Kanker ColorectalDefinisi Penonjolan/ penambahan massa abnormal pd kolon rectal

Kanker colorectal mrp tumor ganas yang berasal dari mukosa colon atau rectum. Kebanyakan kanker colorectal berkembang dari polip, oleh karena itu polypectomy colon mampu menurunkan kejadian kanker colorectal. Secara histopatologis, hampir semua kanker usus besar adalah adenokarsinoma (terdiri atas epitel kelenjar) dan dapat mensekresi mukus yang jumlahnya berbeda-beda. Tumor dapat menyebar melalui infiltrasi langsung ke struktur yang berdekatan, seperti ke dalam kandung kemih, melalui pembuluh limfe ke kelenjar limfe pericolon dan mesocolon, dan melalui aliran darah, biasanya ke hati karena colon mengalirkan darah ke sistem portalEpidemiologi 75% pd orang yang tidak memiliki faktor risiko 25% pd org yg memiliki factor resiko Insidens kanker colorectal di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya >> usia 60-70th >> tjd di rectosigmoid Etiologi Nutrisi Makanan tinggi lemak dan alkohol Kurang OR Obes sentral DM Paparan lingkungan : rokok, asbes, radiasi Genetik : FAP dan HNPCC IBDEtiopatogenesis Tjd akibat kerusakan genetic pd lokus yg mengatur pertumbuhan sel Perubahan dr kolonosit normal jd jaringan adenomatosa dan akhirnya Ca kolon Ada 2 mek instabilitas genom shg tjd Ca kolon: Instabilitas kromosomHilangnya gen penekan tumor APC, mutasi K-RAS, delesi 18q21, hilangnya P53 Instabilitas mikrosatelit Hilangnya akt perbaikan ketidakcocokan mismatch repair yaitu gen MMR shg tjd gangguan replikasi DNA Factor resiko Umur >> usia tua(>40tahun), dengan insidensi puncak pada usia 60-70 th (lansia). Jika ditemukan >konsumsi daging merah (misal daging sapi, kambing) atau daging olahan lebih dari 160 gr/hari (2 porsi atau lebih) meningkatan risiko kanker colorectal sebesar 35%. Polyposis familial Bentuk nya mirip dengan polip adenomatosun bertangkai atau berupa polip sesil, akan tetapi multipel tersebar pada mukosa colon. Sebagian dari poliposis ini asimtomatik dan sebagian disertai keluhan sakit di abdomen, diare, sekresi lendir yang meningkat dan perdarahan kecil Polip cenderung muncul pada masa remaja dan awal dewasa dan risiko karsinoma berkembang di pasien yang tidak diobati adalah sekitar 90% pada usia 40 tahun Polip adenoma Polip terdiri dari 3 bagian yaitu puncak, badan dan tangkai. Polip dengan ukuran 1,2 cm atau lebih dicurigai adanya adenokarsinoma. Semakin besar diameter polip semakin besar kecurigaan keganasan. Risiko terjadinya kanker meningkat seiring dg meningkatnya ukuran dan jumlah polip Adenoma vilosa >> dijumpai di rectosigmoid berupa massa papiler, soliter, tidak bertangkai dan diameter puncak tidak jauh berbeda dengan ukuran basis Apolip. Adenoma dengan diameter lebih dari 2 cm, risiko menjadi kanker adalah 45%. Semakin besar diameter semakin tinggi pula insiden kanker. Colitis ulseratif Colitis ulserosa dimulai dengan mikroabses pada kripta mukosa colon dan beberapa abses bersatu membentuk ulkus. Pada stadium lanjut timbul pseudopolip yaitu penonjolan mukosa colon yang ada diantara ulkus. Perjalanan penyakit yang sudah lama, berulang-ulang, dan lesi luas disertai adanya pseudopolip merupakan resiko tinggi terhadap karsinoma. Karsinoma yang timbul sebagai komplikasi colitis ulserosa sifatnya lebih ganas, cepat tumbuh dan metastasisGambaran klinis Perubahan pola defekasi Perdarahan (hematoskezia) Nyeri abdomen (+) Anemia Anoreksia dan kakeksia Nausea, muntah, distensi, obstipasi Tenesmus Rasa tidak nyaman diperut Mudah lelah Tahap lanjut : Penurunan BB pneumaturia dpt menyebabkan ulserasi, atau perdarahan, menimbulkan obstruksi bila membesar/ menembus (invasi) keseluruh dinding usus dan kelenjar-kelenjar regional. Kadang-kadang bisa terjadi perforasi dan menimbulkan abses di peritonium. Keluhan dan gejala tergantung juga dari lokasi dan besarnya tumor Karsinoma colon sebelah kanan karsinoma pada caecum atau pada ascending colon tanda dan gejala perasaan penuh di abdominal symptomatic anemia (kelemahan, pusing) perdarahan (samar hingga lanjut) BB sakit perut bagian bawah rasa tdk enak pd epigastrium mucus jarang terlihat massa yang teraba di sisi kanan perut, Karsinoma colon sebelah kiri Jika karsinoma terletak pada bagian distal gangguan pada kebiasaan BAB, ada darah di feses. Karsinoma sebelah kiri lebih cepat menimbulkan obstruksi i obstipasi Gejala dan tanda perubahan pada pola defekasi akibat iritasi dan respon refleks, perdarahan feses kecil spt pita+mucus+darah anemia nyeri pinggang bawah nyeri mirip kejang dan kembung konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar sampai obstruksi Karsinoma rectum gangguan defekasi misalnya konstipasi atau diare. Sering terjadi perdarahan yang segar dan sering bercampur lendir, berat badan menurun. rasa nyeri tidak biasa timbul pada kanker rectum. Kadang-kadang menimbulkan tenesmus dan sering merupakan gejala utamaPatologi Adenokarsinoma kolon kanan Adenokarsinoma kolon kiri

(caecum, colon ascenden, transversum sampai batas flexura lienalis)(colon transversum batas flexura lienalis, colon descenden, sigmoid dan rectum)

tumor tumbuh eksofitik atau polipoid. tumbuh berbentuk cincin menimbulkan napkin-ring.

Pada permulaan, massa tumor berbentuk sesil tp kemudian tumbuh progresif, bentuk polipoid yang mudah iritasi dengan simtom habit bowel: sakit di abdomen yang sifatnya lama.

Pada permulaan, massa tumor berbentuk sesilkemudian tumbuh berbentuk plak melingkar yang menimbulkan obstipasi

Keluhan sakit,berkaitan dengan makanan/ minuman atau gerakan peristaltic kadang-kadang disertai diare ringan. BB semakin menurun anemia karena adanya perdarahan kecil tersembunyi. Konstipasi jarang terjadi, karena volum colon kanan lebih besar. palpasi massa tumor di rongga abdomen sebelah kanan.Kemudian bagian tengah mengalami ulserasi yang menimbulkan simtom : diare tinja campur lendir dan darah konstipasi tenesmus mirip dengan sindrom disentri

Pathogenesis Ada 3 kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu :1. proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel 2. gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG) menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram).Gen p53 mrp salah satu dari TSG yang menyandi protein, berfungsi mendeteksi kerusakan DNA, menginduksi reparasi DNA3. gen gatekeeper mempertahankan integritas genomik dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.

Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu : perpendekan waktu siklus sel menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. sel akan berkembang tanpa kontrol terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan tanpa kendali karsinogenesis dimulai Stadium

Klasifikasi TNM american joint comission on cancerT N M

0 (-) (-) (-)

1 Invasi ke submukosa 1-3 kelenjar perikolon (+) Semua metastasis jauh

2 Invasi ke muskularis propria 4 atau lebih kelenjar kolon (+)

3 Invasi ke subserosa Setiap kelenjar (+) di sepanjang pembuluh darah

4 Menginvasi struktur di dekat nya

Pencegahan pencegahan primordial Dilakukan dengan peningkatan pendidikan kesehatan kepada masyarakat dalam bentuk kampanye cara makan sehat yaitu makan seimbang dlm menu dan jumlah makanan yang dikonsumsi setiap hari sehingga mengurangi/mencegah terhadap bahan yg bersifat karsinogenik pengaturan pola makan dapat menghindari obesitas, karena obesitas mrp faktor risiko untuk kanker colorectal. pencegahan primerusaha untuk mencegah timbulnya kanker dengan menghilangkan dan/atau melindungi tubuh dari kontak dengan karsinogen dan faktor-faktor lain yang dapat menimbulkan kanker. Beberapa cara yang dapat dilakukan dalam pencegahan primer kanker colorectal yaitu Menghentikan/ mengubah kebiasaan hidup menghindari makan makanan yang tinggi lemak (khususnya lemak hewan) dan rendah kalsium, folat mengkonsumsi makanan berserat dengan jumlah cukup dan mengurangi konsumsi daging merah. Mengubah kebiasaan mengkonsumsi alkohol karena selain merusak hepar, konsumsi minuman beralkohol juga berhubungan dengan peningkatan risiko kanker colorectal pencegahan sekunderdg skrining , biasanya utk usia >50th dg sigmoidoskopiDiagnosis anamnesis perubahan pola kebiasaan defekasi (berupa diare/konstipasi perdarahan per anum (darah segar) penurunan berat badan faktor predisposisi riwayat kanker dalam keluarga riwayat polip usus, riwayat colitis ulserosa, riwayat kanker payudara/ovarium, uretero sigmoidostomi, serta kebiasaan makan (rendah serat, banyak lemak) px fisik ada perubahan pola buang BAB (bisa diare bisa juga obstipasi) ada massa yang teraba pada fossa iliaca dextra dan secara perlahan makin lama makin membesar Penurunan BB Semakin distal letak tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan karena semakin ke distal feses semakin keras dan sulit dikeluarkan akibat lumen yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri dan perdarahan (merah terang, purple, mahogany, dan kadang kala merah kehitaman) Perdarahan disertai lendir Px lab Px tinjaapakah ada darah secara makroskopis/mikroskopis atau ada darah samar (occult blood) perdarahan intermitten dan polip besar Px CEA (carcino embryonic antigen)normal adalah 2,5-5 ngr/ml. adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam Digital Rectal Examination (DRE)dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Barium enemaTehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema, yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm Double-contrast barium enema (DCBE) Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa yang lebih detail. tetapi barium enema hanya bisa mendeteksi lesi yang signifikan (lebih dari 1 cm). Flexible Sigmoidoscopy mrp bagian dr endoskopi yang dapat dilakukan pd rectum dan bagian bawah dari colon sampai jarak 60 cm (sigmoid) tanpa dilakukan sedasi. Endoscopy dan biopsi dapat dikerjakan dengan rigid endoscope untuk kelainan-kelainan sampai 25 cm 30 cm, dengan fibrescope untuk semua kelainan dari rectum sampai caecum. Biopsi diperlukan untuk menentukan secara patologis anatomis jenis tumor Colonoscopy adalah prosedur dengan menggunakan tabung fleksibel yang panjang dengan tujuan memeriksa seluruh bagian rectum dan usus besar. dianggap lebih akurat daripada barium enema, terutama dalam mendeteksi polip kecil. Colok dubur untuk menentukan keutuhan spinkter ani, ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rectum 1/3 tengah dan distal yang harus dinilai :1. keadaan tumor: ekstensi lesi pada dinding rectum2. mobilitas tumor untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. 3. ekstensi penjalaran yang diukur dari ukuran tumor 4. karakteristik pertumbuhan primer, mobilitas atau fiksasi lesi histopatologi macros massa polipoid besar , tumbuh kedalam lumen, dg cepat ke skitar usus shg striktura anular micros adenokarsinoma (epitel dan kelenjar) dpt mensekresi mucus dlm jumlah yg berbeda skrinning penapisan pr dan lk >50 th hrs px darah samar tiap tahun dan pantau px sigmoidoskopi tiap 3-5tahun individu dg riw keluarga dipantau dg ketatTata Laksana1. Kemoprevensi Obat Antiinflamatori Nonsteroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap berhubungan dengan penurunan mortalitas kanker colorectal. Beberapa OAIN seperti sulindac dan celecoxib menurunkan insidens berulangnya adenoma pada pasien dengan FAP (Familial Adenomatous Polyposis). 2. Pembedahan Yg >> dilakukan hemikolektomi kanan, kolektomi transversal, hemikolektomi kiri atau reseksi anterior, dan reseksi abdominoperineal. Indikasi untuk hemikolektomi : tumor di caecum, colon ascenden, colon transversum, tetapi lesi di fleksura lienalis dan colon descenden di atasi dengan hemikolektomi kiri. Tumor di sigmoid dan rectum proksimal dapat diangkat dengan tindakan LAR (Low Anterior Resection)3. Radiasi Radiasi pra bedah hnya diberikan pada karsinoma rectum. Radiasi pasca bedah diberikan jika sel karsinoma telah menembus tunika muscularis propria, ada metastasis ke kelenjar limfe regional, atau apabila masih ada sisa-sisa sel karsinoma yang tertinggal akan tetapi belum ada metastasis jauh.4. Kemoterapi diberikan apabila ada metastasis ke kelenjar regional (Dukes C), tumor telah menembus muskularis propria (Dukes B), atau tumor setelah dioperasi kemudian residif kembali5. Terapi adjuvan Utk menurunkan rekurensi pasca operasi Prognosis tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk dibandingkan dengan tumor yang berada di kolon. tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon descendens mempunyai prognosa yang lebih buruk dibandingkan dengan tumor yang berada pada kolon ascendens dan kolon rektosigmoid Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai prognosa lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa obstruksi