kaan erlerosteolitik, osteoblastik ve mikst tiptir (tablo 1). osteoblastik metastaza bir örnek...

Ýskelet metastazlarý tüm malin kemik lezyon-larýnýn %70 ila 80'ini oluþturur(1). Primer kemiktümörleri ile kýyaslandýðýnda iskelet metastazlarý çokdaha fazla görülür. Yaklaþýk olarak her tanýsý konanadenokarsinomun 1/3'ü iskelet metastazý yapar.Kemik; diðer filtrasyon organlarý olan akciðer vekaraciðerden sonra en sýk metastaz alan bölgedir(1).Bu organotropizm tümörlerin;

drenaj yollarý,geniþ damar desteði,kemotaktik faktörler,medüller kemikle tümör hücrelerinin iliþkisiyle

açýklanabilir. Kemiklerde tümör metastazý; doðru-dan invazyon, lenfatikler, hematojen yada doðalgeçitler yolu ile olabilir. Hematojen yol en sýkgörülenidir. Primer tümörden dolaþýma kaçan her-hangi bir hücre metastaz odaðý oluþturabilir. Bu çokyönlü bir süreçtir. Bu süreçte kollajenaz, hidroksilaz,katepsin D ve proteaz gibi degradatif enzimlerinfonksiyonu önemlidir(2).

Ýskelet metastazlý hastalarýn klinik görünümü çokçeþitlidir. Ortopedist primeri bilinen ve/veya bilin-meyen tümöre baðlý bir patolojik kýrýkla veya anor-mal kemik taramasý ile karþýlaþabilir. Kanser tanýsýkonulmamýþ kemik metastazýna baðlý kemik aðrýsýile hasta ortopedik deðerlendirilmeye alýnabilir. Tümbu olgularda komplikasyonlardan kaçýnmak vetedaviyi standart hale getirmek için mantýksalbasamaklardan oluþan bir taný algoritmi izlen-melidir. Ýskelet metastazýna yönelik sistematik yak-laþým çoðu olguda doðru tanýya götürür. Kemikmetastazý tanýsý konulan olgularýn yaklaþýk %3 ila%4'ünde biyopsi yapýlmasýna raðmen primer tümörbulunamayabilir(3). Tüm kanser türleri kemiðemetastaz potansiyeline sahiptir. Meme, akciðer,prostat, böbrek ve tiroid kanserleri iskelet metastaz-larýnýn %80'ini oluþturur. Hastalarýn %20'sindeyaþamlarýnýn bir döneminde kansere baðlý metastaztespit edilirken, %50'sinde kemik metastazlarý otop-side tespit edilir.

Meme ve prostat kanserinde iskelet metastazýinsidansý yüksektir. Prostat kanserli olgulardahastalýklarýnýn bir döneminde iskelet metastazý ilekarþýlaþma oraný otopsi serilerinde %50-70 olarakgösterilmiþtir(4). Meme kanserli kadýnlarda bu oran%85'lere kadar çýkmaktadýr(5). Kemik metastazlarýnýnbu yüksek oranlarý, bu kanserlerin sýk görülmesineve prostat/meme kanserindeki uzun sað kalýmabaðlanabilir. Primer hastalýðýn tanýsý esnasýndaiskelet metastazýnýn da bulunmasý kötü prognostikfaktördür.

Yerleþim ve Klinik SunumÝskelet sistemi metastatik hastalýk için üçüncü

sýk lokalizasyondur. Karaciðer ve akciðere metastazinsidansý daha fazladýr. Bu lokalizasyonlara metastazilerlemiþ hastalýðýn göstergesidir. Bununla beraberbu hastalar son ana kadar asemptomatik kalabilir.Tüm kemiklerde metastatik hastalýk görülebilme-sine raðmen aksiyel iskelette, appendiküler iskeletegöre metastaz daha sýk görülür. Appendikülermetastazlar çoðunlukla alt ekstremitenin proksimalkýsmýnda görülür. Bazý karsinom metastazlarý spesi-fik olarak bazý kemiklerde sýk görülür. Buna örnekolarak prostat verilebilir. Prostat karsinomu aksiyeliskelet ve kemik pelvise yayýlma eðilimindedir.Ýskelet metastazlarýnýn en sýk görüldüðü kemikler;omurga, kotlar, pelvis, kranium ve proksimal femur-dur. El ve ayaklara metastaz nadirdir ve çoðunluklaprimer tümörü akciðerde lokalizedir(6,7).

Metastatik kemik tümörünün klinik sunusuçeþitli olup sýklýkla lokalizasyonu ile baðlantýlýdýr.Ýskelet metastazlý hastalarýn temel þikayeti aðrýdýr.Hastalar ani baþlayan, hýzla artan ve istirahatlegeçmeyen aðrýdan þikayet ederler. Hastalarý uyku-dan uyandýran gece aðrýlarý spesifik olmamasýnaraðmen, metastatik kemik hastalýðý için önemlidir.Lezyonlarýn %25'i aðrýsýz bir progresyon izleyebilir veancak kemik taramasý veya radyografi sonrasýndaklinik olarak belirgin hale gelebilir(8). Klavikula veyakaburgalar gibi düz kemiklerdeki lezyonlar diðeraðýrlýk taþýyan kemikler ile karþýlaþtýrýldýðýnda uzun

Kaan Erler

2005 Cilt: 4 Sayý: 3-4 TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 87

Metastatik Tümörlere Ortopedik Yaklaþým

Kaan Erler *

* Doç. Dr. GATA Ortopedi ve Travmatoloji AD, Ankara

süre asemptomatik kalabilir. Bu lokalizasyondakitümörler ancak patolojik kýrýkla klinik bulgu verir.Kanserler üç tip kemik metastazý yaparlar. Bunlarosteolitik, osteoblastik ve mikst tiptir (Tablo 1).Osteoblastik metastaza bir örnek þekil 1 de veril-miþtir.

Kolumna VertebralisSpinal kemik metastazý omurganýn herhangi bir

yerinde görülebilir. Bununla beraber çoðu spinalkemik metastazý ön veya orta kolonu tutar. 40 yaþýn-dan büyük hastalarda ön kolonu tutan lezyonlarýnayýrýcý tanýsýnda: metastatik hastalýk, enfeksiyon,hemanjiom, multipl myeloma, metabolik kemikhastalýðý ve osteoporotik kompresyon kýrýklarý aklagelmelidir. Spinal metastazlarýn bir çoðu asempto-matiktir. Semptomatik olanlarda aðrý ve nörolojikbulgular ön plandadýr. Nörolojik disfonksiyon ve aðrýnedenleri;

1.Tümör kitlesi nedeniyle vertebra korteksininekspanse olmasý,

2.Tümörün çevresindeki sinir köklerine basý veyainvazyonu,

3.Patolojik kýrýk,4.Spinal instabilite,5.Spinal kord basýsýdýr(9).Aðrý progresif ve geçmeyen karakterdedir.

Mekanik aðrýdan farklý olarak daha çok istirahat vegece aðrýsý þeklindedir. Aðrý bazen radiküler tarzdaolup disk herniasyon aðrýsý ile karýþabilir. Bilinenprimer tümörlü hastalarda bu þekildeki aðrýlardaspinal metastazlar akla gelmelidir. Skolyoz ve kifozgibi spinal deformiteler spinal metastazlara baðlýoluþabilir.

Subakut olarak tipik nörolojik disfonksiyongeliþebilir. Kuvvetsizlik veya kavrama gücünde azal-ma nörolojik tutulumun ilk iþaretleri olabilir. Tümör

metastazýna baðlý myelopati dört mekanizma ilegeliþir;

1.Geniþleyen yumuþak doku kitlesi nedeniylekordun basý altýnda kalmasý,

2.Spinal kanala kýrýk fragmanlarýnýn basý yap-masý,

3.Vertebral kollapsa baðlý olarak spinal kordunbasý altýnda kalmasý,

4.Ýntradural metastazdýr(9).Spinal metastazlarda kuvvetsizlik ve aðrý bulgu-

larý, myelopati ve kauda equina sendromuna göreçok daha sýk görülür.

Pelvis ve Proksimal FemurKemik metastazlarýnda pelvis ve proksimal

femur omurgadan sonra sýk tutulan kemiklerdir.Metastatik tutulum; vertebrada %69 (sýklýkla anteri-or ve orta kolon), pelviste %41, femurda % 25, kra-niumda %14 olarak bulunmuþtur(10). Pelvisin aðýrlýktaþýyan kýsýmlarýný tutan patolojik lezyonlar hareketleartan aðrýya neden olur. Bunun sonucu olarakhastalar ortopediste antaljik yürüyüþ veya yürüye-meme þikayetleri ile baþvurabilirler.

Proksimal femur appendiküler iskelette en sýkkemik metastazýnýn görüldüðü yerdir. Patolojik kýrýkproksimal femurda sýk olarak görülür. Tüm proksi-mal femurun patolojik kýrýklarýnýn %50'si femur boy-nunda, %30'u subtrokanterik ve %20'si intertrokan-teriktir(10).Trokanter minörün avülziyon kýrýðý iskeletolarak matür bir hastada altta yatan tümöral durumiçin patognomiktir. Proksimal femurdaki patolojikkýrýklar bozulmuþ mobilite, bozulmuþ fonksiyon veazalmýþ yaþam kalitesine sebep olur. Subtrokanterikve intertrokanterik bölgeler patolojik kýrýk tespiti içinzorluklar içerdiðinden fonksiyonlarý korumak ve


TOTBÝD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliði Derneði) Dergisi 2005 Cilt: 4 Sayý: 3-488

Þekil 1: Femur distaliosteoblastik kemikmetastazý

Tablo 1: Sýk kemik metastazý yapan tümörlerde radyolojikgörüntü tipleri

AkciðerBöbrekTiroid

OSTEOLÝTÝK(aðrýlý ve patolojik kýrýk riskifazla)

ProstatMesaneMide(tamamý deðil)

OSTEOBLASTÝK(çoðunlukla aðrýsýz vepatolojik kýrýk daha az)

MemeOverServiksTestis Bazý Akciðer Ca tipleri

OSTEOBLASTÝK+OSTEOLÝTÝK(mikst)

komplikasyonlarý önlemek için erken taný ve profi-laktik tespit önemlidir (Resim 1, 2)

Üst EkstremiteÜst ekstremitede kemik metastazlarý sýklýkla

humerusta gözlenir. Tüm kemik metastazlarýnýn%10-15'i üst ekstremitede görülür(11). Üst ekstremitemetastazlarý hastanýn hijyen, günlük aktivitelerinigerçekleþtirme ve beslenmesini bozar. Hastanýnçoklu metastaza baðlý alt ekstremite tutulumundayardýmcý yürüme araçlarýný kullanmasýný zorlaþtýrýr.Üst ekstremite metastazlarýnda aðrý ve patolojik kýrýksýk görülen bulgulardýr. Rutin akciðer ve kemik tara-malarý esnasýnda rastlantýsal olarak tespit edilebilir-ler.

Tedavide Genel PrensiplerMetastatik kemik tümörlerinin tedavisinde amaç

beþ ana baþlýk altýnda toplanabilir. Bunlar; aðrýyýazaltmak, patolojik kýrýk geliþmesini önlemek,mobilite ve fonksiyonu iyileþtirmek, yaþam kalitesiniyükseltmek ve yaþam süresini uzatmaktýr. Metastatikkemik tümöründe patolojik kýrýk geliþtikten sonrasað kalým azalmakla beraber ortalama 19 aydýr.(pro-stat 29 ay, meme 23 ay, böbrek 12 ay, akciðer 4 ay).Tüm karsinomlarýn %9'unda patolojik kýrýkgözlenir(12). Metastatik kemik tümörlerin cerrahiplanlamasýnda aþaðýdaki tedavi algoritmini izlemekdoðru olacaktýr (Tablo 2).

Özellikle, patolojik kýrýk risk kriterlerinin varlýðýn-da internal tespit uygulanmalýdýr. (Þekil 2) Bu aþa-

mada patolojik risk kriterlerinin tam olarak ortayakonulmasý gereklidir. Bu kriterler;

Diyafizer kortekste %50'den fazla destrüksiyon,%50-%75 metafizer destrüksiyon,Subtrokanterik femoral bölgede permeatifdestrüksiyon,Radyoterapiyi raðmen devam eden aðrýdýr.

Uzun kemik metastazlarýnda patolojik kýrýk riski-ni deðerlendirmek için 1989 yýlýnda Mirels'inönerdiði skorlama sistemi hala geçerliliðini koru-maktadýr. (Tablo 3) 12 puanlýk bu istemde 8'inüzerinde bir skor olmasý yüksek patolojik kýrýk risk-ine iþaret eder ve internal tespit gerektirir. Bunakarþýn 7'nin altýndaki lezyonlarda sadece radyoterapiyeterli olabilir.

Ýnternal tespit aðrýyý azaltýr. Risk faktörlerinin çokiyi deðerlendirilmesi ile yapýlacak profilaktik internal

Deðiþken 1 2 3

YerleþimÜstekstremite

Altekstremite

Trokanterikbölge

Aðrý Hafif Orta Mekanik

Lezyon tipi Blastik Mikst Litik

Diyazfize göre lezyo-nun çapý

1/3 (-) 1/3-2/3 2/3 (+)

Kaan Erler


Tablo 3 : Uzun kemik kýrýklarýnda patolojik kýrýk riskinin belirlen-mesinde Mirels'in skorlama sistemi (Mirels H: Metastatic diseasein long bones: A proposed scoring system for diagnosingimpending pathologic fractures. Clin Orthop 1989, (249):256-64.)

Skor

KEMÝK METASTAZI

Ýnternal tespit

Patolojik kýrýk yok

Cerrahi Aðrý var

Patolojik kýrýk

RT

Aðrý yok

Kýrýk riski

var yok

RT

GÖZLEM6-8 hafta ara

ile

Tablo 2: Metastatik tümörlerde cerrahi tedavi algoritmasý(RT:Radyoterapi)

Þekil 2: Tibia proksimalmetafiz ve diafizindeosteolitik metastazý olanbir hastaya, profilaktikintra-medüller çivileme vemetafizer bölgenin kemikçimentosu ilegüçlendirilmesiuygulanmýþ.

tespit, patolojik kýrýðý önler ve buna baðlý fonksiyonkaybý engellenir(12). Cerrahi internal fiksasyon;

Sað kalýmýn 6 haftadan uzun olmasý,Hastanýn genel durumunun cerrahiye uygunolmasý,Yapýlacak internal tespit sonrasý mobilizasyonbeklentisinin olmasý,Fokal kemik lezyonunun proksimal ve distalin-deki kemiðin yapýsýnýn ve kalitesinin internaltespiti destekleyebilmesi,Yeterli dozda RT'ye raðmen aðrýnýn devametmesi (4 hafta geçmesine raðmen)

durumlarýnda uygulanabilir. Metastatik kemik tümörlerinde kemik destrüksiy-

onu, tümör hücresinden çok osteoklastlarýn akti-vasyonundan kaynaklanýr. Bu nedenle osteoklastikkemik destrüksiyonunun önlemesi için anti-rezorptifajanlarýn (bifosfanatlar) kullanýmý, özellikle cerrahistabilizasyonun zorlaþtýðý çoklu kemik metastazlýolgularýn tedavisinde faydalýdýr. Bunun için intra-venöz pamidronate gibi ajanlar tercih edilir. Ntelopeptit (NTX) ve C telopeptit, kollajen tip 1 ileçapraz baðlantýlýdýr. Doðal kollajen parçalanmasýn-dan kaynaklanýr ve kemik yýkýmýnýn bir göstergesidir.Ýdrarda NTX ölçümleri, bifosfonatlarýn osteoklastikkemik rezorpsiyonundaki inhibitör etkilerini tespitetmek için kullanýlabilir(13).

Palyatif radyoterapi kemik metastazlarýnda önce-likle tercih edilen tedavi yöntemidir. Amaçlarý yeniyayýlýmý önlemek, yeni kemik oluþumunu saðlamakve aðrý palyasyonudur. Etkisini kanser hücrelerindedejenerasyon ve nekroz oluþturarak gerçek-leþtirirken, fibröz doku proliferasyonu, kollajen fib-rillerin oluþumu ve kanlanmayla birlikte osteoblastikmigrasyon ve aktiviteyi arttýrarak gösterir. Özellikleprostat karsinomunun kemik metastazlarý radyote-rapiye çok duyarlýdýr. Bunu meme karsinomalarýtakip eder(14,15). Hipernefrom metastazlarý tipik olanradyoterapiye dirençlidir. Bu hastalarda sað kalýmýnda uzun olmasý nedeniyle, sadece internal tespityapýlýp daha sonra radyoterapi verilen patolojik kýrýk-larda, tümör progresyonu sonrasý implant yetmez-liði kaçýnýlmazdýr. Hipernefromu olan patolojik kýrýk-larda, internal tespit yerine rezeksiyon ve prostetikreplasman seçeneði tercih edilmelidir.(25)

Metastatik meme ve prostat karsinomlarýndahormon tedavileri uygulanabilir. Özellikle memekarsinomlarýnda tamoksifen kullanýmý, östrojen-progesteron reseptörü negatif olanlarda %30 iken

pozitif olanlarda %50-75 oranýnda etkilidir. Memekarsinomlarýnda metastaz çoðunlukla mikst tipolup, takip grafileri ile fokal kemik lezyonunu vebunun üzerine hormon ve kemoterapi etkinliðiniizlemek olasýdýr(16). Meme metastazýnda tedaviyeolumlu yanýt, osteoklastik yýkým sahalarýndakiosteoblastik aktivite artýþý ve aðrýnýn buna baðlýolarak azalmasýdýr. Prostat karsinomlarýnda östrojenkullanýmý veya anti-androjenik ilaçlarýn uygulan-masýyla olgularýn bir kýsmýnda iyi cevap alýnabilir.Tiroid, böbrek ve multipl myelomanýn metastatikkemik sahasýndaki neovaskülarizasyonu diðertümörlere göre daha fazladýr. Cerrahi öncesiembolizasyon, ameliyat sýrasýnda kan kaybýný azalta-caktýr. Bu durumlarda tümörün intra-lezyonelküretajýný takiben kemik çimentosu ile defektindoldurulmasý gerekir. Ortopedistin sistemik yak-laþýmý hastanýn sað kalýmýný arttýrýr.

Tedavi Algoritmasý Ýskelet metastazlarý deðiþik senaryolar ile deðer-

lendirilir. En sýk görülen senaryo primer tümörü bili-nen hasta grubu olup kemik aðrýsý, þüpheli radyo-grafik görünüm veya patolojik kýrýkla ortopedimerkezlerine baþvururlar. Diðer bir senaryo primertümörü bilinen, rutin kemik taramalarýnda artmýþkemik tutulumu olan asemptomatik hastagrubudur. Üçüncü senaryo primer tümörü bilin-meyen destrüktif kemik lezyonu veya patolojik kýrýk-la baþvuran hasta grubudur. Sonuncusunda iskeletmetastazý altta yatan primer malinitenin ilk bulgusuolabilir. Her olguda ortopedist sistematik bir yak-laþýmla doðru taný için klinik ve radyolojik verileriirdelemelidir.

Kemik malinitesinden þüphelenilen hastanýndeðerlendirilmesi iyi bir öykü ve fizik muayene ilebaþlar. Bunu laboratuar ve görüntüleme çalýþmalarýtakip eder. Öykü, hastanýn þikayetleri ve seyri üzeri-ne odaklanmalýdýr. Kemik metastazlý hastalar tipikolarak sinsi baþlayan aðrý tarif etmelerine raðmen,patolojik kýrýklý hasta travma olmaksýzýn veya küçükbir travma sonrasý akut baþlayan aðrýdan þikayeteder. Eðer hastanýn hikayesi derinleþtirilirse, patolo-jik kýrýk olan bölgede, öncesine ait þikayetlerdenbahsedecektir.

Her kemik metastaz görüntüsü karsinommudur? Cerrahi iþlem yapmadan önce mutlakalezyonun ne olduðu anlaþýlmalýdýr. Aksi takdirde,sarkomlu bir femur diyafizine intramedüller çivi yer-



leþtirilmesi olasý bir hatadýr. Dolayýsýyla sarkomuintra-lezyonel, karsinomu en blok rezeke etmekistemiyorsanýz taný algoritmi size yol gösterecek-tir(11,17).

Fizik muayene; kas iskelet sistemi ile sýnýrlýkalmayýp tüm derinin muayenesi ve tüm palpeedilebilir kitleleri ve organlarý içermelidir. Özelliklelenf zincirlerinin (aksiller, supraklavikular, servikal veinguinal zincirler önemlidir) palpasyonu ve bu böl-gelerde tespit edilecek aðrýsýz büyümeler birtümörün habercisi olabilir. Bir genel cerrah tarafýn-dan yapýlacak meme ve rektum muayenesi bir çoktümörün erken tanýsýný saðlayabilir.

Serum Tümör BelirteçleriSerum tümör belirteçleri (marker), primer

tümörü bilinmeyen grupta primer tümörüntespitinde yararlý olabilir. Karsinoembiyojenik antijen(CEA), CA 125 ve CA19-9'un kanser taramasýndarolleri olmasýna raðmen, özgüllüklerinin düþükolmasý nedeniyle primer tümörün saptanmasýndaanlamlý deðildirler(2). Serum alfa fetoprotein (AFP),fetal kaynaklý serum proteini olup teratokarsinom,embriyonal hücreli kanser ve karaciðer kanserindeyükselebilmesine raðmen, normal hastalarda dayüksek seyredebilir. Fakat bu proteinin 1000 ng/mlüzerine çýkmasý malinite açýsýndan önemlidir. BetaHCG düzeyi, normal bireylerde de yüksek olabilir,ancak doðurgan dönemini geçmiþ kadýnlardakiyüksekliði genital bir kansere iþaret edebilir. 50 yaþýnüzerinde radyogramlarýn blastik veya sklerotikgörünüm verdiði primeri bilinmeyen bir tümördePSA (prostat spesifik antijen) yüksekliði, metastatikprostat kanserine iþaret eder. Bunun yanýnda miksttip (osteaoblastik+osteolitik) kemik lezyonu tespitedilen bir kadýnda CEA ve CA27-29 yüksekliðimeme kanserinden þüphe ettirir. Kadýnlarda memekanseri sýklýðýndan dolayý rutin meme muayenesiyanýnda tarama amaçlý mammografik incelemeprimer tümörün tespitinde yararlýdýr(5).

HiperkalsemiKemik metastazý olan bir karsinomun metabolik

komplikasyonlarýndan birisi de hiperkalsemidir. 498meme kanserli hastayý inceleyen bir çalýþmada, ilkkemik metastazý olan olgularýn % 17'sindehiperkalsemi saptanmýþtýr(26). Serum kalsiyumseviyesi 13 mg/dl üzerine çýkar ve fosfor düzeyi nor-malse böbrek, akciðer, cilt, kalp ve damarlarda

ektopik kalsifikasyonlar oluþur, merkezi sinir sistemi-ne ait yan etkiler belirgin hale gelir. 15 mg/dl'ninüzerine çýkan kalsiyum seviyeleri kardiyak aritmiyeyol açmasý nedeniyle hayati tehlike arz eder ve acilolarak tedavi edilmelidir.

Görüntüleme YöntemleriÇeþitli görüntüleme çalýþmalarý kemiðe metas-

tazýn deðerlendirilmesinde kullanýlabilir. Ýskeletmalinitesinden þüphelenilen tüm hastalarda lezyo-nun direkt radyografileri elde edilmelidir. Geneldekanser hikayesi olan hasta, ortopediste anormalkemik taramasý sonrasý direkt radyografisiz biyopsiuygulatmak için baþvurur. Biyopsiden önce has-tanýn sistematik olarak deðerlendirmesi gereklidir.Direkt radyografiler, anormal sintigrafik tutulumuolan bir hastada enkondromu gösterebilir. Beninlezyonlarda kemik taramalarýnda tutulum olabilir.Bu lezyonlarýn direkt grafilerle deðerlendirilmesi, ge-reksiz biyopsi uygulamalarýný engelleyecektir. Kemikmetastazlarýnda direkt radyografide çoklu kemiklezyonlarý sýk görülür. Metastatik kemik lezyonlarýradyografik olarak osteolitik, osteoblastik ve miksttip olarak sýnýflandýrýlabilir. Akciðer, böbrek ve tiroidkarsinomlarý tipik olarak osteolitik, prostat kanseriosteoblastik, meme, over, testis ve bazý akciðerkanserleri mikst tip radyografik görüntü verir(17,18).

Agresif görünümlü soliter kemik lezyonun deðer-lendirilmesi zordur, çünkü primer kemik sarkomlarý,kemik iliði hücreli tümörler ve soliter kemik metas-tazlarý düzensiz sýnýrlý, kortikal destrüksiyon ile seyre-debilir. Periosteal elevasyon ve yumuþak dokuyayýlýmý, primer kemik sarkomlarý için daha tipikolmasýna raðmen, tek baþýna direkt radyografilerleprimer kemik sarkomu ile metastatik kemik tümörüveya kemik iliði hücreli tümörlerinin ayrýmý yapýla-maz. Radyografik olarak agresif görünümlü soliterbir lezyon saptandýðýnda daha ileri görüntülemeyöntemleri kullanýlmalýdýr.

Kemik sintigrafisi, direkt radyografilere görekemik harabiyetini saptamada daha hassas bir yön-temdir. Radyografik olarak kemik destrüksiyonungörülebilmesi için %40-50 oranýnda trabekülerkemik harabiyeti olmasý gerekir(18). Omurga, pelvisve skapula gibi üç boyutlu anatomisi olan kemik-lerin radyografilerle tam olarak deðerlendirilmesizordur. Bu lokalizasyonlarda muhtemel iskeletmalinitesi düþünülüyorsa, manyetik rezonansgörüntüleme (MRG) ve/veya bilgisayarlý tomografi

Kaan Erler


(BT) kullanýlmalýdýr. BT kortikal deðiþiklikleri, MRGkemik iliði ve tümörün muhtemel yumuþak dokuuzanýmýný göstermede yararlýdýr.

Malin görünümlü bir lezyon ile karþýlaþýldýðýndasinitgrafi ile kemik taramasý uygulanmalýdýr. Benzerþekilde anormal radyografik bulgu olmasa bile,açýklanamayan aðrý ve bilinen kanser öyküsündekemik taramasý yapýlmalýdýr. Anormal kemik tara-masý, soliter veya çoklu iskelet tutulumunu göstere-bilir. Monostotik lezyonlar, primer odaðý tespit edi-lene kadar primer malin kemik tümörü gibidüþünülmeli ve ortopedik onkoloða yönlendirilme-lidir. Buna karþýn, poliostotik lezyonlar metastatikkemik tümörünü veya metabolik kemik hastalýðýnýgösterir. Kemik taramasý en uygun biyopsi yerinintespitinde yararlýdýr. Kemik taramasý, kemik iliðihücreli tümörler için duyarlý deðildir. Ayrýcaosteoblastik cevabý olmayan yüksek oranda osteoli-tik tümörlerde de kemik taramasý duyarlý deðildir.

Primer Tümörü Bilinen Hastanýn Deðer-lendirilmesi

Kanser hikayesi olan hastalar, primer tümör-lerinin tedavisini takip eden uzun hastalýksýz dönemsonrasýnda iskelet metastazý ile baþvurabilir. Memekanserinde 20 yýllýk hastalýksýz dönem sonundarelapsýn ilk iþareti iskelet metastazý olabilir. Bu uzunhastalýksýz dönemden dolayý hasta kanseri yendiðinidüþünerek aðrýlarý için baþvurduðu ortopediste

kanser hikayesini anlatmayabilir. Benzer olarakhekim, 5 yýllýk hastalýksýz dönemi kür olarak deðer-lendirip metastaza yönelik hastayý irdelemeyebilir.Kanser hikayesi olan hastalarda kas-iskelet sistemiile ilgili tüm þikayetlerde kemik metastazýna yönelikdeðerlendirme yapýlmalýdýr. Aðrýyý artýran ve baþla-tan faktörler veya önemli travma olmaksýzýn kýrýkoluþmasý metastatik kemik tümörlerinidüþündürmelidir.

Öykü ve fizik inceleme sonrasýnda metastazþüphesi varsa ilgili alanýn iki yönlü radyografisi çe-kilmelidir. Eðer iyi huylu lezyon görüldüyse fizikmuayene ve radyografileri 6-8 hafta sonra tekraretmek gerekir. Eðer destrüktif kemik lezyonubulunursa, hemen biyopsi uygulamasýndan kaçýn-mak ve kemik taramasý yapmak gereklidir. Direktradyografilerde fokal kemik lezyonu saptanmasabile kemik sintigrafisi faydalýdýr. Daha hassas olansintigrafi, radyolojik deðiþimler ortaya çýkmadanönce erken metastazý gösterebilir. Eðer kemik tara-masýnda çoklu kemik lezyonlarý saptanýrsa, tüm bubölgeler direkt radyografiler ile patolojik kýrýk riskiaçýsýndan deðerlendirilmelidir. Kýrýk riski saptanýrsa,cerrahi stabilizasyon esnasýnda biyopsi de uygulan-malýdýr. Kýrýk riskine yönelik kanýt yoksa, tanýda daþüphe varsa en uygun yerden biyopsi alýnmalýdýr.Tanýda þüphe yoksa, ortopedist uygun kemoterapiveya radyoterapi ile palyatif tedavi yada lezyonunilerleyiþini takip yolunu seçmelidir. Kemik taramasý



Tablo 4 : Primeri belli metastatik tümörlü hastaya yaklaþým.

Hikaye ve Fizik Muayene

6-8 hafta takip sonrasýndaradyografilerin ve fizik

muayenenin tekrarý

Kemik Tarama

Direkt grafilerAkciðer filmi

Laboratuvar testleriÞüpheli lezyon veya lezyon yok Benin görünüþlü lezyon

PoliostotikMonostotik

Kýrýk riskivar

Kýrýk riskiyok

Biyopsiuygula

Stabilizeet

Gözlem,Radyoterapiveya biyopsi

BT /tarama/ MRG

Primer sarkoma

Biyopsi

Onkolojik cerrahi

Primerseçilmiþolgularda rezeksiyon

Metastatik karsinoma

Primeri renalveya tiroid

Endikasyona göre tedavi et

Primer nonrenal veya tiroid

sadece tek bir noktada tutulum gösterirse BTve/veya MRG gibi bölgesel görüntüleme çalýþmalarýbiyopsiden önce yapýlmalýdýr. Primer tümörünrezeke edilebileceði veya primer kemik sarkomutespit edilirse, hasta ortopedik onkoloji merkezineyönlendirilmelidir (Tablo 4)

Primer Tümörü Bilinmeyen HastanýnDeðerlendirilmesi

40 yaþýn üzerindeki destrüktif kemik lezyon olanhastalarda metastatik kemik tümörü en muhtemeltanýdýr. Bunu myeloma ve lenfoma izler.Kondrosarkoma, malin fibröz histiyositoma vesekonder osteosarkoma gibi primer tümörler çokdaha nadir görülür. Bununla beraber, bilinen malin-ite hikayesi olmayan ve soliter tümörlü hastalarda,aksi kanýtlanana kadar lezyonu primer kemiktümörü olarak deðerlendirmek yerinde bir yaklaþýmolacaktýr. Daha önce de belirtildiði gibi, ilk deðer-lendirme tam bir hikaye ve fizik muayeneyi takipeden laboratuar tetkiklerini içermelidir. Sýklýkla labo-ratuar çalýþmalarý normaldir. Serum kalsiyum, fos-for, alkalen ve asit fosfataz seviyeleri sýklýkla yüksekolmasýna raðmen hiçbiri kemik metastazý için özgündeðildir. Hiperkalseminin düzeyi ile kemik destrük-siyonun derecesi arasýnda bir korelasyon gösterile-memiþtir(19). Serum ve idrar protein immuno-elek-troforezi multipl myelomlu hastalarýn ayrýcý tanýsýn-da kullanýlabilir. Ýdrar tahlilinde gizli kan, böbrekveya mesanenin primer tümörüne baðlý olabilir. Tam

kan tetkiki sonucunda anemi tespit edilmesi myelo-ma, hematolojik malinite veya gastrointestinalmaliniteleri akla getirmelidir. Osteomyelitli hastalar-da periferik beyaz küre sayýmý durumun kronikliðinebaðlý olarak yükselebilir. Sedimentasyon hýzý ve C-reaktif protein, enfeksiyon durumlarýnda yükse-lebilir. Bu iki deðer, malinitelerde ve otoimmunhastalýklarda da yükseldiðinden özgün deðildirler.Hastaya cerrahi iþlem veya biyopsi gerekiyorsa pro-trombin zamaný ve parsiyel tromboplastin zamanýnabakýlmalýdýr.

Primer karsinomayý gösteren bulgu yoksa sinti-grafi ile kemik taramasý yapýlmalýdýr. Kemik tara-masýnda böbreklerde asimetrik aktivite tutulumu,primer tümör olarak böbreði düþündürür. Eðerprimer tümör þüpheli kalýrsa göðüs, abdomen vepelvisin tomografi çalýþmasý yapýlmalýdýr. Primertümörü tespit edilmeden önce metastatik kemiktümörü bulunan hastalarýn çoðunda tümör akciðerveya böbrek kaynaklýdýr. Bu tümörler çok büyükboyutlara gelmeden erken dönemde kemik metas-tazý yaparlar(20). Akciðeri primer odak olarakdüþündürecek hilar adenopati veya pulmoner lez-yonlar göðüs tomografisi ile tespit edilebilir.Karaciðer, renal ve gastrointestinal karsinomlarýtanýmlamak için abdominal bilgisayarlý tomografifaydalýdýr. Primer tümörü bilinmeyen iskelet metas-tazlý 40 hastada göðüs ve abdominal BT ile 11 has-tada (%28) primer tümör tespit edilmiþtir(21).

Tüm hikaye, fizik muayene ve yukarýda

Kaan Erler


Tablo 5 : Metastatik tümörlerde taný algoritmasý.

Hikaye ve fizik muayene laboratuar testleri

Primeri bilinmeyenMyeloma Primeri bilinen

Direkt grafiDirekt grafi Direkt grafi

Soliter lezyon ve primeri

tanýmlanmayan

Primeri tanýmlanan Çoklu kemik lezyonu ve primeri

tanýmlanmayan

Kemik taramasý; BT, Göðüs,abdomen ve pelvis taramasý

Ýskelet incelemesi;Týbbi onkoloða baþvuru

Evreleme ve belirtildiðigibi tedavi et

Sarkoma farzet;Ortopedik onkoloða baþvur

Evreleme ve belirtildiði gibi tedavi et

En uygun sahadanbiyopsi uygula

bahsedilen tetkikler sonucunda primer tümörtanýmlanamazsa, hastanýn kemik lezyonu primerkemik sarkomasý olarak kabul edilip onkolojik birmerkeze nakil edilmelidir. Eðer çoklu kemik metas-tazý tespit edilirse en uygun noktadan biyopsi uygu-lanmalýdýr (Tablo 5).

BiyopsiBir çok hastada için iskelet metastazýnýn

tanýsýnýn konulabilmesi veya kesinleþtirilmesi içinbiyopsi gereklidir. Rougraff ve ark., 40 olguluk birseride, primeri bilinmeyen metastatik lezyondanyapýlan biyopsinin olgularýn sadece % 65'indeprimer tümörü tanýmlayabildiðini göstermiþlerdir.Buna karþýn, hikaye, fizik inceleme, rutin laboratuartetkikleri, ilgili kemiðin ve akciðerin iki yönlü grafi-sine ilave olarak, kemik sintigrafisi, akciðer karýn vepelvis tomografisi ile olgularýn % 85'inde primertümör tanýmlanabilmiþtir(21).

Primer kemik sarkomlarýnda, biyopsinin definitifrezeksiyonu yapacak cerrah tarafýndan yapýlmamasýçok aðýr sonuçlara neden olur(22). Tanýmlanmýþprimer tümör kanýtý olmayan ve soliter kemik lez-yonu olan hastalar biyopsi yapýlmadan bir ortopedikonkoloji merkezine yönlendirilmelidir. Aktif hastalýðýolmayan ancak kanser hikayesi olan hastalarda,destrüktif kemik lezyonu için biyopsi çok dikkatleyapýlmalýdýr. Bu hastalarda lezyon primer sarkomaveya sekonder malinite olabilir. Primer sarkomadüþünülen olgularda yapýlacak biyopsi ileride uygu-lanacak ekstremite koruyucu giriþimlere engelolmayacak þekilde planlanmalýdýr(22,23,24). Çoklukemik lezyonu olan ve primer tümörü tanýmlanmýþhastalarda metastazdan þüphe edilecek kesin kanýt-lar varsa çoðu cerrah rahatlýkla biyopsi uygular.

Ýskelet metastazýndan þüphe edilen hastada bi-yopsi örneklerinin elde edilme teknikleri ince iðneaspirasyonu, kor iðne biyopsisi ve insizyonel biyop-siyi içerir. En uygun biyopsi tekniði lezyonun yerine,boyutuna, karsinoma hikayesinin olup olmamasýna,primer tümörün tanýsýna, cerrahýn ve patologundeneyimine göre deðiþir. Her olguda taný için yeter-li miktarda doku alýnmalýdýr. Enfeksiyon ayýrýcýtanýsýnda aerobik, anaerobik, fungal ve tüberkülinkültürleri alýnmalýdýr.

SonuçBir yandan kanser insidansý artarken, bir yandan

da erken taný ve tedavi ile insanlar hastalýklarý ile

daha uzun yaþamaktadýr. Bu da þüpheli iskeletmetastazlý hastalarýn sayýsýný artýrarak bunlarýndeðerlendirilmesinde ortopedik cerrahýn rolünü art-týrmaktadýr. Her olguda sistematik bir yaklaþýmtakip edilirse, þüpheli kemik metastaz olan hastalar-da doðru taný ve komplikasyonsuz tedavi olasýlýðýartacaktýr.

Yazýþma Adresi: Doç. Dr. Kaan ErlerGATA Ortopedi ve Travmatoloji AD, Etlik, Ankarae-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Hage WD, Aboulafia AJ, Aboulafia DM.: Incidence, location,

and diagnostic evaluation of metastatic bone disease;Orthop Clin North Am 2000, 31(4):515-28.

2. Bates SE: Clinical applications of serum tumor markers. AnnIntern Med. 1991, 5;115(8):623-38.

3. Brage ME, Simon MA: Metastatic bone disease: Evaluation,prognosis, and medical treatment considerations ofmetastatic bone tumors. Orthopedics 1992, 15(5):589-96.

4. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N: Metastasis in carcinoma :Analysis of 1000 autopsied cases. Cancer 1950, 3:74-85.

5. Durr HR, Muller PE, Lenz T, Baur A, Jansson V, Refior HJ:Surgical treatment of bone metastases in patients withbreast cancer. Clin Orthop 2002, 396:191-6.

6. Healey JH, Turnbull AD, Miedema B, Lane JM:Acrometastases: A study of twenty nine patients withosseous involvement of hands and feet. J Bone Joint Surg1986, 68-A(5):743-6.

7. Libson E, Bloom RA, Husband JE, Stoker DJ: Metastatictumors of bones of the hand and foot. Skeletal Radiol 1987,16(5):387-92.

8. Wagner G: Frequency of pain in patients with cancer. RecentResults Cancer Res 1984, 89:64-71.

9. Weinstein JN: Differantial diagnosis and surgical treatmentof pathologic spine fractures. Instr Course Lect 1992,41:301-15.

10. Sim FH: Metastatic bone disease of the pelvis and femur.Instr Course Lect 1992, 41:317-27.

11. Sparkes J: Upper limb bone metastases. Techniques inOrthopaedics 2004, 19(1):9-14

12. Hipp JA, Springfield DS, Hayes WC: Predicting pathologicfracture risk in the management of metastatic bone defects.Clin Orthop 1995, 312:120-35.

13. Hortobagyi GN, Theriault RL, Porter L, Blayney D, Lipton A,Sinoff C, Wheeler H, Simeone JF, Seaman J, Knight RD:Efficacy of pamidronate in reducing skeletal complication inpatients with breast cancer and lytic bone skeletal complica-tions in patients with breast cancer and lytic bone metas-tases. Protocol 19 Aredia Breast Cancer Study Group. NEngl J Med. 1996, 335(24):1785-91.

14. Janjan NA: Radiation for bone metastases: Conventionaltechniques and the role of systemic radiopharmacheuticals.Cancer 1997, 15;80(8 Suppl):1628-45.

15. Hainsworth JD, Greco AF: Treatment of patients with cancerof unknown primary site. N Engl J Med 1993, 329(4):257-63.



16. Malawer MM, Delaney TF: Treatment of metastatic cancer tobone. Cancer: Principles and Practice of Oncology,Lippincott, Williams, Wilkins 3rd ed., 1989, s:2310-7.

17. Clohisy DR: Metastatic bone disease: future directions, ClinOrthop 2003, (415 Suppl):S95-9.

18 Rosenthal DI: Radiologic diagnosis of bone metastasis.Cancer 1997, 15;80(8 Suppl):1595-607.

19. Katzer A, Meenen NM, Grabbe F, Rueger JM : Surgery ofskeletal metastases. Arch Orthop Trauma Surg 2002,122(5):251-8.

20.Simon MA, Finn HA: Diagnostic strategy for bone and softtissue tumors. J Bone Joint Surg 1993, 75-A(4):622-31.

21. Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA: Skeletal metastases ofunknown origin: A prospective study of a diagnostic strate-gy. J Bone Joint Surg 1993, 75-A(9):1276-81.

22. Mankin HJ, Lange TA, Spanier SS: The hazards of the biop-sy, J Bone Joint Surg 1996, 78-A(5):656-63.

23. Aboulafia AJ: Biopsy. Instr Course Lect 1999, 48:587-90.

24. Buckwalter JA, Brandser EA: Metastatic disease of the skele-ton. Am Fam Physician. 1997 55(5):1761-8.

25. Swanson KC, Pritchard DJ, Sim FH: Surgical treatment ofmetastatic disease of the femur. J Am Acad Orthop Surg.2000, 8(1):56-65.

26. Coleman RE: Skeletal complications of malinancy. Cancer1997, 80 (8 suppl):1588-94.

Kaan Erler


kaan erlerosteolitik, osteoblastik ve mikst tiptir (tablo 1). osteoblastik metastaza bir örnek...

Documents