Elise Garmelia Surabaya, 26 Maret, D3, Ahli Madia Perekam Kes,SKM, SOS, M.Si

PENGalaman Kerja:1, Sekretaris direksi, 1979-19972. Kepala Unit Perinatologi RSAB Harapan Kita 1998-200333. Auditor Maternal Perinatal RSAB Harapan Kita 1998-20004. Kepala ICU/Peristi RSAB Harapan Kita 2003-20045. Penjab Klinik Jantung Anak 2004-20056. Auditor Mutu Internal RSAB Harapan Kita, 2005 skr7. Kepala Rekam Medis RSAB Harapan Kita 2003-skr8. Kepala Pel. Medik, 2011-skrgPengalaman Organisasi:1. Ketua Bidang Organisasi PORMIKI, 2006-20092. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2009-20123. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2012-2015Pengalaman :1. Staf Pengajar D3 Manajemen RS FKUI, Jakarta, 2. Staf Pengajar D3 Manajemen RS STIKES Banten, BSD3. Dosen Luar Biasa D3 RMIK FKM UI, dan dosen Tamu S1- MIK FKM UI, Depok Publikasi Makalah:1. Pedoman MIK di Saryankes di Indonesia editor Gemala Hatta, 20082. 1 (satu) makalah dalam PERSI AWARD3. 1 (satu) makalah publikasi ifhro meeting 2009 di India4. 4 (empat) makalah publikasi IFHRO Congress, 2007, Korea Selatan5. 3 (tiga) makalah publikasi IFHRO/IFHIMA Congress, 2010, Milan, Italy6. 1 (satu) makalah untu Global News IFHRO/IFHIMA, USA 20117. 3 (tiga) makalah publikasi IFHIMA ke 17 di Montreal, Canada, 2013

KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM pemberlakukan J K N (Jaminan Kesehatan Nasional)ELISE GARMELIA

PUSKESMAS /PELAYANAN PRIMERRS LAINRS VERTIKALKAB/KOTAPROVINSIPEM PUSATPEMANFAATAN PELAYANAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI FASYANKES

Pengembangan Pelayanan RMIKdibagi menjadi 5 (lima) tingkatan (level) sebagai berikut :Penyelenggaraan rekam medis secara tradisional / manual berbasis kertasPenyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi terbatas (komputerisasi hanya registrasi)Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi hanya pada Unit KerjaPenyelenggaraan rekam medis dengan SIM-RS terintegrasi (Local Area Networking atau LAN)Penyelenggaraan rekam medis berbasis elektronik (Electronik Medical Record atau EMR) dengan Rekam Kesehatan Elektronik / elektronik kesehatan (e-Health) (Work Area Networking atau WAN)

Kelas A membutuhkan : 40 80 tenagaKelas B membutuhkan : 25 50 tenagaKelas C membutuhkan : 15 30 tenagaKelas D membutuhkan : 8 16 tenagaPuskesmas membutuhkan tenaga 1 - 4 tenagaStake holder (Dinas Kesehatan, kementerian kesehatan) sesuai kebutuhanPerkiraan kebutuhan tenaga berdasarkan Permenkes nomor 340/MENKES/PER/III/2010 ttg klasifikasi fasyankes dan Permenpan no. 30 tahun 2013

KEGUNAAN RMSebagai alat komunikasi (antara dokter, dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien (communication).Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial biling).Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan (research & education).Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien (assessment).

KEGUNAAN RMSebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit medis dan keperawatan)Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan.Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di puskesmas.Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, puskesmas maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya (legal documentation).

Fungsi utama upaya pelayanan rekam medis antara lain: Penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap (Admission)Pengelolaan rekam medis (dokumen termasuk dokumen elektronik, disain, pemeliharaan indeks utama pasien)Menjaga mutu rekam medis Mengklasifikasi penyakit dan tindakan Menjaga keamanan informasi yang ada dalam rekam medisPengelolaan data statistik (informasi, indikator kinerja) Pelayanan korespondensi informasi medis (resume medis, surat rujukan, surat keterangan sehat, surat keterangan penyebab kematian).

PENGAMBILAN KEPUTUSANMENILAIMUTUPELAYANANFINANSIALDOKUMENTASILEGALRISET &PENDIDIKANSISTEM REKAM MEDIS

Transaksi pelayanan klinispasien rumah sakit daftarDt_id_pasienDt_bayarDt_keluhanbayartpprjkasirDt_id_pasienDt_bayar

Dt_obatDt_tindakanDt_ dokterDt_perawatDt_pem_jangyan klinisDt_id_pasienDt_klinisDt_obatDt_tindakanDt_dokterDt_ perawatobatapotikDt_id_pasienDt_ obatpoliklinikperiksapem_jangDt_id_pasienDt_ pem_jangyan klinisDt_id_pasienDt_klinisDt_obatDt_ tindakanDt_dokterDt_ perawatDt_ruangDt_kelas prwtobatapotikDt_id_pasienDt_ obatrawat inap periksapem_jangDt_id_pasienDt_ pem_jangbayarkasirDt_id_pasienDt_bayarDt_obatDt_tindakanDt_ dokterDt_perawatDt_pem_jangket kliniskeluar

CASEMIX/INACBGs

Suatu sistem pengklasifikasian penyakit yang mengkombinasikan antara sekelompok penyakit dengan karakteristik klinis serupa dengan biaya perawatan disuatu rumah sakit

Penyakit dengan karakteristik klinik serupa biasanya membutuhkan sumber daya yang hampir sama sehingga biaya perawatan juga sama

TUJUAN KODING

1. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan (uniformitas sebutan istilah (medical terms))

2. Memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)

3. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan/diaplikasi . Contoh: Di USA, Australia, Singapore dll. ada DRGs (Diagnosis Related Group System) Di Indonesia saat ini juga ada INA-CBG

4. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi runtunan kejadian)

5. Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan (medis/operasi) bagi: - riset, - edukasi dan - kajian asesment kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)

KODE KLINIS LENGKAP & SESUAILangkah-langkah pengkodeaan:Menilai dokumen, kelengkapan dan kejelasan isiLihat : Dokter, jenis pasien, tempat, dan pembayar.Abstrak diagnosa dan prosedur.Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kodePutuskan apakah ada lead term Lihat lead term pada buku indeks alphabetLihat pada beberapa lokasi modifiers Koreksi kode yang didapat pada buku Tabular list Lihat/koreksi juga pada Inclusion and Exclusion termsMenetapkan kode lengkap akuratVerifikasi kode yang sesuai.Tetapkan kode untuk penagihan*

INA CBGs jkn

Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosa ICD 9 CM Untuk Prosedur/TindakanTerdiri daru 23 MDC (Major Diagnostic Chategory)Terdiri dari 1077 kode INA-CBGs yang terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalanImplementasi dimulai pada Tahun 2006

Kelengkapan pendokumentasian untuk INA CBGs?specificity penetapan diagnosis akurat dalam pengkodean hindarkan singkatan / istilah medis Istilah medis = terminologi medis ICD

DAMPAK : besaran pembayaran klaim rendah..!*

DIAGNOSIS PADA JKNPengkodean sangat menentukan Kesalahan penulisan diagnosis MEMPENGARUHI NILAI TARIFHarus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta Diagnosis Penyerta Terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas Dapat mempengaruhi mempengaruhi level severity (tingkat keparahan) Jika ada lebih dari 1 diagnosis maka pilih 1 diagnosis yang paling banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lainnya.Penulisan prosedur juga sangat Mutlak Pengkode diagnosis & prosedur harus terampil

*

TUGAS DAN TANGGUNG JAWABDOKTER menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit.KODERmelakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT

Medical RecordCBGGroupCodingCODING & CASEMIX

REKAM MEDISDokumen kronologis dengan menggunakan metode yang sistematis, logis, dan konsisten termasuk: - riwayat kesehatan - pemeriksaan - tes - Hasil dari perawatanLengkap dokumentasi yang komprehensif mendukung standar asuhan medis dan asuhan keperawatan.LAYANAN tidak didokumentasikan = TIDAK DAPAT DIKODE = TIDAK DAPAT DITAGIH.

abstraksiEfisien meringkas data klinissistem Abstracting akurat sangat pentingAbstracting merupakan langkah pertama dalam menempatkan data klinis dengan baik. Proses Ini mendukung setiap proses hilir dalam pengkodeaan termasuk penggantian biaya, peningkatan mutu, audit penagihan, penelitian klinis atau analisis lainnya.

TUJUAN ABSTRAKSIMengkoordinasikan perawatan pasienRencana pasien plg dan mengurangi LOSMengurangi hal yg terkait penundaan penagihan dan penolakanMenjaga kepatuhan dengan privasi dan sistim pembayaran Meningkatkan kualitas dokumentasi dan codingMengefisiensikan produktivitas stafMeningkatkan dan melaporkan indikator mutu

Kode dan peran pengkodeDimana dan kapan kita melakukan kodeBagaimana peran kodePeran kode untuk Pelaksanaan Program Case-mix*

PENDOKUMENTASIANVisit / Kunjungan : kontak pribadi langsung antara pasien dan NAKES di setiap fasilitas pelayanan untuk di diagnosis dan pengobatan penyakit, perawatan atau cedera.Minimum yang diperlukan untuk mendokumentasikan visit/kunjungan nama pasienTanggal dan alasan pertemuanSejarah dan pemeriksaan fisikUlasan dari tes dan obat DiagnosisRencana perawataninstruksi yang diberikan (SOAP)Signature Nakes Kunjungan dibeberapa fasyankes memerlukan informasi tambahan.

Dokumentasi lainManajemen selalu melakukan evaluasi terhadap diagnosis untuk membuat atau dapat dijadikan pengambilan keputusanInstruksi dokter / Physician OrdersLaporan tindakan/ terapi / Procedural Services: Informed Consent : Informasi yg jelas , ttd dokter, pasien dan saksiConsent form : ttd pasien dan Profesi PMChart notes: progress notes (e.g., response to treatment plan).Discharge summaries ( Ringkasan Pulang Perawatan)

Fraud & AbuseFRAUD/Penipuan =

tindakan yang disengaja untuk memperoleh manfaat ilegal atau tidak sah (misalnya, penagihan untuk layanan yang tidak dilakukan)

ABUSE/Penyalahgunaan = tindakan disengaja atau tidak disengaja yang menyalahgunakan uang pemerintah (misalnya, penagihan untuk layanan medis tidak diperlukan)

Peraturan primer yang harus ditegakkan oleh Kemkes (BPJS)? Ada kebijakan, SPO dokumentasi tertulis untuk mengidentifikasi, kebenaran, dan mencegah penipuan dan penyalahgunaan, termasuk pelatihan dokter dan staf

THE FLOW OF DATA FROM THE PATIENTS ADMISSION TO THE RETURN OF THE MR TO FILEPatient in ward Clinical data Recorded in MRPatient admittedMR beginsPathology, X-Ray, ECG data

Consultation, Operation/anaestesi,Physiotherapy dataPatient discharged MR to MR deptMR assembled & Analyzed for completenessCoded data entered in Disease/Operations IndexMR coded by MR dept Staff using ICDMR completeDoctor to complete according final Dx/operation, Discharge summary & Signature NoYesMR filed completeMorbidity statisticsSumber: MR Manual, WHO - 2002

Peningkatan mutu RMIK

CODING REIMBRSEMENTANALISIS KUANTITATIFANALISIS KUALITATIFANALISIS KEABSAHANANALISIS KONSISTENSI ISI RMAUDIT CODINGAKPLRM (ANGKA KETIDAKLENGKAPAN RM)STANDAR PELAYANAN MINIMAL RM = 5 PARAMETER PENILAIAN

DAMPAK LAIN dalam pengelolaan rm proses klaim

Coding salah satu system Manajemen RMIK

RM yg belum siap di kode RM yg dalam proses validasi RM yg dalam proses verifikasi

Prinsip kerahasiaan RM :Rekam medis tidak keluar dari ruang penyimpanan atau digunakan bukan untuk pelayananSUSUN RM DALAM RAK TDF (Terminal Digit Filing)

Kompetensi Audits Audit pendokumentasian Periksa pendokumentasian hingga ditetapkannya kode ICD-10 dan penilaian risiko (risk assessments) praktik pendokumentasian Audit kode top 10, 25 diagnosis utama (principal diagnosis) dan periksa apakah rekaman yang ada memiliki informasi klinis yang jelas demi mendukung kode ?

Audit Coding Targetkan kasus pasien rawat inap tertentu dan periksa adakah perubahan makna dari kode di ICD 10 hingga pengelompokan dalam INA CBGs dan dampaknya bagi pengganti klaim Bandingkan Coding dengan dampak case mix dan INA CBGs !

*

Komponen SuksesPROFESIONAL PENGKODE/ CODERKeterampilan:keterampilan codingketerampilan komunikasiketerampilan komputer 2. Attributes:PENAMPILANKEHADIRANINISIATIFSOPANPERHATIAN SECARA DETAILLUWESKERJASAMA TIM3. EtIK:PORMIKI, Standpro Kepmenkes 377/2007PORMIKI, Kode dan Standar Etik (Code of Ethical Standards)

1-*

Etika CodingCoding profesional yang terlibat dalam Kode diagnostik / prosedurKemampuan abstraksi catatan / data kesehatanMenunjukkan nilai-nilai profesional kepada :PasienPengusaha / PemilikAnggota tim kesehatanMasyarakatStake holder

Standar etika codingMenerapkan akurasi, kelengkapan dan konsistensi dalam mengkodeKebutuhan untuk laporan statistik medisHanya melaporkan kode dan data yng jelas dan konsisten ses RM dan kode data set nyaKlasifikasi penyakit / tindakanMenolak untuk mengubah kodeMenolak untuk berpartisipasi atau mendukung kode untuk :Meningkatkan pembayaranMemenuhi syarat klaim polis asuransiMemfasilitasi kolaborasi interdisipliner utk ketepatan kodeMemajukan pengetahuan kode melalui diklatMenolak untuk berpartisipasi atau menyembunyikan etis kode atau praktek abstraksi dan prosedurMelindungi kerahasiaan RM dan menolak akses InfokesBerperilaku profesional menjujung etis kode

Partisipasi Aktif dalam Persiapan penetapan kode Klinis Pengkodean penyakit dan prosedur merupakan komponen penting dari casemix Pemahaman terhadap kualitas kode akan berdampak pada sistem pelaporan yang baikKualitas kode sesuai diagnosis yg telah ditetapkan akan mempunyai dampak sistem pembayaran yg sesuai dengan ketentuan (mengurangi variasi perawatan dan Meningkatkan kualitas dan efisiensi )Kesalahan kode berdampak pada biaya klaim yg tinggiEvaluasi penggunaan kode utk klaim

TERIMA KASIH*WEB PORMIKI : www.pormiki.or.idFacebook Group : DPP PORMIKIemail : info@pormiki.or.id els_melia@yahoo.com

*Sistem rekam medis : Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen pelayanan kesehatan guna memudahkan pengelolaan pelayanan kesehatanSuatu sistem yang dilaksanakan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnyaSuatu sistem dimana semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis Sistem pencatatan rekam medis dilakukan oleh beberapa sistem yaitu (a) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat jalan (TPPRJ), (b) Unit/Instalasi Rawat jalan (URJ), (c) Unit/Instalasi Gawat darurat (UGD), (d) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat inap (TPPRI), (e) Unit/Instalasi Rawat inap(URI), dan (f) Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP). Sistem pengolahan data yang dikerjakan di dalam Unit Pelayanan Rekam medis meliputi (a) sub unit Asembling, (b) sub unit Koding dan Indeksing, (c) sub unit Filing dan (d) sub unit Analising dan Reporting. Data dan informasi dari sistem pencatat data dikirim ke sistem pengolah data rekam medis lewat sub unit asembling untuk diolah dan diteruskan ke sub unit berikutnya yang pada akhirnya akan menghasilkan laporan-laporan yang berisi informasi-informasi guna pengambilan keputusan manajemen. Setiap struktur yang membentuk sistem rekam medis tersebut memiliki prosedur-prosedur sistem yang akan dibahas pada bab alur proses pelayanan rekam medis * ***