Ipertensione arteriosa e complicanze cerebrali

L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio maggiore e modificabile per complicanze cerebrovascolari:

•emorragia intraparenchimale

•ischemia cerebrale

•infarto lacunare

•attacco ischemico transitorio

•demenza vascolare

•emorragia subaracnoidea

•encefalopatia ipertensiva

Ipertensione arteriosa come fattore di rischio

• Motoria pura (come nel caso del paziente del caso clinico descritto)

• Sensitiva pura

• Sensitivo-motoria

• Emiparesi atassica

• Dysartria-clumsy hand

Sindromi lacunari

• La condizione associata più comune.

• Il più importante fattore di rischio modificabile.

• Correlazione lineare tra i valori sistolici e diastolici e rischio di ictus.

• La riduzione della pressione arteriosa (PA) riduce sia la morbilità sia la mortalità.

• Mediatori della PA, quale l’angiotensina II, influenzano il rischio di ictus indipendentemente dai valori pressori.

Ipertensione arteriosa e ischemia cerebrale

• I farmaci che riducono maggiormente la variabilità dei valori di PA sono associati alla migliore prevenzione di eventi cerebrali indipendentemente dai valori medi di pressione sistolica, i beta bloccanti che sono associati a un aumento della variabilità della pressione arteriosa, sono i farmaci meno efficaci nella prevenzione di eventi cerebrovascolari ischemici.

• Il controllo della PA in prevenzione secondaria contribuisce significativamente a prevenire le recidive.

• A parità di controllo pressorio, il trattamento con farmaci bloccanti del RAAS riduce il rischio di eventi maggiormente rispetto alle altre categorie di antipertensivi.

Ipertensione arteriosa e ictus: prevenzione secondaria

Caratteristiche dei trial inclusi nella revisione

Studio; Qualità

Farmaco (dose giornaliera); Controllo

Altra terapia ipertensiva, %

Ictus, tipo, %

Soggetti (Centri)

Età (aa)/maschi, %

Tempo dall’ictus al trial, mesi

Follow-up intervallo, anni

Ipertensione prececente, %

PA basale, mmHg

Variazioni PA, mmHg (%)

Carter 1970; B Diuretici tiazidici mg ± metildopa (750 mg); controllo

? “IS” 100 99 (1) ?/58 >0,5 2-5 100 ? ?

HSCSG 1974; A

Deserpidine 1 mg e metilclotiazide 10 mg; placebo

0 IS/ICH 96

TIA 4 452 (10) 59/60 <12 2,8 100 167/100

25,0/12,3 (15/12%)

Dutch TIA 1993; A

Atenololo (50 mg); placebo

? IS 66

TIA 34 1473 (56) ∼66/64 <3 2,6 29 157/91 5,8/2,9 (4/3%)

PATS 1995; A Indapamide (2,5 mg); placebo

0

IS 71 ICH 14 TIA 12 SAH 2

5665 (44) 60/72 14 2 84 154/93 6,2/2,9 (4/3%)

TEST 1995;A Atenololo ? mg; placebo ? IS/ICH 67

TIA 20 720 (21) 70/60 <0,75 2,5 100 161/88 4/3 (2/3%)

HOPE 2000; A Ramipril; placebo 64† “Stroke” & TIA 100

1013 (267)

66/73 >1 5† 47139/79151/79

3,3/1,4 (2/2%)10/4 (7/5%)

PROGRESS 2001; A

Perindopril 4 mg; placebo

51 IS 70

ICH 11 TIA 23

2561 (172)

65/68 0,5-60 4,1 40 144/84 4,9/2,8 (3/3%)

Perindopril 4 mg + indapamide 2,5 mg; doppio-placebo

50 IS 71

ICH 11 TIA 22

3544 (172)

63/71 0,5-60 4,1 54 149/87 12,3/5,0 (8/6%)

ICH = emorragia intracerebrale; IS = ischemico; SAH = emorragia subaracnoidea; TIA = attacco ischemico transitorio.

Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48

I trial includevano >15.527 pazienti. Follow-up: 14 mesi-5 anni

Effetto della riduzione della PA su ictus, infarto miocardico, eventi vascolari e mortalità

Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48

Outcome Trial Eventi SoggettiTasso nel gruppo

di controllo, % OR IC 95% p Eterogeneità, p

Ictus, tutti 7 1577 15.527 11,5 0,76 0,63-0,92 0,005 0,01

Ictus, fatali 7 329 15.527 2,4 0,76 0,56-1,03 0,08 0,16

Ictus, non fatali 7 1268 15.527 9,2 0,79 0,65-0,95 0,01 0,042

Infarto miocardico, tutti 6 555 15.428 4,0 0,79 0,63-0,98 0,03 0,19

Eventi vascolari, tutti 6 2225 15.428 16,0 0,79 0,66-0,95 0,01 0,002

Morti vascolari 7 852 15.527 5,9 0,86 0,70-1,06 0,16 0,066

Morti, tutti 7 1427 15.527 9,6 0,91 0,79-1,05 0,18 0,17

Effetto della classe di farmaci, PA basale e tipo di ictus su ictus, infarto miocardico ed eventi vascolari

Modificata da Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741-48

Outcome Ictus, tutti i

trial/soggetti OR (IC 95%)

IM, tutti i trial/soggetti

OR (IC 95%) Eventi vascolari, tutti i

trial/soggetti OR (IC 95%)

Tutti i trial 7/15 527 0,76 (0,63–0,92) 6/15 428 0,79 (0,63–0,98) 6/15 428 0,79 (0,66–0,95)

Classe dei farmaci ACE-I β-RA DiureticiDiuretici e ACE-I Non β-RA

2/3574 2/2193 3/6216 1/3544

5/13 334

0,93 (0,75–1,14) 0,93 (0,72–1,20) 0,68 (0,50–0,92) 0,55 (0,44–0,68) 0,71 (0,57–0,90)

2/3574 2/2193 3/6216 1/3544

4/13 235

0,74 (0,56–0,98) 0,94 (0,60–1,45) 1,06 (0,63–1,78) 0,55 (0,38–0,79) 0,72 (0,57–0,92)

2/3574 2/2193 2/6117 1/3544

4/13 235

0,83 (0,61–1,13)1,01 (0,81–1,27)0,75 (0,63–0,90)0,57 (0,48–0,68)0,73 (0,60–0,89)

PA basale PA elevata Qualsiasi

3/1271 4/14 256

0,74 (0,45–1,22) 0,75 (0,60–0,94)

… …

… …

2/1172 4/14 256

0,85 (0,60–1,19)0,78 (0,63–0,97)

Tipo di ictus Ictus ischemico Tutti gli ictus

2/1572 5/13 955

0,58 (0,24–1,40) 0,78 (0,63–0,96)

… …

… …

1/1473 5/13 955

1,04 (0,77–1,41)0,76 (0,63–0,92)

Prevenzione secondaria dell’ictus

Lo studio Morbidity and Mortality After Stroke–Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention (MOSES) fornisce due messaggi importanti. Primo, consolida l’evidenza che è vantaggioso trattare l’ipertensione anche dopo il verificarsi di un disturbo cerebrovascolare (ictus o attacco ischemico transitorio). Secondo, e più rilevante, lo studio supporta l’idea che i farmaci antipertensivi (in particolare gli antagonisti del recettore dell'angiotensina [ARB]) possono avere benefici che vanno oltre all’abbassamento della pressione arteriosa.

Da Strandberg TE. Stroke 2005;36:1225-6

• La pressione arteriosa è il più critico determinante del rischio di ictus.

• La riduzione della pressione arteriosa ha un ruolo chiave in qualsiasi strategia di prevenzione cerebrovascolare.

• Maggiore è la riduzione della pressione arteriosa e più grande è il beneficio in riduzione del rischio.

• ACE-I e AT1RB possono agire sulla riduzione del rischio di ictus a prescindere dalla riduzione specifica dei valori pressori.

Lezione dai trial