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INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS EN ODONTOLOGÍA

Alex Fernández SolanasDepartament de Patologia i TerapèuticaExperimental de la Universitat de BarcelonaUnitat de FarmacologiaFacultat d’Odontologia

Dimecres 24 de Març de 2010

EL PROBLEMA … EL TTT

… LA ACTITUD

Incompatibilidad farmacéutica

Desintegración de la forma farmacéutica. Fase Farmacéutica LiberaciónDisolución del fármaco

Fármaco disponible para laBiodisponibilidad Farmacéutica

Absorción Fase FarmacocinéticaDistribuciónMetabolismo Fármaco disponible para la acciónExcreción Biodisponibilidad Farmacológica

Interacción farmacocinética

Interacción Fase farmacodinámicaFármaco/Receptoren la biofase Interacción farmacodinámica

DOSIS DEL MEDICAMENTO PRESCRITO

Administración

EFECTO

Relacionados con el fármaco

Dosis administradaCronología de la administraciónVia de administraciónIntervalo o margen terapéutico

FACTORES QUE INTERVIENEN EN

LA APARICIÓN DE LAS INTERACCIONES

FARMACOLÓGICAS (I)

MARGEN TERAPÉUTICO: Intervalo de concentracionesplasmáticas de un fármaco, por encima del cual pueden aparecerefectos tóxicos y por debajo del cual el paciente estaríainfradosificado y no conseguiríamos efecto farmacológico.

Relacionados con el paciente

La patología propia del pacienteSu funcionalismo renal y hepáticoLa concentración de proteínas plasmáticasFactores dietéticosFactores genéticosAutomedicación

FACTORES QUE INTERVIENEN EN

LA APARICIÓN DE LAS INTERACCIONES

FARMACOLÓGICAS (II)

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y FARMACOLÓGICA.

HISTORIA FARMACOLÓGICA:

• Fármacos prescritos.

• Fármacos de venta libre.

• Fármacos o sustancias de abuso.

• Productos de herboristería.

Averiguar fármaco, dosis y tiempo de consumo.

FACTORES DE RIESGO DE LAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS ADVERSAS

• Empleo de fármacos con alto grado de fijación a las proteínas

plasmáticas.

• Fármacos empleados v.o. con elevado fenómeno de primer paso

susceptible de modificación.

• Empleo de fármacos con margen terapéutico estrecho.

• Fármacos con eliminación lenta.

• Administración en pacientes muy jóvenes o ancianos.

• Administración en pacientes con trastornos médicos.

• Tratamientos crónicos.

CARACTERÍSTICAS PECULIARES DE LA FARMACOTERAPIA ODONTOLÓGICA

• Margen terapéutico amplio en la mayoría de fármacos empleados.

• Número de fármacos empleados en odontología reducido.

• Los tratamientos odontológicos suelen ser electivos.

• Prescripción durante períodos cortos (5-10 días).

FÁRMACOS MÁS EMPLEADOS EN ODONTOLOGÍA

•Anestésicos locales con/sin Vasoconstrictor

•AINEs

•Antibióticos

•Antisépticos

•Flúor

•Ansiolíticos

•Antifúngicos

•Antivíricos

Realizar un esfuerzo por identificar las interacciones con mayor relevancia clínica en odontología.

RANGO SEVERIDAD DOCUMENTACIÓN

1 MAYORESTABLECIDAS, PROBABLES O SOSPECHOSAS

2 MODERADAESTABLECIDAS, PROBABLES O SOSPECHOSAS

3 MENORESTABLECIDAS, PROBABLES O SOSPECHOSAS

4MAYORES/

MODERADASPOSIBLES

5 MENORES/ POSIBLES

TODAS LAS IMPROBABLES

PUNTUACIÓN DE LA SEVERIDAD

MAYOR Puede amenazar la vida del paciente o provocar lesiones permanentes

MODERADA Puede empeorar el estado clínico del paciente; a veces ocasiona un tratamiento adicional o la hospitalización del paciente.

MENOR Efectos leves, molestos o incluso a veces inadvertidos; no deben modificar de manera significativa el resultado terapéutico.

PUNTUACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN

ESTABLECIDA Se ha demostrado su presentación en estudios clínicos controlados.

PROBABLE Es posible que ocurra, pero no se tiene una confirmación clínica.

SOSPECHOSA Puede presentarse; existen datos que apoyan su existencia, aunque faltan más estudios para confirmarlo; sin embargo, se dispone de pocos datos.

POSIBLE Puede presentarse; sin embargo, se dispone de pocos datos.

IMPROBABLE Es dudoso que ocurra; no existen unos datos fiables y constantes acerca de la presentación de un efecto clínico adverso.

INTERACCIONES EN ANALGESIA

ANALGESIA EN ODONTOLOGÍA

• Salicilatos: AAS.

• Acidospropionicos: Ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno,

dexketoprofeno.

• Acidosacéticos: Indometacina, diclofenaco, ketorolaco,

aceclofenaco.

• Oxicams: Piroxicam, meloxicam.

• Inhibidores selectivos COX-2: Celecoxib.

• Paraaminofenoles: Paracetamol.

• Pirazolonas: Metamizol.

ANALGÉSICOS USADOS PARA EL DOLOR DENTAL

NOMBRE

GENÉRICONOMBRE COMERCIAL

AINES

AAS ASPIRINA ADULTOS®

IBUPROFENO ESPIDIFEN®, NEOBRUFEN®, DALSY®,

DEXKETOPROFENO ENANTYUM®, ADOLQUIR®

PIROXICAM, MELOXICAM

FELDENE®, MOVALIS®

KETOROLACO, DICLOFENACO

TORADOL®, VOLTAREN®, AIRTAL®

KETOPROFENO FASTUM®, ORUDIS®,

ANALGÉSICOS PARACETAMOLEFFERALGAN®, GELOCATIL®,

APIRETAL®,TERMALGIN®

OPIOIDESCODEINA HISTAVERIN®, COD-EFERELGAN®,

GELOCATILCODEINA®, TERMALGINCODEINA®

TRAMADOL ADOLONTA®, ADOLONTA RETARD®;ZALDIAR®, PONTALSIC®

Las prostaglandinas modulan la vasodilatación, la filtración glomerular, la secreción tubular renal de sodio y agua y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Existe evidencia de interacción de los AINEs con IECAs, ß-BLOQUEANTES y DIURÉTICOS al estar parte de su acción hipotensora mediada por las prostaglandinas.

AINES CON ANTIHIPERTENSIVOS

RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA

• En Odontología la prescripción de AINES es a corto plazo (hasta 4 días).

En esta situación, aún podríamos prescribir AINES.

• Si tratamiento prolongado o pacientes más susceptibles (ancianos, niveles

bajos de renina...) valorar el empleo de paracetamol.

AINES CON LITIO

• LITIO: El litio está indicado en el tratamiento del trastorno bipolar (maníaco-depresivo). Se monitorizan los niveles plasmáticos por tener margen terapéutico estrecho (0,8-1,2 mEq/L).Los efectos nocivos del exceso de litio son: poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, diarrea, temblores y sedación. Concentraciones más altas pueden llevar a convulsiones, coma y muerte.

• MECANISMO: Se ha sugerido que los AINES aumentan la concentración en suero de litio por una aumento en su reabsorción como consecuencia de la inhibición de las prostaglandinas renales.

• RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA: Mejor prescribir AINES solamente en corta duración, sobretodo en pacientes que toman litio y especialmente si son ancianos.

• HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ASOCIADA A AINE:Asociada a 2600/muertes/año/USA en pacientes con artritis reumatoide.

• MECANISMOS IMPLICADOS:

– Efectos lesivos de los AINE sobre la mucosa gástrica.

– Inhibición de la función plaquetar.

– Pueden desplazar a los anticoagulantes de las proteínas plasmáticas

aumentando así su concentración sérica.

AINES CON ANTICOAGULANTES

RECOMENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:

•El AAS tiene el mayor potencial para causar esta interacción.

•AINES, y particularmente AAS, no deben ser prescritos en pacientes que

están recibiendo terapia anticoagulante.

•Es más importante que se evite en personas mayores pues son más

susceptibles de presentar este acontecimiento adverso.

AINES CON ANTICOAGULANTES

AAS CON SULFONILUREAS

•HIPOGLICEMIANTES ORALES: glibenclamida,gliclacida...

•PUNTUACIÓN DE LA INTERACCIÓN: 2

•MECANISMO DE ACCIÓN: Se produce un aumento del efecto

hipoglicemiante

–Los salicilatos potencian la secreción de insulina

–Desplazan a les sulfonilureas de las proteínas plasmáticas

RECOMANENDACIONES EN ODONTOLOGÍA:Evitar la asociación de salicililatos con hipoglicemiantes del grupo de les sulfonilureas.

AINES CON METOTREXATO

Indicaciones:•Artritis reumatoide. •Psoriasis.

MECANISMO: Se cree que los AINES reducen el aclaramiento renal del metrotexato toxicidad cuando se utiliza en dosis mucho más altas (tratamiento del cáncer). Puede causar fallo renal y pancitopenia.

El Ketoprofeno, naproxeno e ibuprofeno están implicados.

Evitar los AINES en los pacientes que estén tomando dosis altas de metotrexato.

• Los AINEs aumentan el riesgo de sangrado asociado con úlceras y lesiones gastroduodenales.

• El etanol sensibiliza la mucosa gástrica.

• Junto con los AINEs, el etanol:

Mayor riesgo de lesiones de la mucosa gástrica.

Prolongación del tiempo de hemorragia inducida por aspirina.

Riesgo de hepatotoxicidad.

• Recomendación: espaciar la ingesta de AINEs y alcohol al menos 12 horas.

AINES CON ETANOL

Paracetamol Metabolitos inactivos

NAPQI

Etanol Metabolitos

CYP2E1 Glutation

95%

+

PARACETAMOL Y ETANOL

INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANTIBIÓTICOS.

INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANTIBIÓTICOS.

Particularidades antibioterapia en odontología:

• Duración de la prescripción relativamente larga dentro de la farmacoterapia odontológica (5-10 días).

• Empleo de un número relativamente reducido de antibióticos.

ANTIBIÓTICOS EMPLEADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN ODONTOLOGÍA

ANTIBIÓTICOS BACTERICIDAS

ANTIBIÓTICOS BACTERIOSTÁTICOS

Penicilina V Clindamicina

Amoxicilina Eritromicina

Metronidazol Azitromicina

Espiramicina

Claritromicina

Tetraciclina

POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA: Antibióticos bactericidas y antibióticos

bacteriostáticos.

MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:• Teóricamente, los ATB bactericidas actúan mejor si las

bacterias se encuentran en fase de crecimiento activo. Al inhibir la proliferación celular, los ATB bacteriostáticos pueden antagonizar al ATB bactericida.

• Esta interacción no ha sido demostrada clínicamente de una manera consistente. De hecho, en algunas patologías se han establecido pautas que combinan estos ATB (tratamiento antibiótico de úlceras gastrointestinales p.ej.).

• En odontología, sin embargo, no existe ninguna razón para combinarlos.

¿O SÍ?

POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:Tetraciclinas y fármacos con cationes divalentes

y trivalentes.

MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:• Ca2+,Mg2+,Fe2+ ,Zn2+ , Al2+ de productos lácteos, antiácidos

y complejos vitamínicos pueden alterar la capacidad de absorción a nivel gastrointestinal de tetraciclinas por formación de quelatos ¡ Importancia de la anamnesis !

• Esta interacción ha sido demostrada por numerosos casos clínicos y estudios bien controlados: las reducciones de las concentraciones séricas del ATB pueden ser del 20-100%.

• Evitar la administración conjunta de moléculas de tetraciclina

con productos multicatiónicos.

POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:Metronidazol y alcohol. “Efecto Antabus”

MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:

• El metronidazol, al igual que el disulfiram, inhibe la acetaldehido deshidrogenasa produciendo una acumulación de acetaldehido en pacientes que tomen el fármaco y alcohol simultáneamente sofocaciones, cefalea, palpitaciones y náuseas.

• Esta interacción ha sido demostrada por numerosos casos clínicos y estudios bien controlados.

• Aunque la reacción suele ser más desagradable que grave, debe aconsejarse a los pacientes que no consuman alcohol durante el tratamiento con metronidazol y los tres días posteriores.

POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:Metronidazol y litio.


• El litio está indicado en el tratamiento del trastorno bipolar (maníaco-depresivo). Se monitorizan los niveles plasmáticos por tener margen terapéutico estrecho (0,8-1,2 mEq/L).

• Tres casos descritos en que la administración de metronidazol durante 1 semana indujo la aparición de elevaciones de las concentraciones de Li y los consiguientes efectos tóxicos. Datos farmacocinéticos apoyan esta sospecha de inhibición de la excreción renal de litio por metronidazol.

• Se le asigna valor de 1 por la gravedad mayor de los cuadros. Debe evitarse la administración de metronidazol y litio.

POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA :Tetraciclinas u otros antibióticos de amplio

espectro y anticoagulantes orales.

MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:•Warfarina, acenocumarol: anticoagulantes orales. Son antagonistas competitivos de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K.

• Los antibióticos de amplio espectro al disminuir la microbiota intestinal, productora de esta vitamina, potenciarían la acción de los anticoagulantes.

• Los resultados aportados por diferentes estudios son contradictorios, el riesgo clínico parece más relevante en aquellos pacientes con escasa ingesta de vitamina K en la dieta.

• Controlar en estos pacientes la aparición de signos de aumento de la actividad anticoagulante (equimosis, melena, datos de laboratorio ...).

POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:Eritromicina, claritromicina o tetraciclinas y digoxina.

MECANISMO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:• La digoxina es un glucósido cardíaco indicado en el tratamiento de la

insuficiencia cardiaca congestiva y algunas arritmias. Índices terapéuticos bajos.

• Un 10% de las personas tienen en su intestino bacterias que inactivan la digoxina, reduciendo la biodisponibilidad del fármaco y exigiendo dosis de mantenimiento más elevadas en estos pacientes.

• La administración de antibióticos puede provocar una disminución de las bacterias intestinales ocasionando un aumento de los niveles séricos de los digitálicos.

• Se han descrito casos que apoyan esta interacción tras la administración de eritromicina o de tetraciclina con datos farmacocinéticos convincentes lo que con la gravedad del cuadro, le asigna un valor de puntuación de 1.

POSIBLE INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA:Eritromicina, claritromicina o metronidazol y

anticoagulantes orales.


•En este caso, la interacción sería a nivel farmacocinético por disminución de la metabolización de la warfarina.

• La warfarina es tan sólo uno de los muchos fármacos cuya metabolización puede ser inhibida por antibióticos y antimicóticos que bloquean el sistema del citocromo P-450.

• Consultar con el hematólogo antes de iniciar una tanda de tratamiento completa con estos antibióticos.

Inhibición del citocromo P-450 por eritromicina, claritrominia y antimicóticos azólicos (ketoconazol)

Fármaco inhibidor

Isoenzima inhibido

Fármaco implicado

Efecto Escala de puntuación

Eritromicina Claritromicina Ketoconazol

CYP3A4

Terfenadina (profármaco cardiotóxico inactivo) Astemizol SON ANTIHIS-TAMÍNICOS NO SEDANTES

Arritmias cardíacas

1

Eritromicina

CYP1A2

Teofilina

Taquicardia, Arritmias, temblores, convulsiones

1

Eritromicina Ketoconazol

Midazolam, Triazolam V.O. ANSIOLÍTICOS

Aumento de la profundidad y duración de la sedación

2

Antibióticos y anticonceptivos orales

• Farmacología anticonceptivos orales: Estrógenos semisintéticos (bloqueo de la ovulación inhibiendo hormona foliculoestimulante FSH y de la hormona luteinizante LH) + Progestágenos (cambio capa endometrial evitando implantación óvulo fecundado y cierta acción antiovulatoria)

• Efectos secundarios anticonceptivos orales:

Estrógenos: riesgo de tromboembolismo venoso.

Progestágenos: Aumento tensión arterial, glucemia, niveles de lípidos.

Asociados al tabaco:aumento riesgo de infarto y de accidente vascular cerebral.

Posología con dosis más reducidas de ambos componentes.

Interacciones anticonceptivos/ rifampicina.

• Antituberculoso, primer antibiótico implicado en fracaso de anticonceptivos.

• Asociados al 76% de las interacciones farmacológicas relativas a los anticonceptivos orales.

• Comunicaciones de casos y estudios clínicos consistentes.

• Mecanismo de acción: inductor del citocromo P-450 hepático, aumentando la metabolización de estos compuestos.

• Por el momento, es el único ATB en el que se ha demostrado científicamente esta interacción.

Anticonceptivos orales y otros antibióticos.

• Desde 1975 se han publicado casos de embarazos por interacción entre anticonceptivos orales y ATB: tetraciclinas, ampicilina, penicilina, metronidazol, eritromicina.

• Sólo existen escasos casos clínicos descritos, ausencia de estudios clínicos o datos farmacocinéticos.

• Mecanismo de acción: Supuesta inhibición de la circulación enterohepática del componente estrogénico por afectación de la biota intestinal impidiendo la hidrólisis de los conjugados glucurónidos (50-60% en el primer paso hepático).

• ¿ Repercusiones legales para el odontólogo en el caso de fallo de la terapia anticonceptiva?

• Escala de puntuación:4. ¿Aconsejar a las pacientes medidas complementarias anticonceptivas mientras está tomando el ATB?

INTERACCIONES RELACIONADAS CON LOS ANESTÉSICOS

LOCALES Y VASOCONSTRICTORES.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN Y A.L. MÁS EMPLEADOS

EN ODONTOLOGÍA.

• APLICACIÓN TÓPICA:ÉSTER:• TETRACAÍNA.• BENZOCAÍNA.

AMIDA:• LIDOCAÍNA.

• APLICACIÓN PARENTERAL:• LIDOCAÍNA: 2% /1:80.000 1:100.000• ARTICAÍNA: 4% / 1:100.000 1:200.000• PRILOCAÍNA: 3% + FELIPRESINA

• MEPIVACAÍNA: la menos vasodilatadora. Al 3%• BUPIVACAÍNA:al 0.5 % /1:200 000

INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS

VASOCONSTRICTORES.

Los vasoconstrictores adrenérgicos son los fármacos relacionados con más interacciones farmacológicas en la práctica odontológica.

Indicaciones:Asociados a los anestésicos locales.Con objetivo hemostático en los hilos de retracción gingival.

Dosis máximas recomendadas: 0.2 mg en el adulto sano y de 0.04 mg en pacientes cardiópatas y pacientes con hipertiroidismo.

Las reacciones sistémicas al Vc son de corta duración pero pueden ser causa de fibrilación auricular, IAM o accidente cerebrovascular en pacientes con patología de base, casos de sobredosis o por interacciones farmacológicas.

1. Ralentizar la absorción del AL

Mayor intensidad del bloqueo anestésico.

Mayor duración de la anestesia.

2. Aumentar la seguridad

Menor dosis necesaria de AL.

Absorción gradual, sin picos plasmáticos .

3. Conseguir cierta isquemia del campo operatorio.

VASOCONSTRICTORES EMPEADOS:

• Catecolaminas: Adrenalina (1:80 000 a 1:200 000)

• Polipéptidos: Felipresina.

En odontología el efecto más importante se produce sobre los receptores α que predominan a nivel del periodonto, mucosa y submucosa bucal.

OBJETIVOS DE LA ASOCIACIÓN DE UN VASOCONSTRICTOR AL A.L.

INTERACCIONES ASOCIADAS CON LOS VASOCONSTRICTORES.

VC y bloqueadores beta

INDICACIONES BLOQUEANTES β: HTA, IAM, migraña, crisis de pánico, temblor esencial, hipertiroidismo, feocromocitoma…

Los no selectivos (propanolol) bloquean los β1 y β2 mientras que los selectivos (atenolol) bloquean sólo los β1 .

En un paciente tratado con bloqueadores β no selectivos, la adrenalina sólo actuará sobre los receptores α pudiendo causar un aumento de la presión arterial y una bradicardia refleja.

RECOMENDACIONES:Emplear las concentraciones menores de adrenalina o seleccionar una

formulación sin vasoconstrictor.Extremar la técnica anestésica.Monitorizar al paciente.No emplear hilos de retracción impregnados con adrenalina.


VC y anestésicos generales

Casos referenciados de muerte en pacientes bajo anestesia con halotano y empleo de hilos de retracción con adrenalina.

Algunos anestésicos generales y barbitúricos (halotano, isoflurano, tiopental) potencian los efectos arritmogénicos de la adrenalina.

RECOMENDACIÓN EN ODONTOLOGÍA:

• Evitar empleo de adrenalina en pacientes sometidos a anestesia general.


VC y antidepresivos tricíclicos

•Imipramina, amitripilina y doxepina se emplean desde los ’60 en el tratamiento de la depresión, casos de ansiedad, dolor neuropático y enuresis nocturna.MECANISMO DE ACCIÓN: Bloqueo de la recaptación de los neurotransmisores en las terminaciones nerviosas

Existe discrepancia ante la evidente prueba experimental y la escasez de casos clínicos comunicados.


Emplear las dosis mínimas de adrenalina.No impregnar los hilos de retracción con adrenalina.


VC y cocaína

Al inhibir la recaptación de las catecolaminas, la cocaína potencia los efectos adrenérgicos de los vasoconstrictores…


•¿Mi paciente toma drogas?Investigar posibles signos y síntomas de abuso de cocaína: lesiones en las paredes nasales y en la piel, agitación, midriasis…

•El tratamiento odontológico debe posponerse al menos 48 horas tras la ingesta de cocaína.

MOLTES GRÀCIES!

[email protected]

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