jurnal fix dita solih vivi tht ringkasan

of 14/14
JURNAL AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS OTITIS MEDIA Disusun oleh : Fitriyah Sabrina 1102008107 Siti Solehah 1102009270 Wulan Dita Pratiwi Sam 1102009304 Pembimbing : Dr. Hari Purnama, Sp.THT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Post on 17-Nov-2015

4 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

a

TRANSCRIPT

JURNAL AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICSOTITIS MEDIA

Disusun oleh :

Fitriyah Sabrina

1102008107Siti Solehah

1102009270

Wulan Dita Pratiwi Sam

1102009304

Pembimbing :

Dr. Hari Purnama, Sp.THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIKEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RSUD KABUPATEN BEKASI PERIODE 07 JULI -11 AGUSTUS 2014

Definisi Istilah "otitis media" dibagi menjadi dua sub-klasifikasi utama: OME dan OMA. OME menjelaskan adanya efusi telinga tengah (MEE) tanpa tanda atau gejala infeksi. "The American Academy of Pediatrics (AAP) telah mendefinisikan OMA sebagai infeksi telinga tengah akut dengan onset akut dari tanda dan gejala, MEE, dan tanda-tanda dan gejala akut peradangan telinga tengah. (2)

Kegagalan pengobatan OMA didefinisikan sebagai tidak adanya perbaikan setelah pemberian antibiotik dalam 48 72 jam. OMA berulang didefinisikan sebagai terjadinya kekambuhan 3 kali dalam 6 bulan sebelumnya atau 4 kali kekambuhan dalam 12 bulan sebelumnya. OME yang berlangsung lebih dari 3 bulan sering disebut otitis media kronis atau otitis media kronis dengan efusi. Kronis supuratif otitis media (OMSK) didefinisikan terdapat cairan telinga purulen dengan perforasi membran timpani kronis (TM) yang berlangsung lebih dari 6 minggu meskipun telah mendapat pengobatan yang tepat.

Epidemiologi OMA biasanya sering terjadi saat musim dingin, bersamaan dengan kejadian infeksi saluran pernapasan oleh virus (URI). Insiden terjadinya OMA di Amerika Serikat antara 6 dan 18 bulan. Faktor resiko OME atau OMA akut atau kronik

Usia < 2 tahun

Alergi

Penggunaan empeng

Sinusitis kronik

Disfungsi silia

Bibir sumbing dan anomaly kranifasial

Anak yang sering di bawah ke tempat penitipan anak

Down sindrom dan kondisi genetik lainnya

Episode pertama OMA saat usia di bawah 6 bulan.

Tabel .1 Faktor resiko OME atau OMA akut atau kronikPatogenesis Biasanya, saluran telinga tengah mengalami tekanan udara yang relatif negatif terhadap lingkungan luar. Tekanan negatif ini disebabkan oleh pembukaan tuba eustachius seperti saat menguap dan mengunyah. Gangguan fungsi tuba eustachius merupakan pemicu awal terjadinya otitis media. Gangguan pada tuba eustachius dapat bersifat sementara, seperti pada ISPA akut, gastroesophageal reflux, atau rhinitis alergi, atau bisa juga bersifat permanen, seperti yang terjadi pada anomali kraniofasial (sumbing). Tuba eustachius pada anak anak relatif lebih pendek sehingga sering menyebabkan terjadinya refluks nasofaring.

Tuba eustachius yang terganggu menyebabkan perbedaan tekanan di telinga tengah, sehingga tekanan negatif tersebut dapat menyebabkan terjadinya refluks nasofaring ke dalam telinga tengah melalui pembukaan tuba eustachius. Tekanan negatif pada telinga tengah juga dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan dapat menyebabkan terjadinya efusi.Koinfeksi virus ISPA meningkatkan kemampuan bakteri patogen untuk menempel dan naik dari nasofaring ke telinga tengah melalui tuba eustachius. Selain itu, virus dapat mempengaruhi respon imun lokal dengan mengganggu fungsi leukosit, adanya reseptor untuk bakteri, dan mengurangi efektivitas mukosiliar.

Virus yang paling sering diisolasi dari telinga tengah pasien yang menderita OMA adalah respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza (tipe 1, 2, 3), dan influenza (A dan B). Pada tahun 2006, peneliti dari Finlandia meneliti mikrobiologi dari telinga tengah pasien yang menderita OMA dengan pengambilan sample melalui tabung timpanostomi. (6) Dengan menggunakan kultur dan PCR, ditemukan bakteri pada 92% kasus dan virus dalam 70% kasus dengan menggunakan kultur virus, deteksi antigen, dan PCR. Dari hasil kultur ditemukan bakteri yang terbanyak pada telinga tengah, yaitu Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nontypeable, Moraxella catarrhalis, dan S pyogenes (kelompok A Streptococcus). Tetapi Staphylococcus aureus jarang menyebabkan OMA.

DiagnosisRiwayat PenyakitOME umumnya didahului oleh salah satu pemicu seperti ISPA, rhinitis alergi, dan gastroesophageal refluks. OME umumnya menyebabkan gejala yang minimal, yang sering disertai dengan gangguan pendengaran ringan. Gejala yang lain biasanya disebabkan oleh factor pencetus yang ada. OMA dapat dibedakan dengan OME melalui adanya gejala peradangan, khususnya otalgia dan demam.

Pemeriksaan Fisik Diagnosis OME atau OMA dapat ditegakan dengan adanya cairan di ruang telinga tengah. Adanya inflamasi dapat membedakan OMA dari OME. Pada OME, MT terlihat opaque atau berawan. Dan juga dapat terlihat air fluid level dan air bubble di telinga tengah. Retraksi membran timpani dapat menunjukan adanya gangguan mobilitas, imobilitas pada membran timpani dan dapat dilihat dengan menggunakn penumatik otoskop yang sangat sensitif dan spesifik digunakan untuk melihat adanya efusi di telinga tengah.Timpanometer dapat dilihat dari gelombang suara yang disalurkan dari alat tersebut dan dipantulkan dari MT. Jika tekanan telinga berubah, alat tersebut mentransmisikan gelombang suara dan mengukur energi dari gelombang yang dipantulkan. Pengukuran keadaan MT dapat digambarkan pada grafik yang terbagi menjadi 3 kategori. Kurva "A" merupakan MT normal, yang menunjukkan keadaan yang maksimal, dengan tekanan pada saluran pendengaran sama dengan tekanan atmosfer. Kurva "B" datar, muncul karena kurang atau tidak adanya mobilitas MT. Kurva ini umumnya dikaitkan dengan Efusi Telinga Tengah (ETT), baik pada OME atau OMA.Kurva "C" merupakan keadaan yang mendekati normal, tetapi dengan puncak yang bergeser kearah tekanan negatif. Efek ini disebabkan karena meningkatnya tekanan negatif di telinga tengah, biasanya menjadi tanda awal untuk efusi. Kurva "A" dan "B" merupakan jenis kurva yang cukup spesifik dan sensitif untuk mendiagnosis Efusi Telinga Tengah (ETT).

Metode alternatif yang digunakan untuk mengetahui adanya ETT adalah reflektometri akustik. Alat ini menghasilkan suara yang terpantul ke MT. Membran timpani normal menyerap lebih banyak suara sedangkan pada ETT menyebabkan lebih banyak suara yang akan dipantulkan. Reflektometri akustik memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang mirip dengan timpanometri.

Cairan telinga tengah pada OMA lebih cenderung keruh . Hasil pemeriksaan fisik pada OMA umumnya didapatkan MT berwarna merah atau kuning gelap dan menggembung.Mikrobiologi OMA S pneumoniae S pneumoniae biasanya ditemukan di nasofaring. Kaiser Permanente melibatkan 37.868 anak-anak yang secara acak menerima PCV7 atau placebo. Dengan hasil pada anak-anak yang menerima PCV7 terkena otitis media berkurang sebesar 7,8%, antibiotik sebesar 5,7%, dan menggunakan tabung timpanostomi sebesar 24%. PCV7 mengurangi risiko tiga kali kekambuhan sebesar 10% dan risiko 10 kekambuhan sebesar 20% dalam waktu 6 bulan pada penderita OMA berulang.

Nontypeable H influenzae Nontypeable H influenza merupakan patogen yang paling banyak ditemukan pada pasien dengan OMA yang berulang atau OMA dengan kegagalan pengobatan. M catarrhalis Organisme ini paling sering ditemukan pada OMA ditahun pertama postnatal.S pyogenes (Group A Streptococcus) Infeksi S pyogenes paling sering terjadi pada anak-anak dengan usia 5 tahun.

S agalactiae (Group B Streptococcus) S agalactiae paling sering ditemukan neonatus dan bayi.

S aureus S aureus sering ditemukan di daerah nares anterior sebanyak sekitar 10% pada anak dengan usia 2 tahun dan sekitar 35% dari populasi umum.

Basil tahan asam gram negatif

Dalam sebuah studi terbaru yang dilakukan di Israel, basil gram negatif terisolasi dalam kultur cairan telinga tengah dari bayi yang menderita OMA dalam 2 bulan pertama setelah kelahiran. Termasuk diantaranya Klebsiella pneumoniae (3,9%), Escherichia coli (2,7%), Pseudomonas aeruginosa (2.3 %), Enterobacter (1,1%), dan Proteus (0,4%).Bulosa Myringitis

Patologi dan distribusi mikroba myringitis bulosa mirip dengan OMA. Otitis Media Supuratif Kronik OMSK merupakan pengeluaran sekret/ cairan melalui membran timpani yang mengalami perforasi lebih dari 6 minggu meskipun telah mendapatkan terapi OMA yang tepat. Patogen yang paling sering ditemukan pada telinga anak-anak yang menderita OMSK yaitu P aeruginosa, enterik gram negatif basil lain, dan S aureus.Penatalaksanaan OMA Dua puluh empat jam pertama setelah terdiagnosis, ditemukan 61% anak-anak yang menderita OMA mengalami penurunan gejala, baik yang diberikan plasebo atau antibiotik.AAP merekomendasikan untuk dilakukan observasi selama 48-72 jam (watchfull waiting) pertama serta diberikan obat penghilang nyeri (ibuprofen atau acetaminofen serta agen topical seperti benzokain). Jika tidak terjadi perbaikan setelah observasi maka antibiotik lini pertama segera diresepkan. Pada OMA ringan ditemukan adanya gejala otalgia(nyeri telinga) ringan dan suhu kurang dari 39,0 C dalam 24 jam terakhir. Penentuan diagnosis OMA hendaknya memenuhi ketiga kriteria, yaitu : onset cepat, tanda-tanda ETT, serta adanya gejala peradangan pada telinga tengah.Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas melaporkan mengenai OMA. Hasil dari penelitian tersebut didapatkan anak yang mendapatkan terapi antibiotik awal maupun placebo (observasi), memiliki potensi yang sama untuk terjadinya komplikasi berupa mastoiditis. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pemberian antibiotik 10 hari efektif pada anak-anak yang memiliki resiko rendah untuk terkena penyakit. Mereka yang dapat mendapatkan terapi singkat (5 sampai 7 hari) adalah anak-anak usia 6 tahun yang memiliki MT utuh dan tidak memiliki riwayat OMA dalam waktu 1 bulan dari diagnosis. Penelitian juga menunjukkan bahwa dosis tunggal ceftriaxone parenteral (50 mg / kg per hari) sama efektifnya dengan pemberian terapi antibiotik oral dosis penuh pada kasus-kasus tanpa komplikasi OMA. Terapi lini kedua dianjurkan jika diduga penyebabnya adalah organisme yang memproduksi beta-laktamase (seperti nontypeable H. influenzae atau M. catarrhalis). Pada OMA yang disebabkan oleh S. pneumoniae yang resisten terhadap penicillin, diberikan amoksisilin selama 10 hari dengan dosis maksimal (90 mg / kg per hari) yang diberikan dua kali sehari atau tiga rejimen dosis cetriaxone (50 mg / kg per hari) telah terbukti berkhasiat.

UsiaDiagnosis pastiDiagnosis belum pasti

< 6 bulanTerapi antibiotikaTerapi antibiotika

6 bulan sampai dengan 2 tahunTerapi antibiotikaTerapi antibiotika bila penyakit parah dan observasi bila penyakit ringan

>2 tahunAntibiotik bila penyakit parah , observasi bila penyakit ringanObservasi saja

Tabel 2. Kriteria untuk pemberian Antibiotika awal atau observasi pada anak anak yang menderita Otitis Media AkutTemperatur 39.0C dan/atau otalgia beratUntuk pasien yang ditangani awal menggunakan antibakteriaGagal pengobatan pada 48-72 jam setelah manajemen awal dengan observasiGagal pengobatan pada 48-72 jam setelah manajemen awal dengan antibakteria

RekomendasiAlternatif untuk alergi penisilinRekomendasiAlternatif untuk alergi penisilinRekomendasiAlternatif untuk alergi penisilin

TidakAmoksisilin80-90 mg/kg per hariNon tipe I: cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime

Tipe I: azithromycin, clarithromycinAmoksisilin80-90 mg/kg per hariNon tipe I: cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime

Tipe I: azithromycin, clarithromycinAmoksisilin 90 mg/kg per hari + clavulanate 6,4 mg/kg per hariNon tipe I: ceftriaxone 3 hari

Tipe I: clindamycin

YaAmoksisilin 90 mg/kg per hari + clavulanate 6,4 mg/kg per hariCeftriaxone 1 atau 3 hariAmoksisilin 90 mg/kg per hari + clavulanate 6,4 mg/kg per hariCeftriaxone 1 atau 3 hariCeftriaxone 3 hariTympanocentesis, clindamycin

Tabel 3 . Antibiotika rekomendasi untuk Otitis Media AkutPada pasien dengan alergi penisilin tipe I (urtikaria, spasme laring, mengi, anafilaksis), AAP merekomendasikan penggunaan azalides atau makrolid seperti azythromycin (15 mg / kgBB/hari pada hari 1 diikuti dengan 5 mg / kgBB/hari selama 4 hari dengan dosis harian tunggal) dan klaritromisin (15 mg / kgBB/hari dibagi dalam dua dosis selama 10 hari atau selama 5 sampai 7 hari jika usia 6 tahun dan sakitnya ringan-sedang). Namun, sebagian besar organisme S. pneumoniae resisten terhadap obat ini.

Pasien dengan sakit berat harus diberikan kombinasi clindamycin (30 sampai 40 mg / kgBB/hari dibagi dalam tiga dosis) untuk S. pneumonia dan sulfisoxazole untuk nontypeable H. influenza. Pasien yang memiliki alergi penisilin nontipe I diberikan sefalosporin oral seperti cefdinir (14 mg / kgBB/hari dibagi dua kali sehari atau sekali sehari, diberikan 5 sampai 10 hari), cefuroxime (30 mg / kgBB/ hari dibagi dalam dua dosis), cefpodoxime (10 mg /kgBB/hari diberikan sebanyak satu kali ), atau ceftriaxone IM (50 mg / kgBB selama 1 sampai 3 hari).

Timpanosintesis juga dipertimbangkan untuk pasien dengan sakit berat, pasien immunocompromised dan pada neonatus dengan usia 2 minggu. Selain itu, beberapa ahli merekomendasikan timpanosintesis pada bayi yang menderita OMA pada usia 2 bulan untuk mengidentifikasi organisme penyebab serta terapi antibiotik yang lebih akurat.

AAP merekomendasikan pengobatan OMA yang rekuren diberikan dalam waktu 30 hari dengan pemberian antibiotik spektrum luas seperti ceftriaxone atau amoksisilin-klavulanat dosis maksimal untuk mengurangi potensi patogen resistan terhadap obat. AAP merekomendasikan amoksisilin-klavulanat dosis maksimal atau cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir, atau ceftriaxone untuk diberikan pada pasien dengan gagal pengobatan atau yang baru saja diobati dengan amoksisilin dosis maksimal. Antibiotik ini memiliki efektivitas tinggi terhadap bakteri produksi beta-laktamase seperti nontypeable H influenzae dan S pneumoniae nonsusceptible.

Indikasi Pemberian Antibiotik

Indikasi umum untuk pemberian terapi antibiotik pada OMA persisten maupun berulang adalah adanya gejala sakit telinga atau demam dalam 2 sampai 3 hari untuk mencegah terjadinya komplikasi supuratif. Pemberian terapi amoxicillin-clavulanate dikombinasi dengan ceftriaxone parenteral selama 3 hari karena efektivitasnya yang lebih baik terhadap S pneumonia dibandingkan dengan pemberian oral. AAP merekomendasikan pemberian klindamisin untuk kasus infesi pneumokokal apabila tidak dilakukan timpanosintesis.Jika pasien gagal untuk respon terhadap klindamisin, tympanocentesis diperlukan.

Pencegahan Pemberian Antimikroba untuk Otitis Media Berulang

Studi menunjukkan pemberian antibiotik menurunkan kolonisasi nasofaring dengan otopathogens dan mengurangi jumlah kasus OMA dan OME. Terbukti pada anak-anak usia 2 tahun bahwa pemberian antibiotik menurunkan jumlah kasus pertahun. Namun pemberian antibiotik dapat menyebabkan resistensi otophatogen, sehingga penanganannya pun sulit dilakukan pada OMA kasus baru.Oleh karena itu, penatalaksanaan OMA kasus baru pada anak yang mendapatkan antimikroba untuk pencegahan harus berbeda untuk pengobatan. Apabila anak sudah 3 kali mengalami OMA dalam 6 bulan atau 4 kali dalam 12 bulan penatalaksanaannya harus kemoprofilaksis. Sebagian besar penelitian penggunaan setengah dosis amoksisilin atau sulfonamid 1 kali sehari untuk mengobati OMA. Jika kemoprofilaksis dicoba, biasanya diberikan selama 6 bulan, idealnya sepanjang musim dingin dan musim semi.

Komplikasi supuratifKomplikasi supuratif paling umum dari OMA adalah mastoiditis.S pneumoniae ,S pyogenes, dan nontypeable. H influenzae merupakan patogen yang paling umum yang menyebabkan mastoiditis akut. Selain itu komplikasi dari OMA adalah Labyrinthitis akut. Komplikasi yang jarang terjadi pada OMA adalah petrositis (merupakan infeksi yang diteruskan ke bagian petrosa dari tulang temporal, yang mengakibatkan osteomyelitis);meningitis; abses otak; abses epidural; dan hidrosefalus otitis karena thrombosis pada sinus transversus, lateral, sigmoid.

OMSKOMSK adalah suatu kondisi yang sulit untuk diobati karena gagal pengobatan antibiotik topikal dan sistemik. Penelitian Cochrane membuktikan pada OMSK pemberian antibiotik kuinolon topikal (seperti ciprofloxacin) lebih efektif dari antibiotik kuinolon sistemik dalam 1 sampai 2 minggu dan bahwa antibiotic kuinolon tanpa kortikosteroid topikal sama hasilnya dengan antibiotik nonkuinolon tanpa kortikosteroid topikal.

Berbeda dengan aminoglikosida topikal yang ototoksik, ciprofloxacin topikal tidak ototoksik dan umumnya ditoleransi dengan baik. Selain itu, penggunaan antibiotik topikal tidak ada efek samping sistemik dantidak mudah resisten. Namun, antibiotik topikal tidak bekerja dengan baik bila terdapat cairan purulen dan kotoran yang belebihan pada saluran telinga.Oleh karena itu, dianjurkan untuk dilakukan pengisapan pada kanal eksternal sebelum diberikan antibiotik topikal.

OMA Pada NeonatusOMA yang terjadi pada 6 minggu pertama kelahiran perlu observasi ketat dan penatalaksanaan yang tepat karena risiko OMA berulang dan penyakit invasif pada neonatus. Terapi awal untuk neonatus yang demam dan terdiagnosis OMA dalam 2 minggu pertama kelahiran sama penatalaksanaannya dengan sepsis neonatal. Pemberian antibiotik oral yang sesuai (amoksisilin) dan rawat jalan. Pada neonatus yang terdiagnosis OMA dengan adanya toksik, perlu dilakukan pemeriksaan kultur darah dan cairan serebrospinal, pemberian antibiotik parenteral, dan rawat inap.

Penatalaksanaan OMEAngka kesembuhan OME dipengaruhi oleh kejadian OMA 75% kasus sembuh dalam 3 bulan. Rekomendasi AAP penatalaksanaan pada OME adalah observasi 3 bulan setelah terdiagnosi. Efusi yang menetap dapat menyebabkan gangguan pendengaran sehingga terjadi gangguan keterlambatan bicara pada anak. Faktor risiko sehingga terjadi efusi yang menetap adalah OME dengan waktu lama, terjadi pada musim panas atau musim gugur, hilangnya pendengaran, riwayat penggunaan selang timpanostomi, dan memiliki adenoid yang intak.

Penanganan efusi yang menetap dalam 3 bulan dengan pemberian antihistamin, dekongestan, dan kortikosteroid intranasal tidak efektif sehingga perlu pemberian antibiotik namun hanya bersifat sementara. Kortikosteroid oral perlu kombinasi antibiotik. Pemberian antibiotik selama 10-14 hari atau kombinasi dengan kortikosteroid oral.

OME yang berlangsung lebih dari 3 bulan dan terdapat gangguan pendengaran sedang sampai berat, keterlambatan bicara atau keterlambatan perkembangan mental harus diperhatikanuntuk di evaluasi. Hilangnya pendengaran sementara dan keterlambatan bahasa merupakan hasil dari efusi persisten namun kondisi ini dapat diperbaiki.

Anak-anak yang memiliki pendengaran normal dengan adanya efusi persisten harus dievaluasi kembali setiap 3 sampai 6 bulan. Pemeriksaan fisik pada MT dan telinga tengah dengan adanya retraksi (dengan atau tanpa debris keratin), erosi pada tulang, atau atrofi MT. Otoscopy pneumatic dan tympanometry merupakan pemeriksaan untuk melihat adanya efusi. Anak-anak dengan kondisi efusi persisten dengan gangguan pedengaran memerlukan evaluasi komprehensif audiologic serta rujukan ke otolaryngologist.

Peninjauan LanjutanSetelah OMA didiagnosis kegagalan pengobatan terjadi pada saat 48 sampai 72 jam setelah dimulainya terapi. Pemeriksaan lanjutan penting untuk melihat MEE. Karena normalnya efusi tersebut dapat bertahan sampai 12 minggu setelah terjadi OMA.

KesimpulanPenatalaksanaan otitis media pada abad 21 sudah berubah. Pemberian imunisasi PCV7 dapat menurunkan jumlah kasus otitismedia, sedangkan pemberian antimikroba yang tidak tepat dapat menghasilkan otopathogens yang resisten. Pemberian antibiotik pada OMA sudah tidak disarankan karena tidak efektif. Kewajiban pada semua dokter untuk memilih antimikroba yang tepat dan dapat menegakan diagnosis, pengobatan, dan pencegahan otitis media.

Ringkasan Diagnosis OMA adanya gejala akut, efusi telinga tengah, dan adanya inflamasi telinga tengah. AAP merekomendasikan untuk "menunggu" atau observasi tanpa terapi antibiotik untuk anak-anak OMA berdasarkan diagnostik pasti, usia, tingkat keparahan penyakit, dan jaminan penanganan lebih lanjut. PCV7 telah memiliki dampak klinis besar pada OMA dan telah berubah mikrobiologi OMA bahwa S pneumoniae yang nonsusceptible terhadap penisilin meningkat kembali, patogen ini berperan penting terhadap pasien yang mengalami kegagalan pengobatan atau OMA berulang. AAP merekomendasikan penggunaan dosis tinggi amoksisilin untuk pengobatan OMA kasus baru dan amoksisilin-klavulanat. Ceftriaxone atau amoxicillin-klavulanat direkomendasikan untuk kegagalan klinis setelah 3 hari terapi antibiotik. Anak-anak yang memiliki OME tetapi tidak memiliki faktor risiko untuk keterlambatan perkembangan atau gangguan pendengaran atau bukti retraksi pada MT atau telinga tengah dapat dilakukan penanganan dengan baik. Pemasangan selang timpanostomi adalah penatalaksanaan untuk anak-anak yang memiliki OME yang menetap, yang memiliki faktor risiko untuk keterlambatan perkembangan, atau kerusakan pada telinga tengah.