journal of the portuguese society of anesthesiology...

Revista da Sociedade Portuguesa de

anestesiologiaJournal of the Portuguese Society of Anesthesiology

Vol. 23 | nº 2 | 2014ISSN 0871 - 6099

http://revistas.rcaap.pt/anestesiologia

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 23 - nº2 | 20142

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 23 - nº2 | 2014 3´

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Passagem de Antagonistas da Vitamina K (AVK) para Xarelto: Durante a passagem de doentes de AVK para Xarelto, os valores do INR estarão falsamente elevados após a toma de Xarelto. O INR não é uma medida válida para determinar a atividade anticoagulante de Xarelto, e portanto não deve ser utilizado. Passagem de Xarelto para os Antagonistas da Vitamina K (AVK): Em doentes que passam de Xarelto para um AVK, o AVK deve ser administrado simultaneamente até o INR ser ≥ 2,0. Durante os dois primeiros dias do período de passagem, deve utilizar‑se a dose inicial padrão do AVK, seguida de uma dose do AVK com base nas determinações do INR. Enquanto os doentes estiverem a tomar simultaneamente Xarelto e o AVK, o INR não deve ser determinado antes das 24 horas após a dose precedente de Xarelto e antes da dose seguinte. Passagem de anticoagulantes parentéricos para Xarelto: Em doentes atualmente a serem tratados com um anticoagulante parentérico, Xarelto deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora prevista para a administração seguinte do medicamento parentérico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupção de um medicamento parentérico em administração contínua (ex.: heparina não fracionada intravenosa). Passagem de Xarelto para anticoagulantes parentéricos: Administrar a primeira dose do anticoagulante parentérico na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de Xarelto. Não é necessário ajuste posológico: compromisso renal ligeiro ou moderado, população idosa, sexo, peso corporal. Não é recomendada a utilização em doentes com taxa de depuração da creatinina < 15 ml/min. População pediátrica: não é recomendada a sua utilização em crianças com idade inferior a 18 anos. Pode ser tomado com ou sem alimentos. Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Lesões ou condições, se consideradas como apresentando um risco significativo de grande hemorragia. Estas podem incluir úlceras gastrointestinais atuais ou recentes, presença de neoplasias malignas com elevado risco de hemorra‑gia, lesão recente no cérebro ou na espinal medula, cirurgia cerebral, espinal ou oftálmica recente, hemorragia intracraniana recente, suspeita ou conhecimento de varizes esofágicas, malformações arteriovenosas, aneurismas vasculares ou grandes anomalias vasculares intraespinais ou intracerebrais. O trata‑mento concomitante com quaisquer outros anticoagulantes, ex.: heparina não fracionada (HNF), heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina, etc.), derivados da heparina (fondaparinux, etc.), anticoagulantes orais (varfarina, dabigatrano etexilato, apixabano, etc.), exceto nas circunstâncias de mudança de terapêutica para ou de rivaroxabano ou quando são administradas doses de HNF necessárias para manter aberto um acesso venoso central ou um cateter arterial. Gravidez e amamentação. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante incluindo doentes com cirrose com Child Pugh B e C. Advertências e precauções especiais de utilização: Risco hemorrágico, compromisso renal, punção ou anestesia espinal/epidural, doentes com risco aumentado de hemorragia. Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase Lapp ou malabsorção de glucose‑galactose não devem tomar este medicamento. Não é recomendado nos doentes submetidos a cirurgia por fratura da anca. Interações medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e da gp‑P: não é recomendada em doentes submetidos a tratamento sistémico concomitan‑te com antimicóticos azólicos tais como cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol ou inibidores da protease do VIH; Anticoagulantes: deve ter‑se precaução se os doentes são tratados concomitantemente com quaisquer outros anticoagulantes; AINEs/ inibidores da agregação plaquetária: deve ter‑se precaução nos doentes tratados concomitantemente com AINEs (incluindo ácido acetilsalicílico) e inibidores da agregação plaquetária; Varfarina; Indutores do CYP3A4; Os parâmetros de coagulação (ex.: TP, aPTT, HepTest) são afetados. Efeitos indesejáveis:Anemia (incl. parâmetros laboratoriais respetivos), tonturas, cefaleias, síncope, hemorragia ocular (incl. hemorragia conjuntival), taquicardia, hipotensão, hematoma, epistaxe, hemorragia do trato gastrointestinal (incl. hemorragia gengival, hemorragia retal), efeitos gastrointestinais e dores abdominais, dispepsia, náuseas, obstipação, diarreia, vómitos, pru‑rido (incl. casos raros de prurido generalizado), exantema cutâneo, equimose, dor nas extremidades, hemorragia do trato urogenital (incluindo hematúria e menorragia), febre, edema periférico, diminuição da força e energia de um modo geral (incl. fadiga, astenia), aumento das transaminases, hemorragia pós‑procedimento (incluindo anemia pós‑operatória e hemorragia da ferida), contusão, secreção da ferida, trombocitemia (incl. aumento da contagem de plaquetas), reação alérgica, dermatite alérgica, hemorragia cerebral e intracraniana, hemoptise, xerostomia, anomalias da função hepática, urticária e hemorragia cutânea e subcutânea, hemartrose, compromisso renal (incl. aumento da creatinina no sangue, aumento de ureia no sangue), sensação de mal‑estar, edema localizado, aumento da bilirrubina, aumento da fosfatase alcalina no sangue, aumento da HDL, aumento da lipase, aumento da amilase, aumento da GGT, icterícia, hemorragia muscular, aumento da bilirrubina conjugada (com ou sem aumento concomitante da ALT), formação de pseudoaneurisma após inter‑venção percutânea, síndrome compartimental secundária a hemorragia, insuficiência renal/insuficiência renal aguda secundária a hemorragia suficiente para causar hipoperfusão. Número da A.I.M.: 5132956, 5132964, 5132972. Data de revisão do texto: junho 2013. Para mais informações deverá contactar o titular de AIM. MSRM. Regime de comparticipação: Xarelto 10mg (Comparticipado no Regime Geral 69%; Regime Especial 84%). Ref.: 1. RCM; 2. Eriksson B. I. et al, Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement, J Bone Joint Surg 2009;91‑B:636‑44. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado. Bayer Portugal, S.A., Rua Quinta do Pinheiro, nº 5, 2794‑003 Carnaxide · NIF 500 043 256.

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FICHA TÉCNICAEDITOR CHEFE // Editor-in-ChiEfAntónio Augusto Martins - Centro Hospitalar e Universitário de CoimbraEDITORES ASSOCIADOS // AssoCiAtE EditorsIsabel Aragão - Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do PortoLucindo Ormonde - Centro Hospitalar Lisboa NorteRosário Orfão - Centro Hospitalar e Universitário de CoimbraCONSELHO EDITORIAL // EditoriAL BoArdDaniela Figueiredo - Centro Hospitalar do PortoFernando Abelha – Centro Hospitalar S. João, Porto Hugo Vilela -Centro Hospitalar Lisboa NorteJoana Carvalhas – Centro Hospitalar e Universitário de CoimbraJorge Reis - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - EspinhoJorge Tavares – Faculdade de Medicina da Universidade do PortoJosé Luís Ferreira – Centro Hospitalar Lisboa CentralLuís Agualusa – Unidade Local de Saúde de MatosinhosPaulo Sá – Hospital Amadora Sintra, CVP e Clínica de Santo António, LisboaPedro Amorim – Centro Hospitalar do PortoRui Araújo - Unidade Local de Saúde de MatosinhosSílvia Neves - Centro Hospitalar e Universitário de CoimbraCONSULTORA TÉCNICA // CoPY EditorHelena Donato - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

INFORMAÇÃO SOBRE A REVISTA // informAtionhttp://revistas.rcaap.pt/anestesiologia // http://www.spanestesiologia.ptE-MAIL: [email protected]

DIREÇÃO DA SPA // sPA BoArdPresidente // PresidentMaria do Rosário Lopes Garcia Matos ÓrfãoVice - Presidente // Vice - PresidentPaulo Alexandre Sá Antunes Rodrigues Secretário // SecretaryRui Nuno Machado GuimarãesTesoureiro // treasurerMarta Sofia Aurélio Azenha Vogal // member of the BoardFernando José Pereira Alves Abelha

SPA // sPA AddressCentro de Escritórios do Campo GrandeAv. do Brasil, nº 1, 5º andar, sala 71749-028 Lisboatel.: (+351) 913 609 330e-mail: [email protected]

Propriedade e Administração da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //Portuguese society of Anesthesiology ownership and management

ISSN 0871-6099 Depósito Legal // Legal deposit nº:65830/93Preço Avulso // Individual Copy 7,5€ / Número // NumberAssinatura // Subscription Rates: 4 edições // 4 copies / 30€Distribuição: Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //distribution: Without Charge for membership of Portuguese society of AnesthesiologyTiragem // Printed Copies: 2500Periocidade: Trimestral (mar, jun, set, dez) // frequency : Quarterly (mar, Jun, sep, dec)Design, Concepção Gráfica e Paginação // Graphic design, Paging and Printing: Letra Zen Comunicação [email protected] | (+351) 936 206 030

Impresso em papel ácido livre // Printed on acid-free paper.

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Artigo de Revisão // review

ECOGRAFIA ABDOMINAL E PLEURO-PULMONAR NA URGÊNCIA - PROTOCOLO E-FAST

(FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA) //

EMERGENCY ULTRASOUND E-FAST (FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA)

ElEnA SEGurA-GrAu, AnA SEGurA, MArGAriTA AlGAbA, AlbErTo A. oviEDo

DESPERTAR INTRAOPERATóRIO (AWARENESS) – ABORDANDO O paciente de forma sistemática

//RAISING AWARENESS ON AWARENESS

– A SYSTEMATIC APPROACH TO PATIENT CARE

DANIEL ALVES, CLáUDIA CARVALHO

Caso Clínico // Case Report

a síndrome de moyamoya na criança e sua abordagem anestésica

//MOYAMOYA SYNDROME IN CHILDREN

AND ANESTHETIC MANAGEMENT

FILIPA CARVALHEIRO, FERNANDA P. MIRA, ANA I. ANDRÉ, CRISTINA FERREIRA

anafilaxia causada por azul patente: um caso clínico//

ANAPHYLAxIS TO PATENT bLUE DYE: A CASE REPORT

MARGARIDA MARCELINO, RITA FERREIRA, PAULA COSTA

PERSPECTIVA // PERSPECTIVE Histórias da História da Anestesiologia Portuguesa

// stories from the history of Portuguese AnaesthesiologY-

História da anestesiologia dos Hospitais da universidade de coimbra

//

ANESTHESIOLOGY HISTORY OF COIMbRA UNIVERSITY HOSPITALS

JOSÉ MARTINS NUNES, MARGARETE SOUSA ROCHA, ANTÓNIO MESqUITA

Editorial //

mensagem da presidente da spa

MARIA DO ROSáRIO ÓRFÃO

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SumáRIo // ContEnts


Editorialmensagem da Presidente da SPA

Suceder a um presidente com o grau de excelência do lucindo ormonde é um desafio.

Em 10 anos, ele conseguiu para a SPA, aliás para a Anestesiologia um lugar de destaque na Medicina Portuguesa e Europeia. A nossa especialidade é ouvida e respeitada entre os pares, os futuros colegas e os órgãos de decisão.

Tudo isto graças a uma geração de anestesiologistas liderada pelo Lucindo.

Numa época tão adversa é extraordinária a força que a nossa especialidade conseguiu. Sentimos orgulho em ser anestesiologistas portugueses, em pertencer à Sociedade Por-tuguesa de Anestesiologia.

O último congresso em Março onde se reuniu a "família anestesiológica", foi disso de-monstrativo. A adesão foi expressiva e a participação superou as melhores expectativas.

Obrigada Lucindo.

Assim, a fasquia está alta mas, sempre gostei de desafios e, quando o lucindo, me incentivou a candidatar para lhe suceder, procurei rodear-me de uma boa equipa, man-tendo algumas pessoas, introduzindo outras novas e aceitei o desafio.

Acredito que parte da força da nossa especialidade provém da riqueza que a diversidade lhe confere. A nova direção e demais corpos sociais integram anestesiologistas de várias regiões do país, com vivência, anos de experiência e áreas de trabalho diversas. Para além disso, esperamos continuar a contar com o contributo de todos os que nos últimos anos sem integrar a direção da SPA, com ela colaboraram e, de todos os que no futuro o pretendam fazer.

A direção que lidero tem um projeto de continuidade no que respeita a dignificar a Anestesiologia Portuguesa nas suas diversas áreas de atividade: anestesia, medicina perioperatória, emergência, medicina intensiva e medicina da dor.

Iremos privilegiar atividades que promovam a Qualidade e segurança, gestão e liderança, formação no internato, Formação contínua, Investigação, Avaliação e Recertificação, reforçando a importância da Anestesiologia.

os anestesiologistas contactam no seu dia-a-dia, fazendo interface, com colegas de quase todas as especialidades, com enfermeiros, farmacêuticos, gestores, engenheiros, informáticos, psicólogos, assistentes sociais, etc. Tudo isto tem em si um potencial enorme, obrigando a que, além da aquisição de conhecimentos técnicos e científicos de nível cada vez mais exigente, a anestesiologia tenha que adquirir competências em organização e gestão assumindo um papel de liderança. Todas as atividades nesta área serão continuadas e fomentadas.

Neste âmbito daremos continuidade ao projecto do Grupo de Estudo para a medição da atividade produtiva na área da anestesiologia, iniciativa conjunta da ACSS e SPA. Integramos, também, grupo de trabalho para a Criação do Conselho Su-perior das Sociedades Científicas Médicas Portuguesas (CSSCMP).

A formação de internos e a formação contínua são áreas de importância crucial na Anestesiologia às quais dediquei parte importante da minha vida profissional, bem como alguns dos colegas que integram a nova Direção. A promoção da Formação e da investigação para desenvolvimento de competências será uma das nossas prioridades, respondendo aos atuais desafios nacionais e europeus.

Por iniciativa nossa, está já a ser criado um grupo de trabalho constituído por internos de todo o país para organização de atividades relacionadas com o internato e dinamização do site, como meio de comunicação. Dele fará parte o representante dos internos no council da ESA que é português.

Respondemos positivamente ao pedido de parceria entre a SPA e a associação nacional de estudantes de medicina (ANEM)., pois acreditamos que a divulgação do âmbito e importância da Anestesiologia deve começar no ensino universitário.

A SPA como membro da National Anaesthesiologists Societies Committee (NASC), irá recomendar quatro anestesiologistas portugueses orientadores de formação de quatro centros hospitalares de regiões geográficas diferentes para frequentar o curso europeu teach the teachers, já este ano.

O grupo de trabalho envolvido na formação científica onde se incluem vários elementos da nova direção, irá alargar a sua atividade pedagógica, integrando o seu líder Pedro Amorim os novos corpos sociais da SPA, o que traduz a importância que damos a esta área.

maria do Rosário Órfão Presidente da SPA

Rev Soc Port Anestesiol | Vol. 23 - nº2 | 2014 29

Tendo a SPA importância institucional nomeadamente no patrocínio de várias organizações científicas, está já na fase final de elaboração o Regulamento para Patrocínio Científico pela SPA.

A revista que tem melhorado a sua qualidade com o editor-chefe António Augusto Martins, novo elemento eleito do conselho geral da SPA, irá manter a periodicidade atual, e é nosso objetivo a indexação.

O site, meio privilegiado de comunicação, está a ser atualizado e a médio prazo será reformulado.

Sendo a SPA um dos signatários da Declaração de Helsínquia, a segurança será uma das nossas áreas estratégicas estando programada a criação de um grupo de trabalho para coordenar e desenvolver atividades nessa área.

Em continuidade com a direção cessante que integrei, estamos a assegurar iniciativas que visam a melhoria do processo clínico criando uma aplicação dirigida a Recomendações sobre Anticoagulação e Anestesia Loco Regional, fruto do trabalho do grupo de consensos coordenado pela Cristiana Fonseca.

A produção de consensos científicos, obrigação das sociedades científicas será incentivada.

as secções de Pediatria, Obstetrícia e Medicina Intensiva bem como os grupos de trabalho de Medicina da Dor e de Via Aérea Difícil, recentemente reorganizado, receberão todo o apoio da direção nas atividades que desenvolverem nas respetivas áreas. novas propostas de criação de secções e grupos de trabalho, enquanto dinamizadoras da nossa especialidade, serão bem-vindas.

no fim de outubro deste ano de 2014, mantendo o espírito livre do modelo que tanto sucesso teve nas iniciativas anteriores irão realizar-se no Funchal as tertúlias de anestesiologia, coordenadas pelo Rui Guimarães.

Manteremos o congresso anual em Março; em 2015 será em Lisboa nos dias 12, 13 e 14. O programa está a ser elaborado pela Comissão Científica.

Apresentamos já candidatura a congressos internacionais.

O dia mundial de anestesiologia será este ano comemorado em Lisboa no Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar de Lisboa Norte.

Planeamos outros eventos de que, oportunamente, daremos notícia.

Consideramos importante manter o excelente relacionamento interpares a nível nacional e internacional com todas as associações representativas dos Anestesiologistas. integramos grupo de trabalho com as demais sociedades científicas médicas nacionais, com o presidente do colégio de anestesiologia da ordem dos médicos, participamos nas reuniões da NASC e mantemos relacionamento privilegiado com sociedade internacionais como a SEDAR e a ESA. Pretendemos manter o bom relacionamento com o colégio de Anestesiologia representado no seu presidente Paulo Lemos.

o Entusiasmo da equipa que lidero faz -me antever com otimismo um futuro trabalhoso, um mandato muito exigente e cheio de desafios mas, bem-sucedido.

Estou certa de que com a colaboração de todos os colegas dos corpos sociais da SPA, dos grupos de trabalho, secções e demais anestesiologistas que pretendam colaborar com a SPA, conseguiremos manter o elevado nível reforçando o papel relevante da anestesiologia nacional, constituindo um espaço para os anestesiologistas virem buscar energias para enfrentar os desafios e incertezas do dia-a-dia.

Maria do Rosário Órfão

Presidente da SPA


artigo de revisão // Review

EMERGENCY ULTRASOUND E-FAST (FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA)ElEna SEgura-grau1, AnA SegurA2, MArgAritA AlgAbA3, Alberto A. oviedo3

ECOGRAFIA ABDOMINAL E PLEURO-PULMONAR NA URGÊNCIA - PROTOCOLO E-FAST (FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA)ElEna SEgura-grau1, AnA SegurA2, MArgAritA AlgAbA3, Alberto A. oviedo3

Abstractthe focused Assessment with sonography for trauma protocol is defined as the ultrasound detection of free fluid in the pericardial, pleural and intraperitoneal space in patients with blunt abdominal trauma and was expanded in 2004 including the additional diagnosis of pneumothorax. the objective of this paper is to systematize the methodology of this protocol and encourage the use of bedside ultrasound in emergency services. Under current guidelines, the ultrasounds should be integrated in the training of medical emergency plan for what needed proper training programs become to ensure safety and efficacy.

Resumoo protocolo Focused Assessment with Sonography for Trauma é definido como a detecção por ultrassonografia de líquido livre no espaço pericárdico, intraperitoneal e pleural em doentes com traumatismo abdominal fechado e, em 2004, foi ampliado incluindo o diagnóstico adicional de pneumotórax. o objetivo deste trabalho é sistematizar a metodologia deste protocolo e incentivar a utilização da ecografia à cabeceira do doente nos serviços de urgência. Segundo as guidelines atuais, a ecografia deve estar integrada no plano de formação dos médicos de urgência pelo que se tornam necessários programas de formação adequados que garantam segurança e eficácia.

Palavras-chave: - Serviços de urgência- traumatismos Abdominais/ultras-sonografia; - traumatismos tóracicos /ultrassono-grafia

Keywords: - Abdominal Injuries/ultrasonography; - Emergency Medical Services; -Thoracic Injuries/ultrasonography

introduçÃo

nos últimos anos a ecografia tem tido um papel funda-mental na prática clínica diária. A evolução da tecnologia como o desenvolvimento de ecógrafos de alta qualidade e de características portáteis tem permitido a utilização da ul-trassonografia em muitas especialidades, sendo atualmente uma ferramenta indispensável para o médico de urgência / emergência, intra e extra-hospitalar. Existe abundante biblio-grafia1,2 que recomenda fortemente e exige a utilização da ecografia em contexto de urgência já que favorece a diminui-ção dos erros diagnósticos, do tempo de diagnóstico, duma exposição a radiação, uma melhoria nos tempos de espera e um aumento da satisfação do doente.

A ultrassonografia realizada pelo médico na urgência à ca-beceira do doente permite em muitas situações juntamente

com uma boa história clínica e exame físico, um diagnóstico mais rápido e preciso, pelo que pode ser considerado como o segundo estetoscópio do médico.

A realização e interpretação da técnica por médicos não peritos deve ser supervisionada e orientada por colegas com mais experiência nesta área para ajudar à incorporação da ecografia na prática clínica diária.3 É fundamental estabelecer e protocolizar programas de formação e posteriormente de aperfeiçoamento, com diferentes níveis de capacitação que sigam critérios de qualidade e garantam a segurança e eficá-cia da ecografia realizada pelo médico na urgência.

História

nos últimos 40 anos a ecografia tem experimentado um desenvolvimento importante. utilizou-se pela primeira vez nos anos 50, mas só nos anos 70 foi adoptada pelas dife-rentes especialidades. Em 1970, Golbert et al estudaram pela primeira vez a detecção com ecografia de líquido livre na cavidade peritoneal.4 Em 1971, Kristesen et al publica-ram o primeiro trabalho de ecografia em doentes com trau-ma abdominal.5 Em 1990, Tiling et al6 avaliaram a detecção ecográfica de hemoperitoneu e hemopericardio. Em 1996, rozycki et al descrevera pela primeira vez o acrónimo FAST

1. Assistente Hospitalar Anestesiologia, Centro Hospitalar Tondela-Viseu, Portugal.

2. Médico Ecografista. Centro Diagnóstico Ecográfico. Hospital San Francisco de Asís. madrid, Espanha.

3. médico Adjunto Serviço de urgências do Hospital Valme. Sevilla, Espanha.


Ecografia abdominal e pleuro-pulmonar na urgência – Protocolo E-FAST

(Focused Assessment with Sonography for Trauma) para dete-tar líquido livre a través das quatro janelas clássicas.7 Em 2002 The Fast Practice Management Guidelines Work Group publica guidelines8 e estabelece recomendações para ecografia, TAC e punção líquido peritoneal (PlP). Em 2004, Kirlpatrick et al9

reportaram uma sensibilidade de 50 % e uma especificidade entre 98,7 % e 99,6 % no diagnóstico ecográfico de pneumotó-rax, pelo que esta janela ecográfica foi incorporada ao proto-colo FAST passando-se a chamar e-FAST (extended FAST). Em 2008, o American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) em conjunto com a American College of Emergency Physicians (ACEP) editaram um guia conjunto para realizar o protocolo e--FAST.10

ecografia no trauma toraco-abdominal

A prevalência atual do traumatismo abdominal fechado é desconhecida. Não existem registos internacionais, mas es-tima-se uma prevalência internacional entre 6 % a 65 %.11 A urgência de cuidados específicos, o tempo para o diagnóstico e decisão terapêutica são vitais, pois a morbimortalidade au-menta significativamente a cada hora que passa após o trau-matismo.12 Assim, a base fundamental do protocolo e-FAST é reduzir o tempo de decisão e instauração terapêutica.

Dada a baixa fiabilidade dos sinais e sintomas dos doentes com traumatismo abdominal fechado, tem-se procurado ao longo dos anos desenvolver métodos mais eficazes de avaliar estes doentes, no sentido de estabelecer um diagnóstico mais rápido. os exames mais utilizados têm sido a punção peritoneal e tomografia axial computorizada (TAC). A ecografia associa-se a numerosas vantagens em comparação com estas duas téc-nicas, oferecendo, entre outras, rapidez e eficácia.13-17

protocolo e-fast

Introdução

O acrónimo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) foi descrito por rozicky et al em 1996, e descreve qua-tro janelas ecográficas para a deteção de líquido livre abdomi-nal (hemoperitoneu) e hemopericárdio.18 Posteriormente, este protocolo foi ampliado para e-FAST (extended FAST), acrescen-tando a avaliação de hemotórax, pneumotórax e incluindo a avaliação da situação clínica e vascular do doente.19, 20

Indicações

o principal objetivo é identificar hemorragia para as cavida-des abdominal (hemoperitoneu), pericárdica (hemopericardio), torácica (hemotórax) e ainda identificar a existência de pneu-motórax. É importante lembrar que pela sua alta especificidade, o FAST positivo indica lesão intra-abdominal com hemorragia, mas que pela sua não tão alta sensibilidade, o FAST negativo não exclui dano visceral. Assim, o protocolo FAST está indicado

em todos os doentes com trauma abdominal fechado, hemo-dinamicamente estáveis ou instáveis.21-23

As indicações são:

1. Doente instável com possível lesão toraco-abdominal:

- Se e-FAST positivo, indicada laparotomia urgente.

- Se derrame pleural ou pericárdico instaurar tratamen-to (toracocentese, peri-cardiocentese).

- Se e-FAST negativo investigar outras causas de hi-potensão, repetir protocolo e se se mantiver realizar PlP.

2. Doente estável com elevada suspeita de lesão tora-co-abdominal:

- Traumatismo grave, dor abdominal, hematoma da parede abdominal, hipotensão não explicada, exame fí-sico duvidoso.

- e-FAST positivo, em doentes estáveis, permite deslo-cação ao TAC, mas se houver deterioração hemodinâmica do estado poderá ir diretamente para o bloco operatório.

3. Doente estável com baixa suspeita de lesão toraco--abdominal:

- Exame clínico e e-FAST seriados nas primeiras 8h.

Técnica

Posição, de preferência, em decúbito dorsal. A posição de Trendelenburg poderá facilitar a mobilização de líquido au-mentando a sensibilidade da técnica.24

Sonda convexa, de baixa frequência (3 a 5 MHz) para exploração abdominal. Na avaliação da cavidade torácica poderemos utilizar a mesma sonda diminuindo a profun-didade. Alguns autores recomendam uma sonda de alta frequência para maior resolução e visualização da pleura.

Relembrar um conceito básico e fundamental: numa explo-ração ecográfica, num corte transversal a parte esquerda da ecrã deverá corresponder sempre ao lado direito do doente e num corte longitudinal, a parte cranial do doente corresponde-rá à parte esquerda da ecrã (Fig. 1).

Figura 1. Corte abdominal longitudinal (esquerda) e transversal (direita).


Anatomicamente, as janelas ecográficas do protocolo FAST representam três áreas da cavidade peritoneal, onde se acu-mula o líquido livre no doente em decúbito dorsal:

1. Peri-hepática, sub-frénica e fossa de Morrison;

2. Peri-esplénica, fossa espleno-renal e sub-frénica;

3. Bacia.

O volume mínimo de líquido livre intraperitoneal detectado na exploração varia entre 100 e 620 ml, segundo diferentes publicações.24-27

Figura 2. Posições da sonda no protocolo FAST: (1) Janela subxifoidea, (2)

Quadrante superior direito, (3) Goteira parieto-cólica direita, (4) Quadrante superior esquerdo, (5) Goteira parieto-cólica esquerda, (6) e (7) Fundo saco de Douglas (única janela onde se realiza um corte longitudinal e transversal).

SUBXIFOIDEA

Sonda em posição transversal, abaixo do apêndice xifóide a ní-vel epigástrico com feixe de ultrassons no plano coronal, dirigido ao ombro esquerdo. visualizamos o coração (quatro cavidades) rodeado por pericárdio (hiperecogénica). O objetivo é excluir líquido pericárdico, isto é, uma zona anecoica pericárdica (Fig. 3).

Figura 3. Presença de imagem anecoica pericárdica (seta), compatível com hemopericárdio.

ESPAÇO DE MORRISON OU HEPATO-RENAL E ESPAÇO PLEURAL DIREITO

Sonda na linha axilar anterior na região intercostal, entre o 11º e 12º espaços intercostais, num plano cranio-caudal. Devemos ver: fígado, rim direito, diafragma, espaço pleural direito e fossa de Morrison ou espaço hepato-renal.

Excluir líquido no espaço de Morrison, peri-hepático e espaço pleural direito (Fig. 4).

Figura 4. Imagens ecográficas ao nível do quadrante superior direito. Pre-sença de imagem anecoica compatível com líquido livre no espaço pleural direito (imagem à esquerda) e no espaço hepato-renal (imagem à direita).

QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO. ESPAÇO ESPLENO--RENAL E PLEURAL ESQUERDO

Sonda na linha axilar posterior esquerda, entre a 10º e 11º costela, em plano cranio-caudal. visualizar baço, rim esquerdo, diafragma, espaço pleural esquerdo e espaço espleno-renal. Ex-cluir presença de líquido livre (anecoico) peri-esplénico, espleno--renal e espaço pleural esquerdo (Fig. 5).

Figura 5. Presença de imagem anecoica compatível com líquido livre no es-paço pleural esquerdo (imagem esquerda) e peri-esplénico (imagem direita).

FUNDO DE SACO DE DOUGLAS OU CAVIDADE RETRO VESICAL

Única janela onde se realiza corte em longitudinal e transver-sal (este corte é importante para poder excluir a presença de mínima quantidade de líquido livre que as vezes pode não ser reconhecido no corte longitudinal). Sonda na linha média abdo-minal acima da sínfise do púbis. localizar bexiga, fundo do saco de Douglas, próstata ou útero segundo o sexo do doente.

Descartar presença de líquido no fundo do saco de Douglas: entre a bexiga e o recto no sexo masculino; entre o útero e o recto nas mulheres (Fig. 6).



Figura 6. Imagem anecoica do fundo de saco de Douglas de uma mulher.

GOTEIRA PARIETO-CÓLICA DIREITA E ESQUERDA

Espaço entre a parede lateral do abdomen e o cólon ascen-dente, no lado direito, e entre a parede abdominal e o cólon descendente no lado esquerdo. O limite posterior é peritoneu e a parte anterior comunica livremente com a cavidade peri-toneal (Fig. 7).

- Goteira parieto-cólica direita: sonda no flanco direito. visua-liza-se o músculo oblíquo externo, o músculo oblíquo interno e o músculo transverso abdominal. Excluir a presença de líquido livre abaixo do músculo transverso abdominal.

- Goteira parieto-cólica esquerda: sonda no flanco esquerdo. identificar músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transver-so abdominal e procurar líquido livre abaixo do músculo trans-verso abdominal.

Figura 7. Imagem de líquido livre na goteira para-cólica esquerda. om- músculo oblíquo externo, Om- músculo oblíquo interno, T- músculo transver-so abdominal, setas- indicam líquido livre.

PAREDE TORÁCICA

Doentes com trauma toraco-abdominal têm frequentemen-te pneumotórax. não o identificar pode ser potencialmente grave, pois em 50 % dos casos trata-se de um pneumotórax hi-pertensivo. A radiografia do tórax tem uma baixa sensibilidade

e a TAC, sendo considerada a gold standard nestes casos, tem como inconvenientes a necessidade de transporte do doente, a elevada irradiação e o preço. A ecografia oferece numerosas vantagens,28-34 pois pode ser realizada à cabeceira do doen-te, tem alta sensibilidade (95 %) e 100 % de especificidade no diagnóstico de pneumotórax em doentes politraumatizados. A sonda linear de alta frequência será a mais indicada embora possa ser realizada com uma sonda convexa de baixa frequên-cia, diminuindo a profundidade.

Referências anatómicas

A parede torácica anterior pode-se dividir em dois quadrantes, limitados latero-medialmente pela linha axilar anterior (LAA) e o esterno e cranio-caudal pela clavícula e cúpula diafragmática. A área lateral está limitada pela LAA e a linha axilar posterior (LAP). A sonda coloca-se primeiro no quadrante 1 e depois nos quadrantes 2, 3 e 4 (Fig. 8).

Figura 8. Divisão em quadrantes da parede torácica e posição longitudinal da sonda na região torácica.

1.1 Linha pleural

Colocar a sonda em posição longitudinal, perpendicular aos espaços intercostais. identificar as costelas como estruturas com sombra acústica posterior. Aproximadamente 0,5 cm abai-xo delas, visualiza-se uma linha horizontal clara (hiperecogénica), chamada linha pleural. Essa linha resulta do encontro da pleura visceral com a parietal, e sua cintilância deve-se ao deslizamen-to entre elas (deslocamento do ar). A imagem conjunta do bordo superior das costelas e da linha pleural designa-se imagem de “asas de morcego” (Fig. 9).

1.2 Deslizamento pleural (lung sliding).

Após localizar a linha pleura, é fundamental avaliar o desli-zamento pleural causado pelos movimentos respiratórios. Este deslizamento é facilmente identificado em modo b e apresenta um sinal específico no modo M, chamado “areia de praia”, carac-terizado por um padrão linear correspondendo à parede torácica (sem movimento) sobre a linha pleural e um padrão granulado homogéneo abaixo dessa e que corresponde ao tecido pulmo-nar (Fig. 9).



Figura 9. Imagem de asas de morcego (à esquerda). Imagem da areia de praia (à direita), parte superior com linhas paralelas corresponde à parede torácica (parecida com o mar); parte inferior, a partir da pleura, padrão gra-nulado (correspondendo à praia).

Para o diagnóstico de pneumotórax,35-36 a ausência do des-lizamento pleural tem uma sensibilidade de 100 % e um va-lor preditivo negativo de 100 % mas só uma especificidade de 78 %. Para excluir o pneumotórax, a presença da “areia de praia” tem uma sensibilidade e valor preditivo negativo de 100 %.

1.3 Artefactos

linhas A: linhas horizontais que traduzem reverberações acústicas, habitualmente presentes no pulmão normal, não representando alterações pulmonares patológicas. As linhas A são visualizadas como artefactos levemente ecogénicos entre as sombras das costelas, quando o transdutor é posicionado longitudinalmente. A presença das linhas A tem uma sensibili-dade de 95 % e um valor preditivo negativo de 98 % para exclu-são de pneumotórax (Fig. 10). 36, 37

Figura 10. Imagem linhas A (seta) como linhas hiperecogénicas horizon-

tais e paralelas. .

Línea B: (conhecidas também como sinal da cauda de come-ta). linhas verticais com origem na linha pleural, bem definidas, apagam as linhas A e difundem-se até o extremo oposto da imagem, sem enfraquecimento. A presença das linhas B exclui a existência de pneumotórax e determina síndrome intersti-cial.36 Perante a sua ausência não podemos confirmar o diag-nóstico de pneumotórax.

Ponto pulmonar (lung point): um sinal específico de pneu-motórax36 na ecografia é o ponto pulmonar, situação em que há transição do padrão ultrassonográfico num espaço intercos-

tal com e sem deslizamento dos folhetos pleurais no modo b. É realizado no modo M e caracteriza-se por uma sucessão de imagens normais (padrão granular) durante a inspiração e anor-mais (linhas horizontais) na expiração. Corresponde ao ponto do tórax onde, em inspiração, o pulmão normal entra em contacto com a parede na ausência de deslizamento pleural (Fig. 11).

Figura 11. P: ponto pulmonar. A: sinal de linha do mar. B: padrão de linhas

horizontais, perdendo a imagem granular.

1.4 Algoritmo para o diagnóstico ecográfico de Pneu-motórax

conclusÕes

A utilização da ecografia na prática clínica diária é uma mais valia no estudo do doente politraumatizado. A enorme utilidade da ecografia associada às vantagens da própria técnica, no-meadamente o facto de ser inócua, não agressiva para o doen-te, ter baixo custo e de existirem equipamentos portáteis com alta definição na imagem, fazem da ultrassonografia o meio auxiliar de diagnóstico de primeira linha nos doentes com trau-matismo abdominal fechado.

O protocolo e-FAST é indispensável para o diagnóstico de líquido livre intra-abdominal, hemopericardio, hemotórax e pneumotórax. Para realizá-lo corretamente é necessária uma formação teórica e prática adequada do médico.38-41 É funda-mental estabelecer diferentes níveis de diferenciação e critérios de qualidade que garantam a segurança e eficácia da ecografia


Deslizamento Pleural

Ausente

Analizar

Ponto Pulmonar

Linhas A Linhas B

Presente Ausente

Exclui pneumotórax

Inconclusivo

Presente


realizada pelo médico de urgência.

conflito de interesse

Declaro não haver financiamento externo ou conflito de interesse.

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¹ Interno de Anestesiologia; Instituição de formação: Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental – Lisboa, Portugal.

2 Assistente Hospitalar de Anestesiologia no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental – Lisboa, Portugal

artigo de revisão // Review

RAISING AWARENESS ON AWARENESS – A SYSTEMATIC APPROACH TO PATIENT CARE dAniel rodrigueS AlveS1, CláudiA CArvAlho2

DESPERTAR INTRAOPERATóRIO (AWARENESS) – ABORDANDO O PACIENTE de forma sistemática dAniel rodrigueS AlveS1, CláudiA CArvAlho2

Abstract

Introduction: despite a progressive decline since the 1960s, awareness with recall remains a rare but important complication in modern anaesthetic practice. many predisposing factors have already been suggested and research continues, but its low incidence makes it difficult to find properly sized studies capable of providing a sound scientific basis to the current ideas on the matter.

Materials and Methods; We have conducted a literature review aiming to identify risk factors for awareness and corresponding preventative strategies.

Results: Besides identifying risk factors for awareness, current research shows that human error or equipment malfunction is frequently involved in these cases.

Discussion: though further studies are necessary to understand all the intricacies of this complication it stands to reason that, rather than simply awaiting for new developments, every anaesthesiologist should analyse the existing evidence to be more proactive in preventing this complication.

Conclusion: With this in mind, the current article draws on the current literature to suggest a systematic, structured protocol to approach patients at greatest risk, aiming for excellence in care.

Resumo

Introdução: Apesar de todos os avanços da Anestesiologia nas últimas décadas, o facto é que o awareness (ou despertar intraoperatório) se mantém uma complicação rara mas importante na prática clínica moderna. Muitos foram os fatores predisponentes já sugeridos na literatura mas a investigação é dificultada pela baixa incidência do fenómeno – que impõe a necessidade de estudos de grandes dimensões para produzirem dados com significado estatístico. material e métodos: Foi feita uma revisão da literatura com vista à objetivação de fatores de risco para awareness e consequentes estratégias preventivas.Resultados: investigações realizadas nos últimos anos elucidam alguns fatores de risco para o despertar intraoperatório, ao mesmo tempo que alertam para a participação de erro humano e/ou disfunção dos equipamentos numa percentagem importante dos casos.Discussão: Embora sejam necessários estudos adicionais, mais abrangentes, parece claro que não devemos simplesmente aguardar por novos desenvolvimentos da ciência relativamente a esta entidade. Algo pode e deve ser feito à luz dos conhecimentos atuais, e cada Anestesiologista deverá ser progressivamente mais proativo na prevenção desta complicação. Conclusão: Seguindo tal linha de pensamento, o presente artigo baseia-se na literatura disponível para sugerir um protocolo de abordagem sistemática e estruturada aos pacientes em maior risco, numa óptica de melhoria contínua dos cuidados prestados.

Palavras-chave: - anestesiologia;- Complicações Intraoperatórias; - Despertar Intraoperatório; - Monitorização intraoperatória

Keywords: - Anesthesiology; - Intraoperative Awareness; - Intraoperative Complications; - Mental Recall; - Monitoring, Intraoperative

introduçãoA maioria dos pacientes receia ser anestesiada – muitas ve-

zes referindo maior temor da anestesia do que propriamente da agressão cirúrgica. São vários os medos que povoam o imaginário destes doentes, mas muitos temem particular-mente a perspetiva de acordarem durante a cirurgia sem que ninguém se aperceba. Filmes como “Awake – A vida por um fio” e séries televisivas como “Anatomia de Grey” debruçaram--se recentemente sobre o assunto, e já não é raro o tema


Despertar intraoperatório – abordagem sistematizada do paciente

clínica diária pela FDA (Food and Drug Administration) em 1987 com resultados encorajadores.11-12 Porque evitam “atalhos” e o saltar de passos importantes, conseguem padronizar procedimentos e prevenir pequenas falhas, fa-lhas essas que isoladamente podem parecer não ter muita importância mas cuja acumulação permite, no contexto apro-priado, levar a eventos adversos significativos. na realidade, a introdução de uma abordagem estruturada ao paciente no contexto específico de awareness já foi sugerida por alguns autores13 como possível contribuidor para explicar os resulta-dos de estudos como o “b-Aware”, no qual se hipotetiza que a adesão a um protocolo de conduta dirigido provavelmente terá elevado o nível de vigilância dos cuidadores envolvidos e assim contribuído para uma melhoria dos resultados no grupo sem utilização do bispectral index (biS). Se efetivamente as-sim é, parece razoável esperar uma melhoria ainda maior com a introdução de uma abordagem destinada especificamente à prevenção desta complicação.

Cremos tratar-se de um assunto sério digno da maior atenção. Contudo, também reconhecemos que alguma da evidência disponível, e consequentemente das estratégias preventivas delineadas, se baseia mais em opiniões e dedu-ções lógicas do que em provas científicas sólidas, suporta-das por estudos multicêntricos devidamente dimensionados. Contudo, enquanto esses estudos vão sendo conduzidos e outros começam a ser desenhados, não parece haver des-culpa para simplesmente nada fazer. Com tal em mente, decidimos basear-nos na literatura disponível para rever os fatores de risco conhecidos e propor uma abordagem siste-mática aos pacientes, com o propósito de diminuir esta com-plicação agindo nas diferentes fases do percurso hospitalar do doente (pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório). Muitas das ações propostas parecem evidentes, mas será a aplicação metódica e sistemática dos princípios que lhes são subjacentes que encerra o potencial para fazer a diferença – não apenas no contexto do awareness, mas contribuindo para uma boa prática em geral. Claramente o que vos propomos é demasiado extenso para ser considerado uma checklist, cons-tituindo antes uma reflexão sobre o assunto com enfoque no manejo prático do paciente. A sua aplicação, segundo cremos, poderá levar a benefícios reais, ao mesmo tempo que é isenta de efeitos adversos para o paciente e promove uma cultura de excelência nos cuidados clínicos que deve ser a pedra ba-silar de qualquer ato médico.

preâmbuloO primeiro passo para diminuir esta complicação é aumen-

tar a consciência da existência de awareness entre os profis-sionais de saúde envolvidos no intra e per-operatório (é difícil fugir à tentação de utilizar a expressão, por nós advogada: “let’s raise awareness on awareness”). Todos os elementos deverão ter uma boa compreensão dos seus mecanismos e fatores de risco, bem como de formas de o prevenir.

Assim, as recomendações que se seguem não são de modo algum substituto para um Anestesiologista responsável, co-nhecedor do assunto e empenhado, mas antes uma tentativa de estandardizar procedimentos e prevenir erros evitáveis.

ser levantado pelo paciente na consulta de avaliação pré--anestésica. A realidade é que mais de 167 anos depois da primeira demonstração pública de anestesia geral por Mor-ton, o awareness se mantém uma preocupação, ocorrendo em até 1-2 casos por cada 1000 anestesias gerais.1-2 Embo-ra a incidência possa parecer pequena, basta levarmos em linha de conta o número de cirurgias realizadas anualmente sob esta modalidade anestésica para percebermos que o número absoluto de indivíduos potencialmente afetados a nível mundial se torna considerável, justificando continuar a investigar sobre o assunto.

O mecanismo básico subjacente ao despertar intraopera-tório parece ser um desequilíbrio entre os efeitos depresso-res dos fármacos anestésicos (que promovem a inconsciên-cia) e o efeito estimulante da agressão cirúrgica.3 quando este último efeito se torna preponderante – quer em termos absolutos quer em termos relativos – surge uma tendência para o retomar da consciência e, se nada for feito para o contrariar, estão reunidas as condições para que ocorra o “despertar” intraoperatório. Diferentes estudos identificaram numerosos fatores predisponentes capazes de influenciar esta relação, mas existe ainda muito por descobrir sobre o assunto. Na realidade, numa percentagem importante de casos de awareness não se conseguem identificar fatores de risco óbvios nos pacientes envolvidos – à luz dos conhe-cimentos atuais – o que levou alguns autores a sugerir que nem todos os casos de awareness podem ser prevenidos.4-5 À medida que a ciência evolui em novas direções, contudo, alguns dos casos previamente considerados como inexplicá-veis encontram hoje esclarecimento na Biologia Molecular, levantando-se a hipótese da interferência de polimorfismos genéticos capazes de afetar a farmacocinética ou farmaco-dinâmica dos agentes envolvidos. Com efeito, o interesse na denominada farmacogenómica tem crescido de tal forma nos últimos anos que alguns autores já vislumbram um fu-turo em que a seleção e dosagem dos fármacos anestésicos será guiada pelo perfil genético individual.6 Por mais fasci-nante que tal possa parecer, contudo, é justo dizer que na maioria das situações não estará em causa uma sensibilida-de diferente dos doentes a determinados fármacos, mas sim a existência de erro humano ou mecânico na administração dos mesmos.7-9

Abordar o problema na perspetiva do “erro” é importan-te porque implica que algo pode ser feito para o prevenir. Neste ponto será útil relembrar o modelo explicativo do erro conhecido como “modelo do queijo Suiço”,10 segundo o qual um evento adverso final pode ser visto como o resultado na-tural de uma série de pequenos incidentes acumulados que, quando devidamente “alinhados”, permitem ultrapassar as camadas de mecanismos protetores habitualmente em fun-cionamento. Se assim é, podemos teorizar que a utilização de uma abordagem estruturada e a adesão a um protocolo específico terá o potencial para diminuir tal “alinhamento”, e logo o aparecimento de erros. Em áreas não médicas, como na aviação, a introdução de protocolos deste tipo traduziu--se numa redução no número de acidentes sérios. Na Anes-tesiologia, a introdução de checklists seguiu um caminho se-melhante, tendo sido formalmente incorporadas na prática


Avaliação pré-operatória (Quadro 1)- na avaliação pré-operatória é importante identificar fa-

tores de risco reconhecidos para awareness, nomeadamente:

- Episódio prévio de awareness (presente em 1,6 %-2 % dos pacientes).

- Sexo feminino.14-15

- Indivíduos ruivos naturais (que frequentemente apre-sentam mutações na melanocortina-1 e necessidades aumentadas de anestésicos voláteis).16

- Medicação crónica com (ou abuso de) benzodiazepi-nas ou opióides.

- Medicação crónica com indutores enzimáticos (como alguns agentes anticonvulsivantes).

- Abuso regular de bebidas alcoólicas (com função he-pática preservada).

- Tabagismo marcado.16

- Depressão (alguns embora não todos os estudos su-gerem uma incidência superior em doentes com proble-mas psiquiátricos prévios como depressão;17 além disso, a própria depressão é um fator de risco reconhecido para o desenvolvimento de síndrome de stress pós-traumático caso ocorra despertar intraoperatório, pelo que é pruden-te inquirir sempre quanto à sua presença).

- Doentes ASA IV e ASA V.

- Doença pulmonar avançada.13

- Tolerância reduzida aos efeitos hemodinâmicos dos agentes anestésicos (expetável, por exemplo, em pacien-tes com função cardíaca com reserva funcional diminuí-da, fração de ejeção ventricular esquerda inferior a 40 %, estenose aórtica severa ou hipovolemia).

- Medicação crónica com beta-bloqueantes, bloquea-dores dos canais de cálcio ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) (pois podem mascarar algumas das respostas neurovegetativas que podem si-nalizar a ocorrência de awareness).

- Hipotiroidismo (para além de todas as outras razões pe-las quais um paciente que se apresenta para cirurgia eletiva deve estar eutiroideu, é digno de nota que os pacientes com hipotiroidismo também apresentam diminuição das respos-tas neurovegetativas que habitualmente acompanham o awareness).

- Tipo de cirurgia proposta [incidência aumentada na cirurgia cardíaca (até 1 %), cirurgia emergente e trauma (até 5 %), cirurgia obstétrica (até 0,4 %)].17

- Em pacientes com fatores de risco, considerar a possibi-lidade de pré-medicação com uma benzodiazepina ou es-copolamina (embora estas possam estar associadas a uma incidência aumentada de delírio pós-operatório).

- Procurar minorar a ansiedade dos pacientes não apenas farmacologicamente mas, também, através de uma conversa franca e positiva, respondendo abertamente às suas ques-tões e indo de encontro às suas dúvidas. O medo e a ansie-dade têm um efeito facilitador da formação de memórias.1

- Alguns autores também sugerem que os pacientes com

risco elevado para awareness deverão ser informados des-sa possibilidade na consulta de avaliação pré-anestésica, ao mesmo tempo que se assegura que tudo será feito para o evitar. Contudo, existe muita controvérsia quanto a este ponto em particular.8

Quadro 1 – Avaliação e medidas pré-operatórias

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- Episódio prévio de awareness

- Depressão

- Sexo feminino14-15

- Indivíduos ruivos naturais

- Hipotiroidismo

- Doença pulmonar avançada13

- Baixa reserva funcional cardíaca

- Doentes ASA IV e ASA V

Med

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e Medicação concomitante

- Medicação crónica com (ou abuso de) benzodia-zepinas ou opióides

- Medicação crónica com indutores enzimáticos (como alguns agentes anticonvulsivantes)

- Abuso regular de bebidas alcoólicas (com função hepática preservada)

- Tabagismo marcado16

Interferência com sinais clínicos de awareness no intraoperatório

- β-bloqueantes

- Bloqueadores dos canais de cálcio

- inibidores da enzima de conversão da angioten-sina (IECA)

Tipo de cirurgia proposto

- Cirurgia cardíaca (até 1 %)

- Cirurgia emergente e trauma (até 5 %)

- Cirurgia obstétrica (até 0,4 %)17

Med

idas

con

cret

as

Em todos os pacientes

- Considerar pré-medicação com uma benzodia-zepina ou escopolamina

- Minorar a ansiedade dos pacientes no pré-ope-ratório quer através de medidas farmacológicas quer não farmacológicas

Nos doentes com fatores de risco

- Ponderar informar os pacientes de risco elevado para awareness dessa possibilidade na consulta de avaliação pré-anestésica e das medidas pre-ventivas que serão tomadas para evitar a sua ocorrência (ponto muito controverso8)

- Avisar os colegas que estarão responsáveis pelo paciente no intraoperatório da existência dos fato-res de risco identificados

No Dia da CirurgiaPré-indução (quadro 2)

Confirmação do equipamento- Aderir à checklist habitual de confirmação do equipamen-

to anestésico, assegurando-se de que os diferentes instru-mentos e aparelhos se encontram funcionantes.

- Confirmar que não só a workstation anestésica mas tam-bém o vaporizador estão ligados à corrente elétrica, quando aplicável, já que alguns modelos incluem uma fonte de ali-mentação distinta para o vaporizador (nomeadamente no caso do vaporizador de desflurano, em algumas workstations anestésicas).

- Confirmar que o vaporizador se encontra cheio.

- utilizar equipamentos com os quais se esteja familiariza-do, abstendo-se sempre que possível de utilizar equipamen-



tos com os quais não se saiba trabalhar devidamente.

- Certificar-se de que o material de via aérea difícil está disponível e o seu funcionamento confirmado.

- Programar adequadamente os alarmes nos monitores.

- Ativar o alarme de MAC sempre que se planeia utilizar um agente volátil, e apontar para uma MAC de 0,8-1,2. No caso de o aparelho não dispor de alarme de MAC, ativar os alarmes para valores adequados de EThalogenado, levando em linha de conta a idade do paciente.

Escolha da técnica anestésica- Evitar anestesias baseadas em opióide e N2o (felizmente já

pouco utilizadas), já que apresentam maior risco de awareness.18

- Se optar por utilizar n2O, conjuntamente com outro agente halogenado e se quiser fazer uso do efeito de segundo gás dimi-nuindo os valores da MAC do agente volátil, não diminuir a MAC além de 0,6.1 Note-se que alguns autores19 advogam que seria prudente manter uma MAC de, no mínimo, 0,8 mesmo nestas circunstâncias.

- utilizar relaxantes neuromusculares apenas quando indica-do. É facto provado que o awareness é mais frequente quando se utilizam estes agentes, dado que o paciente não curarizado que superficializa normalmente (embora nem sempre16) apresenta movimento num estadio em que ainda se encontra suficiente-mente profundo para não permitir a formação de memórias ex-plícitas, assim permitindo a instituição de medidas atempadas que impeçam o recordar de eventos intraoperatórios (formação de memória explícita).

- As anestesias endovenosas totais foram sugeridas como um fator de risco para awareness, já que não existe atualmente forma de medir as concentrações dos agentes anestésicos em tempo real (em oposição ao que ocorre com os agentes haloge-nados, cujas concentrações no gás expirado vão sendo medidas ao longo da anestesia, assim permitindo calcular a MAC).

- Considerar a administração de uma benzodiazepina na indu-ção, particularmente se o paciente não estiver pré-medicado e apresentar fatores de risco consideráveis para awareness.

Administração de agentes anestésicos- Confirmar que os acessos endovenosos estão devida-

mente protegidos e funcionantes.

- Preparar cada fármaco separadamente e rotulá-lo de ime-diato; confirmar sempre que houver necessidade de diluição.

- Confirmar não apenas o código de cores (quando dispo-nível) mas também o nome e diluição do fármaco imediata-mente antes de cada administração.

- Certificar-se que se comunica com outros membros da equipa sempre que uma droga é administrada; nunca partir do princípio que alguém já a administrou.

- Após administrar bólus de medicamentos, seja na indu-ção seja na fase de manutenção da anestesia, certificar-se de que se faz um flush da via ou aumenta a velocidade de administração de soros no mesmo sistema temporariamente, para permitir que os fármacos cheguem ao paciente em tem-po útil. Caso contrário, com a utilização de prolongamentos

compridos e taxas de infusão lentas, a administração efetiva do fármaco ao paciente poderia ser atrasada de modo con-siderável.

Quadro 2 – Procedimentos no período pré-indução anestésica

Pré-

indu

ção

anes

tési

ca

Confirmação do material

- Aderir à checklist habitual de confirmação do equipa-mento anestésico

- Programar adequadamente os alarmes nos monitores

- Ativar o alarme de MAC sempre que se planeia utilizar um agente volátil, e apontar para uma MAC de 0,8-1,2 (ou valores correspondente de EThalogenado, tendo em conta a idade do paciente)

- utilizar sempre equipamentos com os quais se esteja devidamente familiarizado

- Certificar-se de que o material de via aérea difícil está disponível e o seu funcionamento confirmado

Planeamento anestésico

- Uso judicioso de relaxantes neuromusculares

- Uso judicioso de anestesias endovenosas totais

- Manutenção de MAC ≥ 0,8 nas anestesias com halogenados

- Considerar a administração de uma benzodiazepina na indução, particularmente se o paciente não estiver pré-medicado e apresentar fatores de risco consid-eráveis para awareness

- Considerar a utilização de um monitor de função cerebral (BiS - Bispectral Index ou outro), na presença de fatores de risco

Indução (Quadro 3)- Permitir tempo para que os fármacos administrados pos-

sam produzir efeito antes de se assegurar a via aérea.

- Sempre que a entubação endotraqueal se revele mais di-fícil e se prolongue no tempo, considerar a possibilidade de administrar mais fármacos indutores (sejam fármacos por via endovenosa sejam halogenados por máscara facial), para per-mitir manter uma profundidade anestésica adequada.

- uma vez assegurada a via aérea, caso se pretenda utilizar um halogenado, certificar-se de que o vaporizador está con-figurado para a percentagem adequada de gás anestésico.

- Quando se utilizar um halogenado, certificar-se de que apenas se diminui de modo significativo o fluxo de gases fres-cos quando a concentração do agente no gás expirado estiver em níveis adequados (já que num circuito com fluxo baixo de gases frescos qualquer alteração na concentração desejada leva mais tempo a equilibrar e atingir os valores desejados).

- Ter sempre em mente que o que o paciente está efeti-vamente a receber é refletido pela concentração de gases anestésicos no ramo expiratório, não necessariamente pela concentração marcada no vaporizador.

- Certificar-se de que todas as conexões no circuito anestésico estão devidamente apertadas e de que não existem fugas.



Quadro 3 – Procedimentos na indução anestésica

Indu

ção

anes

tési

ca

Administração de agentes anestésicos

- Confirmar que os acessos endovenosos estão devida-mente protegidos e patentes antes de os utilizar

- Preparar cada fármaco separadamente e rotulá-lo de imediato; confirmar sempre que houver necessidade de diluição

- Confirmar não apenas o código de cores (quando dis-ponível) mas também o nome e diluição do fármaco imediatamente antes de cada administração

- Certificar-se de que se comunica com outros membros da equipa sempre que uma droga é administrada; nun-ca partir do princípio que alguém já a administrou

- Após administrar bólus de medicamentos, certificar-se de que se faz um flush da via ou aumenta a velocidade de administração de soros no mesmo sistema tempo-rariamente

Momento de assegurar via aérea

- Permitir tempo para que os fármacos administrados possam fazer efeito antes de se assegurar a via aérea

- Sempre que a entubação endotraqueal se revele mais difícil e se prolongue no tempo, considerar a necessidade de administrar mais fármacos indu-tores (sejam fármacos por via endovenosa sejam halogenados por máscara facial), para permitir a ma-nutenção de uma profundidade anestésica adequada

- uma vez assegurada a via aérea, caso se pretenda utilizar um halogenado, confirmar que o vaporizador está configurado para a percentagem adequada de gás anestésico

Período intraoperatório (quadro4)

Confirmações relacionadas com a administração de fármacos.

- Confirmar que após o posicionamento do paciente o aces-so endovenoso (ev) não se encontra comprometido e que não existem desconexões ou kinking no circuito ev; voltar a verificar pelo menos sempre que se altere o posicionamento durante a cirurgia.

- Confirmar que as perfusões estão ativas e que as serin-gas perfusoras se encontram ligadas a uma fonte de alimen-tação para evitar que fiquem sem bateria.

- Após cada administração de fármacos por via endove-nosa fazer um flush do circuito como descrito previamente e confirmar que as torneiras estão na posição correta.20

- Monitorizar o volume de fármaco restante nas seringas perfusoras; os alarmes que assinalam a aproximação do fim da perfusão podem falhar.

Monitorização intraoperatória- Num doente com manifestações neurovegetativas como ta-

quicardia, hipertensão arterial, lacrimejamento e sudorese incluir sempre a possibilidade de awareness no diagnóstico diferencial.

- Contudo, lembrar que a ausência destes sinais não signifi-ca que o despertar intraoperatório não possa ocorrer.21

- Sempre que possível avaliar os olhos (tamanho pupilar, divergência ocular, reflexo palpebral) para ajudar a inferir a profundidade anestésica.

- Lembrar que pacientes medicados com anticolinérgicos durante a anestesia podem ter diminuição da sudorese e da formação de lágrimas, mesmo durante episódios de aware-ness. Por outro lado, estes pacientes também podem ter ta-quicardia e algum grau de midríase mesmo com profundida-de anestésica adequada, simulando assim awareness.

- Pacientes medicados com beta-bloqueantes, bloqueadores dos canais de cálcio ou IECA’s podem ver algumas das manifes-tações neurovegetativas de awareness disfarçadas, ao mesmo tempo que podem estar a ser anestesiados com doses mais re-duzidas de anestésicos gerais para evitar hipotensão, o que os coloca em risco aumentado para esta complicação.

- Anestesias combinadas constituem um caso especial. Como os bloqueios produzem desaferenciação temporária da área ins-trumentada, é possível manter uma profundidade anestésica adequada com doses reduzidas de anestésicos gerais, dada a di-minuta perceção da agressão cirúrgica. Contudo, o bloqueio sim-pático acompanhante pode levar o anestesiologista a diminuir as doses de anestésicos gerais administrados para lá do recomen-dável, por receio de agravar a hipotensão. Nestes casos, torna-se fundamental que não haja estímulo em áreas não bloqueadas, e incidentes aparentemente inocentes como o movimento não intencional de um tubo endotraqueal pelo cotovelo do cirurgião podem provocar uma superficialização rápida que, se não devi-damente contrariada, pode conduzir a awareness.

- lembremo-nos de que a utilização prolongada de garrote pneumático pode levar a aumento da pressão arterial e frequên-cia cardíaca, simulando awareness.

- Relembrar ainda que uma bexiga repleta ou tração das cordas vocais pelo cuff do tubo endotraqueal também podem levar a alte-rações na frequência cardíaca que confundam o quadro clínico.

- o movimento do paciente nem sempre significa uma “anes-tesia superficial”, já que movimentos reflexos, involuntários provocados pela estimulação cirúrgica são processados a nível espinhal, mesmo com inconsciência mantida. Estes devem ser distinguidos de movimentos complexos, voluntários, mediados corticalmente caraterísticos de um paciente superficial.16 Ainda assim, porque a sua distinção nem sempre é fácil num paciente preso à marquesa cirúrgica, é boa norma confirmar uma profun-didade anestésica adequada sempre que ocorra movimento de um paciente anestesiado.

- Se se utilizarem relaxantes neuromusculares, a vantagem de utilizar o movimento como um “monitor de awareness” é perdida.

- Embora seja possível utilizar a técnica do antebraço iso-lado em pacientes com risco elevado para awareness que necessitem de relaxamento neuromuscular, trata-se de uma técnica laboriosa com aplicação clínica limitada, utilizada so-bretudo em contexto investigacional.4

- Considerar a utilização de um monitor de função cerebral (BIS - Bispectral Index ou outro), particularmente quando exis-tem fatores de risco para awareness – embora nem todos os estudos recomendem a sua utilização mesmo neste contexto. Caso tais monitores não sejam utilizados, parece haver pouca desculpa para não fazer uso dos já mencionados alarmes de MAC (ou Et-halogenados), que constituem um meio barato e, talvez (segundo alguns estudos) igualmente eficaz, de reduzir o despertar intraoperatório.22

- Relembrar sempre que o melhor monitor anti-awareness é um Anestesiologista informado e empenhado, presente ao longo da intervenção. Prova disto é o facto de esta complica-ção ser mais frequente em períodos noturnos23 e com profis-sionais fatigados.



Quadro 4 – Verificações na administração de fármacos e monitorização

intraoperatória

Confirmações relacionadas com as administrações

de fármacos

- Confirmar que após o posicionamento do paciente o acesso endovenoso (ev) não se encontra comprometido e que não exis-tem desconexões ou kinking no circuito ev; voltar a verificar pelo menos sempre que se altere o posicionamento durante a cirurgia

- Confirmar que as perfusões estão ativas e que as seringas per-fusoras se encontram ligadas a uma fonte de alimentação para evitar que fiquem sem bateria

- Monitorizar visualmente o volume de fármaco restante nas seringas perfusoras (o que não é substituto da configuração adequada dos alarmes que assinalam a aproximação do fim da perfusão)

Após cada administração de fármacos por via endovenosa voltar a fazer um flush do circuito como descrito previamente e confir-mar que as torneiras ficam na posição correta20

Mon

itoriz

ação

intra

oper

atór

ia

Sinais su-gestivos de awareness

- Num doente com manifestações neurovegetativas como ta-quicardia, hipertensão arterial, lacrimejamento e sudorese incluir sempre a possibilidade de awareness no diagnóstico diferencial

- Não considerar a ausência destes sinais como ausência de des-pertar intraoperatório21

- Nem sempre o movimento no intraoperatório corresponde a uma profundidade anestésica inadequada, mas a sua presença obriga a excluir a possibilidade de superficialização

- Ter em conta os efeitos do uso de diferentes medicamentos pré--operatórios ou intraoperatórios, com possibilidade de interferência nos sinais clínicos habitualmente tidos como indicadores de aware-ness

- relembrar que a utilização prolongada de garrote pode levar a aumento da pressão arterial e frequência cardíaca, simulando awareness

- Relembrar ainda que a repleção vesical ou tração das cordas vocais pelo cuff do tubo endotraqueal podem também elas levar a alterações na frequência cardíaca que confundam o quadro clínico

Profundida-de anesté-sica versus estabilidade hemodinâ-

mica

- Evitar a diminuição excessiva de agentes anestésicos sistémi-cos em anestesias combinadas. Evitar também a possibilidade de estimulação em áreas não bloqueadas neste contexto.

- Em pacientes com reserva funcional cardíaca diminuída, resistir à tendência de diminuir excessivamente a medicação anestésica para evitar os seus efeitos secundários. Sempre que possível, é preferível manter uma profundidade anestésica adequada e se necessário administrar um agente vasoativo ou inotrópico para contrariar os efeitos indesejados dos fármacos anestésicos, do que permitir que o paciente tenha awareness.

Avaliação da pro-

fundidade anestésica

- Avaliar regularmente sinais como tamanho pupilar, divergência ocular e reflexo palpebral para ajudar a inferir a profundidade anestésica

- Ativar sempre os alarmes de MAC (ou Et-halogenados)

- Considerar a utilização de um monitor de função cerebral (biS - Bispectral Index ou outro) em casos de risco

- Relembrar sempre que o melhor monitor anti-awareness é um Anestesiologista informado e empenhado, presente ao longo da intervenção

O que fazer se se suspeitar que está a ocorrer awareness (quadro 5)

- Se existir superficialização do paciente, uma ação pron-ta normalmente evita a lembrança do ocorrido. Um exemplo desta realidade vem da experiência de que a maioria dos doentes em quem se faz um wake-up test durante a cirurgia de escoliose, que ficam superficiais entre 5 a 14 minutos, não se lembram do episódio.16

- Assim sendo, se se suspeitar de que o paciente se encon-tra desperto, devem ser administrados de imediato fármacos para aprofundar a anestesia. Logicamente, estes doentes de-verão ser seguidos no pós-operatório para averiguar quanto à presença de memórias explícitas.

- Parece assim adequado ter sempre um fármaco pronto para administração de modo a não perder tempo caso ocorra tal período de superficialização.

- quando suspeitamos estar em presença de um episódio desta natureza, há que assegurar um ambiente calmo na sala operatória e procurar falar com o doente de forma tranquiliza-dora dizendo “Está tudo a correr bem”, “A cirurgia está quase a acabar” – mas sem permitir que tal atrase a administração de drogas para aprofundar o paciente.

- Não há evidência convincente na literatura de que as ben-zodiazepinas sejam eficazes após o período de awareness ter ocorrido.8

Quadro 5 – Medidas a adotar na presença de awarenes

o que fazer se suspeitar que está a ocorrer awareness

- Neste contexto, administrar de imediato fármacos para apro-fundar a anestesia.

- É prudente ter sempre um fármaco pronto para adminis-tração de modo a não perder tempo caso ocorra superficiali-zação

- Assegurar um ambiente calmo na sala operatória

- Procurar dirigir-se ao doente de forma tranquilizadora dizendo “Está tudo a correr bem”, “A cirurgia está quase a acabar” – mas sem permitir que tal atrase a administração de fármacos para o aprofundar

- Seguir sempre estes pacientes no pós-operatório e ave-riguar quanto ao estabelecimento de memórias explícitas

N.B. Não há evidência convincente na literatura de que a ad-ministração de benzodiazepinas seja eficaz após o período de awareness ter ocorrido8

outros pontos a ter em linha de conta no intraoperatório (quadro 6)

- Procurar sempre conhecer os passos-chave da cirurgia, nomeadamente os períodos de estimulação mais intensa. Dado que, como já mencionado, o awareness ocorre quando existe um desequilíbrio entre os efeitos depressores dos anesté-sicos e o seu “antagonista fisiológico” – a estimulação cirúrgica –, procurar equilibrar os dois ao longo da anestesia é fundamental para um bom resultado. Caso a cirurgia tenha períodos de grande estimulação alternando com períodos em que o estímulo é par-co, evitar utilizar opióides de de semi-vida longa, que facilmente teríamos a tentação de evitar re-administrar próximo do final da cirurgia. nestes casos, considerar a utilização de opióides de ação curta, mais fáceis de tatear, como é o caso do remifentanil. Em alternativa, se adequado, considerar um bloqueio loco-regional neste tipo de cirurgias. O mesmo princípio se aplica a outros tipos de fármacos não opióides.

- Manter uma comunicação adequada com a equipa ci-rúrgica. Se se revelar necessária uma conversão inesperada para uma cirurgia mais agressiva (como de uma laparoscopia para uma laparotomia, por exemplo), adequar as doses admi-nistradas de modo a fazer face ao aumento da estimulação cirúrgica.

- Procurar sempre administrar doses adequadas de medi-camentos. Se o paciente se encontrar hemodinamicamente instável, resistir à tendência de diminuir excessivamente a medicação para evitar os seus efeitos secundários. Sempre



que possível, é preferível manter uma profundidade adequada de anestesia e, se necessário, administrar um agente vasoativo ou inotrópico para contrariar os efeitos indesejados dos fármacos anestésicos, do que permitir que o paciente tenha awareness.

- Em pacientes ruivos naturais, considerar a utilização de mo-nitorização adicional (como o biS) e/ou aumentar as doses dos fármacos (verifica-se um aumento de cerca de 20 % nas neces-sidades de agentes halogenados).16

- Ter em atenção a necessidade de doses superiores de fár-macos em pacientes com suspeição de indução enzimática.

- Procurar manter um ambiente calmo na sala em todos os momentos.

- quando tal não for possível, considerar a possibilidade de colocar auscultadores no paciente, para evitar que este oiça os sons da sala operatória.

- Certificar-se de que não são feitos comentários deprecia-tivos relativamente ao paciente [já que estes podem levar à formação de memórias implícitas (awareness implícito) mesmo em doentes inconscientes].1,24,25

- Resistir à pressão para uma rotatividade grande das sa-las operatórias, que poderia levar a uma redução precoce dos fármacos para acelerar a emergência da anestesia – e assim favorecer o awareness.

- Fazer sempre registos claros e completos na ficha anestésica. Se no período pós-operatório se verificar que ocorreu awareness:

Estes serão a melhor defesa em caso de ação legal, e certa-mente serão escrutinados se houver lugar à apresentação de uma queixa formal.

Mesmo sem considerações legais, constitui-se um imperati-vo ético analisar os dados para tentar compreender o porquê da ocorrência de awareness e perceber o que deveria ser feito de forma diferente em anestesias posteriores.

Quadro 6 – Outras medidas complementares

Adequação da anes-tesia à intensidade

da agressão cirúrgica

- Conhecer os passos-chave da cirurgia, nomeadamente os perío-dos de estimulação mais intensa, e promover o equilíbrio constante entre os efeitos depressores dos anestésicos e o seu “antagonista fisiológico” – a estimulação cirúrgica

- Em cirurgias com períodos de grande estimulação alternando com períodos de estímulo ligeiro, privilegiar a utilização opióides de ação curta, como o remifentanil. Em alternativa, se adequado, ponderar a realização de um bloqueio loco-regional.

- Manter uma comunicação adequada com a equipa cirúrgica. Se se revelar necessária uma conversão inesperada para uma cirurgia mais agressiva (como de uma laparoscopia para uma laparotomia, por exemplo), adequar as doses administradas de modo a fazer face ao aumento da estimulação.

Outros pontos a ter em linha de conta no

intraoperatório

- Em pacientes ruivos naturais, considerar a utilização de monito-rização adicional (como o biS index) e/ou aumentar as doses dos fármacos (verifica-se um aumento de cerca de 20 % nas necessi-dades de agentes halogenados16)

- Ter em atenção a necessidade de doses superiores de fárma-cos em pacientes com suspeição de indução enzimática

- Procurar manter um ambiente calmo na sala em todos os mo-mentos; quando tal não for possível, considerar a possibilidade de colocar auscultadores no paciente, para evitar que este oiça os sons da sala operatória

- Certificar-se de que não são feitos comentários depreciativos relativamente ao paciente1,24,25

- Resistir à pressão para uma rotatividade grande das salas operatórias (que poderia levar a uma redução precoce dos fármacos para acelerar a emergência da anestesia – e assim favorecer o awareness)

- Fazer sempre registos claros e completos na ficha anestésica

Pós-operatório (quadro 7)

- Inquirir sempre os pacientes em busca desta complicação uti-lizando questionários padronizados como a entrevista estruturada de Brice. Pelo menos todos os pacientes em que se suspeita que poderá ter ocorrido awareness devem ser entrevistados. Contudo, há que ter em conta que a sensibilidade aumenta significativamen-te se o questionário for repetido num total de três vezes (antes da alta da UCPA – Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos –, 1 a 3 dias após a cirurgia e aos 7 a 14 dias após a intervenção),4 já que a memória para eventos ocorridos no intraoperatório pode emergir lentamente. Em alguns estudos,5 35 % dos casos só foram identi-ficados numa segunda entrevista.

As questões propostas são:

qual o último pormenor de que se lembra antes de “adormecer”?

qual o primeiro facto de que se recorda quando “acordou”?

Lembra-se de algo entre um e outro?

Sonhou?

qual foi o pior aspeto relacionado com a sua intervenção?

Se quisermos detetar o maior número possível de casos de awareness, contudo, todos os pacientes submetidos a anestesia geral deveriam responder a estas perguntas – embora admi-tamos que tal seja difícil de conciliar na prática clínica diária. É importante que nos apercebamos de que muitos dos doentes que efetivamente tiveram awareness não o mencionam espon-taneamente, apenas comunicando a sua experiência quando objetivamente questionados relativamente a ela. Com efeito, muitos temem não ser tomados a sério ou parecerem ingratos, enquanto outros se encontram demasiado angustiados para abordar o assunto,26 o que quer dizer que precisamente aqueles indivíduos que mais beneficiariam de apoio psicológico no se-guimento pós-operatório podem facilmente escapar à devida sinalização se não se procurar pesquisar o fenómeno de modo específico e metódico.16

- Esforçar-se por aprofundar todos os relatos de awareness para distinguir aqueles em que este efetivamente ocorreu de outros em que estejam em causa sonhos intraoperatórios ou lembrança de eventos ocorridos durante a emergência da anes-tesia geral, no período em que a cirurgia já terminou mas o tubo endotraqueal ainda se encontra colocado. Nenhum destes últi-mos deve ser considerado awareness.

- Se se apurar que o paciente teve um verdadeiro caso de despertar intraoperatório, nunca tentar negar o ocorrido. Tal não só mina a confiança do doente no pessoal médico como ainda leva a que este fique mais isolado, o que se associa a um pior prognóstico psicológico.

- notificar os outros membros da equipa sempre que se iden-tificar um caso.

- Oferecer apoio psiquiátrico ao paciente.

- Visitá-lo diariamente até à data da alta e pesquisar sinais e sintomas de desenvolvimento de síndrome de stress pós--traumático, que se pode desenvolver em até 70 % destes in-divíduos,22 particularmente quando o episódio de awareness foi acompanhado de dor.

- Ansiedade, sensação de desespero, insónia, pesadelos,27 incapacidade de concentração e sintomas depressivos deverão



ser pesquisados e abordados convenientemente.

- Transmitir apoio e interesse.

- Assegurar ao doente que embora exista um risco aumentado de awareness em anestesias subsequentes, este não é uma ine-vitabilidade e existem formas de o evitar, desde que o paciente mencione o ocorrido em avaliações pré-anestésicas posteriores.

- Todos os casos confirmados devem ser investigados apro-fundadamente para tentar identificar a causa e melhorar as práticas locais, quando apropriado, assim prevenindo o desen-volvimento de casos futuros.

- Registar todos os achados relevantes no processo do doente.

- Criar um registo local para casos de awareness, procurando descobrir as causas subjacentes a cada episódio. Há que ter em conta que podem ser um sinal de disfunção do equipamento.

Quadro 7 – Avaliação no pós-operatório

Sinais su-gestivos de awareness

- No período pós-operatório, inquirir sempre os pacientes em que se sus-peita que poderá ter ocorrido awareness utilizando questionários padro-nizados como a entrevista estruturada de brice por três vezes (antes da alta da UCPA – Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos –, 1 a 3 dias após a cirurgia e aos 7 a 14 dias após a intervenção4). As questões propostas são:

• Qual o último pormenor de que se lembra antes de “adormecer”?

• Qual o primeiro facto de que se recorda quando “acordou”?

• lembra-se de algo entre um e outro?

• Sonhou?

• Qual foi o pior aspeto relacionado com a sua intervenção?

Idealmente aplicar este questionário a todos os pacientes intervenciona-dos sob anestesia geral

Atuação perante um

paciente sinalizado

como tendo tido aware-

ness

- Aprofundar todos os relatos suspeitos para distinguir aqueles em que este efetivamente ocorreu de outros em que estejam em causa sonhos intraoperatórios ou lembrança de eventos ocorridos durante a emergência da anestesia geral, no período em que a cirurgia já terminou mas o tubo endotraqueal ainda se encontra colocado

- Se se apurar que o paciente teve um verdadeiro caso de desper-tar intraoperatório, nunca tentar negar o ocorrido e notificar os outros membros da equipa que lhe prestam cuidados

- Visitá-lo(a) diariamente até à data da alta e pesquisar o desenvolvimento de sinais e sintomas sugestivos de Síndrome de Stress Pós-Traumático (nomeadamente ansiedade, sensação de desespero, insónia, pesadelos,27

incapacidade de concentração e sintomas depressivos)

- Transmitir apoio e interesse

- Oferecer apoio psiquiátrico

- Assegurar ao doente que embora exista um risco aumentado de aware-ness em anestesias subsequentes, este não é uma inevitabilidade e exis-tem formas de o evitar, desde que o paciente mencione o ocorrido em avaliações pré-anestésicas posteriores

Melhoria contínua

- investigar aprofundadamente todos os casos confirmados com vista a identificar a causa e melhorar as práticas locais, prevenindo o desenvolvi-mento de casos futuros

- Registar todos os achados relevantes no processo do doente

- Considerar a criação de um registo local para casos de awareness, pro-curando descobrir as causas subjacentes a cada episódio. Há que ter em conta que podem ser um sinal de disfunção do equipamento.

conclusão

Apesar da extraordinária evolução que a Anestesiologia tem conhecido nas últimas décadas, o despertar intraoperatório ain-da é uma complicação rara mas potencialmente devastadora, capaz de produzir sofrimento psicológico marcado nos doentes afetados. Outrora, avanços tecnológicos como o aparecimento

de diferentes monitores de função cerebral pareciam anunciar a quase erradicação desta complicação. Contudo, diferentes estu-dos produziram resultados mistos e mesmo conflituantes, pelo que estes instrumentos não são ainda universalmente utiliza-dos ou recomendados.

Recentemente foi sugerido que métodos alternativos presen-tes há muito tempo, como monitorizar a concentração de agen-tes voláteis no gás expirado com alarmes devidamente configu-rados para sinalizar sempre que se obtivesse uma MAC inferior ao desejado, pareciam ter um efeito semelhante. Curiosamente, a importância da MAC já era há muito reconhecida, mas o facto de que a implementação de um protocolo com vista a garantir a sua adequação melhore os resultados parece apontar para o facto de que a adesão a uma cultura de excelência nos cuida-dos, com seguimento rigoroso das leges artis da nossa profissão será talvez o fator isolado mais importante na redução do awa-reness. Nesta linha de pensamento, a adesão a um protocolo específico respeitando os pontos previamente expostos deverá, necessariamente, ter uma repercussão positiva. Embora pos-sa parecer demasiado longo, é importante que seja exaustivo para abordar uma quantidade de “pontas soltas” significativa. Além disso, muitos dos princípios defendidos são benéficos não só para prevenir o awareness mas também para evitar outras complicações anestésicas importantes na prática clínica.

Embora ainda exista muito a aprender sobre o assunto – e estudos multicêntricos já em curso certamente serão úteis para avançar o nosso conhecimento relativamente a esta entidade – já existe uma quantidade significativa de literatura que nos permite identificar alguns dos pacientes e técnicas associadas a maior risco e tomar as medidas adequadas. Na realidade, si-nalizar pacientes com maior risco pré-operatoriamente, verificar sistematicamente quer equipamentos quer fármacos e os pro-cedimentos relacionados com a sua administração, integrar a informação não só da MAC mas também de toda a avaliação clínica dos pacientes no intraoperatório, repensar o uso de prá-ticas de risco aumentado como as anestesias endovenosas to-tais e os relaxantes neuromusculares quando estes não sejam essenciais – ou pelo menos considerar a utilização de medidas que diminuam o risco como monitores de função cerebral nes-tes contextos – e contrariar os efeitos cardiovasculares indese-jáveis dos agentes anestésicos com inotrópicos ou vasopresso-res na medida do adequado ao invés de diminuir cegamente a quantidade dos agentes anestésicos em pacientes com comor-bilidades graves, todos eles têm o seu papel – como enfatizado neste protocolo.

Em última análise, contudo, a noção fundamental é a de que um Anestesiologista bem preparado, alerta e sempre presente é sem dúvida o melhor e mais eficaz monitor anti-awareness disponível – e um que deverá sempre estar em bom estado de funcionamento.



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MOYAMOYA SYNDROME IN CHIlDREN AND ANESTHETIC MANAGEMENTFiliPA CArvAlheiro1, FernAndA PAlMA MirA2, AnA iSAbel AndrÉ3, CriStinA FerreirA4

a síndrome de moyamoya na criança e sua abordagem anestésica FiliPA CArvAlheiro1, FernAndA PAlMA MirA2, AnA iSAbel AndrÉ3, CriStinA FerreirA4

Palavras-chave: - anestesia geral; - Criança;- Cuidados Perioperatórios; - Síndrome de Moyamoya

Keywords: - Moyamoya Disease; - Child; - Anesthesia General;- Perioperative Care

introduçÃo

A síndrome de Moyamoya é uma patologia cerebrovascular rara, de etiologia desconhecida, caraterizada pela estenose progressiva da porção terminal da artéria carótida interna e dos seus ramos principais (e/ou das porções proximais das artérias cerebrais anteriores e/ou cerebrais médias), em as-sociação com o desenvolvimento de vasos colaterais com-pensatórios na base do cérebro. A designação de Moyamoya

1. Interna de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Algarve – Unidade de Portimão, Portugal.

2. Assistente Graduado de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa ocidental, Portugal.

3. Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa ocidental, Portugal.

4. Chefe de Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar de Lisboa ocidental, Portugal.

Abstractthe moyamoya syndrome is a cerebrovascular condition that predisposes affected patients to stroke in association with progressive stenosis of the intracranial internal carotid arteries and their proximal branches.

We report the clinical case of a black child, male, 10 years old, with moyamoya syndrome diagnosed by angiography, who presented with spastic hemiparesia and central facial paralysia. the child was scheduled to indirect revascularization surgery, encephaloduroarteriosynangiosis, under general anesthesia.

the anesthetic management of such patients should prioritize brain blood flow maintenance because unfavorable perioperative states may trigger negative neurological events. the authors expose the anesthetic care of cerebrovascular disease in children, during the perioperative period.

ResumoA síndrome de Moyamoya é uma doença cerebrovascular, que predispõe os doentes a episódios cerebrais isquémicos/hemorrágicos em associação com a estenose progressiva das artérias carótidas internas intracranianas e seus ramos proximais.Os autores descrevem o caso clínico de uma criança do sexo masculino, raça negra, de 10 anos de idade, ao qual foi diagnosticado a síndrome de Moyamoya em angiografia de subtração digital, realizada para esclarecimento de hemiparesia espástica e paresia facial central. o doente foi submetido a uma técnica cirúrgica de revascularização indireta, encefaloduroarteriosinangiose, sob anestesia geral.A abordagem anestésica destes doentes deve priorizar a manutenção da perfusão cerebral, a fim de evitar complicações cerebrovasculares. Com este caso, os autores descrevem a abordagem peri-operatória da doença cerebrovascular na criança.

dada a esta circulação colateral, foi descrita pela primeira vez por Suzuki e Takaku em 1969, devido à sua semelhança com uma “nuvem de fumo de cigarro”, observada em angiografia cerebral.1,2 As artérias cerebrais posteriores também podem estar envolvidas.

Existem dois picos etários de aparecimento dos sintomas: na primeira e na terceira décadas. A apresentação clínica é variável, mas traduz-se essencialmente por manifestações de insuficiência cerebrovascular.

Trata-se de uma causa importante de acidente vascular cerebral na criança nos países orientais. Pode ocorrer isolada-mente ou estar associado a outras patologias, designando-se nesses casos, bem como quando as alterações angiográficas são unilaterais, por síndrome de Moyamoya.1

Em qualquer procedimento cirúrgico, os doentes com Mo-yamoya apresentam um risco adicional de eventos isquémi-cos durante o período peri-operatório. Assim, a atitude adota-da para estabilizar o doente, assegurar a perfusão cerebral e

caso clínico // Case Report


Síndrome de Moyamoya na criança – abordagem anestésica

prevenir complicações é fundamental.

caso clínicoDoente do sexo masculino, raça negra, 10 anos de idade,

ASA ii, com 42 kg e antecedentes pessoais de asma e rinite alérgica, medicado em ambulatório com salbutamol e hidro-xizina em SoS. Cerca de um ano antes dos sintomas inaugu-rais, realizou a Prova de Tuberculina, cujo resultado foi po-sitivo e iniciou terapêutica dupla para tuberculose-infeção com isoniazida e rifampicina, a qual manteve durante três meses. Apresentou-se com episódio inaugural de hemipa-resia direita espástica de predomínio no membro inferior e parésia facial central. Foi realizada Angio-ressonância Mag-nética Nuclear (RMN) cranioencefálica, cujo resultado reve-lou vasculopatia arterial envolvendo sobretudo a circulação anterior à esquerda, com presença de significativa estenose da artéria carótida interna esquerda e ramos de divisão e associada circulação colateral em padrão Moyamoya, bem como a presença de múltiplas lacunas isquémicas crónicas no parênquima encefálico. O diagnóstico de doença de Mo-yamoya foi confirmado por angiografia de subtração digital (Fig. 1 e 2), tendo sido medicado em ambulatório com ácido acetilsalicílico 150 mg/dia e paracetamol 500 mg em SOS.

Figuras 1 e 2 – Angiografia cerebral: O estudo evidencia padrão vaso--oclusivo das artérias do polígono de Willis, incluindo a região comunicante anterior, o topo do sifão carotídeo esquerdo e a origem A1 homolateral. oclu-são bilateral significativa das artérias cerebrais posteriores distais. Circula-ção colateral exuberante, com ectasia notória dos ramos lentículo-estriados à esquerda, permitindo perfusão anastomótica de grande parte do território da artéria cerebral média esquerda e também cerebral anterior (Padrão mo-yamoya). Apesar dos sinais típicos apenas ocorrerem na região de bifur-cação carotídea esquerda, há envolvimento de todas as artérias cerebrais, relativamente proximal, com focos de ectasia arteriolar e mesmo eventual angiogénese.

Na avaliação pré-operatória, o doente apresentava-se vígil, orientado e colaborante, com mímica facial mantida. Sem alterações do tónus ou da força muscular nos membros superiores e membro inferior esquerdo. Diminuição da força muscular no membro inferior direito, condicionando marcha hemiparética.

Analiticamente: Hb 13,3 g/dL; Htc 38,2 %; Plaquetas 294 x 109/L; TP 11,7 seg (controle: <14 seg); aPTT 27,3 seg (con-trole: 25-36 seg); glucose 88 mg/dL; ureia 31 mg/dL; crea-tinina 0,51 mg/dL; Na+ 140 mmol/l; K+ 4,1 mmol/l; Cl- 103 mmol/l; TSH 1,58 uU/ml; T4L 14,9 pmol/l

Fator VIII, Fator XII, proteína C, proteína S, Antitrombina, Fator V de Leiden, Homocisteína, Ac anti-Cardiolipina, Ac

anti-Beta-2-Microglobulina dentro dos limites da norma-lidade. Eletroforese das hemoglobinas: sem evidência de hemoglobinopatia.

Foi descontinuado o ácido acetilsalicílico 150 mg, 8 dias antes do procedimento cirúrgico e efetuada a terapêutica de bridging com enoxaparina 20 mg/dia.

O doente foi submetido a encefalodurosinangiose sob anestesia geral balanceada. À entrada na sala operatória, foi monitorizado e colocado acesso endovenoso G22. Foi efetua-do midazolam 1 mg, tendo-se seguido a indução anestésica com propofol 140 mg, remifentanil em perfusão a 0,25 µg/kg/min e vecurónio 5 mg e o doente entubado com ToT nº6 com cuff. Foi colocado cateter venoso central ecoguiado na veia jugular interna direita e cateter arterial femoral. Além da monitorização standard, vigiou-se a pressão arterial invasi-va, o débito urinário, a profundidade anestésica recorrendo ao Bispectral Index System e efetuaram-se gasometrias seria-das. Foi efetuada profilaxia antibiótica com amoxicilina/ácido clavulânico 750 mg ev; medidas anti-edema como dexame-tasona 5 mg e furosemida 10 mg; e como anticomicial o val-proato de sódio 600 mg.

inicialmente, efetuou-se a identificação ecográfica e mar-cação da artéria temporal superficial, utilizada para a trans-posição subdural (Fig. 3).

Figura 3 – Identificação e marcação ecoguiada, da artéria temporal su-

perficial

Antes da incisão cirúrgica, foi efetuada infiltração local com 7 ml de lidocaína a 2 % com adrenalina. A analgesia intraope-ratória foi assegurada com remifentanil em perfusão (entre 0,08 – 0,16 µg/kg/min) e a manutenção anestésica assegu-rada com sevoflurano entre 2-2,5 % em o2/ar com FiO2 a 45 %. A ventilação foi controlada por pressão, com vista à normo-capnia, tendo sido mantidos valores de End-tidal CO2 entre 34-40 mmHg.

A normotermia foi assegurada de forma ativa, através de aquecimento de ar forçado e aquecedor de soros, sendo asse-gurados valores intra-operatórios em torno dos 36ºC.

Para controlo da dor pós-operatória, foram administrados os seguintes fármacos: paracetamol 750 mg, 30 minutos an-tes do final da intervenção, metamizol 1 gr e cetorolac 20 mg no fim da cirurgia. Foi ainda efetuada profilaxia antiemética


com ondansetron 1 mg, no fim do procedimento cirúrgico.

O período perioperatório decorreu sem intercorrências, sen-do as perdas hemáticas estimadas em cerca de 125 mL e as SpO2 intraoperatórias mantidas nos 99-100 %. O ato anesté-sico teve a duração de 5h, tendo o doente sido extubado e en-viado em ventilação espontânea para a Unidade de Cuidados Intensivos Cirúrgicos.

No pós-operatório o doente permaneceu consciente, orien-tado, com pupilas isocóricas e isorreativas e hemodinamica-mente estável, estando a dor controlada com paracetamol 750 mg 3id, metamizol 1 gr 3id e cetorolac 20 mg em SoS.

Permaneceu na UCI até ao D2 pós-operatório, altura em que foi transferido para a enfermaria de Pediatria. Durante o período de internamento, teve episódio de infeção respiratória baixa, tendo sido medicado com amoxicilina-ácido clavulânico 1000/250 mg, com resolução. Não se registaram outras inter-corrências, nomeadamente do ponto de vista cerebrovascular. Teve alta hospitalar no D12 pós-operatório, com terapêutica de ambulatório de ácido acetilsalicílico 150 mg 1 id e referen-ciado à consulta de neurocirurgia.

discussão

Em crianças, a doença de Moyamoya manifesta-se habi-tualmente por fenómenos neurológicos isquémicos como pa-resia, alterações sensoriais, cefaleias, convulsões e movimen-tos involuntários, sendo a hemiplegia paroxística um sintoma de apresentação comum, podendo ocorrer durante o exercício, choro, tosse ou esforço. Na idade adulta, apresenta-se mais como perda súbita de consciência associada a hemorragia su-baracnoideia. De referir ainda, que há perda das capacidades cognitivas e sabe-se que o coeficiente de inteligência pode diminuir até 60 %, num período de 5 a 9 anos.3

Pode estar associado a outras patologias como a drepano-citose e o síndrome de Down.

Tabela 1 – Sintomas de Moyamoya e condições/patologias associadas (Modificado de Scott RM, Smith ER. Moyamoya disease and Moyamoya syn-drome. N Engl J med 2009; 360:1226-37).

Sintomas de Moyamoya e condições/patologias associadas

Prevalência

Sintomatologia inaugural

Comum

Acidente vascular cerebral isquémico 50-75 %

Acidente isquémico transitório 50-75 %

Acidente vascular cerebral hemorrágico (adultos) 10-40 %

Menos comum: convulsões, cefaleias

Raro: movimentos coreiformes, alterações psiquiátricas ou cognitivas

Condições/patologias associadas

Alterações angiográficas de Moyamoya sem outra patologia associada; Asiáticos

50-75 %

Menos comum (síndrome de Moyamoya): Drepanocitose, Neu-rofibromatose tipo i, radioterapia crânio, síndrome de Down

10-20 %

Raro (síndrome de Moyamoya): anomalias cardíacas congé-nitas, estenose artéria renal, hemangioma cervico-facial gigante, hipertiroidismo

<10 %

Em caso de suspeita de doença ou síndrome de Moyamo-ya, a investigação diagnóstica inicia-se com tomografia com-putorizada craneoencefálica (TC-CE), podendo os doentes ser avaliados por ressonância magnética nuclear (RMN), com o intuito de procurar lesões isquémicas ou hemorrágicas. Con-tudo, a angiografia cerebral constitui o gold standard no diag-nóstico desta patologia.

A abordagem médica inicial destes doentes é feita com agentes antiplaquetários (ácido acetilsalicílico ou ticlopidina), vasodilatadores (bloqueadores dos canais de cálcio – nimo-dipina, nicardipina) e pentoxifilina. Anticonvulsivantes são usados em caso de necessidade. O ácido acetilsalicílico é descontinuado 7 a 10 dias antes do procedimento cirúrgico e substituído por heparina de baixo peso molecular (HBPM), podendo ser recomeçado no primeiro dia pós-operatório.4

no que diz respeito à terapêutica cirúrgica, podem ser uti-lizados métodos de revascularização direta e indireta. na revascularização direta, um ramo da artéria carótida externa (comumente a artéria temporal superficial) é anastomosada diretamente a uma artéria cortical. Por sua vez, as técnicas in-diretas envolvem a transposição de um tecido vascularizado por um dos ramos da artéria carótida externa (exemplo: mús-culo temporal), ou da própria artéria que é colocada em con-tacto direto com o cérebro, permitindo o crescimento de novos vasos para o córtex cerebral subjacente, sendo as primeiras designadas por encefalomiosinangiose e a última designada por encéfaloduroarteriosinangiose ou sinangiose pial, que foi a técnica eleita no caso clínico descrito. A revascularização di-reta apresenta maior sucesso em adultos e maior dificuldade técnica de executar em crianças, nas quais são preferíveis as técnicas indiretas.5

Estas técnicas cirúrgicas de neovascularização, têm sido utilizadas com o intuito de aumentar o fluxo de circulação colateral intracraniana e tem apresentado bons resultados na prevenção de episódios isquémicos em crianças. Contudo, podem também ocorrer nestes doentes eventos hemorrági-cos, o que leva a outro tipo de cirurgias: drenagem ventricular, drenagem de hematoma e derivação ventriculoperitoneal.3

no que diz respeito à abordagem anestésica dos doentes portadores de Moyamoya, deve ser priorizada a manutenção da perfusão cerebral. Para tal, é fundamental manter a nor-mocapnia, bem como evitar a hipovolémia e a hipotensão arterial. Idealmente, deve ser mantido um estado de hiper-volémia e um débito urinário de 2 ml/kg/h.3 No presente caso clínico, foram mantidos valores de débito urinário de cerca de 3,3 ml/kg/h, tendo sido a diurese total avaliada em 700 ml, durante o intraoperatório.

Os valores de hematócrito não devem estar acima do nor-mal, pois podem precipitar isquemia cerebral e a anemia deve ser corrigida pré-operatoriamente, a fim de garantir o aporte de oxigénio. Considera-se adequado um valor de hematócrito de 30-42 %.5 Neste caso clínico, o doente apresentava um va-lor de hematócrito pré-operatório de 38,2 % e pós-operatório de 35,8 %, não tendo sido as perdas hemáticas significativas.

A normotermia também é recomendada, dado que a hi-potermia pode precipitar fenómenos de vasoconstrição e a hipertermia fenómenos isquémicos. Além disso, a hipotermia



l

aumenta o risco hemorrágico perioperatório pela inibição en-zimática dos fatores de coagulação e inibição da agregação plaquetária. Como já descrito, neste caso, a normotermia foi atingida ativamente através de aquecimento de ar forçado e soros aquecidos.

no que diz respeito à ventilação nos doentes com Moya-moya, a hipercapnia dilata os vasos cerebrais normais, apre-sentando os vasos estenóticos uma resposta mínima ao aumento do CO2, resultando em menor fluxo sanguíneo nas áreas irrigadas por estes vasos com patologia, à custa de um aumento nas restantes áreas cerebrais. A normocapnia, foi assegurada com uma ventilação controlada por pressão, sen-do o valor de PaCO2 pós-operatório de 41 mmHg.

Em crianças, a isquemia decorrente da hiperventilação peri--operatória causada pelo choro é uma complicação comum e importante e as suas principais causas são a ansiedade e a dor pós-operatória. Sedação pré-operatória eficaz e controlo álgico rigoroso devem ser implementados de rotina, sendo que neste caso clínico, o controlo álgico foi conseguido eficaz-mente, sem ser necessário o recurso a opióides.

Em suma, os fatores de risco para complicações periope-ratórias, predominantemente eventos cerebrovasculares, em doentes com Moyamoya são: severidade da doença e histó-ria prévia de acidentes isquémicos transitórios (AIT), tipo de procedimento de revascularização, diminuição ou aumento significativo do hematócrito, hipotensão intraoperatória, hi-percapnia intraoperatória e diminuição do volume sanguíneo circulante.5

O conhecimento pelo anestesiologista destes mecanismos fisiopatológicos é fundamental para a estabilização periope-ratória do doente, condicionando o seu prognóstico.

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ANAPHYlAxIS TO PATENT blUE DYE: A CASE REPORTMArgAridA MArCelino1, ritA FerreirA2, PAulA CoStA3

anafilaxia causada por azul patente: um caso clínicoMArgAridA MArCelino1, ritA FerreirA2, PAulA CoStA3

Palavras-chave: - anafilaxia/induzida quimicamente; - azul Patente/efeitos adversos;- Corantes; - neoplasias da Mama

Keywords: - Anaphylaxis/chemically induced; - Breast Neoplasms;- Coloring Agents;- Rosaniline Dyes/adverse effects

introduçÃo

o azul patente é um corante sintético1 utilizado em cosmé-ticos, têxteis e detergentes. na prática médica é utilizado na identificação da drenagem linfática de um tumor, nomeada-mente nos tumores da mama1,2 ou melanomas.1

As primeiras reações alérgicas ao corante foram descritas em 1960 durante a realização de linfografias.1,3,4 Há várias descrições de reações alérgicas ao azul patente em procedi-

1. Interna do internato complementar de Anestesiologia; Serviço de Anestesiologia, Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil - Lisboa, Portugal

2. Assistente Hospitalar de Anestesiologia; Serviço de Anestesiologia, Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil - Lisboa, Portugal

3. Assistente Hospitalar de Anestesiologia; Serviço de Anestesiologia, Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil - Lisboa, Portugal

AbstractPatent blue dye is one of the synthetic dyes used in the identification of sentinel lymph nodes in patients with breast cancer. the administration of dyes is becoming increasingly frequent in surgeries and under general anesthesia the early signs of anaphylaxis may be undetected.

A 56 year-old woman with breast cancer was submitted to mastectomy under general anesthesia. After the anesthetic induction and administration of the dye, the patient exhibited facial and limb rash and hypotension. Anaphylaxis was suspected, so the patient was treated as per protocol, with partial recovery, and the surgery was postponed.

Given the oncological context, surgery took place a few days later; some drugs were altered, patent blue dye was avoided and an allergic reaction prevention protocol was established. the surgery was performed without complications; afterwards allergy to patent blue dye was confirmed through prick tests.

Resumoo azul patente é um dos corantes sintéticos utilizados para identificação do gânglio sentinela nos tumores da mama. É cada vez mais frequente a administração de corantes sintéticos em certas cirurgias e sob anestesia geral os sinais precoces de uma reação anafilática podem passar despercebidos.Apresenta-se o caso de uma doente de 56 anos com neoplasia da mama, submetida a anestesia geral para mastectomia. Após a indução anestésica administrou-se o corante, tendo-se verificado o aparecimento de pápulas urticariformes no tronco, membros e face e hipotensão arterial grave. Foi admitido o diagnóstico de choque anafilático. A doente foi tratada segundo protocolo, com recuperação parcial, tendo a cirurgia sido adiada.Dada a premência da cirurgia, esta realizou-se dias depois, tendo sido substituídos alguns fármacos, não utilizado o corante azul patente e realizado protocolo de prevenção das reações alérgicas. A cirurgia decorreu sem incidentes; posteriormente foi confirmada alergia ao corante.

mentos de identificação do gânglio sentinela,1,2,5 estimando--se a sua prevalência6 em 0,6-2,7 %.

Descrevem-se, em seguida, os graus de gravidade para as reações de hipersensibilidade imediata e a frequência co-nhecida de cada grau de gravidade para esta reação ao azul patente:7

1) Grau 1 (69 – 87 %): urticária, prurido, pápulas azuis e rash generalizado.

2) Grau 2 (3,2 – 8 %): hipotensão transitória (pressão arte-rial sistólica PAS <70mmHg), sem necessidade de vasopres-sores, e/ou broncospasmo/laringospasmo.

3) Grau 3 (1,1 %): colapso cardiovascular grave com necessi-dade de vasopressores e/ou cancelamento do procedimento previsto e/ou internamento em cuidados intensivos.

4) Grau 4 (<1 %): paragem respiratória ou cardio-respiratória.

caso clínico // Case Report


caso clínico Mulher de 56 anos, com o diagnóstico de neoplasia da mama,

proposta para mastectomia radical modificada e reconstrução. na consulta de anestesia foi classificada como ASA ii e conside-rada apta para a realização da cirurgia proposta.

Apresentava antecedentes médicos de depressão e sta-tus pós-quimio e radioterapia. Tinha já sido submetida a seis anestesias gerais, sem intercorrências, uma das quais para tumorectomia na mesma mama com excisão de gânglio sentinela. Referia alergia à penicilina. Estava medicada em ambulatório com esomeprazol, escitalopram, gabapentina e tamoxifeno. Os exames complementares de diagnóstico rea-lizados apresentavam-se dentro dos limites da normalidade.

Foi então planeada anestesia geral balanceada para rea-lização da cirurgia. Antes da indução anestésica iniciou-se a profilaxia antibiótica com a administração endovenosa (ev) de ciprofloxacina, imediatamente suspensa após a doente referir sensação de calor generalizado.

Na indução anestésica foram administrados dexametaso-na (4 mg), fentanil (0,15 mg), propofol (150 mg) e rocurónio (40 mg). Antes da incisão foi administrado azul patente, por via subcutânea, para identificação da drenagem linfática da lesão tumoral, tendo-se detectado, cerca de cinco minutos depois, instalação gradual de pápulas urticariformes no tron-co, face e membros.

Foi então iniciada terapêutica com hidrocortisona 200 mg ev. Por agravamento do quadro, com o aparecimento de hipo-tensão arterial grave (PAS <60 mmHg), foram administradas adrenalina 0,5 mg via intramuscular, adrenalina 0,08 mg ev, clemastina 2 mg ev, ranitidina 50 mg ev e fluidoterapia (500 ml de hidroxietilamido e 1500 ml de polieletrolítico). Assistiu--se à recuperação total da hipotensão e parcial da reação cutânea, sem evidência de broncospasmo.

Dada a gravidade do quadro e a não regressão completa das manifestações cutâneas, optou-se por adiar a cirurgia. Procedeu-se à extubação, após verificação de glote não ede-maciada por laringoscopia direta. A doente ficou sob vigilância na Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos, tendo sido poste-riormente transferida para uma Sala de Recuperação.

Foi contactada a Imunoalergologia do hospital de referên-cia, e esclarecido que a realização dos estudos alergológicos acarretaria um atraso de três semanas, com implicações no prognóstico da doença neoplásica da doente. Assim, foi aconselhado avançar com a cirurgia, evitando a utilização de material protésico e cumprindo as seguintes recomendações:

Substituir o rocurónio por atracúrio (ou fármaco da família);

Apesar de o fentanil e o propofol apresentarem menor ris-co, substituí-los, se possível, por fármacos alternativos;

não administrar azul patente v ou ciprofloxacina;

realizar pré-medicação nos 3 dias antes da cirurgia com: montelucaste 10 mg, ácido acetilsalicílico 500 mg e ebastina 10 mg, uma vez ao jantar per os (p.o.);

realizar na véspera e dia da cirurgia:

a) Prednisolona 50 mg e hidroxizina 25 mg p.o. 13 e 7h antes da cirurgia;

b) Prednisolona 50 mg, clemastina 2 mg e ranitidina 50 mg ev, 1h antes da cirurgia.

Se ocorresse reação no intraoperatório, esta deveria ser tratada de acordo com o protocolo hospitalar. Em caso de re-cuperação imediata, existiria um intervalo de uma hora de se-gurança para continuar, evitando o desenvolvimento de uma reação bifásica, que ocorre habitualmente duas a seis horas depois.8

Dez dias depois, a doente foi submetida a mastectomia radical modificada com linfadenectomia axilar sob as reco-mendações atrás referidas (manteve terapêutica com fenta-nil, mas substituiu-se propofol por etomidato e rocurónio por cisatracúrio), que decorreu sem intercorrências.

Posteriormente concluiu-se o estudo imunoalergológico, que determinou a exclusão de alergia a fentanil, propofol, rocurório e dexametasona, que poderiam ser utilizados com segurança, se necessário. Foi comprovada alergia ao corante azul patente e ao antibiótico ciprofloxacina, por testes cutâ-neos em picada e intradérmicos, pelo que não deveriam ser utilizados no futuro.

Foi também testado azul-de-metileno, em caso de even-tual necessidade futura da doente, tendo sido demonstrada sensibilidade cutânea, com testes cutâneos em picada nega-tivos, mas intradérmicos positivos, pelo que não deveria ser utilizado como marcador do gânglio sentinela.

discussãoNo período peri-operatório, a exposição do doente a qual-

quer substância pode produzir reações adversas, incluindo as reações anafiláticas. Estima-se que a incidência destas rea-ções seja 1:10.000 a 1:20.000,9 com uma mortalidade asso-ciada de 3,5 a 4,7 %.7

o azul patente e os corantes sintéticos são causas raras de anafilaxia. no entanto pelo aumento das indicações para a sua utilização, nomeadamente no melanoma, neoplasia da mama, da bexiga e do útero, espera-se que a incidência de anafilaxia venha a aumentar.6

Nesta doente era conhecida a alergia à penicilina, pelo que foi escolhida a ciprofloxacina como profilaxia antibiótica e ini-ciada perfusão ainda com a doente acordada, que foi rapida-mente suspensa por esta referir calor, com remissão imediata e completa dos sintomas. Foi iniciada a indução anestésica, que decorreu sem intercorrências, e cinco minutos após admi-nistração subcutânea de azul patente verificou-se um quadro compatível com o diagnóstico de reação anafilática. Após a deteção do quadro cutâneo e cardiovascular, seguiu-se o pro-tocolo do serviço e foi tomada a decisão de adiar a cirurgia.

Para investigação do quadro, a doente foi encaminhada para o serviço de Imunoalergologia de referência, mas não foram realizados os doseamentos de triptase sérica (no mo-mento da suspeita de anafilaxia, uma a duas horas e 24 ho-ras após o início dos sintomas).9

os testes imunoalergológicos utilizados foram os testes cutâneos (picada e intradérmicos), que são os gold standard para detetar reações mediadas por imunoglobulina E, refor-

Anafilaxia causada por azul patente: um caso clínico


çando o diagnóstico de reação de hipersensibilidade tipo I ao azul patente.10

Também foi confirmada alergia ao antibiótico utilizado; no entanto, considerando a pequena quantidade administrada, a regressão completa dos sintomas referidos e a relação causal entre a administração de azul patente e o início dos sinais clí-nicos, atribuímos o quadro imunológico ao azul patente. Ape-sar de estar descrito que as reações anafiláticas a corantes podem demorar cerca de uma hora a se instalar,9 estão des-critos casos11 com início do quadro mais precoce, com inter-valos entre o primeiro e os 180 minutos (tempo médio de 15 minutos). Segundo indicações da Imunoalergologia do serviço de referência foi realizada uma abordagem terapêutica profi-lática que incluiu fármacos anti-histamínicos, corticosteroides e antagonistas dos leucotrienos. As duas primeiras classes de fármacos são frequentes nos protocolos de profilaxia das reações anafiláticas descritas na literatura.12 Não existe con-senso em relação à utilização destes protocolos e eles devem ser aplicados em doentes de alto risco durante 2 a 3 dias, avaliando o risco-benefício para cada doente. O seu propósito final é limitar a gravidade potencial de uma nova reação ana-filática, uma vez que está demonstrado que estes protocolos não evitam o desencadear de uma nova reação. Os fármacos escolhidos têm um papel bem definido na fisiopatologia da reação anafilática, pensa-se que a sua utilização conjunta te-nha efeitos sinérgicos.12

Achamos importante a discussão deste caso por dois mo-tivos: é cada vez mais frequente a administração de corantes sintéticos para identificação de gânglios sentinela de lesões tumorais; e num doente anestesiado os sinais precoces po-dem passar despercebidos.

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Anafilaxia causada por azul patente: um caso clínico


História da anestesiologia dos Hospitais da universidade de coimbraJoSÉ MArtinS nuneS1, MArgArete SouSA roChA2, António MeSquitA3

Resumoos primeiros passos para a autonomização do Serviço de Anestesiologia nos Hospitais da Universidade de Coimbra como serviço independente datam do ano de 1961. Em fevereiro de 1972, Fernando de Oliveira (professor de cirurgia) foi indigitado como diretor interino do Serviço de Anestesiologia dos HUC, considerando-se esta a data fundacional do serviço, e Anselmo Carvalhas (anestesiologista) é eleito para adjunto da direção do serviço. Em 11 de outubro de 1977 cessa funções e, Carlos Tenreiro (anestesiologista), nesta data, foi nomeado para Diretor do Serviço de Anestesiologia. O Serviço acompanhou as evoluções científico-tecnológicas das décadas seguintes. Em 1987, a transferência para o “Novo Hospital” constituiu um passo essencial para o desenvolvimento do Serviço e para a expressão da especialidade nas suas diversas vertentes (Medicina da Dor, Emergência, Medicina Perioperatória, Transplantação, Ensino, Centro de Simulação Biomédica). Foram sucessivamente seus Diretores, Anselmo Carvalhas, António Mesquita, António Craveiro e Martins Nunes.Em 12 de Dezembro de 2011 o Diretor do Serviço de Anestesiologia dos HuC foi nomeado Presidente do Conselho de Administração do novo Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, iniciando-se uma profunda reforma hospitalar. Em 3 de Julho 2013 os Serviços de Anestesiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra e do Centro Hospitalar de Coimbra foram fundidos no novo Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, dirigido por Clarinda Loureiro.

Palavras-chave: - anestesiologia/história; - Anestesiologia, Serviço

A história dos Hospitais da Universidade de Coimbra teve início no longínquo ano de 1079, antes da nacionalidade por-tuguesa, com o Hospital de Milréus. A primeira reforma foi realizada por D. Manuel i que fundiu onze hospitais e criou o

1. Consultor sénior do Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar e universitário de Coimbra (CHuC), Portugal.

2. Assistente hospitalar de Anestesiologia do CHuC, Portugal.3. Chefe de Serviço, Ex-Diretor do Serviço de Anestesiologia dos HUC,

Portugal.

.

ANESTHESIOlOGY HISTORY OF COIMbRA UNIvERSITY HOSPITAlSJoSÉ MArtinS nuneS1, MArgArete SouSA roChA2, António MeSquitA3

Abstractthe first steps for the empowerment of Anesthesiology at Coimbra University hospitals as independent department are dated from the year 1961. in 1972, fernando de oliveira (Chair of surgery) is nominated as interim director of Anesthesiology department, and Anselmo Carvalhas (anesthesiologist) was elected deputy to the chair of the department, till october 11, 1977. on the same date, Carlos tenreiro (anesthesiologist) was appointed as director of the Anesthesiology department. the department accomplishes the great scientific and technological developments in the following decades. in 1987, the transfer to the “new hospital” is an essential step in the development of the department (Pain, Emergency and Perioperative medicine, transplantation, Education, Biomedical simulation Center).

on 12 december, 2011 the director of the department of Anesthesiology of hUC was appointed Chairman of the Board of directors of the new Coimbra hospital and University Center, starting a deep hospital reformation. on July 3, 2013 the reorganization of Portuguese hospital network, merge the Anesthesiology department of Coimbra University hospitals and Coimbra Center hospital in the new Anesthesiology department of Coimbra hospital and University Center and Clarinda Loureiro was chosen for director.

Keywords: - Anesthesiology/history; - Anesthesia Department, Hospital

Hospital real de Coimbra. Marquês de Pombal fez a segunda grande reforma, fundindo sete hospitais e integrando o Hos-pital Real na Universidade, dando origem ao Hospital Real da Universidade de Coimbra. Em 1853 agregaram-se um con-junto de edifícios no Colégio das Artes restando dois hospitais: o Hospital Real da Universidade de Coimbra e o Hospital dos lázaros. Com a república, o hospital foi desanexado da uni-versidade e a sua designação passou a Hospitais da Universi-dade de Coimbra (HUC).

perspetiva // Perspective


Figura 1 – Vista parcial do antigo colégio de São Jerónimo.

Durante décadas e até ao dia 6 de Março de 1987, os Hos-pitais da Universidade Coimbra funcionaram nos edifícios ou-trora pertencentes aos Colégios das Artes e de S. Jerónimo (Fig. 1), que sofreram remodelações e acrescentos, com vista a responder à crescente procura dos serviços de saúde pela população. Em 1987, realizou-se a transferência para o atual edifício dos HUC.

1. os primórdios da Anestesiologia em Coimbra

A primeira referência que encontramos relativa a temas de anestesia na Biblioteca Joanina da Universidade de Coimbra, refere-se a uma tese de Doutoramento – Dissertação inau-gural – em 1813, de João Baptista de Barros: “in musculorum actione aliquod nervorum opus? Et si detur, quale et quanum in omnibus vitae statibus?”.1

Em 6 de Novembro de 1854, Raymundo Francisco da Gama, defendeu uma tese na Faculdade de Medicina da Uni-versidade de Coimbra, também sob a forma de Dissertação Inaugural, intitulada: “Quea anesthsiam faciant et quomodo? Eorum aliquaene sunt, quea chirurgiae praestare opem pos-sint?”. Como o título sugere, tratou-se de uma reflexão sobre a aplicação da anestesia e se ela deveria ser feita pelo cirur-gião.2

Costa Alemão, prestigiado professor e cirurgião dos Hospi-tais da Universidade de Coimbra, a 2 de Maio de 1902 exe-cutou a sua primeira anestesia subaracnoideia (infra-arach-noidienne) com cocaína. Em 1898, August Bïer, professor em Kiel, tinha utilizado pela primeira vez a cocaína por via intratecal como método eficaz, na anestesia de um doente. Simultaneamente Costa Alemão iniciou um estudo, compa-rando várias diluições em 2 grupos de doentes (num total de 52), cujos resultados publicou em 1903.3

Em 1911, João de Magalhães prestou provas de “Disserta-ção de Concurso ao Magistério na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra”, com uma tese de anestesia: “Sobre Rachianesthesia, 85 observações pessoais”.4

De salientar dois aspetos: primeiro, o académico, enquanto procedeu às observações clínicas trabalhou em exclusividade

na anestesia dos doentes. Segundo, foi uma das primeiras te-ses de Dissertação em Portugal sobre um tema de anestesia.

Bissaya Barreto incluiu, no plano de estudos da cadeira Técnica operatória e Patologia Cirúrgica do 5º ano da Licen-ciatura em Medicina na Universidade de Coimbra, seis lições sobre Anestesia, das quais duas sobre anestesia regional e local. Os sumários destas lições, correspondentes ao ano de 1920-1921 foram publicados pela Imprensa da Universidade de Coimbra em 1922.5

Em 1923, L. Morais Zamith, estudou a acidose nos doentes operados, comparando a utilização de diversos anestésicos: cloreto de etilo, éter, novocaína (procaína), estovaína e sincaí-na. Tratou-se de um estudo na sequência de outros similares, publicados em 1921 por Jeanbreau, Cristol e Bonnet.6 Morais Zamith publicou os resultados deste estudo quatro anos mais tarde.7

Ângelo da Fonseca e Morais Zamith, respetivamente Di-retores da Clínica Obstétrica e da Clínica Urológica dos HUC, interessaram-se pela anestesia epidural e trabalhando em conjunto no mês de Fevereiro de 1924, fizeram um estudo em dois grupos de doentes operados sob anestesia epidural, vinte anos depois de Cathelin ter demonstrado que a cocaína tinha os mesmos efeitos administrada no espaço subaracnoídeo ou no espaço epidural, que confirmou as experiências de richet.8 Compararam duas técnicas: num primeiro grupo a técnica aconselhada por Grandjean, usando o soluto de novocaína a 2 %, mas associada a sulfato de potássio e a adrenalina; num segundo grupo utilizando novocaína, associada a bicarbonato de sódio, a água e a adrenalina. Os autores concluem que “…é a anestesia ideal para a operação da fístula peri-anal, da fístula vesico, uretro ou retro-vaginal, das hemorróidas, da uretrotomia interna ou externa e das uretroplastias….Para a operação de prostatectomia não nos parece ser uma anes-tesia a aconselhar”. Nas conclusões, aconselharam a sua não utilização «em cardíacos ou em indivíduos hipertensos… dado que em mais de um terço dos casos se verifica uma queda das tensões arteriais, mais ou menos acentuada».8

2. A Anestesiologia moderna

Em 1949, António Almeida e Sousa, assistente de Ginecologia, estagiou em Lisboa durante alguns dias no Hospital dos Capu-chos com Victor Hugo Magalhães (que estagiara em Londres e se dedicava, exclusivamente, à Anestesia). Em 1951 deslocou-se a Madrid e, em 1952, a Paris onde permaneceu quatro meses junto de Ernest Kern. Aprendeu a utilizar o hexametónio e o pen-tametónio e a induzir hipotensão controlada.

Em 1956 no Hospital da Universidade de Coimbra existiam apenas dois médicos contratados como Anestesiologistas, no seu quadro de pessoal médico. O já referido António Almei-da e Sousa, especialista em Anestesiologia pela Ordem dos Médicos e destacado no Serviço de Patologia Cirúrgica, e An-tónio Ponty Oliva que acumulava a Anestesia com a cirurgia ortopédica no Serviço de Clínica Cirúrgica, que tinha Bissaya Barreto como diretor. quando este se jubilou (1956), Ponty Oliva pediu a exoneração das funções de Anestesiologista.

A Anestesiologia nos Hospitais da universidade de Coimbra


Anselmo Carvalhas candidatou-se à vaga disponível em 1 de Dezembro de 1956, foi provido no respetivo lugar, ocupando desde então a 2ª vaga do quadro.

Com a jubilação de Bissaya Barreto, processou-se a reorga-nização na área cirúrgica, com mudanças nas respetivas Dire-ções dos Serviços da Faculdade de Medicina da UC. O Serviço de Clínica Cirúrgica passou a ser dirigido por Luís Raposo que contratou Fernanda Cardielos como Anestesiologista para o seu Serviço.

O lugar deixado vago por Bissaya Barreto foi ocupado por Barthollo Valle Pereira, professor da Faculdade de Medicina do Porto, que tomou posse no ano de 1957 como Diretor do Serviço de Patologia Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Barthollo Valle Pereira, ao ser convidado, colocou como con-dição para aceitar o lugar ser acompanhado por Carlos Erse Tenreiro, cuja formação em Anestesiologia fora realizada a partir de 1954 no Serviço de Anestesiologia do Hospital Geral de Santo António, no Porto, sob a orientação de Pedro Ruella Torres. Relembrou Barthollo Valle Pereira, na sua “Última Li-ção”, em 1988: «…é altura de salientar aqui que a condição imposta por mim para vir para Coimbra, foi a de ser acompa-nhado pelo meu Anestesista, Dr. Carlos Erse Tenreiro, actual Director do Serviço de Anestesiologia deste Hospital, o qual, muito embora formado nesta Universidade, procurou a sua aprendizagem em Anestesiologia, no Porto. Com efeito, tendo sido informado das condições pouco evoluídas … em que se praticava a anestesia, em Coimbra naquela data, reconheci de imediato que só com o apoio deste meu Anestesista po-deria garantir os êxitos que anteriormente já obtivera”.9 Em 1957, Carlos Tenreiro foi nomeado anestesiologista fora do quadro da Faculdade de Medicina da Universidade de Coim-bra, sendo António Neves da Costa seu estagiário no Serviço de Patologia Cirúrgica. neste mesmo ano, fez visitas de estu-do ao Centro de Cirurgia Cardiotorácica do Sul - Sanatório D. Carlos I - onde seguiu o trabalho de Ramon de La Feria e aos Serviços onde trabalhavam Eusébio Lopes Soares e Avelino Espinheira.

Em 1957, Carlos Tenreiro participou no processo de hiber-nação de um doente com Silva Araújo, onde foram usados os ganglioplégicos – Cocktail lítico (petidina, prometazina e cloropromazina).

Logo no início de 1958, Carlos Erse Tenreiro procedeu à primeira hibernação por hipotermia num doente com para-gem cardíaca ocorrida durante uma angiografia. no mesmo ano, Carlos Tenreiro procedeu pela primeira vez em Portugal à anestesia para a cirurgia de correção da coartação da Aor-ta pela técnica de Crawford.10 A partir de 1959, Carlos Erse Tenreiro iniciou a técnica de Anestesia com hipotermia para cirurgia de aneurismas, tendo-a alargado a outros tipos de cirurgias.

Em 1958, António Almeida e Sousa passou a exercer as funções de anestesiologista no Serviço de Propedêutica Cirúr-gica, dirigido por Fernando de Oliveira.

Nos Hospitais da Universidade de Coimbra, nos anos de 1958 a 1961, realizaram-se anestesias para a moderna e

pioneira cirurgia cardíaca – cirurgia a coração fechado, peri-cardiectomias, persistência de canal arterial – assim como para cirurgia endocrinológica – feocromocitomas – ou cirurgia vascular.

No verão de 1959, Carlos Tenreiro ao passar pelo arma-zém do arsenal, encontrou um aparelho de ventilação – um Engstrom - ainda “encaixotado”. Veio a saber que tal equipa-mento teria sido adquirido uns anos antes, no auge do surto da poliomielite na Dinamarca, sem que nunca tivesse sido utilizado. no final do ano, deu entrada na urgência um doente politraumatizado e em dificuldade respiratória e surgiu assim a primeira oportunidade para a sua utilização.

Na noite do dia 14 de Novembro de 1959 pelas 00,30h – Carlos Erse Tenreiro procedeu à intubação do doente, e colocou-lhe uma prótese ventilatória com respiração contro-lada numa tentativa de «reanimação». Tratou-se da 1ª pró-tese ventilatória colocada em Portugal. A doente morreu ao 4º dia de ventilação com sinais de dano cerebral irreversível. Carlos Tenreiro entendeu que para tratar este tipo de doentes não bastava ter um ventilador: era necessária a realização de controlos analíticos frequentes e a presença física permanen-te de um médico preparado para abordar doentes ligados a ventiladores.

Aquando de nova oportunidade, a 30 de Janeiro 1960, Carlos Tenreiro colocou uma prótese ventilatória numa doen-te com tétano pós parto, muniu-se de registos adequados e de exames analíticos e contou com a colaboração de An-tónio Neves da Costa e Rui Carrington da Costa, estagiários de cirurgia e de David Gomes e António José Oliveira, alunos finalistas de Medicina. A data de 30 de Janeiro de 1960 é co-memorada pelo Serviço de Medicina Intensiva dos HUC como data da sua fundação.

2.1. A génese do Serviço de Anestesiologia dos HuC

A partir de 1961 deram-se os primeiros passos na autono-mização da Anestesiologia como Serviço independente. Ain-da em 1961, os anestesiologistas dos HuC organizaram no salão nobre do Hospital a Reunião da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, comemorando simultaneamente o seu 10º Aniversário, a que presidiu Lopes Soares.

A Guerra nas Colónias foi durante 13 anos um “sorvedouro” de jovens médicos, onde na primeira linha estavam os Anes-tesiologistas, pela diferenciação e importância que a sua for-mação tinha no teatro de guerra. Os projetos e planos para a constituição de um Serviço de Anestesiologia foram adiados ou preteridos por esta razão.

Até que em 9 de Maio de 1966 Carlos Tenreiro elaborou o “Estudo prévio do Serviço de Anestesiologia” em cujo preâm-bulo escreveu: “Posto o problema da estruturação dos servi-ços clínicos de Anestesiologia prestados nos HUC, surge como solução única, a criação de um Serviço de Anestesiologia”.

Nesta década permaneceu um esforço de formação e evo-lução contínua dos anestesiologistas. Em Agosto de 1962 Anselmo Carvalhas candidatou-se a uma bolsa de estudos



e partiu para Inglaterra, para o Frenchay Hospital em Bristol. Em 1964, Carlos Tenreiro e Aquiles Gonçalo realizaram a 1ª anestesia regional nos HUC. Carlos Tenreiro publicou dois tra-balhos pioneiros na área da Anestesia regional: “Bloqueios e Espirometria”11 e “Reavaliação da Anestesia Regional”.12 Pos-teriormente, o Serviço de Anestesiologia deu o seu contributo para a realização do primeiro transplante renal em Portugal executado em dador vivo: em 20 de Julho de 1969 uma equi-pa de Anestesiologistas coordenada pelo António Neves da Costa e constituída por Maria Arminda Rodrigues, Carminda Dias da Silva, Aquiles Gonçalo e Violeta Moreira integraram a equipa de Alexandre Linhares Furtado e contribuíram assim para o sucesso desta cirurgia.

Em 21 de Março de 1971 o Conselho da Direção dos HUC presidido por lobato de Guimarães, afirmou, por carta, que “se propõe estudar a criação de um Serviço Central de Anestesia”.

Deveu-se a Nunes Vicente a criação do lugar de Assistente de Anestesiologia, o grau máximo da carreira médica da épo-ca, que foi posto a concurso no mesmo ano. Carlos Tenreiro foi o primeiro classificado. o Júri nacional foi presidido por luís José Raposo e nele se incluíam Victor Hugo Magalhães, Pedro Ruella Torres, Avelino Espinheira e Eusébio Lopes Soares. To-mou posse ainda em 1971. Publicou nesse ano um artigo de relevância para o conhecimento de então: “Anestesia e Reani-mação em Traumatologia Crâneo-encefálica”.13

2.2. o Serviço de Anestesiologia dos HuC

Em fevereiro de 1972, Fernando de Oliveira, professor de cirurgia, foi indigitado Diretor interino do Serviço de Anestesio-logia dos HuC com a incumbência de o organizar, para o que contou com a colaboração de um adjunto eleito pelos médi-cos do serviço, Anselmo Carvalhas. Esta data foi considerada como a da fundação do serviço.

Em 1975 Carlos Tenreiro calculou e definiu o quadro do Serviço de Anestesiologia do Novo Hospital e programou a escolha do equipamento a adquirir. Neste ano foi aprovado o primeiro quadro de Anestesistas com quatro Chefes de Ser-viço e 18 especialistas o qual em 1977, passou a ser de 4 Chefes de Serviço e 27 especialistas.

É também no mesmo ano de 1977 que Alfredo Rasteiro realizou o primeiro transplante de córnea, tendo como anes-tesiologista Carlos Couceiro. Dinis da Cunha Leal deslocou-se a Inglaterra, onde estagiou em Anestesia para Cirurgia Car-díaca no National Heart Hospital (Londres, 1976), e aos Esta-dos Unidos da América no Mount Sinai Medical Center School of Medicine (Nova Iorque, 1977).

Em 11 de Outubro de 1977 Fernando de Oliveira por con-siderar cumprida a sua missão de constituição do Serviço, cessou a seu pedido as funções de Diretor Interino do Servi-ço de Anestesiologia. Na mesma data é nomeado o primeiro anestesiologista como Diretor do Serviço de Anestesiologia, escolha que recai sobre o Chefe de Serviço Carlos Erse Ten-reiro (Fig.2).

Figura 2 – Carlos Erse Tenreiro (Primeiro Diretor de Serviço de Aneste-siologia dos HuC / 1977-1995)

Assistiu-se a partir desta verdadeira data fundacional, a um enorme incremento na atividade da Anestesiologia, no plano assistencial, científico e de ensino pós-graduado.

Ainda nesta década foi atribuído ao Serviço um espaço fí-sico próprio. Tratava-se de um gabinete do antigo enfermeiro geral, constituído por duas exíguas salas de nove metros qua-drados cada, no rés-do-chão do bloco operatório.

A década de 70 foi caracterizada, também, pela saída de anestesiologistas para outros hospitais, dando um contributo notável na organização de Serviços e na qualificação da espe-cialidade. A referir o exemplo de António Neves da Costa que criou e organizou o Serviço de Anestesiologia do Centro Hospi-talar de Coimbra (do qual foi Diretor durante mais de 30 anos), Luís de Sá Pereira (Setúbal) ou Fernando Matos (Funchal).

Em 1977 o Conselho Diretivo do Hospital nomeia a primei-ra “Comissão para o estudo e estruturação dos Blocos Ope-ratórios”, sendo que António Lopes Craveiro foi um dos seus elementos.

Em 22 de maio de 1978, o Diretor do Serviço de Anestesio-logia Carlos Tenreiro redigiu uma carta ao Conselho de Gerên-cia em resposta à tentativa de ingerência de outros Serviços, nomeadamente cirúrgicos, na atividade da Anestesiologia e na sua organização.

Escreveu a dado momento: “Mal estaremos, se não se cui-dar de escolher os anestesistas de molde a evitar carências tão grandes, que venham a justificar o recurso ao Conselho de Gerência para definir prioridades na distribuição do traba-lho dos Anestesistas”. E continuou em seguida: “Posto isto, chamamos à atenção e pedimos providências do Conselho de Gerência para os seguintes pontos que constituem causa remota associada a outras, é certo, do problema agora em causa:

1º não temos instalações nem biblioteca suficientes para:

a. Fornecer aos especialistas material, condições e ambien-te de trabalho indispensáveis a um progresso minimamente satisfatório.

b. Permitir acolher com eficácia aceitável o número de inter-nos agora recebidos.



2º A existência de uma sala de recobro é indispensável a um desenvolvimento normal do Serviço.

3º Abertura de uma carreira de enfermagem especializa-da…”.

Nesta data apontam-se soluções concretas para proble-mas concretos, constituindo estas solicitações, questões ino-vadoras e que, como sabemos, foram propostas com uma enorme antecedência.

Em 1981, a Anestesiologia que estava integrada na área dos serviços de meios auxiliares de diagnóstico, passou a in-tegrar a área de Clínica Médica.

Em Fevereiro de 1984 Anselmo Carvalhas obteve o Dou-toramento. Tratou-se do 1º Doutoramento em Anestesiologia obtido em universidade Portuguesa. Anselmo Carvalhas fez todos os estudos que conduziram a esta diferenciação aca-démica no Karolinska institut, em Estocolmo, elaborando a tese “Relação ventilação/perfusão e mecânica respiratória, sob anestesia”. A prova complementar apresentada intitulou--se “Anestesia Epidural em Obstetrícia”. Anselmo Carvalhas iniciou o ensino da Anestesiologia para estudantes de Medi-cina e Medicina Dentária, a partir de 1986/87, com Cursos de Ressuscitação Cardiopulmonar, com inscrição livre. A partir de 1988-89, iniciou um plano de ensino integrado em Patolo-gia Cirúrgica, regida sucessivamente por Francisco Castro e Sousa, Alexandre Linhares Furtado e João Patrício. Esse plano incluía 4 horas de aulas teóricas obrigatórias, 4 horas de aulas teóricas voluntárias e 6 horas de aulas práticas voluntárias.

Em 1989, Anselmo Carvalhas participou numa Reunião da Federação Europeia para o Ensino da Anestesiologia (FEEA) e foi nomeado representante Português junto do Comité In-ternacional. A ele se ficou a dever a criação de um Centro da FEEA em Portugal, com sede em Coimbra, e foi o responsável pela organização de Cursos de Aperfeiçoamento anuais, uma iniciativa de sucesso no panorama da formação de especia-listas e na educação médica contínua em Portugal (em 2004 foi substituído por Maria do Rosário Orfão nestas funções).

António Lopes Craveiro foi adjunto da Direção Clínica no Conselho de Gerência dos Hospitais da Universidade de Coim-bra, presidido por Norberto Canha em 1982, e manteve-se em funções até 1985, data em que entrou em vigor a nova lei de Gestão Hospitalar. Concomitantemente, foi por seu in-termédio que o serviço de Anestesiologia passou a coordenar o Bloco Operatório Central e António Lopes Craveiro passou a ser o seu Diretor em 1987. Neste ano deu-se a mudança dos HUC para o “Novo Hospital” (Fig. 3). O novo edifício represen-tou uma mudança radical nas condições de trabalho de todos os profissionais de saúde e na melhoria assistencial para os doentes.

Figura 3 – Imagem do novo edifício central dos HUC.

Em 1984, com o objetivo da criação de uma Unidade de recobro no “novo hospital”, Clarinda loureiro realizou um es-tágio na Unidade de Recobro do Hopital Kremlin-Bicêtre em Paris. Esta unidade foi inaugurada em 12 de Fevereiro de 1990 dispondo, numa fase inicial, de 10 camas respondendo a uma necessidade fundamental para a melhoria da qualida-de dos cuidados pós-anestésicos.

Em 1985, Martins Nunes após estágio nos Serviços de Anestesiologia do Hospital Pellegrin Tripode em bordéus, faz a primeira anestesia em Portugal com “Jet Ventilation” de Alta-frequência numa microcirurgia laríngea por laser.14

Embora em 1979 o Serviço de Anestesiologia tenha lan-çado as bases para o tratamento da dor crónica, só em 2 de Janeiro de 1989, sob a responsabilidade de Aquiles Gonçalo, se deu início a uma consulta regular na Unidade de Terapêu-tica de Dor Crónica. Esta unidade rapidamente aumentou o número de anestesiologistas dedicados à Medicina da Dor em resposta às crescentes solicitações. Neste âmbito, as técnicas anestésicas regionais ganharam especial relevo. Vítor Coelho e Ana Valentim assumiram, sucessivamente, a coordenação deste setor.

Em janeiro de 1991 José Martins Nunes foi nomeado Di-retor Clínico Adjunto, no Conselho de Administração presidido por Meliço Silvestre. Em Novembro do mesmo ano foi nomea-do Secretário de Estado da Saúde do XII Governo Constitucio-nal, presidido por Aníbal Cavaco Silva. Nestas funções, que desempenhou até dezembro de 1993, Martins nunes foi o responsável pela ampliação do número nacional de vagas no internato de Anestesiologia, dando assim resposta aos an-seios da especialidade na necessidade de desenvolvimento das diversas áreas em que é competente.

Em 1991 iniciou-se a preparação da equipa de anestesia para um programa de colheita e transplante de fígado lide-rado por Alexandre Linhares Furtado. Em Outubro de 1992 realizou-se o primeiro transplante hepático em Coimbra com a equipa de Anestesiologia coordenada por Joaquim Viana. Esta mesma equipa deu o indispensável contributo para o primeiro transplante pancreático em 1995 (e primeiro trans-plante hepático tipo “dominó”) e intestinal em 1996.

De 1993 a 2003 foram formados nos Hospitais da Univer-sidade de Coimbra 72 novos Anestesiologistas. O ensino pós graduado foi consolidado tendo Carminda Parente como res-ponsável por esta área. Em 2002, por ter terminado funções nos HUC, foi substituída por Rosário Órfão. Em 1995 Carlos Erse Tenreiro aposentou-se, sendo substituído na Direção do Serviço por Anselmo Carvalhas que se manteve em funções



até fevereiro de 1996. António Mesquita assumiu depois a Di-reção do Serviço de Anestesiologia até finais de 1997, sendo então substituído por António Lopes Craveiro (Fig. 4).

Neste período, pelo aumento gradual do quadro de espe-cialistas, foi possível desenvolver setores até a data secun-darizados. Desta forma, abriram-se as consultas de Anes-tesiologia (em abril de 1992, sob a coordenação de Violeta Moreira), iniciou-se o programa de Analgesia para Trabalho de Parto (em junho de 1998, tendo como responsável Maria Emília Mártires), estruturou-se a Anestesia de Fora do Bloco, abriram-se novas camas de cuidados pós-anestésicos, orga-nizou-se o tratamento da dor aguda (a unidade de Dor Aguda iniciou funções a 1 de junho de 2002, sob responsabilidade de Alda Campos) e reorganizou-se toda a anestesia da área de Celas.

Figura 4 - Diretores do Serviço de Anestesiologia dos HUC depois de Carlos Tenreiro. Da esquerda para a direita: Anselmo Carvalhas (1995-96), António Mesquita (1996-97), António Craveiro Lopes (1997-2005), José Martins Nunes (2005-2011), Clarinda Loureiro (2011 – transitou para di-retora de serviço do CHuC).

Em 2001 Joaquim Viana prestou provas de Doutoramen-to na área da Cirurgia/Anestesiologia, defendendo uma tese intitulada “Alterações cardiocirculatórias nos doentes com polineuropatia amilóidotica familiar, durante o transplante hepático – estudo da sua incidência, etiologia, respostas à te-rapêutica e modo de prevenção”. Foi, em seguida, contratado como professor auxiliar da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de Coimbra, onde organizou e coordenou o Mestrado em Anestesiologia e Terapêutica da Dor da Universidade de Coimbra (Despacho 2727/2002), que foi o primeiro Curso de Mestrado especificamente dirigido para a especialidade. Cerca de dezena e meia de Anestesiologistas de todo o país apresentaram e defenderam a tese final e obtiveram o grau de mestre, alguns dos quais (Joana Mourão, na Universidade do Porto e Dora Catre, na Universidade de Coimbra) se apre-sentaram mais tarde a provas de doutoramento.

Dentro da estratégia de abertura do serviço ao exterior pro-moveram-se diversos eventos como os “Encontros de Aneste-sia” (2000), Conferências de Anestesiologia (2002) e ” Fórum: Dor e Cidadania” (2005). Em 2003 iniciou-se a dinamização da anestesia regional para ortopedia através da realização anual dos Cursos de Técnicas Anestésicas Regionais para Or-topedia.

Em 2005, José Martins Nunes assumiu a Direção do Servi-ço onde permaneceu até 2011 (Fig. 5). O desenvolvimento da relação da Anestesiologia com a sociedade levou o Serviço a promover os seguintes eventos:

História da Anestesiologia (2008) – exposição documental e de material relacionado. Na mesma altura, foi editado o li-vro – “A Anestesiologia no Século XIX e XX e os Hospitais da Universidade de Coimbra – contributos para a História”, edição

dos HUC.

"No Reino D́ Aquém e D́ Além dor, na procura da Alma da Anestesia" (2011) – Exposição fotográfica.

Edição do livro a “Essência da vida e Dignidade Humana / Anestesia e Civilização” (2012).

O Serviço de Anestesiologia tomou a iniciativa de criar o Centro de Simulação Biomédica dos HUC, inaugurado a 9 de dezembro de 2008, um centro integrado de simulação poli-valente. Este centro foi integralmente financiado através de instituições privadas, está na dependência direta da Direção do Serviço de Anestesiologia e tem desempenhado um papel na formação graduada e contínua da especialidade. Nomea-damente, desenvolveram-se formações orientadas para o internato complementar de Anestesiologia, treino de compe-tências não-técnicas e técnicas (anestesia regional; acessos vasculares e via aérea). no aspeto organizacional, a Anes-tesiologia, através deste centro, tem promovido formações regulares destinadas a profissionais com responsabilidade nas áreas de Gestão hospitalar (abril, 2010; novembro, 2011; Fevereiro, 2012), Comunicação (junho, 2012), qualidade (no-vembro, 2012) e Segurança (abril, 2010; junho, 2013).

Figura 5 – Corpo clínico do Serviço de Anestesiologia dos HUC (2011)

A reforma da rede hospitalar portuguesa em 2011 (Decre-to-Lei n.º 30/2011, de 2 de março), deu lugar à criação do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), que agregou os Hospitais da Universidade de Coimbra, o Centro Hospitalar de Coimbra (CHC) e o Centro Hospitalar Psiquiá-trico de Coimbra. José Martins Nunes foi nomeado em 12 de Dezembro de 2011 como primeiro presidente do Conselho de Administração e foi substituído na direção do, ainda, Serviço de Anestesiologia dos HUC por Clarinda Loureiro. O novo Ser-viço de Anestesiologia, sob a Direção de Clarinda Loureiro e resultado da fusão dos Serviços de Anestesiologia dos HUC e CHC, efetivou-se em 3 de julho de 2013.15 O Serviço de Anes-tesiologia do CHUC continuou a englobar a coordenação do Bloco Operatório Central e o Centro de Simulação Biomédica.

Na sequência desta reestruturação, encerrou-se um capítu-lo da história da Anestesiologia em Portugal.



REFERÊNCIAS1. Serra de Mirabeau BA, Lopes de Almeida M, Sá O, Albuquerque

L. Memoria Historica e Comemorativa da Faculdade de Medicina nos cem annos decorridos, desde a reforma da Universidade em 1772 até o presente. Coimbra: Imprensa da Universidade; 1772.

2. António Philipo Rodrigves. Sapienti, Sinceroqve, Dilectionis Tes-timonivm, Svorvm Parentivm, Coninbricae Typis Academicis – MDCC-CLIV. p. 6.

3. Costa Alemão M. Note sur LAnestheésie Chirurgicale par la co-cainisation infra-arachnoidienne. Coimbra: Imprensa da Universidade; 1903.

4. Magalhães J. Sobre Raquianesthesia, 85 observações pessoaes. Coimbra: Imprensa da Universidade; 1911.

5. Barreto, B. O ensino da técnica operatória e patologia cirúrgica em Coimbra (1920 - 1921). Coimbra: Imprensa da Universidade; 1922.

6. Jeanbreau C, Bonnet. Anesthesie et acidose. J Urol. 1921; Mai.

7. Zamith M. Anestesia e Acidose. Arq Clín Cir. 1925; Ano I: 5.

8. Cathelin – Les injections epidurales par ponction du canal sacré – Thèse de Paris, transcrito por Ângelo da Fonseca e L. Morais Zamith, Sobre a Anestesia Epidural. Coimbra: Imprensa da Universidade. p. 5.

9. Valle Pereira B. Última lição. Coimbra Méd.1988; 9(4):206-7.

10. Valle Pereira B. A Cirurgia Cardíaca, sua evolução e seu futuro. Coimbra Méd. 1988; 9(3): 138.

11. Tenreiro CE. Bloqueios e espirometria. Coimbra Méd. 1968; XV (separata).

12. Tenreiro CE. Reavaliação da anestesia regional. Coimbra Méd. 1970; XVII (separata).

13. Tenreiro CE. Anestesia e Reanimação em Traumatologia Cra-neo-encefalica. Coimbra Méd. 1971; XVIII, VI.

14. nunes JM. Perspectivas da utilização da “JET vEnTilATion” de alta frequência: o passado, o presente e o futuro. Rev Soc Port Anes-tesiol. 1986; 1(4): 77-83.

15. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Boletim de Dire-ção Nº 34/2013 de 3 de julho.


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Revista_SPA_1_curvas

quinta-feira, 29 de Dezembro de 2011 18:15:21


LIVOPAN®

Alívio da dor.Tão simples como respirar.

Linde: living healthcare

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RCM REDUZIDO: 1. DENOMINAÇÃO: LIVOPAN 50%/50%, gás medicinal comprimido. 2. COMPOSIÇÃO: Protóxido de azoto medicinal (N2O) 50 % v/v e oxigénio medicinal (O2) 50 % v/v a uma pressão de 138 bar ou de 170 bar (15°C).

3. FORMA FARMACÊUTICA: Gás medicinal comprimido. 4. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: O LIVOPAN está indicado nas situações de dor de curta duração, de intensidade ligeira a moderada, quando se pretende uma analgesia de induçãoe recuperação rápida. 5. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Devem ser tomadas precauções especiais quando se trabalha com protóxido de azoto. O protóxido de azoto deve ser administrado de acordo com as orientaçõesnacionais. O LIVOPAN é administrado por via inalatória em doentes em ventilação espontânea através de uma máscara facial. A administração do LIVOPAN é gerida pela respiração do doente. Segurando a máscara firmemente aoredor da boca e nariz e respirando através da máscara, a vulgarmente denominada “válvula de demanda” abre e o LIVOPAN é libertado do equipamento e é administrado ao doente através da via aérea. A absorção ocorre nos pulmões.Em odontologia, é recomendada a utilização de uma máscara dupla; ou em alternativa, uma máscara nasal ou naso-bucal com sistemas de exaustão/ventilação adequados. A administração por via endotraqueal não é recomendada.A administração de LIVOPAN a doentes que respirem por tubos endotraqueais deve ser feita apenas por profissionais de saúde qualificados na prestação de anestesia. A administração de LIVOPAN deve ser iniciada pouco antes dodesejado efeito analgésico. O efeito analgésico é evidenciado após 4-5 ventilações e atinge o seu máximo dentro de 2-3 minutos. A administração de LIVOPAN deve continuar durante todo o procedimento doloroso, ou enquanto oefeito analgésico for desejado. Após a descontinuação da administração/inalação, os efeitos desaparecem rapidamente em poucos minutos. Dependendo da reacção individual ao efeito analgésico, pode ser necessário adicionaroutros analgésicos. O LIVOPAN deve ser utilizado, de preferência, em doentes capazes de compreender e seguir as instruções sobre a utilização do equipamento e máscara. Em crianças ou em doentes que não são capazes decompreender e seguir as instruções, o LIVOPAN pode ser administrado sob a supervisão de pessoal médico competente que pode ajudá-los a manter a máscara no lugar e monitorizar activamente a administração. Nestes casos, oLIVOPAN pode ser administrado com um fluxo de gás constante. Devido ao risco aumentado do doente ficar marcadamente sedado e inconsciente, esta forma de administração só deverá ocorrer em condições controladas. O fluxocontínuo de gás só deve ser utilizado na presença de pessoal qualificado e em locais com equipamento adequado para gestão dos efeitos da sedação e diminuição da consciência mais pronunciada. Sempre que se use fluxo contínuo,o risco potencial de inibição do reflexos de protecção da via aérea tem de ser considerado, pelo que é necessário estar preparado para assegurar a permeabilidade da via aérea e a ventilação assistida. Ao terminar a administração,deve ser permitido ao doente recuperar de forma calma e sob condições controladas por cerca de 5 minutos ou até que o grau de alerta/consciência recupere satisfatoriamente. O LIVOPAN pode ser administrado até 6 horas semmonitorização hematológica em doentes sem factores de risco. 6. CONTRA-INDICAÇÕES: Durante a inalação do LIVOPAN, bolhas de gás (embolia gasosa) e cavidade cheias de gás podem expandir devido à elevada difusibilidade doprotóxido de azoto. Consequentemente a utilização de LIVOPAN está contra-indicada: Em doentes com sintomas de pneumotórax, pneumopericárdio, enfisema severo, embolia gasosa ou traumatismo craniano; Após a realização demergulho profundo devido ao risco de doença de descompressão (bolhas de azoto); Após bypass cardio-pulmonar recente com circulação extra-corporal e após bypass coronário sem circulação extra-corporal; Após injecções intraoculares recentes de gás (ex. SF6, C3F8), até que este seja completamente absorvido, porque o volume de gás pode aumentar a pressão/volume com risco de cegueira; Doentes com dilatação severa do tracto gastrointestinal.O LIVOPAN está também contra-indicado em: Doentes que apresentem hipersensibilidade ao protóxido de azoto; Doentes com insuficiência cardíaca ou disfunção cardíaca (ex. após cirurgia cardíaca), por aumentar o risco dedeterioração da performance cardíaca; Em doentes que apresentem sinais persistentes de confusão, ou outros sinais de aumento da pressão intracraniana; Doentes que apresentem uma diminuição do nível de consciência e/ou dacapacidade de cooperar e seguir instruções, pelo risco de uma maior sedação por parte do protóxido de azoto poder afectar os reflexos de protecção naturais; Doentes com deficiências diagnosticadas mas não tratadas das vitaminasB12 ou ácido fólico, ou com perturbações genéticas ao nível das enzimas envolvidas no metabolismo destas vitaminas; Em doentes com lesões faciais que dificultem ou ponham em risco a utilização da máscara. 7. ADVERTÊNCIAS:O LIVOPAN só deve ser administrado por pessoal qualificado, com acesso a equipamento de reanimação. Na utilização de um fluxo constante da mistura gasosa, o risco de sedação profunda, inconsciência e perda dos reflexos deprotecção, com por exemplo, regurgitação e aspiração, devem ser considerados. É importante ter em atenção o potencial uso abusivo do fármaco. Devem se tomadas medidas para que as concentrações no ambiente de trabalho sejamas mais baixas possíveis e de acordo com a regulamentação. As salas em que se utilize LIVOPAN devem ser convenientemente ventiladas e/ou equipadas com sistemas de exaustão que assegurem uma concentração de protóxidode azoto no ar ambiente abaixo dos limites nacionais de exposição ocupacional estabelecidos. 8. INTERACÇÕES: Combinação com outros medicamentos: O protóxido de azoto, componente do LIVOPAN, interage de forma aditiva comanestésicos inalados e/ou substâncias activas com efeito ao nível do sistema nervoso central (e.g. opiáceos, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Na utilização concomitante de agentes de acção central deve-se ter emconsideração os riscos de sedação pronunciada e depressão dos reflexos de protecção. O LIVOPAN potencia o efeito inibitório do metotrexato sobre a metionina sintetase e o metabolismo do ácido fólico. A toxicidade pulmonarassociada a substâncias activas, tais como a bleomicina, amiodarona, e furadantina ou antibióticos similares, pode ser exacerbada pela inalação de oxigénio suplementar. Outras interacções: O protóxido de azoto, presente no LIVOPAN,inactiva a vitamina B12 (co-factor na síntese da metionina) a qual interfere com o metabolismo do ácido fólico. Assim a síntese de DNA é comprometida após administração prolongada de protóxido de azoto. Estas alterações podemresultar em alterações megaloblásticas da medula óssea, e possível polineuropatia e/ou degeneração subaguda da medula espinal. Portanto a administração de LIVOPAN deve ser limitada no tempo. 9. EFEITOS INDESEJÁVEIS: Anemiamegaloblástica e leucopénia foram relatadas após a exposição prolongada ou repetida a LIVOPAN. Efeitos neurológicos, como mielopatia e polineuropatia, foram relatados em exposições excepcionalmente elevadas e frequentes.Deve ser considerada a administração de terapia de substituição em todos os casos de suspeita de deficiência das vitaminas B12 ou folato, ou se surgirem sinais ou sintomas de efeitos sobre a síntese de metionina desencadeadospor protóxido de azoto. Frequentes (>1/100, <1/10): – Doenças do sistema nervoso: tonturas, sensação de lipotímia, euforia; – Doenças gastrointestinais: náuseas e vómitos. Pouco frequentes (>1/1000, < 1/100): – Doenças dosistema nervoso: astenia marcada. Afecções do ouvido e do labirinto: e sensação de pressão no ouvido médio. – Doenças gastrointestinais: aerocolia, aumento do volume de gás intestinal. Frequência desconhecida (não pode serestimada a partir dos dados disponíveis): – Doenças do Sangue e sistema linfático: anemia megaloblástica, leucopénia; – Doenças do sistema nervoso: polineuropatia, paraparesia e mielopatia, depressão respiratória, cefaleias;– Perturbações do foro psiquiátrico: psicose, confusão, ansiedade. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado.

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journal of the portuguese society of anesthesiology...

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