1. POGLAVLJE

Na) Procjena mjesta nesreće

Au) James H. Creel, Jr., Dr. Med. F.A.C.E.P.

Ciljevi

Nakon završetka ove cjeline bit ćete u mogućnosti:

1. Objasniti povezanost vremena s preživljenjem ozlijeđenog i objasniti kako na preživljenje utječu

postupci spasioca na mjestu nesreće

2. Raspraviti korake u procjeni mjesta nesreće

3. Nabrojiti dva osnovna mehanizma ozljede

4. Raspraviti mehanizam i pozadinu tupe naspram penetrirajuće traume

5. Prepoznati tri načina sudara motornog vozila (SMV) i odrediti moguće ozljede unesrećenog

temeljene na procjeni vanjske i unutarnje deformacije vozila, kao i tijela unesrećenog.

6. Imenovati 5 čestih oblika SMV-a

7. Opisati moguće ozljede povezane s pravilnom i nepravilnom upotrebom sigurnosnog pojasa,

naslona za glavu i zračnih jastuka u frontalnom sudaru

8. Razlikovati lateralni (postranični) sudar od frontalnog (prednjeg)

9. Opisati moguće ozljede uzrokovane stražnjim sudarom

10. Objasniti zašto je smrtnost veća ukoliko je došlo do izbacivanja ozlijeđene osobe iz vozila prilikom

SMV-a

11. Objasniti tri kriterija procjene za ozljede uzrokovane padom s visine i povezati ih s mogućim

ozljedama

12. Odrediti dva česta oblika penetracijskih ozljeda i objasniti mehanizam i razmjere ozljede.

13. Povezati tri čimbenika procjene unesrećenog s ozljedama nastalim uslijed eksplozije

Proučavanje slučaja

Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne službe (Emergency Transport Service) poslani su na mjesto

sudara dva automobila u kojemu je jedan od automobila udario postranično u drugi. Vatrogasci su već

na mjestu nesreće i pokušavaju izvući vozače iz vozila. Kako procijeniti mjesto nesreće? Što treba

učiniti prije nego što se pristupi unesrećenome? Koju opremu treba ponijeti sa sobom prilikom pristupa

unesrećenom(ima)? Koje ozljede je moguće očekivati kod ovakvog načina sudara vozila? Razmišljajte

o ovim pitanjima dok čitate poglavlje. Proučavanje slučaja nastavit će se na kraju poglavlja.

1

UVOD

Trauma, medicinski izraz za ozljedu, je najveće financijsko opterećenje za zdravstveni sustav. Kao

četvrti vodeći uzrok smrti ljudi svih dobnih struktura, trauma je vodeći uzrok smrti djece i odraslih

ispod 45 godina života. Na svaki smrti slučaj uzrokovan traumom dolazi 10 pacijenata koji su

primljeni u bolnicu na liječenje i stotinu onih koji su pregledani u ambulantama i hitnim službama.

Troškovi koji proizlaze iz ozljeda uzrokovanih traumom iznose preko 210 milijardi $. To je dvostruko

veći iznos od onoga koji se utroši na liječenje bolesti krvožilnog sustava i raka zajedno. „Cijena

traume“ - fizička, financijska i psihološka, čini nas obveznim naučiti više o traumi, kako je tretirati, ali

i smanjiti njezinu incidenciju (pogledajte Dodatak H, Prevencija ozljeda i uloga hitnih službi).

FILOZOFIJA PRISTUPA I POSTUPAK S TRAUMATIZIRANIM PACIJENTOM

Za teško ozlijeđenog pacijenta preživljenje je vremenski ovisno. Povezanost između vremena

definitivnog (kirurškog) liječenja i preživljenja traumatiziranog pacijenta prvi je opisao Dr. R. Adams

Cowley iz poznatog jedinice za šok i traumu (Shock-Trauma Unit) u Baltimoreu, saveznoj državi

Maryland, SAD. Otkrio je da ako teško ozlijeđena osoba stigne u operacijski salu unutar jednog sata

od nastanka ozljede, postiže se najveći stupanj preživljenja (oko 85%). To ključno vrijeme nazvao je

„zlatnih sat vremena“.

Zlatnih sat vremena započinje od trenutka ozljede osobe, a ne u trenutku kada pristignete na mjesto

nesreće. Kada započnete procjenu unesrećenog često je već dosta vremena prošlo od nastanka ozljede,

stoga je važna vaša organiziranost. U izvanbolničkim uvjetima ne postoji „zlatnih sat vremena“, nego

bolje rečeno „platinastih deset minuta“ u kojima morate identificirati žive unesrećene, odlučiti se kako

ih zbrinuti, te prevesti u primjerenu medicinsku ustanovu. To znači da svaki vaš postupak ima za cilj

spašavanje života. Svaki postupak koji produžuje boravak na mjestu nesreće, ukoliko nije važan za

spašavanje života, ne treba izvesti. Osim što trebate skratiti evaluaciju i oživljavanje na one korake

koji su najuspješniji i kritični, morate razviti naviku pristupa, procjene i obrade traumatiziranog

pacijenta u planiranom i logičnom slijedu, kako ne biste zaboravili na ključne korake. Postupak je

ponajbolje izvesti po principu „od glave do pete“ tako da vam određena ozljeda unesrećenog ne

promakne. Ako dio preskočite tijekom pregleda neizbježno ćete nešto zaboraviti. Timski rad je izrazito

važan, jer se mnogi postupci moraju izvesti istodobno.

Često se kaže kako je medicina profesija koja je „kao stvorena“ za opsesivno - kompulzivne osobe. U

brizi oko traumatiziranog pacijenta ta tvrdnja je i više nego istinita. Pacijentov život često ovisi o tome

kako dobro uočavate detalje, ali i kako ih rješavate. Mnogi detalji nisu odmah uočljivi na samome

mjestu nesreće. Vi i članovi vašeg tima morate:

Održavati vozilo hitne medicinske pomoći ili spasilačko vozilo tako da je uvijek spremno za

intervenciju

2

Poznavati najbrži put do mjesta nesreće

Znati procijeniti mjesto nesreće kako biste prepoznali opasnosti i mehanizam ozljede

Znati koja su mjesta nesreće sigurna, a koja nisu, te što učiniti ako nisu sigurna

Znati kada se možete nositi sa stanjem koje ste zatekli i kada pozvati dodatnu pomoć

Znati u kojem trenutku pristupiti pacijentu i kada ga napustiti

Poznavati opremu koju koristite i održavati je

Poznavati najprimjereniju bolnicu za prihvat unesrećenog i najbrži put do nje

Svakako je potrebno znati i slijedeće:

Gdje držati ruke

Koja pitanja postaviti

Koje postupke poduzeti

Kada poduzeti određene postupke

Kako izvesti kritične postupke brzo i ispravno

Ako mislite da detalji nisu važni, napustite ovaj posao što prije. Naš posao, spašavanje života, je

najčasnije zanimanje. Ako imamo loš dan, netko drugi će snositi štetu zbog naših pogrešaka ili čak

umrijeti. Od ranih početaka Hitne medicinske službe (Emergency Medical Service – EMS), mnogi

životi su izgubljeni, nažalost i često zbog grešaka koje su učinili spasioci. Mnogi od nas se mogu

prisjetiti pacijenta kojeg smo mogli spasiti da smo bili barem malo pametniji, nešto brži i bolje

organizirani. Ne činite pogreške, jer nema ništa boljeg od spašavanja tuđih života. U suprotnome

ožiljke vašeg neuspjeha nosit ćete kroz čitav život. Vaša razmišljanja i stav su vrlo važni. Morate biti

zabrinuti, ali ne i emocionalni; oprezni, ali ne i uzbuđeni; brzi, ali ne i prenagljeni. I iznad svega

morate težiti onome što je najbolje za vašeg pacijenta. Kada ste u situaciji za koju vas tečaj nije

pripremio uvijek si postavite pitanje: „Što je najbolje za moga pacijenta?“ Kada vam više ne bude stalo

do toga, vaša efektivnost je ozbiljno ograničena i moguće da je nastupio „burnout“ (sindrom

izgorijevanja, umora poslom). Ako se to dogodi najbolje je potražiti pomoć (kada nas stres nadvlada

svatko od nas zatreba pomoć) ili alternativno zanimanje.

Od 1982. godine Basic Trauma Life Support (BTLS) organizacija određuje najbolje metode kojima

spašavamo živote i činimo najviše u onih pet minuta koje imamo. Znamo da svi naši pacijenti ne mogu

biti spašeni, a naš cilj je ne izgubiti onaj život koji može biti spašen. Znanje koje dobivate upravo čini

tu razliku. Stoga naučite dobro ono što se nalazi u ovoj knjizi.

3

PROCJENA MJESTA NESREĆE

Procjena mjesta nesreće započinje s određenim postupcima prije nego što pristupite unesrećenome.

Ako preliminarni postupci podbace vaš život, kao i život pacijenta, može doći u opasnost. Procjena

mjesta nesreće je ključan korak u ukupnoj procjeni traume. Ovaj pristup uključuje samozaštitu od

potencijalno infektivnih tvari, procjenu opasnosti, utvrđivanje broja unesrećenih, odlučivanje o

potrebnoj opremi i utvrđivanje mehanizma ozljede. Procjena mjesta nesreće započinje već u

dispečerskoj službi, na taj način vam je omogućeno predviđanje onoga što se zbilo na mjestu nesreće.

Sada je i vrijeme da počnete razmišljati o opremi koju ćete trebati i dodatnoj pomoći (dodatne ekipe

pomoći, posebna oprema za izvlačenje unesrećenih, pokretanje protokola zbrinjavanja više ozlijeđenih

– Multicasualty incident (MCI) protocols). Informacije koje pristignu od dispečera su korisne za

planiranje što učiniti, ali se ne oslanjajte previše na njih, jer one mogu biti prenaglašene ili potpuno

pogrešne. Budite spremni promijeniti plan prema vlastitoj procjeni mjesta nesreće.

Box

SLIJED KORAKA PRILIKOM PROCJENE MJESTA NESREĆE

Zaštita od tjelesnih tekućina

Sigurnost na mjestu nesreće

Inicijalna trijaža (ukupni broj pacijenata)

Esencijalna oprema/dodatna pomoć

Mehanizam ozljede

ZAŠTITA OD TJELESNIH TEKUĆINA

Mjesta na kojima se zbila trauma su mjesta na kojima su spasioci izloženi krvi i drugim potencijalno

zaraznim tvarima. Traumatizirani pacijenti često su krvavi i često njihovo stanje zahtjeva zbrinjavanje

prohodnosti dišnog puta. Osobna zaštitna oprema je nužna na mjestu nesreće. Zaštitne rukavice se

uvijek moraju koristiti, a u mnogim situacijama potrebne su zaštitne naočale. Za spasioca koji

osigurava dišni put posebno je važna zaštita očiju, lica i korištenje zaštitne maske. U situacijama s

visokom kontaminacijom može biti potrebno nepropusno odijelo sa maskom ili zaštitnikom lica. Ne

zaboravite promijeniti rukavice prilikom pregleda ili zbrinjavanja drugog pacijenta.

SIGURNOST NA MJESTU NESREĆE

Kako se približavate mjestu nesreće započnite s procjenom opasnosti. Prvo odlučite gdje je

najsigurnije parkirati spasilačko vozilo, jer ćete željeti da ono bude dovoljno blizu, a opet i dovoljno

daleko dok procjenjujete mjesto nesreće. Potom ustvrdite da li je sigurno pristupiti pacijentu.

Razmotrite slijedeće:

4

Mjesto sudara/nesreće: Postoji li opasnost od izbijanja požara ili izloženosti otrovnim tvarima? Postoji

li opasnost od strujnog udara? Da li su prisutne nestabilne površine, kosine ili podloge pokrivene

ledom, vodom? Postoji li opasnost od urušavanja nekog objekta (zgrade)? U prostore s potencijalno

niskom koncentracijom kisika ili toksičnim tvarima (kanalizacijski prostori, brodska skladišta, silosi,

itd.) nikada ne ulazite bez dodatne zaštitne opreme i opreme za disanje. Nikada ne ulazite u opasno

područje bez pratioca i priključeni za sigurnosno uže.

Mjesto zločina: Ovakvo mjesto čak i nakon zločina može skrivati opasnosti. Na mjestu incidenta

imajte uza sebe osoblje snaga reda (policija, zaštitarsko osoblje) koje će se brinuti oko vaše sigurnosti,

kao i sigurnosti pacijenta, te pomoći u očuvanju dokaza.

Prisutne osobe: Vi i unesrećeni možete biti u opasnosti od prisutnih osoba. Govore li glasno i ljutito?

Jesu li agresivni i skloni fizičkom napadu? Je li prisutno oružje? Postoji li dokaz zloupotrebe alkohola i

ilegalnih opojnih droga? Radi li se o slučaju obiteljskog nasilja? Vaša uloga spasioca može biti

percipirana kao simbol vlasti i reda, te zbog toga možete biti izloženi napadu. Da li su prisutne opasne

životinje? Ukoliko je prisutan znak opasnosti zatražite pomoć snaga reda.

Mjesto nesreće može predstavljati izvor trajne opasnosti za ozlijeđene. Ako je prisutna opasnost od

požara, vode, urušavanja objekta, otrovnih tvari itd. unesrećene se hitno mora premjestiti na sigurno.

Takva okolnost ne zahtjeva od vas i članova tima izlaganje vaših života opasnosti. Zatražite posebnu

opremu i primjerenu podršku drugih službi (policija, vatrogasne službe, elektroenergetske službe).

Ukoliko mjesto nesreće nije sigurno prvo ga učinite sigurnim, a potom uklonite ozlijeđene bez

ugrožavanja vlastite sigurnosti. Ponekad ne postoji dovoljno jasan način kako to izvesti. Koristite

zdravi razum i prosudbu. Vaša je zadaća spašavanje života, stoga čuvajte svoj.

UKUPAN BROJ OZLIJEĐENIH

Ustvrdite ukupan broj ozlijeđenih u ovom trenutku. Ako je broj ozlijeđenih veći od onoga s kojim se

vaš tim može uspješno nositi, pozovite dodatnu pomoć. Zapamtite da se jedan tim (s jednim vozilom

hitne pomoći) uobičajeno može skrbiti oko jednog teško ozlijeđenog pacijenta. Ukoliko je broj

ozlijeđenih velik, potrebno je uspostaviti sustav zdravstvenog zapovijedanja (Medical command) i

pokrenuti protokole zbrinjavanja mnogo ozlijeđenih (Multicasualty incident protocols). Je li broj

ozlijeđenih utvrđen? U slučaju da pacijent(i) nije pri svijesti i nema svjedoka potražite znakove i

dokaze (osobne stvari, lista evidencija putnika komercijalnih vozila...) koji bi mogli upućivati na

prisutne žrtve. Pažljivo pregledajte mjesto nesreće u potrazi za unesrećenima. Takav postupak je od

izuzetne važnosti u uvjetima smanjene vidljivosti, kao što su noć i magla.

NUŽNA OPREMA/DODATNA POMOĆ

5

Ponesite svu potrebnu opremu na mjesto nesreće, ukoliko je to moguće, jer ćete tako uštedjeti

dragocjeno vrijeme. Ne zaboravite na zamjenu zaštitnih rukavica prilikom skrbi drugog pacijenta.

Oprema koja je uvijek potrebna kod traumatiziranih pacijenata sastoji se od slijedećeg:

Osobna zaštitna oprema (pogledajte prijašnje ulomke)

Duga daska za imobilizaciju s učinkovitim sustavom veznica i sustavom ograničenjem pokreta glave

ovratnici odgovarajućih veličina

kisik i oprema za dišni put (sisaljka i samošireći balon sa maskom)

trauma-torba (zavoji, manšeta tlakomjera, stetoskop)

Ukoliko je potrebna posebna oprema za izvlačenje ozlijeđenih, dodatna vozila hitne pomoći, ili

dodatno osoblje, pozovite ih sada! Jednom kada se upustite u zbrinjavanje ozlijeđenih manja je

vjerojatnost da pozovete dodatnu pomoć.

MEHANIZAM OZLJEDE

Nakon što ustvrdite da je mjesto nesreće sigurno, započnite s utvrđivanjem mehanizma nastanka

ozljede. Mehanizam ozljede može biti jasan po izgledu samog mjesta nesreće. Pacijenti i svjedoci

također mogu pružiti važne informacije. Prijenos energije zbiva se sukladno fizikalnim zakonima, a

ozljede se zbivaju po određenim obrascima. Znanje o ozljedama i razumijevanje njihovog nastanka

omogućuju vam visok stupanj pažnje prilikom potrage za ozljedama na vašem pacijentu. Neuočena

ozljeda ili podcijenjena težina ozljede može završiti tragično, pogotovo nakon što se fiziološki

kompenzacijski mehanizmi iscrpe. Zapamtite da svaki unesreći zbog visokoenergetske ozljede je pod

rizikom nastanka teških ozljeda. Pet do 15 posto pacijenata, unatoč normalnim vitalnim znakovima i

bez očitih ozljeda prilikom inicijalnog pregleda, ima teške ozljede koje se ustvrde tek pri ponovljenim

pregledima. Svaki visokoenergetski incident, koji oslobađa veliku količinu nekontrolirane energije,

treba smatrati opasnim za pacijenta, tj. pacijenta ozlijeđenim, sve dok se ne dokaže suprotno. Važno je

ustvrditi da li je mehanizam generaliziran (sudar motornog vozila, pad s visine, itd.) ili usmjeren

(ubodna rana u trbuh, udarac čekićem u glavu, itd.). Generalizirani mehanizam ozljede zahtjeva od

spasioca da učini hitri trauma-pristup, dok je za usmjerenu (fokusiranu) ozljedu dovoljan pregled

zahvaćenog područja tijela ili organskog sustava.

Čimbenike koje treba razmotriti su smjer i brzina pri kojima se dogodio incident (npr. sudar), kretnje

(kinetika) pacijenta i znakovi oslobađanja energije (npr. potpuna šteta na vozilu). Težina ozljede i

brzina su u čvrstoj vezi sa štetom na vozilu. Razmotrite dva pitanja:

1. Što se dogodilo?

6

2. Na koji je način ozlijeđen pacijent?

Mehanizam ozljeda je važan podatak za trijažu, te o njemu treba biti obaviješten liječnik koji prima

pacijenta na obradu bolničkoj hitnoj službi. Šteta na vozilu može biti dobar nefiziološki pokazatelj

prilikom trijaže.

Ozljede zbog kretanja (mehaničke ozljede) su odgovorne za većinu smrti zbog traume u SAD-u. Ovo

poglavlje daje pregled najčešćih mehanizama ozljeda uslijed kretanja. Neophodno je razviti svijest o

mehanizmima ozljede i sukladno tome visok stupanj sumnje u potrazi za skrivenim ozljedama. Treba

smatrati da su ozljede prisutne sve dok se u bolničkim uvjetima ne isključi njihova prisutnost.

Dva su osnovna mehanizma ozljeda uslijed kretanja, tupa i ubodna (penetrativna) ozljeda. Unesrećeni

mogu imati obje vrste ozljede istovremeno.

Box: Osnovni mehanizmi ozljede uslijed kretanja

1. Tupa ozljeda

a. Brza prednjestrana deceleracija (sudar)

b. Brza vertikalna deceleracija (pad)

c. Prijenos energije putem tupog objekta (baseball palica, udarac daskom)

2. Ubodna ozljeda

a. Projektil

b. Nož

c. Pad na učvršćen objekt

SUDAR MOTORNOG VOZILA

U slijedećim primjerima bit će raspravljeni različiti obrasci ozljeda prilikom sudara motornih vozila

(automobili, motocikli, terenska vozila, vozila za vodu i traktori). Kinetička energija se prilikom

sudara apsorbira, a njezina apsorpcija je uzrokom nastajanja ozljede. Ozljede uslijed kretanja mogu biti

tupe ili ubodne. Općenito gledano, tupe ozljede se češće događaju u ruralnim područjima, a ubodne u

urbanim prilikama. Brza prednjestrana deceleracija uzrokuje tupu traumatsku ozljedu, a može biti i

ubodna. Najučestaliji primjer brze prednjestrane deceleracije jest sudar motornog vozila. Tijekom

sudara motornog vozila prisutna su tri događaja:

1. Udarac vozila

2. Udarac tijelom

3. Udarac unutarnjim organima

7

Približavate se sudaru u kojemu se automobil zaletio u stablo pri brzini 70 km/h. Stablo trenutno

zaustavlja automobil, a prenesena energija očituje se štetom na vozilu i stablu. Osoba se u vozilu

također kreće brzinom od 70 km/h sve dok ne naiđe na prepreku (upravljač, vjetrobransko staklo...), a

prenesena energija se očituje štetom na unutrašnjosti vozila i ozljedom osobe. Tjelesni organi u

čovjeku također putuju istom brzinom sve dok ih ne zaustavi stacionirani objekt (unutar lubanje, prsna

kost, upravljač, vjetrobransko staklo, itd.) ili ligament kojim su pričvršćeni (ligamentum arteriosum –

aorta, itd.) U ovom primjeru sudara automobila sa stablom došlo je do trenutne deceleracije. Osoba bi

mogla imati ozljede glave, vratne kralježnice, nagnječenje srca (kontuzija miokarda), desetak drugih

smrtonosnih ozljeda prsa, ozljede trbuha i mišićno-koštanog sustava (često prijelomi ili dislokacije

kuka). Kako bismo objasnili sile koje sudjeluju u ovom događaju prisjetimo se Prvog Newtonovog

zakona: Tijelo se giba jednoliko sve dok na njega ne počne djelovati neka vanjska sila. Sila uzrokuje

gibanje (prijenos energije), ali ga i zaustavlja. Ako se takav prijenos energije dogodi „preko ljudskog

tijela“, dolazi do ozljede. Ovaj zakon je izrazito vidljiv prilikom sudara. Zapamtite da se i putnici

gibaju istom brzinom (u ovom slučaju 70 km/h) sve dok ih neka struktura ne zaustavi. Spoznaja ovog

mehanizma omogućit će vam predviđanje ozljeda koje se mogu dogoditi. Obratite pažnju na slijedeće:

1. Deformiteti vozila (indikacije na prisutne sile – prijenos energije)

2. Deformiteti unutrašnjosti vozila (koje strukture su zaustavile osobu – prijenos energije)

3. Deformiteti (obrasci ozljeda) pacijenta (koji dijelovi tijela su ozljeđeni)

Obratite pozornost na druge objekte koji mogu uzrokovati ozljede. Predmeti unutar vozila (knjige,

torbe, suputnici...) postaju opasni „projektili“ kada se vozilo naglo zaustavi. Takve sudare nazivamo

sekundarnim sudarima. Takav primjer je sudar u kojemu roditelj drži dijete u krilu i prilikom sudara

dolazi do prignječenja dijeteta između roditelja i upravljačke ploče.

U mnogim sudarima jedno vozilo udari u drugo, a potom u isto udari treće. Često prilikom udarca

jednog vozila u drugo dolazi do izbacivanja iz putanje, pa ono udari u treće vozilo ili stacionirani

objekt. U sudaru tijekom kojega je došlo do preokretanja vozila osoba je izložena silama (prijenos

energije) s mnogo strana. Tada je mnogo teže predvidjeti ozljede, stoga hitro pregledajte unutrašnjost

vozila.

Sudari motornih vozila zbivaju se u nekoliko oblika, a svaki od njih je okarakteriziran sa specifičnim

obrascima ozljeda. 5 je čestih oblika:

1. Frontalni sudar (udarac prednjom stranom)

2. Postranični sudar (T-bone, lateralni)

3. Stražnji sudar (udarac u stražnji dio vozila)

4. Preokretni sudar

5. Rotacijski sudar

8

Frontalni sudar

Kod ovog oblika sudara tijelo osobe koja nije vezana se iznenada zaustavlja, a prijenos energije

uzrokuje ozljede.

Ozljede uzrokovane udarcem o vjetrobransko staklo zbivaju se u trenutnoj prednjoj deceleraciji

(zaustavljanju) kada osoba nije vezana sigurnosnim pojasom (Pogledajte sliku 1-3). U ovakvim

uvjetima su mogućnosti ozljede izrazito velike, posebno za ozljedu dišnog puta i vratne kralježnice.

Prisjetite se tri razine udarca:

Sudar vozila: deformitet prednje dijela vozila

Udarac tijela: mrežasto-razbijeno vjetrobransko staklo (izgled podsjeća na paukovu mrežu)

Sudar organa: udarac/protuudarac mozga, meka tkiva (oglavlje, lice, vrat), hiperekstenzija/fleksija

vratne kralježnice

Mrežasto-razbijeno staklo i prisutan mehanizam ozljede upućuju vas na visok stupanj sumnje prema

različitim okultnim ozljedama vratne kralježnice. Glava obično udara u vjetrobransko staklo i dolazi

do direktnih traumatskih ozljeda lica i glave. Vanjska obilježja traume uključuju porezotine, abrazije i

nagnječenja. Ona mogu biti vrlo dramatična po izgledu; u svakom slučaju, vaša primarna briga jest

zbrinjavanje dišnog puta, te istovremeno ograničiti pokrete vratne kralježnice, te procijeniti stupanj

svijesti.

Udarac u upravljač često se događa nevezanim vozačima prilikom frontalnog sudara, k tome, udarac u

vjetrobransko staklo nije rijetkost. Za nevezanog vozača najubojitiji je upravo upravljač, a svaki

deformitet upravljača (pogledajte ispod zračnog jastuka) treba u vama pobuditi jaku sumnju prema

prisutnosti ozljeda lica, vrata, prsa ili trbuha. Ako raščlanimo ozljede na tri razine dobijemo ovo:

Sudar vozila: deformitet prednjeg kraja

Udarac tijela: deformitet ili puknuće upravljača (prstenasti dio), normalan ili iskrivljen držač

upravljača

Udarac organa: traumatski otisci (traumatic tattoo) na koži

Posljedice frontalnog sudara u potpunosti ovise o dijelu tijela koje udari u upravljač. Znakovi ozljede

se mogu vidjeti i povezati s direktnom traumom poput laceracija usta i brade, kontuzija/ogrebotina

prednjeg dijela vrata, traumatskih otisaka na stjenci prsa i ogrebotine trbuha. Takve ozljede, po

izgledu, mogu varirati od suptilnih do vrlo dramatičnih, a ono što je najvažnije, mogu predstavljati

samo malen dio nevolje. Duboke strukture i organi mogu biti ozlijeđeni uslijed sila koja trgaju i sijeku,

prignječuju i istiskuju. Do presijecanja može doći zbog trganja ligamenata kod luka aorte, jetre,

slezene, bubrega i crijeva. S izuzetkom tankog crijeva, ove ozljede mogu biti uzrokom okultnog

9

krvarenja i hemoragijskog urušaja. Kompresijske ozljede često pogađaju pluća, srce, ošit i mokraćni

mjehur. Važan znak kompresijske ozljede je respiratorni distres uslijed nagnječenja pluća,

pneumotoraksa, hernije ošita (crijevni zvukovi u prsima) ili nestabilnih prsa. Ogrebotine na prsima

možete smatrati vanjskim znakom nagnječenja miokarda koji je nužno monitorirati na EKG monitoru.

Upravljač je izrazito letalno oružje koje uzrokuje pozamašne ozljede, od kojih su mnoge okultne.

Deformiteti upravljača su znak uzbune za vas! Informaciju o deformitetu upravljača svakako priopćite

liječniku koji preuzima vašeg pacijenta.

Ozljede uslijed udarca u kokpit najčešće trpe nevezani putnici. Ovisno o dijelu tijela kojim je udareno

dolazi do različitih ozljeda. Češće se pojavljuju ozljede lica i koljena (Pogledajte sliku 1-5).

Ako primijenimo koncept sudara na tri razine, zabilježit ćemo slijedeće:

Sudar vozila: deformitet automobila

Udarac tijela: frakture i deformiteti kokpita

Udarac organa: traumatske ozljede lica, udarac/protuudarac mozga, hiperekstenzija/fleksija vratne

kralježnice, trauma koljena

O ozljedama lica, mozga i vratne kralježnice već je bilo govora. Nagnječenje prsa i trauma noge mogu

biti samo malen pokazatelj velike traumatske ozljede. Koljena često bivaju ozlijeđena prilikom udarca

u kokpit, a ozljeda može varirati od jednostavnih kontuzija do višestrukih fraktura ivera (patela).

Manje dislokacije koljena također se mogu dogoditi. Prilikom takve ozljede može doći do prijenosa

energije proksimalno, što dovodi do frakture bedrene kosti ili frakture/dislokacije kuka. Ponekad

dolazi do direktnog udarca zdjelicom, te rezultira prijelomom acetabula, kao i prijelomima kostiju

zdjelice. Uz takve ozljede česta su krvarenja koja dovode do urušaja. Posumnjajte na ove ozljede i

prilikom pregleda palpirajte bedra, te nježno pritišćite područje zdjelice i palpirajte pubični spoj

(simfiza).

Sudarima zbog naglog usporavanja često su pridruženi i sekundarni sudari osoba ili objekata u

stražnjem dijelu vozila. Takvi objekti mogu uzrokovati smrtonosne ozljede.

Postranični (lateralni) sudar

Mehanizam ozljede prilikom ovakvog sudara sličan je onome kod frontalnog sudara, s dodatkom

lateralnog smjera energije (Pogledajte sliku 1-6).

Ako primijenimo koncept sudara na tri razine, zabilježit ćemo slijedeće:

Sudar vozila: primarni deformitet vozila – provjerite udarenu stranu vozila (vozač/suputnik)

Udarac tijela: stupanj deformiteta vrata vozila

10

Udarac organa: ne može se predvidjeti na temelju vanjskih ozljeda i pregleda; razmotrite ozljede

organa u ozlijeđenim područjima

Najčešće ozljede na koje morate posumnjati:

Glava: udarac/protuudarac uslijed bočnog sudara

Vrat: bočno-pomakne ozljede, od istegnuta mišića do subluksacije s neurološkim ispadima

Gornji dijelovi ruke i ramena: ozljede na stani udarca

Prsa i trbuh: ozljede uslijed direktnog udarca od vrata ili nevezanih putnika

Zdjelica i noge: osobe na strani udarca vjerojatno frakture zdjelice, kuka i bedrene kosti.

Ozljede prsnog koša variraju od ozljeda mekih tkiva do nestabilnih prsa, nagnječenja pluća,

pneumotoraksa ili hematotoraksa. Ozljede trbuha uključuju ozljede šupljih i parenhimalnih organa.

Zdjelične ozljede uključuju frakture i dislokacije, rupturu mokraćnog mjehura i mokraćovoda. Ozljede

ramenog obruča i donjih ekstremiteta su česte, ovisno o stupnju sile koja uzrokuje ozljedu.

Stražnji sudar

Najčešći oblik ovog tipa sudara jest udarac vozila u pokretu u zaustavljeno vozilo s njegove stražnje

strane (Pogledaj sliku 1-7), ili sudar automobila u vožnji od kojih se jedan kreće sporije, a drugi brže.

Iznenadna akceleracija izaziva stražnji pomak putnika i moguću hiperekstenziju vratne kralježnice,

ukoliko naslon za glavu nije prikladno namješten. Ako dođe do loma sjedala i pomaka u stražnji dio,

moguća je ozljeda lumbalne kralježnice. Iznenadna deceleracija može biti pridruženi dio ovog sudara,

ukoliko vozilo naiđe na zapreku ispred sebe. Zabilježite stupanj štete na prednjoj i stražnjoj strani

automobila, kao i unutrašnjosti, te položaj naslona. Mogućnosti ozljede vratne kralježnice su velike

(Pogledajte sliku 1-8). Budite sumnjivi i prema ostalim ozljedama uzrokovanim deceleracijom.

Preokretni sudar

Tijekom preokreta vozila moguće su ozljede bilo kojeg dijela tijela, pa je potencijal za ozljeđivanje

izuzetno visok (Pogledajte sliku 1-9). Povećana opasnost od aksijalne ozljede kralježnice posebno se

ističe kod ove vrste sudara. Spasitelji trebaju oprezno prepoznati znakove koji upućuju na preokret

vozila (npr. uleknuće krova, ogrebotine, ostatci, deformitet krova vozila). Kod ove vrste sudara postoji

veća mogućnost zadobivanja ozljeda opasnih po život, jer je mogućnost izbacivanja putnika iz vozila

velika. Smrtnost je za 25 puta veća ukoliko je osoba izbačena iz vozila.

Rotacijski sudar

11

Ovaj sudar najbolje opisuje primjer zaustavljanja jednog dijela vozila dok je drugi dio još u pokretu.

To se događa ukoliko je došlo do udara prednjeg ili stražnjeg pobočnog dijela vozila. Dolazi do

pretvorbe usmjerenog gibanja prema naprijed u rotacijsko gibanje (vrtnju). Rezultat je kombinacija

frontalnog i lateralnog udara s istim mogućnostima za ozljede.

Sigurnosni pojas

Veću šansu za preživljenje imaju putnici koji su vezani, jer su zaštićeniji od posljedica udarca, kao i

nemogućnost njihova izbacivanja iz vozila. Neke ozljede su također moguće. Sigurnosni pojas obavija

zdjelicu (ilijačni grebeni), ne trbuh. Ako je pojas uobičajeno postavljen i unesrećeni sudjeluje u

frontalnom obliku sudara, tada će njegovo tijelo predstavljati kopčastu oštricu (Pogledajte sliku 1-10).

Glava može pritom udariti u upravljač ili kokpit, pa su ozljede lica, glave i vrata česte. Ozljede trbuha

javljaju se u slučaju nepravilno korištenog pojasa. Sila prignječenja može rezultirati ozljedom trbuha

ili lumbalne kralježnice.

Pojasni sustav koji djeluje u tri točke ili prsno-krilni pojas (Pogledajte sliku 1-11) osigurava tijelo

mnogo bolje nego krilni pojas. Prsa i krilo su zaustavljeni u pokretu i smanjena je mogućnost

zadobivanja ozljeda. Ipak, glava nije osigurana pojasom, pa je vrat podložan brojnim ozljedama

(prijelomi, dislokacije, ozljede moždine). Prijelom ključne kosti (na mjestu prelaska pojasa) je čest.

Unutarnje ozljede su moguće uslijed kretnji organa unutar tijela.

Uloga zračnih jastuka, kao i pojasa, jest reduciranje ozljeda prilikom sudara motornog vozila u većini,

ali ne i u svim situacijama. Dizajn zračnih jastuka omogućuje napuhivanje iz centra upravljača i

kokpita u cilju zaštite putnika u prednjem dijelu vozila uslijed frontalnog deceleracijskog sudara.

Uredno funkcioniranje jastuka omogućuje apsorpciju udarca glave i prsa. Za vas je važno, u svakom

slučaju, stabilizirati vrat, sve dok se ne izvrši adekvatni pregled. Zračni jastuci se ispunjavaju plinom

trenutno i štite samo jednom. Vozač čiji automobil udari više od jednog puta nije zaštićen tijekom

susljednih sudara. Jastuci ne sprječavaju pomake „gore i dolje“, pa osobe koje su visoke mogu trpiti

ozljede nogu, zdjelice ili trbuha. Čak i ako je automobil opremljen sustavom zračnih jastuka vrlo je

važno da su putnici vezani sigurnosnim pojasom. Nedavna istraživanja pokazuju da neki vozači koji

nisu zadobili vidljive ozljede imaju teške unutarnje ozljede. Važan znak stoga može dati oblik

upravljača. Deformirani upravljač važan je pokazatelj u vozilima sa ili bez sustava zračnih jastuka.

Ispuhani zračni jastuk prekriva upravljač, no to vas ne bi smjelo zaustaviti u utvrđivanju stanja. Brzi

pregled upravljača treba uključiti u rutinski pregled (Slika 1-12). Mnogi automobili su opremljeni

postraničnim zračnim jastucima na vratima; jastucima koji se spuštaju s unutrašnjosti krova; jastucima

u predjelu nogu. Dodatni jastuci osiguravaju dodatnu sigurnost. Maleni vozači koji su približeni

12

upravljaču tijekom vožnje mogu zadobiti teške ozljede prilikom napuhivanja zračnog jastuka.

Novorođenčad i djeca koja su smještena na prednjem sjedalu također su u opasnosti.

Ukratko, kada ste na mjestu prometne nesreće, ustvrdite vrstu udara i znakove koji upućuju na prijenos

velike količine energije (npr. deformitet vozila). Zadržite sumnju u prisutnost okultnih ozljeda, te se

stoga ne zadržavajte na mjestu nesreće više nego što je potrebno. Takva pronicljivost i znakovi koji

upućuju na moguće ozljede su nužni u kvalitetnoj skrbi vašeg pacijenta, a prikupljene informacije

treba prenijeti liječniku u prihvatnoj ustanovi.

Nesreće traktora

Veliko vozilo s kojim se morate upoznati jest traktor. 1/3 nesreće na poljoprivrednim imanjima

pripisuje se nesrećama s traktorom. Dvije su osnovne vrste traktora: na dva ili četiri kotača. Kod obje

vrste težište ravnoteže je vrlo visoko, pa se traktor lako preokrene (Slika 1-13). Većina nesreća s

traktorom uključuje preokret vozila i prignječenje vozača. Većina preokreta (85%) je postranična; u

tom slučaju je manja vjerojatnost za prignječenjem vozača. Preokret unazad je rjeđa pojava, ali često

prignječi vozača, jer ne postoji mogućnost da vozač iskoči izbjegne nesreću. Primarni mehanizam jest

crush ozljeda (prignječenje), a ozbiljnost ovisi o anatomskom mjestu prignječenja. Dodatni mehanizmi

uključuju kemijske ozljede uzrokovane benzinom, dizel-gorivom, tekućinom hidrauličnog sustava, ili

čak kiselinom akumulatora. Termalne opekotine uzrokovane su kontaktom s vrućim dijelovima motora

ili usijanim gorivom.

Zbrinjavanje uključuje stabilizaciju mjesta nesreće kojoj slijedi primarni pregled i oživljavanje.

Stabilizacija mjesta nesreće slijedi ovim redom:

1. Da li je motor isključen?

2. Da li su stražnji kotači blokirani?

3. Opasnost od požara i sigurnost goriva

Dok pregledavate pacijenta, drugi spasioci stabiliziraju traktor. Težište vozila treba biti utvrđeno prije

nego što učinite pokušaj u podizanju vozila. Težište kod četverokotačnog traktora nalazi se blizu

središta motora, dok kod dvokotačnog oko 25 cm iznad i 60 cm naprijed od stražnjeg dijela vozila.

Traktori se često preokrenu na mekanoj podlozi, pa je utvrđivanje težišta vrlo teško. Veliku brigu treba

usmjeriti prilikom podizanja traktora kako bi se izbjegle sekundarne prignječne ozljede. Zbog težine

vozila i prolongiranog vremena, vozač je prignječen i teške ozljede su moguće. Nakon podizanja

traktora nestaje kompresija i dovodi pacijenta u susljedni i teški urušaj – slično se zbiva nakon naglog

otpuštanja pritiska protuurušajnih hlača. Hitro i sigurno zbrinjavanje ovakve nesreće zahtjeva posebnu

obuku oko rukovođenja teškim strojevima, kao i obuku zbrinjavanja traume.

13

Nesreće i manja vozila

Manja vozila koja dolaze u kategoriji mehanizma ozljeda uslijed kretanja su motocikli, vozila za sve

terene, osobna vodena vozila i snježna vozila. Osobe koje upravljaju takvih vozilima nisu dovoljno

stabilizirane, što se velikim dijelom može pripisati nepostojanju sigurnosnih pojasa. Prilikom bilo koje

vrste sudara zaštitu vozaču mogu pružiti jedino:

1. manevri izbjegavanja

2. upotrjeba zaštitne kacige

3. zaštitna odjeća

4. uređaji za apsorpciju energije na vozilu

Motocikli: Izuzetno je važno za vozača motocikla nošenje zaštitne kacige. Kaciga sprječava ozljedu

glave (koja dovodi do 75% smrti). Ipak, kaciga ne pruža nikakvu zaštitu za kralježnicu. Vozač takvog

vozila je u istoj situaciji kao i izbačeni vozač osobnog automobila. Ozljede ovise o anatomskim

struktura koje su zahvaćene udarom. Zbog nedostatka zaštitne opreme, veće je vjerojatnost za ozljede

glave, vrata i ekstremiteta. Važni znakovi uključuju deformitet motocikla, udaljenost odbačenih

dijelova i deformitet stacioniranih objekata ili vozila. Sumnja prema mogućim ozljedama, znakovi na

mjestu nesreće, prepoznavanje „pregledaj-i-kreni“ situacije i striktno pridržavanje BTLS protokola

daju optimalni standard skrbi u prethospitalnim uvjetima.

Vozila za sve terene: Ona su stvorena za nepravilne terene. Prvotno su ih koristili rančeri, lovci i

farmeri. Danas, nažalost, neki u njima vide zabavnu igračku. Nebriga je danas dovela do povećanja

broja nesreća uslijed korištenja ovakve vrste vozila – i to u mladih osoba. Dvije osnovne vrste vozila

su trokotači (danas se vrlo rijetko susreću) ili četverokotači. Ovi potonji pružaju veću sigurnost i

stabilnost, a prvi imaju visok položaj težišta i naginju preokretu pri naglom postraničnom pokretu.

Četiri najčešće mehanizma su:

1. Preokret

2. Pad vozača ili putnika

3. Brza prednja deceleracija vozača prilikom udarca u stacionirani objekt

4. Udarac u glavu ili ekstremitete prilikom prolaska kraj nekog stacioniranog objekta (npr. stablo)

Nastale ozljede ovisi o zahvaćenom dijelu tijela i mehanizmu ozljede. Najčešće su frakture, od kojih je

polovica iznad ošita, druga polovica ispod. Česte ozljede su frakture ključne, prsne kosti i rebara.

Obratite pozornost na ozljede glave i kralježnice.

Osobna vodena vozila: Ova vozila, kao što je vodeni jet skuter, postala su tek nedavno veoma

popularna. 8.5 puta je veća mogućnost ozljede za vozača takvog vozila, nego motornog glisera. Vodeni

14

skuter moguće je voziti u sjedećem, stajaćem ili klečećem položaju, s jednim ili više putnika

smještenih iza vozača u tandemu. Ta vozila postižu velike brzine u kratkom vremenu, a mehanizam

ozljede je sličan kao i kod vozila za sve terene. Preokreti na vodi pri visokoj brzini rezultiraju istim

potencijalnim obrascima ozljeda. Sudar s drugim vodenim vozilima dovode do ozljeda koje su slične

prilikom sudara automobil – motocikl. Ozljede rektuma i vagine moguće su kada suputnik na stražnjoj

strani vozila isklizne i „padne“ u vodu pri velikim brzinama. Vjerojatnost utapanja je velika (čak i ako

se koristi zaštitni prsluk). Zapamtite, voda nije mekana kada tijelo udari o nju velikom brzinom; stoga

pristupite takvom slučaju sa sumnjom u moguće ozljede kao i pri bilo kojem drugom visoko-

energetskom događaju.

Nalet na pješaka

Prilikom naleta vozila pješak uvijek zadobije teške unutarnje ozljede i prijelome, čak i u slučaju kada

se vozilo kreće malom brzinom. Masa vozila je toliko velika da nije potrebna brzina za prijenos velike

količine energije. Ukoliko se vozilo kreće velikom brzinom, posljedice su katastrofalne. Dva su

mehanizma ozljede. Prvi uključuje udar branikom vozila, a drugi odbacivanje tijela pješaka i udarac u

tlo ili neki drugi objekt. Odrasla osoba obično zadobiva obostrani prijelom potkoljenice ili koljena, te

ozljede koje su nastupile zbog pada/odbacivanja kao sekundarne posljedice udara. Djeca su niža, pa ih

branik udara u područje zdjelice ili torza, a u sekundarnom sudaru obično udaraju glavom u tlo. Kada

odlazite na ovakvu intervenciju (nalet na pješaka) pripremite se na zbrinjavanje fraktura, unutarnjih

ozljeda i ozljeda glave.

PADOVI

Mehanizam ove vrste ozljede je vertikalna deceleracija. Vrste ozljeda ovise o tri čimbenika, koji su

navedi u daljnjem tekstu:

1. visina pada

2. anatomsko područje zahvaćeno nesrećom

3. pogođenost površine

Skupina koja najčešće zadobiva ozljede uslijed pada su odrasli i djeca ispod pet godina života. Kod

djece se najčešće radi o dječacima, obično za ljetnih mjeseci u urbanim okruženjima. Faktori koji

dovode do takve nesreće su loš nadzor, potrgane ograde i radoznalost karakteristična za dob. Ozljede

glave su česte kod padova djece, jer je glava najteži dio tijela i udara prva. Padovi odraslih uzrokovani

su poslom ili uslijed alkoholiziranosti (ili upotrjebe droga). Pad se može zbiti kao posljedica bijega

tijekom npr. pljačke ili požara. Općenito, odrasle osobe nastoje pasti na noge; takav pad je

15

kontroliraniji. U tom slučaju ozlijeđeni se prvo dočeka na noge, a potom pada prema nazad i dočeka se

na stražnjicu sa raširenim rukama. Ozljede koje mogu nastati su:

1. prijelomi stopala i noge

2. ozljede kuka i zdjelice

3. aksijalno nabijanje lumbalne i cervikalne kralježnice

4. ozljede uslijed vertikalne deceleracije organa

5. Colleova fraktura ručnog zgloba

Što je visina veća, veća je i potencijal ozljede. U svakom slučaju, nemojte se zavarati mišlju da pad s

male visine ne može prouzročiti ozbiljne ozljede. Karakteristike podloge na koju se pada (beton ili

pješčana podloga) i kontinuitet (ravan pod ili stepenice) također utječu na ozbiljnost ozljede.

Informacije o padu prenesite liječniku u prihvatnoj ustanovi.

PENETRIRAJUĆE OZLJEDE

Mnogi objekti mogu uzrokovati penetrirajuće ozljede, od industrijske motorne pile do kosilice trave.

Objekti velike brzine mogu ozlijediti i prodrijeti kroz prsa ili abdomen. Kakogod, najčešće ozljede

ovakvog tipa su ozljede nožem ili vatrenim oružjem.

Ozbiljnost ozljede nanesene nožem ovisi o zahvaćenosti anatomskih struktura i kutu penetracije

(Pogledajte sliku 1-15). Zapamtite da ubod u gornji dio abdomena može značiti i torakalnu ozljedu; a

ubodna ozljeda ispod 4. međurebrenog prostora može doseći i abdomen. Zlato pravilo kod ozljeda

nožem – ne vadite zabodeni objekt.

Većina penetrirajućih ozljeda uzrokovanih vatrenim oružjem nastaje uslijed korištenja pištolja, puške

ili kratkocijevne puške. Detalji koji mogu biti korisni su utvrđivanje vrste vatrenog oružja i njegov

kalibar, te udaljenost s koje je pucano. Zapamtite da je vaša briga pacijent, a ne briga za oružje.

Balistika nastale ozljede

Na temelju kinetičke energije (kinetičke energija= 0.5 masa X brzina2) nastale prilikom ispale

projektila, a temeljenje na brzini, oružja se klasificiraju prema vektoru brzine u „high or low velocity“.

Oružja s brzinom manjom od 2000 ft/sec spadaju u skupinu „low velocity“ i uključuju sve pištolje i

neke puške. Ozljede uslijed korištenja ovakve skupine oružja su manje destruktivne nego uslijed

korištenja „high velocity“ oružja, kao što su vojne puške. U svakom slučaju moguće su smrtonosne

ozljede, ovisno o zahvaćenom području tijela. Više civila je ubijeno „low velocity“ oružjem, zato jer je

to oružje češće korišteno. Sve ozljede nastale djelovanjem „high velocity“ oružja uključuju

komponentu ozljeđivanja uslijed hidrostatskog tlaka, te je ozljeda ozbiljnija.

16

Čimbenici koji doprinose ozljedi tkiva uključuju:

1. veličinu projektila: što je veći projekti, to je veći otpor i prolazno područje.

2. deformitet projektila: šuplja točka ili Soft nose koji se izravna prilikom udarca, rezultiraju većim

zahvaćenim područjem.

3. Semijacket: jakna proširuje i dodajte zahvaćeno područje.

4. Rotirajući projektil: izaziva proširen put ozljede.

5. Kut skretanja: projektil može skrenuti vertikalno ili horizontalno, te rezultirati u pozamašnim

ozljedama.

Rana (ozljeda) se sastoji od tri dijela:

1. Ulazna rana: obično je manja nego izlazna; može imati zatamnjeni, izgoreni obrub ukoliko je metak

ispaljen iz blizine (Slika 1-16).

2. Izlazna rana: svaka ulazna rana ne mora imati izlaznu, a ponekad ulaznoj rani mogu biti pridružene

dvije ili više izlaznih (zbog fragmenata kostiju i projektila); općenito, izlazna rana je veća i ima

„krpasti“ obrub

3. Unutarnje ozljede: „Low velocity“ projektili primarno oštećuju tkivo s kojim dolaze u kontakt, dok

„high velocity“ projektili osim što oštećuju tkivo s kojim su u kontaktu dovode i do prijenosa kinetičke

energije na okolna tkiva (Slika 1-17a i b).

Ozljeda je u odnosu s:

a. Valom koji stvara projektil

b. Privremenom šupljinom, koja može biti 30 do 40 puta veća od promjera metka i stvoriti ogroman

pritisak na okolno tkivo

c. Pulsacije privremene šupljine, koje mogu stvoriti promjene tlaka u okolnom tkivu

Općenito je nanesena šteta proporcionalna gustoći tkiva. Čvrsti organ kao što je kost, mišić ili jetra,

trpi teže ozljede nego meko tkivo poput pluća. Važan čimbenik kojeg treba upamtiti jest da kada

jednom metak uđe u tijelo ne mora imati pravocrtnu putanju. Svakog pacijenta s nastrijelom glave,

toraksa ili abdomena treba trenutno prevesti u bolnicu. Osobe koje su koristile zaštitne prsluke također

treba pregledati s oprezom: obratite pozornost na moguće srčane kontuzije, kao i nagnječenja drugih

organa.

Kod rana uzrokovanih vatrenim oružjem, ozljeda se utvrđuje kinetičkom energijom pri udaru na čiji

utjecaj imaju:

1. barut

2. veličina metka

3. prigušnik

17

4. udaljenost mete

Brzina i kinetička energija smanjuju se s udaljenošću. Na udaljenosti od 40 metara brzina je upola

manja.

„BLAST“ OZLJEDE (Ozljede nastale uslijed vala eksplozije)

Ovaj tip ozljeda nastaje primarno u industriji kao posljedica eksplozije. Opasnost od terorističkih

napada prisutna je u čitavom svijetu, pa su spoznaje o takvoj ozljedi uključene u BTLS trening.

Mehanizma blast ozljede/ozljede uzrokovane eksplozijom ovisi o tri čimbenika:

1. primarni: Inicijalni zračni val

2. sekundarni: Pacijent biva pogođen nekim predmetom odbačenim zbog sile eksplozije

3. tercijarni: Tijelo pacijenta biva bačeno na tlo ili neki drugi objekt

Ozljede uslijed inicijalnog zračnog vala odnose se na ozljede organa koji sadrže zrak. Kod slušnog

sustava može doći do puknuća membrane bubnjišta. Ozljede pluća uključuju pneumotoraks,

parenhimalna krvarenja, i posebno, alveolarne rupture. One mogu izazvati zračnu emboliju, koja se

simptomatski odražava neobičnim i bizarnim simptomima središnjeg živčanog sustava. Ozljede

probavnog sustava variraju od blagih crijevnih ozljeda i nagnječenja želuca do puknuća probavne

cijevi. Uvijek posumnjajte na ozljedu pluća kod ovog mehanizma ozljede.

Ozljede uzrokovane sekundarnim čimbenicima mogu uključivati penetrirajuće ili tupe traume, a

tercijarne ozljede su slične onima prilikom ispada putnika iz automobila (Slika 1-18a i b).

18

PROUČAVANJE SLUČAJA

Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne službe (Emergency Transport Service) poslani su na mjesto

sudara dva automobila u kojemu je jedan od automobila udario postranično u drugi. Vatrogasci su već

na mjestu nesreće i pokušavaju izvući vozače iz vozila. Na putu prema mjestu nesreće dogovoreno je

da će ovaj put Joyce biti voditeljica tima. Po dolasku, Joyce uzima trauma torbu i ovratnike, te

započinje procjenu mjesta nesreće. Dan uzima kisik i „airway“ opremu, a Buddy dasku za

imobilizaciju. Joyce primjećuje da je policija na mjestu nesreće, te da je mjesto sigurno. Tim koristi

osobnu zaštitnu opremu. Niti jedno vozilo nije imalo druge putnike, osim vozača. Na prvom

automobilu vidi se prednje oštećenje, ispuhani zračni jastuk, a njegov vozač hoda okolo bez žaljenja na

ozljedu. Drugi automobil je udaren u područje vrata vozača s jakim uleknućem u vozačevo sjedište.

Vozač je priklješten i potrebno je ukloniti vrata vozila kako bi ga oslobodili. Pri svijesti je, pozoran i

orijentiran, ali se žali na bolove u prsima i trbuhu. Nakon izvlačenja iz vozila, Dan stabilizira vratnu

kralježnicu i postavlja masku s kisikom s nepovratnim ventilom, dok Joyce provodi procjenu. Joyce

tijekom brzog trauma pregleda otkriva krepitacije donjih lijevih rebara, osjetljiv i proširen abdomen, te

nestabilnu zdjelicu. Disanje je smanjeno obostrano, a na lijevoj strani nalazi tupi odjek na perkusije.

Pacijent ima urušaj. Brzo ga spremaju za pokret i kreću. Vitalni znakovi: RR 70/40, puls 140, disanje

28. Pacijent izjavljuje da nije alergičan, ne uzima lijekove, da je uvijek bio zdrav, te da je posljednji

obrok uzeo prije 4 sata. Dok Dan otvara dva venska puta širokom intranilom i pažljivo daje fiziološku

otopinu brzinom koja održava sistolički tlak između 80 i 90, Joyce uspostavlja komunikaciju s

liječnikom u prihvatnoj bolnici, te prijavljuje dolazak pacijenta s urušajom. Sumnja na ozljede rebara,

hematotoraks, intraabdominalne ozljede i frakturu zdjeličnih kostiju. Liječnik se slaže s odlukom o

limitiranoj primjeni IV tekućina zbog hematotoraksa i upućuje ih u bolnicu s trauma centrom prvog

stupnja. Bolnički tim za zbrinjavanje traumatskih slučajeva je mobiliziran i čekaju dolazak pacijenta.

Pacijentu su otkrivene frakture zdjeličnih kostiju, ruptura slezene, fraktura lijevih rebara i

hematotoraks. Stanje zahtjeva kiruršku obradu i mnogostruke transfuzije krvi. Pacijent se oporavlja i

vraća na posao. Liječnik u hitnoj službi odaje zaslugu efikasnom prethospitalnom zbrinjavanju u skrbi

za pacijentov život.

19

2. PREGLED I POČETNI POSTUPCI KOD

OZLIJEĐENOG PACIJENTA

Ciljevi:

Nakon što naučite ovo poglavlje moći ćete:

1. Navesti korake pri pregledu i početnim postupcima kod ozlijeđenog pacijenta

2. Opisati ITLS primarni pregled

3. Objasniti početni pregled i njegov odnos spram brzog trauma pregleda i ciljanog pregleda

4. Objasniti kada je potrebno prekinuti početni pregled

5. Objasniti kada i gdje je potrebno učiniti kritične intervencije

6. Odrediti koji su pacijenti životno ugroženi i kako se treba s njima postupati

7. Opisati ITLS sekundarni pregled

8. Opisati ITLS pregled tijekom prijevoza

Prikaz slučaja

Zrinko, Igor i Marin iz hitne medicinske pomoći (HMP) pozvani su na građevinu gdje je muškarac pao

sa skele na gomilu dasaka. Pregledom scene vidi se da je mjesto nesreće sigurno i da se radi o samo

jednom ozlijeđenom. Njegove kolege su ga premjestile s gomile dasaka. Ozlijeđeni izgleda blijedo,

dijaforetično, te se vidi otvoreni prijelom lijeve potkoljenice. Rukom drži drveni šiljak koji viri iz

lijevog prsišta. Kako postupiti s ozlijeđenim? Koji je mehanizam nastanka ozljede? Koju vrstu

pregleda ćete napraviti? Što ćete napraviti prvo? Je li ovo situacija pokupi i idi? Dok čitate ovo

poglavlje upamtite ova pitanja. Na kraju poglavlja pogledajte kako su djelatnici HMP završili

intervenciju.

Uvod

ITLS pregled ozlijeđenih (primarni pregled, sekundarni pregled i pregled pri transportu) je u skladu sa

smjernicama Ministarstva za prijevoz SAD. ITLS primarni pregled sastoji se od pregleda scene,

početnog pregleda (brzo određivanje stupnja svijesti, te pregled dišnog puta, disanja i cirkulacije –

ABC pregled), te brzog trauma pregleda (brzi pregled od glave do pete) da bi se otkrilo postojanje

20

stanja koje trenutno ugrožavaju život ozlijeđenog i odredili one ozlijeđene koje je potrebno odmah

transportirati. Primarni pregled se razlikuje od sekundarnog pregleda po tome što se tijekom

sekundarnog pregleda vrši pregled svih ozljeda, a ne samo po život opasnih. Pregledom tijekom

prijevoza prate se promjene u stanju ozlijeđenog. Kod pacijenata s lakšim ozljedama pregled ćemo

započeti s kratkim početnim pregledom prije zbrinjavanja lakših ozljeda. Kritični pacijenti zahtijevat

će složeniji pregled, no u oba slučaja pregled započinje na isti način (početnim pregledom). Pregledom

scene odredit ćemo daljnje postupke ITLS primarnog pregleda.

Ako postoji opći opasan mehanizam nastanak ozljede (prometna nezgoda, pad s visine, itd.) ili ako je

pacijent bez svijesti nakon početnog pregleda treba odmah početi s brzim trauma pregledom. Tada su

potrebne intervencije, prijevoz, pregled pri prijevozu i ako je moguće sekundarni pregled. Ako se na

osnovu mehanizma nastanka ozljede ustanovi da ne postoje po život opasne ozljede (nagnječenje palca

noge) izvršit ćete početni pregled, te ako je početni pregled uredan preći ćete na izravno fokusirani

pregled na vodeći se glavnim simptomom na koji nam ukazuje pacijent. Sekundarni pregled neće biti

potreban. Radi maksimalne iskoristivosti vremena, ITLS vanbolnički pregled i postupci na

ozlijeđenom pacijentu podijeljen je na tri pregleda (primarni pregled, sekundarni pregled i pregled

tijekom prijevoza). Svaki od ovih pregled se sastoji od određenih postupaka (Slika 2-1). Ti su pregledi

temelj vanbolničke skrbi o ozlijeđenima.

Pregled pacijenta

ITLS primarni pregled

ITLS primarni pregled sastoji se od pregleda mjesto događaja, pripreme za pregled i postupke na

pacijentu. ITLS primarni pregled počinje pregledom mjesta događaja, a nastavlja se ulaskom na mjesto

događaja – ako je ulazak na mjesto događaja siguran. Nastavlja se početnim pregledom i brzim trauma

pregledom ili fokusiranim pregledom.

Pregled mjesta događaja

Prije nego što se približimo pacijentu i počnemo s pregledom, potrebne su određeni postupci. Ne može

se dovoljno naglasiti da neizvršavanje početnih radnji može ugroziti Vaš život i život pacijenta.

Pregled mjesta događaja se radi prema uputama iz poglavlja 1.

Kada se započne s pregledom kritičnog pacijenta vjerojatno nećete imati vremena vraćati se po

potrebnu opremu iz vozila HMP. Zbog toga uvijek morate nositi opremu koja je potrebna za

zbrinjavanje pacijenta. Pretpostavka je da vam je potrebna sljedeća oprema za skrb o ozlijeđenom

pacijentu:

osobna zaštitna oprema (vidi poglavlje 1 i 22)

duga daska s kvalitetnim remenjem i sredstvima za smanjivanje pokreta glave

21

ovratnik odgovarajuće veličine

oprema za dišni put (odvojeni dio za odrasle i djecu)

kisik

oprema za airway i intubaciju

samošireći balon

aparat i opremu za sukciju

trauma torbu (odvojeni dio za odrasle i djecu)

komprese, zavoji i hemostatička sredstva za kontrolu krvarenja

oprema za dekompresiju prsnog koša

tlakomjer

stetoskop

poveske.

Kada je mjesto događaja sigurno za ulazak, kao vođa tima morate se usredotočiti na brzi pregled

pacijenta. Sve odluke o zbrinjavanju zahtijevaju prethodno prepoznavanje po život opasnih stanja.

Iskustvo je pokazalo da se većina grešaka javlja jer vođa tima prekida pregled zbog intervencija nakon

čega zaboravlja dio pregleda. Ako je potrebna neodgodiva intervencija delegirajte člana tima za

izvođenje intervencije, dok ćete vi nastaviti s pregledom.

Zapamtite, kada jednom započnete ITLS primarni pregled samo tri stanja zahtijevaju prekid pregleda

prije završetka. Pregled se prekida ako mjesto događaja prestaje biti sigurno, ako morate zbrinuti

opstrukcija dišnog puta ili ako se mora zbrinuti srčani zastoj. (Zastoj disanja ili dispneja može zbrinuti

drugi član tima za koje vrijeme vi možete nastaviti s pregledom pacijenta).

Cilj nam je, ako imamo ugroženog pacijenta, zadržavati se na sceni 5 minuta ili manje. Jedina

dokazana intervencija koja povećava preživljavanje je što brži prijevoz do bolnice (trauma centra).

22

Naglašavamo:

Sustavni pristup

Uvijek koristite isti

Naglašavamo:

Sigurnost

Ne pristupajte pacijentu prije

Naglašavamo:

Prekid

Vođa tima može delegirati

članove tima za svaku

Početni pregled: Svrha početnog pregleda je ocjena prioriteta pacijenata i određivanje postojanja

stanja koji trenutno ugrožavaju život. Skupljane informacija koristimo za donošenje odluka o kritičnim

intervencijama i vremenu prijevoza. Kada ustanovite da pacijentu možete sigurno prići, pregled mora

teći brzo i glatko . (Početni pregled i brzi trauma pregled ne bi smjeli trajati više od dva minuta). Kada

počinjete, drugi član tima (koji mora imati ovratnik i opremu za dišni put) mora stabilizirati vrat

pacijenta (ako je potrebno) i opskrbiti dišni put. Tijekom pregleda treći član tima će smjestiti dasku i

trauma torbu pored pacijenta. Ovakav timski pristup omogućava najbolje moguće korištenje vremena i

omogućava brzo provođenje početnog pregleda. Time se izbjegava prekid misaonog toka vođe tima

tijekom pregleda radnjama kao što su neinvazivno osiguranje dišnog puta.

Početni pregled se sastoji od općeg dojma o pacijentu, određivanja stupnja svijesti, stabilizacije vratne

kralježnice rukama (ako je potrebno) i pregledom pacijentovog dišnog puta, disanja i cirkulacije

(ABC).

Opći dojam o pacijentu.Već ste pregledali mjesto događaja, odredili broj ozlijeđenih, i započeli s

protokolom za slučaj više ozlijeđenih koje vaš tim ne može zbrinuti (Poglavlje 1 i Dodatak 1). Kada

pristupate pacijentu odredite vjerojatnu dob pacijenta, spol, težinu i opće stanje. Stariji i vrlo mladi

pacijenti su u posebnom riziku. Žene mogu biti trudne. Promatrajte poziciju pacijenta, te poziciju

pacijenta u odnosu na okolinu. Zabilježite pacijentove aktivnosti. (Ako se pacijent plaši okoline, ako je

nemiran, vidno potresen i sl)? Ima li pacijent očite velike ozljede ili krvarenja? Vaše promatranje

pacijenta u odnosu na mjesto događaja i mehanizam nastanka ozljede pomoći će vam u određivanju

prioriteta pacijenta.

Ako imate više pacijenata, brzo ih trijažirajte i prvo počnite sa zbrinjavanjem najteže ozlijeđenih

pacijenata. (Možete delegirati ostale članove svog tima za zbrinjavanje pacijenata do dolaska pomoći).

Provjerite početno stanje svijesti istovremenim stabiliziranjem vratne kralježnice. Pregled

počinje odmah, unatoč izvlačenju pacijenta. Kao vođa tima pokušajte prići pacijentu sprijeda (licem u

lice, tako da pacijent nema potrebu okretanja glave prema vama da bi vas vidio). Ako je mehanizam

nastanka ozljede takav da ukazuje na ozljedu kralježnice, drugi član tima odmah stabilizira glavu i vrat

nježno ali čvrsto u neutralnoj poziciji. Glava i vrat od početka se trebaju držati tako da treći član tima

bez problema može postaviti ovratnik. Ako drugi član tima ne može odmah stabilizirati glavu i vrat, to

morate učiniti vi kao vođa tima. Ako pacijentovu glava ili vrat nađete u položaju pod kutem, ne

smijete ih stavljati u neutralnu poziciju ako se pacijent žali na bol pri stavljanju u neutralnu poziciju. U

tom slučaju glavu i vrat ostavite u poziciji u kojoj ste je našli. Isti je slučaj kod pacijenta bez svijesti

čija su glava i vrat položeni u stranu. Ako se glava i vrat ne pomjeraju pri nježnom pokušaju

postavljanja u neutralnu poziciju, ostavite ih u poziciji u kojoj ste našli. Član tima koji održava

stabilizaciju glave i vrata ne smije ih pustiti dok pacijent ne osjeti olakšanje ili dok se ne postavi

odgovarajuće sredstvo za smanjivanje pokreta kralješnice.

23

ITLS PREGLED PACIJENTA

Slika 2-1 Stupnjevi u pregledu ozlijeđenog pacijenta

Generalizirani

ili nepoznati

mehanizam

nastanka ozljede

Brzi

trauma

pregled

Lokalizirani

mehanizam

nastanka ozljede

Fokusirani

pregled

Situacija

pokupi i idi?

24

Pregled scene

Standardne mjere opreza

Opasnosti na mjestu događaja

Početni pregled

Opći dojam o pacijentu

Stupanj svijesti

Mehaniza

m

nastanka

ozljede

I

T

L

S

P

R

I

M

A

ITLS

sekundarni pregled

ITLS

pregled tijekom

Vođa tima može se obratiti pacijentu: „Moje ime je _______________. Ovdje smo da bismo vam

pomogli. Možete li mi reći što se dogodilo? Način na koji pacijent odgovara odmah nam daje

istovremeno informaciju i o dišnom putu i stupnju svijesti pacijenta. Ako pacijent na pitanja odgovara

na odgovarajući način možete pretpostaviti da je dišni put otvoren i da je stupanj svijesti pacijenta

normalan. Ako odgovor pacijenta nije odgovarajući (pacijent je bez svijesti ili je budan ali konfuzan),

odredite stupanj svijesti koristeći AVPU skalu (Tablica 2- 1). Sve ispod A (alert – budan) treba nas

uputiti na sustavno traženje uzroka tijekom brzog pregleda.

Tablica 2-1 Stupanj stanja svijesti (AVPU)

A – Alert (budan i orijentiran)

V – Odgovara na verbalni podražaj (budan, ali konfuzan, ili bez svijesti ali na neki način odgovara

na verbalni podražaj

P – odgovara na bol (Pain) (bez svijesti ali na neki način odgovara na bolni podražaj)

U – bez svijesti (unresponsive) (bez refleksa povraćanja ili kašlja)

Pregled dišnog puta: Ako pacijent ne može govoriti ili je bez svijesti, treba napraviti sljedeće korake

pri pregledu dišnog puta. Gledaj, slušaj i osjećaj pokrete zraka. Vođa tima ili drugi član tima trebaju

osloboditi dušni čut ako je potrebno. Zbog moguće ozljede vratne kralježnice, kod ozlijeđenih

pacijenata izbjegavajte ekstenziju vrata da biste otvorili dišni put. Ako je dišni put zatvoren (apneja,

hrkanje, grgljanje, stridor) koristite odgovarajuće metode (repozicija,čišćenje i sukcija) da bi ste ga

odmah otvorili (slika 2-2). Nemogućnost brzog otvaranja dišnog puta jedan je od tri razloga prekidanja

primarnog ITLS pregleda. Ako jednostavno pozicioniranje i sukcija ne dovedu do otvaranja dišnog

puta, ili pacijent ima stridor, odmah se moraju primijeniti uznapredovale tehnike održavanja dišnog

puta.

Pregled disanja. Gledaj, slušaj i osjećaj pokrete zraka. Ako je pacijent bez svijesti postavi uho iznad

pacijentovih usta tako da istovremeno možeš procijeniti i dubinu disanja (tidal volumen, pogledaj 4.

poglavlje) i brzinu respiracije. Promatraj pokrete prsnog koša (ili trbuha), slušaj zvuk pri pokretanju

zraka i ustanovi da li istovremeno osjećaš zrak i pokrete prsnog koša na kojem držiš svoju ruku. Ako

ventilacija nije odgovarajuća (manje od 8 udaha u minuti ili previše plitka), drugi član tima treba

odmah započeti s asistiranom ventilacijom. To čini koristeći svoja koljena za sprečavanje pokreta

vrata, čime oslobađa ruke za primjenu kisika preko samoširećeg balona (slika 2-3). Ako provodi

potpomognut ventilaciju drugi član tima treba biti siguran da pacijent ima odgovarajući broj respiracija

(jedan udisaj svakih 6 do 8 sekundi) i adekvatni volumen (tablica 2 -2). Spašavatelji naginju prebrzoj

ventilaciji. Ako monitorirati ventilaciju s kapnografom (što se preporučuje) pCO2 treba održati na oko

35 – 40. Svi pacijenti koji dišu prebrzo trebaju dobivati kisik u visokom protoku.

Slika 2 -2

25

Otvaranje dišnog puta korištenjem trostrukog hvata. Održavajte stabilizaciju vratne kralježnice u

srednjoj liniji dok istovremeno podižete kutove mandibule svojim palčevima.

Slika 2 -3

Koristite svoja koljena da biste stabilizirali vrat i oslobodili ruke za asistiranu ventilaciju

Tablica 2 – 2 Normalne i patološke vrijednosti brzine respiracije

Normalne vrijednosti Patološke vrijednosti

Odrasli 10 – 20 manje od 8 i više od 24

Malo dijete 15 – 30 manje od 15 i više od 35

Dojenčad 25 – 50 manje od 25 i više od 60

Pregled cirkulacije. Odmah po osiguranju dišnog puta i odgovarajuće ventilacije, pregledajte brzinu i

kvalitetu pulsa na podlaktici (na nadlaktici kod dojenčadi). Kontrola pulsa na vratu nije neophodna ako

je pacijent pri svijesti i budan i ima palpabilne pulseve na periferiji. Brzo ustanovite je li brzina pulsa

prespora (ispod 60 kod odraslih) ili prebrza (više od 120), također određujući kvalitetu pulsa (izuzetno

slab, slab, nepravilan). Ako je puls na vratu odsutan odmah započnite za oživljavanjem (osim ako

nema znakova masivnog iskrvarenja) i pripremu za neodgodivi prijevoz. To je također jedan od tri

razloga za prekid ITLS primarnog pregleda.

Dok držite ruku na podlaktici uočite boju kože, temperaturu i stanje (i kapilarno punjenje kod

dojenčadi i male djece). Blijeda, hladna, ljepljiva koža, vrlo slab puls i smanjen stupanj svijesti su

najbolji brzi pokazatelji smanjenje perfuzije (šok). Budite sigurni da kontrolirate krvarenje (delegirajte

trećeg člana tima za kontrolu vanjskog krvarenja). Većina krvarenja može se kontrolirati direktnim

pritiskom i čvrstom povezanim zavojem. Zračne udlage i pneumatske antišok hlače (PASG) mogu se

koristiti za tamponadu krvarenja. Poveske su se u prošlosti sve manje preporučivale, ali posljednja

vojna iskustva ukazuju da kod krvarenja koja se ne mogu odgovarajuće kontrolirati pritiskom treba se

odmah uporabiti odgovarajuća poveska. Ako se zavojni materijal natopi krvlju, skinite ga i postavite

novi da bi ste bi ste osigurali direktni pritisak na mjestu krvarenja. Hemostatski agensi kao što su

QuickClot (http://www.z-medica.com/quikclot/index.asp) ili Celox (http://www.celoxmedical.com/)

mogu se koristiti u takvim situacijama. Bitno je da izvijestite liječnika na prijemu o takvom krvarenju.

Ne koristite stezaljke da biste zaustavili krvarenje jer time možete uzrokovati ozljede drugih struktura

(živci su uglavnom smješteni uz arterije).

Brzi trauma pregled ili fokusirani pregled: Odabir između brzog trauma pregleda i fokusiranog

pregleda ovisi o mehanizmu nastanka ozljede ili rezultatima početnog pregleda. Ako postoji

generalizirani mehanizam nastanka ozljede (teška prometna nesreća ili pad s visine) ili je pacijent bez

svijesti započnite brzi trauma pregled. Ako fokusirani, opasni mehanizam ozljede upućuje na izoliranu

ozljedu (prostrijelna ozljeda bedra ili ubodna ozljeda prsnog koša, na primjer), možete započeti s

fokusiranim pregledom, koji se ograničava na mjesto ozljede. Ako nema bitnog mehanizma ozljede 26

(npr. pad kamena na palac) i početni pregled je normalan (budan bez gubitka svijesti, normalno

disanje, puls na podlatkici manji od 120, bez dispneje, bolova u prsima, trbuhu i zdjelici) odmah

možete preći na fokusirani pregled koji zasnovan na glavnim simptomima pacijenta.

Ako ustanovite visokorizične pacijente, s prvenstvom zbrinjavanja, morate naći uzrok patološkog

nalazi i odlučite je li pacijent u situaciji pokupi i idi.

Odredili ste pacijente s prvenstvom zbrinjavanja ako pokazuje sljedeće:

opasan mehanizam nastanka ozljede

ako u povijesti bolesti postoje

o gubitak svijesti

o teško disanje

o veliki bolovi u glavi, vratu ili trupu

visokorizične skupine (kao što su veoma mladi, veoma stari, kronični bolesnici)

o poremećaj mentalnog statusa

o teškoće u disanju

o neodgovarajuća perfuzija

o bila koji patološki nalaz koji je nađen na početnom pregledu.

Brzi trauma pregled: Brzi trauma pregled je brzi pregled kojim pokušavamo pronaći sva stanja koja

ugrožavaju život (slika 2 – 4). (cjelovitiji pregled se vrši tijekom sekundarnog ITLS pregleda – ako

vrijeme dozvoli). Na početku brzog trauma pregleda brzo pregledajte (pogledajte i osjetite) glavu i vrat

tražeći ozljede, provjerite jesu li vene vrata nabrekle ili ne i je li trahea u srednjoj liniji. Čvrsti ovratnik

se postavi na vrat nakon ovog dijela pregleda, a vođa tima delegira jednog od članova tima da ga

postavi.

Tada otkrijte prsni koš te gledajte, osjećajte i slušajte prsni koš. Pogledajte jesu li pokreti asimetrični,

postoje li paradoksalni pokreti. Uočite pomiču li se rebra s disanjem ili postoji samo dijafragmalno

disanje. Provjerite ima li znakova tupe traume ili otvorene ozljede. Provjerite postoji li bolnost,

nestabilnost ili krepitacije (NNK). Tada poslušajte postoji li šum disanja i je li šum prisutan obostrano.

Slušajte stetoskopom na lateralnim stranama prsnog koša oko 4. međurebarnog prostora u srednjoj

aksilarnoj liniji na obje strane. Ako šum disanja nije jednak (stišan ili odsutan na jednoj strani),

perkutiraj prsni koš da biste ustanovili radi li se pacijent brani zbog boli ili je prisutan pneumotoraks ili

hematotoraks. Ako se tijekom pregleda prsnog koša nađe patološki nalaz (otvorena ozljeda, lepršajući

prsni koš, tenzijski pneumotoraks, hematotoraks) ovlastite jednog od članova tima za odgovarajuću

intervenciju (zatvaranje otvorene ozljede, stabiliziranje lepršajućeg prsnog koša, dekompresiju teškog

pneumotoraksa. Vrlo brzo ustanovite kakvi su tonovi srca tako da biste imali polaznu osnovu u slučaju

promjena kao što je razvoj prigušenih srčanih tonova.

27

ITLS PRIMARNI PREGLED

PREGLED SCENE

Standardne mjere opreza, broj pacijenata, potreba dodatne pomoći/opreme,

mehanizam nastanka ozljede

POČETNI PREGLED

Opći dojam

(godine, spol, težina, opći izgled, položaj tijela, aktivnost, vidljive ozljede/krvarenja)

STUPANJ SVIJESTI

(AVPU)

Kontrola vratne kralježnice

Dišni put

(Hrkanje, grgljanje, stridor, tišina)

Disanje

(Prisutno? brzina, dubina, pokušaji)

Puls na podlaktici/karotidi

(Prisutan? brzina, ritam, kvaliteta)

Boja kože, temperatura, oznojenost, kapilarno punjenje

Nekontrolirano vanjsko krvarenje?

BRZI TRAUMA PREGLED

Pregled glave i vrata

(velike ozljede lica, modrice, otekline, penetracije, subkutani emfizem)

(Distenzija vratnih vena? Devijacija traheje?)

Pregled prsnog koša

(asimetrija, kontuzije, penetracije, paradoksalni pokreti, nestabilnost, krepitacije)

Šumovi disanja

(prisutni? simetrični?)

(Ako su asimetrični: perkusija)

Srčani tonovi

Trbuh

(modrice, penetracije/evisceracije, bolnost, tvrd trbuh, distenzija)

Zdjelica

(bolnost, nestabilnost, krepitacija)

Donji/gornji ekstremiteti

(oteklina, deformacija, nestabilnost, motorika, senzorij)

Postavljanje pacijenta na dasku

Leđa

(penetracije, deformiteti, presakralni edemi)

Ako je situacija kritična, pacijenta unesite u kola HMP gdje ćete završiti pregled

28

Osnovni vitalni znaci

mjerenje pula, respiracija, tlaka

Zjenice

(veličina, reakcija na svjetlo, jednake?)

Glasgow koma skala

oči, glas, pokreti, orijentacija, emocionalno stanje

Slika 2-4 Brzi trauma ITLS pregled kao dio ITLS primarnog pregleda

Brzo otkrijte trbuh i pogledajte (distenzija, kontuzije, penetrantne ozljede) i nježno palpirajte trbuh da

biste otkrili bolnost, tvrdu stjenku).

Provjerite zdjelicu. Tražite deformacije ili penetrantne ozljede. Provjerite postoji li bolnost,

nestabilnost ili krepitacije nježnim pritiskom prema dolje na simifizu i nježnim pritiskom na ilijačnu

kost. Zapamtite da osjetljivost na bol ne znači i nestabilnost. Zdjelica može biti bolna i istovremeno

stabilna. Ako je zdjelica nestabilna, možete osjetiti kolaps zdjeličnog prstena ako primijenite pritisak

na ilijačnu kost. Ako je zdjelica nestabilna, ne provjeravajte ponovno!

Provjerite ekstremitete. Provjeri obje noge, tražeći deformitete i provjeravajući NNK. Zapamti da

prijelom oba femura može dovesti to dovoljno velikog unutarnjeg krvarenja koje može ugroziti život.

Provjeri postoje li vidljive ozljede ili deformiteti ruku. Provjeri može li pacijent micati prstima ruku i

nogu prije nego ga premjestite na dugu dasku.

Prije stavljanja na dugu dasku pregledajte stražnji dio tijela pacijenta. Ako pacijent ima nestabilnu

zdjelicu ili prijelom oba femura, da bi prevenirao daljnje ozljede (slika 2 – 5) koristi lopatasta nosila za

prijenos pacijenta na dugu dasku. Studije su pokazale da bar jedna vrsta lopatastih nosila (Ferno) mogu

jednako ili bolje stabilizirati pacijenta nego duga daska (vidi literaturu), te ih stoga možete koristiti

umjesto duge daske. Zapamtite da i ako koristite lopatasta nosila još uvijek ste odgovorni da na

najbolji mogući način pregledate stražnji dio tijela pacijenta.

Sada provjerite osnovne vitalne znakove (tlak, puls i brzina respiracije) i ostatak SAMPLE povijesti

(vidi dolje). Ako postoji kritična situacija (vidi niže prijevoz i odluka), odmah započni s prijevozom a

vitalne znake provjeri u kolima HMP.

Ako pacijent ima poremećen stupanj svijesti, načini brzi neurološki pregled da bi se otkrilo moguće

povećanje intrakranijalnog tlaka (ITK). Vrlo je važno određivanje tog stanja (vidi poglavlje 10) jer će

to imati utjecaja na brzinu asistirane ventilacije i agresivnosti u tretiranju šoka. Taj pregled uključuje

zjenice i Glasgow koma skalu (GKS), te znakove hernijacije mozga (vidi poglavlje 10). Također

provjeri postoji li medicinska dokumentacija. Ozljeda glave, šok i hipoksija nisu jedina stanja koja

uzrokuju poremećaj svijesti, već to mogu biti i netraumatski uzroci kao što su hipoglikemija, te akutno

trovanje alkoholom i predoziranje drogama. Svim pacijentima koji imaju poremećaj svijesti treba se

provjeriti nivo glukoze (glukometrom) što prije u kolima HMP. Obzirom da je poremećaj svijesti jedan

29

od kriterija za neodložni transport (vidi na sljedećoj stranici) taj se brzi neurološki pregled uvijek radi

tijekom transporta.

SAMPLE povijest: Istovremeno dok vršite ITLS primarni pregled (početni pregled i brzi trauma

pregled ili fokusirani pregled) vi ili jedan od članova vašeg tima može uzeti SAMPLE povijest (vidi

tablicu 2-3). To više dolazi do izražaja kada trebate uzeti podatke od očevidaca koji neće biti s vama

tijekom transporta. Zapamtite, vanbolničko medicinsko osoblje jedino koje je vidjelo mjesto događaja i

koje će imati heteroanamnezu, obzirom da su mnogi pacijenti bez svijesti pri dolasku u bolnicu. Vaša

zadaća nije samo u tome da svojim postupcima dovedete živog pacijenta do bolnice. Vi ste detektiv

koji mora ustanoviti što i kako se dogodilo. Posebnu pažnju obratite na pacijentove simptome i

događaje prije nezgode (S i E u SAMPLE povijesti). Detaljnija povijest bolesti može se uzeti tijekom

sekundarnog ITLS pregleda. Pacijentovi simptomi mogu upućivati na druge ozljede što će imati

posljedice na daljnji pregled. Važno je znati o mehanizmu nastanka ozljede što više možete. (Jesu li

ozlijeđeni bili vezani? S koje visine je pao? Što je uzrokovalo pad?). Traži znakove ozbiljnih ozljeda

kao što je gubitak svijesti u povijesti bolesti, teškoće s disanjem, bolovi u vratu, leđima, prsnom košu,

trbuhu ili zdjelici.

Tablica 2-3 SAMPLE povijest

S – symptoms, simptomi

A – allergies, alergije

M – medications, lijekovi

P – past medical hystori (other illnesses?) – povijest bolesti, druge bolesti

L – last oral intake – posljednji unos hrane ili pića

E – events (događaj) koji prethodio nezgodi (Zašto se nezgoda dogodila?)

Kritične intervencije i odluka o transportu: Kada završite početni i brzi ili fokusirani trauma

pregled, imate dovoljno informacija za odluku o postojanju kritične situacije. Pacijent u kritičnom

stanju mora se odmah prevesti. Većina intervencija na njemu će se izvršiti tijekom transporta.

Ako pacijent ima bilo koju od sljedećih opasnih ozljeda ili stanja, prevezite ga odmah.

Nalaz kod početnog pregleda:

poremećaj stanja svijesti

patološko disanje

30

Ističemo:

Vrijeme na mjestu događaja:

Pacijenti kojima je ugrožen život potrebna je

poremećaj cirkulacije (šok ili nekontrolirano krvarenje)

Znaci ili stanja otkriveni tijekom brzog trauma pregleda koji brzo mogu dovesti do šoka:

patološki nalaz pri pregledu prsnog koša (lepršajući prsni koš, otvorena ozljeda, tenzijski

pneumotoraks)

bolan, distendiran trbuh

nestabilna zdjelica

prijelom oba femura

Značajan mehanizam nastanka ozljede i/ili loš opći dojam pacijenta. Uzimanjem u obzir mehanizam,

starost, opći dojam, kronične bolesti i slično možete odlučiti je li pacijent ima veći rizik nego što se to

može zaključiti nakon samog ITLS primarnog pregleda. Pacijenti s većim rizikom trebaju ići u trauma

centar bez obzira što ne ispunjavaju kriterije za odlazak tamo. Zapamtite da postoji više okolnosti o

kojima treba voditi računa osim o fizikalnom pregledu pacijenta.

Ako pacijent ima jedno od gore navedenih kritičnih stanja, nakon brzo ili fokusiranog trauma pregleda

odmah ga prenesite u vozilo HMP i što brže prevezite u najbliži odgovarajući hitni prijem. Ako niste

sigurni, prevezite što prije.

Sljedeće postupke trebate učiniti na mjestu nezgode, a za većinu možete delegirati članove tima da ih

urade dok vi nastavljate s primarnim ITLS pregledom:

opskrba dišnog puta

asistirana ventilacija

davanja kisika

započinjanje s oživljavanjem

kontrola velikih vanjskih krvarenja

pokrivanje usisne rane prsnog koša

stabiliziranje lepršajućeg prsnog koša

dekompresija tenzijskog pneumotoraksa

stabilizacija stranog tijela

potpuno pripremiti pacijenta za transport.

Postupci koji ne spašavaju život, kao što je imobilizacija, zamatanje, postavljanje intravenskog puta

čak endotrahealna intubacija moraju se provesti u vozilu HMP. Prije ulaska u vozilo HMP primarni

ITLS pregled je gotov i vođa tima pomaže ostalim članovima tima u skrbi o pacijentu. Rano pozovite

dežurnog liječnika u bolnici tako da hitni prijem bude spreman za prihvat bolesnika.

Poziv dežurnom liječniku: Kada imate životno ugroženog pacijenta, od velike je važnosti pozvati

dežurnog liječnika što je prije moguće. Potrebno je određeno vrijeme da bi se organizirao određeni

kirurg i operacijska dvorana, a pacijent kojem je život ugrožen nema vremena za čekanje. Uvijek javite

31

i vrijeme u koje bi ste trebali doći u bolnicu, stanje pacijenta i posebne mjere potrebne pri dolasku

(vidi dodatak B).

ITLS sekundarni pregled

ITLS sekundarni pregled je detaljniji pregled kojim se utvrđuju ozljede koje su mogle biti propuštene

tijekom kratkog primarnog ITLS pregleda. Taj pregled predstavlja osnova nakon čega se donose

odluke o daljnjim intervencijama. Bitno je da zapišete što se ustanovili tijekom pregleda. O situaciji

ovisi hoćete li ili ne uraditi sekundarni ITLS pregled.

kritični pacijenti ovaj pregled bi trebali imati tijekom transporta, a ne na mjestu događaja

ako je prijevoz kratak i trebate uraditi postupke tijekom transporta, nećete imati vremena za

sekundarni ITLS pregled

ako se kod primarnog ITLS pregled ustanovi da pacijent nije životno ugrožen, na mjestu

događaja može se napraviti i sekundarni ITLS pregled

Tijekom sekundarnog ITLS pregleda rutinski ponovite početni pregled. To možete uraditi tijekom

pregleda vitalnih znakova. Iako se pacijent čini stabilnim, ako postoji opasan mehanizam nastanka

ozljede ili druge opasnosti (kao što su dob, opći loš dojam, smrt drugog putnika u istom vozilu),

razmislite o ranom transportu. „Stabilan pacijent“ može se vrlo brzo pretvoriti u nestabilnog. Stabilan

pacijent kod kojeg nije bilo opasnog mehanizma nastanka ozljede (npr. pad kamena na palac) ne

zahtijeva sekundarni ITLS pregled.

Većinu odgovarajućih informacija trebali bi ste dobiti tijekom primarnog ITLS pregleda, ali tijekom

sekundarnog ITLS pregleda možete dobiti dodatne informacije ako su vam potrebne. Tijekom

sekundarnog ITLS pregleda možete dovršiti SAMPLE povijest (ako je pacijent pri svijesti).

POSTUPCI

Izvođenje sekundarnog ITLS pregleda

Pregled bi trebao sadržavati sljedeće elementi (slika 2-6)

1. Ponovite početni pregled

2. Zapišite vrijednosti vitalnih znakova: puls, disanje i krvni tlak. Zapamtite, tlak pulsa je isto

tako važan kao i sistolički tlak. Mnogi sada koriste pulsoksimetar za očitanje vitalnih znakova.

Pulsoksimetar je dobar dio opreme, ali morate znati njegova ograničenja (poglavlja 4 i 5).

3. Razmislite o korištenju monitora (srčani, pulsoksimetar, CO2). Monitori se uglavnom

postavljaju tijekom transporta.

4. Napravite neurološki pregled. On daje osnovne informacije koje mogu pomoći u daljnjim

postupcima. Pregled treba sadržavati sljedeće:

32

a) Stupanj svijesti: Ako je pacijent pri svijesti, opišite njegovu orijentiranost i emocionalno

stanje. Ako je pacijentu poremećena svijesti, odredite stupanj poremećaja (vidite

Glasgow koma skalu u tablici 2-4). Ako je poremećeno stanje svijesti provjerite stupanj

oksigenacije i nivo glukoze glukometrom. Ako postoji mogućnost predoziranja

drogama dajte 2 mg naloksona intravenski.

b) Zjenice: Provjerite veličinu i simetričnost zjenica. Reagiraju li na svjetlo?

c) Motorika: Može li pacijent pomicati prste?

d) Osjet: Može li pacijent osjetiti vaš dodir kada mu dotičete prste ruku i nogu. Odgovara

li pacijent na podražaj kada mu štipnete prste ruku i nogu.

ITLS SEKUNDARNI PREGLED

POČETNI PREGLED

STUPANJ SVIJESTI

(AVPU)

Dišni put

Kontrola vratne kralježnice

(Hrkanje, grgljanje, stridor, tišina)

Disanje

(Prisutno? brzina, dubina, pokušaji)

Puls na podlaktici/karotidi

(Prisutan? brzina, ritam, kvaliteta)

Boja kože, temperatura, oznojenost, kapilarno punjenje

Nekontrolirano vanjsko krvarenje?

DETALJNI PREGLED

Povijest bolesti

(Završite SAMPLE)

Vitalni znaci

(Izmjerite puls, respiracije, krvni tlak)

Pulsoksimetar, srčani monitor, nivo glukoze u krvi, CO2 monitor

Glasgow koma skala

(oči, glas, pokreti), emocionalno stanje

Glava

(zjenice, Battleov znak, rakunove oči, iscjedak iz nosa i ušiju, deformiteti, kontuzije, ogrebotine, penetracije, opekline,

bolnost, laceracije, otekline DKOP-OBLO – engleski DCAP-BTLS)

Vrat

33

(DKOP-OBLO? Distenzija vratnih vena? Devijacija traheje?)

Prsni koš

(asimetrija, paradoksalni pokreti, DKOP-OBLO, bolnost, nestabilnost, krepitacije (BNK) – engleski TIC)

Šumovi disanja

(prisutni? simetrični?)

(Ako su asimetrični: perkusija)

Srčani tonovi

Trbuh

(DKOP-OBLO, tvrd trbuh, distenzija)

Zdjelica

DKOP-OBLO

Donji/gornji ekstremiteti

(DKOP-OBLO, BNK, PMS)

Leđa

Pregledajte samo ako niste pregledali tijekom primarnog ITLS pregleda

DKOP-OBLO

Slika 2-6 Sekundarni ITLS pregled za stabilnog pacijenta

5. Izvršite detaljni pregled (od glave do palca). Naročitu pozornost obratite na pacijentove

simptome i provjerite sve ozljede koje ste prethodno pronašli. Pregled bi se trebao sastojati od

inspekcije, auskultacije, palpacije, i ponekad perkusije.

a) započnite pregled glave provjeravajući postoje li deformacije, kontuzije, ogrebotine,

penetracije, opekline, bolnost, laceracije, otekline (DKOP-OBLO), rakunove oči,

Battlov znak, te bistri ili krvavi iscjedak iz nosa ili ušiju. Pregledajte usta. Ponovno

pregledajte dišni put.

b) Provjerite vrat za DKOP-OBLO, distendirane vene vrata i devijaciju traheje

c) Provjerite prsni koš za DKOP-OBLO. Također provjerite postoje li paradoksalni

pokreti prsnog koša, te nestabilnost i krepitacije rebara. Budite sigurni da su šumovi

disanja prisutni i simetrični (provjerite na sva četiri mjesta). Uočite wheezing i „bučne“

šumove disanja. Provjerite jesu li srčani tonovi glasni kao i ranije. (Jasno stišavanje

tonova srca može biti prvi znak tamponade srca). Provjerite poveze preko otvorenih

ozljeda. Budite sigurni da je lepršajući prsni koš dobro stabiliziran. Ako ste otkrili

stišane šumove disanje perkutirajte da bi se odredili je li se kod pacijenta razvio

pneumo ili hematotoraks.

d) Pregledajte trbuh. Tražite znakove tupe ili penetrantne ozljede. Provjerite u sva četiri

kvadranta je li trbuh bolan ili napet. Ne gubite vrijeme slušajući peristaltiku, jer vam taj

podatak ne daje korisnu informaciju. Ako je trbuh bolan na blagi dodir tijekom 34

pregleda, možete očekivati unutarnje krvarenje kod pacijenta. Ako je trbuh bolan i

distendiran, možete očekivati hemoragični šok koji će se razvijati vrlo brzo.

e) Pregledajte zdjelicu i ekstremitete (nalaz nestabilne zdjelice zapisan u brzom trauma

pregledu se ne provjerava). Provjeri za DKOP-OBLO. Budi siguran da si provjerio i

zapisao pulseve, motornu i senzornu funkciju (PMS) na svim ekstremitetima gdje su

prijelomi. Provjeri PMS prije i poslije svake repozicije prijeloma. Prijelom pod kutom

gornjih ekstremiteta najbolje je imobilizirati u položaju u kojem ste našli. Većina

prijeloma donjih ekstremiteta može se nježno reponirati i stabilizirati korštenjem

trakcijskih ili zračnih udlaga. Svim kritičnim pacijentima imobilizacija se vrši tijekom

transporta.

Odmah transportirajte pacijenta ako tijekom sekundarnog ITLS pregleda otkrijete razvoj bilo koje

situacije koja može ugroziti život pacijenta. Nakon sekundarnog ITLS pregleda možete završiti

imobilizaciju i zamatanje.

Glasgow koma skor

Otvaranje očiju Verbalni odgovor Motorni odgovor

Bodovi Bodovi Bodovi

Spontano 4 Orijentiran 5 Izvršava naređenja 6

Na poziv 3 Konfuzan 4 Lokalizira bol 5

Na bolni podražaj 2 Neodgovarajući

odgovor

3 Izbjegava podražaj 4

Nema odgovora 1 Nerazumljivi zvuci 2 Patološka fleksija* 3*

Tišina 1 Patološka ekstenzija* 2*

Bez pokreta 1

odgovor na bol kod dekortikacije

odgovor na bol kod decerebracije

ITLS pregled tijekom transporta

Pregled i postupci tijekom transporta uključuju provjeru kritičnih intervencija napravljenih na mjestu

događaja i tijekom transporta i komunikaciju s dežurnim liječnikom. ITLS pregled tijekom transporta

je skraćeni pregled kojim utvrđujemo promjene u pacijentovom stanju. Za razliku od sekundarnog

ITLS pregleda koji se provodi samo jednom, ITLS pregled tijekom transporta može se obaviti

nekoliko puta tijekom dugog transporta. Kod kritičnih pacijenata čiji je prijevoz kratak, gdje se neće

imati vremena provesti sekudarni ITLS pregled, ITLS pregled tijekom transporta može pomoći. Treba

se provoditi i zapisivati u razmacima ne manjim od 5 minuta za kritične pacijente i 15 minuta za

stabilne pacijente. ITLS pregled tijekom transporta trebao bi se provesti:

35

svaki put kada se pacijent pomjeri

svaki put kada se izvrši neka intervencija

svaki put kada se pacijentovo stanje pogorša.

Ovaj pregled je zamišljen je za pronalaženje promjena stanja pacijenta, stoga se koncentrirajte samo na

provjeravanje onih parametara koji se mogu pogoršati. Na primjer, ako ste postavili trakcijsku udlagu,

provjerite ekstremitet je li došlo do smanjenja boli, provjerite prisutnost distalnih pulseva, motornu

funkciju i senzibilitet (PMS). Naprotiv, ako ste izvršili dekompresiju prsnog koša morate provjeriti sve

iz početnog pregleda i brzog trauma pregleda do pregleda trbuha.

Postupci

ITLS pregled tijekom transporta mogao bi se odvijati na sljedeći način:

1. Pitajte pacijenta primjećuje li kakve promjene i kako se osjeća

2. Provjeri mentalni status (stupanj svijesti, zjenice, provjeri GKS ako je pacijent imao poremećaj

stupanj svijesti)

3. Ponovno provjeri ABC

a) Provjeri dišni put

(1) provjeri prohodnost dišnog puta

(2) ako je pacijent opečen, provjeri postoje li znaci inhalacijske ozljede

b) Provjeri disanje i cirkulaciju

(1) provjeri vitalne znakove

(2) provjeri boju kože, stanje i temperaturu

(3) provjeri vrat – je li došlo do distenzije vratnih vena i pomjeranja trahee (ako je

postavljen ovratnik, skini ga s prednje strane da bi pregledao vrat)

(4) provjeri prsni koš. Zabilježi kvalitetu šumova disanja. Ako su šumovi

nejednaki, provjeri ima li znakova pneumotoraksa, hematotoraksa,. Slušaj

srčane tonovi da bi ustanovio da li se stišavaju.

4. Ponovno provjeri trbuh (ako mehanizam nastanka upućuje na moguću ozljedu). Uoči razvoj

bolnosti, distenzije ili tvrdog abdomena.

5. Provjeri svaki ranije uočenu ozljedu (laceracije zbog krvarenja, PMS na distalnim dijelovima

svih ozlijeđenih ekstremitata, lepršajući prsni koš, pneumotoraks, otvorenu ozljedu prsnog

koša, i slično).

6. Provjeri intervencije

a) provjeri endotrahealnu cijev na prohodnost i poziciju

b) provjeri kisik i protok kisika

c) provjeri prohodnost intravenske linije i brzinu infuzije

d) provjeri poveze preko otvorenih ozljeda prsnog koša

36

e) provjerite prohodnost igle kojom ste izvršili dekompresiju prsnog koša

f) provjerite imobilizacije i zavoje

g) provjerite jesu li strani predmeti dobro stabilizirani

h) provjerite poziciju trudnih pacijentica

i) provjerite srčani monitor, kapnograf i pulsoksimetar.

Pomno zapišite sve što ste uočili i uradili. Zapisujte promjene u pacijentovom stanju tijekom

transporta. Zapišite vrijeme provedbe svake intervencije. Olakšavajuće okolnosti ili važni detaljni

trebali bi se zabilježiti u rubrici komentari ili opaske u obrascu za pregled (vidi pregled dokumentacije

u Dodatku C).

Prikaz slučaja – nastavak

Zrinko, Igor i Marin iz hitne medicinske pomoći (HMP) pozvani su na građevinu gdje je muškarac pao

sa skele na gomilu dasaka. Čini se da je mjesto događaja sigurno i da mu se može pristupiti. Tamo su

našli pacijenta koji je budan, star otprilike 50 godina (visoko rizična skupina). Opći dojam je loš, jer je

pacijent blijed i dijaforetičan te se čini da ima problema s disanjem. Drži oko pola metra dugačak

komad drveta koji viri iz lijeve strane prsnog koša. Također se vidi i kost koja viri iz otvorene rane

lijeve potkoljenice. Zrinko je vođa tima u ovoj intervenciji. Članovi tima nose zaštitnu opremu, nose

osnovnu opremu i prilaze pacijentu.

Zrinko počinje s početnim pregledom predstavljajući svoj tim. Istovremeno Igor stabilizira pacijentov

vrat držeći ga svojim koljenima i priprema se da stavi masku s rezervoarom. Marin je postavio dugu

dasku pored pacijenta i provjerava puls na njegovo lijevoj nozi prije nego što ju imobilizira. Kada se

pacijenta pita o tome što se dogodilo pacijent odgovara da je bio na skeli na visini od skoro 2 m

gradeći betonski zid. Nosio je betonski blok kada je osjetio lepršanje u prsnom košu i sljedeće čega se

sjeća su njegovi prijatelji koji su nagnuti nad njim pitali ga što se dogodilo. Njegovi prijatelji misle da

je bio bez svijesti oko 2 – 3 minute.

Zrinko zaključuje da pacijent ima dobar dišni put ali je njegovo disanje brzo i plitko. Ima brz, slab puls

na podlaktici. Marin je postavio kompresu na otvorenu ranu na lijevoj nozi i nakon toga imobilizirao

nogu. Sada se ne vidi krvarenje. Zbog mehanizma nastanka ozljede, Zrinko je odabrao brzi trauma

pregled. Već se odlučio da se radio o pacijentu s prednošću zbog patološkog nalaza na početnom

pregledu a situacija je pokupi i idi i zbog gubitka svijesti i poteškoća s disanjem.

Brzi pregledom glave i lica ne nađu se nikakvi znaci traume, a Igor je utvrdio da su zjenice 4 cm

promjera i reagiraju simetrično. Vratne vene su ravne i traheja je u srednjoj liniji. Nema bolnosti i

deformacije vrata. Igor i Marin su odabrali odgovarajuću veličinu ovratnika i postavili ga da bi

smanjili pokrete vratne kralježnice i održali je u neutralnoj poziciji. Igor je primijetio 2 inča dugački

drveni predmet na prednjoj lijevoj strani prsnog koša, koji ne izlazi straga. Nema paradoksalnih

37

pokreta prsnog koša. Šumovi disanja su značajno smanjeni na lijevog strani, a perkutorno lijevo je

muklina. Srčani tonovi su dobri, ali pomalo nepravilni. Trbuh je negativan na DKOP-OBL, mekan je i

bezbolan. Zdjelica je stabilna i nije bolna. Pregledom se ustanovi da su ekstremiteti uredni osim lijeve

potkoljenice, gdje se nađe otvoreni prijelom koji je previjen i imobiliziran. Pacijent može micati

prstima ruku i nogu, osjet mu je održan na svim ekstremitetima. Zbog toga što u povijesti bolesti

postoji gubitak svijesti, načinjen je brzi neurološki pregled. Glasgow koma skor je 15.

Nakon što je strano drveno tijelo stabilizirano, tim je odlučio ne okretati pacijenta na stranu, nego ga

pažljivo postaviti na lopatasta nosila. Nakon toga je odmah stavljen u kolima HMP i transportiran.

Marin je vozio dok su Igor i Zrinko skrbili o pacijentu. Dok je Igor uzimao ostatak SAMPLE povijesti

i određivao osnovne vitalne znakove, Zrinko je postavio dva venska puta sa širokim promjerom

intranila, postavio pulsoksimetar, priključio pacijenta na kardijalni monitor, uradio 12-kanalni EKG i

provjerio GUK pomoću test-trake. Pacijenta i dalje boli lijevi prsni koš i lijeva potkoljenica, te da teže

diše- Nema alergija. Boluje od arterijske hipertenzije, ali nikad nije ima srčanu bolest niti je osjećao

palpitacije. Uzima jednu tabletu aspirina svaki dan (i danas ju je uzeo) i lijek za hipertenziju čije ime

ne zna. Zadnji obrok mu je bio doručak. Sada je 11 sati.

Vitalni znaci su sljedeći: arterijski tlak 70/49, puls 130 i nepravilan, broj respiracija 30 i plitke. Na

pulsoksimetru se očitava saturacija kisika 92%, a pacijent je na 100% kisiku, nivo glukoze u krvi je

normalan, 12-kanalni EKG pokazuje na akutnu ozljedu sa čestim ventrikularnim ekstrasistolama.

Zrinko je obavijestio dežurnog liječnika da prevoze pacijenta koji je imao sinkopu nakon palpitacija,

nakon čega je pao s visine od oko 2 m, ima penetratnu ozljedu lijevog prsnog koša i otvoreni prijelom

lijeve potkoljenice. Također je naglasio da pacijent u EKG ima znakove akutne ozljede. Date su mu

upute za nadoknadu tekućine u malim bolusima dok se sistolički tlak ne podigne na vrijednost 90 –

100 mm, istovremeno vodeći računa o pojavi znakova zatajenja srca.

Dežurni kirurg s timom i kardiolog su čekali na dolazak pacijenta i pacijent je odvezen na kirurgiju

gdje je odstranjeno strano tijelo (nije bilo oštećenja srca zbog drveta), dok je otvoreni prijelom

opskrbljen. Učinjena je angioplastika, postavljen stent i pacijent je dobio 3 jedinice krvi. Nakon težeg

tijeka bolesti vjerojatno će se oporaviti.

Prikaz – slučaja

Ovo je kompliciran slučaj gdje je bolest (akutni miokardijalni infarkt s aritmijom) doveo do sinkope,

koja je dovela do teške traume. U slučaju da članovi tima nisu pažljivo provodili svaki dio ITLS

primarnog pregleda, mogli si previdjeti srčane probleme s mogućim dramatičnim posljedicama.

38

POČETNI POSTUPCI U ZBRINJAVANJU DIŠNOG PUTA

Ciljevi

Nakon što naučite ovo poglavlje moći ćete:

1. Opisati anatomiju i fiziologiju respiratornog sustava

2. Objasniti značenje opservacije dišnog puta i korelaciju s kontrolom dišnog puta

3. Objasniti metode davanja kisika ozlijeđenom pacijentu

4. Kratko objasniti indikacije, kontraindikacije, prednosti i nedostatke sljedećih pomagala za

održanje dišnog puta:

a) nazofaringealni tubus

b) orofaringealni tubus

c) samošireći balon

d) uređaj za ventilaciju s ograničenim protokom pokretani kisikom (FROPVD)

e) slijepo postavljanje pomagala za održanje dišnog puta

f) endotrahealnu intubaciju

5. Objasniti znakove koji upućuju na moguće teškoće pri ventilaciji na masku i endotreahealnoj

intubaciji

6. Objasniti Sellickov manevar

7. Objasniti osnovne dijelove seta za održanje dišnog puta.

Josip, Tomislav i Irena iz hitne medicinske službe pozvani su na lokaciju požara u kući.

Procjenjujući mjesto nesreće ustanovljavaju da je vatrogasna služba prisutna, mjesto nesreće osigurano

i da je samo jedna osoba ozlijeđena, mlada žena. Ona je spavala u spavaćoj sobi, straga gdje su je

vatrogasci našli, te izvukli kroz prozor. Kašlje i prekrivena je čađom. Kako biste pristupili ovoj

pacijentici? Koji je mehanizam ozlijede? Koji vrstu pregleda biste koristili? Što biste prvo učinili? Je li

to situacija ukrcaj-i-idi? Razmišljajte o tim pitanjima tijekom čitanja ovog poglavlja. Prikaz slučaja

nastaviti će se na kraju poglavlja.

UVOD

Od svih zadaća koje se očekuju od ekipa na terenu, koje zbrinjavaju ozlijeđene pacijenta, niti

jedna nije važna kao održavanje dišnog puta. Održavanje otvorenog dišnog puta te osiguravanje

adekvatne ventilacije u ozlijeđenih pacijenata, može biti izazov u bilo kojem okruženju, ali ponekad je

nemoguće zbog okolnosti koje imamo na terenu: neadekvatnog osvjetljenja, kaosa koji nas okružuje na

mjestu nesreće, položaj pacijenta, te ponekad neprijateljskog ponašanje slučajnih prolaznika.

39

Kontrola dišnih puteva jest vještina koju morate usavršiti, budući se ona često ne može odgoditi

do dolaska u bolnicu. Pacijenti koji su cijanotični ili hipoventilirani ili oboje iziskuju trenutačnu

pomoć – pomoć koju jedino vi možete pružiti u inicijalnoj fazi zbrinjavanja. Na vama je onda da

budete u potpunosti upoznati sa osnovnim strukturama i funkcijama dišnog puta, kako otvoriti te

održati otvoren dišni put te kako oksigenirati i ventilirati pacijenta.

Zbog nepredvidivih situacija i okruženja na terenu biti ćete prisiljeni održavati dišni put u

gotovo nezamislivim situacijama: u smrskanim vozilima, viseći iznad rijeka, usred trgovačkih centara,

na prometnim autocestama. Zbog toga su vam potrebne opcije i alternative među kojima možete birati.

Ono što može pomoći jednom pacijentu ne mora nužno pomoći drugom. Jednom pacijentu može biti

dovoljno odizanje mandibule za otvaranje dišnog puta, dok će drugome biti potrebno kirurško

otvaranje dišnog puta da bi se spriječio smrtni ishod.

Koja god metoda bude potrebna nužno je uvijek započeti osnovnim postupcima. Malo je koristi

– u nekim slučajevima izravno opasno – započeti naprednim postupcima kontrole dišnog puta prije

nego što se primijene osnovni postupci. Rasprave o održavanju dišnih puteva u ozlijeđenih pacijenata

temeljiti će se na nekoliko osnovnih činjenica: zrak mora ulaziti i izlaziti, kisik je dobar a plavo je loše.

Sve drugo proizlazi iz ovoga.

ANATOMIJA I FIOZIOLOGIJA

Dišni put započinje na vrhu nosa i usana te završava na alveolokapilarnoj membrani kroz koju

se vrši izmjena plinova između alveola pluća i plućnokapilarnog bazena. Dišni put sastavljen je od

šupljina i cjevčica koje dovode zrak, koji sadrži 21% kisika, do alveola tijekom inspiracije te odvode

ugljični dioksid koji difundira iz krvi u alveole.

Nazofarinks

Početni dio respiratorog trakta (nosna šuljina i orofarings) prekriveni su (slika 4.1.) vlažnom

mukoznom membranom. Membrana je vrlo osjetljiva i veoma vaskularizirana. Ovu činjenicu trebate

uvažavati što više možete a to znači prevenirati nepotrebne traume upotrebom dobro lubriciranih

tubusa, te izbjegavati nepotrebno bockanje. Nosna šupljina podijeljena je središnjim postavljenim

septumom, koji je dobro vaskulariziran, na lateralnim stijenkama nosa nalaze se pregrade koje tvore

nosne školjke. Ova zaštita, ometati postvljanje tubusa ili drugi pomagala. Pažljivima klizanjem dobro

lubriciranih tubusa po dnu ili septumu nosne šupljine će u većini slučaja prevenirati oštećenje nosnih

pregrada.

Orofarinks

40

Zubi predstavljaju prvu prepreku na koju naiđemo u usnom dijelu dišnog puta. U nekih

pacijenata oni predstavljaju veću, a u drugih manju prepreku. U bilo kojem slučaju uvijek vrijedi isto

pravilo: pacijenti moraju imati isto stanje i broj zubiju na početku i na kraju bilo kakve procedure

otvaranja i održavanja dišnog puta.

Jezik je oveći komad mišića, koji predstavlja sljedeću potencijalu prepreku. Ovaj mišić spojen

je na čeljust prema naprijed, te preko niza mišića i ligamenata na hyoidnu kost, koja se nalazi ispod

brade otkud započinje hrskavični skelet (larings) gornjeg dišnog puta. Epiglotis se također spaja na

hyoidnu kost, elevacijom hyoidne kosti podiže se epiglotis prema gore otvarajući dišni put.

Hipofarinks

Epiglotis je jedan od glavnih anatomskih struktura dišnog puta. Morate biti dobro upoznati sa

njim i morate biti sposobni identificirati ga vizualno i palpatorno. Ima izgled poput hrskavičnog

izdanka prekriven mukozom, što je on u stvari, a opipom kao tragus, hrskavica na otvoru ušnog kanala.

Funkcija mu nije u potpunosti poznata; možda predstavlja samo ostatak anatomije, no izrazito je važan

prilikom uspostavljanja prohodnosti dišnog puta. Epiglotis spojen je na hyoidnu kost, a otud na

mandibulu putem niza ligamenata i mišića. U pacijenata bez svijesti jezik može prouzročiti djelomičnu

opstrukciju zbog zapadanja na meko nepce ili čak na stražnju stijenku faringsa. No, ipak, epiglotis je

taj koji će prouzročiti potpunu opstrukciju dišnog puta u pacijenata koji su bez svijesti i leže, čija je

mandibula relaksirana te u kojih su glava i vrat u neutralnom položaju. U takvih pacijenata epiglotis

pada prema dolje na glotički otvor i onemugućuje ventilaciju.

Važno je razumjeti ove bitne činjenice, prilikom opskrbe dišnih puteva. Da bismo osigurali

otvoreni dišni put u pacijenata bez svijesti u ležećem položaju, možemo pomaknuti hyoidnu kost

anteriorno na način da pomaknemo čeljust prema naprijed (odizanjem čeljusti) ili potezanjem jezika.

Na taj način odižemo jezik s puta i držimo epiglotis eleviran i odmaknut od stražnje faringealne

stijenke i glotičkog otvora (slika 4-2a i b). I nazotrahealna i orotrahealna intubacija iziskuje elevaciju

epiglotisa pomoću laringoskopa ili prstiju na način da potežemo jezik ili putem odizanja čeljusti.

Larings

Na obje strane epiglotisa nalaze se udubine zvane fossa pyriforum. Endotrahealni tubus može

upasti u jednu od njih. Dispozicija endotrahealnog tubusa u fossu pyriformu može se lako identificirati

tako da uočimo uvlačenje kože sa jedne ili druge strane vrata u razini gdje se prezentira laringealna

prominencija (adamova jabučica) ili putem transluminacije svjetleće stilete ako se koristi za intubaciju.

41

Glasnice su zaštićene thyroidnim hrskavicama, oblikovane u obliku slova «C» s otvorenim

dijelom koji gleda prema nazad koji je pokriven mišićem. U nekih pacijenata glasnice se mogu u

potpunosti zatvoriti kod laringospazma, stvarajući kompletnu opstrukciju dišnog puta. Thyroidna

hrskavica može se vidjeti u većini ljudi na prednjoj površini vrata kao laringealna prominencija.

Ispod thyroidne hrskavice nalazi se drugi dio laringsa, cricoid, hrskavica prstenastog oblika

koja okružuje larings. Može se palpirati kao manja izbočina na prednjoj površini vrata ispod

laringealne prominencije. Jednjak se nalazi točno iza posteriorne stijenke cricoidne hrskavice. Pritisak

na cricoid sa prednje strane vrata zatvara jednjak pritiskom i do 100 cm H 2O. Ovaj manevar (Sellickov

manevar, slika 4.3.) može se upotrijebiti da se smanji rizik želučane regurgitacije tijekom intubacije te

da se spriječi upuhavanje zraka u želudac tijekom ventilacije pozitivnim tlakom (usta na usta,

samošireći balon na usta). Ako postoji ikakva sumnja na ozljedu vratne kralježnice, moramo pružiti

potporu i stabilizaciju vrata dok vršimo Sellickov manevar.

Između donje granice thyroidne hrskavice i gornje granice cricoidne hrskavice nalazi se

cricothyroidna membrana, koja predstavlja vrlo važnu lokaciju kroz koju možemo dobiti direktni

pristup dišnom putu ispod glasnica. Cricothyroidnu membranu možemo lako palpirati na većini

pacijenata, tako da nađemo najizbočeniji dio thyroidne hrskavice nakon čega spuštamo kažiprst prema

dolje dok ne osjetimo drugu izbočinu, iznad te druge izbočine nalazi se cricothyroidna membrana

(slika 4-4), dok ispod druge izbočine se nalazi zadnja udubina prije sternalnog ureza. Sternalni urez

bitna je lokacija iz razloga što je to mjesto gdje cuff pravilnog postavljenog endotrahealnog tubusa

mora biti pozicioniran. (slika 4.5) Sternalni urez se lako locira i palpira na spojištima klavikula na

gornjem rubu sternuma.

Traheja i bronhi

Trahealni prsteni su hrskavice u obliku slova «C», koji tvore potporu traheji, nastavljaju se

nakon cricoidne hrskavice sve do odvajanja traheje na lijevi i desni glavni bronh. Otvoreni dijelovi

«C» oblikovanih prstena leže posteriorno na jednjak. Progutano strano tijelo koje zaostane u jednjaku,

ili krivo postavljeni cuff endotrahealnog tubusa u jednjaku može stvarati opstrukciju vršeći pritisak na

meki stražnji dio traheje sužavajući time lumen. Točka u kojoj se traheja razdvaja naziva se karina.

Bitno je znati da se desni glavni bronh odvaja pod minimalnim kutem od traheje za razliku od lijevog

glavnog bronha. Zbog toga tubusi ili strana tijela koja zapadnu u dišni put, obično završe u desni

glavni bronh. Jedan od ciljeva pravilno izvedene endotrahealne intubacije jest da se izbjegne intubacija

desnog (ili lijevog) glavnog bronha.

Dobro je znati udaljenost nekih navedenih lokacija od zubiju. Poznavajući ove vrijednosti ne

samo da će pomoći da se postavi endotrahealni tubus na pravilnu razinu već će vam, pamteći samo 3

broja, pomoći da se detektira tubus koji je preduboko ili nedovoljno duboko postavljen u dišni put. Tri

42

broja koja se moraju zapamtiti su 15, 20, 25. 15 (u cm) je udaljenost od zubiju do glasnica prosječno

odrasle osobe, na 20 cm nalazi se sternalni urez, a na 25 cm karina. (slika 4.6) Ovo su prosječne

udaljenosti i mogu varirati za nekoliko cm. Ekstenzija ili fleksija glave kod intubiranih pacijenata

pomicati će endotrahealni tubus za 2-2,5 cm. Tubusi se vrlo lako pomaknu te detekcija ovakvog

pomjeranja može biti izuzetno teška ako ne vršimo monitoring saturacije kisika i izdahnutog ugljičnog

dioksida. Fiksacijom glave za podlogu ili onemogućavanje pomaka glave neće smo smanjiti

mogućnost pomaka tubusa (koji je još značajniji kod djece) već i smanjiti mogućnost ozljeđivanja

sluznice traheje. Manji pomaci tubusa rezultiraju manjom stimulacijom refleksa dišnih puteva te

rezultiraju stabilnijim kardiovaskularnim sustavom i intrakranijalnog tlaka.

Da bi se zaštitio dišni put od opstrukcije te da bi se smanjio rizik od aspiracije, ljudsko tijelo

razvilo je jake reflekse koji će pokušati izbaciti bilo kakvo strano tijelo koje zapadne u orofarings,

glotički otvor ili traheju. Ova područja opskrbljena su osjetljivim živčanim završecima, koji mogu

aktivirati reflekse gutanja, kašlja te faringealni refleks. Aktivacija ovih refleksa, stimulacijom gornjeg

dišnog puta može rezultirati značajnom kardiovaskularnom stimulacijom kao i povišenjem

intrakranijalnog tlaka. Pacijenta se može zaštititi od ovakvih nepovoljnih efekata upotrebom lidokaina

lokalno (poglavlje 5).

Pluća

Pluća su organ putem kojeg se vrši izmjena plinova. Nalaze se unutar prostora kojeg omeđuju

rebra, te obično ispunjavaju pleuralni prostor – prostor između unutarnje stijenke grudnog koša i

površine pluća. Pluća imaju samo jedan otvor prema vani i to glotički otvor. Ekspanzija grudnog koša

te pomak dijafragme prema dolje uzrokuje da se pluća rašire (budući se u pleuralnom prostoru nalazi

negativni tlak) te zrak ulazi kroz glotis. Zrak prolazi kroz sve manje bronhe sve do alveola, gdje se vrši

izmjena plinova (respiracija).

SLIKA 4.1 – Anatomija gornjeg dišnog puta. Uočite da jezika hyoidna kost i epiglotis su spojeni na

mandibulu pomoćuniza ligamenata. Odiznje čeljusti prema naprijed pomaknut će sve struture

anteriorno

43

SLIKA 4.2 a – Epiglotis je spojen na hyoid zatim na mandibulu. Kada je mandibula opuštena i

zapadne, jezik zapadne na meko nepce i stražnju faringealnu stijenku dok epiglotis pada preko

glotičkog otvora

SLIKA 4.2 b – Ekstenzije glave i odizanje brade povlači jezik i epiglotis prema naprijed i gore,

otvarajući glotički otvor i dišni put. U ozlijeđenih pacijenata samo čeljust ili brada i čeljust trebaju biti

pomaknuti prema naprijed, dok glava i vrat trebaju ostati u neutralnom položaju

SLIKA 4.3 – Sellickov manevar

SLIKA 4.4 a – Vanjski pogled na prednju stranu vrata pokazuje površinske lokacije thyroidne

hrskavice, cricothyroidne membrane i cricoidne hrskavice

SLIKA 4.4. b – Sagitalni pogled na važne lokacije laringsa i gornjeg dišnog puta: hyoid, thyroidna

hrskavice, cricothyroidna membrane, cricoidna hrskavica

SLIKA 4.5 – Sternalni urez, gdje se klavikule spajaju na sternum, označuju poziciju vrha dobro

postavljenog endotrahealnog tubusa

SLIKA 4.6 – Važne lokacije dišnog puta te udaljenosti od zubiju: 15 cm od zubiju do glasnica, 20 cm

od zubiju do sternalnog ureza, 25 com od zubiju do carine

DIŠNI PUT PACIJENTA

Jedan od prvih postupaka esencijalnih u zbrinjavanju pacijenta je osiguravanje otvorenosti dišnoga

puta. Bez toga ostala postupci su od male koristi. Postupak mora biti izveden brzo, jer pacijent neće

moći tolerirati hipoksiju više od nekoliko minuta. Učinak hipoksije i neodgovarajuće ventilacije kod

ozlijeđenog pacijenta bez svijesti može biti razarajući, i ako je hipoksija praćena sa neodgovarajućom

perfuzijom , pacijent će se naći u jednom od najtežih tjesnaca.

Pacijent ozlijeđene glave nema uvijek samo hipoksično oštećenje mozga zbog kompromitiranosti

dišnih putova već može doći do povećanja koncentracije ugljičnog dioksida koji povećava protok krvi

u ozlijeđeni dio mozga uzrokujući otjecanje mozga i povećani intrakranijalni tlak.

Osiguravanje otvorenosti dišnog puta mora biti jedan od glavnih izazova u prehospitalnim

postupcima. Anatomiju lica i dišnih putova ne narušava samo trauma, to može biti i rezultat krvarenja

44

koje može zatvoriti dišni put i onemogućiti protok kisika. Dodajući tome mogućnost oštećenja vratne

kralježnice, taj izazov postaje jasan. Također morate zapamtiti da neki postupci oko dišnog puta,

uključujući sukciju, postavljanje nasopharingealnog i oropharingealnog tubusa mogu izazivati

pacijentove zaštitne reflekse i povećava mogućnost povraćanja i aspiracije, stimulacije

kardiovaskularnog sustava i povećanje intrakranijalnog tlaka.

Prvi korak u održavanju dišnog puta kod pacijenta bez svijesti je osiguravanje da su njegov jezik i

epiglotis podignuti naprijed i zadržavanje tog položaja. To se dobiva ili modificiranim podizanjem

donje čeljusti (slika 4-7a) ili podizanjem donje čeljusti ( slika 4-7b). Bilo koji od ovih manevara

sprječava padanje jezika nazad prema mekom nepcu i stražnjem zidu ždrijela. Sa oba postupka izvlači

se naprijed ispred hioidne hrskavice, podižući epiglotis otvara se put. To je osnova za sve, osnovne i

napredne, tehnike procedure održavanja dišnoga puta. Ako je postupak izvršen pravilno, dišni put je

otvoren bez zabacivanja glave unazad i pomicanja vrata.

Stalna pažnja i oprez potrebni su za održavanje dišnog puta pacijenta. Ovo su neke od osnova za ovu

zadatak:

1. Kontinuirano promatranje pacijenta da bi se predvidjeli problemi

2. Odgovarajući aparat za sukciju sa širokom cijevi i nastavcima

3. Dodaci za airway

OBSERVACIJA

Pacijenti koji su ozlijeđeni imaju rizik za kompromitaciju dišnih putova iako su pri svijesti i

orijentirani. To je djelomično zbog toga jer su neki pacijenti punog želuca, anksiozni, skloni

povraćanju. Neki pacijenti krvare u oropharinks te gutaju krv. Sagledavajući ove činjenice morate

konstantno pratiti svoga pacijenta prateći moguće probleme vezane uz dišni put a uzrokovane

ozljedom. Jedan član tima mora biti odgovoran i za opskrbu kisikom i adekvatnu ventilaciju za svakog

pacijenta kod kojeg je moguća kompromitacija dišnog puta.

Opći dojam, brzina disanja, svaka tegoba moraju biti registrirani i zabilježeni. Kod pacijenta koji diše

spontano morate često provjeravati adekvatnu ventilaciju osjećajući disanje na nosu i ustima te

praćenjem kretanja prsnog koša. Otkriven prsni koš, bar do ispod bradavica je dobro pravilo za

praćenje. Povremeno provjeravajte kisik koji dajete pacijentu da biste bili sigurni u količinu i

koncentraciju kisika koju dajete pacijentu.

Morate odmah i stalno čistiti krv i sekreciju. Morate biti spremni na zvukove koji upućuju na

probleme. Budi spreman na ove opasne znakove: bučno ili šumno disanje je opstruirano disanje. Ako

pacijent ima postavljen endotrahealni tubus prati reakciju pluća i traži mogući odgovor za promjenu

odgovora pluća na ventilaciju. Ako je moguće pratite poziciju tubusa puls oksimetrom te izdisajni

CO2 (poglavlje 5). Razmatraj agresivnog pacijenta kao moguće hipoksičnog dok brzim i sustavnim

45

pregledom ne dokažeš suprotno. Upotreba kapnografije je izrazito preporučena kod svih intubiranih

pacijenata, a puls oksimetra kod svih traumatiziranih pacijenata (poglavlje 5.).

SUKCIJA

Svi ozlijeđeni pacijenti koji imaju imobiliziranu vratnu kralježnicu mogu se smatrati visoko rizični za

kompromitaciju dišnih puteva. Jedna od najvećih opasnosti za pacijentovo disanje je povraćanje i

aspiracija, naročito kod pacijenata koji su imali veći obrok nakon čega je slijedila veća količina

alkohola. Stoga, nosivi aparat za sukciju trebao bi se smatrati osnovnom terenskom opremom.

Trebao bi imati sljedeće karakteristike (slika 4-8):

Trebao bi biti spremljen u opremi za opskrbu dišnog puta zajedno sa cilindrom kisika i

ostalom opremom za dišni put. Ne smije biti odvojen ili udaljen od kisika jer tako postaje

dodatni dio opreme za koji treba dodatni par ruku

Oni mogu biti ručni ili sa baterijom prije nego upravljan kisikom. Ručno upravljan je

preferiran. Možete uvijek imati u rezervi ručno upravljan aparat ako upotrebljavate aparat na

akumulator.

On mora proizvesti dovoljan tlak da pomakne i aspirira komad hrane, ugrušak krvi, gusti sekret

iz orofarinksa

On mora imati cijev dijametra (0.8 – 1 cm) da bi mogao aspirirati bilo što iz pacijenta.

Suvremeni tubusi za sukciju konstruirani su širokog lumena, naročito novi rigidni #tonsil-tip#

aspirator koji može izvući najviše komadića i krvarenja. U nekim slučajevima može poslužiti za

aspiraciju krvi i želučanog sadržaja. 6 mm endotrahealni tubus sa konektorom može poslužiti za

sukciju. Rupičasti kraj tubusa otklanja potrebu za proksimalnom valvulom za kontrolu sukcije.

Redovito spašavatelj 2 (poglavlje 2) preuzima odgovornost za dišne putove. Ima skraćenicu V.O.

(vomit officer), funkcija mu je da bude konstantno na oprezu te time prevenirao aspiraciju kod

pacijenta.

AIRWAY OPREMA

Oprema koja pomaže u osiguravanju pacijentovog dišnog puta uključuje različite nasofaringealne,

orofaringealne, sredstva za slijepo uvođenje (BLIND) i endotrahalne tubuse. Postavljanje tih

elemenata mora biti rezervirana za pacijente čiji su protektivni refleksi u dovoljnoj mjeri deprimirani

njihovo uvođenje. Zbrinjavanje mora biti takvo da ne izazove povraćanje i grgljanje. Nasofaringealni

tubus mora biti mekan i odgovarajuće dužine. Napravljen je tako da spriječi zapadanje epiglotisa i

jezika na stražnju stijenku ždrijela (poglavlje 5). Ako nemate originalni nazofaringealni tubus, 6 mm ili

6.6 mm endotrahealni tubus može se presjeći i može poslužiti kao nazogaringealni tubus. Nježnim

postavljanjem nema većih problema sa tim tubusom (slika 4-9a. I b.). Doduše, krvarenje iz nosne

sluznice je često. Srednje krvarenje iz nosnice nije indikacija za vađenje tubusa. Dapače, vađenje

46

tubusa samo bi pojačalo krvarenje iz nosa jer bi se pomakao ugrušak. Nazofaringealni tubus se bolje

podnosi od orofaringealnog tubusa, te se stoga učestalo koristi kod pacijenata sodržanim refleksom

povraćanja.

Orofaringealni tubus je dizajniran da drži jezik dalje od stražnjeg zida ždrijela i tako održava

pacijentov dišni put (crtež 4-10). Pacijent koji je u stanju lako držati orofaringealni tubus može se

smatrati kandidatom za intubaciju jer njegovi oslabljeni refleksi nisu u stanju štiti donji dišni put od

aspiracije. Postoje specijalni orofaringealni tubusi kojima je proksimalni kraj izvan usnica te se može

spojiti sa samoširećim balonom tako da brtvi usta i nos.

Sredstva za slijepo uvođenje u dišni put

Ezofagealno-trahealni kombinirani tubus (COMBITUBE), King LT-DTMi i larigeanlna maska (LMA)

su sredstva koja se postavljaju na slijepo. Ta oprema nije toliko efikasna kao endotrahealna

intubacija u sprečavanju aspiracije ili osiguravanje ventilacije i stoga nije preporučljiva za liječnike (u

originalu advanced EMS) osim u slučaju kada niste u mogućnosti uspješno intubirati (vidi dodatak A).

Endotrahealna intubacija je zlatni standard u zbrinjavanju dišnog puta kod pacijenata koji nisu u

stanju štiti svoje dišne putove ili kod onih koji trebaju asistenciju kod disanja. Kada se odlučimo

intubirati pacijenta suočiti ćemo se različitim problemima. Postoje različiti načini izvođenja

intubacije. Intubacija se često izvodi u jako teškim uvjetima i situacijama: na rubu ceste, u

razbijenom automobilu, pod vlakom. Dodatno, pokreti vratne kralježnice moraju biti smanjeni, s

ovratnikom ili drugom opremom na mjestu događaja. Sve to toliko može smanjiti vizualizaciju i

pokretanje oko dišnog puta da će te morati razmišljati o alternativnim metodama intubacije.

Iako je originalna metoda intubacije bila čisto taktilna i digitalna, kasnije je izumom laringoskopa

izmijenjena jer je dopuštena direktna vizualizacija gornjeg dijela dišnog puta i postavljanje tubusa pod

direktnim pogledom. Takva mogućnost postavljanja tubusa kroz kanal glotisa učinila je taktilnu

orotrahealnu intubaciju zastarjelom, u praksi je polako zamirala da bi se interes za nju povećao u

zadnjih 20-ak godina.

Na izboru imate nekoliko mogućnosti intubacije ozlijeđenog pacijenta, od intubacije budnog pacijenta

korištenjem lokalnog anestetika do duboke sedacije i rapid sequence intugacije (RSI). Tijekom RSI

koriste se paralitički agensi da bi se brzo postavio tubus i smanjio rizik aspiracije. Morate znati da i

duboka sedacija i RSI inhibraju normalni mišićni tonus dišnog puta te stoga može biti nemoguće

efektivno ventilirati pacijenta na masku. U toj situaciji potrebno je neodgodivo uvesti endotrahealni

tubus da bi ste omogućili djelotvornu ventulaciju. Zbog toga morate izuzetno dobro upoznati sa svim

znacima teške laringoskopije i intubacije prije nego što se odlučite s intubacijom pacijenta koji

spontano diše. Zapamtite, pacijent koji ima spontane, ali nedovoljno dobre respiracije bolji od

pacijenta koji je dobio paralitičko sredstvo i koji se ne može niti ventilirati niti intubirati.

Nije uvijek moguće odrediti koji će pacijent imati problema s dišnim putem, stoga određeni fizikalni

znaci nam omogućuju određivanje pacijenta s kojim bi imali poteškoča pri laringoskopiji i intubaciji.

47

Skraćenica MMAP predstavlja te znakove. MMS se sastoji Mallampati, measurement (mjerenje) 3-3-

1, atlatno-okcipitalne ekstenzije i patologije.

M – Mallampati. Mallampati skor se boduje od I do IV i ovisi o strukturama koje se mogu vidjeti kada

se usta otvore (tablica 1). Što je veći skor, teža će biti laringoskopija.

M – mjerenje 3 – 3 – 1. Također služi za predviđanje težine dišnog puta. Idealno, u mogućnosti ste

postaviti tri prsta između hioidne kosti i vrha brade. Pacijent je u stanju otvoriti usta tako da tri prsta

uliježu između gornjeg i donjeg incizora, i na kraju, pacijent bi mogao isturiti donju čeljust tako da su

donji zubi 1 cm ispred gornjih zuba.

A - atlatno-okcipitalna ekstenzija. Kod pacijenata kod kojih se ne sumnja na ozljedu vratne kralježnice,

mogućnost ekstenzije glave na atlatno – okcipitalnom zglobu da bi se postigla „sniffing“ pozicija koja

pomaže u vizualizaciji glasnica.

P – Patologija. I na kraju, patologija se odnosi na bilo koji klinički znak opstrukcije dišnog puta.

Opstrukcija dišnog puta može nastati zbog medicinskih ili traumatskih razloga, kao što su edem,

infekcija, opekline, penetrantne ili tupe ozljede. Ovo je osobito važno u patologiji gornjih dišnih

puteva i to je relativna kontraindikacija za RSI.

Direktna orotrahealna intubacija smatra se primarnim načinom postavljanja tubusa u traheju, procedura

nije uvijek jednostavna, niti je indicirana kod svih pacijenata. U zbrinjavanju naročito traumatiziranih

pacijenata opcije za moraju biti dostupne za uspješnu intubaciju u svim mogućim situacijama i svim

pacijentima. Postoje dokazi da direktna orotrahealna intubacija dovodi do pokreta glave i vrta. Stoga je

pitanje treba li koristiti ovu metodu i povećavati rizik kod moguće ozljede glave i vrata. Postoje

kontroverze jesu li ti pokreti bitni i stvarno klinički signifikantni. Ukratko, izbor metode intubacije

rezerviran je za svakog pacijenta ponaosob. Oni s malom šansom za ozljedu kralježnice mogu biti

intubirani na konvencionalan način, koristeći se laringoskompom. Intubacija nasotrahealnim putem,

taktilna ili transiluminantnom metodom ili kombinacijom rezervirana je za pacijente sa specifičnim

indikacijama za alternativne tehnike (poglavlje 5 i dodatak A)

Translaringeal jet ventilation (TLJV) može omogućiti brzu, pouzdanu, relativno sigurnu privremenu

metodu adekvatne ventilacije i oksigenacije kada dišni put ne može biti održan radi opstrukcije ili

parcijalne opstrukcije iznad glasnica a ulaz ispod glasnica je potreban. Specijalna kanila se uvede kroz

krikotireoidnu membranu, pacijent je ventiliran uređajem ručni jet ventilator.

(Dodatak A)

Tablica 4-1 Određivanje težine intubacije

Mallampati skor

Pogledaj farinks s otvorenim ustima i bez pomicanja jezika prema naprijed

Skor:

I – tonzile ili nepčani lukovi se mogu u potpunosti vidjeti

II – vidi se gornja polovina tonzila ili nepčanih lukova

48

III – tvrdo i meko nepce vide se jasno

IV – vidi se samo tvrdo nepce.

NADOKNADA KISIKA

Ozlijeđeni pacijent ima potrebu za dodatnim kisikom, posebno ako nije pri svijesti. Bilo bi dobro

prepoznati pacijenta sa pretrpljenom ozljedom glave jer su isti učestalo hipoksični. Nadoknada kisika

može se izvesti jednostavnom maskom za lice sa kisikom 10-12 l/min. Tako se pacijent opskrbljuje sa

oko 40 –50 % kisika. Non- rebreathing maska s rezervoarom i protokom kisika u rezervoaru od 12 –15

L/min može opskrbiti pacijenta sa 60 – 90 % kisika. To je preporuka za sve traumatizirane pacijente

kojima treba dodatna opskrba kisikom. Nazalna kanila je podnošljiva za većinu pacijenata ali

opskrbljuje pacijenta samo sa 20 – 30 % kisika. Kanila je preporučena samo za pacijente koji odbijaju

masku s kisikom.

Nadoknada kisikom može se koristiti za poboljšanje oksigenacije kada vi izvodite ventilaciju sa

pozitivnim tlakom. Nadoknada kisika može se koristiti za vrijeme ventilacije usta-na-masku s

protokom 10-12 l/min kroz nastavak koji se nalazi na većini maski ili postavljanjem cijevi sa zrakom

iznad maske puštajući povremeno kisik. Alternativno možete staviti nosnu kanilu samom sebi, time se

može postići povećanje oksigenacije od 17% do čak 30%.

Samošireći balon sa širokim rezervoarom (2.5L) i protokom kisika od 12-15 L povećava dobiveni

kisik od 21 % (zrak) do 90 – 100 %. Dodajući rezervoar balon BVM-u možete povećati dati kisik od

40-50% do 90-100% i to se najčešće koristi.

FLOW- RESTRICTED-OXYGEN-POWERED-VENTILATION DEVICES (FROPVD) daje 100%

kisika sa protokom 40 L/min sa maksimalnim tlakom od 50±5 cm vode.

NORMALNA VENTILACIJA

Pomicanje zraka ili plinske smjese u pluća i iz pluća naziva se ventilacija. U mirovanju, odrasle osobe

svakim udahom udišu volumen od 400 do 600 ml zraka ili plinske smjese. To je tzv. tidal volumen

(TV). Množenjem vrijednosti TV s brojem udaha u minuti (respratory rate, RR) dobivamo minutni

volumen (MV), odnosno količinu zraka koja je ušla u pluća i izašla iz njih tijekom jedne minute.

Minutni volumen je važan parametar ventilacije i normalno iznosi od 5 do 12 L/min. Normalnom

ventilacijom sa zdravim plućima se postiže razina kisika od oko 100 mmHg, te ugljičnog dioksida

između 35 i 40 mmHg. Pojmovi hipoventilacija i hiperventilacija se ne odnose na oksigenaciju, već na

razinu ugljičnog dioksida koja se postiže ventilacijom. Vrijednosti ugljičnog dioksida ispod 35 mmHg

49

se nazivaju hiperventilacija, dok se vrijednosti iznad 40 mmHg nazivaju hipoventilacija. Ugljični

dioksid difundira kroz alveolokapilarnu membranu pluća lakše od kisika. Stoga je lakše izlučiti

ugljični dioksid nego oksigenirati krv. Upravo zato, ukoliko su prsište ili pluća ozlijeđeni, organizam

može održavati normalne vrijednosti ugljičnog dioksida unatoč hipoksiji. Pacijent s kontuzijom pluća

može imati broj respiracija (RR) 36, razinu ugljičnog dioksida 30 mmHg i vrijednost kisika od samo

80 mmHg. Iako ovakav pacijent hiperventilira, još uvijek je hipoksičan. On ne treba disati brže; njemu

treba dodati kisik. Kad god si u nedoumici, daj pacijentu kisik.

Suvremeni uređaji za mjerenje saturacije kisikom (puls oksimetri) i izdahnutog CO2 (CO2 monitori)

danas su dostupni i za vanbolničku uporabu. Puls oksimetri mjere saturaciju kisikom i trebalo bi ih

koristiti kod skoro svih traumatiziranih pacijenata, dok su CO2 monitori korisniji za kontinuirani

monitoring položaja endotrahealnog tubusa. O ovim će uređajima više riječi biti u 5. poglavlju.

(UMJETNA) VENTILACIJA POZITIVNIM TLAKOM

Disanje se normalno odvija zbog negativnog tlaka unutar (potencijalnog) pleuralnog prostora koji

“povlači” zrak iz okoline kroz gornje dišne puteve u pluća. Kod pacijenata koji nisu u stanju stvoriti

navedeni negativni tlak ili kod onih kojima je potrebna zaštita dišnog puta, potrebno je “pumpati” zrak

ili kisik kroz otvor glotisa.

Ovo se zove intermitentna ventilacija pozitivnim tlakom (intermittent positive pressure ventilation,

IPPV). IPPV se kod traumatiziranih pacijenata može izvoditi na više načina, od usta-na-usta do balon-

valvula-endotrahealni tubus. Upuhivanje zraka u orofarinks nije jamstvo da će zrak proći kroz

glotički otvor i tako stići do pluća. Naime, orofarinks vodi i u jednjak, pa će tlak u orofarinksu veći

od

25 mmH2O otvoriti jednjak i dovesti do upuhivanja zraka u želudac (gastrične insuflacije). Balon s

maskom i mehanički ventilatori (flow-restricted oxygen-powered ventilating device, FROPVD) mogu

proizvesti tlak veći od 25 mmH2O.

Ovo je razlog zbog kojeg je Sellickov manevar (pritisak na krikoid) važan kao osnovni postupak u

održavanju dišnog puta. Kada pacijenta morate ventilirati pomoću IPPV, trebate znati koliki mu

volumen dostavljate svakim udahom (dostavljeni volumen). Minutni volumen možete procijeniti

množenjem vrijednosti dostavljenog volumena s brojem ventilacija u minuti. Mehanički ventilator

(FROPVD) koji je podešen na vrijednost protoka kisika od 40 L/min, dostavit će volumen od oko 700

ml sa svakim otvarenjem valvule. Ukoliko se ne koristi Sellickov manevar, dostava ovolikog

volumena pod tlakom od 50 cm H2O je gotovo sigurna garancija gastrične insuflacije i svih

komplikacija koje iz nje proizlaze. Disanje pomoću balona s maskom nije ništa sigurnije, budući da

tlakovi stvoreni stiskanjem balona često dosegnu vrijednosti iznad 60 mm H2O.

50

Dostavljeni volumeni su obično manji s balonskim resuscitatorima nego s mehaničkim

ventilatorima (FROPDV). Tome su dva razloga. Prosječni balon za resuscitaciju sadrži samo 1 800 ml

plina i to je maksimalna količina volumena koji bi mogli dostaviti kada bi bili u stanju u potpunosti

stisnuti balon. Koristeći jednu ruku, najviše što prosječna odrasla osoba može istisnuti jest otprilike 1

200 ml. Većina ljudi će jednom rukom istisnuti samo 800 do 1000 ml volumena. Drugi razlog da se

pomoću FROPDV dostavlja veći volumen leži u činjenici da mehanički ventilatori imaju

“samopokretač” koji spasitelju omogućava da masku na pacijentovu licu drži s obje ruke, što smanjuje

gubitak (leak) volumena koji se želi upuhati. Treba imati na umu da su zadane vrijednosti volumena

na mehaničkim ventilatorima jednake vrijednostima dostavljenim pacijentu samo ako je pacijent

endotrahealno intubiran. Drugim riječima, u njih nije uračunat gubitak volumena putem maske (mask

leak). Pri izvođenju IPPV preko maske, treba misliti na slijedeće:

1. Tijekom IPPV pacijentu se treba dostaviti (dodatni) kisik.

2. Sukcija (aspirator) mora biti odmah dostupna.

3. Ventilacija se mora izvoditi pažljivo kako bi se izbjeglo napuhivanje želuca i smanjio rizik od

regurgitacije i moguće aspiracije. Ove komplikacije je moguće prevenirati uporabom Sellickova

manevra.

4. Posebnu pažnju valja obratiti na procjenu minutnog volumena koji će se dostaviti traumatiziranom

pacijentu. Treba postići volumen od barem 12 do 15 L/min. Ovo je puno lakše procijeniti kada je

pacijent intubiran i ventiliran balonom za resuscitaciju. Ako ruka odrasle osobe istisne otprilike

800 ml iz balona, “istiskivanje balona” u pacijenta svakih 3 do 4 sekunde (15 do 20 puta u minuti)

će omogućiti minutni volumen od 12 do 16 L. To bi trebalo zadovoljiti pacijentovu povećanu

potrebu za ventilacijom. No, kod ventiliranja “na masku”, može se očekivati gubitak volumena i

preko 40%. Ovo se može spriječiti odabirom odgovarajuće maske, kao i tehnikom ventilacije s dva

spasitelja u kojoj jedan spasitelj s obje ruke drži masku na pacijentovom licu, dok drugi stišće

balon. Pod psihičkim pritiskom hitne situacije, postoji tendencija ventiliranja pacijenta većim

brojem upuhivanja s nedostatnim volumenima. Normalno bi trebalo upuhivati brzinom od 18 do 24

puta u minuti. Obrati pažnju i na dostavljene volumene, budući da se ubrzanom frekvencijom ne

mogu kompenzirati izuzetno mali volumeni ventiliranja.

RASTEZLJIVOST (COMPLIANCE)

Kada se zrak ili zrak obogaćen kisikom dostavlja pacijentovim plućima pod pozitivnim tlakom, o

elastičnosti pluća i stijenke prsnog koša će ovisiti s kolikom “lakoćom” će pacijent disati. Pri

izvođenju ventilacije s balonom na masku, normalna rastezljivost pluća i stijenke prsnog koša će

51

dozvoliti prolaz zraka kroz otvor glotisa i malo napuhivanje želuca. No, ako je rastezljivost slaba,

ventilacija će biti otežana.

Sposobnost pluća i stijenke prsnog koša da se šire i na taj način ventiliraju pacijenta, poznata je kao

compliance (rastezljivost, elastičnost). Jednostavnije je govoriti o “dobroj rastezljivosti” i “lošoj

rastezljivosti”, nego o “visokoj” ili “niskoj” rastezljivosti, budući da su potonji nazivi pomalo

zbunjujući.

Rastezljivost je važna utoliko što upravo o njoj ovisi hoćemo li adekvatno ventilirati pacijenta.

Rastezljivost može postati loša (niska) u nekim plućnim bolestima kao i kod pacijenata s ozljedama

prsišta. U srčanom zastoju, rastezljivost pluća će također postati loša zbog slabe perfuzije mišića. Ovo

ventilaciju pacijenta čini još težom. Kad je postavljen endotrahealni tubus, pacijentov compliance

postaje važan klinički znak i može ukazati na probleme s dišnim putem. Pogoršanje plućne

rastezljivosti može biti prvi znak tenzijskog pneumotoraksa. Loš compliance će se osjetiti i prilikom

intubacije u jedan od dva glavna bronha – povlačenje tubusa prema van će odmah rezultirati

poboljšanjem mogućnosti ventilacije (boljim complianceom).

TEHNIKE VENTILACIJE

Usta-na-usta

Ovo je najpouzdanija i najučinkovitija tehnika ventilacije, ne zahtijeva posebnu opremu niti posebno

iskustvo i opremu. Također, dostavljeni volumeni su stalno adekvatni budući je lako postići

priljubljenost usta na usta. Nadalje, compliance se može osjetiti s puno većom sigurnošću, pa su

visoki orofaringealni tlakovi puno rjeđi. Ova tehnika se gotovo i ne koristi zbog opasnosti od prijenosa

zaraznih bolesti. Iako ćete rijetko biti u prilici koristiti ventilaciju usta-na-usta, ona ipak ostaje kao

jedna od mogućnosti.

Usta-na-masku

Većina nedostataka ventilacije usta-na-usta se može premostiti umetanjem maske između spasiteljevih

i pacijentovih usta. Komercijalno izrađene džepne maske (spremljene u male kutijice koje se mogu

nositi u džepu) su naročito prikladne za početak ventilacije većine pacijenata, a neke od njih imaju čak

i bočne ulaze za dodatak kisika. Uočeno je da se džepnim maskama za ventilaciju dostavlja veći

volumen nego uporabom balona s maskom, kao i veći postotak kisika u usporedbi s tehnikom usta-

na-usta. Ventilacija tehnikom usta-na-masku ima značajne prednosti u odnosu na druge tehnike, te bi

je trebalo više upotrebljavati (vidi 5. poglavlje).

Uređaji za ventilaciju s ograničenim protokom pokretani kisikom (FROPVD)

52

U prošlosti, visoko-tlačni ventilatori pokretani kisikom (regulirani valvulom) su smatrani reopasnima

za ventilaciju politraumatiziranog pacijenta. Iskustva s novijim ventilatorima s ograničenim protokom

pokretanim kisikom (flow-restricted oxygen-powered ventilator device, FROPDV) u skladu s

reporukama AHA (protok kisika od 40 L/min pod maksimalnim tlakom od 50 +,- 5 cm H2O)

ugeriraju da bi oni mogli biti jednaki balonima za ventilaciju (sl.4-11). Prednost im je mogućnost

dostave 100% kisika te mogućnost korištenja obiju ruku kod ventilacije pomoću maske. Mogućnost

napuhavanja želuca s FROPDV je jednaka onoj kod uporabe balona. Ipak, zbog teškoća u osjećanju

plućne rastezljivosti pri ventilaciji pomoću FROPDV, njihova je uporaba još uvijek kontroverzna.

Samošireći (bag-valve-mask, BMV)

Ova izvedenica anesteziološkog balona je ustvari ventilator s fiksnim volumenom od otprilike 800 ml.

Kada ga se stisne s obje ruke, pacijentu se njime može dostaviti i preko 1 L volumena. Trebalo bi ga

koristiti s rezervoarom ili s konektorom za kisik. Balonom bez rezervoara i bez nastavka za kisik se

može dostaviti samo 40 do 50 % kisika, stoga ga je potrebno upotrebljavati s rezervoarom.

Najveći problem vezan uz balon s maskom je procjena dostavljenog volumena. Ozbiljan problem je i

gubljenje volumena na masku (leak) čime se volumen dostavljen u orofarinks ponekad smanji za 40%

i više. Nadalje, starije, konvencionalne maske su dizajnirane tako da stvaraju značajan mrtvi prostor

pod sobom, čime izazov u dostavljanju adekvatnih volumena pacijentu čine još većim. Novije maske

su dizajnirane tako da eliminiraju taj mrtvi prostor i omogućavaju bolje prianjanje preko nosa i usta

pacijenta. Studije na lutkama su pokazale smanjenje “propuštanja” maske i poboljšanje ventilacije. To

je posebno važno kod traumatiziranih pacijenata (vidi sl.4-12).

Bolje prianjanje, a time i dostava većih volumena pomoću balona s konvencionalnom maskom se

može postići tako da se produži cijev priključena na konektor balona s maskom. Ovo omogućava da

maska bolje prione na lice pacijenta bez pomicanja rigidnog dijela konektora. Produživanjem cijevi,

balon se može lakše stiskati, čak i pomoću koljena ili bedara, uz dopremu većeg volumena i

izbjegavanjem “curenja” kroz masku (vidi sl.4-13).

Efektiva ventilacija sa samoširećim balonom zahtijeva visoki stupanj vještine i ne odigrava se bez

problema. Izvanbolničko osoblje treba biti spremno odgovoriti na situacije kada je ventilacija

samoširećim balonom teška. Znaci za tešku ventilaciju mogu se zapamtiti koristeći zamjenicu BOOTS:

B – bradat

O – obesity (adipoznost)

O – older patient (stariji pacijenti)

T – toothlessness – pacijenti bez zuba

S – snores or stridor - hrkanje ili stridor

Sve ovi znaci upućuju da se pacijenta neće moći lako ventilirati. Brada i nedostatak zuba onemogućuju

dobro prijanjanje maske. Adipoznost povećava i plućni i prsni compliance. Kod starijih osoba teže je

53

održati glavu i vat u neutralnoj poziciji. I na kraju, prisutnost hrkanja ili stridora treba uputiti spasioca

na mogućnost postojanja opstrukcije gornjih dišnih puteva.

Ako ste u nemogućnosti ventilirati pacijenta sa samoširećim balonom prvi korak je repozicija dišnog

puta, zatim uporaba orofaringealnog ili nazofaringealnog tubusa. Ako još uvijek ne uspijevate, sljedeći

korak je ventilacija samoširećim balonom s dvije osobe da bi se jaw-thrust manevrom maksimalno

otvorio dišni put. Ako se problemi i dalje nastavljaju treba razmišljati o opstrukciji dišnog puta kao

potencijalnom uzroku. Na kraju, postavljanje combituba ili laringealne maske ili intubacija je rješenje

za definitivno zbrinjavanje ventilacije u najgorim slučajevima (Slika 4-14).

Oprema za dišni put

Najvažnije pravilo koje se odnosi na opremu za uspostavu i održavanje dišnog puta jest to da ona mora

biti funkcionalna i odmah dostupna. Za pacijenta neće biti od velike koristi ako morate otrčati po

aspirator. Drugim riječima, budite spremni. Ovo nije teško postići. Neophodno je pet osnovnih djelova

opreme za početni odgovor na sve pozive vezane uz prehospitalno zbrinjavanje traume:

1. Osobna zaštitna oprema (vidi 1. poglavlje)

2. Duga daska za imobilizaciju sa spremnim nastavcima za restrikciju pokreta glave

3. Ovratnici primjerene veličine

4. Set za dišni put (vidi dolje)

5. Torba za traumu (vidi poglavlje 1)

Set za dišni put mora biti odvojen i treba sadržavati sve što je potrebno za osiguranje dišnog puta bilo

kojeg pacijenta. Moderna oprema koja se u tu svrhu koristi je lagana i prenosiva. Cilindri za kisik su

od aluminija, a noviji aspiratori su manji i lakši. Više nije prihvatljivo korištenje voluminoznih

aspiratora koji su odvojeni od izvora kisika. Aspirator treba držati zajedno s kisikom i ostalom

opremom za dišni put. Lagani set za dišni put treba sadržavati slijedeće (vidi sl. 4-14):

1. Bocu s kisikom, po mogućnosti aluminijsku, s D cilindrom

2. Prijenosni aspirator s pokretanjem na bateriju ili ručni aspirator

3. Kanile i maske za kisik

4. Set za endotrahealnu intubaciju

5. Balon s maskom (s rezervoarom za kisik)

6. Džepnu masku s mogućnošću dopreme dodatnog kisika

7. Puls oksimetar

8. Monitor CO2

9. Translaringealnu kanilu za kisik i ručni ventilator

54

Sadržaj torbe za dišni put je najvažniji; svu opremu u njoj bi trebali provjeravati na početku svake

smjene, te na karton bilježiti tko je i u koje vrijeme izvršio provjeru.

ANALIZA SLUČAJA

Dan, Joyce i Buddy iz HMP su pozvani na mjesto požara u domaćinstvu. Pregledom mjesta događaja,

zaključili su da su vatrogasci nazočni, da je mjesto sigurno, te da imaju samo jednu žrtvu. Ona je

spavala u stražnjoj sobi i vatrogasci su je izvukli kroz prozor. Prekrivena je čađom i kašlje. Prvi dojam

je loš, budući da pacijentica kašlje i da izgleda kako ima određene poteškoće s disanjem. Buddy djeluje

kao voditelj tima. Svi članovi tima stavljaju osobna zaštitna sredstva, uzimaju osnovnu opremu i

prilaze pacijentici.

Buddy započinje prvi pregled predstavljajući tim, dok Joyce priprema masku s kisikom. Na upit o

tome što se dogodilo, gđa Von Huffenpuffen je rekla da je stavila jelo na štednjak da se kuha na

laganoj vatri i odlučila nakratko prileći. Kad se probudila, soba je bila puna dima, a kad je otvorila

vrata spavaonice, hodnik je bio ispunjen plamenom. Zalupila je vrata i pokušavala se popeti na prozor

kad su stigli vatrogasci. Negira da boluje od astme ili drugih plućnih bolesti i ne puši. Žali se na

glavobolju, stalni kašalj i nedostatak zraka. Buddy primjećuje da je gđa Von Huffenpuffen promukla,

te da diše brzo i plitko. Ima snažan, brz puls na zapešću. Dan je pripremio nosila, te se pacijentica

smjestila na njih. S obzirom na mehanizam ozljede, Buddy je odlučio napraviti brzi trauma pregled.

Ranije je donio zaključak da se radi o prioritetnom pacijentu zbog abnormalnog inicijalnog pregleda i

da je ovo “krcaj i vozi” situacija zbog poteškoća s disanjem.

Kratki pregled glave i lica otkrio je crvenilo i mjehure na licu i usnama. Njena kosa je bila spaljena.

Također, ima čađi u nosu i u usnoj šupljini, sa spaljenim nosnim dlačicama . Joyce je zabilježila da su

joj zjenice široke 4 mm i da reagiraju jednako. Vratne vene su mlohave, a dušnik je u središnjoj liniji.

Postoji crvenilo kože i u području vrata. Nema napetosti ili deformiteta vrata. Nema opeklina prsišta.

Disanje je prisutno i obostrano jednako, no čuje se lagana ekspiratorna sipnja. Srčani zvukovi su

uredni. Trbuh je negativan na DCAP-BTLS, bezbolan je i mekan. Zdjelica je stabilna. Pregled udova

otkriva crvenilo (ali ne i mjehure) kože izloženih djelova ruku, s mjestimično spaljenim dlakama.

Pacijentica je sposobna micati prstima nogu i ruku i ima osjet u svim ekstremitetima.

Odmah je ukrcana u vozilo i odvežena. Dan vozi, dok Joyce i Buddy skrbe o pacijentici. Dok Buddy

obavlja ostatak SAMPLE-a, Joyce uspostavlja venski put i započinje nadoknadu volumena

fiziološkom otopinom, postavlja puls oksimetar i snima 12-kanalni EKG (pokazuje sinus tahikardiju).

Gđa Von Huffenpuffen navodi da joj kisik smanjuje zaduhu, no Buddy primjećuje da njezin glas

postaje sve hrapaviji. Nije alergična ni na što. Anamnestički ne boluje od nijedne teže bolesti i ne

uzima nikakve lijekove. Zadnji put je jela u 12 sati (sada je 18 h). Vitalni znakovi su: krvni tlak

120/70, puls 130, broj udaha 36 u minuti s ekspiratornom sipnjom. Puls oksimetar očitava 100% na

55

100%-tnom kisiku, no Buddy zna da to nije pouzdano u ovakvoj situaciji. Buddy obaviještava

Medicinsku Direkciju da vozi pacijenticu koja je zaspala u zatvorenom zadimljenom prostoru i koja je

nakratko bila izložena plamenu. Sada je dispnoična i kašlje s obostranom ekspiratornom sipnjom i

promuklim glasom. Također ima glavobolju. Joyce joj je već dala Albuterol u raspršivaču s neznatnim

poboljšanjem. Buddy traži dozvolu za intubaciju zbog opasnosti od gubitka njezinog dišnog puta. Ovo

je postignuto nazotrahealnom intubacijom, budući da pacijentica ima održan refleks gutanja. Po

dolasku u HS, nađeno je da pacijentica ima 25 % karboksihemoglobina u krvi, kao i opekline gornjeg

dijela dišnog puta. Bila je intubirana još nekoliko dana, sve dok oteklina njenog dišnog puta nije

nestala.

ZAOKRUŽIVANJE ANALIZE SLUČAJA

Ovo je slučaj opekline gornjeg dijela dišnog puta i inhalacije dima. Trovanje ugljičnim monoksidom se

može liječiti 100 %-tnim kisikom; ukoliko je dostupan, može se upotrijebiti i hiperbarični kisik. Zaštita

dišnog puta i održavanje ventilacije su ključ oporavka. Puls oksimetar je bezvrijedan u ovakvoj

situaciji jer ne prepoznaje karboksihemoglobin kao ni trovanje cijanidima, pa stoga očitava lažno

visoke vrijednosti oksigenacije. Ukoliko ne postoji mogućnost izvedbe brze intubacije (RSI), u

ovakvim situacijama se obično izvodi nazotrahealna intubacija.

SAŽETAK

Traumatizirani pacijenti predstavljaju najveći izazov u održavanju dišnog puta. Za postizanje uspjeha u

istom, potrebno je poznavanje i razumijevanje anatomije dišnih puteva kao i vještina otvaranja i

održavanja dišnih puteva otvorenima. Morate imati ispravnu opremu uređenu kao set koji je dostupan

odmah, od trenutka kada pristupate pacijentu. Kako biste osigurali adekvatnu ventilaciju vašem

pacijentu, trebate razumijeti pojmove kao što su tidal vulumen, minutni volumen i plućna rastezljivost.

Naposlijetku, trebate dobro poznavati različite tehnike kontrole dišnog puta i razvijati vještinu njihova

izvođenja.

VAŽNO!

Preveniranje smrti uslijed problema s dišnim putem:

1. Postani vješt u prepoznavanju:

a. kada je potrebno aktivno održavanje dišnog puta

b. kada je pacijentu potrebna asistirana ventilacija

c. kada je pomagalo za održavanje dišnog puta krivo postavljeno

d. kada se ispravno postavljeno pomagalo za održavanje dišnog puta pomaklo.

56

Puls oksimetar i CO2 monitori su od velike koristi, naročito za ovo posljednje..

2. Postani vješt u intubaciji traheje. Budi pripravan na alternativne metode kako bi

kontrolirao dišni put (Combitube, LMA, krikotiroidotomija).

3. Preveniraj aspiraciju želučanog sadržaja. Sukcija mora biti odmah dostupna. Budi

pripravan na otkazivanje opreme imajući dostupnu rezervnu opremu.

4. Pogreška u održavanju dišnog puta je fatalna.

57

5. POGLAVLJE

Na) Vještine zbrinjavanja dišnog puta

Au) Donna Hastings, EMT-P

Ciljevi

Nakon završetka ove cjeline bit ćete u mogućnosti:

1. Izvesti postupak sukcije dišnog puta.

2. Primijeniti nazofaringealni i orofaringealni tubus.

3. Ispravno koristiti džepnu masku.

4. Koristiti samošireći balon s maskom.

5. Koristiti pulsni oksimetar.

6. Izvršiti pripremu za endotrahealnu intubaciju.

7. Izvesti orotrahealnu intubaciju s pomoću laringoskopa.

8. Izvesti nazotrahealnu intubaciju.

9. Potvrditi položaj endotrahealnog tubusa.

10. Ispravno učvrstiti endotrahealni tubus

OSNOVNE METODE ZBRINJAVANJA DIŠNOG PUTA

POSTUPAK

Sukcija

Korištenje ručnog uređaja za sukciju (usisavanje) također treba znati.

1. Priključite usisnu cijev na prijenosni uređaj za sukciju.

2. Uključite uređaj i provjerite njegovu ispravnost.

3. Umetnite vrh usisne cijevi kroz nos (ako je vrh mekan) ili usta (ako je vrh mekan ili tvrd) bez

uključivanja uređaja.

4. Uključite uređaj i povlačite usisnu cijev van.

5. Ponovite postupak po potrebi.

58

Zapamtite: Iako je osnovna uloga usisavanje stranih tvari, pri postupku se usisava zrak (kisik!) iz

pacijenta. Nikada ne koristite uređaj za sukciju duže od 15 sekundi. Nakon postupka sukcije

oksigenirajte pacijenta što je prije moguće.

Postavljanje nazofaringealnog tubusa

1. Odaberite primjerenu veličinu. Promjer tubusa bi trebao biti dovoljno velik da lagano ulazi kroz

nosnice. Veličina pacijentova malog prsta može poslužiti za grubu procjenu veličine tubusa.

2. Koristite lubrikant na bazi vode kako biste podmazali tubus.

3. Umetnite tubus ravno nazad kroz desnu nosnicu i s otvorom tubusa usmjerenim prema nosnoj

pregradi.

4. Pažljivo progurajte tubus u stražnji farinks i lagano rotirajte sve dok prirubnik tubusa ne „sjedne“ na

nosnicu.

5. Umetanje u lijevu nosnicu: izokrećite tubus tako da je otvoreni dio usmjeren prema septumu; zatim

umetnite tubus potiskujući ravno nazad dok ne postavite tubus u stražnji farinks. Zatim zarotirajte

tubus za 180 stupnjeva i umetnite ga dolje u farinks.

Zapamtite: Ukoliko jezik vrši opstrukciju dišnog puta, izvršite pomak čeljusti ili podignite bradu kako

biste omogućili prolaz tubusa „ispod jezika“.

Postavljanje orofaringealnog tubusa

1. Odaberite primjerenu veličinu. Udaljenost od kuta usta do donjeg ruba vanjskog uha dati će dobru

procjenu dužine tubusa.

2. Otvorite dišni put:

a. Manevrom sa škarama (Scissor maneuever)

b. Podizanjem čeljusti

c. Špatulom

3. Pažljivo umetnite tubus bez naguravanja jezika straga u farinks

a. Umetnite tubus koristeći se špatulom, pri čemu imate uvid u proceduru. Ovo je preferirana metoda,

čija je primjena sigurna za odrasle i djecu.

b. Umećite tubus okrenut naopako ili postranično, a kada je umetnu zarotirajte ga. Ovu metodu ne

koristite kod djece.

4. Ako orofaringealna metoda osiguravanja dišnog puta izaziva refleks povraćanja, uklonite tubus i

zamijenite sa nazofaringealnim.

59

Korištenje džepne maske s dodatnim dotokom kisika

1. Stabilizirajte pacijentovu glavu u neutralnom položaju.

2. Priključite kisik na cilindar, a potom na masku.

3. Otvorite cilindar kisika i namjestite protok na 12 L/min.

4. Otvorite dišni put.

5. Umetnite oralni ili nazalni airway.

6. Položite masku na lice i osigurajte njezino prianjanje.

7. Ventilirajte metodom usta-na-masku dostatnim volumenom (800 do 1000 mL kisika) koji će podići

prsa. Inspiratorna faza trebala bi trajati 1.5 do 2.0 sekunde. Omogućite izdah u trajanju 1.5 do 4.0

sekunda.

Korištenje samoširećeg balona s maskom

1. Stabilizirajte glavu u neutralnom položaju.

2. Priključite cjevčice za kisik na sustav samoširećeg balona i cilindar.

3. Priključite spremnik kisika na samošireći balon s maskom.

4. Otvorite cilindar i namjestite protok na 12 L/min.

5. Odaberite odgovarajuću veličinu maske i spojite je sa samoširećim balonom.

6. Otvorite dišni put.

7. Umetnite oralni airway (ukoliko je prisutan refleks povraćanja, koristite nazalni tubus).

8. Postavite masku na lice; neka član vašeg tima uspostavi i održava dobro prianjanje maske.

9. Objema rukama pritišćite balon i ventilirajte s 800 do 1000 mL kisika.

10. Ukoliko ste prisiljeni ventilirati bez pomoći člana vašeg tima, koristite jednu ruku za održavanje

adekvatnog prianjanja, a drugu za pritisak na balon. Upuhivanje jednom rukom smanjuje upuhnuti

volumen.

Korištenje pulsnog oksimetra: Pulsna oksimetrija jest neinvazivna fotoelektrična metoda kojom se

mjeri zasićenost arterijske krvi kisikom i puls na perifernoj cirkulaciji. Uređaj se naziva pulsni

oksimetar, a sastoji se od prijenosnog zaslona i osjetne sonde koja se priključuje na ušnu resicu, prst

ruke ili noge (Pogledajte sliku 5-1). Uređaj prikazuje puls i zasićenost kisikom u arterijskoj krvi u

postotcima (% SaO2). Od velikog je značaja kod pacijenata koji pate od respiratornih problema. Pulsni

oksimetar je koristan u procjeni respiratornog statusa, učinkovitosti terapije kisikom, te učinkovitosti

ventilacije korištenjem samoširećeg balona s maskom i metode FROPVD (Flow-restricted, oxygen-

powered, ventilation device – Uređaj za ventilaciju na pogon s kisikom i ograničenim protokom).

60

Zapamtite da uređaj mjeri zasićenost kisikom (% SaO2), a ne parcijalni tlak kisika u arterijskoj krvi

(PaO2). Molekula hemoglobina je vrlo učinkovita u prijenosu kisika, tako da je zasićenost kisikom

90%-tna pri parcijalnom tlaku kisika od samo 60 mmHg (normalno je 100 mmHg). Ako ste naviknuti

razmišljanju o parcijalnom tlaku (gdje je 90 do 100 mmHg normalna vrijednost), tada ćete se lako

zabuniti kada razmišljate o očitanju zasićenosti od 90% kao normalnom, što je, u biti, vrlo nisko.

Općenito pravilo; očitanje pulsoksimetra ispod 92% treba biti razlog za zabrinutost i zahtjeva određene

intervencije (otvaranje dišnog puta, sukciju, kisik, asistiranu ventilaciju, intubaciju, dekompresiju

tenzijskog pneumotoraksa, itd.). Očitanje pulsnog oksimetra ispod 90% označava kritično stanje i

zahtjeva trenutnu intervenciju u cilju održavanja adekvatne oksigenacije tkiva. Trudite se održavati

zasićenost od 95% ili više. Ako pacijent pokazuje znakove hipoksije ili teškog disanja, unatoč

normalnom očitanju iznad 95%, kisik svejedno ostavite.

Pulsni oksimetar može biti nepouzdan pod određenim uvjetima:

1. Nedostatna periferna perfuzija (urušaj, vazokonstrikcija, hipotenzija). Ne priključujte sondu uređaja

na ozljeđeni ud ili mjesto. Nije poželjno koristiti mjerenje pulsnog oksimetra na istoj ruci kao i na

kojoj mjerite krvni tlak. Budite svjesni da će očitanje zasićenosti kisika opasti prilikom napuhivanja

manšete tlakomjera.

2. Ozbiljna anemija.

3. Trovanje ugljičnim monoksidom. U ovom slučaju doći se do prikaza lažno pozitivnog rezultata, jer

uređaj nije u mogućnosti razlikovati oksihemoglobin od karboksihemoglobina.

4. Pothlađivanje (hipotermija).

5. Prekomjerno kretanje pacijenta.

6. Izrazito osvijetljeni prostor (jako sunčevo svijetlo, osvijetljeno područje na kojemu se vrši mjerenje

sondom).

7. Prekrivenost nokta lakom, nečistoća nokta, ukoliko se upotrjebljava sonda koja se stavlja na prst.

Kako biste upotrijebili uređaj, prvo ga morate uključiti, a potom očistiti područje na kojemu ćete

izvršiti mjerenje (ušna resica, nokat), te prikopčati senzoričku sondu.

Zapamtite da je ovaj uređaj samo jedno od sredstava koje vam omogućuju procjenu stanja pacijenta.

Kao i ostali uređaji, ono ima svoja ograničenja, i ne može biti zamjena za pažljiv fizikalni pregled.

NAPREDNO ZBRINJAVANJE DIŠNOG PUTA

Priprema

61

Koju god metodu koristili, važno je da su pacijent i spasitelj pripremljeni za postupak. Oprema, koja se

navodi nastavku, smatra se nužnom za zbrinjavanje dišnog puta metodom intubacije (Slika 5-2):

1. Rukavice: Gumene rukavice (ne moraju biti sterilne) treba koristiti prilikom ove procedure.

2. Zaštita očiju: Odgovarajuće zaštitne naočale ili zaštitna maska preko lica.

3. Oksigenacija: Sve pacijente treba ventilirati prije postupka ili ima dati visokoprotočni kisik (12

L/min) na udisanje nekoliko minuta prije pokušaja intubacije.

4. Oprema: Provjeravajte svu opremu, držite je organiziranom i pri ruci. For laryngoscopic intubation,

the endotracheal tube should be held in a „field hockey stick“ or open „J“ shape by a malleable stylet

that is first lubricated and inserted until the distal end is just proximal to the side hole of the

endotracheal tube. Provjerite kaf endotrahealnog tubusa tako što ćete upuhnuti 10 mL zraka pomoću

štrcaljke. Zatim potpuno uklonite zrak štrcaljkom i ostavite ju ispunjenom zrakom i priključenom na

cjevčicu kojom se unosi zrak u kaf. Premažite kaf i distalni kraj tubusa lubrikantom.

5. Sukcija: Uređaj za sukciju mora uvijek biti pri ruci.

6. Pomoćni član tima: Prisutnost osobe koja će vam pomoći izrazito je važna, pogotovo kod primjene

Sellickova zahvata tijekom uspostavljanja ventilacije i susljednog pokušaja intubiranja. Držanje glave i

vrata u neutralnom položaju također je zadaća pomoćnog člana. Poneki spasitelji, koji vrše intubaciju,

vole da im pomoćnik broji na glas do 30 tijekom postupka. Druga mogućnost je da zadržite dah

tijekom postupka (u trenutku kada vam ponestane zraka, vašem pacijentu ZAISTA treba udah).

7. Lidokain: Intravenska primjena lidokaina 4 do 5 minuta prije pokušaja intubacije pokazala je

smanjenje štetnih posljedica promjene kardiovaskularnog i intrakranijalnog tlaka i njihov utjecaj na

proces intubacije. Ukoliko imate dovoljno vremena, dajte IV bolus od 1.0 do 1.5 mg/kg svim odraslim

pacijentima jednu minutu prije intubacije ili sukcije.

Tehnike intubacije

Orotrahealna intubacija pomoć laringoskopa: Korištenjem ove metode u mogućnosti ste vizualizirati

gornji dio dišnog puta i otvoreni glotis i nježno umetnuti tubus između glasnica. Prednost ove metode

leži u mogućnosti vizualizacije opstrukcija i pravilno smještenog tubusa. Nedostatak metode je u tome

što zahtjeva relativno opuštenog pacijenta bez anatomskih deformacija i s minimalnom količinom

prisutne krvi ili izlučevina.

Oprema:

1. Ravni (Muellerov) ili zakrivljeni (Machintoshov) laringoskop s drškom. Uređaj mora biti ispravan

(njegovu ispravnost provjeravajte svakodnevno).

2. Proziran (transparentni) endotrahealni tubus, duljine 28 do 33 cm, unutarnjeg promjera od 7.0, 7.5

ili 8.0 mm za odrasle.

62

3. Vodilica

4. Lubrikant na bazi vode – lubrikant s dodatkom lokalnog anestetika nije potreban.

5. Štrcaljka od 10 ili 20 mL.

6. Magillov forceps.

7. Vrpca i benzoinska tinktura ili držač endotrahealnog tubusa.

8. Ispravna oprema za sukciju.

9. Pulsni oksimetar i CO2 detektor ili monitor.

10. Ukoliko je dostupan, bougie tubus za primjenu kod otežane intubacije.

POSTUPAK (Pogledajte Strip 5-1)

Kod traumatiziranih pacijenata, intubacija je nešto drukčija nego kod ostalih, jer se vrat mora

stabilizirati tijekom postupka. Uz ventilaciju i pripremu za intubaciju potrebno je proći kroz slijedeće

korake:

1. Pomoćni spasitelj drži glavu, izvodi Sellickov zahvat i polagano broji do 30 na glas (ukoliko je

brojanje na glas zatražio spasitelj koji izvodi intubaciju).

2. Povucite bradu prema dolje i postavite laringoskop na desnu stranu usne šupljine, tako da jezik

pomaknete ulijevo i niz njega dospijete do mjesta gdje možete vidjeti epiglotis (grkljanski poklopac).

Ovdje morate izvesti ključan manevar: Vrškom laringoskopa pogurajte jezik prema naprijed kako biste

podigli epiglotis i vizualizirali ga (Slika 5-3).

3. Upotrjebom laringoskopa podignite jezik i epiglotis prema naprijed u središnjoj ravnini. Oslanjanje

laringoskopa na zubima može dovesti do puknuća zuba i traume u usnoj šupljini, a često se događa kod

početnika. Laringoskop treba shvatiti kao „kuku“ pomoću koje se podiže jezik i epiglotis kako bi se

upravo epiglotis i laringotrahealni otvor vizualizirali.

4. Dogurajte tubus uzduž desne strane orofarinksa nakon što ste vizualizirali epiglotis. Kada je otvor

vizualiziran (ili samo vidite artenoidne hrskavice), gurnite tubus na dubinu od 5 cm ispod glasnica.

5. Dok još čvrsto pridržavate tubus, upuhnite kaf i provjerite položaj tubusa poštivajući protokol

potvrđivanja položaja tubusa koji se nalazi u nastavku poglavlja.

6. Započnite ventilaciju koristeći primjerenu koncentraciju kisika i volumen na kraju izdaha.

7. U slučaju otežane intubacije, kada niste u mogućnosti vizualizirati glasnice ili je kut takav da ne

možete ugurati tubus između glasnica, bougie može biti od pomoći. Umetnite bougie između glasnica,

a potom ga ugurajte u endotrahealni tubus koji će se spustiti dolje između glasnica (Pogledajte Strip 5-

2). Izvucite bougie van i nastavite s koracima 5 i 6 gore navedenim u tekstu.

63

Nazotrahealna intubacija: Nazotrahealni put za uspostavljanje endotrahealne intubacije, u

prethospitalnim uvjetima, opravdan je u slučaju kada odrasloj osobi ne možete otvoriti usta uslijed

ukliještenih čeljusti, te kada niste u mogućnosti ventilirati pacijenta na druge načine. Najveći

nedostatak ove metode je njezina relativna težina izvođenja, koja ovisi o intenzitetu dišnih zvukova i

pacijentima sa spontanim disanjem. Ova intubacije je „slijepi“ postupak i zahtjeva dodatne vještine i

skrb kako bi se uspješno izvela.

Nahođenje tubusa kroz glotički otvor ovisi o vašoj percepciji intenziteta zvuka dok pacijent izdiše. Uz

poneke poteškoće, možete pogurati tubus naprijed prema točki najvišeg intenziteta i progurati ga

između glasnica. Zvuk disanja možete najbolje čuti tako da položite svoje uho na proksimalni kraj

tubusa. Komercijalni prilagođeni uređaji za auskultaciju su danas dostupni, pa ih možete upotrijebiti

kako ne biste izložili svoju opremu ili sebe mogućim opasnostima (Slika 5-4a i b).

Uspješnost ove metode ovisi i prednjoj krivini tubusa, koja sprječava odlazak tubusa u jednjak. Prije

nego što započnete intubaciju pripremite dva tubusa. Umetnite distalni dio tubusa (7 mm) u

proksimalni otvor, formirajući krug. Priprema dva tubusa omogućuje trenutnu primjenu drugog,

rigidnijeg plastičnog tubusa, jer prvi postaje toplinski ujednačeniji s temperaturom tijela, zbog čega

gubi zakrivljenost prednje strane. Pomicanje jezika i donje čeljusti prema naprijed susljedno podiže

epiglotis anteriorno od prolazećeg tubusa.

POSTUPAK

1. Učinite rutinsku pripremu prije postupka.

2. Lubricirajte kaf i distalni kraj tubusa (7.0 ili 7.5 mm endotrahealni tubus). Progurajte tubus distalno

uz kosinu krova ili pregrade nosne šupljine kroz širu nosnicu. Učinite to pod kutom od 90 stupnjeva

prema licu.

3. Kada distalni kraj tubusa dospije do stražnjeg faringealnog zida, pažnju posvetite okruženju i

prolazu tubusa, te ga usmjerite prema glotičkom otvoru.

4. Promatrajući laringealnu prominenciju na vratu, procijenite položaj tubusa; podizanje kože s bilo

koje strane prominencije indicira položaj tubusa prema piriformnoj udubini. Taj problem se lako može

riješiti malim povlačenjem tubusa i njegovom rotacijom prema srednjoj ravnini. Izbočenje i prednje

istisnuće laringealne prominencije obično nam govori da je tubus ispravno smješten. U ovom trenutku

će pacijent, osim ako nije u dubokoj komi, početi kašljati, napinjati se, ili oboje. To može zabrinuti

početnika (jer će pomisliti da se radi o laringospazmu ili krivom položaju tubusa) i prekinuti postupak,

te ga dovesti u iskušenje da izvuče tubus i započne ventilaciju, jer pacijent ne počinje disati odmah.

Držanje ruke ili uha iznad otvora tubusa, u cilju otkrivanja protoka zraka, može vas uvjeriti u dobro

postavljen tubus. Tada možete napuhnuti kaf i započeti s ventilacijom.

5. Potvrdite položaj tubusa koristeći protokol potvrde položaja tubusa koji slijedi u nastavku poglavlja.

64

Potvrda položaja tubusa: Jedan od najvećih izazova prilikom postupka intubacije jest osiguravanje

pravilnog položaja tubusa. Neprepoznata ezofagealna intubacija je letalna komplikacija metode koja

spašava život, a čak i u prethospitalnim uvjetima ona je neoprostiva. Kako bi se izbjegla katastrofa

morate uložiti najveći mogući napor u reduciranje rizika, a to ćete učiniti slijedeći striktni protok.

Iako je najsigurnija metoda potvrđivanja smještaja sama vizualizacija tubusa u glotičkom otvoru, to je

ujedno i luksuz kojeg si ne možemo dopustiti prilikom skrbi za traumatiziranog pacijenta.

Vizualizacija artenoidnih hrskavica je ono što možemo očekivati, pogotovo u pacijenata čija su glava i

vrat imobilizirani i ne smiju se pomicati. Jednostavan, brz i efektivan protokol potvrđivanja položaja

tubusa je moguć i praktičan. Takav protok prepoznaje nepouzdanu prirodu auskultacije (kao

samostalne metode provjere). Na ispravan intratrahealni položaj tubusa upućuju:

1. Prednje izbočenje laringealne prominencije prilikom distalnog prolaska tubusa.

2. Kašljanje, protivljenje i naprezanje. Zapamtite: Fonacija – bilo koji zvuk za koji su odgovorne

glasnice je apsolutni dokaz da je tubus u jednjaku, te ga trenutno treba ukloniti.

3. Kondenziranje vodene pare u unutrašnjosti tubusa prilikom svake ventilacije – nije 100% pouzdano,

ali vrlo dobro sugerira na intratrahealno postavljeni tubus.

4. Normalna plućna popustljivost prilikom upuhivanja samoširećim balonom – balon ne kolabira

odmah, već se osjeća lagani otpor prilikom inflacije pluća.

5. Kuf ne pušta prilikom inflacije – stalno puštanje indicira ezofagealnu intubaciju sve dok se ne

dokaže suprotno.

6. Adekvatno podizanje prsa sa svakom ventilacijom.

Slijedeće korake treba izvesti odmah, kako bi se potvrdio ispravni položaj tubusa:

POSTUPAK

1. Auskultirajte tri položaja (Prema slici 5-5):

a. epigastrij – najvažnije; ne smije se ništa čuti.

b. lijeva i desna srednja pazušna ravnina (srednja aksilarna crta).

2. Pregledajte pokrete čitavih prsa tijekom ventilacije.

Promatrajte pacijenta i potražite bilo kakve promjene u boji kože i očitanju pulsnog oksimetra.

Promatrajte i očitanje EKG-a. Komercijalne sukcijske loptice (bulb) danas su prisutne na tržištu i služe

za potvrdu položaja tubusa (Slika 5-6a i b). One su pouzdane poput CO2 detektora za potvrdu

položaja tubusa (CO2 detektori su bolje rješenje za stalno monitoriranje položaja tubusa). Kako biste

upotrijebili bulb detektor, pritisnite kuglasti dio i umetnite kraj uređaja u 15 milimetarski dodatak na

65

endotrahealnom tubusu. Otpustite kuglasti dio. Ako je tubus u traheji, kuglasti dio će se napuhati, a

ako je u jednjaku, ostat će kolabiran. Ukoliko koristite štrcaljku, moći ćete lagano povući i napuniti je

zrakom (ako je tubus položen u traheji) ili ćete osjećati otpor u slučaju tubusa položenog u jednjaku.

Komercijalne CO2 detektore moguće je pričvrstiti između endotrahealnog tubusa i samoširećeg balona

ili FROPVD sustava. Postoje dvije vrste koje su dostupne. Dostupan je relativno jeftin, ali i relativno

nepouzdan uređaj (Slika 5-7) koji promjenom boje indicira prisutnost CO2 u izdahnutom zraku, te na

taj način upućuje da je tubus u dušniku, a ne u jednjaku. Novi CO2 monitori su danas prisutni na

tržištu (često u kombinaciji s pulsnim oksimetrom). Oni direktno mjere izdahnuti CO2 i vrlo su

osjetljivi, te predstavljaju najbolji način za kontinuirani nadzor nad položajem endotrahealnog tubusa.

Ukoliko endotrahealni tubus promjeni položaj i slučajno „otiđe“ u jednjak, tada više nema CO2 u

izdahnutom zraku, te će monitor to odmah detektirati. CO2 monitori postaju sve jeftiniji što znači da

će uskoro postati zlatni standard za monitoriranje endotrahealne intubacije. Njihova izuzetna korisnost

iskazuje se u prethospitalnoj skrbi, pogotovo u trenutcima u kojima nije moguće slušati zvukove

disanja zbog okolinske buke.

Primijenite protokol potvrđivanje položaja tubusa odmah po završetku intubacije, te nakon nekoliko

minuta ventilacije. Svakako ponovite protokol nakon što premjestite pacijenta s poda na nosila, ili ga

premjestite u vozilo, te svaki put tijekom izvršavanja ponovnog pregleda tijekom transporta i prije

dolaska u bolnicu.

Kada činite detaljni pregled pacijenta ili ako posumnjate u ispravan položaj tubusa nakon učinjenog

potvrdnog protokola, učinite:

POSTUPAK

1. Auskultacija 6 područja prikazanih na Slici 5-9:

a. epigastrij; mora biti prisutna potpuna tišina.

b. Lijevi i desni plućni apeks (vrh).

c. Lijeva i desna srednja pazušna crta.

d. Jugularna incizura (iznad sternuma) – zvuk prolaska zraka kroz traheju ovdje se dobro čuje.

2. Provjerite da li se prsa pomiču prilikom ventilacije.

3. Nježno palpirajte tubusni kaf u području jugularne incizure i istovremeno pritišćite pilot-balon

između kažiprste i palca; osjetit ćete tlačni val u području jugularne incizure.

4. Koristite pomoćna sredstva, kao što su sukcijska loptica ili CO2 detektor kako biste potvrdili

položaj tubusa.

Ako u bilo kojem trenutku posumnjate u položaj tubusa usprkos protokolu, vizualizirajte tubus ili ga

uklonite. Nikad ne nagađajte da je tubus ispravno smješten – uvijek budite uvjereni da ste ispravno

slijedili protokol.

66

Pričvršćivanje tubusa: Ovo može biti vrlo frustrirajući zadatak. Osim što zahtjeva precizne pokrete

naših prstiju, moramo je izvesti skupa s ventilacijom, premještajima ili ekstrikacijom. Imajte na umu

slijedeće: ne postoji zamjena za učvršćivanje koje može održavati čovjek. To znači da jedna osoba

treba biti odgovorna za čvrsto držanje tubusa, te onemogućiti pomicanje unutra-van. Izgubiti položaj

tubusa, nakon što je on teško postavljen ili je pacijent u teškom stanju, može biti katastrofalan čin.

Fiksacija tubusa na mjestu je vrlo važan postupak iz nekoliko razloga. Kao prvo, pokreti tubusa mogu

dodatno oštetiti sluznicu i povećati mogućnost pojave postiintubacijskih komplikacija. Dodatno,

pomicanje tubusa stimulira pacijenta na kašljanje, naprezanje ili čak oboje, što dovodi do promjena u

krvnom i intrakranijalnom tlaku. I najvažnije, postoji veliki rizik od pomicanja tubusa i gubitka

kontrole nad dišnim sustavom u prethospitalnim uvjetima.

Endotrahealni tubus treba osigurati od pomicanja pomoću ljepljivih vrpci ili komercijalnog držača.

Dok je osiguravanje pomoću vrpci prikladan način i relativno lako izvedivo, ponekad ono nije

učinkovit način. Problem se pojavljuje kada se vrpca ne lijepi za mokru kožu (npr. kada pada kiša,

prisutna krv, sekreti ili povraćeni sadržaj). Ukoliko koristite vrpcu, morali biste slijediti određena

pravila:

1. Umetnite orofaringealni airway kako bi spriječili pacijenta da pregrize tubus.

2. Osušite lice pacijenta i primijenite benzoinsku tinkturu, kako bi osigurali adekvatnu adheziju vrpce.

3. Povežite vrpcu oko vrata dok učvršćujete tubus. Ne pomičite vrat! Ne pričvršćujte ju prejako, kako

ne bi pritiskala jugularne vene.

4. Pričvrstite tubus u kutu usana, ne u sredini.

Zbog mana koje pokazuje ovaj način osiguranja položaja tubusa, bolje je primijeniti neke od

komercijalnih sredstava. To su obično plastični držači tubusa, koji ujedno onemogućuju pacijentu da

pregrize tubus (Slika 5-10). Zbog toga što fleksija i ekstenzija vrata lako mogu pomaknuti tubus unutra

ili van za 2 do 3 cm, vrlo je dobro vježbati restrikciju pokreta glave i vrata u pacijenta koji imaju

postavljeni endotrahealni tubus (jako važno kod djece!). Ako je pacijent u ograničenom pokretu zbog

moguće ozljede vratne kralježnice, fleksija i ekstenzija bi trebali biti manja briga.

Slika 5-1

Prijenosni pulsni oksimetar

Slika 5-2

Intubacijski pribor u prikladnom pakiranju; sve potrebno za intubaciju. Pakiranje se može zaviti u

kompaktniji i prikladniji oblik. Kada se otvori, predstavlja čistu radnu površinu.

67

Slika 5-3

Topografija važna za endotrahealnu intubaciju.

Strip 5-1

Orotrahealna intubacija

1. Hiperventilirajte pacijenta.

2. Sastavite, pripremite i testirajte svu opremu.

3. Položaj glave.

4. Dišni put treba poravnati. (Ukoliko se sumnja na prisutnost traumatske ozljede, zadržite glavu

pacijenta u neutralnom položaju. Endotrahealni tubus prikazan je na ispravnom mjestu).

5. Umetanje laringoskopa.

6. Pomaknite jezik.

7. Umetnite vrh laringoskopa (zakrivljeni vrh prema valeculi; ravni vrh ispod epiglotisa) i podignite

kako biste vidjeli otvor.

8. Drugi spasitelj može izvršiti Sellickov manevar (pritisak na krikoidnu hrskavicu) tijekom intubacije,

kako bi smanjio mogućnost povraćanja i omogućio vizualizaciju.

9. Vizualizacija glotičkog otvora.

10. Umetnite endotrahealni tubus zajedno s vodilicom.

11. Uklonite laringoskop i vodilicu. Upuhnite zrak u kaf (5 do 10 mL).

12. Pričvrstite samošireći balon ili neki drugi uređaj za ventilaciju.

13. Potvrđivanje ispravnog položaja: Auskultacija pluća i epigastrija.

14. Ako je ispravan položaj potvrđen, osigurajte položaj tubusa.

Strip 5-2

Orotrahealna intubacija

Korištenje bougie-a.

1. Bougie.

2. Umetanje bougie-a u traheju.

3. Bougie prolazi kroz glotički otvor.

4. Pomicanje endotrahealnog tubusa preko bougie-a u traheju.

Slika 5-4

68

Primjer komercijalnog uređaja za auskultaciju nazotrahealnog tubusa (A) (Burdenov stetoskop)

omogućuje slušanje disanja tijekom umetanja nazotrahealnog tubusa (B) (Dopuštenjem Branta

Burdena, EMT-P).

Slika 5-5

Mjesta auskultacije prilikom inicijalne provjere položaja tubusa.

Slika 5-6a

Uređaj za otkrivanje ezofagealne intubacije, bulb.

Slika 5-6b

Uređaj za otkrivanje ezofagealne intubacije, štrcaljka.

Slika 5-7

Komercijalni CO2 detektor.

Slika 5-8

Zajednički CO2 monitor i pulsni oksimetar.

Slika 5-9

Mjesta auskultacije prilikom izvođenja detaljnog pregleda, ili u slučaju sumnje na ispravan položaj

endotrahealnog tubusa.

Slika 5-10

Komercijalni držač tubusa.

69

6. POGLAVLJE

TRAUMA PRSNOG KOŠA

Au) Andrew B. Peitzman, M. D., F. A. C. S.

Paul Paris, M. D., F. A. C. E. P.

Ciljevi poglavlja

Po završetku ovog poglavlja, trebali biste biti u mogućnosti:

1. Prepoznati glavne simptome traume prsnog koša.

2. Opisati znakove traume prsnog koša.

3. Znati ozljede prsnog koša koje su odmah opasne po život.

4. Objasniti patofiziologiju i zbrinjavanje otvorenog pneumotoraksa.

5. Opisati kliničke znakove tenzijskog pneumotoraksa i odgovarajuće zbrinjavanje.

6. Nabrojati tri indikacije za obavljanje hitne dekompresije prsnog koša.

7. Objasniti patofiziologiju hipovolemičke i respiratorne kompenzacije te zbrinjavanje masivnog

hematoraksa.

8. Definirati nestabilni prsni koš u odnosu s povezanim fizikalnim nalazima te zbrinjavanje istog.

9. Identificirati „trojku“ fizikalnih nalaza za dijagnosticiranje srčane tamponade.

10. Objasniti ulogu srca i zbrinjavanja povezana s tupim ozljedama prsa.

11. Sažeti ostale ozljede i njihovo odgovarajuće zbrinjavanje.

Proučavanje slučaja

Dan, Joyce i Buddy iz hitne transportne službe su pozvani u lokalni bar gdje je redoviti gost proboden.

Odmjeravanje mjesta zločina pokazuje da je policija već došla te da su raščistili bar i sada ispituju

prolaznike ispred. Jedina žrtva je muškarac koji sjedi u stolici i drži se za prsa. Budući da je mjesto

zločina osigurano i uzrok ozljede jasan (ubodna rana), tim sa zaštitnom opremom i osnovnom

opremom za zbrinjavanje trauma prilazi pacijentu. Kako biste vi prišli ovom pacijentu? Kakvu

procjenu biste vi proveli? Što biste prvo napravili? Je li ovo slučaj koji samo zahtjeva pregledaj i kreni

postupak? Razmišljajte o ovim pitanjima dok čitate poglavlje. Proučavanje slučaja nastavit će se na

kraju poglavlja.

UVOD

70

Dvadeset i pet posto smrti uslijed trauma su gotovo isključivo povezane uz ozljede prsnog koša, a

polovica pacijenata s višestrukim ozljedama imaju i ozljede prsnog koša. Dvije trećine ovih pacijenata

sa potencijalno smrtonosnim traumama prsnog koša su živi kada dođu do hitne službe i samo 15 % ih

treba kiruršku intervenciju. Dakle, ti ljudi se najčešće mogu spasiti procedurama u predbolničkoj fazi

ili u samoj hitnoj službi. Cilj ovog poglavlja je da vas osposobi prepoznati znakove i simptome većih

ozljeda prsnog koša i pružiti odgovarajuću skrb. Glavne ozljede prsnog koša mogu biti uzrokovane

sudarom motornih vozila, padovima, prostrijelim ranama, nagnječenjim, probodnim ranama ili na

druge načine.

ANATOMIJA

Toraks ili prsni koš je šupljina koju omeđuje 12 pari rebara koji se straga spajaju s prsnim

kralješnjacima, a sprijeda s prsnom kosti (sternumom). Međurebreni splet žila i živaca se nalazi u

žlijebu s donje strane svakog rebra (vidi sliku 6. 1.)

Unutarnja strana prsne šupljine i sama pluća obložena su tankim slojem tkiva koje se naziva

pleura. Prostor između dva lista pleure je obično slijepljen jedan uz drugog, to nazivamo potencijalnim

prostorom. Međutim, u ovaj prostor može doći zrak, stvarajući pneumotoraks, ili krv, stvarajući

hematotoraks. Ovaj potencijalni prostor u odraslih može primiti tri litre tekućine na svakoj strani.

Kao što je prikazano na slici 6. 2., jedno plućno krilo zauzima svaku prsnu šupljinu. Između

dviju prsnih šupljina nalazi se medijastinum, koji sadrži srce, aortu, gornju i donju šuplju venu, dušnik,

glavne bronhe i jednjak. Leđna moždina je zaštićena u kralježnici. Ošit (dijafragma) razdvaja organe

prsnog koša od trbušne šupljine. Organi u gornjem dijelu trbušne šupljine, koji uključuju slezena, jetru,

bubrege, gušteraču i želudac, su zaštićeni donjim rebrima (vidi sliku 6. 3.). Za svakog pacijenta s

probodnom ranom u razini bradavica (četvrti međurebreni prostor) ili niže treba se pretpostaviti da ima

i ozljedu trbuha jednako kao i ozljedu prsa. Slično tome, tupe rane prilikom usporavanja, poput

nagnječenja na upravljač vozila, često ozljeđuju i prsne i trbušne strukture.

Penetrirajuće rane koje prolaze kroz medijastinum nose posebno veliki rizik jer su glavne

kardiovaskularne i traheobronhalne strukture unutar ovog područja.

PATOFIZILOGIJA

Kada procjenjujete pacijenta s vjerovatnom ozljedom prsnog koša, uvijek pratite BTLS prioritete

(poglavlje 2) da ne biste previdjeli ozljede opasne po život. Tijekom BTLS primarnog pregleda, tražite

prvo najopasnije ozljede, kako biste pacijentu dali najbolje šanse za preživljavanje. Kao i kod svakog

unesrećenog, mehanizam ozljede je vrlo važan u provođenju brige za pacijenta. Torakalne ozljede

71

mogu biti rezultat tupog udarca ili penetrirajuće traume. Kod tupog udarca sila se prenosi preko

velikog područja i visceralne ozljede se javljaju zbog deceleracije (usporavanja kretanja vozila),

trgajućih sila, kompresije ili rasprsnjavanja. Penetrirajuće ozljede, obično prostrijelne ili probodne

rane, distribuiraju silu preko manjeg područja. Međutim, putanja metka je često nepredvidljiva stoga

su rizične sve strukture prsnog koša.

Česti završetak ozljeda prsnog koša je hipoksija tkiva. Ona se može javiti kao posljedica:

1. Nedostatne dostave kisika uslijed opstrukcije dišnih putova.

2. Hipovolemije zbog gubitka krvi

3. Poremećenog ventilacija/perfuzija omjera uslijed ozljede plućnog parenhimalnog tkiva.

4. Promjene u pleuralnom tlaku zbog tenzijskog pneumotoraksa.

5. Zatajivanja srca zbog ozljede miokarda.

PROCJENA

Glavni simptomi ozljede prsnog koša uključuju kratkoću daha, bolove u prsima i respiratorni distres.

Znakovi koji upućuju na ozljedu prsnog koša također uključuju urušaj (šok), hemoptiza (iskašljavanje

krvi), cijanozu, kontuzije stijenki prsnog koša, nestabilni prsni koš, otvorene rane, proširene vratne

vene, devijacije (iskrivljenja) dušnika ili potkožni emfizem. Provjerite površinu prsa da biste ustvrdili

postojanje i ujednačenost zvukova disanja. Ozljede opasne po život bi trebale biti odmah prepoznate.

Glavne ozljede prsnog koša koje se treba prepoznati mogu se pamtiti kao „dvanaest ubojitih“.

Sljedeće ozljede se moraju prepoznati tijekom prvog BTLS pregleda:

1.Opstrukcija dišnih putova

2. Otvoreni pneumotoraks

3. Tenzijski pneumotoraks

4. Masivni hematotoraks

5. Nestabilni prsni koš

6. Srčana tamponada

Ozljede opasne po život koje će se vjerovatnije prepoznati tijekom detaljnog pregleda ili bolničke

procjene su sljedeće:

72

7. Traumatsko puknuće aorte

8. Ozljeda dušnika ili bronhalnog stabla

9. Miokardijalna kontuzija

10. Ozljede ošita

11. Ozljede jednjaka

12. Kontuzije pluća

Opstrukcija dišnih putova

Zbrinjavanje dišnih putova ostaje glavni izazov u brizi za bilo kojeg pacijenta s mnogostrukim

ozljedama. Ovo se raspravljalo u poglavlju 4. Uvijek pretpostavljajte da postoji povezana ozljeda

vratne kralježnice kada osiguravate dišni put.

Otvoreni pneumotoraks

Ova ozljeda se događa uslijed penetrirajuće ozljede toraksa i može se pojaviti kao usisavajuća ozljeda

prsnog koša. Znakovi i simptomi su obično proporcionalni veličini ozljede (vidi sliku 6-4).

Normalna ventilacija uključuje negativni tlak koji se stvara unutar prsa zbog stezanja ošita. Kako se

zrak uvlači u gornje dišne putove, pluća se šire. Kada postoji velika otvorena rana na prsima (veća od

promjera dušnika – otprilike širina pacijentovog malog prsta), put kojim će ići zrak je upravo rana.

Prolazak zraka kroz ovaj otvor čini zvuk usisavanja, zbog kojeg se i koristi naziv 'usisavajuća ozljeda

prsa'. Ovaj zrak će ući jedino u pleuralni mrtvi prostor stoga neće pridonijeti oksigenaciji krvi. Time je

ventilacija ugrožena iz čega slijedi hipoksija.

POSTUPCI

Zbrinjavanje otvorenog pneumotoraksa

1. Osigurajte dišni put

2. Što prije zatvorite ranu na prsima bilo kojim pomagalom. To se može postići pločicom defibrilatora,

vazelinskom gazom, gumenom rukavicom ili plastičnim omotom. Stavljanje nepropusnog povoja

može dovesti do rizika od tenzijskog pneumotoraksa. Da bi se zaobišao ovaj problem, zalijepite

pokrov na tri strane i time napravite lepršavi zalistak: zrak može izaći, ali ne može ući u prsni koš (vidi

sliku 6-5). Postoji komercijalni čep (brtva) za takve rane (Asherman Cheast Seal ®) s jednosmjernim

zaliskom koji je dostupan i trenutno je najbolji za zatvaranje otvorene rane prsnog koša (slika 6-6).

Prsni dren će biti potreban, koji će slijediti operativni zahvat zatvaranja ozljede.

73

3. Pacijentu treba dati kisik.

4. Postavite intranilu širokog promjera

5. Motrite rad srca na monitoru.

6. Promatrajte zasićenost kisikom pulsoksimetrom.

7. Što prije prevezite pacijenta u bolnicu.

Tenzijski pneumotoraks

Ovakva ozljeda se pojavljuje kada se uslijed tupog udarca ili penetrirajuće traume stvori jednosmjerni

zalistak. Zrak može ući u pleuralni prostor, ali ne može izaći (vidi sliku 6-7). To povećava

intratorakalni tlak (tlak unutar prsnog koša) koji će kolabirati plućno krilo i raditi pritisak na

medijastinum. Taj tlak će naposljetku kolabirati gornju i donju šuplju venu te će konačni rezultat biti

gubitak venskog priljeva srcu. Pomak dušnika i medijastinuma u suprotnu stranu od tenzijskog

pneumotoraksa će ugroziti ventilaciju i drugog plućnog krila. No to je kasna pojava ove vrste

pneumotoraksa.

Klinički znakovi tenzijskog pneumotoraksa uključuju dispneju (otežano disanje), nemir, tahipneju

(ubrzano disanje), smanjene zvukove disanja i hiperrezonanciju prilikom perkusije ozljeđene strane,

nizak krvni tlak, napuhnute vratne vene. Iskrivljenost dušnika se kasno (i rijetko) pojavljuje, stoga

izostanak ovog simptoma ne isključuje mogućnost tenzijskog pneumotoraksa. U izještaju o 108

pacijenata kojima je na terenu dijagnosticiran tenzijski pneumotoraks i trebala im se izvesti

dekompresija iglom, niti jedan nije imao iskrivljeni dušnik. Pojavljivanje smanjenog odgovora pluća

(poteškoće pri stiskanju balona za upuhivanje zraka) kod intubiranog pacijenta trebao bi vas upozoriti

na mogućnost tenzijskog pneumotoraksa. Intubirani pacijenti s poviješću kronične opstruktivne plućne

bolesti ili astme podložniji su razvoju tenzijskog pneumotoraksa zbog ventilacije pod pozitivnim

tlakom.

POSTUPAK

Zbrinjavanje tenzijskog pneumotoraksa

1. Osigurajte otvorene dišne putove.

2. Osigurajte opskrbu visoko-koncentriranim kisikom.

3. Napravite dekompresiju ozlijeđene strane koristeći jednu od tehnika u poglavlju 7. Indikacija za

obavljanje hitne dekompresije je prisutnost tenzijskog pneumotoraksa s dekompenzacijom, koji se

očituje kao:

74

a. Otežano disanje ili cijanoza

b. Gubitak radijalnog pulsa (kasni urušaj)

c. Smanjeni stupanj svjesnosti

4. Postavite infuziju.

5. Promatrajte zasićenost kisikom pomoću pulsoksimetra.

6. Hitno prebacite pacijenta u odgovarajuću bolnicu.

7. Obavijestite liječnika u prihvatnoj ustanovi.

Ukoliko paramedik nije obučen za obavljanje dekompresije prsa, pacijent se hitno mora prebaciti u

bolnicu u kojoj mu se to može obaviti. Prsni dren će biti neophodan po dolasku u bolnicu.

Dekompresija pomoću igle je privremena mjera koja će pacijentu spasiti život.

Masivni hematotoraks

Krv u pleuralnom prostoru se naziva hematotoraksom (vidi sliku 6-8). Masivni hematotoraks se javlja

kao rezultat najmanje 1500 cc (1.5 L) krvi u prsnoj šupljini. Svaka prsna šupljina može primiti do 3000

cc (3 L) krvi. Masivni hematotoraks se češće javlja uslijed penetrirajuće traume nego traume uslijed

tupog udarca. Ali bilo koja ozljeda može oštetiti neku veću plućnu ili sistemsku žilu. Kako se krv

nakuplja u pleuralnom prostoru, tako vrši pritisak na pluća. Ukoliko se nakupi dovoljno krvi (rijetko),

medijastinum će se pomaknuti u suprotnu stranu od hematotoraksa. Gornja i donja šuplja vena zajedno

sa suprotnim plućnim krilom će biti pritisnute. Stoga se gubitak krvi može iskomplicirati hipoksijom.

Znakovi i simptomi masivnog hematotoraksa nastaju i zbog hipovelemije i kompromitirane respiracije.

Pacijent može imati niski krvni tlak i kompresiju srca ili velikih vena. Tjeskoba i zbunjenost se često

javljaju zbog hipovolemije i stanja hipoksije. Klinički znakovi hipovolemičkog šoka mogu biti očiti.

Vratne vene su obično spljoštene zbog velike hipovolemije, no rijetko mogu biti i proširene zbog tlaka

u medijastinumu. Ostali znakovi hematotoraksa uključuju stišane zvukove disanja i muklinu pri

perkusiji ugrožene strane. Vidi tablicu 6-1 za usporedbu tenzijskog pneumotoraksa i masivnog

hematotoraksa.

POSTUPAK

Zbrinjavanje masivnog hematotoraksa

1. Osigurajte dišne putove.

2. Primijenite visoko-protočni kisik.

75

3. Hitno prevezite ozlijeđenog u odgovarajuću bolnicu.

4. Motrite zasićenost kisikom pomoću pulsoksimetra.

5. Pažljivo nadomjestite izgubljeni volumen infuzijom na putu. Pokušajte krvni tlak održavati visokim

tek toliko da možete osjetiti periferni puls (90-100 mmHg sistolički tlak). Iako je glavni problem

masivnog hematotoraksa hemoragijski šok, podizanje krvnog tlaka će povećati krvarenje u prsima.

6. Obavijestite liječnika u prihvatnoj ustanovi.

7. Budite na oprezu zbog mogućeg stvaranja tenzijskog hematopneumotoraksa, koji bi zahtijevao

dekompresiju prsnog koša.

Nestabilni prsni koš

Ovo se događa kada tri ili više susjednih rebara pukne na najmanje dva mjesta (vidi sliku 6-9). Time

jedan dio prsnog koša nije u kontinuitetu s ostatkom toraksa. Lateralni nestabilni prsni koš ili prednji

nestabilni prsni koš (odvajanje od prsne kosti) može biti posljedica. Kod prijeloma stražnjeg dijela

rebara, jaka muskulatura sprječava nastanak nestabilnog dijela prsnog koša. Nestabilni segment prsa se

ne pomiče u skladu s ostatkom prsnog koša (vidi slike 6-10 i 6-11). Sila koja je uzrokovala ovakav

prijelom također ozljeđuje i plućno tkivo ispod tog dijela, stoga ovakva plućna kontuzija pridonosi

razvoju hipoksije. Pacijent s ovakvom ozljedom ima povećani rizik od razvoja hematotoraksa ili

pneumotoraksa. Ukoliko je veći dio prsnog koša nestabilan pacijent može zapasti u respiratorni distres.

Bol od ozlijede stijenke prsnog koša pogoršava disanje koje je već poremećeno zbog neskladnih

pokreta slomljenog dijela pri disanju te zbog nagnječenja pluća ispod tog segmenta. Palpacija stijenke

prsnog koša može otkriti krepitus kao dodatak abnormalnim pokretima disanja (vidi sliku 6-12).

POSTUPCI

Zbrinjavanje nestabilnog prsnog koša

1. Osigurajte dišne putove.

2. Primijenite kisik.

3. Pomognite ventilaciju ili, ukoliko je potrebno, intubirajte pacijenta. Zapamtite da je pneumotoraks

često povezan s nestabilnim prsnim košem i da će dekompresija prsa možda biti potrebna.

4. Motrite zasićenost kisikom pomoću pulsoksimetra.

5. Hitno prevezite pacijenta u odgovarajuću bolnicu.

6. Postavite infuziju. Pokušajte ograničiti davanje tekućine, budući da bi davanje prevelikog volumena

moglo pogoršati stanje hipoksije.

76

7. Stabilizirajte nestabilni dio prsnog koša ručnim pritiskom, zatim stavite veći povoj zalijepljen za

stijenku prsa (vidi sliku 6-13). Ovo obično nije potrebno ukoliko je pacijent stabiliziran na dasci.

Ručni pritisak na nestabilni segment tijekom imobilizacije može ugroziti stabilnost kralježnice.

Zapamtite da je intubacija i ventilacija pod pozitivnim tlakom najbolji način stabilizacije nestabilnog

prsnog koša, ali to može biti otežano na terenu ukoliko pacijent još uvijek ima refleks povraćanja.

8. Obavijestite liječnika u prihvatnoj ustanovi.

9. Motrite rad srca. Traume miokarda su često povezane s ovim tipom ozljede.

Srčana tamponada

Ovakva se ozljeda najčešće javlja uslijed penetrirajuće ozlijede. Perikard je neelastična membrana koja

okružuje srce. Ukoliko se zbog ozljede srca krv nakupi između perikarda i srca, srčane klijetke mogu

biti pritisnute. Već mala količina perikardijalne krvi može ugroziti punjenje srca krvlju. Kako se

pritisak na srce povećava, mogućnost da se srce puni i izbacuje krv se smanjuje.

Dijagnoza srčane tamponade zasniva se na trijadi simptoma – hipertenziji, raširenim venama vrata i

prigušenim srčanim zvukovima (tzv. Beckova trijada).

Prigušeni zvukovi srca se teško detektiraju u nebolničkom okružju, ali ako kratko poslušate srce

prilikom prvom pregleda, tijekom kasnijeg pregleda možda ćete primijetiti razliku u zvuku. Pacijent

može imati i paradoksalni (neusklađen) puls. Ukoliko gubi periferni puls prilikom udisaja, možete

sumnjati na neusklađeni puls i stoga na srčanu tamponadu. Glavna diferencijalna dijagnoza je tenzijski

pneumotoraks. Pacijent sa srčanom tamponadom će biti u urušaju s dušnikom u središnjom crti i

uravnoteženim zvukovima disanja (vidi sliku 6-14), ukoliko nema povezanog pneumo- ili

hematotoraksa.

POSTUPAK

Zbrinjavanje srčane tamponade

1. Osigurajte dišne putove i primijenite kisik.

2. Ova ozljeda može dovesti do brze smrti i ne može se tretirati na terenu. Ukrcajte pacijenta i hitno ga

odvezite u odgovarajuću bolnicu.

3. Infuzija elektrolita na putu do bolnice može povećati volumen koji srce pumpa. Međutim, treba biti

treba biti oprezan i davati onoliko tekućine da se održi puls (90-100 mmHg sistolički) zbog mogućeg

krvarenja u prsnom košu.

4. Obavijestite liječnika u prihvatnoj ustanovi..

6. Motrite zasićenost kisikom pomoću pulsoksimetra.

77

7. Promatrajte rad srca.

Traumatska ruptura aorte

Ovo je najčešći uzrok trenutne smrti kod sudara motornih vozila ili padova s visine. Devedeset posto

ovih pacijenata odmah premine. Za preživjele, spas je moguć s brzom dijagnozom i operacijom.

Prsnuća koja nastaju kod traumatske rupture aorte su najčešće posljedica deceleracije (usporavanja)

kretnje vozila. Prilikom takvog sudara dolazi do pomicanja srca i luka aorte prema naprijed (treći

sudar) presijecajući aortu gdje je fiksirana ligamentumom arteriosumom. U 10 % pacijenata koji

odmah ne iskrvare, pukotina u aorti će se privremeno stabilizirati okolnim tkivom i adventicijom

(vezivnim omotačem oko aorte). Međutim, takva stabilizacija će izdržati svega nekoliko sati ukoliko

ne dođe do kirurške intervencije.

Tako stabilizirana ozljeda prsne aorte se ne može dijagnosticirati na terenu, a čak se može promašiti i u

bolnici. Stoga je vrlo važno paziti na slijed događaja u nesreći, budući da mnogi pacijenti nemaju očite

znakove traume prsa. Informacije o šteti na autu ili upravljaču vozila, kod deceleracijskih ozljeda, ili o

visini s koje je pacijent pao je od velike važnosti. Rijetko se kod pacijenta može javiti hipertenzija na

gornjim udovima i smanjeni puls na donjim udovima.

POSTUPAK

Zbrinjavanje mogućih prsnuća aorte

1. Osigurajte dišne putove.

2. Dajte kisik.

3. Hitno prebacite pacijenta u odgovarajuću bolnicu.

4. Postavite pristup za infuziju.

5. Obavijestite liječnika u prihvatnoj ustanovi..

6. Promatrajte zasićenost kisikom pomoću pulsoksimetra.

7. Promatrajte rad srca.

Ozljede dušnika ili bronhalnog stabla

Ove ozljede mogu biti rezultat i penetrirajuće i tupe ozljede. Penetrirajuće ozljede gornjih dišnih

putova najčešće su povezane i s ozljedama većih krvnih žila i značajnim ozljedama okolnog tkiva.

Traume uzrokovane tupim udarcem mogu rezultirati manje primjetljivim nalazima. Tupe ozljede

najčešće dovode do prsnuća dušnika ili glavnih dušnica (bronha) pokraj grananja dušnika. Znakovi

78

tupe ili penetrirajuće ozljede ukljućuju potkožni emfizem prsa, lica i vrata ili povezani pneumo- ili

hematotoraks.

Zbrinjavanje dišnih putova uz ozljede dušnika

Osiguravanje protoka zraka kod pacijenta s ozljedama grkljana ili dušnika predstavlja izazov i

najiskusnijim pružateljima medicinske skrbi. U najboljem slučaju bi se prilikom intubacije

endotrahealnim tubusom s kafom prešlo preko mjesta prsnuća. Međutim, to može biti otežano, stoga je

potrebna hitna kirurška intervencija kako bi se osigurao protok zraka. To znači da je potreban hitan

transport u najbližu bolnicu. Također je važno obratiti pozornost na znakove pneumotoraksa ili

hematotoraksa.

Miokardijalna kontuzija (nagnječenje miokarda)

Ovo je potencijalno smrtonosna ozljeda koja je rezultat tupe ozljede u prsa. Tupi udarac u prednji dio

prsa se preko prsne kosti prenosi na srce, koje leži upravo iza prsne kosti (sternuma) (vidi sliku 6-15).

Ozljede srca ovim mehanizmom mogu uključivati rupture zalistaka, perikardijalnu tamponadu ili

rupture miokarda. Međutim, nagnječenja desne pretklijetke i klijetke se najčešće javljaju (slika 6-16).

Ovakva ozljeda srca je istovjetna ozljedi prilikom srčanog udara stoga i pokazuje jednake znakove koji

uključuju bolove u prsima, disritmiju (neujednačen ritam rada srca) ili kardiogeni šok (rijetko). Na

terenu se kardiogeni šok ne može razlikovati od srčane tamponade. Bol u prsima zbog srca se također

teško može razlikovati od povezane boli mišića i kostiju zadane udarom. Svi pacijenti s tupim

ozljedama prednjeg dijela prsa se trebaju tretirati kao da imaju miokardijalnu kontuziju.

POSTUPAK

Zbrinjavanje miokardijalne kontuzije

1. Dajte pacijentu kisik.

2. Prevezite pacijenta u odgovarajuću bolnicu.

3. Postavite pristup za infuziju.

4. Promatrajte rad srca.

5. Promatrajte zasićenost kisikom pomoću pulsoksimetra.

6. Tretirajte disritmije kako se pojave.

Puknuća dijagrame

79

Puknuća dijafragme (ošita) mogu biti posljedica jakog udarca u trbuh (abdomen). Nagli porast intra-

abdominalnog tlaka, poput zatezanja pojasa u automobilu ili udarca u trbuh, može uzrokovati puknuća

ošita kroz koja može doći do prolaska (hernijacije) trbušnih organa u prsnu šupljinu. Ovo se češće

javlja na lijevoj nego na desnoj strani, zbog toga što jetra štiti desni dio ošita. Tupe ozljede uzrokuju

radijalne pukotine u ošitu. Penetrirajuće ozljede također mogu napraviti rupe u ošitu, ali puno manjih

dimenzija.

Traumatska dijafragmatska hernija (prolazak trbušnih organa kroz puknuća u ošitu) se teško

dijagnosticira čak i u bolnici. Hernijacija trbušnih organa u prsnu šupljinu može uzrokovati respiratorni

distres. Prilikom pregleda zvukovi disanja mogu biti smanjeni i prilikom slušanja prsa povremeno se

mogu čuti probavni zvukovi. Abdomen se može činiti udubljen ukoliko je velik dio sadržaja trbušne

šupljine prešao u prsnu šupljinu.

POSTUPAK

Zbrinjavanje puknuća dijafragme

1. Osigurajte dišne putove.

2. Primijenite kisik..

3. Prevezite pacijenta u odgovarajuću bolnicu.

4. Uvedite infuziju. Povezane ozljede su česte i može se javiti hipovolemija.

5. Promatrajte zasićenost kisikom pomoću pulsoksimetra.

6. Obavijestite liječnika u prihvatnoj ustanovi..

Ozljede jednjaka

Ovakva ozljeda se najčešće javlja zbog penetrirajuće rane. Zbrinjavanje povezanih ozljeda (koje

uključuju ozljede dišnih putova i krvih žila) su prečnije od zbrinjavanja ozljede samog jednjaka.

Međutim, ozljeda jednjaka je smrtonosna ako se ne prepozna u bolnici. Operativna intervencija je

potrebna.

Plućne kontuzije

Ovo je česta ozljeda prilikom tupog udarca u prsa. Kontuzije pluća mogu uzrokovati značajnu

hipoksiju. Zbrinjavanje se sastoji od intubacije i/ili potpomognute ventilacije, ukoliko je potrebna,

davanja kisika, transporta i davanja infuzije.

80

Ostale ozljede prsnog koša

Bilo koji penetrirajući predmet, najčešće nož, može uzrokovati ubodne ozljede prsnog koša. Kao i kod

ostalih dijelova tijela, predmet se ne bi smio odstranjivati na terenu. Stabilizirajte predmet, osigurajte

dišne putove, uvedite infuziju i prevezite pacijenta.

Traumatska asfiksija (gušenje) je važan skup simptoma. Sami naziv nije posve točan, budući da uzrok

stanja nije gušenje. Sindrom se javlja zbog iznimne kompresijske ozljede prsnog koša, poput one od

upravljača vozila, pojasa ili udarca nekog teškog predmeta. Nagla kompresija srca i medijastinuma

prenosi ovu silu u kapilare glave i vrata. Pacijent izgleda slično kao prilikom gušenja, s cijanozom i

oticanjem glave i vrata. Jezik i usne su natečene i vidljiva su konjuktivalna krvarenja. Koža ispod

razine udarca u prsa će biti ružičasta, ukoliko nema drugih komplikacija.

Traumatska asfiksija upozorava na jaki tupi udar u prsa i trebaju se očekivati veće ozljede prsnog koša.

Zbrinjavanje uključuje održavanje dišnih putova, pristup za infuziju, tretiranje drugih ozljeda i hitni

transport.

Slično, frakture sternuma (prsne kosti), indiciraju da je pacijent pretrpio značajan udarac u prednji dio

prsnog koša. Za ove pacijente se odmah treba pretpostaviti da imaju kontuziju miokarda. Dijagnoza se

može ustanoviti palpitacijom.

Frakture lopatice (skapule) i prvog ili drugog rebra zahtijevaju značajnu silu. Pojavljivanje većih

ozljeda prsnog koša uz ove ozljede je vrlo često, stoga je za ove pacijente potreban hitan transport.

Jednostavni pneumotoraks može biti posljedica tupe ili penetrirajuće rane. Fraktura rebara je

uobičajeni uzrok kod tupe ozljede. Pneumotoraks je uzrokovan akumulacijom zraka unutar pleuralnog

prostora. Plućno krilo može biti potpuno ili djelomično kolabirano dok se zrak nakuplja u prsnoj

šupljini. Kod zdravog pacijenta ovo ne bi trebalo odmah ugroziti ventilaciju, ukoliko se ne razvije

tenzijski pneumotoraks. Pacijenti s manjim respiratornim rezervama ne mogu podnijeti ni jednostavni

pneumotoraks.

Dijagnoza pneumotoraksa se zasniva na pleuralnoj boli u prsima, dispneji, smanjenim zvukovima

disanja na ozlijeđenoj strani i timpaničnim zvukovima prilikom perkusije. Detaljno promatranje je

potrebno za predviđanje razvoja tenzijskog pneumotoraksa.

81

Jednostavna fraktura rebara je najčešća ozljeda prsnog koša. Ukoliko pacijent nema povezani

pneumotoraks ili hematotoraks, glavni problem je bol. Bol sprječava pacijenta da normalno diše.

Pipanjem ozljeđenog područje se primjećuje mekoća i nestabilnost. Dajte pacijentu kisik i promatrajte

ga zbog pneumotoraksa ili hematotoraksa te ga ohrabrujte da diše duboko.

PROUČAVANJE SLUČAJA

Dan, Joyce i Buddy iz hitne transportne službe su pozvani u lokalni bar gdje je posjetilac proboden.

Procjena mjesta zločina im je otkrila da je policija stigla, rasčistila bar i da ispituje prolaznike. Postoji

jedna žrtva, muškarac koji sjedi na stolici držeći se za prsa. Budući da je mjesto zločina osigurano i

mehanizam nastanka ozljede očit (ubodna rana), ekipa sa zaštitnom i osnovnom opremom za

zbrinjavanje traume prilazi pacijentu. Pacijent ( Doobie Mullengrabber) govori da je dvaput proboden

u lijevi dio prsa, ali da nema druge ozljede. Govori da ga je prijatelj JoJo dvaput probo u prednjem

lijevom dijelu prsnog koša, prije nego su mu prolaznici oduzeli nož. Pacijent negira padanje ili bilo

kakve druge ozljede.

Joyce je ovdje vođa tima i prilikom prve procjene je vrlo optimistična. Pacijent je mladi čovjek koji

sjedi u stolici, budan je i odgovara na pitanja. Ne čini se da je u velikom stresu. Disanje se čini brzo i

plitko te ima dvije probodne rane na lijevom dijelu prsa. Jedna rana je mala, ali je druga otprilike 5 cm

duga i očigledno usisava dok udiše. Radijalni puls je brz, ali snažan. Joyce odmah govori Danu da

primjeni masku s nepovratnim ventilom i Asherman čep (brtvu) za rane prsnog koša (Asherman

Cheast Seal ®) S obzirom na prirodu ozljede odlučila je napraviti fokusirani pregled. Pregled dišnih

putova je normalan, s normalnim protokom zraka i normalnim glasom. Vratne vene su plosnate i

dušnik se nalazi u središnjoj crti. Zvukovi disanja se ne čuju na lijevoj strani (osim zvuka usisavanja),

ali se čuju normalni zvukovi na desnoj strani. Disanje je brzo i plitko. Dvije rane, koje više ne krvare,

su spomenute gore. Perkusija prsnog koša otkriva muklinu na lijevom dijelu. Srčani zvukovi su

normalni i ubrzani. Abdomen je mekan i nije osjetljiv. Ne postoje druge rane. Vitalni znakovi: puls

140, respiracija 36/minuti, krvni tlak 90/60. Čim je Dan zatvorio usisavajuću ranu prsnog koša,

pacijent je prebačen na nosila (bez daske i imobilizacije) i odvezen do kola hitne pomoći.

Tretiran je 100-postotnim kisikom s maskom s nepovratnim ventilom. Dvije intranile širokog promjera

su uvedene tijekom transporta, ali budući da sistolički tlak nije ispod 90mmHg Joyce pacijentu daje tek

dovoljno tekućine da vene ostanu otvorene. Zabrinuta je da infuzijom ne uzrokuje dodatno pogoršanje

mogućeg intra-torakalnog krvarenja.

Povijest bolesti otkriva:

S – Bol u lijevom dijelu prsnog koša, kratkoća daha i slabost.

82

A – ništa

M – ništa

P – Nema nikakve povijesti ozbiljnijih bolesti

L – Upravo je pojeo Slim Jimove i ukiseljena jaja. Priznajte konzumaciju „tri piva“.

E – Govori da je pio s prijateljem JoJom, koji se uzrujao jer mu je rekao da su nogometaši Alabame

najbolji koje si itko može priuštiti. U zanosu ga je JoJo probo velikim džepnim nožem. JoJo sada sjedi

ispred bara, priča policiji i plače tvrdeći da nikada ne bi htio učiniti išta nažao Doobiju.

Buddy je postavio priljepke za monitoring srca i pulsoksimetar (98% na 100-postotnom kisiku). Joyce

obavještava liječnika u prihvatnoj ustanovi da će stići za pet minuta s mladim muškarcem s

usisavajućom ranom prsnog koša, hematotoraksom i ranim urušajem (šokom). Mora promatrati vitalne

znakove, ali ne smije dati fiziološku otopinu ukoliko sistolički tlak ne padne ispod 80 mmHg. Joyce je

tijekom detaljnog pregleda ustanovila da je sve u redu osim onog što je ustanovila i tijekom

fokusiranog pregleda. Pregled tijekom transporta nije napravljen budući da su već stigli u hitnu službu.

U hitnoj službi pacijentu je uveden prsni dren i izvađeno mu je 1000 cc (1 L) krvi iz prsne šupljine.

Nije bilo daljnjih krvarenja, tako da pacijent nije trebao na daljnju kiruršku obradu. U bolnici je proveo

pet dana bez ikakvih pogoršanja. Nakon što su ga otpustili iz bolnice, dočekao ga je JoJo i odvezao

kući.

SAŽETAK PROUČAVANJA SLUČAJA

Ovo je jedan od rijetkih slučajeva kada je fokusirani pregled dostatan za procjenjivanje traume

pacijenta. Pripazite da je važno pregledati i prsa i trbuh tijekom fokusiranog pregleda, budući da se

dijafragma dijelom nalazi visoko u prsnom košu stoga može biti oštećena i uzrokovati daljnje

abdominalne ozljede. Usisavajuća rana na prsnom košu se može zatvoriti nepropusnim povojem koji

se zalijepi samo na tri strane tako da zrak može izaći (sprječava se nastajanje tenzijskom

pneumotoraksa), ali ne može ući u prsni koš. Komercijalno je dostupan Asherman čep za prsni koš

(Asherman Cheast Seal ®), koji u sebi ima ugrađeni zalistak i trenutno je najbolji način za zatvaranje

usisavajuće rane prsnog koša. Ili je potrebna igla za dekompresiju za tenzijski pneumotoraks.

Studije su pokazale da za penetrirajuće rane prsa protuurušajna pneumatska odjeća ili intravenozne

tekućine mogu znatno ugroziti preživljavanje (vidi poglavlje 8). Stoga je PASG kontraindiciran i

intravenozne tekućine se trebaju davati samo za održavanje dostatne perfuzije, da bi se pacijent održao

živim do traumatskog centra.

SAŽETAK

83

Ozljede prsnog koša su uobičajene i vrlo često smrtonosne kod pacijenata s višestrukim ozljedama.

Ukoliko pratite BTLS prioritete procjene, bit ćete u mogućnosti identificirati ozljede već prilikom

BTLS prvog pregleda. Ovo su često pregledaj i kreni pacijenti. Primarni ciljevi tretiranja pacijenata s

traumama prsnog koša su sljedeći:

1. Osiguravanje dišnih putova, uz brigu o vratnoj kralježnici.

2. Davanje visoko-protočnog kisika.

3. Dekompresija prsnog koša, ukoliko je potrebna.

4. Rani transport u odgovarajuću bolnicu.

5. Uspostavljanje pristupa za infuziju.

6. Promatranje zasićenosti kisikom i srčanog ritma.

Spomenute ozljede prsnog koša su opasne po život, ali se mogu tretirati hitnom intervencijom i

transportom u odgovarajuću bolnicu. Obavezno je da se postojeće ozljede prepoznaju na terenu i da su

shodno tretirane kako bi se spasili ovi pacijenti.

VAŽNO

1. Dijagnoza tenzijskog pneumotoraksa zahtijeva nekoliko nalaza. Pacijenti s jednostavnim frakturama

rebara, ali bez pneumotoraksa će imati smanjene zvukove disanja na ozlijeđenoj strani zbog nastojanja

da smanje bol prilikom disanja. Nikada nemojte raditi dekompresiju prsa ukoliko ne postoje kriteriji za

obavljanje dekompresije. Ustanovite dispneju, tahipneju, nestale zvukove disanja, hiperrezonanciju

prilikom perkusije ozlijeđene strane, hipotenziju, raširene vratne vene i smanjeni odgovor pluća nakon

intubacije. Iskrivljenost dušnika u stranu se češće vidi na rentgenskim slikama nego klinički.

2. Često ponavljajte procjenu pacijenata s ozljedama prsnog koša da biste spriječili napredak

jednostavnog pneumotoraksa ili otvorenog pneumotoraksa u tenzijski pneumotoraks. Pulsoksimetar je

u tome vrlo koristan.

3. Pacijenti koji imaju penetrirajuće ozljede prsnog koša i urušaj su na vrhu liste za pregledaj i kreni

postupak. Ništa ne bi smjelo odgoditi transport.

4. Višetruke frakture rebara, sa ili bez nestabilnog prsnog koša, mogu uzrokovati hipoksiju zbog

mehaničkih ventilacijskih problema, ali i zbog kontuzije pluća. Pacijent, pogotovo stariji pacijent,

mora biti pažljivo promatran da ne bi došlo do hipoksije i prestanka disanja. Pulsoksimetar je i u

ovome dosta koristan.

Tablica 6-1: Usporedba tenzijskog pneumotoraksa i hematotoraksa

84

Tenzijski pneumotoraks; Hematotoraks

Simptomi koji se prvi javljaju; otežano disanje, zatim urušaj;urušaj, zatim otežano disanje

Vratne vene; Obično raširene; Obično sploštene

Zvukovi disanja; Smanjeni ili odsutni na ozlijeđenoj strani; Smanjeni ili odsutni na ozlijeđenoj strani

Perkusija prsnog koša; Hiperrezonantna; Muklina

Iskrivljenost dušnika u stranu od ozlijeđene strane; Rijetko prisutna kao kasni znak; Obično nije

pristuna

Slika 6-1 Rebra s interkostalnim (međurebrenim) žilama i živcima.

Slika 6-2 Prsni koš (toraks).

Slika 6-3 Intratorakalni abdomen.

Slika 6-4 Otvoreni pneumotoraks. Ukoliko je rana veća od promjera dušnika, zrak će prije ići u mrtvi

prostor nego u pluća.

Slika 6-5 Zbrinjavanje usisavajuće rane prsnog koša.

Slika 6-6 Zatvranje usisavajuće rane prsnog koša Ashermanovim čepom za rane prsnog koša

(Asherman Cheast Seal ®).

Slika 6-7 Fizikalni nalazi tenzijskog pneumotoraksa.

Slika 6-8 Fizikalni nalazi masivnog hematotoraksa.

Slika 6-9 Nestabilni prsni koš se pojavljuje kada tri ili više rebara ima frakturu na dva ili više mjesta.

Slika 6-10 Patofiziologija nestabilnog prsnog koša.

Slika 6-11 Neusklađeni pokreti disanja.

Slika 6-12 Fizikalni nalazi nestabilnog prsnog koša.

Slika 6-13 Stabiliziranje nestabilnog prsnog koša.

Slika 6-14 Patofiziologija i fizikalni nalazi srčane tamponade.

Slika 6-15 Patofizilogija kontuzije (nagnječenja) miokarda.

Slika 6-16 Kontuzija miokarda najčešće utječe na desnu pretklijetku i klijetku, budući da se one

sudaraju sa prsnom kosti.

85

7. POGLAVLJE

VJEŠTINE ZA ZBRINJAVNAJE OZLJEDA PRSNOG KOŠA

Au) Donna Hastings, EMT-P

Pr) Srđan Rogošić, srdan.rogosic@vip.hr, + 385 91 159 6827

Ciljevi

Po završetku ovog poglavlja trebali biste biti u mogućnosti:

1. Opisati indikacije za hitnu dekompresiju tenzijskog pneumotoraksa.

2. Objasniti komplikacije prilikom dekompresije tenzijskog pneumotoraksa iglom.

3. Napraviti dekompresiju tenzijskog pneumotoraksa iglom.

DEKOMPRESIJA PRSNOG KOŠA

Indikacije

Kao i sa svim naprednim postupcima, ova tehnika mora biti prihvaćeni lokalni protokol i morate je

naučiti uz medicinske upute prije izvođenja. Neinvazivni pristup zbrinjavanju tenzijskog

pneumotoraksa je kisik, potpomognuta ventilacija i brzi transport. Indikacija za obavljanje hitne

dekompresije je prisutnost tenzijskog pneumotoraksa s dekompenzacijom. Na to nas upućuje jedan od

sljedećih znakova:

1. Respiratorni distres i cijanoza

2. Gubitak radijalnog pulsa (kasni urušaj)

3. Smanjeni stupanj svijesti

Komplikacije

1. Oštećenje međurebrenih krvnih žila može uzrokovati krvarenje. Međurebrene arterije i vene se

nalaze ispod donjeg ruba svakog rebra. Loše postavljanje igle može uzrokovati oštećenje jedne od ovih

žila.

2. Može doći do stvaranja pneumotoraksa ukoliko već nije prisutan. Ukoliko je vaša procjena bila

kriva, postupkom možete uzrokovati pneumotoraks kada iglu gurnete u prsni koš.

86

3. Oštećenje pluća je moguće. Slaba tehnika ili neadekvatno uvođenje (kada ne postoji pneumotoraks)

mogu uzrokovati oštećenje pluća, sa shodnim krvarenje i curenjem zraka.

4. Rizik od infekcije dolazi u obzir. Uobičajena priprema kože antiseptikom ovo najčešće spriječi.

POSTUPAK

1. Procjenite pacijenta da bi se uvjerili da je njegovo stanje uzrokovano tenzijskim pneumotoraksom.

a. Slaba ventilacija usprkos otvorenim dišnim putovima

b. Proširene vratne vene (ne moraju biti pristutne ukoliko je uz ozljedu povezano i jako

krvarenje, npr. hipovolemički šok)

c. Iskrivljenost dušnika u suprotnu stranu od ozljeđene strane (gotovo nikad nije pristuna)

d. Izostali ili smanjeni zvukovi disanja na ozljeđenoj strani

e. Hiperrezonancija prilikom perkusije ozlijeđene strane

f. Urušaj (šok)

2. Dajte pacijentu visoko-protočni kisik i potpomognutu ventilaciju.

3. Utvrdite jesu li prisutne indikacije za hitnu dekompresiju, zatim primite medicinske upute za

obavljanje postupka.

4. Pronađite drugi ili treći međurebreni prostor na prednjoj stijenci prsnog koša uzduž crte koja se

proteže od sredine ključne kosti (medioklavikularna crta) na istoj strani gdje je i pneumotoraks. Ovo se

može napraviti napipavanjem „Louisovog kuta“, kvržice koja se nalazi na prsnoj kosti, četvrtinu

dužine ispod suprasternalnog ureza (vidi sliku 7-1). Radi se na prednjoj strani prsnog koša jer su tako

veći izgledi odstranjivanja akumuliranog zraka iz prsa, kod pacijenta koji leži na leđima, nego u

središnjoj pazušnoj liniji. Promatranje mjesta je također lakše ako se obavlja na prednjoj strani jer je

manje vjerovatno da će se kateter pomaknut prilikom pomicanja pacijenta. Međutim, ukoliko postoji

značajna ozlijeda na prednjoj strani prsnog koša, moraju se koristiti alternativna mjesta: središnja

pazušna crta, četvrti i peti međurebreni prostor, odmah iznad petog i šestog rebra (bradavica je nad

petim rebrom).

5. Brzo premažite područje antiseptikom.

6. Odstranite plastični čep s 5-cm katetera velikog promjera. To omogućava da zrak izlazi kroz iglu

dok igla ulazi u pleuralni prostor. Jedna studija govori da je debljina stijenke prsnog koša između 1.3

cm do 5.2 cm, u prosjeku 3.2 cm. Najmanja duljina katetera bi trebala biti 5 cm. Uvedite iglu kroz

kožu preko gornjeg ruba trećeg rebra, u medioklavikularnoj crti, i usmjerite je prema međurebrenom

prostoru pod kutom od 90 stupnjava. (vidi sliku 7-1 i 7-2). Kako igla ulazi u pleuralni prostor, čut će se

„pop“ zvuk. Ukoliko postoji tenzijski pneumotoraks bit će mlaz zraka kako se pneumotoraks

dekompresira. Ukoliko koristite kateter koji ide preko igle gurnite kateter u kožu. Odstranite iglu i

ostavite kateter na mjestu. Središte katetera se mora stabilizirati trakom.

87

7. Stavite jednosmjerni zalistak na ili preko igle za dekompresiju. Asherman čep (brtva) za ozljede

prsnog koša (Asherman Cheast Seal ®) će ići preko igle i osigurati jednosmjerni zalistak. Drugi

jednosmjerni zalisci se mogu napraviti, ali se trebaju istestirati prije upotrebe (igla kroz prst gumene

rukavice ne može poslužiti kao jednosmjerni zalistak). Mladi zdravi pacijenti mogu podnijeti i

zbrinjavanje bez jednosmjernog zaliska na igli za dekompresiju.

8. Ostavite kateter na mjestu do postavljanja prsnog drena.

9. Intubirajte pacijenta ukoliko postoji indicija. Pažljivo promatrajte na ponovno javljanje tenzijskog

pneumotoraksa.

Slika 7-1 Dekompresija tenzijskog pneumotoraksa iglom.

Slika 7-2 Dekompresija iglom pristupom na prednjoj strani stijenke prsnog koša (ljubaznošću dr. Jere

Baldwina)

88

8. POGLAVLJE

Šok – procjena i zbrinjavanje

Au) Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P.

Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M.

Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.

Ciljevi poglavlja

Nakon završetka ovog poglavlja biti ćete u mogućnosti:

1. Nabrojati četiri dijela potrebna za normalnu opskrbu krvlju tkiva.

2. Opisati simptome i znakove šoka po stupnjevima od vrlo blagog do najtežeg stupnja

3. Opisati tri najučestalija klinička sindroma šoka

4. Objasniti patofiziologiju hemoragijskog šoka i usporediti ju sa patofiziologijom

neurogenog šoka šoka.

5. Opisati postupak kod:

a) krvarenja koje je moguće kontrolirati

b) krvarenja koje nije moguće kontrolirati

c) sindroma šoka kod kojeg nije prisutno krvarenje

6. Raspraviti o uporabi hemostatičkih sredstava za nekontrolirano vanjsko krvarenje

7. Raspraviti o indikacijama za upotrebu intravenskih tekućina kod zbrinjavanja šoka.

8. Raspraviti o sadašnjim indikacijama za uporabu intravenske tekućine i postupaka kod

hemoragijskog šoka

PROUČAVANJE SLUČAJA

Dan, Joyce i Buddy iz HMP pozvani su na mjesto automobilske nesreće sa bočnim sudarom pri

velikoj brzini. Kakve se ozljede mogu očekivati kod nesreća ovakvog tipa? Hoće li se kod unesrećenog

razviti stanje šoka? Kakve intervencije će se najvjerovatnije morati napraviti? Razmišljajte o ovim

pitanjima dok čitate poglavlje. Proučavanje slučaja nastavit će se na kraju poglavlja.

UVOD

89

Postupak zbrinjavanja šoka predmet je intenzivnog izučavanja tijekom zadnjih nekoliko godina

što je dovelo do promjena u preporukama o izvanbolničkom zbrinjavanju pacijenata s razvojem

hemoragijskog šoka. Iskustvo Sjedinjenih Američkih Država i Velike Britanije u ratu u Iraku dovelo je

do novog načina razmišljanja kod zbrinjavanja vanjskog krvarenja. Ovo poglavlje dat će pregled

ssadašnjeg znanja o patofiziologiji i postupcima kod ozlijeđenih pacijenata sa šokom kao i kod

pacijenata s drugim vrstama stanja šoka.

OSNOVNA PATOFIZIOLOGIJA

Uvjet za opskrbu krvlju tkiva je uredno stanje četiri komponente:

1. Neoštećen žilni sustav koji uredno provodi oksigeniziranu krv kroz tijelo

2. Dostatna izmjena plinova u plućima koja omogućuje ulazak kisika u krv: oksigenacija

3. Dostatan obujam tekućine u žilnom sustavu: krvne stanice i plazma

4. Djelatna pumpa: srce

Važno je upamtiti da krvni tlak zahtjeva „steady state“ aktivnosti sve četiri komponente. Krv mora

pumpati, krvni volumen mora biti odgovarajući, krvne žile moraju biti cijele i puća moraju oksigenirati

krv. Veoma bitnu formulu koja se odnosi na vrijednosti krvnog tlaka mora biti dio razmišljanja svakog

djelatnika HMP:

krvni tlak = cardiac output x periferna vaskularna rezistencija

Dok je formula za cardiac output sljedeća:

broj otkucaja srca x udarni volumen = cardiac output

Stoga, ako dolazi do pada cardiac output-a (ili zbog pada broja otkucaja srca ili zbog smanjenog

udarnog volumena) ili ako pada periferna vasuklarna rezistencija (primjer je dilatacija arteriola koja se

događa u neurogenom šoku) tada dolazi i do pada krvnog tlaka.

Očuvanje funkcionalnosti ovih komponenti su osnovna pravila zbrinjavanja šoka a to su: održavanje

otvorenog dišnog puta, kontrola oksigenacije i ventilacije, kontrola krvarenja kad god je moguće i

održavanje cirkulacije pomoću odgovarajućeg broja otkucaja srca i intravaskularnog volumena.

Pojam šok opisuje stanje u kojem opskrba tjelesnih tkiva s kisikom, elektrolitima, glukozom i

tekućinom postaje nedostatna. Nekoliko procesa uzrokuje ovaj gubitak perfuzije. Gubitak crvenih

krvnih stanica u pacijenata s krvarenjem rezultira smanjenom dopremom kisika u tkiva. Smanjeni

obujam cirkulirajuće krvi stanicama doprema manje glukoze, tekućine i elektrolita. Nabrojani

poremećaji cirkulacije dovode stanicu u stanje šoka što dovodi do ozbiljnih promjena u tkivima. S

vremenom nastupa stanična smrt.

90

U nedostatku kisika stanica počinje koristiti "zamjenske" procese koji energiju stvaraju manje

učinkovito uz proizvodnju toksičnih nusproizvoda poput mliječne kiseline. Iako ti zamjenski

(anaerobni) procesi mogu na neko vrijeme odgoditi staničnu smrt, njihovi toksični nusproizvodi

pogoršavaju manjak kisika oštećujući određene stanične funkcije poput proizvodnje energije u

mitohondrijima. Nakupljanje mliječne kiseline u krvi i organima, s vremenom, dovodi do sistemne

acidoze (zakiseljenja) koja još više ometa staničnu funkciju. Oslabljena funkcija respiratornih mišića

dovodi do respiratornog zatajenja što dodatno pogoršava hipoksiju.

Kao odgovor na neadekvatnu opskrbu kisikom, tijelo pojačava tonus simpatikusa i otpuštanje

kateholamina (adrenalina i noradrenalina) u krv. Oni istovremeno ubrzavaju rad srca i sužavaju

periferne krve žile. Međumozak na progresivnu hipoksiju odgovara ubrzanjem disanja.

Kao što vidite, šok je stanje koje počinje s ozljedom, širi se tijelom u obliku multisistemog

oštećenja ključnih organa, a klinički se manifestira specifičnim simptomima koje možete otkriti na

pacijentu koji postaje slabiji i slabiji.Šok je stanični proces sa kliničkim očitovanjima. Pacijent u šoku

može biti blijed, oznojen i tahikardan. Na staničnoj razini njegove stanice vape za kisikom i hranjivim

tvarima. Šok je, dakle, stanje u kojem oslabljena opskrba tkiva krvlju može ozbiljno i trajno oštetiti

organe uzrokujući gubitak funkcije i smrt. Klinički znakovi i simptomi kod pacijenta u šoku pokazuju

da navedeni procesi prijete svim stanicama u tijelu, posebno onima u vitalnim organima.

PREGLED I ŠOK

Pri shvaćanju koncepta šoka važno je razumjeti da on dovodi do znakova i simptoma koji se mogu

uočiti tijekom pregleda pacijenta. Početna dijagnoza šoka često se može postaviti na temelju nalaza

fizikalnog pregleda. Iako je važno učestalo pratiti krvni tlak da bi se utvrdilo je li perfuzija tkiva

dostatna, važno je zapamtiti da se moraju koristiti i druge metode procjene u svrhu prepoznavanja

stanja šoka u unesrećenog.

Krvni tlak potreban da za održavanje dostatne perfuzije tkiva varira u populaciji. Još uvijek

nisu poznate točne vrijednosti minimalnih krvnih tlakova potrebnih za održavanje dostatne perfuzije.

Poznato je da mladi, zdravi pacijenti često mogu održavati dostatnu perfuziju i u hipotenzivnom stanju

dok stariji pacijenti s hipertenzijom i oni s ozljedama glave ne mogu tolerirati hipotenziju čak ni kratko

vrijeme. Treba se osloniti na trenutne propisane smjernice dok se istraživanjima ne razviju nove.

Iako nas trenutno zanima šok uzrokovan ozljedama, njegovo manifestiranje povezano je i sa

puno drugih medicinskih problema osim traume. Slijedi opis različitih sindroma šoka od kojih su

mnogi uzrokovani traumatskim ozljedama. Ipak, osnovno što treba zapamtiti je da je šok stanje slabe

opskrbe tkiva sa krvlju (uzrokovane raznim poremećajima) u kojem tijelo obično pokazuje sličan sklop

simptoma. Simptomi šoka ne moraju uvijek biti isti – o tome više u raspravi o sindromu

vazohipotoničkog šoka. Pacijent sa ubodnom ranom često pokazuje iste simptome kao i onaj s

91

opeklinama ili u onaj u stanju dehidracije s malim krvnim volumenom koji ne mora biti zbog

krvarenja.

KOMPENZIRANI I DEKOMPENZIRANI ŠOK

Uopćeno, simptomi i znakovi povezani sa hipovolemijskim šokom (uključujući hemoragijski šok)

pojavljuju se sljedećim redom:

Kompenzirani šok

Slabost: uzrokovana smanjenim krvnim vvolumenom

Žeđ: uzrokovana hipovolemijom (posebno zbog male količine tekućine u žilnom sustavu)

Bljedilo (blijeda, bijela koža): uzrokovano kateholaminskom vazokonstrikcijom i/ili gubitkom

crvenih krvnih stanica u krvotoku

Tahikardija: uzrokovana utjecajem kateholamina na srce obzirom da mozak movećava aktivnost

simpatičkog živčanog sustava

Znojenje: uzrokovano utjecajem kateholamina na žlijezde znojnice

Tahipneja (ubrzano disanje): mozak povećava broj respiracija pod utjecajem stresa, kateholamina,

acidoze i hipoksije

Smanjeno mokrenje: uzrokovano hipovolemijom, hipoksijom i kateholaminima u cirkulaciji

(važno za zapamtiti kod premještanja pacijenta iz jedne bolnice u drugu)

Oslabljen periferni puls: slabo bilo, uzrokovano vazokonstrikcijom, tahikardijom i smanjenjem

volumena krvi

UPAMTITE: Simptomi i znaci koji su gore navedeni su simptomi „komenziranog“ šoka kada se tijelo

pokušava nositi s uzrokom šoka. Kada dođe do sljedećeg simptoma, hipotenzije, tijelo više nije u

stanju održati perfuziju, te se stanje šoka sada pretvara u „dekompenzirano“.

Hipotenzija: uzrokovana hipovolemijom, apsolutnom ili relativnom (vidi daljnje odlomke za

raspravu o relativnoj hipovolemiji), i/ili smanjenim cardiac outputom koji se vidi u

„obstruktivnom“ ili „mehaničkom“ šoku

Narušen mentalni status (zbunjenost, nemir, agresivnost, nesvjest): uzrokovan smanjenom

perfuzijom mozga, acidozom, hipoksijom i kateholaminskom stimulacijom

Prestanak rada srca: uzrokovan zatajenjem ključnog organa do kojeg dolazi zbog gubitka krvi ili

tekućine, hipoksije i povremeno artimija zbog kateholaminske stimulacije i/ili smanjene perfuzije.

Ukratko – kateholamini uzrokuju mnoge od simptoma šoka bilo koje etiologije, uključujući i

one u hipovolemijskom šoku. Kada mozak osjeti da je tkivna perfuzija nedostatna, on šalje informaciju

niz kralježničku moždinu do simpatičkog sustava i nadbubrežnih žlijezdi o otpuštanju kateholamina

(adrenalina i noradrenalina) u krvni optok. Kateholamini u krvi uzrokuju tahikardiju, nemir, znojenje i

92

vazokonstrikciju. Vazokonstrikcija arteriola preusmjerava krv iz kože i crijeva u srce, pluća i mozak.

Detaljno praćenje krvnog tlaka u ranoj fazi šoka omogućava vam otkrivanje početnog porasta

uzrokovan ovim preusmjeravanjem krvi. Gotovo uvijek postoji i inicijalno smanjenje tlaka pulsa, jer se

zbog vazokonstrikcije više povisi dijastolički od sistoličkog tlaka. Smanjen dotok krvi u kožu i gubitak

crvenih krvnih stanica uzrokuje bljedilo za vrijeme stanja šoka.

Smanjenje dotoka krvi u tkiva prvotno uzrokuje slabost i žeđ, a u uznapredovaloj fazi

poremećaje svijesti (zbunjenost, nemir ili agresivnost) i pogoršanje bljedila. Kako šok napreduje

produljena tkivna hipoksija dovodi do pogoršanja acidoze. Ta acidoza može uzrokovati prestanak

odgovora na kateholamine i daljnji pad krvnog tlaka. To je često trenutak u kojem pacijent iz faze

kompenziranog šoka ulazi u stanje dekompenziranog šoka. S vremenom hipoksija i acidoza uzrokuju

srčanu disfunkciju, zastoj rada srca i konačno – smrt.

Iako se odgovor na posttraumatsko krvarenje razlikuje od pacijenta do pacijenta kod većine ih

se može prepoznati standardne obrasce "ranog" i "kasnog" šoka:

Rani šok (gubitak 15 do 25% obujma krvi): izaziva blagu do umjerenu tahikardiju, bljedilo,

sužen tlak pulsa, žeđ, slabost i moguće produljenje vremena kapilarnog punjenja. U ranom

stadiju šoka organizam sprečava oštećenje tijela uzrokovano problemom (krvarenje,

dehidracija, tenzijski pneumotoraks itd).

Kasni šok (gubitak 30 do 45% obujma krvi): uz sve simptome ranog šoka izaziva još i

hipotenziju. Kada se razvije „kasni šok“ to znači da ne postoji sposobnost organizma od

fizičkog oštećenja. Kao što je gore navedeno, hipotenzija je prvi znak „kasnog šoka“.

Hipotenzivni pacijent, tako je blizu smrti i zahtijeva agresivan tretman od strane medicinskog

osoblja da bi se prevenirala smrt pacijenta.

Zapamtite da tijekom početnog pregleda, rani šok se manifestira ubrzanim pulsom s bljedilom i

znojenjem dok se kasni šok prezentira slabim pulsom ili gubitkom perifernog pulsa. Od koristi vam

može biti: radijalni puls je prisutan kad je sistolički tlak 80 i više mm Hg, femoralni 70 , a kardijalni

kada je sistolički tlak 60 i više mm Hg. Stoga, ako imate žrtvu traume, koja ima karotidni puls, ali

nema radijalni puls, možete pretpostaviti da je sistolički tlak kod pacijenta između 60 i 80. Znanstvena

studija (vidi referencu 5 na kraju poglavlja) pokazuje da su ti brojevi nešto viši nego stvarno. Ipak, slab

puls s drugim znacima šoka (koji su gore nabrojani) mogu vas brzo dovesti do toga da posumnjate na

dekompenzirani šok. Stupanj agresivnosti s kojim ćete tretirati šok ovisi o broju čimbenika i

sistoličkom tlaku pacijenta.

Produljeno vrijeme kapilarnog punjenja se prije smatralo značajnim simptomom u otkrivanju

ranog šoka. Kapilarno punjenje se testiralo pritiskom na dlan ruke ili kod djece pritiskom na cijelo

stopalo. Nalaz je sumnjiv na šok ako je pritisnuto područje ostaje blijedo dulje od dvije sekunde.

Znanstvena istraživanja ukazuju da postoji visoka korelacija s kasnim šokom ali nema velike koristi

93

pri otkrivanju ranog šoka. Tijekom testa dolazi do velikog broja i lažno pozitivnih i lažno negativnih

rezultata. Smanjena količina krvi, hladne temperature, vazokonstrikcija izazvana kateholaminima

mogu uzrokovati smanjenu prokrvljenost kože i uzrokovati patološke rezultate. Postupak je koristan

kod otkrivanja ranog šoka u male djece kod koje je teško točno izmjeriti krvni tlak, ali je od male

koristi za otkrivanje ranog šoka u odraslih.

PROCJENA TAHIKARDIJE

Ubrzan rad srca (tahikardija) je zasigurno jedan od najranijih i najčešćih znakova bolesti. Često

ćete susretati pacijente s tahikardijom, te ćete morati razumjeti uzrok tog stanja. Zapamtite da uvijek

morate pokušati objasniti uzrok tahikardije. Ubrzani rad srca (uobičajeno se uzima da je to broj

otkucaja srca veći od 100, a kod djece i veći) te da nikada nije normalno stanje. Ljudima se puls može

prolazno ubrzati u stanju tjeskobe, no takvo ubrzanje se ubrzo normalizira ili fluktuira ovisno o

smanjivanju i povećanju stupnja tjeskobe.

Kao drugo, zapamtite da je ubrzan puls jedan od prvih znakova stanja šoka. Kod svakog

odraslog pacijenta primljenog na odjel hitne službe sa pulsom višim od 100 /min mora se posumnjati

na okultno krvarenje i to ispitati. S druge strane, puls viši od 120 /min pri inicijalnom pregledu znak je

mogućeg stanja šoka.

Na kraju, pacijenti koji su razvili šok ne moraju biti tahikardni. Postoje slučajevi kada dolazi do

„relativne bradikardije“ koja se razvija kod pacijenata s traumatskom hipotenzijom. Stoga,

nepostojanje tahikardije kod ozlijeđenih pacijenata ne isključuje mogućnost da je pacijent u šoku.

KAPNOGRAFIJA

Srce predaje kisik i hranjive tvari stanicama putem krvotoka. Stanice „sagorijevaju“ hranjive tvari u

prisutnosti kisika i time se stvara energija, voda i ugljični dioksid (CO2). Voda i CO2 odlaze u krvotok,

CO2 se odvodi u pluća crvenim krvnim stanicama i tijekom izdaha se odaje van organizma. CO2 je

izdahnuti nusprodukt metabolizma. Drugim riječima, nivo izdahnutog CO2 ukazuje kakav je

metabolizam u stanicama. Mjerenjem nivoa CO2 iz trenutka u trenutak može se prikazati u vidu

krivulje – kapnografija.

Uređaji koji mjere nivo CO2 kapnografijom sada su dostupni ili kao samostalni uređaji ili zajedno s

EKG monitorom. Uobičajene vrijednosti izdahnutog CO2 su oko 40 mm Hg. Smanjena koncentracija

CO2 ukazuje ili da pacijent hiperventilira (zbog anksioznosti ili acidoze) ili je količina kisika koja se

dostavlja stanicama mala. Smanjena koncentracija CO2 ukazuje da je došlo do smanjenja metabolizma

u pacijenta.

94

Kod pacijenta u stanju šoka dolazi do smanjene dopreme kisika do stanica. Stoga, ako monitorirate

pacijenta za koje se sumnja da je u šoku ili da bi razvija šok, pratite nivo izdahnutog CO2. Nivo

izdahnutog CO2 koji je izrazito ispod 40 osobito ako padne ispod 20 ili niže može biti pokazatelj

kolapsa cirkulacije i to može biti dodatni upozoravajući znak pogoršanja šoka (vidi poglavlje 5, slike

5-11 i 5-12).

SINDROMI ŠOKA

Iako je većina sindroma šoka u ozlijeđenih pacijenata povezana sa krvarenjem i posljedičnom

hipovolemijom, zapravo postoje tri vrste sindroma šoka. Te „vrste šoka“ direktno su povezane s

formulom krvnog tlaka spomenutom na početku poglavlja (krvni tlak = cardiac output x periferna

vaskularna rezistencija). Vrste šoka kategorizirane su po uzrocima na slijedeće:

Hipovolemijski šok (apsolutna hipovolemija): uzrokovan krvarenjem ili drugim obilatim gubitkom

tjelesnih tekućina (proljev, povraćanje, ili šok „trećeg prostora“ zbog opeklina, peritonitisa i drugih

uzroka)

Vazohipotonički šok (relativna hipovolemija): uzrokovan ozljedom kralježničke moždine,

vazovagalnom sinkopom, sepsom ili predoziranjem nekim lijekovima

Mehanički šok (kardiogeni šok, poznat i kao opstruktivni šok): uzrokovan perikardijalnom

tamponadom, tenzijskim pneumotoraksom, masivnom embolijom pluća ili stanjima koja slabe

srčani mišić kao što je miokardijalna kontuzija ili infarkt.

Postoje znatne razlike u simptomima pojedinih vrsta šoka i od velike je važnosti da znate koji

simptomi prate koju vrstu šoka.

Hipovolemijski šok (apsolutna hipovolemija)

Gubitak krvi zbog ozljede zove se posttraumatsko krvarenje. Uz ozljedu glave, glavni je uzrok smrti

od ozljeda koji se zapravo može spriječiti. Krvne žile tijelom prenose puno manje krvi nego što

krvožilni sustav zapravo može primiti. Simpatički živčani sustav održava žile "stisnutim". Time

smanjuje njihov obujam, ali i održava dovoljno veliki tlak krvi koji omogućuje perfuziju vitalnih

organa tijela. Ukoliko se izgubi određeni obujam krvi, "senzori" u velikim žilama dojavljuju

nadbubrežnim žlijezdama i simpatičkom živčanom sustavu da luči kateholamine koji uzrokuju

vazokonstrikciju ("stiskanje" krvnih žila) što dodatno smanji žilni obujam i održava perfuziju mozga i

srca. Ukoliko je taj gubitak krvi malen, simpatički sustav uspijeva dovoljno smanjiti volumen žilja da

održi krvni tlak. U slučaju znatnog gubitka krvi, krvožilni sustav se ne uspijeva dovoljno stisnuti da

održi krvi tlak te nastupa hipotenzija (sniženi krvni tlak).

95

U normalnim okolnostima krvne su žile elastične i proširene obujmom krvi koji se nalazi u njima. To

uzrokuje osjet punog i širokog pulsa radijalne arterije. Gubitak krvi omogućuje arteriji da se suzi

postajući tanka poput konca; otud termin "končast" puls kod šoka.

Pacijenti s hipovolemijskim šokom uglavnom su tahikardne, blijede i imaju ravne vene vrata. Stoga,

ako naiđete na ozlijeđenu osobu koja je blijeda, tahikardna, sa slabim radijalnim pulsom i ravnim

vratnim venama, ta osoba vjerojatno krvari iz neke ozljede.

Apsolutni hipovolemijski šok možete otkriti kod svog pacijenta tijekom primarnog ITLS pregleda

(Slika 8-1).

Vazohipotonički šok (relativna hipovolemija)

Kao što je već spomenuto, obujam krvi koji krvožilni sustav može primiti puno je veći od obujma krvi

koji se nalazi u žilama u normalnim uvjetima. Još jednom, stanje pripravnosti simpatičkog živčanog

sustava drži žilne stijenke blago stisnutima ne bi li održao dovoljnu opskrbu srca i mozga krvlju. Sve

što ometa rad simpatičkog sustava uzrokujući gubitak ove normalne vazokonstrikcije dovodi do toga

da žilni prostor postane „prevelik“ za normalnu količinu krvi. Ako se krvne žile dilatiraju, otprilike 5

litara krvi koja normalno teče žilama odrasle osobe postaje premalo da održi tlak u žilama dovoljan za

prokrvljenost vitalnih tkiva. Ovo stanje u kojem žilni prostor postaje prevelik za normalnu količinu

krvi naziva se vazohipotonički šok ili relativna hipovolemija. Iako postoji više vrsta vazohipotoničkih

šoka (npr. šok uzrokovan sepsom ili predoziranjem određenim lijekovima ili drogama) ovdje ćemo

opisati samo neurogeni šok koji se često naziva i spinalni šok zbog njegovog značenja u ozljedama.

Živci koji pripadaju simpatičkom živčanom sustavu odlaze iz torakalne i lumbalne

kralježnice. Zbog toga se simpatički živčani sustav često zove i „torakolumbalni autonomni živčani

sustav“. Neurogeni šok najčešće nastupa nakon ozljede kralježničke moždine. Ozljeda vratne

kralježnične moždine može spriječiti mozak u slanju signala simatičkom živčanom sustavu. Stoga,

ozljeda vratne kralježnične moždine sprečava mozak u povišenju broja otkucaja srca, povećanju

kontrakcije srca i kontrakcije perifernih arteriola (krvne žile koje održavaju krvni tlak). Iako

cirkulirajući kateholamini (koji su već prisutni u krvi) omogućuju održavanje krvnog tlaka još neko

vrijeme, prekid živaca simpatičkog sustava u kralježničkoj moždini uzrokuje gubitak žilnog tonusa, te

posljedičnu nemogućnost krvožilnog sustava da konstrikcijom nadoknadi mogući popratni gubitak krvi

zbog krvarenja.

Klinička slika neurogenog šoka razlikuje se od one u hemoragijskog šoka po tome što nema lučenja

kateholamina, te samim time nema bljedoće, ubrzanog rada srca ni znojenja. Pacijent ima snižen krvni

tlak, normalan ili usporen puls, te toplu, suhu i ružičastu kožu. Također je moguće da pacijent

pokazuje znakove paralize i/ili senzornog deficita zbog ozljede kralježničke moždine. Kada pacijenta

zamolite da duboko udahne moguće je da ćete vidjeti izostanak pomaka stijenke prsnog koša i samo

96

jednostavne pokrete dijafragme (ošita). Važno je zapamtiti da se kod ove vrste šoka ne vide simptomi

hemoragijskog šoka čak ni kada je povezan sa obilnim krvarenjem. Neurološka procjena je zato vrlo

važna i ne bi se trebali pouzdati u tipične simptome i znakove šoka da posumnjate na unutrašnje

krvarenje ili popratni šok uslijed krvarenja. Pacijenti u stanju neurogenog šoka izledaju bolje nego što

njihovo stanje zapravo jest!

Određena predoziranja i izloženost kemikalijama također mogu uzrokovati vazodilataciju i relativnu

hipovolemiju. Često ozljede nastupe nakon takvih otrovanja, te treba uzeti u obzir njihov učinak na

očitovanje znakova i simptoma (kao neurogeni šok). Primjeri predoziranja i izloženosti kemikalijama

mogu dovesti relativne hipovolemije kao što dovode nitroglicerin, blokatori kalcijskih kanala,

antihipertenzivi i cijanid.

Dok su kod neurogenog šoka (zbog ozljede vratne kralježnice) pacijenti bradikardni, ružičasti, te imaju

ravne vene vrata, u vazohipotoničkog šoka (predoziranje, cijanidi, sepsa) pacijenti su tahikardni,

blijedi ili crvenii imaju ravne vratne vene.

Relativna hipovolemija zbog neurogenog šoka (spinalni) može se oktriti tijekom ITLS primarnog

pregleda (slika 8-2).

Kardiogeni (opstruktivni, mehanički) šok

Srce je pumpa. Kao i svaka pumpa ima potisnu snagu i snagu punjenja, kao pomicanje klipa gore i

dolje u cilindru motora. U stanju odmora srce odrasloga čovjeka u minuti izbaci oko 5 litara krvi u

krve žile. To, naravno, znači da srce svake minute mora i primiti oko 5 litara krvi. Stoga, svako

traumatsko stanje koje usporava ili zaustavlja povratak venske krvi u srce može dovesti do šoka

smanjujući volumen krvi koje srce izbacuje i posljedično do smanjene opskrbe tkiva kisikom. Na isti

način sve što ometa tok krvi u ili prema srcu može dovesti od šoka. Traumatska stanja koja mogu

dovesti mehaničkog šoka su:

Tenzijski pneumotoraks je tako nazvan zbog visoke tenzije (pritiska) zraka koja se razvija u

pleuralnom prostoru (između pluća i prsne stijenke). Ovaj se visoki pozitivni tlak prenosi na

desno srce i sprječava venski povrat krvi. Pritisak na medijastinalne strukture također može

sprječavati venski povrat. Slika 8-3 i poglavlja 6 i 7 opširnije objašnjavaju znakove, simptome i

zbrinjavanje tenzijskog pneumotoraksa.

Kardijalna ili perikardijalna tamponada se javlja u stanjima kada krv ispunjava prostor oko

srca sprečavajući tako da se srce odgovarajuće puni i nakon toga pumpa krv (vidi sliku 8-4).

Konačni rezultat je da se srce ne može odgovarajuće napuniti, te se smanjuje količina krvi koju

srce ispumpava doprinoseći razvoju šoka. Perikardijalna tamponada se pojavljuje u više od

75% slučajeva ubodne rane srca. Znaci i simptomi tamponade srca nazvani su „Beckova

trijada“, a sastoje se od šoka, stišanih srčanih tonova i distendiranih vratnih vena. Trebalo bi

97

izbjegavati intervencije na mjestu nesreće ukoliko se sumnja na ovu dijagnozu jer bi gubitak

vremena moglao rezultirati smrću pacijenta. Definitivna kirurška obrada u najbližoj

osposobljenoj ustanovi je najčešće jedina spasonosna mjera u slučaju perikardijalne

tamponade. Davanje intravenskih tekućina (da bi se povećao tlak punjenja srca) bi moglo biti

od pomoći, no također bi moglo i pogoršati stanje pacijenta u slučaju da postoji i ozljeda žila u

prsnom košu. Korištenje intravenskih tekućina u ovakvoj situaciji je preporučeno samo za

vrijeme transporta po nalogu liječnika u ustanovi. (Opširnije o ovoj temi pročitajte u 6.

poglavlju).

Kontuzija miokarda je stanje u kojem srce izgubi dio sposobnosti pumpanja krvi uslijed izravne

ozljede (vidi sliku 8-5) srčanog mišića i/ili uslijed aritmija (vidi sliku 8-6), te može završiti

smanjenjem volumena krvi koju srce izbacuje. Kontuzija miokarda često se na terenu ne može

razlikovati od kardijalne tamponade. Zbog toga su brzi prijevoz, potporna terapija i praćenje

rada srca glavna uporišta terapije.

Potrebno je dodatno upozoriti – pacijenti u stanju kardiogenog šoka često u vrlo blizu smrti.

Zadržavanje na mjestu nesreće može smanjiti izglede spašavanja pacijentovog života. Istraživanja u

urbanim područjima pokazuju da u konkretnim slučajevima vrijeme od početka razvoja tamponade do

zastoja cirkulacije može biti samo 5 do 10 minuta. Preživljenje je vrlo rijetko ukoliko se operacija ne

obavi 5 do 10 minuta nakon što nastupi zastoj cirkulacije.

Mehanički šok češće je uzrokovan smanjenim cardiac output nego gubitkom krvi, stoga ti pacijenti

imaju drugačiju kliničku sliku nego pacijenti s hemoragijskim šokom. Zbog toga što je cardiac output

smanjen, krv se vraća u venski sustav rezultirajući proširenjem vena vrata. Pluća nisu dobro

opskrbljena krvlju što dovodi do cijanoze pacijenta. Pacijent u šoku ima očuvanu kralježničnu

moždinu te se kateholamini oslobađajući štodovodi do bljedoće, tahikardije, oznojenosti. Dakle,

pacijenti s mehaničkim šokom su blijedi i cijanotični s proširenim vratnim venama te tahikardni.

Neposredno ozlijeđenim pacijentima s tom kliničkom slikom prijeti smrt te je neophodan brz prijevoz

u trauma centar. Ako dođe do tenzijskog pneumotoraksa, potrebna je dekompresija zahvaćene strane

prsnog koša iglom koja može spasiti život.

Mehanički (opstruktivni) šok može se prepoznati tijekom ITLS primarnog pregleda (Slika 8 – 7).

ZBRINJAVANJE

OPĆI PRINCIPI ZBRINJAVANJA POST-TRAUMATSKIH ŠOKOVA

Zbrinjavanje posttraumatskog šoka uključuje sljedeće:

98

1. Nadzirati krvarenje: Crvene krvne stanice su potrebne za prijenos kisika. Krvarenje se mora

kontrolirati primjenom izravnog pritiska na ranu ili brzim prijevozom na operaciju.

2. Dati visokoprotočni kisik: Cijanoza je izrazito kasni znak hipoksije (nedostatka kisika u

tkivima) i vjerojatno se neće pojaviti ukoliko nije došlo do izrazito obilnog krvarenja. Pacijent

mora imati 5 grama deoksigeniranog hemoglobina na 100 mm2 krvi da bi se cijanoza pojavila.

Neki pacijenti koji iskrvare do smrti nemaju dovoljno hemoglobina da bi mogli razviti

cijanozu. Svim pacijentima kod kojih sumnjate na razvoj šoka dajte visokoprotočni kisik.

Probajte održati zasićenost kisikom iznad 95%.

3. Pokupite i vozite: Pacijenti koji su u stanju šoka bilo koje vrste trebaju biti uvršteni u

kategoriju pokupi i vozi. Transportiraju se odmah nakon primarnog pregleda (početnog i brzog

trauma pregleda). Gotovo sve ključne intervencije obavljaju se u vozilu hitne pomoći (vidi 2.

poglavlje).

ZBRINJAVANJE POST-TRAUMATSKOG KRVARENJA

Izvanbolničko zbrinjavanje pacijenata u stanju šoka još je uvijek kontroverzna tema. Hitna obustava

krvarenja, terapija kisikom i hitni transport nisu sporni, no o indikacijama za upotrebu drugih terapija

još uvijek se raspravlja. Na primjer, Nacionalni institut za zdravlje sponzorirao je veliko međunarodno

istraživanje da bi se utvrdio najbolji mogući tretman hemoragijskog šoka nakon traume (i traumatske

ozljede glave) u prehospitalnim uvjetima.

Od samih početaka liječenja sindroma šoka (sredinom XX. stoljeća) ispituju se i/ili koriste kristaloidne

i ponekad koloidne otopine za poništavanje učinaka hipovolemije. Uz to se predlaže korištenje zračne

odjeće protiv šoka (vojne hlače protiv šoka, PASG, MAST) u kontroli intraabdominalnog krvarenja i

krvarenja u području zdjelice. Istraživanja su pokazala da PASG može povećati stupanj smrtnosti kada

se sepostavi kod pacijenata s nekontroliranim krvarenjem, te treuntna istraživanja zbrinjavanja

hemoragijskog šoka nakon traume sugeriraju drugačiji pristup.

Pacijenti u krvotočnom šoku uzrokovanom krvarenjem mogu se općenito podijeliti u dvije kategorije:

onih sa krvarenjima koja se mogu kontrolirati (npr. ozljede ekstremiteta) i onih sa krvarenjima koja se

ne mogu kontrolirati (npr. ozljede unutrašnjih organa).

Krvarenje koje se može kontrolirati. Prilično je lako zbrinuti pacijenta sa ovim tipom ozljede.

Zaustavite krvarenje izravnim pritiskom na ranu. U nekim situacijama (obično tupe ili ratne ozljede)

mogu izazvati krvarenja koja se ne mogu zaustaviti direktnim pritiskom. u tim slučajevima nemojte se

ustručavati postaviti povesku. Poveska je rijetko kad potrebna, no kad je potrebna mora ju se postaviti

vrlo brzo.

99

Ako pacijent pokazuje kliničke znakove šoka koji ustraju i nakon obustave krvarenja,

poduzmite slijedeće korake:

POSTUPAK

Kod šoka gdje se ne može kontrolirati krvarenje

1. Postavite pacijenta u horizontalni položaj ili u položaj sa glavom blago ispod razine tijela.

2. Primjenite visokoprotočni kisik, ako je moguće pomoću maske s rezervoarom

3. Brzo i sigurno transportirajte.

4. Omogućite intravenski ulaz kateterima velikog promjera (npr. promjer 16 ili veći). Razmislite o

intraosalnom pristupu ako je pacijent u kritičnom stanju a niste u stanju uspostaviti venski put.

5. Pacijentu intravenski ubrizgajte 20 ml/kg 0,9% otopine NaCl-a te ponovite procjenu stanja.

Ukoliko simptomi šoka ustraju, nastavite davati IV tekućinu u bolusima i procjenjujte stanje

pacijenta. U nekim slučajevima, kod izrazito obilnog krvarenja, simptomi i znakovi šoka ustraju i

nakon zaustavljanja krvarenja i intravenske nadoknade obujma, zbog značajnog gubitka crvenih

krvnih stanica i smanjene opskrbe tkiva kisikom. Takvi pacijentu zahtjevaju hitnu transfuziju krvi

i/ili krvnih produkata.

6. Postavite EKG monitoring rano tijekom pregleda i tretmana.

7. Postavite pulsoksimetar, te ako imate kapnograf.

8. Napravite pregled pri transportu i pažljivo promatrajte osobito na pojavu novog krvarenja.

Krvarenje koje se ne može kontrolirati

Vanjsko krvarenje: Pacijenta s vanjskim krvarenjem koje se ne može kotrolirati direktnim pritiskom

potrebno je hitno transportirati do najbliže ustanove u kojoj je moguće kirurškom intervencijom

zaustaviti krvarenje. Iako mnogi liječnici zagovaraju nadoknadu tekućine u terapiji šoka, treba imati

na umu da povisivanje krvnog tlaka može pojačati nekontrolirano krvarenje. U zbrinjavanju ovakvog

pacijenta potrebno je:

POSTUPAK

Pri šoku uzrokovanim vanjskim krvarenjem koje se ne može kontrolirati

1. Primijenite što veći pritisak na mjesto krvarenja (npr. femoralna arterija, krvarenje na licu).

Moguće je da će biti potreban stalan pritisak. Prekidanjem direktnog pritiska može se ponoviti

krvarenje.

2. Postavite pacijenta u horizontalni položaj ili u položaj sa glavom blago ispod razine tijela.

3. Podvežite ekstremitet samo kao zadnji pokušaj da zaustavite obilno krvarenje koje se drugačije

ne može kontrolirati (pogledaj raspravu gore).

100

4. Ako ne možete zaustaviti krvarenje direktnim pritiskom i poveskom (prepona, aksila, vrat, lice,

skalp) možete se koristiti jednim od hemostatskih agenasa kao što su QuikClot 1st Response ili

Celox (vidi poglavlje 14). Postavite hemostatski agens u ozljedu i održavajte čvrsti pritisak.

5. Primijenite visokoprotočni kisik pomoću maske s rezervoarom

6. Brzo i bez odgode transportirajte.

7. Otvorite venski put tijekom transporta. Razmislite o intraosalnom putu ako je pacijent kritičan i

niste u mogućnosti uspotaviti intravenski put.

a. Dajte dovoljno fizološke otopine da održite tlak dovoljno visok da bi osigurao

odgovarajuću perifernu cirkulaciju. Održanje periferne cirkulacije moglo bi se definirati

s održanjem perifernog pulsa (kao npr. radijalnog), održanjem svijesti (pretpostavljajući

da ne postoji udružena traumatska ozljeda mozga) i održanjem „odgovarajućeg krvnog

tlaka“. Defincija adekvatnog krvnog tlaka (Koliko nizak tlak možemo dozvoliti?) još

uvijek je kontroverzna i bit će subjekt budućih ispitivanja. Naravno, većina mladih

pacijenata može imati odgovarajuću perfuziju sa sistoličkim krvnim tlakom 80 – 90 mm

Hg, ali neki eksperti zagovaraju čak i niži tlak. Zapamtite da viši sistolički tlak može

biti potreban kod ozljede glave i povećanim intrakranijalnim tlakom (vidi poglavlje 10)

i kod pacijenata kod kojih postoji anamneza hipertenzije. Pridržavajte se lokalnih

protokola.

b. U teškim slučajevima rana transfuzija krvi je najvažnija nadoknada tekućine.

c. I na kraju, kvalitetna istraživanja o uporabi hipertonične otopine NaCl u slučaju

nekontroliranog krvarenja upućuju na obećavajuće dokaze da male količine

koncentirane NaCl mogu pomoći u održanju vaskularnog statusa krvarećeg pacijenta

povlačenjem intersticijalne tekućine u krvne žile. Ovog trenutka nije jasno je li sigurna

uporaba hipertonične NaCl intraosalnim putem. Rani radovi upućuju na buduću

potencijalnu ulogu produkata vještačke krvi koji su nosioci krvi do tkiva.

8. Postavite EKG monitor, pulsoksimetar i kapnograf (ako ga imate).

9. Uradite ITLS pregled tijekom prijevoza i pažljivo promatrajte.

Napomena: Ukoliko pomoć nije dostupna, zaustavljanje krvarenja, koliko god ono maleno bilo, ostaje

prioritet. Ostali terapijski postupci postaju manje bitni ukoliko ometaju zaustavljanje krvarenja. U

slučaju ozljede s vanjskim krvarenjem, vojnici trebaju promijeniti početni ABC (airway, breathind,

circulation) pristup u CAB, dajući kontroli krvarenja prioritet.

Unutarnje krvarenje: Pacijent sa nekontroliranim unutarnjim krvarenjem klasični je primjer trauma-

pacijenta u kritičnom stanju koji će gotovo sigurno umrijeti ukoliko ga se brzo ne transportira do

odgovarajuće ustanove gdje se može obaviti hitno operativno zaustavljanje krvarenja. Većina novih

101

istraživanja o zbrinjavanju pacijenata sa unutrašnjim krvarenjima pokazuje da zaista nema zamjene za

operativno zaustavljanje krvarenja. Nova istraživanja o korištenju PASG-a i nadoknade tekućina

intravenskim putem, u pacijenata kod kojih se sumnja na unutarnje krvarenje, pokazuju slijedeće:

1. Korištenje PASG-a kod nekontroliranog unutarnjeg krvarenja uslijed ubodne rane može povećati

smrtnost takvih pacijenata, posebno kod krvarenja u prsni koš. PASG podiže krvni tlak, pojačava

krvarenja iz žila prsnog koša, adbomena i zdjelice, te povećava mogućnost smrti zbog iskrvarenja.

2. Na sličan način, davanje velikih količina intravenskih tekućina također pojačava krvarenje i

povećava smrtnost. IV tekućine povisuju krvni tlak (kao i PASG), ali mogu i razrijediti faktore

zgrušavanja. Nadalje, IV tekućine ne prenose kisik, te nisu zamjena za crvene krvne stanice. Rane

transfuzije krvi vrlo su važne u teškim slučajevima hemoragijskog šoka.

3. Ne treba čekati s transportom ovakvog pacijenta, osim ako je to apsolutno neizbježno (npr. u

slučaju kada žrtvu treba dulje vremena oslobađati iz automobila). Uvijek zapišite takve situacije u

protokol pacijenta.

4. Pacijenti na umoru (u teškom šoku sa sistoličkim krvnim tlakom ispod 50 mmHg) obično umiru,

ali se preporuča nadoknada tekućine da bi se održala minimalna razina cirkulacije. U ovakvim

slučajevima pojačano krvarenje uslijed ovih intervencija postaje manje bitno. Ovaj je pristup još

uvijek sporan. Konzultirajte vaše lokalne medicinske preporuke u ovakvim slučajevima.

Preporuke za postupanje prema pacijentima sa vjerovatnim unutarnjim krvarenjem

uzrokovanim ubodnim ranama su sljedeće:

POSTUPAK

Kod šoka zbog untarnjeg krvarenja

1. Brzo i bez odgode transportirajte.

2. Postavite pacijenta u horizontalni položaj ili u položaj sa glavom blago ispod razine tijela.

3. Dajte visokoprotočni kisik.

4. Otvorite venski put kateterom velikog promjera. Razmislite o intraosalnom putu ako je pacijent

kritičan i niste u mogućnosti uspotaviti intravenski put.

5. Dajte dovoljno fizološke otopine da osigurate odgovarajuću perifernu cirkulaciju. Držite se lokalnog

protokola. Mnogi stručnjaci zagovaraju minimalnu nadoknadu tekućine dok se ne omogući kontrola

krvarenja (operacija). Hemostatski agenti se ne mogu koristiti za unutarnje krvarenje. Još jednom,

kvalitetna istraživanja o uporabi hipertonične otopine NaCl u slučaju nekontroliranog krvarenja

upućuju na obećavajuće dokaze da male količine koncentirane NaCl mogu pomoći u održanju

vaskularnog statusa krvarećeg pacijenta povlačenjem intersticijalne tekućine u krvne žile. Ovog

102

trenutka nije jasno je li sigurna uporaba hipertonične NaCl intraosalnim putem. Nastavljaju je

istraživanja o uporabi produkata vještačke krvi.

6. Postavite EKG monitor, pulsoksimetar i kapnograf (ako ga imate).

7. Uradite ITLS pregled tijekom prijevoza i pažljivo promatrajte.

Trenutna istraživanja još uvijek dovoljno ne pokrivaju postupanje prema pacijentima sa unutarnjim

krvarenjem zbog tupih ozljeda (SMV – sudar motornog vozila, padovi, itd.). Ovo stvara dilemu, jer

pacijenti sa tupim ozljedama mogu izgubiti značajnu količinu tekućine iz krvožilnog sustava na

mjestima lomova velikih kostiju (hematomi i edemi). Ovaj gubitak može biti dovoljan do dovede do

šoka, ali je često i samo-ograničavajući s izuzetkom prijeloma zdjelice. Prijelom zdjelice može dovesti

do iskrvarenja i smrti. Teoretski, ovakvi bi se slučaju trebali liječiti kisikom i nadoknadom IV

tekućine.

No, ukoliko takav pacijent ima probijenu ili rastrganu veliku krvnu žilu ili unutrašnji organ,

povisivanje krvnog tlaka prije operativne intervencije može rezultirati ubrzanim ili sekundarnim

krvarenjem. Dakle, ukoliko se ne sumnja na unutarnje krvarenje (pacijent je budan, živahan i

orijentiran, te nema očitih ozljeda prsnog koša, abdomena ili zdjelice) nadoknada tekućina može se

razumno koristiti za lomove i vanjska krvarenja koja se mogu kontrolirati. U slučajevima složenih

ozljeda i/ili nemogućnosti da procjenite stanje pacijenta koristite tekućine oprezno i razumno.

Primjenite dovoljno tekućine da održite perifernu perfuziju. Zapamtite da je rana transfuzija krvi, kada

je moguća, najbolji način nadoknade tekućine kod obilnih krvarenja. Terapiju prilagođavajte po

lokalnim medicinskim preporukama i čestim procjenama stanja pacijenta.

POSEBNE SITUACIJE KOD HIPOVOLEMIJSKOG ŠOKA

Pacijent sa teškom ozljedom glave (Glasgow koma skor 8 ili niže) i u stanju šoka predstavlja posebnu

situaciju (vidi 10. poglavlje). Takvi pacijenti ne podnose hipotenziju. Dakle, ukoliko je potrebno,

odraslima treba nadoknađivati tekućinu da se održi sistolički krvni tlak od 120 mmHg i intracerebralna

perfuzija od najmanje 60 mmHg.

Nehemoragijski hipovolemijski šok. Prema pacijentu u stanju šoka koji nije uzrokovan krvarenjem

u praksi se postupa jednako kao prema onom koji je uzrokovan krvarenjem koje se može kontrolirati.

Primjer bi bio pacijent sa šokom uzrokovanim gubitkom tekućine zbog opeklina ili teških proljeva.

Šok je najčešći uzrok smrti u ovih pacijenata. Kako gubitak obujma u ovim slučajevima nije

uzrokovan oštećenjima krvožilnog sustava, logično je takve pacijente liječiti agresivnom nadoknadom

tekućine ne bi li se vitalni znakovi normalizirali.

ZBRINJAVANJE NEHEMORAGIJSKOG ŠOKA

103

Zbrinjavanje drugih sindroma šoka, poglavito mehaničkog (kardiogenog) i vazohipotoničkog

(relativna hipovolemija) razlikuje se od zbrinjavanja hipovolemijskog šoka. Svi pacijenti zahtjevaju

visokoprotočni kisik, hitni transport, postavljanje tijela u odgovarajući položaj i otvaranje IV puta

(obično za vrijeme transporta).

Mehanički šok

Kod pacijenta sa mehaničkim šokom prvo je potrebno točno procijeniti stanje ne bi li se utvrdio uzrok.

Pacijent sa tenzijskim pneumotoraksom zahtjeva hitnu dekompresiju povišenog pleuralnog tlaka. Vidi

7. poglavlje za indikacije i proceduru kod dekompresije.

Pacijenta kod kojeg se sumnja na perikardijalnu tamponadu potrebno je hitno prevesti u odgovarajuću

ustanovu, jer se vrijeme od nastupanja tamponade do zastoja srca mjeri u minutama. Dok u literaturi

postoji opisana terapija nadoknadom volumena kao način dobivanja na vremenu, u praksi ne postoje

dokazi da takav postupak povećava preživljenje. IV nadoknada volumena tekućine radi se isključivo u

vozilu hitne pomoći i isključivo na naredbu liječnika u ustanovi. Otvaranjem intravenskog puta ne

smije se odgađati prijevoz ili intervencije oslobađanja dišnih putova/davanja kisika. Razmisli o

intraosalnom pristupu ako se ne možeš postaviti intravenski put. Vodi računa o tome da trauma ne

mora biti jedini uzrok tamponade. Metastatski tumor ili druge bolesti mogu rezultirati perikardijalnim

efuzijama koje mogu dovesti do tamponade.

Kontuzija srca rijetko uzrokuje šok. Zadnja istraživanja pokazuju da većina kontuzija ne

uzrokuje klinički vidljive simptome. No, opsežne kontuzije mogu uzrokovati akutno zatajenje srca,

koje se očituje proširenim vratnim venama, ubrzanim radom srca i aritmijama. Isti se znakovi vide i

kod perikardijalne tamponade. Da bi primili odgovarajuću skrb ovi pacijenti zahtjevaju hitan transport.

Tokom prijevoza pratite rad srca i dajte visokoprotočni kisik pacijentima kod kojih sumnjate na

kontuziju srca.

Vazohipotonički šok

Vazohipotonički šok, u teoriji, sliči krvarenju koje se može kontrolirati, zbog toga što postoji relativna

hipovolemija sa "netaknutim" krvnožilnim sustavom. Početni tretman uključuje intravensku

nadoknadu tekućine putem bolusa. Razmisli o intraosalnom pristupu ako se ne možeš postaviti

intravenski put i ako je pacijent kritičan.

Ukoliko nije prisutna ozljeda glave, pacijentovo stanje svijesti dobar je pokazatelj uspješnosti terapije.

Pazite na moguće unutarnje ozljede i imajte na umu da podizanje krvnog tlaka može pojačati unutarnje

104

krvarenje u ovoj situaciji. Moguće su rasprave o mjestu vazopresora kod pacijenata s vazodilatatornim

šokom kao što je predoziranje blokatorima kalcijevih kanala ili sepsa.

PROUČAVANJE SLUČAJA

Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne služe (Emergency Transport Service) pozvani su na

mjesto automobilske nesreće sa bočnim udarcem pri velikoj brzini. Obavješteni su da su vatrogasci na

mjestu nesreće, te da pokušavaju izvući vozača iz vozila. Na putu do mjesta nesreće odlučuju da će

Buddy biti vođa tima u ovom slučaju.

Po dolasku Buddy uzima pribor za prvu pomoć pri nesrećama i ovratnik te započinje procjenu

mjesta nesreće. Dan uzima opremu za oslobađanje dišnih puteva i kisik, a Joyce nosi dasku za prijenos

žrtve. Buddy primjećuje da je policija stigla na mjesto nesreće i da je mjesto nesreće osigurano.

Članovi ekipe oblače zaštitnu opremu, te svaki nosi svoj dio pribora dok prilaze mjestu nesreće. Vozač

je izgubio kontrolu nad vozilom po mokrom kolniku. Vozilo se prevrnulo nekoliko puta, te se

zaustavio uspravno položeno bočno udarivši u stablo. Vozač je oslobođen iz vozila, ali je mrtav na licu

mjesta. Zatočeni suvozač je budan, svjestan i orijentiran, ali se žali na bol u prsima i abdomenu. Nakon

oslobađanja iz vozila Buddyeva brza procjena stanja pacijenta otkriva ogrebotine na licu sa prohodnim

zračnim putem, donja rebra osjetljiva na dodir na desnoj strani (bez krepitacija) i bolan abdomen.

Postoji deformitet i nestabilnosti desnog kuka. Zvuk disanja je uredan i ujednačen, a zdjelica je

stabilna i nije bolna na dodir. Pacijent ima snažan, uredan puls i normalnu brzinu disanja. Zbog bolnog

abdomena pacijent je odmah postavljen na dasku i smješten u vozilo hitne pomoći. Tokom transporta

utvrđeni su ovi vitalni znakovi: RR 120/90, puls 110, disanje 22/min. Pacijent negira alergije, uzimanje

ikakvih lijekova, tvrdi da je uvijek bio zdrav. Zadnji obrok prije četiri sata. Nakon postavljanja udlage

na desnu nogu, Dan postavlja dva intravenska puta sa fiziološkom (0,9% NaCl) otopinom. Buddy

poziva bolnicu i javlja da dovoze pacijenta koji je sudjelovao u SMV velike brzine u kojoj je vozač

poginuo. Sumnjaju da pacijent ima slomljena rebra, intraabdominalne ozljede i frakturu femura.

Kontrola savjetuje da ograniče intravenski unos tekućina, te da ukoliko pacijent postane hipotenzivan

održavaju sistolički tlak na 90 mmHg. Pacijenta prevoze u lokalni trauma-centar prve razine. Pregled

tokom prijevoza otkriva da je puls porastao na 140, a krvni tlak pao na 70/40. Abdomen je natekao i

tvrd. Pluća su još uvijek u redu. Buddy daje 250 kubika fiziološke otopine, dok tlak ne naraste na 90

mmHg. Trauma-tim je spreman za njihov dolazak. Pacijentu je utvrđen prijelom desnog femura i

prsnuće slezene, ali ne i ozbiljnije ozljede. Pacijent zahtjeva splenektomiju (kirurško uklanjanje

slezene) uz transfuziju četiri jedinice krvi, ali se oporavlja bez komplikacija.

SAŽETAK PROUČAVANJA SLUČAJA

105

Mehanizam ozljeda u ovom slučaju uzrokovan je kako prevrtanjem vozila tako i bočnim udarcem u

stablo. Vozač je od siline bočnog udara zadobio ozljede prsnog koša od kojih je i preminuo. Suvozač

je tekođer zadobio teške ozljede, ali je spašen jer je bio vezan. Iako su njegovi vitalni znakovi bili

uredni kada je hitna pomoć stigla, prepoznali su bolni abdomen kao prvi znak unutarnjih ozljeda, te su

bili spremni na razvoj šoka. IV tekućinama održavana je perfuzija vitalnih organa, ali je krvni tlak

stabiliziran ispod normalnih vrijednosti zbog straha od intraabdominalnog krvarenja. Fraktura femura

je također ovdje bila važan faktor, jer je uzrokovala gubitak jedne do dvije jedinice krvi u meka tkiva

oko kosti.

SAŽETAK

Dijagnoza u pacijenata sa šokem često se ne postavlja na vrijeme. Stanje šoka može biti neprimjećeno

sve do smrti pacijenta. Potrebno je naglasiti veliku važnosti pažljive procjene stanja pacijenta i

praćenja stanja. Morate razumjeti opasnost šoka po pacijenta. Također morate proučiti i upamtiti

sindrome šoka, posebno zbog potrebe brzog tretmana nekih stanja kao što su unutarnje krvarenje,

parikardijalna tamponada i tenzijski pneumotoraks. Morate, također, shvatiti opasnosti korištenja

intravenske nadoknade tekućine i PASG-a kod krvarenja koje se ne može kontrolirati. Pouzdajte se u

vaše lokalne medicinske preporuke i trenutne standarde u liječenju.

106

SLIKE, DODACI I

Slika 8-1

Apsolutni hipovolemijski šok može se prepoznati tijekom ITLS primarnog pregleda

PREGLED SCENE

Je li scena sigurna?

POČETNI PREGLED

STUPANJ SVIJESTI

Moguće smanjenje

Dišni put

Vjerojatno hrkanje

Disanje

Brzo i plitko

Puls

Brz/slab

Koža hladna/ljepljiva i blijeda

Moguće nekontrolirano krvarenje

BRZI TRAUMA PREGLED

Vene vrata

Ravne

Trahea

U srednjoj liniji

Prsni koš

Moguće bez promjena

Moguće kontuzije ili penetrantne ozljede

Šumovi disanja

Normalni ili na jednoj strani nisu prisutni uz muklinu pri perkusiji

Trbuh

Moguće da je napet, tvrd i distendiran

Zdjelica

Može biti nestabilna ili bolna

Ekstremiteti

Moguć prijelom femura

Slika 8 – 2 Relativna hipovolemija zbog neurogenog (spinalnog) šoka može se prepoznati tijekom

ITLS primarnog pregleda

PREGLED SCENE

Je li scena sigurna?

107

POČETNI PREGLED

STUPANJ SVIJESTI

Moguće smanjenje

Dišni put

Vjerojatno hrkanje

Disanje

Moguće samo dijafragmalno

Puls

Normalan ili spor

Slab

Koža je normalna i nije oznojena

BRZI TRAUMA PREGLED

Vene vrata

Ravne

Trahea

U srednjoj liniji

Prsni koš

Moguće bez promjena

Šumovi disanja

Normalni

Ekstremiteti

Nedostatak motorike i senzorija (obično od vrata ili prsnog koša prema dolje)

Slika 8 -3

Klinička slika tenzijskog pneumotoraksa

Slika 8-4

Patofiziologija i klinička slika kardijalne tamponade

Slika 8-5

Kontuzija srca najčešće pogađa desnu klijetku i pretklijetku zbog sudara sa prsnom kosti

Slika 8-6

Kontuzija srca može uzrokovati ventrikularnu ektopiju

Slika 8-7 Mehanički (opstruktivni šok) može se prepoznati tijekom ITLS priparnog pregleda

PREGLED SCENE

Pojasi za vezanje? Upravljač? Je li scena sigurna?

POČETNI PREGLED

108

STUPANJ SVIJESTI

Moguće smanjenje

Disanje

Brzo i otežano

Puls

Brz/slab, moguće nepravilan, mogućnost izostanka radijalnog pulsa

Koža

hladna/ljepljiva i blijeda, moguće cijanotična

BRZI TRAUMA PREGLED

Glava/ vrat

Vratne vene distendirane, moguć pomak traheje

Prsni koš

Kontuzije ili penetrantne ozljede, moguća asimetrija

Šumovi disanja

Moguće oslabljeni ili odsutni na zahvaćenoj strani uz hipersonoran zvuk pri perkusiji

Mogući vlažni hropci

Srčani tonovi

Moguće stišani

Naglasci

1. Osnovna pravila

Šok ubija. Tražite rane zankove šoka i reagirajte na odgovarajući način. Osnovna pravila zbrinjavanja

šoka su: održavanje dišnog puta, održavanje oksigenacije i ventilacije, kontrola krvarenja kad god je

moguće, osiguranje cirkualcije odgovarajućom srčanom akcijom i intravaskularnim volumenom.

2. Hipotenzija

Šok je slaba perfuzija, ne samo hipotenzija. Hipotenzija je kasni znak, kada zataje kompenzatorni

mehanizmi.

3. Tahikardija

Trajno povišen broj otkucaja srca UVIJEK upućuje da se nešto patološko događa kod pacijenta

uključujući i okultno krvarenje.

4. Kapnografija

Patološka kapnografija može biti prvi znak ulaska pacijenta u šok.

5. Mehanički ili vazohipotonički šok

Tražite znakove mehaničkog ili vazohipotoničkog šoka, osobito ako nema krvarenja.

6. Krvarenje

Obuzdajte krvarenje. Ukoliko to ne možete obaviti na terenu, pacijent mora biti u operacijskoj dvorani

što je prije moguće.

7. Intravenski pristup

109

Ne trošite vrijeme na uspostavljanje IV puta na mjestu nesreće. Razmisli o intraosalnom pristupu ako

se ne možeš postaviti intravenski put i ako je pacijent kritičan.

110

9. POGLAVLJE

NADOKNADA TEKUĆINE

Au) Donna Hastings, EMT-P

Pr) Stivena Kovačević

stivena@net.hr

stivenak@yahoo.com

00385989544059

Ciljevi poglavlja

Nakon završetka ovog poglavlja biti ćete u mogućnosti:

1. izvesti tehniku uvođenja i.v. kanile u vanjsku jugularnu venu

2.Nabrojiti indikacije za upotrebu intraosealne infuzije

3.Izvesti intraosealnu infuziju

4. koristiti po duljini bazirane trake za reanimaciju pri procjenu tjelesne težine djece

Od svih studenata ovog tečaja očekuje se da budu upoznati sa tehnikama uvođenja i.v. kanile u vene

podlaktice ili antikubitalni prostor, stoga na sljedećim stranicama neće se razmatrati o tome.

UVOĐENJE I.V. KANILE U VANJSKU JUGULARNU VENU

Indikacije

Dijete ili odrastao čovjek kojemu je potreban i.v. pristup, a nema primjernu perifernu venu.

POVRŠINSKA ANATOMIJA

Vanjska jugularna vena teče u liniji od kuta zgloba do medijalne i srednje trećine potključne kosti(vidi

sliku 9-1). Vena je lako vidljiva kroz kožu; pritisčući na nju malo iznad potključne kosti bit će

uočljivija. Utječe u potključnu venu.

POSTUPAK

Tehnika

111

1. Pacijent mra biti u supinacijskom položaju, s glavom dolje da se distendira vena i spriječi zračna

embolija.

2. Ako ne postoji sumnja na ozljedu vratne kralješnice, glavu bolesnika potrebno je okrenuti na

suprotnu stranu. Ako postoji mogućnost ozljede vratne kralješnice, jedan spasioc mora imobiliziarti

glavu (glava se ne smije okretati) tijekom postavljanja i.v. kanile.

Shantzov ovratnik s prednje strane mora imati otvor ili je potrebno maknuti ga tijekom izvođenja

postupka.

3. Mjesto punkcije brzo pripremite s antiseptičkim sredstvom, a zatim poravnajte kanilu s venom. Iglu

usmjerite prema ključnoj kosti, prema medijalnoj trećini.

4. S jednim prstom pritisnite malo iznad ključne kosti i na taj način ćete venu učiniti vidljivijom.

5. Uvedite iglu u venu

6. Ako već niste, izvucite 30 cc krvi i spremite u označene epruvete.

7. Sigurno zaljepite i.v. kanilu, a ako postoji opasnost od ozljede vratne kralješnice, Shantzov ovratnik

može biti pričvršćen preko mjesta punkcije.

INTRAOSEALNA INFUZIJA

Metode davanja infuzije i lijekova u kost nisu nove. Prvi put je ta metoda opisana 1922. godine i često

je upotrebljavana u 30-im i 40-im godinama 20 stoljeća kao alternativna metoda nadoknade

kristaloidnih infuzija, lijekova i krvi. Tehnika je ponovo «otkrivena» u 80-im godinama prošlog

stoljeća, a istraživanja su dokazala da je to brza, sigurna i učinkovita metoda davanja krvi, lijekova i

nadoknade tekućine. Intraosealna infuzija za primjenu lijekova može se koristiti i kod odraslih i kod

djece, ali pošto protok nije tako brz kao kod periferne vene ne može se upotrijebiti za brzu nadoknadu

kod odraslih. Novije tehnike kao što su F.A.S.T. intraosealni sistem mogu dati dovoljan protok za

odraslog čovjeka pri nadoknadi tekućine. Intraosealnoj infuziji prednost je brzina i jednostavnost

primjene, te istodobno omogućuje siguran pristup koji se ne može lagano pomaknuti tijekom

transporta.

Indikacije za upotrebu intraosealne infuzije

1. Dijete ili odrastao čovjek koji je u srčanom arestu a ne može mu se brzo naći pristup perifernoj veni

2. Hipovolemično dijete kojemu predstoji duži transport (ako je transport kratak nije potrebna i.v.) i

kod kojeg ste u nemogućnosti brzo naći pristup perifernoj veni

Potencijalne komplikacije pri primjeni intraoselane infuzije

1.nepravilan položaj duge infuzije pokosnice zbog nepravilnog postavljanja

2. Osteomijelitis

112

3. Sepsa

4. Masna embolija

5. Oštećenje koštane srži

6. Frakture tibije (goljenične kosti) ako je igla prevelika

Istraživanja su pokazala da su te komplikacije rijetke, ali bez obzira na to potrebna je dobra

dezinfekcija kao i pri primjeni i.v. terapije

POSTUPAK

Tehnike za intraosealnu infuziju kod djece

1. Odredite potrebu za ovaj postupak, pribavite dozvolu od liječnika

2. Pripremite sav potreban pribor prije punkcije:

a) intraosealnu iglu od 16-18 gauge (op.a. veličine)

b) 10 cc štrcaljku

c) antiseptičko sredstvo za dezinfekciju kože

d) sistem za infuziju i i.v. tekućine

e) tupfer i ljepljiva vrpca za pričvrstiti inraosealnu iglu

f) manžeta od takomjera za protok infuzije pod tlakom

3. Odredite mjesto: proksimalna tibija, jedan prst ispod tubesrositas tibiae u sredini ili lagano

medijalno od sredine (vidi sliku 9-2)

4. Pripremite kožu s odgovarjućim antiseptikom (vrlo važno)

5. Pribavite odgovarajuću iglu. Igla mora imati mandren kako se ne bi začepila s dijelom kosti. Dok će

igla od 13-18 i 20 gauge funkcionirati, s njima je vrlo teško i neudobne su za držanje tijekom

izvođenja zahvata. Duge spinalne igle sklone su savijanju tijekom izvođenja postupka, zato ako

upotrebljavate spinalne igle koristite one kraće. Preporuča se igla od 14 – 18 gauge ali i igle za koštanu

srž također se mogu koristiti.

6. Prema pravilima asepse uvesti iglu u koštanu srž. Uvedite iglu okomito na kožu, usmjereno daleko

od epifize (vidi sliku 9-2), a ispred periosteuma (pokosnice). Penetrirajte kost s polaganim bušenjem i

uvijanjem dok ne osjetite iznenadno „opuštanje“ (pad u otporu) u trenutku kad igla uđe u koštanu srž.

To možete potvrditi vadeći mandren i aspirirajući krv i koštanu srž (vidi sliku 9-3 i 9-4)

7. Priključite i.v. nadoknadu tekućine i/ili lijekove (vidi sliku 9-5). Možda će biti potrebno infuziju

složiti pod tlakom (manžeta od tlakomjera) da bi se održala primjerena brzina infuzije.

8. Zalijepite cjevčicu igle za kožu i osigurajte iglu kako biste osigurali stršeći objekt (gaza zalijepljena

oko mjesta punkcije).

PO DULJINI BAZIRANE TRAKE ZA REANIMACIJU

113

Računanje volumena za nadoknadu tekućine ili dozu i.v. lijekova za dijete ovisi o njegovoj tjelesnoj

težini. U hitnim situacijama tjelesna težina djeteta i njegova dob mogu biti nepoznati. Tjelesna težina

djeteta je direktno povezana s njegovom duljinom (visinom) i trake za nadoknadu (Broselowa traka ili

SPARC sistem) napravljene su da ocjene tjelesnu težinu djeteta mjereći njegovu dužinu. Te trake

sadrže preračunate doze i.v. infuzija i lijekova za svaki raspon težine (vidi sliku 9-6). Ona također

uključuje točnu veličinu hitne opreme i pribora za svaki raspon tjelesne težine.

POSTUPAK

Tehnika za procjenu djetetove tjelesne težine sa duljinski baziranim reanimacijskim trakama

1. Postavite dijete u ležeći položaj

2. Koristeći traku izmjerite dijete od glave do pete. Crveni kraj sa strelicom stavite na vrh djetetove

glave i razvucite traku do dječjih stopala (vidi sliku 9-7).

3. Polje na traci na kojem leži djetetova glava označite sa SPARC sistemom. Uskladite boju trake na

kojoj je vrh djetetove glave s istim obojenim područjem iz brošure.

4. Ako mjerenje pada na crtu okvira ili obojeni panel proksimalan na liniju uzima se za doziranje za

naknadu tekućine i lijekova i veličinu opreme potrebne za reanimaciju.

5. Ako se traka kontaminira tada je beskorisna.

VAŽNO: INTAOSEALNA INFUZIJA

1. Ako dođe do infiltracije (rijetko) nemojte ponovo koristiti istu kost. Morate izabrati drugo mjesto,

jer će tekućine istjecati iz prvotne rupe učinjene na kosti. Ako se to dogodi, upotrijebite zavoje i

pritisnite, te omotajte elastičnim zavojem..

2. Nikad ne postavljajte intraosealnu infuziju u slomljenu kost. Ako je fraktura femura prisutna

(bedrene kosti) koristite drugu nogu.

Slika 9-1

Anatomija vanjske jugularne vene

Slika 9-2

Položaj postavljanja igle za intraosealnu infuziju u proksimalnu tibiju (goljenična kost)

Slika 9-3

Izvucite mandren iz igle i pričvrstite štrcaljku

114

Slika 9-4

Za provjeru položaja igle aspirirajte približno 1 cc koštane srži

Slika 9-5

Intaosealna igla u djetetovoj goljeničnoj kosti služi za nadoknadu tekućine (uljudonošću Boba Pagea,

NERMT-P)

Slika 9-6

SPARC sistem ima obojene kodirane trake s brošurom s preračunatim dozama tekućine i lijekova

(uljudnošću Kyee Han, dr. med.)

Slika 9-7

Mjerenje pacijenta od glave do pete kako bi se pogledalo u brošuru

115

OZLJEDE GLAVE

Autori:

Roy L. Alson, PhD, MD, FACEP

John E. Campbell, MD, FACEP

CILJEVI:

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Opisati anatomiju glave i mozga.

2. Opisati patofiziologiju traumatske ozljede mozga.

3. Objasniti razliku između primarne i sekundarne ozljede mozga.

4. Opisati mehanizme razvoja sekundarne ozljede mozga.

5. Opisati pregled pacijenta s ozljedom glave.

6. Opisati izvanbolničko zbrinjavanje pacijenta s ozljedom glave.

7. Prepoznati i opisati postupak zbrinjavanja sindroma moždane hernijacije.

8. Identificirati moguće probleme u postupku s pacijentom s ozljedom glave.

PROUČAVANJE SLUČAJA

Joyce, Dan i Buddy su poslani u privatnu kuću gdje je čovjek pao s ljestava. Dok odgovaraju

na poziv, odlučuju da će Joyce biti vođa grupe. Kod dolaska nailaze na manju skupinu ljudi okupljenu

oko 40-godišnjaka koji je skidao božićne ukrase, poskliznuo se s ljestava i pao na glavu. Mjesto

nesreće je sigurno i on je jedini pacijent. Njegovom padu svjedočila je njegova supruga koja, uplakana

(ona mu je prigovarala da skine ukrase tog dana), kaže da mu se noga poskliznula i zapela za prečku

ljestava, on se zanjihao kao njihalo i udario glavom o beton. Bio je u nesvijesti nekoliko minuta i ona

je bila sigurna da je mrtav. Sada se uopće ne može sjetiti penjanja po ljestvama. Supruga tvrdi da je on

dobrog zdravlja, ne pije lijekove i nema alergije. Pripremila mu je ručak (hamburgere) prije otprilike

dva sata. On se tuži na glavobolju i mučninu, te bol u vratu.

Na koje ozljede bi posumnjali iz ovih podataka? Razmišljajte o ovom pitanju dok čitate ovo

poglavlje. Na kraju poglavlja ćete saznati kako su spasioci završili slučaj.

UVOD

Ozljede glave ili točnije traumatske ozljede mozga (TOM) glavni su uzrok smrti i invalidnosti

u pacijenata sa višestrukim ozljedama. Četrdeset posto (40%) pacijenata sa multiplim ozljedama imaju

116

i ozljedu središnjeg živčanog sustava. Ovi pacijenti imaju stopu smrtnosti dvostruko višu (35% prema

17%) u usporedbi s pacijentima bez ozljeda središnjeg živčanog sustava. Ozljede glave uzrokom su

smrti kod 25% umrlih od ozljeda i kod preko 50% umrlih od posljedica prometnih nesreća. Širom

svijeta, cijena TOM je zastrašujuća, razmatrajući izgubljene živote, uništene obitelji i novac potrošen

liječenje i njegu. Prevencija ozljeđivanja i dalje ostaje najučinkovitija metoda, te treba zagovarati

obaveznu upotrebu kaciga, sigurnosnih pojaseva i "air-bag"-a.

Bit ćete u prilici liječiti ozljede glave koje mogu varirati od jednostavnih do onih koje izravno

ugrožavaju život. Prepoznavanjem ozljeda koje trebaju hitnu intervenciju i transportom u

odgovarajuću ustanovu, možete značajno poboljšati izglede za dobar ishod liječenja. Budući da na

terenu nije moguće sa sigurnošću utvrditi ozljedu vratne kralježnice kod pacijenta s promijenjenim

mentalnim statusom i zbog toga što ozljeda glave često rezultira promjenom stanja svijesti, morate

uvijek pretpostaviti da je ozbiljna ozljeda glave popraćena ozljedom vratne kralježnice i kralježničke

moždine.

Počevši sa trećim izdanjem ovog teksta, materijal uključen u ovo poglavlje je baziran na

preporukama Brain Trauma Foundation (multidisciplinarna organizacija posvećena unaprjeđenju skrbi

za žrtve TOM uz korištenje liječenje koje je temeljeno na dokazima).

ZAPAMTITE:

Ozljeda vratne kralježnice - uvijek očekujte ozljedu vratne kralježnice kod bolesnika s ozljedom

glave.

ANATOMIJA GLAVE

Kako bi najučinkovitije liječili bolesnika s ozljedom glave, trebali bi imati znanje o osnovama

anatomije i fiziologije glave i mozga. Glava (osim lica i struktura lica) uključuje sljedeće (vidi sl. 10-

1):

1. meki oglavak (skalp)

2. lubanju

3. vezivne ovojnice mozga (meninge: dura mater, arahnoidea, pia mater)

4. tkivo mozga

5. cerebrospinalni likvor

6. krvne žile.

Meki oglavak je zaštitni prekrivač lubanje, koji je vrlo dobro prokrvljen i jako krvari prilikom

razderotina. Lubanja je zatvoren prostor. Čvrsta i otporna koštana struktura štiti mozak od ozljede.

117

Lubanja sudjeluje u nekoliko mehanizama ozljede koji se javljaju prilikom povrede glave. Kao i

gležanj, koji otiče kad je uganut, mozak otiče kad je ozlijeđen. Jedini značajan otvor kroz koji se može

smanjiti pritisak je veliki lubanjski otvor (foramen magnum) na bazi lubanje, gdje moždano deblo

prelazi u kralježničku moždinu. Zato što mozak "pliva" unutar cerebrospinalnog likvora, a pričvršćen

je samo na svojoj bazi, pokreti u gornjim dijelovima su većeg opsega u odnosu na pokrete u donjim,

bazalnim dijelovima mozga. Prilikom udara mozak se giba unutar lubanje i može udariti u koštana

izbočenja unutar lubanjske šupljine. Ovo je "treći sudar" (kolizija) opisan u prvom poglavlju gdje se

govori o mehanizmima ozljede. Sljepoočna kost (sljepoočnica) je prilično tanka i lako lomljiva kao i

dijelovi baze lubanje. Vezivne ovojnice mozga uključuju duru mater ("čvrsta majka"), koja prekriva

cijeli mozak; tanju arahnoideu, koja leži ispod dure i u kojoj se nalaze arterije i vene; i vrlo tanku piu

mater ("mekana majka"), koja leži ispod arahnoidee i prianja uz površinu mozga. Cerebrospinalni

likvor (CSL) se nalazi između arahnoidee i pie mater.

Volumen unutar lubanje sastoji se od mozga, CSL i krvi u krvnim žilama. Te tri komponente u

potpunosti ispunjavaju lubanjsku šupljinu. Povećanje volumena bilo koje od te tri komponente se

odvija nauštrb druge dvije. Ovo je od velike važnosti u patofiziologiji ozljeda glave. Nakon ozljede

mozak će, kao i svako ozlijeđeno tkivo, oticati. Zbog ograničenog prostora, kako tkivo otiče i

povećava se volumen tkiva unutar lubanje, povećava se i tlak.

CSL je hranjiva tekućina koja oplakuje mozak i kralježničnu moždinu. Likvor se neprestano

stvara unutar moždanih komora brzinom od 0.33 mL/min. Reapsorbira ga arahnoidna membrana koja

prekriva mozak i kralježničku moždinu. Bilo kakva opstrukcija protoka spinalnog likvora će

uzrokovati nakupljanje CSL unutar mozga (hydrocephalus) i porast intrakranijalnog tlaka.

PATOFIZIOLOGIJA OZLJEDE GLAVE

Ozljede glave mogu biti otvorene ili zatvorene. Kod otvorenih ozljeda oštćena je lubanja i

mozak je izložen okolini. Ozljede mozga se također mogu podijeliti u dvije skupine, primarne i

sekundarne.

Primarna ozljeda mozga je neposredna, trenutna ozljeda moždanog tkiva, koja je izravna

posljedica djelovanja sile tijekom ozljede i determinirana je u trenutku nesreće. Problem primarne

ozljede mozga se najefikasnije može rješavati preventivnim mjerena kao što su bolji sigurnosni sustavi

u automobilima, upotreba zaštitnih pojaseva, "air-baga",m upotreba kaciga u sportovima i

motociklizmu, ograničenje brzine itd.

Dok penetrirajuće rane kod mozga uvijek uzrokuju primarnu ozljedu, većina primarnih ozljeda

se pojavljuje ili kao rezultat vanjskih sila koje djeluju na vanjski dio lubanje ili zbog pomicanja mozga

unutar lubanje. Kod ozljeda koje nastaju zbog deceleracije (usporavanja) glava obično udari u predmet

kao što je vjetrobran automobila, što uzrokuje iznenadnu deceleraciju lubanje. Mozak se nastavlja

118

kretati naprijed, udarajući o lubanju u prvotnom smjeru kretanja, a kasnije se odbija i udara suprotnu

stranu unutrašnje površine lubanje ("četvrti" sudar). Dakle, ozljede na mozgu se mogu javiti na

području prvotnog udarca ("coup") ili na suprotnoj strani ("contracoup"). Unutrašnja površina baza

lubanje je nepravilna (slika 10-2) i kretanje mozga preko ovog područja može uzrokovati različite

stupnjeve ozljede moždanog tkiva ili krvnih žila mozga.

Dobra izvanbolnička skrb može pomoći u sprječavanju razvoja sekundarne ozljede mozga.

Sekundarna ozljeda mozga je rezultat hipoksije (smanjene opskrbe tkiva kisikom) i/ili smanjene

perfuzije (krvne opskrbe) moždanog tkiva. Sekundarna ozljeda je rezultat odgovora moždanog tkiva na

primarnu ozljedu, gdje otok (edem) mozga uzrokuje smanjenje perfuzije, ili nastaje kao komplikacija

ostalih ozljeda koje uzrokuju hipoksiju ili hipotenziju (smanjen krvni tlak). Primarna reakcija

moždanog tkiva na ozljedu je otok (edem). Ozljeda ili nagnječenje uzrokuje vazodilataciju s

povećanim krvnim protokom u ozlijeđenom području i zbog nakupljanja volumena krvi, koja zauzima

prostor nastaje porast tkivnoga tlaka koji čini pritisak na okolno tkivo mozga. U lubanji nema

dodatnog prostora. Oticanje ozlijeđenog područja povećava intracerebralni tlak i može smanjiti pritok

krvi u mozak što uzrokuje daljnju ozljedu mozga. Povećanje ekstracelularne tekućine (edem) u mozgu

se ne pojavljuje odmah, nego se razvija tokom nekoliko sati. Rani napori da se održi perfuzija mozga

mogu spasiti život.

Mozak normalno prilagođava vlastiti krvni protok ovisno o metaboličkim potrebama.

Autoregulacija krvnog protoka odvija se na temelju razine ugljičnog dioksida (CO2) u krvi. Normalna

razina CO2 je 35 do 40 mmHg. Povećanje razine CO2 (hipoventilacija) uzrokuje vazodilataciju u

mozgu i povećava intracerebralni tlak, dok sniženi nivo CO2 (hiperventilacija) uzrokuje

vazokonstrikciju i smanjuje krvni protok. U prošlosti je vladalo mišljenje da hiperventilacija

(snižavanje CO2) kod pacijenata sa ozljedom glave smanjuje otok mozga i zbog toga poboljšava

moždani protok krvi. Istraživanja su pokazala da hiperventilacija zapravo ima samo neznatan utjecaj

na oticanje mozga, ali uzrokuje značajno smanjenje cerebralne perfuzije zbog vazokonstrikcije, što

ukupno rezultira cerebralnom hipoksijom. Dakle, i hiperventilacija i hipoventilacija mogu uzrokovati

cerebralnu ishemiju i povećanu smrtnost u pacijenta s TOM. Održavanje prikladne ventilacije (ne

hiperventilacije!) brzinom od otprilike jednog udaha svakih 6 do 8 sekundi (8 do 10 u minuti), sa

100% kisikom je vrlo važno. Profilaktička hiperventilacija se više ne preporučuje kod bolesnika s

ozljedom glave.

Zapamte: Hipoksija i hipotenzija

1. Pacijenti s ozbiljnim ozljedama glave ne mogu podnijeti hipoksiju ili hipotenziju. Potrebno je primijeniti visokoprotočni 100% kisik i pratiti oksigenaciju sa pulsnim oksimetrom. 2. Djeca obično imaju bolji oporavak od TOM. U slučaju da odrastao čovijek i dijete imaju istu ozljedu, dijete ima puno bolju šansu da se oporavi. Međutim, hipoksija i hipotenzija mogu eliminirati neuroprotektivne mehanizme koji postoje u mlađoj dobi. U slučaju da dijete s

119

ozbiljnim TOM postane hipoksično ili hipotenzivno, šanse za oporavak ček su i lošije u idnosu na odraslog s istom TOM.

INTRAKRANIJALNI TLAK

Unutar lubanje i vezivnih ovojnica mozga nalazi se moždano tkivo, cerebrospinalni likvor i

krv. Povećanje volumena bilo koje od ovih komponenata mora biti nauštrb ostale dvije zbog toga što

se odrasla lubanja, poput čvrste kutije, ne može širiti. Iako se lučenje CSL može dijelom smanjiti,

volumen CSL zauzima malo prostora i smanjenje volumena CSL ne može kompenzirati brzo oticanje

mozga. Krvna opskrba se ne može smanjiti, jer mozak zahtijeva konstantnu opskrbu krvi (kisika i

glukoze) da bi preživio. Dakle, budući da nijedna komponenta koja opskrbljuje mozak ne može biti

smanjena, oticanje mozga može u vrlo kratkom roku biti fatalno.

Tlak mozga i sadržaja unutar lubanje naziva se intrakranijalnim tlakom. Taj tlak je obično vrlo

nizak. Porast intrakranijalnog tlaka iznad 15 mmHg smatra se opasnim; moždana hernijacija se može

javiti kod tlak prijeđe iznad 25 mmHg. Tlak krvi koja teče kroz mozak naziva se tlak cerebralne

perfuzije. Njegova vrijednost se dobiva oduzimanjem intrakranijalnog (intracerebralnog) tlaka od

srednjeg arterijskog krvnog tlaka (Srednji arterijski tlak = dijastolički RR +1/3 (Sistolički RR -

dijastolički RR):

Tlak cerebralne perfuzije = srednji arterijski krvni tlak – intrakranijalni tlak

Ako mozak otekne ili se pojavi krvarenje unutar lubanje, intrakranijalni tlak se povećava i tlak

cerebralne perfuzije se smanjuje, što rezultira moždanom ishemijom (hipoksijom). Ako je oticanje

mozga izraženo, intrakranijalni tlak se može izjednačiti s srednjim arterijskim tlakom i protok krvi u

mozgu prestaje. Tijelo ima obrambeni refleks (Cushingov odgovor ili refleks) kojim pokušava održati

konstantni tlak cerebralne perfuzije. Kad se intrakranijalni tlak poveća, arterijski krvni tlak se

povećava s ciljem da se održi protok krvi u mozgu. Tijelo pomoću receptora na periferiji zamjećuje

porast krvnog tlaka što uzrokuje smanjenje pulsa. Na taj način tijelo pokušava smanjiti povećan krvni

tlak. Kod velikih ozljeda i/ili ishemija, intrakranijalni tlak nastavlja rasti sve do kritične vrijednosti,

kada se izjednači s srednjim arterijskim tlakom, i tada prestaje cerebralna perfuzija. Svi vitalni znakovi

se pogoršavaju i pacijent umire. Zbog toga što tlak cerebralne perfuzije ovisi o arterijskom tlaku i

intrakranijalnom tlaku, hipotenzija će također imati poguban efekt ako je intrakranijalni tlak visok.

Kako je navedeno ranije, ozlijeđeni mozak gubi mogućnost autoregulacije krvnog protoka. U

ovoj situaciji perfuzija mozga direktno ovisi o tlaku cerebralne perfuzije. Potrebno je održati tlak

cerebralne perfuzije od najmanje 60 mmHg (vidi raniju formulu), što zahtijeva održavanje sistoličnog

120

krvnog tlaka od najmanje 110 do 120 mm Hg kod pacijenta sa teškom ozljedom glave. Ovo će rijetko

biti problem, s obzirom da se hipotenzija javlja u samo 5 % pacijenata sa teškim TOM (GCS < 9).

Agresivni pokušaji održavanja tlaka cerebralne perfuzije iznad 70 mmHg sa tekućinama i

vazopresorima (dopamin, adrenalin) trebaju se izbjegavati zbog rizika od respiratornog distresnog

sindroma odraslih (ARDS).

Sindrom moždane hernijacije

Kad mozak otiče, osobito nakon udarca u glavu, može se pojaviti nagli porast intrakranijalnog

tlaka. Tlak može potisnuti dijelove mozga prema velikom foramenu čime nastaje opstrukcija protoka

cerebrospinalnog likvora s jakim pritiskom na moždano deblo. Klasični nalazi pri pregledu, u ovoj

životno opasnoj situaciji, su smanjeni stupanj stanja svijesti, koji brzo napreduje u komu, dilatacija

zjenica, položaj očnog bulbusa koji gleda prema dolje i van na strani ozljede, paraliza ruke i noge na

strani suprotnoj od ozljede ili decerebrirani stav (ekstendirane, ispružene ruke i noge). Pojavom

hernijacije javljaju se povećani krvni tlak i bradikardija (Cushingov odgovor). Pacijent vrlo brzo može

postati paraliziran, prestaje disati i umire. Ovaj sindrom obično prati nastanak akutnog epiduralnog ili

subduralnog krvarenja.

Ako se ovi znakovi razvijaju kod bolesnika s ozljedom glave, očita je pojava moždane

hernijacije što zahtijeva hitnu i agresivnu terapiju. Kao što je rečeno ranije, hiperventilacija će smanjiti

volumen krvi u krvnim žilama mozga i kratkotrajno smanjiti intrakranijalni tlak. U ovoj situaciji

opasnost od trenutne hernijacije je važnija od rizika od moždane ishemije koja se javlja prilikom

hipervenzilacije. Sindrom moždane hernijacije je jedina situacija u kojoj je još uvijek indicirana

hiperventilacija. (Pluća treba ventilirati svake 3 sekunde [20/min] kod odraslih, svake 2½ sekunde

[25/min] kod djece i svake 2 sekunde [30/min] za dojenčad).

Na terenu je potrebno hiperventilirati bolesnika s kliničkim znakovima moždane hernijacije,

kod kojeg su korigirani hipoksemija i hipotenizija, a pokazuje jedan (ili više) od sljedećih znakova:

1. Pacijent s TOM i sa GCS<9 s ekstenzornim stavom (decerebriranim stavom)

2. Pacijent s TOM i sa GCS<9 s asimetrično (ili bilateralno) proširenim ili nereaktivnim zjenicama

3. Pacijent s traumatskom ozljedom mozga sa inicijalnim GCS<9 koji brzo smanjuje svoj GCS za više

od 2 boda

«Asimetrične zjenice» u gornjem tekstu znači razliku u veličini zjenica od 1 mm (ili više).

«Ukočene, nereaktivne» znači nikakav odgovor (<1mm) na jarku svjetlost. Obostrano proširene i

ukočene zjenice su obično znak ozljede moždanog debla i vezane su uz smrtnost od 91%. Jednostrano

proširena i ukočena zjenica vezana je uz dobar oporavak u 54% pacijenata. Upamtite da hipoksemija,

trauma orbite, lijekovi, udar groma i hipotermija također utječu na reakciju zjenica, što treba uzeti u

obzir prije početka hiperventilacije. Mlohava paraliza obično znači ozljedu kralježnične moždine. Ako

121

pacijent ima kliničke znakove hernijacije koji se povlače sa hiperventilacijom, treba prestati s

hiperventilacijom.

Zapamti:

Bolesnik koji, nakon korekcije hipoksije i hipotenizija, pokazuje brzo pogoršanje ozljede mozga

(pacijent koji ne odgovara s dilatiranim zjenicama, decerebracijski stav, brzo pogoršanje stanja

svijesti po GCS skali za 2 boda ukoliko je prva procjena GCS iznosila <9) mora biti brzo

transportiran u trauma centar koji je sposoban liječito bolesnike s teškom TOM. Jedino u

ovakvoj situaciji je indicirana hipervantilacija (Tablica 10-1). Hipertvenitilacija dokazano

uzrokuje ishemiju mozga, ali njome možemo privremeno smanjiti otok (edem) mozga. Iako je to

očajnička mjera, može omogućiti bolesniku da preživi do operacijskog zahvata. Potrebno je

najaviti dolazak kako bi se moglo na vrijeme pripremiti neurokirurga i operacijsku salu za hitan

operacijski zahvat.

OZLJEDE GLAVE

Rane mekog oglavka

Meki glavak (skalp) je vrlo dobro prokrvljen i često jako krvari prilikom razderotina. Zbog toga

što su brojne male krvne žile rastegnute u neelastičnom matriksu potpornog tkiva, normalni zaštitnički

vazospazam (sužavanje krvnih žila) koji bi ograničio krvarenje je inhibiran, što može dovesti do

produljenog krvarenja i značajnog gubitka krvi. To može biti vrlo važno kod djece koja krvare jednako

jako kao i odrasli, ali nemaju isti volumen krvi. Misli se da je rijedak uzrok šoka kod odraslih, ali

dijete može lako razviti šok zbog jako krvareće rane na skalpu. Vrijedi opće pravilo da kod odraslog

pacijenta s ozljedom skalpa koji je u šoku, treba tražiti drugi uzrok šoka (kao što je unutrašnje

krvarenje). Ipak, ne smije se podcjenjivati gubitak krvi iz rane na mekom oglavku. Na terenu se većina

krvarenja iz skalpa može lako kontrolirati direktnim pritiskom, ukoliko se tijekom pregleda ne otkrije

nestabilni prijelome lubanje.

Zapamti: Šok

Svaki neobjašnjivi šok kod bolesnika s ozljedom glava je hipovolemički dok se ne dokaže

drugačije. Treba liječiti hipotenziju.

Ozljede lubanje

122

Ozljede lubanje mogu biti linearni prijelomi bez pomaka, prijelomi s utisnućem (impresivni

prijelomi) koštanih ulomaka ili komplicirani (otvoreni) prijelomi (slika 10-3). Treba uvijek sumnjati na

prijelom lubanje kod odraslih bolesnika s vidljivim velikim nagnječenjem ili tamnom oteklinom

oglavka. Vrlo malo se može napraviti na terenu kod prijeloma lubanje, osim što treba izbjegavati

izravni pritiska iznad jasne impresvine frakture ili vidljivog otvorenog prijeloma. Sile koje mogu

uzrokovati prijelom lubanje mogu također uzrokovati ozljedu mozga. Ozljedu mozga treba zbrinuti s

prikladnom oksigenacijom i adekvatnom perfuzijom. Otvorene prijelome lubanje treba sterilno previti

i izbjegavati pretjerani pritisak prilikom postavljanja zavoja i kontrole krvarenja. Penetrirajući

predmeti u lubanji se trebaju fiksirati na mjestu (ne smije ih se uklanjati) i bolesnika treba hitno

transportirati. Ako bolesnik ima prostrijelnu ranu na glavi, i ne postoje jasna ulazna i izlazna rana u

savršeno ravnom pravcu, treba posumnjati da se metak mogao odbiti i smjestiti u vratu blizu

kralježničke moždine.

Kod dijeta s ozljedom glave, a bez jasnog objašnjenja uzroka treba razmotriti mogućnost da se

radi o zlostavljanju djeteta. Na zlostavljanje treba posumnjati ako se priča o ozljedi ne slaže s ozljedom

ili ako odgovorna odrasla osoba tvrdi da je dijete obavljalo aktivnost koju dijete njegove dobi fizički

ne može obavljati. Treba obratiti osobitu pozornost na okolnosti iz kojih je dijete spašeno i zatražiti

policijsku ili socijalnu intervenciju ako okolnosti upućuju na zlostavljanje djeteta.

Ozljede mozga

Potres mozga: Potres mozga ne izaziva nikakvu strukturnu ozljedu mozga koja bi se mogla

prikazati trenutno raspoloživim dijagnostičkim metodama. Postoji kratkotrajni poremećaj u funkciji

mozga koji se očituje gubitkom svijesti, ali mnogi bolesnici s potresom mozga neće imati gubitak

svijesti. Tipičan nalaz ukazuje na ozljedu glave s različito dugim razdobljem nesvijesti ili zbunjenosti,

te kasniji povratak na normalno stanje svijesti. Nakon ozljede može se javiti amnezija, koja amnezija

obično obuhvaća razdoblje kratkog vremena prije ozljede (retrogradna kratkotrajna amnezija), te se

pacijent često neće sjećati događaja koji su doveli do ozljede. Kratkotrajna memorija je često

poremećena, pa pacijent neprestano ponavlja ista pitanja i ne obraćao pozornost na odgovore. Pacijenti

se također mogu žaliti na vrtoglavicu, glavobolju, zvonjenje u ušima i/ili mučninu.

Kontuzija mozga: Pacijent sa moždanom kontuzijom (nagnječenim moždanim tkivom) ima

produženu nesvjesticu ili ozbiljne promjene stupnja stanja svijesti (npr. potpuna zbunjenost, trajna

amnezija, nenormalno ponašanje). Otok mozga (edem) može nastati brzo i biti opsežan. Pacijent može

pokazivati znakove žarišnih neuroloških deficita (slabost, problemi s govorom) i izgledati kao da je

pretrpio moždani udar. Ovisno o mjestu moždane kontuzije, pacijent može pokazivati promjene

osobnosti kao što su neprimjereno, bezobrazno ponašanje ili uznemirenost.

123

Subarahnoidno krvarenje: Krv može prodrijeti u subarahnoidni prostor kao rezultat traume

ili spontanog krvarenja. Subarahnoidna krv uzrokuje iritaciju koja rezultira time da intravaskularna

tekućina «curi» u ekstravaskularni prostor moždanog tkiva i uzrokuje edem. Često se javljaju jaka

glavobolja, koma i povraćanje. Ovi pacijenti mogu imati tako jaki edem mozga da razviju sindrom

moždane hernijacije.

Difuzna aksonlna ozljeda: Ovo je najčešći tip oštećenja koji se javlja kod tupe ozljede glave.

Mozdano tkivo je ozlijeđeno difuzno i nastaje generalizirani edem mozga, a obično nema dokaza za

druge poremećaje strukture mozga. U većini slučajeva pacijent je u nesvjestici, bez žarišnih deficita.

Anoksična ozljeda mozga: Ozljede mozga zbog nedostatka kisika (npr. u srčanom arestu,

opstrukciji dišnih puteva, utapanju) ozbiljno utječu na mozak. Nakon razdoblja anoksije poremećena je

perfuzija kore zbog spazma koji se razvija u malim moždanim arterijama. Nakon 4 do 6 minuta

anoksije, ponovno uspostavljanje perfuzije i krvnog tlaka neće ponovno uspostaviti perfuziju mozga

("no-reflow") i doći će do trajne anoksične ozljede moždanih stanica. Ako je mozak bez kisika duže od

4 do 6 minuta, gotovo uvijek se javlja ireverzibilno oštećenje.

Čini se da hipotermija ima zaštitni učinak na anoksičnu ozljedu, pa postoje dokumentirani

slučajevi bolesnika u hipotermiji koji su oživljeni nakon gotovo sat vremena anoksije. Trenutna

istraživanja usmjerena su na traženje lijekova koji će ili ukinuti trajni arterijski spazam kod nedostatka

kisika ili zaštititi stanice od anoksične ozljede.

Intrakranijalno krvarenje: Krvarenje se može javiti između lubanje i dure (vezivne ovojnice

mozga), između dure i arahnoidee ili izravno u moždanom tkivu.

Akutno epiduralno krvarenje. Ovu ozljedu najčešće uzrokuje ozljeda srednje meningealne

arterije koja ide duž unutrašnje strane sljepoočne kosti. Ozljeda arterije je često uzrokovana linearnim

prijelomom lubanje na sljepoočnom ili tjemenom području (slika 10-4). Zbog toga što je krvarenje u

pravilu arterijsko (može biti vensko u slučaju lezije duralnih sinusa), krvarenje i porast intrakranijalnog

tlaka se može javiti brzo i smrt može nastati naglo. Simptomi akutnog epiduralnog krvarenja ukazuju

na traumu glave s gubitkom svijesti nakon kojeg često slijedi razdoblje gdje je pacijent svjestan i

suvislog ponašanja ("lucidni interval"). Nakon razdoblja od nekoliko minuta do nekoliko sati pacijent

može razviti znakove porasta intrakranijalnog tlaka (povraćanje, glavobolja, promijenjeni mentalni

status), s gubitkom svijesti i paralizom na strani tijela suprotnoj od ozljede glave (vidi raniji odlomak o

sindromu moždane hernijacije). Često postoji proširena i ukočena zjenica (bez odgovora na jarku

svjetlost) na strani moždane ozljede. Nakon ovih znakova često se javlja skora smrt. Klasični je

124

primjer boksača koji je oboren udarcem i gubi svijest, nakon kratke nesvjestice ustaje, dolazi svijesti i

dopušta mu se odlazak kući. Slijedeće jutro đen je mrtav u krevetu. Ukoliko moždano tkivo nije

ozlijeđeno, kirurško uklanjanje krvi i povezivanje prekinute krvne žile često omogućuju potpun

oporavak.

Akutno subduralno krvarenje. Ovo je rezultat krvarenja između dure i arahnoidee i vezano je

uz ozljedu moždanog tkiva (slika 10-5). Zbog toga što je krvarenje vensko, intrakranijalni tlak raste

sporo i dijagnoza često nije jasna satima ili danima nakon ozljede. Znakovi i simptomi uključuju

glavobolju, promjene u stanju svijesti i žarišne neurološke ispade (npr. slabost jednog uda ili jedne

strane tijela, promijenjeni refleksi dubokih tetiva i nejasan govor). Zbog osnovne ozljede moždanog

tkiva prognoza je često loša. Smrtnost je vrlo visoka (60 do 90%) kod bolesnika koji su nađeni u komi.

Uvijek treba sumnjati na subduralno krvarenje kod alkoholičara koji nakon pada ima bilo koji stupanj

promijenjenog mentalnog statusa. Stariji pacijenti i oni koji uzimaju antikoagulanse su također u

visoko rizičnoj skupini za ovu ozljedu.

Intracerebralno krvarenje: Ovo je krvarenje unutar moždanog tkiva (slika 10-6). Traumatsko

intracerebralno krvarenje može biti posljedica tupe ili penetrirajuće ozljede glave. Nažalost, kirurški

zahvat često ne pomaže. Znakovi i simptomi ovise o područjima ozljede i o stupnju oštećenja tkiva.

Javljaju se u uzorcima sličnim onima koji prate moždani udar; spontana krvarenja ovog tipa mogu se

javiti kod pacijenata s teškom hipertenzijom. Često se javljaju promjene u stupnju stanja svijesti, iako

se budni pacijenti mogu žaliti na glavobolju i povraćanje.

Zapamti: Poremećen mentalni status

Zapamtite da hipoglikemija, hipoksija, srčane aritmije i lijekovi mogu uzrokovati

poremećen mentalni status. Ukoliko se sumnja na upotrebu narkotika treba koristiti naloxon

(Narcan). Potrebno je monitorirati srčanu akciju, oksigenaciju i provjeriti nivo glukoze u krvi

kod svih bolesnika s poremećenim mentalnim statusom. Ukoliko ne postoji mogućnost mjerenja

glukoze u krvi a sumnja se na hipoglikemiju (diabetičari na inzulinu, alkoholičari) treba dati

glukozu (intravenski) ili tiamin i glukozu.

EVALUACIJA PACIJENTA S TRAUMOM GLAVE

Točno određivanje vrste TOM ili krvarenja se ne može obaviti na terenu, s obzirom da je

potrebna dijagnostika kao što je CT (kompjuterska tomografija). Važnije je prepoznati ozljedu mozga i

biti spreman poduzeti pravilne mjere i tarapiju tijekom transporta pacijenta. Bolesnici s TOM su u

pravilu zahtjevni za opskrbu i liječenje, jer često nisu kooperabilni i mogu biti pod utjecajem alkohola

125

ili droga. Kao spasitelj, morate posvetiti osobitu pažnju detaljima i nikad ne izgubiti strpljenje sa

pacijentom koji ne surađuje.

ITLS primarni pregled (procjena) – ITLS Primary Survey

Upamtite da se svakog ozlijeđenog pacijenta procjenjuje po istom redoslijedu (slika

10-7).

Pregled mjesta nesreće

Rezultati procjene mjesta nesreće ukazat će na pacijenta s prioritetom (pokupi i idi/ "load-and-

go"). Opasni generalizirani mehanizmi ozljede (prometna nesreća, pad s visine) će zahtijevati potpuni

pregled (brzi trauma pregled). Opasni žarišni mehanizmi (udarac u glavu s bejzbol palicom)

dozvoljava da usmjerite vaš pregled (ABC, s ciljanim pregledom glave i neurološki pregled) umjesto

da se učini cjelokupni pregled.

Inicijalni pregled (ocjena): Ciljevi inicijalnog pregleda su odrediti da li je to pacijent s

prioritetom ("load-and-go") i prepoznati stanja koja izravno ugrožavaju život. Inicijalni pregled kod

pacijenta sa traumom glave služi da utvrdimo postoji li ozljeda mozga, a ako postoji da uočimo da li se

stanje bolesnika pogoršava. Očito da bolesnika koji je izgubio svijest nakon lucidnog razdoblja

(moguće epiduralno krvarenje) treba transportirati hitnije nego onog koji je budan i orijentiran nakon

što je nokautiran (mogući potres mozga). Vrlo je važno zabilježiti stanje bolesnika (ali ne prekidati

skrb za pacijenta), jer će kasnije liječenje često izravno ovisiti o zamijećenom pogoršanju kliničkog

stanja.

Kod svih pacijenata s traumama glave ili lica i promjenjenim stanjem svijesti treba pretpostaviti

da imaju ozljedu vratne kralježnice dok se ne dokaže suprotno. Zbog promjene stupnja stanja svijesti,

često u toj situaciji nije moguće sa sigurnošću utvrditi ozljedu vratne kralježnice sve do dolaska u

bolnicu. Zajedno sa zbrinjavanjem dišnih puteva i disanja treba imobilizirati vratnu kralježnicu.

Procjena ozljede glave počinje dok govorite s pacijentom i utvrđujete početni stupanj stanja svijesti.

Tijekom inicijalnog pregleda neurološki pregled je ograničen na utvrđivanje stupnja stanja

svijesti i postojanje očite paralize. Stupanj stanja svijesti je najosjetljiviji pokazatelj moždane funkcije.

Inicijalno, AVPU (Alert – budan, Verbal - odgovara na poziv, Pain - odgovara na bol, Unresponsive-

ne odgovara) metoda je odgovarajuća (vidi poglavlje 2). Ako postoji ozljeda glave ili inicijalni pregled

otkrije promijenjeni mentalni status, u brzi trauma pregled treba uključiti i detaljniji neurološki

pregled. Smanjenje stupnja stanja svijesti je prvi pokazatelj ozljede mozga ili porasta intrakranijalnog

tlaka.

Kontrola dišnih putova je neizmjerno važna. Pacijent koji je onesviješten i leži na leđima ima

opstrukciju dišnih putova uslijed zapadanja jezika, krvi, povraćenog sadržaja ili drugih sekreta.

Povraćanje se često javlja unutar prvog sata nakon ozljede glave.

126

Dišne putove onesviještenog pacijenta, koji nema refleks povraćanja, potrebno je osigurati

endotrahealnom intubacijom ili postavljanjem oralnog ili nazalnog dišnog puta uz učestalu sukciju

sekreta. Endotrahealnu intubaciju onesviještenog pacijenta s ozljedom glave potrebno je učiniti što

ranije i što nježnije kako bi se izbjegla uznemirenost bolesnika, naprezanje ili prestanak disanja, što

može doprinijeti porastu intrakranijalnog tlaka. Upotreba lidokaina intravenski prilikom intubacije

bolesnika s ozljedom glave se više ne preporučuje. Pacijenti s ozljedom glave mogu imati napadaje

grčeva uslijed ozljede (ako su hipoksični) ili mogu stisnuti čeljusti i zube, zbog čega ih je teško

intubirati. Nasilni pokušaji intubacije mogu kod takvih pacijenata izazvati dodatnu ozljedu. U takvoj

situaciji treba razmotriti mogućnost nazotrahealne intubacije ili upotrebu intubacije po hitrom

postupku, ako je dozvoljena u lokalnim protokolima. Prije početka intubacije potrebno je ventilirati (ne

hiperventilirati) sa visokoprotočnim 100% kisikom. Ne dopustite da pacijent s ozljedom glave postane

hipoksičan. Samo kratka epizoda hipoksije može povećati smrtnost. Kao što je navedeno, važno je

utvrditi pacijentov osnovni neurološki status prije intubacije po hitnom postupku, jer korišteni lijekovi

mogu ocjenu neurološkog statusa u bolnici.

Zapamti: Povraćanje:

Pacijenti s traumom glave često povraćaju. Treba biti pripravan i spriječili aspiraciju. Ako je

pacijent u nesvijesti, s gubitkom zaštitnih refleksa, treba postaviti endotrahealni tubus. U

drugom slučaju treba imati mehaničku sukciju u pripravnosti i biti spreman za okret pacijenta

na bok (uz imobilizaciju kralježnice).

Brzi trauma pregled

Svi pacijenti sa poremećenim stanjem svijesti podvrgavaju se brzom trauma pregledu (vidi

poglavlje 2).

Glava: Nakon što je završen inicijalni pregled treba nastaviti s pregledom razmišljajući o

mehanizmu ozljede. Započinje se s mekim oglavkom i brzo, ali oprezno pregleda postoje li očite

ozljede kao što su rane, impresivni ili otvoreni prijelomi lubanje. Veličina rane se često krivo procijeni

zbog kose slijepljene s krvi. Potrebno je nježno ispalpirati meki oglavak kako bi se otkrili pomični

koštani ulomci lubanje. Ukoliko ih nema može se primijeniti kompresivni zavoj ili primijeniti izravan

pritisak na zavoj kako bi se zaustavilo krvarenje iz oglavka.

Prijelomi baze lubanje mogu se prepoznati po sljedećem: krvarenje iz uha ili nosa, bistra ili

sukrvava tekućina koja curi iz nosa ili uha, oticanje i/ili hematom iza uha (Battleov znak - slika 10-8a)

i/ili oticanje i hematomi oko oba oka ("oči rakuna" - slika 10-8b). Oči rakuna su znak prednjeg

127

prijeloma baze lubanje koji može ići kroz tanku kribriformnu ploču u gornjoj nosnoj šupljini što

uzrokuje curenje spinalne tekućine i/ili krvi kroz nos. Oči rakuna, sa ili bez curenja likvora iz nosa, su

apsolutna kontraindikacija za stavljanje nazogastričnog tubusa ili nazotrahealnu intubaciju. Tubus

može proći kroz slomljenu kribriformnu ploču i ući u mozak.

Zjenice: Zjenice (sliku 10-9) su djelomično inervirane trećim moždanim živcem. Ovaj živac

prolazi kroz lubanju u dugom segmentu i lako se može komprimirati moždanim edemom ili uslijed

povećanja intrakranijalnog tlaka. Ako su nakon ozljede glave obje zjenice proširene i nereaktivne na

svjetlo, pacijent vjerojatno ima ozljedu moždanog debla i prognoza je loša. Ako su zjenice proširene,

ali reagiraju na svjetlo, ozljeda je obično još uvijek reverzibilna, pa je najvažnije brzo transportirati

pacijenta u ustanovu koja može kompletno liječiti ozljede glave. Proširena zjenica na jednoj strani koja

je reaktivna na svjetlo može biti rani znak povećanja intrakranijalnog tlaka. Razvoj proširene,

nereaktivne zjenice na jednoj strani ("napuhane zjenice") za vrijeme pregleda komatoznog pacijenta je

ekstremno hitno stanje i zahtijeva brz transport i hiperventilaciju. Ostali uzroci proširenih zjenica koje

mogu ili ne moraju reagirati na svjetlo su: hipotermija, udar groma, anoksija, ozljeda optičkog živca,

utjecaj lijekova (npr. atropina) ili izravna trauma oka. Ukočene i proširene zjenice ukazuju na povećani

intrakranijalni tlak samo kod pacijenata sa sniženim stupnjem stanja svijesti. Ako pacijent ima

normalan stupanj stanja svijesti, proširena zjenica nije rezultat ozljede glave (najvjerojatnije se radi o

traumi orbite ili primjeni lijekova kao što je atropin).

Trepereći kapci se često vide kod histerije. Sporo zatvaranje kapaka (poput spuštanja zastora)

se rijetko nalazi kod histerije. Testiranje treptanja (kornealni refleks) doticanjem rožnice rubom gaze

ili vatenim štapićem ili primjena pritiska na očni bulbus kako bi testirali pacijentov odgovor na bol su

nepouzdane tehnike i ne doprinose izvanbolničkom pregledu.

Ekstremiteti: Potrebno je ispitati senzoričku i motoričku funkciju ekstremiteta. Može li

pacijent osjetiti dodir na rukama i stopalima? Može li micati prstima na rukama i nogama? Kod

bolesnika u nesvijesti, treba ispitati njegov odgovor na bol. Ako se bolesnik brani ili lokalizira štipanje

njegovih prstiju na rukama i nogama, ima uglavnom očuvanu osjetnu i motoričku funkciju. Ovo

ukazuje na očuvanu, ili minimalno oštaćenu, funkciju moždane kore.

Dekortikacijski stav ili ukočenost (ruke flektirane, noge opružene) i decerebrirani stav ili

rigidnost (ruke i noge opružene) su sigurni znakovi duboke ozljede moždanih hemisfera ili gornjeg

moždanog debla (slika 10-10). Decerebracijski stav je lošije kliničko stanje i obično ukazuje na

hernijaciju mozga, te predstavlja jednu od indikacija za hiperventilaciju. Flakcidna (mlohava) paraliza

obično predtavlja ozljedu kralježnične moždine.

128

Neurološki pregled: Kako bi uporijebili Revised trauma score (RTS) i ostale sisteme

bodovanja trijaže na terenu (vidi dodatak F), treba biti upoznati sa Glasgow Coma Score-om (GCS),

koji je jednostavan, lak za primjenu i ima dobru prognostičku vrijednost za ishod liječenja (tablica 10-

2). Kod pacijenta s TOM GCS od 8 ili manje označava tešku ozljedu mozga. GCS koji je utvrđen na

terenu služi kao osnova procjene pacijenta, te je neophodno zapisati ga i prenijeti osoblju u bolnici.

Potrebno je zabilježiti za svaki dio GCS, npr. GCS=9 (3,2,4). Potrebno je izmjeriti nivo glukoze iz krvi

na jagodici prsta pomoću test traka.

Vitalni znakovi: Vitalne znakove treba održavati drugi član tima dok vođa tima obavlja

pregled. Vitalni znaci su iznimno važni kod praćenja bolesnika s ozljedom glave. Kao najvažnije, oni

mogu ukazati na promjene intrakranijalnog tlaka (tablica 10-3). Potrebno je promatrati i zabilježiti

vitalne znakove na kraju ITLS primarnog pregleda, nakon detaljnog pregleda, tei svaki put nakon

kontrolnog pregleda tijekom transporta.

Disanje: Povećanje intrakranijalnog tlaka uzrokuje povećanje, smanjenje ili nepravilnu frekvenciju disanja. Neobični oblici disanja mogu biti odraz ozljede mozga ili moždanog debla. Neposredno prije smrti pacijent može razviti brzo, zvučno disanje koje nazivamo centralna neurogena hiperventilacija. Zbog toga što na disanje utječe puno čimbenika (npr. strah, histerija, ozljede prsnog koša, ozljede kralježnične moždine, šećerna bolest), ono nije toliko pouzdan pokazatelj u praćenju bolesnika s ozljedom glave. Abnormalno disanje može ukazivati na ozljedu prsnog koša ili neki drugi uzrok koji može dovesti do hipoksije ukoliko se ne liječi.

Puls: Povećani intrakranijalni tlak uzrokuje smanjenje pulsa.

Krvni tlak: Povećani intrakranijalni tlak uzrokuje povećannje i krvnog tlaka. Hipertenzija je obično udružena s povećanjem tlaka pulsa (sistolički minus dijastolički tlak). Drugi uzroci hipertenzije uključuju strah i bol. Hipotenzija uz ozljedu mozga obično je uzrokovana krvarećim ili neurogenim šokom i treba biti liječena kao da je uzrokovana krvarenjem. To je rijetki (5%) nalaz kod pacijenata s teškom TOM. Ozlijeđeni mozak ne može podnijeti hipotenziju. Jedna epizoda hipotenzije (sistolički tlak manji od 90 mmHg) kod odrasle osobe s ozljedom mozga može povećati smrtnost za 150%. Povećanje stope smrtnosti, uz hipotenziju i tešku TOM, kod djece je još značajnije. Neophodna je intravenska nadoknada tekućina kako bi sistolički krvni tlak održavali na najmanje 110 do 120 mmHg, kod odraslog pacijenta s teškom TOM (GCS 8 ili manje). Pravilo vrijedi i ako postoji pridružena penetrirajuću ozljeda s krvarenjem. Kao što je navedeno, cilj je održati tlak cerebralne perfuzije iznad 60 mmHg. Kod djece s teškom TOM treba održavati krvni tlak na razini normalnoj za njihovu dob.

Anamneza: Prikupljanje anamnestičkih podataka treba započeti prije i tijekom pregleda.

Nužno je prikupiti što više podataka o okolnostima nesreće. Okolnosti ozljede mozga mogu biti

iznimno važne za postupak s pacijentom i mogu imati prognostičku važnost za krajnji ishod. Potrebno

je obratiti osobitu pozornost na izjave o utapanju, strujnom udaru, udaru groma, upotrebi droga,

inhalaciji plinova, hipotermiji i epileptičkim grčevima. Uvijek se treba raspitati o ponašanju bolesnika

129

od trenutka ozljede glave do trenutka vašeg dolaska. Treva pokušati saznati raniju medicinsku

anamnezu jer netraumatska stanja također mogu uzrokovati promjenu stanja svijesti.

ITLS Detaljni pregled (ITLS Secondary Survey)

Pacijenti s ozljedom glave s promijenjenim mentalnim statusom su prioritetni i spadaju u

skupinu "pokupi i idi" (load-and-go). Detaljni pregled (vidi poglavlje 2) treba učiniti tijekom

transporta, a ako transport kratko traje pregled nije potreban.

ITLS Pregled tijekom transporta (ITLS Ongoing Exam)

Svaki put kada se provodi pregled tijekom transporta, treba zabilježiti stupanj stanja svijesti,

veličinu zjenica i njihovu reakciju na svjetlo, GCS i razvoj (ili poboljšanje) žarišne slabosti ili paralize.

Navedeno, zajedno s vitalnim znakovima, pruža dovoljno informacija za praćenje stanja pacijenta s

ozljedom glave. Odluke o postupku sa bolesnikm se zasnivaju na promjenama svih parametara

fizikalnog i neurološkog pregleda. Vi utvrđujete osnovicu za kasnije procjene bolesnika, stoga bilježite

svoja opažanja!

Zapamtite: Epileptički grčevi

Epileptički grčevi kod TOM su obično uzrokovani hipoksijom. Ako bolesnik ima otvoren

dišni put i ventilira se s 100% kisikom potrebno je primjeniti i lijekove intravenski. Epileptički

grčevi moraju vas uvjek podsjetiti da provjerite dišne puteve, ventilaciju i oksigenaciju vašeg

pacijenta.

ZBRINJAVANJE PACIJENTA S TRAUMOM GLAVE

Vaš posao je spriječiti sekundarnu ozljedu mozga. Iznimno je važno napraviti brzu procjenu i

nakon toga transportirati pacijenta u ustanovu sposobnu za zbrinjavanje ozljeda glave. Pravilna trijaža

pacijenta u ustanove sposobne za zbrinjavanje TOM može imati značajan utjecaj na krajnji ishod

liječenja pacijenta. Važne točke kod postupka s pacijentom u izvanbolničkoj fazi su nabrojane

slijedećem odlomku.

Brain Trauma Foundation Guidelines su klasificirane kako slijedi:

1. Preporuke 1. stupnja, na temelju 1. razreda znanstvenih dokaza (tzv. standardi)

130

2. Preporuke 2. stupnja, na temelju 2. razreda znanstvenih dokaza (tzv. smjernice)

3. Preporuke 3. stupnja, na temelju 3. razreda znanstvenih dokaza (tzv. mogućnsti)

POSTUPAK

Zbrinjavanja bolesnika s ozljedom glave

1. Osigurajte prohodnost dišnih puteva i omogućite dobru oksigenaciju. Ozlijeđeni mozak ne

podnosi hipoksiju, te se svakom bolesniku s TBI mora ordinirati 100% kisik. Ukoliko je moguće,

monitorirajte saturaciju kisikom s pulsnim oksimetrom. Nemojte dozvoliti da saturacija (SaO2) padne

ispod 90% (2. stupanj). Najbolje je ako se saturacija održeva preko 95%.

Održavajte dobru ventilaciju (ne hiperventilaciju) sa visokoprotočnim 100% kisikom brzinom

od otprilike jednog udaha svakih 6 do 8 sekundi (8 do 10 udaha u minuti). Studije pokazuju da se

kritični bolesnici bez razloga hiperventiliraju. Hiperventilacija se može spriječiti s monitoriranjem CO 2

na kraju izdaha. Treba nastojati održavati tlak CO2 između 35 i 40 mm Hg.

Endotrahealna intubacija se preporuča za odrasle, ukoliko je dišni put zatvoren ili ako se ne

može održati adekvatna oksigenacija s visokoprotočnim 100% O2. Ne postoji razlog za rutinsku

intubaciju bolesnika koji imaju otvoren dišni put i imaju normalnu saturaciju kisikom. Neke studije su

utvrdile smanjeno preživljavanje kod bolesnika s TOM koji su intubirani na terenu. Mogući uzroci su

neprepoznata hiperventilacija i /ili neprepoznata intubaciaj u jednjak. Upotreba kapnografije bi

spriječila obje komplikacije (vidi poglavlje 5). Brain Trauma Foundation smjernice preporučaju

kapnografiju, puls oksimetriju i monotoring krvnog tlaka (BP- Blood Preasure) kao osnovne procedure

za praćenja svih intubiranih bolesnika s TOM (3. stupanj).

Nema dokaza koji pokazuju prednost vanhospitalne endotrahealne intubacije nad ventilacijom

pomoću samoširećeg balona i maske kod pedijatrijekih bolesnika s TOM (2. stupanj).

Zbog toga što su pacijenti s ozljedom glave skloni povraćanju treba biti pripravan za okretanje

pacijenta kojemu je imobilizirana cijela kralježnica, kao i za sukciju sadržaja iz orofaringsa, osobito

ako nije primijenjen endotrahealni tubus. Treba pokušati izbjeći uporabu lijekova protiv povraćanja,

jer neki od njih mogu sniziti stupanj stanja svijesti.

2. Pacijenta treba fiksirati na dasci za imobilizaciju. Vrat treba imobilizirati čvrstim ovratnikom

(Shantz-ov ovratnik) te blokovima i trakama za ograničavanje kretanja glave koji su fiksirani na dasku.

3. Agresivni i nemirni pacijenti koji se bore protiv sputavanja ili ventilacije mogu time povisiti

intrakranijalni tlak, kao i riskirati daljnju ozljedu kralježnične moždine. U tom slučaju treba razmišljati

131

o sedaciji, ali treba uzeti u obzir da će to otežati neurološku procjenu pacijenta. Oprezna uporaba

benzodiazepina može smanjiti uznemirenost bez sniženja krvnog tlaka.

Dodatna pogodnost primjene benzodiazepina je sprječavanje epileptičkih napada. Sprječavanje

napadaja kod pacijenta s ozljedom mozga treba biti inicirano preporukom liječnika. Ostale tvari

pogodne za upotrebu uključuju fenitoin. Nije dozboljena upotreba barbiturata jer mogu uzrokovati

hipotenziju.

4. Potrebno je zabilježiti osnovna opažanja, vitalne znakove (opišite brzinu i način disanja),

stupanj stanja svijesti, zjenice (veličinu i reakcija na svjetlo), GCS i razvoj (ili pogoršanje) fokalne

slabosti ili paralize. Ako pacijent razvija hipotenziju, treba sumnjati na krvarenje ili ozljedu leđne

moždine.

5. Stalno pratite gore navedene funkcije! Bilježite ih svakih 5 minuta!

6. Treba postaviti dva intravenska katetera (braunile) širokog promjera i započeti s

nadoknadom tekućine pomoću kristaloida kako bi se spriječila hipotenzija, ili kako bi se razdoblje

hipotenzije skratilo na nalmanju moguću mjeru (2. stupanj). Ranije je vladalo mišljenje da treba

ograničiti davanje tekućina pacijentima s ozljedom glave. Ustanovljeno je da je opasnost od

povećavanja oticanja mozga zbog davanja tekućina znatno manja od posljedica hipotenzije.

Hipervantilacija se preporučuje za liječenje bolesnika koji imaju znakova hernijacije bozga, uz

korigiranu hipotenziju i/ili hipoksiju (3. stupanj)

Ukoliko je kapnografija dostupna, potrebno je održavati nivo CO2 oko 25 mmHg tijekom

hiperventilacije. Daljnja istraživanja su potrebna kako bi se dokazala korist upotrebe hipertoničnih

otopina u odnosu na izotonične kristaloide u liječenju hipotonije kod bolesnika s TOM. Nema dokaza

da rutinska upotreba steroida za TOM poboljšava ishod liječenja.

Zapamtite: Hiperventilacija

Hiperventilacija se obično vrši prebrzo, s prevelikom frekvencijom ventilacije.

Korištenjem CO2 monitora greška se može izbjeći.

NASTAVAK PROUČAVANJA SLUČAJA

Joyce, Dan i Buddy su poslani u privatnu kuću gdje je čovjek pao s ljestava. Dok odgovaraju

na poziv, odlučuju da će Joyce biti vođa grupe. Kod dolaska nailaze na manju skupinu ljudi okupljenu

oko 40-godišnjaka koji je skidao božićne ukrase, poskliznuo se s ljestava i pao na glavu. Mjesto

nesreće je sigurno i on je jedini pacijent. Njegovom padu svjedočila je njegova supruga koja, uplakana

(ona mu je prigovarala da skine ukrase tog dana), kaže da mu se noga poskliznula i zapela za prečku

ljestava, on se zanjihao kao njihalo i udario glavom o beton. Bio je u nesvijesti nekoliko minuta i ona

je bila sigurna da je mrtav. Sada se uopće ne može sjetiti penjanja po ljestvama. Supruga tvrdi da je on

132

dobrog zdravlja, ne pije lijekove i nema alergije. Pripremila mu je ručak (hamburgere) prije otprilike

dva sata. On se tuži na glavobolju i mučninu, te bol u vratu.

Joyce predstavlja članove tima i upozorava pacijenta da se ne miče dok ga pregledavaju. Njen

prvi dojam je dobar, ali je zabrinuta zbog iscjetka iz njegovog nosa. Dan imobilizira vrat hvatajući

rukama glavu. Joyce započinje pregled, a Buddy donosi dasku za imobilizaciju. Dišni putevi su

otvoreni jer pacijent može normalno govoriti. Prikladno odgovara na pitanja, ali ima amneziju vezanu

za događaj. Ima dobro punjen, pravilni puls i normalno disanje.

S obzirom na mehanizam ozljede, Joyce obavlja brzi trauma pregled. Nalazi na hematom na

desnoj strani glave u sljepoočnoj regiji. Zjenice su jednake veličine, 5 mm široke, postoje ekhimoze

(modrice) na oba gornja kapka. Osušena krv nalazi se u objema nosnicama, a iz desne nosnice curi

serosangvinozni (vodeno-krvavi) iscjedak. Lice se čini stabilno. Postoji osjetljivost i ukočenost u

vratu, ali nema palpabilnih deformacija. Vratne vene su prazne, dušnik je u središnjoj liniji.

Nspekcijom, prsni koš je normalan, bez osjetljivosti na pritisak, zvukovi disanja su čujni i simetrični.

Srčani zvukovi su jasni. Abdomen je bezbolan. Zdjelica je stabilna i bezbolna. Ekstremiteti nisu bolni,

sa normalnim pulsom, motorikom i osjetom (PMS – Pulse, Motor, Sensory). Na pacijenta je postavljen

tvrdi Shantzov ovratnik i on je prebačen na bok (leđa su normalnog nalaza) i zatim na dasku za

imobilizaciju. Joyce se odlučuje za hitan transport, i pacijenta prenose u ambulantna kola. Buddy vozi.

Dok Dan održava vitalne znakove, Joyce obavlja neurološki pregled. Pacijent je budan i

orijentiran sa retrogradnom amnezijom. GCS je 15 (oči-4, govor-5, motorika-6). Zjenice su mu još

uvijek 5 mm široke i jednako reagiraju na svijetlo. Ima dobar osjet i pokretnost u prstima ruku i nogu

na obje strane. Vitalni znakovi su: puls 95, disanje 12/min, krvni tlak 140/80, pulsni oksimetar

pokazuje 100% zasićenost na kisiku kroz nosnu kanilu, 3 litre po minuti. Joyce obavještava liječnika u

centrali da imaju pacijenta s vjerojatnim prijelomom predneg dijela baze lubanje, sa curenjem spinalne

tekućine kroz nos. Vode pacijenta direktno u lokalni trauma centar. Joyce počinje davati intravenski

fiziološku otopinu dok Dan postavlja srčani monitor. Pacijent postaje nemiran i zbunjen. Pokušava

izvući intravenski kateter i povraća hamburger koji je imao za ručak.

Joyce odmah obavlja pregled tijekom transporta. Pregled glave ne otkriva promjenu u

sljepoočnom hematomu, ali desna zjenica je sada 8 mm široka i slabo reaktivna. Lijeva zjenica je još

uvijek 5 mm široka. Vrat, prsa i abdomen su nepromijenjeni. Sada postoji mala razlika u gruboj snazi

lijevih ekstremiteta u usporedbi s desnim. Vitalni znakovi su: puls 70, disanje 8/min, krvni tlak 170/80,

pulsni oksimetar pokazuje zasićenost kisikom 95% na kisiku kroz nosnu kanilu, 3 litre po minuti. Dan

počinje davanje umjetnog disanja brzinom od 8 do 10 ventilacija u minuti sa 100% kisikom pomoću

samoširećeg balona s maskom .

Pacijent više nije nemiran, ali je sada lošije reagira. Još uvijek lokalizira bol. Otvara oči na

govorni podražaj, ali je njegov govor nerazumljiv s psovkama. Trenutno GCS iznosi 11 (oči-3, govor-

3, motorika-5). Joyce obavještava liječnika u centrali o promjenama kod pacijenta i trauma tim

133

dočekuje bolesnika u prijemnoj ambulanti. Pacijenta vode direktno na CT mozga, koji pokazuje

epiduralno krvarenje desno. Pacijent odlazi na hitnu operaciju, gdje je zaustavljeno krvarenje iz

srednje meningealne arterije i evakuiran epiduralni hematom. Nakon operacije, rendgensko snimanje

otkriva prijelom petog vratnog kralješka bez pomaka. Pacient se potpuno oporavlja od ozljeda i vraća

kući.

ZAKLJUČAK PROUČAVANJA SLUČAJA

Mehanizam ozljede, udružen sa curenjem spinalne tekućine iz nosa naveo je Joyce da postavi

sumnju na prijelom prednjeg dijela baze lubanje. Mehanizam povrede je također ukazivao na moguću

ozljedu kralježnice. Pacijent je pripremljen za transport. Kao što je uobičajeno kod ovog tipa ozljeda,

pacijent je prvo izgledao dobro, ali mu se stanje ubrzo počelo pogoršavati. Razvio je znakove

epiduralnog hematoma sa povećanim intrakranijalnim tlakom, ali nije bilo znakova za herjacije koja bi

zahtijevala hiperventilaciju. Da je bilo potrebna endotrahealna intubacija, nazotrahealni put bi bio

kontraindiciran zbog prijeloma baze lubanje. Joyce je mudro preskočila niže trauma centre i hitno

pacijenta transportirala u trauma centar gdje je mogao u potpunosti biti zbrinut, u smislu hitne

dijagnostike i operacijskog liječenja, prije nego nastupi moždana hernijacija. Uslijed prijeloma baze

lubanje i curenja likvora postojala je opasnosti od meningitisa, ali je oporavak protekao bez razvoja

infekcije. U ovoj situaciji, lako je mogla nastati ozljeda kralježnične moždine, ali je prijelom vratnog

kralješka bio stabilan i saniran je konzervativno.

SAŽETAK

Ozljeda glave je ozbiljna komplikacija traume. Kako bi bolesniku pružili najbolje izglede za

oporavak, morate biti upoznati s osnovnom anatomijom glave i središnjeg živčanog sustava. Važno je

znati kako se ozljeda različitih područja mozga klinički manifestira. Najvažniji postupci u zbrinjavanju

pacijenta s ozljedom glave su hitna procjena, osiguravanje prohodnosti dišnih puteva, sprječavanje

hipotenzije, brzi transport u trauma centar i česti pregledi tijekom transporta. Ponovni pregledi i

zapisivanje stanja bolesnika nigdje nije tako bitno kao kod bolesnika s ozljedema glave, gdje su ovi

podaci neophodni za donošenje odluka u budućem liječenju.

LITERATURA

1. The Brain Trauma Foundation. 2006. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. 2nd ed. New York.

134

2. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section of Neurotrauma and Critical Care. 2000. hyperventilation. Journal of neurotrauma 17(6):513-20

3. Chestnut, R.M., L.F.Marshall, M.R.Klauber, and al. 1993. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. Journal of Trauma 34:216-222.

Slika 10-1

Anatomija glave. (Lubanja, Dura mater, Arahniodea, Pia mater, Kora mozga, Mali mozak, Produljena

moždina, Leđna moždina)

Slika 10-2

Gruba unutrašnja površina baze lubanje.

Slika 10-3

Vrste prijeloma lubanje. (Linearna, bez pomaka / Impresivna / Otvorena / Sa stranim tijelom)

Slika 10-4

Akutno epiduralno krvarenje. Ovo krvarenje može nastati nakon ozljede ekstraduralnih (između dure i

unutarnje površine lubanje) arterija. Krv se nakuplja između fibrozne dure i periosta. (Linija prijeloma,

Srednja meningealna arterija, Dura, Hematom)

Slika 10-5

Akutno subduralno krvarenje. Ovo krvarenje se obično javlja nakon ozljede duralnih vena. Krv se

nakuplja i izrazito teško pritišće mozak. (Gornji sagitalni sinus, Poprečni sinus, Dura, Hematom)

Slika 10-6

Intracerebralno krvarenje.

Slika 10-7

ITLS primarni pregled (procjena) –ITLS Primary Survey

ITLS PRIMARNI PREGLED

PROCJENA MJESTA NESREĆE

Mjere zaštite, Opasnosti na mjestu nesreće (sigurnost scene), Broj pacijenata, Potreba za pomoći ili

opremom, Mehanizam ozljede

135

INICIJALNI PREGLED (OCJENA)

Opći dojam o pacijentu

(dob, spol, težina, opći dojam, položaj, aktivnost, očite ozljede / vidljiva krvarenja)

Stupanj stanja svijesti

(AVPU)

Kontrola vratne kralježnice

Dišni putovi

(Hrkanje, krkljanje, stridor, tišina)

Disanje

(Prisutno da/ne?, frekvencija, dubina, pokreti / napori)

Radijalni / karotidni puls

(Prisutan da/ne?, frekvencija, kvaliteta)

Bola kože, temperatura, vlažnost, kapilarno punjenje

Vanjsko krvarenje koje se ne može kontrolirati

BRZI TRAUMA PREGLED

Pregled glave i vrata

(Velike ozljede lica, modrice, otok, ubodne rane, subkutani emfizem, dilatirane vratne vene, pomak

dušnika u stranu)

Pregled grudnog koša

(Asimetrija, kontuzija, ubodne rane, paradoksalno disanjem nestabilnost, krepitacije)

Šum disanja

(Prisutan da/ne?, Simetričan da/ne?)

(Ako nije simetričan: Perkusija)

Srčani tonovi

Trbuh

(Modrice, ubodne rane / prolaps trbušnih organa, osjetljivost, napetost, distenzija)

Zdjelica

(osjetljivost, nestabilnost, krepitacije)

Donji / gornji ekstremiteti

(Otok, deformitet, nestabilnost, motorika i osjet)

Postaviti pacijenta na dasku

Pregled leđa

(Ubodne rane, deformitet, presakralni otok)

136

U kritičnoj situaciji, transport bolesnika u ambulantna kola i završetak pregleda

Osnovni vitalni znaci

Puls, disanje, krvni tlak

Zjenice

(Veličina, reakcija, simetričnost)

(U slučaju poremećaja svijesti)

GCS

Oči, verbalni odgovor, motorni odgovor

Orijentcija, emocionalno stanje

Slika 10-8a

Battleov znak - dokaz prijeloma stražnjeg dijela baze lubanje. (Susretljivošću David Effron, M.D.,

FACEP)

Slika 10-8b

Oči rakuna - dokaz prijeloma prednjeg dijela baze lubanje. (Susretljivošću David Effron, M.D.,

FACEP)

Slika 10-9

Pregled zjenica. (sužene zjenice, proširene zjenice, nejednake zjenice)

Slika 10-10

Dekorticirani i decerebrirani stav.

Dekortikacija, abnormalna fleksija kao odgovor ne bol

Decerebracija, ekstenzorni odgovor na bol

TABLICA 10-1 Normalne frekvencije umjetnog disanja (ventilacije) i frekvencija kod

hiperventilacije.

______________________________________________________________

Dobna skupina Normalna frekvencija ventilacije Hiperventilacija

______________________________________________________________

Odrasli 8 do 10/minuti 20/minuti

137

Djeca 15/minuti 25/minuti

Dojenčad 20/minuti 30/minuti

TABLICA 10-2 Glasgow Coma Scale (GCS)

_________________________________________________________________________

Otvaranje očiju Verbalni odgovor Motorički odgovor

Bodovi Bodovi Bodovi

_________________________________________________________________________

Spontano 4 Orijentiran, 5 Izvršava zapovijed 6

Na glas 3 Zbunjen 4 Lokalizira bol 5

Na bol 2 Neprikladne riječi 3 Brani se 4

Ne otvara oči 1 Nerazumljivi zvukovi 2 Abnormalna fleksija 3*

Bez odgovora 1 Abnormalna ekstenzija 2**

Nema pokreta 1

*Dekorticirani stav na bolni podražaj

**Decerebrirani stav na bolni podražaj

TABLICA 10-3 Usporedba vitalnih znakova prilikom šoka i ozljede glave.

Šok Ozljeda glave sa povećanim

intrakranijalnim tlakom

__________________________________________________________________

Stupanj stanja svijesti Smanjen Smanjen

Disanje Ubrzano Različito, u pravilu usporeno

Puls Ubrzan Usporen

Krvni tlak Smanjen Povišen

Tlak pulsa Nizak Visok

138

LITERATURA

1. Chestnut, R.M., L.F.Marshall, M.R.Klauber, and others. «The Role of Secondary Brain Injury in

Determining Outcome from Severe Head Injury.» Journal of Trauma, Vol. 34 (1993), pp. 216-222.

2. LaHaye, P.A., G.F.Gade, and D.P.Becker. «Injury to ghe Cranium.» In Trauma, eds. K.L.Mattox,

E.E.Moore, and D.V.Feliciano, pp. 237-249. Norwalk, CT:Appleton & Lange, 1988.

3. Rimel, R.W., J.A.Jane, and R.F.Edlich. «An Injury Severity Scale for Comprehensive Management

of Central Nervous System Trauma.» Annals of Emergency Medicine (december 1979), pp. 64-67.

4. The Brain Trauma Foundation. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury.

New York:2000.

Slika na početku poglavlja: Što nije u redu s ovom slikom? Odgovor vidi na kraju poglavlja.

Odgovor na kraju poglavlja: Što nije u redu s ovom slikom? Netko je postavio nazogastrični tubus u

nos djeteta s «očima rakuna» (prednji bazilarni prijelom lubanje). Ovo je kontraindicirano zbog

opasnosti od prolaska tubusa kroz slomljenu kribriformnu ploču i u mozak.

TABLICA 10-1 Glasgow koma bodovanje (GCS)

prvi red: Otvaranje očiju, Verbalni odgovor, Motorički odgovor

drugi red: Bodovi, Bodovi, Bodovi

prvi stupac: Spontano, Na glas, Na bol, Ne otvara oči

drugi stupac: Orijentiran, Zbunjen, Neprikladne riječi, Nerazumljivi zvukovi, Tih

treći stupac: Poštuje zapovijedi, Lokalizira bol, Povlači se na bol, Abnormalna fleksija, Abnormalna

ekstenzija, Nema pokreta

*Dekorticirani stav na bolni podražaj

**Decerebrirani stav na bolni podražaj

TABLICA 10-2 Usporedba vitalnih znakova kod urušaja i ozljede glave.

prvi red iznad crte: Urušaj, Ozljeda glave sa povećanim intrakranijalnim tlakom

prvi stupac: Stupanj stanja svijesti, Disanje, Puls, Krvni tlak, Tlak pulsa

drugi stupac: Smanjen, Ubrzano, Povećan, Smanjen, Smanjen

treći stupac: Smanjen, Varira ali često usporeno, Smanjen, Povećan, Povećan

TABLICA 10-3 Normalne brzine disanja i brzine hiperventilacije.

prvi red: Dobna skupina, Normalna brzina disanja, Brzina hiperventilacije

drugi red: Odrasli, 10-12 udisaja/min, 20 udisaja/min

treći red: Djeca, 20 udisaja/min, 30 udisaja/min

četvrti red: Dojenčad, 25 udisaja/min, 35 udisaja/min

139

VAŽNO

1. Ozljeda vratne kralježnice: Uvijek pretpostavite ozljedu vratne kralježnice kod pacijenta s ozljedom

glave.

2. Hipoksija: Pacijenti s ozbiljnim ozljedama glave ne mogu podnijeti hipoksiju ili hipotenziju.

Primijenite visokoprotočni kisik i pratite oksigenaciju sa pulsnim oksimetrom.

3. Urušaj: Bilo koji neobjašnjen urušaj kod pacijenta s ozljedom glave je hipovolemijski dok se ne

dokaže suprotno. Liječite hipotenziju.

4. Napadaji: Napadaji kod pacijenata s traumatskom ozljedom mozga su obično uzrokovani

hipoksijom. Ako pacijent ima prohodne dišne puteve i već ga ventilirate sa 100% kisikom, može vam

se narediti da primijenite intravenozne lijekove za kontrolu napadaja. Napadaji bi vas uvijek trebali

upozoriti na to da ponovno provjerite dišne puteve, ventilaciju i oksigenaciju za vašeg pacijenta.

5. Povraćanje: Pacijenti s traumom glave često povraćaju. Morate biti u pripravnosti kako bi spriječili

aspiraciju. Ako je pacijent u nesvijesti, s gubitkom zaštitnih refleksa, trebali bi postaviti endotrahealni

tubus. Inače omogućavajte mehaničku sukciju i budite spremni da okrenete pacijenta na bok

(održavajući ograničenje pokreta kralježnice).

6. Brzo pogoršavajuće stanje: Pacijenta koji nakon korekcije hipoksije i hipotenzije pokazuje brzu

progresiju ozljede mozga (npr. proširena zjenica koja ne reagira; decerebrirani stav ili pad GCS za više

od 2 sa inicijalnim GCS<9) se treba hitno transportirati u trauma centar sposoban za liječenje

pacijenata s teškim ozljedama mozga. Ovo je jedina situacija gdje je hiperventilacija još uvijek

indicirana (vidi tablicu 10-3). Iako je poznato da hiperventilacija uzrokuje ishemiju, može privremeno

smanjiti oticanje mozga. Iako je to radikalna mjera, može donijeti pacijentu dovoljno vremena da

stigne na operaciju koja će mu spasiti život. Unaprijed dojavite ustanovi kako bi neurokirurg mogao

biti dostupan i operacijska sala pripravna kad vi stignete u bolnicu.

7. Netraumatski uzroci promijenjenog mentalnog statusa: Upamtite da hipoglikemija, hipoksija,

poremećaji srčanog ritma i lijekovi također mogu promijeniti mentalni status. Kad postoji sumnja na

zloporabu droga primijenite naloxon (Narcan) kod bilo kojeg pacijenta s promijenjenim mentalnim

statusom. Ako ne možete odrediti glukozu u krvi, ali sumnjate na hipoglikemiju (dijabetičari i

alkoholičari), dajte glukozu ili tiamin i glukozu.

8. Pedijatrijski pacijenti: Obično pedijatrijski pacijenti imaju bolji oporavak od traumatske ozljede

mozga. Ako odrasla osoba i dijete imaju istu ozljedu, dijete ima puno bolju šansu za oporavak. Ipak,

čini se da hipoksija i hipotenzija eliminiraju bilo koji neuroprotektivni mehanizam koji se normalno

razvija s godinama. Ako se djetetu s ozbiljnom ozljedom mozga dopusti da postane hipoksično ili

hipotenzično, šansa za oporavak je čak i lošija nego kod odrasle osobe s istom ozljedom.

Slika 10-1

140

Anatomija glave.

Slika 10-2

Gruba unutrašnja površina baze lubanje.

Slika 10-3

Vrste prijeloma lubanje

Slika 10-4

Akutno epiduralno krvarenje. Ovo krvarenje može nastati nakon ozljede ekstraduralnih arterija. Krv se

nakuplja između fibrozne dure i periosta.

Slika 10-5

Akutno subduralno krvarenje. Ovo se obično javlja nakon pucanja duralnih vena. Krv se nakuplja i

često teško pritišće mozak.

Slika 10-6

Intracerebralno krvarenje.

Slika 10-7

Koraci u zbrinjavanju trauma pacijenta.

naslov: Pregled pacijenta uz korištenje prioritetnog plana

box: BTLS primarni pregled

box: Procjena mjesta nesreće, Mjere zaštite od tjelesnih tekućina, Opasnosti na mjestu nesreće, Broj

pacijenata, Potreba za pomoći ili opremom, Mehanizam ozljede

box: Inicijalni pregled, Opći dojam o pacijentu, Stupanj stanja svijesti, Dišni putevi, Disanje,

Cirkulacija

romb-box: Situacija pregledaj i kreni?

box: Brzi trauma pregled

box: Ciljani pregled

romb-box: Situacija pregledaj i kreni?

box: Pregled tijekom transporta

box: Detaljni pregled

Slika 10-8a

141

Battleov znak-dokaz stražnjeg bazilarnog prijeloma lubanje. (Vlasništvo slike-David Effron, M.D.,

FACEP)

Slika 10-8b

Oči rakuna-dokaz prednjeg bazilarnog prijeloma lubanje. (Vlasništvo slike-David Effron, M.D.,

FACEP)

Slika 10-9

Pregled zjenica.

Slika 10-10

Dekorticirani i decerebrirani stav.

Poglavlje 11

Spinalna trauma

Ciljevi

Po završetku ovog poglavlja morali biste moći:

1. Objasniti normalnu anatomiju i fiziologiju kralješničnog stupa i kralješnične moždine.

2. Definirati ograničenje pokreta kralješnice (SMR) i objasniti zašto je taj pojam preporučljiviji od

pojma spinalne imobilizacije.

3. Opisati mehanizme ozljede koji ukazuju na moguću potrebu za SMR.

4. Opisati postupak SMR od izvlačenja do kraja transporta uključujući održavanje dišnog puta.

5. Objasniti razliku između tehnika hitnog izvlačenja i ubrzanog izvlačenja i za svaku dati primjere

situacija u kojima su prikladne.

6. Opisati kriterije pri pregledu i u anamnezi kojima je moguće prepoznati pacijente koji ne zahtijevaju

SMR.

7. Dati primjere posebnih okolnosti u kojima bi moglo biti potrebno promijeniti tehnike SMR.

8. Koristeći kliničku procjenu razlikovati neurogeni od hemoragičkog šoka.

Prikaz slučaja

Hrvoje, Višnja i Pero pozvani su na bazen. Rečeno im je da se radi o ozljedi pri skoku u vodu. Kakve

ozljede trebaju očekivati pri ovakvom mehanizmu ozljede? Je li vjerojatna ozljeda kralješnice? Koje

142

drugo hitno stanje može biti povezano s ozljedom pri skoku u vodu? Dok čitate poglavlje imajte na

umu ova pitanja. Na kraju poglavlja doznajte kako su spasioci dovršili ovu intervenciju.

Uvod

Ozljeda kralješnične moždine je životno ugrožavajući i razarajući rezultat moderne traume. Ako takav

pacijent preživi suočen je s gubitkom samostalnosti a troškovi potrebni za podršku tom bolesniku kroz

cijeli život mogu iznositi milijune kuna. Postupanje s traumatiziranim bolesnikom zahtijeva trajnu

pažnju prema mogućnosti ozljede kralješnice.

Tokom godina su za opis postupaka kojima osoblje hitne pomoći pokušava spriječiti ozljede

kralješnične moždine korišteni različiti pojmovi. Prvo se postupak zvao trakcija, zatim imobilizacija.

Sad je pojam izbora ograničenje pokreta kralješnice (SMR). Taj pojam najtočnije definira proces

korišten na terenu jer je kod nekih pacijenata nemoguće potpuno imobilizirati kralješničnu moždinu,

pogotovo u prehospitalnom okruženju.

Nisu vršene prospektivne randomizirane kontrolirane kliničke studije koje uspoređuju metode

ograničenja pokretljivosti kralješnice. Shodno tome, nema dokaza klase 1 niti formalnih standarda

skrbi u tom području. Preporuke u ovom poglavlju su smjernice. Na osnovu mehanizma ozljede i

pregleda neki pacijenti će zahtijevati SMR, međutim ta je procedura povezana s komplikacijama za

pacijenta i osoblje hitne pomoći. Komplikacije koje se odnose na pacijentovu sposobnost održanja

prohodnog dišnog puta i učinkovito disanje su potencijalno najopasnije.

Osoblje hitne pomoći mora vješto procijeniti pacijenta kao i mehanizam ozljede kako bi

traumatiziranim pacijentima omogućili sigurnu i prikladnu SMR. Ovo poglavlje obrađuje proces

ocjene mehanizma ozljede, donošenja strukturirane procjene i pakiranja, liječenja i transporta

pacijenata s poznatim ili očekivanim ozljedama kralješnične moždine.

Normalni kralješnični stup i moždina

Kralješnični stup

Bitno je razlikovati kralješnični stup od kralješnične moždine. Kralješnični stup je koštana cijev koja

se sastoji od 33 kralješka (slika 11-1). Podržava tijelo u uspravnom stavu, omogućuje uporabu udova i

štiti nježnu kralješničnu moždinu. Trideset i tri kralješka koji čine stup označavamo po položaju: 7

vratnih (cervikalna kralješnica), 12 prsnih (torakalna kralješnica), 5 slabinskih (lumbalna kralješnica) i

ostatak spojen u stražnji dio zdjelice (5 krstačnih i 4 trtična). Kralješci u svakom odjeljku su

numerirani od glave prema zdjelici. Treći vratni kralješak od glave označen je kao C3, šesti kao C6 i

tako dalje. Prsni su kralješci od Th1 do Th12 i na svaki se spaja jedan od 12 pari rebara. Slabinski su

kralješci numerirani od L1 do L5 tako da je L5 zadnji kralješak iznad zdjelice.

143

Svaka dva kralješka međusobno razdvaja fibrozni disk koji djeluje kao amortizer. Položaj održavaju

jaki ligamenti među kralješcima i mišići koji se protežu duž koštanog stupa od glave do zdjelice. (Ovi

se mišići istežu kad osoba nepravilno podiže teret). Kralješnični stup položen je u blagom S-zavoju

koji je u odraslih najizraženiji u nivoima C5-C6 i Th12-L1, što ova područja čini najviše podložnima

ozljedi.

Kralješnična moždina

Kralješnična moždina je električki vodič koji služi kao produžetak moždanog debla. Homogena je do

nivoa prvog lumbalnog kralješka gdje se razdvaja u živce. Moždina je promjera 10 do 13 mm i

ovješena je u sredini vertebralnog foramena (slika 11-2). Moždina je meka i fleksibilna poput pamučne

niti i okružena je cerebrospinalnom tekućinom koja ju oplakuje cijelom dužinom. Tekućina i

fleksibilnost daju određen stupanj zaštite od ozljede.

Moždina je sastavljena od pojedinih snopova živčanih puteva koji su ustrojeni na predvidljiv način,

slično kao što je uže sastavljeno od pojedinih vlakana. Dok prolazi spinalnim kanalom kralješnična

moždina daje parove korijenova živaca koji izlaze na svakom nivou kralješnice (slika 11-3).

Korijenovi su smješteni pored intervertebralnog diska i lateralnog dijela kralješka što ih čini

podložnim ozljedi prigodom traume tog područja (slika 11-4). Korijenovi živaca prenose senzorne

signale iz tijela u kralješničnu moždinu i dalje u mozak.

Korijenovi također prenose signale iz mozga u pojedine mišiće uzrokujući njihovo pomicanje. Ovi

signali putuju brzo i neki su dovoljno jaki da sami izazovu pokret. Takove signale nazivamo refleksi.

Ovaj sistem može se prikazati udaranjem na tetivu ivera ispod razine koljena što dovodi do trzaja

potkoljenice. Ako slučajno stavite prst na vreli štednjak sustav refleksa izaziva povlačenje ruke čak i

prije nego što vaš mozak primi signal upozorenja. Jaki signali mogu također poremetiti sposobnost

kralješnične moždine da odvojeno provodi signale u mozak Zbog toga se traumatizirani pacijent sa

slomljenim kukom može žaliti na bol u koljenu ili se pacijent sa prsnućem slezene žali na bol u

ramenu.

Cjelovitost kralješnične moždine ispituje se putem motornih, senzornih i refleksnih funkcija. Nivo

senzornog ispada najtočniji je prediktor nivoa ozljede moždine. Snaga mišića je još jedna funkcija koju

je lako procijeniti u prisvjesnog bolesnika. Refleksi pomažu u razlikovanju potpunih od djelomičnih

ozljeda moždine ali ih je najbolje ostaviti za bolnički pregled. Kralješnična moždina također služi kao

integracijski centar za autonomni živčani sustav koji pomaže u kontroli srčane frekvencije, tonusa

krvnih žila i protoka krvi kroz kožu. Ozljeda ove sastavnice kralješnične moždine rezultira neurogenim

šokom (poznat i kao spinalni šok) o kojem se raspravlja kasnije.

Spinalna ozljeda

Normalan zdravi kralješnični stup može se jako opteretiti i pritom još uvijek zadržati cjelovitost bez

oštećenja moždine. Međutim određeni mehanizmi traume mogu nadići obrambene mehanizme i

144

izazvati ozljede kralješničnog stupa i moždine. Najčešći mehanizmi su hiperekstenzija, hiperfleksija,

kompresija i rotacija. Rjeđe, ozljedu moždine će izazvati lateralni stres ili distrakcija. Ovi mehanizmi i

posljedične ozljede ilustrirani su u tablici 11-1.

Mehanizmi tupe ozljede kralješničnog stupa

Glava je relativno velika kugla postavljena na vrhu vrata. Nagle kretnje glave ili trupa proizvest će

opterećenja koja mogu oštetiti koštane ili vezivne elemente kralješničnog stupa. Ozljeda kralješničnog

stupa slična je ozljedi bilo koje druge kosti u tijelu. Osim ako ne postoji preegzistentna slabost ili

defekt kosti ona zahtijeva veliku silu. Iz tog razloga je rizik ozljede kralješnice veći u starijih i osoba s

teškim artritisom. Kao i kod drugih ozljeda kosti, bol je najčešći simptom, ali je pacijent ne mora

primijetiti.Ovo je osobito istinito ako pacijent ima druge bolne ozljede. Na mjestu ozljede kosti može

se javiti lokalni mišićni spazam. Kao rezultat koštane ozljede kralješničnog stupa može doći do ozljede

pojedinog korijena živca što izaziva lokaliziranu bol, paralizu ili senzorni ispad. Stoga znakovi koji

mogu ukazivati na ozljedu kralješnice uključuju bol u leđima, osjetljivost duž kralješnice, bol pri

pokretu leđa, očit deformitet ili rane leđa, paralizu, slabost ili parestezije (trnci ili žarenje u koži).

Srećom, do ozljede kralješničnog stupa može doći i bez ozljede moždine. Statistički, samo 14% svih

ozljeda kralješničnog stupa pokazuju značajke ozljede moždine. Ozljeda moždine mnogo je učestalija

u vratnom dijelu i u tom segmentu gotovo 40% ozljeda kralješničnog stupa prati ozljeda moždine.

Moguće je i obrnuto, dakle pojava ozljede moždine bez očitih znakova oštećenja kralješničnog stupa.

Ovo osobito vrijedi za djecu. Samo 63% ozljeda moždine praćeno je oštećenjem kralješničnog stupa.

Besvjesni traumatizirani pacijent ima visok rizik (15-20%) ozljede kralješničnog stupa. Ozljede su

često na više mjesta te stoga kod besvjesnog traumatiziranog pacijenta treba odmah izvesti SMR.

Mehanizmi tupe ozljede kralješnične moždine

Ozljeda kralješnične moždine je katastrofalna i događa se najčešće u mlađih odraslih osoba. Kako

populacija stari, raste i medijan dobi žrtava. Trenutno se oko 11% ozljeda moždine događa u

pacijenata starijih od 50 godina. U SAD se godišnje dogodi oko 11000 novih ozljeda moždine - 48% u

sudarima motornih vozila (uključujući pješake), 23% u padovima, 14% u penetrantnim ozljedama, 9%

u rekreaciji i ostalih 6% iz drugih razloga. U dobi mlađoj od 8 godina relativno velike dimenzije glave

čine gornji kraj vratne kralješnice najučestalijim mjestom ozljede što te ozljede čini izuzetno teškima.

Ozljeda moždine rezultira defektnom funkcijom prenošenja signala koja se prikazuje kao gubitak

motoričke funkcije i refleksa, gubitak ili promjene osjeta i/ili neurogeni šok. Osjetljiva struktura

puteva živaca čini moždinu izuzetno osjetljivom na bilo koji oblik traume. Ono što nazivamo

primarnim oštećenjem događa se u vrijeme same traume. Primarno oštećenje rezultat je rezanja,

145

trganja, gnječenja moždine ili prekida njene cirkulacije. Ova oštećenja obično su ireverzibilna usprkos

najboljem zbrinjavanju. Sekundarno oštećenje nastaje zbog hipotenzije, generalizirane hipoksije,

ozljede krvnih žila, otekline ili kompresije moždine okolnim krvarenjem. Napori hitne službe

usmjereni su prevenciji sekundarnog oštećenja obraćanjem pozornosti na ABC, lijekove i pažljivo

pakiranje pacijenta.

Neurogeni šok

Ozljeda cervikalne ili torakalne moždine može izazvati visokovolumenski šok (vidi poglavlje 8).

Neurogeni šok rezultat je zakazivanja autonomnog živčanog sustava u regulaciji tonusa krvožilja i

srčanog rada. Tipično, neurogeni šok u ozlijeđenog pacijenta rezultira hipotenzijom uz normalnu boju i

temperaturu kože te neprimjereno sporim radom srca, što je u suprotnosti s hipovolemičkim šokom.

U zdravog pacijenta, krvni tlak se održava kontroliranim otpuštanjem kateholamina (adrenalina i

noradrenalina) iz nadbubrežnih žlijezda. Senzori u aorti i karotidnim arterijama nadziru krvni tlak.

Kateholamini izazivaju stezanje krvnih žila, ubrzavaju rad srca i povećavaju snagu kontrakcije te

potiču žlijezde znojnice na rad. Mozak i kralješnična moždina signaliziraju nadbubrežnim žlijezdama

kad će otpustiti kateholamine kako bi se tlak održao unutar normalnog raspona. U čistom

hemoragičkom šoku ovi senzori otkrivaju stanje hipovolemije i kompenziraju ga stežući krvne žile i

ubrzavajući rad srca. Visoke razine kateholamina uzrokuju blijedu kožu, tahikardiju i znojenje.

Mehanizam šoka kod ozljede moždine upravo je suprotan. Nema značajnijeg gubitka krvi ali ozljeda

moždine uništava sposobnost mozga da regulira oslobađanje kateholamina iz nadbubrega («kabel»

moždine je u «kratkom spoju») pa se oni ne otpuštaju. Kad razine kateholamina padnu žile se šire što

dovodi do nakupljanja krvi. Ovaj pad u predopterećenju uzrokuje pad krvnog tlaka. Mozak ne može

ispraviti ovo stanje jer ne može prenijeti poruku do nadbubrežnih žlijezda.

Pacijent s neurogenim šokom ne može ispoljiti znakove blijede kože, tahikardije i znojenja jer ozljeda

moždine sprečava otpuštanje kateholamina. Ozljedu trbušnih organa teško je procijeniti jer pacijent u

neurogenom šoku obično ima ispad osjeta u abdomenu. Politraumatizirani pacijent može se nalaziti i u

hemoragičkom i neurogenom šoku istodobno. Neurogeni šok je dijagnoza per exclusionem nakon što

se isključe svi ostali mogući uzroci šoka. U prehospitalnim uvjetima s neurogenim šokom se postupa

jednako kao i s hemoragičkim (vidi poglavlje 8).

Procjena i postupak s traumatiziranim pacijentom

Procjena moguće ozljede kralješnice

146

Sve traumatizirane pacijente procjenjuje se na isti način koristeći ITLS primarni pregled u kojem je

sadržana procjena funkcije kralješnične moždine. Nalazi koji upućuju na ozljedu moždine dani su u

tablici 11-2. Dijelovi neurološkog pregleda provode se u toku ITLS primarnog pregleda a ostatak

neurološkog pregleda provodi se tokom ITLS sekundarnog pregleda. To se često čini pošto je pacijent

ukrcan u kola hitne pomoći.

Poseban je slučaj pacijent koji zahtijeva izvlačenje. Prije početka izvlačenja trebali biste provjeriti

senzornu i motoričku funkciju ruku i nogu i te nalaze kasnije dokumentirati u pisanom izvješću. Osim

što vas ovaj neurološki pregled prije izvlačenja upozorava na ozljedu kralješnice on i dokumentira

postojanje gubitka funkcije prije započinjanja izvlačenja. Na žalost, postoji nekoliko slučajeva kad su

pacijenti tvrdili da im je kralješnica ozlijeđena kao rezultat rada spašavatelja. Nećete imati vremena

izvesti prethodni neurološki pregled kod pacijenta kojem je potrebno hitno izvlačenje a isto će se

možda dogoditi i kod onih koji zahtijevaju ubrzano izvlačenje.

Neurološki pregled detaljnije je opisan u poglavljima 2 i 10 ali ovdje ćemo ponoviti pregled perifernog

živčanog sustava. ITLS primarni pregled mora biti vremenski učinkovit. Ako prisvjestan pacijent može

micati prstima ruku i nogu, motorički živci su očuvani. Sve osim normalnog osjeta (trnci ili

hipoestezija) sumnjivo je na ozljedu moždine. Besvjesni pacijent može povući ekstremitet ako ga

uštipnete za prst ruke ili noge. Ako se to dogodi, dokazali ste cjelovitost motoričkih i senzornih živaca

a time i nedirnutu moždinu. Ovo, međutim, ne znači da SMR nije potrebna. Svi besvjesni

traumatizirani pacijenti trebaju SMR. Mlohava paraliza i izostanak povlačenja ili refleksa, čak i u

besvjesnog pacijenta s ozljedom glave, obično znači postojanje ozljede moždine. Dokumentirajte ove

važne nalaze.

Postupanje s traumatiziranim pacijentom

Smanjenje pokreta kralješnice: Prema mehanizmu ozljede, prikladno je u toku prve procjene pacijenta

glavu i vrat postaviti u neutralan položaj. Svrha SMR jest smanjiti pokrete kralješnice na najmanju

moguću mjeru kako bi se izbjeglo pogoršanje bilo koje ozljede kralješnične moždine ili stupa.

Priprema za postupanje s ozljedom kralješničnog stupa ili moždine može se započeti prilikom izlaska

na mjesto sudara vozila, pada, eksplozije, ozljede glave ili vrata.

Dva su tipa situacija koje zahtijevaju prilagodbu uobičajenog načina SMR. Pacijent koji je u

neposrednoj smrtnoj opasnosti u neprijateljskom okruženju ili u trenutno životno ugrožavajućem

položaju u građevini ili vozilu može zahtijevati hitno spašavanje. Na primjer, pacijent je sudjelovao u

sudaru motornih vozila i pri vašem dolasku nalazi se u zapaljenom vozilu. U slučajevima kad nekoliko

sekundi čini razliku između života i smrti opravdano je na bilo koji mogući način spasiti pacijenta.

Kad god se primijeni ovaj način spašavanja trebali biste zabilježiti razlog i zahtijevati nadzor liste od

147

strane medicinskog savjetnika. Neki primjeri situacija koje mogu zahtijevati hitno spašavanje su kad

procjenom scene prepoznate stanje koje može trenutno ugroziti vas ili pacijenta, kao npr.:

požar ili neposredna opasnost od požara ili eksplozije

neprijateljsko okruženje, pucnjava iz vatrenog oružja ili prisutnost drugog oružja

opasnost odnošenja bujicom

građevina kojoj neposredno prijeti rušenje

trajno izlaganje otrovima koji su trenutno opasni po život

Druga situacija koja zahtijeva modifikaciju uobičajene SMR je kod pacijenata čiji ITLS primarni

pregled pokazuje kritičnu razinu trenutne opasnosti koja zahtijeva intervenciju unutar jedne do dvije

minute. Indikacije za brzo izvlačenje su sljedeće:

Opstrukcija dišnog puta koja se ne može riješiti modificiranim potiskom čeljusti ili čišćenjem prstom

Kardiorespiratorni arest

Ozljede prsišta ili dišnog puta koje zahtijevaju ventilaciju ili asistiranu ventilaciju

Teški šok ili krvarenje koje se ne može kontrolirati

Brzo izvlačenje zahtijeva više spasioca koji uklanjaju pacijenta duž uzdužne osi tijela pritom koristeći

svoje ruke za smanjenje kretnji kralješnice (vidi vještine u poglavlju 12). Kad se koristi tehnika brzog

izvlačenja pisano izvješće mora se pažljivo pregledati kako bi se osiguralo da uključuje odgovarajuće

dokumentiranu tehniku i njenu indikaciju.

Metoda ograničenja kretnji vratne kralješnice koja je najdostupnija i najlakše primjenjiva je korištenje

ruku i koljena. Ruke je potrebno postaviti tako da stabiliziraju vrat u odnosu prema duljoj osi

kralješničnog stupa (slika 11-5). Trakcija nije opcija u prehospitalnim uvjetima i pojam trakcije nije

odgovarajući za opis ograničenja pokreta kralješnice. Trakcija će obično dovesti do povećanja

nestabilnosti bilo koje ozljede kralješničnog stupa. Ispravan pristup je stabilizacija bez povlačenja

vrata. Kod pakiranja tijela na dasku, neutralan položaj u ravnini osigurava najviše mjesta za moždinu

tako da je to optimalan položaj za SMR.

Pacijentu možete postaviti ovratnik odgovarajuće veličine tokom procjene dišnog puta. Naprave za

ograničenje pokreta dostupne na tržištu mogu se ostaviti na dasci. Ovi ovratnici iz jednog ili dva dijela

nisu uređaji za konačno ograničavanje kretnji cervikalne kralješnice nego ih treba koristiti samo kao

podsjetnik da je SMR nužna i kako bi se spriječili grubi pokreti vrata. Ruke spasioca mogu se ukloniti

tek kad je pacijent (glava i tijelo) privezan na dasku s dodanom napravom za ograničenje kretnji glave.

Kod prisvjesnog pacijenta dobro je postaviti glavu i vrat u udoban položaj. Odgovarajuće vezanje

mora pričvrstiti glavu, torzo i natkoljenice za dasku. Neodgovarajuće vezanje će zakretati vrat u

odnosu na tijelo ako se pacijent miče, valja, bude ispušten ili okrenut.

Stavljanjem i pričvršćenjem pacijenta na dasku praktički mu se oduzima sposobnost čuvanja dišnog

puta - stoga je spasioc za njega odgovoran. Jednom kad je pacijent pričvršćen na dasku mora biti

prisutan spasioc koji je u stanju okrenuti dasku na bok ako pacijent počne povraćati ili izgubi dišni put.

148

Ovo pravilo ostaje na snazi i u hitnom prijemu gdje član osoblja hitnog prijema mora preuzeti

odgovornost za zaštitu dišnog puta.

Definitivna SMR zbiva se kad je tijelo čvrsto pričvršćeno na dasku pomoću jastuka, deke ili zamotanih

ručnika tako da su u liniji glava, vratna kralješnica, torzo i zdjelica. U prošlosti su se za ograničenje

pokreta glave koristile vrećice s pijeskom koje zadovoljavaju dok pacijent leži na leđima. Međutim,

ako se daska nagne ili se pacijent i daska zaokrenu (da bi se spriječila aspiracija kad pacijent povraća)

težina vrećica može izazvati opasno kretanje glave. Stoga su vrećice s pijeskom izuzetno loš izbor za

prehospitalnu SMR. Bolje je za tu svrhu koristiti lakše kabaste predmete poput zamotanih ručnika,

deka ili jastuka za glavu. Kad se pravilno primijene, ova pomagala omogućuju uklanjanje prednjeg

dijela ovratnika i promatranje vrata kao kod pacijenata s otvorenim ranama vrata.

Neki pacijenti (uplašena djeca i pacijenti poremećenog mentalnog stanja) tako će se jako opirati da će

osujetiti vaše napore usmjerene prema ograničenju kretnji kralješnice. Za ovo možda i ne postoji dobro

rješenje. Reevesov omotač (slika 11-6) možda je najbolje sredstvo za ograničenje kretnji kralješnice u

ratobornog odraslog pacijenta. Uvijek pažljivo dokumentirajte sve situacije u kojima pacijent odbija

suradnju tokom SMR.

Istinski neutralan položaj kralješnice za odraslu osobu obično se postiže upotrebom 2.5 do 5

centimetara debelog okcipitalnog podloška na dasci. Tako se neznatno podiže glava i vrat se dovodi u

neutralnu poziciju koja je udobnija za pacijenta i uz to olakšava eventualnu intubaciju. To se postiže

podloškom za glavu na uređaju za ograničenje kretnji vrata ili podlošcima koji se koriste s mnogim

tipovima dasaka. Starijim pacijentima koji imaju prirodno jače savijen vrat bit će potreban deblji

podložak. Zbog razmjerno veće glave, djeci će trebati podložiti ramena kako bi se spriječila fleksija

vrata na dasci.

U nekim će slučajevima biti potrebno okrenuti dasku i pacijenta na bok nakon što je pacijent upakiran

(slika 11-7). U tom slučaju pažljivo vezanje može spriječiti kretnje kralješnice ali je za ovu svrhu

daleko bolje upotrebljavati vakuumsku dasku. Žene u trudnoći uznapredovalijoj od 20. tjedna uvijek

valja prevoziti nagnute 20 do 30 stupnjeva na lijevu stranu kako bi se spriječio pritisak uterusa na

donju šuplju venu.

Pacijente s ugroženim dišnim putem koji nisu intubirani bolje je prevoziti na boku. Ovo je osobito

važno kod nekontroliranog krvarenja u dišni put ili pri masivnoj traumi lica ili vrata. U ovim

situacijama gravitacija pomaže pri dreniranju tekućina iz dišnog puta i može spriječiti aspiraciju ako

pacijent povrati. Zbog opasnosti od povraćanja i aspiracije besvjesne neintubirane pacijente treba

prevoziti na boku.

Okretanje na bok: Tehnika okretanja na bok koristi se za premještanje pacijenta na dasku. U širokoj je

uporabi jer se lako izvodi uz minimalan broj spasilaca. Do sad još nije razvijena tehnika koja pri

149

premještanju na dasku osigurava potpunu imobilizaciju kralješnice. Ispravno izvedena, tehnika

okretanja na bok smanjit će pokretanje kralješnice jadnako kao i bilo koja druga.

Tehnika okretanja na bok pomiče kralješnicu kao cjelinu zajedno s glavom i zdjelicom. Može se

primijeniti na pacijentima koji leže na leđima ili trbuhu. Uz pomoć tri spasioca (kojima zapovijeda

spasioc kod glave pacijenta) pacijent se (uz ruke ispružene uz bok) okreće na zdravu stranu, podmeće

se daska i pacijent se vraća na dasku licem prema gore. Tehnika je završena kad se glava, toraks i

zdjelica pacijenta pričvrste na dasku.

Tehnika okretanja na bok može se modificirati kod pacijenata s bolnim ozljedama ruke, noge ili prsišta

koje treba okrenuti na neozlijeđeni bok. Strana na koju se pacijent okreće nije od ključne važnosti i

može se mijenjati u slučajevima gdje možete postaviti dasku samo sa jedne strane pacijenta.

Tehnika okretanja na bok korisna je kod većine traumatiziranih pacijenata ali u slučaju okretanja na

bok pacijenta s nestabilnim prijelomom zdjelice može doći do pogoršanja ozljede radi opterećenja

težinom tijela. Ako se prijelom zdjelice doima stabilnim treba pažljivo izvršiti okretanje na bok i to na

neozlijeđenu stranu (ako se ta može utvrditi). Pacijente s očito nestabilnim prijelomom zdjelice ne

smije se okretati nego ih valja pažljivo podići na dasku koristeći četiri ili više spasilaca. Za prenošenje

pacijenata s nestabilnim prijelomom zdjelice na dasku mogu se koristiti i rastavljiva nosila. Barem

jedan model rastavljivih nosila može se koristiti umjesto daske (vidi 13 u literaturi na kraju ovog

poglavlja).

Uređaji za ograničenje pokretljivosti kralješnice: trenutno na tržištu postoji širok raspon uređaja za

SMR ozlijeđenih pacijenata (vidi sliku 11-6). Niti jedan uređaj se nije dosad pokazao izvrsnijim od

drugih i nikad neće biti proizveden uređaj koji će moći osigurati SMR za sve pacijente. Niti jedan

uređaj nije bolji od ekipe koja ga koristi; vježba s raspoloživom opremom je najvažniji faktor kod

osiguravanja dobre skrbi za pacijenta.

Komplikacije SMR: Vezanje pacijenta za dasku ima svoje komplikacije. Pacijentu će biti neudobno i

često će se žaliti na bolove u glavi i križima koji su u direktnoj svezi s vezanjem na tvrdu dasku. Glava

i dišni put su fiksirani što može ugroziti dišni put i dovesti do aspiracije ako pacijent povrati. Pretili

pacijenti i oni s kongestivnim zatajenjem srca mogu doći u stanje životno ugrožavajuće hipoksije.

Pritisak na kožu na tvrdoj je dasci nejednoliko raspoređen što može dovesti do dekubitalnih ozljeda.

Podizanjem daske i pacijenta mogu se ozlijediti spasioci. SMR treba primijeniti kod onih koji će

vjerojatno od nje imati koristi a mora se izbjeći ako nije potrebna.

Indikacije za SMR: Na svjetskoj razini postoje nedoumice oko pitanja kad i kako stabilizirati

kralješnicu. Vlada uvjerenje da je kod ozlijeđenog pacijenta potrebno primijeniti SMR sve dok se

ozljeda ne isključi. Međutim, kako je već rečeno, ne postoje studije klase 1 koje bi ovo dokazale te se u

nekim zemljama SMR ne provodi. Te zemlje ne navode razlike u incidenciji ili ishodu spinalnih

150

ozljeda. Učinjena je barem jedna studija koja uspoređuje sustave HMP zemlje koja ne provodi SMR

(Malezija) i zemlje u kojoj se SMR redovito provodi (SAD). Studija je zaključila da prehospitalna

SMR nema ili ima neznatan utjecaj na neurološki ishod kod pacijenata s tupom spinalnom traumom.

Ovim se ne želi osuđivati SMR nego samo podsjetiti da su naše aktivnosti bazirane na logici a ne na

znanstvenim dokazima. Nedavne studije su opisale uvjete u kojima je ozljeda kralješničnog stupa ili

moždine vrlo malo vjerojatna pa se stoga s pacijentom može postupati bez SMR. Ove studije

rezultirale su Maine protokolom za SMR dr. Petera Gotha (slika 11-8). Ovaj protokol podržava i

Nacionalna udruga liječnika HMP (vidi stav NAEMSP o SMR u tablici 11-3). Morate procijeniti

mehanizam ozljede, razgovarati s pacijentom i pregledati ga te zatim upotrijebiti te podatke kako biste

odredili koji pacijenti zahtijevaju SMR. Elementi koji ukazuju na one kojima SMR nije potrebna

dolaze iz procjene scene, anamneze i pregleda.

Po Maine protokolu spasioc prvo procjenjuje mehanizam ozljede. SMR nije potrebna ako nema

mehanizma ozljede koji bi oštetio kralješnicu (stopalo zdrobljeno autom). Ako je mehanizam događaj

visokog rizika SMR se izvodi bez obzira na druge kliničke nalaze. Te situacije visokog rizika

uključuju sudare motornih vozila pri velikim brzinama, padove s više od trostruke visine pacijenta,

penetrantne ozljede u ili blizu kralješničnog stupa, sportske ozljede glave ili vrata, nesreće pri

skokovima u vodu i bilo koju ozljedu nakon koje pacijent ostaje bez svijesti.

Ako se opasnost ozljede kralješnice ne može sigurno utvrditi (pad u istoj razini, sudar pri manjoj

brzini) spasioc bi trebao ručno stabilizirati kralješnicu i zatim procijeniti pacijenta obzirom na znakove

ozljede kralješnice. Pacijent mora biti dovoljno pouzdan da razumije pružatelja pomoći i daje precizne

odgovore tako da se mora isključiti djecu i pacijente promijenjenog stanja svijesti ili one s akutnom

reakcijom na stres. Pacijenta valja procijeniti obzirom na tragove intoksikacije ili postojanje ozljeda

koje odvlače pažnju i možda ne dozvoljavaju pacijentu da jasno osjeti bol vezanu uz ozljedu

kralješnice. Pacijenta valja pitati osjeća li bolove u predjelu kralješničnog stupa. Ako u vratu ili leđima

nema bolova i nema drugih ozljeda toliko bolnih da bi pacijenta spriječile u poimanju boli u leđima,

spasilac pažljivo pregledava kralješnični stup i izvodi neurološki pregled. Ako postoji osjetljivost na

palpaciju područja kralješničnog stupa ili se pacijent žali na bolove u sredini leđa prilikom pomicanja

pristupa se izvođenju SMR. SMR se izvodi i ako se nađu ispadi pri pregledu motoričke ili senzorne

funkcije.

Ako pacijent nema mehanizam ozljede visokog rizika, nema promjene svijesti, nema odvlačećih

ozljeda, nije intoksiciran, nema bolova ili osjetljivosti duž kralješnice i nema neurološkog ispada može

ga se liječiti i prevoziti bez SMR. Ovaj protokol pokazao se učinkovit u istraživačkim studijama ali,

kao i svi medicinski protokoli, mora biti odobren za upotrebu na pojedinom području i praćen

programom kontrole kvalitete.

Intervencija u dišnom putu

151

Kad spasioc primjenjuje bilo koji vid SMR pacijent gubi dio sposobnosti održanja dišnog puta. Kao što

je već rečeno, u tom slučaju spasioc mora preuzeti odgovornost za dišni put sve dok se kod pacijenta

ne uspostavi kontrola dišnog puta ili se u hitnoj službi ne utvrdi izostanak ozljede kralješnice i pacijent

se oslobodi iz opreme za SMR (slika 11-9). To je osobito važno kod djece, kod koje postoji povećana

sklonost povraćanju i aspiraciji poslije traumatske ozljede.

Postupci u dišnom putu kod traumatiziranog pacijenta zahtijevaju pažljivu primjenu. Trenutna

istraživanja pokazuju da bilo koji oblik intervencije u dišnom putu uzrokuje nešto kretnje

kralješničnog stupa. Najučinkovitiji način smanjenja tih kretnji je manualna stablizacija u ravnoj liniji.

Nešto pomaka kostiju događa se i kod nazotrahealne, orotrahealne i krikotiroidne intubacije. Vaš ITLS

primarni pregled morao bi uključiti manualnu stabilizaciju i zatim primjenu metode kontrole dišnog

puta koju najbolje izvodite. Pri ocjeni rizika i koristi od pojedine intervencije u dišnom putu sjetite se

da je rizik smrti zbog nekontroliranog dišnog puta veći od rizika ozljede moždine tokom pažljive

intubacije.

Posebni slučajevi SMR

Morate biti spremni stabilizirati kralješnični stup kod svih pacijenata koji su pretrpili značajnu traumu.

Kod nekih pacijenata (vidi dolje) klasične tehnike moraju se prilagoditi kako bi se osigurala sigurna i

učinkovita SMR.

Spašavanja u ograničenom prostoru

Spašavanja u ograničenom prostoru provode se na način odgovarajući kliničkom stanju pacijenta.

Jedino općenito pravilo koje je primjenjivo na ovaj vid spašavanja jest spriječiti grube kretnje vratne

kralješnice i pomicati pacijenta po uzdužnoj osi tijela (slika 11-10). Sigurnost spasioca je od ključnog

značenja pri svim spašavanjima u ograničenom prostoru. U opasnosti pri spašavanju iz ograničenog

prostora spadaju gušenje, toksični plinovi i urušavanje građevine te može biti potrebno primijeniti

tehnike brzog izvlačenja. Nikad ne ulazite u ograničeni prostor ako niste propisno osposobljeni,

opremljeni (rezervoar zraka, sigurnosno uže itd.) i sigurni u sigurnost scene.

Hitna stanja u vodi

Spašavanja iz vode možete izvesti mičući pacijenta pravocrtno, tako sprečavajući grube pomake vrata.

Kad su spasioci u stabilnom položaju za izvođenje SMR pod pacijenta se podvlači daska za koju se tad

pacijent pričvršćuje i iznosi iz vode (sken 11.1). Od presudne je važnosti sigurnost pacijenta i

spasilaca. Ako niste osposobljeni za spašavanje iz vode, ne pokušavajte spašavati žrtve u opasnim

situacijama kao što su duboka ili brza voda.

Pacijenti koji leže na trbuhu, sjede i stoje

152

Pacijente koji sjede, stoje ili leže na trbuhu stabilizira se na način koji smanjuje na najmanju mjeru

pomicanje kralješničnog stupa i završava s pacijentom u klasičnom položaju na leđima. Pacijente

ležeće na trbuhu okreće se na dasku uz pažljivu koordinaciju spasioca kod glave i prsišta. Sjedeće

pacijente može se stabilizirati koristeći kratke daske ili njihove komercijalne izvedenice. Ako se

koriste pravilno, kratke daske daju početnu stabilizaciju vratne i prsne kralješnice i zatim olakšavaju

pomicanje pacijenta na dugu dasku. Stojeće pacijente može se u tom stavu prisloniti uz dasku i

učvrstiti u mjestu. Daska se zatim nježno spušta u ležeći položaj.

Pedijatrijski pacijenti:

Najbolje je osigurati početnu SMR pedijatrijskom pacijentu uporabom ruku a zatim upotrijebiti jastuke

ili zamotane ručnike kako biste fiksirali dijete na odgovarajuću dasku ili uređaj. Neki specijalisti za

traumu u djece savjetuju podložak pod ledima i ramenima kod stavljanja djeteta mlađeg od 3 godine na

dasku (vidi sliku 11-5 i 11-11). Ta djeca imaju relativno veliku glavu koja savija vrat kad se stavi na

ravnu dasku. Podlaganje leđa i ramena sprečava tu fleksiju i povećava udobnost za dijete. Djecu koja

su sudjelovala u sudaru motornih vozila vezana u dječjoj sjedalici a nemaju očitih ozljeda može se za

transport u bolnicu učvrstiti u toj sjedalici. Koristeći zamotane ručnike ili deke, trake i malo ohrabrenja

možete osigurati dijete u sjedalici i zatim sjedalicu privezati u kola HMP (slika 11-12). Ovom

tehnikom smanjuju se kretnje djeteta i osigurava se sigurna metoda za prijevoz djece kolima HMP.

Kad je dijete u sjedalici koja je oštećena ili ugrađena u vozilo i ne može se odstraniti mora ga se

izvaditi iz sjedalice kako bi se primijenila SMR. U tim slučajevima djecu će biti potrebno pažljivo

izvući na dasku ili drugi uređaj za pedijatrijsku SMR koristeći manualnu stabilizaciju. Može biti

nemoguće postići SMR kod djeteta koje je uplašeno i opire se. Pažljivo ohrabrenje, prisutnost člana

obitelji i nježno postupanje pomoći će u sprečavanju komplikacija i daljeg opiranja.

Stariji pacijenti

Stariji pacijenti zahtijevaju fleksibilnost pri tehnikama pakiranja. Mnogi stariji pacijenti imaju

artritičke promjene kralješnice i vrlo tanku kožu. Takvim pacijentima će na dasci biti vrlo neudobno.

Neke artritične kralješnice su tako krute da pacijent ne može biti položen ravno na dasku, a neki stariji

pacijenti imaju krutu fleksiju vrata koja će uzrokovati velik razmak između glave i daske. Možete

upotrijebiti ručnike, deke i jastuke kako biste podložili starijeg pacijenta i spriječili pomicanje i

nelagodu na dasci (slika 11-13). U ovoj situaciji je vrlo dobra vakuumska daska (koja se prilagođava

obliku pacijenta – vidi sliku 11-7).

Pacijenti u zaštitnoj opremi

Velike kacige koje se koriste u sportu i biciklizmu moraju se u nekom trenutku odstraniti kako bi se

mogao izvršiti potpun pregled i zbrinjavanje. Kacige korištene u raznim sportovima postavljaju

153

različite poteškoće pred spasioce. Kacige za američki nogomet i hokej rađene su po mjeri. U

prehospitalnim uvjetima kaciga se ne skida osim ako postoje osobite okolnosti, npr. respiratorni distres

uz nemogućnost pristupa dišnom putu. Dizajn sportskih kaciga uglavnom dopušta lak pristup dišnom

putu nakon uklanjanja štitnika za lice. Najbolji način za njegovo uklanjanje je odvijačem i jedan bi se

trebao nalaziti u svakim kolima HMP međutim nekad se uništi navoj i tad se štitnik za lice mora

odrezati. Postoji odlična sprava izrađena posebno za rezanje četiri nosača štitnika za lice (Collins

Sports Medicine-ov skidač štitnika za lice) ali je zasad izuzetno skupa. Sljedeći najbolji izbor su vrtne

škare (slika 11-14). Izaberite jednu od ovih naprava, vježbajte s njom i znajte kako se upotrebljava kad

za to dođe vrijeme. Škare koje se koriste na terenu su preporučivane u prošlosti ali su se pokazale

neprikladnim za ovu primjenu. Sportaš koji nosi oklop za ramena ima vrat u neutralnom položaju ako

je na dasci s kacigom na glavi. Ako se kaciga ukloni, glava se mora podložiti kako bi se spriječila

ekstenzija vrata (slika 11-15). Po dolasku na hitni prijem vratna kralješnica može se slikati s kacigom

na glavi. Kad je kralješnica obrađena kaciga se može skinuti stabiliziranjem glave i vrata, uklanjanjem

jastučića za obraze, otpuštanjem zraka iz sustava i zatim skidanjem kacige na uobičajen način. Za

prehospitalno osoblje uklanjanje sportske kacige na terenu je procedura zadnjeg izbora ali se o njoj

mora razmišljati u nekim osobitim situacijama zbrinjavanja pacijenta. Četiri glavna razloga za

razmišljanje o skidanju kacige na terenu su:

Štitnik za lice ne može se ukloniti na vrijeme

Dizajn kacige i kopče sprečava kontrolu dišnog puta

Kaciga i kopča ne osiguravaju nepomičnost glave

Kaciga onemogućuje transportnu stabilizaciju u odgovarajućem položaju

Pri uklanjanju sportske kacige mora se kopča prerezati a ne pokušavati je otvoriti ili razvezati.

U sportskom okruženju uklanjanje oklopa za ramena često je povezano s uklanjanjem kacige. To se

čini ne samo rutinski kod uklanjanja kacige nego i pri nemogućnosti održavanja neutralnog položaja

vratne kralješnice (često zbog neodgovarajućeg oklopa), kad niste u mogućnosti pričvrstiti sportaša na

dasku i kad vam je potreban pristup prsištu radi reanimacije. Većina oklopa za ramena mogu se

ukloniti rezanjem pazušnih gurtni i vezica na prednjem dijelu naprave te otvaranjem od sredine prema

van (poput školjke) i zatim izvlačenjem ispod sportaša.

U suprotnosti s tim, motociklističke kacige često se moraju odstraniti u prehospitalnim uvjetima.

Tehnika skidanja modificira se prema različitom dizajnu. Motociklističke kacige često se dizajniraju s

čvrstim štitnikom za lice u jednom komadu koji ograničava pristup dišnom putu. Te se kacige ne rade

po mjeri i često nisu odgovarajuće veličine. Njihova će veličina obično izazvati fleksiju vrata ako se

ostave kod stavljanja pacijenta na dasku (slika 11-16). Motociklistička kaciga otežava stabilizaciju

vrata u neutralnom položaju, može spriječiti pristup dišnom putu i može prikriti ozljede glave i vrata.

Treba je odstraniti u prehospitalnim uvjetima koristeći tehnike opisane u poglavlju 12.

154

Veliki ili pretili pacijenti

Može se dogoditi da veliki ili pretili pacijenti ne stanu u standardnu opremu na odgovarajući način.

Morate biti prilagodljivi, čak koristeći šperploču i jastuke za glavu ili zamotane ručnike kako biste

stabilizirali kralješnicu. U hladnim klimama pacijente u kabastoj toploj odjeći valjat će čvrsto privezati

kako bi se spriječila prevelika pokretljivost.

Pacijenti s ranama na vratu

Pacijente s penetrirajućim ili izobličujućim ranama vrata ili donjeg dijela lica mora se neprestano

nadzirati. Ovratnici će spriječiti trajan pregled rane i mogu ugroziti dišni put kod rana s hematomom u

širenju ili supkutanim zrakom. U slučaju prijeloma mandibule ovratnik može izazvati ugrozu dišnog

puta. Dakle kod ovih pacijenata pametno je izbjegavati ovratnike i umjesto njih za ograničenje pokreta

vratne kralješnice koristiti manualnu stabilizaciju i uređaje s jastucima za glavu ili zamotane deke.

Traumatizirani bolesnici s paralizom ili neurogenim šokom izgubili su kontrolu nad krvožiljem i stoga

ne mogu kontrolirati protok krvi kroz kožu. Mogu brzo gubiti toplinu pa je stoga važno da spriječite

hipotermiju.

Prikaz slučaja-nastavak

Hrvoje, Višnja i Pero pozvani su na bazen radi ozljede pri skoku u vodu. Pero je vođa ekipe na ovoj

intervenciji. Nakon što su stigli na mjesto događaja rečeno im je da je pacijent trčao za prijateljima i

skočio u plitki kraj bazena, pritom udarajući glavom o dno. Bio je nakratko ošamućen ali ne i bez

svijesti i nije bio blizu utapanja jer su ga prijatelji odmah izvukli iz plitke vode. Međutim, jasno je da

tokom toga nisu poduzimali mjere sprečavanja ozljede kralješnice.

Pacijent se žali na jaku bol u vratu uz slabost obje ruke i nemogućnost pokretanja nogu. Brzi trauma

pregled otkriva osjetljivost vratne kralješnice uz grč vratnih mišića i pacijent diše isključivo ošitom.

Pacijenta se nježno prebaci na dasku, pažljivo pričvrsti, da 100%tni kisik i transportira u centar za

traumu prvog stupnja. Vitalni parametri neposredno pred polijetanje su normalni.

Po dolasku u hitni prijem može savinuti ruke u laktovima ali ne može pomaknuti trup ili noge. Tlak je

pao na 80/50 uz puls 72. Liječi se od neurogenog šoka. CT otkriva kompresivni prijelom petog vratnog

kralješka koji izaziva pritisak na moždinu. Pacijentu će biti potrebna operacija za dekompresiju i

stabilizaciju kralješnice te mjeseci fizikalne terapije kako bi povratio nešto funkcije ruku i nogu. S

vremenom može hodati sa štapom i može se vratiti u školu.

Prikaz slučaja-zaključak

155

Ozljede pri skokovima u vodu ili padovi na glavu uzrokuju aksijalno opterećenje kralješničnog stupa i

mogu uzrokovati kompresivne frakture vratne kralješnice i ozljedu vratne moždine. U većini slučajeva

promatrači su naučili čekati da osoblje HMP pomakne žrtvu međutim kod nesreća pri skoku u vodu

postoji tolika zabrinutost radi opasnosti utapanja da će promatrači uglavnom odmah izvući žrtvu iz

vode. Ljudi koji nisu obučeni za pružanje prve pomoći rijetko pomišljaju na ozljedu kralješnice i

većina ih ne zna kako zaštititi kralješnicu prilikom izvlačenja osobe iz vode (vidi sken 11.1). Kao u

ovom slučaju, čak i ako već postoje znakovi ozljede kralješnice trebali biste pažljivo pakirati pacijenta

kako biste spriječili sekundarne ozljede i pružili pacijentu najbolju priliku za dobar oporavak. Ozljede

kralješnične moždine imaju duboke cjeloživotne učinke.

Sažetak

Ozljeda kralješnične moždine razorna je posljedica moderne traume. Nestabilno ili nepotpuno

oštećenje kralješničnog stupa ili moždine nije potpuno predvidivo; stoga, traumatiziranim pacijentima

koji nisu pri svijesti ili imaju bilo koji opasan mehanizam ozljede koji zahvaća glavu, vrat ili trup treba

osigurati SMR. Onima koji nemaju utvrđen mehanizam može se izostaviti SMR ako zadovoljavaju

kriterije tjelesnog pregleda. Posebni slučajevi traume mogu zahtijevati posebne tehnike SMR. Jednom

kad je SMR izvedena pacijent gubi dio sposobnosti održavanja dišnog puta pa morate uvijek biti

spremni intervenirati ako pacijent počne povraćati ili pokaže znakove ugroženosti dišnog puta.

Literatura

/Slike i dodaci/

sl. 11-1 /tekst odozgo prema dolje/ vratni kralješci

prsni kralješci

slabinski kralješci

krstačna kost

trtica

sl. 11-2a Kralješak gledan odozgo. Kralješnična moždina prolazi kroz vertebralni foramen.

/tekst slike slijeva na desno/ trnasti nastavak; poprečni nastavak; vertebralni foramen; trup; prednja

strana

sl. 11-2b Kralješak s kralješničnom moždinom.

156

/tekst u smjeru kazaljke na satu počev od 12h gore/ prednja strana; arahnoideja; dura mater; simpatički

ganglij; prednji korijen; stražnji korijen; epiduralni prostor; kralješnična moždina; trup kralješka; pia

mater

sl. 11-3 Kralješnična moždina je nastavak središnjeg živčanog sustava van lubanje.

/tekst na slici odozgo dolje/ kralješnična moždina; ishijadični živac

sl. 11-4 Odnos kralješnične moždine prema kralješcima. Uočite kako korijenovi živaca izlaze između

kralješaka.

/tekst na slici lijevo odozgo dolje/ Kralješnična moždina; simpatički trunkus; spinalni ganglij; pia

mater; dura mater; trup kralješka; intervertebralni disk

/tekst na slici desno odozgo dolje/ Kralješnična moždina; stražnji korijen; prednji korijen; arahnoideja;

trnasti nastavak kralješka; spinalni živci; simpatički ganglij; poprečni nastavak kralješka

Tablica 11-1 Mehanizmi tupe ozljede kralješnice

Opis slika primjeri

hiperekstenzija lice u vjetrobran u sudaru

pretjerana kretnja glave ili vrata unatrag Starija osoba pada na pod

Start u am. Nogometu

Skok u plitku vodu

Hiperfleksija Vozač/jahač zbačen s

Pretjeran pomak glave naprijed na prsa motocikla/konja

Skok u plitku vodu

Kompresija

Težina glave ili zdjelice potisnuta Skok u plitku vodu

prema mirujućem vratu ili torzu Pad na noge ili glavu s više od 3-6m

Rotacija

Pretjerana rotacija torza ili glave i vrata Prometna nesreća s prevrtanjem

koja međusobno pomiče kralješke Pad s motora

157

Lateralni stres

Direktna sila na kralješnicu koja djeluje Prometna nesreća s udarom sa postranično

obično smičući razine moždine strane

Pad

Distrakcija

Pretjerano istezanje stupa ili moždine Vješanje

Dijete vezano pojasom preko vrata

Motocikl ili motorne sanjke pri

prolasku ispod žice

Vještine u zbrinjavanju kralješnice

Ciljevi

Po završetku ovog poglavlja morali biste moći:

1. Opisati nužne komponente sistema za ograničenje pokreta kralješnice (SMR)

2. Objasniti kad koristiti SMR

3. Izvesti SMR pomoću kratke daske

4. Izvesti okretanje pacijenta na bok i na dugu dasku.

5. Pravilno privezati pacijenta na dugu dasku

6. Izvesti SMR kod stojećeg pacijenta

7. Stabilizirati glavu i vrat kad se ne može sigurno postići neutralan položaj

8. Izvesti brzo izvlačenje

9. Objasniti kad treba a kada ne treba skidati kacige s ozlijeđenih pacijenata

10. Ispravno ukloniti motociklističku kacigu

11. Pokazati pravilnu stabilizaciju vrata u pacijenata koji nose oklop za ramena i kacigu

Ključne sastavnice sustava za SMR

Pet ključnih dijelova potpunog sistema za ograničenje pokreta kralješnice (SMR) su:

158

Daska. Svrha daske je spriječiti pokrete kralješnice. Raspoloživo je nekoliko tipova.

Ovratnik. Iako ovratnici ne imobiliziraju vrat daju potporu i mogu poslužiti kao podsjetnici pacijentu

da miruje vratom. Raspoloživo je nekoliko tipova.

Uređaj za ograničenje kretnji glave. Ovi se uređaji pričvršćuju na dasku i koriste se za ograničenje

kretnji pacijentove glave nakon što mu je tijelo učvršćeno na dasku. Nakon postavljanja uređaja za

ograničenje kretnji glave ovratnik se po potrebi može ukloniti. Postoji nekoliko različitih tipova ovih

uređaja.

Gurtne. Sistemi za vezanje koriste se za učvršćenje tijela pacijenta na dasku kako bi se ograničile

kretnje kralješnice. Gurtne treba postaviti tako da smanjuju postranično i uzdužno klizanje pacijenta.

Raspoloživo je nekoliko raznih sistema.

Set za skrb o dišnom putu. Kad nečije tijelo i glavu zavežete na dasku morate preuzeti odgovornost za

dišni put te osobe. Morate imati set za dišni put pri ruci i morate biti osposoblejni za njegovu upotrebu.

Kontrola dišnog puta je prioritetno pitanje u SMR, stoga su vještine i oprema za rad s dišnim putem

nužne sastavnice.

Primjena ograničenja pokreta kralješnice (SMR)

Pacijenti kojma je potrebna SMR

Cilj ograničenja pokreta kralješnice (SMR) je ograničiti kretnje kralješnice i tako spriječiti dalju štetu.

Vidi indikacije za SMR na slici 12-1. SMR se na pacijentima kojima je potrebna mora izvesti prije bilo

kakvog pomicanja. U slučaju automobilskog sudara morate stabilizirati kralješnicu prije izvlačenja

pacijenta iz olupine. U vrijeme izvlačenja događa se najveći broj pomaka pacijenta tako da prije

započinjanja tog postupka morate pažljivo stabilizirati vrat i kralješnicu. Upamtite: povlačenje može

uzrokovati trajnu paralizu. Ne razvlačite kralješnicu, stabilizirate je. Dokumentirajte senzornu i

motoričku funkciju ekstremiteta prije nego što pomaknete pacijenta, osim u situacijama koje

zahtijevaju hitno izvlačenje i ponekad kod ubrzanog izvlačenja.

SMR s kratkom daskom

Kratka daska se koristi kod pacijenata koji su u položaju koji ne dopušta upotrebu duge daske (kao npr.

motorno vozilo). Postoji nekoliko različitih uređaja ovog tipa. Neke imaju sustave pričvršćenja

drukčije od ovdje opisanih. Upoznajte svoju opremu (vježbajte, vježbajte i vježbajte) prije nego što je

koristite u hitnom stanju.

Postupak

Primjena kratke daske

159

Sjetite se da se prije postavljanja naprave za SMR obavljaju prioriteti procjene i zbrinjavanja. Kako

biste primijenili kratku dasku, slijedite korake navedene na sljedećim stranicama (sken 12.1 i sken

12.2).

1. Jedan se spasioc mora, ako je moguće, postaviti iza pacijenta, staviti ruke s obje strane pacijentove

glave i stabilizirati vrat u neutralnom položaju. Ovaj korak spada u ABC pregleda. Poduzima se

istodobno s početkom procjene dišnog puta.

2. Kad ste u brzom trauma pregledu završili s procjenom vrata i provjerili kretnje ekstremiteta (kasnije

zapišite nalaze) trebali biste primijeniti ovratnik za izvlačenje. Ako imate dovoljno ljudi to se može

učiniti dok netko drugi radi ABC pregleda i zbrinjavanja. Ako imate ograničen broj pomagača

primijenite ovratnik nakon završetka brzog trauma pregleda ali prije premještanja pacijenta na dasku.

3. Postavite kratku dasku iza pacijenta. Prvi spasioc i dalje stabilizira vrat dok se kratka daska

postavlja na pravo mjesto. Pacijenta će se možda morati pomaknuti naprijed kako bi se daska

postavila, mora se postupati s iznimnom pažnjom na koordinaciju pokreta kako bi se poduprli glava i

leđa.

4. Pričvrstite pacijenta na dasku. Za to obično postoje tri trake. Postavite kratku traku ispod pazuha i

preko gornjeg prsišta kao čvrstu točku. Provucite svaku dugu traku preko noge, dolje između nogu,

natrag oko vanjske strane iste noge i preko prsa. Onda ih spojite s gornjom trakom suprotnom onoj

koja ide preko ramena u medioklavikularnom položaju.

5. Zategnite trake dok čvrsto ne drže pacijenta. Ako je pacijent prisvjestan zamolite ga da duboko

udahne. Za to vrijeme postavite svoje prste pod trake kako biste bili sigurni da nisu toliko zategnute da

ometaju disanje.

6. Pričvrstite glavu pacijenta na dasku širokom trakom ili elastičnim zavojima oko čela. Primijenite

podmetače pod vrat i glavu prema potrebi da bi se održao neutralan položaj.

7. Premjestite pacijenta na dugu dasku. Da biste to postigli okrenite pacijenta tako da gleda leđima

prema otvoru kroz koji će biti izvučen. Netko mora podržati noge tako da ostanu pod kutem od 90

stupnjeva prema torzu. Postavite dugu dasku u otvor tako da dođe pod pacijenta. Spustite pacijentova

leđa na dugu dasku i kliznitepacijenta i kratku dasku gore po dugoj dasci. Popustite trake na kratkoj

dasci i ekstendirajte noge pacijenta pa zatim ponovo zategnite trake. Sad ga povežite na dugu dasku

trakama i osigurajte glavu podloženom napravom za ograničenje kretnji. Kad je pacijent ovako vezan

moguće je cijelu dasku okrenuti na bok ako pacijent mora povraćati. Pacijent bi morao ostati sigurno

vezan, bez ili s malo kretnji.

Hitno izvlačenje i ubrzano izvlačenje

160

Pacijente koji nakon sudara ostanu u vozilu obično se stabilizira na kratkoj dasci (ili napravi za

izvlačenje) i zatim prenosi na dugu dasku. Iako je to najbolji način za izvlačenje bilo koga s mogućom

ozljedom kralješnice u nekim prilikama mora se upotrijebiti brža metoda. Napomena: ITLS nudi

jednodnevni tečaj zvan «Pristup» o osnovama izvlačenja iz vozila koristeći osnovni ručni alat. Za

informacije nazovite 888-495-4857 (međunarodni pozivi: 630-495-6442).

Okolnosti u kojima je potrebno hitno izvlačenje: Ovaj postupak koristi se samo u slučajevima gdje je

život pacijenta neposredno ugrožen. U nekim od tih situacija nećete imati vremena za bilo što drugo

osim povlačenja pacijenta do sigurnog mjesta. To je primjer «ljute trave na ljutu ranu». Koristite zdrav

razum. Ne žrtvujte vlastiti život u opasnoj situaciji. Kad god koristite ovaj postupak to treba

napomenuti u pisanom izvješću i morate biti spremni obraniti svoj postupak pred medicinskim

voditeljem.

Izvedite hitno izvlačenje ako pregled scene otkrije stanje koje može trenutno (unutar nekoliko sekundi)

ugroziti vas i/ili pacijenta kao što su (slika 12-2):

Požar ili neposredna opasnost od požara ili eksplozije

Neprijeteljsko okruženje, pucnjava iz vatrenog oružja ili prisutnost drugog oružja

Opasnost od odnošenja bujicom

Građevina kojoj prijeti rušenje

Produljeno izlaganje otrovima koji su trenutno smrtonosni

Okolnosti u kojima je potrebno ubrzano izvlačenje: Trebali biste izvesti ubrzano izvlačenje ako ITLS

primarni pregled pacijenta otkrije kritičan stupanj trenutne opasnosti koja zahtijeva intervenciju unutar

1 do 2 minute. Morate djelovati odmah i brzo ali imate vremena donekle stabilizirati pacijenta dok ga

izvlačite. Primjeri situacija koje mogu zahtijevati ubrzano izvlačenje su kako slijedi:

Opstrukcija dišnog puta koji ne možete riješiti potiskom čeljusti ili čišćenjem prstom

Kardiorespiratorni arest

Ozljede prsišta ili dišnog puta koje zahtijevaju ventilaciju ili asistiranu ventilaciju

Teški šok ili krvarenje koje se ne može kontrolirati

Postupak

Izvođenje ubrzanog izvlačenja

Sljedeći koraci ilustrirani su na skenu 12.3

1. Jedan se spasioc mora, ako je moguće, postaviti iza pacijenta, staviti ruke s obje strane pacijentove

glave i stabilizirati vrat u neutralnom položaju. Ovaj korak spada u ABC pregleda. Poduzima se

istodobno s početkom procjene dišnog puta.

161

2. Izvedite brzi trauma pregled. Tad brzo stavite ovratnik (trebali biste ga imati sa sobom kad

počinjete).

3. Ako ITLS primarni pregled otkrije neku od gore navedenih situacija pristupite tehnici brzog

izvlačenja. Da bi se dobro izvela potrebno je barem četiri a najbolje pet ili šest osoba.

4. Odmah stavite dugu dasku na sjedalo i ako je moguće barem malo pod butine pacijenta.

5. Drugi spasioc stoji blizu otvorenih vrata vozila i preuzima kontrolu nad vratnom kralješnicom.

6. Prvi spasioc ili neki drugi spasioc postavljen je s druge strane prednjeg sjedala spreman zaokrenuti

noge pacijenta.

7. Još jedan spasioc postavljen je kod otvorenih vrata kraj pacijenta. Držeći torzo, surađuje s onim koji

drži noge pri opreznom okretanju pacijenta.

8. Pacijenta se okreće leđima prema dasci. Noge se podižu a leđa spuštaju na dasku. Tokom ovog

manevra ne dozvoljava se savijanje vrata i leđa.

9. Timskim radom pacijenta se pomakne uz dasku i noge se pažljivo isprave.

10. Tad se pacijenta odmah odnosi od vozila (u kola HMP ako su na raspolaganju) i počinje se

resuscitacija. U prvom mogućem trenutku učvršćuje se na dasku.

SMR korištenjem duge daske

Jeda od najbitnijih načina primjene SMR kod pacijenta sa sumnjom na ozljedu kralješnice jest

pričvrstiti ga od glave do pete na dugu dasku. Međutim, premještanje pacijenta na dasku mora biti

postignuto na pažljiv koordiniran način koji ga štiti od dalje ozljede. Postupak se naziva okretanje na

bok.

Pacijent koji leži na leđima

Postupak

Okretanje na bok i postavljanje na dasku pacijenta koji leži na leđima

Sljedeći koraci ilustrirani su na skenu 12.4.

1. Prvi spasioc stabilizira glavu i vrat u neutralnom položaju ali ne primjenjuje trakciju. Trebao bi uhvatiti ramena pacijenta blizu vrata i nježno postaviti glavu pacijenta između podlaktica. Drugi spasioc trebao bi postaviti polukruti ovratnik. Čak i uz postavljen ovratnik, prvi spasioc mora održavati neutralan položaj glave i vrata sve do kraja manevra okretanja na bok.

2. Pacijenta se namješta s ispruženim nogama i rukama ispruženima uz bok s dlanovima prema unutra. Pacijenta će se okrenuti na jednu ruku koja će djelovati kao graničnik i udlaga za tijelo.

3. Kraj tijela se postavlja duga daska. Ako pacijent ima ozlijeđenu ruku stavite dasku s te strane tako da pacijenta okrećete na zdravu ruku.

4. Spasioci 2 i 3 kleče kraj pacijenta na strani suprotnoj od daske.5. Spasioc 2 postavljen je u nivou sredine prsišta a spasioc 3 kod gornjeg dijela nogu.6. Spasioc 2 koljenima zadržava bližu ruku na mjestu. Zatim preko pacijenta hvata rame i kuk,

pridržavajući dalju ruku pacijenta. Ako nije labava, moguće je uhvatiti odjeću da se olakša okretanje.

162

7. Jednom rukom spasioc 3 hvata pacijenta za kuk. Drugom rukom drži noge zajedno na potkoljenicama.

8. Kad su svi spremni spasioc kod glave (spasioc 1) daje naredbu za okretanje.9. Spasioc 1 pažljivo održava neutralan položaj glave i vrata (anteroposteriorno kao i

laterolaterlano) tokom okretanja.10. Spasioci 2 i 3 okreću pacijenta prema sebi na bok. Ruke pacijenta drže se uz tijelo i vrše

funkciju udlage. Glava, ramena i zdjelica drže se u ravnoj liniji tokom okreta. Dodatna potpora može se osigurati nogama spasioca 2 i 3.

11. Kad je pacijent na boku spasioc 2 (ili spasioc 4 ako je raspoloživ) brzo traži ozljede od potiljka do peta.

12. Daska se tad postavlja kraj pacijenta i spasioc 4 ju drži pod kutem od 30 do 45 stupnjeva. Ako su samo tri spasioca dasku povlače spasioc 2 ili 3. U tom slučaju daska ostaje ležati ravno.

13. Kad su svi spremni, spasioc 1 daje naredbu za okretanje pacijenta na dasku. To se postiže održavanjem ravne linije glave, ramena i zdjelice.

Pacijent koji leži na trbuhu: Stanje dišnog puta kod pacijenta koji leži na trbuhu ključan je kod odluke

o slijedu postupaka pri okretanju na dasku. Postoje tri kliničke situacije kole diktiraju način daljeg

postupanja.

Pacijenta koji ne diše ili ima velikih problema s disanjem mora se odmah okrenuti kako bi se zbrinuo

dišni put. Osim ako je daska već postavljena, morate okrenuti pacijenta, zbrinuti dišni put i zatim

prebaciti pacijenta na dasku u drugom postupku okretanja kad ste spremni za transport.

Pacijenta sa profuznim krvarenjem iz usta ili nosa ne smije se okretati na leđa. Obilno krvarenje u

gornjem dišnom putu kod pacijenta koji leži na leđima garantira aspiraciju. Ovaj pacijent zahtijeva

pažljivu SMR i transport na trbuhu ili boku, tako da gravitacija može pomoći održati dišni put čistim.

U ovoj situaciji je vrlo korisna vakuumska daska (vidi poglavlje 11, sliku 11-7).

Pacijenta sa dobrim dišnim putem i respiracijom treba okrenuti direktno na dasku.

Postupak

Okretanje pacijenta koji leži na trbuhu i postavljanje na dugu dasku

1. Spasioc 1 stabilizira vrat u neutralnom položaju. Kad stavlja ruke na glavu i vrat, palci spasioca uvijek su usmjereni prema licu pacijenta (slika 12-3). Ovim se sprečava križanje ruku pri okretanju pacijenta. Izvede se početni pregled i procjena stražnje strane i postavi polukruti ovratnik.

2. Pacijenta se namješta s ispruženim nogama i rukama ispruženima uz bok s dlanovima prema unutra. Pacijenta će se okrenuti na jednu ruku koja će djelovati kao udlaga za tijelo.

3. Duga daska se postavi uz tijelo na istoj strani pacijenta na kojoj je i donja ruka prvog spasioca (ako je donja ruka spasioca na pacijentovoj desnoj strani i daska se postavlja na pacijentovu desnu stranu). Ako je ruka bliža dasci ozlijeđena pažljivo je podignite iznad glave pacijenta tako da ga ne okrećete preko ozlijeđene ruke.

4. Spasioci 2 i 3 kleče kraj pacijenta sa strane nasuprot daske.5. Spasioc 2 postavljen je u nivou sredine prsišta a spasioc 3 kod gornjeg dijela nogu.6. Spasioc 2 hvata rame i kuk. Moguće je uhvatiti odjeću (ako nije previše široka) kao pomoć pri

okretanju.7. Spasioc 3 hvata kuk (pridržavajući bližu ruku) i potkoljenice (držeći ih zajedno).8. Kad su svi spremni spasioc 1 daje zapovijed za okretanje pacijenta.

163

9. Spasioc 1 pažljivo održava glavu i vrat u neutralnom položaju (anteroposteriorno i laterolateralno) tokom okreta.

10. Spasioci 2 i 3 okreću pacijenta od sebe na bok. Ruke pacijenta drže se uz bokove kako bi se održao efekt udlage. Glava, ramena i zdjelica drže se u ravnini tokom okreta.

11. Daska se sad postavlja kraj pacijenta i spasioc 4 ju drži pod kutom od 30 do 45 stupnjeva. Ako su samo tri spasioca dasku na mjesto povlači spasioc 2 ili 3. U tom slučaju daska ostaje ležati ravno na podlozi.

12. Kad su svi spremni, spasioc 1 daje zapovijed za okretanje na dasku. To se postiže uz održavanje glave, ramena i zdjelice u razini.

13. Sada završite brzi trauma pregled.

Posebni uvjeti: Kad okrećete pacijenta sa ozljedama prsišta ili abdomena pokušajte ga okrenuti na

neozlijeđenu stranu. Okret mora biti izveden dovoljno brzo da ne kompromitira ekspanziju pluća. Kad

okrećete pacijenta s ozljedama donjih ekstremiteta postavite spasioca 2 kod stopala pacijenta da

osigura aksijalnu potporu ozlijeđenoj nozi/nogama pri okretu. Isto tako, pokušajte okrenuti na

neozlijeđenu stranu. Strana na koju okrećete pacijenta nije ključna i može se promijeniti u uvjetima

kad dasku možete staviti samo sa jedne strane pacijenta. Tehnika okretanja na bok korisna je za većinu

traumatiziranih pacijenata ali kod onih sa slomljenom zdjelicom okretanje težine na zdjelicu može

pogoršati ozljedu. Ako se prijelom zdjelice doima stabilnim okret treba pažljivo izvesti na zdravu

stranu (ako se ta može odrediti). Pacijente sa očito nestabilnim prijelomima zdjelice ne smije se

okretati nego ih valja oprezno podići na dasku koristeći četiri ili više spasilaca.

Rastavljiva nosila (vidi poglavlje 2, slika 2-5) su pomoćna naprava koja može biti od pomoći pri

prenošenju pacijenta na dasku ako pojedine ozljede kompliciraju okretanje na bok. Neki noviji modeli

rastavljivih nosila daju stabilizaciju jednaku ili veću u usporedbi s dugom daskom (vidi referencu 3 u

popisu literature za poglavlje 11). Takova rastavljiva nosila mogu se koristiti umjesto duge daske.

Učvršćenje pacijenta na dasci

Postoji nekoliko različitih metoda učvršćenja pacijenta pomoću traka. Kao i kod sve opreme, trebali

biste se upoznati s vašim sustavom vezanja prije nego što ga koristite u hitnom slučaju.

Dva primjera tržišno dostupnih uređaja za imobilizaciju cijelog tijela su Reevesov omotač i Millerova

udlaga za tijelo. Reevesov omotač je omotač koji podnosi velika opterećenja i u koji stane standardna

daska. Na omotač su pričvršćeni:

Uređaj za ograničenje kretnji glave

Teška najlonska krila presvučena vinilom koja prekrivaju prsište i trbuh a pričvršćuju se pojasevima

poput onih u automobilu i brzooslobađajućim kopčama

Dva krila za noge pune dužine kako bi se osigurali donji ekstremiteti

Trake za držanje ruku

Šest ručki za nošenje

Metalne alke (nosivosti 1134 kg) za podizanje pacijenta užetom

164

Kad je pacijent u ovoj napravi ostaje imobiliziran pri horizontalnom i vertikalnom podizanju, pa čak i

ako ga se nosi na boku (poput kofera). Ovaj uređaj odličan je za zbunjenog, ratobornog pacijenta kojeg

valja sputati radi njegove sigurnosti (slika 12-4).

Millerova udlaga za tijelo je kombinacija daske, imobilizatora za glavu i za tijelo (vidi poglavlje 11,

slika 11-6b). Kao i Reevesov omotač odlično obavlja SMR uz minimum napora i vremena.

Postupak

Primejna i pričvršćenje duge daske kod stojećeg pacijenta

1. Spasioc 1 stoji ispred pacijenta i stabilizira glavu i vrat u neutralnom položaju. Spasioc 2 postavlja polukruti ovratnik dok spasioc 1 i dalje održava vrat u neutralnom položaju.

2. Spasioc 2 na leđa pacijenta postavlja dugu dasku.3. Spasioc 3 pričvršćuje pacijenta na dasku koristeći najlonske trake. One moraju uključivati

jednu traku visoko na prsima kao i trake koje prelaze preko ramena, zdjelice i nogu kako bi se spriječilo pomicanje prilikom spuštanja daske.

4. Spasioc 3 postavlja podloške iza glave pacijenta kako bi se održao neutralan položaj i zatim postavlja i učvršćuje zamotani pokrivač ili uređaj za ograničenje kretnji glave pomoću elastičnog zavoja ili široke trake.

5. Spasioci 2 i 3 pažljivo naginju dasku unatrag na nosila i pričvršćuju noge.

Posebni uvjeti za glavu i vrat: Nekad se ne može sa sigurnošću postići stabilizacija glave i vrata u

neutralnom položaju. Ako su glava ili vrat pod kutem i pacijent se žali na bolove pri bilo kakvom

pokušaju izravnavanja treba ga stabilizirati u zatečenom položaju. Isto vrijedi i za besvjesnog pacijenta

čiji je vrat na jednu stranu i ne ispravlja se lako nježnim pokušajem. U tom slučaju ne možete

primijeniti ovratnik ili komercijalni uređaj za ograničenje kretnji glave. Morate upotrijebiti podloške ili

zamotane pokrivače i pažljivo vezanje kako biste stabilizirali glavu i vrat u zatečenom položaju.

Rad s kacigom

Postupak

Uklanjanje motociklističke kacige s traumatiziranog pacijenta

Kako biste uklonili motociklističku kacigu s pacijenta sa mogućom ozljedom vratne kralješnice

poduzmite sljedeće korake (sken 12.5)

1. Postavite se iznad ili iza pacijenta. Postavite ruke na strane kacige i stabilizirajte glavu i vrat držeći kacigu i pacijentov vrat.

2. Vaš partner postavlja se pokraj pacijenta i uklanja traku ispod brade. Obično je to moguće lako učiniti bez rezanja.

3. Vaš partner tad preuzima stabilizaciju postavljajući jednu ruku pod vrat i zatiljak a drugu ruku na prednji dio vrata tako da palac pritišće na jedan kut donje čeljusti a kažiprst i srednjak na drugi.

4. Vi sad uklanjate kacigu razvlačenjem preko ušiju i zatim podizanjem gore. Integralne kacige nagnite natrag da ne zapnete za nos (nagnite kacigu, ne glavu).

165

5. Ako pacijent nosi naočale uklonite ih kroz otvor kacige prije njenog skidanja. Tokom ovog postupka vaš partner održava vrat stabilnim.

6. Nakon uklanjanja kacige ponovno preuzimate stabilizaciju vrata hvatajući glavu s obje strane tako da vam prsti drže kut čeljusti i zatiljak.

7. Vaš partner sad postavlja odgovarajući ovratnik.

Postupak

Alternativni postupak uklanjanja kacige

Prednost ove alternative je to što tokom cijelog postupka jedna osoba vrši stabilizaciju vrata (sken

12.6). Uočite da ovaj postupak nije dobar kod integralnih kaciga.

1. Postavite se iznad ili iza pacijenta i postavite ruke na obje strane vrata blizu baze lubanje. Stabilizirajte vrat u neutralnom položaju. Po potrebi za to vrijeme koristite palčeve kako biste izveli modificirani potisak čeljusti.

2. Vaš partner se postavlja pokraj pacijenta i uklanja traku ispod brade.3. Vaš partner sad uklanja kacigu razvlačeći je preko ušiju i zatim prema gore. Tokom postupka

vi održavate vrat stabilnim.4. Vaš partner sad postavlja odgovarajući ovratnik.

/str. 184 uz lijevu marginu/

biseri

kratka daska

Kad postavljate trake oko nogu muškom pacijentu pazite da ne uhvatite genitalije.

Ne koristite kratku dasku kao «ručku» za pomicanje pacijenta. Mičite pacijenta i dasku kao cjelinu.

Mnoge kratke daske imaju ugrađene ručke. Ne koristite ISKLJUČIVO njih za pomicanje pacijenta.

Ovisno o ozljedama možda ćete morati prilagoditi tehnike vezanja.

/sl. 12-1 ista je kao i algoritam u pogl.11/

sken 12.1

Primjena standardne kratke daske

1. Stabilizirajte vrat i izvedite ITLS primarni pregled.2. Postavite polukruti ovratnik.3. Postavite kratku dasku iza pacijenta. Koordinirajte sve kretnje tako da se pomaci kralješnice

svedu na minimum.4. Postavite trake i stegnite ih.

Sken 12.1 (nastavak)

5. Pažljivo okrenite pacijenta. Zatim ga spustite na dasku.6. Kliznite pacijenta s kratkom daskom u položaj na dugoj dasci. Popustite trake i dozvolite

ispružanje nogu. Zatim ponovo stegnite trake. Pričvrstite pacijenta i kratku dasku na dugu dasku. Postavite podloženi uređaj za SMR kako biste osigurali pacijentovu glavu i vrat.

166

Sken 12.2

Primjena Kendrick uređaja za izvlačenje

1. Stabilizirajte vrat i izvedite ITLS primarni pregled2. Postavite polukruti ovratnik3. Postavite uređaj iza pacijenta. Koordinirajte kretnje kako biste ograničili kretnje kralješnice.

Postavite bočne strane visoko u pazuha.4. Zategnite prsne trake.

Sken 12.2 (nastavak)

5. Provucite nožnu traku oko ipsilateralne noge (one na istoj strani) do kopče. Čvrsto zategnite.6. Postavite po potrebi čvrste podloške između glave i nastavka za glavu kako biste održali glavu

u neutralnom položaju. Bočne strane čvrsto pričvrstite trakama ili zavojem.7. Okrenite pacijenta i uređaj kao cjelinu. Zatim spustite pacijenta na dugu dasku. Povucite

pacijenta i uređaj po dasci. Otpustite nožne trake i dozvolite ekstenziju nogu. Na kraju ponovno zategnite trake u učvrstite pacijenta i uređaj na dasku.

Slika 12-2 Primjer situacije u kojoj ćete možda morati izvesti hitno izvlačenje (ljubaznošću Bonnie

Meneely, EMT-P).

/Str. 191 uz desnu marginu/

biseri

Duga daska

Kad postavljate gornju horizontalnu traku ženi, postavite je iznad grudi i ispod ruku, ne preko grudi.

Kad postavljate donju horizontalnu traku trudnici postavite je preko zdjelice a ne preko maternice.

Ovsno o ozljedama ćete morati prilagoditi tehniku učvršćenja.

Učvrstite pacijenta dovoljno čvrsto da pri okretanju na bok ne dolazi do pokreta kralješnice ili su oni

minimalni. Ne stežite trake toliko da ometaju disanje.

Sken12.3

Izvođenje ubrzanog izvlačenja

1. Stabilizirajte vrat i izvedite ITLS primarni pregled.2. Postavite polukruti ovratnik.3. Podvucite dugu dasku pod pacijenta na sjedalu.4. Drugi spasioc stoji kraj otvorenih vrata vozila i preuzima kontrolu nad vratnom kralješnicom.

Sken 12.3 (nastavak)

5. Spasioci okreću pacijenta pažljivo podupirući vrat, torzo i noge.6. Noge se podižu i leđa spuštaju na dasku.7. Pažljivo povucite pacijenta na dasku.8. Pacijenta se odmah odnosi od vozila u kola HMP ako su na raspolaganju. U prvom mogućem

trenutku učvrstite pacijenta na dasku.

Sken 12.4

167

Okretanje na bok pacijenta koji leži na leđima

1. Spasioc 1 održava vrat stabiliziran u neutralnom položaju.2. Duga daska se postavlja kraj pacijenta.3. Spasioci 2 i 3 zauzimaju položaj kraj pacijenta na strani suprotnoj od daske.4. Pacijenta se oprezno okreće na bok.5. Brzo pregledajte stražnju stranu pacijenta tražeći ozljede.6. Ako je na raspolaganju još jedna osoba postavlja dasku uz pacijenta pod kutom od 30 do 45

stupnjeva.(nastavak na sljedećoj strani)

sken 12.4 (nastavak)

7. Ako nema drugih pomagača, spasioc 2 ili 3 postavlja dasku i ostavlja je na podu.8. Na zapovijed spasioca 1 pacijenta se okreće na dasku. Sve kretnje se koordiniraju tako da

kralješnica u svakom trenutku ostaje ravna.9. Okretanje završeno.

Slika 12-3 Kod stabilizacije vrata pacijenta koji leži na trbuhu (ili leđima) palčevi su uvijek usmjereni

prema licu (ne zatiljku). Tako se sprečava križanje ruku kad se pacijenta okrene.

Slika 12-4 Pacijent sputan u Reevesovom omotaču. Ratobornim pacijentima ruke se mogu staviti u

krila i trake.

/str. 199 uz desnu marginu/

biseri

Zaštitna oprema

Pacijentima koji nose kacigu i oklop za ramena kralješnica se bolje održava u neutralnom položaju ako

se kaciga ostavi i zalijepi za dasku.

Pacijentima koji nose kacigu ali ne i oklop za ramena kralješnica se bolje održava u neutralnom

položaju ako se kaciga skine.

Štitnici za lice na kacigama mogu se odstraniti odvijačem ili vrtnim škarama.

Integralne motociklističke kacige moraju se skinuti kako bi se procijenio i zbrinuo dišni put.

Sken 12.5

Uklanjanje motociklističke kacige

1. Jedan spasioc stabilizira postavljajući ruke na obje strane kacige s prstima na pacijentovoj donjoj čeljusti. Tako se sprečava klizanje ako je traka za bradu labava.

2. Drugi spasioc oslobađa traku za bradu dok se održava stabilizacija.3. Drugi spasioc postavlja jednu ruku na kutove čeljusti, palac s jedne a ostali prsti s druge strane.4. Drugom rukom drugi spasioc drži okcipitalnu regiju. Ovim manevrom odgovornost za

stabilizaciju prelazi drugom spasiocu. Spasioc iznad glave uklanja kacigu u dva koraka dozvoljavajući drugom spasiocu da premjesti ruku u okcipitalnoj regiji. Treba imati na umu tri faktora: (a) kaciga je jajastog oblika i stoga ju valja proširiti u lateralnom smjeru kako bi se

168

skinula s glave. (b) ako kaciga pokriva cijelo lice prvo se moraju ukloniti naočale. (c) Ako kaciga pokriva cijelo lice nos će spriječiti uklanjanje. Da bi ga se oslobodilo, kacigu valja nagnuti nazad i podići preko nosa.

Sken 12.5 (nastavak)

5. Tokom postupka uklanjanja drugi spasioc održava stabilizaciju u ravnini odozdo kako bi se spriječilo naginjanje glave.

6. Nakon što je kaciga uklonjena spasioc iznad glave ponovno postavlja ruke sa strane glave pacijenta tako da su dlanovi iznad ušiju i preuzima stabilizaciju.

7. Stabilizacija se održava odozgo do dovršetka postupka SMR.

Sken 12.6

Alternativni postupak za uklanjanje kacige

1. Primijenite stabilizaciju u neutralnom položaju.2. Uklonite traku ispod brade.3. Uklonite kacigu laganim povlačenjem s obje strane.4. Postavite odgovarajući ovratnik i učvrstite pacijenta na dugu dasku.

Literatura

169

13. POGLAVLJE

Au) Arthur H. Yancey II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.

Pr) Luka Ozretić, lozretic@student.mef.hr, 095 3 04 05 06

Ciljevi poglavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Prepoznati osnovne anatomske strukture trbuha i objasniti vezu između ozljeda prsa i trbuha.

2. Razumjeti kako ozljede nastale na vanjskom dijelu trbuha mogu uzrokovati oštećenja dubljih

struktura.

3. Razlikovati tupe i penetrirajuće ozljede te prepoznati moguće komplikacije.

4. Prepoznati moguće unutrašnje ozljede na temelju brzog pregleda i razumijevanja mehanizma

nastanka ozljede.

5. Opisati mjere koje valja poduzeti u slučaju protruzije unutrašnjih organa.

6. Razmotriti metode naprednog održavanja života (ALS – Advanced Life Support) u slučaju ozljede

trbuha.

Proučavanje slučaja

Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne službe pozvani su na mjesto nesreće u kojoj se automobil

zaletio u stablo. Vozač automobila, ujedno i jedina žrtva, još je uvijek zaglavljen u automobilu. S

obzirom na mehanizam nastanka, kakve ozljede očekujete? Razmišljajte o ovom pitanju dok čitate

poglavlje. Proučavanje slučaja nastavit će se na kraju poglavlja.

Ozljeda trbuha stanje je kojega ponekad može biti jako teško procijeniti, čak i u bolnici. Među

traumatskim ozljedama, kao uzrok smrti koji se može spriječiti, zauzima drugo mjesto pa se čak i

najmanja mogućnost postojanja unutrašnje ozljede mora prepoznati i takva osoba adekvatno zbrinuti.

Penetrirajuće ozljede zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju; tupe ozljede, na prvi pogled mnogo

jednostavnije, mogu biti podjednako opasne. Bez obzira na to radi li se o tupoj ili penetrirajućoj

ozljedi, dvije najveće opasnosti uvijek su krvarenje i infekcija. Krvarenje ima direktne posljedice uz

veliku mogućnost nastanka urušaja (šoka); infekcija, iako podjednako opasna, nastupa sporije i ne

zahtijeva brzu reakciju na samom mjestu događaja.

Uloga ne-medicinskih djelatnika u zbrinjavanju ozljeda trbuha bila je tema brojnih istraživanja.

Prema nekima od njih, odgovarajuća i pravovremena intervencija znači puno za poboljšanje stanja

krvotoka unesrećenih, no novija istraživanja pokazuju da uporaba pneumatske protuurušajne odjeće i

170

pretjerano nadomještanje tekućine intravenskim putem u fazi prije dolaska u bolnicu mogu učiniti više

štete nego koristi osobama s penetrirajućom ozljedom trbuha.

Brza procjena i adekvatno zbrinjavanje u slučaju razvitka urušaja dvije su osnovne stvari koje u

ovom slučaju treba zapamtiti. S obzirom na to da ozljeda trbuha može uzrokovati gubitak velike

količine krvi, završetak može biti fatalan ukoliko se ne djeluje brzo i efikasno.

ANATOMIJA

Abdomen se tradicionalno dijeli na tri regije: dio ispod ošita, pravi abdomen i retroperitonealni

dio. Prvi od njih (slika 13-1) sadrži jetru, žučni mjehur, slezenu, želudac i poprečni dio debelog

crijeva.

Pravi abdomen dio je u kojem se nalaze tanko crijevo i mokraćni mjehur (slika 13-2). Ozljeda

crijeva za posljedicu može imati infekciju, upalu i urušaj. Kod žena, maternica, jajnici i jajovodi nalaze

se također u ovom dijelu.

Retroperitonealni abdomen predstavlja stražnji dio (slika 13-3) i uključuje bubrege,

mokraćovode, gušteraču, stražnji dio dvanaesnika, uzlazni i silazni dio debelog crijeva te velike žile

(aortu i donju šuplju venu). Zbog udaljenosti od prednje površine tijela, u ovom je dijelu najteže

prepoznati ozljede; krvarenje u prednjem dijelu trbuha može uzrokovati napetost prednjeg trbušnog

zida, dok ovdje to nije slučaj, tj. čak i veliko krvarenje, koje može uzrokovati urušaj, ne mora biti

uočljivo. U zdjeličnom se dijelu retroperitonealnog abdomena nalaze ilijačne krvne žile, čija ozljeda

također može uzrokovati izrazito krvarenje s jako malo početnih simptoma.

TIPOVI OZLJEDA

Među ozljedama trbuha razlikujemo tupe i penetrirajuće; u ovoj drugoj kategoriji postoji dodatna

podjela na strijelne i ubodne rane. Tupe su ozljede češće i imaju relativno visoku stopu smrtnosti od 10

do 30%, uglavnom zbog činjenice da ih ozljede glave, prsa i/ili ekstremiteta prate kod više od 70%

žrtava cestovnih prometnih nesreća. Tupa ozljeda može nastati kao posljedica direktnog pritiska na

trbuh, često s lomom solidnih ili prsnućem šupljih organa, ili kao posljedica deceleracije, s kidanjem

organa i pripadajućih krvnih žila. Osoba koja je pretrpjela tupu ozljedu ne mora osjećati bol, baš kao

što ne mora biti prisutan ni jedan vanjski dokaz ozljede, što može odvesti na krivi put. Poznato je da

osobe s mnogostrukim prijelomima donjih rebara vrlo često imaju teške unutrašnje ozljede bez

značajnijeg osjećaja boli u trbuhu. U ovom slučaju, bol uzrokovana prijelomom rebara potpuno

prigušuje bol zbog unutarnjih ozljeda, zbog čega osoba može iskrvariti.

Strijelne se ozljede, u pravilu, zbrinjavaju u operacijskoj sali. Stopa smrtnosti u ovom slučaju

iznosi između 5 i 15% i mnogo je veća od one kod ubodnih ozljeda zbog veće energije (npr. metka)

koja se prenosi na unutrašnje organe.

171

U slučaju ubodnih ozljeda, stopa smrtnosti je relativno niska (1-2%) i, ukoliko nož (ili drugo

sredstvo kojim je ozljeda nanesena) ne ošteti vitalni organ ili krvnu žilu, osoba ne mora doći u stanje

urušaja. Ipak, kod nekih osoba mogao bi se za nekoliko sati razviti peritonitis koji ugrožava život.

Ovakve ozljede treba pažljivo procijeniti u bolnici jer jedna trećina unesrećenih ipak zahtijeva kiruršku

intervenciju.

Treba zapamtiti da putanja penetrirajućeg objekta ne mora biti posve vidljiva ni jasna ukoliko

je poznata samo lokalizacija ozljede; ubod u prsa može oštetiti i trbušne organe, a vrijedi i obrnuto, baš

kao što metak na svom putu može oštetiti brojne strukture na različitim mjestima u tijelu. Važno je

pregledati stražnju površinu tijela unesrećenog jer je penetrirajuća ozljeda u glutealnom području

(stražnjica) u više od 50% slučajeva povezana sa značajnim unutrašnjim ozljedama.

U prehospitalnoj fazi, bez obzira na to radi li se o tupoj ili penetrirajućoj ozljedi, uvijek najviše

računa treba voditi o eventualnoj unutrašnjoj ozljedi s mogućnošću razvoja krvotočnog urušaja.

PROCJENA I STABILIZACIJA

Procjena mjesta nesreće

Mnogo se važnih podataka može prikupiti ako se uzmu u obzir okolnosti u kojima je nastupila nesreća.

Učinkovita i brza procjena može ukazati na mogućnost postojanja ozljede trbuha. Postoji li mogućnost

da je žrtva pala s visine ili da ju je udarilo vozilo? Da li se možda radilo o eksploziji u kojoj je netko

bio odbačen i potom udario o nepokretni objekt ili je blastni val na neki način mogao oštetiti trbušne

organe? Da li je putnik u automobilu imao sigurnosni pojas preko ramena ili ispod ruke? Da li je pojas,

čiji je normalan položaj oko zdjelice, bio previsoko, oko mekog dijela trbuha? Svaki od ovih

mehanizama predstavlja mogućnost nastanka tupe ili penetrirajuće ozljede trbuha.

Ukoliko se radilo o sudaru motornog vozila, bitno je uočiti štetu na vozilu, npr. oštećenje

vozačke kabine, razbijene prozore, savijeni upravljač, kao i položaj unesrećenih. Ukoliko je nekoga

potrebno osloboditi, treba voditi računa o položaju sigurnosnog pojasa; iako može spasiti život,

pogrešno stavljen pojas može uzrokovati tupu ozljedu zbog pritiska trbušnih organa na kralježnicu.

Osoba s ubodnom ili strijelnom ranom može pomoći pri određivanju veličine predmeta kojim

je ozljeda nanesena, kao i pri procjeni putanje metka. Ukoliko se radi o strijelnoj ozljedi, bitno je

odrediti kalibar, udaljenost s koje je pucano, a također i koliko je puta pucano; svjedoci i/ili policajci

mogu pomoći u tom slučaju. Prilikom dolaska u bolnicu potrebno je ukazati na moguću ozljedu trbuha,

no na samom mjestu nesreće nije preporučljivo trošiti mnogo vremena na orijentaciju i pokušaj

dokazivanja mehanizma nastanka ozljede. U slučaju trbušnih ozljeda, osnovni uzrok smrti, koja se

može spriječiti, jest zakašnjelo pružanje pomoći.

Procjena unesrećenoga

172

Kao i uvijek, procjena počinje brzim pregledom. Ukoliko se utvrdi postojanje urušaja (poglavlje 8),

čiji se nastanak ne može pripisati nekoj vidljivoj ozljedi, treba pretpostaviti postojanje trbušne ozljede.

Inspekcija i palpacija predstavljaju bit brzog pregleda trbuha u fazi prije dolaska u bolnicu. Potrebno je

utvrditi postojanje kontuzija, penetracija, abrazija i deformiteta (KPAD), kao i napetosti prednje

trbušne stijenke te eventualne protruzije organa. Prsna i trbušna šupljina odijeljene su samo jednim

mišićem (ošitom) i zajedničke ozljede nisu rijetke. Također treba imati na umu da se ozljeda slezene

očituje bolovima na lijevoj strani, dok ozljedu jetre prate desnostrani bolovi. Distenzija trbuha ukazuje

na ozbiljno krvarenje, kao i mekoća ili napetost prednjeg trbušnog zida. Nježna palpacija krila

zdjelične kosti, kao i pubičnog područja, može otkriti mekoću i zvuk karakterističan za prijelom.

Prijelomi zdjelice često rezultiraju krvotočnim urušajem, iako se znakovi unutrašnjeg krvarenja obično

ne pojavljuju rano; prema tome, ukoliko se znakovi krvarenja pojave ranije, obično se radi o znatnoj

ozljedi s prijetećim urušajem (poglavlje 8). Neuobičajena mekoća ili distenzija trbuha predstavljaju

indikaciju za hitan transport u bolnicu; ipak, mekoća je nepouzdan pokazatelj stupnja ozljede ukoliko

se radi o osobi s promijenjenim mentalnim statusom i/ili ozljedom kralježnične moždine u razini ili

iznad razine trbuha. Auskultacija i perkusija u ovom slučaju ne mogu puno pomoći jer ne daju mnogo

informacija. Ozljede nije preporučljivo dirati vlasitim rukama ili bilo kakvim instrumentima.

Ukoliko je potrebno maknuti odjeću kako bi se ukazala ozljeda, zbog čuvanja eventualnih

dokaza poželjnije je izrezati veće područje oko onog na kojem se očekuje ozljeda, nego razrezati

direktno.

STABILIZACIJA

Potrebno je slijediti protokol iznesen u 2. poglavlju i nastaviti istim redom kojim je tekla procjena: A

(airway – dišni put), B (breathing – disanje) i C (circulation – krvotok). Kod osoba u kritičnom stanju

procjenjivanje i poduzimanje odgovarajućih mjera trebali bi teći paralelno, prema već navedenom

redoslijedu. To znači da, čak i ako unesrećeni ima samo ozljedu trbuha, potrebno je osigurati dovod

kisika putem maske ili endotrahealnog tubusa kroz dišni put za kojeg je prethodno ustanovljeno da je

prohodan. Tek nakon što je osigurana adekvatna ventilacija, može se nastaviti s utvrđivanjem

posljedica ozljede i procjenom stanja krvnožilnog sustava.

Kisika treba osigurati 12 do 15 L/min putem maske, odnosno 5 L/min putem nosne kanile

(poglavlje 4). Preporuča se započeti uspostavljanjem dvaju intravenskih putova kanilom širokog

promjera i infuzijom fiziološke ili Ringerove otopine, što bi trebalo raditi na putu u bolnicu, osim ako

se radi o situaciji u kojoj je transport odgođen zbog bilo kojeg razloga te se mora poduzeti na samom

mjestu nesreće. U tom slučaju, unesrećenog svakako treba pripremiti za brzi transport. Ukoliko

173

sistolički krvni tlak padne ispod 90 mmHg uz pojavu znakova urušaja, intravenskom ga je infuzijom

potrebno podignuti iznad 90 mmHg i na toj ga vrijednosti održavati (poglavlje 8).

Ukoliko uvjeti dopuštaju korištenje pneumatske protuurušajne odjeće, dopušteno je postaviti na

pacijenta, no prije napuhivanja poželjno je konzultirati dežurnog liječnika u bolničkoj hitnoj službi.

Što je stanje unesrećenog teže, to je važniji rani transport i uporaba pneumatske protuurušajne odjeće

još za vrijeme putovanja prema odredištu. Protrudirane unutrašnje organe potrebno je nježno prekriti

gazom natopljenom fiziološkom otopinom ili vodom; ukoliko je predviđeno vrijeme transporta dugo,

poželjna je uporaba neadherirajućeg materijala (npr. aluminijske folije ili plastičnog pokrivala), kako

bi se onemogućilo sušenje gaze i crijeva (slika 13-4) jer gubitak veće količine vode iz crijeva može

uzrokovati nepovratno oštećenje. Svaki pokušaj vraćanja protrudiranih organa na njihovo mjesto u

trbuhu zabranjen je; isto tako, ukoliko postoji strano tijelo (npr. nož, staklo) zabodeno u trbuh,

potrebno ga je stabilizirati bez pokušaja izvlačenja ili bilo kakvog pomicanja. Mjere koje valja

poduzeti u slučaju da je unesrećena trudnica objašnjene su u 19. poglavlju.

Proučavanje slučaja

Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne službe pozvani su na mjesto nesreće u kojoj se automobil

zaletio u stablo. Dok putuju, razgovaraju o onome što očekuju i biraju Joyce kao vođu grupe. Očekuju

unesrećene s ozljedama prsa, trbuha, udova i eventualno kralješnice. Po dolasku na mjesto nesreće,

nalaze policiju i lokalni spasilački tim te utvrđuju da postoji samo jedan unesrećeni, koji je vozio stari

kamion bez veznica za ramena i zračnog jastuka. Ipak, imao je sigurnosni pojas u trenutku kada je

izgubio kontrolu u zavoju i izletio s ceste te udario u stablo. Udarac je bio jak i potisnuo je motor

kamiona prema natrag, gotovo do vozačeve kabine.

Nakon oslobađanja unesrećenog iz automobila uz pomoć kratke daske, stavljaju ga na dugu

dasku za imobilizaciju, gdje je siguran, pritom uočivši da nema ozbiljnijih ozljeda na leđima.

Inicijalnim pregledom utvrđuje se da se radi o gojaznom mladom bijelcu oko kojega se širi neugodan

miris alkohola. Budan je, ali zbunjen; sposoban je izvršavati naredbe i micati rukama i nogama. Govori

i nema opstrukcije dišnih puteva, iako diše otežano i žali se na bol prilikom disanja. Pulzacije radijalne

arterije su prisutne, ali ubrzane. Joyce ga definira kao pogledaj-i-kreni (eng. load-and-go) pacijenta

zbog promijenjenog mentalnog statusa i tahikardije. Dok radi brzi trauma pregled, Buddy mu stavlja

masku s kisikom i ima pripremljenu sisaljku u slučaju da ovaj povrati. Dišni putevi su čisti, bez

vidljivog oštećenja glave i vrata; zvukovi disanja su prisutni, ali nešto slabije čujni na lijevoj strani.

Nema vidljivog oštećenja prsa, no na trbuhu je uočljiva velika modrica i pojačano je osjetljiv na

palpaciju. Ni na udovima nema vidljivog oštećenja.

Nakon unošenja unesrećenog u kola hitne pomoći, Joyce započinje osnovni neurološki pregled

(budan, ali zbunjen, spontano otvara oči i izvršava naredbe = GSC 14). Također provjerava vitalne

174

znakove, dok Buddy uvodi dva venska puta sa širokopromjernom kanilom. Krvni tlak 140/90 mmHg,

frekvencija pulsa 130/min, frekvencija disanja 30/min, a pulsni oksimetar pokazuje 93%-tnu

zasićenost dok prima 100%-tni kisik. Pacijent se počinje žaliti na bol u trbuhu i prsnom košu. Alergije

i uzimanje bilo kakvih lijekova negira, nije prebolio ozbiljnije bolesti, prije sudara pojeo je dva

hamburgera i popio „samo tri“ pive.

Joyce se javlja liječniku u bolničkoj hitnoj službi i dobiva upute o održavanju intravenske

infuzije na minimumu, osim u slučaju pada sistoličkog tlaka na vrijednost manju od 90 mmHg.

Detaljni pregled ne otkriva nikakve druge ozljede, no Joyce misli da čuje peristaltiku u lijevom dijelu

prsa. Neposredno prije dolaska (vrijeme putovanja je 20 minuta), pacijent postaje blijed i dijaforetičan,

a krvni tlak pada na 70/40 mmHg. Infuzijom fiziološke otopine uspijevaju ga podići na 90/50. Po

dolasku u bolnicu, odveden je na hitni kirurški, gdje je utvrđeno postojanje dijafragmatske hernije na

lijevoj strani, uz rupturu slezene i nagnječenje jetre. Nakon dodatnih komplikacija uzrokovanih d.

tremensom, ipak preživljava.

Završetak proučavanja slučaja

Deceleracijska ozljeda kao posljedica sudara motornog vozila može oštetiti gotovo svaki organski

sustav u organizmu, no kod unesrećenih koji imaju samo sigurnosni pojas najčešće se radi o

kompresijskim prijelomima slabinske kralješnice. Pojas često uzrokuje unutrašnje ozljede, pogotovo

ako je postavljen oko trbuha, a ne oko zdjelice. Nagli pritisak na trbuh može uzrokovati rupturu ošita i

ulazak trbušnih organa u područje prsne šupljine, što se obično događa na lijevoj strani, s obzirom na

to da jetra svojom velikom masom pruža zaštitu na desnoj. Svaka osoba sa znatnom trbušnom

ozljedom je u opasnosti od razvijanja krvotočnog urušaja, što uvijek treba imati na umu.

Sažetak

Pravilno prehospitalno zbrinjavanje osobe s ozljedom trbuha uključuje:

1. Procjenu mjesta nesreće i mehanizma nastanka ozljede, uz razgovor s unesrećenim i/ili svjedocima

2. Brzu procjenu stanja unesrećenoga

3. Brzi transport do bolnice ili odgovarajućeg centra za adekvatno zbrinjavanje

4. Uporabu odgovarajućih pomagala (npr. uvođenje kanila u venu), što se uglavnom izvodi u vozilu,

na putu do bolnice

Najveći neprijatelji osoba s ozljedom trbuha jesu krvarenje i vrijeme proteklo od nastanka ozljede;

kašnjenje i vrijeme proteklo do pružanja pomoći treba svesti na minimum, čime se povećava šansa za

preživljenje unesrećenoga.

175

Box: VAŽNO

1. Ukoliko mehanizam nastanka ozljede (lom donjih rebara, penetrirajuća ozljeda u glutealnom

području) ukazuje na moguće unutrašnje krvarenje, prividno dobro osjećanje unesrećenoga i

nedostatak boli i/ili osjetljivosti trbuha ne smije zavarati. Uvijek treba biti spreman na razvoj urušaja

kao posljedice skrivenog unutrašnjeg krvarenja!

2. Unesrećeni s tupom ozljedom trbuha i osjećajem boli i/ili osjetljivošću trbuha je vjerojatno pretrpio

ozbiljno oštećenje i vjerojatno će se ubrzo razviti urušaj (čak i ako su vitalni znakovi u početku

normalni).

Slika 13-1

Gornji abdomen

Slika 13-2

„Pravi“ abdomen

Slika 13-3

Retroperitonealni abdomen

Slika 13-4

Postupak u slučaju evisceracije

a. Uklanjanje odjeće oko mjesta ozljede

b. Prekrivanje rane sterilnom tkaninom natopljenom fiziološkom otopinom

c. Prekrivanje natopljene tkanine sterilnim materijalom koji sprječava isparavanje i sušenje

176

14. POGLAVLJE        

TRAUMA UDOVA

 

Au) John E. Cambell, M.D., F.A.C.E.P.

Pr) Marta Borić, marta.boric@sk.htnet.hr, +385989335129

Ciljevi poglavlja 

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Odrediti prioritete zbrinjavanja traumatskih ozljeda udova prilikom procjene i postupanja kod

životno opasnih ozljeda.

2. Raspravljati o glavnim komplikacijama i liječenju slijedećih ozljeda udova:

    a. Prijelomi

    b. Iščašenja

    c. Amputacije

    d. Otvorene rane

    e. Ozljede krvnih žila i živaca

    f. Uganuća i istegnuća

    g. Strana tijela

    h. Sindrom fascijalnih prostora 

3. Procijeniti gubitak krvi kod prijeloma zdjelice i udova.

4. Raspravljati o glavnim mehanizmima ozljede, pridruženoj traumi, mogućim komplikacijama i

postupanju kod ozljede slijedećih područja:

    a. Zdjelice

177

    b. Bedrene kosti

    c. Kuka

    d. Koljena

    e. Goljenične/lisne kosti

    f. Ključne kosti i ramena

    g. Lakta

    h. Podlaktice i ručnog zgloba

    i. Šake i stopala 

PROUČAVANJE SLUČAJA 

Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne službe su bili pozvani na mjesto nesreće u kojoj je automobil

naletio na pješaka. Rečeno im je da je pješak bez svijesti. Koje ozljede bi trebali očekivati kod

ovakvog tipa nezgode? Da li su moguće ozljede glave i kralješnice?

Razmišljajte o ovim pitanjima dok čitate poglavlje. Proučavanje slučaja nastavit će se na kraju

poglavlja. 

Iskrivljeni ili ozlijeđeni udovi ne smiju zaokupiti vašu pažnju ako postoji mogućnost prisutnosti

ozljeda koje ugrožavaju život. Takve dramatične ozljede se lako uočavaju kod prvog susreta sa

pacijentom i mogu biti onesposobljavajuće ali rijetko odmah ugrožavaju život. Važno je zapamtiti da

prije imobilizacije prijeloma treba osigurati dišni put, disanje, održavati volumen cirkulirajuće krvi i

odgovarajuće liječiti urušaj.

Hemoragični urušaj je potencijalna opasnost malog broja mišićno – koštanih ozljeda. Sa krvarenjem

koje je dovoljno da izazove urušaj obično su povezani samo izravna ozljeda arterije ili prijelomi

zdjelice ili bedrene kosti. Ozljede živaca i krvnih žila ruku i nogu su najčešća komplikacija prijeloma i

isčašenja. Takve ozljede uzrokuju gubitak funkcije koju nazivamo živčano - žilni kompromis. Dakle,

vrlo je važno procijeniti osjet i cirkulaciju (PMO: puls, motorika, i osjet) distalno od prijeloma. 

OZLJEDE UDOVA

Prijelomi

178

Prijelomi mogu biti otvoreni (složeni) sa koštanim ulomkom koji strši ili je stršao van kroz kožu (vidi

sliku na početku poglavlja), ili mogu biti zatvoreni (jednostavni) bez komunikacije sa okolinom (vidi

sliku 14-1). Prelomljeni koštani ulomci su izrazito oštri i prilično opasni za tkiva koja okružuju kost.

Kako se živci i arterije često nalaze u blizini kosti , prolaze preko fleksorne strane zgloba ili su vrlo

blizu kože (ruke i noge), često su ozlijeđeni. Takve ozljede živaca i kvnih žila mogu biti uzrokovane

koštanim ulomcima ili pritiskom nastale otekline ili hematoma.

Zatvoreni prijelomi mogu biti jednako opasni kao i otvoreni jer ozlijeđena meka tkiva često obilno

krvare. Važno je zapamtiti da se svaki prekid kontinuiteta kože u blizini prelomljene kosti može

smatrati potencijalno kontaminiranim.

Zatvoreni prijelom bedrene kosti može dovesti do gubitka od jedne litre krvi; dakle, prijelomi obiju

bedrenih kosti mogu biti uzrokom krvarenja koje ugrožava život (vidi sliku 14-2). Prijelom zdjelice

može uzrokovati obilno krvarenje u trbušnu šupljinu ili retroperitonealni prostor. Zdjelica obično

pukne na više mjesta i svaki prijelom može dovesti do gubitka od 500 cm³ krvi. Prijelomi zdjelice

mogu  dovesti do ozljede mokraćnog mjehura ili velikih krvnih žila. Ozljeda bilo koje od navedenih

struktura može uzrokovati smrtonosno krvarenje u trbušnu šupljinu. Zapamtite, mnogostruki prijelomi

mogu biti uzrokom krvarenja koje ugrožava život i bez prisutnosti vanjskog krvarenja.

Kod otvorenih prijeloma postoji još i opasnost od kontaminacije rane kao i od vanjskog krvarenja. Ako

se koštani ulomci koji strše iz rane vrate pod kožu kad se ud izravna, ostaci kontaminirani bakterijama

će biti povućeni u ranu. Tako uzrokovana infekcija može spriječiti cijeljenje kosti, te čak uzrokovati

smrt zbog razvoja sepse. 

Iščašenja

Iščašenja zglobova su izrazito bolne ozljede. Gotovo uvijek ih se može sa lakoćom prepoznati zbog

promijenjene anatomije (vidi sliku 14-3). Iščašenja velikih zglobova, iako ne ugrožavaju život, često

su opasna zbog živčano-žilnog kompromisa koji može, ako se ne počne brzo liječiti, dovesti do

amputacije. Nemoguće je znati da li uz iščašenje postoji i prijelom. Vrlo je važno provijeriti PMO

distalno od iščašenog velikog zgloba. U pravilu se zglob imobilizira u položaju u kojem je nađen.

Postoje određene iznimke tog pravila. Poznato je kako se može primjeniti lagana trakcija bilo kojeg

iskrivljenog uda u svrhu njegovog izravnavanja. U slučajevima upotrebe trakcije, koristi se ne više od

4,5 kg sile. Najčešće je najbolje za pacijenta zaštititi i imobilizirati ud u najugodnijem položaju i

prevesti ga do ustanove sa raspoloživom ortopedskom službom.

Amputacije

179

Ove ozljede onesposobljavaju i ponekad ugrožavaju život. One mogu dovesti do obilnog krvarenja, ali

najčešće se krvarenje može prilično lako kontrolirati običnim pritiskom na bataljak uda. Bataljak bi

trebao biti prekriven vlažnim, strerilnim povojem, te elastičnim zavojem koji će primjeniti jednolik,

prihvatljiv  pritisak na bataljak. Ako se krvarenje nikako ne može kontrolirati pritiskom, može se

upotrijebiti poveska. Inače, poveska se nastoji izbjeći kada god je to moguće.

Treba se potruditi i pronaći amputirani dio, te ponijeti ga sa sobom. Taj često zanemareni detalj može

imati ozbiljne implikacije za pacijenta u budućnosti, jer se amputirani dijelovi često mogu upotrijebiti

kao presadak. Reimplantacija se pokušava samo u nekim situacijama.

Slika 14-1

 Zatvoreni prijelom podlaktice.(Ljubaznošću dr. Roy Alsona)

Slika 14-2

Unutrašnji gubitak krvi zbog prijeloma 

Iz tog razloga, nemojte sugerirati pacijentu da će reimplantacija biti učinjena. Male amputirane

dijelove treba staviti u plastičnu vrećicu (vidi sliku 14-4). Ako je led dostupan, vrećicu treba staviti u

veću vrećicu ili posudu  koja sadrži led i vodu. Nemojte upotrijebiti sam led i nikada suhi led. Hlađenje

amputiranog dijela usporava kemijske procese te produžuje njegovo preživljenje sa 4 na 18 sati. Važno

je amputirai dio donijeti i onda kad se reimplantacija čini nemogućom.

Otvorene rane

Rane pažljivo prekrijte sterilnim povojem i zavojem. Krupne tvari koje onečišćuju ranu poput lišća ili

šljunka treba odstraniti iz rane, a manji komadići onečišćenja se mogu isprati fiziološkom otopinom,

na isti način kojim se ispire kemijski kontaminirano oko. Krvarenje se gotovo uvijek može zaustaviti  

pritiskom povoja ili pneumatskim udlagama. Poveske se ne bi trebale upotrebljavati za zaustavljanje

krvarenja iz rane ako nije prisutna amputacija. Ako je potrebno, može se koristiti manšeta ili pritisak

na veću arteriju proksimalno od ozljede. 

Živčano – žilne ozljede

Živci i velike krvne žile se uglavnom nalaze zajedno, obično na fleksornoj strani velikih zglobova. Oni

mogu biti i zajedno ozljeđeni, a gubitak cirkulacije i/ili osjeta može nastati zbog prekida, otekline ili

pritiska koštanih ulomaka ili hematoma. Strana tijela ili koštani ulomci mogu oštetiti osjetljive

180

strukture i uzrokovati poremećaj njihove funkcije. Uvijek prije i poslije bilo kakve manipulacije

udovima, postavljanja udlage ili trakcije, treba provjeriti PMO.

 

Uganuća i istegnuća

Na terenu se ove ozljede ne mogu razlikovati od prijeloma. Treba ih liječiti kao da se radi o

prijelomima.

Strana tijela

Nemojte uklanjati strana tijela. Da bi učvrstili strano tijelo u mjestu  treba upotrijebiti vrlo debeli sloj

povoja te tako transportirati pacijenta. Koža je ključna točka u ovim slučajevima i svaki pokret izvan

tijela se prenosi ili pojačava unutar tkiva gdje strano tijelo može tada razderati ili ozlijediti osjetljive

strukture. Obraz je iznimka ovog pravila jer se može kroz usta vršiti pritisak na mjesto krvarenja.  

Sindrom fascijalnih prostora

Mišično tkivo udova se nalazi u zatvorenim prostorima okruženim čvrstim, nerastezljivim

membranama. Trauma (nagnječenje, zatvoreni ili otvoreni prijelomi, ili trajne kompresije) tih područja

(najčešće podlaktice i potkoljenice) može uzrokovati krvarenje i oteklinu unutar tih zatvorenih

prostora.

Slika 14-3

Isčašenje gležnja (Ljubaznošću dr.Roy Alsona)

Slika 14-4

Amputirani dijelovi se trebaju staviti u suhu vrećicu, zatvoriti i položiti u vodu      koja sadrži kocke

leda.   

Kako to područje otiče, nastaje pritisak na krvne žile i živce. Taj pritisak može komprimirati krvne žile

na način da onemogući cirkulaciju. Živci, također, mogu biti ugroženi. Takve ozljede se obično razviju

unutar nekoliko sati. Postoje pet kasnih simptoma: bol, bljedoća, odsutnost pulsa, gubitak osjeta i

pokretljivosti. Rani simptomi su obično bol i gubitak osjeta. Kao i kod urušaja, na ovu dijagnozu treba

pomisliti prije nego se razviju kasni simptomi. 

PROCJENA I POSTUPAK

181

Procjena mjesta nesreće i rekonstrukcija događaja

Kod traume udova, osobito je važno saznati što se dogodilo jer očiti mehanizam ozljede i stanje uda

kod dolaska na mjesto nesreće može dati značajne informacije o težini ozljede. Ako imate dosta

spasioca, jedan od njih može uzeti anamnezu dok vi izvodite primarnu BTLS procjenu. U suprotnom,

nemojte pokušavati doći do detaljnog opisa događaja sve dok ne procijenite status prohodnosti dišnog

puta, disanja i cirkulacije. Kod pacijenta koji je pri svijesti, anamnezu pokušajte dobiti tek po

završetku osnovnog pregleda.

Ozljede noge kod visokih padova (pad na noge) često su povezane sa ozljedom slabinskog dijela

kralješnice. Ozljeda koljena kod pacijenta u sjedećem položaju može biti povezana sa ozljedom kuka.

Na sličan način, kod ozljede kuka bol se može projicirati u koljeno, tako da su koljeno i kuk usko

povezani i moraju se pregledati zajedno, a ne odvojeno. Padovi na ručni zglob često dovode do ozljede

lakta, tako da se ručni zglob i  lakat također moraju pregledati zajedno. Isto vrijedi za gležanj i

proksimalni dio lisne kosti na vanjskoj strani potkoljenice.

Bilo koja ozljeda, koja naizgled zahvaća rame, mora se pažljivo pregledati jer lako može uključivati

vrat, prsni koš ili rame. Prijelomi zdjelice su obično povezani sa velikom količinom izgubljene krvi.

Kada se prepozna prijelom zdjelice, mora se posumnjati na urušaj i započeti pravilni postupak

liječenja. 

PROCJENA 

Tijekom primarne BTLS procjene, zabrinjavaju vas očiti prijelomi zdjelice i dugih kostiju udova.

Trebali biste također naći i zbrinuti obilno krvarenje iz udova.

 Tijekom detaljnog pregleda trebate brzo procijeniti punu dužinu svakog uda, tražiti deformitete,

nagnječenja, ogrebotine, penetracije, opekline, osjetljivosti, razderotine i otekline. Opipajte

nestabilnosti i krepitacije (vidi poglavlja 2 i 3). Provjerite da li su zglobovi bolni prilikom pokreta.

Provjerite i zabilježite distalni PMO. Mjesta gdje se pulsevi najbolje osjete mogu se obilježiti

kemijskom olovkom (vidi sliku 14-5). Krepitacije ili škripanje koštanih ulomaka je siguran znak

prijeloma i kada se prepozna, koštani ulomci se trebaju odmah imobilizirati kako bi se spriječilo

daljnje oštećenje mekih tkiva. Provjera krepitacija se treba obaviti vrlo nježno, pogotovo kod prijeloma

zdjelice. Krepitacije nastaju uslijed trljanja koštanih ulomaka jedno uz drugo, a to znači da nastaju

daljnja oštećenja tkiva. 

Postupak kod ozljede udova

182

Pravilni postupak kod prijeloma i iščašenja smanjuje pojavu bolova, funkcionalne nesposobnosti i

ozbiljnih komplikacija. Predbolničko liječenje je usmjereno na pravilnu imobilizaciju ozljeđenog dijela

korištenjem adekvatne udlage. 

Svrha imobilizacije: Cilj je onemogućiti pokret slomljenih koštanih ulomaka. Živci koji uzrokuju

većinu bolova kod prijeloma, nalaze se u membrani koja okružuje kost. Slomljeni koštani ulomci

podražuju te živce, uzrokujući time vrlo jaku i uznemirujuću bol. Sprečavajući pokrete koštanih

ulomaka, imobilizacija ne samo da smanjuju bol, već isključuje daljnje moguće oštećenje mišića,

živaca i krvnih žila.

Kada postaviti udlagu: Nema jednostavnog pravila koji određuje precizni slijed postupaka kojeg bi se

držali kod svakog traumatiziranog pacijenta. Općenito, za ozbiljno ozlijeđenog pacijenta bit će bolje

ako se prije transporta imobilizira kralješnica (duga daska za imobilizaciju). Pacijentu kod kojeg je

potreban pregledaj-i-kreni pristup mogu se privremeno imobilizirati prijelomi udova pažljivim

postavljanjem na dugu dasku za imobilizaciju. To ne znači da ne morate prepoznati i zaštititi prijelome

udova, već da je imobilizaciju bolje napraviti u vozilu na putu prema bolnici. Nikada nije uputno gubiti

vrijeme na imobilizaciju radi spriječavanja invalidnosti, ako to vrijeme može biti ključno za spašavanje

pacijentovog života. Obrnuto, ako pacijent izgleda stabilno, prijelomi se imobiliziraju prije

pomicanja pacijenta.

Slika 14-5a

Palpiranje radijalne arterije. (Ljubaznošću Michaela Herona)

Slika 14-5b

Palpiranje pulsa arterije dorsalis pedis. (Ljubaznošću Michaela Herona)

Slika 14-5c

Palpiranje pulsa arterije tibijalis posterior. (Ljubaznošću Michaela Herona)

POSTUPAK

Pravila imobilizacije 

1. Ozlijeđeni dio se mora odgovarajuće prikazati. Odjeća se treba prerezati, ne skinuti,osim ako se ne

radi o izoliranoj ozljedi   kod koje neće stvarati probleme za održavanje imobilizacije 

183

2. Prije i poslije postavljenja udlage provjerite i zabilježite distalni osjet i cirkulaciju. Ako je moguće,

provjerite pokrete distalno od prijeloma (npr. pitajte pacijenta koji je pri svijesti da miče prstima ili

promatrajte pokrete pacijenta bez svijesti prilikom izazivanja bolnog podražaja). Mjesta gdje osjetite

pulseve označite kemijskom olovkom kako bi kasnije znali gdje se ste ih osjetili.

3. Ako je ud jako savijen, a puls odsutan, treba primjeniti nježnu trakciju kako bi ga izravnali (vidi

sliku 14-6). Sila trakcije ne smije biti veća od 4,5 kg. Ako se naiđe na otpor, ud se treba imobilizirati u

nađenom položaju. Prilikom pokušaja izravnavanja uda, važno je znati procijeniti granicu otpora. I

mala sila je dovoljna da bi se ozlijedila stijenka krvne žile ili prekinula krvna opskrba živca. Ako se

nalazite u blizini traumatološkog centra, ud uvijek treba imobilizirati u nađenom položaju.

4. Otvorene rane, prije postavljanja udlage, treba previti sterilnim zavojem. Udlagu treba uvijek

postaviti na stranu uda supronoj onoj gdje je otvorena rana kako bi se izbjegla nekroza uslijed pritiska.

5. Udlagom treba imobilizirati jedan zglob iznad i jedan ispod ozljede.

6. Udlagu treba dobro obložiti. To je osobito važno ako postoji ozljeda kože ili mogućnost da koštana

izbočenja pritišću na tvrdu udlagu.

 7. Nemojte pokušavati vratiti koštane ulomke pod kožu. Ako primjenite trakciju  i koštani ulomak se

vrati natrag u ranu,nemojte povećavati trakciju. Koštani ulomak ne pokušavajte ni rukama, ni bilo

kakvim alatom izvući natrag van, već svakako o tome obavijestite liječnika. Koštane ulomke pažljivo

obložitte zavojima prije nego primjenite pneumatske udlage na donje udove. Cijeljenje kosti će biti

uspješnije ako se koštani ulomci kod produljenog prijevoza održavaju vlažnima.

 8. U situacijama u kojima je život pacijenta ugrožen, udlage se mogu postaviti tijekom prijevoza. Kad

je stanje pacijenta stabilno, udlage se postavljaju prije pomicanja pacijenta.

 9. Ako postoji sumnja, udlagu treba postaviti i kod moguće ozljede 

Vrste udlaga

Kruta udlaga: Ova vrsta udlage može biti napravljena od različitih materijala, uključujući karton, tvrdu

plastiku, metal ili drvo. Vrsta udlage koja postane kruta nakon što se istisne zrak iz podatne udlage

(vakuum udlaga), također se ubraja u krute. Krute udlage treba uvijek dobro obložiti i moraju uvijek

zahvaćati jedan zglob iznad i jedan ispod prijeloma.

Mekana udlaga: Ovaj oblik uključuje zračne udlage, jastuke, te poveze i povoje. Zračne udlage su

dobre za prijelome donjeg dijela ruke i noge. Pneumatska protuurušajna udlaga (PASG ili MAST) je

184

odlična zračna udlaga (napuhati samo do pritiska zračne udlage). Prednost zračne udlage je pritisak

koji usporava krvarenje, ali njezin nedostatak  je povećanje pritiska porastom temperature ili

nadmorske visine. Ne smiju se postavljati kod savijenih prijeloma jer svojim pritiskom automatski

potiču izravnavanje.

Slika 14-6

Izravnavanje savijenih prijeloma radi uspostave pulsa.

Ostali glavni nedostatci zračnih udlaga uključuju činjenicu da se kod postavljene udlage pulsevi ne

mogu pratiti; udlage se, također, često prilijepe za kožu i bolno ih je uklanjati.

Udlaga se napuhuje preko usta ili ručnom ili nožnom pumpom (nikada komprimiranim zrakom) dok ne

počne pružati dovoljnu potporu, te dok se još može uleknuti laganim pritiskom prsta. Kod upotrebe

zračne udlage, stalno se mora provjeravati pritisak kako bi bili sigurni da udlaga ne postaje prečvrsta

ili da nije preslaba (često propuštaju zrak).

Zapamtite da ako se udlaga postavi u hladnoj sredini i pacijent bude premješten u toplu sredinu vozila

hitne pomoći, pritisak će porasti zagrijevanjem udlage. Tamo gdje su dostupni helikopteri, treba

zapamtiti da će pritisak u zračnoj udlazi porasti ako je ona postavljena na zemlji, a pacijenta se kasnije

zračnim putem preveze do bolnice. Također zapamtite da ako se pritisak tijekom leta smanji, bit će

prenizak kad se pacijent vrati na zemlju.

Jastuci su dobre udlage za ozljede gležnja i stopala. Također pomažu, zajedno sa povezom i povojem,

kod stabilizacije iščašenog ramena.

Povezi i povoji su odlični za ozljede ključne kosti, nadlaktice, lakta, te ponekad podlaktice. Oni koriste

prsni koš kao čvrstu podlogu  kako bi se uz njega imobilizirala ruka. Kod nekih ozljeda ramena ruka se

ne može prisloniti uz prsni koš bez primjene značajne sile. U tim se slučajevim koriste jastuci kako bi

se popunio prostor između prsnog koša i nadlaktice.

Trakcijska udlaga: Ova naprava je namjenjena prijelomima bedrene kosti. Prijelom se imobilizira

primjenom trakcije na gležnju, te trakcije u suprotnom smjeru na sjednoj kosti i preponama. Ta

stabilna trakcija nadvladava sklonost vrlo jakih i čvrstih mišića grčenju. Ako se trakcija ne primjeni,

bol se pojačava jer koštani ulomci naginju impakciji ili prelasku jednog preko drugoga. Trakcija

također sprečava pokretanje ulomaka bedrene kosti koji mogu razderati femoralni živac, arteriju ili

venu. Postoje različiti dizajni i oblici trakcijskih udlaga za donji ud (vidi sliku 14-7a-c), ali svaki se

mora pažljivo obložiti i postaviti kako bi se spriječio pretjeran pritisak na meka tkiva oko zdjelice.

185

Također je važno pažljivo postaviti učvršćivač skočnog zgloba kako ne bi ometao cirkulaciju stopala.

Mnoge od tih naprava se mogu koristiti sa jahaćom čizmom kao zamjenom za učvršćivač.

Postupak kod određenih ozljeda

Kralješnica: O ovim ozljedama se govori u drugim dijelovima knjige, ali ovdje su kao podsjetnik da

ako postoji vjerojatnost ozljede kralješnice, treba napraviti pravilan pregled ograničenja kretnji

kralješnice kako bi se spriječila doživotna paraliza ili čak smrt zbog ozljede kralješničke moždine. U

hitnim slučajevima, pravilan smještaj pacijenta na dugu dasku za imobilizaciiju, može biti dobar način

imobilizacije za brojne, različite ozljede udova. Zapamtite da određeni mehanizmi ozljede, kao što je

pad s visine kod kojeg pacijent pada na noge, može uzrokovati prijelom slabinskog dijela kralješnice

zbog prijenosa sile prema gornjim dijelovima tijela.

 

Zdjelica: Ozljede zdjelice je praktično ovdje spomenuti zbog njihove česte povezanosti sa ozljedama

udova. One su obično uzrokovane prometnim nesrećama ili teškim traumama kao što je pad s visine.

Mogu se prepoznati nježnim pritiskom na ilijačne grebene, kukove i stidnu kost prilikom pregleda

pacijenta. Uvijek postoji opasnost od ozbiljnog krvarenja iz prijeloma zdjelice, pa treba očekivati

urušaj i pacijenta brzo transportirati (pregledaj-i-kreni). Unutarnja krvarenja iz nestabilnih prijeloma

zdjelice se mogu smanjiti perifernom stabilizacijom zdjelice. Nekada su bili korišteni PASG

pneumatska protuurušajna odjeća ili povoji napravljeni od plahte, ali danas na tržištu imamo zdjelične

poveze koji, kad se stegnu, signaliziraju kad je postignut odgovarajući stabilizirajući pritisak (vidi

sliku 14-8). Pacijent sa ozljedom zdjelice se uvijek mora prevoziti na daskama za imobilizaciju.

Slika 14-7a

Kendrickova trakcijska udlaga. (Ljubaznošću dr. Eduarda Romera Hicksa)

Slika 14-7b

Hareova trakcijska udlaga.

Osobito su korisni vakuumski madraci jer su mnogo ugodniji od tvrdih dasaka za imobilizaciju.

Prebacivanje pacijenta sa nestabilnim zdjeličnim prijelomima može pogoršati ozljedu. Za premještanje

tih pacijenata potrebna su ljevkasta nosila ili odgovarajuća radna snaga.

Bedrena kost: Bedrena kost obično pukne u svom središnjem dijelu iako su prijelomi kuka prilično

česti. Takvi prijelomi mogu biti povezani sa otvorenim ranama i u tom slučaju treba posumnjati da se

186

radi o otvorenim prijelomima. Bedrenu kost okružuje mnogo mišićnog tkiva i kad se nakon prijeloma

razvije grč, može doći do pomaka koštanih ulomaka jednog preko drugog, što dovodi do dodatnog

oštećenja mišića. Zbog toga se za stabiliziranje prijeloma i spriječavanje skraćenja obično koriste

trakcijske udlage. Zbog velike mišićne mase može doći do obilnog krvarenja u tkivo natkoljenice.

Dvostruki prijelom bedrene kosti može biti povezan sa gubitkom do 50% cirkulirajućeg volumena

krvi. PASG pneumatska protuurušajna odjeća se može koristiti sa trakcijskom udlagom gdje će zračni

pritisak PASG-a smanjiti unutarnje krvarenje oko prijeloma bedrene kosti (vidi postupak postavljanja

trakcijske udlage i PASG-a u poglavlju 15)

Kuk: Prijelomi kuka se obično događaju na uskom «vratu» bedrene kosti gdje snažni ligamenti kod

takvog tipa prijeloma mogu ponekad omogučitit hodanje. Ligamenti su vrlo jaki i koštani ulomci imaju

ograničenu pokretljivost kod najčešćeg tipa prijeloma kuka.

Prijelom kuka se mora uzeti u obzir kod svake starije osobe koja je pala i osijeća bol u koljenu, kuku

ili u području zdjelice. Kod takvih slučajeva i bol se treba smatrati prijelomom sve dok rentgenske

slike ne pokažu suprotno. U ovoj dobnoj skupini bol se često dobro podnosi i ponekad se čak

zanemaruje ili poriče. Općenito, tkiva u starijih ljudi su osjetljivija i potrebna je manja sila da dođe do

ozljede. Uvijek treba imati na umu da izolirana bol u koljenu i kod djece i kod starijih ljudi može

potjecati od ozljede kuka. Trakcijska udlaga se ne koristi kod prijeloma kuka.

Iščašenje kuka je druga priča. Većina iščašenja su posljedica udarca koljena u kontrolnu ploču

automobila čime razmjerno labav, opušten kuk bude potisnut iz stražnjeg dijela svoje zglobne čašice u

zdjelici (vidi sliku 14-9). Dakle, svakom unesrećenom u teškoj automobilskoj nesreći, sa ozljedom

koljena, se mora vrlo pažljivo pregledati kuk. Iščašenje kuka je hitno stanje u ortopediji i zahtjeva što

bržu sanaciju kako bi se spriječila ozljeda ishijadičnog živca ili nekroza glave bedrene kosti zbog

prekinute krvne opskrbe.

Slika 14-7c

Sagerova trakcijska udlaga.

Slika 14-8a

Komercijalni zdjelični povoj. (Ljubaznošću Sama Splintsa)

Slika 14-8b

Postavljen zdjelični povoj. (Ljubaznošću Sama Splintsa)

187

Repozicija kod ovog prijeloma je vrlo teška jer zahtjeva primjenu jake sile, a pokreti moraju biti

izrazito precizni.

Iščašeni kuk je obično savijen i pacijent ne može ispružiti nogu. Noga je gotovo stalno rotirana prema

središnjoj liniji. Stražnje iščašenje kuka treba imobilizirati u najudobnijem položaju, uz neozljeđenu

nogu te, koristeći jastuke (vidi sliku 14-10). Pacijenta treba brzo transportirati.

Koljeno: Prijelomi ili iščašenja koljena (vidi sliku 14-11a i b) su prilično ozbiljni jer su arterije vezane

uz gornji i donji dio koljenog zgloba i često budu oštećene ili razderane ako se zglob nađe u

nepravilnom položaju. Kod koljena u nepravilnom položaju se ne može znati da li postoji prijelom, no

u svakom slučaju zaključak se mora temeljiti na procjeni cirkulacije i neuroloških funkcija u dijelu

noge ispod koljena. Prema nekim podacima 50% iščašenja koljena je povezano sa ozljedama krvnih

žila i mnoge ozljede koljena dovode kasnije do amputacije. Važno je uspostaviti cirkulaciju ispod

koljena kad god je to moguće.

Brza repozicija iščašenog kuka je vrlo važna. Ako postoji gubitak pulsa ili osjeta treba primjeniti

laganu trakciju rukom ili trakcijskom udlagom. Treba biti pažljiv i ne primjeniti više od 4,5 kg sile.

Sila se treba primjeniti duž duže osi noge. Ako postoji otpor kod izravnavanja koljena, koljeno treba

imobilizirati u najudobnijem položaju i brzo transportirati pacijenta. To možemo smatrati hitnim

stanjem u ortopediji.

Slika 14-9

Mehanizam stražnjeg iščašenja kuka, «dolje i ispod».

Slika 14-10

Imobilizacija stražnjeg iščašenja kuka.

Goljenična/Lisna kost: Prijelomi potkoljenice su često otvoreni zbog tanke kože koja prekriva prednji

dio goljenične kosti, te često praćeni značajnim unutarnjim i/ili vanjskim krvarenjem. Unutarnje

krvarenje može prekinuti protok krvi kroz stopalo ako se razvije sindrom fascijalnih prostora. Rijetko

je moguće da se pacijenti sa prijelomom goljeničke kosti mogu oslanjati na tu nogu, s druge strane,

prijelomi donjeg dijela lisne kosti se često zamijene za uganuće. Prijelomi donjeg dijela

goljenične/lisne kosti se mogu imobilizirati krutom udlagom, zračnom udlagom ili jastukom (vidi sliku

14-12). Za odgovarajuću imobilizaciju gornjeg dijela goljenične kosti koristi se pneumatska udlaga.

Ovdje je također važno poviti svaku ranu i svaki koštani ulomak koji će se naći ispod zračne udlage ili

PASG-a.

188

Ključna kost: Prijelomi ove kosti su najčešći , ali rijetko uzrokuju probleme (vidi sliku 14-13).

Najbolje se imobiliziraju povezom i povojem. Kod ozljede ovog područja rijetko dođe do povrede

vene i arterije subklavije ili živaca ruke. Vrlo je važno pažljivo pregledati rebra i prsni koš kod svake

otkrivene ozljede ramena ili ključne kosti.

Slika 14-11

 Iščašenje koljena: (a) vanjski izgled iščašenog koljena; (b) rentgenska slika iščašenja

Slika 14-12

Imobilizacija prijeloma potkoljenice zračnom udlagom ili daščanom udlagom.

 

Rame: Većina ozljeda ramena ne ugrožava život, ali mogu biti povezane sa teškim ozljedama prsnog

koša ili vrata. Mnoge ozljede ramena su iščašenja ili razdvajanje zglobnih tijela, te se očituju kao

defekt gornjeg dijela ramena. Ipak, nešto češći su prijelomi gornjeg dijela nadlaktične kosti. Radijalni

živac se nalazi prilično blizu nadlaktične kosti, te može biti ozlijeđen kod njezinog prijeloma. Ozljeda

radijalnog živca se očituje nemogučnošću pacijenta da podigne šaku (viseća šaka). Iščašenja ramena su

izrazito bolna i često zahtijevaju postavljanje jastuka između ruke i tijela kako bi nadlaktica bila

postavljena u najudobnijem položaj. Ramena koja se nađu u nepravilnom položaju, ne smiju se prisilno

vratiti u anatomski položaj (vidi sliku 14-14).

Lakat: Često je teško procijeniti da li se radi o prijelomu ili iščašenju; i jedno i drugo može biti

ozbiljno zbog opasnosti ozljeđivanja krvnih žila i živaca koji se nalaze na fleksornoj strani lakta.

Ozlijeđeni lakat se uvijek mora imobilizirati u najudobnijem položaju, a funkcije distalno od ozljede se

trebaju pažljivo ispitati (vidi sliku 14-15). Nikad se ne smije pokušati ispraviti ozlijeđeni lakat ili

primjeniti trakcija zbog osijetljivosti tkiva i složene strukture.

Podlaktica i ručni zglob: To je vrlo čest prijelom (vidi sliku 14-16), obično kao posljedica pada na

ispruženu ruku. Najbolja imobilizacija je obično pomoću krute ili zračne udlage (vidi sliku 14-17).

Ako se upotrijebi kruta udlaga smotak zavoja postavljen u šaci će držati ruku u najudobnijem

funkcijskom položaju. Kod podlaktice, također, može doći do unutarnjeg krvarenja, koje će prekinuti

krvnu opskrbu prstiju i šake (sindrom fascijalnih prostora).

Slika 14-13

Prijelom ključne kosti.

189

Slika 14-14

Iščašeno rame.

Slika 14-15

Prijelomi ili iščašenja lakta.

Slika 14-16

Izgled prijeloma podlaktice: (a) prijelom će se često očitovati kao deformitet; (b) rentgenska slika

prijeloma.

Slika 14-17

Prijelomi podlaktice i ručnog zgloba.

Šaka i stopalo: Mnoge nesreće na radu koje uključuju šaku ili stopalo dovode do višestrukih otvorenih

prijeloma i otrgnuća. Te ozljede često izgledaju strašno, ali su rijetko povezane sa krvarenjem koje

ugrožava život. Jastuk se može upotrijebiti kao vrlo učinkovita potpora kod tih ozljeda (vidi sliku 14-

18). Alternativna metoda povijanja šake je postavljanje smotka zavoja u dlan, te namještanje prstiju  i

palca u njihov normalan položaj. Čitava šaka se potom omota debelim slojem zavoja. Podizanje

ozljeđene šake ili stopala u položaj iznad razine srca će gotovo uvijek dovesti do značajno smanjenog

krvarenja tijekom prijevoza.

Slika 14-18

Imobilizacija  ozljeđenog stopala jastukom

PROUČAVANJE SLUČAJA

Dan, Joyce i Buddy iz Hitne transportne službe su bili pozvani na mjesto nesreće u kojoj je automobil

naletio na pješaka. Rečeno im je da je pješak u nesvijesti. Tijekom putovanja na mjesto nesreće

odlučili su da će Buddy biti vođa tima i pripremili se pomoći pacijentu sa ozbiljnim multisistemskim

ozljedama. Stigli su do lokalnog sveučilišnog kompleksa gdje je student istrčao pred auto i bio udaren.

Odbačen je 4,5 m i u nesvijesti je od trenutka nesreće. Ništa se o njemu ne zna, jer ga nitko od

promatrača sa strane ne poznaje. Mjesto nesreće je osigurano. On je jedina žrtva.

 Kako prilaze, opći dojam je loš: Pacijent leži na svojoj desnoj strani sa desnom nogom nepravilno

savijenom. Ne miče se. Ne odgovara na Buddyjev upit. Početna procjena otkriva da je dišni put

190

otvoren, ali disanje je plitko i sporo. Puls izmjeren na ručnom zglobu je slab i brz.   Kako ga prebacuju

na dugu dasku za imobilizaciju, ekipa Hitne transportne službe provjerava njegova leđa (nema

vidljivih ozljeda). Joyce započinje asistiranu ventilaciju sa 100%-tnim kisikom dok Buddy provodi

brzi BTLS trauma pregled. Pacijent ima hematom u desnom sljepoočnom području i stenje samo kada

ga se uštipne za prste ruke ili noge. Nema deformiteta vrata, a vratne vene su spljoštene. Na prsnom

košu nema vidljivih ozljeda, a zvukovi disanja su prisutni i ujednačeni. Tonovi srca su čujni. Trbuh je

mekan i čini se da pacijent ne osijeća bolove prilikom njegove palpacije. Zdjelica je stabilna ali, čini

se, i osjetljiva jer pacijent stenje kad ju se palpira. Desno bedro je očito deformirano, ali PMO je

prisutan na svim udovima (pacijent kod štipanja povlači prste na rukama i nogama). Buddy organizira

da se pacijenta odmah premjesti u vozilo hitne pomoći i preveze do bolnice. Kratki neurološki pregled

u vozilu otkriva da pacijent otvara oči na bol (zjenice su 3 mm i reagiraju na svjetlo), stenje na bol i

povlači se na bol. Njegovo GCS Glasgow koma bodovanje iznosi 8 (teška ozljeda mozga). Nema

refleksa povraćanja pa ga Joyce intubira na usta sa  #7,5 endotrahealnim tubusom. Vitalni znakovi su:

krvni tlak 90/60, puls 130, asistirano disanje je 10 po minuti. Zsićenje krvi kisikom je 100%. Dok

Joyce ventilira pacijenta, Buddy i Dan mu postavljaju dva venska puta intranilama širokog promjera i

daju fiziološku otopinu da se tlak podigne na 120/70. Nakon toga, postavljaju Hareovu trakcijsku

udlagu na njegovu desnu nogu. Dok su obavijestili bolnicu, već su bili pred njom jer je prijevoz trajao

samo 5 minuta. Pacijentu je dijagnosticiran epiduralni hematom kojeg su odmah evakuirali sa dobrim

rezultatima. Uz još prijelom zdjelice i desne bedrene kosti, pacijent nije imao drugih ozljeda. Na

liječanje je dobro reagirao i već  je slijedeći semestar krenuo u školu. Nije imao neuroloških

posljedica.

SAŽETAK PROUČAVANJA SLUČAJA

Pacijent je imao višestruku organsku traumu koja je uobičajena kod sudara između automobila i

pješaka. Zbog njegovog GCS Glasgow koma bodovanja koje je iznosilo 8, najvažnije je bilo ne

dopustiti da njegov tlak ostane nizak, tako da mu je dana tekućina kako bi mu se sistolički tlak povisio

na 120 mmHg. Urušaj je bio posljedica prijeloma bedrene kosti i zdjelice, a ne neke druge unutarnje

ozljede. Koma je nastala zbog epiduralnog hematoma koji je jedan od nekoliko ozljeda glave koje

obično odmah reagiraju na dekompresiju. Ishod bi možda bio drugačiji da je tlak ostao nizak.

SAŽETAK

Iako obično ne ugrožavaju život, ozljede udova su često onesposobljavajuće. Ove ozljede su očitije od

mnogo ozbiljnijih unutrašnjih ozljeda, ali nas ne smiju odvratiti od postupanja po pravilima primarne

BTLS procjene. Prijelomi zdjelice i bedrene kosti mogu biti povezani sa unutarnjim krvarenjem koje

ugrožava život, tako da se takvi pacijenti nalaze u pregledaj-i-kreni kategoriji. Pravilna imobilizacija je

191

važna kako bi ozlijeđeni ud bio zaštićen od daljnjih ozljeda. Iščašenja lakta, kuka i koljena treba

pažljivo imobilizirati i brzo reponirati kako bi se spriječila invalidnost.

 VAŽNO

 

1.Obratite pažnju na mehanizam ozljede kako bi znali na koje prijelome posumnjati, te kako bi mogli

predvidjeti moguće komplikacije.

2. Pratite ABC postupak i nemojte da vam pažnju odvrati očita ozljeda uda.

3. Prikažite ozlijeđeni dio.

4. Kod prijeloma zdjelice ili bedrene kosti budite spremni na hemoragični urušaj.

5. Prije i poslije bilo kakve manipulacije, pogotovo imobilizacije, provjerite osjet i cirkulaciju.

6.Vrlo pažljivo povijte zglobove i tvrde dijelove. Osigurajte da sve udlage budu dobro obložene.

7. Pregledajte i imobilizirajte jedan zglob iznad i jedan ispod bilo kojeg mogućeg prijeloma.

8. Kod velikih trauma, uspravni kostur se uvijek imobilizira na dugoj dasci za imobilizaciju. Ako niste

sigurni, imobilizirajte i mogući prijelom.

9. Udlage postavite u odgovarajuće vrijeme. Uspravni kostur se imobilizira poslije primarne procjene.

Ako se radi o kritičnoj situaciji, udovi se imobiliziraju za vrijeme prijevoza.

10. Nemojte potratiti zlatnih sat vremena. Budite oprezni, ali brzi i na prvo mjesto stavljajte život, a ne

ud.

192

15. POGLAVLJE             

 VJEŠTINE KOD TRAUME UDOVA

Au) Donna Hastings, EMT-P

Pr) Marta Borić, marta.boric@sk.htnet.hr, 0989335129

Ciljevi poglavlja 

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogićnosti:

1. Objasniti kada upotrijebiti trakcijsku udlagu.

2. Opisati komplikacije korištenja trakcijske udlage.

3. Znati primijeniti njačešće trakcijske udlage:

    a. Thomasova udlaga

    b. Hareova udlaga

    c. Sagerova udlaga

UPOTREBA TRAKCIJSKIH UDLAGA

Trakcijske udlage su namijenjene imobilizaciji prijeloma bedrene kosti. Ne koriste se kod prijeloma

kuka, koljena ili potkoljenice. Primjena čvrste trakcije na prelomljeno ili iščašeno koljeno može

ozlijediti krvne žile koje se nalaze iza koljena. Ako postoji prijelom zdjelice, trakcijska udlaga se ne

može upotrijebiti jer može dovesti do daljnjeg oštećenja zdjelice. Prijelomi ispod srednjeg dijela

natkoljenice, koji nisu savijeni ili izrazito skraćeni  mogu biti imobilizirani zračnim udlagama ili

protuurušajnom odjećom. Trakcijske udlage rade na principu primjene obložene naprave na stražnji

dio zdjelice (ishijadični) ili na prepone. Remen za pričvrščivanje se postavi na gležanj i primjeni se

trakcija u suprotnom smjeru sve dok se ud ne ispravi i dobro imobilizira. Udlage se na zdjelicu i

prepone trebaju pažljivo postaviti kako bi se spriječio prevelik pritisak na genitalije. Isto tako,

trakcijsku napravu treba pažljivo postaviti kako ne bi ometala cirkulaciju. Kako bi se spriječili

nepotrebni pokreti, trakcijsku udlagu postavljamo tek kad se pacijent prenese na dugu dasku za

imobilizaciju. Ako je udlaga duža od daske za imobilizaciju, treba biti pažljiv kod pomicanja pacijenta,

te kod zatvaranja vrata od vozila hitne pomoći. Prije postavljanja remena za pričvrščivanje, pacijentu

193

treba skinuti cipele kako bi mogli provjeravati cirkulaciju ozlijeđene noge. U svakom slučaju potrebne

su najmanje dvije osobe. Dok jedna postavlja udlagu, druga mora držati stopalo i nogu u mirnoj,

laganoj trakciji. Ako se radi o hitnim slučajevima, udlaga se postavlja  u vozilu hitne pomoći (osim

ako vozilo hitne pomoći još nije stiglo).

POSTUPAK

Primjena Thomasove trakcijske udlage (polu-prstenasta udlaga) 

Thomasova udlaga se koristila kao jedinstvena prije pojave modernih trakcijskih udlaga. Tijekom

Prvog svjetskog rata, njezina primjena je smanjila smrtnost kod prijeloma bedrene kosti sa 80% na

40%. U to vrijeme se smatrala jednim od najvećih napredaka u medicinskoj njezi. I dalje se koristi u

nekim zemljama, te u nedostatku drugih opcija (vidi sliku 15-1). 

1. Poduprite nogu i održavajte laganu trakciju dok vaš partner reže odjeću i skida cipelu i čarapu kako

bi provjerio puls i osjet u stopalu.

2. Postavite udlagu ispod ozlijeđene noge. Kolut se stavi dolje, a kratka strana na unutrašnju stranu

noge. Kolut postavite udobno ispod kuka gdje će biti oslonjen na greben ishijadične kosti.

3. Postavite dva potporna remena iznad koljena i dva ispod koljena. 

4. Pričvrstite najviši obručni remen.

5. Povijte stopalo i gležanj.

6. Postavite trakcijski učvrščivać oko stopala i gležnja (vidi sliku 15-2). 

7. Održavajte laganu trakciju rukom.

8. Pričvrstite trakcijski učvrščivać na kraj udlage.

9. Increase traction by Spanish windlass action using a stick or tongue depressors. 

10. Prestanite sa ručnom trakcijom i provjerite ponovno cirkulaciju i osjet.

11. Poduprite kraj udlage kako ne bi došlo do pritiska na petu 

Primjena Harove trakcijske udlage

Ovo je moderna verzija Thomasove udlage (vidi pregled 15-1) 

194

1. Postavite pacijenta na dugu dasku za imobilizaciju ili nosila.

2. Poduprite nogu i održavajte laganu trakciju dok vaš partner reže odjeću i skida cipelu i čarapu kako

bi provjerio puls i osjet u stopalu.

3. Koristeći neozlijeđenu nogu kao mjerilo, povucite udlagu do pravilne duljine.

4. Postavite udlagu ispod ozlijeđene noge. Kolut se stavi dolje, a kratka strana na unutrašnju stranu

noge. Kolut postavite udobno ispod kuka gdje će biti oslonjen na greben ishijadične kosti.

5. Pričvrstite ishijadični remen.

6. Postavite obloženi trakcijski učvrščivać na gležanj i stopalo.

7. Postavite i učvrstite dva potporna remena iznad koljena i dva ispod koljena.

8. Održavajte laganu trakciju rukom.

16. POGLAVLJE

Opekline

Au) Roy L. Alison, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.

Pr) Karlo Tomičić, dr.med., lurdonja@net.hr, +385915131693

Ciljevi poglavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1.Poznavati osnovnu anatomiju kože uključujući:

a. epidermalni i dermalni sloj

b. kožna adneksa

2. Navesti osnovne uloge kože kao organa.

3. Poznavati kategorije opeklina.

4. Prepoznati komplikacije opeklina i opisati postupak zbrinjavanja kod:

a. toplinskih opeklina

b. kemijskih opeklina

c. električnih opeklina

195

5. Navesti situacije i kliničke znakove koji ukazuju na mogućnost:

a. ozljede gornjih dišnih putova

b. inhalacijske ozljede

6. Navesti kliničke znakove i simptome otrovanja ugljičnim monoksidom.

7. Znati objasniti mehanizam kojim ugljični monoksid uzrokuje hipoksiju.

8. Opisati postupak zbrinjavanja kod trovanja ugljičnim monoksidom.

9. Procijeniti dubinu opekline na temelju vanjskog izgleda ozljede.

10. Procijeniti opseg ozljede koristeći pravilo devetke.

11. Prepoznati bolesnike čije stanje zahtijeva premještaj u centar za liječenje opeklina.

Proučavanje slučaja

Dan, Joyce i Buddy, koji rade u sustavu Hitne transportne službe, pozvani su da pruže pomoć u

zapaljenom skladištu. Po dolasku na mjesto nesreće, obavijestili su ih da su upravo iz skladišta spasili

čuvara kojeg je vatrena stihija zatočila u kupatilu na drugom katu. Koje teškoće bi ozljeđeni mogao

imati? Je li moguće otrovanje ugljičnim monoksidom? Koje medicinske probleme može uzrokovati ili

pogoršati ovakav slučaj nezgode? Imajte ova pitanja na pameti dok budete čitali ovaj tekst. Prikaz

slučaja će se nastaviti na kraju poglavlja o opeklinama.

Prema Američkom udruženju za opekline u Sjedinjenim Američkim Državama godišnje se dogodi

više od milijun ozljeda – opeklina, od čega smrtno strada 4500 ljudi. Mnogi koji prežive zbog

opsežnosti opekline postaju invalidi, a njihova tijela unakažena.. Iako se broj smrtno stradalih u

požarima zadnjih 30 godina smanjio, posebno zbog upotrebe detektora dima u zgradama i unapređenja

medicinske skrbi unesrećenih, opekline i dalje predstavljaju velik problem našeg društva.

Primjenjujući osnovne principe zbrinjavanja bolesnika s opeklinama koje ćete naučiti u ovom

poglavlju trebali bi smanjiti smrtnost te kasniju invalidnost unesrećenog. Važno je pri tome ne

zaboraviti na vlastitu sigurnost jer spašavanje unesrećenika iz požara može biti iznimno opasno. Mnogi

agensi (vidi ispod) mogu uzrokovati opekline, no patološko oštećenje kože je kod svakog mehanizma

slično. Različitosti opeklina s obzirom na mehanizam nastanka raspraviti ćemo pri kraju poglavlja.

Box: Vrste opeklina

1.Toplinske 2. Električne

a. plamen 3. Kemijske

196

b. vrela tekućina 4. Radijacijske

c. para

ANATOMIJA I PATOLOGIJA

Koža je najveći organ našeg tijela, a čine ju dva sloja. Vanjski sloj, koji čini površinski dio kože,

nazivamo epidermis. On služio kao granica između našeg tijela i okoliša koji nas okružuje. Ispod

tankog epidermisa nalazi se gusto vezivno tkivo isprepleteno vlaknima kolagena koje nazivamo

dermis. U tom sloju se nalaze okončine živčanih vlakana te druge strukture kože poput folikula dlaka,

žlijezda znojnica i lojnica (vidi Sliku 16-1). Koža ima mnogo važnih uloga, najvažnija je održavanje

mehaničke granice prema vanjskom svijetu. Ona sprječava gubitak tjelesnih tekućina i zapreka je

brojnim mikroorganizmima koji bi bez da postoji koža lako naselili naše tijelo. Preko osjeta opipa koža

nam omogućava bolji doživljaj naše okoline te je glavni regulator tjelesne temperature. Oštećenjem

koža gubi mogućnost obavljanja svojih zadaća što naše tijelo čini ranjivim.

Opekline su ozljede koje se javljaju kad na kožu djeluje toplina ili kaustična kemikalija pri čemu se

oštećuje kemijski i stanični sastav kože. Oštećenje tkiva uzrokuje upalni odgovor cijelog tijela koji

može još dodatno pogoršati stanje i proširiti dubinu i opseg opeklinom zahvaćenog tkiva. Opekline s

obzirom na dubinu tkivnog oštećenja možemo podijeliti na one prvog stupnja (površinske opekline),

drugog stupnja (opekline djelomične debljine kože) i trećeg stupnja (duboke, opekline pune debljine

kože).

Površinske opekline zahvaćaju samo epidermalni sloj kože i predstavljaju blago oštećenje, ali mogu

uzrokovati intenzivnu bolnost. Čest primjer površinskih opeklina ili opeklina prvog stupnja su one koje

uzrokuje sunce. Karakterizira ih crvenilo i izrazita bolnost. Iako nije potrebno liječiti takva oštećenja,

mogu se koristiti raznipripravci kako bi se smanjila bolnost i upalni odgovor. Opekline drugog

stupnja zahvaćaju osim epidermisa i površne dijelove dermisa, zato ih nazivamo opeklinama

djelomične debljine kože. One zarastaju uobičajeno bez stvaranja ožiljka jer u dubljim dijelovima

kože, u folikulima dlaka ili žlijezda znojnica, postoje neoštećene stanice iz kojih će se diobom stvoriti

nova koža. Pri tretiranju opeklina drugog stupnja rutinski se koriste razne antibiotske kreme i slični

preparati. Kod hitnog zbrinjavanjanamjestu nesreće opekline djelomične debljine kože treba

ohladiti i prekriti sterilnom gazom.

Tablica 16-1: Karakteristike različitih stupnjeva opeklina

Površinske Djelomične dubine kože Pune debljine kože 197

(prvi stupanj) (drugi stupanj) (treći stupanj)

______________________________________________________________________

uzrok sunce, bljesak vruća tekućina, bljesak, plamen kemikalije,

elektricitet

plamen

vrući metal

boja crvena mjehurići, vlažna suha s

kože tromboziranim

krvnim žilama

osjet bolan bolan bez osjeta

zacjeljenje 3-6 dana 2-4 tjedna ovisno o dubini zahtijeva

transplantaciju kože

Opekline koje uzrokuje eksplozivni bljesak su uglavnom površinske ili djelomične debljine kože.

Događaju se za vrijeme nekih vrsta eksplozija bez djelovanja plamena. Zbog kratkotrajne izloženosti

toplinskom valu koji putuje od centra eksplozije prema okolici ne dolazi do oštećenja dubljih struktura

kože. Ozljeđena su ona područja kože koja su direktno izložena toplinskom valu, a nisu zaštićena

odjećom. Najčešće se tu radi o koži lica i ruku. Tipičan primjer takve nesreće je dolijevanje benzina na

ugljenu ili drvenu žar sa željom da se rasplamsa vatra. Kada za vrijeme spašavanja postoji opasnost od

eksplozije treba nositi zaštitnu odjeću i ne kretati se u opasnom području. Osim opeklina eksplozije

mogu uzrokovati frakture, ozljede unutarnjih organa i potres prsnog koša.

Opekline trećeg stupnja ili pune debljine kože zahvaćaju epidermis i dermis, odnosno sve slojeve

kože. Kako dolazi do uništenja stanica i u dubokim slojevima kože, ozljeda cijeli stvaranjem ožiljka.

Ožiljci kasnije mogu izazvati kontrakture i tako ograničiti pokretljivost udova ili smanjiti respiratornu

mobilnost prsnog koša..Kod posebno dubokih opeklina nekrotizirana koža zbog denaturacije proteina

postaje tvrda i čvrsta te se naziva eshara. Podjela opeklina na stupnjeve se nalazi u tablici 16-1, a

primjeri su pokazani na slikama 16-2, 16-3 i 16-4.

Upalni odgovor našeg tijela na opeklinu može uzrokovati progresiju oštećenja u razdoblju od 1-2

dana, odnosno može se povećati dubina opekline. Svako stanje koje smanjuje prokrvljenost (urušaj)

oštećenog tkiva uzrokuje daljnje propadanje i povećava se dubina zahvaćenosti. Zato pri inicijalnom

198

pregledu na mjestu događaja nije bitno točno odrediti stupanj opekline, potrebno je razlikovati

površinsku od duboke opekline. Odluka o transportu u Centar za opekline ovisi upravo o procijeni

dubine opekline i zahvaćene površine kože.

Inicijalno zbrinjavanje pacijenta s opeklinama je usmjereno na ograničavanje oštećenog tkiva i na

sprječavanje progresije oštećenja.

ZBRINJAVANJE NA TERENU

Procjena i postupak zbrinjavanja pacijenta

Procjena vitalne ugroženosti unesrećenika s opeklinama često je komplicirana dramatičnom

situacijom i opsegom ozljede. Ponekad je izgled izgorjelih dijelova kože i odjeće zapanjujući, no

trebate zapamtiti da pacijenti s opsežnim opeklinama rijetko umiru neposredno nakon nesretnog

događaja od posljedica opekline. Ako nastupi smrt, njezin uzrok će najvjerojatnije biti pridružena

trauma ili stanje poput začepljenja dišnih putova ili inhalacija dima. Pažljiv i sistematičan pregled

unesrećenog omogućit će nam točniju ocjenu njegove vitalne ugroženosti i odrediti postupak

zbrinjavanja.

Koraci koji se poduzimaju pri zbrinjavanju pacijenta s opeklinama su isti kao kod zbrinjavanja

traumatiziranog pacijenta. Prvo se vrši procjena mjesta nesreće pri čemu treba voditi računa o vlastitoj

sigurnosti! Nakon procijene situacije vrši se premještanje pacijenta na sigurno mjesto, dalje od izvora

vatre. Ulazak u građevinu koju je zahvatio požar i iznošenje pacijenta može biti vrlo opasno. Može se

činiti da vatra mirno gori, no u jednom trenutku ponekad se dogodi da eksplozivni plamen zahvati

cijelu prostoriju, a temperatura se nakratko digne iznad 2000° C. Ne treba zaboraviti da vatra troši

kisik i stvara mnogo štetnih plinova koji čine dim. Sve su to razlozi zbog kojih bi u građevine

zahvaćene vatrom trebali ulaziti isključivo obučeni spasitelji sa zaštitnom odjećom i maskama, a

njihova zadaća bi bila iznošenje ozljeđenih. Tek kad se nalaze na sigurnom, dalje od vatre može se

početi s medicinskom pomoći.

Kemikalije nije uvijek jednostavno detektirati na pacijentu ili drugim predmetima u okruženju.

Teške kemijske opekline se mogu dogoditi u slučaju da opasan izvor kemikalija ne bude prepoznat te

ako spasitelji ne nose zaštitnu odjeću ili ne znaju rukovati potencijalno štetnim agensom. Zato osobe

koje sudjeluju u spašavanju i pružanju prve pomoći treba osposobiti za prepoznavanje i rukovanje s

potencijalno opasnim materijalima. Osim kemikalija velika opasnost na mjestu nesreće mogu biti

visokonaponske strujne žice. Otklanjanje opasnosti od strujnog udara treba prepustiti isključivo

profesionalcima koji imaju znanje, vještinu i potrebnu opremu za taj zadatak. Najjednostavnije bi bilo

isključiti dovod električne struje području koje je zahvatio požar.

199

Još jednom treba ponoviti kako unesrećeni rijetko umiru na mjestu događaja od posljedica samih

opeklina. Najčešći uzroci brze smrti su oštećenje dišnih putova i trauma. Tek nekoliko sati nakon

nesreće se može razviti kardiovaskularni urušaj (šok) zbog gubitka tekućine kroz opeklinu. Druga

komplikacija bolesnika s opeklinama je razvoj sepse, a za to je potrebno nekoliko dana. Zato s

pacijenta s opeklinama treba postupati kao s bilo kojim drugim traumatiziranim bolesnikom i

pridržavati se ABC protokola kad ga se transportira na sigurno.

Prvo se provjerava prohodnost dišnog puta, ako je dišni put začepljen treba se osloboditi i osigurati

nesmetan protok zraka kroz njega. Istovremeno se može procijeniti stupanj svjesnosti pacijenta te se

ovratnikom osigura vratna kralježnica ako je potrebno. Treba se orijentirati i o stanju cirkulacije te

provjeriti krvari li pacijent. Nakon toga se obavi brzi trauma pregled i pokušaju se dobiti jednostavni

anamnestički podatci. Nakon toga se donosi odluka o hitnom prijevozu ili hitnoj intervenciji. Kritični

problemi pacijenta s opeklinama su: kompromitacija dišnih putova, promijenjen stupanj svijesti i

prisutnost težih ozljeda. Poznavanje mehanizama ozljede je vrlo važno pri donošenju procijene vitalne

ugroženosti pacijenta i prepoznavanju kritičnih problema. Podaci poput pada s visine, zatočenosti

pacijenta u prostoriji s vatrom i dimom, električne opekline, izloženost kemikalijama ili izloženost

traumi tupim predmetom puno koriste, a svaki pacijent s opsežnim opeklinama bi trebao primati kisik.

Brzi trauma pregled pacijenta s opeklinama usmjeren je na otkrivanje kompromitacije prohodnosti

dišnih putova i cirkulacije. Mehanizam nastanka ozljede nam može pomoći da posumnjamo u ozljedu

dišnih putova. Osim mehanizma nastanka oštećenja treba obratiti pozornost i na opekline smještene na

licu ili vlasištu, crne čestice dima u iskašljaju te izgorjele obrve ili dlake u nosu. Podatak da je

unesrećeni bio izložen vatri i dimu u zatvorenom prostoru nam ukazuje da postoji mogućnost ozljede

dišnog sustava inhalacijom dima ili udisanjem zraka visoke temperature. Pri pregledu usne šupljine

treba obratiti pozornost na prisustvo crnih, izgorjelih čestica dima, , oteklina ili crvenila sluznice.

Nakon pregleda zamoli se pacijent da govori. Promukao i dubok glas te uporni suhi kašalj upozoravaju

da je došlo do oštećenja dubljih struktura dišnog sustava. Treba auskultirati prsni koš. Zvižduci i

bronhalni šumovi upozoravaju da je došlo do oštećenja donjih dišnih putova zbog inhalacije dima. Ako

se opekline nalaze na udovima, treba provjeriti postojanje pulzacija distalno od opekline. Velike

cirkumferentne opekline pune debljine kože mogu uzrokovati neurovaskularne smetnje koje mogu

otežati transport u odgovarajuću ustanovu. Stvaranje eshara: na površini prsnog koša može ograničiti

respiratorne pokrete i smanjiti ventilaciju te je ponekad potrebno učiniti esharotomiju. Uvijek treba

obavijestiti ustanovu gdje će se nastaviti liječenje pacijenta o njegovom stanju, posebno ako se radi o

opsežnim opeklinama trećeg stupnja.

Kad pregledom ustanovimo da unesrećeni nije životno ugrožen, možemo krenuti na zbrinjavanje

opeklina. Progresiju i danje oštećenje tkiva treba pokušati svesti na najmanju moguću mjeru.

Kratkotrajno hlađenje neposredno nakon ozljeđivanja pomaže pri smanjenju danjeg oštećenja.

Hlađenje djeluje pozitivno jer nakon što je unesrećenik maknut van dosega vatre, njegova odjeća i

200

tijelo su i dalje vrući. Treba ih rashladiti čistom vodom. Hlađenje ne treba trajati duže od 1-2 minute.

Predugo hlađenje može uzrokovati hipotermiju tog dijela tijela, dolazi do vazokonstrikcije i smanjenog

dotoka krvi do ozljeđenog tkiva što povećava dubinu i opseg oštećenja.

Nakon kratkotrajnog hlađenja opekline treba je prekriti sterilnom gazom ili kompresom. Paci9jenta

također treba pokriti suhom i čistom plahtom ili nekim drugim prekrivačem kako bi se tijelu sačuvala

toplina i spriječilo pothlađivanje. To je stoga što je oštećena kože izgubila mogućnost termoregulacije i

lako otpušta tjelesnu toplinu. Zato se preporuča pokrivanje pacijenata i kada vani nije hladno. Ne treba

koristiti mokre plahte ili ručnike, pacijent treba biti suh.

Upotreba leda kao sredstva hlađenja opekline potpuno je kontraindicirana jer će on vrlo brzo izazvati

vazokonstrikciju i smanjenje protoka krvi čime se ozljeda pogoršava. Bolje uopće ne hladiti opeklinu,

nego izazvati hipotermiju i time povećati ozljedu. Inicijalni pregled i zbrinjavanje opeklina od

kemikalija će biti opisani u dijelovima posvećenim isključivo takvim ozljedama.

U procijeni stanja pacijenta s opeklinama u obzir treba uzeti dubinu i opseg proširenosti opekline te

podatke o izloženosti dimu, boravku u prostoriji zahvaćenoj s požarom, eksplozijama, izloženosti

kemikalijama, strujnim udarima, itd.. Sve to treba pažljivo zapisati jer je to važan dio medicinske

dokumentacije pacijenta koja će olakšati posao svim drugim zdravstvenim djelatnicima. U slučaju da

unesrećeni ne može sam prepričati nesretni događaj treba upitati druge ljude koji su bili svjedoci

nesreće.

Kada procijenimo da je pacijent stabilan možemo ga detaljno pregledati. Prvo treba evaluirati samu

opeklinu: na temelju izgleda procjenjujemo dubinu i površinu zahvaćene kože. Procjena dubine i

površine opekline je vrlo važna u odlučivanju o danjem postupku s pacijentom. Ocjenjivanje površine

opekline u postotku prema ukupnoj površini tijela se najbrže računa koristeći pravilo devetke ( vidi

sliku 16-5 ). Tijelo je podijeljeno u regije od kojih svaka ima 9 ili 18% od ukupne površine tijela. U

obzir se uzimaju opekline drugog i trećeg stupnja. Od male djece se ne primjenjuje pravilo devetke već

tablica čiji su autori Lund i Browder (vidi tablicu 16-2). Za manje i nepravilne opekline kao mjera

može poslužiti dlan pacijenta. Procjenjuje se da dlan čini 1% ukupne površine tijela ( ne treba

zaboraviti da opekline male površine mogu biti ozbiljne ako se nalaze u blizini vitalnih struktura).

Za vrijeme procjene proširenosti opeklina s tijela unesrećene osobe treba skinuti nepotrebnu odjeću i

nakit, treba odrezati izgorjele komade odjeće. Tkaninu koja priljubljena uz opeklinu ili kožu ne treba

grubo povlačiti, nego pažljivo odvojiti. Treba se uvesti IV (intravenski) put, iako se na samom terenu

ne daje nikakva intravenska terapija. Komplikacija opekline kao što je kardiovaskularni urušaj (šok) se

javlja tek nekoliko sati nakon ozljede. Primjena analgetika kod pacijenata kod kojih postoji sumnja da

osim opeklina imaju traumatska oštećenja nije preporučljiva. Analgetici smanjujući bol i deprimirajući

središnji živčani sustav mogu maskirati znakove traume. Ako se radi o izoliranim opeklinama,

analgetici se mogu primijeniti bez bojazni.

201

Uvijek je uputno predložiti pacijentu da liječnik pregleda opeklinu, bilo da se radi o opeklini prvog,

drugog ili trećeg stupnja. Danas su razvijeni različiti oblici terapije za površinske opekline ili opekline

djelomične debljine kože. Mnogi su doživjeli da se opekline djelomične debljine inficiraju i zagnoje te

progrediraju do razine pune debljine kože zbog lošeg zbrinjavanja. Što prije započnemo primjereno

zbrinjavanje, to je brži i bolji rezultat cijeljenja i oporavka. Tablica 16-3 sadrži stanja koja zahtijevaju

liječenje u centru za opekline. Najbolje je takve bolesnike direktno slati u centar, bez da ih se prvo

hospitalizira u lokalnu zdravstvenu ustanovu.

Tablica 16-2: Lund i Browderova tablica

% % %

Godine 0-1 1-4 5-9 10-15 Odrasli 2° 3° Ukupno

Glava 19 17 13 10 7

Vrat 2 2 2 2 2

Pred. trup 13 17 13 13 13

Straž. trup 13 13 13 13 13

Stražnjica 5 5 5 5 5

Genitalije 1 1 1 1 1

Nadlaktica 4 4 4 4 4

Podlaktica 3 3 3 3 3

Šaka 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½

Bedro 5 ½ 6 ½ 8 ½ 8 ½ 9 ½

Potkoljenica 5 5 5 ½ 6 7

Stopalo 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½

Ukupno

Težina_

Visina

POSEBNOSTI ZBRINJAVANJA OPEKLINA

Sljedeći odjeljci su posvećeni zbrinjavanju opeklina koje ne uzrokuju vatra ili plamen već drugi

mehanizmi. Treba biti svjestan da unesrećena osoba često može imati više opeklinskih ozljeda od

202

različitih uzročnika. Na primjer, pacijent može imati ozljede od udara električne struje koja

istovremeno zapali odjeću unesrećenog i izazove toplinske opekline.

Inhalacijske ozljede

U Sjedinjenim Američkim Državama 1998. godine polovica od 4 500 pacijenata, koji su umrli od

opeklina, je imalo pridružene inhalacijske ozljede. Inhalacijske ozljede se klasificiraju kao trovanja

ugljičnim monoksidom, ozljede inhalacijom vrućeg zraka i trovanje inhalacijom dima. Najčešće se

dogodi da unesrećeni budu zarobljeni u zatvorenom prostoru i prisiljeni su udisati dim i vrući zrak.

Ponekad se dogodi da požari na otvorenom također uzrokuju inhalacijske ozljede. Eksplozije bez

plamena gotovo nikad ne uzrokuju inhalacijske ozljede.

Tablica 16-3: Ozljede koje bi trebalo zbrinuti u centru za opekline:

1. Opekline 2. i 3. stupnja, zahvaćeno 10% površine tijela, dob <10 ili >50

2. Opekline 2. i 3. stupnja, zahvaćeno 20% površine tijela, bilo koja dob

3. Opekline glave, šake, stopala, genitalija, perineuma ili velikih zglobova

4. Opekline 3. stupnja, zahvaćeno ≥ 5% površine tijela

5. Posebne opekline

a. Električne, uključujući udar munje

b. Kemijske

c. Inhalacijske ozljede

d. Cirkumferencijske ozljede prsišta ili ekstremiteta

6. Prethodno postojanje bolesti

7. Prisustvo značajnih drugih ozljeda

Trovanje ugljičnim monoksidom i asfiksija su najčešći uzroci smrti pacijenata s opeklinama. Ugljični

monoksid je nusprodukt izgaranja i jedan od mnogobrojnih toksina u dimu. Nalazi se u velikoj

koncentraciji u ispušnim plinovima automobila i u dimu plinskih bojlera i grijača. Teško ga je

detektirati jer je bez mirisa, boje i okusa. Veže se za hemoglobin 257 puta jače nego kisik, a takav

hemoglobin ne može prenositi kisik. Stanice našeg organizma ne dobivaju dovoljnu količinu kisika za

život. Pacijent brzo postaje hipoksičan (vidi znakove hipoksije u tablici 16-4) i gubi svijest. Budući da

se ugljični monoksid čvršće veće na hemoglobin od kisika, potrebne su sasvim male koncentracije

kako bi počeo djelovati. Boja kože poput višnje ili cijanoza su rijetko prisutni u otrovanih ugljičnim

monoksidom i ne mogu se smatrati znakom trovanja. Puls će ostati normalan ili će biti blago povišen

tako da ni njega ne možemo smatrati prognostičkim faktorom. Smrt obično nastupi zbog moždane ili

203

srčane ishemije ili zbog infarkta miokarda zbog progresivne srčane hipoksije. Kad se sumnja na

trovanje ugljičnim monoksidom pacijentu se treba dati kisik preko maske pod visokim pritiskom. U

slučaju da pacijent izgubi svijest, započinje se postupak oživljavanja s intubiranjem i ventilacijom sa

100% kisikom. Potrebno je 7 sati da se spontano smanji razina ugljičnog monoksida vezanog za

hemoglobin ako bolesnik udiše zrak, no taj se period smanjuje na 90 do 120 minuta ako se primjeni

100% kisik. A ako se kisik daje pod tlakom od 2.5 atmosfere to vrijeme se skraćuje na 30 minuta.

(Slika 16-7.) Svaki pacijent sa sumnjom u trovanje ugljičnim monoksidom se šalje u bolnicu, a

liječnički tim odlučuje o potencijalnom liječenju kisikom u hiperbaričnoj komori.

Tablica 16-4: Simptomi vezani uz porast razine karboksihemoglobina u krvi

Razina karboksihemoglobina ( %) Simptomi

20 pulzirajuća glavobolja, nedostatak zraka

30 glavobolja, promijenjeno stanje svijesti,

razdražljivost, vrtoglavica, ispadi vida

40-50 konfuznost, gubitak svijesti

60-70 konvulzije, besvjesnost, apnea

80 smrt

Ozljede zbog inhalacije vrućeg zraka zahvaćaju prvenstveno gornje dišne putove. Zrak se ohladi

zbog isparavanja vode s površine ždrijela, dušnika i dušnica. Iznimka tome je inhalacija vruće vodene

pare koja se ne može ohladiti i oštećuje i gornje i donje dišne putove sve do razine alveola te udisanje

zapaljivih plinova (npr. pare raznih soboslikarskih boja). Ozljede nastale u dišnom sustavu su slične

opeklinama na koži. Glasnice ne oteknu jer su načinjene od gustog vezivnog tkiva, no rahlo vezivno

tkivo ždrijela i grkljana može nateći do te mjere da u potpunosti zatvori dišne putove i uzrokuje smrt

(slika 16-8). Od nastanka ozljede do nastanka edema koji može biti fatalan prođe nekoliko sati pa na tu

komplikaciju treba misliti kasnije u tijeku zbrinjavanja unesrećenog. Često oticanje može biti

potaknuto agresivnom nadoknadom tekućine u postupku liječenja urušaja.

Za vrijeme transporta unesrećenog do mjesta hospitalizacije za vrijeme IV nadoknade tekućine može

doći do oteknuća dišnih puta i njihove opstrukcije. Zbog toga bi svaki pacijent sa sumnjom da su mu

ozljeđeni dišni putovi trebao biti sediran i intubiran prije početka transporta. Puno je lakše učiniti

planiranu intubaciju na terenu nego onu u kolima hitne pomoći. Slika 16-9 navodi kliničke znakove

zbog kojih bi trebali posumnjati na ozljedu gornjih dišnih putova. Natekle usne upozoravaju na

mogućnost prisutnosti opeklina na ulazu u dišne kanale, stridor upozorava na mogući edem grkljana i

predstavlja stanje u kojem hitno treba učiniti nazotrahealnu intubaciju. Hitna intubacija je često teško

204

izvediva zbog opsežnog edema dišnih putova i zahtijeva mnogo truda. Zbog mogućeg letalnog

laringospazma koji nastane kad tubus dotakne strukture grkljana, preporuča se intubaciju obaviti u

bolnici gdje je moguće kirurški otvoriti dišne putove.

Ozljede zbog inhalacije dima (vidi sliku 16-10) su rezultat udisanja otrovnih kemijskih spojeva koji

oštećuju tkivo pluća. Dim sadrži stotine vrsta takvih otrovnih spojeva koji oštećuju alveole.

Najtoksičniji je dim ko0ji nastaje izgaranjem plastike i drugih sintetičkih proizvoda. Inhalirani dim

može uzrokovati štećenje kroz nekoliko sati do nekoliko dana nakon inhalacije. Budući da je većini

kemijskih spojeva u dimu iznimno iritabilan uzrokovat će kašalj i bronhospazam, a u pojedinih ljudi

može doći do spazma koronarnih arterija. Postupak liječenja tako izazvanog bronhospazma su

inhalacije ß-agonoisti (Albuterol, Ventolin) i kisik.

Kemijske opekline

Tisuće raznolikih kemikalija može izazvati opekline u dodiru s kožom. Osim što oštećuju kožu mogu

biti apsorbirane u tijelo preko ran, prodrijeti u sistemnu cirkulacijju i uzrokovati zatajenje pojedinih

organa. Najčešće stradaju jetra i bubrezi. Pojedine kemikalije lako isparavaju, a udisanje njihovih para

može izazvati teška oštećenja tkiva pluća i zakazivanje njihov funkcije. Djelovanje na bubrege ili jetru

ne mora se očitovati odmah za vrijeme izlaganja već naknadno. Promjena na koži koje pojedina

kemikalija može učiniti ne mora biti velika, može se činiti bezopasna, a količina otrova u organizmu

može biti smrtonosna. To može zavarati spasitelje, čak ih dovesti do opasnosti da se sami

kontaminiraju. Treba oprezno postupati s ozljeđenima i nositi zaštitnu odjeću jer bi u suprotnom

kemikalije mogle djelovati na vašu kožu. Faktori koji utječu na opsežnost ozljede su vrsta kemikalije,

njezina koncentracija i količina, duljina i način izloženosti kože. Proces razaranja traje tolik dugo dok

se kemikalija ne potroši u reakciji s tkivom ili dok se ne izluči van organizma preko jetre ili bubrega ili

se fizički ukloni. Pokušaji neutralizacije kemikalije drugim kemijskim spojevima nije preporučljiva ,

potencijalno je opasna jer može doći do neželjenih reakcija koje će dodatno oštetiti tkivo. Pri

zbrinjavanju pacijenta s ozljedama koje su uzrokovale kemikalije treba poštivati sljedeće naputke:

Procedura

1. Treba nositi zaštitne rukavice, zaštitu za oči te masku ako je potrebno.

2. Pacijentovu odjeću treba skinuti i pohraniti u plastične vrećice kako bi se spriječila kontaminacija

zdravstvenog osoblja.

3. Kemikalije treba isprati s vodom.

4. ako zaostane neki dio štetnog kemijskog spoja na koži treba ga mehanički ukloniti brisanjem ili

struganjem. Naknadno sve isprati vodom. (Slika 16-11, 16-12.)

205

Idealno bi bilo izvesti potpunu dekontaminaciju pacijenta prije transporta u nadležnu ustanovu. Tako

bi se ograničile kožne ozljede i spriječila kontaminacija ambulantnih kola i bolnice. U slučaju blokade

dišnih putova postupak njihovog otvaranja se provodi i ako dekontaminacija nije dovršena. Ako

pacijent ne bude dekontaminiran prije transporta treba obavijestiti bolnicu kako bi pravilno postupili u

zbrinjavanju unesrećenog. Hitro ispiranje kaustičnih kemikalija iz oka je iznimno važno jer može doći

do ireverzibilnog oštećenja rožnice oka. Opsežno oštećenje može nastupiti brže od vremena potrebnog

za transport do najbliže zdravstvene. Ispiranje oka je iznimno teško i neugodno za pacijenta jer svako

otvaranje oka izaziva bol. Bez obzira na bol treba brzo početi s ispiranjem očiju. U slučaju da na oku

postoje kontaktne leće ili neko drugo strano tijelo, treba ih odstraniti.

Biseri

Zapamti da rukovanje s opasnim materijalima zahtijeva znanja i vještine te opremu.

Moraš koristiti primjerenu osobnu zaštitnu opremu.

Električne opekline

Električne opekline uzrokovane su električnom strujom koja ulazi u tijelo i prolazi kroz tkiva.

Oštećenje je rezultat djelovanja električne struje na funkciju pojedinih organa i zbog topline koja

nastaje prolaskom električne struje kroz tkivo. Ekstremiteti imaju veći rizik tkivnog oštećenja nego

npr. torzo, jer su manjih dimenzija te je jača lokalna struja. Faktori koji utječu na opsežnost ozljede od

električne struje su sljedeći:

8. Vrsta i napon električne struje (izmjenična ili istosmjerna).

9. Put prolaska struje kroz tijelo.

10. Vremenski period izloženosti izvoru struje.

Najozbiljnije neposredno nastalo stanje zbog djelovanja električne struje je srčana aritmija. Zato

svaki pacijent koji je doživio strujni udar bi trebao imati kontinuirani monitoring srčane funkcije.

Najčešće aritmije koje ugrožavaju život su vantrikularna tahikardija i fibrilacija ventikla. Takva stanja

zahtijevaju brz postupak kardiopulmonalnog oživljavanja koji obično završi dobro jer unesrećenici

najčešće imaju zdravo srce. Zato treba biti uporan u postupku oživljavanja jer i nakon dužeg vremena

postoji mogućnost da dođe do oživljavanja. Na mjestu ulaza i izlaza električne struje iz tijela dolazi do

stvaranja opeklina. Koža pruža visok otpor protoku struje te zbog toga dolazi do njenog prekomjernog

zagrijavanja koje na površini kože uzrokuju opekline uz mogućnost stvaranja plamena i iskri. Tako

može doći do zapaljenja odjeće i okoline unesrećenog. Frakture kosti i/ili iščašenje nastaju zbog

djelovanja struje na mišiće što uzrokuje jake kontrakcije. Često se takve nesreće događaju na

gradilištima pa su im pridružene mnoge druge ozljede poput padova s visine. Od unutrašnjih ozljeda su

206

oštećenje mišića i živaca te moguća intravaskularna koagulacija krvi zbog prolaska električne struje.

Električna struja rijetko uzrokuje oštećenja oragana prsišta i trbušne šupljine.

Prva stvar za koju se treba pobrinuti kod zbrinjavanja unesrećenog zbog električnog udara je

sigurnost. Treba odrediti je li unesrećenik i dalje u kontaktu s izvorom električne struje. Ako je i dalje

dio strujnog kruga, treba ga udaljiti od izvora bez da spasitelj sam nastrada. Rukovanje s visoko

naponskom žicom je iznimno opasno, zato je potrebna educiranost i odgovarajuća oprema. Ako nemate

odgovarajuću opremu i znanje, ne dirajte žice!. Predmeti od drveta ili nekih drugih nevodljivih

materijala kao i vatrogasne rukavice i čizme nisu posve sigurni. Treba prepustiti rukovanje s visoko

naponskim izvorom struje stručnim osobama.

Na terenu je teško ustanoviti koliko je opsežno oštećenje uzrokovao električni udar. Sve takve

pacijente treba transportirati u bolnicu gdje će se učiniti potrebna evaluacija ozljeda. Zbog mogućnosti

nastanka srčanih aritmija treba odmah uvesti IV put i monitorirati srčanu funkciju. Nadoknadu

tekućima započinje se u vozilu Hitne pomoći zbog mogućeg nastanaka rabdomiolize i zatajenja

bubrega.

Udar munje

U Sjedinjenim Američkim Državama, munje godišnje ubiju više ljude nego bilo koje druge pojave

vezane uz vremenske prilike. Ozljede koje uzrokuje udar munje su mnogo drugačije od onih koje

uzrokuje električna struja jer munja posjeduje naboj veći od 10 000 000 Volta i jakost veću od 2 000

Ampera, ali je vrijeme kontakta vrlo kratko, manje od 100 milisekundi.

Ozljede stvara direktna struja, ona koja ulazi u organizam. Opekline na koži slične su na onima

prikazanima na slici 16-16. Unesrećenik ne mora biti nužnu izravno pogođen, može se nalaziti u

blizini objekta ili zemljišta u koje je munja pogodila. Voda na tijelu unesrećenika, bilo od znoja ili

kiše, zbog jakosti elektriciteta munje naglo dosegne temperaturu vrelišta i ispari te nastanu površinske

opekline ili opekline djelomične debljine kože, a moguće je da odjeća unesrećenika doslovno

eksplodira. Kako su opekline površinske ne zahtijevaju agresivnu nadoknadu tekućine.

Najopasnija posljedica udara munje je kardiorespiratorni arest. Struja munje poput defibrilatora

nakratko zaustavi rad srca. U većini slučajeva srce spontano nastavi kucati nakon nekoliko minuta.

Međutim, osim srca deprimiran je rad centra za disanje u leđnoj moždini kojem treba više vremena da

se oporavi. Posljedično dolazi do respiratornog aresta kojeg slijedi hipoksični srčani arest.

Najvažniji postupak u zbrinjavanju pacijenta s udarom munje je održavanje kardiorespiratorne

funkcije, pri čemu se pazi da ne dođe do oštećenja vratne kralježnice. Provodi se postupak

kardiopulmonalnog oživljavanja i ACLS postupak. Nesreća s udarom munje može se dogoditi za

vrijeme nekog sportskog događaja ili bilo kakvog okupljanja na otvorenom. Tada dolazi do stradavanja

većeg broja ljudi. Postupak trijaže nije konvencionalan, pacijenti koji nemaju pulsa i ne dišu ne mogu

207

se smatrati mrtvima. Oni koji su pri svijesti i spontano dišu najvjerojatnije će preživjeti bez ikakvih

intervencija. Trud treba uložiti u oživljavanje onih koji su u respiratornom ili srčanom arestu

postupkom CPR i ACLS jer su im to jedine šanse za preživljavanje.

Dugoročni problemi s kojima se može susresti unesrećenik koji je preživio udar munje su stvaranje

katarakte, neurološke i/ili psihološke poteškoće. Perforacija bubnjića je vrlo česta, a frakture kostiju se

rijetko događaju za razliku od nesreća s udarom električne struje gdje su česte. Zbrinjavanje fraktura je

opisano u 14. poglavlju.

Preko 200 prijavljenih smrtnih slučajeva godišnje u Sjedinjenim Američkim Državama uzrokuje

udar munje. Smatra se da su te žrtve samo 30% od ukupnog broja stradalih od munja, dakle postoji

šansa da se za vrijeme svog rada susretnete s takvim pacijentom. Nesreće poput udara munje često

uzrokuju velik broj stradalih s različitim stupnjem ozljeda. Promptno kardiopulmonalno oživljavanje

bitno povećava šanse za preživljavanje unesrećenika. Kada zamijetite nagog ili djelomično

razodjevenog pacijenta s poremećajem stanja svijesti, s perforiranim bubnjićima i ozljedama poput

onih na slici 16-16 treba pomisliti: udar munje!

Sekundarni transport

Rijetko je moguć direktan transport unesrećenika s opeklinama s mjesta nesreće do centra za opekline.

Najčešće se pacijent odvozi do lokalne zdravstvene ustanove, a nakon toga sekundarnim transportom

do centra. Nakon stabilizacije pacijenta, prijevoz u centar za opekline može poboljšati rezultat liječenja

opeklina. Za vrijeme transporta zdravstvena ekipa u ambulantnim kolima treba nastaviti postupak

zbrinjavanja započet u lokalnoj ustanovi.

Prije sekundarnog transporta prateći liječnik bi trebao učiniti sljedeće:

1. Stabilizirati disanje i hemodinamiku bolesnika. To može uključivati intubaciju i IV nadoknadu

tekućine.

2. Procjenu i zbrinjavanje pridruženih ozljeda.

3. Imati laboratorijske nalaze (posebno nalaz plinova u krvi)

4. Postavljeni urinarni kateter omogućuje mjerenje količine mokraće što pomaže u procijeni

hemodinamskog stanja i potrebe za IV nadomještanjem tekućine.

5. Pacijentima kojima opeklina prekriva više od 20% ukupne površine tijela uvodi se

nazogastrična sonda.

6. Procijeniti periferne pulzacije i stanje prokrvljenosti te adekvatno zbrinuti ozljede.

7. Izvijestiti centar za opekline o dopremanju pacijenta.

208

Prateći liječnik ili liječnici iz centra za opekline upozorit će na potreban monitoring pacijenta i na

količinu potrebne tekućine za IV nadoknadu. Volumen koji je potrebno nadoknaditi računa se uz

pomoć Parklandove formule:

4ml/kg Ringerovog laktata ili fiziološke otopine x % površine opekline x tjelesna težina

(kg) = volumen tekućine potreban u prva 24 sata.

Polovica volumena se daje u prvih 8 sati, ostalo u preostalih 16.

Važno je pažljivo bilježiti podatke o stanju i terapiji pacijenta za vrijeme transporta. Potrebno je o

svemu izvijestiti primajući tim u centru za opekline.

Važno

1Treba brinuti o vlastitoj sigurnosti kad se unesrećenik spašava s mjesta nesreće.

2.S pacijentom s opeklinama se postupa kao s traumatiziranim pacijentom.

3.Neposredno nakon nastanka opekline treba ju kratkotrajno rashladiti vodom, ali pri

tome paziti da ne dođe do hipotermije.

4.Bilo koja dubina opekline može imati pridruženu ozljedu zbog inhalacije.

5.Uzrok rane smrti kod pacijenata s opeklinama je kompromitacija dišnih putova, važno

je održati njihovu prohodnost.

6.Započimanje IV nadoknade tekućine na terenu nije potrebno, važnije je zbrinjavati

druga po život opasna stanja.

7.Kemijske ozljede zahtijevaju dugo i pažljivo ispiranje s vodom.

8.Odmah treba provjeriti postojanje pulsa u stradalih od udara električne struje.

9.Sekundarni transport u centar za opekline treba biti unaprijed dogovoren, a za vrijeme

prijevoza provodi se adekvatno zbrinjavanje pacijenta.

10.Pacijenti s mogućim ozljedama dišnih putova se prije sekundarnog transporta

intubiraju.

PEDIJATRIJSKE OPEKLINE

Djeca čine gotovo polovinu pacijenata kojima je potrebna medicinska pomoć zbog opeklina. Njihova

koža je tanja od kože odraslih pa lakše razvijaju dublje opekline. Kako je površina njihovog tijela u

odnosu prema tjelesnoj masi veća, imaju manju sposobnost termoregulacije nego odrasli pa lakše može

nastupiti pothlađivanje. Zbog razlika u anatomiji, pravilo devetke se mora modificirati kad se

primjenjuje u djece jer imaju mnogo veću glavu u odnosu na tijelo nego odrasli ( vidi sliku 16-5).

209

Lund i Browder tablica je bolja za procjenu površine opekline (vidi tablicu 16-2). Pravilo površine

dlana (1%) može se primijeniti na djecu kao i na odrasle.

Tužno je što su opekline na djeci često posljedica zlostavljanja djece. Čak 10% slučajeva

zlostavljanja u SAD-u uključuje ozljede poput opeklina. Treba prepoznati znakove zlostavljanja. To

uključuje prepoznavanje opeklina koje nastaju zbog djelovanja peglom ili cigaretama. Posumnjati se

može kada postoji više priča o nesretnom događaju koje se ne podudaraju ili kad se djetetu pripisuju

određene radnje koje ono s obzirom na svoju dob ne može izvesti. Opekline na području genitalija,

perineuma ili tipa rukavica i čarapa također trebaju pobuditi sumnju (vidi sliku 16-17). Takve

slučajeve valja prijaviti socijalnoj službi i policiji .

Kroz različite oblike edukacije djeca se mogu naučiti sigurnijem ponašanju. Programi koji uče

roditelje da nikad ne zagrijavaju vodu u bojlerima do maksimuma, a djecu kako da se ponašaju u

slučaju požara i da s vatrom odgovorno postupaju pokazali su se vrlo korisnima. Ne treba zaboraviti da

odrasli također mogu biti žrtve zlostavljanja.

PRIKAZ SLUČAJA

Dan, Joyce i Buddy, koji rade u sustavu Hitne transportne službe, pozvani su da pruže pomoć u

zapaljenom skladištu. Po dolasku na mjesto nesreće, obavijestili su ih da su upravo iz skladišta spasili

čuvara kojeg je vatrena stihija zatočila u kupatilu na drugom katu. Na putu su se dogovorili da će

Buddy biti voditelj tima te su se pripremili za zbrinjavanje pacijenta s opeklinama i/ili inhalacijskim

ozljedama.

Mjesto nesreće se nalazi u industrijskom području, cijelo skladište je u požaru. Žrtva je smještena na

sigurno. Prvi dojam o stanju unesrećenika je loš, čini se da pacijent otežano diše. Pri svijesti je, no

teško je s njim uspostaviti kontakt jer zbog ubrzanog disanja može prozboriti tek nekoliko riječi

zajedno. Glas mu je dubok i promukao uz čujnu sipnju i stridor pri disanju. Inicijalnim pregledom su

utvrdili da su dišni putovi prohodni. Na licu se nalaze opekline. Puls na zapešću je pun i ubrzan. Dan

mu stavlja masku s kisikom dok Buddy nastavlja s BTLS brzi trauma pregled. Primjećuje eritem i

nekoliko mjehurića na licu. Dlake u nosu su izgorjele. U nosu i ustima ima crnih čestica dima. Na

vratu ne uočava deformacije, nema punjenosti vratnih vena niti njihovih pulzacija. Na prsima nema

vanjskih ozljeda, čuje se sipnja obostrano. Srce radi ubrzano, srčani tonovi su nejasni. Trbuh je mekan

i na dodir bezbolan, kao i zdjelica. Na rukama ima nešto crvenila bez mjehurića. Periferne pulzacije su

uredne.

Pacijenta odmah premještaju u kola Hitne pomoći i započinju transport. Vitalni znakovi: RR

160/100, puls 140, respiracija 40/min. Saturacija kisikom na pulsnom oksimetru iznosi 100%, no

Buddy zna da je taj podatak beznačajan ako se radi o trovanju ugljičnim monoksidom pa ga

zanemaruje. Dan inhalira pacijenta s Ventolinom na masku uz konstantnu dopremu kisikom, a Buddy

210

otvara IV put i uzima anamnezu. Pacijent navodi kako ima 45 godina i kako boluje od astme. Negira

alergije, od lijekova koristi samo pumpicu Ventolina po potrebi. Bio je na katu skladišta u redovitoj

kontroli kad je dolje čuo eksploziju. Krenuo je prema stepeništu gdje ga je zahvatio plamen. Povukao

se prema kupatilu, tamo su ga našli vatrogasci. Žali se na opekline po licu i rukama, na bolnost u

prsima i otežano disanje. Taman je završio s večerom prije eksplozije. Zbog stridoroznog disanja, Dan

se odlučuje na intubaciju prije čega sedira pacijenta. Koristi tubus veličine 7 i vješto izvodi

endotrahealnu intubaciju.

Buddy kontaktira s Medicinskom direkcijom, nalažu mu da primjeni kortikosteroid intravenski u

bolusu. Buddy ih izvještava o stanju pacijenta nakon čega dobivaju zadatak prevesti unesrećenog do

centra za opekline u drugoj županiji. Izvodeći detaljan pregled pacijenta na EKG-u se pokažu znakovi

akutnog oštećenja. Po dolasku do centra za opekline pacijenta preuzimaju tim za opekline i kardiološki

tim. Zbog brzog i pravilnog postupka zbrinjavanja bolesnik se na posljetku potpuno oporavio.

ANALIZA PRIKAZA SLUČAJA

Plamen vatre može izazvati opekline u području gornjih dišnih putova što naknadno dovodi do

stvaranja otekline u njima i njihovog zatvaranja. Unesrećenik koji ima opekline po licu ili opekline u

nosu i ustima te stridorozno diše u neposrednoj je opasnosti zbog kompromitacije dišnog puta. Ne

samo da udisanje dima uzrokuje hipoksiju i trovanje s mnogo štetnih spojeva, može dovesti do

nastanka bronhospazma u osjetljivih pojedinaca. Hipoksija može dovesti do nastanka srčanog infarkta

u onih koji imaju koronarnu bolest srca. Štetni plinovi iz dima mogu uzrokovati spazam koronarnih

arterija koji dovodi do srčanog udara ili aritmija. Terapija sa 100% kisikom je najbolji izbor u

predbolničkom zbrinjavanju s trovanjem ugljičnim monoksidom. Pulsni oksimetar ne razlikuje

oksihemoglobin od karboksihemoglobina pa daje lažne rezultate.

SAŽETAK

Pomaganje unesrećenom s opeklinama može biti iznimno opasno. Nikad ne treba zaboraviti na pravila

sigurnog ponašanja na terenu. Polovica unesrećenika premine od posljedica inhalacijskih ozljeda; ne

smije se zaboraviti na dišne putove. Ako postoji sumnja u inhalacijsku ozljedu primjenjuje se 100%

kisik. Opeklinu treba kratkotrajno ohladiti kako bi se smanjilo oštećenje, ako se to čini predugo nastaje

hipotermija. Ispiranje kemijskih ozljeda započinje na samom terenu kako bi se uklonila štetna

kemikalija iz opekline. Ozljede električnim udarom su često povezane sa srčanim arestom te je

potrebna hitna procjena i zbrinjavanje takvog stanja. Ozljeda visokonaponskom strujom je izuzetno

opasna; trebaju ju isključiti stručnjaci. Sekundarni prijevoz pacijenta moguć tek kad je pacijent

stabilan, a prohodnost dišnih putova osigurana.

211

Bibliografija

1. Alison, R.»Thermal burns.» Emedicine: On-line Emergency Medicine Text. Boston: Boston

Medical Publisher, 1998.

2. Committee on Trauma, American College of Surgeons. «Injuries Due to Burns and Cold.»

Advanced Trauma Life Support. Chicago: The College, 1997.

3.Chriss, E. And others. « Not Just Blowing Smoke.» Emerggency Medical Sercvices (March 1998),

pp.27-39.

4. Wald,D.A. « Burn Mangement: Systematic Patient Evaluation, Fluid Resuscitstion, and Wound

Management.» Emergency Medicine Reports, Vol.19 (1998), pp 45-52.

Slika 16-1

Koža.

Slika 16-2

Površinske opekline (prvi stupanj)

Slika 16-3

Opekline djelomične debljine kože (drugi stupanj). (Ljubaznošću Roy Alsona, M.D.)

Slika 16-4

Opeklina pune debljine kože (treći stupanj). (Ljubaznošću Roy Alsona, M.D.)

Slika 16-5

Pravilo devetke.

Slika 16-6

212

Područja u kojima su i opekline male površine ozbiljne. Opekline 2. i 3. stupnja tih

područja (tamno zasjenjeno) bi trebale biti liječene u bolnici

Slika 16-7

Krivulja disocijacije karboksihemoglobina s letalne razine od 50% do prihvatljive od

20% kod udisanja zraka, 100% kisika i hiperbaričnog 100% kisika pri tlaku od 2.5

atmosfere.

Slika 16-8

Inhalacija topline može uzrokovati opstrukciju dišnog puta zbog edema donjeg dijela

ždrijela. Lijevo-normalna anatomija; desno-edem iznad glasnica.

Slika 16-9

Znakovi oštećenja gornjih dišnih putova:

-Opekline lica

-Izgorjele obrve ili dlake u nosu

-Iskašljavanje crnih čestica dima

-Izloženost vatri i dimu u zatvorenom prostoru

-Izloženost pari

Slika 16-10

Pacijenti kod kojih treba posumnjati na inhalaciju dima:

-Izloženost dimu u zatvorenom prostoru

-Onesviještene žrtve izložene vatri ili dimu

-Kašljanje nakon izloženosti dimu ili vatri

-Bolovi u prsima nakon izloženosti dimu ili vatri

Slika 16-11

Kod kemijskih opeklina prvo treba odstraniti kemikaliju s površine tijela (A), a zatim sve

dobro isprati (B). ( Ljubaznošću Michael Herona.)

Slika 16-12

Ispiranje opekline koju je prouzročila kiselina vodom. (Ljubaznošću Roy Alsona, M.D.)

213

Slika 16-13

Kemijska opeklina oka (A); hitno zbrinjavanje ozljede (B).

Slika 16-14

Opeklina potkoljenice i stopala uzrokovana strujnim udarom. (Ljubaznošću Roy Alsona,

M.D.)

Slika 16-15

Ne pokušavajte dirati žice ako niste za to educirani. Isključite struju cijelom području ili

pozovite električar. (Ljubaznošću Leon Charpentiera, EMT-P.)

Slika 16-16

Karakteristična opeklina uzrokovana udarom munje.

Slika 16-17

Tipičan primjer zlostavljanja: djetetove potkoljenice uronjene u kipuću vodu.

(Ljubaznošću Roy Alsona, M.D.)

214

17. Poglavlje

Trauma u djece

Ann Marie Dietrich, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.P.

Jon Groner, M.D.

Ivana Bičanić, ivana _bicanic@hotmail.com , +38598553524

Ciljevi poglavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Opisati korisne tehnike kako steći povjerenje djece i njihovih roditelja.

2. Predvidjeti pedijatrijske ozljede temeljene na uobičajenim mehanizmima ozljede.

3. Opisati Primarni Pregled i Detaljni Pregled.

4. Demonstrirati koliko je važno razumjeti potrebu za brzim prijevozom u uvjetima koji potencijalno

ugrožavaju život, a nemate trenutni pristanak roditelja.

5. Razlikovati potrebe opreme pedijatrijskog pacijenta od potreba odraslih.

6. Opisati različite načine kako imobilizirati dijete i kako se ta imobilizacija razlikuje od one za

odrasle.

7. Raspravljati o potrebi uključivanja osoblja žurnih službi u programe prevencije za djecu i odrasle.

Napomena: Zbog rastuće potrebe za daljnjim obučavanjem kako zbrinuti ozlijeđeno dijete, BTLS je

razvio jednodnevni tečaj (Pedijatrijski BTLS) koji opširnije obrađuje ovu temu.

PROUČAVANJE SLUČAJA

Joyce, Dan i Buddy su dobili poziv iz kuće gdje se dijete ozlijedilo. Rečeno im je da je dijete palo s

bicikla i da je u nesvijesti. Kako odlaze na intervenciju tako se dogovore da će Joyce biti voditeljica

tima. Koje bi vrste ozlijede mogli očekivati u ovom slučaju? Kako će se procjena i zbrinjavanje

razlikovati od one kod odraslih? Vodite računa o ovim pitanjima u daljnjem čitanju poglavlja.

Proučavanje slučaja će se nastaviti na kraju poglavlja.

KOMUNICIRANJE S DJETETOM I OBITELJI

Ozlijeđeno dijete je još uvijek dio obitelji. Zbrinjavanje koje je usmjereno prema obitelji je vrlo važno

za dijete, a jedan konstantan faktor u njegovu životu čini upravo obitelj. Sjetite se da djetetu neće

215

uvijek pružiti pomoć roditelj, ali zbog jednostavnosti ćemo koristiti izraz roditelj kada mislimo na

osobu koja se brine za dijete. Nakon ozljeđivanja, roditelji trebaju biti, što je više moguće, uključeni u

pomoć koju je potrebno pužiti djetetu. Roditelje bi trebalo usmjeriti i podržati u njihovoj nakani da

pruže brigu i ljubav svome djetetu.

Oni roditelji koji prihvate oprezne upute i vodstvo od velike su koristi na mjestu ozljede.

Objasnite roditeljima što radite i zašto to radite, i iskoristite njihov odnos s djetetom koji je osnovan na

povjerenju, da biste što detaljnije saznali što se dogodilo, da biste što bolje obavili fizikalan pregled i

pružili odgovarajuću pomoć. Uključivanje obitelji, i poštovanje s njihove strane, će poboljšati sve

vidove stabilizacije ozlijeđenog djeteta.

Najbolji način za stjecanje roditeljskog povjerenja je da se pokažete sposobnim, te da pokažete

suosjećanje u zbrinjavanju djeteta. Vjerojatnije je da će roditelji biti spremni na suradnju ako steknu

dojam da ste osoba od povjerenja, organizirani i da koristite opremu koja je namijenjena djeci. Oni

mogu obaviti i jednostavne zadatke poput držanja gaze za zaustavljanje krvarenja ili držanja djeteta za

ruku. Isto tako mogu objasniti djetetu što se događa ili mu pjevati najdražu pjesmu. Pokažite svoju

brigu za dijete, ali ne budite ukočeni. Jedna od tehnika je da se pravite da je roditelj jedan od vaših

pomagača. Zatim možete tijekom zbrinjavanja pričati o tome što radite koristeći jezik koji je razumljiv

i djetetu i roditelju. Tako ćete biti u mogućnosti odrediti i mentalni status. Dijete koje se može utješiti

ili koje usmjerava pozornost na osobu ili igračku, ima normalan mentalni status (koji je najosjetljiviji

pokazatelj dostatne perfuzije). S druge strane, dijete koje se ne da utješiti ili koje na ništa ne usmjerava

pozornost može imati ozljedu glave, biti u šoku, prolaziti kroz stanje hipoksije ili biti u jakoj boli.

Promjene u usmjeravanju pozornosti, ili ako se dijete ne da utješiti, važni su znakovi za procjenu

stupnja svijesti. Zabilježite ih jednako kao što bi to napravili kad bi uočili promjene u stupnju svijesti

kod odraslih. Pošto su upoznati s djetetovim normalnim mentalnim statusom, roditelji su vaš najbolji

izvor za uočavanje nekih suptilnijih promjena u stupnju djetetove svijesti. Oni će prije opaziti kada se

dijete ne ponaša normalno nego vi. Dijete mlađe od devet mjeseci voli čuti lagano piskutave glasove,

zvonce ili vidjeti ključeve. Isto tako ugodnije se osjeća ako je u nešto umotano. Za dijete ispod dvije

godine dobar distraktor je ručna svjetiljka. Nastojte se koristiti jezikom koji je primjeren djetetu

određene dobi. Djeca stara manje od jedne godine znaju riječi poput mama ili tata i njih pokušajte

koristiti. Starija djeca, osobito dvogodišnjaci, često će vam na sve odgovoriti niječno i teško ćete ih

moći utješiti ili im odvratiti pozornost. Stoga recite djetetu i roditeljima što ćete učiniti i učinite to. Na

primjer, „Sada ćemo držati glavu mirno. Mama, to je važno u slučaju da je ozlijeđen vrat.“ Govorite

jednostavno, polagano i jasno. Budite nježni, ali čvrsti. Malom djetetu od pomoći može biti neka

igračka ili lutka. Tražite roditelja da uzme neku djetetovu najdražu stvar ako je u blizini dok se vozite

do bolnice. To će put do bolnice učiniti lakšim. Ako imate vremena i ako je pacijent stabilan možete

napraviti avion od dvije špatule za pregled grla ili lutku od gumene rukavice (ako je dijete starije od tri

216

godine i neće žvakati gumu). Ne dajte se uhvatiti u zamku i pitati dijete želi li ići u bolnicu, ili hoće li

da mu se stavi ovratnik. Dijete će odgovoriti «ne» u većini slučajeva. Recite djetetu što radite s

osmjehom na licu. Pokažite da to ne boli, a možete i pokazati na roditelju ili sebi. Veličina je

zastrašujuća. Kada prilazite djetetu nastojte se učiniti malim tako što ćete se spustiti na djetetovu

visinu. Zbrinjavajući dijete, najbolje bi bilo da osoba koja pruža pomoć provede što više vremena

klečeći. Uplašena se djeca, osobito ona koja su stara dvije do četiri godine, mogu pokušati obraniti

grebanjem, pljuvanjem ili udaranjem. Oni to čine iz straha. Ostanite smireni, prepoznajte da je to

normalno ponašanje, ohrabrujte dijete i upotrijebite čvrstu, ne bolnu fizičku kontrolu, baš koliko je

potrebno. Roditelji i djeca ne razumiju postupak osiguravanja pacijenta zbog čega je vjerojatnije da će

se opirati. Objasnite im zašto je to nužno. Većina će roditelja razumjeti ako im kažete da su šanse da je

ozljeda kralježnice ozbiljna male, ali isto tako da je rizik velik ako takva ozljeda doista i postoji.

Odigrajte igru osiguravanja djeteta. Ako roditelj odbija postupak osiguravanja, zapišite to u obliku

izjave na papir i dajte mu na potpis. Mnoge države imaju zakone koji iziskuju pristanak radi dobrobiti

djece. Iako je pristanak potreban za djecu koja su stabilna i poželjan za djecu koja to nisu, kod svakog

kritično ozlijeđenog djeteta NE bi trebalo odgađati postupak osiguravanja i čekati pristanak. Osobe

koje pružaju prvu pomoć moraju odlučiti bi li bilo predugo čekati roditelje da daju svoj pristanak. U

situaciji kada dijete treba hitno zbrinjavanje (npr. dijete u sudaru bicikl-auto i bez prisutnog roditelja),

morate ga odgovarajuće zbrinuti. Transportirajte prije nego dobijete pristanak, dokumentirajte zašto ga

transportirate bez pristanka i obavijestite nadležne o tom postupku. Ako roditelji ili skrbnici ne žele da

transportirate ili zbrinete, nastojte ih nagovoriti. Ako ne možete, napišite vaša nastojanja i probajte ih

nagovoriti da vam potpišu izjavu. Ako dijete ima ozbiljnu ozljedu i roditelji odbijaju transport,

obavijestite snage reda i odgovarajuću socijalnu službu odmah i nastojte se i dalje brinuti za dijete dok

oni ne dođu. U sumnji na zlostavljanje na vrijeme obavijestite odgovorne za rješavanje takvih

slučajeva. Kad god je moguće, dopustite roditeljima da prate svoje dijete u vozilu hitne pomoći. Vrlo

je zastrašujuće za dijete i obitelj biti odvojen, osobito ako su ozljede teške. Dajte roditeljima posebne

upute i stavite ih u poziciju koja će im omogućiti utješiti i podržati svoje dijete bez da ometaju pomoć

koju vi morate pružiti. Prije nego odete s mjesta nesreće s djetetom, obavezno pitajte roditelje da li

imaju još djece.Nekada su toliko zabrinuti za jedno dijete da zaborave na drugu malu djecu koja se

mogu naći u opasnosti, ako su npr. ostala sama u kući.

OPREMA

Tablica 17-1 sadrži predloženu listu pedijatrijske opreme za prethospitalno zbrinjavanje. Vi ne želite

pristupiti čovjeku od 80kg sa srčanim udarom s 3.5-milimetarskim endotrahealnim tubusom, niti biste

željeli pristupiti djetetu s opremom za odrasle. Pedijatrijska bi oprema trebala biti čuvana u posebnoj

trauma-torbi.Oprema svake veličine bi trebala biti držana u drugoj trauma-kutiji, tako da vam svaka

217

veličina bude na dohvat ruke. Ipak, nedostatak mjesta za pohranjivanje čini takve mnogobrojne torbe

nepraktičnima za većinu vozila hitne pomoći. Isto tako nepraktično je stalno se vraćati u vozilo,

pogotovo ako vam je informacija koju ste dobili od dispečera o vrsti nesreće netočna. Tako postoje

trake koje su bazirane na visini (Standard Pediatric Aid to Resuscitation Card System-SPARC), koje

nam kada izmjerimo visinu djeteta daju procjenu o djetetovoj težini, dozama tekućine i lijekova, te

veličini uobičajene opreme prilagođene djeci. Opremu i pribor možete sortirati u kutije i torbe prema

boji koja se nalazi na traci baziranoj na visini (bojom kodirane torbe su komercijalno dostupne).

Korištenje trake i tablica na kojima su prema visini već unaprijed izračunate doze lijekova i veličine

pribora (npr. Broselow-traka ili SPARC-sustav) je danas postalo vrlo važno kod pristupa djeci

(pogledajte Sliku 17-1a i b). Ta vam pomagala pomažu da se usredotočite na pacijenta umjesto da

svaki put pamtite točnu veličinu opreme ili dozu lijeka. Ovaj sustav traka procjenjuje težinu i veličinu

endotrahealnog tubusa bolje nego stručnjaci za hitnu medicinu, zapravo kao anesteziolog. O korištenju

traka pogledajte Polavlje 9.

PROCJENA PACIJENTA (pogledajte sliku 17-2)

Uobičajeni Mehanizmi Ozlijede kod Djece

Djeca se obično ozljeđuju prilikom pada, u slučaju SMV-a (Sudar Motornog Vozila), auto-pješak

nesrećama, od opstrukcije dišnih puteva stranim tijelom i kod zlostavljanja. Kada padaju, obično se

dočekaju na glavi, jer je ona najteži i najveći dio malog djetetovog tijela. Trebali biste očekivati

ozlijedu glave kod padova. Automobilske nesreće, osobito kod nepravilnog korištenja zaštitnog pojasa,

mogu ozlijediti slezenu, jetru ili crijeva. Bilo koja situacija u kojoj se ozlijeda i mehanizam

ozljeđivanja razlikuju može biti zlostavljanje. Posumnjajte na zlostavljanje, ako ono što vam je kazano

o načinu ozljeđivanja ne odgovara ozljedi, ako se s odgodom čekalo na zvanje pomoći ili ako se stalno

mijenja priča o načinu na koji se dijete ozlijedilo.

Osiguravanje prohodnosti dišnog puta sa stabiliziranjem vratne kralježnice i početnom procjenom

stupnja svijesti

Postupak procjene kod djece je jednostavniji nego kod odraslih. Istina je da je djetetov jezik velik,

tkivo mekano, da se dišni put može lako opstruirati, ali ga druge karakteristike čine lakšim za

provođenje. Na primjer, sva dojenčad diše na nos, zato samo otvaranje usta ili čišćenje nosa

okruglastom špricom može spasiti život. Da biste koristili okruglastu špricu, kolabirajte kraj

okruglastog dijela, usmjerite kraj na kojemu je vršak u nos i otpustite okruglasti dio. Maknite špricu iz

nosa, stisnite okruglasti dio da bi ga ispraznili od sluzi, krvi, povraćenog sadržaja i ponovite postupak.

218

Takva se okruglasta šprica može koristiti za odstranjivanje sekreta iz stražnjeg dijela ždrijela kod vrlo

male djece.

Budite sigurni da ste svojim rukama stabilizirali vrat u neutralan položaj. Ne gubite vrijeme na

stavljanje ovratnika dok niste završili s Primarnim BTLS Pregledom. Prepoznajte znakove opstrukcije

dišnih puteva u djece: apneja, stridor ili disanje poput «ključale vode». Da se vrat ne bi pomicao,

izbacivanje čeljusti bi trebao biti prvi postupak pri dišnom putu kod onesviještene djece koja su

pretrpila traumu. Kod male je djece zatiljak tako velik da će flektirati vrat, što može zatvoriti dišni put

ako dijete leži na leđima. Često je potrebno staviti neki smotuljak ispod djetetovog torza da bi držao

vrat u neutralnom položaju (pogledajte Sliku 17-3 i Poglavlje 11). Hiperekstenzija vrata isto tako može

uzrokovati opstrukciju dišnih putova.

Za onesviješteno dijete bez refleksa povraćanja oralni airway je vrlo koristan da bi maknuli jezik s

dišnog puta i učinili ga prohodnim (pogledajte 5. Poglavlje). Ako postoji klimav zub, maknite ga iz

usta da se dijete ne bi s njim ugušilo. Oralni airway može uzrokovati refleks povraćanja, što je vrlo

osjetljivo ako je dijete pri svijesti, tako da njegovu uporabu valja ograničiti samo na djecu bez svijesti i

refleksa povraćanja. Nazofaringealni tubusi su premali da bi ih koristili kod djece, zato ih nemojte

koristiti. Nakon što ste obavili procjenu disanja uputite drugog spasioca na asistiranu ventilaciju.

Provjerite da li postoje znakovi ozljede vrata (modrice, razderotine, mrlje), karotidni puls i

distendirane vratne vene, i opipajte postojanje pomaknute traheje. Nešto što se pričinjava i kao

najmanja trauma na vratu može biti životno ugrožavajuća. Pomaknutu je traheju teško uočiti kod

malog djeteta, ali ima jednako značenje kao i kod odraslih. Procijenite mentalni status kako

započinjete pregled. Iako uspavano, predškolsko dijete može izgledati kao da je bez svijesti, sjetite se

da većina djece neće spavati do dolaska vozila hitne pomoći.

Recite roditelju da probudi dijete ako spava da biste mogli uspostaviti inicijalnu procjenu dišnog puta i

stupnja svijesti. Nakon traumatskog događaja, smanjeni stupanj svijesti može upućivati na hipoksiju,

šok, traumu glave ili napadaj.

Procjena disanja

Procijenite postoje li poteškoće u djetetovu disanju. Izbrojite udisaje u minuti. Većina djece ubrzano

diše kada ima poteškoća, što se nakon nekog vremena više ne može kompenzirati pa se pojavljuju

razdoblja apneje i tahipneje. Uočite da li dijete diše s naporom što će se očitovati retrakcijama,

iznenadnim zahtjevima za zrakom ili bolnim uzvicima. Pogledajte kako se prsni koš diže, slušajte kako

zrak ulazi i izlazi iz nosa. Ako nema pomicanja prsnog koša vi ćete morati disati za dijete. Ako je

ventilacija neadekvatna, morate ju osigurati. Kada uspostavljate usta-na-usta ventilaciju kod maloga

djeteta, možete i nos i usta djeteta obuhvatiti svojim ustima. Ako maska na licu ne pristaje dobro kada

219

za ventilaciju koristite masku sa samoširećim balonom,probajte ju okrenuti naopako. Vodite računa

kako postavljte svoju ruku (pogledajte Sliku 17-4). Vaše velike ruke mogu lako opstruirati dišni put ili

ozlijeditit djetetu oči. Upuhujte polako pri niskom tlaku, manje od 20 cm H2O, da biste spriječili

moguće uvlačenje želuca ili pneumotoraks. Frekvencija bi trebala biti 30 u minuti za dijete mlađe od

godinu dana, 20 u minuti za starije od godinu dana i 15 u minuti za adolescente. Vrlo je važno gledati

kako se prsni koš diže kada upuhujete. Ako se diže znači da zrak ulazi u pluća. Da zrak ulazi u pluća

provjerite stetoskopom. Nježan pritisak na krikoidnu hrskavicu (Sellick-ov zahvat) koristan je i

preporučljiv kod djece. Neke maske sa samoširećim balonom imaju ventil

pri tlaku oko 40 cm H2O. Tlak generiran ovim uređajima je više nego dovoljan u većini slučajeva.

Ipak, nekada su pluća kod utopljenika, bronhospazma ili aspiracije i tada je potreban viši tlak. Budite

upoznati sa svojom opremom. Budite sigurni da vaša maska sa samoširećim balonom nema pop-off

ventil (zalistak).

Ako je ventilacija s maskom sa samoširećima balonom učinkovita, tada je intubacija izbor. Uglavnom

je bolje ne intubirati dijete na terenu. Intubaciju je izuzetno teško provesti čak i u suhoj, dobro

osvijetljenoj ustanovi za hitnu pomoć. Ako morate intubirati na terenu, pripremite se tako da prethodno

oksigenirate dijete i pripremite svoju opremu. Oralni put bi se trebao koristiti kod sve djece.

Nazotrahealna intubacija naslijepo nije preporučljiva kod djece mlađe od osam godina jer su nosnice

premale, a grkljan previše naprijed. Za oralnu endotrahealnu intubaciju koristite endotrahealni tubus

veličine koja je sugerirana na sustavu vrpci baziranima na visini ili koji je veličine gotovo kao i

djetetov otvor nosa.

Vodič za određivanje veličine može vam biti i ova formula:

4 + (godine starosti)/4 = veličina tubusa (mm)

Kod male je djece najmanji dio zračnog puta odmah ispod glasnica tako da će najbolje pristajanje biti

ako koristite tubus bez kafa dok veličina tubusa nije najmanje 6 mm. Kako uvijek postoji rizik od

pomicanja vrata prilikom intubacije, neka vam netko pomogne imobilizira vrat svojim rukama dok

izvodite intubaciju. Korištenjem ravnog laringoskopa nježno odmaknite jezik ulijevo dok u usnu

šupljinu ulazite s desna; stavite vršak laringoskopa u valekulu i podignite. U usporedbi s odraslima,

grkljan male djece je bliže ustima i zato je ova tehnika često učinkovita.

Procjena Pacijenta uz Pomoć Plana Prioriteta

BTLS Primarni Pregled

Procjena Mjesta Nesreće

Zaštita od tjelesnih tekućina

Opasnosti na Mjestu Nereće

220

Broj Pacijenata

Potreba za Dodatnom Pomoći ili Opremom

Mehanizmi Ozlijede

Prva Procjena

Opći Dojam o Pacijentu

Stupanj Sijesti

Dišni put

Disnje

Cirkulacija

Pregledaj-i-kreni Situacija

Brzi Trauma Pregled Fokusirani Pregled

Pregledaj-i-kreni Situacija

Pregled u Hodu Detaljan Pregled

Ako ne vidite glasnice, pomaknite unaprijed vrh laringoskopa prema epiglotisu i podignite ponovo.

Glasnice bi se trebale lako vidjeti. Sjetite se zadržati dah kada nitko ne diše za dijete. U trenutku kada

dobijete nagon za disanjem, ali nakon ne više od 15 sekundi, prestanite s pokušajem intubacije,

reoksigenirajte dijete uz pomoć balona i pokušajte ponovo nakon nekoliko minuta. Još jedna

učinkovita metoda koja će vas podsjetiti kada trebate ventilirati je da vam član tima koji stabilizira vrat

polako na glas broji do 15. Provjerite da li je tubus na mjestu slijedeći protokol o potvrdi položaja

tubusa (pogledajte Poglavlje 5). Budite sigurni da je tubus na mjestu. Jednostavna bi fleksija vrata

mogla gurnuti tubus u desni glavni bronh, a ekstenzija bi mogla gurnuti tubus van iz dušnika. Držite

tubus čvrsto na mjestu s vašim palcem i kažiprstom na usnici i rubu zubnog mesa, tako da ako se

djetetova glava i pomakne, endotrahealni će tubus ostati na mjestu. Namažite benzoinskom tinkturom

obraz i usnicu pazeći da ne kapne u oko. Čvrsto zalijepite vrpcom tubus za rub usta i stabilizirajte

glavu napravom za ograničavanje pokretanja glave. Još jedna tehnika moguća koja se koristi za

osiguranje endotrahealnog tubusa: upotrijebite tubus za infuziju i s njim zavežete tubus na pravo

mjesto.

Kako smještate dijete često ćete morati improvizirati.Vrpce i veznice mogu ograničiti pomake prsnog

koša tako da često procijenite ventilaciju dok ste na putu. Svako dijete s ozbiljnom ozlijedom bi

trebalo primiti dodatni kisik (što bliže 100%-tnom kisiku ako je moguće), čak i ako se čini da ne

postoje teškoće u disanju. Ozljeda, strah i plač povećavaju zahtjev tkiva za kisikom. Djeca s bilo

kakvom ozljedom su sklona povraćanju; budite spremni. Ne zaboravite dati upute o ventilaciji vašem

članu tima prije nego prijeđete na procjenu cirkulacije.

Procjena cirkulacije

221

Rani urušaj je teže dijagnosticirati kod djece, nego kod odraslih. Tahikardija koja ne prestaje je

najpouzdaniji pokazatelj urušaja u djece. Kako pulsevi mogu biti teški za naći kod djece, vježbajte

kako ih osjetiti na vlastitoj djeci ili na uobičajenoj pedijatrijskoj viziti. Brahijalni je puls obično lako

naći kod djece, dok karotidni nije. Opipavanje pulsa dorzalis pedis obično uzrokuje manje tjeskobe i

može ga biti lakše naći nego femoralni puls. Slab ubrzan puls s učestalošću većom od 130 je obično

znak urušaja kod sve djece osim novorođenčadi (pogledaj Tablicu 17-2). Produljeno kapilarno

punjenje i hladni ekstremiteti mogu se očitovati smanjenom tkivnom perfuzijom. Kapilarno punjenje

se može koristiti zajedno s drugim metodama da bi se procijenila cirkulacija, ali se ne smije oslanjati

samo na njega samoga da bi se dijagnosticirao urušaj. Iako trenutno kontroverzno, kapilarno punjenje

bi i dalje trebalo biti uključeno kao dio Inicijalne Procjene kod djece. Da bi testirali kapilarno punjenje,

pritisnite korijen nokta, cijelo stopalo ili kožu iznad prsne kosti na dvije sekunde i pustite da biste

vidjeli koliko se brzo krv vraća. Koža bi se trebala vratiti u stanje prije pritiskanja u roku dvije

sekunde. Ako se ne vrati, dijete ima vazokonstrikciju, koja može biti znak urušaja.

Individualne razlike bi mogle neke znakove urušaja učiniti normalnima za određeno dijete.Tahikardija

može nastupiti uslijed straha ili vrućice. Pjegavost može biti normalna kod djece mlađe od šest

mjeseci, ali isto tako može biti znak loše cirkulacije. Ekstremiteti mogu biti hladni zbog nervoze,

hladnog vremena ili loše perfuzije. Kapilarno punjenje može biti produljeno kod djeteta kojemu je

hladno. Sve u svemu, dijete bi trebalo biti pažljivo procijenjeno i treba posumnjati na znakov urušaja

ako postoji perzistentna tahikardija ili znakovi loše periferne perfuzije(produljeno kapilarno punjenje

ili hladni ekstremiteti).

Stupanj djetetove svijesti je isto tako koristan pokazatelj stanja cirkulacije. Sada uočite da cirkulacija

može biti loša čak i ako se dijete čini budnim. Kao što je spomenuto ranije, ako se dijete može

koncentrirati na roditelja ili se može utješiti od strane roditelja ili člana tima koji pruža prvu pomoć,

tada postoji dostatna cirkulacija koja omogućava djetetovom mozgu da radi.

Nizak krvni tlak je znak kasnog urušaja, ali samo mjerenje tlaka kod uplašenog djeteta bi kod

neiskusnih moglo biti samo oduzimanje vremena. Kako bi što lakše i točnije mjerili krvni tlak u hitnim

stanjima, vježbajte u svakoj prilici. Pravilo palca za manšetu je da upotrijebite najširu koju imate da

udobno pristane na pacijentovu nadlakticu. Ako je oko vas buka, izmjerite krvni tlak palpacijom.

Pronađite radijalni puls, napumpajte manšetu dok više ne osjetite puls i onda polako otpuštajte zrak i

pratite vrijednosti na brojčaniku. Zabilježite tlak pri kojem ponovno osjetite puls i upišite ga s «p»,kao

palpacija. To će biti samo sistolički tlak i nešto niži od onoga koji bi dobili auskultacijom. Sistolički

tlak niži od 80 u djece i niži od 70 u dojenčadi znak je urušaja.

Urušaj može biti sekundaran kako bi prikrio krvarenje u trbušnoj šupljini, prsištu ili kod prijeloma

bedrene kosti. Isto tako, iako učimo da pacijenti ne padaju u urušaj od intrakranijalnog gubitka krvi, to

222

se može dogoditi kod dojenčadi. Zbog toga, ako vidite dojenče u urušaju bez jasnog izvora krvarenja,

smatrajte intrakranijalni gubitak krvi mogućim.

Protuurušajna odjeća više nije preporučljiva za terapiju urušaja osim u specijalnim okolnostima

(pogledajte Poglavlje 8). Zapamtite, starija djeca koja nose čvrsto zakopčane hlače već nose jedan

oblik protuurušajne odjeće. Kada biste ih poderali, kao i ispustili tradicionalnu protuurušajnu odjeću,

moglo bi doći do pada krvnog tlaka.Zato je kod djece sa znakovima urušaja pametno odgoditi skidanje

uskih hlača tek nakon što ste uspostavili vaskularni put.

TABLICA 17-2 Rasponi Vrijednosti za Vitalne Znakove

Dob Težina(kg) Udisaji Puls Sistolički tlak(mmHg)

Novorođenče 3-4 30-50 120-160 >60

6mj.-1god. 8-10 30-40 120-140 70-80

2-4god. 12-16 20-30 100-110 80-95

5-8god. 18-26 14-20 90-100 90-100

8-12god 26-50 12-20 80-100 100-110

>12god. >50 12-16 80-100 100-120

Kod prisutnog hipovolemičnog urušaja, dijete zahtijeva spašavanje tekućinom. Trebali biste

uspostaviti venski put i dati bolus tekućine. Inicijalni bolus bi trebao biti barem 20 cc/kg ili

Ringerovog laktata ili normalne otopine soli date što je brže moguće. Pogledajte koja vam je oprema

potrebna da biste to izveli na Slici 17-5. Ako dijete ne reagira, dodatnih 20 cc/kg se može dati. Ako je

dijete u stadiju kasnog urušaja i ne možete vidjeti ili osjetiti venu, ili ne možete otvoriti venski put u

dva pokušaja ili 90 sekundi, morat ćete omogućiti intraosealnu infuziju (pogledajte Sliku 17-6 i

Poglavlje 9). Za sada NEMA dostupnih informacija koje bi upućivale da dijete u stanju hemoragičnog

šoka ne bi trebalo primiti infuziju.

Kontrola Krvarenja

Očiti izvori krvarenja moraju se kontrolirati da bi se cirkulacija održala. Zapamtite da je volumen

djetetove krvi oko 80 do 90 cc po kilogramu, tako da dijete od 20 kg ima manje ok 1 L krvi. Tri ili

četiri laceracije mogu dovesti do gubitka 20 cc krvi, što je oko 20% djetetova ukupog volumena krvi.

Koristite dovoljno jak pritisak da zaustavite arterijsko krvarenje ako je potrebno. Ako zamolite

roditelja ili nekoga u blizini da pomogne održavati pritisak, promatrajte ga da budete sigurni da

dovoljno jako pritišće da zaustavi krvarenje. Koristite zavoj dovoljno čvrst da kontrolira vensko

krvarenje, a ne samo da upije krv tako da ju više ne vidite. Podizanjem ozlijeđenog ekstremiteta isto

tako možete pomoći u kontroli krvarenja.

223

Odluka: Da li je Prisutna Kritična Traumatska Situacija?

Ako ste ustanovili da je kritična trauma prisutna, dijete treba hitan prijevoz. Položite dijete na

pedijatrijsku dasku za imobilizaciju i krenite. Ne zaboravite staviti neki smotuljak ispod torza da

izravnate vrat u neutralnu poziciju. Tvrdi ovratnici odgovarajuće veličine su korisni osobito kod djece

starije od godinu dana i dodatno mogu podsjetiti pacijenta i onoga tko pruža pomoć da ne pomiču

glavu. Ne ovisite samo o ovratnicima; ograničite kretanje glave s vrpcom ili napravom za

ograničavanje pokretanja glave. Sada su djeca spremna i mogu (i trebaju) biti brzo transportirana.

Zapravo postoji vrlo malo postupaka koje treba napraviti na terenu.

Minute se broje, osobito kod djece. Poželjno vrijeme provedeno na terenu je 5 minuta. Omogućite

100%-tni kisik svim kritičnim pedijatrijskim pacijentima. Ako je put do ustanove hitne pomoći kratak,

masku sa samoširećim balonom poželjnije je koristiti nego intubirati. Nemaju sve ustanove hitne

pomoći opremu i osoblje za zbrinjavanje pedijatrijskog pacijenta. Kako prevesti neke teške slučajeve

trebalo bi razraditi unaprijed, tako da kad se dogode, nema nejasnoća i ujedno se štedi vrijeme.

Pogledajte Tablicu 17-3 za djelomični popis mehanizama ozlijede odobrenih od pedijatara i

pedijatrijskih trauma centara koji pokazuju kriterije nužne za transport u ustanovu hitne pomoći. Oni,

plus pedijatrijske opekline, utapanja i ozljede glave s gubitkom svijesti, spadaju u slučajeve za koje su

specijalizirane posebne pedijatrijske medicinske ustanove.

Ako dijete treba neki zahvat, morate odlučiti da li je to vrijedno potrošenog vremena. U obzir morate

uzeti koliko će vam trebati vremena da ga provedete, koliko će zahvat biti teže izvesti na terenu za

razliku od bolnice i koliko će to dugo odgoditi dolazak do konačnog zbrinjavanja. Ako vam za zahvat

treba 3 minute (infuzija), a za prijevoz 30 minuta, infuziju bi trebalo dati. Ako čekate na dolazak

helikoptera, započnite postupak, ali budite sigurni da je dijete spremno kada prijevoz dođe.

TABLICA 17-3 Predloženi Kriteriji za Prijevoz u Hitnu službu Odobren od Pedijatara i Pedijatrijskih

Trauma Centara

Kriteriji

Neprohodan zračni put

Potreba za intervencijom u dišnom putu

Respiratorni distres

Urušaj

Promijenjen mentalni status

Proširena zjenica

GCS Glasgow Koma Bodovanje <13

Pedijatrijsko Trauma Bodovanje < 8

224

Mehanizmi ozlijede (manje pouzdani pokazatelji) vezani uz ozbiljne ozlijede:

1. Pad s visine od 4 metra ili više

2. Nesreća sa smrtnim slučajevima

3. Ispadanje iz vozila pri SMV-u

4. Kod SMV-a, prodor dijelova automobila u dio gdje su putnici

5. Biciklist ili pješak kojega je udario auto

6. Prijelomi na više od jednom ekstremitetu

7. Ozbiljna ozljeda na više od jednom oragnskom sustavu

Vaše tehnike za spašavanje mogu se izvesti i u vozilu hitne pomoći dok ste na putu u bolnicu.

Nazovite unaprijed tako da se na hitnom traktu mogu pripremiti oprema i osoblje.

Ako imate vremena na putu obavite Detaljan Pregled i Pregled u Hodu.

Ako nakon što ste završili Primarni Pregled ne ustanovite postojanje traumatske situacije, stavite dijete

na dasku za imobiliziranje i metodično obavite Detaljan Pregled.

Detaljan Pregled

Kao i kod odraslih, točno zabilježite vitalne znakove, uzmite SAMPLE anamnezu i izvedite potpuni

pregled od glave do pete, uključujući i detaljniji neurološki pregled. Za vrijeme neurološkog pregleda

zapišite da li se dijete da utješiti ili da li mu se može odvratiti pozornost na nešto.

Dovršite zamotavanje i imobilizaciju i prevezite dijete uz stalan nadzor. Obavijestite liječnika u

prihvatnoj ustanovi. Izračunajte bodove prema GPK i Pedijatrijskoj Trauma Bodovanju dok se vozite

(Tablice 17-4 i 17-5).

TABLICA 17-4 Glasgowska ljestvica procjene kome

> 1 godine <1 godine

Otvaranje očiju 4 Spontano Spontano

3 Na verbalnu zapovijed Na deranje

2 Na bol Na bol

1 Nema odgovora Nema odgovora

> 1 godine < 1 godine

Najbolji Motorički Odgovor 6 Poslušnost

5 Lokalizira bol Lokalizira bol

4 Povlačenje u fleksiju Normalna fleksija

3 Nenormalna fleksija(dekorticirana rigidnost) Nenormalna

fleksija(dekorticirana rigidnost)

2 Ekstenzija(decerebrirana rigidnost) Ekstenzija(decerebrirana

rigidnost)

225

1 Nema odgovora Nema odgovora

> 5 godina 2-5 godina 0-23 mjeseca

Najbolji Verbalni Odgovor

5 Orijentiran i razgovara Odgovarajuće riječi i fraze Smije se,plače

4 Neorijentiran i razgovara Neodgovarajuće riječi Plače

3 Neodgovarajuće riječi Plače i/ili vrišti Neodgovarajući plač i/ili vrištanje

2 Nerazumnjivi zvukovi Jauk Jauk

1 Ne reagira Ne reagira Ne reagira

TABLICA 17-5 Pedijatrijsko Trauma Bodovanje

Bodovanje +2 +1 -1

Težina >20 kg 10-20 kg <10 kg

Dišni put Normalan Oralni ili nazalni airway Intubiran,traheostomija,invazivni airway

Krvni tlak Puls na zapešću >90 mmHg Palpabilan karotidni i femoralni puls 50-90 mmHg Nema

palpabilnog pulsa

Stupanj svijesti Potpuno budan Gubitak svijesti.... Komatozan

Otvorene rane Nema Manje Velike ili penetrirajuće

Prijelomi Nema Zatvoren Otvoren ili višestruki

OZLIJEDE

Ozlijede glave

Ozlijede glave su najčešći uzrok smrti kod pedijatrijskih pacijenata. Glava strada prva kod djece zato

što je proporcionalno veća nego kod odraslih. Silina udarca će oštetiti mozak, ali će mozak znatnije bti

oštećen od nečega što se moglo spriječiti, a to su posljedice udarca. Da biste to izbjegli, morate učiniti

slijedeće:

1. Dati kisik. Ozljeda glave povećava metaboličku potrebu mozga za kisikom i smanjuje protok krvi u

barem dijelu mozga.

2. Održavajte tlak. Krv mora doći do mozga i prenesti kisik, tako da sistolički tlak mora biti barem 80

mmHg kod predškolske djece i 90 mmHg kod starije djece. Zbog toga je kritično da prepoznate rane

znakove urušaja (tahikardija i loša perfuzija) i agresivno ispravite hipovolemiju.

3. Budite spremni spriječiti aspiraciju. Pacijenti s ozljedom glave često povraćaju. Sellickov zahvat bi

se trebao upotrijebiti kod ventilacije maskom sa samoširećim balonom i u svakom pokušaju intubacije.

Sukcija bi trebala biti spremna za bilo koje dijete s ozljedom glave.

Promjene u stupnju svijesti su najbolji pokazatelj traume glave. Dijete koje dolazi na hitni trakt s GPK

10 koji se spustio s vrijednosti 13 će se tretirati puno različitije od djeteta koje ima GPK 10 vrijednost

226

koja se povisila sa vrijednosti 7. Procjenjivanje korištenjem riječi poput «polusvjestan» nisu od koristi.

Umjesto njih koristite određenije pojmove poput onih da li se djetetu može usmjeriti pozornost, da li se

može utješiti, da li poseže za roditeljem ili reagira na bol ili glas. Procjena zjenica je jednako važna

kao i kod odraslih. Primijetite isto tako da li se oči zajedno pomiču ulijevo i udesno ili i dalje ostaju na

jednom mjestu. Ne pomičite glavu da biste to ustvrdili!

Djeca s ozlijedom glave pokazuju bolji napredak u oporavku nego odrasli s istim stupnjem ozlijede.

Djeca s traumom glave i niskim GPK-om se mogu dobro oporaviti ako dobiju agresivnu medicinsku

terapiju koja je usmjerena na održavanju oksigenacije, ventilacije i perfuzije mozga. Pedijatrijski

pacijenti, kao i odrasli ne bi trebali biti hiperventilirani ukoliko nema dokaza o postojanju epiduralnog

hematoma (vidite Poglavlje 10). Djeca s određenim ozlijedama glave, kao što je epiduralni hematom,

mogu trebati hitnu kirušku intervenciju kako bi omogućili mozgu najveću mogućnost za potpunim

oporavkom. Transportirajte djecu s ozbiljnim ozlijedama glave u trauma-centar koji je opremljen za

pružanje adekvatne pomoći.

Ozlijede Prsnog Koša

Gotovo sva djeca daju znakove respiratornog distresa, kao što su tahipneja, jauk i zvukovi iz nosa.

Budite svjesni da je djetetova normalna frekvencija disanja viša nego kod odraslih (Tablica 17-2).

Dijete koje diše brže od 40 ili dojenče koje diše brže od 60 uglavnom ima respiratorni distres i od

pomoći bi mu bila dodatna oksigenacija. Nekoliko grogotaja nije od velikog značenja, ali stalno

grogotanje znači da je potrebna pomoć ventilacije. Dijete u respiratornom distresu često diše na nos,

poput zeca. Retrakcije se odnose na udubljivanje suprasternalne, interkostalne ili subkostalne regije pri

inspiraciji. Retrakcije označuju da se dijete napinje da bi disalo. Ako je bilo koji od ovih znakova

stalan, trebali biste posumnjati da nešto nije u redu s dišnim sustavom (pneumo/hemotoraks, strano

tijelo, pulmonarna kontuzija).

Djeca s tupom ozlijedom u prsni koš su u riziku od nastanka pneumotoraksa. Kako je prsni koš malen,

razlike koje se čuju prilikom udisanja na različitim mjestima, mogu biti puno suptilnije nego kod

odraslih. Čak i ako pažljivo slušate, možda ne uočite razliku. Isto je tako teško dijagnosticirati tenzijski

pneumotoraks kod male djece koja obično imaju kratke, debele vratove koji onda prikrivaju distenziju

vena i devijaciju traheje. Ako se tenzijski pneumotoraks razvije, srce i traheja će se s vremenom

pomaknuti od mjesta pneumotraksa. Da si pomognete uočiti pomak djetetova srca, stavite «x» oznaku

na mjesto najjačeg udara srca. Nekoliko puta za redom provjerite mjesto najjačeg udara. To će pomoći

potvrditi ono što ste čuli stetoskopom i služiti kao vodič za dekompenzaciju prsnog koša.

Torakostomija uz pomoć igle (Poglavlje 7) može spasiti život.

Preadolescentna djeca imaju visoko elastične stijenke prsnoga koša. Prijelomi rebara nestabilni prsni

koš, perikardijalna tamponada i ruptura aorte se zbog toga rijetko vide kod ove skupine. Međutim,

227

pulmonarna kontuzija je uobičajena. Ako dijete ima prijelom rebara ili nestabilni prsni koš, zbog jake

sile koja je djelovala na njegov prsni koš trebalo bi posumnjati na unutrašnje ozlijede.

Ozljeda Trbušne Šupljine

Drugovodeći uzrok traumatske smrti u većine pedijatrijskih centara je unutarnje krvarenje kao

posljedica rupture jetre i/ili slezene. Kod djece i jetra i slezena ne zauzimaju svoje prvotno mjesto,

nego izlaze ispod rebara izlažući tako organe tupoj traumi. Ovakva slaba zaštita i prilično velike jetra i

slezena kod djece omogućuju lako oštećivanje ovih organa. Ozlijede trbušne šupljine je teško

prepoznati na terenu. Dijete može imati ozbiljnu ozlijedu s minimalnim znakovima traume. Na

unutrašnju ozljedu bi trebalo posumnjati kod svakog dijeteta koje ima ožiljke od zaštitnog pojasa ili

masnice na trbuhu. Ako dijete ima tupu ozlijedu na prsnom košu ili trbuhu, budite spremni na postupak

tretiranja urušaja. Kako su ovojnice dječje jetre i slezene deblje nego u odraslih, krvarenje je obično

zadržano unutar organa. Ako je dijete s tupom traumom u urušaju bez očitih znakova izvora krvarenja,

tada se povodite „pregleda-i-kreni“ procedurom. Postupci koji spašavaju život bi se trebali napraviti na

putu do bolnice. Ako vam je ona blizu (5-10 minuta) ,nije potrebno pokušati dati infuziju. Ako je put

dug, a dijete je u kritičnom stanju, trebali bi pokušati ne više od dva puta uvesti infuziju prije nego

prijeđete na intraosealnu infuziju. Svako dijete koje plače ili je pretrpilo ozlijedu u trbušnoj šupljini će

razviti distenziju želuca i sklono će biti povraćanju; budite spremni.

Ozlijeda Kralježnice

Iako djeca imaju kratke vratove, velike glave i slabe ligamente, ozljeda vratne kralježnice prije

adolescencije nije uobičajena. One se ipak mogu naći i u tom slučaju izvedite postupak ograničenja

pokreta kralježnice kod sve djece s potencijalnom ozlijedom vratne kralježnice. Ovratnik nije potreban

ako je kretanje glave ograničeno napravom koja će onemogućiti kretanje. Ponovno, probajte se s

djetetom igrati igre „pakiranja“. Obećajte da će mu nagrada biti vožnja u kolima hitne pomoći nakon

što vam dopusti da ga „spakirate“ i učinite spremnim za prijevoz. Budit sigurni da vaše „pakiranje“ ne

ograničava pokrete prsnog koša. Kao što je i prije spomenuto, djeca do otprilike osam godina trebaju

smotuljak ispod torza da bi se vrat držao u neutralnom položaju.

DJEČJE SJEDALICE KOJE OGRANIČAVAJU KRETANJE

Dijete koje je na pravilan način vezano, u sudaru je vjerojatnije da će imati manje ozbiljne ozlijede

nego nevezani putnik. Ako je dijete u sjedalici za auto, obično ga prenosimo bez da ga iz nje vadimo.

Pristupite djetetu kao i bilo kojem trauma pacijentu. Ako ne nađete ozlijede, stavite učvršćivače oko

djetetove glave i zavežite glavu direktno za sjedalicu (pogledajte Sliku 17-7). Ovakav način transporta

228

bi se trebao koristiti samo ako procjenom nismo pronašli NIKAKVE ozlijede .Ako dijete ima neke

ozbiljne ozlijede, treba ga izvaditi iz sjedalice i zapakirati. Neki novi modeli auta imaju već ugrađene

sjedalice za djecu. Te se sjedalice ne daju izvaditi, tako da ako je dijete zavezano za takvu sjedalicu

moramo ga iz nje izvaditi i staviti na pedijatrijski uređaj za ograničenje pokreta kralježnice.

VAŽNE STVARI

1. Djeca zahtijevaju posebnu opremu. Bez nje ne možete osigurati potrebnu njegu pedijatrijskom

pacijentu. Pogledajte nužnu opremu u Tablici 17-1.

2. Endotrahealni tubus bez kafa se kod djece može lako dislocirati, osobito prilikom pomicanja djeteta.

Stalna provjera je jako važna. Konstantno praćenje izdahnutog CO2 vrlo je korisno.

3. Zbog jakih kompenzatornih mehanizama djeca mogu izgledati začuđujuće dobro u ranom urušaju.

Kada im se stanje pogorša onda se naglo shrvaju. Ako vam prijevoz dugo traje i ako mehanizmi

ozlijede ili procjena ukazuju na mogućnost hemoragijskog urušaja, budite spremni. Kada dajete

tekućinu, dajte prvo 20 cc/kg u svaki bolus pa onda opet procijenite.

4. Vi ste jedini koji ozlijedu vidi na mjestu nesreće. Budite spremni na znakove zlostavljanja.

PROUČAVANJE SLUČAJA

Popodne su Joyce, Dan i Buddy primili poziv iz kuće ozlijeđenog djeteta. Rečeno im je da je dijete

palo s bicikla i da je u nesvijesti. Kako odlaze na poziv odlučuju da će Joyce biti voditeljica tima.

Dolaze u stan. Ne pronalaze mjesto nesreće s djetetom i biciklom, već je dijete u stanu. Čovjek koji se

predstavio kao poočim kaže: »Donnie se prebrzo vozio na biciklu i pao je baš ispred stana. Dobro se

ogulio i mora da je udario glavom. Od odjeće je imao samo kratke hlače i nije nosio kacigu. Podigao

sam ga, unesao u stan i pozvao vas.» Oni vide osmogodišnjaka koji leži na krevetu. Opći dojam nije

baš dobar pošto dijete nije budno niti se pomiče.

Nije obučen i ima očite stare opeklinske ozlijede na stražnjici i puno modrica na tijelu. To nisu ozlijede

kakve bi očekivali nakon pada s bicikla.

Donnie ne odgovara kada ga Joyce doziva. Ona odmah provjerava dišni put i pronalazi ga otvorenog,

ali sa sporim i plitkim disanjem. Na zapešću ima spor, ali snažan puls. Dan odmah stavi čistu plahtu

preko daske za imobiliziranje i oni polako stave Donniea na dasku. Buddy stabilizira vrat sa svojim

koljenima i započinje ventilaciju maskom sa samoširećim balonom dok Joyce radi Brzu Trauma

Procjenu. Dijete ima očit hematom desne temporalne regije s modricama na licu. Kako započinje s

ventilacijom, Buddy zapazi da je desna zjenica malo veća nego lijeva. Na vratu nema uočljivih

promjena; vratne vene su ravne i traheja je u sredini. Na prsnom košu se vide višestruke modrice i

abrazije i postoji krepitacija rebara na lijevoj strani. Donnie bolno jaukne kada mu se palpiraju rebra i

229

lokalizira ih rukama. Buddy opazi da otvara oči na bol. Zvukovi disanja su prisutni i jednaki. Srce je

čujno i kuca oko 60 udaraca u minuti. Donnie ne odgovara kada mu Joyce palpira abdomen.

Primjećuje da abdomen nije distendiran, ali da ima nekoliko ožiljaka koji izgledaju kao da bi ih

električna žica napravila. Pelvis je stabilan. Pregled ekstremiteta otkriva normalan nalaz pulsa,

motorike i osjeta, ali postoje višestruki ožiljci u linearnom i kružnom obliku i male opekotine koje

izgledaju kao da bi mogle biti od cigarete. Buddy kaže da Donnie ima refleks povraćanja, tako da će

nastaviti s ventilacijom maskom sa samoširećm balonom.

Joyce se odlučuje na transport odmah, jer je ovo pregledaj-i-kreni situacija. Ona zna da mora odmah

izaći prije nego nejzin gnjev završi napadom na zvjer koja je odgovorna za ovakve ozlijede. Kako

izlaze van, na vanjskim vratima susreću ženu s masnicom na licu. Čini se da se vraća s posla. Ugleda

dijete i počne plakati, »Moj Bože! Lester, što si sada učinio Donnieu? »On ju ljutito pogleda i ona

brizne u plač. Niti ne pita da li se može voziti s njim u kolima, već samo kuda ga vode i kaže da će

doći brzo. Dan vozi. Joyce uzima vitalne znakove: RR 110/70, respiracija 8 u minuti kada Buddy ne

ventilira i puls 60 u minuti. Izračuna GPK 9 (oči 2; motorika 5; verbalno 2) i započinje otvarati dva

širokopromjerna venska puta. Isto tako priključuje monitor za srce (sinus bradikardija) i pulsni

oksimetar (95% na 100% kisika). Obavlja Detaljan Pregled i ne otkriva ništa novo, osim da oba oka

reagiraju na svjetlost. Joyce obavijesti liječnika u prihvatnoj ustanovi da imaju onesvješteno dijete s

višestrukim ozljedama, uključujući i tupu traumu glave, opekline, modrice i slomljena rebra. Kada

stignu ona odmah obavještava doktora i sestru o tome što su vidjeli i čuli na mjestu nesreće. Policija i

socijalna služba su obaviještene; majka i njen dečko su uhićeni. Dečko je osuđen zbog zlostavljanja

djeteta i poslan u zatvor, a majka je zbog toga što je isto bila žrtva nasilja puštena uvjetno s gubitkom

skrbništva nad djetetom. Dijete je prošlo operaciju zbog epiduralnog hematoma i presadbe kože na dio

s opeklinama, ali se s vremenom oporavilo i otišlo živjeti kod djeda i bake. Joyce je imala noćne more,

a cijela se ekipa morala rješavati stresa.

ZAKLJUČAK PROUČAVANJA SLUČAJA

Neki ljudi (ako se tako mogu zvati) imaju sklonost mučenju djece. Zajednička zadaća svim

pružateljima prve pomoći (EMS providers) je briga za druge. Kada smo suočeni s nasiljem nad djecom

naša prva reakcija može biti bijes. Moramo biti spremni na postojanje znakova zanemarivanja ili

nasilja, ali nikada ne smijemo dopustiti da nas emocije spriječe od usredotočivanja na zbrinjavanje

djeteta (uvijek dijete prevezite u bolnicu ako sumnjate na zlostavljanje). Istraživanje je bolje ostaviti

onima koji su obučeni za to. Mnoge zemlje imaju zakone koji zahtjevaju prijavljivanje takvih

slučajeva i osiguravaju zaštitu za one koji ga provode. Jako je važno da prijavite sumnju zato što ćete

možda baš vi biti zadnja prilika koju dijete ima za preživljavanje. Nema ništa tragičnije kao što je

spasiti zlostavljano dijete medicinskim postupcima i onda ga vratiti da opet bude zlostavljano. Ako

230

vašu sumnju liječnik ili sestra ignoriraju, morate vlastitim snagama obavijetiti nadležnu službu. Kada

sastavljate izvještaj uvijek uključite lokalne snage reda. Većina socijalnih službi radi odličan posao, ali

mogu biti opterećeni poslom, a neki ne uključuju snage reda u svoja istraživanja. Zlostavljanje djeteta

nije puko socijalno umijeće; to je najnemoralniji i najokrutniji od svih zločina.

SAŽETAK

Da biste dobro zbrinuli djecu, morate imati odgovarajuću opremu, morate se znati ponašati s

preplašenim roditeljima, znati normalne vitalne znakove za različitu dob (ili ih imati u svojoj trauma

kutiji) i biti upoznati s ozlijedama koje su uobičajene kod djece. Na sreću, slijed procjena je jednak kao

i kod odraslih. Ako dobro izvršite procjenu, dobit ćete informacije koje su vam potrebne da pravilno

odlučite o postupcima. Fokusiranje na procjenu dišnog puta (s kontrolom vratne kralježnice), disanje i

cirkulaciju će rezultirati najboljim mogućim ishodom.

Dok procjenjujemo i vršimo postupke ozlijeđenog djeteta važne su vještine spašavanja. Svi bi mi

uključeni u zbrinjavanje ozlijeđenog djeteta trebali brinuti i o prevenciji (pogledajte Dodatak H).

Sjedalice za auto, kacige, pojasevi, sigurnost kraj vode... itd. su u našem dosegu i o tome bi trebali

voditi računa. Trebali bi donirati svoje vrijeme za podučavanje sigurnosti (pogledajte Sliku 17-8) i

trebali bi zagovarati zakone (dječji pojasevi za sjedalice, pojasevi za sjedala, vožnja pod utjecajem

alkohola) koji spašavaju živote.

Slika 17-1a Korištenje Broselow trake

Slika 17-1b Standardizirana pomoć za spasitelje - ima trake označene bojom i knjižicu s unaprijed

izračunatim dozama tekućina,lijekova i opreme.

Slika 17-2 Koraci u procjeni i zbrinjavanju trauma-pacijenta. Ovo je isto za djecu i odrasle.

Slika 17-3 Većina djece treba potporu ispod leđa i vrata kako bi pomogli održati vratnu kralježnicu u

neutralnom položaju.

Slika 17-4a Maska bi trebala pristajati na licu.

Slika 17-4b Dvoručno pristajanje maske

Slika 17-4c Jednoručno pristajanje maske

Slika 17-5 Oprema za davanje bolusne terapije prilikom liječenja urušaja

Slika 17-6 Intraosealna igla u djetetovoj proksimalnoj tibiji za uspostavljanje venskog puta.

Slika 17-7a Spasitelj stabilizira sjedalicu za auto u uspravnom položaju i ručno stabilizira kralježnicu

koristeći se metodom stabilizacije pokreta kralježnice.

Slika 17-7b Drugi spasitelj stavlja ovratnik odgovarajuće veličine.Ako nije na raspolaganju,

improvizirajte uz pomoć smotanog ručnika.

231

Slika 17-7c Drugi spasitelj stavlja malu krpu ili ručnik u djetetovo krilo, koristi trake da bi osigurao

prsni koš i zdjelicu za sjedalicu.

Slika 17-7d Drugi spasitelj stavlja role ručnika na obadvije strane djetetove glave da ispuni praznine

između glave i sjedalice. Zamata glavu na mjesto tako da obuhvati čelo i vrat,ali izbjegava bradu što bi

pritiskalo vrat. Pacijent i sjedalica se mogu odnijeti do vozila hitne pomoći i pričvrstiti za nosila s

podignutim naslonom.

Slika 17-8 Važno je organizirati i sudjelovati u programima koji uče djecu kako spriječiti ozljeđivanje

i brinuti se za zdravlje.

232

18 POGLAVLJE

TRAUME U STARIJIH OSOBA

Au) Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D.

Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.

Pr) Stivena Kovačević

stivena@net.hr

stivenak@yahoo.com

+385989544059

Ciljevi poglavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Opisati promjene koje se događaju u starenju i objasniti kako te promjene mogu utjecati na Vašu

procjenu gerijatrijskog trauma pacijenta

2. Opisati procjenu gerijatrijskog unesrećenika

3. Opisati postupak sa starijom ozljeđenom osobom

PROUČAVANJE SLUČAJA

Dan, Joyce i Buddy su poslani u kuću starije žene čija je susjeda nazvala 94 i rekla da je ozljeđena.

Dispečer je zamolio susjedu da ostane s unesrećenicom dok oni ne stignu. Dok su se odazivali na

poziv, odlučili u da će Dan voditi tim i razgovarali su o čestim ozljedama starijih osoba kod kuće. Što

bi trebao očekivati kad odgovoriš na takav poziv? Kako se evaluacija starijih razlikuje od mlađih

odraslih pacijenata? Razmišljajte o ovim pitanjima dok čitate poglavlje. Proučavanje slučaja nastavit

će se na kraju poglavlja.

Do 21. stoljeća procjenjuje se da će 1/5 populacije SAD-a biti osobe starije od 65 godina. Gerijatrijska

populacija već sada zauzima značajan broj pacijenata koje prevozi hitna služba. U SAD-u više od 30%

svih pacijenata koji se prevoze hitnom službom čine oni stariji od 65. godina.

«Stariji» se često podrazumijeva imati 65 ili više godina jer umirovljeniče povlastice obično dolaze do

izražaja u toj životnoj dobi. Svejedno, kronološka dob nije najpouzdanija definicija starosti. Prikladnije

je smatrati biološke procese koji se događaju s godinama npr. manji broj neurona, oslabljena funkcija

bubrega i elasticitet kože i tkiva.

Kao grupa gerijatrijski bolesnici skloni su odgovoriti na ozljede nepovoljnije nego mlađa odrasla

populacija. Kod gerijatrijskih pacijenata koji su ozljeđeni učestaliji je smrtni ishod iako ozljeda ne

mora biti tako teška.

233

Prema U.S. National Safety Council (Američko nacionalno sigurnosno društvo) padovi, terminalne

bolesti i SMV (sudar motornog vozila) najčešći su uzrok smrti u gerijatrijskoj populaciji.

Padovi pripadaju najčešćem uzroku ozljeda u gerijatrijskoj populaciji, a najčešće su ozljede kuka,

bedrene kosti, zgloba šake i ozljede glave. SMV čini oko 25% uzroka smrti u gerijatrijskoj populaciji

iako starije osobe voze na kraće relacije. Gerijatrijska populacija ima veću incidenciju sudara od

ostalih dobnih skupina osim populacije ispod 25 godina. Osam posto smrti pripisuje se toplinskim

ozljedama. Te bolesti uključuju inhalciju, kontakt s izvorom topline rezultirajući ozljedama od

plamena i opeklinama, te električnim ozljedama.

Malo je literature u kojoj se opisuje kao treba reagirati pri ozljedi starije osobe. Za bolje razumijevanje

normalnih pojava koje su povezane sa starenjem biti ćete pripremljeni za pružanje bolje skrbi starijoj

ozljeđenoj osobi.

Ovo poglavlje nabraja te procese, naglašuje bolesti kojima je gerijatrijski bolesnik skloniji, te pokazuje

kako ti procesi i bolesti otežavaju predviđanje fizičkog odgovora na traumu u gerijatrijskog bolesnika.

PATOFIZIOLOGIJA STARENJA

Starenje je postepen proces pri čemu se mogu dogoditi promjene pri fizičkom funkcioniranju. Te

promjene su djelomično odgovorne za veći rizik za ozljede pri gerijatrijskoj populaciji.

DIŠNI PUT

Promjene u strukturi dišnih putova u gerijatrijskih bolesnika uključuje ispadanje zubi, bolesti desni, i

upotrebu zubne proteze. Zubni mostovi, proteze, plombe svi su potencijalni uzrok opstrukcije dišnih

puteva u gerijatrijskih trauma bolesnika.

RESPIRATORNI SUSTAV

Promjene na respiratornom sustavu počinju već u mlađoj odrasloj dobi a izrazito se povećavaju kod

starijh iznad 60 godina. Cirkulacija dišnog sustava opada 30 % smanjujući količinu ugljičnog dioksida

i kisika na alveolarnoj razini. Smanjuju se pokreti zida prsišta i elastičnosti muskulature prsišta. Te

promjene uzrokuju smanjeno vrijeme udisaja koje rezultira brzim disanjem. Javlja se smanjen vitalni

dišni kapacitet (ili smanjenje u količini zraka izmijenjenog disanjem) zbog povećanog rezidualnog

volumena (količina zraka u plućima nakon dubokog izdisaja). Cjelokupni kapacitet disanja i

maksimalna frekvencija se smanjuju. Ako je osoba pušila ili je na radnome mjestu bila izložena

onečišćenju te promjene u disanju još su značajnije.

SRČANO-ŽILNI SUSTAV

Cirkulacija je smanjena i kroz srce i kroz krvne žile. Udarni volumen i minutni volumen također se

smanjuju, sustav provođenja može se smanjiti. Sposobnost srčanih zalistaka za normalno

234

funkcioniranje se smanjuje. Te promjene mogu biti predispozicija za kongestivno zatajenje srca i

plućni edem. Učestalost ateroskleroze povećava se sa starošću rezultirajući sa povećanom perifernom

otpornošću (i možda sistoličkom hipertenzijom). U starijih normalno krvni tlak može biti povišen.

Dakle značajne promjene kod pacijenta mogu se dogoditi kad normalan krvni tlak od 160 mmHg kao

posljedica traume padne na 120mmHg. Može doći do smanjenja protoka krvi prema periferiji,

prikazujući tako punjenost kapilara kao netočan indikator šoka.

NEUROLOŠKE I OSJETNE FUNKCIJE

Nekoliko promjena u mozgu događa se s godinama. Mozak se smanji, i posljednji meningealni sloj,

dura mater, ostaje čvrsto prionut uz lubanju. To stvara prostor ili povećava udaljenost između mozga i

lubanje. Umjesto zaštite mozga tijekom sudara povećava učestalost subduralnog hematoma

uzrokovanog traumom. Također se javlja i otvrdnjenje, sužavanje i gubitak elasticiteta nekih arterija u

mozgu. Usporavanje ozljede može uzrokovati rupturu krvne žile i potencijalno krvarenje unutar

lubanje. Dolazi do smanjenog dotoka krvi u mozak. Pacijent može primjetiti slabljenje funkcije

pojedinih osjeta kao što su percepcija boli, pojačano čuje, bljeskanje pred očima, ili neke druge

senzorne percepcije.Mnogi stariji pacijenti mogu imati veću toleranciju boli zbog osnovne bolesti kao

što su artritis ili kronično primaju analgetik. To može rezultirati manjkom njihove sposobnosti da

uvide ozljedu. Ostali znakovi smanjene moždane cirkulacije a povezani su sa starenjem uključuju

zbunjenost, osjetljivost, zaboravljivost, promijenjen obrazac spavanja i mentalne disfunkcije kao što su

npr. gubitak pamćenja i regresivno ponašanje. Može se javiti smanjenje u sposobnosti da kompenziraju

šok.

TERMOREGULACIJA

Mehanizmi za regulaciju tjelesne temperature mogu biti poremećeni. Gerijatrijski pacijent možda neće

biti sposoban na infekciju reagirati temperaturom ili neće biti u stanju održati normalnu tjelesnu

temperaturu zbog zadobivenih ozljeda. Gerijatrijski pacijent koji ima slomljeni kuk i leži na podu u

sobi u kojoj je temperatura 18 °C može podlegnuti pothlađivanju.

BUBREŽNI SUSTAV

Smanjenje u broju funkcionalnih nefrona u bubregu kod gerijatrijskih bolesnika može rezultirati

smanjenjem filtracije i smanjenoj sposobnosti izlučivanja urina i lijekova.

MIŠIĆNO KOŠTANI SUSTAV

Gerijatrijski pacijent može pokazivati znakove i promjene u držanju tijela. Može doći do smanjenja

visine povezano sa skvrčavanjem vertebralnih diskova. Može se pojaviti lagana fleksija u kuku i

koljenu. Javlja se opadanje mišićne snage. To može rezultirati kifozom kralješnice koja rezultira „S“

235

krivuljom kralježnice vidljive kod starijih pognutih ljudi. Gerijatrijski pacijent može imati

uznapredovalu osteoporozu koja je rezultat smanjenja gustoće kostiju. To čini kost sklonijom

prijelomima. Na posljetku, može doći do slabljenja snage mišića i kostiju zbog smanjenje fizičke

aktivnosti, što također čini gerijatrijske pacijente sklonijima prijelomima pri manjim padovima.

GASTROINTESTINALNI SUSTAV

Proizvodnja sline, pokretnost jednjaka i sekrecija želuca mogu se smanjiti. To može rezultirati

smanjenom sposobnošću resorpcije nutrijenata. Opstipacija i fekalna impakcija su česti. Jetra se može

povećati zbog bolesti ili malnutricije. To može rezultirati smanjenom sposobnošću metaboliziranja

lijekova.

IMUNOLOŠKI SUSTAV

Što je osoba starija to ima manju sposobnost obrane od infekcije. Pacijent s lošim nutritivnim statusom

bit će skloniji infekciji ako je otvorena rana, ima otvoren i.v. put, plućnoj i bubrežnoj infekciji.

Gerijatrijski trauma pacijent koji drugačije nije teže ozlijeđen može umrijeti zbog sepse uzrokovane

oslabljenim imunološkim sustavom.

OSTALE PROMJENE

Ukupan volumen vode i broj stanica je smanjen i povećava se tjelesna težina s mašću. Može se javiti

oslabljena mogućnost organizma da se prilagodi bolesti ili ozljedi.

LIJEKOVI

Mnogi gerijatrijski pacijenti uzimaju nekoliko lijekova koji se mogu miješati sa sposobnošću

kompenzacije nakon pretrpjele traume. Antikoagulansi mogu produžiti vrijeme krvarenja.

Antihipertenzivi i periferni vazodilatatori mogu ometati sposobnost vazokonstrikcije krvnih žila i

odgovor na hipovolemiju. Beta-blokatori mogu inhibirati sposobnost srca da poveća kontrakcije čak i u

hipovolemičnom šoku.

Velik broj procesa koji se događaju sa starenjem pripomažu pri povećanom riziku za ozljede kod

gerijatrijskog pacijenta. Promjene koje mogu povećati mogućnost ozljede uključujući sljedeće:

1. smanjeni refleksi

2. smanjen osjet vida

3. gubitak sluha

4. artritis

5. osjetljiva koža krvne žile

6. oslabljene kosti.

236

Uzročni faktori povezani sa starenjem, povezani su sa specifičnim ozljedama kao što su padovi preko

pokućstva i padovi po stepenicama. Daljnja istraga otkriva da su ti padovi često povezani sa

smanjenjem funkcija specifičnih osjeta kao što su gubitak perifernog vida, jer su skloni sinkopi,

nestabilnosti tijela, trenutno oštećenje cerbrovaskularne perfuzije, uzimanjem alkohola ili primjena

medikamentozne terapije. Odgoda u percepciji i odgođen odgovor na stresor također mogu pridonijeti

ozljedi gerijatrijskih pacijenta. Dok tretirate gerijatrijskog trauma pacijenta sjetite se da su prioriteti isti

kao i kod svih ostalih pacijenta. Svejedno morate uzeti u obzir 3 važne stvari

1. Glavni organski sustavi vjerojatno ne funkcioniraju efikasno kao kod mladih odraslih osoba, osobito

kardiovaskularni, plućni i bubrežni sustav.

2. Gerijatrijski ozljeđenik može imati kronične bolesti koje mogu komplicirati efikasnost brige.

3. Kosti se mogu lako slomiti s manjom silom.

PROCJENA I POSTUPAK SA STARIJIM TRAUMA PACIJENTOM

Procjena gerijatrijskog kao i svaka procjena mora uzeti u obzir prioritete, intervencije i životno

ugrožavajuća stanja. Svejedno, morate biti svjesni da gerijatrijski pacijent može umrijeti od manjih

ozljeda nego mlađi pacijent. Vrlo često, teško je razdvojiti učinke starenja ili kronične bolesti od

posljedica ozljede. Glavna pritužba može izgledati trivijalno jer pacijent ne može reći zbilja važne

simptome. Morate tražiti važne znakove i simptome. U gerijatrijskih pacijenata vrlo se često može

vidjeti da istovremeno boluju od više od jedne bolesti ili ozljede. Zapamtite da stariji pacijenti nemaju

isti odgovor na bol, hipoksiju i hipovolemiju kao mlađe osobe. Nemojte zanemariti težinu pacijentova

stanja. Možda će se javiti teškoće pri komunikaciji s pacijentom. To može rezultirati od pacijentovog

smanjenog osjeta, oštećenja sluha ili vidokruga, ili depresija. Gerijatrijskome pacijentu usprkos tome

potrebno je pristupiti na ljubazan način. Nemojte dozvoliti drugima da uzmu izvještaj događaja od

pacijenta koji je sposoban i željan dati važne informacije. Nažalost pacijent može umanjiti ili negirati

simptome zbog straha da ne postane ovisan o nekome, institucionalizacije, ili gubitka samopoštovanja.

Važno je da objasnite svaki postupak, uključujući skidanje bilo kojeg dijela odjeće prije početka

fizičke procjene. Pri procjeni gerijatrijskog trauma pacijenta potrebo je uzeti u obzir još neke stvari.

Biti će teško pronaći periferni puls. Stariji pacijenti često nose više slojeva odjeće koje može spriječiti

fizički pregled. Također morate razlikovati znakove i simptome kronične bolesti i akutnog problema ,

na primjer:

1. gerijatrijski pacijent može imati nepatološki šum

2. gubitak elastičnosti kože i disanje na usta ne mora automatski predstavljati dehidraciju

3. ovisan edem može biti prema sekundarnoj insuficijenciji vena s varikiozitetima vena ili neaktivnosti

više nego kongestivno zatajenje srca.

Obratite pozornost na promjene kod očekivanih vitalnih znakova i ostalih promjena pri fizičkoj

procjeni. Ozljeda koja je izolirana i nije komplicirana može imati lošiji ishod kod starijih osoba. To

237

može imati utjecaja na sveukupno stanje pacijenta, smanjenu obranu ili nesposobnošću lokalizacije

učinka infekcije. Kad gledamo povijest bolesti, važno je ubilježiti koje lijekove pacijent uzima.

Lijekovi ne samo da mogu uzrokovati abnormalan puls, mogu također i maskirati normalan odgovor

cirkulacije koji bi pokazivao dotrajalost u cirkulacijskom sistemu. Rezultat može biti brza

dekompenzacija bez upozorenja. Znanje o terapiji koju pacijent uzima alarmiraju vas na činjenicu da

pacijentovo stanje može biti nestabilnije nego prikazano preko aktualnih stanja i simptoma.

Antihipertenzivi, antikoagulansi, beta-blokatori i hipoglikemici mogu jako utjecati na odgovor

gerijatrijskog trauma pacijenta na ozljedu.

PRIMARNI PREGLED

Mjesto radnje

Procijeniti je li mjesto radnje sigurno, utvrditi broj ozljeđenika, uvidjeti mehanizam ozljede. Nakon

primarne procjene biti će od pomoći pribaviti daljnje informacije i potvrditi povijest bolesti od

pouzdanog člana obitelji ili susjeda. Najbolje je to učiniti u prostoriji gdje unesrećenik neće čuti

razgovor; drukčije bi se moglo pomisliti da je gerijatrijski pacijent manje sposoban odrastao čovjek.

Promotrite okolno područje za indikacije da je pacijent sposoban za vlastitu skrb, na znakove

zloupotrebe alkohola, ili gutanja nekolik lijekova i za znakove nasilja, zlostavljanja ili zanemarivanja.

Zlostavljanje i /ili zanemarivanje starijih vrlo je često. Ako pri vašoj procjeni uvidite znakove

zlostavljanja ili zanemarivanja, nemojte zaboraviti obavijestiti odgovorene službe. Budite sigurni da

ste skupili pacijentovu terapiju i ponijeli ju u bolnicu.

PROCJENA DIŠNOG PUTA, KONTROLU VRATNE KRALJEŠNICE I INICIJALNI STUPANJ

SVIJESTI:

Kao i kod svakog trauma pacijenta morate procijeniti i omogućiti adekvatni dišni put i održati ne

pomicanje kralješnice dok procjenjujete inicijalni stupanj svijesti. Inicijalni stupanj svijesti ima veću

važnost kod starijih osoba nego kod mlađih. Kasnija briga može pridonijeti smanjenoj razini svijesti u

odnosu na prijašnje stanje nego na traumu. To će se češće dogoditi ako nemate jasne indikacije da je

pacijent bio zdrav, bistar i kooperativan na mjestu događaja.

Ako je pacijentov odgovor na inicijalne verbalne izjave odgovarajući imaju otvoren dišni put i pri

svijesti su. Ako ne odgovore nježno otvorite dišni put s modificiranom čeljusti gurnite istovremeno

održavajući vrat u neutralnom položaju. Bit će teško sa sigurnošću odrediti taj položaj zbog artritisa i

kifoze kralješnice. Važno je to prepoznati i ne presnažno staviti zatiljak na dasku za imobilizaciju ili

pod. Na dasku za imobilizaciju dodajte podstavu da bi se održao normalan položaj kralješnice.

Velika je vjerojatnost da će dišni put biti začepljen. Očistite dišni put, budite spremni za moguće

dijelove zuba usljed opadanja i bolesti desni i zubnih pomagala kao što su mostovi,proteze, plombe....

Gledajte, slušajte i osjetite prolaz zraka. Uvjerite se da je frekvencija i volumen izmijenjenog zraka

238

adekvatan. Gerijatrijskog pacijenta s neriješenom poteškoćom disanja ili smanjenom razinom svijesti

potrebno je odmah transportirati. U takvom slučaju, učestalo praćenje napora pri disanju i stanja

svijesti (sjetite se provjeriti razinu glukoze u krvi). Uzmite u obzir mogućnost endotrahealne

intubacije.

DISANJE I CIRKULACIJA

Stavite svoje lice iznad pacijentovih usta da provjerite odizanje prsišta te čujete kvalitetu disanja kroz

usta i osjetite pacijentovo disanje nasuprot vašeg uha. Ako je disanje tako brzo da je neadekvatna

izmjena zraka (više od 24 udisaja u minuti), ili ako je presporo (manje od 10 udisaja u minuti), ili je

volumen izmijenjenog zraka neadekvatan osigurajte asistiranu ventilaciju sa 100% kisikom. Provjerite

frekvenciju i kvalitetu pulsa na zglobu šake (provjerite na vratu ako puls nije prisutan na ruci).

Procijenite boju kože i njeno stanje. Pretražite pacijenta za slučaj krvarenja i kontrolirajte bilo kakvo

krvarenje s krvnim tlakom.

BRZI TRAUMA PREGLED ILI USREDOTOČEN PREGLED

Izbor između brzog trauma pregleda ili usredotočenog pregleda ovisi o mehanizmu ozljede i/ili

rezultatima inicijalne procjene. Ako opasan generaliziran mehanizam ozljede (automobilski sudar, pad

s visine itd.) ili ako je unesrećenik u besvjesnom stanju morate izvesti BTLS Brzi Trauma Pregled.

Ako postoji opasan usmjeren mehanizam ozljede koji sugerira na izoliranu ozljedu (strijelna rana na

bedru, ubodna rana u prsa, itd.) možete izvesti usredotočeni pregled ograničen na područje ozljede.

Ako nema karakterističnog mehanizma ozljede (pad kamena na prste) i inicijalni pregled je dobar

(oprezno ako ne postoji podatak o gubitku svijesti, disanje normalno, radialni puls manje od 120, ne

žali se na dispneju ili na plućnu, trbušnu ili zdjeličnu bol) možete prijeći na usredotočeni pregled

baziran na glavnim pritužbama.

BRZI TRAUMA PREGLED

Pregled glave, vrata, prsišta, trbuha zdjelice i ekstremiteta

Brzo ocijenite glavu i vrat za ozljede i vidite jesu li vene vrata ravne ili distendirane i je li dušnik u

sredini . Možete primijeniti ovratnik u ovome trenutku. Sad gledajte, osjetite i slušajte prsište. Tražite

isto tako asimetrične i paradoksalne pokrete. Uočite pomiču li se rebra tijekom disanja ili je prisutno

diafragmalno disanje. Potražite znakove fizičke traume ili otvorene rane. Osjetite postoji li nježnost,

nestabilnost ili krepitacija (TIC). Sad slušajte jesu li prisutni zvukovi disanja i jesu li jednaki na obje

strane. Primjenite odgovarajuće intervencije za ozljedu prsa. Sjetite se da ozljede prsišta češće

uzrokuju ozbiljne probleme u starijoj populaciji s smanjenom plućnom rezervom. Budite osobito na

oprezu pri problemima kod pacijenata s kroničnim plućnim bolestima. Oni obično, čak u normalnim

okolnostima imaju graničnu hipoksiju. Brzo promotrite srčane šumove tako da imate osnovicu pri

239

promjenama kao što su razvoj pritajenih srčanih šumova. Brzo otkrijte i pregledajte abdomen

(distenzija, nagnječenja, penetrirajuće rane), te nježno palpirajte abdomen i ocijenite nježnost,

očuvanost te tvrdoću. Provjerite zdjelicu i ekstremitete za ozljede, deformitete i TIC. Uočite može li

pacijent micati prstima na rukama i nogama prije nego ga prebacite na dasku za imobilizaciju.

ODLUKE O KITIČNOM TRANSPORTU

Postoji nekoliko procedura koje mogu se potaknuti na mjestu događaja, ali ne mogu odgoditi transport.

Primjeri kritičnih intervencija koje mogu biti potaknute na mjestu događaja su sljedeće:

1. Pobrinite se za nesmetano disanje

2. Asistirano disanje

3. Počnite s KPR-om

4. Kontrolirajte velika krvarenja

5. Zatvorite rane na plućima

6. Stabilizirajte plitka pluća

7. dekompresirajte tenzijski pneumotoraks

8. Stabilizirajte ubodene (mislim na objekte koje su u tijelu pacijenta) objekte

Uzmite u obzir da li odgoda vremena s početkom tih postupaka prevaže rizik odgode transporta. Kao

što je već spomenuto, mogućnost preživljavanja opada sa odgovarajućim povećanjem u duljini na

mjestu događaja. Iste su indikacije za hitan transport odnosi se i na starije kao i na mlađe pacijente

(vidi poglavlje 2), ali sjetite se da kod starijih nema tako jakog odgovora na ozljedu pa stoga trebate

imati nižu granicu za raniji transport. Ako je prisutan jedan od kritičnih stanja odmah premjestite

pacijenta na dasku za imobilizaciju s prikladnom podstavom, primjenite kisik, ukrcajte pacijenta u

vozilo (kola hitne pomoći) te brzo prevezite u najbližu prikladnu hitnu ustanovu.

Pakiranje i transport

Pripremite stariju osobu za transport što nježnije i što je brže moguće. Posebna skrb tijekom izvođenja

SMR na gerijatrijskom trauma pacijentu. To uključuje ispunjavanje nevažećih područja koja mogu biti

prekomjerno povezana sa procesom starenja. Stariji pacijent s kifozom iziskivati će nadopunjavanje

ispod vrata i ramena da bi se održao vrat u svom normalnom položaju (vidi sliku 18-1). Nemojte

forsirati vrat u neutralan položaj ako je to bolno ili ako je vrat očito sjedinjen u prednji položaj. Sjetite

se tretirati i prevoziti gerijatrijskog trauma pacijenta kao što se odnosite prema svim trauma

pacijentima, nježno i brzo.

DETALJAN PREGLED I PREGLED U TIJEKU

240

Izvedite detaljan pregled na terenu ako je pacijent stabilan. Ako postoji kakvo pitanje o pacijentovu

stanju potrebno je prevesti ga i izvesti detaljan pregled na cesti. Izvodite često preglede u tijeku. Ako

je potrebno započnite sa i.v. terapijom na putu u bolnicu. Ako na putu počnete s velikim i.v.

promjerima vrlo pozorno nadgledajte pacijentov odgovor na i.v. nadoknadu tekućine. Količina infuzije

može poticati kongestivno zatajenje srca kod pacijenata s kardiovaskularnom bolesti u pozadini. Često

procjenjujte pacijentovo stanje pluća, uključujući zvukove i srčani ritam. Svi stariji pacijenti trebali bi

imati srčani monitoring i pulsna oksimetrija ako je moguće.

PRUOČAVANJE SLUČAJA

Dan, Joyce i Buddy su poslani u dom starije žene čija je susjeda pozvala 94 i rekla da je ona ozljeđena.

Dispečer je zamolio susjedu da ostane s unesrećenicom dok oni ne stignu. Dok su se očitovali odlučili

su da će Dan voditi tim i raspravljali su o čestim ozljedama starijih osoba kod kuće. Kad su stigli

susjeda ih je dočekala na vratima i odvela ih do sobe od unesrećenice. Ona je 96-godišnja gospođa

(gđa Mary Higginbotham) koja svugdje ima masnice i čini se da je vezana za krevet već neko vrijeme.

Ona je zbunjena i brbljiva. Soba i posteljina su prljavi. Plahte smrde na urin i osušene fekalne mase

nalaze se na nogama unesrećenice. Susjeda kaže da je žena prisebna i pokretna te sposobna brinuti se

sama za sebe.

Zbog Maryina slabljenja vida njezin unuk došao je živjeti s njim prije otprilike 6 mjeseci. Susjeda je

rekla da njezin unuk ne radi već da žive od njezine mirovine (umirovljena fakultetska profesorica).

Ona kaže:“On pije“. Maryin muž je umro prije 10 godina i ona je pretrpjela depresiju ali izgledala je

da ide na bolje sve dok njezin unuk nije došao živjeti s njom. Brzo nakon što se on doselio počela je

imati učestale modrice ali uvijek im je objašnjavala:“ Ja često padam“. Susjeda (i dugogodišnja

prijateljica) rekla je da gđa Higginbotham boluje od diabetesa mellitusa tipa II i blage hipertenzije i da

uzima lijekove za obje bolesti. Rekla je da je Dexter (unuk) smanjivao posjete i u zadnje vrijeme nije

puštao Mary do telefona. Kao odgovor na to ona je čekala da on izađe iz kuće pa bi onda dolazila i

posjećivala Mary. Susjeda (gđa Bixby) rekla je da je bila odsutna tjedan dana i da je jedva čekala da

vidi Mary. Kad je jutros vidjela da je Dexter otišao došla je i bila je užasnuta kad je vidjela da Mary ne

može ustati iz kreveta i da ju nije ni prepoznala.

Dan je započeo pregled dok su Buddy i Joyce tražili lijekove. Gđa Bixby nije bila sigurna što se tiče

alergija, ali ona misli da ih nema. Dan nije siguran je li to medicinski ili traumatološki poziv ali

odlučuje se na trauma pregled. Dišni put je otvoren i respiratorna frekvencija je malo brža i površno

diše. Sluznice mu izgledaju vlažne. Prisutni su jednaki šumovi pri disanju i periferni puls je slab i

ubrzan. Velika masnica i ogrebotina na desnom obrazu i periorbitalnom području. Zjenice su jednake i

regiraju na svjetlo ali očite su katarakte na oba oka. Ždrijelo ????? ali Dan ne može naći zubalo. Vrat

je netaknut ali je evidentirana dorzalna kifoza. Jednaka je ekspanzija pluća nema zviždanje

(wheezing). Otkucaji srca su ubrzani ali ne čuje šumove. Abdomen je tanak i mekan bez vidljivih

241

znakova nakupljanja ascitesa. Zdjelica je stabilna ali ona je prevrnuta preko lijevog kuka i lijeva noga

je skraćena. Periferni puls je prisutan u obje noge. Turgor kože je vrlo oslabljen. Miče svim

ekstremitetima ali jada se kad se pomakne lijeva noga. U vrijeme kad je Dan završio Joyce je izmjerila

vitalne znakove i rekla mu je da je krvni tlak 170/110, puls 110 i disanje 26 u minuti. Pulsni oksimetar

očituje 96% saturaciju kisika. Buddy je našao polupraznu bocu Diabeta (oralni lijekovi za dijabetes)

otvoreno na stolu pokraj kreveta i u kuhinji na pultu punu neotvorenu bocu Tenormin (beta blokatorski

antihipertenzivni lijekovi). Obje boce napunjene su prije tjedan dana.

Pažljivo su pomaknuli gđu Higginbotham na vakumsku(zračnu) dasku za imobilizaciju i napravljen je

kalup prema njoj kao potpora njenom vratu i koljenu. Tada su ju premjestili u vozilo kada joj je Dan

namjestio nazalni kateter sa 3 L/min. Buddy je vozio i Joyce je iz jagodice prsta izmjerila glukozu dok

je Dan nastavljao fiziološku otopinu preko i.v. kanile. Razina glukoze je 40. dan je dao 35 grama i.v.

glukoze prema protokolu i uskoro je gđa Higginbotham živahna i orijentirana. Žali se na bol u lijevom

kuku. Kad ju se pita kako se ozljedila ona spusti oči i kaže:“Ja često padam“. Ne sjeća lijekova ali kaže

da joj Dexter nekad da a ponekad ona uzme sama. Nije mogla hodati 5 dana. „Dexter mora često

izlaziti pa stoga ja nisam mogla održavati stan čistim. On je stvarno dobar dječak ali je zaboravljiv i

često zbog posla mora putovati.“ (Gđa Bixby je rekla da je „posao“ opijanje u obližnjoj birtiji). Gđa

Higginbotham negira alergije i ne može se sjetiti kad je posljednji put jela. Detaljan pregled otkrio je

nove nalaze. U bolnici gđa Higginbotham došla je dehidrirana i u malnutriciji sa prijelomom lijevog

kuka i multiplim modricama i ogrebotinama. Dan javlja njihovu sumnju na zlostavljanje i

zanemarivanje. Kasnija istraga ptvrdila je njihove sumnje. Gđa Higginbotham je preživjela popravak

kuka i nakon oporavka preselila se u dom.

SAŽETO PROUČAVANJE SLUČAJA

Skrb o starijim osobama vrlo je izazovna osobito ako pacijenta ne poznajete (mnogi se toliko često

prevoze da ste s njima na ti). Ako pacijent ima promijenjen mentalni status od velike je pomoći ako je

prisutan član obitelji ili susjed koji će moći dati povijest bolesti. U ovom slučaju susjeda je rekla da je

pacijentica živahna i pokretna. Ona je optužila unuka što može ali i ne mora biti istina, ali na mjestu

događaja uvidjelo se da je unesrećenica u najmanju ruku zanemarivana, a u najgorem slučaju da je

fizički zlostavljana. Postalo je jasno da je uzela previše lijekova za dijabetes (hipoglikemici, plovica

tableta nestala je iako je peije tjedan dana bočica napunjena) i ni jedna tableta od lijekova za

hipetenziju (Tenormin je beta blokator koji izaziva smanjenje u udarnom volumenu i krvnom tlaku;

bila je hipertenzivna i tahikardična). Tim je krivo naveden misleći da je trauma i zabunom misleći da

je smanjena razina svijesti uzrokovana godinama i ozljedom glave. To je ispravila infuzija i provjera

uzrokovana godinama i ozljedom glave. To je ispravila infuzija i provjera razine glukoze u krvi. Bez

obzira na godine, ako pacijent ne uzima alkohol ili drogu, najčešći uzrok promijenjenog mentalnog

242

statusa je hipoglikemija. Ako i kod djece moralna je obveza prijaviti sumnju na zlostavljanje. Vi ste

možda njihova zadnja nada.

SAŽETAK

Često ćete biti pozvani za brigu i prijevoz gerijatrijskog trauma pacijenta. Iako se mehanizam ozljeda

razlikuje od odraslih prioriteti i tretman su jednaki. Kao opće pravilo, stariji pacijenti imaju ozbiljnije

ozljede i više komplikacija nego mlađi odrasli pacijenti. Fiziološki proces starenja i različite učestale

bolesti čine evaluaciju i tretman težim. Morate biti svjesni tih razlika kako bi osigurali optimalnu skrb

unesrećeniku.

VAŽNO

1. Tijekom izvođenja SMR kod starijih pacijenata, uzmite u obzir činjenicu da oni mogu ostati na dasci

za imobilizaciju duže vrijeme. Koristite više podstava kao na primjer deku da cijelo tijelo. Daska za

imobilizaciju na vakuum daleko je bolja za korištenje kod starijih ljudi.

2. Dodatna podstava možda će biti potrebna ispod glave i ramena kako bi vratna kralješnica u

normalnom položaju.

3. Organski sustavi kod starijih osoba ne funkcioniraju efektivno kao kod mlađih osoba.

4. Kronične bolesti kao što su kronično zatajenje srca, KOPB (kronične opstruktivne bolesti pluća)

moraju biti uzete u obzir kod prilagodbe intervencija koje su potrebne za brigu o starijoj ozlijeđenoj

osobi.

5. Kosti se kod starijih pacijenta mnogo lakše mogu slomiti. Frakture velikih kostiju kao što su kuk ili

bedrena kost mogu ugroziti život iako je potpuna briga pružena.

6. Starije osobe s promijenjenim mentalnim statusom uvijek treba provjeriti da nije došlo do

hipoglikemije, urušaja, te ozljeda glave a ne odmah pretpostaviti da su senilni.

Slika 18-1

Starijem pacijentu s kifozom potrebna je podloga ispod ramena i glave kako bi se održala kralješnica

u svom fiziološkom položaju

243

19 POGLAVLJE

TRAUME U TRUDNOĆI

Au) Walter J. Bradley, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P.

Pr) Stivena Kovačević

stivena@net.hr

stivenak@yahoo.com

00385989544059

Ciljevi poglavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti

1. Razumjeti dvostruki cilj u postupcima prema ozlijeđenoj trudnici

2. Opisati fiziološke promjene povezane s trudnoćom

3. Razumjeti odgovor trudnice na hipovolemiju

4. Opisati tipove najčešćih ozljeda kod unesrećene trudnice

5. Opisati inicijalni pregled i vođenje trudne ozljeđenice

6. Diskutirati o prevenciji traume u trudnoći

PROUČAVANJE SLUČAJA

Joyce, Dan i Buddy pozvani su na mjestu automobilske nesreće. Tijekom očitovanja dogovorili su se

da će Buddy biti vođa tima. Kod dolaska na mjesto nesreće utvrdili su da je sigurno. Lokalna jedinica

za prvu pomoć je pristigla i izvadila vozača na dasku za imobilizaciju. Ona je jedina osoba. Auto je

sletio s ceste i zabio se u električni stup. Nema oštećenih žica. Pošto je već namještena stavili su je u

vozilo i započeli pregled. Ozlijeđena gđa Prunella Schmackengruber rekla je da je pričala na mobitel i

maknula pogled s ceste. Nije bila vezana („Čula sam da pojas može ubiti dijete“) i auto nije bio

opremljen sa zračnim jastucima. Kaže da ima 25 godina i u 6 je mjesecu trudnoće. Negira gubitak

svijesti. Žali se na glavobolju i bol u leđima i donjem dijelu trbuha. Koja je razlika pri skrbi za

ovakvog pacijenta? Na kave ozljede bi Buddy trebao sumnjati? Razmišljate o ovim pitanjima dok

čitate poglavlje. Proučavanje slučaja nastavit će se na kraju poglavlja.

Kad se susretnu trudnica i trauma to predstavlja poseban izazov. Ranjivost trudnice i potencijalne

ozljede za nerođeno dijete služe kao podsjetnik na dvostruku ulogu pružanja skrbi kako za majku tako

i za dijete. Dodatno, trudnice su u većem riziku slučajnih trauma. Povećana vjerojatnost nesvjestice,

hiperventilacije, i nakupljanja masti koje su često povezane sa ranom trudnoćom kao i fiziološke

promjene koje pogađaju ravnotežu i koordinaciju dodju riziku. Utvrđeno je da slučajne ozljede mogu

244

komplicirati 6 do 7 % svih trudnoća. Manje ozljede rijertko manje probleme za vas; sljedeće

razmatranje koncentrirat će se na teže ozljede kod trudnica.

EPIDEMIOLOGIJA

Trauma je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta u trudnoći. Približno 6 do 7% svih trudnih žena iskuse

neki stupanj traume. Značajna se trauma događa u 1 od 12 ozlijeđenih pacijentica. Od trudnice koje su

doživjele traumu približno tri do četiri od 100 poroda potrebno je smjestiti na odjel za intenzivno

liječenje. Nesreće s motornim vozilima čine 65-70% trauma trudnica. Te brojke slijede i padovi,

zlostavljanje i nasilje, penetracijske ozljede i opekotine.

FIZIOLOŠKE PROMJENE U TRUDNOĆI

Velike se fiziološke promjene događaju u trudnoći. Te promjene koje su jedinstvene za trudnoću

utječu a ponekad i promjene fiziološke odgovore i majke i djeteta. Fetus se formira tijekom prva 3

mjeseca trudnoće. Nakon 3 mjeseca gestacije u potpunosti formiran fetus i maternica brzo rastu

dosežući pupak u 5 mjesecu i epigastrij do 7 mjeseca (vidi sliku 19-1, tabelu 19-1). Fetus se smatra da

može preživjeti nakon 24 tjedna (prema najnovijim spoznajama nakon 22 tjedna op.a.).

Tijekom trudnoće(vidi sliku 19a i b) dolazi do fizioloških promjena povezanih s volumenom krvi

(povećanje), udarni volumen (povećanje), krvni tlak (smanjenje). U respiratornom sustavu dolazi do

značajnih promjena povezanih s povećanjem maternice i podizanjem ošita i smanjenjem cjelokupnog

volumena prsne šupljine. To dovodi ro relativne alkaloze i predispozicije za hiperventilaciju. To je, u

cjelovitosti povećanje i u crvenim krvnim stanicama i u plazmi. S povećanjem plazme u odnosu na

eritrocite izgledat će da je pacijentica anemična (fiziološka anemija trudnoće). Bez obzira mnoge

trudne pacijentice imaju lošu prehranu tijekom trudnoće i razviju anemiju. Peristaltika

gastrointestinalnog sustava je smanjena, iako uvijek izgleda da je trbuh pun. Uvijek obratite pozornost

da tijekom povraćanja ne bi došlo do aspiracije. Tabela 19-2 prikazuje promjene tijekom trudnoće.

ODGOVOR NA HIPOVOLEMIJU

Akutni gubitak krvi rezultira sa smanjenjem cirkulirajućeg volumena krvi. Povećava se udarni

volumen pošto opada venski dotok krvi. Ta hipovolemija uzrokuje pad arterijskog krvnog tlaka

rezultirajući inhibicijom vagusa da otpušta kateholamine. Učinak tog odgovora je vazokonstrikcija i

tahikardija. Vazokonstrikcija duboko utječe na maternicu. Vazokonstrikcija maternice dovodi do

smanjenja protoka krvi kroz maternicu za 20-30%. Ozljeđena trudnica može izgubiti do 1500 cc krvi

prije nego što se vide bilo kakve promjene u krvnom tlaku majke. Fetus reagira smanjenom perfuzijom

tako da pada tlak u arterijskom krvnom tlaku i smanjenjem srčanih otkucaja. Dijete počinje patiti zbog

smanjenje koncentracije kisika u cirkulaciji majke. Zbog toga je vrlo važno majci dati 100% kisik u

245

svrhu provođenja dovoljne količine kisika fetusu koji pati i zbog nedostatka kisika i nedovoljne

opskrbe krvlju. Urušaj kod majke povezan je s 80% smrtnošću fetusa.

INICIJALNI PREGLED I VOĐENJE

Glavni cilj u vođenju ozlijeđene trudnice je evaluacija i stabilizacija majke. BTLS brzi trauma pregled

za trudnice jednak je kao i kod ostalih pacijenta (vidi poglavlje 2). Sve predhospitalne intervencije

usmjerene su prema optimalizaciji i majčinog i fetalnog konačnog stanja. Ako je ozljeđenik trudnica

onda brinemo o dva pacijenta. Optimalna skrb za fetus je prikladna skrb za majku. Terapija kisikom

(100% preko oronazalne maske ili endotrahealne intubacije) mora biti brza i kao i venozni put za

nadoknadu tekućine. Monitoring pacijenta mora biti trenutačan i konstantan jer anatomske i fiziološke

promjene trudnoće čine procjenu traume još težom. Akutna hipotenzija kod trudnice dovodi do

smanjenja venskog povrata krvi. Taj „supinacijski hipotnezijski sindrom“ često se javlja kad je

pacijent u supinacijskom položaju u 20 tjednu trudnoće (maternica do pupka) ili većom maternicom

(vidi sliku 9-3). To može dovesti do hipotenzije majke, sinkope, fetalne bradikardije. Stoga, prijevoz

svih ozlijeđenih trudnica, ako ne postoji nikakva kontaraindikacija trebao bi biti prema jednoj od ove

dvoje metode kako bi se smanjila kompresija na venu cavu:

1. nagnite ili rotirajte dasku za imobilizaciju 15-30° ulijevo

2. podignite desni kuk 10-15 cm sa ručnikom i ručno pomaknite uterus nalijevo

Morate biti vrlo oprezni tijekom vezanja trudnice na dasku za imobilizaciju i naginjanja za 15-30%

ulijevo. Mnoge pacijentice (zajedno s daskama) vratit će se natrag ako dasku ne osigurate za zatezač.

Daska za imobilizaciju na vakuum (vidi sliku 19-4) mnogo je udobnija i lakše je održati SMR. Tabela

19-3 pokazuje evaluaciju veličine maternice i njezine učinke na postupak trudne ozljeđenice.

VRSTE TRAUME

Sudar motornog vozila

Najčešći uzrok smrti fetusa tijekom traume je smrt majke. Sudar motornog vozila čini 65-75%

trudnoća povezanih s traumom. Fetalni distres, fetalna smrt, abrupcija placente, ruptura uterusa (vidi

sliku 19-5), i prijevremeni porod često se viđaju kod trudnih ozljeđenica koje su doživjele sudar

motornog vozila. Prema literaturi manje od 1% trudnica će se ozlijediti kad je manja ozljeda

automobila. Ozljede glave su najčešći uzrok smrti trudnica povezanih s sudarom motornog vozila. To

je često praćeno s nekontroliranim krvarenjem. Trudna ozljeđenica ima povezane ozljede kao što su

prijelomi zdjelice, često završavaju unutarnjim krvarenjem u retroperitonealni prostor.

Retroperitonalni prostor zbog lošeg tlaka u venama može doprinijeti gubitak 4 ili više litre krvi sa

malim kliničkim znakovima. Sigurnosni pojas može značajno smanjiti smrtnost pacijenata i nije

pokazano nikakvo povećanje pri ozljedama maternice.

246

Penetrirajuće ozljede

Najčešće su rane od metaka te ubodne rane. Ako je ulazno mjesto ispod fundusa maternica će često

nuditi zaštitu majci apsorbirajući silu metka ili noža. Rane u gornjem dijelu trbuha će ozlijediti

gastrointestinalni trakt zbog njegove kompresije u manjem nego normalnom dijelu zbog uterusa.

Studije su pokazale da strijelne rane u trudnoći sa sobom povlače visoku stopu moratliteta fetusa (40-

70%). Stopa je niža kod majke (4-10%) jer veliki uterus štiti vitalne organe. Ubodne rane imaju

približnu istu sa stopom fetalnog mortaliteta sa oko 40%. Definitivna njega ovisit će o nekoliko

faktora, uključujući stupanj urušaja, udružene ozljede organa, i vrijeme gestacije.

NASILJE U KUĆI

Velik postotak trudnica iskusi nasilje koje se još povećava što je trudnoća duža. Dokazano je da

tijekom drugog i trećeg tromjesečja 1 od 10 trudnica iskusi nasilje tijekom trudnoće. Fizičko

zlostavljanje češće se manifestira proksimalnim i središnjim ozljedama nego distalnim slučajnim

ozljedama. Lice i vrat su najčešći. Nasilje se povezuje i sa niskom porođajnom težinom djece.

Trudnica koja je pod velikim stresom izlučuje hormone (visoka razina cirkulirajućeg adrenalina, itd.)

koji nisu pogodni za trudnoću. Bakine priče koje bi trebale štititi trudnicu od straha ili nemirnih

situacija je vjerojatno istina. Žene i muževi su počinitelji nasilja u 70-85% slučajeva.

PADOVI

Sa dužom trudnoćom povećava se i učestalost padova. To je djelomično povezano s promjenjenim

pacijentičinim centrom gravitacije. Incidencija značajnih ozljeda proporcionalna je sa silom udarca i sa

specifičnim dijelovima tijela koji su doživjeli udarac. Ozljede zdjelice mogu rezultirati odvajanjem

placente i ozljedama fetusa. Preporuča se nadziranje i pregled na odjelu.

OPEKOTINE

Od 2,2 milijuna pacijenta koji godišnje trpe od posljedica opekotina u SAD-u godišnje, manje od 4%

čine trudnice. Sveukupan mortalitet i morbiditet koji je nastao kao posljedica opekotina ne razlikuje se

kod trudnica i ne-trudnica. Svejedno, važno je zapamtiti potreba za tekućinom kod trudnice veća je

nego kod ne-trudnih žena. Fetalni mortalitet povećava se za 20% kod majke koja je pretrpjela

opekotine.

PREVENCIJA TRAUME U TRUDNOĆI

Sagledavajući velik uzrok trauma u trudnoći, jasno je da specifične preporuke kao što su korištenje

sigurnosnog pojasa u automobilima, izvješće i savjetovanje o nasilju, kao i edukacija o mnogim

fiziološkim, anatomskim i emocionalnim promjenama povezanih s trudnoćom služiti će smanjenom

247

broju trauma u trudnoći. Neki pacijenti postaju vrlo brižni ako se provodi prenatalna briga i prenatalna

edukacija. Ako situacija nije kritična nemojte oklijevati educirati trudnicu ako ste pozvani posjetiti ih.

PROUČAVANJE SLUČAJA

Joyce, Dan i Buddy pozvani su na mjestu automobilske nesreće. Tijekom očitovanja dogovorili su se

da će Buddy biti vođa tima. Kod dolaska na mjesto nesreće utvrdili su da je sigurno. Lokalna jedinica

za prvu pomoć je pristigla i izvadila vozača na dasku za imobilizaciju. Ona je jedina osoba. Auto je

sletio s ceste i zabio se u električni stup. Nema oštećenih žica. Pošto je već namještena stavili su je u

vozilo i započeli pregled. Ozlijeđena gđa Prunella Schmackengruber rekla je da je pričala na mobitel i

maknula pogled s ceste. Nije bila vezana („Čula sam da pojas može ubiti dijete“) i auto nije bio

opremljen sa zračnim jastucima. Kaže da ima 25 godina i u 6 je mjesecu trudnoće. Negira gubitak

svijesti. Žali se na glavobolju i bol u leđima i donjem dijelu trbuha.

Buddy je zamolio Joyce da nagne dasku za imobilizaciju za 20° ulijevo i učvrstiti je kako ne se bi

prevrnula. Prunnela očito ima otvoren ima otvoren dišni put i normalno diše. Ima masnice i ogrebotine

čela gdje je tresnula vjetrobransko staklo. Otvoren je Shantzov ovratnik kako bi se pregledao vrat. Vidi

se osjetljivost i spazam ali nema deformiteta. Vene vrata su normalne i trahea je u sredini. Maknut je

Shantzov ovratnik. Pluća su bez vidljivih deformiteta ali je iznad sternuma meko. Zvukovi su normalni

i jednaki, srčani šumovi su čujni, te ima jak, brz periferni puls. Uterus se nalazi na pola puta između

pupka i xiphoidnog nastavka te je tvrd i bolan. Buddy ne može čuti fetalne otkucaje srca sa svojim

stetoskopom a nema doppler. Zdjelica je stabilna i nije bolna. Ima PMS ekstremiteta. Joyce izvještava

vitalne znakove: krvni tlak 100/60, puls 120, respiracija 24, a pulsni oksimetar očitava 95%. Joyce

aplicira kisik na oronazalnu masku dok Buddy nastavlja dvije velike infuzije. Prunella kaže da se

osjeća kao da se pomokrila ali kad je Joyce provjerila uvidjela je veliku mrlju krvi na njezinim

hlačama. Joyce je obavijestila Medical direction i zamolila ih da pošalju hitnu pomoć sa sonogramom

za procjenu fetusa tijekom puta. Tražila je i tim i ginekologa na dužnosti da bude spreman u trenutku

dolaska. Nakon toga priključila je monitor (sinusna tahikardija) dok je Buddy obavljao detaljan

pregled.

Pacijentica negira bilo kakvu bolest i alergije, i uzima jedino prenatalne vitamine. Danas nije jela jer

joj se hrana gadila. Detaljan pregled je pokazao da je neurološki status normalan ali trbuh je sve mekši

sa vidljivim stalnim spazmom maternice. Krvni tlak je pao na 90/50 a puls porastao na 130. Buddy je

aplicirao litru fiziološke otopine u bolusu ali krvni tlak i puls nisu se poboljšali. Ponovio je bolus i tlak

je porastao na 100/60 a puls je pao an 120.

Kad su stigli na odjel hitne pomoći sonogram je otkrio da je dijete živo ali u trbuhu se nalazi mnogo

tekućine. Prunella je odvedena na operaciju gdje je otkrivena ruptura uterusa; 2 000 cc krvi je izvađeno

iz trbuha. Prunelli je učinjena histerektomija kako bi se zaustavilo krvarenje. Dijete je zahtijevalo

248

mjesec dana u jedinici intenzivnog liječenja ali živi. Prunella je vrlo zahvalna Buddyu i jegovom timu

na pruženoj brizi pa je dijetetu dala ima Buddy Jordan Schmackengruber.

SAŽETO PROUČAVANJE SLUČAJA

Zbog brzog tretmana i prijevoza pacijentice ona je preživjela što je moglo završiti sa smrtnim ishodom.

Transportirana je na dasci za imobilizaciju nagnutoj na lijevo kako bi se prevenirala kompresija vene

cave inferior (donja šuplja vena). Urušaj je agresivno tretiran kisikom i nadoknadom tekućine u kolima

te brzom evaluacijom i operacijom u bolnici. Da je koristila sigurnosni pojas vjerojatno bi imala lakše

ozljede.

ZAKLJUČAK

Postupak trudne ozljeđenice traži znanje fizioloških procesa koji se događaju tijekom trudnoće.

Trudnice zahtijevaju brzu evaluaciju te brze intervencije za stabilizaciju uključujući agresivnu terapiju

kisikom i nadoknadu tekućine. Zahtijevaju posebne tehnike imobilizacije i transport kako bi se

prevenirao sindrom kompresije donje šuplje vene. Zbog teškoća u ranom postavljanju dijagnoze

trebate imati nisku granicu za napuni i idi ako postoji opasnost za razvoj hemoragičnog šoka. Trudnice

sa ozbiljnim ozljedama potrebno je direktno prevesti u ustanovu koja je sposobna za tretman takvih

pacijenta. Briga za dijete ovisi o kvaliteti brige za majku.

VAŽNO

1. Nemojte zamijeniti normalne vitalne znakove kod trudnice za znakovima urušaja. Trudnica ima

normalan puls mjeren na ruci brži za 10-15 otkucaja i krvni tlak je često za 10-15 mmHg niži nego kod

ostalih. Svejedno, vrlo je važno znati da se može dogoditi gubitak krvi od 30-35% prije nego se pojave

značajne promjene u krvnom tlaku. Stoga, obratite posebnu pažnju na znakove šoka i provjeravajte

vitalne znakove s učestalim pregledima

2. Trauma u trbušnoj šupljini može uzrokovati skriveno krvarenje ili u intrauterini ili u

retroperitonealni prostor. Uzmite u obzir istezanje stjenke trbušne šupljine tijekom trudnoće zajedno s

hormonalnim promjenama u tijelu čine peritonealni sadržaj manje osjetljivim na podražaje. Stoga,

krvarenje može biti u retroperitonealni prostor i znakovi rebounda i ukočenosti ne moraju biti prisutni.

3. Vi zbrinjavate dva pacijenta; bez obzira, mortalitet fetusa je povezan s zbrinajvanjem koje je

pruženo majci. Cilj predhospitalnih intervencija je povećati mogućnost preživljavanja majke koje će

omogućiti djetetu najbolju šansu za preživaljavanje.

4. Hiopksija fetusa može proći neprimijećeno kod ozlijeđene trudnice. Tretman treba uključiti visok

protok kisika.

5. Prijevoz mora uključiti pravilnu restrikciju gibanja vratne kralješnice, ekstremiteta i prevenciju

kompresije donje šuplje vene.

249

6. Ako majka umre nastavite KPR i obavijestite bolnicu da budu pripremljeni za hitan carski rez. Neka

donesu sonogram na odjel za hitnu procjenu stanja fetusa.

7. Srčani arest se kod trudnica tretira kao i kod ostalih ozljeđenika. Jačina defibrilacije i doza lijekova

su isti. Nadoknada tekućine povećava se i potrebno je što prije primijeniti 4 litre Ringerove otopine.

Slika 19-1

Anatomija trudnoće: maternica u 3 mjesecu i u 8 mjesecu trudnoće

Slika 19-2a

Fiziološke promjene tijekom trudnoće

Volumen krvi obično se poveća za otprilike 45%. Zbog dilucije dolazi do disproporcije u povećanom

volumenu plazme u odnosu na crvene krvne stanice i „anemije trudnoće“

Minutni volumen se povećava za 1-1,5 L/min tijekom prvog tromjesečja, dostiže 6-7 L/min na kraju

drugog tromjesečja i na toj razini ostaje do poroda.

Udarni volumen opada do granice sljedeći porast u ranoj trudnoći . Otkucaji srca povećavaju se u

prosjeku za 10-15 otkucaja u minuti

Slika 19-2b

Fiziološke promjene tijekom trudnoće (nastavak)

Razina krvnog taka je karakteristično niža za 10-15 mmHg tijekom trudnoće. Pad je obično vidljiv

krajem prvog tromjesečja. Povišen puls rezultat je proporcionalnog veće redukcije u dijastoličkoj

komponenti.

Peristaltika je smanjena; iako trbuh može sadržavati hranu nekoliko sati nakon obroka. Budite na

oprezu zbog opasnosti od povraćanja i aspiracije.

Ozljede maternice ili zdjelice mogu uzrokovati masivna krvarenja.

Slika 19-3

Povratak venozne krvi može se smanjiti za 30% zbog kompresije djeteta na šuplju venu. Prevozite

pacijenticu na lijevom boku ili nagnite dasku za imobilizaciju na lijevu stranu.

250

Slika 19-4

Trudnica je stabilnija i udobnije joj je ako je smještena na dasku za imobilizaciju na vakuum nego na

tvrdoj dasci.

Slika 19-5

Tupe ozljede maternice. Tupa trauma maternice može uzrokovati odvajanje placente ili rupturu

maternice. Može doći do masivnog krvarenja ali vaginalno krvarenje ne mora odmah biti vidljivo.

Tabela 19-1 Procjena trudnice

Prvo tromjesečje (1-12 tjedna), drugo tromjesečje (13-24 tjedna), treće tromjesečje (25-40 tjedna)

Pokretljivost, fetus nije pokretan, pokreti potencijalni, pokreti prisutni

Vaginalno krvarenje, mogućnost spontanog pobačaja, mogućnost spontanog pobačaja, mogućnost

prijevremenog poroda

Otkucaji djetetova srca, ne čujno, 120-170 otkucaja u minuti, 120-160

Visina fundusa od simfize do fudusa; teško se može izmijeriti; pola puta do pupka označuje 16

tjedana,do pupka označuje 20 tjedana; 1 cm jednak je jednom tjednu sve do 37 tjedna tada se veličina

maternice smanjuje s datumom

Tabela 19-2

Fiziološke promjene tijekom tudnoće

Promatrani parametar, normalno kod žene, promjene

Volumen krvi, 4000 ml, povećanje 40-50%

Otkucaji srca, 70, povećanje 10-15%

Krvni tlak, 110/70, povećanje 5-1 mmHg

Udarni volumen, 4-5L/min, povećanje 20-30%

Hematokrit/hemoglobin, 13/40, smanjenje

PCO2, 38, smanjenje

Peristaltika gastrointestinalnog sustava, normalna, smanjenje

Tabela 19-3

BTLS prva pomoć (ABC) kratka evaluacija veličine maternice

Veličina maternice < 20 tjedna, veličina maternice >20 tjedna

Maternica nije do puka, maternica iznad pupka ili više

Postupak kod trudnice nepromijenjen, lateralna promjena položaja maternice

Stabilizacija majke, kratka provjera otkucaja dječjeg srca (ako je moguće)

251

Stabilizacija majke sekundarno stabilizacija djeteta

252

21. POGLAVLJE

Au) John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

Pr) Luka Ozretić, lozretic@student.mef.hr, 095 3 04 05 06

Ciljevi poglavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Identificirati uzroke kardiopulmonalnog zastoja u traumi koji se mogu spriječiti

2. Opisati odgovarajuću procjenu i zbrinjavanje osobe s kardiopulmonalnim zastojem izazvanim

traumom

Proučavanje slučaja

Jednog hladnog zimskog dana, Dan, Joyce i Buddy poslani su na lokalno klizalište na kojem je netko

ozlijeđen u tučnjavi. Tijekom vožnje raspravljaju o ozljedama koje očekuju i izabiru Dana kao vođu

tima. Na odredištu nalaze policiju i grupu znatiželjnika okupljenu na klizalištu te doznaju da su se

dvojica osamnaestogodišnjaka potukli. Jedan je uspio pobjeći prije dolaska policije, a drugi je još

uvijek prisutan, žali se na bol u zapešću i nekoliko modrica na licu, dok druge ozljede negira. Ne želi

surađivati, nasilan je i tek nakon nekog vremena priznaje da je popio „dvije pive“. Danov prvi dojam

je dobar, s obzirom na to da je pacijent pokretan i glasno govori. Joyce ga uspijeva nagovoriti da

sjedne na nosila u vozilu hitne pomoći, iako odbija skinuti kaput. Konačno dopušta da ga stabiliziraju

na nosilima u sjedećem položaju. Proučavajući zapešće i podlakticu, Dan uočava prijelom bez

poremećaja pulsa i ispada osjeta te imobilizira zglob daščicom. U tom trenutku se trenutku pacijent

počinje žaliti na osjećaj štipanja u rukama i dispneju te počinje hiperventilirati i postaje uznemiren. U

trenutku kada mu Dan pokušava nataknuti oksimetar, objašnjavajući mu da mora staviti i masku, gubi

svijest. Što se događa? Razmislite o ovome dok čitate poglavlje. Proučavanje slučaja nastavit će se na

kraju poglavlja.

Pružanje pomoći u slučaju kardiopulmonalnog zastoja uglavnom je usmjereno na srce, s

obzirom na to da su bolesti srca najčešći uzrok istog; u traumi, međutim, kardiopulmonalni zastoj

obično nema veze s primarnim bolestima srca kao što su ateroskleroza koronarnih arterija i infarkt

miokarda. U ovom slučaju, pažnja se mora usmjeriti na pronalaženje ekstrakardijalnog uzroka zastoja;

u protivnom, pružanje pomoći neće biti uspješno.

HIPOKSEMIJA

253

Hipoksemija je najčešći uzrok kardiopulmonalnog zastoja u traumi; opstrukcija dišnih putova, kao i

neučinkovita ventilacija klinički će se manifestirati kao hipoksemija. Osnovni je mehanizam ustvari

onemogućavanje prolaska kisika na putu do plućnih alveola, a najčešći su uzroci nabrojani u Tablici

21-1. Među njima treba posebno istaknuti droge i/ili alkohol, koji depresijom središnjeg živčanog

sustava mogu dovesti do opstrukcije dišnih putova jezikom. Na takve osobe treba obratiti posebnu

pozornost, a isto vrijedi i za one koje su u nesvijesti zbog ozljede glave. Mlohavi mišići ždrijela

omogućavaju jeziku pad prema stražnjem zidu ždrijela uz opstrukciju dišnih putova, zbog čega bi

pacijentima kod kojih je izgubljen refleks povraćanja morao biti osiguran barem jedan umjetni put

(preko usta ili nosa) za dovod zraka. Poželjno je postavljanje endotrahealnog tubusa koji će spriječiti

aspiraciju ukoliko osoba povrati. Ukoliko period bez dostatne količine kisika nije predugačak, osobe

kod kojih je kardiopulmonalni zastoj uzrokovan začepljenjem dišnih putova u pravilu dobro

odgovaraju na pruženu pomoć.

U nekim slučajevima osobe imaju prohodne zračne putove, no ne postoji mogućnost

oksigenacije krvi zbog oštećenja alveolo-kapilarne membrane u plućima. Najčešći su uzroci sljedeći:

1. Nemogućnost ventilacije zbog tenzijskog pneumotoraksa, usisne rane prsa, nestabilnog prsnog koša

ili visoke ozljede kralježnične moždine (iznad trećeg vratnog segmenta).

2. Ispunjenost pluća tekućinom, npr. kod pacijenta koji je aspirirao krv ili povraćeni sadržaj ili u

slučaju akutnog respiratornog distresnog sindroma (ARDS). Kod utopljenika je hipoksemija u početku

uzrokovana nedostatkom kisika, a kasnije su njihova pluća ispunjena vodom (kao kod plućnog edema

ili ARDS).

3. Ispunjenost pluća smjesom plinova koja ne sadrži dovoljnu količinu kisika, nego ga zamjenjuju

štetni plinovi kao ugljikov (II) oksid ili cijanid. Isto tako, vruća vodena para može uzrokovati plući

edem, tj. otok alveolarne kapilarne membrane, čime se povećava udaljenost između crvenih krvnih

stanica i kisika u alveolama te tako remeti oksigenacija.

Osobama kod kojih dominiraju poremećaji disanja treba pristupiti agresivnije i

visokoprotočnim kisikom osigurati dostatnu ventilaciju. Većina njih će u tom slučaju brzo odgovoriti

na pruženu pomoć, osim ako razdoblje anoksije nije bilo predugo. Prema nekim studijama, značajan

broj (oko 19%) osoba koje su se zamalo utopile i koje nisu pokazivale znakove života u trenutku kad

im se započelo pružati pomoć, ipak se oproravio.

POREMEĆAJI KRVOTOKA

Najčešći uzroci tkivne hipoksije kao posljedice oštećenja krvotoka nabrojani su u Tablici 21-1. Među

cirkulatornim uzrocima kardiopulmonalnog zastoja u traumi, krvotočni urušaj je najčešći.

Puls osoba kod kojih je srčani zastoj posljedica tamponade srca najčešće je nepalpabilan, uz

mogućnost nepostojanja električne aktivnosti koja bi se mogla zabilježiti odgovarajućim uređajem –

254

PEA (eng. Pulseless Electrical Activity). Stanje takvih pacijenata može se naglo pogoršati od početne

faze urušaja do potpunog prestanka srčane aktivnosti. Osnovni mehanizam nastanka u ovom slučaju

jest ispunjavanje perikardijalne vreće krvlju, što dovodi do porasta tlaka i pritiska na srčane komore,

koje se zbog toga ne mogu napuniti krvlju koju bi trebale izbaciti u velike arterije. Kao posljedica,

javlja se brzi, slabi puls koji se sve više gubi kako se tamponada pogoršava (u ranijim fazama

tamponade srce ipak uspijeva izbaciti manju količinu krvi svakim otkucajem). Za razliku od izolirane

tamponade, za koju je karakterističan razvoj urušaja s normalnim obostranim zvukom disanja i

proširenjem vratnih vena zbog gomilanja krvi, u tamponadi koja se razvija u sklopu multiplih ozljeda

unesrećeni uglavnom gubi krv zbog oštećenja na drugim mjestima u tijelu, tako da vratne vene

najčešće nisu proširene.U takvim se slučajevima ne očekuje odgovor na ACLS (Advanced Cardiac

Life Support) protokol.

Akutni infarkt miokarda i nagnječenje miokarda mogu uzrokovati nedostatnu opskrbu krvlju

jednim od sljedećih mehanizama (ili njihovom kombinacijom): aritmijom, akutnim zatajenjem srca,

perikardijalnom tamponadom. Kod unesrećenog s nagnječenjem miokarda obično se radi o

deceleracijskoj ozljedi s oštećenjem stijenke prsnog koša i prsne kosti.

Zastoj uzrokovan strujnim udarom obično se očituje kao fibrilacija klijetki. Ukoliko pomoć

stigne na vrijeme, obično postoji odgovor na ACLS protokol; međutim, treba voditi računa o tome da

je žrtva strujnog udara pretrpjela jak mišićni spazam, a postoji i mogućnost odbacivanja i/ili pada s

visine, zbog čega je potrebno potražiti ozljede koje su u tom slučaju mogle nastati i adekvatno ih

zbrinuti. Naravno, uvijek je potrebno uvjeriti se da žrtva nije u kontaktu s izvorom električne struje,

kako osoba koja pruža pomoć ne bi i sama postala žrtvom.

Kod osoba s kardiopulmonalnim zastojem koji je posljedica nedostatne opskrbe krvlju najvjerojatnije

se radi o:

1. Vraćanju nedovoljne količine krvi s periferije u srce zbog

a. Povećanog tlaka u prsištu koji predstavlja otpor vraćanju krvi iz velikih žila u srce, kao u tenzijskom

pneumotoraksu ili perikardijalnoj tamponadi

b. Krvotočnog urušaja s izlaskom velike količine krvi iz žilnog sustava

2. Oslabljenom radu (pumpanju) srca zbog

a. Poremećaja ritma u nagnječenju miokarda, akutnom infarktu miokarda ili električnom udaru

b. Akutnog zatajenja srca s plućnim edemom u opsežnom nagnječenju ili akutnom infarktu miokarda

PRISTUP UNESREĆENIMA SA SRČANIM ZASTOJEM

Ovdje se radi o posebnoj skupini pacijenata, od kojih je većina mlada i bez razvijene koronarne bolesti

i čimbenika za njezin razvoj. Posebnu pažnju treba obratiti na mjesto nesreće i uzeti u obzir eventualne

255

ubodne i strijelne ozljede. Pravovremeni dolazak i razlikovanje od tipičnog kardiopulmonalnog zastoja

uzrokovanog bolestima srca mogu u određenom broju slučajeva spasiti život; dugotrajna hipoksija i

posljedična acidoza uzrok su lošeg odgovora unesrećenih na pruženu pomoć. Ukoliko je uzrok

kardiopulmonalnog zastoja ozljeda glave, unesrećeni najčešće ne preživljavaju. Ipak, uvijek treba

pružiti svu potrebnu pomoć jer se opseg ozljede, kao ni prognoza za svakog pojedinca, ne može

procijeniti na mjestu nesreće; osim toga, ovakve su osobe potencijalni donori organa. Unesrećeni koji

su pronađeni nakon masivne tupe ozljede bez ikakve srčane aktivnosti su mrtvi i mogu biti proglašeni

mrtvima na mjestu nesreće. Djeca predstavljaju iznimku. Iako neki rezultati ukazuju na jednako loše

uspjehe u pokušajima spašavanja djece i odraslih s kardiopulmonalnim zastojem, istraživanje koje je

obuhvatilo više od 700 slučajeva djece koja su primila adekvatnu pomoć na mjestu nesreće pokazalo je

da je čak 25% djece preživjelo. Posljedica je to činjenice da je kod djece ponekad teško palpirati puls,

iako je on prisutan; u svakom slučaju, u pokušaju spašavanja djeteta s nepalpabilnim pulsom uvijek

treba biti iznimno uporan.

Plan djelovanja

Nakon što je utvrđena nesvijest, potrebno je ograničiti pokretljivost vratne kralježnice i osigurati dišne

putove unesrećenog. Ako nakon otvaranja dišnog puta prilagođenim potiskom donje čeljusti nema

disanja, potrebno je upuhnuti dva puta. Ukoliko postoji začepljenje dišnog puta, potrebno je ponoviti

postupak, a ako opstrukcija postoji i dalje, potrebno je pokušati očistiti dišni put prstima ili

laringoskopom i sisaljkom, ukoliko su dostupni. Prilikom izvođenja navedenih postupaka treba paziti

na vratnu kralježnicu. Ipak, ukoliko se ni u ovom slučaju ne čuje odgovarajući zvuk disanja, nužno je

jako potiskivanje abdomena, bez obzira na mogućnost oštećenja vratne kralježnične moždine (u ovom

slučaju najvažnije je da pacijent ne umre zbog opstrukcije dišnog puta). Krikotiroidotomija i

translaringealna mlazna ventilacija (eng. Translaryngeal Jet Ventilation) dopuštene su samo ako je

netko od članova tima koji pruža pomoć osposobljen i ako to protokol dopušta.

Ukoliko dišni putovi nisu začepljeni, nakon upuhivanja potrebno je provjeriti puls. Ako je puls

nepalpabilan, treba hitno započeti s kardiopulmonalnom reanimacijom i pripremiti se za hitan

transport. Ako postoji fibrilacija klijetki, potrebno je defibrilirati prema uputama proizvođača

defibrilatora (najčešće 200 W/sek, s dvama ponavljanjima i povećanjem za 100 W/s pri svakom

ponavljanju).

U slučaju da se ventrikularna fibrilacija ne pretvori u normalan ritam (ili ukoliko se srčana

aktivnost uopće ne može zabilježiti), potrebno je hitno pronaći uzrok zastoja (ako je ikako moguće,

ovo je potrebno raditi u kolima hitne pomoći za vrijeme transporta). Postupak je sljedeći:

1. Nakon uspostavljanja normalnog disanja i kontrole dišnih putova (endotrahealnim tubusom, ako je

moguće), potrebno je osigurati normalnu ventilaciju 100%-tnim kisikom.

256

2. Kao mogući uzrok zastoja, svakako treba uzeti u obzir dišne probleme. Odgovor na sljedeća pitanja

može pomoći prilikom razmatranja dišnih problema kao glavnog uzroka ili dodatnog čimbenika u

razvoju zastoja:

Pogledom na vrat:

1. Jesu li vratne vene sploštene ili proširene?

2. Je li dušnik položen u središnjoj crti?

3. Postoji li dokaz oštećenja mekih tkiva vrata?

Pogledom na prsni koš:

1. Pomiče li se prsni koš simetrično prilikom ventilacije?

2. Postoje li ozljede prsnog koša (modrice, penetrirajuće ozljede)?

Pregledom prsnog koša:

1. Postoji li nestabilnost?

2. Jesu li prisutne krepitacije?

3. Ima li znakova emfizema?

Auskultacijom pluća:

1. Čuju li se zvukovi uredno na obje strane?

2. Jesu li zvukovi jednaki?

Ukoliko zvukovi disanja nisu jednaki, potrebno je perkutirati. Postoji li na strani na kojoj je

zvuk disanja slabiji ili odsutan ujedno i hipersonoran zvuk pri perkusiji ili se radi o muklini? Postoji li

mogućnost da je endotrahealni tubus utisnut preduboko?

Proširenost vratnih vena, oslabljen zvuk disanja na jednoj strani, devijacija dušnika na suprotnu

stranu od one na kojoj je ozljeda te hipersonoran zvuk prilikom perkusije ukazuju na tenzijski

pneumotoraks. Nepravilno postavljeni endotrahealni tubus može također uzrokovati nejednake

zvukove disanja i štetiti pacijentu, s obzirom na to da postoji ventilacija samo jednog plućnog krila.

Zbog činjenice da je nepravilno postavljanje tubusa relativno česta pojava, uvijek je nužno provjeriti

njegov položaj prije postavljanja dijagnoze tenzijskog pneumotoraksa. Ukoliko se zaista radi o

pneumotoraksu, potrebna je dekompresija iglom, uz prethodno konzultiranje s liječnikom u bolničkoj

hitnoj službi. S ventilacijom je potrebno nastaviti, a prekidanje vanjske masaže srca nije preporučljivo

sve dok se ne pojavi palpabilan puls, čak ni onda ako je poznat uzrok zastoja, iz jednostavnog razloga:

taj uzrok ne mora biti jedini. Ostale probleme (usisnu ranu prsa, nestabilni prsni koš, jednostavni

pneumotoraks) potrebno je riješiti endotrahealnom intubacijom i ventilacijom visokoprotočnim

257

kisikom. Pacijentu koji je jednom intubiran nije potrebno pokušavati zatvarati usisnu ranu ni

stabilizirati nestabilni prsni koš. Bitno je znati da ventilacija pozitivnim tlakom može pretvoriti

jednostavni pneumotoraks u tenzijski.

Tek nakon što se osiguraju prohodnost dišnih putova i ventilacija, dopušteno je koncentirati se

na kardiovaskularni sustav. Ukoliko je pri utvrđivanju ritma još uvijek prisutna fibrilacija klijetki,

potrebno je još jednom defibrilirati prema uputama proizvođača defibrilatora (najčešće 360-400 W/s) i

poštivati standardni ACLS protokol s ciljem uspostavljanja normalnog srčanog ritma. Ukoliko nije

uspostavljen intravenski put, moguće je primijeniti adrenalin kroz endotrahealni tubus. Bitno je

naglasiti da, iako se ACLS protokoli preporučaju kod ozlijeđenih sa fibrilacijom klijetki ili srčanim

zastojem, ne treba gubiti vrijeme na mjestu događaja, već ih primijeniti u vozilu hitne pomoći na putu

prema bolnici. Čim se uspostavi intravenski put, potrebno je dati dvije litre Ringerove otopine. Još

jednom, zadržavanje na mjestu događaja je gubitak vremena i sve postupke, osim osiguravanja

prohodnosti dišnih putova, treba provoditi u vozilu hitne pomoći.

Krvotočni urušaj je najčešći cirkulatorni uzrok kardiopulmonalnog zastoja u traumi i uvijek

treba misliti na unutrašnje krvarenje, čak i ako nema vanjskoga.

Nakon uspostavljanja normalne električne aktivnosti srca, potrebno je još jednom pregledati

vratne vene. Sploštene vene, uz normalnu električnu aktivnost, ukazuju na postojanje hipovolemijskog

urušaja. Osim uspostavljanja dvaju intravenskih putova uz pomoć kanile širokog promjera, u ovoj je

situaciji ponekad važno upotrijebiti i protuurušajnu odjeću.

Slabiji zvuk disanja na jednoj strani s muklinom utvrđenom perkusijom može potvrditi

postojanje hematotoraksa s razvijenim urušajem. Vidljivo krvarenje, distendiran trbuh, multipli

prijelomi i nestabilna zdjelica također ukazuju na krvotočni urušaj kao uzrok zastoja. Na putu do

odgovarajuće ustanove, uz što brži prijevoz, preporuča se davanje brze infuzije dviju do četiriju litara

Ringerove otopine.

Ukoliko su vratne vene proširene, dušnik postavljen u središnjoj liniji, a zvuk disanja jednak na

obje strane, treba misliti na perikardijalnu tamponadu. Penetrirajuće ozljede prsnog koša i gornjeg

dijela trbuha ili nagnječenja prednje stijenke prsnog koša često su povezane s nagnječenjem perikarda

i/ili miokarda. I ovom slučaju uspostavljanje dvaju intravenskih putova širokopromjernom kanilom i

brz transport mogu biti ključni.

Električni udar najčešće dovodi do fibrilacije klijetki i odgovor na ACLS protokol uglavnom je

dobar, osim u slučaju razvijanja teške acidoze koja se ponekad može razviti vrlo brzo i tako otežati

situaciju. S obzirom na to da žrtve strujnog udara često budu odbačene i/ili pretrpe pad, u ovoj situaciji

valja misliti na kralježnicu i ograničiti njezinu pokretljivost. Prije svega je potrebno uvjeriti se da

unesrećeni nije još uvijek u kontaktu s izvorom električne struje.

Proučavanje slučaja

258

Joyce, Dan i Buddy prevoze osamnaestogodišnjaka u alkoholiziranom stanju, na čiju su se ozljedu

zapešća usredotočili sve dok nije počeo hiperventilirati i gubiti svijest na putu prema bolnici. Dan

odmah započinje inicijalni pregled, dok mu Joyce skida odjeću. Dišni putovi su prohodni, ali zvuk

disanja se ne čuje. Nema perifernog ni karotidnog pulsa, a vratne vene su proširene. Dušnik je

postavljen u središnjoj liniji. Joyce odmah započinje ventilaciju samoširećim balonom s maskom. Dan

se koncentrira na zvuk disanja i čuje ga samo na desnoj strani, dok na lijevoj strani uočava malu

ubodnu ranu. Ne radi se o usisnoj rani i uopće nema krvarenja. Također utvrđuje hipersonoran

perkutorni zvuk na lijevoj strani. Dan nalaže Buddyju da nazove dežurnog liječnika u bolničkoj hitnoj

službi i objasni da se radi o mladiću koji je ranjen u tučnjavi i kod kojeg je kardiopulmonalni zastoj

najvjerojatnije nastupio kao posljedica tenzijskog pneumotoraksa. Nakon liječnikova odobrenja, Dan

ubada u treći međurebreni prostor u medioklavikularnoj liniji intranilom širokog promjera i odmah

začuje šištanje izlazećeg zraka. Kako bi spriječio protok zraka u suprotom smjeru, primjenjuje

Ashermanov® sustav za kontrolu ispuha kod tenzijskog pneumotoraksa.

Mladićev puls uskoro postaje dostupan palpaciji i ubrzan, a tlak se penje na vrijednost 100/70

mmHg. Dan sada ima vremena priključiti ga na monitor i utvrditi da ima sinus tahikardiju. Pulsni

oksimetar pokazuje zasićenost od 98%. Mladić počinje disati samostalno i pri dolasku u bolnicu već je

sposoban pomicati udovima.

Završetak proučavanja slučaja

Ova je situacija pripremljena po uzoru na istiniti slučaj u kojem je mladić umro zbog neprepoznatog

tenzijskog pneumotoraksa koji se razvio nakon ozljede koja mu je nanesena u tučnjavi. Bila je zima i

bolničari mu nisu skinuli odjeću jer se nije žalio na bol u predjelu prsa, s obzirom na to da ni sam nije

shvatio da je bio uboden. Kad je izgubio svijest u zatvoru, bilo je već kasno. Ovo je dobar primjer

slučaja u kojem pacijent može omesti normalan pregled. Dan je, srećom, na vrijeme shvatio o čemu se

radi i izveo BTLS brzi trauma pregled. Pronašavši uzrok zastoja, brzo je reagirao i ispravno postupio.

Provođenje loše organiziranog pregleda bilo bi u ovom slučaju fatalna pogreška.

Sažetak

Unesrećeni s kardiopulmonalnim zastojem obično ima veliki cirkulacijski ili dišni problem. Najbolja

pomoć u ovom slučaju se sastoji od brzog pronalaženja uzroka zastoja i hitnog transporta do najbliže

bolničke ustanove, za vrijeme kojega je potrebno primijeniti sve potrebne postupke. Iako je uspješno

oživljavanje u slučaju nastanka krvotočnog urušaja rijetko, ponekad i zapažanje najmanjeg detalja

259

može pomoći pri „vraćanju umrloga u život“, što je najveći izazov, ali ujedno predstavlja i najveće

zadovoljstvo.

Tablica 21-1

Uzroci zatajenja srca u traumi

1. Problemi s dišnim putovima

a. Prisutnost stranog tijela

b. Prolaps jezika

c. Depresija središnjeg živčanog sustava drogama/alkoholom

2. Problemi s disanjem

a. Tenzijski pneumotoraks

b. Usisna rana prsa

c. Nestabilni prsni koš

d. Visoka ozljeda vratne kralježnične moždine

e. Inhalacija ugljikova (II) oksida

f. Inhalacija dima

g. Aspiracija

h. Skoro utapanje

3. Problemi s cirkulacijom

a. Tenzijski pneumotoraks

b. Krvotočni urušaj

c. Perikardijalna tamponada

d. Nagnječenje miokarda

e. Strujni udar

f. Akutni infarkt miokarda

Box: VAŽNO

1. Srčani zastoj u traumi obično nije posljedica postojeće bolesti srca.

2. Nije dovoljno pouzdati se isključivo u ACLS protokole. U nekim slučajevima potrebno ih je

modificirati, s ciljem adekvatne nadoknade volumena ili dekompresije, ako je potrebno.

3. Brzi transport do najbliže ustanove je nužan. Sve postupke treba obaviti u kolima hitne pomoći bez

gubljenja dragocjenog vremena na mjestu nesreće.

4. Kod unesrećenog bez palpabilnog pulsa bitno je, odgovarajućim redoslijedom, utvrditi poremećaje

koji se mogu ispraviti.

260

5. Broj osoba koje pružaju pomoć može biti iznimno važan; potreban je vozač kola hitne pomoći,

osoba koja će ventilirati, osoba zadužena za dekompresiju, a također i osoba koja će utvrditi i ukloniti

uzrok zastoja.

6. Srčani zastoj kod trudnica treba tretirati kao i kod ostalih pacijenata. Doze lijekova i napon pri

defibrilaciji se ne mijenjaju. Povećava se količina tekućine koju treba primijeniti i 4 litre Ringerove ili

fiziološke otopine treba dati što prije za vrijeme transporta.

7. Osobe bez srčane aktivnosti nakon masivne tupe ozljede su mrtve i nema utemeljenog razloga za

očekivanje oporavka.

261

22. POGLAVLJE

Au) Howard Werman,M.D.,F.A.C.E.P.

Richard N. Nelson, M.D.,F.A.C.E.P.

Katherine West,BSN,MSEd,CIC

Pr) Marina Mioč, mmioc@net.hr, +385981830241

Mjere opreza pri radu s krvnim i tjelesnim supstancama u izvanbolničkom okružju

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1.Navesti tri najčešće krvlju prenosive bolesti kojima djelatnici hitne službe mogu biti izloženi

prilikom rada s pacijentima

2.Prepoznati znakove i simptome tuberkuloze i opisati zaštitne mjere pomoću kojih možete smanjiti

opasnost od zaraze tuberkulozom

3.Opisati mjere opreza koje zdravstveni radnici mogu poduzeti da bi spriječili izlaganje krvi i ostalim

potencijalno zaraznim materijalima (CSF,zglobna tekućina,plodna voda,tekućina osrčja, plućna

tekućina te svaka tekućina s primjetno vidljivom krvi)

4.Znati upotrijebiti zaštitnu opremu

5.Opisati proceduru koju zdravstveni službenici trebaju slijediti nakon izlaganja

Proučavanje slučaja

Joyce, Buddy i Dan su poslani u lokalni gay bar gdje je u tučnjavi ozlijeđen muškarac. Za vođu tima

postavljen je Buddy. Pošto su očekivali kako će unesrećeni biti krvav, obukli su zaštitnu opremu. Pri

dolasku vidjeli su kako je policija već osigurala mjesto zločina. Na stolici je sjedio mladić kojeg je

pretukla i „iscipelarila“ motociklistička banda jer se „upucavao“ vođinom ljubavniku. Na prvi pogled,

situacija nije najbolje izgledala. Unesrećeni je prekriven krvlju i bori se za dah. Odgovara smisleno

kada mu se predstave Zamole ga da se ne miče dok ga ne pregledaju. Joyce mu rukama stabilizira vrat

i moli Dana da mu stavi masku s nepovratnim ventilom. Dišni put je prohodan, ali protok zraka je

dosta slab. Puls je brz i slab, a prsni koš je na lijevoj strani nestabilan. Buddy nalaže Danu da donese

dasku za imobilizaciju te KED-ov uređaj za stabilizaciju prsnog koša, te započinje brzi trauma pregled.

Mladićevo lice je puno modrica i posjekotina, a u nosu ima nešto osušene krvi, ali aktivno krvarenje je

prestalo. Očito ima frakture lica, ali dišni put nije ugrožen. Vrat je također pun modrica i mekan, ali

bez vidljivih deformacija. Vratne vene su plosnate i dušnik je smješten u sredini. Disanje je nešto tiše

na lijevoj stani, ali srce zvuči normalno. Trbuh je osjetljiv na palpaciju, ali nije napuhnut i nema

262

palpabilnih masa. Zdjelica je čvrsta. Udovi su izudarani ali puls,motorika i osjet su sačuvani.

Unesrećeni (Poochie) ima osjet i može aktivno pokretati prste i ruku i nogu.

Da bi stabilizirao prsni koš Buddy koristi Kendrickov uređaj za imobilizaciju. Poochie kaže kako je

bol time prilično smanjena. Tim ga stavlja na nosila i žurno transportira. Joyce vozi. Vitalni znakovi

zabilježeni tijekom vožnje : tlak 90/50, puls 140, disanje 36, zasićenost kisikom 95% . Srčani monitor

pokazuje ubrzan rad srca..Buddy uvodi venski put i baš kada je vadio iglu iz katetera, vozilo nalijeće

na grbu te se ubada na krvavu iglu. Što da sada napravi? Koje testove treba obaviti? Koji podatci bi se

trebali zabilježiti? Što se najgore može dogoditi? Razmišljajte o ovim pitanjima dok čitate poglavlje.

Proučavanje slučaja nastavit će se na kraju poglavlja.

Osoblje hitne službe susreće se s brojnim rizicima dok obavlja svoj posao. Neki od tih rizika

uključuju : opasnosti na autocestama, požare, srušene električne žice, toksične supstance i probleme sa

sigurnosti na mjestu nesreće. Također, postoji opasnost od zaraze koju mogu prenijeti sami pacijenti.

Na sreću, postoje mjere opreza koje smanjuju taj rizik. Ako niste bili u mogućnosti korištenja

sigurnosne opreme ili je ona zakazala, postoje određene mjere koje treba slijediti da biste smanjili rizik

od zaraze nakon izlaganja.

Spektar bolesti kojima možete biti izloženi premašuje djelokrug ove knjige. Ipak treba spomenuti tri

najčešće virusne infekcije koje se primarno šire zaraženom krvlju i drugim potencijalno infektivnim

materijalom(krv/OPIM) : hepatitis B (HBV), hepatitis C (HBC) i HIV infekcija. Tjelesne tekućine koje

ne predstavljaju rizik od zaraze jesu: suze, znoj, slina, mokraća, stolica, ispovraćani sadržaj, sekreti

nosa i ispljuvak.

Hepatitis B

Virusni hepatitis je termin koji se koristi za opis virusnih infekcija koje pogađaju jetru. Postoji barem

pet opisanih vrsta virusa: hepatitis A,B,C,D i E. Hepatitis A i E prenose se kontaktom sa zaraženim

fekalijama a ne krvlju. Hepatitis D se može prenijeti na ljude zaražene hepatitisom B ako dođu u

doticaj sa zareženom krvlju i ostalim tjelesnim tekućinama. Zbog čestog doticaja s krvlju i iglama za

zdravstvene radnike postoji srednja opasnost od zaraze virusom hepatitisa B. Srećom, za hepatitis B

postoji učinkovito cjepivo.

HBV je najčešći uzrok akutnog i kroničnog hepatitisa, ciroze i raka jetre. Procjenjuje se da se svaki

godine u SAD-u 3000 ljudi zarazi HBV-om. 1995. OSHA je izvijestila kako se oko 800 zdravstvenih

radnika zarazilo tom bolešću na radnom mjestu. Zbog univerzalnog programa cijepljenja, ova brojka je

ipak mnogo manja nego u prošlosti.Nakon akutne infekcije 5-10% ovih pacijenata postaju kronični

nositelji virusa i oni su potencijalni izvor zaraze. HBV se širi kontaktom sa zaraženom krvlju/OPIM,

spolnim kontaktom i direktnim kontaktom zaraženog materijala i oštećene kože. Najčešće se prenosi

zaraženim iglama i spolnim kontaktom. Procjenjuje se kako će se 6-30 % zdravstvenih radnika koji su

263

bili izloženi kontaminiranoj krvavoj igli zaraziti HBV-om ako nisu primili cjepivo ili nisu prijavili

izlaganje. Infekcija se također, prenosi kontaktom oštećene kože ili sluznice sa zaraženim krvavim

sekretima. Rutinsko testiranje donirane krvi smanjuje rizik zaraze transfuzijom. Premda je HBV

prilično rijedak u svekolikoj populaciji, smatra se da su određene grupe daleko izgledniji nositelji

virusa. U te grupe spadaju imigranti iz područja gdje je HBV češći (Azija, Pacifički otoci), zatvorenici,

pacijenti u različitim ustanovama, narkomani, muški homoseksualci, hemofiličari, obitelji HBV

pacijenta i pacijenti koji idu na hemodijalizu.

U SAD-u, Zavod za sigurnost na radnom mjestu i administracija zdravstva (OSHA) 1991. naložilo je

kako svi odijeli moraju ponuditi HBV cjepivo svojim radnicima koji pri radu dolaze u doticaj s

krvlju/OPIM . To se mora napraviti 10 dana nakon zapošljavanja. Cjepivo je zaštita koja vrijedi cijeli

život. Danas su na tržištu rekombinantna cjepiva – ne sadrže ljudske komponente. Cjepivo je sigurno i

stvara imunost u preko 90% cijepljenih ljudi. Druga vrsta zaštite je hepatitis B imunoglobulin (HBIG).

To sredstvo sadrži HBV antitijela i pruža privremenu pasivnu zaštitu protiv HBV. HBIG je učinkovit u

samo 70% slučajeva, a zaštita traje samo 6 mjeseci. HBIG se koristi samo ako je čovjek bio izložen

HBV-u a nije imuniziran, te se daje skupa s hepatitis B cjepivom.

Hepatitis C

Virus hepatitisa C je identificiran 1988.-1989. Smatra se da je odgovoran za najveći broj zaraza za koje

se znalo da nisu niti hepatitis A niti hepatitis B. Period inkubacije je 6-7 tjedana. HCV antitijela se

koriste za identifikaciju zaraženih tim virusom. Ljudi zaraženi hepatitisom C pozitivni su 5-6 tjedana

nakon zaraze.

Do 1992. HCV je bio najčešći uzrok hepatitisa koji se prenosio transfuzijom. Osim na taj način, virus

se širi korištenjem zajedničkih igala, seksualnim kontaktom, tetoviranjem i pirercingom, slično kao i

HBV. Zdravstveni radnici mogu se zaraziti preko kontaminiranih šupljih igala. Vjerojatnost zaraze

samo jednom iglom iznosi 1.8%.

Na samom početku, HCV infekcija je manje opasna nego HBV. No ipak, postoji veća opasnost da će

se nakon HCV infekcije postati kronični nositelj što povećava rizik za zdravstvene radnike.

Otkazivanje i ciroza jetre javljaju se u 10-20% kroničnih nositelja. Još uvijek ne postoji cjepivo protiv

HCV-a. Također, primjena imunoglobulina nakon zaraze nije učinkovita. Testiranje nakon izlaganja

odgovara na pitanje da li ste zaraženi već 5-6 tjedana nakon izlaganja umjesto prijašnji 6 mjeseci

pretraga. Novi test je test za sam virus.Za zaražene postoje adekvatni tretmani liječenja.

Virus humane imunodeficijencije

264

HIV infekciju uzrokuje humani imunodeficijencijski virus. Karakterizira je defekt imunosnog sustava

što kod takvih pacijenata izaziva brojne neuobičajene infekcije koje nisu česte kod ljudi slične dobi.

Pacijenti zaraženi HIV-om mogu biti zaraženi velikim brojem različitih bolesti. Mnogi HIV pozitivni

pacijenti su samo nositelji koji ne pokazuju simptome bolesti. Svaki nositelj HIV-a koji se ne liječi,

bilo da se simptomi manifestiraju ili ne, može prenijeti virus. Ako takvi pacijenti koriste odgovarajuće

lijekove mogu biti virus negativni te predstavljaju mali rizik.HIV se prenosi slično kao i HBV. Iako je

virus prisutan u različitim tjelesnim tekućinama, na radnom mjestu krv je jedina tekućina kojom se

virus prenosio. Sperma i vaginalni sekreti prenose virus tijekom spolnog odnosa, ali to ne bi trebalo

predstavljati opasnost na radnom mjestu. Nema dokaza da se prenosi svakodnevnim kontaktom.

Prijenos virusa na zdravstvene radnike zabilježen je samo pri ubodima kontaminiranim iglama, te kad

su sluznice i otvorene rane bile izložene velikim količinama zaražene krvi. Vjerojatnost zaraze

kontaminiranom iglom je 0.32% i 0.09% preko sluznice. Od 1985. nisu zabilježeni slučajevi prijenosa

virusa preko neozlijeđene kože.

Virus HIV-a se razlikuje od virusa hepatitisa B na dva načina:

1.Virus HIV-a ne preživljava izvan tijela. Ne trebaju se upotrebljavati specijalna sredstva za čišćenje

2.HIV se prenosi manje efektivno nego HBV. Vjerojatnost da će se osoba koja nije cijepljena protiv

HBV-a zaraziti ubodom inficirane igle je 1 od 4, dok će se HIV-om na taj način zaraziti tek 3 od 1000,

te manje od 1 na 1000 preko sluznice.

Nekoliko grupa ima povećan rizik od zaraze HIV-om, a tu spadaju: muški homoseksualci ili

biseksualci, narkomani, pacijenti koji su primili transfuziju,hemofiličari i heteroseksualci koji stupaju

u seksualne odnose s HIV nositeljima. Teško je prepoznati pacijenta zaraženog HIV-om pa se svi

kontakti s krvlju/OPIM trebaju smatrati potencijalnim rizikom. Zbog toga se upotrebljavaju posebne

mjere opreza prilikom doticaja s tuđim tjelesnim tekućinama.

Još uvijek ne postoji cjepivo za HIV. Iako je neizlječiv, postoji cijeli niz lijekova koji produžuju život

HIV/AIDS pacijentima. Neke studije pokazuju kako anti-retrovirusni agensi mogu smanjiti rizik

zaraze ako se zdravstvenim radnicima daju odmah nakon izlaganja zaraženoj krvi/OPIM. Odluka o

davanju takvih agensa mora biti bazirana na načinu izlaganja, vjerojatnosti da je pacijent zbilja zaražen

HIV-om, te periodu vremena koje je prošlo od izlaganja (vidi shemu 22-1). Šuplje igle su mnogo

opasnije nego čvrsti instrumenti poput skalpela.

Tuberkuloza

Od 1985.-1993. došlo je do povećanja broja zaraženih tuberkulozom, preko 25 000 slučaja u SAD-u.

To je rezultat povećanja broja zaraženih među osobama već zaraženim HIV-om te povećanjem broja

imigranata iz područja gdje je tuberkuloza endemična (Azija, Latinska Amerika, Karipski otoci,

Afrika). Tijekom proteklih nekoliko godina dolazi do smanjenja broja zaraženih zbog poboljšanja

265

javnih mjera zaštite zdravlja. Od 1990.-1997. broj slučajeva zaraze se smanjio za 36%. Veći rizik za

zarazu imaju beskućnici, imigranti, osobe koje imaju veliki rizik od zaraze HIV-om, te ljudi koji žive u

većim zajednicama (popravni domovi, zatvori, starački domovi, skloništa za beskućnike).

Tuberkulozu uzrokuje bakterija Mycobacterim tuberculosis, a prenosi se sa zaražene osobe na

podložnije ljude zrakom, a posebno kašljanjem ili kihanjem. Međutim, bolest se ne prenosi tako lako.

Zaraza tuberkulozom zahtijeva dulji direktni kontakt poput onog u obiteljskoj zajednici. Samo osobe s

aktivnom infekcijom pluća ili grla prenose tuberkulozu. Procjenjuje se kako je 5% zdravstvenih

radnika koji rade u rizičnom okruženju pozitivno na tuberkulozu. Simptomi bolesti se javljaju tek kada

imunosni sustav više nije sposoban suzbijati bakteriju. Bakterija tada napada pluća i može se širiti na

druge dijelove tijela, posebno na bubrege, kralježnicu ili mozak (ti slučajevi se nazivaju

„ekstrapulmonalni“ i ne prenose se na druge ljude). Postoji još jedan tip tuberkuloze koja se naziva

atipičnim i čest je u ljudi zaraženih HIV-om i nije zarazan. Simptomi su najbolje izraženi u plućima i

uključuju jak kašalj koji traje dulje od 2 tjedna, bol u prsima te iskašljavanje krvavog ispljuvka. Ostali

simptomi: slabost ili zamor, gubitak težine i apetita, vrućica, groznica te noćno znojenje. Osoba može

sumnjati da je riječ o tuberkulozi ako kašlje već 2-3 tjedna te ima još 2 druga simptoma.

Tuberkuloza se liječi uzimanjem antibiotika. TB infekcija znači pozitivan kožni test, ali to još uvijek

ne znači bolest. TB bolest je termin koji označava aktivnu bolest. Ako je kožni test pozitivan, ali nema

simptoma bolesti, Izoniazid (INH) ili Rifampin se koriste 6-9 mjeseci da bi se suzbila infekcija. Kada

je bolest dijagnosticirana koriste se 3-4 antibiotika. Iako su mnogi oblici TB razvili otpornost na brojne

lijekove, TB otporna na sve vrste lijekova je vrlo rijetka (140 slučajeva U SAD-u 2000.) i još uvijek

izlječiva.

Od 1995. U.S. Centar za kontrolu i prevenciju bolesti preporučuje stavljanje kirurške maske na sve

pacijente za koje se sumnja da imaju TB, tako da zdravstveni radnici ne moraju nositi masku.

Zdravstvenog radnika bi trebalo testirati jednom pri zapošljavanju, te periodički nakon toga da bi se

isključila zaraza u međuvremenu.

Metode prevencije prijenosa hepatitisa B, hepatitisa C i HIV-a

BSI (izolacija tjelesne supstance) temelji se na postupanju sa svima (uključujući i vas) kao

prijenosnicima zaraze. Vaš cilj je spriječiti širenje zaraze između vas i pacijenta. U današnje vrijeme,

morate biti oprezni sa svakim pacijentom. Oprema koju trebate koristiti da bi se zaštitili ovisi o vašem

zadatku (vidi tablicu 22-1).

Procedura

A.Opće smjernice

266

1. Trebali biste posjedovati znanje o hepatitisu B, hepatitisu C i HIV infekcijama. Trebali biste

razumjeti njihove etiologije, znakove i simptome, putove prijenosa i epidemiologiju (odnos između

različitih faktora koji determiniraju učestalost i prijenos bolesti).

2. Ako imate otvorene ili krvareće rane morate biti posebno oprezni da te regije ne dođu u doticaj s

krvi/OPIM. Ako ne možete adekvatno zaštititi vlastite ozljede, izbjegavajte invazivne procedure i

ostale direktne medicinske zahvate, te ne rukujte s opremom koja se koristila za liječenje pacijenta.

3. Prije i nakon kontakta s pacijentom operite ruke, a nakon izloženosti krvi/OPIM to učinite što prije

možete. Sapun baziran na alkoholu i gel za pranje ruku su najbolja sredstva za korištenje na terenu.

Umjetni nokti i ekstenzije su zabranjeni zdravstvenim radnicima (CDC 2002.)

4. Cijepite se protiv hepatitisa B

5. Prijavite svako izlaganje odgovarajućoj službi.

B. Osobna zaštita pri radu s pacijentima

1. Nosite rukavice ako očekujete izloženost krvi ili OPIM. Ta mjera opreza bi se trebala koristiti

prilikom invazivnih procedura i pri radu s bilo kojim predmetom prekrivenim krvlju ili ostalim

tjelesnim tekućinama. Gotovo svi trauma pacijenti predstavljaju rizik izloženosti krvi i tjelesnim

tekućinama.

2. Kada očekujete dulji kontakt s krvi i tjelesnim tekućinama koristite zaštitno odijelo,rukavice, masku

i zaštitne naočale. Ove mjere opreza se preporučuju kada je velika vjerojatnost prskanja krvi (npr.

endotrahealna intubacija, porođaji i velike traume).

3. Pri liječenju pacijenta s respiratornim smetnjama, stavite mu kiruršku masku ili masku s

nepovratnim ventilom.

4. Ne preporuča se direktno disanje usta na usta već koristite jednokratnu masku. Jedino u slučaju da

ga nemate direktno disanje morate provesti. Na dopustite da pacijent umre jer vi niste pripremljeni.

C. Rukovanje s predmetima koji su bili izloženi krvi i ostalim potencijalno infektivnim materijalom

1. Bilo koji oštri predmet koji ste koristili prilikom liječenja smatrajte potencijalno infektivnim.

Korištene šprice, igle, skalpele i ostale oštre predmete bacite u posebne kontejnere. Nakon upotrebe na

igle ne smijete vraćati zaštitne kapice,ne smijete ih savijati ili drukčije njima baratati. Preporučuje se

korištenje parenteralnih setova injekcija otpornih na ??????? . U SAD-u savezni zakon od 2001. nalaže

da sve igle trebaju biti sigurno pohranjene.

2.Svu korištenu opremu (maske, zaštitna odijela, rukavice, jednokratne maske) koja je došla u doticaj s

krvlju /OPIM sakupite u nepropusne platnene vreće koje trebate odlagati u skladu s državnim

odredbama o medicinskom otpadu, u odgovarajuće kontejnere u hitnoj službi ili drugim zdravstvenim

ustanovama. Neke zaštitne ogrtače možete oprati jednostavnim metodama. Vaša bolnica bi trebala

imati platnene torbe ili kontejnere za kontaminirane ogrtače.

3.Koristeći detergent neutralnog pH operite opremu za višekratnu upotrebu koja obično ne dolazi u

doticaj s kožom ili sluznicom. Opremu trebate namočiti ili natopiti 10 minuta u 1 % otopini kućnog

267

izbjeljivača (ili 70% otopini izopropilnog alkohola). Izbjeljivač neće uzrokovati koroziju metalnih

objekata (U.S. CDS vodič za javnu sigurnost 1989.)

4.Koristeći detergent neutralnog pH operite medicinske aparate za višekratnu uporabu koji dolaze u

doticaj s kožom ili sluznicom. Tada ih potopite 30-40 minuta ili više u 2% alkalni glutaraldehid

(Cidex) ili sličnu otopinu, isperite u sterilnoj vodi i spremite do ponovne upotrebe.

D. Procedure nakon slučajnog izlaganja krvi ili OPIM

1. Temeljito operite ili isperite izloženi dio tijela odmah nakon izlaganja krvi ili zaraženim tjelesnim

tekućinama. U SAD-u se mora kontaktirati vlastiti Dodijeljeni službenik za kontrolu zaraze. Svaki

odjel mora imati svojeg službenika koji se bavi takvim incidentima.

2. Dodijeljeni službenik (DO) će prvi razjasniti da li je došlo do izlaganja te će obavijesti odgovarajuću

ustanovu o mogućem izlaganju tijekom incidenta. DO će zamoliti ustanovu na suradnju pri otkrivanju

serološkog statusa izvora. U nekim zemljama nije potreban informirani pristanak unesrećenog da bi se

to istražilo, stoga treba poznavati lokalne zakone.

3. Napišite izvještaj o incidentu što prije možete. Minimalne informacije koje bi taj izvještaj trebao

sadržavati su navedene u shemi 22-2. Izvještaj hitne službe može se koristiti kao dodatak ali ne i kao

zamjena. U SAD-u morate ispuniti povjerljiv izvještaj o izlaganju, te jedino vi, vaš DO i vaš liječnik

imaju uvid u formular.

4. Testiranje zdravstvenog radnika ovisi o rezultatima testiranje unesrećenog. Ako su rezultati brzog

HIV testiranja negativni, nije potrebno daljnje testiranje zaposlenika. Ako je pacijent HIV pozitivan

zaposlenik bi se trebao testirati. Ponovno testiranje bi se trebalo provesti nakon mjesec dana, potom

nakon 3 mjeseca te konačno 6 mjeseci nakon izlaganja. Ako je unesrećeni HCV pozitivan, zaposlenik

se treba testirati 4-6 tjedana nakon izlaganja.. Ako je unesrećeni HBV pozitivan, a zdravstveni radnik

nije cijepljen, hepatitis B cjepivo bi mu se trebalo dati. Davanje HBIG i IG treba biti određeno

serološkim testiranjem izvora i izloženog zdravstvenog radnika, te procjenom rizika izlaganja.

Važno

1.Svi pacijenti su potencijalni nositelji zarazne bolesti, zato Univerzalne mjere opreza jesu zbilja

univerzalne, a izolacija tjelesnih supstanca standardna metoda rada za radnike hitne službe.

2. Ako vaš pacijent ima uporni kašalj vjerojatno je da boluje od tuberkuloze, masku stavite na

pacijenta, a ne na sebe. Masku bi trebali nositi u slučaju da vaš pacijent treba kisik i ne može nositi

masku.

3. Budite pripremljeni! Uvijek imajte pri ruci potrebnu opremu kako disanje usta na usta ne bi bilo

potrebno. Međutim, ako ste zaboravili opremu a vaš pacijent treba oživljavanje, dužni ste izvesti

disanje usta na usta.

268

4. Budite pripremljeni! Na vrijeme se podvrgnite cijepljenju.

5. Odmah prijavite svako izlaganje krvi/OPIM vašem Dodijeljenom službeniku.

Proučavanje slučaja

Joyce, Buddy i Dan prevoze teško pretučenog muškog homoseksualca s nestabilnim prsnim košem.

Dok mu je postavljao venski put, Buddy si je slučajno zabio iglu u ruku. Nakon što je postavio

braunilu i priključio infuziju, temeljito je oprao ruke i nastavio s liječenjem pacijenta. Anamneza nam

otkriva kako je Poochia pretukla motociklistička banda, ali je cijelo vrijeme bio pri svijesti. Žali se na

bol po cijelom tijelu. Nikad mu nije rečeno da ima AIDS, ali je nositelj HIV infekcije. Imao je i

„hepatitis“ ali ne zna koje vrste. Koristi nekoliko lijekova protiv HIV-a, ali ne zna im nazive niti ih ima

kod sebe. Posljednji put je jeo prije sat vremena. Koliko on zna, nije na ništa alergičan. Detaljni

pregled otkriva kako mu trbuh natiče i omekšava. Krvni tlak se spustio na 70/40. Buddy sve to javlja

dežurnom liječniku koji ga upućuje da mu intravenski daje dovoljno tekućine kako bi održao sistolički

tlak na 80-90. Stanje se ne popravlja ni nakon što je primio 2 litre fiziološke otopine tijekom

transporta, te je čim su stigli u bolnicu direktno odveden na operaciju. Jetra i hematotoraks su mu

napuknuti, a prsni koš nestabilan. Operaciju preživljava, ali ubrzo umire od upale pluća. Njegova krv

je pozitivna i na HiV i na HBV. Buddy je već bio imuniziran protiv HBV, ali ponuđenu anti HIV

terapiju odbija. Specijalista infektolog prati njegovo stanje sljedećih godinu dana, Buddy je napravio

HIV test odmah, nakon jednog, potom nakon 3 te 6 mjeseci nakon izlaganja. Svi su nalazi bili

negativni.

Zaključak slučaja

Svi zdravstveni radnici bi se trebali cijepiti protiv HBV-a jer je cjepivo vrlo učinkovito, a ako niste

cijepljeni šanse da ćete se zaraziti prilikom izlaganja su 1 od 4. Za razliku od HBV-a, ne postoji

cjepivo protiv HIV-a. ali šanse za zarazu su samo 3 od 1000 ako se ubodete šupljom iglom. Ovo je bila

vrlo rizična situacija jer pacijent spada u vrlo opasnu skupinu ( muški homoseksualac). U ovom

slučaju, pacijent je imao HIV, ali ne i AIDS. Taj pacijent je predstavljao malen rizik od prijenosa

bolesti pošto je koristio svoje anti HIV lijekove, pa nije imao puno aktivnog virusa u krvotoku. Buddy

je odbio anti HIV terapiju na temelju svojih razmatranja o toksičnosti ponuđenih tretmana i visine

rizika zaraze u toj situaciji.

Ukratko

269

Poput većine zdravstvenih radnika, i za vas postoji opasnost od izlaganja mnogim zaraznim bolestima.

Zbog prisutnosti krvi i zaraženih sekreta kod mnogih trauma pacijenata, morate biti posebno oprezni

kako biste izbjegli izlaganje virusima koji uzrokuju HBV,HCV i HIV i bakteriji koja uzrokuje

tuberkulozu. Poznavanje načina izlaganja te pridržavanje mjera zaštite će smanjiti vaš rizik zaraze bilo

kojom od tih infekcija. U SAD-u je OSHA nedavno objavila norme koje čine pridržavanje tih mjera

zaštite obaveznim za sve zdravstvene radnike za koje postoji mogućnost izlaganja zaraženoj krvi i

OPIM.

Shema 22-1 Procjena rizika za anti HIV terapiju nakon izlaganja krvi i ostalim tjelesnim tekućinama.

Najveći rizik

Završni stadij HIV-a preporuča se anti HIV terapija

I

Duboki ubod sa šupljom iglom

Povećan rizik ponuda anti HIV terapije

Završni stadij HIV-a moguća korist

I

Površinska ozljeda šupljom iglom ILI

Punom iglom ILI

kontaminiranom infuzijom ILI

drugim oštrim instrumentom ILI

oštećena koža ili sluznica

duboki ubod sa šupljom iglom

I

Poznati HIV nositelj ILI

Visokorizični pacijent (zatvorenik, narkoman,

homoseksualac ili biseksualac, hepatitis)

Mali rizik

Površinska ozljeda šupljom iglom ILI ponuda anti HIV terapija

Punom iglom ILI korist malo vjerojatna

Kontaminiranom infuzijom ILI

Drugim oštrim predmetom ILI

Oštećena koža ili sluznica

I

270

Poznati HIV nositelj ILI

Visokorizični pacijent (zatvorenik, narkoman,

Homoseksualac ili biseksualac, hepatitis) ILI

Nepoznat izvor

Kasni stadij HIV-a

I

Neoštećena koža

Nema rizika

Poznati HIV nositelj ili nepoznat izvor ne anti HIV terapija

I

Neoštećena koža ili urin ili slina

Tablica 22-1 Preporučena oprema za zaštitu protiv HIV-a i HBV-a za zdravstvene radnike u

izvanbolničkom liječenju (iz U.S. OSHA vodiča)

Zadatak raspoložive rukavice kuta maska zaštitne naočale

Zaustavljanje krvi da da da da

Koja izbija u mlazovima

Zaustavljanje

Minimalnog krvarenja da ne ne ne

Hitni porođaj da da da da

Vađenje krvi da ne ne ne

Stavljanje infuzije da ne ne ne

Endotrahealna intubacija da ne ne, osim ako je prskanje

vjerojatno

Manualno čišćenje da ne ne, osim ako je prskanje

dišnih putova, vjerojatno

oralno i nosno isisavanje

271

rukovanje i čišćenje da ne, osim ako ne ne

instrumenata koji su ne možete izbjeći

mikrobiološki kontaminirani prljanje

mjerenje krvnog tlaka ne ne ne ne

mjerenje temperature ne ne ne ne

davanje injekcije ne ne ne ne

Shema 22-2 Primjer izvještaja

Izvještaj o izloženosti krvi ili tjelesnim tekućinama

Ime EMS službenika

Ime EMS službe

Adresa EMS službe

Telefonski broj (kuća) , (posao)

Datum izlaganja ,Vrijeme izlaganja

Ime pacijenta

Bolnički identifikacijski broj

Pacijentova adresa

Telefonski broj (kuća) , (posao)

Način izlaganja

( ) parenteralno izlaganje (igla ili oštar instrument)

( ) sluznica

( ) oštećena koža

( ) neoštećena koža

( ) ostalo

Vrsta tekućine

( ) krv, ( ) ispovraćani sadržaj, ( ) slina

( ) stolica, ( ) mokraća, () ostalo

272

Izvor izlaganja

HIV, ( ) da, ( )ne, ( )nepoznato

Hepatitis B, ( ) da, ( )ne , ( ) kronični nositelj, (), nepoznato

Hepatitis C ( ) da,()ne, ( ) kronični nositelj, ( ), nepoznato

Tuberkuloza, ( )da, () ne

Rizični faktor

Homoseksualac , narkoman

Hemofiličar , pacijent koji ide na dijalizu

Seksualni kontakt s gore navedenim

Ostalo

HIV test pozitivno, negativno, nepoznato

Datum testiranja

HbsAG pozitivno,negativno,nepoznato

Datum testiranja

Podatci o zdravstvenom djelatniku

HBV cjepivo, ne,da TB kožni test, da, ne

Datum

HIV test, pozitivno,negativno,nepoznato

Datum testiranja

HBsAg, pozitivno,negativno,nepoznato

Datum testiranja

HBsAb, pozitivno, negativno,nepoznato

Datum testiranja

Opis okolnosti u vrijeme izlaganja i mjere poduzete nakon izlaganja

Obaviještena institucija

Liječnik ili odgovorna osoba

Datum prijave, vrijeme prijave

Ime ugroženog zdravstvenog radnika, datum

potpis

DODATAK A

DOPUNSKE VJEŠTINE

273

Au) Donna Hastings, EMT-P

Pr) Nikica Lesjak, nikica_lesjak@yahoo.com, +38598745967

DOPUNSKA VJEŠTINA 1: Antiurušajne hlače (Antishock Garment)

Ciljevi pogljavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Nabrojiti indikacije i kontraindikacije za upotrebu antiurušajnih hlača.

2. Postaviti i napumpati antiurušajne hlače.

3. Ispuhati i odstraniti antiurušajne hlače.

Napomena: antiurušajne hlače još su poznate pod imenom vojne antiurušajne hlače (military antishock

trousers-MAST) i pneumatske antiurušajne hlače (pneumatic antishock garments-PASG).

INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE

Indikacije za upotrebu antiurušajnih hlača kod traumatiziranih pacijenata

1. Urušaj zbog krvarenja koji je moguće kontrolirati.

2. Neurogeni urušaj bez znakova drugih unutrašnjih ozljeda.

3. Izolirana fraktura noge bez znakova drugih unutrašnjih ozljeda (napumpati do tlaka pneumatske

udlage).

4. Sistolički tlak manji od 50 mmHg (kontroverzno).

Kontraindikacije za upotrebu antiurušajnih hlača

1. Apsolutne

a. Plućni edem.

b. Krvarenje koje se ne može kontrolirati, kao npr. probodne ozljede prsnog koša ili ozljede trbušne

šupljine.

2. Relativne: Trudnoća-Može se upotrijebiti dio za noge.

274

Nacionalna udruga liječnika hitne pomoći je donijela propis o upotrebi antiurušajnih hlača kod

traumatiziranih i netraumatiziranih pacijenata, za referencu vidjeti popis literature osmog poglavlja.

TEHNIKE

Postavljanje (slika A-1)

1. Procjenite stanje unesrećenog koristeći se minimalno Prvim pregledom. Postavite tlakomjer na ruku

unesrećenog.

2. Neka vaš partner razmota hlače i postavi ih na dasku za kralješnicu uz unesrećenog.

3. Pazeći na kralješnicu zarolajte unesrećenog na dasku za kralješnicu (dok to radite na brzinu

pregledajte leđa). Vrh antiurušajnih hlača morao bi biti točno ispod najdonjeg rebra.

4. Zamotajte hlače oko lijeve noge unesrećenog i pričvrstite Velcro® gurtne.

5. Zamotajte hlače oko desne noge unesrećenog i pričvrstite Velcro® gurtne.

6. Zamotajte odjeljak za trbuh i pričvrstite Velcro® gurtne. Provjerite je li vrh antiurušajnih hlača

ispod najdonjeg rebra.

7. Spojite cijevi nožne pumpe sa spojevima na hlačama.

Postupak za napumpavanje hlača

1. Ponovo provjerite i zabilježite vitalne znakove.

2. Napumpajte odjeljke za noge uz istodobnu kontrolu krvnog tlaka. Ako je krvni tlak niži od 90 do

100 mmHg, napumpajte odjeljak za trbuh.

3. Kada krvni tlak pacijenta dosegne vrijednosti između 90 i 100 mmHg, zatvorite ventile da bi se tlak

održao na toj vrijednosti.

4. Zapamtite, ne ravnate se prema tlaku hlača, nego prema tlaku unesrećenog.

5. Nastavite s kontrolom krvnog tlaka unesrećenog, povisujući tlak hlača po potrebi.

Postupak za ispuhivanje hlača

Prije ispuhivanja hlača morate postaviti dva intravenska puta širokog promjera i dajte dovoljno infuzije

da biste nadomjestili volumen izgubljen krvarenjem. Antiurušajne hlače se obično ispuhuju tek u

bolnici. Jedini razlog za njihovo ispuhivanje na terenu jest, ako uzrokuju poteškoće s disanjem (plućni

edem).

1. Zabilježite vitalne znakove unesrećenog.

275

2. Od Medicinske uprave zatražite dozvolu za ispuhivanje hlača.

3. Polako ispušite odjeljak za trbuh pazeći pritom na krvni tlak pacijenta.

4. Ako krvni tlak padne za 5 mmHg ili više, morate prekinuti postupak i dati još infuzije dok se vitalni

znakovi ne stabiliziraju (za to je potrebno barem 2 dl tekućine).

5. Nakon odjeljka za trbuh nastavite preko desne noge do lijeve noge pazeći pritom na krvni tlak

unesrećenog. Prekinite s ispuhivanjem i dodajte još infuzije, ako mu tlak padne za 5 mmHg.

6. Ako krvi tlak pacijenta naglo padne, prekinite postupak i ponovno napumpajte hlače.

Postavljanje antiurušajnih hlača unesrećenom kojem je potrebna trakcijska udlaga

1. Neka vaš partner pridrži udlagu na slomljenoj nozi.

2. Razmotajte antiurušajne hlače i postavite ih na dasku za kralješnicu.

3. Zarolajte unesrećenog na dasku držeći trakcijsku udlagu na ozlijeđenoj nozi i pritom stabilizirajući

njegov vrat.

4. Pomaknite dasku i unesrećenog tako da vrh hlača bude točno ispod najdonjeg rebra. Ako je

unesrećeni već na dasci za kralješnicu možete jednostavno razmotati hlače i umetniti ih ispod njega

pridržavajući pritom trakcijsku udlagu na ozlijeđenoj nozi.

5. Zamotajte antiurušajne hlače oko ozlijeđene noge i pričvrstite Velcro® gurtne.

6. Zamotajte antiurušajne hlače oko druge noge i pričvrstite Velcro® gurtne.

7. Zamotajte odjeljak za trbuh i pričvrstite Velcro® gurtne.

8. Postavite trakcijsku udlagu (Thomas, Hare ili Sager) preko antiurušajnih hlača. Pričvrstite gurtne i

primjenite trakciju.

9. Napumpajte hlače na uobičajeni način.

Slika A-1 Postavljanje antišok hlača.

NB: Na slikama je unesrećeni obučen. U stvarnosti unesrećenom treba skinuti odjeću.

Hlače za odrasle i pumpa za napumpavanje.

Hlače za djecu.

1. Razmotajte hlače i izravnajte ih. Površina treba biti glatka, bez ikakvih neravnina.

2. Zarolajte unesrećenog na hlače ili ih umetnite ispod njega. Gornji rub hlača treba biti točno ispod

rebrenog luka.

3. Provjerite periferni puls, umotajte lijevu nogu i učvrstite Velcro® gurtnama.

4. Provjerite periferni puls, umotajte desnu nogu i učvrstite Velcro® gurtnama.

5. Umotajte trbuh i zdjelicu, te pričvrstite Velcro® gurtne.

276

6. Provjerite cijevi spojene s odjelcima i pumpom.

7. Otvorite ventile za noge, a zatvorite ventile za trbušni odjeljak.

8. Pomoću nožne pumpe istovremeno napumpajte odjeljke za noge. Pumpajte sve dok zrak ne počne

izlaziti na ispušne ventile, dok Velcro® ne počne pucketati ili dok se pacijentov sistolički tlak ne

stabilizira na 90-100 mmHg.

9. Zatvorite ventile.

10. Provjerite krvni tlak pacijenta.

11. Provjerite periferni puls na obje noge.

12. Ako je krvni tlak niži od 90 mmHg, otvorite ventile trbušnog odjeljka i napumpajte ga. Zatvorite

ventile.

DOPUNSKA VJEŠTINA 2: Intubacija prstom

Ciljevi pogljavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Nabrojiti indikacije za intubaciju prstom.

2. Napraviti intubaciju prstom.

Izvorni način endotrahealne intubacije, prilično široko rasprostranjen u 18-om st., je bila „taktilna” ili

„digitalna” tehnika, tehnika prstom. Osoba koja je intubirala bi svojim prstima došla do epiglotisa i

kroz otvor glotisa gurnula endotrhealni tubus distalno. Nedavno je tehnika poboljšana i dokazano je da

se može primjeniti kod raznih pacijenata.

INDIKACIJE

Orotrahealna intubacija prstom je pogotovo korisna kod duboko komatoznih pacijenata ili pacijenata u

kardijalnom arestu

1. Koje je teško postaviti u odgovarajući položaj.

2. Kod kojih spasioc nema potpunu preglednost.

3. Kod kojih postoji rizik ozljede vratne kralješnice.

4. Kod kojih su prisutne nakazne ozljede lica.

5. Kod kojih je prisutno obilno orofaringealno krvarenje ili sekrecija koja onemogućuje vizualizaciju.

277

Intubaciju prstom možete izvesti kad ste dobro upoznati s načinom izvođenja ili u slučaju da

laringoskop ne radi ili nije odmah dostupan. Ova tehnika je najdragocjenija kad je pacijent u

nezgodnom položaju, kao npr. pri izvlačenju iz auta i kod onih kod kojih je prisutno obilno lučenje

tekučina unatoč sukciji.

OPREMA

Ovaj način intubacije zahtijeva slijedeće:

1. Endotrahealni tubus, unutarnjeg promjera 7.0, 7.5 ili 8.0 mm.

2. Prilagodljivu vodilicu (netko više voli intubirati bez nje).

3. Vodotopljivi lubrikant.

4. Špricu od 12 cm3.

5. Štitnik za zube ili (obično gumeni ili plastični) uložak koji se umeće među zube kako bi se usta

održala otvorenima.

6. Rukavice.

TEHNIKA

1. Obavite rutinske pripremne postupke kao što ste naučili u 5-om poglavlju.

2. Pripremite tubus tako što ćete umetnuti podmazanu vodilicu i saviti ga da ima oblik otvorenog slova

J. Vodilica ne smije viriti preko ruba tubusa, ali mora doći barem do rubnog otvora.

3. Stavite vodotopljivi lubrikant na vrh i kaf endotrahealnog tubusa.

4. Radi zaštite stavite rukavice.

5. Kleknite uz lijevo rame pacijenta i postavite štitnik za zube ili (obično gumeni ili plastični) uložak

koji se umeće među zube kako bi se usta održala otvorenima između pacijentovih kutnjaka.

6. S drugim i trećim prstom prođite po sredini jezika prema straga i dolje, pri tom neprestano povlačeći

jezik i donju vilicu prema naprijed. Ovo je najvažniji postupak i služi zato da bi epiglotis podigli do u

domet prstiju.

7. Napipajte epiglotis srednjim prstom; na dodir se osjeća kao tragus uha.

8. Povucite epiglotis prema naprijed i uvedite tubus uz lijevi rub usta (vidi slike A3a i b). Neka drugi

prst drži rub tubusa uz rub srednjeg prsta koji još uvijek pridržava epiglotis. Tako će vrh doći do

epiglotisa. Možete iskoristiti rupu sa strane tubusa kao orijentir kako bi u svakom trenutku znali gdje

se nalazi vrh tubusa. Ovo je osnovni princip ove tehnike.

9. Uz pomoć drugog i trećeg prsta vodite vrh tubusa i postavite ga nasuprot epiglotisu. Epiglotis je

naprijed, a prsti iza njega. Desnom rukom gurnite tubus distalno kroz glasnice. Pritisnite tubus prstima

278

prema naprijed kao bi spriječili postavljanje u jednjak. Napomena: Ako koristite tubus s vodilicom

ovdje možete imati poteškoća, pogotovo ako je distalni kraj tubusa oštar. To obično znači da vrh

tubusa pritišče na prednji zid štitaste hrskavice. Dovoljno je malo izvući vodilicu da bi se tubus

prilagodio obliku grakljana i skliznuo u dušnik.

10. Potvrdite pravilan smještaj tubusa na način koji ste naučili u 5-om poglavlju.

Slika A-2 Intubacija prstom. Pacijent s štitnikom za zube i (obično gumeni ili plastični) uloškom koji

se umeće među zube kako bi se usta održala otvorenima da bi se osoba koja izvodi intubaciju zaštitila

od ugriza .

Slika A-3A Stavite svoj drugi i treći prst u pacijentova usta. Podignite epiglotis srednjim prstom.

Slika A-3B Drugim i trećim prstom gurnite tubus kroz otvor glotisa.

DOPUNSKA VJEŠTINA 3: Transiluminacija ( Svjetleća vodilica )

Ciljevi pogljavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Izvesti endotrahealnu intubaciju metodom transiluminacije.

Endotrahealna intubacija metodom transiluminacije ili metodom svjetleće vodilice temelji se na

činjenici da se jako svjetlo kad se nalazi unutar gornjeg dišnog puta, u grkljanu ili dušniku, može kroz

meko tkivo vrata vidjeti s vanjske strane vrata.To vam omogućava da uvedete tubus kroz otvor glotisa

bez da direktno vizualizirate glasnice. Metoda se zove i „indirektna vizualizacija” i nekoliko studija je

dokazalo da je metoda pouzdana, brza i atraumatska. Pogodna je pogotovo za traumatizirane pacijente

jer izgleda da su pomaci glave i vrata manji nego kod uobičajene orotrahealne intubacije.

OPREMA:

1. Vodilica. Svjetleća vodilica ( slika A-4 ) je žica koja se može modelirati i povezuje proksimalno

kučište s baterijom s distalno smještenom žaruljom, koja je prekrivena čvrstom plastikom da bi se

spriječilo odvajanje žarulje od žice. Prekidač za paljenje/gašenje je smješten na proksimalnom kraju

kučišta s baterijom.

2. Endotrahealni tubusi. Svi tubusi trebaju imati unutarnji promjer od 7.5 – 8.5 mm.

279

3. Ostala oprema je standardna oprema kao za sve tehnike intubacije: sisaljka, kisik, rukavice,

lubrikant itd.

TEHNIKA:

Uspjeh ove metode intubacije ovisi o nekoliko čimbenika:

1. Razini okolinskog osvjetljenja.

2. Povlačenju pacijentovog jezika ili jezika i čeljusti prema naprijed.

3. Zakrivljenosti tubusa i vodilice.

Jakost vanjskog osvjetljenja bi trebala biti smanjena na 10% od normalnog osvjetljenja ili bi pacijentov

vrat trebalo zaštititi od direktne sunčeve ili dnevne svjetlosti. Iako se u mršavih pacijenata svjetlo

transiluminacije može vidjeti i po danu, uspjeh će biti vjerovatniji u mračnijem okruženju.

Povlačenje jezika ili jezika i čeljusti prema naprijed podiže epiglotis prema gore olakšavajući pristup

grkljanu i to je najvažnije kod ove metode ( slika A-5).

Zakrivite tubus i vodilicu odmah proksimalno do kafa. Krivina koja je predaleko proksimalno

rezultirati će udaranjem tubus u stražnji zid ždrijela što će onemogućiti daljne napredovanje kroz otvor

glotisa ( slika A-5). Postavite namazanu vodilicu u tubus i držite čvrsto za kučište baterije dok savijate

tubus sa vodilicom. Zakrivite tubus i vodilicu pod oštrijim kutem, ako pacijent nije u njušnom

položaju.

TEHNIKA

1. Obavite rutinske pripremne postupke kao što ste naučli u 5-om poglavlju.

2. Stanite ili kleknite pokraj pacijentove glave tako da ga gledate u lice. Nosite rukavice za svoju

zaštitu. Upalite svjetlo vodilice.

3. Uhvatite pacijentov jezik, ili što je jednostavnije, jezik i čeljust i nježno podignite prema gore i

naprijed dok gurate podmazani tubus s vodilicom preko jezika.

4. Koristeći pokret kao da vadite juhu zahvatite epiglotis tubusom s vodilicom. Tada ćete u središnjoj

liniji moći vidjeti transiluminirano svjetlo. Pravilan položaj u razini ili ispod glasnica se vidi po pojavi

okruglog polja svjetlosti u razini Adamove jabučice (slika A-6). Mutno, raspršeno i teško vidljivo

svjetlo ukazuje na položaj tubusa u jednjaku (slika A-7).

5. Kad ugledate svjetlo čvrsto držite vodilicu na mjestu i s prstima druge ruke gurnite tubus s vodilice i

distalno dublje u grkljan.

6. Potvrdite pravilan smještaj tubusa na način koji ste naučili u 5-om poglavlju.

280

Slika A-4 Svjetleća vodilica.

Slika A-5 Povlačenje prema gore i naprijed jezika i čeljusti podiže epiglotis i omogučava intubaciju uz

pomoć vodilice sa svijetlom. Krivina vodilice ne smije biti previše proksimalno da ne bi udarila o

stražnji zid ždrijela.Osoba koja pruža pomoć ima rukavice.

Slika A-6 Pravilan položaj tubusa. Jako okruglo polje svjetlosti vidi se kada je vrh vodilice kod ili

ispod glasnica.

Slika A-7 Nepravilno postavljen tubus. Jasno vidljivo svjetlo sa desne strane fosse pyriformis.

DODATNA VJEŠTINA 4 : Ezofagealnogastrični tubusni airway (Esophageal Gastric Tube Airway -

EGTA)

Ciljevi pogljavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Objasniti sedam osnovnih činjenica u vezi ove metode.

2. Pravilno postaviti EGT.

Airway uređaj koji se uvodi «na slijepo» (Blind insertion airway devices-BIADs ) u upotrebu su

uvedeni u ranim 70-im godinama prošlog stoljeća i bile su namjenjene osoblju hitnih službi koji nisu

bili podučeni metodi intubacije. Svi ti uređaji( EOA, EGTA, PtL® i Combitube® ) su napravljeni tako

da se mogu postaviti u ždrijelo bez potrebe za laringoskopom uz pomoć kojeg bi se vidjelo gdje tubus

ide. Svi oni imaju tubus s kafom na napuhavanje kojem je svrha da zatvori jednjak i tako spriječi

aspiraciju povraćanog sadržaja, služe i za sprečavanje napuhavanja želuca za vrijeme ventilacije uz

pomoć samoširećeg balona s maskom. Smatralo se da će zatvaranjem jednjaka više zraka ući u pluća,

što bi poboljšalo ventilaciju. Upotreba ovih sredstava nosi sa sobom određene opasnosti i zahtijeva

pažljivu procjenu njihovog točnog smještaja. Nijedan od BIADs-a nije jednako dobar kao

endotrahealna intubacija, koja je invazivna metoda izbora za napredne pružatelje hitne pomoći.

Esophageal obturator airways ( EOA), naprave za održavanje dišnog puta, su namjenjeni za

postavljanje u jednjak u razini iznad utrobe, nakon čega se napuše kaf da bi se spriječilo napuhavanje

želuca i povraćanje za vrijeme ventilacije uz pomoć samoširećeg balona s maskom. U vrijeme kad su

281

tek uvedeni u upotrebu, EOA je bio namijenjen osoblju hitne pomoći koje nije bilo osposobljeno za

endotrahealnu intubaciju, no s vremenom je prihvaćena kao standardna metoda za endotrahealnu

intubaciju. Nakon što su neke studije pokazale da EOA ne omogućuju dovoljno dobru ventilaciju kao

što se u početku mislilo, njihova upotreba je postala upitna, pogotovo nakon prihvaćanja endotrahealne

intubacije kao standarde za ventilaciju i zaštitu dišnog puta.

Noviji EGT su uvedeni u upotrebu i trebali bi zamijeniti stare EOA. Njihov dizajn omogućuje smještaj

nazogastrične sonde za dekompresiju želuca kroz otvor začepljivača, a i ventilacija se događa direktno

u orofarinksu, a ne kroz otvore začepljivača. EGT nisu zamjena za endotrahealnu intubaciju, nego

mogu poslužiti za upotrebu kod onih pacijenata kod kojih intubacija nije bila uspješna, iako se i kod

njih savjetuje nastaviti s pokušajima intubacije uz uspješno postavljeni EGT.

Morate zapamtiti sedam osnovnih činjenica u vezi EGT :

1. Koristite ih jedino kod pacijenata koji su bez svijesti i bez zaštitnih refleksi.

2. Ne upotrebljavajte ih kod pacijenata s ozljedom gornjih dišnih puteva ili lica kod kojih je prisutno

krvarenje u orofarinks. Ne upotrebljavajte kod pacijenata s ozljedom jednjaka ( npr. unošenje

nagrizajućeg sredstva ) i u djece mlađe od 15 godina i ispodprosječne težine i visine.

3. Maska mora dobro brtviti; to znači da trebate pravilno podignuti donju čeljust prema narijed uz što

je moguće manje pomaka glave i vrata.

4. Obratite posebnu pozornost na pravilan smještaj.

5. EGT morate postaviti nježno i bez upotrebe sile.

6. Ako pacijent dođe k svijesti morate izvaditi EGT da ne bi došlo do povraćanja.

7. EGT se preporučuje jedino u slučaju kada je endotrahealna intubacija nemoguća ili je neuspješna.

TEHNIKA

Ovaj airway uređaj se postavlja relativno jednostavno i nikad se ne smije postavljati na silu. Kod

ležećeg pacijenta postupak je slijedeć:

1. Prije postavljanja EGT ventilirajte pacijenta maskom sa samoširećim balonom ili maskom za usta na

usta ventilaciju i obavite sukciju eventualnog sadržaja u ždrijelu.

2. Dok povlačite jezik i donju čeljust prema gore i naprijed gurnite obilno podmazan EGT, na koji je

već prikačena maska, u orofarinks.

3. Nastavite gurati EGT uz jezik i u jednjak. Promatrajte vrat. Napinjanje kože u području fossae

pyriformis ili pomicanje Adamove jabučice prema naprijed, ukazuju na pogrešan smještaj u dušnik, što

znači da morate izvući EGT i ponovo ga postaviti.

282

4. Nježno gurajte EGT sve dok maske ne dođe do lica; zatim se pobrinite da maska dobro brtvi i

povucite donju vilicu prema naprijed da bi osigurali prohodan dišni put (slike A-8a i b i A-9 ).

5. Prije nego što napumpate kaf pokušajte ventilirati pomoću maske za usta na usta ventilaciju ili

maske sa samoširećim balonom. Ako se prsni koš diže, čujete šum disanja i osjećate dobru prohodnost,

napumpajte kaf sa 35cm3 zraka.

6. Nakon napumpavanja kafa ponovno auskultirajte pluća i promatrajte prsni koš. Epigastrij se ne

smije proširiti!

Ako postoji bilo kakva sumnja u pravilan smještaj EGT izvadite ga i ponovo uvedite. Ako pacijent

dođe k svijesti, izvadite EGT. Ekstubacija će vjerovatno izazvati povraćanje; budite spremni na sukciju

ždrijela i okretanje daske za imobilizaciju.

Slika A-8a Uvedite EGT s već pripojenom maskom. Dok ga uvodite podignite donju čeljust prema

naprijed i gore.

Slika A-8b Nastavite s uvođenjem tubusa sve dok maska ne sjedne dobro na lice.

Slika A-9 Konačni položaj EGT.

DOPUNSKA VJEŠTINA 5: Tranlaringealna jet ventilacija ( TLJV ) (Translaringealna ventilacija «na

mlaz»)

Ciljevi pogljavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Napraviti TLJV.

Kad se prohodni dišni put ne može uspostaviti zbog djelomične ili potpune opstrukcije izad razine

glasnica, potreban je pristup ispod njihove razine.TLJV omogućuje brzu, pouzdanu i relativno sigurnu

metodu adekvatne oksigenacije i ventilacije, pogotovo kod traumatiziranih pacijenata. O ovoj tehnici

postoje brojna pogrešna shvaćanja i krivi utisci, a i u medicinskoj literaturi valada zbrka. Klinička

iskustva i studije koje su provedene na ljudima i životinjama uz korištenje odgovarajuće tehnike

pokazuju slijedeće:

1. Na ovaj način pacijent može biti i oksigeniran i ventiliran, uz dodovod 100% kisika u volumenu koji

premašuje 1L/s.

283

2. Ventilacija se može izvoditi trajno, uz uvjet da se koristi kanila odgovarajuće veličine i uz

odgovarajući potisni tlak.

3. Mora se upotrijebiti kanila od minimalno 14 G s bočnim otvorima.

4. Da bi se osigurala adekvatna ventilacija potisni tlak mora biti barem 50 psi ( 30 kod male djece ).

Ne možete ventilirati pacijenta koristeći kanilu malog promjera spojenu na kontinuirani protok kisika;

ako želite sigurno i učinkovito upotrebljavati ovu tehniku, morate se držati gore navedenih načela.

OPREMA

Sva potrebna oprema za TLJV bi trebala biti unaprijed pripremljena i spremljena u posebnu kutiju ili

torbu:

1.Kanile od 13 ili 14 G s bočnim otvorima ( slika A-10 ). Ovo su minimalne veličine potrebne za

adekvatnu ventilaciju. Bočni otvori su posebno važni, jer onemogućuju da kanila ostane priljepljena

uz stijenku dušnika, što bi moglo dovesti do iznenadnog porasta tlaka koji bi mogao rezultirati

rupturom dušnika.

2. Ručna Jet Ventilator sprava. One su komercijalno dostupne i to su obični ventili koji omogučuju

prolaz kisika pod visokim tlakom kad se pritisne gumb. Na njih bi trebalo biti čvrsto spojeno

visokotlačno crijevo uz pomoć posebnih pričvrščivaća i traka.

3. Ključ za odvijanje bi trebao biti prikačen na cijev jet ventilatora tako da ne gubite vrijeme smišlajući

kako otvoriti bocu s kisikom.

TEHNIKA

Za uspješno izvođenje ove metode, nužno je pronaći krikotiroidnu membranu, iako ni smještaj kanile

između dušničnih hrskavičnih prstenova vjerovatno ne bi izazvalo neku veću komplikaciju.

1. Nastavljajući sa pokušajima ventilacije i oksigenacije, probodite krikotiroidnu membranu s kanilom

na koju je spojena šprica od 5cm3 napunjena sa 1 do 2 cm3 salina (slika A-11). Napomena: Za lokalnu

anesteziju dušnične sluznice, umjesto salina može se koristiti nekoliko cm3 2% lidokaina.

2. Kanilu usmjerite prema dolje i konstantno apirirajte sadržaj, kako biste momentalno bili sigurni da

ste probili u dušnik, što ćete zamjetiti po aspiraciji mjehurića zraka. Ako je u šprici lidokain, uštrcaje

ga kako bi spriječili kašljanje koje se ponekad javlja.

3. Kad kanila probije u dušnik, skinite je sa igle i pridržite je dok spajate TLJV na proksimalni utor

kanile (slika A-12).

284

4. Odmah započnite sa ventilacijom pacijenta koristeći mlazove kisika u trajanju od 1 do 5 sekundi

potisnog tlaka od 50 psi. Ventilirajte frekvencijom od 20/min, sa omjerom udisaj/izdisaj od 1:2 (slika

A-13).

5. Ako posjedujete vrpcu, pričvrstite kanilu. Možete upotrijebiti i traku, ali je morate čvrsto povezati sa

kanilom i zatim oko pacijentova vrata. Primjenite konstantan pritisak na mjestu umetanja kanile, kako

bi spriječili potkožni emfizem koji se obično javlja kod ove tehnike.

Slika A-10 Specijalno dizajnirana 13G kanila za TLJV. Spojena na izvor kisika potisnog tlaka od 50psi

za adekvatnu ventilaciju i oksigenaciju.

Slika A-11 Probijanje krikotiroidne membrane sa TLJV kanilom, sa uloženom špricom napunjenom

salinom. Mjehurići u aspiratu ukazuju na pravilno postavljenu kanilu.

DODATNA VJEŠTINA 6: Pharingotracheal Lumen Airway ( PtL®) (Faringotrahealni uređaj za

uspostavu prohodnog dišnog puta)

Ciljevi pogljavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Objasniti pet osnovnih točaka za upotrebu ovog airwaya.

2. Pravilno postaviti PtL®.

Airway uređaj koji se uvodi «na slijepo» (Blind insertion airway devices-BIADs) u upotrebu su

uvedeni u ranim 70-im godinama prošlog stoljeća i bili su namjenjene osoblju hitnih službi koji nisu

bili podučeni metodi intubacije. Svi ti uređaji (EOA, EGTA, PtL® i Combitube®) su napravljeni tako

da se mogu postaviti u ždrijelo bez potrebe za laringoskopom uz pomoć kojeg bi se vidjelo gdje tubus

ide. Svi oni imaju tubus s kafom na napuhavanje kojem je svrha da zatvori jednjak i tako spriječi

aspiraciju povraćanog sadržaja, služe i za sprečavanje napuhavanja želuca za vrijeme ventilacije uz

pomoć samoširećeg balona s maskom. Smatralo da će zatvaranjem jednjaka više zraka ući u pluća, što

bi poboljšalo ventilaciju. Upotreba ovih uređaja nosi sa sobom određene opasnosti i zahtijeva pažljivu

procjenu njihovog točnog smještaja. Nijedan od BIADs-a nije jednako dobar kao endotrahealna

intubacija, koja je invazivna metoda izbora za napredne pružatelje hitne pomoći.

PtL® je još jedan airway izumljen za pružatelje hitne pomoći koji nisu trenirani za obavljanje

endotrahealne intubacije. PtL® se sastoji od duge cijevi uskog promjera umetnute u kratku cijev

285

širokog promjera (slika A-14). Dulja cijev ulazi ili u dušnik ili u jednjak, dok se kraća cijev otvara u

donji dio ždrijela. Svaka cijev ima svoj kaf, kaf dulje cijevi brtvi jednjak ili dušnik, a kaf kraće cijevi

brtvi orofarinks, kako ne bi došlo do curenja zraka uslijed ventilacije pacijenta. Uložite PtL® na

slijepo u ždrijelo, a zatim morate oprezno odrediti je li dulja cijev u jednjaku ili u dušniku. Ako je

dulja cijev u dušniku, ventilirajte kroz nju. Ako je dulja cijev u jednjaku, ventilirajte kroz kraću cijev u

ždrijelo. Prednost PtL®-a ipred EGTA jest da vam ne treba dodatna pomoć u pridržavanu maske za

brtvljenje lica. Jednako tako, kaf u farinksu sprečava da krv i sluz uđu u dišne puteve odozgora.

Morate zapamtiti pet osnovnit točaka o PtL®:

1.Ovu tehniku koristite samo kod pacijenata koji nisu pri svijesti i koji su bez zaštitnih refleksi.

2. Ne upotrebljavajte kod pacijenata s ozljedom jednjaka ( npr. unošenje nagrizajućeg sredstva ) i u

djece mlađe od 15 godina i ispodprosječne težine i visine.

3. Posebno pazite na pravilno postavljanje. Neprepoznato krivo postavljena dulja cijev u dušnik

smrtonosna je komplikacija koja uzrokuje kompletnu opstrukciju dišnih puteva. Krivo postavljanje nije

uvijek lako otkriti, a posljedice su katastrofalne. Jednako kao i kod EGTA jedan od nedostataka ove

tehnike je da se pravilan smještaj može potvrditi jedino auskultacijom i promatranjem pomaka prsnog

koša – i jedno i drugo može biti prilično nepouzdano u okruženju van bolnice.

4. PtL® morate postaviti nježno i bez upotrebe sile.

5. Ako pacijent dođe k svijesti PtL® morate izvaditi da ne bi došlo do povraćanja.

TEHNIKA

Sredstvo se postavlja relativno jednostavno i nikad se ne smije postavljati na silu. Kod ležećeg

pacijenta postupak je slijedeći:

1. Prije postavljanja EGT ventilirajte pacijenta maskom s balonom ili maskom za usta na usta

ventilaciju i obavite sukciju eventualnog sadržaja u ždrijelu.

2. Pripremite uspostavu dišnog puta uvjerivši se da su oba kafa potpuno ispuhana, da je cijev broj 3

(slika A-15) zatvorena poklopcem te da je otvor za ispuhavanje na cijevi broj 1, ispod ventila za

napumpavanje, dobro zatvoren bijelim čepom.

3. Dok povlačite jezik i donju čeljust prema gore i naprijed gurnite obilno podmazan PtL® u

orofarinks.

4. Držeći PtL® u svojoj slobodnoj ruci tako da zavoj bude usklađen sa prirodnim zavojem usne

šupljine, nastavi kliziti uređajem iza jezika i prema dolje sve dok zubni remen ne dotakne usnice i

zube. Na jako malenim pacijentima nemojte uređaj gurati do kraja, već ga postavite tako da zubni

286

remen bude na centimetar do dva od zubiju. Nasuprotno tome, kod jako velikih pacijenata, uređaj ćete

postaviti nešto dublje tako da usni remen dođe iza zubiju.

5. Odmah napumpajte oba kafa. Uvjerite se da bijeli čep zatvara otvor za ispuhavanje, koji se nalazi

ispod ventila za napumpavanje. Osigurajte konstantan dotok zraka u ventil za napumpavanje. Pogrešku

napumpavanja kafova možete prepoznati pomoću balona za navođenje ili tako što ćete čuti ili osjetiti

izlazak zraka iz usne i nosne šupljine. U većini slučajeva to znači da je jedan od kafova poderan, zbog

čega morate uređaj izvaditi i zamjeniti ispravnim. Kada se uvjerite da se kafovi dobro napumpavaju,

nastavite s napumpavanjem dok ne dobijete dobro brtvljenje.

6. Odmah se uvjerite je li dulja cijev pod brojem 3 postavljena u dušnik ili jednjak. Prvo ventilirajte

kroz kraću cijev broj 2. Ako se prsni koš diže, čujete šum disanja i osjećate dobru prohodnost, a ne

čujete zvukove disanja nad epigastrijem, znači da je cijev broj 3 u jednjaku. Nastavite ventilirati kroz

cijev broj 2.

7. Ako se prsni koš ne diže, ne čujete šum disanja i ne osjećate dobru prohodnost kad ventilirate kroz

cijev broj 2, znači da je cijev broj 3 postavljena u dušnik. U tom slučaju maknite dovod kisika sa cijevi

broj 2 i pripojite ga na cijev broj 3 te započnite ventilaciju preko cijevi broj 3. Ako se prsni koš diže,

čujete šum disanja i osjećate dobru prohodnost, a ne čujete zvukove disanja nad epigastrijem, znači da

je cijev broj 3 u dušniku. Nastavite ventilirati kroz cijev broj 3.

8. Kada ste sigurni da ste uspostavili adekvatnu ventilaciju pacijenta, pričvrstite PtL® oko pacijentova

vrata tako da prebacite traku preko pacijentove glave. Neprestance pratite tlak balona za navođenje.

Pad tlaka u balonu označava pad tlaka u kafovima. Ako posumnjate da jedan od kafova popušta,

napumpajte oba kafa pumpajući zrak u ventil za napumpavanje pod brojem 1 ili zamjenite uređaj.

Kao i kod EGTA, ako se pacijent osvijesti, morate odstraniti PtL®. Otvorite otvor za ispuhavanje kako

bi simultano ispuhali oba kafa. Ekstubacija će vjerovatno izazvati povraćanje; budite spremni na

sukciju ždrijela i okretanje daske za imobilizaciju.

Slika A-14 Dijelovi PtL® uređaja.

Slika A-15 PtL® postavljen u (A) jednjak ili (B) u dušnik.

A- PtL® je postavljen u jednjak. Zrak i/ili kisik se dovode kroz kraću cijev broj 2 i ulaze u pluća.

Napumpani kaf na kraju dulje cijevi broj 3 brtvi jednjak, dok drugi kaf brtvi usnu šupljinu sprečavajući

tako gubitak zraka kroz usnu i nosnu šupljinu.

B- PtL® je postavljen u dušnik. Zrak i/ili kisik se dovode u pluća kroz dulju cijev broj 3, nakon što je

dovod zraka/kisika prepojen. Kaf na kraju dulje cijevi broj 3 brtvi dušnik i onemogućuje curenje zraka,

a kaf na kraćoj cijevi služi kao rezervno brtvilo.

287

DODATNA VJEŠTINA 7: Esofagealnotrahealni kombinirani tubus (Esophageal Tracheal Combitube

– Combitube®)

Ciljevi pogljavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Objasniti pet osnovnih točaka za upotrebu ovog airwaya.

2. Pravilno postaviti Combitube®.

Airway uređaj koji se uvodi «na slijepo» (Blind insertion airway devices-BIADs ) u upotrebu su

uvedeni u ranim 70-im godinama prošlog stoljeća i bile su namjenjene osoblju hitnih službi koji nisu

bili podučeni metodi intubacije. Svi ti uređaji( EOA, EGTA, PtL® i Combitube® ) su napravljeni tako

da se mogu postaviti u ždrijelo bez potrebe za laringoskopom uz pomoć kojeg bi se vidjelo gdje tubus

ide. Svi oni imaju tubus s kafom na napuhavanje kojem je svrha da zatvori jednjak i tako spriječi

aspiraciju povraćanog sadržaja, služe i za sprečavanje napuhavanja želuca za vrijeme ventilacije uz

pomoć maske sa samoširećim balona. Smatralo da će zatvaranjem jednjaka više zraka ući u pluća, što

bi poboljšalo ventilaciju. Upotreba ovih uređaja nosi sa sobom određene opasnosti i zahtijeva pažljivu

procjenu njihovog točnog smještaja. Nijedan od BIADs-a nije jednako dobar kao endotrahealna

intubacija, koja je invazivna metoda izbora za napredne pružatelje hitne pomoći.

Combitube® ja sličan PtL® spravi po tome što ima dvostruki dovod. No ovdje su ta dva dovoda

odvojena pregradom, a ne postavljeni jedan unutar drugog (slika A-16). Jedan dovod je zatvoren na

kraju, a segment koji dospijeva u usnu šupljinu je rupičast. Kad se dulja cijev postavi u jednjak,

pacijenta ventilirate kroz kraću cijev sa perforacijama. Dulja cijev ima otvor na kraju i kaf koji brtvi

jednjak ili dušnik, ovisno o tome kamo ste je postavili. Kad postavite Combitube®, ako je dulja cijev

postavljena u jednjak napumpajte kaf i pacijenta ventilirajte kroz kraću cijev. Ako je dulja cijev

postavljena u dušnik, napumpajte kaf i ventilirajte pacijenta kroz dulju cijev. Kao i PtL®, i ova sprava

ima ždrijelni balon koji će brtviti ždrijelo te na taj način spriječiti utjecanje krvi i sluzi odozgora u

dišne puteve. Prednost Combitube® sprave je da se može postaviti brže od PtL® sprave, ali kao i kod

ostalih Airway uređaja koji se uvode «na slijepo», morate biti sigurni da ventilirate pluća, a ne želudac.

Morate zapamtiti pet osnovnih točaka o Combitube®:

1.Ovu tehniku koristite samo kod pacijenata koji nisu pri svijesti i koji su bez zaštitnih refleksi.

2. Ne upotrebljavajte kod pacijenata s ozljedom jednjaka ( npr. unošenje nagrizajućeg sredstva ) i u

djece mlađe od 15 godina i ispodprosječne težine i visine.

288

3. Posebno pazite na pravilno postavljanje. Neprepoznato krivo postavljena dulja cijev u dušnik

smrtonosna je komplikacija koja uzrokuje kompletnu opstrukciju dišnih puteva. Krivo postavljanje nije

uvijek lako otkriti, a posljedice su katastrofalne. Jednako kao i kod EGTA i PtL® jedan od nedostataka

ove tehnike je da se pravilan smještaj može potvrditi jedino auskultacijom i promatranjem pomaka

prsnog koša – i jedno i drugo može biti prilično nepouzdano u okruženju van bolnice.

4. Combitube® morate postaviti nježno i bez upotrebe sile.

5. Ako pacijent dođe k svijesti, Combitube® morate izvaditi da ne bi došlo do povraćanja.

TEHNIKA

1. Combitube® postavite na slijepo, obračajući pozornost na dva crna prstena na tubusu koji vam služe

za orijentaciju o dubini postavljenog tubusa. Ta dva crna prstena trebaju biti postavljena između zubiju

i usana (slika A-16).

2. Upotrijebite veliku špricu i napumpajte ždrijelni kaf sa 100cm3 zraka. Kada napumpate kaf,

Combitube® će se namjestiti u stražnje ždrijelo, iza tvrdog nepca.

3. Upotrijebite malu špricu i napumpajte mali kaf sa 10 do 15cm3 zraka.

4. Dulja cijev će u većini slučajeva ući u jednjak. Ventilirajte pacijenta kroz jednjačnu spojnicu,

vanjski dulji tubus označen sa brojem 1. Kao i kod PtL®, ako se prsni koš diže, čujete šum disanja i

osjećate dobru prohodnost, a ne čujete zvukove disanja nad epigastrijem znači da je dulja cijev

postavljena u jednjak.

5. Ako se prsni koš ne diže, ne čujete šum disanja i ne osjećate dobru prohodnost, a čujete zvuk disanja

nad epigastrijem, znači da je cijev postavljena u dušnik (slika A-17). U tom slučaju, prespojite

ventilator na kraću spojnicu za dušnik, označenu brojem 2. Još jednom se morate uvjeriti da se prsni

koš diže, čujete šum disanja i osjećate dobru prohodnost, a ne čujete zvukove disanja nad epigastrijem,

kako bi bili sigurni da ventilirate pluća.

Kao i kod EGTA i PtL®, ako se pacijent osvijesti, morate odstraniti Combitube®. Otvorite otvor za

ispuhavanje kako bi simultano ispuhali oba kafa. Ekstubacija će vjerovatno izazvati povraćanje; budite

spremni na sukciju ždrijela i okretanje daske za imobilizaciju.

Slika A-16 Combitube® postavljen u jednjak-ventilirajte kroz cijev broj 1.

Slika A-17 Combitube® ostavljen u dušnik-ventilirajte kroz cijev broj 2.

DODATNA VJEŠTINA 8: Laringealna maska (Laryngeal Mask Airway - LMATM)

289

Ciljevi pogljavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Objasniti 5 osnovnih točaka za upotrebu ovog airwaya.

2. Pravilno postaviti LMATM.

LMATM je izumljena kao alternativa maske za lice, za uspostavu i održavanje kontrole dišnog puta za

vrijeme rutinske anestezije u operacijkoj sali. Pošto ne štiti dišne puteve od povraćanja i aspiracije

sadržaja, zamišljena je za korištenje kod pacijenata koji su gladovali pred operaciju te stoga imaju

praznan želudac. Kasnije je otkriveno da je korisna u hitnim stanjima, kada intubacija nije moguća, a

ventilacija s maskom sa samoširećim balonom nije moguća. Njenom upotrebom može se izbjeći

potreba za kirurškim uspostavljanjem prohodnosti dišnog puta. LMATM je još jedan BIADs, ali se od

ostalih razlikuje po tome što ne brtvi jednjak i što nije izvorno zamišljen za upotrebu u hitnim

stanjima. Nije ekvivalent endotrahealnom tubusu i smije se koristiti samo u slučajevima kada nikako

ne uspijevate intubirati dušnik te kada je vetilacija kompromitirana.

UPOZORENJA

1. Ovu tehniku koristite samo kod pacijenata koji nisu pri svijesti i koji su bez zaštitnih refleksi. Ako

pacijent ima refleks povraćanja, LMATM bi mogao rezultirati spazmom mišića dušnika i povraćanjem.

2. Ne upotrebljavajte kod pacijenata s ozljedom jednjaka ( npr. unošenje nagrizajućeg sredstva ) ni u

djece koja teže ispod 30 kg.

3. Podmažite samo stražnju površinu LMATM kako biste izbjegli blokiranje otvora i aspiraciju

lubrikanta.

4. Kod korištenja LMATM potreban je konstantan adekvatan monitoring pacijenta-vizualno

promatranje, motrenje srčane akcije i po mogućnosti praćenje zasićenosti krvi kisikom pulsnim

oksimetrom.

5. Kako biste izbjegli ozljede dišnih puteva, prilikom postavljanja LMATM nikad ne upotrebljavajte

silu.

6. Nikad nemojte prenapumpati kaf nakon umetanja. Prenapumpanost kafa mogla bi rezultirati

remećenjem pravilne pozicije, gubitkom efekta brtvila ili ozljedama. Tlak kafa morate svako malo

provjeravati pogotovo, ako koristite dušikov oksid.

7. Ako problemi sa uspostavom dišnog puta pomoću ove maske nisu rješeni, izvadite masku i postavite

je ispočetka, ili uspostavite prohodnost dišnog puta nekim drugim sredstvom.

290

8. LMATM ne sprečava aspiraciju kad pacijent povraća. Prisustvo nazogastričnog tubusa ne iskljućuje

mogućnost povraćanja, već povećava rizik od povraćanja pošto onesposobljava jednjačni sfinkter.

9. Ako pacijent dođe k svijesti, LMATM morate izvaditi da ne bi došlo do povraćanja.

TEHNIKA

1. Prije postavljanja LMATM ventilirajte pacijenta maskom sa samoširećim balonom ili maskom za usta

na usta ventilaciju obavite sukciju eventualnog sadržaja u ždrijelu.

2. Uklonite jezičak s ventila i provjerite integritet kafa tako da ga napumpate do maksimuma (vidi

tablicu A-1).

3. Kaf laringealne maske morate u potpunosti ispuhati koristeći pridruženu špricu, a modelirajte ga u

obliku tankog ovalnog diska sa rubom odmaknutim od otvora. To ćete najčakše postići tako da masku,

sa udubljenom stranom prema dolje, pritisnite na sterilnu ravnu površinu (slika A-18a). Koristite se

prstima da biste oblikovali kaf u ovalnu formu te pokušajte eliminirati sve nabore na distalnom rubu

kafa. U potpunosti ravna i glatka površina prednjeg ruba olakšava umetanje, umanjuje vjerojatnost

kontakta sa epiglotisem, te povećava uspješnost pravilnog postavljanja uređaja (slikaA-18b).

4. Tik prije umetanja, stražnju površinu laringealne maske podmažite sa vodotopljivim lubrikantom.

5. Preoksigenirajte pacijenta.

6. U slučaju kad ne postoji opasnost od ozljede leđne moždine, nježno i oprezno zabacite glavu

pacijenta prema natrag, povlačeći bradu prema gore. Ako mehanizam ozljede upućuje na potencijalnu

ozljedu vratne kralježnice pacijenta, vrat i glava moraju biti fiksirani u neutralnom položaju.

7. LMATM u ruci držite poput olovke, sa pokaznim prstom na spoju tubusa i kafa slika (A-18c). Pod

direktnom kontrolom oka, prislonite vrh kafa uz tvrdo nepce, zatim ga pritisnite i sploštite uz njega

(slikaA-18d). Crna linija na tubusu trebala bi biti okrenuta prema naprijed, u smjeru gornje usne.

8. Pokaznim prstom vodite LMATM jednim glatkim potezom, potiskujući ga prema gore i straga u

smjeru prema ušima (slika A-18e). Nastavite potiskivate LMATM prema donjem ždrijelu dokle god

ide(slika A-18f).

9. Prije nego što maknete pokazni prst, drugom rukom nježno pritisnite tubus prema dolje, kako biste

spriječili povlačenje maske s mjesta (slika A-18g).

10. Bez da držite tubus, napumpajte kaf sa upravo dovoljno zraka da osigura brtvljenje. Maksimalni

obujmi su prikazani u tablici A-1.

11. Spojite LMATM sa maskom sa samoširećim balonom te započnite sa ručnom ventilacijom tlakom

nižim od 20 cm H2O. Kao i kod BIADs-a, da biste se uvjerili u ispravno položen LMATM, uvjerite se

da se prsni koš diže, čujete šum disanja i osjećate dobru prohodnost, a ne čujete zvukove disanja nad

epigastrijem.

291

12. Umetnite sigurnosik za usta te osigurajte LMATM sa trakom (slika A-18h). Zapamtite da LMATM ne

štiti pacijenta od aspiracije sadržaja. Ako se pacijent osvijesti, LMATM morate odstraniti. Ekstubacija

će vjerovatno izazvati povračanje; budite spremni na sukciju ždrijela i okretanje daske za

imobilizaciju.

Tablica A-1, Nikad nemojte prenapumpati kaf. Izbjegavajte dulje zadržavanje tlaka u kafu iznad 60 cm

H2O., Veličina LMATM, Veličina pacijenata, Maksimalni volumen kafa (samo zrak), 3, Djeca lakša od

30 kg i mali odrasli, 20 ml, 2, Normalni i veliki odrasli, 30 ml, 1, Veliki odrasli, 40 ml

Slika A-18: Postavljanje laringealne maske (LMATM).

DODATNA VJEŠTINA 9: Intraosealna infuzija za odrasle

Ciljevi pogljavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Objasniti indikacije za upotrebu intraosealne infuzije za odrasle.

2. Izvesti intraosealnu infuziju za odrasle.

Standardni pristup krvi u odraslih pacijenata uključuje periferni venski sistem. Pod određenim

uvjetima, tipičnim za traumu, periferne vene često kolabiraju. Kroz ovaj ste tečaj učili o intreaosealnoj

infuziji kod djece, koja se već nekoliko godina koristi u svakodnevnoj praksi. U prošlosti se

intraosealna infuzija u određenim slučajevima koristila za davanje određenih lijekova, no protok je bio

prespor za oživljavanje odraslih traumatiziranih pacijenata. Nedavno je izumljen uređaj (F.A.S.T. 1TM),

koji omogućuje brzu zamjenu fluida te omogućuje upotrebu intraosealne infuzije u procesu

oživljavanja i za primjenu lijekova. Ovaj se uređaj postavlja na prsnoj kosti, zbog sljedećih razloga:

1. Trup prsne kosti je velik i relativno ravan i može se lako i brzo lokalizirati.

2. Prsna kost zadržava visok omjer crvene koštane srži.

3. Ima tanju, ujednačenu kompaktnu koštanu površinu koja omeđuje relativno ujednačen prostor

koštane srži.

4. Manja je vjerojatnost frakture u odnosu na kosti udova, pogotovo u području manubriuma.

5. Obično je lako dostupna, ili lakše dostupna kod traumatiziranih pacijenata.

292

6. Preporučeno mjesto infuzije lako se locira i označi, središnja linija manubrijuma, 15 mm ispod

središnjeg ureza prsne kosti.

7. Ne postoji vremenski značajna razlika između intraosealne i intravenske infuzije, za većinu

substanci. Ova metoda je idealna za odrasle traumatizirane pacijente kod kojih je nužno oživljavanje

fluidom ili davanje lijekova, a kod kojih ne možete brzo uspostaviti periferni intravenski put. Ova

metoda je brza (60-90 sekudi), jednostavna (postotak pogreške <5%), sigurna (ovim uređajem cijev za

infuziju postavlja se na kontroliranoj dubini), a ima i primjeren protok (30 ml/min kod upotrebe

gravitacije, 125 ml/min kod upotrebe intravenskog balona pod tlakom, 250 ml/min kod upotrebe

šprice).

INDIKACIJE

1. Odrasli pacijent u kardijalnom arestu kod kojeg ne možete brzo uspostaviti periferni intravenski put.

2. Hipovolemični odrasli pacijenti, koji očekuju dulji transport i kod kojih niste u mogućnosti održati

periferni venski put.

KONTRAINDIKACIJE

1. Fraktura prsne kosti.

2. Nedavna sternotomija (operacija kod koje dolazi do presjecanja prsne kosti, kod koje može doći do

kompromitiranja integriteta manubrijuma i njegove prožiljenosti).

3. Teška osteoporoza i druga stanja kod kojih dolazi do razmekšanja kostiju.

VAŽNE STAVKE O INTRAOSEALNOJ INFUZIJI ZA ODRASLE

1. Kao i kod ostalih naprednih postupaka, tako i za ovu mora postojati prihvaćeni lokalni protokol i

prije korištenja metodom morate zatražiti dozvolu od Medicinske uprave,

2. Ako dođe do infiltracije (rijetko), morate prekinuti postupak. To je jedina kost na kojoj se ta metoda

sprovodi.

3. Potencijalne komplikacije su sljedeće:

a. Subperiostealna infuzija uslijed nepropisnog postavljanja.

b. Ostomijelitis.

c. Sepsa.

d. Masna embolija.

e. Oštećenje koštane srži.

293

Studije su pokazale da su navedene komplikacije rijetke. Usprkos tome, kao i kod intravenkse terapije,

prije upotrebe ove tehnike, potrebno je sprovesti dobru dezinfekciju.

TEHNIKA

1. Postavite flaster na mjesto. Preporučeno mjesto postavljanja kod odraslih je manubrijum, 15 mm od

centralnog ureza prsne kosti u središnjoj linija. Prethodno ćete to mjesto dezinficirati, a pokaznim

prstom podesite flaster sa centralnim urezom prsne kosti (slika A-19a).

2. Nakon što se flaster čvrsto zalijepi na kožu pacijenta, uvodnica se postavi na ciljno mjesto ubodom

okomitim na kožu. Čvrstim guranjem kroz uvodnicu, kateter (infuzijska cijev) se uvede na pravo

mjesto i dubinu(slika A-19b). Potom se uvodnica izvuče van, oslobađajući tako infuzijsku cijev i krilca

za njezinu fiksaciju

3. Ispravan položaj se potvrđuje ulaskom koštane srži u kateter. Kateter je pripojena na ifuzijsku cijev

na flasteru i spojena sa očišćenim izvorom fluida. Fluid sada može teći u pacijenta (slika A-19c).

4. Čvrsto pritisnite zaštitni poklopac na flaster, kako biste uspostvili Velcro® efekt pričvrščivanja.

Kroz zaštitni poklopac je sve lako vidljivo, cijev za infuziju i spojna cijev se lako prilagođavaju

zatezanjima kože te nije potrebna dodatna stabilizacija, ako je potrebno transportirati pacijenta (slika

A-19d).

Slika A-19: Postavljanje F.A.S.T. 1™ uređaja za intraosealnu infuziju za odrasle. (Ljubaznošću od

Pyng Medical Corporation)

A Postavljanje ciljnog flastera na predloženo mjesto

B Umetanje cijevi za infuziju

C Spajanje izvora fluida

D Postavljanje zaštitnog poklopca

Dodatak B

Radio Komunikacija

Corey M. Slovis, M.D, F.A.C.P., F.A.C.E.P.

Senad Handanagić, shanda@student.mef.hr, mob: 098 1990 760

Od velike je važnosti liječniku u bazičnoj bolnici poslati točnu i krataku procjenu o stanju na mjestu

nesreće. To je ključna sposobnost koja se treba razviti. Liječnik ili medicinska sestra na drugom kraju

radio veze općenito se ne mogu usredotočiti na više od tri do pet ključnih informacija. Zbog toga je

prije početka poziva potrebno razmisliti koje točno pojedinosti o povjesti bolesti i fizikalnom pregledu

294

treba poslati liječniku. Smisao radio komunikacije nije dati sve dostupne informacije liječniku, nego

poslati mu samo one informacije koje su potrebne za odgovarajuću skrb ili za pripremu hitnog odjela

za pacijentov dolazak. Ako se traže lijekovi ili pretrage tada se radio izvještaj treba temeljiti na

informacijama koje opravdavaju takve zahtjeve. Zbog odgovornosti prema pacijentima koji se več

nalaze na hitnom odjelu liječnik koji prima hitni poziv žalio bi što manje vremena provesti za radiom.

Kod razgovora preko radija, bez obzira koliko hitna situacija bila, potrebno je govoriti jasno i

izbjegavati brzi govor sa emocionalnim i jako odlučujućim glasom. Međutim, koristeći spori monotoni

glas u izvještavanju srčanog infarkta bi također bilo neprimjereno. Potrebno se sa hitnosti situacije

nositi profesionalno. Radijski mikrofon bi trebao biti udaljen nekoliko centimetara od usta kako bi

omogučio točan prijenos glasa, ali ne bi smio biti predaleko (ne više od 15 cm) od usta kako ne bi

došlo do mješanja različitih zvukova sa mjesta dogđaja.

Sljedeći oblik komunikacije je napravljen kako bi se povečla učinkovitost prijenosa informacija

(vidi tablice B-1 i B-2). Također se može koristiti i za pozive koji nisu povezani sa traumom.

NAČIN KOMUNIKACJE KROZ ČETIRI FAZE

BTLS(Basic-bazično; Trauma-nesreća; Life-život; Suport-pomoć) način komuniciranja je podjeljen u

četiri djela. Prva od tih faza je posvečena EMS jedinici koja potvrđuje radio vezu sa specifičnom

bolnicom ili bazičnom stanicom.

Faza 1: Kontaktna faza

1. korak - Identifikacija: U pokušaju ostvarivanja radio kontakta potrebno je izložiti koja EMS jedinica

zove, razinu djelovanja (pr.,bazična, pomočničo liječničko osoblje), i identifikacijski broj te jedinice.

Kao na primjer “Područna napredna jedinica 501 zove područnu bolnicu”. Važno je odrediti svoju

razinu znanja i mogučnosti djelovanja kako bi liječnik mogao znati na koje procedure i lijekove može

računati. EMS jedinica bi trebala biti jasno identificirana, jer različite jedinice na istom prostoru mogu

funcionirati po različitim protokolima. Poseban identifikacijski broj EMS jedinice mora biti uključen u

izvještaju radi potencijalnog ponovnog stupanja u vezu i u svrhu retrospektivnog ispitivanja

snimljenog materijala. Različite bolnice mogu imati istu radio ferkfenciju, pa pozivatelj zbog toga

treba svaki put kada nanovo uspostavlja kontakt točno navesti naziv specifične ustanove koju zove.

2. Korak - Odgovor ustanove: Odgovor bazične stanice ili primajuće bolnice bi se trebao sastojati od

predstavljanja te ustanove, opisa osobe koja je za radiom i potvrde kojoj EMS jedinici odgovaraju. Na

primjer “Ovdje Dr. Thomas Smith iz područne bolnice.Slušam vas napredna područna jedinica 501”.

Ponavljajući broj i ime EMS jedinice zabuna zbog više jedinica koje su istodobno povezane sa istom

295

primajućom ustanovom će biti svedena na minimum. Preporučljivo je da se bazični bolnični radio

operateri predstave. To je važno jer početni kontakt najčešće nije sa liječnikom. Također je važno da se

liječnici predstave kako bi se znalo tko točno daje naredbe.

Tablica B-1:BTLS oblik komunikacije

Faza 1: Uspostavljanje kontakta

1.Poziv EMS jedinice

Razina djelovanja(bazična,pomočno medicinsko osoblje, itd.)

Broj jedinice

Kontrolna medicinska ustanova koja je kontaktirana

2.Primanje odgovora medicinske ustanove

Ime ustanove

Ime i titula radio operatera

Ponavljanje zvanja EMS jedinice

Faza 2: Izvještaj sa mjesta nesreće

3. Ponovno predstavljanje EMS jedinice

Razina djelovanja(bazična,pomočno medicinsko osoblje, itd.)

Broj jedinice

4.Glavni problem/izvještaj sa mjesta nesreće

Jedna kratka rečenica

Uključuje godine, spol, i/ili opis ozljede

5.Oživljavanje

Reagiranje pacijenta na postupke oživljavanja

6.Životni znakovi/primarni pregled nenormalnosti

Životni znakovi kod stabilnog pacijenta

ili

Primarni pregled kod nestabilnog pacijenta

296

7.Procjenjeno vrijeme dolaska

Odredi procjenjeno vrijeme dolaska

8.Traženje naredbi

Navesti šta je poželjno

ili

Navesti ”ne tražim nikakve naredbe”

Faza 3: Aktivnost kontrolirana od bazične ustanove (bolnice)

9.Odgovor liječnika

Slaganje ili ne slaganje sa traženim naredbama

Zahtjev za dodatnim informacijama

10.Odgovor spasioca

Objašjenje ili odgovor na tražene postupke ili terapiju

Faza 4: Odjavljivanje

11.EMS jedinica se odjavljuje

12.Bazična stanica se odjavljuje

Tablica B-2:Što učiniti, a što ne učiniti za uspješnu radio komunikaciju

Učiniti

Razmisliti o svom izvještaju prije uspostavljanja radio kontakta.

Biti kratak i sažet.

Govoriti jasno.

Ispričati samo ključne djelove povjesti bolesti-nepotrebno je navoditi svaku pojedinu činjenicu koju

smo saznali o pacijentu.

Navedi primarni problem pacijenta i što zahtjevaš na početku poziva.

Postavi pitanja ako si nesiguran u odgovor bazične stanice.

297

Traži objašnjenje za postupke za koje misliš da su pogrešni ili opasni.

Kontaktiraj svojeg nadzornika za “nerješive” probleme.

Ne učiniti.

Ne držati govor.

Ne odlutati.

Ne koristiti žargon, šifre i kratice.

Ne previše promjeniti normalan način govora.

Ne pretpostavljati ništa.

Nikada ne davati terapiju za koju misliš da je opasna.

Ne govori neprofesionalne komentare koji če te osramotiti kod preslušavanja snimljene vrpce.

Faza 2: Izvještaj sa mjesta događaja

Druga faza komunikacije je najvažnija. U njoj je potrebno dati sve važne informacije primarnog

pregleda i zatražiti odgovarajuće naredbe. Ova faza komunikacije je podjeljena na sljedečih šest

koraka.

3. Korak-Ponovno predstavljanje: Kada je kontakt jednom potvrđen izvještaj sa mjesta događaja

počinje sa ponovnim predstavljanjem EMS jedinice, njezine razine djelovanja i njezinog broja.

Liječnik je vjerojatno tek stigao u radio jedinicu pa tu informacija još nije mogao čuti ili zabilježiti.

4.Korak- Glavni problem/izvještaj sa mjesta nesreće: Nakon predstavljanja razine djelovanja i broja

jedinice trebala bi usljediti rečenica koja će liječniku dati najkompletniju sliku o stanju pacijenta. U toj

rečenici bi trebala biti navedena približna dob, spol, problem, i/ili opis ozljede. Informacije kao što su

približna dob ili spol žrtve omogučuje liječniku da stvori mentalnu sliku pacijenta. Slično, ako mu je

poznat glavni problem i/ili tip ozljede liječnik može dobiti predodžbu o stupnju hitnosti slučaja s kojim

će se baviti. Primjer ovog djela komunikacije može biti “Na mjestu smo događaja sa 23 godine starom

ženskom osobom koja je sudjelovala u usporavajućem sudaru motornih vozila. Žali se na bol u

prsima”, ili “Na mjestu smo događaja sa 23 godine starom ženskom osobom koja ima prostrelnu ranu

na prsima.” Pacijentove lijekove, dodatne primjedbe, ili kompletnije opise ozljeda ne treba davati za

sada.

5.Korak- Oživljavanje: Ako su bili izvršavani kakvi hitni postupci ili postupci oživljavanja za vrijeme

primarnog pregleda, o tome je potrbno izvjestiti. Ako je izvršen postupak provjere dišnog puta ili ako

298

se počelo sa postupkom oživljavanja (CPR) to bi se trebalo odmah javiti. Primjer za to je sljedeći,

”Otvorena rana na prsima ovog pacijenta je zatvorena”, ili “Počeli smo sa defibrilacijom i

oživljavanjem (CPR) pacijenta”. Za vrijeme ove faze bi trebao biti izvješten i podatak o razini glukoze

u krvi, uzetoj iz prsta, kod unesrećenika koji su u komi.

6.Korak-.Životni znakovi/primarni pregled nenormalnosti: U sljedečoj rečenici bi trebali biti navedeni

životni znakovi i/ili primarni pregled nenormalnosti. Kod stabilnog pacijenta sa normalnim primarnim

pregledom, kompletan skup životnih znakova čine krvni tlak, puls, ferkfencija disanja, temperatura

kože (ako je primjerena), i zasičenost kisika mjerena pulsnim oksimetrom (ako je dostupan-vidi

Poglavlje 5). Tipična komunikacija može biti, “Pacijent ima normalan primarni pregled sa životnim

znakovima: krvni tlak 130/90, pulso 90, disanje 16, i zasičenost kisika od 98% na sobnom zraku.” Ako

međutim, postoje abnormalnosti zamječene tokom primarnog pregleda tada nije uvijek potrebno

izvjestiti kompletan skup životnih znakova. Kod takvog nestabilnog unesrečenika liječnika treba

izvjestiti o problemima sa dišnim putem, disanju, srčanoj stabilnosti i potrebno je izvesti screening

neurološki test. U ovome tako zvanom “pregledaj i kreni” tipu poziva nije potrebno izvještavati o

nepotrebnim fizikalnim nalazima, činjenicama iz povjesti bolesti, ili upotrebljavanim lijekovima.

Tipična komunikacija bi bila sljedeča,”Rezultati primarnog pregleda su: trenutačno nema palpabilnog

pulsa, ferkfencija disanja je 40, pregled prsnog koša otkriva otvorenu prsnu ranu; unesrećeni je

zbunjen i borben. Drugi primjer :”Krvni tlak određen palpacijom je 70, puls je 130 i slab je, unesrećeni

je jako vruć i suh. Našli smo ga u toploj i zatvorenoj sobi.”

7.Korak- Procjenjeno vrijeme dolaska: U ovoj fazi je potrebno odrediti vrijeme koje je potrebno da se

stigne od trenutačne lokacije do bolnice. Ako se nalazimo na putu ova informacija bi se isto trebala

izvjestiti. Ako je, međutim, potrebno značajno dodatno vrijeme kako bi se unesrećenog oslobodilo ili

unjelo u vozilo EMS jedinice, to treba posebno naglasiti u izvještaju. Primjeri za fazu komunikacije u

kojoj se procjenjuje vrijeme dolaska su: “Na putu smo prema vašoj lokaciji; procjenjeno vrijeme našeg

dolaska je manje od 4 minute,” ili “Još uvijek smo na mjestu nesreće i biti će nam potrebno 10 do 15

minuta da krenemo prema bolnici.”

8.Korak- Traženje naredbi: Prije prepuštanja radio kontrole bazičnoj stanici potrebno je navesti koje su

naredbe poželjne, dali su uopče naredbe poželjne i dali je potrebna pomoč liječnika iz bazične stanice

kako bi se odlučilo što napraviti sa pacijentom. Primjeri za ove određene situacije su: ” Tražim dvije

velike IV infuzije, normalne koncentracije soli kako bi održao krvni tlak,” ili “Ne tržimo nikakve

naredbe” ili ”Bazična stanica što nam savjetujete.”

Faza 3: Aktivnost kontrolirana od bazične ustanove (bolnice)

299

U ovoj fazi komunikacje liječničko osoblje koje je na mjestu nesreće više nije zaduženo za radio vezu.

Sada bi trebali odgovarati na liječničke naredbe jer inače bi moglo doći do nepotrebnog razgovora

između njih i liječnika.

9.Korak-Liječnički odgovor: Sad je na liječniku da odredi kako će se nastaviti brinuti za unesrećenog.

Liječnik se može prosto složiti sa traženim postupkom izjavom,”Samo nastavite sa traženom

terapijom”, ili se može potpuno ne slagati “Naredba je odbijena, transportirajte unesrećenog što je prije

moguće.” Kod kompliciranijih pacijenata liječnik možda treba više podataka nego što ih je dobio. To

nije kritika nečijeg rada kao spasioca nego prosto potreba liječnika da dobije više dodatnih informacija

koje su mu potrebne. Na primjer, ”Dali su unesrećenikove vratne vene ravne ili napuhnute?” ili “Dali

se unesrećeniku stanje popravilo otako je u Trendelbergovoj poziciji?” Potrebno je biti spreman

odgovoriti na rutinska pitanja brzo i izvesti sve tražene postupke.

10.Korak-Odgovor spasioca: Potrebno je potvrditi sve dobivene naredbe ponavljajuči ih. Ako je

bazična stanica dala naredbe koje su ili nepotpune ili s kojima se spasioc ne slaže, sada je prigodno

vrijeme da se dodaju neki podaci iz povijesti bolesti ili zatraže nove naredbe. Primjeri za takve

probleme su: ”Savjetujem vas da unesrećenik ima dugu povijest problema sa srcem i da trenutačno

koristi više lijekova,” ili “Bazična stanica, dali ste shvatili da unesrećenik ima nizak tlak i da tražimo

IV infuziju Ringerovog laktata?” Ako spasioc ne zna odgovor na postavljena pitanja tada to treba reći

liječniku. Primjer za ovu vrstu izmjene bi bio: ”Nemamo nikakvu informaciju o vremenu zastoja” ili

“U nemogučnosti smo pokušati to, unesrećenik je još uvijek zarobljen unutar vozila.”

Faza 4: Odjavljivanje

Završna faza komunikacije izmežu EMS-a i bazične stanice je odjavljivanje. Potrebno je biti izrazito

jasan da jedinica napušta medicinsku ferkfenciju i da se vraća na dispačersku(otpremnu) ferkfenciju.

11.Korak- EMS jedinica se odjavljuje: Potrebno je reći bazičnoj stanici da prekidate komunikaciju.

Iako svi imaju drugačiju frazu s kojom završavaju, svaka EMS jedinica bi se trebala dogovoriti oko

zjedničke odjavne fraze. Upotreba vremena odjave na kraju komentara je preporučljiva ali nije

obavezna. Prihvatljiv odjave su:”Napredna jedinica 501 se odjavljuje,” ili “Jedinica 501 se odjavljuje u

13:59” Potrebno je izbjegavati uporabu šifri u vidu brojeva jer mnogi liječnici ih ne razumiju ili koriste

slične šifre u druge svrhe;Primjeri odjavljivanja koji se ne preporučuju su: “Jedinica 501 je 10-8 vaš

lokacijski kod 3” i “501,10-8,1359.”

12.Korak-Bazična stanica se odjavljuje: Liječnik u bazičnoj stanici bi na sličan način, sa dogovorenom

frazom, trebao završit komunikaciju: na primjer “Područna bolnica se odjavljuje”.

300

Preporuča se držanje Tablice B-1 pokraj EMS radia u bolnici. Potrebno se koncentrirati na prenošenje

što više informacija sa što manje riječi.

DODATAK C

Dokumentacija: Pisani izvještaj

Arlo F. Weltge, M.D.,F.A.C.E.P

Senad Handanagić, shanda@student.mef.hr, mob: 098 1990 760

Prepoznavajući važnost i njihovu sve veću ulogu prebolnički dobavljači usluga su konačno zavrjedili

poštovanje. Međutim, zajedno sa priznanjem dobili su i očekivanja o standardoj njezi i određenu

odgovornost ako ta njega ne odgovara tim standardima.

Ovaj dodatak će pokazati kako napraviti dokument koji kronološki prati pruženu medicinsku

njegu, sadrži sve potrebne medicinske informacije, i pruža trajni izvor podataka koji može služiti kao

dokaz o razini pružene medicinske njege.

PISANI IZVJEŠTAJ

Pisani izvještaj po EMS sistamu može varirati od strogo službenog(obračunskog) oblika do izvrsnog

pripopvjednog medicinskog oblika. Najčešće, pisani izvještaji po EMS sistemu omogučuju dovoljno

mjesta u medicinskoj dokumentaciji za opisivanje samog transporta, buduči da večina intervencija

najčešće zahtjeva samo transport.

Važno je učinkovito koristiti sistem pisanja izvještaja. Potrebno je da u izvještaju bude

dovoljno mjesta za glavni problem, jednostavnu povijest bolesti i procjenu, i za druge komentare. Svi

pisani izvještaji bi trrebali biti potpuno ispunjeni. Iako je transport možda bio “jednostavan”, pogreške

u zapisivanju životnih znakova, u ispunjavanju tablica o povjesti bolesti i fizikalnom stanju, u

unesenim vremenima, događajima, i ostalim jednostavnim nformacijama mogu ostaviti dojam loše

pružene njege, ako izvještaj ikad bude bio ponovno ispitivan.

Ako sistemni izvještaj ne omogučuje dovoljno mjesta za razumno dugu povijest bolesti ili

procjenu, ili je u pitanju teži slučaj koji zahtjeva duži period transporta i potencijalne komplikacije za

pacijenta, potrebno je u izvještaj uvrstiti dodatni kontinuirani zapisnik. On može biti jednostavnog

oblika. Zahtjeva neke osnovne podatke kao što su pacijentovo ime, datum, predstavljanje EMS sistema

i identifikacijski broj intervencije. Takav izvještaj bi trebao biti napisan u vrijeme intervencije ili

nedugo poslije, trebao bi biti u originalu, potpisan i držan kao regularni dio sistemnog medicinskog

301

izvještaja zakvačen za regularni pisani izvještaj. Jednostavan kontinuitrani zapisnik je prikazan na slici

C-1.

Jednostavan kontinuirani zapisnik može biti upotrebljen u gotovo svakoj situciji i pri svakom

problemu. Pisani ili pripovjedni izvještaj za koji se koristi kontinuirani zapisnik zahtjeva više truda,

budući da ne sadrži rečenice koje samo treba nadopuniti niti tablice koje se lagano rješavaju, i koje

nalazimo kod normalnog pisanog izvještaja. Da bi se složeni slučaj odgovarajuće zapisao u obliku

kontinuiranog zapisnika, potrebno je biti upoznat sa općenitim oblikom i redosljedom pisanja

pripovjednog izvještaja. Taj oblik je propisan sporazumom (ili u medicinskoj zajednici znano kao

opčenito prihvačena navika ili standard). Uspješna dokumentacija zahtjeva uporabu te konvencije, kao

što zahtjeva uporabu vještina i prakse.

Pisani izvještaj bi trebao biti kratak, ali, kao i usmeni izvještaj, svrsishodan i usmjeren. Postoje

slučajevi kada su klinički problemi zbunjujući pa izvještaj mora biti duži, ali dužina se ne mora nužno

odraziti na preciznost i svrsishodnost. Izvještaj bi trebao bilježiti važne događaje i nepodudarnosti, i

trebao bi biti napisan tako da drugi čitalac može rekonstruirati događaje. Izvještaj bi trebao svjedočiti o

svim provedenim postupcima, čak iako su oni u datom trenutku bill krivi. Pogreška može biti potpuno

opravdana zbog situacije u kojoj je nastala, ali može biti opravdana samo ako su okolnosti jasno i

iskreno napisane u izvještaju.

Izvještaj sadrži sljedeće podatke, iako je vrlo rijetko da će uključivati baš sve navedene

informacije. Važnije je uspješno liječiti pacijenta i opisati te postupke, nego pokušati saznati sve

podatke za vrijeme čega ća pacijent patiti, bilo zbog nedostatka tretmena ili zbog kašnjenja u prijevozu

do bolnice. Razumno je voditi kratke bilješke i ispuniti pismeni izvještaj u bolnici, prije vračanja u

službu. Briga za pacijenta je primarni cilj.

1.Intervencijski poziv: Potrebno je zabilježiti kako je poziv bio otposlan, posebno ako pastoje

nedosljednosti u opisu otpremnika(dispačerea) i stvarnog događaja. Korisno je, na primjer, objasniti

kašnjenja u prometu ako je poziv došao zbog (sick party), a doista je posrijedi bio sudar motornih

vozila sa višestrukim žrtvama. To treba zapisati kada je god moguće. Vrijeme otpremnika (dispačera)

je jako važno jer, realno, to može biti zadnje zabilježeno vrijeme do dolaska u bolnicu.

2.Opis mjesta nesreće: Potrebno je zabilježiti sve opasnosti koje bi mogle utjecati na transport

unesrećenika i zbog kojih bi on mogao kasniti. Lagano je zaboraviti opasne događaje, a kašnjenja

mogu utjecat na ishod liječenja, pa spominjanje opasnih događaja može potaknuti sječanje na nesreću

kada se izvještaj bude kasnije čitao.

Mehanizam nastanka ozlijede je tkođer potrebno zabilježiti. Najučnkovitiji način da se to

zabilježi najčešće su pridružene slikice (vidi sliku C-2). Najčešće je spasioc jedini izvor informacija o

mehanizmima ozljede za naknadne pružatelje medicinske pomoći. Jednostavni, jasni crteži

mehanizama nastanka ozljede su brzi i lagani, korisni su kao komunikacijski mehanizmi i kod sumnji

na skrivene ozljede, a mogu pomoći potaknuti sječanje na određeni događaj nakon nekog vremena.

302

3.Glavni problem: Potrebno je zabilježiti dob, spol, mehanizme, glavni problem ili ozljedu i vrijeme.

Ovi podaci čine najvažniji dio procesa. Ako je prije spomenut mehanizam ozljede ne mora biti

zabilježen ovdje.

4.Povijest sadašnje bolesti/ozljede i simptomi: Potrebno je zabilježiti bitne pozitivne i negativne

čimbenike. Treba dokumentirati sve bitne podatke iz povjesti bolesti/nesreće koje možemo dobiti od

pacijenta. Ako povijest bolesti/nesreće ne možemo dobiti od pacijenta, nego nam te podatke daje

svjedok, potrebno je navesti izvor i specifične informacije te osobe, i to posebno onda kada se priče

međusobno ne podudaraju.

Dodatne korisne informacije uključuju sječanje pacijenta na događaje koji su neposredno

predhodili nesreći (pr.,dali se unesrećenik prvo onesvjestio ili je prvo pao), prijašnje ozljede na istom

mjestu (pr., lom iste noge prošle godine), i bilo koji tretman koji je bio dan prije dolaska spasioca (pr.,

unesrećenika su prolaznici izvukli iz auta).

5.Povijest prošlih medicinskih poteškoća: Potrebno je zabilježiti prijašnje bolesti, ljekove, nedavne

opracije, alergije i sadržaj zadnjeg obroka. Najčešće spasioc nije odgovoran za uzimanje kompletne

medicinske povijesti bolesti. Međutim, kod ozbiljno bolesnih i ozljeđenih unesrećenika spasioc može

biti posljednja osoba koja može saznati te informacije prije nego se pacijent onesvijesti. Najvažniji

prioritet je početi lijećiti pacijenta što prije, ali s nekoliko korisnih informacija mogu se izbjeći mnoge

komplikacije.

Ostale informacije koje bi mogle biti korisne uključuju bitniju obiteljsku povijest bolesti (dali

se neka bolest češće pojavljuje u obitelji) i socijalnu povijest (uporaba alkohola, duhana, i drugih

droga). Te informacije bi trebale biti napisane kao SAMPLE history (Symptoms-simptomi; Allergies-

alergije, Medications-lijekovi; Past medical history- povijest prošlih medicinskih poteškoća; Last

meal-posljdnji obrok; Events preceding accident-događaji koji su predhodili nesreći)

6.Fizikalni pregled: Potrebno je zabilježiti izgled, životne znakove, stupanj svijesti, primarni pregled i

detaljni pregled. Općenita izjava o izgledu pacijenta pomže čitaocu da se usredotoći na ono bitno (pr.,

pacijent koji je uzbuđen i pacijent na kojem nema znakova uzbuđenja ili pacijent koji pati od jakih

bolova, blijed je i nedostaje mu zraka). Stupanj svijesti se treba navesti zajedno za životnim

znakovima. Najlakše ga je odrediti pomoču podražaja i odgovora (odgovor na glas/bol jaukom, stav

tijela spcifičan za ogređene neurološke probleme). Najbolji način da se zabilježe podražaji koji

izazivaju određene odgovore je pomoću AVPU metode (Alert-budan, živahan; Verbal stimuli-verbalna

stimulacija; Pain-reagira na bol; Unresponsive-ne reagira).

Potrebno je zapisati da je napravljen potpuni pregled. Jednostavnim označavanjem djelova

tijela (leđa, trbuh, gornji udovi) sa nulom ili kvačicom kasnije se može ustanoviti da je taj dio bio

pregledan i da nisu nađene nikakve značajne promjene.

Jedan od najlakših i najboljih načina da se zabilježi pregled kod ozbiljno ozljeđenog pacijenta

je da se sekvencionalno bilježe nalazi i procedure koje se obavljaju kao kod primarnog ili detaljnog

303

pregleda. Preporuća se da se prvo napiše “primarni pregled”, zabilježe nalazi, opiše proces

oživljavanja, i onda da se nastavi ostatak pregleda pod nazivom “detalljni pregled”. Poštujući ta pravila

svatko tko bude čitao izvještaj može odmah prepoznati da je spasioc usmjeren prema procjeni traume, i

pretpostaviti da je izveo i organizirao primarni pregled.

Jedna slika vrijedi tisuću riječi i može pomoći u osvježavanju pamćenja sljedećeg dana. Tablice

ozljeda po lokacijama i po teškoći (kao posjekotine) trebaju biti jednostavne, a opet sadržavati dosta

detalja kako bi se moglo odrediti točno mjesto ozljede, to jest, dali je ozljeda lijevo ili desno, s prednje

ili stražjne strane, na udovima ili na prednjem ili stražnjm dijelu trupa (vidi sliku C-3).

7.Postupci (Znakovi, postupci, rezultati): Potrebno je zabilježiti nužnost situacije, opisati postupke, i

zabiljžiti pacijentov odgovor na invazivne postupke. Svi postupci liječenja mogu imati potencijalno

štetne učinke koji su ponekad odgođeni; sve je postupke zato potrbno dokumentirati (pr., bilježenjem

da smo IV put uveli u desnu podlakticu iz drugog uboda štiti nas od kasijih optužbi za korištenje

neprikladne tehnike zbog koje je pacjent kasnije razvio tromboflembits u lijevoj ruci). Nemoguće je

zabilježiti svaki pokušaj postavljanja IV puta; međutim kada se rade invazivni postupci kao

dekompresija i krikotiroidotomija iglom potrebno je zabilježiti potrebu za tim zahvatom, potvrđujući

dokaz, samu proceduru i učinak-čak iako je učinak negativan.

8.Tekući pregled (ponovna provjera, promjene, stanje kod dolaska): Bilježenjem početnih nalaza

uspostavlja se osnovna odrednica, ali tekući pregled se za vrijeme dugog transporta mijenja. Stanje

pacijenta za vrijeme transporta i neposredno prije dolaska u bolnicu potrebno je zabilježiti jer je to

neophodno kako bi se utvrdilo dali je pogoršanje nastupilo za vrijeme dok se dotični spasioc brinuo o

pacijentu. Potrebno je zapamtiti i to da čim pacijent stigne u bolnicu biti će nanovo pregledan, i ti novi

nalzi će se također zabilježiti. Za sva neslaganja i nalaze zabilježene u tom novom pregledu

pretpostavljat će se da su se desila za vrijeme dok su se spasioci brinuli pacijentu, ako nije od njihove

strane zabilježeno da se to dogodilo prije njihove intervencije. Ostaje na spasiocu da dokaže da se

komplikacije nisu desile za vrijeme transporta, nego na mjestu nesreće prije njegova dolaska. Ne želi

se ovdje sugerirati da se pogoršanje stanja pacijenta nikada neće desiti dok se o njima brinu spasioci,

nego da je potrebno primjetiti takvo pogoršanje i pravilno na njega reagirati.

9.Dojam: Osobni dojam može biti uključen u izvještaj kako bi sažeo sve bitne nalaze. Međutim, njega

bolesnika ne smije dovesti do preopreznog dijagnosticiranja. Osjetljiva podlaktice ne mora odmah

značiti da postoji prijelom ruke, kao što kratkoća daha ne mora odmah značiti da pacijent ima

pneumotoraks. Dojam bi trebao biti što općenitiji i trebao bi potvrđivati postojeći nalaz, kao što je bol

ili nateknuće (ne bi trebao biti u formi dijagnoze-kao što je prijelom ili plučna ozljeda) i trebao bi

sadržavati bitne podatke kao što je udaljeni puls. Sumnje na neki poremečej ili bolest bi isto trebalo

zabilježiti: kratkoća daha, pojačani zvuk disanja na desnoj strani, osjetljivost na desnoj strani prsnog

koša. Osjetljiva desna podlaktica, moguć prijelom, puls/osjetljivost nepromjenjeni.

304

10. Bilježenje prioriteta: Detaljan opis je napravljen za prilike kada događaji dopuštaju dosta vremena

za prikupljanje informacija i dopune detaljnog pregleda. U određenim trenucima hitnost situacije

utjeće na početak liječenja neposrednih komplikacija pa se tada napravi samo primarni pregled. Briga

za pacijenta je uvijek primarni prioritet. Najčešće je najbolji način da se to zabilježi ako se situacija

opiše onako kako se događala, koristeći primarni, detaljni ili tekući pregled.

Sažetak pripovjednog izvještaja

1. Intervencijski poziv

2. Opis mjesta nesreće

3. Glavni problem

4. Povijest sadašnje bolesti/ozljede i simptomi

5. Povijest prošlih medicinskih poteškoća

6. Fizikalni pregled

7. Postupci (znakovi, postupci, rezultati)

8. Tekući pregled (ponovna provjera, promjene, stanje kod dolaska)

9. Dojam

10. Bilježenje prioriteta

UNAPREĐENJE DOKUMENTACIJSKIH VJEŠTINA

Dokumentacija se reflektira na kvalitetu kliničke prakse. Kao i kod kliničke njege, vještine se mogu

unaprijediti vježbom kao i promatranjem dobrih osobina od drugih. Ovo su prijedlozi kako da se

unaprijedi kvaliteta dokumentacije.

Vježbati dokumentaciju uz kritiku.Neka netko drugi pokuša rekonstruirati događaje koji su napisani u

izvještaju. Kasnije valja procjeniti koji su djelovi bili korisni u rekonstrukciji događaja, a koji su

izostavljeni. Ponekad se najočitije događaje najlakše zaboravi zabilježiti.

Čitati tuđe pripovjedne izvještje i pokušati po njima rekonstruirati događaje.

Vježbati prihvatiti probleme i kritike. Kod prijeloma kosti potrebno je provjeriti osjetljivost i udaljeni

puls te to zabilježiti. Invazivni postupci, komplikacije, neobični događaji, ili prihvačena pacijentova

žalba mogu biti zabilježene i opravdano zapisane. Mnoge komplikacije invazivnih posupaka, kao što

su infekcije, mogu biti otkrivene tek za mnogo dana ili tjedana. Prihvačanje tih odgođenih

komplikacija može biti važan dio procesa dokumentiranja.

Pisati podsjetnike. Ako postoje neki specifični događaji jedinstveni za određenu intervenciju

preporučljivo ih je zabilježiti u izvještaj kako bi pomogli u razlikovanju od ostalih intervencija.

Biti profesionalan. Ljudski životi ovise o pruženoj medicinskoj pomoći. Stoga se iz pisanih izvještaja

mora vidjeti ozbiljnost i odgovornost spasioca. U medicinskom izvještaju ne smije biti humorističnih

305

niti pogrdnih komentara. Potrebno je s oprezom opisivati pacijenta. Ne smiju se upotrebljavati riječi

koje bi mogle ukazati kako je na razinu pružene medicinske njege utjecala pacijentovo izlaganje.

Riječi kao “pacijent je bio histeričan” bi bilo bolje napisati kao “pacijent je bio vrlo uzbuđen i

uzrujan.”

Biti sažet. Dulji izvještaj nije nužno i bolji. Potrebno je zapiasti sve što je od koristi, ali treba brzo

priječi na stvar i zapisati ono što je najbitnije.

Pregledavati svoje izvještaje. Vidjeti dali se događaji iz njih mogu rekonstruirati, i dali su navedene

komplikacije bile prihvačene kao točne. Pitati se kako bi taj izvještaj izgledao na sudu?

Vježbati kvalitetnu njegu, uključujući i njegu za pacijenta. Pacijent je uvijek potencijalni protivnik ili

odvjetnik. Zanimanje liječnika za sitnice često uzrokuje prilično grub stav prema njemu. Potrebno se

zapitati dali bi bili zadovoljni sa načinom na koji se odnosimo prema pacijentima, da smo sami svoji

pacijenti

Važne točke o pisanom izvještaju

Pisani izvještaj bi se trebao smatrati legalnim dokumentom i regularnim djelom pacijentovog

liječničkog kartona. Ovo su neka opća pravila koja bi se trebala slijditi:

1.Izvještaj treba biti čitak.

2.Ako postoje praznine u izvještaju treba ih popuniti. Prazni djelovi tablica ukazuju da ta pitanja nisu

postavljena. Prazni prostori ukazuju da neke informacije mogu biti naknadno dodate poslije primarnih

činjenica.

3.Medicinski izvještaj se ne smije mijenjati. Ako postoji pogreška u izvještaju potrebno ju je precrtati,

ispraviti, i napisati zašto je to pogrešno.

4.Izvještaj treba biti napisan pravodobno. Događaji blijede, a sječanje se može promjeniti. Izvještaj je

potrebno napisati odmah nakon događaja. Ako dođe do kašnjenja potrebno je navesti razlog.

5.Uvijek trteba biti iskren u izvještaju. Nikada se ne smiju pisati opažanja koja nisu viđena. Nikada se

ne smiju pokušati prikriti neki postupci (Ne možemo uvijek biti u pravu, ali uvijek možemo biti

iskreni). Izvještaj, koji je primarni izvor potpore spasiocu, može izgubiti vjerodostojnost ako se samo

jedno opažanje okarakterizira kao neistinito.

6.Sve poromjene i dotatke u izvještaj je potrebno unositi odvojeno, i to tako da se napiše datum i

vrijeme izmjene. Promjene koje su napravljene naknadno, nakon pisanja primarnih činjenica, mogu

biti izkorištene protiv osobe koja ih je unjela, ako se dokaže da je njihov cilj bio promjena izvještaja u

korist te osobe. Takve promjene ostavljaju dojam laganja.

7.Što treba uraditi ako je došlo do komplikacija ili lošeg rezultata, a informacija nije zapisana u

izvještaju? Najbolja metoda je da se odmah počne pisati, što točnije mogući redosljed događaja,

306

koristeći sve dostupne podatke i sječanje. Takav izvještaj nije koristan kao pravodobno napisani, ali

ako je točno napisan može biti koristan u kasnijoj rekonstrukciji događaja.

PRIMJER

ISPRAVNO DOKUMENTIRANA PREBOLNIČKA PROCEDURA

Pacijent je bio blijed, bez daha, bez radijalnog pulsa, i imao je pojačani zvuk disanja sa desne strane(uz

sumju). Desna strana prsnog koša bila je timpanična, i trahea je bila pomaknuta u lijevo, ali vratne

vene nisu bile nabrekle (potvrđujući nalazi koji su prisutni ili nisu). 14-(gauga) velika igla je

postavljena preko gornjeg ruba rebra, u središnjoj klavikularnoj liniji, i ispunila se zrakom. Pacijentu

se vratio radijalni puls i boja, dok je disanje još uvijek bilo otežano.

PRIMJER

DOKUMENTIRANJE PRIORITETA (SAMO ČINJENICA)

Poziv: Pojedinačni sudar motornih vozila

Mjesto nesreće: Jedan unesrećenik na kolniku, auto s prednje strane zabijen u stup, pacijent kroz

prednje vjetrobransko staklo izbačen na kolnik

Shema (dijagram): Vidi sliku C-2

Primarna procjena: Srednje dvadesete, ne reagira, muškarac, blijed, groktajuće disanje sa povredom

lica, vrata i prednjeg dijela prsnog koša. Odsutan radijalni puls, brz i pravilan karotidni pls, otvorena

rana na desnom prsištu. Trbuh je povečan i osjetljiv, zdjelica stabilna, na udovima se ne vide znatnija

oštečenja.

Kralježnična moždina je ručno prekontrolirana, nema promjena u disanju kod pritiskana čeljusti, prsna

rana je zamotana sa Asherman Chest Seal (zavoj za prsa tvrtke Asherman). Pacijent je polegnut na

dugačku dasku, nema vidljivih ozljeda leđa. Ukrcan je i transportiran.

Tekući pregled: Pacijentu je desna zjenica fiksirana i proširena, lijeva srednja pozicija. Disanje je

ostalo brzo i plitko. Pacijentu je dan kisik i proventiliran je pomoću BMV-a. Jedna 14 (gauge) velika

IV RL mu je da dana, stigao je u bolnicu za tri minute, pacijent još uvijek ima brzi, pravilni karotidni

pula.

Pogledaj sliku C-4.

Slika C-1

307

Primjer kontinuiranog zapisnika.

Slika C-2

Dijagrami (sheme) za mehanizme ozljeda.

Slika C-3

Primjer kompletnog pripovjednog izvještaja.

Poziv: (Injured party)?

Mjesto događaja: Auto-Pješak; jedan unesrećanik je srušen (nije odbačen u daljinu), prolaznici su ga

maknuli sa ceste prije dolaska liječničke ekipe. Za vijeme dolaska unesrećenik leži na pločniku.

CC: Srednje mlad muškarac, žali se na bol u vratu i glavi.

Povijest: Pacijentova: negira da je izgubio svijest, žali se na glavu, vrat, i lijevi kuk, ali ne na nikakve

druge ozljede. Negira bolove u rukama, nogama i leđima.

Majčina: Svijetlocrvena kosa i ruž-vrlo uzbuđena-izjavljuje da je unesrećeni “Alergičan na sve”, nije

vidjela nesreću.

Vozačeva: Izjavljuje da je unesrećeni izletio ispred njega i da ga je srušio-nije ga odbacio-niti

onesvjestio.

PMH: Unesrećeni: bez zdravstvenih problema, ne uzima lijekove, nije nikad bio na operaciji, i nikada

nije boravio u bolnici. Misli da je alergičan na penicilin i kodein.

Pregled: Budan muškarac, uplašen ali nije zbunjen; krvni tlak 110/70, puls 98

Glava-Hematom na desnom zatiljku, lice nije bolno, zjenice jednako reaktivne

Vrat-Osjetljiva desna strana ,postavljen je C-ovratnik i polegnut je na dasku

Prsa-Neosjetljiva, zvukovi disanja ujednačeni

Trbuh-neosjeetljiv, mekan

Leđa-0

Gornji/donji udovi-00; + udaljeni puls i pokretljivost

Unesrećeni je transportiran u gradsku opću bolnicu sa C-ovratnikom i polegnut na dasku.

10:25 na putu-budan, životni znakovi normalni; krvni tlak 118/70, puls 70

10:30 dolazak:unesrećeni budan, životni znakovi nepromjenjeni, svi udovi pokretni

Dojam: Pješak kojega je udario automobil sa ozljedama glave, kuka, i sa boli u vratu. Nije gubio

svijest.

DODATAK D

ZBRINJAVANJE TRAUME U HLADNOĆI

Au) Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.

308

Pr) Vanja Crnica, vanja_crnica@yahoo.com, +385959041246

Jedne večeri u zimi 1998 godine u 24 države SAD-a i svim provincijama Kanade zabilježena je

temperatura ispod nule. U među-bolničkoj studiji u SAD-u, od 400 zabilježenih slučajeva ozeblina, 69

ih se dogodilo u sunčanoj Floridi. Prema tome, mnogi (ako ne i većina) pružatelji hitne medicinske

pomoći moraju razmišljati o pružanju BTLS u hladnom okolišu. Ovaj dodatak bavit će se nekima od

problema provođenja BTLS pri hladnoći. Iako su objašnjena osnovna načela brige za pothlađenog

trauma pacijenta (tjelesna temperatura ispod 95 Farenheita, 35 C), ovaj materijal nije dostatan kao

rasprava o pothlađivanju.

HLADNO VRIJEME I ŠEST STADIJA POZIVA ZA POMOĆ

Postoji šest stadija poziva za pomoć ( vidi sliku D1). Preddispečerski stadij je najvažniji za uspješno

provođenje BTLS u hladnom okolišu. Efektivan odgovor pri hladnom vremenu jako je ovisan o

adekvatnoj pripremi prije same hitnosti. Pružatelji hitne medicinske pomoći koji žive u hladnim

područjima znaju važnost prikladne odjeće, obuće i rukavica. Također znaju važnost održavanja vozila

za spašavanje, potrebe za posebnim gumama i korištenja blokova za zagrijavanje motora. Službe za

pružanje hitne medicinske pomoći moraju razviti i sustave za održavanje opreme na temperaturi

prikladnoj za neposredno korištenje. Lijekovi se mogu čuvati u prenosivoj kutiji i nositi u vozilo pri

svakoj intervenciji, ali to nije prikladno za ostatak opreme. Nužno je održavati endotrahealne cijevi i

IV tekućinu dovoljno toplima da bi bili prilagođeni upotrebi. Vrećice sa IV tekućinom posebno su

važne jer se unesrećenome može naškoditi ako mu se prebrzo injicira hladan IV. Postoji nekoliko

metoda za održavanje topline IV tekućine koje uključuju sve vrste električnih grijača. Najbolje rješenje

je držanje vozila u grijanoj garaži.

Drugi stadij putovanja do mjesta događaja često ima dodatno značenje zimi. Najkraći put zbog

promijenjenih uvjeta vožnje ne mora biti najbrži niti najsigurniji. Nekoliko službi za pružanje hitne

medicinske pomoći prepoznalo je potrebu za više različitih sredstava transporta, što može uključivati

bilo koju kombinaciju helikoptera, vozila hitne pomoći, 'snowmobila' ili čak saonica sa psima.

Stadij putovanja do bolnice zimi može biti naporan i dugačak . Udaljenosti mogu biti duže, putovanje

sporije, a vjerojatniji su kvarovi vozila ili zastoji. Neke službe za pružanje hitne medicinske pomoći su

razvile različite mreže i sustave potpore za pacijente. Mrežni sustavi olakšavaju prijevoz unesrećenog

u najbližu moguću ustanovu optimalnim vozilom. Sustav potpore uključuje i 'sustav prijatelja' kojim se

osigurava da je uvijek netko upoznat s lokacijom vozila i može intervenirati u slučaju kvara vozila ili

prekida komunikacije.

309

Procjenjivanje prizora

Procjena traume na mjestu događaja u hladnome okolišu počinje sa procjenjivanjem prizora. Opasnosti

ne moraju biti očite. Smrznuta, klizava cesta ili put pod snijegom ili srušeni električni vod mogu

iznenaditi užurbanog spasitelja. Broj žrtava ne mora biti očit, treba tražiti znakove drugih ozlijeđenih.

Unesrećeni ostavljen na hladnoći fatalna je pogreška. Po noći ili pri smanjenoj vidljivosti lako je

previdjeti unesrećenog koji nije pri svijesti, a udaljen je od samog mjesta nesreće. Osnovna oprema

ponekad mora biti malo promijenjena – hidraulička oprema ne radi efikasno, baterije traju četvrtinu

uobičajenog vremena, a baklje upola kraće. Fenomen ledene magle i suspendirani ispušni plinovi iz

vozila hitne pomoći uzrokuju smanjenu vidljivost. Nužno je stalno iznova ocjenjivati sigurnost mjesta

događaja i biti sposoban i opremljen adekvatno reagirati.

Odredi mehanizam ozljede. Potraži znakove pothlađivanja. Unesrećeni mogu biti pothlađeni čak i u

relativno toplom okolišu. Na ovo treba pomisliti kod starijih unesrećenih, žrtava moždanog udara ili

septičnih pacijenata koji su satima ležali na podu kupaonice. O tome treba misliti i kod intoksiciranih

pacijenata koji satima u nesvijesti leže neprimijećeni. Mokra odjeća i hladan vjetar mogu vrlo brzo

uzrokovati pothlađivanje kod trauma-pacijenata na otvorenom.

Prvi trauma pregled

Prvi BTLS pregled još je kritičniji u hladnim uvjetima. Pregled dišnih putova, kontrola vratne

kralježnice i dokumentiranje početnog stanja svijesti su isti. Međutim, treba uzeti u obzir da smanjeno

stanje svijesti može biti i posljedica pothlađivanja, uz traumu i šok. Procjena disanja je ista, ali treba

imati na umu da smanjena dubina i brzina disanja može, uz ozljede glave ili intoksikaciju alkoholom

ili narkoticima, biti rezultat i pothlađenosti. Liječenje neadekvatnog disanja je isto: adekvatna

ventilacija stopostotnim kisikom. Ako pacijent pati od izoliranog pothlađivanja ventilirajte sa

zagrijanim, ovlaženim kisikom. Nemojte hiperventilirati.

Procjena cirkulacije ima važnost opisanu u Poglavlju 2, ali hladan okoliš to može otežati. Primijeti

brzinu i kvalitetu radijalnog pulsa. Provjeri puls na karotidi ako se radijalno ne osjeti. Ovo može trajati

duže od uobičajenog zbog vazokonstrikcije uzrokovane izlaganjem kože hladnoj temperaturi ili zbog

pulsa usporenog zbog pothlađivanja. Važno je da se ne počinje sa masažom srca kod pacijenta koji ima

slab usporen puls jer bi se time mogla izazvati fibrilacija ventrikula. Ispitivanje boje i stanja kože može

biti neproduktivno. Zbog periferne vazokonstrikcije koža može biti blijeda i hladna, iako unesrećeni

nije pothlađen. Svi unesrećeni na hladnom (osim onih sa ozljedama kralježnične moždine) mogu imati

310

blijede i hladne ekstremitete i odgođeno kapilarno punjenje. Najbolji početni postupak za utvrđivanje

temperature pacijenta je da stavite ruku na stražnju stranu vrata i opipate kožu leđa. Ovo je brže i

jednostavnije nego pokušati opipati prsa.

Za potpuni pregled prsnog koša, abdomena, zdjelice i ekstremiteta ne smije se skidati unesrećenog u

hladnom okolišu, pogotovo ako se sumnja da je pothlađen. Ocijenite stanje glave i vrata. Postavljanje

ovratnika za imobilizaciju glave može biti otežano zbog odjeće na unesrećenome. Palpirajte leđa

pacijenta sa golom rukom ( samo sa latex rukavicom) ispod svih slojeva odjeće. Tražite osjetljivost,

nestabilnost i krepitacije (TIC = ONK?). Osjetite da li se prsni koš odiže adekvatno i simetrično.

Rukom bi trebali primijetiti i temperaturu pacijenta. Ako imate osjećaj da je prsni koš ( na leđima ili

naprijed) imalo hladan, pacijent bi mogao biti pothlađen. Sada možete zaključiti da unesrećeni, uz

druge ozljede koje ste našli, pati i od pothlađenosti. Paradoksalno je da pacijenti koji imaju očito

smrznute ruke ili stopala mogu biti topli na dodir ispod odjeće (ozebline su puno češće od značajnog

pothlađivanja trupa). Čak i ako je pacijent pothlađen, morate završiti Prvi pregled. Auskultirajte pluća,

pregledajte vrat, abdomen, zdjelicu i ekstremitete najbolje što možete. Cijela taj pregled ne bi trebao

trajati duže od dvije minute, dijelom da se očuva tjelesna toplina dijelom da se spriječi daljnji gubitak

topline. Sada unesrećeni može biti prenesen na dasku.

Kritične intervencije i odluke o prijevozu

Kada je završen Prvi pregled imate dovoljno informacija da odlučiti je li pacijent kritičan ili stabilan.

Ako je unesrećeni u 'pregledaj-i-kreni' kategoriji opisanoj u Poglavlju 2, izvršite kritične intervencije i

smjestite ga na plastičnu ili drvenu dasku (ne metalnu) i odmah unesite u vozilo hitne pomoći. Ako se

pacijent doima stabilnim, a nalazi se u hladnom okolišu; ili ako je prohladno a unesrećeni je i mokar,

smatrajte to 'pregledaj-i-kreni situacijom'. Pažljivo prenesite pacijenata u zagrijano vozilo hitne

pomoći za Detaljan pregled, dodatnu kritičnu brigu i pregled tjekom transporta. Brzo zatvorite vrata

vozila da ne gubite toplinu iz njega, tako da unesrećenom možete skinuti mokru odjeću ( ako je

potrebno). Sada možete ustanoviti osnovne životne znakove i dobiti daljnju povijest bolesti.

Detaljan pregled

Ako je hladno, detaljni pregled trebate izvršiti u vozilu hitne pomoći. Skinite sa unesrećenog mokru i

hladnu odjeću i pokrijte pacijenta toplim dekama. Pothlađenom pacijentu morate skinuti hladnu i

mokru odjeću da biste ga zagrijali. Odjeću obično ne treba razrezati na uobičajeni način, jer bi grijalica

u vozilu hitne pomoći mogla upuhivati perje iz zimske odjeće u rane unesrećenog ili opremu. Počnite

zagrijavati pacijenta istovremeno izvana, pasivno, toplim dekama u zagrijanome vozilu i aktivnim

311

zagrijavanjem trupa toplim (38°C) ovlaženim kisikom. Ovo je obično adekvatna metoda zagrijavanja

za pacijenta sa blagim pothlađivanjem (temperatura jezgre 32°C ili veća). Ne masirajte hladne

ekstremitete i ne stavljajte zagrijane komprese na njih. Ovo bi moglo blokirati refleks drhtanja i

uzrokovati 'naknadni pad' temperature trupa. Ubrzano zagrijavanje kože uzrokuje prestanak

vazokonstrikcije, čime se omogućuje povratak hladne krvi u trup, koja dodatno snižava temperaturu

(naknadni pad). Pacijenti koji još uvijek drhte blago su pothlađeni i dobro će se oporaviti uz pasivno

zagrijavanje toplim dekama. Izvedite Detaljni pregled kako je opisano u poglavlju 2.

Kritična skrb i pregled tijekom prijevoza

Kritična skrb obično se pruža u vozilu hitne pomoći tijekom prijevoza. Ne samo da je to prednost za

pacijenta, nego su i tvoje zagrijane ruke sposobne bolje pružati skrb. Napredna kontrola gornjih dišnih

putova lakša je u vozilu nego na hladnoći. Endotrahealna cijev je prilagodljivija, manje su šanse da će

se lijepiti za ugrijanu sluznici i naočale vam se neće zamagljivati. Potvrda postavljanja endotrahealne

cijevi sa kolorimetrijskim uređanjem za mjerenje CO2 u izdahu mogla bi se pokazati nepouzdanom u

hladnom okolišu. U vozilu opskrbite pacijenta toplim ovlaženim kisikom. Plastična boca za

ovlaživanje može biti napunjena sa fiziološkom otopinom zagrijanom na 45-55°C. Zagrijana fiziološka

ili voda u termos-boci također mogu pomoći. Često provodite pregled tijekom prijevoza. Posebnu

pažnju obratite na puls, krvni tlak i srčane aritmije. Blago pothlađeni pacijent često će imati mišićni

artefakt (ponekad zbog drhtanja), može doći do sinusne bradikardije, može se pojaviti J ili Osborne val

odmah nakon QRS kompleksa, ili može doći do fibrilacije atrija. Ove aritmije zbrinjavaju se

jednostavno zagrijavanjem pacijenta. Kod temperature trupa od 28°C može doći do fibrilacije

ventrikula koja ne odgovara na defibrilaciju, a ispod 21°C može doći do asistole. Trenutno se ne zna za

lijek ili postupak koji bi bio efikasan u liječenju ventrikularne fibrilacije kod pothlađenih pacijenata.

Abdomen treba često pregledavati. Kod prve procjene pothlađenog pacijenta može se propustiti

katastrofa u abdomenu. Također treba učestalo izvoditi i zabilježiti neurološki pregled.

Tokom prijevoza treba odlučiti o IV tekućinama. Ako su indicirane, trebaju biti na barem sobnoj

temperaturi. Kod pothlađenih pacijenata preferiraju se zagrijane IV tekućine, iako imaju malo učinka

na zagrijavanje jezgre. Nadoknada tekućine (zagrijane) može biti neophodna kod hipovolemijskog

urušaja ili pothlađivanja. Produžena izloženost hladnoći uzrokuje produženu vazokonstrikciju zbog

koje više krvi prolazi kroz bubreg. Ovo uzrokuje 'diurezu hladnoćom', neprikladnu diurezu uzrokovanu

hladnoćom. Unesrećeni će postati hipovolemični. Pacijenti sa ozeblinama također imaju koristi od

zagrijanih tekućina, koje pomažu kod loše cirkulacije udova sa vazokonstrikcijom. Trenutno se

provode istraživanja o nekim novim spravama koje bi mogle pomoći u zagrijavanju pothlađenog

pacijenta na terenu.

312

Kontaktiranje Medicinske Uprave

Ako je pacijent pothlađen, vrlo je bitno rano kontaktirati medicinsku upravu. Iako može trebati dosta

vremena da se doveze sa mjesta nesreće do odgovarajuće medicinske ustanove, ustanovi treba

osigurati vrijeme za organizaciju odgovarajućeg osoblja i prijevoza u drugu, bolje opremljenu

ustanovu. U upravi moraju znati koliko dugo je pacijent bio izložen hladnoći i kolika mu je

temperatura trupa. Zapamtite da pazušna ili temperatura kože nisu blisko vezane uz temperaturu trupa

u hladnim uvjetima. Temperatura u ustima također nije točna ako je temperatura zraka ispod 35.6°C.

Prema tome, za mjerenje temperature u vozilu hitne pomoći najprikladniji je termometar za timpaničku

membranu (ušni bubnjić). Mjerite temperaturu u više navrata. Medicinska uprava može narediti

upotrebu nekih IV lijekova, ali to ovisi o specifičnoj situaciji.

Upute za spasioce u divljini

Ako morate biti na hladnome duže vrijme (planinariti ili skijati do mjesta nesreće) zapamtite ove

stvari:

1. Krv je toplina. Dobra cirkulacija je nužna u prevenciji ozeblina. Pijte dovoljno tekućine i držite

svoju čuturicu ispod odjeće da je grijete. Možete 'natjerati' više krvi u svoje ruke ako mašete njima u

krug.

2. Nikada ne idite u divljinu bez partnera. Treba vam netko tko će vam pomoći tražiti znakove

ozeblina ili pothlađivanja, u čijim pazuhima ili preponama ispod odjeće možete grijati ruke ili s kime

se možete uvući u vreću za spavanje.

3. Dobra odjeća i oprema su esencijalne da vi ne razvijte ozebline ili pothlađivanje – da vi ne

postanete žrtva. Ako imate dijelove kože izložene hladnoći, posljedična vazokonstrikcija neće biti

ograničena samo na njih nego će biti generalizirana. Otuda izreka 'Ako su ti noge hladne, stavi kapu'.

4. Vaš doživljaj hladnog nije povezan sa temperaturom trupa nego sa temperaturom vaše površine.

Čuvajte se grijača za ruke koji vam daju osjećaj topline dok vam se zapravo spušta temperatura trupa.

SAŽETAK

Primjena BTLS principa u hladnoći ujedno je izazovna i isplativa. Potrebno vam je duboko

razumijevanje principa BTLS , kao i poznavanje uvjeta i ograničenja u hladnome okolišu. Također

uvijek morate biti svjesni da vam je pacijent možda pothlađen. Znakovi i simptomi pothlađivanja

navedeni su u Tablici D-1. U ovome dodatku je opisano kako hladan okoliš ili pothlađivanje kod

pacijenta mijenjaju primjenu BTLS principa.

313

BIBLIOGRAFIJA

1. Auerback, P.S., and E.C. Geehr. Managment of Wilderness and Environmental Emergencies, 2nd

ed. St.Louis, MO: C.V.Mosby, 1989.

2. Gregory, J.S., J.M. Bergstein, and others. 'Comparisson of three methods of rewarming froem

hypothermia: Advantages of Extracorporeal Blood Warming.' Journal of Trauma, Vol.31 (1991), pp.

1247-1252.

3. Hector, M.G. 'Treatment of accidental hypothermia.' American Family Physician, Vol. 45, No. 2

(1992)

4. Ornato J.P., J.B. Shipley, and others. ' Multicenter Study of Portable, Hand- Size Colorimetric End-

Tidal Carbon Dioxide Detection Device.' Annals of Emergency Medicine, Vol. 21 (1992), pp. 785-792.

5. Sterba, J.A. 'Efficacy and Safety of Prehospital Rewarming Techniques to Treat Accidental

Hypothermia.' Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (1991), pp. 896-901.

TABLICA D-1; Znakovi i simptomi pothlađivanja

Živčano-mišićni sustav;

Amnezija, nepokretljivi zglobovi, loša procjena ( 34°C);

Gubitak koordinacije, naizgled 'pijan' (33°C);

Prestanak drhtanja (32°C);

Progresivno smanjivanje stupnja stanja svijesti (29°C);

Probavni sustav;

Ileus;

Dišni sustav;

Početna hiperventilacija (34°C);

Progresivno smanjivanje dubine i brzine i disanja (<34°C)

Ne-kardiogeni plućni edem (25°C)

Kardiovaskularni sustav;

Sinusna bradikardija;

Fibrilacija atrija (30°C);

Progresivno smanjivanje krvnog tlaka (29°C);

Progresivno smanjivanje pulsa (29°C);

Ventrikularna iritabilnost (28°C);

Hipotenzija (24°C);

Bubreg, krv, elektroliti;

Diureza hladnoćom dovodi do hipovolemije i hemokoncentracije;

314

Laktička acidoza i hiperglikemija

DODATAK E

ULOGA MEDICINSKOG HELIKOPTERA

Au)Russell B. Bieniek., M.D., F.A.C.E.P.

Pam Kirkpatrick, R.N.

Pr) Vanja Crnica, vanja_crnica@yahoo.com, +385959041246

Medicinski helikopteri su puno korišteni u transportu ranjenih vojnika za vrijeme Korejskog I

Vijetnamskog rata. 12 listopada 1972, «Flight for Life», prva civilna helikopterska služba za

medicinski transport počela je s radom u bolnici St. Anthony u Denveru u Koloradu. Nakon toga slične

službe su otvorene na drugim mjestima u SAD-u i svijetu. 1998, Association of Air Medical Services

(AAMS, udruga zračnih medicinskih službi), je zabilježila 200 helikopterskih medicinskih programa,

koji transportiraju 300000 pacijenata godišnje, njenih članova ih SAD-a i svijeta. Struktura i uloga

takvih zračnih medicinskih programa se poprilično razlikuje, kao i njihova integriranost sa lokalnim

službama hitne medicinske pomoći.

Sponzoriranje i organizacija zračne medicinske službe uključuje mnogo raznih modela. To mogu biti

vojne ili druge vladine službe, mogu biti neovisne, ili raditi zajedno sa lokalnim službama hitne

pomoći u spašavanju i transportiranju ozlijeđenih. Posade mogu biti dežurne, i helikopter može

zahtijevati donošenje/dodavanje specijalne opreme. Krajnji slučaj je medicinski helikopter koji se

koristi samo za kritično ozlijeđene ili bolesne pacijente i čija je unutrašnjost specijalno uređena za tu

svrhu, uz kojeg uvijek ide medicinski tim.

Uloga helikoptera može biti transport između bolnica ili transport između mjesta nesreće i bolnice, a

najčešće se radi o kombinaciji tih uloga. Uključenost u službu hitne medicinske pomoći ovisi o broju

nesreća pri čijem spašavanju zračna medicinska služba prisustvuje.

Tip pacijenata koje se prevozi helikopterom je također kombinacija uključujući neonatalne,

pedijatrijske, srčane pacijente, rodilje, razne druge medicinske slučajeve i traume. Služba može

transportirati sve pacijente, može biti limitirana na određenu vrstu pacijenata, ili može imati različite

timove za različite pacijente. Medicinska posada također varira ovisno o programu. Anketa iz 1997 je

otkrila da 94% medicinskih programa koriste dvije medicinski obrazovane osobe, a 6% samo jednu.

Nivo medicinskog obrazovanja također varira od tehničara za transport pacijenta od doktora. Kod

posada sa dvije medicinski obrazovane osobe, najčešće se radi o medicinskoj sestri i paramediku.

Sastav posada obično ovisi o vrsti transporta i zadatku.

315

Ako na vašem području postoji zračna medicinska služba, važno je da ste s tim upoznati i da znate za

kakve slučajeve ih možete koristiti. Također morate znati kako da do njih dođete.

Više faktora utječe na raspoloživost medicinskog helikoptera. To uključuje održavanje, mehaničke

faktore, vrijeme i zauzetost. Helikopter može biti od velike pomoći službi hitne pomoći i pacijentu, ali

se na njega ne smije osloniti. Može se dogoditi da helikopter ne može doći ili da mora otkazati dok je

na putu prema mjestu nesreće. Uvijek treba imati pričuvni plan.

Zbog sigurnosti, potrebna je edukacija i treniranje sa zračnom medicinskom službom. Ta edukacija

uključuje pravilnu komunikaciju sa posadom u helikopteru, biranje i opisivanje sigurnog prostora za

slijetanje i koordiniranje ukrcavanja i iskrcavana. U rijetkom, ali mogućem slučaju da se helikopter

sruši, poznavanje opreme u helikopteru može biti od velike važnosti posadi i osoblju koje spašava.

Sigurnost mora uvijek biti na prvom mjestu, kao što je i rečeno u BTLS obuci: «Da li je mjesto nesreće

sigurno?».

MEDICINSKI HELIKOPTER I OZLIJEĐENI PACIJENT

Skrb o ozlijeđenom pacijentu može biti vrlo zahtjevna; s druge strane može biti i vrlo korisno za vas i

vašeg pacijenta ako je sve na svojem mjestu i obavljeno kako treba. Kao etablirana komponenta i

resurs hitne medicinske pomoći, helikopter može poboljšati rezultate za pacijenta pomažući u dva

područja. Prvo je brzina transporta; drugo je uvođenje višeg nivoa kliničkog znanja, opreme i

procedura na mjestu nesreće ili na putu do bolnice.

Očito je da helikopteri mogu brže transportirat pacijente nego kola hitne pomoći na udaljenijim

relacijama. To je zbog njihove mogućnosti da putuju brzo i u ravnoj liniji. Također, ne moraju se voziti

kroz promet. Time se smanjuje potencijalna opasnost od kola hitne pomoći koja jure kroz gusti promet

i pješake za javnost i za pružatelje pomoći.

U mnogim dijelovima SAD-a jedina pomoć na mjestu nesreće je BLS. Medicinski helikopter tamo

može osigurati ALS procjenu i skrb na mjestu nesreće i na putu do bolnice. Često, čak i kada je ALS

prisutan, zračna medicinska posada može dodatno pridonijeti sa znanjem i opremom. Neka od tih

znanja (i opreme) uključuju: kiruršku ili krikotiroidotomiju iglom, torakostomiju, perikardiocentezu, i

razne lijekove kao na primjer za uspavljivanje i kemijsku paralizu pacijenata sa ozlijeđenom glavom

zbog kontrole dišnih putova i da bi pomogli pri povišenom intrakranijalnom tlaku. Dodatna oprema

uključuje između ostalog: mjerač oksigenacije, monitor razine CO2 u izdahu, ventilator pod pozitivnim

pritiskom, Doppler uređaji za mjerenje krvnog tlaka. Mnoge službe nose i transfuzijsku krv. Službenici

316

zračnih medicinskih timova se češće bave težim slučajevima nego «obični» pružatelji hitne medicinske

pomoći, pa se i bolje snalaze u takvim slučajevima.

Kod transporta između bolnica, doktori u bolnici koja šalje pacijenta odrede da li pacijentu treba, i

kakva pomoć i resursi bolnice koja je na primjer bolje opremljena ili ima stručnjaka za specifičnu

ozljedu. Medicinski helikopter pruža transport, osoblje i brzinu potrebnu da se osigura neprekinuta

kritična skrb.

BTLS I MEDICNISKI HELIKOPTER

BTLS omogućava zajednički jezik koji se koristi za vrijeme kritične skrbi ozbiljno ozlijeđenog

pacijenta. To zahtjeva koordiniranu edukaciju i trening u regiji, i može biti program koji nudi zračna

medicinska pomoć. Tako bi ozlijeđene pacijente pružatelji izvanbolničke skrbi mogli procijeniti brzo i

točno na licu mjesta, pa bi odluka o korištenju helikoptera ovisila djelomično o toj procjeni, ostalim

specifičnim ocjenama traume, tipu ozljede i mehanizmu ozljede. Zračna medicinska pomoć ne bi imala

problema u razumijevanju procjene i liječenja koji su napravljena prije njihovog dolaske. Posada

helikoptera tako može brzo napraviti vlastitu BTLS procjenu i započeti transport uz daljnje liječenje

ako je potrebno.

Stalno morate samo-ocjenjivati svoju vještinu brze procjene stanja ozlijeđenog pacijenta. Kada

predajete svojeg pacijenta drugoj službi, kao na primjer zračnoj medicinskoj pomoći, nećete odmah

dobiti povratne informacije o pacijentu, kao što bi bio slučaj da sami transportirate pacijenta do

bolnice. Zračna služba može biti veza između vas i bolnice za takve važne informacije. Kada se

slučajevi revidiraju, BTLS procjena stanja i početno upravljanje mogu biti korišteni kao standard za

usporedbu sa stvarnom ostvarenom skrbi.

SAŽETAK

Medicinski helikopter je samo jedna od mnogih specijalnih alata za vas i bolnicu. Kao sa svim alatima,

za njihovo korištenje je potrebna početna i nastavljena edukacija i uvježbavanje da bi se osiguralo

točno i sigurno korištenje. Time se poboljšava korištenje resursa na vašem području i postizanje

zajedničkog cilja na optimiziranju rezultata.

BIBLIOGRAFIJA

317

1. Walters, E. «Program Profile, 20 Years of Service.» Journal od Air Medical Transport, Vol. 11, No.

9 (1992).

2. Association od Air Medical Services (AAMS) Database, 110 N. Royal St., Ste. 307, Alexandria, VA

22314 (1998).

3. «1997 Medical Care Survey.» AirMed, Vol. 5 (1997).

DODATAK F

BODOVANJE TRAUME U OKRUŽJU IZVANBOLNIČKE SKRBI

Au) Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D.

Pr) Vanja Crnica, vanja_crnica@yahoo.com, +385959041246

Bodovnim sistemima traume se raznim kliničkim znakovima (npr. vitalni znakovi, reagiranje na bol)

dodjeljuju numeričke veličine. Koriste se u procijeni težina ozljede, i posebno su korisni u procjeni

pacijenta sa više ozljeda. Bodovni sistemi traume imaju važne uloge u bolničkoj kao i u izvanbolničkoj

skrbi, kao i u generalnoj analizi sistema zdravstvene zaštite. Postoji nekoliko metoda bodovnog

ocjenjivanja težine stanja ozlijeđenih osoba, uključujući Glasgow Coma bodovanje i bodovanje ozljede

(Revised Trauma Score) (tablice F-1 i F-2).

U okviru bolnice, bodovanje ozljede služi u nekoliko svrha, uključujući sljedeće:

1. Standardiziranje trijažnog postupka između različitih ustanova (odlučivanje kada je potrebno

pacijenta preseliti u bolnicu sa centrom za traume)

2. Podjela medicinskih sredstava.

3.Ocjenjivanje efikasnosti ustanove u pružanju medicinske pomoći.

4. Provedba revizije (utvrđivanje da pacijenti za koje je predviđeno da će preživjeti zapravo i prežive)

5. Predviđanje morbiditeta i mortaliteta pacijenata s obzirom na rezultat određene bodovne ljestvice.

Iako pružatelji izvanbolničke pomoći nikad ne bi smjeli zadržavati transport pacijenta, da bi završili

bodovanje ozljede, bodovanje ozljede pruža objektivan i standardiziran način pravilne trijaže

pacijenata (uključujući i odluku da li pacijent treba biti transportiran u centar za traume ili ne) i da se

drugim članovima tima zdravstvene skrbi na zajedničkom jeziku prenese ozbiljnost ozljede. Bodovanje

traume na licu mjesta je korisno i u analizi i istraživanju rada sistema hitne medicinske pomoći. Takve

analize mogu biti korištene da se razviju protokoli za izvanbolničku skrb krojeni po specifičnim

potrebama regije. BTLS procjena pacijenta uključuje procjenu živčanog sustava, koristeći AVPU

metodu (budan, reagira na verbalne podražaje, reagira na bolne podražaje, ne reagira), i postavljanje

parametara koji određuju da li je pacijent «pregledaj-i kreni». Javljanje tih informacija uz listu ozljeda

bolnici u koju se pacijent šalje omogućava osoblju bolnice da pripremi sve što je potrebno za

optimalnu skrb i liječenje.

318

Korištenje bodovnih ljestvica za ozljede u izvanbolničkom okruženju može biti zbunjujuće kada

procjena pacijenta, saniranje ozljede i komunikacija sa bolnicom u koju se pacijent šalje trebaju biti

koncizni. Preporuča se da se sljedeće informacije javljaju bolnicama koje primaju pacijenta:

1. starost, spol, glavne tegobe

2. mehanizam ozljede

3. stupanj stanja svijesti

4. koji su parametri doveli do odluke za «pregledaj-i kreni»

5. listu ozljeda

6. koje/kakvo liječenje je započeto/obavljeno

7. reakcija pacijenta na liječenje

Mnoge regije hitne medicinske pomoći zahtijevaju korištenje nekog tipa bodovnog ocjenjivanja

ozljeda u izvanbolničkom okruženju da bi se olakšalo liječenje i pomoglo istraživanje izvanbolničke

skrbi. Primjer bodovanja ozljede (Revised Trauma Score) je prikazan u tablici F-2. Primjeri

pedijatrijskih Glasgow Coma bodovanja i bodovanja ozljede (Revised Trauma Score) su prikazani u

tablicama F-3 i F-4.

BIBLIOGRAFIJA

1. Champion, H. R., and others. «A Revision of the Trauma Score.» Journal of Trauma, Vol. 29

(1989)

2. Tepas, T. A. «Pediatric Trauma Score.» Journal of Pediatric Surgery, Vol. 22 (1987), p.14.

Tablica F-1; Glasgow Coma bodovanje

Otvaranje očiju; verbalna reakcija; motorna reakcija

Bodovi; bodovi; bodovi

Spontano; 4; orijentirano; 5; sluša zapovijedi; 6

Na glasovni podražaj; 3; zbunjeno; 4; pokazuje bolno mjesto; 5

Na bolni podražaj; 2; krive riječi; 3; povlači se; 4

Ne reagira; 1; nerazumljivi zvukovi; 2; abnormalna fleksija; 3*

Tih; 1; abnormalna ekstenzija; 2**

Nema pokreta;1

*Decorticate posturing to pain

**Decerebrate posturing to pain

319

Tablica F-2; bodovanje ozljede (Revised Trauma Score)

Bodovi; bodovi; bodovi prema revised trauma score

Total Glasgow Coma bodovanja (Tablica F-1); 13-15; 4

9-12; 3

6-8; 2

4-5; 1

3; 0

sistolički tlak (mmHg); >89; 4

76-89;3

50-75;2

1-49;1

nema;0

udisaju (u minuti); 10-29; 4

>29; 3

6-7; 2

1-5; 1

nema; 0

Opaska: Ako je totalni rezultat 11 ili manje, pacijent treba biti transportiran centar za traume

Tablica F-3; Pedijatrijsko Glasgow Coma bodovanje

>1 godine starosti; <1 godine starosti

Otvaranje očiju;4; Spontano; Spontano

3; na glasovnu naredbu; na vikanje

2; na bolni podražaj; na bolni podražaj

1; ne reagira; ne reagira

>1 godine starosti; <1 godine starosti

najbolja motorna reakcija; 6; sluša zapovijedi

5; pokazuje bolno mjesto; pokazuje bolno mjesto

4; fleksija – povlačenje; fleksija – normalna

3; fleksija – abnormalna (rigidnost usljed dekortikacije); fleksija – abnormalna (rigidnost usljed

dekortikacije)

2, ekstenzija (rigidnost usljed decerebracije); ekstenzija (rigidnost usljed decerebracije)

1; ne reagira; ne reagira

>5 godine starosti; 2-5 godine starosti; 0-23 mjeseca

najbolja verbalna reakcija; 5; orijentiran i odgovara; pravilne riječi i fraze; smješi se, plaće

4; dezorijentiran i odgovara; krive riječi i fraze; plaće

320

3; krive riječi; plaće/vrišti; nenormalno plaće/vrišti

2; nerazumljivi zvukovi; gunđanje; gunđanje

1; ne reagira; ne reagira; ne reagira

tablica F-4; Pedijatrijsko bodovanje ozljeda (Revised Trauma Score)

bodovi; +2; +1; -1

težina; >20kg; 10-20 kg; <10kg

dišni putovi; normalni; oralni ili nosni airway; intubiran, traheostomija, invazivni airway

krvni tlak; radijalni puls, >90 mmHg; karotidni ili femoralni puls opipljiv, 50-90 mmHg; nema

opipljivog pulsa, <50 mmHg

stupanj stanja svijesti; potpuno budan; stupor ili gubitak svijesti; komatozan

otvorena rana; nema; manja; velika, ubodna

frakture; nema; zatvorena fraktura; otvorena ili nekoliko fraktura

DODATAK G

UTAPANJE, BAROTRAUMA I DEKOMPRESIJSKA BOLEST

Au) James H. Creel Jr., M.D., F.A.C.E.P.

John E. Campbell, M.D.

Pr) Barbara Kolbah, barbaraspido@hotmail.com, +385912026797

UTAPANJE

Otprilike 7000 ljudi se utopi godišnje što utapanje čini trećim vodećim razlogom slučajnih smrti u

SAD-u. 2004 godine, u Hrvatskoj se utopilo 73 osobe. Broj nesreća kulminira u toplim mjesecima, a

najčešće žrtve su tinejdžeri i djeca mlađa od 4 godine.

Utapanje se definira kao smrt gušenjem nakon potapanja u vodi. Postoje dva glavna mehanizma:

1. zadržavanje daha, što dovodi do gutanja vode i mokrih pluća

2. laringospazam (zatvaranje grkljana) sa zatvaranjem glotisa i suhim plućima

Oba mehanizma dovode do teške hiopksije (nedostatka kisika) i smrti. Većina odraslih žrtava utapanja

ima otprilike 150 ml tekućine u plućima. Ta količina (otprilike 2.2 ml po kilogramu) je dovoljna da

dovede do teške hipoksije. Smatra se da je potrebno otprilike deset puta više da dođe do promjene u

elektrolitima, što se rijetko viđa. Hipoksija je najvažnija u predbolničkoj fazi spašavanja Preživljavanje

unesrećenog ovisi o vašoj brzoj procjeni i održavanju ABC-a.

321

Započnite postupak što je prije moguće. Budite svjesni da skokovi u vodu i drugi vodeni sportovi

ukazuju na moguće skrivene ozljede vratne kralježnice. Zaštitite vratnu kralježnicu pacijenta za

vrijeme spašavanja. U vodi KPO je uglavnom bez efekta. Smjestite unesrećenog na tvrdu podlogu što

je prije moguće; zatim počnite sa KPO i odgovarajući protokol. U slučajevima kada je hipotermija

(pothlađivanje) razlog skorog utapanja, pokazano je da snižena temperatura pruža mozgu, srcu i

plućima određenu zaštitu usporavajući metabolizam (potrošnju kisika). Dakle, nitko nije mrtav dok

nije ugrijan i mrtav – ne prestajte sa KPO -om.

BAROTRAUMA

Barotrauma se odnosi na ozljede uslijed mehaničkog efekta tlaka na tijelo. Svi mi živimo «pod

pritiskom» budući da jer masa zraka u i pod kojim živimo vrši silu na naša tijela. U visini površine

mora, tlak zraka koji vrši silu na tijelo je 1 atm (760 mmHg). Čvrsta tijela i tekućine ne mogu se

komprimirati, pa uglavnom nisu pod utjecajem promjena u tlaku. Nauka o barotraumi je nauka o

učinku tlaka na organe ispunjene plinom (zrakom). To su uši, sinusi, gornji i donji dišni putovi,

želudac i crijeva.

Ne bi li razumjeli učinak promjena tlaka, morate razumjeti neka svojstva plinova (i zrak je plin).

Boyle-ov zakon kaže da je volumen plina obrnuto proporcionalan tlaku koji se na njega vrši. To

jednostavno znači da ako se tlak duplo poveća volumen plina će se smanjiti na pola, i obrnuto, ako se

tlak duplo smanji, volumen plina će se duplo povećati. Tlak u razini površine mora se naziva jednom

apsolutnom atmosferom (1 ATA). Ako letite avionom, ili se penjete na planinu, iznad vas ima manje

atmosfere. Zbog toga se tlak smanjuje, a volumen plina u vašem tijelu raste. Većina komercijalnih

aviona leti na nešto iznad 10 km (jedna petina ATA, volumen plina je pet puta veći od normalnog) ali

u njima se umjetno održava tlak jednak onome na 1.5 do 2.5 km visine (dvije trećine do tri četvrtine

ATA), tako da se plin širi samo na 1.2 do 1.4 svojeg originalnog volumena. Putnici u avionu ne

primjećuju promjenu osim «pucanja ušiju» koje nastaje kada se zrak koji se širi u srednjem uhu

ventilira kroz eustahijeve cijevi u ždrijelo.

Voda je puno teža od zraka. Kada netko zaranja u slanu vodu dolazi do promjene od jedne atmosfere

za svakih 10 metara zarona. To znači da na tijelo u dubini 10 metara pod površinom djeluje 2 ATA,

pa je plin u tijelu (zrak) komprimiran na pola početnog volumena. Zbog naglih i velikih promjena tlaka

ronioci su podložni ozljedama za vrijeme zaranjana i izranjana.

Trauma zaranjana: «stješnjenje srednjeg uha»

322

U prvih nekoliko metara zarona dolazi do velikih promjena tlaka zbog kojih su ronioci na dah i ronioci

s bocama su podložni tom tipu ozljeda. Zamislimo da ronilac na dah udahne i brzo zaroni na dubinu od

10 metara: volumen zraka u tijelu će se prepoloviti. Elastična pluća, želudac i crijeva jednostavno će se

«smanjiti» , prilagođavajući se volumenu zraka. Problemi se javljaju u srednjem uhu i sinusima ako se

tlak ne može izjednačiti. Sinusi (zračne komore u kostima lica i lubanje) imaju otvore kroz koje

dodatni zrak iz ždrijela može ući i izjednačiti tlak. Ako su ti otvori blokirani, ronilac na dah osjetiti će

bol u sinusima, a može doći i do krvarenja i upale (barosinusitis). Osim nelagode, nema ozbiljnih

posljedica. Oba srednja uha također su spojena sa ždrijelom, eustahijevim cijevima, kroz koje zrak

slobodno prolazi i može izjednačiti tlakove u srednjem uhu i ždrijelu. Ako je eustahijev kanal blokiran

(npr. začepljen sluzi uslijed alergije, infekcije itd.) zbog tlaka komprimirani zrak će «usisavati»

bubnjić, što uzrokuje intenzivnu bol. Bol se počinje osjećati već na 1.5 metara dubine. Ako ronilac ne

može izjednačiti tlak u srednjem uhu, ali svejedno nastavi roniti, bubnjić će puknuti, a hladna voda će

ući u srednje uho (čak se i karipsko toplo more smatra hladnom vodom budući da je barem 6°C

hladnije od temperature tijela). Hladna voda u srednjem uhu uzrokuje vrtoglavicu, mučninu,

povraćanje i dezorijentaciju («twirly bends»). Rezultat može biti panika i utapanje ili skoro utapanje.

Ronilac sa bocom, koji zbog boli i panike naglo izroni može razviti emboliju zrakom ili neurološku

dekompresijsku bolest. Povraćanje pod vodom može dovesti do aspiracije (udisanja vode ili

povraćenog materijala) i utapanja.

Barotitis media («stješnjenje srednjeg uha») ne zahtjeva nikakav predbolnički tretman. Pritisak nestaje

kada ronilac izroni. Ako postoji gubitak sluha ili bol ne prestaje, ronioca treba uputiti liječniku zbog

puknutog bubnjića ili krvarenja u srednjem uhu. Slučajevi koji zahtijevaju predbolničku intervenciju

su slučajevi skorog utapanja uzrokovani vrtoglavicom i dezorijentacijom zbog vode u srednjem uhu

Trauma izranjanja

Ozljede zbog širenja plina događaju se kada ronilac izranja. Te ozljede su češće kod ronioca s bocama

jer je potrebno više vremena da se razviju nego što ronilac na dah može zadržati dah, ili jer zahtijevaju

udisanje komprimiranog zraka.

Obrnuto «stješnjenje srednjeg uha»

Ako se eustahijev kanal blokira za vrijeme ronjenja, zrak u srednjem uhu će se širiti i uzrokovati bol za

vrijeme izranjanja (neće moći izaći u ždrijelo kroz eustahijev kanal). Ako dođe do dovoljnog širenja

zraka, bubnjić može puknuti, uzrokujući sve već navedene simptome.

323

Gastrointestinalna barotrauma

Ako ronilac guta zrak dok diše komprimirani zrak iz boca, ili ako je prije zarona jeo hranu koja

generira plin (npr. grah), u želucu i crijevima za vrijeme ronjenja može nakupiti značajnu količinu

zraka. Ako je ronilac na dubini od 20 metara, zrak će tri puta povećati svoj volumen pri izronu . Ako

ronilac nije u mogućnosti izbaciti taj plin, može osjetiti abdominalnu bol, te se ponekad onesvijestiti i

razviti stanje slično urušaju.

Sindromi plućnog «pretlačivanja» (pucanje pluća)

Događaju se kod ronioca koji udišu komprimirani zrak iz boca. Za vrijeme ronjenja, pluća su potpuno

ispunjena zrakom, koji je pod tlakom koji odgovara dubini na kojoj se ronilac nalazi. Ako ronilac iz

nekog razloga naglo izroni bez izdisanja, zrak koji se naglo širi će prenapuhati pluća i uzrokovati jedan

od tri sindroma «pretlačivanja» navedenih dolje. Sjetite se da je totalni volumen pluća 6 L. Izron sa

dubine od 10 metara uzrokuje širenje na 12 L, sa dubine od 20 metara na 18 L a sa 30 metara na 24 L.

Jasno je da nježni alveoli (plućni mjehurići) mogu puknuti pod takvim širenjem. Zrak koji se širi može

ući u međustanični prostor, pleuralni prostor, plućne venule ili bilo koju kombinaciju to troje.

1. Zrak u međustaničnom prostoru: To je najčešći oblik plućnog «pretlačivanja». Milioni sitnih

mjehurića zraka pobjegnu u međustanični prostor, a od tamo mogu dospjeti u medijastinum (prsa), ili

više, u potkožno tkivo vrata. Simptomi se mogu pojaviti odmah nakon izranjanja ili nekoliko sati

kasnije. Ronilac može pokazivati znakove progresivne promuklosti, bola u prsima, potkožnog

emfizema (nakupljanja zraka) u vratu, te poteškoće u disanju i gutanju. Bilo koji ronilac s ovim

simptomima treba dobiti kisik (bez ventilacije pod pozitivnim pritiskom osim ako je apneičan – ne diše

sam) i biti prevezen u bolnicu. Iako zrak u međustaničnom prostoru ne zahtijeva tretman

barokomorom, ti pacijenti često razviju emboliju zrakom ili dekompresijsku bolest. Trebali bi biti na

opservaciji u bolnici koja može pružiti rekompresijski tretman (ima barokomoru).

2. Zrak u pleuralnom prostoru: Ako alveoli puknu u pleuralnu šupljinu (prostor između plućnih

maramica), razvit će se pneumotoraks (zrak u plućnoj šupljini), a moguć je i hemotoraks ( krv u

plućnoj šupljini). Veličina pneumotoraksa ovisi o tome koliko je zraka «pobjeglo» u pleuralni prostor,

i to na kojoj dubini. Desetpostotni pneumotoraks na dubini od 10 metara će biti dvadestetpostotni

pneumotoraks po izranjanju. Pneumotoraks od 20-30% na dubini od 10 metara može postati tenzijski

pneumotoraks (zrak stalno ulazi u pleuralnu šupljinu, ali ne može izaći) na površini. Simptomi su isti

kao za zrak u međustaničnom prostoru osim što će unesrećeni imati smanjene zvukove disanja i

perkusijsku hipersonarnost na strani pneumotoraksa. Tenzijski pneumotoraks će uzrokovati i proširene

324

vratne vene i šok (a moguća je i devijacija dušnika – rijetko). Tim pacijentima može trebati

dekompresija iglom ako imaju tenzijski pneumotoraks. Ako ne, treba im 100% kisik i hitan prijevoz u

bolnicu.

3. Embolija zrakom: Najozbiljniji sindrom «pretlačivanja» pluća je plućna embolija zrakom. Ako

pretjerano rašireni alveoli puknu u plućne venule, milijuni zračnih mjehurića mogu ući u lijevu stranu

srca, od kuda kroz karotidne arterije dospiju do malih arteriola mozga. Ti mjehurići zraka, koji se

sastoji uglavnom od dušika?, blokiraju arteriole i uzrokuju simptome nalik moždanom udaru.

Simptomi ovise o tome koje su žile blokirane. Uvijek se javljaju gubitak svijesti i fokalni neurološki

znakovi. Simptomi se skoro uvijek javljaju odmah nakon što ronilac izroni. To je važno, jer razlikuje

emboliju zrakom od dekompresijske bolesti (kojoj obično treba nekoliko sati da se razvije).

Unesrećenog treba staviti u Trandelburgov položaj (glava dolje, tijelo pod nagibom od 30°), uz nagib

na lijevu stranu, te mu dati 100% kisik i transportirati ga u bolnicu koja pruža rekompresijsku terapiju

(barokomoru). Lijevi nagib i glava prema dolje sprečavaju daljnju emboliju zrakom u mozgu i

olakšavaju širenje žila, olakšavajući prolaz malim mjehurićima i njihovo vraćanje u pluća gdje mogu

biti eliminirani. Ovo je jedina situacija u kojoj se pacijenta ne smije hiperventilirati ili mu davati

ventilaciju pozitivnim pritiskom. Hiperventilacija uzrokuje vazokonstrikciju koja pomaže mjehurićima

da blokiraju protok krvi. Ventilacija pozitivnim pritiskom može utjerati još zraka u vene,

pogoršavajući stanje (smije se primijeniti samo ako pacijent prestane disati sam). Takav pacijent mora

odmah biti rekompresiran u barokomori, bez obzira koliko je vremena prošlo od ozljede ili koliko

dugo je bio transportiran. U barokomori tlak se stavlja na 6 ATA, što smanjuje mjehuriće na jednu

šestinu njihovog volumena. To im omogućava da prođu kroz kapilare do pluća gdje budu izbačeni iz

krvotoka. Embolija zrakom se rijetko može dogoditi u koronarnim arterijama, uzrokujući srčani

infarkt, aritmije ili zastoj srca.

DEKOMPRESIJSKA BOLEST (kesonska bolest)

Dekompresijska bolest je uzrokovana jednim drugim svojstvom plina. Henrijev zakon kaže da je

količina plina otopljenog u tekućini izravno proporcionalna primijenjenom tlaku. To znači da bi dva

puta više plina bilo otopljeno u nekoj tekućini na 10 metara dubine nego na površini mora. To također

znači da će plin koji je otopljen na 10 metara dubine izaći iz otopine kada ista izranja. To se može

usporediti sa zatvorenom bocom gaziranog pića u kojem nema mjehurića sve dok netko ne otvori

bocu, odnosno otpusti tlak i piće dobije mjehuriće.

Dušik, od kojeg se sastoji 80% udahnutog zraka, je inertni plin topiv u krvi i u masti. Kada je ronilac

pod vodom, dušik se topi u njegovoj krvi i masnom tkivu i stvara neku vrstu deponija. Kada izranja,

325

dušik se «otpušta», pa zato ronilac mora izranjati dovoljno sporo da se taj dodatni dušik izbaci kroz

pluća. Američka mornarica je razvila tablice «bez-dekompresijskih granica» koje predstavljaju vodilje

o tome koliko dugo se može ostati na nekoj dubini, a da nije potrebna faza dekompresije pri izranjanju.

Također postoje standardne tablice zračne dekompresije kada se prekorači bez-dekompresijska

granica. U teoriji, ako se ronilac drži takvih uputa, neće mu se stvarati mjehurići dušika u krvi za

vrijeme izrona. Ipak, te vodilje nisu uvijek sasvim sigurne, jer su napravljene nakon istraživanja na

američkim marincima, koji su više manje svi mladi, zdravi muškarci u dobroj tjelesnoj kondiciji, koji

su ronili u morskoj vodi. Danas postoji 3 miliona rekreacijskih ronioca na bocu, a 300000 ronioca

dobiju dozvolu svake godine. Sportski ronioci nisu svi jednako stari, zdravi niti u jednakoj tjelesnoj

kondiciji. Često su stariji, slabije kondicije i ne uvijek sasvim zdravi. Specijalni problem je debljina.

Masno tkivo apsorbira pet puta više dušika nego krv i druga tkiva, pa deblji ronioci trebaju dužu

dekompresiju ili kraće zarone. Sportski ronioci bi trebali biti vrlo suzdržani pri korištenju spomenutih

tablica, naročito kada rone u slatkoj vodi ili jezerima iznad razine mora. Najveća opasnost postoji kada

se roniocu koji je proveo neko vrijeme zaronjen dogodi neka nesreća, pa zbog panike prebrzo izroni.

Mjehurići dušika će se stvoriti u krvi i tkivima kao što se mjehurići ugljičnog dioksida stvaraju u

šampanjcu. Ovo je drugačija ozljeda od barotraume ili «pretlačivanja» pluća, a može se javiti

usporedno s njima. Česta je u situacijama skorog utapanja ronioca. Simptomi se uvijek javljaju sa

zakašnjenjem od nekoliko minuta do sati nakon izrona. Generalno je pravilo da se simptomi koji se

pojave unutar prvih 10 minuta od izrona pripisuju emboliji zrakom, ako se ne dokaže drukčije.

Simptomi koji se pojavljuju nakon 10 minuta pripisuju se dekompresijskoj bolesti, ako se ne dokaže

drukčije. Specijalan slučaj bi bio ronilac koji je asimptomatičan nakon dubokog zarona, ali isti dan leti

avionom. Simptomi se mogu razviti za vrijeme leta, budući da je avionska kabina pod tlakom od samo

dvije trećine do tri četvrtine ATA. Simptomi se mogu pojaviti čak i nakon leta. Svi koji pružaju hitnu

pomoć bi trebali biti svjesni mogućih ronilačkih ozljeda.

Dekompresijska bolest tipa I

1. Kožna: Milioni sitnih mjehurića dušika se mogu stvoriti u mikrocirkulaciji kože. To uzrokuje

generalizirani osip koji svrbi, a može biti crven i upaljen ili sa središnjom ljubičastom promjenom

boje. Ovo stanje ne zahtjeva nikakav tretman, ali može biti rani znak ozbiljnije dekompresijske bolesti,

pa pacijent mora biti nadgledan. Dajte pacijentu 100% kisik i transportirajte ga u bolnicu koja pruža

mogućnost rekompresijske terapije.

2. Mišićnokoštana: to je najčešći oblik dekompresijske bolesti. Preko 85% ronioca sa

dekompresijskom bolešću će se žaliti na bol u zglobovima. Najčešće su to ramena i koljena, ali može

se raditi o bilo kojem zglobu. Bol je obično duboka i jaka, a može postojati i neodređena utrnulost oko

326

zahvaćenog zgloba. Karakteristično nema fizičkih nalaza, a bol se smanjuje primjenom pritiska, kao na

primjer napuhavanja narukvica tlakomjera. Ovim pacijentima je potrebna rekompresijska terapija bez

obzira na koliko je vremena prošlo od kad su simptomi počeli ili koliko je udaljena najbliža

barokomora.

Dekompresijska bolest tipa II

Ovi sindromi su ozbiljniji a mogu i ugrožavati život unesrećenog. To su hitni slučajevi koji moraju biti

brzo dijagnosticirani i liječeni.

1. Plućna: Mjehurići dušika koji se stvaraju u krvotoku pluća uzrokuju simptome slične zraku u

međustaničnom prostoru kod «pretlačivanja» pluća. Pacijent će razviti kašalj, bol u prsima, poteškoće

u disanju, te će ponekad doći i do hemoptize (iskašljavanja krvi). Takvi će se simptomi u 50%

slučajeva pojaviti unutar jednog sata od izrona, ali mogu kasniti i do 6 sati a rijetko 24 pa čak i 48 sati.

Sindrom «pretlačivanja» pluća se obično javlja unutar nekoliko prvih minuta nakon izrona. U oba

slučaja, potrebno je unesrećenom dati kisik i rekompresijsku terapiju. Opet, budite pažljivi sa

ventilacijom uz pozitivni pritisak, budući da može uzrokovati emboliju mjehurićima plina u mozgu.

2. Neurološka: Mjehurići dušika u živčanom sustavu se mogu očitovati bilo kojim simptom, od

promjene ličnosti do žarišnih neuroloških promjena. Najčešći simptomi uključuju nižu kralježničnu

moždinu, pa često uzrokuju slabost ili paralizu u nogama i mjehuru. Problemi s mjehurom su toliko

česti, da su se povijesno urinarni kateteri smatrali standardnom opremom za ronioce. Ti pacijenti

trebaju rekompresijsku terapiju, ili će doći do trajne paralize

ZBRINJAVANJE OZLJEDE KOD RONILAČKIH OZLJEDA

Povijest ozljede

1. Tip ronilačke opreme: To je vrlo važno. Sjetite se da ronioci na dah ne mogu patiti od

«pretlačivanja» ili dekompresijske bolesti, ali svi se ronioci se mogu utopiti. Postupak za skoro

utapanje je puno drukčiji od onog za dekompresijsku bolest ili emboliju zrakom.

2. Povijest zarona: morate znati gdje je ronilac ronio, na kojoj dubini, koliko je puta zaranjao i

izranjao, koliko dugo je proveo na dnu, i dali je provodio faze dekompresije pri izronu. Te informacije

se odnose na sve zarone u protekla dva dana.

327

3. Povijest bolesti: Plućne bolesti koje predisponiraju blokiranje zraka u plućima (kao astma ili

opstruktivna bolest pluća) često su povezane sa sindromima «pretlačivanja» pluća.

4. Točno vrijeme pojave simptoma: To je važno kod razlikovanja embolije zrakom i dekompresijske

bolesti.

5. Poteškoće kod zarona: Je li roniocu nestalo zraka? Jesu li ga napale morske životinje? Je li se

dogodio nekakav drugi ronilački incident?

6. Putovanje nakon ronjenja: Putovanje na višim visinama (avionom) može aktivirati dekompresijsku

bolest.

Početno spašavanje

1. Slijedite standardni protokol za procjenu stanja: prvi pregled, kritične intervencije i odluke o

transportu, detaljni pregled, i pregled tijekom transporta.

2. Ako postoji ikakva mogućnost da je došlo do sindroma «pretlačivanja» ili dekompresijske bolesti,

nemojte hiperventilirati ili davat ventilaciju pod pozitivnim pritiskom. Ventilacija pod pozitivnim

pritiskom primjenjuje se samo kod apneičnih pacijenata (onih koji ne dišu sami).

3. Provjerite da li je došlo do hipotermije (pogledaj Dodatak D) kod svih ronilačkih nezgoda.

4. Pacijenti sa embolijom zraka ili neurološkom dekompresijskom bolesti moraju biti nagnuti na lijevo

i glavom prema dolje.

5. Svi unesrećeni u ronilačkim nezgodama moraju dobiti 100% kisik.

6. Šok i ostale ozljede se liječe rutinskim protokolima.

7. Ako postoji potreba za rekompresijom (barokomorom)i treba vam informacija o najbližoj

barokomori, možete dobiti pomoć od centra za obavješćivanje 112 ili nazivanjem centara koji imaju

barokomoru u Hrvatskoj: Pula - 052 217 877, Split -021 354 511/021 381 702/021 353 739, Osijek -

031 511 530.

SAŽETAK

Bez obzira koliko daleko živite od veće mase vode, može vas se pozvati u pomoć pri skorom utapanju

ili ronilačkoj nesreći. Kada spašavate žrtvu skorog utapanja, izvođenje ABC-a je od najveće važnosti u

predbolničkoj fazi, ali nemojte zaboraviti na mogućnost pothlađivanja hipotermije. Kada se radi o

barotraumi, ne samo da se treba držati glavnih principa BTLS-a, nego se treba sjetiti i važnosti

328

povijesti ozljede, položaja unesrećenog, mogućnosti pothlađivanja hipotermije, i opasnosti ventilacije

pod pozitivnim pritiskom.

BIBLIOGRAFIJA

1. Jeppeson, S. Open Water Sport Diving Manual, 4th ed., pp.2, 25-49. Englewood, CO: Jeppeson

Sanderson, 1984.

2. Kizer, K. W. «Dysbarism» In Emergency Medicine, ed J. E. Tintinalli, 3rd ed., pp. 678-688. New

York: McGraw-Hill, 1992.

DODATAK H

SPRIJEČAVANJE OZLJEDA I ULOGA PRUŽATELJA HITNE MEDICINSKE POMOĆI

Au) Janet M. Williams, M.D.

Jonatan M. Rubin, M.D.

Pr) Barbara Kolbah, barbaraspido@hotmail.com, +385912026797

EPIDEMIJA OZLJEDA

Svakog dana, Hitna Služba služi javnosti osiguravajući kvalitetnu izvanbolničku skrb. BTLS program

je razvijen da bi prenio principe akutne izvan bolničke skrbi ozlijeđenog pacijenta. Dobro istrenirani

pružatelji izvanbolničke hine pomoći sa znanjem BTLS vještina spase mnogo života svake godine.

Nažalost, čak 50% smrti uzrokovanih traumom nastupaju odmah. Zbog toga, često ćete doći na mjesto

događaja, i naći ozlijeđenog koji je već preminuo ili umire, a da ne možete poduzeti ništa da ga spasite.

Takvi slučajevi ukazuju na važnost prepoznavanja ozljeda kao bolesti koja se može spriječiti. Vaša

uloga nije samo akutna skrb o ozlijeđenoj osobi. Cijela zajednica pružatelja hitne pomoći treba biti

aktivna i u prevenciji ozljeda.

Iako neprepoznato, ozljede su velik problem javnog zdravstva u cijelom svijetu. U SAD-u, ozljede su

glavni uzrok smrti populacije od 1 do 44 godine starosti, i krive su za više izgubljenih potencijalnih

godina života nego rak i bolesti srca zajedno. U SAD-u cijena ozljeda godišnje je procijenjena na više

od $210 milijardi.

Javnost ozljede krivo tumači kao «božje djelo», «nesreća» zbog «manjka sreće», ili rezultat problema

u ponašanju ozlijeđenih osoba. U stvarnosti, ozljede su zdravstveni problem, koji se ponaša kao

klasična infektivna bolest. Mogu se karakterizirati kroz demografsku distribuciju, sezonske varijacije,

epizode epidemija i faktore rizika. Osim toga, ozljede su predvidive i mogu se spriječiti. Analogija je

329

povučena između uzroka ozljede i uzroka bolesti kao što je malarija. U tablici H-1 je pokazano kako

nalaženje uzroka bolesti može biti primijenjeno u oba slučaja.

Tradicionalno, zdravstveni edukacijski programi naglašavaju akutno liječenje ozljeda, a zanemaruju

koncept predviđanja i sprečavanja ozljeda. Zanimljivo je da se pacijente sa simptomima bolesti srca

uvijek pita ako imaju faktore rizika kao što su pušenje, dijabetes, visoki tlak, povišeni kolesterol i

bolesti srca u obitelji. Uz to, te se pacijente savjetuje kako da smanje te faktore rizika. Kao zdravstveni

radnici, imamo dužnost napraviti isto za ozlijeđene pacijente. Osim što su od velike važnosti u akutnoj

skrbi ozlijeđenih pacijenata, pružatelji izvanbolničke hitne pomoći imaju jedinstvenu priliku da ocijene

faktore rizika za ozljedu, pregledaju pacijenta na mjestu događaja, daju važne informacije o ozljedi

drugim zdravstvenim radnicima, te educiraju javnost o prevenciji ozljeda. Uz to, pružatelji

izvanbolničke hitne pomoći često se susreću sa pacijentima koji su «za dlaku» izbjegli potencijalno

fatalnu ozljedu. Takve okolnosti su dobra prilika za pružatelje izvanbolničke hitne pomoći da daju

savjete o prevenciji ozljeda.

ŠTO JE OZLJEDA?

Ozljeda se može definirati kao bilo kakva šteta nanesena ljudskom tijelu kao posljedica fizičkih

energija ili zbog manjka vitalnih potreba kao što su toplina i kisik. Postoji pet glavnih oblika energija

koje nanose ozljedu: termalna, mehanička, električna, radijacijska i kemijska. Otprilike tri četvrtine

ozljeda su posljedica izlaganja mehaničkoj ili kinetičkoj energiji za vrijeme automobilskih nesreća,

padova, ili kao posljedica korištenja vatrenog oružja. Primjeri ozljeda uzrokovanih manjkom topline ili

kisika su ozebline i utapanje. Individualna otpornost na ozljede ovisi o faktorima kao što su veličina,

starost i postojanje raznih bolesti.

Ozljeda je također definirana kao bolest koja proizlazi iz interakcije triju komponenata epidemiološkog

trokuta: žrtve, agenta i okoline (Slika H-1). Žrtva je čovjek, agent se odnosi na oblik energije koji

nanosi ozljedu, a okolina omogućava da agent (energija) bude primijenjen na žrtvu.

Okolina može biti zaštitnička i spriječiti ozljedu, ili «neprijateljska» i podržavati ozljedu (Slika H-2).

Mehanizam kojim se agent, odnosno energija, primjenjuje na žrtvu naziva se vektorom. Na primjer,

kod automobilske nesreće automobil je vektor koji može «primijeniti» fizičku (kinetičku) energiju na

žrtvu, ako to okolina dopusti.

330

Ozljede se može podijeliti na namjerne i slučajne. Namjerne ozljede uključuju samoubojstvo, napad i

ubojstvo. Slučajne ozljede su one koje nisu namjerne ni planirane, na primjer padovi, automobilski

sudari i opekline. U nekim slučajevima može biti teško razlikovati slučajne od namjernih ozljeda.

Ozljede se mogu kategorizirati i po vrsti ozljede (na primjer lom, ili ozljeda glave), po mehanizmu ili

uzroku ozljede (kao što su automobilski sudar ili pad), ili po rizičnoj populaciji (na primjer

pedijatrijske ili gerijatrijske ozljede).

PROCES OZLJEDE I ZAŠTO SE OZLJEDE DOGAĐAJU

Ozljede se događaju kada je žrtva izložena količini energije koja nadilazi prag ljudske tolerancije. U

većini slučajeva, energija se «prenosi» na žrtvu dok ona pokušava obaviti određeni zadatak. Izvođenje

zadatka se odnosi na to koliko dobro individua obavlja zadatak, a zahtjev zadatka se odnosi na količinu

vještine koja je potrebna da ga se dobro izvrši. Svaki put kada je nečija vještina manja od zahtjeva

zadatka, postoji mogućnost da se oslobodi energija ozljede (Slika H-3). Na primjer, vozač u

alkoholiziranom stanu nema dovoljno vještine da vozi auto, te doživljava nesreću. Nesreća je rezultat

oslobađanja kinetičke energije (kretanje), koja može biti «prenesena» na vozača uzrokujući ozljedu.

Okolina također može štititi žrtvu od ozljede u slučaju da su povoljni uvjeti na cesti, da na rubu ceste

postoji ograda, i ako je vozač vezan (Slika H-4).

Analiziranje ozljeđivanja

Ozljeđivanje može biti analizirano tako da se podijeli u tri faze: faza prije ozljeđivanja, ozljeđivanje, i

faza poslije ozljeđivanja. U svakoj fazi, žrtva, agent i okolina mogu pridonijeti procesu ozljeđivanja.

Faktori prije ozljeđivanja ili doprinose ili sprečavaju potencijalno oslobađanje energije ozljede. Kod

ozljeđivanja postoje faktori koji mogu povećati ili zaustaviti «prijenos» energije na žrtvu za vrijeme

ozljeđivanja. Faktori poslije ozljeđivanja uglavnom povećavaju ili smanjuju težinu ozljede, nakon što

se već dogodila. Pružatelji izvanbolničke hitne pomoći najveću ulogu igraju upravo u toj fazi,

pružajući brzu i kvalitetnu pomoć ozlijeđenima na terenu.

Analiza tri faze ozljeđivanja, u odnosu na žrtvu, agenta i okolinu naziva se Haddonova matrica.

Tablica H-2 daje primjer analize automobilskog sudara koristeći Haddonovu matricu. To pomagalo je

korisno za određivanje faktora koji su doprinijeli rezultatu ozljeđivanja, širenje diskusije za razvijanje

preventivnih strategija, i otkrivanje činjenice da je većina ozljeda rezultat velikog broja uzročnih

faktora a ne samo slučajnih događaja.

331

ŠTO JE PREVENCIJA I KONTROLA OZLJEDE?

Možda je najvažniji princip prevencije i kontrole ozljeda taj da je ozljeda bolest podložna prevenciji

promjenom «prijenosa» energije na osobu. Cilj primarne prevencije ozljede je sprečavanje da se

ozljeda uopće dogodi. Primjeri uključuju vezanje u autu, kaciga za motoriste i ugrađivanje detektora

plina. Strategije koje se bave smanjenjem daljnjeg ozljeđivanja i smrti nakon što se trauma

(ozljeđivanje) već dogodila zove se sekundarna prevencija ozljede. Pružatelji izvanbolničke hitne

pomoći provode sekundarnu prevenciju ozljede, ili akutnu pomoć, osiguravajući dišni put, disanje i

krvotok, kao i imobilizaciju vratne kralježnice i brzi transport do najbliže odgovarajuće zdravstvene

ustanove.

Praćenje ozljeda

Podaci skupljeni praćenjem ozljeda stvaraju bazu za kontroliranje ozljeda. Točne i detaljne informacije

su potrebne da se utvrde učestalost određenih vrsta ozljeda, demografska distribucija, razlozi

ozljeđivanja, te faktori rizika za neku ozljedu, kao i drugi faktora koji su vezani uz tu ozljedu. Potrebne

su sve izvanbolničke informacije, kao lokacija nesreće, mehanizam ozljede, faktori vezani uz žrtvu,

faktori vezani uz agenta, te faktori vezani za okolinu. Pružatelji izvanbolničke hitne pomoći su u

ključnoj poziciji da detaljno dokumentiraju mehanizme ozljeda, uključujući informacije o šteti na

vozilu (napuklo staklo ili 'totalka'). Opis lokacije i uvjeta na mjestu nesreće može biti koristan u

određivanju opasnog dijela ceste gdje se stalno događaju automobilski sudari, ili nesigurnog igrališta

gdje su ozljede česte.

Faktori rizika

Ozljede nisu nasumični događaji. Neke određene populacije, poput muškaraca, alkoholičara i nekih

dobnih grupa, su podložne ozljedama više nego drugi. Faktor rizika je varijabla koja čini nekoga više

podložnog ozljeđivanju. Ozljede se mogu spriječiti smanjivanjem ili eliminacijom faktora rizika.

Primjer faktora rizika vezanog uz žrtvu koji mogu predodrediti osobu ozljedi su vožnja pod utjecajem

droga ili alkohola. Grupa visokog rizika je dio populacije u kojem se češće događa neka vrsta ozljeda.

Ta grupa može biti izložena opasnostima češće, ili možda nema priliku izbjeći opasnost, ili ima niži

prag ozljeđivanja. Mladi muškarci su dobro poznata grupa za koju je rizik od automobilskog sudara

veći nego za ostalu populaciju.

Preventivne intervencije

332

Haddonova matrica se može koristiti u pronalaženju faktora koji određuju ozbiljnost ozljede. Neki od

tih faktora mogu biti od pomoći pri osmišljavanju preventivnih strategija i intervencija za smanjivanje

broja i ozbiljnosti pojedinih ozljeda.

Postoje tri tipa intervencija: podučavanje, naređivanje i dizajn. Intervencije mogu biti podijeljene i na

aktivne i pasivne. Aktivna intervencija zahtjeva promjenu ponašanja kod pojedinca kojega treba zaštiti

od ozljede. Poučni programi, kao na primjer oni koji zagovaraju korištenje pojasa u autu ili instaliranje

detektora dima su primjeri aktivnih intervencija koje pokušavaju uvjeriti osobe da promijene svoje

ponašanje zbog veće sigurnosti. Takvi programi podižu razinu javne obaviještenosti, ali često ih

ignoriraju upravo oni za koje je rizik najveći, na primjer oni koji su ekonomski ili edukativno zakinuti.

Zakoni protiv vožnje u pijanom stanju i za nošenje kacige na motoru su također primjeri aktivne

intervencije kojom se želi promijeniti ponašanje pojedinaca. Nažalost, interveniranje kroz zakon ne

znači nužno da će se ti zakoni provoditi niti slijediti. Alkohol je i dalje dio više od pola svih fatalnih

automobilskih nesreća, bez obzira na postojanje zakona koji zabranjuju vožnju u pijanom stanju.

Aktivne intervencije koje podučavaju i naređuju su efikasnije kada ih se provodi zajedno.

Pasivne intervencije osiguravaju automatsku zaštitu, i obično su efikasnije nego aktivne intervencije,

budući da ne ovise o promjeni ponašanja. Promjene u dizajnu i proizvodnji automobila i okoline su

vrlo efikasne u smanjivanju broja i ozbiljnosti ozljeda. Ugrađivanje zračnih jastuka, i mekših

kontrolnih ploča u automobile značajno je smanjilo broj i ozbiljnost ozljeda. Bolji dizajn cesta se

također pokazao kao efektivna mjera u sprečavanju automobilskih nesreća.

Dizajniranje intervencija: Pri razvijanju programa za prevenciju ozljeda, važno je prepoznati moguće

slabe točke ali i sve što je potrebno za njihov uspjeh. Mnogi intervencijski programi se teško

započinju, skupo ih je provoditi, i koriste ograničene resurse neke zajednice. Sljedeći prijedlozi bi

trebali biti korisni u biranju aktivnosti za prevenciju ozljeda:

1. Usmjerite se na probleme koji se često događaju ili imaju posebno teške posljedice. U nekim

regijama to mogu biti požari, u drugima automobilske nesreće ili pak nešto drugo.

2. Usredotočite se na ozljede za koje postoje dobro poznate i učinkovite protumjere. Koncentrirajte se

na ograničena, konkretna rješenja za specifične ozljede i izbjegavajte nedefinirane široke pristupe.

Primjeri konkretnih rješenja su detektori dima ili kacige za bicikliste i motoriste.

3. Učinite intervenciju što je moguće jednostavnijom da bi povećali javno prihvaćanje i smanjili

mogućnost pogrešne interpretacije.

4. Razvijte kritičnu masu javne obaviještenosti kroz široke, dobro ukorijenjene programe potpore,

zakonodavstvo, efikasnu provedbu naredbi i zakona, i profesionalnu akciju.

333

5. Zagovarajte institucionalizaciju programa koji će nadživjeti prvobitni trud volontera i privremeno

stipendiranje. Programi za sprječavanje ozljeda bi trebali biti osmišljeni kao stalna komponenta

izvanbolničke skrbi.

Tablica H-3 navodi primjere intervencija za specifične ozljede koji su već razvijeni i pokazali su se

uspješnima.

ULOGA PRUŽATELJA HITNE MEDICINSKE POMOĆI U PREVENCIJI I KONTROLI OZLJEDA

Postoji četiri područja na kojima pružatelji izvanbolničke hitne pomoći mogu sudjelovati u prevenciji

ozljeda u svojim zajednicama:

1. Akutna pomoć/sekundarna prevencija ozljeda ozlijeđenog pacijenta: medicinski istrenirano osoblje,

kao što su pružatelji BTLS-a, su prva i vitalna veza u sistemu skrbi traume. Pružanjem brze i pravilne

skrbi, mnogi su životi spašeni svake godine.

2. Obrazovanje zajednice/primarna prevencija ozljeda: Kao članovi zajednice koji uživaju određeno

poštovanje i kredibilitet, pružatelji izvanbolničke hitne pomoći imaju jedinstvenu priliku provoditi

primarnu prevenciju ozljeda, budući da su u izravnom kontaktu sa ozlijeđenim osobama i članovima

njihovih obitelji. Lakše ozlijeđene osobe te članove njihove obitelji i prijatelje može se savjetovati o

sprečavanju sličnih ozljeda u budućnosti. Na primjer, to su savjeti o nošenju kacige za vožnju na

biciklu i motoru, vezivanju sigurnosnim pojasom u automobilu, korištenju specijalnih sjedalica za

malu djecu i tome slično. Pregledavši mjesto događaja, pružatelji izvanbolničke hitne pomoći mogu

dati savjete o tome kako na primjer osigurati stan za malu djecu ili smanjiti rizike za pad u stanu starije

osobe.

3. Javna politika: Obaveza vezanja u automobilu je primjer zakona koji je donesen uz potporu

pružatelja hitne medicinske pomoći. Primjena tog zakona smanjila je broj mrtvih u automobilskim

nesrećama. U zemljama gdje takav zakon ne postoji, pružatelji hitne medicinske pomoći mogu biti

utjecajni u budućem donošenju takvog zakona. Također, upravo su pružatelji izvanbolničke skrbi

zaključili da su cigarete najčešći uzrok kućnih požara. Uz njihovu pomoć, razvijena je «sigurna»

cigareta. Prebolnički pružatelji pomoći mogu prvi prepoznati novi model ozljeda ili demografsku

grupu sa povišenim rizikom za neku ozljedu. Upoznavanje lokalnih i državnih službi sa takvim

saznanjima može dovesti do strategija za sprečavanje ozljeda ili čak zakona koji će smanjiti fatalne i

ozbiljne ozljede.

4. Istraživanje/praćenje ozljeda: točna dokumentacija okolnosti vezanih uz ozljedu, kao na primjer

demografski podaci, lokacija, mehanizam ozljeđivanja, i povezani faktori rizika, je važna u

određivanju problematičnih ozljeda i u osmišljavanju i uvođenju strategija prevencije. Upoznavanje

334

lokalnih vođa, zakonodavaca i doktora sa informacijama kao što su lokacija posebno opasnog križanja,

loše osiguranog kamenoloma ili nesigurnog dječjeg igrališta može dovesti do razvijanja efikasnih

strategija sprečavanja ozljeda i sigurnije zajednice.

SAŽETAK

Izvanbolnički pružatelji pomoči su važna veza u lancu nacionalne kontrole ozljeđivanja. Interakcija sa

javnošću je prilika za provođenje primarne i sekundarne prevencije ozljeda. Kao dio medicinske

zajednice, pružatelji hitne medicinske pomoći daju informacije liječnicima i medicinskim sestrama, što

je važno u akutnom zbrinjavanju ozlijeđenih, kao i u istraživanju i kontroli ozljeđivanja. Kontroliranju

epidemije ozljeđivanja se može pristupiti samo udruživanjem medicinskih organizacija, zajednice i

zakonodavaca.

BIBLIOGRAFIJA

1. American College of Emergency Ohysicians. Guidelines for Trauma Care Systems. Dallas, TX: The

College, September 16, 1992.

2. Baker, S., B. O'Neill, M. J. Ginsburg, and G. Li. The Injury Fact Book, New York: Oxford

University Press, 1992.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Control in the 1990s: A National Plan for

Action. Atlanta, GA: The Centers, 1993.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Setting the National Agenda for Injury Control in the

1990s: Position Papers from the Third National Injury Control Conference. Atlanta, GA: The Centers,

1992.

5. Committe on Trauma Research, Commission on Life Sciences, National Research Council, and the

Institute of Medicine. Injury in America: A Continuing Public Health Problem. Washington, DC:

National Academy Press, 1985.

6. Christoffel, T., and S. P. Teret. Protecting the Public, Legal Issues in Injury Prevention. New York:

Oxford University Press, 1993.

7. Kaalbfleisch, J., and F. Rivera. «Principles in Injury Control: Lessons to be Learned from Child

Safety Seats.» Pediatric Emergency Care (1989), pp. 131-134.

8. Martinez, R. «Injury Control:A Primer for Physicians.» Anals of Emergency Medicine, Vol. 19

(1990), pp. 72-77.

9. The National Committe for Injury Prevention and Control. InjuryPrevention: Meeting the

Challenge. New York: Oxford University Press, 1989.

335

10. Wilson, M. H., and others. Saving Children, A Guide to Injury Prevention. New York: Oxford

University Press, 1991.

Tablica H-1; Etiološka usporedba ozljede sa klasičnom infektivnom bolešću

Bolest; žrtva; agent; vektor; događaj

Malarija; čovjek; P.vivax; komarac; ugriz komarca

Ozljeda (glave); čovjek; kinetička energija; automobil; sudar

Tablica H-2; Haddonova matrica

Faktori

Faze; žrtva; vektor (agent); fizička okolina; sociološko-kulturna okolina

«pred-događaj»; smanjena sposobnost zbog alkohola, starosti, slabovidnosti, umora, manjka iskustva,

loše procjene; neispravni dijelovi (kočnice, gume), loše održavanje, prljava stakla, pokvarena kočna

svjetla, lakoća kontroliranja, brzina vožnje; uski rub ceste, loše osvjetljenje, zavojitost i nagib ceste, tip

površine ceste, vremenski uvjeti, odvojenost različitih smjerova, vidljivost opasnosti, signalizacija;

stav prema alkoholu, zakoni o vožnji pod utjecajem alkohola, ograničenja brzine, programi

sprečavanja ozljeda

događaj; otpornost tijela na energiju, prag ozljede s obzirom na godine, kronična bolest (osteoporoza)

itd., korištenje sigurnosnog pojasa u automobilu; tvrdoća smještaja i oštrina kontaktnih površina

(volan, kontrolna ploča), zračni jastuci, veličina vozila; stanice/telefoni za obavještavanje u slučaju

nesreće, ograde, fiksirani objekti (drveće, telefonski stupovi), ograde između smjerova na cesti,

proširenja na cesti; stavovi o korištenju pojasa u automobilu, provođenje zakona o korištenju

sigurnosnih sjedalica za djecu

nakon događaja; ozbiljnost zadobivene ozljede, poznavanje prve pomoći, fizičko stanje i starost;

integritet spremnika s gorivom (eksplozija), zarobljavanje žrtve; dostupnost hitne medicinske pomoći,

kvaliteta hitne medicinske pomoći, dostupnost opreme za izvlačenje, rehabilitacijski programi; obuka

zaposlenika hitne medicinske pomoći, programi sistema zbrinjavanja trauma

rezultati; fizička i mentalna oštećenja; cijena popravka vozila; šteta nanesena okolini/infrastrukturi;

pravni troškovi, troškovi društva (smrt, gubitak zarade)

Tablica H-3; Primjeri intervencija za specifične ozljede

Vrsta nesreće; faktor rizika; primjeri intervencija za specifične ozljede

Utapanje; dječaci starosti 2-5 godina; gradnja ograda (min.1m visine) oko bazena, alarmi za kretanje u

vodi, poduka plivanja, vidljivi znakovi «zabranjeno skakanje» kraj plitke vode, laka i brza dostupnost

hitnoj medicinskoj pomoći

336

Bicikl; dječaci starosti 5-12 godina; korištenje kacige, korištenje mačjih oči, posebne staze za

bicikliste, edukativni programi za bicikliste

Trovanje; djeca starosti 1-5 godina; pakiranje lijekova na djeci teško dostupan način, postavljanje

sigurnosnih brava na ormariće sa lijekovima i drugim potencijalno otrovnim proizvodima

Padovi; starije osobe koje slabo vide i imaju poteškoća u hodanju; micanje tepiha koji se kližu,

korištenje noćnih svjetla, ručke kraj stepenica, pojednostavljeno pozivanje hitne medicinske pomoći

Slika H-1; epidemiološki trokut ozljeda

Epidemiološki trokut ozljeda

Žrtva

Agent ozljede; okolina

Slika H-2; Odnos okoline, agenta ozljede i žrtve

Epidemiološki trokut ozljeda

Okolina; Okolina

Agent ozljede; žrtva; Agent ozljede; žrtva

«neprijateljska» okolina; «zaštitnička» okolina

ozljeda se može dogoditi kad se preklope komponente; ozljeda je spriječena

Slika H-3; Odnos vještine i zahtjeva zadatka u procesu ozljeđivanja

Vještina

Zahtjev zadatka

Događaj:; Događaj:; Događaj:;

Događaj 1; Događaj 2; Događaj 3

Zahtjev zadatka je povećan u slučaju da inače zdrav čovjek pokuša hodati po ledu ali padne.; vještina

ovog pijanog vozača je ispod zahtjeva zadatka, zbog čega se vozač sudara.; ova starija žena koja loše

vidi i ima problema sa hodanjem, znači smanjenu vještinu, nemože tolerirati niti malen porast u

zahtjevu zadatka kao što je izbjegavanje ruba tepiha višim dizanjem noge. Ona se spotiče i pada.

Slika H-4; uloga kontrole i prevencije ozljeda osiguravanjem «zaštitničke» okoline

Agent; vektor

«neprijateljska» okolina; žrtva

Agent; vektor; kontrola i prevencija ozljeda

«zaštitnička» okolina; žrtva

DODATAK I

NESREČE S VIŠE ŽRTVA I TRIJAŽA

337

Au) David Maatman, NREMT-P/IC

Roy Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.

Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.

John T. Stevens, NREMT-P

Pr) Barbara Kolbah, barbaraspido@hotmail.com, +385912026797

Ciljevi poglavlja

Nakon završetka ovog poglavlja bit ćete u mogućnosti:

1. Usporediti definicije «Katastrofe» i «Nesreće sa više žrtava».

2. Definirati doseg kontrole.

3. Nabrojati odgovornosti medicinskog «zapovjednika», «časnika» za trijažu, «časnika» za transport,

«časnika» za liječenje, i logistike

4. Opisati početnu procjenu.

5. Odrediti pacijente s prioritetima 1, 2, 3 ili 4.

DEFINICIJE

Katastrofa: događaj koji premašuje mogućnosti sistema da reagira. Ova definicija je relativna i zasniva

se na dostupnost sredstava unutar sistema i zajednice.

ZSN: Zapovjedni sistem u nesreći. Organizacijska struktura osmišljena da se poveća sigurnost i

učinkovitost hitnih intervencija svih vrsta.

NVŽ: Nesreća s više žrtava. Nesreća s brojem žrtava koji prelazi mogućnost hitne medicinske službe

da radi na uobičajeni način. NVŽ može biti klasificiran kao katastrofa, ali sve katastrofe nisu NVŽ-i.

Sindrom plana na papiru: Postojanje plana u slučaju NVŽ-a/katastrofe, ali za koji osoblje nije

istrenirano («samo na papiru»).

Doseg kontrole: Efikasno upravljanje/nadgledavanje podređenih. Obično se odnosi na ne više od pet

podređenih na jednog upravitelja/nadglednika.

Trijaža: Određivanje prioriteta i sortiranje ozljeda, odnosno ozlijeđenih. Obično se sortira u četiri

kategorije: prioritet 1, 2, 3 i 4 (crveno, žuto, zeleno i crno).

338

UVOD

Nije rijetko da hitna medicinska služba ima više od jednog pacijenta na mjestu nesreće; bez obzira na

to, većina «svakodnevnih» procedura je osmišljena za samo jednog ozlijeđenog. Sigurnost,

organizacija i komunikacija su od najveće važnosti u svim aktivnostima hitne medicinske službe. Kada

su suočeni sa više pacijenata, ta je potreba još izraženija. Od izuzetne je važnosti da su sve tri

komponente efikasne i da svi dijelovi hitne službe djeluju po istom planu.

Efikasan način da se postigne takva ujedinjenost je prihvaćanje šablone zapovjednog sistema u nesreći

(ZSN). Primarni funkcionalni dijelovi medicinskog zapovjednog sistema u nesreći (MZSN) uključuju

medicinsko zapovjedništvo, trijažu, liječenje, transport, i logistiku. Čak i kada se radi o samo jednoj

ozlijeđenoj osobi, sve te komponente postoje, ali obično je jedna osoba odgovorna za više njih, ili pak

sve. Postoji medicinski zapovjednik (vođa tima), ozljede prolaze trijažu (procjena prioriteta),

ozlijeđeni biva liječen, donosi se odluka o transportu, and deployment of on-scene vehicles is

determined from a point of safety, ingress and egress (staging).

Kreiranje i implementiranje MZSN-a na osnovu ZSN-a, osigurava hitnoj medicinskoj službi siguran i

jednostavan oslonac kada se suočava sa nesrećom s više žrtava. MZSN mora biti dovoljno jednostavan

za nove korisnike i dovoljno fleksibilan da se po potrebi proširi za velike nesreće.

ZAPOVIJEDNI SISTEM U NESREĆI

ZSN je razvijen u južnoj Kaliforniji u ranim sedamdesetima. Tipične komponente ZSN na mjestu

nesreće su zapovjedništvo, gašenje vatre, spašavanje/izvlačenje, provedba zakona i medicinska pomoć

(slika I-1).

Strukturalna fleksibilnost ZSN-a omogućava adaptaciju raznim potrebama hitnih slučajeva: požar,

spašavanje, provedba zakona i nesreće sa više žrtava. Zbog svog modularnog dizajna, struktura ZSN se

može sužavati ili proširivati po potrebi i promjeni stanja na mjestu nesreće. ZSN se mora sastojati od

kvalificiranih osoba.

Ako se zapovjedni sistem ne odredi odmah na mjestu nesreće, spasioci će raditi svaki na svoju ruku,

što ih ponekad dovodi u konflikt. Takve samostalne akcije mogu biti opasne i smetati u okruženju koje

zahtjeva organiziranost i odgovornost. Bez organiziranosti i odgovornosti dolazi do kaosa jer će

previše ljudi pokušati preuzeti zapovjedno mjesto. Ako vi ne kontrolirate situaciju, ona će kontrolirati

vas.

339

MEDICINSKI ZAPOVIJEDNI SISTEM U NESREĆI

Jedan sektor ZSN je i medicinska pomoć. Taj sektor je dalje razdijeljen na manje komponente. Pet

glavnih komponenti MZSN-a su medicinsko zapovjedništvo, trijaža, liječenje, transport, i logistika

(slika I-2). Nije nužno imati po jednu osobu na svakoj poziciji, ali je važno da se funkcije svake osobe

izvode u potpunosti. U nesreći sa više žrtava može biti potrebno i nekoliko osoba za jednu funkciju.

Kada se razmatra potreba za proširivanjem ili sužavanjem MZSN-a, najbolji indikator je trenutni ili

predviđeni doseg kontrole. Opće pravilo je da jedna osoba nadgleda do pet podređenih. Ipak, treba

dopustiti mogućnost varijacije zbog težine situacije. Vrlo komplicirana i teška situacija može

uvjetovati doseg kontrole 3:1, a jednostavna situacija može dopustiti i do 7:1.

Svi sudionici ZSN-a moraju znati svoje odgovornosti. Ispod su ponuđene ideje i prijedlozi u

određivanju odgovornosti medicinskog sektora ZSN-a.

Medicinski «zapovjednik»

1. Uspostavlja vezu sa zapovjedništvom nesreće (glavni koordinator akcije).

2. Uspostavlja radni MZSN sa pripadajućim sektorima.

3. Osigurava započinjanje spašavanja/izvlačenja.

4. Osigurava uključivanje provedbe zakona, ako je potrebno.

5. Osigurava da se koordinira osiguravanje sletnog prostora za helikopter.

6. Određuje količinu i vrstu dodatnih medicinskih resursa i potrepština.

7. Osigurava da su lokalne bolnice obaviještene i spremne za primanje žrtava nesreće.

8. Određuje službu za pomoć i njihovu lokaciju.

9. Održava potrebni doseg kontrole.

10. Prenosi informacije između svojih podređenih i zapovjedništva nesreće.

Logistika hitne medicinske pomoći

1. Vodi evidenciju o dostupnim timovima i medicinskim potrepštinama.

2. Koordinira lokacije dolazećih resursa (kola hitne pomoći i helikoptera).

3. Koordinira osoblje koje pristiže da pomogne u kriznoj situaciji.

4. Po potrebi obavještava medicinskog «zapovjednika» o stanju.

«Časnik» za trijažu

1. Osigurava točno provođenje «initial assessment» trijažnog sistema, ili drugog, lokalnog protokola

2. Osigurava da su trijažne i ostale vizualne oznake pravilno dodijeljene i postavljene na pacijentu.

340

3. Naručuje dodatne resurse preko medicinskog «zapovjednika»

4. Po potrebi obavještava medicinskog «zapovjednika» o stanju.

«Časnik» za liječenje

1. Organizira odgovarajući prostor za liječenje.

2. Javlja potrebe za resursima medicinskom «zapovjedniku».

3. Određuje, nadgleda i koordinira liječenje pacijenata.

4. Po potrebi obavještava medicinskog «zapovjednika» o stanju.

«Časnik» za transport

1. Osigurava da se provodi organizirani transport pacijenata sa mjesta nesreće.

2. Osigurava ujednačenu raspodjelu pacijenata između lokalnih bolnica da bi se spriječile gužve.

3. Vodi zapisnik o transportu.

4. Obavještava bolnice koje primaju pacijente o broju i stanju pacijenata

5. Po potrebi obavještava medicinskog «zapovjednika» o stanju.

TRIJAŽA

Kao «časnik» za trijažu, morate obaviti procjenu stanja i odrediti prioritet nekog pacijenta u manje od

minutu. Ne može se dovoljno naglasiti da osoba koja vrši trijažu ne intervenira i ne pruža liječničku

pomoć. Za liječenje je zadužen sektor liječenja unutar MZSN-a. «Časnik» za trijažu koji intervenira na

pacijentu automatski prelazi u sektor liječenja, a njegovo mjesto u trijaži treba preuzeti druga osoba.

Kada se odredi prioritet nekog pacijenta, koristeći BTLS trijažni algoritam (slika I-3), «časnik» za

trijažu trebao bi tom pacijentu dodijeliti (fiksirati na pacijenta) pravilno ispunjeni trijažni listić (slika I-

4) ili neku drugu vidljivu identifikaciju ozljede i stanja, i nastaviti dalje sa sljedećim pacijentom.

Uobičajeno je da se pacijenti dijele na četiri kategorije:

Prioritet 1: crvena oznaka – kritično stanje, nestabilno ali spasivo («pregledaj-i-kreni»)

Prioritet 2: žuta oznaka – ozbiljno stanje, potencijalno nestabilno

Prioritet 3: zelena oznaka – stabilno stanje, manje ozljede, «ozlijeđen ali hoda»

Prioritet 4: crna oznaka – mrtav ili umirući, nespasivo stanje

PRVA PROCJENA

Iako postoji tendencija da se pretjera u trijaži, to jest dodjeli ozbiljnija kategorija nego što je potrebno,

što treba izbjegavati, zbog efekta na resurse sistema hitne medicinske pomoći. U procjeni stanja treba

biti što točniji.

341

Tri sistema moraju biti brzo procijenjeni da bi se odredilo stanje i medicinski prioritet unesrećenog:

1. Dišni sustav

2. Kardiovaskularni sustav

3. Živčani sustav (SSS)

Korištenjem BTLS sistema za prvu procjenu za vrijeme trijaže i brzu procjenu traume («Rapid Trauma

Assessment») ili fokusiranu procjenu («Focused Assessment») za vrijeme liječenja, procjena će biti

točna i omogućiti će najbolju moguću raspodjelu sredstava na raspolaganju i tako pomoći najvećem

broju pacijenata.

Prvi dojam (opći status)

Starost ozlijeđenog (procjena)?

U kojem je položaju ozlijeđeni?

Kako se ponaša (da li je svjestan okoline, nervozan, prestrašen)?

Da li mu svi dijelovi tijela dobro prokrvljeni?

Da li postoje veće ozljede, krvarenje?

Razina svjesnosti

Dišni putovi

Jesu li otvoreni i pod kontrolom ozlijeđenog?

Jesu li u opasnosti zbog ozljede?

Disanje

Da li ozlijeđeni diše?

Koja je frekvencija, ritam, način i dubina disanja?

Krvotok

Možete li naći puls?

Koja je brzina, ritam i karakter pulsa?

Kada ste gotovi sa prvom procjenom i odredili ste «faktor preživljavanja» («spasivost» stanja), možete

dobro procijeniti prioritet ozlijeđenog. Primjer korištenja «faktora preživljavanja» je slučaj da su pred

vama gerijatrijski i pedijatrijski pacijent sa sličnim ozljedama ali imate dovoljno sredstava samo za

342

jednog pacijenta. Koga ćete odabrati i zašto? Odluka bi se trebala zasnivati na objektivnim

procjenama, a ne na emocijama.

SPECIJALNI SLUČAJEVI

Ozlijeđeni spasioci

Često službe za spašavanje imaju specijalan medicinski tim za pomoć ozlijeđenim spasiocima.

Strukturno, takav tim je dio logistike velikih služba za spašavanje. U slučaju bolesti ili ozljede jednog

od naših kolega, trebamo se pobrinuti da ne uđe u trijažni sistem žrtava nesreće. To će omogućiti da se

ozlijeđeni kolega brže vrati na dužnost.

Standard liječenja

Kada se preispituje liječenje ozlijeđenog u NVŽ-u, treba uzeti u obzir otegotne okolnosti pod kojima je

radila hitna medicinska služba. U svakodnevnom radu, standardni protokoli liječe sve pacijente po

«scenariju najgoreg slučaja», pa tako mnogi pacijenti bivaju «pre-liječeni». Kada ima dovoljno

ljudskih i drugih sredstava, takav način liječenja osigurava bolje i sigurnije rezultate. U slučaju NVŽ-a

takvo «rasipničko» korištenje sredstava može rezultirat katastrofom. Glavni princip trijaže i liječenja

žrtava NVŽ-a je da se što više pacijenata pomogne sa što manje nepotrebnog trošenja postojećih

resursa.

Kritika i debrifing

Rad na svim NVŽ-ima treba biti formalno kritiziran. Treba se koncentrirati na ono što je funkcioniralo

dobro i na ono što nije funkcioniralo. Plan u slučaju NVŽ-a/katastrofe je dinamičan dokument, koji se

mora mijenjati kada se pokaže neki problem ili greška. Uz to, treba se pobrinuti i za «Critical Inscident

Stress Debriefing (CISD)» za sudionike nesreće. Mentalno zdravlje službenika hitne medicinske

pomoći je jednako važno kao i njihovo fizičko zdravlje.

SAŽETAK

Prioriteti svake nesreće, bez obzira bila velika ili mala moraju bit sigurnost, organiziranost i skrb o

unesrećenima. Da bi se osigurala što efikasnija skrb o unesrećenima, treba pristupiti rješavanju

problema na siguran i organiziran način.

343

Da bi MZSN bio djelotvoran, treba ga koristiti u svakodnevnim operacijama, uključujući male rutinske

intervencije. Vježbanjem MZSN-a u manje kriznim situacijama pomaže razvijanu uvježbanog ima i

primjene modela na većim, kompleksnijim situacijama, za koji je model i osmišljen. Aktiviranje

MZSN-a tek kada neka nesreće poprimi veće razmjere može dovesti do pomutnje i zbunjenosti.

Rutinsko korištenje modela razvija sigurnost u njegovoj upotrebi na svim nivoima i između svih

uključenih. Da bi se izbjegao sindrom plana na papiru, stalno korištenje i popravljanje plana u slučaju

NVŽ-a/katastrofe je od najveće važnosti za uspješne operacije spašavanja.

MZSN nije magični štapić koji će spašavati živote sam po sebi, niti može zamijeniti logiku i dobru

procjenu iskusnih pružatelja hitne medicinske pomoći. Uspješno vladanje situacijom zahtjeva dobro

istrenirane ljude koji znaju što i kako moraju raditi. Pravilno korištenje MZSN-a može povećati

uspješnost sudionika zbog svog pro-aktivnog pristupa upravljanju. Ako vi ne upravljate situacijom,

ona upravlja vama. Ključ uspjeha u vodećoj ulozi nije nužno pozicija, nego razumijevanje dužnosti te

pozicije i mogućnost pravilnog funkcioniranja unutar te pozicije.

Operacija spašavanja kod velikih nesreća može trajati danima, pa čak i tjednima i zahtijevati će

dodatne resurse. Ako dio plana u slučaju katastrofe, ZSN osigurava strukturu za svu potrebnu

administraciju, planiranje, financiranje i logistiku.

Primjer NVŽ-a – ponavljanje

SITUACIJA

Automobil je udario u školsku autobus. Autobus se prevrnuo sa sedam putnika. U autu je jedna osoba.

Lokalni resursi hitne medicinske pomoći

7 vozila hitne pomoći

1 helikopter

2 bolnice za akutnu skrb u krugu od 50 km (jedna je centar za traume prvog nivoa)

1 volonterski vatrogasni tim sa znanjem prve pomoći

Vrijeme reagiranja

Vatrogasni tim i prvo vozilo hitne pomoći stižu na mjesto nesreće 11 minuta nakon dojave

Ostala vozila hitne pomoći stižu 15-20 min nakon prvog vozila.

Helikopter stiže 25 minuta nakon što je zatražen

Vrijeme transporta cestom do bolnice sa centrom za traume je 25 min, 20 minuta do druge bolnice.

TRIJAŽA

344

Pregledajte sljedeće prve procjene žrtava. Odredite prioritet, i raspravite o svojoj odluci s drugima.

Nije rijetko da se osoblje hitne medicinske pomoći ne slaže u nekim odlukama. Na svaki problem

postoji više točnih odgovora.

A. starost: 6, djevojčica, još u autobusu

SSS – ne reagira

Koža – hladna/blijeda/vlažna

Dišni putovi – djelomično zatvoreni

Disanje – teško, 6/min

Krvotok – nema radijalnog pulsa, karotidni puls 80/min

Razno – noge su priklještene ispod sjedala

B. starost: 8, dječak, još u autobusu

SSS – A&O33

Koža – topla/blijeda/suha

Dišni putovi – otvoreni

Disanje – 24/min, bez poteškoća

Krvotok – radijalni pulsevi otprilike 80/min

Razno – deformirani desni femur, smrskana desna ruka

C. starost: 10, djevojčica, vani, sjedi naslonjena na drvo

SSS – A&O33

Koža – topla/normalna/suha

Dišni putovi – otvoreni

Disanje – 20/min, bez poteškoća

Krvotok – radijalni pulsevi otprilike 130/min

Razno – bol u desnom kuku, krepitacije s desne strane zdjelice

D. starost: 7, dječak, sjedi u autobusu, nije priklješten

SSS – A&O33 ali nervozan

Koža – topla/blijeda/suha

Dišni putovi – otvoreni

Disanje – 40/min, dašće

Krvotok – radijalni pulsevi otprilike 100/min

Razno – bol u prsima, ne može doći do zraka, disanje zvuči čisto

345

E. starost: 13, djevojčica, u autobusu

SSS – ne reagira

Koža – hladna/blijeda

Dišni putovi – trauma lica, ne diše sama

Disanje – ne diše

Krvotok – nema pulsa

Razno – otvorena trauma glave

F. starost: 9, djevojčica, sjedi pokraj E, histerična

SSS – reagira ali je histerična

Koža – hladna/blijeda/suha

Dišni putovi – otvoreni

Disanje – 36/min, bez poteškoća

Krvotok – radijalni pulsevi otprilike 120/min

Razno – bez očitih znakova ozljede

G. starost: 55, žena, vozač, vezana pojasom. Pokušava pomoći djeci.

SSS – A&O33

Koža – topla/normalna/suha

Dišni putovi – otvoreni

Disanje – 18/min, bez poteškoća

Krvotok – radijalni pulsevi otprilike 90/min

Razno – posjekotina na glavi, 7.5 cm, polako krvari

G. starost: 48, muškarac, vozač, nije vezan pojasom. Osjeća se miris alkohola.

SSS – reagira ali je zbunjen

Koža – topla/normalna/vlažna

Dišni putovi – otvoreni, otežan govor

Disanje – 16/min, bez poteškoća

Krvotok – radijalni pulsevi otprilike 100/min

Razno – hematom na glavi, zjenice sporo reagiraju

Slika I-1; Struktura zapovijedanog sistema na mjestu nesreće

Zapovjedništvo

Gašenje vatre; spašavanje/izvlačenje; provedba zakona; medicinska pomoć

346

Slika I-2; Medicinski zapovjedni sistem u nesreći

Medicinsko zapovjedništvo

logistika; trijaža; liječenje; transport

Slika I-3 BTLS trijažni algoritam. Algoritam pokazuje korake u početnoj trijaži. Dodatne i detaljnije

procjene se provode za vrijeme liječenja.

Pregled mjesta nesreće, Mjere izolacije od tjelesnih materijala, Opasnosti na mjestu nesreće, Broj

pacijenata, Potreba za više opreme i dodatne pomoći, Mehanizam ozljede

Može li žrtva hodati*; da

Ne; prioritet 3: manja ozljeda

BTLS sistem za prvu procjenu, Opće stanje ozlijeđenog, stupanj stanja svijesti, dišni putovi, disanje,

krvotok; normalno

Abnormalno

Potencijalni «pregledaj-i-kreni»; da; spasiv; da; prioritet 1: kritičan

Ne

Prioritet 2; ozbiljan; ne; prioritet 4: mrtav/umirući

*u velikim nesrećama sa više pacijenata, uputite one koje mogu hodati na određeno mjesto gdje će ih

pregledati i procijeniti ozljede.

Slika I-4; Trijažni listić

347