LAPORAN KASUS

KAKI DIABETIK SINISTRA WAGNER IV

Nama Penderita :Tati Dg. Ngugi

No. Rekam Medik: 700268

Jenis Kelamin: Perempuan

Tanggal Lahir: 12-06-1967

Alamat: Pattiro Kab. Gowa

Tanggal Pemeriksaan: 07-02-2015

Dokter yang memeriksa : dr. Rani Silondae

Dokter Muda: Andi Dika Gustri

I. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:

Luka pada jari-jari kaki kanan

ANAMNESIS TERPIMPIN:

Luka pada jari kaki kanan dialami sejak 2 bulan yang lalu, awalnya luka kecil yang kemudian meluas dan disertai nanah, bau dan rasa nyeri. Awalnya luka dimulai pada ibu jari sempat membaik dan memburuk lagi. Lalu lama kelamaan meluas ke jari kedua dan ketiga. Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Pasien sering merasa lapar dan cepat haus. Mual dan muntah tidak ada. Buang air kecil lancar, warna kuning, buang air kecil sering pada malam hari. Buang air besar biasa lancar.

Riwayat diabetes melitus sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak berobat. Riwayat diabetes melitus dalam keluarga tidak ada. Riwayat kram-kram dan rasa kebas pada kaki ada sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat luka lama sembuh ada sejak 2 tahun tahun yang lalu. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak ada. Riwayat stroke tidak ada. Riwayat merokok tidak ada.

II. OBJEKTIF

KU :

Sakit sedang/Gizi cukup/Komposmentis

Tanda vital:

Tensi : 120/80 mmHg, TB: 165 cm

Nadi: 88 kali/menit, BB: 59 kg

Pernapasan: 20 kali/menit, IMT: BB/TB2= 21,67 (normoweight)

Suhu: 36,70C

Kepala:

Ekspresi :

Lemas

Deformitas:

Tidak ada, Simetris: simetris kanan dan kiri, Rambut: hitam, lurus, sukar dicabut

Mata:

Eksoptalmus/Enoptalmus tidak ada, Gerakan dalam batas normal, Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan, kelopak mata: udem palpebra tidak ada, konjungtiva: tidak anemis, Sklera: tidak ikterus, Kornea: jernih, refleks kornea +/+, Pupil: isokor 2,5 mm/2,5 mm.

Telinga:

Tophi tidak ada, Pendengaran: otore tidak ada, normal, Nyeri tekan di processus mastoideus tidak ada.

Hidung:

Perdarahan tidak ada, sekret tidak ada.

Mulut:

Bibir kering tidak ada, Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, Gigi geligi: caries dentis tidak ada, Faring: hiperemis tidak ada. Gusi: perdarahan gusi tidak ada. Lidah kotor tidak ada.

Leher:

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran, Kelenjar gondok: tidak ada pembesaran, DVS: R-2 cmH2O, Pembuluh darah: tidak ada kelainan, Kaku kuduk: tidak ada.

Dada:

Inspeksi:

Bentuk: Simetris kiri dan kanan, retraksi tidak ada. Pembuluh darah: tidak ada kelainan. Buah dada: tidak ada kelainan. Sela iga: simetris kiri dan kanan.

Palpasi:

Fremitus raba: simetris kiri dan kanan. Nyeri tekan: tidak ada

Perkusi:

Paru kiri: sonor. Paru kanan: sonor. Batas paru-hepar: ICS VI kanan. Batas paru belakang kanan: linea V.Th X kanan. Batas paru belakang kiri: linea V.Th XI kiri.

Auskultasi:

Bunyi pernapasan: vesikuler. Bunyi tambahan: rhonki tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung:

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Thrill tidak teraba

Perkusi:

Batas atas ICS III kiri, Batas bawah ICS VI kiri, Batas kanan linea parasternalis kanan, Batas kiri linea midclavicularis kiri.

Auskultasi:

Bunyi jantung I/II murni reguler. Bunyi tambahan: bising tidak ada.

Abdomen:

Inspeksi:

Datar, ikut gerak napas. Tidak tampak benjolan atau massa

Palpasi: Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

Hati: Tidak teraba

Limpa: Tidak teraba

Ginjal: Ballotement (-)

Lain-lain: Tidak ada

Perkusi: Timpani ada, ascites tidak ada

Auskultasi: Peristaltik ada, kesan normal

Alat kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum: Tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung: Simetris kiri dan kanan

Palpasi: Nyeri tidak ada, fremitus raba simetris kiri dan kanan

Nyeri ketok: Tidak ada

Auskultasi: Vesikuler

Gerakan: dalam batas normal

Lain-lain: Tidak ada

Ekstremitas:

Status lokalis:

Tampak ulkus pada regio pedis (d) digiti 1-3, darah (-), pus (+),, jaringan nekrotik (-), nyeri (+), bengkak (+). Pada sekitar luka, perban hangat (+), kehitaman (+).

Pulsasi arteri dorsalis pedis (d) teraba lemah dibanding arteri pedis sinistra. arteri tibialis posterior (d) (+), arteri poplitea (d) (+), arteri femoralis (d) (+).

Jenis Pemerikaan

Hasil

Nilai Rujukan

URIN RUTIN

(08/11/2014)

Warna

Kuning

Kuning muda

pH

6,0

4,5 8,0

Bj

>=1.030

1.005-1.035

Protein

Trace

Negatif

Glucose

+++/500

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

Normal

Keton

+-/5

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Blood

Negatif

Negatif

Lekosit

+-/15

Negatif

Vit C

Negatif

Negatif

Sedimen lekosit

3