INTESTINO DELGADO

El intestino delgado, que consta de duodeno, yeyuno e íleon, se extiende desde el píloro hasta la unión ileocecal, lugar donde el íleon se comunica con el ciego, primera parte del intestino grueso. Este tubo hueco, de unos 6 a 7 metros de longitud con un diámetro que se va estrechando del principio al final (de 30 mm a 20 o hasta 15 mm).

YEYUNO E ÍLEON

El yeyuno empieza en la flexura duodenoyeyunal y el íleon termina en la unión ileocecal, zona donde se juntan el íleon terminal y el ciego, el yeyuno y el íleon miden de 6 a 7 metros. El íleon terminal suele situarse en la pelvis, desde donde asciende para desembocar en la cara medial del ciego. Pese a que no existe una clara línea que delimite el yeyuno del íleon, poseen características diferentes, con la consecuente repercusión quirúrgica.

YEYUNO:

El yeyuno representa las dos quintas partes proximales. Está fundamentalmente en el cuadrante superior izquierdo del abdomen y tiene mayor diámetro, 3 a 4 cm, y una pared más gruesa que el íleon. Las arcadas arteriales menos marcadas y los vasos rectos (arterias rectas) más largos que los del íleon son una característica diferencial del yeyuno.

ÍLEON:

El íleon constituye las tres quintas partes distales del intestino delgado y la mayor parte de él está en el cuadrante inferior derecho. Comparado con el yeyuno, tiene menor diámetro, 2 a 3 cm; paredes más delgadas, vasos rectos más cortos, más grasa mesentérica y más arcadas arteriales.

El íleon desemboca en el intestino grueso en el punto donde el ciego y el colon ascendente se juntan. La abertura está rodeada por dos solapas proyectadas en la luz del intestino grueso (la válvula ileocecal). Los labios de la válvula ileocecal se juntan en el extremo formando crestas. La musculatura del íleon continúa en cada labio formando un esfínter. Las posibles funciones de la válvula ileocecal son prevenir el reflujo del ciego al íleon y regular el paso de contenido del íleon al ciego.

CONSTITUCIÓN ANATÓMICA DEL INTESTINO DELGADO

El intestino delgado comprende una serie de túnicas superpuestas: serosa, muscular,

submucosa y mucosa.

A) Túnica serosa.- Su disposición anatómica difiere según los puntos en que se la considera:

1. En el duodeno.- el peritoneo cubre solamente la cara anterior del órgano. Únicamente en el punto en que el duodeno se continúa con el estómago es donde el peritoneo le proporciona una doble hoja anterior y posterior, continuación de las hojas que tapizan las caras correspondientes del estómago. Estas mismas hojas, reflejándose sobre el hígado y la vesícula, constituyen los ligamentos duodenohepático y duodenocistico. Un repliegue de igual naturaleza va de la segunda porción del duodeno al riñón: ligamento duodenorrenal.

2. En el yeyuno-íleon.- el peritoneo cubre toda la superficie del conducto y se refleja sobre sí mismo a nivel del borde adherente para constituir el mesenterio.

El mesenterio -un pliegue peritoneal con forma de abanico- inserta el yeyuno y el íleon a la pared posterior del abdomen. La raíz (origen) del mesenterio (de unos 15 a 17 cm de longitud) se dirige en sentido oblicuo, inferior y a la derecha. Se extiende desde la unión duodenoyeyunal, a la izquierda de la vértebra L2, hasta la unión ileocólica y la articulación sacroilíaca derecha. La anchura media del mesenterio, desde su raíz hasta el borde intestinal, es de 20 cm. La raíz del mesenterio cruza:

o Las porciones ascendente y horizontal del duodeno

o La aorta abdominal

o La vena cava inferior

o El uréter derecho

o El músculo psoas mayor derecho

o Los vasos testicular u ovárico derechos

Entre las dos capas del mesenterio se encuentran los vasos mesentéricos superiores, los ganglios linfáticos, una cantidad variable de grasa y los nervios autónomos.

3. Junto al ángulo duodenoyeyunal.- el peritoneo forma cierto número de repliegues, las fositas duodenales: la fosita duodenal inferior, de concavidad superior, y la fosita duodenal superior, de concavidad inferior; se superponen sobre la cara

izquierda de la cuarta porción del duodeno; la fosita duodenoyeyunal, más rara que las precedentes, corresponde al dorso del ángulo duodenoyeyunal. La forma y el número de estas fositas son variables. Su significación es todavía obscura: algunas parecen debidas al levantamiento del peritoneo por los vasos subyacentes (WALDEYER), otras a defectos de adosamiento.

B) Túnica muscular. - Comprende dos capas: una capa superficial de fibras longitudinales; una capa profunda, de fibras circulares.

C) Túnica submucosa.- Contiene los nervios y los vasos destinados a la mucosa.

D) Túnica mucosa.- Constituye por sus funciones la parte esencial del órgano. De coloración blanco-rosada en su tercio superior, grisáceo en sus dos tercios inferiores, muestra una serie de formaciones que le son peculiares:

1. Las válvulas conniventes son repliegues transversales de la mucosa; en número de 800 a 900, de una longitud media de 5 a 6 centímetros de una altura aproximada de 6 a 7 milímetros, únicamente faltan en la primera porción del duodeno y en la proximidad del ciego. Amplían la superficie absorbente del intestino.

2. Las vellosidades intestinales son eminencias laminiformes o cónicas, de un milímetro o más de altura, diseminadas en gran número (más de dos millones según SAPPEY) por toda la superficie del intestino delgado.

3. La superficie libre de la mucosa presenta, además, en el intervalo de las vellosidades, muy numerosos orificios glandulares y formaciones linfoideas especiales: los folículos cerrados y las placas de Peyer (éstas en la segunda mitad del yeyunoíleon).

4. En cuanto a la estructura microscópica de la mucosa, viene a reducirse a un epitelio formado por células cilíndricas y caliciformes, que descansan sobre una capa de tejido conjuntivo reticulado, rico en elementos linfoideos. También se encuentran glándulas: 1°, glándulas de Brünner (únicamente en el duodeno); 2°, glándulas de Lieberkühn (en toda la extensión del intestino delgado); 3.0, formaciones linfáticas (folículos cerrados y placas de Peyer).

VASOS Y NERVIOS DEL INTESTINO DELGADO

La arteria mesentérica superior perfunde el yeyuno y el íleon. Esta arteria suele provenir de la aorta abdominal, a la altura de la vértebra L1, casi 1 cm por debajo del tronco celíaco,

y discurre entre las capas del mesenterio; emite 15 a 18 ramas para el yeyuno y el íleon. Las arterias se unen formando bucles o arcadas -arcadas arteriales- que originan las arterias o vasos rectos.

La vena mesentérica superior drena el yeyuno y el íleon; se sitúa anterior y a la derecha de la arteria, en la raíz del mesenterio. Esta vena desemboca detrás del cuello del páncreas, uniéndose a la vena esplénica para formar la vena porta.

Los vasos linfáticos especializados que absorben la grasa -vasos quilíferos- de las vellosidades intestinales (proyecciones de la membrana mucosa de 0,15 a 1.5 mm de longitud) vacían un líquido de aspecto lechoso a los plexos linfáticos de las paredes del yeyuno y del íleon. Estos vasos linfáticos pasan entre las capas del mesenterio; los ganglios linfáticos mesentéricos se encuentran:

o Cerca de la pared intestinal.

o Entre las arcadas arteriales.

o A lo largo de la porción proximal de la arteria mesentérica superior.

Los vasos linfáticos eferentes de los ganglios linfáticos mesentéricos drenan en los ganglios linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos del íleon terminal siguen la rama ileal de la arteria ileocólica hasta llegar a los ganglios linfáticos ileocólicos.

La arteria mesentérica superior y sus ramas están rodeadas de un plexo nervioso perivascular, por el que los nervios llegan hasta las porciones del intestino irrigadas por la arteria. Las fibras simpáticas de los nervios destinados al yeyuno y al íleon se originan en los segmentos T5 a T9 de la médula espinal y alcanzan el plexo celíaco a través de los troncos simpáticos y de los nervios esplácnicos torácicos (mayor y menor). Las fibras simpáticas presinapticas establecen sinapsis con los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas de los ganglios celíaco y mesentérico superior (prevertebral). Las fibras parasimpáticas de los nervios que se dirigen al yeyuno y al íleon provienen de los troncos vagales posteriores. Las fibras parasimpáticas presinápticas hacen sinapsis con las neuronas parasimpáticas postsinápticas de los plexos mientérico y submucoso de la paredintestinal.

En general, la estimulación simpática reduce la motilidad y la secreción intestinales y actúa como vasoconstrictor, reduciendo o deteniendo la digestión y disponiendo la sangre (y la energía) para la huida o la lucha. La estimulación parasimpática incrementa la motilidad y la secreción del intestino y restaura la actividad digestiva después de una reacción simpática. El intestino delgado también dispone de fibras sensitivas (aferentes viscerales). El intestino carece de sensibilidad para la mayoría de los estímulos dolorosos, incluida la sección y las quemaduras; sin embargo, responde a la distensión, que se percibe a modo de cólico (dolor espasmódico del abdomen).

INTESTINO GRUESO

El intestino grueso continúa al íleon. Comienza en la válvula ileocecal y se abre en el exterior por el ano, mide 1,60 a 1,80 m. aproximadamente. Absorbe líquidos y sales del contenido intestinal, formando así las heces, la parte del intestino grueso situada en la cavidad abdominal adopta una disposición que se denomina marco cólico.

Comienza en la región inguinal derecha con el ciego y su apéndice asociado, sigue hacia arriba como colon ascendente a lo largo del flanco derecho hasta el hipocondrio derecho. Justo por debajo del hígado, se incurva hacia la izquierda, formando el ángulo derecho del colon (ángulo hepático), y cruza el abdomen como colon transverso hasta el hipocondrio izquierdo. En este punto, justo por debajo del bazo, se incurva hacia abajo formando el ángulo izquierdo del colon (ángulo esplénico), y continúa como colon descendente a lo largo del flanco izquierdo hasta la región inguinal izquierda. Penetra en la porción superior de la pelvis como colon sigmoide, sigue por la pared posterior de la pelvis como el recto, y termina como conducto anal.

CONFIGURACIÓN EXTERNA

El intestino grueso se diferencia del intestino delgado por su volumen, así como por bandeletas o tenias del colon (cintillas longitudinales), haustraciones (abollonaduras) y apéndices epiploicos.

1. Tenias del colon.- Están formadas por la concentración de las fibras musculares longitudinales siguiendo al eje mayor del intestino. Miden de 8 a 15 mm de ancho. Comienzan en la base del apéndice, sobre la pared del ciego, en número de tres, desde aquí divergen hacia el colon ascendente: una anterior, la bandeleta epiploica, la más ancha y dos posteriores, mesocólicas; posterolateral y posteromedial, con una ligera modificación para el colon transverso, donde la cintilla anterior pasa a ser anteroinferior, mientras que la posterolateral se hace posterosuperior y la posteromedial, posteroinferior. En el colon descendente adoptan la misma disposición que en el ascendente pero no hay sino dos tenias mesocólicas y una bandeleta epiploica; para el colon pelviano, desaparecen a nivel del recto. Esas tenias representan la zona más espesa de la pared cólica. Proporcionan un buen punto de apoyo a las suturas quirúrgicas.

2. Haustraciones.- Se interponen entre las tenias, como si éstas plegasen al intestino sobre sí mismo. Están mucho más desarrolladas a nivel del ciego y del colon sigmoide y son más numerosas en el colon transverso.

3. Apéndices epiploicos (omentales). Son pequeñas masas grasosas, más o menos pediculadas, desarrolladas bajo el peritoneo.

CONSTITUCIÓN ANATÓMICA

Se observan tres túnicas:

1. Mucosa.- Es espesa, presenta pliegues longitudinales y transversales. Forma espolones en la unión de los relieves: a las tenias y a las haustraciones observados en la cara externa, pero no existen válvulas conniventes ni vellosidades. En ella se observan células caliciformes y glándulas que segregan esencialmente mucus.

2. Musculosa.- Formada por una capa externa agrupada en tres tenias longitudinalesy una capa interna circular cuyos espesamientos producen los pliegues semilunares; abrazan la circunferencia del colon. Es delgada y frágil.

3. Serosa.- El peritoneo adhiere a los planos musculares de los que está separado por los vasos y los apéndices epiploicos. Para cada segmento del intestino grueso adopta una disposición característica.

CIEGO

Primera porción del intestino grueso que se continúa con el colon ascendente -es una bolsa intestinal ciega (de aproximadamente 7,3 cm de longitud y anchura), ubicada en el cuadrante inferior derecho; se sitúa en la fosa ilíaca, debajo de la unión entre el íleon terminal y el ciego. El ciego, que suele quedar a 2,5 cm del ligamento inguinal, está envuelto casi en su totalidad por el peritoneo y no se puede levantar libremente; sin embargo, el ciego no tiene mesenterio. Debido a esta libertad relativa, puede desplazarse de la fosa ilíaca, pero suele confinarse a la pared lateral del abdomen a través de uno o más pliegues cecales de peritoneo. El íleon terminal penetra en el ciego de forma oblicua y, en parte, se invagina en su interior. En su configuración interna podemos ver dos ostium:

1. Ostio Ileocecal. Está bordeado por la valva ileocecal (de Bauhin): es una saliente de la mucosa que rodea el ostium ileocecal al que le constituye un esfínter. Es una formación oblonga compuesta de dos labios superpuestos, uno superior y otro inferior: ambos bordes libres rodean el ostio ileocecal por sus extremidades anterior y posterior que se unen para dar origen a los frenos de la valva ileocecal. El ostio, en forma de hendidura, está orientado hacia abajo y a la derecha. Aplicándose uno contra el otro, los dos labios se oponen al reflujo del contenido cecal hacia el íleo. Pero esta "barrera de los boticarios" (creían que aquí se detenían los enemas), no es siempre hermética; el reflujo ileocecal es frecuente y no es patológico. La valva ileocecal está constituida por una verdadera invaginación en el ciego de las túnicas mucosa y muscular circular del íleon.

2. Ostio apendicular. Está a 2 o 3 cm más abajo, algo atrás, circunscripto por las tres tenias. Un pliegue mucoso en el ostio del apéndice vermiforme (válvula de Gerlach) no impide que el contenido cecal penetre en la luz del apéndice.

APÉNDICE

Tubular y flexuoso implantado en la parte inferior y medial del ciego, unos 2 o 3 cm por debajo del agujero iliocecal. De unos 9 cm término medio de longitud, termina en una extremidad redondeada. Tiene tejido linfoide en la pared y está unido al íleon terminal por el mesoapéndice, que contiene los vasos apendiculares. El punto de unión al ciego coincide con la tenia libre visible que lleva a la base del apéndice directamente, pero la situación del resto del apéndice es muy variable. Puede estar:

Por detrás del ciego o de la porción inferior del colon ascendente, o ambos, en posición retrocecal o retrocólica. Se da en 13% de los casos.

Suspendido por encima del borde de la pelvis en posición pélvica o descendente. Se da en 41,5% de los casos.

Por debajo del ciego en posición subcecal. Se da en un 26% de los casos. Por delante del íleon terminal, pudiendo estar en contacto con la pared del

abdomen, en posición preilíaca o por detrás del íleon terminal en posición retroilíaca. Se da en 17% de los casos.

La proyección superficial de la base del apéndice está en la unión de los tercios medio y lateral de una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior al ombligo (punto de Mc Burney). Los pacientes con problemas apendiculares describen dolor cerca de esta localización.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN

Arterias

Provienen de la mesentérica superior, por intermedio de su rama ileocólica (arteria ileocecoapendiculocólica), última rama derecha e inferior de la mesentérica superior. Está situada en la terminación del mesenterio y sirve de límite derecho a la zona avascular de Treves. Se dirige ahajo y a la derecha y origina las siguientes ramas:

1. Arterias cecales.- En número de dos, la cecal anterior y la cecal posterior, cuya expansión cubre las dos caras principales del órgano. Existe frecuentemente, además, una arteria recurrente del fondo del ciego procedente de la arteria apendicular.

2. Arteria apendicular.- Puede originarse de una cecal; transcurre detrás de la terminación del íleon, penetra en el mesoapéndice y termina en la punta del apéndice. Se encuentra alojada en el borde libre del meso, hasta las cercanías de la punta en que es subperitoneal. Proporciona varias ramas al apéndice siendo las primeras más largas y a medida que se acerca a la punta sus colaterales son más corlas; la arteria se aplica al apéndice antes de llegar a la punta. Puede ligarse a SU entrada en el mesoapéndice. Las ramas terminales de estas arterias forman redes submucosas, pero están débilmente anastomosadas entre sí, contrariamente a las arterias del yeyuno y del íleon.

3. Arteria ileal.- Se dirige a la izquierda en el meso y asegura la irrigación de la última porción del íleon: se anastomosa con la rama derecha de la terminación de la arteria mesentérica superior.

Venas

Su disposición sigue exactamente la de las arterias. Son drenadas por la vena ileocólica (ileocecocólica), tributaria de la vena mesentérica superior.

Linfáticos

A partir de los conductos linfáticos parietales, existen dos estaciones nodales (ganglionares):

1. Próximal.- Yuxtavisceral, con nodos (ganglios) cecales anterioposteriores, y nodos linfáticos apendiculares, en contacto de los vasos correspondientes.

2. Mesentéricos. La región ileocecal es drenada por un conjunto de cuatro o cinco nodos linfáticos situados en el mesenterio y en el comienzo del mesocolon ascendente, arriba y medialmente de la flexura (ángulo) ileocecal. A menudo sufren inflamaciones: adenitis mesentéricas. De allí, las vías linfáticas alcanzan la corriente mesentérica principal y siguen con ella.

Nervios

Provienen del plexo celíaco (solar) por intermedio del plexo mesen té rico superior. Los filetes nerviosos siguen a las arterias, alrededor de las cuales forman plexos densos. Terminan en los planos musculares del ciego y del apéndice vermiforme en un plexo intramural que funcionaría como un centro motor ileocecal autónomo.

COLON

El colon se describe en cuatro partes -ascendente, transverso, descendente y sigmoidea- que se suceden formando un arco. El colon se sitúa primero a la derecha del intestino delgado; luego, por encima y delante; después, a la izquierda, y por último, por debajo.

El colon ascendente -la segunda porción del intestino grueso- se extiende por la parte superior, a la derecha de la cavidad abdominal, desde el ciego hasta el lóbulo derecho del hígado, donde gira a la izquierda en la flexura cólica derecha (flexura hepática), en él se vuelven a encontrar las tres tenias con las haustraciones. Mide de 12 a 15 cm de longitud. El colon ascendente es más estrecho que el ciego y se encuentra en un plano retroperitoneal, a la derecha de la pared posterior del abdomen. El colon ascendente está cubierto de peritoneo por delante y a los lados, aunque dispone de un mesenterio corto en cerca de un 25% de las personas. El colon ascendente se separa de la pared anterolateral del abdomen por el omento mayor.

De la irrigación arterial del colon ascendente y de la flexura cólica derecha se en cargan ramas de la arteria mesentérica superior, las arterias ileocólica y cólica derecha. La rama derecha de la arteria cólica media suele anastomosarse con la arteria cólica derecha. Las afluentes de la vena mesentérica superior, las venas ileocólica y cólica derecha, drenan la sangre del colon ascendente. Los vasos linfáticos drenan primero la linfa en los ganglios linfáticos epicólico y paracólico; luego, en los ileocólicos y cólico derecho intermedio, y, por último, en los mesentéricos superiores. Los nervios para el colon ascendente llegan desde el plexo nervioso mesentérico superior.

El colon transverso (mide aproximadamente 50 cm de longitud) es la porción más grande y móvil del intestino grueso. Cruza el abdomen desde la flexura cólica derecha hasta la flexura cólica izquierda, donde se dobla hacia abajo, transformándose en el colon descendente. La flexura cólica izquierda (flexura esplénica) —más superior, aguda y menos móvil que la flexura cólica derecha- se sitúa delante de la porción inferior del riñón izquierdo y se inserta en el diafragma a través del ligamento frénicocólico. El mesenterio del colon transverso –mesocolon transverso— hace un bucle descendente, casi siempre debajo de las crestas ilíacas, y se adhiere o une a la pared posterior de la bolsa omental. La raíz del mesocolon transverso se sitúa a lo largo del borde inferior del páncreas y se continúa con el peritoneo parietal por la cara posterior. Como el colon transverso se mueve con toda libertad, su posición varía, pero suele colgar a la altura del ombligo. De todas maneras, en las personas altas y delgadas el colon transverso puede sumergirse dentro de la pelvis.

La irrigación arterial del colon transverso deriva sobre todo de la arteria cólica media, rama de la arteria mesentérica superior; sin embargo, también recibe irrigación de las arterias cólicas derecha e izquierda. El drenaje venoso del colon transverso corre a cargo de la vena mesentérica superior. Del drenaje linfático del colon transverso se encargan los ganglios linfáticos cólicos medios, que, a su vez, drenan a los ganglios linfáticos mesentéricos

superiores. Los nervios del colon transverso proceden del plexo mesentérico superior y siguen a las arterias cólicas derecha y media. Estos nervios transmiten fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas (vagales). Los nervios que derivan del plexo mesentérico interior acompañan a la arteria cólica izquierda.

El colon descendente sigue un trayecto retroperitoneal desde la flexura cólica izquierda hasta la fosa ilíaca izquierda, donde se continúa con el colon sigmoide. El peritoneo cubre el colon por delante, y a los lados y lo une a la pared posterior del abdomen. Pese a que el colon descendente, sobre tocio el de la fosa ilíaca, es un órgano retroperitoneal, un 33% de las personas tienen un mesenterio corto; no obstante, no suele medir lo suficiente para determinar un vólvulo del colon. Mientras desciende, el colon pasa delante del borde lateral del riñón izquierdo. Como sucede con el colon ascendente, el colon descendente tiene un canal paracólico en su cara lateral.

El colon sigmoide se caracteriza por un asa en forma de S, de longitud variable (suele medir 40 cm), y une el colon descendente con el recto. El colon sigmoide se extiende desde la tosa ilíaca hasta el tercer segmento sacro, donde se une al recto. La terminación de las tenias cólicas, a unos 15 cm del ano, indica la unión rectosigmoide. El colon sigmoide suele disponer de un mesenterio largo y por tanto, de una gran liberad de movimientos, sobre todo en su porción media. La raíz del mesocolon sigmoide tiene una inserción en forma de V invertida, que se extiende primero medial y superior por los vasos ilíacos extremos y después medial e inferior, desde la bifurcación de los vasos ilíacos comunes hasta la cara anterior del sacro. El uréter izquierdo y la división de la arteria ilíaca común izquierda se sitúan retroperitoneales y posteriores al vértice de la raíz del mesocolon sigmoide. Los apéndices omentales del colon sigmoide son largos; desaparecen cuando termina el mesenterio sigmoide. Las tenias cólicas también desaparecen a medida que el músculo longitudinal de la pared del colon se ensancha para crear una capa completa en el recto.

La irrigación arterial del colon descendente y sigmoide proviene de las arterias cólica izquierda y sigmoide superior, ramas de la arteria mesentérica inferior. Las arterias sigmoides descienden de manera oblicua a la izquierda y se dividen en las ramas ascendente y descendente. La rama más superior de la arteria sigmoide superior se anastomosa con la rama descendente de la arteria cólica izquierda y forma parte de la arteria marginal del colon. La vena mesentérica inferior retorna la sangre del colon descendente y sigmoide y desemboca en la vena esplénica, y luego en la vena porta, que termina en el hígado.

Los vasos linfáticos del colon descendente y sigmoide pasan a los ganglios epicólico y paracólico, y luego, a través de los ganglios cólicos intermedios, situados a lo largo de la arteria cólica izquierda. Desde aquí, la linfa llega a los ganglios mesentéricos inferiores que rodean la arteria mesentérica inferior. Sin embargo, la linfa de la flexura cólica izquierda puede también drenar a los ganglios mesentéricos superiores.

La inervación simpática del colon descendente y sigmoide deriva de la porción lumbar del tronco simpático y del plexo hipogástrico superior, a través de los plexos situados en la arteria mesentérica inferior y en sus ramas. La inervación parasimpática proviene de los nervios esplácnicos de la pelvis.

BIBLIOGRAFÍA

Tratado de Anatomía Topográfica con aplicaciones medicoquirúrgicas. L. TESTUD, O. JACOB. Octava Edición- Tomo Segundo: Abdomen, Pelvis y Miembros. Salvat Editores. P. 1568-1617.

Anatomía con orientación clínica. KEITH L. MOORE, ARTHUR F. DALLEY. Cuarta Edición. Editorial médica panamericana. P. 246-260.