intervencije za izboljšanje rabe antibiotikov v bolnišnicah
DESCRIPTION
Intervencije za izboljšanje rabe antibiotikov v bolnišnicah. izr. prof. dr. Bojana Beović, dr. med Univerzitetni klinični center Ljubljana. 3 cilji: povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici zagotavljanja kakovosti in varnosti čezmejnega zdravstvenega varstva - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Intervencije za izboljšanje rabe antibiotikov v bolnišnicah
izr. prof. dr. Bojana Beović, dr. medUniverzitetni klinični center Ljubljana
3 cilji:
- povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici
- zagotavljanja kakovosti in varnosti čezmejnega zdravstvenega varstva
- vzpostavljanja formalnega sodelovanja med zdravstvenimi sistemi
Ambulantna poraba antibiotikov v Evropi 2008
http://www.esac.ua.ac.be/main.aspx?c=*ESAC2&n=50220&ct=50217&e=50459
Občutek, da bom v bolnišnici ali kot ambulantni bolnik utrpel škodo
Odpornost sevov bakterije Klebsiella pneumoniae, osamljenih iz krvi proti 3. generaciji cefalosporinov (ESBL)
Antibiotic stewardship (upraviteljstvo, nadzorstvo*)
Gre za dejavnost, ki je namenjena izboljšanju rabe antibiotikov za boljši učinek zdravljenja pri posameznem bolniku ob ustrezni stroškovni učinkovitosti in kar najmanjših neželenih stranskih učinkih med katere spada tudi razvoj bakterijske odpornosti.
Owens RC Jr. Diagn Microbiol Infect Dis 2008.*Grad A, in sod. 2000.
Učinki organizirane smotrne rabe antibiotikov
• Manjša poraba antibiotikov
• Manjši stroški za antibiotike
• Boljši izidi zdravljenja• Preprečevanje ali
zmanjšanje razvoja odpornih bakterij
Metode “antibiotičnega nadzorstva”(1)
1. večdisciplinarno delovno telo za antibiotično nadzorstvo (A III)
2. sodelovanje večdisciplinarnega telesa z dejavnostjo bolnišnične higiene, lekarno in komisijo za zdravila (A III)
3. sodelovanje z vodstvom bolnišnice, antibiotično nadzorstvo naj bo del zagotavljanja kakovosti in varnosti (A III)
4. program mora imeti avtoriteto, biti mora ustrezno nagrajevan in poročati mora o rezultatih svojega dela (A III)
5. nadzor nad porabo antibiotikov (A III)
Metode “antibiotičnega nadzorstva”(2)
6. dve glavni strategiji: • prospektivna presoja predpisovanja z
intervencijo in povratno informacijo (A I)• seznam antibiotikov z omejenim načinom
predpisovanja, potrebno je dovoljenje pooblaščene osebe (A II)
7. drugi dopolnilni elementi strategije: Izobraževanje (A III) smernice, klinične poti (A I, A III) usmerjanje antibiotičnega zdravljenja glede na rezultate
mikrobioloških preiskav (A II) prehod na peroralno zdravljenje (A III) kolobarjenje izkustveno izbranih antibiotikov (C II) izbiranje ustreznih odmerkov glede na farmakokinetične
in farmakodinamske lastnosti izbranih antibiotikov (A II) naročanje antibiotikov s posebnimi naročilnicami (B II) ustrezna raba antibiotičnih kombinacij (C II)
8. tehnološka podpora v obliki elektronskih popisov bolezni in podpore odločanju (A III)
9. računalniško podprt nadzor nad bakterijsko odpornostjo (B II)
10. klinični mikrobiološki laboratorij, ki zagotavlja podatke za obravnavo posameznega bolnika, podlago za ukrepe preprečevanja bolnišničnih okužb in analizo epidemij (A III)
11. merjenje rezultatov programa s pomočjo procesnih kazalnikov (spremembe v porabi antibiotikov) in kazalnike izidov (uspešnost zdravljenja, protibakterijska odpornost bakterij) (B III)
Prednosti in slabosti glavnih strategij
strategija prednost slabost
Prospektivni nadzor s povratno informacijo
•lahko zmanjša predpisovanje•edukacija, ki vpliva na predpisovanje v prihodnje•zdravniki zadržijo avtonomijo
•težavno je iskati bolnike, pri katerih je treba antibiotično zdravljenje prirediti•težavno komuniciranje s kolegi
Seznam antibiotikov z omejenim predpisovanjem
•lahko hitro zmanjša predpisovanje in stroške
•pomanjkanje izvajalcev•razvoj odpornosti proti antibiotikom, ki se pišejo namesto omejenih•občutek izgube avtonomnosti• zamuda pri predpisovanju
Septimus EJ, et al.
Prednosti in slabosti nekaterih dodatnih strategij
strategija prednost slabost
Edukacija Bi lahko vplivala na predpisovanje Malo učinkovita metoda
Klinične smernice, klinične poti
Lahko izboljšajo izide in zmanjšajo neenotnost obravnav
Neupoštevanje
Kolobarjanje z antibiotiki Lahko zmanjša odpornost proti določenim antibiotikom
Slabo dokazani učinki dolgoročnoMožno povečanje odpornostiMožni večji stroški
Deeskalacija Lahko zmanjša selekcijski pritisk širokospektralnih antibiotikov
Nemogoče, če nismo dokazali povzročitelja
Prehod na peroralno zdravljene
Krajša ležalna dobaManj zapletov
Pravi bolnik?Pravo zdravilo?
Septimus EJ, et al.
Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (review)
Davey P, Brown E, Fenelon L, et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 4. Art.No
CD003543.
• 51/66 raziskav je pokazalo učinek raziskovanih metod.
• Intervencije za izboljšanje predpisovanja antibiotikov pri hospitaliziranih bolnikih so učinkovite in lahko zmanjšajo bakterijsko odpornost in/ali pogostnost bolnišničnih okužb.
• Več raziskav se je analiziralo uspešnost več intervencij hkrati
• 522 ameriških bolnišnic• 73% ima vpeljan ASP (pred 10 leti 50%)• Premik z ukrepov omejevanja v smer nadzora in
informiranja kolegov• Bistveno zmanjšanje nasprotovanja drugih strok• Pomanjkanje kadrov/sredstev predstavlja glavni
problem
Strategije za smotrno rabo antibiotikov v nacionalnih kazalnikih kakovosti
• Medicare National Pneumonia Project antibiotik v 4 urah po sprejemu izbira antibiotika skladna s smernicami
• Surgical Care Improvement Project (SCIP) (IHI)
profilaktični antibiotik dan v manj kot 1 uri pred rezom izbira antibiotika ustreza posegu antibiotik je ukinjen v 24 urah po posegu (48 za posege na srcu)
File TM Jr, et al.
Škotski model
Nathwani D, et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 16-26.
Področja dela SAPG• Obvladovanje okužb (C. diff.)
• Zunajbolnišnična pljučnica
• Spremljanje porabe antibiotikov
• Spremljanje protimikrobne odpornosti
• Dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje
• Kazalniki kakovosti Skladnost s smernicami
(EU 2009:54%) Indikacija zabeležena v bolnikovi
dokumentaciji
Nathwani D, et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 16-26
Slovenija
• Kazalniki kakovosti, določeni z v prilogi BOL II/b Splošnega dogovora za leto 2010
Skladnost antibiotične kirurške profilakse s smernicami Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil
• Delovne skupine ali posamezniki v bolnišnici pooblaščeni za spremljanje porabe in za smotrno rabo protimikrobnih zdravil
UL2011; 21 (10): 1022-4, 1024-5.
Intervencije v UKC Ljubljana• Komisija za antibiotike 1976
• Pisna priporočila za predpisovanje protimikrobnih zdravil 1998, 2006
• Seznam protimikrobnih zdravil z omejenim predpisovanjem 1999 -
• Konziliarni infektologi dodeljeni posameznemu oddelku/stroki 1999 -
• Mesečni podatki o porabi protimikrobnih zdravil 2005 -
• Zbirni podatki o občutljivosti bakterij in gliv v rednih časovnih intervalih 2009 -
• Primerjava treh različnih pristopov (popoln nadzor infektologa, nadzor nad antibiotiki z omejitvijo, brez nadzora)
• Največje znižanje porabe pri popolnem nadzoru, manjši stroški, krajša ležalna doba
UMC (DDD/100 pt-days)
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
jan 09feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec jan 10feb mar apr maj jun jul avg sep10
okt nov10
dec jan.11feb mar apr maj jun
VSI
C1
C2
C3
C4
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
jan 09feb mar apr maj jun jul avg sep okt nov dec jan 10feb.00mar apr maj jun jul avg sep oktnov.00decjan.11feb mar apr may jun
amoksi/klav
pip/tazo
karbapenemi
kinoloni
Omejevanje predpisovanja cefalosporinov v UKC Ljubljana
Dept. ADDD/100 pt-days
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
jan
09
feb
09
mar
09
apr 0
9
maj
09
jun
09
jul 0
9
avg
09
sep
09
okt 0
9
nov
09
dec
09
jan
10
feb
10
mar
10
apr 1
0
maj
10
jun
10
jul 1
0
avg
10
sep
10
okt 1
0
nov
10
dec
10
jan.
11
feb.
11
mar
.11
apr.1
1
maj
.11
jun.
11
amoksi/klav
pip/tazo
karbapenemi
kinoloni
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
jan
09
feb
09
mar
09
apr 0
9
maj
09
jun
09
jul 0
9
avg
09
sep
09
okt 0
9
nov
09
dec
09
jan
10
feb
10
mar
10
apr 1
0
maj
10
jun
10
jul 1
0
avg
10
sep
10
okt 1
0
nov
10
dec
10
jan.
11
feb.
11
mar
.11
apr.1
1
maj
.11
jun.
11
VSI
C1
C2
C3
C4
Dept. BDDD/100 pt-days
-5,00
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
jan
09
feb
09
mar
09
apr 0
9
maj
09
jun
09
jul 0
9
avg
09
sep
09
okt 0
9
nov
09
dec
09
jan
10
feb
10
mar
10
apr 1
0
maj
10
jun
10
jul 1
0
avg
10
sep
10
okt 1
0
nov
10
dec
10
jan.
11
feb.
11
mar
.11
apr.1
1
maj
.11
jun.
11
vsi cefalosporini
C1
C2
C3
C4
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
jan
09
feb
09
mar
09
apr 0
9
maj
09
jun
09
jul 0
9
avg
09
sep
09
okt 0
9
nov
09
dec
09
jan
10
feb
10
mar
10
apr 1
0
maj
10
jun
10
jul 1
0
avg
10
sep
10
okt 1
0
nov
10
dec
10
jan.
11
feb.
11
mar
.11
apr.1
1
maj
.11
jun.
11
amoksi/klav
pip/tazo
karbapenemi
kinoloni
Dept. CDDD/100 pt-days
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
jan
09
feb
09
mar
09
apr 0
9
maj
09
jun
09
jul 0
9
avg
09
sep
09
okt 0
9
nov
09
dec
09
jan
10
feb
10
mar
10
apr 1
0
maj
10
jun
10
jul 1
0
avg
10
sep
10
okt 1
0
nov
10
dec
10
jan.
11
feb.
11
mar
.11
apr.1
1
maj
.11
jun.
11
vsi cefalosporini
C1
C2
C3
C4
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
amoksi/klav
pip/tazo
karbapenemi
kinoloni
poznamo problem
vemo za učinkovite ukrepe
?