Juan F AscasoS. Endocrinología

Hospital Clínico UniversitarioDpto. Medicina. Universitat de Valencia

• x 2-3 respecto al no diabético (=edad y sexo) • Aproximadamente riesgo del 20%

Diabético con:• Enfermedad cardiovascular clínica o subclínica• Albuminuria• Múltiples factores de riesgo: dislipemia, hipertensión

arterial y tabaco• SM (completo o 5 componentes)

HTA

Dis

lipem

ia

Inflam

ación

Trombosis

Hiperglucemia

Estrategia en el tratamiento de la DISLIPEMIA DIABÉTICA

Fatal and non fatal CV Events (CHD, Stroke, PAD)STENO-2b

Fatal and non fatal CV Events (CHD, Stroke, PAD):Fatal and non fatal CV Events (CHD, Stroke, PAD):STENOSTENO--2b2b

CV E

vent

s (%

)

Following months

Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383-393.

0 24 48 60 9636 847212

Conventional Conventional TherapyTherapy

Intensive Intensive TherapyTherapy

P=0.007P=0.007

Hazard ratio = 0.47 Hazard ratio = 0.47 (95% CI, 0.24(95% CI, 0.24––0.73; 0.73; P=0.008)P=0.008)

0

10

20

30

40

50

60

Importancia de los FRCV en la Diabetes (UKPDS)

orden p

1º cLDL <0.001

2º cHDL 0.001

3º HbA1c 0.002

4º PAS 0.006

5º Tabaco 0.05

Ajustados por edad, sexo y primer episodio CV

UKPDS:23. BMJ 1998;316:823-8

-53%

Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47.

Calculo de la importancia de los FRCV en la prevención

cardiovascular en STENO-2

Porcentaje calculado sobre el

toral en la reducción de los

episodios cardiovasculares

Apo BApo BCC--NONO--HDLHDL

LIPOPROT.:LIPOPROT.:

LipoproteLipoproteíínas ricas en TGnas ricas en TG

VLDLVLDL VLDLVLDLRR IDLIDL LDLLDL LDLLDLpequepequeñña,a,

densadensa

Apo BApo B Apo B Apo B

Apo BApo A

Apo AApo AcHDLcHDL

HDLHDL

Apo B: Apo AApo B: Apo AINDICES AT:INDICES AT:

CT: cHDLCT: cHDL

Ingelsson, E. et al. JAMA 2007;298:776-785.

3322 sujetos de mediana edad (1987-1991) sin ECV inicial (53% mujeres)

Dislipemia en la Diabetes Dislipemia en la Diabetes Dislipemia en la Diabetes

RESUMEN

El tratamiento intensivo de la

dislipemia en la diabetes.

Reduce

Muertes CV 17-50 %

Mortalidad total 12-40%

Episodios coronarios 24-40%

Ictus 27-40%

Meta-analysis. Bernard M. et al. Br J Clin Pharmacol 2004

Ejemplo objetivos en dislipemia en DMEjemplo objetivos en dislipemia en DM

150 450250

c-NO-HDL 170

TG ?

140 120 80

+40+40

+20 -20mg/dl

+40

ObjectivoObjectivo<4<4 c-NO-HDL 5,25CT:cHDL

• Hombre de 45 años asintomático con DM tipo 2• Presenta: CT 210 y cHDL 40 mg/dl

CT:cHDL

Objetivos y evidencias en la dislipemiaObjetivos y evidencias en la dislipemiaObjetivos y evidencias en la dislipemia

Fármaco de elecciónEstatinas son la primera línea en el tratamiento hipolipemiante en la diabetesEvidencias A

Reducción riesgo ECV (%)Estudio Fármaco N diabéticos Diabéticos Global

CARE(1998)

Prava 40 mg 586 25 * 24 **

LIPID(1998)

Prava 40 mg 782 19 24 ***

4S (1997)

Simv 20-40 mg 483 42 **** 34 ***

HPS(2002)

Simv 40 mg 5963 22 *** 25 ***

ASCOT(2003)

Atorva 10 mg 2532 16 36 ***

CARDS(2004)

Atorva 10 mg 5963 37 ***

* p <0,05 ; ** p < 0,01; *** p <0,001

90056 pacientes en 14 estudios randomizados21% reducción del riesgo de episodios cardiovasculares mayores y 23% EC por cada descenso de 1 mmol/L (-39 mg/dl) de cLDL

Baigent C et al. CTT. Lancet 2005;366:1267-78.

Kastelein JJ. Eur Heart J. 2005;7(Suppl. F):27-33.

Riesgo de episodio CV (%)

3730

372424

3124

1536

0 20 40 60 80 100

CARDS

4S

AFCAPS/TexCAPS

CARE

LIPID

WOSCOPS

HPS

PROSPER

ASCOT-LLA

Reducción riesgo (%)

6370

637676

6976

8564

Riesgo residual

↓RCV por cada ↓mmol/l cLDL

HDLSMDMHTATabaco

Heart Protection Study Collaborative Group 2002

EC aislada EC + diabetes

16,8

22,5

33,4

37,8

Riesgo Residual

= 0,75

Riesgo Residual

= 1,48

Las estatinas no son capaces de eliminar el riesgo relacionado con HDL-C bajo, por ello el objetivo secundario es aumentar HDL

Shephard J. Diab Obes Metab 2007; 9:218

↓ 1% LDL-C ↓ 2% ECV↑ 1% HDL-C ↓ 3% ECV

Dieta y ejercicioFibratos (agonistas PPARα).

• TG ↓ 20-50%; cHDL ↑ 10-20% y CT ↓ 10-20%• Reducen episodios CV ≈24% en sujetos con HDL bajo, TG altos y LDL casi normal (A) BIP, VA-HIT, HHS, FIELD

Estudio Fármaco Reducción episodios CV %VA-HIT (1999) Gemfibrocilo 24FIELD (2005) Fenofibrato 11 (GLOBAL)

24 IAM no mortales

50

500

1500

2000

2500

3000 Las estatinas utilizan A1 y A3 para su metabolismo

Gemfibrozil compite con las estatinas por isoenzimas A1 y A3

Fenofibrato utiliza A9 y B7 para su metabolismo

Form

ació

n g

lucu

ronid

e (p

mol/

min

/mg)

Gemfibrozil

Fenofibrato

Dieta y ejercicioFibratosÁcido Nicotínico

• cHDL ↑ 15-35% con ↓ CT y TG• Estudios:

–ADMIT (Arterial Disease Multiple Intervention Trial) –ADVENT (Asseessment of Diabetes Control and Evaluation

of the Efficacy of Niaspan Trial.–CDP (Coronary Drug Project)

• Reducción episodios coronarios, independiente de los niveles de glucosa

Omega-3 • TG ↓ 30-50%; cHDL ↑ 10-15% y CT ↓ 10-15% • Reducen episodios CV y muerte súbita (A)

Control glucémico y FRCV Estatina

Control (cLDL, c-NO-HDL, CT:cHDL)

cHDL ↓ y/o TG ↑

Mantener estatina

SINO

Aumentar dosis estatina

o añadir Ezetimiba

AÑADIRFibrato oAN, W3