INTRACEREBRAL HEMATOMA

A. PENDAHULUAN1. Latar BelakangPerdarahan intracerebral merupakan penyabab Cerebrovaskular Accident yang ketiga. Perdarahan yang terjadi pada memar otak dapat membesar menjadi hematom intraserebral. Kelainan ini sering ditemukan pada penderita trauma kepala. Lebih dari 50 % penderita dengan hematom intracerebral disertai hematom epidural atau hematom subdural. Paling banyak terjadi di lobus frontalis atau temporalis, dan tidak jarang ditemukan multipel.

2. Tujuan1. Untuk mengetahui tinjauan teori intracerebral hematoma meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, pemeriksaan penunjang, prognosis, pathway.2. Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan intracerebral hematoma meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dan rencana keperawatan

B. TINJAUAN TEORI1. PengertianPerdarahan intracerebral atau intracranial termasuk perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau ke dalam jaringan otak sendiri.

2. EtiologiPenyabab perdarahan otak yang paling lazim ialah :a. Aneurysma Berry- biasanya defek congenitalb. Aneurysma fusiformis- dari arteriosclerosisc. Aneurysma mycotik – dari vasculitis nekrose dan emboli septisd. Malformasi arteriovenus – kacau, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah sehingga darah arteri langsung masuk venae. Ruptur arteriol cerebral – akibat hipertensi, yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

3. PatofisiologiAda kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan perdarahan subarachnoid perdarahan intraserebral atau kombinasi kedua – duanya. Tempat yang paling sering dari aneurysma Berry adalah belahan anterior dari Cicle of Willis pada sambungan antara carotis interna dan arteri communicant posterior. Aneurysma multiple ditemukan pada banyak orang. Rupture aneurysma terjadi bila timbul lobang pada aneurysma, perdarahan menyebar dengan cepat, menimbulkan perubahan- perubahan setempat dan iritasi pada pembuluh- pembuluh otak. Perdarahan biasanya suka berhenti karena pembentukan sumbatan olaeh fimbrae thrombosit dan oleh himpitan jaringan. Setelah 3 minggu darah mulai diresorpsi. Rupture ulangan merupakan resiko serius 7 atau 10 hari setelah perdarahan yang pertama. Rupture dari pembuluh dpat berakibat terhentinya aliran darah ke daerah tertentu, tombul ischemi focal dan infark jaringan otak. Tambahan pula bahwa keluarnya darah yang mendadak bias menimbulkan gegar otak dan hilang kesadaran. Juga menimbulkan peningkatan tekanan cairan cerebrospinal dan menimbulkan geseran otak. Perdarahan yang masuk ke dalam jaringan otak dapat menimbulkan kerusakan pada otak akibat

otak terbelah sepanjang jaring serabut. Tambahan lagi perdarahan dapat mengisi sistem ventrikel atau hemoton yang merusak jaringan otak.Darah itu sendiri bisa merupakan bahan yang merusak dan bila terjadi hemolise, darah mengiritasi pembuluh darah, meninges, dan otak. Darah dan bahan vasoaktif yang dilepas mendorong spasmus arteri, yang berakibat menurunkan perfusi cerebral. Spasmus arteri atau vasospasmus biasanya terjadi 4 sampai 10 hari setelah perdarahan dan menyebabkan konstriksi arteri otak. Vasospasmus merupakan komplikasi yang serius , bisa berakibat terjadinya penurunan focal neurologis, iscemi otak dan infark.

Aneurysma berry, aneurysma fusiformis, aneurysma mycotik, malformasi arteriovenus, rupture arteriol cerebral

Perdarahan otak

Iskemia jaringan otak

Infark otak

Peningkatan tekanan intrakranial

Penurunan KesadaranTekanan meningkat, Nyeri kepalaMuntah, Tachicardia, Dilatasi pupilfotofobia, Penglihatan kabur, Visus menurunGangguan sensori dan motorik

4. Tanda dan gejalaa. Sakit kepala mendadak yang eksplosifb. Fotofobiac. Mual dan muntahd. Hilang kesadarane. Kejang-kejangf. Gangguan respiratorig. Shock

5. Pemeriksaan penunjanga. Angiografib. Ct scanningc. Lumbal pungsid. MRIe. Thorax photof. Laboratoriumg. EKG

6. PathwayAneurysma berry, aneurysma fusiformis, aneurysma mycotik, malformasi arteriovenus, rupture arteriol cerebral

Perdarahan otak

Iskemia jaringan otak

Infark otak

Peningkatan tekanan intrakranial

Penurunan KesadaranTekanan meningkat, Nyeri kepalaMuntah, Tachicardia, Dilatasi pupilfotofobia, Penglihatan kabur, Visus menurunGangguan sensori dan motorik

7. Penatalaksanaan Medika. Terapi konservatif dan operatifb. Pengendalian tekanan intrakranialc. Anticonvulsant.d. Pengendalian peningkatan TIK dilakukan Hiperventilasi, Diuretika dan kortikosteroid tetapi dapat memberi kerugian, misalnya mudah terkena infeksi hiperglikemia, perdarahan lambung (stress ulcer).Perdarahan sub arakhnoids:a. Pemberian oksigenasi, ventilasi, keseimbangan elektrolitb. Nyeri dengan obat kortikosteroid, antikonvulsan profilaksis perlu dipertimbangkan.

c. Obstruktif perlu pemasangan Pirau Ventriculo-peritoneal (VP Shunt).d. Tindakan operasi intrakranial merupakan terapi pilihan, tetapi operasi segera sesudah perdarahan berbahaya karena “retraksi otak” (Non compliant Brain), dapat menimbulkan iskemik otak.

8. PrognosisKira-kira 50 % pasien dengan ruotur aneurysma dapat sembuh dari episode awal, tapi 50 % lagi akan terus mengalami perdarahn ulang bila tidak diobati. Hemoragi ulangan akan terjadi dalam 2 minggu dan bahaya maut bias mengancam setiap episode perdarahan.

9. Pengkajiana. Data subyektif meliputi :1) Pengertian pasien tentng penyakit atau gejalanya2) Karakteristik serangan gejala3) Ada sakit kepala – bagaimana sifat dan lokasinya4) Defisit sensori5) Kemampuan melihat- fotofobia6) Ada mual dan muntah

b. Data obyektif meliputi :1) Kekuatan motorik 2) Perubahan tingkat kesadaran3) Gejala peningkatan tekanan intracranial4) Status respirasi5) Kejang

10. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncula. Perfusi jaringan tidak efektif : cerebral berhubungan dengan aliran arteri terhambat.b. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan makanan karena faktor biologic. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.d. Defisit self-care: mandi, berpakaian, makan, toileting b.d gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik.e. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak.f. Resiko injuri. Faktor resiko: gangguan persepsi sensori, gangguan motorik, hipoksia jaringan.g. Resiko infeksi. Faktor resiko: prosedur invasif, kurang pengetahuan mencegah ekspose patogen, meningkatnya eksposure lingkungan, etc.h. Resiko konstipasi. Faktor resiko: inadekuat toileting, aktifitas fisik kurang, pola makan, farmakologi, gangguan neurologi.i. Resiko kerusakan integritas kulit. Faktor resiko: imobilisasi fisik, penurunan sensasi.j. Kerusakan menelan b.d kerusakan neuromuskuler

6. PATHWAY

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

Perfusi jaringan tidak efektif: serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, edema.

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukkan makanan karena faktor biologi

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan Tissue Perfision : Cerebral dengan indikator :

Indikator Awal Tujuan 1 2 3 4 5Fungsi neurologik Tidak ada pusing Tidak ada syncope Tidak ada agitasi Tidak ada muntah Tidak ada highcough

Skala – 1 : Extremely comprommised2 : Substantially comprommised3 : Moderatelly comprommised4 : Mildly comprommised5 : Not comprommised

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan nutritional status : food

& fluid intake dengan indikator :

Indikator Awal Tujuan 1 2 3 4 5Intake makanan per oral Intake cairan per oral Fluid intake TPN intake

Skala – 1 = not adequate2 = slightly adequate3 = moderately adequate4 = substantially adequate5 = totally adequate

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan mobility level dengan indikator:

Indikator Awal Tujuan 1 2 3 4 5Keseimbangan tubuh Posisi tubuh Gerakan Otot Gerakan sendi Kemampuan berpindah

Skala – 1 : Ketergantungan total2 : Bantuan alat dan orang3 : Bantuan alat4 : Mandiri dengan bantuan alat5 : Mandiri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan self care : activity daily living (ADL) dengan indikator:

Indikator Awal Tujuan 1 2 3 4 5Makan Berpakaian Toileting Mandi Higiene Kebersihan mulut Pindah posisi di tempat tidur Berpindah

Skala – 1 : Ketergantungan total2 : Bantuan alat dan orang3 : Bantuan alat4 : Mandiri dengan bantuan alat5 : Mandiri

Neurologic Monitoring- Monitor ukuran pupil, bentuk, simetris dan reaktivitas- Monitor tanda disorientasi- Monitor Glascow coma scale- Monitor vital sign : suhu, TD, nadi dan respirasi- Monitor tonus otot, pergerakan dan refleks; refleks babinsky- Monitor tanda tremor- Monitor ketidaksimetrisan wajah- Monitor respon klien terhadap stimulus; dengar, taktil, - Ajarkan kepada keluarga untuk mengurangi aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intracranial.Cerebral perfusion promotiont- Monitor status neurologis- Monitor status respirasi (jumlah, ritme, kedalaman respirasi, )- Monitor suplai oksigen ke jaringan (ex Hb)

- Tentukan posisi kepala yang optimal, dan monitor respon pasien terhadap pengaturan posisi tersebut.Vital sign monitoring- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR- Monitor jumlah dan irama jantung- Monitor bunyi jantung- Monitor frekuensi dan irama pernapasan- Monitor suara paru- Monitor pola pernapasan abnormal- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit- Monitor sianosis periferMedication managementBerikan therapy sesuai program therapy medis Oxygen therapyMonitor aliran oksigen

Nutrition management- Kaji adanya alergi makanan- Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Vital Sign MonitoringMonitor tekanan darah, nadi, suhu, respirasiNutrition monitoring- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi- Monitor turgor kulit- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah- Monitor mual dan muntah- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva- Catat adanya edema, hiperemik

Latihan: pergerakan sendi (ROM)- Jelaskan kepada pasien dan keluarga manfaat latihan.- Monitor lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan.- Jaga keamanan pasien.- Bantu pasien untuk mengoptimalkan gerak sendi pasif maupun aktif.- Dorong latihan ROM pasif, sesuai program.- Beri reinforcement positif setiap kemajuan.Terapi latihan: kontrol otot

- Evaluasi fungsi sensori.- Monitor kekuatan otot.- Beri reinforcement positif untuk kemajuan.Posisi: neurologi.- Rubah posisi 2 jam sekali.- Monitor integritas kulit.Vital Sign MonitoringMonitor tekanan darah, nadi, suhu, respirasi

Self Care Assistence- Bantu ADL klien selagi klien belum mampu mandiri- Pahami semua kebutuhan ADL klien- Beri reinforcement atas upaya dan keterbatasan dalam melakukan self careBathing/hygiene- Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien- Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri- Monitor kebersihan kuku, kulit- Monitor kemampuan perawatan diri klienSelf Care Assistence : dressing/groming- Berikan baju sesuai ukuran- Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan dressing- Berikan bantuan sampai klien dapat memakai baju sendiriSelf Care Assistence : feeding- Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan makan- Berikan bantuan sampai klien dapat makan sendiriSelf Care Assistence : toileting- Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting- Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri Diposkan oleh Y.D. Hartanto S.Kep., Ns di 19.58 Label: kumpulan-askep-yudh

Kebidanan

ooooo

Keperawatan SAP Alat Kesehatan Cerita About

Uncategories ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN Dx MEDIS CVA BLEEDING

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN Dx MEDIS CVA BLEEDING Christy Arum 09:53

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN Dx MEDIS CVA BLEEDING

A. KONSEP DASAR

I. DEFINISI

Cerebrovaskuler Accident ( CVA ) Bleeding yang disebut dengan nama lain stroke hemoragik merupakan gangguan fungsi pada otak yang disebabkan oleh perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid.

CVA Bleeding terbagi atas :

a. Perdarahan Intraserebral (ICH :Intra Cerebral Hemorage) adalah suatu disfungsi neurologis fokal yang akut yang disebabkan oleh perdarahan primer didalam substantia otak, bukan karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena serta kapiter.

b. Perdarahan subarachoid (SAH : Sub Arachnoid Hemorage) adalah keadaan akut dimana terjadi perdarahan otak ke dalam ruang subarachnoid.

( Kapita Selekta. Kedokteran, 1999 )

II. PATOFISIOLOGI

 

        III.      PENATALAKSANAANa. Perdarahan Intra serebral

Management non bedah dimulai dari menjaga jalan nafas, kateterisasi urinaria, tetapi hipertensi

penurunan tekanan arteri terlalu cepat harus dihindari. Turunkan sistol sampai 140 mmHg dan

diastol sampai 90 mmHg dengan anti hipertensi parental. Edema harus diterapi bila memang

menimbulkan gangguan kesadaran atau herniasi. Observasi adanya tekanan intrakronial yang

meningkat.

b. Perdarahan Subarachnoid

Perawatan umum meliputi menghindari tekanan darah yang mengikat fenoborbital menghindari

kegelisahan dan tensi yang meningkat. Bila kejang dapat diberikan anti konvulson yang efektif

dengan dosis 30 mg peroral 3 kali perhari. Untuk menghindari mengejang diberikan pelunak feses

misal dioksil suksinat sedium 100 mg peroral perhari. Ruangan perlu ketenangan, Pemberian anti

fibrolitik dianggap bermanfaat untuk memecah perdarahan ulang akibat lisis atau bekuan darah

ditempat yang mengalami perdarahan tadi. Operasi dilakukan dalam dua hari pertama setelah

perdarahan yang dianggap untuk mengurangi perdarahan ulang.

        IV.      PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan darah untuk mengetahui sejauh mana terjadinya perdarahan.

b. CT Scan untuk mengetahui terjadinya perdarahan pada otak.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

              I.      PENGKAJIANa. Pengumpulan Data

Adalah kegiatan dalam menghimpun informasi dari penderita dan sumber-sumber lain yang

meliputi unsure bio psiko sosio spiritual yang komprehensif dan dilakukan pada saat penderita

masuk.

1. Identitas Penderita

Identitas penderita meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, status perkawinan, agama, suku / bangsa, alamat, tanggal dan jam masuk RS, diagnosa medik.

2. Keluhan utama.

Penderita dengan CVA bleeding datang dengan keluhan kesadaran menurun, kelemahan / kelumpuhan pada anggota badan (hemiparese / hemiplegi), nyeri kepala hebat.

3. Riwayat penyakit sekarang.

Adanya nyeri kepala hebat atau akut pada saat aktivitas, kesadaran menurun sampai dengan koma, kelemahan / kelumpuhan anggota badan sebagian atau keseluruhan, terjadi gangguan penglihatan, panas badan, tinitus.

4. Riwayat penyakit dahulu

Penderita punya riwayat hipertensi atau penyakit lain yang pernah di derita oleh penderita seperti DM, tumor otak, infeksi paru, TB paru.

5. Riwayat penyakit keluarga.

Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain seperti hipertensi.

Pola-Pola Fungsi Kesehatan.

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Penderita CVA bleeding mempunyai latar belakang hipertensi, DM, obesitas, merokok. Hal

tersebut berkaitan dengan ketidaktahuan dan kurangnya pengetahuan tentang persepsi hidup sehat,

biasanya penderita menolak dengan pengobatan yang dianjurkan.

2. Pola nutrisi

Dengan adanya perdarahan diotak dapat berpengaruh atau menyebabkan gangguan

pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual, muntah sehingga intake kurang atau menurun.

3. Pola eliminasi

Karena adanya CVA Bleeding terjadi perdarahan dibagian serebral atau subarachnoid, hal ini

dapat berpengaruh terhadap reflek atau mengalami hilangnya kontrol spingter sehingga terjadi

inkontinensia atau imobilisasi lama dapat menyebabkan terjadinya konstipasi.

4. Pola aktivitas dan latihan

Adanya perdarahan serebral dapat menyebabkan kekakuan motor neuron yang berakibat

kelemahan otot (hemiplegi / hemiplegi) sehingga timbul keterbatasan aktivitas.

5. Pola perawatan diri

Biasanya penderita dengan CVA Bleeding terjadi perubahan kesadaran dari ringan sampai berat,

paralise, hemiplegi sehingga penderita mengalami gangguan perawatan diri berupa self toilting self

eating.

6. Pola persepsi dan konsep diri

Penderita mengalami penurunan konsep diri akibat kecacatannya.

7. Pola persepsi sensori kognitif

Perdarahan intraserebral mempengaruhi saraf-saraf perifer dimana penderita kehilangan

sensoris (nyeri, panas, dingin).

8. Pola istirahat dan tidur

Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial yang meningkat sehingga

penderita mengalami gangguan pemenuhan.

9. Pola peran dan hubungan

Akibat perdarahan intraserebral terjadi gangguan bicara, penderita mengalami gangguan dalam

berkomunikasi dan melaksanakan perannya.

10. Pola tata nilai dan keyakinan diri

Penderita mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadahnya karena adanya kelumpuhan.

Pemeriksaan fisik.

1. Breath (Pernafasan)

Pada dada berbentuk normal, sedangkan pernafasannya terdapat dyspnea suara ronchi dan

pada pernafasan tidak teratur.

2. Blood (Sirkulasi Darah)

Pada klien dengan CVA bleeding tekanan darah cenderung meningkat, sedangkan pada suhu

tubuh biasanya meningkat sedangkan denyut nadi juga normal.

3. Brain (Otak)

Kesadaran biasanya menurun dan kadang juga pada gangguan sensori tidak terjadi gangguan

sensori (penglihatan, pendengaran, pembicaraan) tetapi juga tergantung letak lesinya.

4. Bledder (Perkemihan)

Pada klien dengan CVA bleeding didapatkan incontinensia urine atau anuria tetapi pada bleder

terkadang penuh.

5. Bowel (Penemuan)

Pada perut terdapat kembung dan juga terdapat penurunan peristaltic usus.

6. Bone (Sistem Muskuluskeletal)

Terdapat kelemahan otot tetapi juga terdapat kontrktur sendi.

b. Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan

konsep toeri prinsip yang relevan yang membuat kesimpulan dan menentukan masalah kesehatan

dan perawatan. (Nasrul Effendy 1995 : 20).

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ganguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan perdarahan otak, pemutusan aliran darah otak, vasospasmo otak, odema otak.

2. Potensial terjadi kurangnya penemuan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan melemahnya otot-otot yang digunakan mengunyah dan menelan.

3. Potensial terjadi konstipasi atau gangguan eliminasi alvi sehubungan dengan immobilisasi yang lama, intake cairan yang tidak adekuat dan intake nutrisi yang tidak adekuat.

4. Gangguan komunikasi verbal sehubungan dengan sirkulasi otak, ganngaun neuromuskuler, kehilangan tonus otot muka atau mulut, kelemahan seluruh tubuh.

5. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dangan immobilisasi, incontinesia menurunnya pergerakan dan sensori

III. PERENCANAAN

DX 1

Ganguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan perdarahan otak, pemutusan aliran darah otak,

vasospasmo otak, odema otak.

Tujuan :

Gangguan perfusi jaringan otak dapat diatasi.

Kriteria hasil :

a. Kesadaran normal.

b. Tidak ada tanda-tanda tekanan intrakanial meningkat atau tanda-tanda vital normal.

Rencana Tindakan :

a. Monitor dan catat status neurologis serta bandingkan dengan standart normal.

b. Monitor TTV adanya hipertensi atau hipotensi dan bandingkan antara tekanan darah lengan kanan dan lengan kiri.

c. Ciptakan lingkungan tenang, batasi pengunjung.

d. Perawatan setempat / bedrest atau aktivitas jika ada indikasi.

e. Kolaborasi dengan dokter.

f. Observasi tanda-tanda TIK.

Rasional

a. Resolusi kerusakan ssp dan meluasnya lesi dengan mencegah peningkatan TIK.

b. Variasi tekanan darah akan terjadi karena tekanan intra serebral atau luka pada vasomotor.

c. Istirahat absolut dan tenang diperlukan untuk mengurangi peningkatan.

d. Hipertensi perlu tindakan hati-hati karena penatalaksanaan yang agesif menambah resiko kerusakan jaringan.

IV. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI

Adalah mengelola dan mewujudkan dari rencana perawatan, meliputi tindakan yang direncanakan

oleh perawat, melaksanakan anjuran dokter dan ketentuan Rumah Sakit. (Nasrul Effendi, 1995).

V. EVALUASI

Evaluasi juga merupakan tahap akhir dari suatu proses perawatan juga merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan cara melibatkan pasien sesama tenaga kesehatan. (Nasrul Effendi, 1995)

 

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juail, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta,2000.

FKUI, kapita Selekta Kedokteran edisi 3 jilid 1, Media Aesculapius, Jakarta, 1999

Lab / UPF Ilmu Penyakit Saraf, Pedoman Diagnosa dan Terapi, Rumah Sakit Umum Daerah Soetomo, Surabaya,

1994.

Marilyn E. Doengos, dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi tiga, Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, 2003.