Interesting case (Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis) A 12-year-old girl with acute abdomen

ผศ. พญ.พรรณพชร พรยะนนท รพ. ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

เดกหญงไทย อาย 12 ป ภมล าเนา กทม. อาการส าคญ มไข ถายเหลว อาเจยน มา 1 วน ประวตปจจบน 2 วน กอนมา รพ. ปวดทองบรเวณลนป อาเจยน 2 ครง ไมมไข ไมมถายเหลว 1 วน กอนมา รพ. มไข ปวดทองมากขน อาเจยน ถายเหลว ไปคลนก ไดยาฆาเชอ ยาแกปวด 5 ชม.กอนมา รพ. ไขสง รสกเพลย ปวดทองมากขน ไป รพ. เอกชน ขณะรอตรวจ ผ ปวยตาลอยและซมมาก

ตรวจรางกายทรพ.เอกชน : stuporous, BP 130/80 mmHg, PR 160/min, SpO2 60%

แพทยไดใสทอชวยหายใจ และสงตวมารกษาตอท รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ประวตอดต ผาตดตอมทอนซล เมออาย 4 ป หลงจากนนไมเคยตรวจใด ๆ ไมมประวตอบตเหต ประวตครอบครว บดามตอมไทรอยดเปนพษ ผลตรวจเลอด ธ.ค. 2559: FBS 93, Chol 169, TG 146, HDL 42, LDL 98 mg/dL ผลตรวจเลอดมารดา เม.ย.2560 : FBS 235, Chol 265, TG 151, HDL 43, LDL 182 mg/dL ยา ตาและยาย เปน DM, hypertension และ dyslipidemia ตรวจรางกาย

Vital signs: BT 37.9ºC, PR 157/min, BP 120/40 mmHg, SpO2100%, CVP 4-5 cmH20

GA: an irritable and obese girl, on endotracheal tube BW 80 kg, height 135 cm, weight for age 222%, height for age 116%, BSA 1.94 Heart & lungs: normal Abdomen: distension with thick wall, decreased bowel sound, generalized tenderness, no rebound tenderness, no Cullen or Grey Turner sign, liver and spleen - not palpable

pthaig

astro

.org

ตรวจรางกาย (ตอ) Skin: acanthosis nigricans at neck and both axillae, no tendon or palmar xanthoma, no eruptive xanthoma over the extensor surfaces of the arms, legs, buttocks, and back

Neuro exam: E4VtM6 , no other neurological deficit

Problem list • Acute abdominal pain

• suspected severe acute pancreatitis with septic and hypovolemic shock • Hyperglycemia • Hypertriglyceridemia • Morbid obesity • Symptomatic seizure

Discussion

สรปในผ ปวยรายนจากประวต และการตรวจรางกายทมอาการปวดทองทว ๆ เปนมากบรเวณลนป ตรวจหนาทองพบ generalized tenderness with marked tenderness at epigastrium และจากการตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม (ดขางลาง) พบวา Lipase ในเลอดสงกวา 3 เทาของคาปกต ประกอบกบ ผล CT whole abdomen สนบสนน จงคดถงภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน (Acute pancreatitis) มากทสด ส าหรบสาเหตของภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนในผ ปวยรายน นาจะเกดจาก Hypertriglyceridemia ซงเขาไดกบ Hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis (HTGP) เนองจากผ ปวยม Serum triglyceride มากกวา 1,000 mg/dL ประกอบกบม lipemic serum โดยสาเหตของ Hypertriglyceridemia นาจะเกดจากภาวะ untreated diabetes mellitus ซงอาจเปนจากมความผดปกตทางพนธกรรมในการยอยสลายไขมนอยเดม แลวมภาวะดงกลาวมากระตน หรอจะไมมความผดปกตอยเดมกได นอกจากนในผ ปวยรายนเรายงพบ pseudohyponatremia และ false normal serum amylase ซงพบไดในภาวะ Hypertriglyceridemia pth

aigas

tro.or

g

Investigations Day 1 CBC

Urinalysis Renal function & serum electrolytes

Blood chemistry Lipid profile LFT

WBC 9,800/cu mm N 55 % L 40 % Band 5% Hb 17.8 g/dL Hct 43% Plt. 326,000/cu mm

Sp.gr. 1.015 pH 5.5 Protein 3+ Glucose 4+ Ketone - neg RBC 5-10/HPF WBC 30-50/HPF

BUN/Cr 26 / 2.24 mg/dL Na 106 mmol/L (corrected) K 4.5 Cl 78 HCO310 Glucose 680 mg/dL HbA1C 13.2% Calcium 7.7 mg/dL Mg 1.9 mg/dL

Lipase 668 U/L Amylase 190 U/L Procalcitonin >100 CRP >380 mg/dL CPK 8,596 U/L LDH 550 U/L

Chol 1,054 mg/dL TG 8,152 mg/dL HDL 12 mg/dL LDL 196 mg/dL

Total protein 3.7 g/dL

Albumin 2.3 g/dL

TB/DB 0.5 / 0.1 mg/dL

AST/ALT 202 / 129 U/L

ALP 76 U/L

48 hours later

BUN /Cr 30 / 3.44 mg/dL Na 133 mmol/L K 3.6 Cl 107 HCO3 17.1 glucose 680 mg/dL HbA1C 13.2% Calcium 7.7 mg/dL Mg 1.9 mg/dL

Lipase 314 U/L Amylase 228 U/L Procalcitonin >100 CRP 302 mg/dL

Chol 332 mg/dL TG 1,189 mg/dL HDL 12 mg/dL LDL 196 mg/dL

Total protein 5.2 g/dL

Albumin 2.6 g/L

TB/DB 2.18 / 1 mg/dL

AST/ALT 1,004 / 441 U/L

ALP 66 U/L

72 hours later BUN /Cr 27 / 3.8 mg/dL

Lipase 80 µ/dL Amylase 61 µ/dL CRP 332 mg/dL

TG 680 mg/dL

Ultrasonography at baseline to evaluate gallstones and/or a stone in the common bile duct pth

aigas

tro.or

g

A: CXR: no pleural effusion, no ground-glass B: lipemic serum appearance

CT abdomen: diffusely enlarged and edematous pancreas with hepatogenous parenchymal enhancement, peripancreatic fluid collection compatible with acute pancreatitis with early necrotic change (72 hours)

pth

aigas

tro.or

g

Management • Fluid and electrolyte resuscitation • Inotrope: levophed 0.1 mcg/kg/h • Correct electrolytes: symptomatic seizure due to hyponatremia • NPO • Octreotide, PPI (stress prophylaxis) • Analgesic drug: fentanyl + midazolam, continuous IV drip • RI 0.1 mcg/kg/h • Plasmapheresis with added heparin 3 U/kg/h

Progression 72 ชม. หลง admit: stable vital signs ไมปวดทอง จงเรมอาหารทาง NG with peptamen 10 mL/h + TPN 6 ชม. หลง feed ทองอดมากและกระสบกระสาย จงลด feed เหลอ 5 mL/h และ add IV metoclopramide ตอมาจงให continuous NJ feeding 10 mL/h step จนถง maximum at D 14 แลวหยด TPN วนท 7 ไขสงลอย ทองอด CRP 280 mg/dL คดถงภาวะ - Infected pancreatic necrosis - Hospital acquired infection: fungemia จงท า CT whole abdomen and CT-guided fine needle aspiration ผล gram stain: no organism, C/S: pending ไดใหยา Meropenem + Fluconazole วนท 25 Off ET tube กน low fat diet ทางปาก ท า abdominal ultrasound ซ าเพอประเมน pseudocyst DM type II: Regular insulin SC Dyslipidemia: anti-lipidemia( fibrate) - Lipoprotein electrophoresis

pthaig

astro

.org

pthaig

astro

.org

CT abdomen: No significant change of necrotizing pancreatitis, interval increased size of fluid collection: Acute peripancreatic fluid collection (day7) pth

aigas

tro.or

g

Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis (HTGP)

ภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนจากภาวะ hypertriglyceridemia (Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis, HTGP) พบอบตการณในผใหญ รอยละ 1-4 คดเปนอนดบ 3 รองจากภาวะ alcoholic pancreatitis และ gallstone-induced pancreatitis แตในเดกพบภาวะนคอนขางนอย1,2

ภาวะ hypertriglyceridemia เพมความเสยงตอภาวะตบออนอกเสบมากขน รอยละ 5 เมอระดบ triglyceride (TG) ในเลอดมากกวา 1,000 mg/dL และมความเสยงรอยละ 10-20 เมอระดบ TG มากกวา 2,000 mg/dL แตไมมความสมพนธกบความรนแรงของโรค และจะไมคอยพบการอกเสบของตบออน หากระดบ TG นอยกวา 500 mg/dL พยาธก าเนดของ Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis (HTGP) ยงไมมหลกฐานแนชด โดยทฤษฏแรก คอ lipase จะยอยสลาย TG ทมปรมาณมากขน ท าใหการสะสมของ free fatty acid ในตบออนมากขน ท าลาย pancreatic acinar cells และ pancreatic capillary สงผลใหเกดการขาดเลอด และมความเปนกรดภายในตบออนตามมา อกทฤษฎคอ การเกดภาวะเลอดขน (hyperviscosity) จากการเพมขนของ chylomicron ของเสนเลอดฝอยในตบออน ท าใหเกดการขาดเลอดภายในตบออน ส าหรบภาวะแทรกซอนทเกดจาก HTGP ไดแก pancreatic necrosis, hemorrhagic pancreatitis, abscess formation, sepsis และ renal insufficiency เปนตน จะพบไดมากกวาจากสาเหตอนๆ

แตอยางไรกตามพบวาอตราการเสยชวตไมแตกตางกนเมอเทยบกบตบออนอกเสบจากภาวะอน1,3

สาเหตของการเกด hypertriglyceride จ าแนกได 2 สาเหต คอ primary และ secondary 1. Primary hypertriglyceridemia เกดจากความผดปกตทางพนธกรรม โดยในผ ทมคา triglyceride .ใน

เลอดมากกวา 500 mg/dL ควรหาสาเหตความผดปกตของการเผาผลาญไขมน (lipid metabolism) ทเกดจากพนธกรรม Frederickson classification ไดแบงประเภทของ dyslipidemia ทสมพนธกบ

การเกด hypertriglyceridemia และภาวะตบออนอกเสบไวเปน 3 กลมใหญๆ4 ไดแก type I, IV, และ V โดยพบวา type I, V สามารถแสดงอาการของตบออนอกเสบเฉยบพลนไดเลยโดยไมตองมปจจยมากระตน ในขณะท type IV ตองมปจจยมากระตนในการเกด Hypertriglyceridemia type I hyperlipidemia (familial chylomicronemia) ซงถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal recessive ท าใหเกด lipoprotein lipase หรอ C-II deficiency มกแสดงอาการในชวงอาย 1 ขวบปแรก Type IV hyperlipidemia (familial hypertriglyceride หรอ combined hyperlipidemia) ถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant แสดงอาการในผใหญ

pthaig

astro

.org

2. Secondary hypertriglyceridemia เกดไดจากหลายสาเหต คอ - Diabetes mellitus type 1 หรอ type 2 ทไมไดรบการรกษาหรอควบคม ใน DM type I พบวา

การขาด insulin จะลดความสามารถของ lipase ในการสลาย TG เปน fatty acid สงผลให TG ในเลอดสงขน ส าหรบใน DM type II ม ภาวะ insulin resistance เพมและลดการขบ TG นอกจากนยงพบวา diabetic ketoacidosis ยงอาจเปนปจจยเสยงอยางหนงของการมภาวะ

HTGP1,2

- Hypothyroidism - Alcohol - Renal disease เชน nephrotic syndrome, CKD - Liver disease เชน acute hepatitis - Drugs เชน estrogen, tamoxifen, clomiphene, protease inhibitor, propofol, retinoids,

thiazide และกลม beta-blocker เปนตน ท าใหระดบ TG ในเลอดเพมขนเชนกน การวนจฉย

โดยอางองจาก Revised Atlanta classification 2012 by international consensus อาศยทงประวต การตรวจรางกาย การสบคนทางหองปฏบตการ และการท า imaging studies ดงน

1. ประวตปวดทองทเขาไดกบ acute pancreatitis คอ ปวดแนน ๆ บรเวณกลางทอง ราวไปหลง โนมตวมาขางหนาแลวดขน

2. Serum amylase หรอ lipase สงมากกวา 3 เทาของ upper normal limit 3. ลกษณะของ imaging studies ทเขาไดกบ acute pancreatitis จากการท า CT scan, MRI หรอ

ultrasound เชน พบ peripancreatic fat stranding, pancreatic edema หรอ pancreatic necrosis ทงนการวนจฉยจะท าไดกตอเมอม 2 ใน 3 ขอขางตน ไมจ าเปนจะตองมครบทกขอ ตวอยางเชน ผ ปวย ปวดทองมาเปนเวลา 3 วน ในกรณน ระดบ serum amylase และ lipase อาจลงไปสระดบปกต การวนจฉย สามารถท าไดถาม imaging studies ทเขาไดกบ acute pancreatitis

ในผ ปวยทมปจจยเสยง ไดแก poorly controlled DM, อวน ดมสราเรอรง และมประวตความผดปกตของการเผาผลาญไขมนในตวผ ปวยเองหรอในครอบครว หรอ ถาตรวจรางกาย พบ eruptive xanthomas ท extensor area บรเวณ แขน ขา กน และหลง ควรหาสาเหตวามภาวะ HTGP หรอไม

pthaig

astro

.org

การตรวจทางหองปฏบตการ

1. Serum amylase: ระดบ amylase ในเลอดจะสงขน 2-12 ชวโมงหลงจากเกดตบออนอกเสบ และลงมาปกตภายใน 3-5 วน คาผดปกตทสงมากกวา 3 เทาของคาปกต จะมความจ าเพาะสงรอยละ

85-93 และมความไวรอยละ 67-835,6 ขอด คอ ท าไดงายและราคาถก แตคา amylase อาจจะไม

สงขนในกรณทมาชากวา 3- 5 วน และเคยมตบออนอกเสบเฉยบพลนซ า ๆ มากอน ในกรณทระดบ triglyceride ในเลอดสง จะท าใหผลการตรวจเลอดพบ pseudo-hyponatremia, คา amylase ปกต และ low density lipoprotein (LDL) ต าอกดวย

2. Serum lipase: มคาความไวและความจ าเพาะรอยละ 82-1005 ระดบlipase จะสงภายใน 4-8

ชวโมงและลงสคาปกตใน 8-14 วน7

3. การตรวจเอนไซดตบออนอนๆ ไดแก trypsinogen-activation peptide (TAP), elastase, phospholipase, protease, amylase ในปสสาวะ การสงตรวจดงกลาวท าไดยาก ราคาแพงและไมนยมใชในทางปฏบต

4. การตรวจอน ๆ ไดแก ระดบฮโมโกลบน ฮมาโตครต เมดเลอดขาว น าตาลในเลอด BUN/Cr

แคลเซยม ESR (≥ 60 mm/h) และ C-reactive protein, CRP (≥ 150 mg/dL) เพอประเมน

ความรนแรงของโรค

5. นอกจากนควรตรวจคาการท างานของตบและ serum triglyceride เพอหาสาเหตของภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน

การตรวจทางรงสวทยา

1. ภาพถายรงสชองทองและปอด

ลกษณะภาพถายรงสชองทองของภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลน คอ sentinel loop หมายถงล าไสเลกบรเวณตบออนโปงพอง และ colon cut off sign คอภาพถายรงสจะไมเหนลมในล าไสใหญบรเวณสวนทตอกบ transverse colon หรอพบน าในชองทอง สวนภาพถายรงสปอดจะสงตรวจกรณสงสยวามน าในชองปอด pthaig

astro

.org

2. อลตราซาวดชองทอง

ผ ปวยตบออนอกเสบเฉยบพลนรอยละ 25-35 มกมทองอดมาก แกสในล าไสจะบดบงตบออน อกทงตบออนยงเปนอวยวะทอยดานหลงของชองทอง ท าใหมองเหนขอบเขตของตบออนและทอน าดไดไมชด ดงนนในการตรวจดวยอลตราซาวดจงมขอจ ากดในการชวยวนจฉยโรคในระยะแรก แตจะใชตรวจในกรณทตองการมองหาสาเหต เชน นวในถงน าด หรอ ใชตดตามเพอประเมนภาวะแทรกซอน เชน pseudocyst เปนตน

3. เอกซเรยคอมพวเตอรชองทองรวมกบการฉดสารทบรงส มความแมนย าสงในการวนจฉยตบออน

อกเสบเฉยบพลน อยางไรกตามไมจ าเปนตองตรวจทกราย ควรสงตรวจเมอ6

1) ผ ปวยมอาการไมชดเจน เชน ไมปวดทอง หรอตองการแยกโรคกบภาวะฉกเฉนอนๆ 2) อาการไมดขนภายใน 72 ชวโมง หลงไดรบการรกษาดวยวธประคบประคอง 3) ตองการหาสาเหตของโรค เชน เนองอก 4) ชวยประเมนความรนแรงของโรค ควรสงตรวจหลงจากมอาการ 5-7 วน

และไมแนะน าใหตรวจเรวกวา 72 ชวโมง เนองจากการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรทเรวเกนไปจะเหนการตายของเนอตบออนและน าทขงบรเวณรอบตบออนไดไมชดเจน นอกจากนควรตรวจซ าท 7-10 วนหลงการตรวจครงแรก หากผ ปวยมลกษณะตบออน

อกเสบรนแรงมากหรออาการไมดขนหลงไดรบการรกษา8

4. การตรวจดวยคลนแมเหลก (MRI)

ไดรายละเอยดดเทากบเอกซเรยคอมพวเตอร แตในผ ปวยเดกมกท าไดยาก เนองจากตองใชเวลานานและอาจตองใชยาดมสลบ จงไมเปนทนยม

5. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) ใชเทคนคการตรวจของ MRI เพอประเมนความผดปกตของลกษณะทอน าดและตบออน นวในทอน าดและภาวะตบออนอกเสบเรอรง

pthaig

astro

.org

6. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) ใชเทคนคการสองกลองฉดสทอน าดและตบออน ตองอาศยผ เชยวชาญ มขอบงชส าหรบผ ปวยตบออนอกเสบเฉยบพลนจากนวทมภาวะทอน าดอกเสบเฉยบพลน ตบออนอกเสบเฉยบพลนแบบเปนซ า และตบออนอกเสบเรอรง โดยปกตไมมความจ าเปนทจะตองตรวจดวยวธนในภาวะตบออนอกเสบเฉยบพลนในเดก เนองจากสาเหตจากนวในเดกพบไดนอยกวาผใหญ

การรกษา Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis (HTGP)

Acute pancreatitis diagnosed with two of the three 1. Abdominal pain compatible with pancreatitis 2. Serum lipase > 3 times of upper limit of normal 3. Imaging studies consistent with pancreatitis

- HTGP: serum TG > 1,000 mg/dL or lipemic serum - Evaluate hypertriglyceride (HTG) for primary or secondary HTG

Conventional treatment - Aggressive hydration - Analgesia - Evaluate for and treat potential cause

pthaig

astro

.org

Does the patient have concurrent hyperglycemia?

Consider IV insulin for glucose and HTG control

Yes No

Is plasmapheresis available?

Yes

No

Consider IV insulin with IV glucose supplementation and HTG control

Apheresis Initiate an oral TG- lowering medicine

Initiate an oral TG- lowering medicine as patient tolerated

pthaig

astro

.org

การรกษาภาวะ HTGP ยงไมมแนวทางในการรกษาชดเจน แตมหลกการ คอ การลดระดบ TG ใหเรว และควบคมระดบ TG

ใหนอยกวา 500 mg/dL ซงท าไดหลายวธ ไดแก การให insulin และ heparin ทางหลอดเลอด โดยกลไกการออกฤทธของ insulin และheparin จะกระตนให lipoprotien lipase ท างานมากขน ยอย TG ใหกลายเปน free fatty acid ท าใหระดบ TG ลดลงได อยางไรกตาม หากมขอหามของยาทงสองชนด หรอมอาการรนแรง ไดแก severe acute pancreatitis มภาวะ hypocalcemia, lactic acidosis และคา lipase ในเลอดมากกวา 3 เทาของคาปกต กสามารถเลอกใช plasmapheresis ไดเชนกน ส าหรบการท า Apheresis มวตถประสงคเพอก าจด TG ออกจากกระแสเลอด นอกจากนยงมการใช anti-hyperlipidemia drug และการควบคมอาหาร โดยใช non-fat หรอ low fat diet อกดวย เนองจาก TG สวนหนงมาจาก chylomicron จากอาหาร อยางไรกตาม หาก

ผ ปวยมภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA) รวม ควรหาปจจยกระตน และใหการรกษาดวย Apheresis1,9

แนะน าใหใชวธน หากระดบ TG มากกวา 1,000 mg/dL รวมกบคา lipase ในเลอด มากกวา 3 เทาของคาปกต และมภาวะ hypocalcemia, lactic acidosis หรอมภาวะ organ dysfunction พจารณาท าภายใน 48 ชวโมงหลงใหการวนจฉย หลงจากการท า cycle แรก ใหตรวจระดบ TG หากคา TG นอยกวา 500 mg/dL ใหหยด plasmapheresis แตถาคา TG ยงมากกวา 500 mg/dL ใหพจารณาท า plasmapheresis ตอ

ส าหรบ anticoagulant ทใชรวมคอ heparin และ citrate ซงในปจจบนยงไมมขอมลยนยนประสทธภาพเกยวกบการเลอกใชสาร anticoagulant นอกจากนส าหรบ Apheresis replacement fluid ระหวางการใช albumin และ fresh frozen plasma กยงไมมการศกษาวาการใชสารน าใดมประสทธภาพมากกวากน

1. Insulin1,10

สามารถใหไดทงในผ ปวยโรคเบาหวานและไมไดเปนเบาหวาน ในกรณทระดบน าตาลในเลอด มากกวา 500 mg/dL พจารณาให continuous intravenous insulin infusion โดยเรมท 0.1-0.3 U/kg/h และหากระดบน าตาลในเลอด 150-200 mg/dL ใหสารน าทมน าตาล (5% dextrose) รวมดวย เพอปองกนภาวะน าตาลในเลอดต า 2. Insulin และ heparin

ยงไมมหลกฐานในการใช heparin แมวาจะมรายงานการใช heparin ทางหลอดเลอดรวมกบ insulin วาลดระดบ TG ไดด ดวยกลไกทกระตนให lipoprotien lipase ท างานมากขน ยอย TG ใหกลายเปน free fatty acid ท าใหระดบ TG ลดลงได นอกจากน heparin ยงมผลขางเคยงทส าคญ คอ ภาวะเลอดออกงาย และ

มกม rebound effect จงไมแนะน าใหใชเปนยาตวแรกหรอใชเปนยาเดยวในการลดระดบ TG1 pthaig

astro

.org

เอกสารอางอง

1. Scherer J, Singh VP, Pitchumoni CS, Yadav D. Issues in hypertriglyceridemic pancreatitis: an update. J Clin Gastroenterol 2014; 48: 195.

2. Lutfi R, Huang J, Wong HR. Plasmapheresis to treat hypertriglyceridemia in a child with diabetic ketoacidosis and pancreatitis. Pediatrics. 2012; 129: 195-8.

3. Deng LH, Xue P, Xia Q, et al. Effect of admission hypertriglyceridemia on the episodes of severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2008; 14: 455-8.

4. Fredrickson DS. An international classification of hyperlipidemias and hyperlipoproteinemias. Ann Intern Med 1971; 75: 471.

5. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. .Am J Gastroenterol 2002; 97: 1309-18

6. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54 Suppl3: iii1-9. 7. Frank B, Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and

review of the literature. Am J Gastroenterol.1999; 94: 463-9. 8. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol.

2006; 101: 2379-400. 9. Szczepiorkowski ZM, Winters JL, Bandarenko N, et al. Guidelines on the use of therapeutic

apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin Apher 2010; 25:83.

10. Mikhail N, Trivedi K, Page C, et al. Treatment of severe hypertriglyceridemia in non-diabetic patients with insulin. Am J Emerg Med 2005; 23: 415.

pthaig

astro

.org