İntrauterin Gelişme Geriliğinde Yönetim

Prof.Dr.Babür Kaleli

Pamukkale ÜniversitesiKadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

TJOD 2014

IUGGIUGG artmış perinatal mortalite ve

morbidite ile ilgilidir%10< doğan term yenidoğanlar 5-30

kat perinatal komplikasyonlarda artış var

%3< term yenidoğanda 70-100 kat risk artışı

IUGR

Neonatal ölümİntrauteri

n Ölüm

Serebral Palsi

Perinatal Morbidite

Yetişkin Hastalıkla

rı

Kady Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004Jacobsson BJOG 2008Barker Lancet 1993

IUGGACOG tahmini fetal ağırlık %10

altında olarak tanımlarBütün bebekler risk altında değildirİUGG simetrik-asimetrik olarak ikiye

ayrılırSimetrik:%20-30 erken başlangıçlıAsimetrik:%70-80 geç başlangıçlı,

uteroplasental yetmezlikle ilgili

YÖNETİMUygun TanıTakip sıklığının belirlenmesiMüdahale zamanı

TanıHikaye: Çok önemliKrozomal bozuklar-genetik

sendromlar %5-10Kongenital anomaliler %10-20Viral enfeksiyonlar %10Maternal %25-35: HT, kollajen

hastalıklar, AFS, sigara-alkolHikaye alırken bütün risk faktörleri

değerlendirilmeli

IUGR

Ekstrensek

İlaçlar Toksinler

EnfeksiyonlarMaternal

PreeklampsiAntifosfolipid

send.

PlasentalPlasental yetmezlikMozaiklik

Uterin anomaliKronik ablasyo

FetalAneuploidi

Gen bozukluklarıYapısal

anormalliklerSendromlar

Erken gebelik1. trimesterde düşük PAPP-A ve hCG 2. trimesterde AFP, hCG ve inhibin-A

artışı iUGG ile ilgili olabilir

Erken gebelikUterin arter doppler, erken başlayan

IUGG%25-75 tanınabilir%5-10 yalancı pozitiflikÖzellikle preklamptik hastalarda

daha yüksek sensitivite

MuayeneFizik muayene sınırlıSeri fundal yükseklik takipleri %50

olguda geçerli

USG USG ile fetal ölçümler tanıda kullanılır En yaygın tanım EFW %10 altında

olmasıdır

İUGG tanısıda 3 önemli kriter 1. Doğru GA 2. Fetal ağırlık tahmini 3. Gestasyonel yaş ve ağırlığa göre

persentil

Fetal yaşDoğru fetal yaş iugg için şartSAT her zaman güvenilmezSAT gebeliklerin %89.8 bilinir% 44.7 güvenilir değil (Campbell)1. trimesterde (CRL) 2-3 gün hata ile

gestasyonel yaş tesbit edilir

2. TrimesterHC, BPD, AC,FL kullanılırHadlock gebelik yaşı için en sık

kullanılır HC,AC,FL10 günlük yanılma ile

3. trimesterUSG nin fetal yaş tahmininde

güvenirliliği azalırSeri usg ölçümleri yapılmalıDiğer usg markerlarına bakılmalıDistal epifiz 33. hf %72, 34. hf %94,

36. hf %100 görülür

Variabilite ±2 SD 20-26hafta

26-32 32-42

BPD 1.9 3.8 4.1

HC 1.9 3.4 3.8

AC 3.7 3.0 4.5

FL 2.5 3.1 3.5

Fetal Ağırlık TahminiAğırlık tahmininde 3 parametre

bakmak uygundurBPD, AC, FL en uygun bulunmuştur

(Hadlock)BPD dolikosefalde ölçmek hatalı

olabilirFL en kolay ölçülürAC en önemli parametre

BPDTalamus, 3. ventrikül seviyesindeKalvaria simetrik olmalıDışdan içe, içten dışa, ortadan ölçüm

yapılır

HCBPD düzlemiKalvarianın dış kenarı

FLEn kolay ölçümTüm kemik ölçülmezTransduser diafizin uzun eksenine

paralelFemur başı ve distal kondil görülür

ACÖlçüm zorKC transvers diameterin en büyük

olduğu yerden ölçülürSol ve sağ hepatik ven birleşirElips cilte uygulanır

Fetal Büyüme PersentilleriNormal fetal gelişme 2 SDDaha yaygın %10-90

Oligohidramnios Azalmış renal perfuzyona bağlı

azalmış idrar outputu oligohidramniosa yol açar

Azalmış AC ve oligohidramnios IUGG tanısındaki ppv %67

TakipUSG BFPNSTDoppler:UA, MCA, DV

NSTEn sık kullanılan testHipoksemi varlığında variabilitenin

azalmasıHaftalık yapılabilir

BFPTonus, hareket, soluma, amnion, nst4’ten az fetusun sıkıntıda olduğunu

gösterir32 haftadan küçük gebelerde

güvenirliliği azalır

Doppler Tanıda yararlı değilHasta takibinde çok önemliIUGG doppler perinatal ölümü azaltır Perinatal sonuçları iyileştirir (Alfirevic Baschat,Berkley)Umbilikal arter, MCA, DV en sık

kullanılanS/D, RI,PI

Umbilikal ArterEn sık kullanılan fetal damarUmbilikal kordun serbest ansından

ölçülürS/D oranı önemliPlasental damarlanma etkilenince

diastol sonu akım azalır %30 etkilenince S/D oranı artar %60-70 etkilenince umbilikal kan

akımı 0 ve ters kan akımı görülür

Normal

Direnç artımı (%30 anormal villöz yapı)

End-diyastol yokluğu (%50 anormal villöz yapı)

Ters akım (%70 anormal villöz yapı)

Umbilikal ArterAbsent ve reverse kan akımında

perinatal morbidite artış varPerinatal mortalite absent: 4 katReverse kan akımında:10.6 kat

artmış (Karsdorp)Bu anormal örnekler akut

kötüleşmeden 1 hafta içinde ortaya çıkar

Olguların %40 ında asidoz vardır

Umbilikal Arter Anormal umbilikal arter

Doppler: düşük APGAR geç ve değişken

deselerasyonlar, variyabilite kaybı, düşük fetal pH, koyu mekonyum neonatal yoğun bakım ile

bağlantılı. Maulik D, Am J Obstet Gynecol. 1990

REDV ile infantil kötü nörolojik gelişim arasında bağ gösterilmiştir.

Baschat AA, Ultrasound Obstet Gynecol. 2009

MCAEn sık kullanılan serebral damarSerebral damarlanma yüksek

dirençlidirGelişme geriliğinde diastol sonu kan

akımı artarS/D azalır:beyin koruyucu etkiFetal hipoksiye sekonder etkiAkut kötüleşmeden önceki 2 haftaya

kadar olguların %50-80 inde görülür

(Ferasi,Cosmi)

Ölçüm Aksiyel kesitte,

sfenoid kemik ve talamus hizasında, Willis poligonu görülür

Tüm MCA izlenmeli 1-2 mm boyutunda

bir örnek hacmi kullanılmalı

MCAMCA da vazodilatasyon fetal

morbiditenin artışı ile ilgiliMCA özellikle preterm fetus

doğumunda umbilikal arter dopplerine katkı sağlayabilir

DV Umbilikal arter direnci artınca dv de

şant artışına yol açarKan hacmi artar, sağ kalpteki volüm

artışı sol ventriküle şantı arttırırSağ ventrikülde diastol sonu basınç

artışına yol açar DV akım değişiklikleri ortaya çıkar

DV Umbilikal ven seviyesinden elde edilir Bifaziktir. İlk peak sistolü, 2. peak diastolu

gösterir ve sonra atrial kontraksiyon sırasında a dalgası olur

A dalgasının olmaması veya ters olması:asidemi ve perinatal mortalite ile ilgili

Perinatal mortalite oranı %20-50, sensitivite % 40-70 (Figueras, Baschat, Bilardo,

Schwarze)

DV DV anormallikleri fetal sıkıntının geç

dönemlerinde ortaya çıkarBFP değişikliğinden 48-72 saat önce

DV anormallikleri ortaya çıkarDV’nin BFP’e üstünlüğü belli değilBeraber kullanımı takipte fayda

sağlayabilir (Baschat)

IUGGBaşlangıçta plasental vasküler

disfonksiyonArtmış umbilikal arter direnciAzalmış umbilikal venoz kan akımı sonuçta gelişme geriliğine yol açar

IUGGBaşlangıçta plasental vasküler

disfonksiyonArtmış umbilikal arter direnciAzalmış umbilikal venoz kan akımı sonuçta gelişme geriliğine yol açar

IUGGArtmış direnç, kr. hipoksemi

miyokard disfonksiyonuna yol açarDV de ters a dalgası görülür

Fetal İyilikBaşlangıçta NST de variabilite

azalmasıSonra fetal solunum kaybolurAmnionda azalmaFetal hareket, tonus kaybolurAsidemi, hipoksi, hiperkapni, fetal

ölüm

34. Haftadan önce34. Hafta

Öncesi IUGR

34. Hafta Sonrası IUGR

Takip SıklığıBFP veya NST haftada 1-2 defaBFP yanlış pozitifliği %60BFP dopplerle kombinasyonu önerilirFetus stabilse haftalık doppler

incelemesi BFP ile kombine yapılırDoppler anormalliğinde haftada 2

defa inceleme yapılır

Takip SıklığıDiastolik kan akımının 0 veya revers

akımın varlığında hospitilizasyonDoğum planlanırBöyle hastalar takip edilecekse BFP, NST,Doppler günlük yapılır

Doğum ZamanlamasıDoğum için kesin bir zaman yokDoğum için:Fetal iyilik hali Gestasyonel yaşDoğumda iatrojenik prematürite ve

hipoksik hasar değerlendirilmeli

Doğum zamanlaması37 haftada doğum34-37 haftalarda doğum ve takip

34-37NST variabilitenin azalmasıBFP 4UA revers kan akımı, 0 kan akımıMCA da beyin koruyucu etkinin varlığıDV ters a dalgası acil doğum

28 haftadan küçükDoppler BFP, NSTAmnion takibi takip

34 haftadan küçükDoğum kararı zorBireysel düşünülmeliDoppler: UA, MCA, DVNST, BFPKortikosteroid

ıugg

≥34 hafta Takip

Doğum

≥28-<34 hafta

Sık BPPUA doppler

SteroidVenöz doppler

<28 hafta

REDFFKA variyabilite kötü

BPP<4 UV pulsasyonDV reverse a

Testler iyi,Takip

Maulik D, Clin Obst Gynecol, 2010

Doğum

Sonuç IUGG zamanında tanımlamak önemliOverdiagnosis iatrojenik

prematüriteye yol açarBPF,HC,AC ve FL’den en az 3’ünü

kullanarak ağırlık tahminiBuna ilave oligohidramnios

SonuçTakipte:Doppler UA, MCA,DVBFP, NST

SonuçMiad gebelik doğum28 haftadan önce takip28-34 hafta arası doğum kararı

bireysel düşünülmeli

TEŞEKKÜRLER