INTERCONSULTA Y ENLACE EN PSIQUIATRÍA

Diana Milena Berrío CuartasCurso de Especialista en psiquiatría APSA (3 año)Rotante en el servicio de Psiquiatría del Hospital

Británico (2015)

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) la salud es:

“un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de dolencias o

enfermedades”.

La Salud Mental y su relación con la disciplina médica se inicia en el siglo XIX influida por las corrientes europea y norteamericana.

En 1923 se abrieron las primeras unidades de psiquiatría en el Hospital General en Estados Unidos. Se estudió la incidencia de patología psiquiátrica en los pacientes ingresados en todas las unidades médicas y quirúrgicas, encontrando cifras entre el 30 y el 40%.

En 1929 Henry publica un artículo sentando las bases de la psiquiatría de enlace.

“En este trabajo describió el uso que los médicos somáticos hacían de la psiquiatría de enlace, tan sólo como último recurso y cuando no eran capaces de diagnosticar ninguna enfermedad física”

Durante los años 1930 y 1950, los servicios de medicina psicosomática fueron integrándose dentro de los servicios de psiquiatría del hospital general.

La atención psiquiátrica a pacientes con patologías médicas se inicia con las primeras unidades de interconsulta-psicosomática, abiertas en los hospitales generales de Massachusetts, Duke y Colorado, por La Fundación Rockefeller en 1935.

El modelo biopsicosocial

Enfermedad desde lo molecular y anátomico

Psicológico: personalidad, aspectos psicodinámicos,

motivación, estilos de afrontamiento

Social: origen étnico, ambiente cultural y familia

Psiquiatría de Enlace

Al conjunto de actuaciones de la psiquiatría en el ámbito de otras unidades médicas, se la denomina psiquiatría de enlace.

Se ocupa de los trastornos psiquiátricos presentes en pacientes que están en tratamiento por otras áreas de la medicina, sea por morbilidad previa, concomitante o posterior.

Hasta un 70% de los pacientes internados por causas no psiquiátricas presentan algún síntoma psiquiátrico

Psiquiatría de Enlace

2 ejes:- Alteraciones emocionales o

conductuales que surgen en relación a diagnósticos y tratamientos médicos.

- Aspectos de la relación entre los equipos tratantes que son relevantes para la atención del paciente y su familia. Smith F, Querques J, Leverson J. (2006)

Evaluación y consultas psiquiatricas . En: tratado de medicina psicosomática pp: 3.14. Ars Medica

Se estima que entre el 30 y 60% de los pacientes ingresados en un Hospital General tienen alguna psicopatología y del 1- 20% llegan como interconsultas a los servicios de psiquiatría.

La presencia de los trastornos mentales transitorios, agudos o crónicos, durante

la enfermedad médica impactan en

la evolución y la adherencia

terapéutica, así como en la calidad

de vida del paciente.

Motivos de consulta psiquiátricos

Conducta marcadamente perturbada (delirium, psicosis).

Efectos colaterales de medicamentos. Dolor crónico. Exámenes de riesgo quirúrgico. Preparación de altas (indicaciones para la

convalescencia, la rehabilitación o el seguimiento del tratamiento psiquiátrico).

Biológicos

Motivos de consulta psiquiátricos

Rechazo de las indicaciones médicas, falta de cooperación (temor, ira, depresión, conflicto médico-paciente).

Reacciones emocionales intensas (Miedo, temor, ira). Retardo de la convalescencia (ansiedad de

separación, adhesión al rol de enfermo). Conflictos paciente-personal. Temor o falta de habilidad de los médicos para dar

información al paciente y a su familia sobre diagnósticos o pronósticos.

psicosociales

Motivos de consulta psiquiátricos

Exagerada cautela, temor o rechazo de los médicos o enfermeras frente a los pacientes con antecedentes psiquiátricos, aun cuando sus trastornos no estén activos.

Amenazas o intentos de suicidio. Pacientes simuladores.

Tarea del psiquiatra

- Reunir toda la información posible del enfermo contando con su familia, los médicos y el personal.

- Identificar los trastornos psiquiátricos- Identificar las respuestas psicológicas a la

enfermedad física- Identificar los rasgos de personalidad de los

pacientes - reunir información sobre los aspectos

sociales, económicos y otras influencias ambientales.

Enfermedades médicas que se inician o cursan con síntomas psiquiátricos

DEPRESIÓNEl carcinoma de páncreas enfermedades endocrinas como el Hipotiroidismoenfermedades nutricionales metabólicas y virales, Apnea del sueño, neoplasias

DEPRESIÓN O MANÍA Uso de corticoesteroidessíndrome de Cushingneurosífilis

MANÍA Tirotoxicosisel Lupus Eritematoso Sistémico

Levodopa, Bromocriptina, Anfetamina, Metilfenidato, Cocaína, IMAOs y Antidepresivos.

Enfermedades médicas que se inician o cursan con síntomas psiquiátricos

Pacientes con disfunción o lesión cerebral transitoria o permanente, cursan con manifestaciones psicopatológicas identificables con trastorno de funciones cognoscitivas o síndromes en los que destacan los trastornos de la percepción (alucinaciones), del pensamiento (delirio) o del humor y emociones (depresión, ansiedad)

Tumor CerebralAtaques parciales complejos(Epilepsia del lóbulo temporal)Accidente Cerebro-Vascular (ACV)Encefalitis OpioidesEnfermedad de ParkinsonEsclerosis MúltipleEnfermedad de AlzheimerDelirium (infecciones del tracto urinario)

Alcohol BarbitúricosAbstinencia de estimulantesAgentes psicodélicos (?)Insecticidas

Hasta un 10% de pacientes con enfermedad renal crónica ( en unidad de diálisis) tienen diagnósticos psiquiátricos

Medicamentos que pueden inducir Trastornos Psíquicos

Analgésicos y antipiréticos (metadona, codeína). Anticonvulsivos (Carbamazepina, Fenobarbital). Antiparkinsonianos (Benzotropina, Difenhidramina). Neurolépticos (Haloperidol, cloropromazina). Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos. Otros psicotrópicos (antidepresivos, cannabis,

estimulantes). Medicación cardiovascular (propanolol, digital, nitritos). Antialérgicos, anticolinérgicos, antineoplásicos, etc. Antiasmáticos, antitusígenos, oxitócicos, miorrelajantes. Hormonas (incluye contraceptivos orales). Diuréticos.

CIE-10

En los Capítulos I, IV, VII, VIII, IX, X y XIII contiene una lista de procesos y de medicamentos de uso común que se asocian con frecuencia con alteraciones incluidas en el Capítulo F (V) correspondiente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento.

Complicaciones psíquicas de algunas enfermedades o condiciones médicas

Delirium Demencia persistente Trastorno amnésico persistente Trastornos psicóticos Trastornos del afecto Trastornos de ansiedad Disfunciones sexuales Trastornos del sueño Trastornos del movimiento

Reacción a la enfermedad

Las reacciones de los pacientes a la enfermedad tienen influencia en el curso y la evolución. 

Depende de:- naturaleza de la enfermedad- edad del paciente- personalidad del paciente y su conducta de enfermedad

habitual- circunstancias en las que aparece la enfermedad- experiencias anteriores y marco cultural- condiciones propias

Reacciones Psicológicas a la Enfermedad

• Ansiedad. Depresión. Regresión. Negación

Otras reacciones. Acentuación de conducta dependiente.. Desconfianza y hostilidad.. Incremento de la ansiedad.. Dolor.. Hipocondriasis, somatización e invalidez psicológica.. Dramatismo y grandiosidad en personas inestables.. Reacciones complicadas por factores de la organización.

Síntomas físicos de trastornos psiquiátricos

 Trastornos de Ansiedad/Pánico: Síntomas músculo-esqueléticos (dolor, sacudidas musculares,

rigidez, mioclonías, aumento del tono muscular, espasmos musculares).

S. Sensoriales (tinnitus, visión borrosa, escalofríos, bochornos, sensación de debilidad, hincadas, prurito).

S. Cardiovasculares (taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, sobresaltos cardíacos, pulsación vascular, sensación de desmayo).

S. Respiratorios (constricción torácica, sensación de ahogo, suspiros, disnea).

S. Gastrointestinales (dificultad para deglutir, flatulencias, disconfort abdominal, nauseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso, inapetencia, estreñimiento).

S. Géniturinarios (polaquiuria, tenesmo vesical, amenorrea, menorragia, eyaculación precoz, pérdida de líbido).

S. Autonómicos (sequedad de boca, bochornos, palidez, sudoración, vértigos, cefalea tensional).

31% de pacientes con asma tienen ataques de pánico

32% de los pacientes con cuadros gastrointestinales crónicos tienen algún trastorno psiquiátrico, 50-60% trastorno de pánico o depresión mayor.

Síntomas físicos de trastornos psiquiátricos

Depresión: Astenia, pérdida de peso, cafaleas, amenorrea, sequedad de boca. Estreñimiento, palpitaciones, disregulación vegetativa (crisis de sudoración) depresión enmascarada y equivalentes depresivos.

Manía: Insomnio, incremento del hambre y la sed, adelgazamiento.

Trastorno Mental que afecta condiciones médicas (p.ej: depresión mayor, que afecta el pronóstico de un infarto cardíaco, insuficiencia renal o hemodiálisis; esquizofrenia, que afecta el tratamiento de la diabetes mellitus).

Síntomas psicológicos que afectan una condición médica (p.ej: ansiedad o depresión que afecta el curso y severidad de síndrome de colon irritable o de úlcera péptica, o complican la recuperación postquirúrgica).

Rasgos de Personalidad o estilo de manejo de problemas que afectan condiciones médicas (p. ej: conducta hostil y apremiante «tipo A» en enfermedad coronaria).

Conducta de salud no adaptativa que afecta condiciones médicas (p.ej: estilo de vida sedentario, comer en exceso, o abuso de alcohol y drogas, prácticas sexuales inseguras).

Respuestas fisiológicas relacionadas con estrés que afectan condiciones médicas (p.ej: precipitación de dolor precordial o arritmia en pacientes con enfermedad coronaria).

La presencia de uno o más factores psicológicos

o conductuales específicos puede afectar adversamente una condición médica general.

 Influyen en el curso  Interfieren con el tratamiento Constituyen un riesgo adicional para la salud Precipitan o exacerban síntomas 

Trastornos somatomorfos

síntomas somáticos múltiples y variables sin explicación somática adecuada.Pueden ser abordados inadecuadamente o recibir tratamientos medicamentosos, cuyo consumo crónico crea tolerancia o dependencia (sedantes y analgésicos).

Otros problemas …

- Problemas en las relaciones familiares Problemas Relacionados con Abuso o Descuido:• Abuso físico y/o sexual del niño.

- Incumplimiento del tratamiento.- Simulación.

• Conducta antisocial: adulto/niño/adolescente.• Funcionamiento intelectual limítrofe.• Declinación cognitiva propia de la edad.• Duelo.• Problemas de identidad.• Problemas religiosos o espirituales.• Problemas asociados con una fase particular del desarrollo, o acontecimiento vital.

Las herramientas terapéuticas están enfocadas a dar respuesta al motivo de la interconsulta

Consisten en intervención psicológica, farmacológica o de modificación ambiental que se evalúen como necesarias.

La salud integral del paciente, lo que incluye la salud mental, va a repercutir en un restablecimiento más rápido, con ingresos más breves y menor posibilidad de reingresos por las mismas causas.

El porcentaje de pacientes que reciben atención psiquiátrica durante el ingreso en el hospital general va desde el menos del 1 al 3-15% en los hospitales que cuentan con un buen servicio de interconsulta psiquiátrica

Los equipos médicos

“paciente díficil” es un grupo heterogéneo de pacientes,

frecuentemente afectados de enfermedades relevantes,

cuyo único rasgo común es la capacidad de producir distrés

en el médico y el equipo que los atienden.

Hay factores que condicionan que nos sintamos mal cuando

atendemos a determinados pacientes, factores que

dependen del paciente, del entorno y de nosotros como

profesionales

No saber manejar la situación que el paciente plantea

Equipo médico

Se integran para el tratamiento de un determinado enfermo.

Pueden armarse para atender una patología especifica

Conducen a un incremento de recursos

Diferente relación médico- paciente (emocional entre el paciente, médicos y familia)

El único interés que debe guiar a médico es el bien del paciente. Florencio Escardo.

Modelos de colaboración

MODELO DE INTERCONSULTA: el psiquiatra examina al paciente sin la colaboración del médico y pauta el tratamiento que cree indicado.

MODELO DE “ENLACE”: cuando el psiquiatra y el médico participan en la decisión del tratamiento necesario, siguen juntos la evolución del paciente.

Se considera “psiquiatría de enlace” cuando la participación del psiquiatra

con el equipo médico-quirúrgico es regular y las decisiones terapéuticas

se toman conjuntamente.

Las respuestas a las interconsultas pueden ser:

Centradas en el paciente (entrevista diagnóstica, tratamiento y evaluación de la personalidad del paciente y su manera de enfrentarse a la enfermedad)

En momentos de crisis (orientación y tratamiento rápidos e incisivos), orientadas hacia el consultor (problemas con un determinado paciente)

A la situación (interacción entre el paciente y el equipo médico)

“consulta psiquiátrica extendida”, toma al paciente como una figura central en un grupo operativo que incluye al paciente, al personal sanitario, otros pacientes y la familia del paciente.

Papel de la familia: Limitar la sobre excitación y la exigencia

emocional de los pacientes críticos Controlar su nivel de “emoción expresada” Recibir información que aliente a cooperar

con el equipo médico

Complicaciones en equipo médico

“complicidad en el anonimato” Balint Efecto de “Stanton y Schwartz”:

agravamiento del paciente por desacuerdos dentro del equipo médico.

Es prioridad en cualquier médico tener una buena relación con su paciente

COMUNICACIÓN Y RESPETO entre colegas, con el paciente y su familia

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