INFECCIONESINFECCIONES

VÍAS VÍAS

URINARIASURINARIAS

Lorena Rial ValverdeLorena Rial ValverdeR3 MF y CR3 MF y C

C.S. CamasC.S. Camas

1.1. BACTERIURIABACTERIURIAASINTOMÁTICAASINTOMÁTICA

1.Bacteriuria asintomática (BA)1.Bacteriuria asintomática (BA)

A) CONCEPTO

• >100.000 UFC/ml

• 2 muestras

• Síntomas urinarios

• No + complicaciones:No + complicaciones:

ancianosancianos

pacientes sondadospacientes sondados

• Complic. graves:Complic. graves:

niños RVUniños RVU

embarazadasembarazadas

manipulación v.u.manipulación v.u.

trasplantado renaltrasplantado renal

DMDM

inmunodeprimidoinmunodeprimido

B) DETECCIÓN SISTEMÁTICAB) DETECCIÓN SISTEMÁTICA

• Antes de CIA urológicaAntes de CIA urológica

• 2º trimestre embarazo2º trimestre embarazo

¡UROCULTIVO!¡UROCULTIVO!

BACTERIURIA BACTERIURIA ASINTOMÁTICAASINTOMÁTICA

EN ELEN ELANCIANOANCIANO

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• 10-15 %10-15 %

•

• > edad> edad

• ingresadosingresados

FACTORES INFLUYENTES EN SU FACTORES INFLUYENTES EN SU INCIDENCIAINCIDENCIA

• Sonda urinariaSonda urinaria

• Enfermedad neurológicaEnfermedad neurológica

• ““status funcional”status funcional”

• Alt. MentalesAlt. Mentales

• Uso previo AbUso previo Ab

• Menos claro: DM, incontinencia Menos claro: DM, incontinencia urinariaurinaria

TRATAMIENTOTRATAMIENTO¡NO!¡NO!

Motivos:Motivos:

• No mortalidadNo mortalidad

• Reaparición bacteriuria <6m en Reaparición bacteriuria <6m en pacientes que tomaron AB (50%)pacientes que tomaron AB (50%)

• Selección cepas resistentes a múltiples Selección cepas resistentes a múltiples AB AB

BACTERIURIABACTERIURIAASINTOMÁTICA ASINTOMÁTICA

EN EN EMBARAZOEMBARAZO

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• 2-11%2-11%

• MultíparasMultíparas

• N. socioeconómicoN. socioeconómico

• ITU previaITU previa

• Anomalías anatómicas o funcionalesAnomalías anatómicas o funcionales

• edadedad

META-ANÁLISISMETA-ANÁLISIS

• ““BA comportó doble riesgo de PP y BA comportó doble riesgo de PP y aumentó 50% riesgo de RNBP”aumentó 50% riesgo de RNBP”

• ““erradicación de la bacteriuira erradicación de la bacteriuira disminuye 80-90% la incidenia de ITU disminuye 80-90% la incidenia de ITU sintomática y reduce el riesgo de PP sintomática y reduce el riesgo de PP y RNBP”y RNBP”

A. pipemídico 400 mg/12h 3 días

Norfloxacino 400 mg/12h 3

Ciprofloxacino 100-250 mg/12h 3

Ofloxacino 200 mg/12h 3

Levofloxacino 500 mg/día 3

Enoxacino 200 mg/12h 3

Trimetoprim 100 mg/12h 3

Cotrimoxazol 160/800 mg/12h 3

Nitrofurantoína 50 mg/6h 7

Amoxicilina 250 mg/8h 5

Amoxicilina/clavulánico 250 mg/8h * 5

Ampicilina-sulbactam 375 mg/8h** 5

Cefalexina 250 mg/6h 3-5

Cefadroxilo 500 mg/12h 3-5

Cefaclor 250 mg/8h 3-5

Cefuroxima 250 mg/12h 3-5

Cefixima 400 mg/día 3

Ceftibuteno 400 mg/día 3-5

Fosfomicina-trometamol 3 g/día 1

*Referidos a amoxicilina**Referidos a ampicilina

DURACIÓN TTODURACIÓN TTO

• ControversiaControversia

• En la actualidad:En la actualidad:

Pautas más cortas + urocultivos de Pautas más cortas + urocultivos de controlcontrol

TTOTTOBACTERIURIABACTERIURIA

ASINTOMÁTICAASINTOMÁTICA

• ¡NO en ancianos ni portadores de sonda uretral ¡NO en ancianos ni portadores de sonda uretral permanente!permanente!

• SI:SI: *<5 años*<5 años *embarazadas*embarazadas *enfermos sometidos a CIA o *enfermos sometidos a CIA o manipulación urológicasmanipulación urológicas *trasplantados renales*trasplantados renales *neutropénicos e inmunodeprimidos*neutropénicos e inmunodeprimidos *anomalías urológicas no corregibles y *anomalías urológicas no corregibles y episodios ITU sintomáticasepisodios ITU sintomáticas *bacteriuria persistente tras intervención urológica *bacteriuria persistente tras intervención urológica

o o tras retirar sonda urinaria (un solo intento tras retirar sonda urinaria (un solo intento

terapeút)terapeút)

DURACIÓNTTO

BACTERIURIAASINTOMÁTICA

• 7 días7 días

• Estudios escasos con pautas + cortas Estudios escasos con pautas + cortas

(embarazadas 3 días o 3g (embarazadas 3 días o 3g fosfomicina eficacia similar)fosfomicina eficacia similar)

2. CISTITIS2. CISTITIS

• Clínica: Clínica: disuria, polaquiuria,micción disuria, polaquiuria,micción urgente (sdre miccional), +/- dolor urgente (sdre miccional), +/- dolor suprapúbico y orina maloliente, suprapúbico y orina maloliente, hematuriahematuria

• Si fiebre/ dolor lumbar/ PPR + PNSi fiebre/ dolor lumbar/ PPR + PN• 1/3 padecen colonización parenq. 1/3 padecen colonización parenq.

RenalRenal• Riesgo afección renal subcl.:Riesgo afección renal subcl.: : emb, <5 años, ITU previa último : emb, <5 años, ITU previa último

mes, clínica>1 sem, inmunodepr, DM, mes, clínica>1 sem, inmunodepr, DM, IR, anomalía anatómica o funcional IR, anomalía anatómica o funcional v.u., infección por Proteusv.u., infección por Proteus

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALPIURIAPIURIA UROCULTIVUROCULTIV

O O (100UFC/ml(100UFC/ml))

SOSPECHASOSPECHA

CISTITISCISTITIS ++ ++

URETRITIS URETRITIS INFECCINFECC

++ -- ETS pareja, ETS pareja, promiscuidad,cambipromiscuidad,cambio reciente de pareja, o reciente de pareja, ausencia respuesta ausencia respuesta al tto cistitisal tto cistitis

URETRITIS URETRITIS TRAUMÁTTRAUMÁT

-- --

VAGINITISVAGINITIS --(+ si mala recogida (+ si mala recogida

muestra: cels muestra: cels epiteliales)epiteliales)

Flujo vaginalFlujo vaginal

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA• E. Coli (90%)E. Coli (90%)

• Otras: Klebsiella, ProteusOtras: Klebsiella, Proteus

• jóvenes: S. Saprophyticusjóvenes: S. Saprophyticus

• Hospitalizados con ITU complic, Hospitalizados con ITU complic, sonda urinaria y/o AB previa:sonda urinaria y/o AB previa:

*E. Coli (40%)*E. Coli (40%)

*otras: Enterobact, Enterococos, P. *otras: Enterobact, Enterococos, P. aeruginosa,Cándida ( sondados,DM aeruginosa,Cándida ( sondados,DM y/o tto AB previo),Acinetobacter y y/o tto AB previo),Acinetobacter y otras bact multirresistentesotras bact multirresistentes

En nuestro medio:En nuestro medio:

sdre miccional+piuria+ urocultivossdre miccional+piuria+ urocultivos

repetidamente – obliga a repetidamente – obliga a DESCARTAR DESCARTAR

TBCTBC

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Sedimento orina:Sedimento orina:

piuria (>10 leucos/mmpiuria (>10 leucos/mm³): S 95%³): S 95%

• Urocultivo (>10³ UFC/ml)Urocultivo (>10³ UFC/ml)

* , infec intrahosp, complicada, recidivas* , infec intrahosp, complicada, recidivas

* NO cistitis no complic – si recidivas* NO cistitis no complic – si recidivas

• Estudio radiourológico (urografía, PIV)Estudio radiourológico (urografía, PIV)

* *

* : ITU recidivante, sospecha patolog * : ITU recidivante, sospecha patolog concominanteconcominante

*<5años: + cistouretrografía retrógrada*<5años: + cistouretrografía retrógrada

TTO CISTITISTTO CISTITISEMPÍRICOEMPÍRICO

• Betalactámicos con inh betalactamasas Betalactámicos con inh betalactamasas

• Cefalosporinas de 1ª GCefalosporinas de 1ª G

• Cefalosporinas de 2ª y 3ªCefalosporinas de 2ª y 3ª

• FluorquinolonasFluorquinolonas

• Fosfomicina-trometamol:Fosfomicina-trometamol:

*cómoda admón*cómoda admón

*tasas resist 5%*tasas resist 5%

*precio*precio

• FQ/cotrimoxazol 3dFQ/cotrimoxazol 3d ~ 7d ~ 7d

• META-ANÁLISIS:META-ANÁLISIS:

monodosis <3dmonodosis <3d

amoxi 3d < FQ/cotri 3damoxi 3d < FQ/cotri 3d

amoxi 3d < 5damoxi 3d < 5d

NTF 3d < 7dNTF 3d < 7d

CISTITIS AISLADA EN VARÓNCISTITIS AISLADA EN VARÓN

• Raro – homosex, no circuncidados, Raro – homosex, no circuncidados, tras sondaje vesical : estudios urológ tras sondaje vesical : estudios urológ ––

• Estudio urológ -/recidiva tras largo Estudio urológ -/recidiva tras largo tto: sospechar prostatitis crónicatto: sospechar prostatitis crónica

• Tto: no estudios con pautas cortasTto: no estudios con pautas cortas

7-14 d FQ cotrimoxazol7-14 d FQ cotrimoxazol

¡UROCULTIVO POSTTO OBLIGATORIO!¡UROCULTIVO POSTTO OBLIGATORIO!

TTO CISTITIS CANDIDATTO CISTITIS CANDIDA

¡NO tto – neutropénicos, traspl R, ¡NO tto – neutropénicos, traspl R, manipulación v.u!manipulación v.u!

• Fluconazol 200mg/d x 5-7 dFluconazol 200mg/d x 5-7 d

• Anfotericina B 0.3 mg/kg/d x 5-7 dAnfotericina B 0.3 mg/kg/d x 5-7 d

• Si persiste: pelota de hongosSi persiste: pelota de hongos

TTO RECIDIVASTTO RECIDIVAS

TTO REINFECCIONESTTO REINFECCIONES

* Profilaxis antibiótica a dosis bajas: COTRIMOXAZOL 1/2 COMP/DÍA (40/200) QUINOLONAS (ciprofloxacino 100 mg/día, ofloxacino 200 mg/día, norfloxacino 400 mg/día), Nitrofurantoína 50 mg/día, cefalexina 250 mg/día, Fosfomicina trometamol 3 g cada 3 días

3.ITU3.ITUEN ELEN EL

EMBARAZOEMBARAZO

• CISTITIS Y PN: tto empírico tempranoCISTITIS Y PN: tto empírico temprano

SEMANA 12-16 GESTACIÓNÓ

1 VISITA A CONTROL PRENATALSI ESTA ES POSTERIOR

NEGATIVO

UROCULTIVO

POSITIVO

NO UROCULTIVOSPOSTERIORES

SALVOSINTOMATOLOGÍA

O PACIENTEDE RIESGOPOR ITUSPREVIAS

TTO ADECUADO

UROCULT CONTROL 7 DPOSTTO

POSITIVO

NEGATIVO

TTO ADECUADO

DERIVACIÓN

DESCARTAR LITIASISU OBSTRUCCIÓN,

INICIAR TTO AB PFX,CULTIVOS MENSUALES

HASTA EL PARTO

UROCULTIVO TRIMESTRAL

NEGATIVO

POSITIVO

PNA EMBARAZOPNA EMBARAZO

• Indicaciones hospitalizaciónIndicaciones hospitalización

*síntomas sepsis*síntomas sepsis

*vómitos y deshidratación*vómitos y deshidratación

*actividad uterina*actividad uterina

*factores s-e*factores s-e

DERIVACIÓNDERIVACIÓN• Fiebre/sínt sistémicos persisten tras Fiebre/sínt sistémicos persisten tras

AB adecuadoAB adecuado

• Sospecha PNASospecha PNA

• Aislamiento urocultivo Streptococo BAislamiento urocultivo Streptococo B

• Urocultivo control continúa +Urocultivo control continúa +

• ITUs recurrentesITUs recurrentes

• Sospecha alteraciones morfológicas Sospecha alteraciones morfológicas o urolitiasiso urolitiasis

4. REVISISONES4. REVISISONES

BA EN PAC CON DM, ¿TRATAR BA EN PAC CON DM, ¿TRATAR O NO TRATAR?O NO TRATAR?

• Efectos a largo plazo por determinarEfectos a largo plazo por determinar• Actitud: sin consensoActitud: sin consenso• Conclusión:Conclusión: “ “por el momento se debe individualizar por el momento se debe individualizar

cada paciente teniendo en cuenta la cada paciente teniendo en cuenta la presencia de otros factores asociados”presencia de otros factores asociados”

“ “no se recomienda el cribado ni el tto de no se recomienda el cribado ni el tto de BA en mujeres diabéticas”BA en mujeres diabéticas”

NIVEL EVIDENCIA A-1NIVEL EVIDENCIA A-1

5. PERSPECTIVAS ACTUALES5. PERSPECTIVAS ACTUALESY ENFOQUE CLÍNICOY ENFOQUE CLÍNICO

FR PARA PN CON BACTERIEMIA GRAVE FR PARA PN CON BACTERIEMIA GRAVE POR GRAM-POR GRAM-• NefrolitiasisNefrolitiasis

• DMDM

• HepatopatíaHepatopatía

• HBP con/sin sonda permanenteHBP con/sin sonda permanente

• NefropatíaNefropatía

• Enf. CardíacaEnf. Cardíaca

• NeoplasiaNeoplasia

• Abuso alcoholAbuso alcohol

• Ectasia v.u.Ectasia v.u.

• Descuido higiene personalDescuido higiene personal

• Relaciones sexualesRelaciones sexuales

• Métodos ACMétodos AC

• Hidratación y nutriciónHidratación y nutrición

• Alt flora comensal periuretarl y del Alt flora comensal periuretarl y del pH vaginalpH vaginal

• Manipulación instrumental, sonda Manipulación instrumental, sonda urinaria, enf que produzca RVUurinaria, enf que produzca RVU

• Fact genéticos: B/AB, antígeno HLA-Fact genéticos: B/AB, antígeno HLA-A3A3

AUMENTO MORTALIDADAUMENTO MORTALIDAD

• Reflujo imp niñosReflujo imp niños• Anomalías congénitas RAnomalías congénitas R• Microorg que causen cálculos RMicroorg que causen cálculos R• Uropatía obstructUropatía obstruct• DMDM• Vejiga neurógenaVejiga neurógena• EmbarazoEmbarazo• Nefropatía por analgésicosNefropatía por analgésicos

BASES MICROBIOLÓGICASBASES MICROBIOLÓGICAS

• E.Coli ( 77.3% comunidad, 45% E.Coli ( 77.3% comunidad, 45% nosocom)nosocom)

• E. faecalisE. faecalis

• P.aeruginosaP.aeruginosa

• Aspectos farmacológicos más importantes de los antibióticos orales y parenterales en las infecciones urinarias

• Amoxicilina 750 mg 75 1 10 1000

• Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg oral 75 1 10/4 1000

• Acetilcefuroxima 500 mg oral 55 1,2 12 >1000

• Cefixima 200 mg oral 52 8 7 50% plasm.

• Levofloxacino 500 mg oral 98 8,5 4,6 90% plasm.

• Ciprofloxacino 500 mg oral 85 3-5 2,29 30-60% plasm.

• Cefonicid 1 g i.m. 4,5 211 >1000

• Ceftriaxona 1 g i.v. 8 150 >1000

• Ceftazidima 1 g i.v. 1,7 80 >1000

• Aztreonam 1 g i.v. 2 160 >1000

• Ciprofloxacino 300 mg i.v. 3 3 8

• Imipenem 1 g i.v. 1 70 >1000

• Cefepima 1 g i.v. 2,3 98 >1000

• Meropenem 1 g i.v. 1 55 >1000

• Piperacilina-tazobactam 3 g i.v. 1 190 >2000

• Fosfomicina-trometamol 3 g oral 40 3,6 26,2 3000

DOSIS BIODISP VIDA CONC PL CONC V.O.(%) MEDIA PICO(mg/l) URIN (mg/l)

PROSTATITIS Y PNPROSTATITIS Y PN• Manif sistémicas + sdre miccional PNManif sistémicas + sdre miccional PN

• dolor perineal+signos irritac urinaria prostatitisdolor perineal+signos irritac urinaria prostatitis

• Pac sin AP ITU ni enf base+eco R normal tto Pac sin AP ITU ni enf base+eco R normal tto ambulatorio v.o. y control 72hambulatorio v.o. y control 72h

• Enf base/AP ITU/fiebre/no telerancia v.o. IngresoEnf base/AP ITU/fiebre/no telerancia v.o. Ingreso

• Si no mejoría en 72 h con fiebre complic Si no mejoría en 72 h con fiebre complic (obstrucción, abscesos perirrenales o pionefrosis)(obstrucción, abscesos perirrenales o pionefrosis)

¿CUÁNDO INICIAR TTO?¿CUÁNDO INICIAR TTO?

¡URGENTE! Sólo en enf base ¡URGENTE! Sólo en enf base evolucionadas y neutropénicosevolucionadas y neutropénicos

ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS• Cistitis sin enf base:Cistitis sin enf base:

*monodosis F-T 3gr v.o*monodosis F-T 3gr v.o

*NTF 5mg/6h x 3d*NTF 5mg/6h x 3d

• Cistitis con enf base:Cistitis con enf base:

*10 d: F-T 3g/24h x2d+ dia5+dia *10 d: F-T 3g/24h x2d+ dia5+dia 1010

*NTF 50mg/6h v.o x10d*NTF 50mg/6h v.o x10d

• Cistitis en otras situacionesCistitis en otras situaciones*Embarazadas SIN ITU previa*Embarazadas SIN ITU previa F-T 3g/24h x 2 dF-T 3g/24h x 2 d*embarazadas CON ITU previas*embarazadas CON ITU previas = apart 2= apart 2 A-C 875mg/8-12hA-C 875mg/8-12h cefixima 200mg/12hcefixima 200mg/12h*niños:*niños: F-T 1-2 g (=apart 2)F-T 1-2 g (=apart 2) A-C 75 mg/kg/24h en tomasA-C 75 mg/kg/24h en tomas cefixima 12mg/kg/24 h en 1-2 tomascefixima 12mg/kg/24 h en 1-2 tomas*ancianos (SÓLO SI CLÍNICA)*ancianos (SÓLO SI CLÍNICA) =apart 2=apart 2 Prostatitis: FQ x 10 d y tto mantenimientoProstatitis: FQ x 10 d y tto mantenimiento

• PN no complicadas y prostatitisPN no complicadas y prostatitis*Sin criterios ingreso:*Sin criterios ingreso: -sin AB previa: ciprofloxacino 500mg/12h-sin AB previa: ciprofloxacino 500mg/12h ofloxacino 200mg/12hofloxacino 200mg/12h -con AB previa: cefenicid 1g/12h im (1º -con AB previa: cefenicid 1g/12h im (1º 24h)+ 1 g/24h hasta afebril + cefixima 24h)+ 1 g/24h hasta afebril + cefixima v.o 400mg/24hv.o 400mg/24h*con criterios ingreso:*con criterios ingreso: -A-C 2 g/8h-A-C 2 g/8h -ciprofloxacino 400mg/12h iv/levofloxacino -ciprofloxacino 400mg/12h iv/levofloxacino 500mg/12-24h y tras mejoria, pasar a v.o500mg/12-24h y tras mejoria, pasar a v.o -alergia betalactámicos: aminoglucósidos dosis -alergia betalactámicos: aminoglucósidos dosis única diaria tobramicina 3 mg/kg/24húnica diaria tobramicina 3 mg/kg/24h

GRACIASGRACIAS