KANSERLİ KANSERLİ HASTALARDA DESTEK HASTALARDA DESTEK

BAKIMBAKIM

Dr Deniz YamaçDr Deniz Yamaç

DispneDispne

SolunumSolunum sıkıntısısıkıntısı veyaveya zorluzorlu soluksoluk alma,alma,yaygınyaygın hastalıktahastalıkta yarıyayarıya yakınyakın hastada,hastada,sonson altıaltı haftadahaftada iseise %%7070 oranındaoranında gözlenirgözlenir..ÇokÇok sayıdasayıda fizyolojikfizyolojik etkenetken ile,ile, psikolojik,psikolojik,sosyalsosyal veve çevreselçevresel etkenleretkenler rolrol alabiliralabilir..ÖzellikleÖzellikle sonson dönemdedönemde anksiyeteanksiyete tablonuntablonundahadaha dramatikdramatik olmasınaolmasına nedenneden olabilirolabilir..

NedenlerNedenlerØØHava yolu obstrüksiyonuHava yolu obstrüksiyonu

ll Trakeada: Larinks, tiroid, mediastinal, bronş Trakeada: Larinks, tiroid, mediastinal, bronş içindeki tümörler, trakeaösofageal fistüliçindeki tümörler, trakeaösofageal fistül

ll Küçük hava yollarında: Tümör, kronik bronşit, Küçük hava yollarında: Tümör, kronik bronşit, akut enfeksiyonlar, bronkospazmakut enfeksiyonlar, bronkospazm

ØØAkciğer dokusu kaybıAkciğer dokusu kaybıll Cerrahi: Lobektomi, pnömonektomiCerrahi: Lobektomi, pnömonektomill Tümör: atelektazi, lenfanjit, yaygın metastazTümör: atelektazi, lenfanjit, yaygın metastazll Fibrozis: Altta yatan hastalık, RT, KTFibrozis: Altta yatan hastalık, RT, KTll Plevral efüzyon, enfeksiyon, kanama, pulmoner Plevral efüzyon, enfeksiyon, kanama, pulmoner

emboli.emboli.

ØØYetersiz solunum hareketiYetersiz solunum hareketill Göğüs duvarı güçsüzlüğü veya ağrısı, motor Göğüs duvarı güçsüzlüğü veya ağrısı, motor

yetersizlik, yetersizlik, ll Göğüs duvarında tümör invazyonu,Göğüs duvarında tümör invazyonu,ll Diyaframın itilmesi: Asit, hepatomegali, frenik Diyaframın itilmesi: Asit, hepatomegali, frenik

sinir hasarı sinir hasarı ØØKardiyovasküler etkenKardiyovasküler etken

ll Vena kava süperior sendromu, Vena kava süperior sendromu, ll Kardiyomiyopati, konjestif kalp Kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği,yetmezliği,ll Perikardiyal sıvı, Perikardiyal sıvı, ll Şok, sepsis, kanama.Şok, sepsis, kanama.

ØØDiğer: Diğer: Anemi, anksiyete, ateş, metabolik asidozAnemi, anksiyete, ateş, metabolik asidoz

NedenlerNedenler

DeğerlendirmeDeğerlendirme

Nedeni saptarken,Nedeni saptarken,ll Öykü almaÖykü almall Fizik muayeneFizik muayenell Daha önceki akciğer hastalığı ile ilgili bilgiDaha önceki akciğer hastalığı ile ilgili bilgiönemlidir.önemlidir.Akciğer grafisi, plevral eff., kardiomegali, Akciğer grafisi, plevral eff., kardiomegali,

lenfanjitik tutulumu saptamamızı sağlar.lenfanjitik tutulumu saptamamızı sağlar.Hastalık evresine göre ve tedavi kararımızı Hastalık evresine göre ve tedavi kararımızı

etkileyecekse daha ileri incelemelere geçilir. etkileyecekse daha ileri incelemelere geçilir.

TedaviTedaviGenel yaklaşımGenel yaklaşım

ØØ Son dönem hastasında sakin ve güven verici Son dönem hastasında sakin ve güven verici tarzda kouşarak solunum sıkıntısının nedeni tarzda kouşarak solunum sıkıntısının nedeni açıklanır ve tedavi edilebileceği ve yardımcı açıklanır ve tedavi edilebileceği ve yardımcı olunacağı, boğularak ölmeyecekleri söylenir. olunacağı, boğularak ölmeyecekleri söylenir.

ØØ En rahat ettikleri pozisyonda tutulur. En rahat ettikleri pozisyonda tutulur. ØØ Sık olarak taze hava alması sağlanır (Hava Sık olarak taze hava alması sağlanır (Hava

vererek veya pencere açılarak). vererek veya pencere açılarak). ØØ Psikolojik destek verilir, Psikolojik destek verilir, ØØ Solunum kontrol egzersizleri yaptırılabilir, Solunum kontrol egzersizleri yaptırılabilir,

TedaviTedaviEtyolojiye bağlı yaklaşım, Etyolojiye bağlı yaklaşım,

Obstrüksiyon varsa eksternal RT, KT, endoskopik lazer. Obstrüksiyon varsa eksternal RT, KT, endoskopik lazer. Efüzyon varsa drenaj ve sklerozan maddeEfüzyon varsa drenaj ve sklerozan madde

Oksijen tedavisiOksijen tedavisiØØ KOAH ve PaO2<55mmHg ise oksijen tedavisinin KOAH ve PaO2<55mmHg ise oksijen tedavisinin

mortaliteyi azaltan ve yaşam kalitesini artıran etkisi var. mortaliteyi azaltan ve yaşam kalitesini artıran etkisi var. ØØ Dispne aralıklı ise ataklarda ve egzersiz öncesinde Dispne aralıklı ise ataklarda ve egzersiz öncesinde

verilmelidir. verilmelidir. ØØ Hipoksiye alışmış karbon dioksit düzeyleri yüksek kronik Hipoksiye alışmış karbon dioksit düzeyleri yüksek kronik

akciğer hastalığı olan hastalarda fazla oksijen verilmemeli.akciğer hastalığı olan hastalarda fazla oksijen verilmemeli.ØØ Evde tedavi için taşınabilir konsantratör uygundur.Evde tedavi için taşınabilir konsantratör uygundur.

TedaviTedaviØØNarkotiklerNarkotikler

ll Ciltaltına uygulanan morfinin solunum baskılaması Ciltaltına uygulanan morfinin solunum baskılaması yapmadan dispneyi azalttığı gösterilmiştir. yapmadan dispneyi azalttığı gösterilmiştir.

ll Hastanın kullandığı dozun %50 fazlası Hastanın kullandığı dozun %50 fazlası uygulanabiliruygulanabilir

ll Morfin 5Morfin 5--10 mg SC ile başlayıp PO X 6 devam 10 mg SC ile başlayıp PO X 6 devam edilebilir. edilebilir.

ll Etkinlik ve yan etkiler dikkate alınarak titre edilir.Etkinlik ve yan etkiler dikkate alınarak titre edilir.ØØAnksiyolitiklerAnksiyolitikler

ll Diazepam 2 mg X 3Diazepam 2 mg X 3ll Lorazepam 0,5Lorazepam 0,5--1 mg X 31 mg X 3

TedaviTedaviØØ BronkodilatatörlerBronkodilatatörler

ll Salbutamol inhaler veya nebül olarak 2.5Salbutamol inhaler veya nebül olarak 2.5--5 mg X 4,5 mg X 4,ll İpratropium inhaler veya nebül olarak 250İpratropium inhaler veya nebül olarak 250--500 500 µµgr X 4gr X 4ll Aminofilin, teofilin POAminofilin, teofilin PO

Tremor, taşikardi, başağrısı gibi yan etkiler görülebilir. Tremor, taşikardi, başağrısı gibi yan etkiler görülebilir. ØØ KortikosteroidlerKortikosteroidler

ll Prednizolon 40Prednizolon 40--60 mg/g PO 60 mg/g PO ll Deksametazon 8Deksametazon 8--12 mg/g PO 12 mg/g PO

Etkili bronkodilatatör oldukları gibi akciğer metastazı varsa Etkili bronkodilatatör oldukları gibi akciğer metastazı varsa ayrıca yararlı olurlar. ayrıca yararlı olurlar.

ØØ Mukolitikler Mukolitikler ll Balgam retansiyonu dispneyi artıracağı için nemli hava Balgam retansiyonu dispneyi artıracağı için nemli hava

uygulaması ile birlikte yararlı olur. uygulaması ile birlikte yararlı olur.

ÖksürükÖksürükNedenlerNedenler

Hava yolu uyarılmasıHava yolu uyarılmasıSigara dumanı, Sigara dumanı, endobronşiyal tümör, endobronşiyal tümör, bronşa bası, bronşa bası, aspirasyon, aspirasyon, enfeksiyon, enfeksiyon, ACE inhibitörü, ACE inhibitörü, astım, astım, balgam artışı ve retansiyonu,balgam artışı ve retansiyonu,

Akciğer patolojileriAkciğer patolojilerienfeksiyon,enfeksiyon,infiltrasyon, infiltrasyon, pnömonit, pnömonit, pulmoner fibrozis, pulmoner fibrozis, KOAH, KOAH, plevral veya plevral veya perikardiyal perikardiyal efüzyonefüzyon

TedaviTedaviØØ Genel yaklaşımlarGenel yaklaşımlar

Havadaki iritanların önlenmesi, Havadaki iritanların önlenmesi, havanın nemlendirilmesi, havanın nemlendirilmesi, dehidrasyonun önlenmesi, dehidrasyonun önlenmesi, öksürüğün en az olduğu pozisyonun korunması.öksürüğün en az olduğu pozisyonun korunması.

ØØ İlaç tedavisi İlaç tedavisi Prodüktif öksürük varsa Prodüktif öksürük varsa protussif tedaviprotussif tedavibuhar, mentol uygulama, buhar, mentol uygulama, mukolitikler, mukolitikler, bronkodilatörler, bronkodilatörler, antibiyotikler, antibiyotikler, antikolinerjiklerantikolinerjikler

TedaviTedaviØØ Sürekli ve kuru öksürüğü olan hastalarda Sürekli ve kuru öksürüğü olan hastalarda

antitussif tedaviantitussif tedaviAğızdan verilebilecek ilaçlar tercih edilebilir Ağızdan verilebilecek ilaçlar tercih edilebilir -- Kodein 8Kodein 8--20 mg 420 mg 4--6 saatte, 6 saatte, -- Hidrokodon 5Hidrokodon 5--10 mg 410 mg 4--6 saatte, 6 saatte, -- Morfindir 2,5Morfindir 2,5--5 mg 45 mg 4--6 saatte. 6 saatte. -- Hidromorfon antitussif etkisi en fazla ancak Hidromorfon antitussif etkisi en fazla ancak

farmakokinetik olarak tedaviye uygun değil.farmakokinetik olarak tedaviye uygun değil.

Nebül tarzında lokal anestezikler (Lidokain ve Nebül tarzında lokal anestezikler (Lidokain ve bupivakain) ve bronkospazm varsa bronkodilatörlerbupivakain) ve bronkospazm varsa bronkodilatörler

StomatitStomatit--MukozitMukozit

ØØAğız içinde inflamasyon, ülserasyon, Ağız içinde inflamasyon, ülserasyon, enfeksiyon gelişimidir. enfeksiyon gelişimidir.

ØØ Esas yakınma ağrıdır. Ağrı nedeniyle yemek Esas yakınma ağrıdır. Ağrı nedeniyle yemek yiyememe, sıvı alamama ve ağızdan alınan yiyememe, sıvı alamama ve ağızdan alınan ilaçları yutamama gibi nedenlerle sorun ilaçları yutamama gibi nedenlerle sorun yaşanır. yaşanır.

ØØÖzellikle immünsüprese hastalarda stomatit Özellikle immünsüprese hastalarda stomatit sistemik enfeksiyonlar için bir odak olabilir.sistemik enfeksiyonlar için bir odak olabilir.

Nedenleri ve hazırlayıcı etkenlerNedenleri ve hazırlayıcı etkenlerØØ Kemoterapi ile doğrudan mukoza hasarı, nötropenik Kemoterapi ile doğrudan mukoza hasarı, nötropenik

mukozit, nötropenik sepsis.mukozit, nötropenik sepsis.ØØ Radyoterapi ile mukoza hasarı, kserostomi (Ağız Radyoterapi ile mukoza hasarı, kserostomi (Ağız

içindeki alkali tükrüğün azalması) içindeki alkali tükrüğün azalması) ØØ Kötü ağız hijyeni sonucu gingivit, dişlerdeki Kötü ağız hijyeni sonucu gingivit, dişlerdeki

bozukluklar, kötü oturan yapma dişlerbozukluklar, kötü oturan yapma dişlerØØ Enfeksiyonlar (fungal, viral, aftöz ülserler)Enfeksiyonlar (fungal, viral, aftöz ülserler)ØØ Beslenme bozukluğu sonucu atrofik mukozaBeslenme bozukluğu sonucu atrofik mukozaØØ İlaçlar (steroidler, antibiyotiklerİlaçlar (steroidler, antibiyotikler-- fungal fungal

enfeksiyona yatkınlık yaratarak)enfeksiyona yatkınlık yaratarak)

SonuçlarıSonuçları

ØØAğrıAğrıØØ Tat almanın bozulması Tat almanın bozulması ØØAğız kokusuAğız kokusuØØYetersiz beslenme sonucunda bitkinlikYetersiz beslenme sonucunda bitkinlikØØDehidrasyon,Dehidrasyon,ØØAğızdan ilaçların alınamamasıAğızdan ilaçların alınamamasıØØ Sistemik enfeksiyonlara yatkınlıkSistemik enfeksiyonlara yatkınlıkØØKanamalara yatkınlıkKanamalara yatkınlıkØØDepresyonDepresyon

DeğerlendirmeDeğerlendirme(NCI Tedaviye bağlı stomatit)(NCI Tedaviye bağlı stomatit)

ØØ KTKT0 Sorun yok0 Sorun yok1 Ağrısız ülserler, eritem veya lezyonsuz ağızda hafif 1 Ağrısız ülserler, eritem veya lezyonsuz ağızda hafif

burukluk, ağrı varburukluk, ağrı var2 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak oral alım iyi2 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak oral alım iyi3 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak damardan sıvı 3 Ağrılı eritem, ödem veya ülserler ancak damardan sıvı

desteği gerekiyor.desteği gerekiyor.4 Ciddi ülserasyon veya damardan veya enteral 4 Ciddi ülserasyon veya damardan veya enteral

beslenme gerektiren durum varbeslenme gerektiren durum var

ÖnlemlerÖnlemler

ØØ Tedavi öncesi diş kontrolüTedavi öncesi diş kontrolüØØ Tedavi sırasında düzenli günlük kontrolTedavi sırasında düzenli günlük kontrolØØDüzenli olarak serum fizyolojik veya iyotlu Düzenli olarak serum fizyolojik veya iyotlu

gargaragargaraØØYumuşak fırça ile yemeklerden sonra düzenli Yumuşak fırça ile yemeklerden sonra düzenli

diş fırçalama diş fırçalama ØØVazelinle dudak bakımıVazelinle dudak bakımıØØ Sert ve sıcak yiyeceklerden korunma Sert ve sıcak yiyeceklerden korunma ØØ Benzidamin (solüsyon ve spray) Benzidamin (solüsyon ve spray)

ÖnlemlerÖnlemler(ESMO)(ESMO)

ØØKriyoterapi Kriyoterapi 30 dakikalık uygulama 530 dakikalık uygulama 5--FU bolus tedavisi içinFU bolus tedavisi için

ØDüşük enerjili (Low-level) laser tedavisiBaşBaş--boyun bölgesine eş zamanlı KTboyun bölgesine eş zamanlı KT--RT ile RT ile

ØØKeratinocyte growth factorKeratinocyte growth factor--1 (palifermin) 1 (palifermin) 40 µ/kg/gün 3 kez bolus 5-FU/FA için60 µ/kg/gün 3 kez yüksek doz KT alanlarda

Ø Benzidamin Başboyun bölgesi RT ‘si sırasında

TedaviTedaviAğrı içinAğrı için

ØØ Lokal anestezikler Lokal anestezikler ll Lidokain %2 15 ml 3Lidokain %2 15 ml 3--4 saatte bir 4 saatte bir ll Benzokain %20 10Benzokain %20 10--15 ml 4 saatte bir 15 ml 4 saatte bir

ØØ Topikal analjezikler Topikal analjezikler ll Benzidamin sol, Benzidamin sol, ll Difenhidramin solDifenhidramin sol

ØØÖrtücü ajanlar Örtücü ajanlar ll Sukralfat, 1 gr tab 10 ml de eritilip 4 saatte bir Sukralfat, 1 gr tab 10 ml de eritilip 4 saatte bir

ØØMorfinMorfin

TedaviTedavi

Enfeksiyon için etken biliniyorsaEnfeksiyon için etken biliniyorsaØØ Bakteriyel (Kültür sonuçlarına göre AB)Bakteriyel (Kültür sonuçlarına göre AB)ØØMantar (Nistatin, ketokonazol, flukonazol) Mantar (Nistatin, ketokonazol, flukonazol) ØØHerpetik (PovidonHerpetik (Povidon--iodin gargara + Asiklovir)iodin gargara + Asiklovir)ØØAftöz ülserler (topikal tetrasiklin, topikal Aftöz ülserler (topikal tetrasiklin, topikal

steroidsteroid--orabase, steroidle gargara)orabase, steroidle gargara)

KusmaKusma

ØØ İleri evre kanserli hastaların çoğunda görülen İleri evre kanserli hastaların çoğunda görülen özellikle de kemoterapi veya radyoterapi özellikle de kemoterapi veya radyoterapi alıyorlarsa ortaya çıkan bulantıyı izleyen alıyorlarsa ortaya çıkan bulantıyı izleyen rahatsızlık hissi…. rahatsızlık hissi….

ØØOrtaya çıkardığı sonuçlarla daha önemli Ortaya çıkardığı sonuçlarla daha önemli sorunlara yol açar…. sorunlara yol açar….

ØØDehidrasyon, metabolik alkaloz ve hipokalemi, Dehidrasyon, metabolik alkaloz ve hipokalemi, üremi, hiperkalsemi gibi metabolik sorunlara, üremi, hiperkalsemi gibi metabolik sorunlara, Mallory Wiess yırtıkları ve kaburga kırıkları Mallory Wiess yırtıkları ve kaburga kırıkları gibi fiziksel sorunlara, depresyon gibi gibi fiziksel sorunlara, depresyon gibi psikolojik sorunlara yol açar. psikolojik sorunlara yol açar.

NedenlerNedenler

ØØ Periferik afferent yollaPeriferik afferent yolla--Gastro intestinalGastro intestinalll Tedavi (KT,RT)Tedavi (KT,RT)ll Obstrüksiyon (Gastrik, barsak, biliyer)Obstrüksiyon (Gastrik, barsak, biliyer)ll İrritasyon (Ösofajit, kronik öksürük, gastrit)İrritasyon (Ösofajit, kronik öksürük, gastrit)

ØØKemoreseptör triger zon yoluyla Kemoreseptör triger zon yoluyla ll Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, böbrek Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, böbrek

veya karaciğer yetmezliği)veya karaciğer yetmezliği)ll SepsisSepsisll İlaçlar ( KT, narkotikler, digoksin, antibiyotikler)İlaçlar ( KT, narkotikler, digoksin, antibiyotikler)

NedenlerNedenler

ØØVestibüler fonksiyon bozukluğu Vestibüler fonksiyon bozukluğu ll KTKT--sisplatin, sisplatin, ll İnvazyonİnvazyon

ØØKortikal merkezlerKortikal merkezlerll Psikolojik nedenler, anksiyetePsikolojik nedenler, anksiyetell Görüntü, koku, tatGörüntü, koku, tatll Şartlanmış kusmaŞartlanmış kusmall Kafa içi basıncı artışıKafa içi basıncı artışı

Kemoterapiye bağlı bulantı/kusmaKemoterapiye bağlı bulantı/kusma

ØAkut- Kemoterapiden sonraki 24 saat içinde ortaya çıkar

ØGeç- Kemoterapiden 24 saat sonra başlarØ Şartlanmış- Kemoterapiden günler saatler önce

ortaya çıkar

TedaviTedaviØØNedene yönelik tedavi yapılır.Nedene yönelik tedavi yapılır.

Ör. Gastrit, ösofajit varsa tedavisiÖr. Gastrit, ösofajit varsa tedavisiØØGenel önlemler alınır.Genel önlemler alınır.

ll Kokudan uzakta yemek yemek, Kokudan uzakta yemek yemek, ll Vestibüler fonksiyonu uyarmamak için istirahat,Vestibüler fonksiyonu uyarmamak için istirahat,ll Yemek öncesi hafif egzersiz, Yemek öncesi hafif egzersiz, ll Yemeği yavaş ve az yemek, Yemeği yavaş ve az yemek, ll Yumuşak ve sulu yemekleri tercih etmek gibi.Yumuşak ve sulu yemekleri tercih etmek gibi.

ØØ Psikolojik nedenlere yönelik tedavi verilir.Psikolojik nedenlere yönelik tedavi verilir.ØØ Bulantı gidericiler kullanılır.Bulantı gidericiler kullanılır.

TedaviTedavi

Bulantı gidericilerin kullanımıBulantı gidericilerin kullanımıll Etkilenen bölgeye ve reseptöre göre ilaç Etkilenen bölgeye ve reseptöre göre ilaç

seçimi seçimi ll Bulantı başlamadan kullanımBulantı başlamadan kullanımll Yeterli dozda ve uygun zaman aralıklarında Yeterli dozda ve uygun zaman aralıklarında ll Gerekirse kombinasyon şeklindeGerekirse kombinasyon şeklindell Gerekirse damar yolundanGerekirse damar yolundan

Reseptörler Antiemetik sınıfı Örnek

Beyin bulantı merkeziAsetilkolinHistaminSerotonin

Nörokinin 1

Antikolinerjik Antihistaminik

Serotonin antagonistiNörokinin 1 antagonisti

Sedatifler

Hyozin hidrobromidSiklizin

LevomepromazinAprepitantLorazepam

Kemoreseptör triger zonDopamin

Serotonin

PhenotiyazinOrtopromidButirofenon

Serotonin antagonisti

Proklorperazin/klorpromazinMetoklopramid

HaloperidolOndansetron

Periferik afferent / Gİsistem

Serotonin

Prokinetik

Serotonin antagonisti

Ortopromid

Ondansetron/TropisetronGranisetron/palonosetron

Metoklopramid

Vestibüler organAsetilkolin

HistaminAntikolinerjikAntihistaminik

Hyozin hidrobromidSiklizin

ESMO kılavuzuESMO kılavuzuİlaçların bulantı etkisiİlaçların bulantı etkisi

İlaçların bulantı etkisiİlaçların bulantı etkisi

İlaçların bulantı etkisiİlaçların bulantı etkisi

İlaçların bulantı etkisiİlaçların bulantı etkisi

TedaviTedaviØØ Tedavi kemoterapiden 30Tedavi kemoterapiden 30--60 dak önce verilmeli. 60 dak önce verilmeli. ØØ Hastanın bulantı kusması varsa damar yolu ile Hastanın bulantı kusması varsa damar yolu ile

verilmeliverilmeliØØ Çok günlü KT’lerde Çok günlü KT’lerde

ll KT günlerinde KT günlerinde ll Geç kusmada 2 gün süreyle (Palonosetronla faz II çalışma Geç kusmada 2 gün süreyle (Palonosetronla faz II çalışma

var)var)ØØ Refrakter/dirençli kusmaRefrakter/dirençli kusma

ll Aprepitant kullanılmadıysa kullanAprepitant kullanılmadıysa kullanll Dopamin antagonisti ekle Dopamin antagonisti ekle

•• Klorpromazin, metoklopromid, kortizon Klorpromazin, metoklopromid, kortizon ØØ Beklenti kusmasıBeklenti kusması

ll Lorazepam veya benzeriLorazepam veya benzerill Davranış tedavisiDavranış tedavisi

Teşekkürler