Historia Clínica

Fecha y Hora: 14-12-09 / 10:00 am N0 HCL: 216 IInformante: Paciente - directo Credibilidad: Confiable

ANAMNESIS 1. Filiación

Nombre : G.U.EEdad : 43 añosSexo : FemeninoGrado de Instrucción : InstitutoRaza : MestizaEstado civil : CasadaOcupación : Secretaria (Empresa Constructenia)Lugar de nacimiento : ChimboteLugar de procedencia :Domicilio : 1165Religión : Católica

2. Perfile de paciente Ocupación : Secretaria

Entorno cultural : Centro de trabajo

Actividad diaria usual : Se levanta de la cama a las 6:00 am, se toma media hora para su higiene personal y las 6:30 am ingiere su desayuno.Luego a las 7:00 am, se dirigirse a su centro de trabajo. Al medio día ingiere sus alimentosRetorna a su domicilio a las 8:00pm y a las 9pm aproximadamente cena y las 10pm se va a dormir.

Historia nutricional : Desayuno: 1 taza de avena (4 veces a la semana), leche y té de manzanilla; pan (3 a 4).

Almuerzo: 1 plato de sopa (todos los días), guisos 3 veces a la semana y arroz. Carnes (1 veces a la semana) pescado (2 veces a la semana) pollo (2 veces a la semana), verduras, frutas después del almuerzo ( pepino, mandarina, plátano y pera). Bajo en sal y condimentos

Cena: manzanilla con dos panes

Factores de riesgo : No refiere.Dificultades financieras : Niega

3. Molestia principal

1

Ortopnea

4. Enfermedad actual Tiempo de enfermedad : 15 días

Forma de inicio : Brusco

Curso : Progresivo

Relato de la enfermedad:Paciente diabética e hipertensa y con IRCT en diálisis por catéter en cuello derecho acude al Hospital III Essalud-Chimbote hace 15 dias por presentar astenia generalizada , Ortopnea que se presento aproximadamente a las 04:00 am acompañado de dolor torácico de intensidad 5/10 de ubicación retroestenal, de irradiación hacia ambas escapulas e epigastrio , tipo opresivo, en la cual dichos síntomas exacerban con la caminata y en posición de cubito dorsal ; y calmaban con el reposo en posición de sentado . No refiere el consumo del algún medicamento.

Estos síntomas se fueron agravando en el transcurso del día por la cual fue trasladada dicho nosocomio, aproximadamente al medio día ingresa por emergencia donde le hicieron una serie de análisis que no recuerda y le colocaron catéter para drenaje de pulmón, seguidamente es trasladada al servicio de medicina a las 03:00 pm aproximadamente le donde colocaron canalículo binasal y se encuentra en observación , en la cual refiere su familiar que los síntomas mencionados disminuyeron , con desaparición del dolor torácico y presencia de respiraciones rápidas , profundas y audible.

En los dias siguientes paciente refiere que su estado a evolucionado de manera favorable con respiraciones normales , no audible , y tranquilas

Al día de la entrevista paciente no hace uso de canalículo binasal, sus respiraciones son tranquilas y superficiales y en posición en cama a 80º obligada

Datos negativos pertinentes

: Cefalea, cianosis , trastorno de conciencia , diaforesis, palidez , náuseas , vómitos , edemas

5. Funciones biológicas Apetito : ConservadoPeso : Disminuido , 8 kilosSed : Aumentada .consume 04 vasos diariosOrina : En diálisisDeposiciones : ConservadasSueño : Aumentado

6. Historia médica previa Hospitalizaciones : Cuadro de edema agudo de pulmón , que no refiere en cual

hace 15 días

Enfermedades : HTA con diagnostico hace 10 años y en tratamiento hace 01 año, en tto con enalapril 01 en la mañana y 01 en la noche , metildopa mañana, tarde y nocheIRC con diagnóstico hace 01 año y en tratamiento con diálisis 3 veces por semana

Alergias : No refiere

2

Inmunizaciones : Refiere tarjeta de vacuna completa

7. Historia familiar Padre : DesconoceMadre : DesconoceHermanos : DesconoceHijos : No refieren molestias

8. Vivienda Ubicación : Zona urbana, libre de contaminantes aparentesTenencia : PropiaMaterial : NobleNúmero de habitaciones

: 05 , para tres personas

Saneamiento básico : CompletoCrianzo de animales : Niega

EXAMEN FÍSICO 1. Fecha y hora : 15-12-09 / 11:00 am 2. Funciones vitales :

Pa: 130/90 FR:23 x´ Pulso : 90x` TO : 36.8 SatO2: 91

3. Somatometría Peso: 45 kg Talla: 1.50 cm IMC:20

4. Apreciación general ABEG, OTEP, AREN, AREH, decúbito dorsal preferencial a 80o,con catéter por drenaje de edema de pulmón izquierdo, tranquila, mucosas secas, colaborador al examen y entrevista.

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS Cabeza : Cráneo: normocefálico, simétrico sin tumoración, buena

implantación de cabellos, cabello teñido, no masas.Ojos: En ambos ojos palidez en conjuntiva ++ y ligera ictericia en escaleras ++, no edema palpebral. No ptosis, Fascies hipertiroideas (exoftalmos)Nariz: simétrica, permeabilidad de fosas nasales, no desviación del tabique nasal.Oído: No lesiones del pabellón auricularBoca: Simétrica, mucosas secas, no lesiones, dientes superiores completos. dentadura inferior: faltan los molares de ambos lados y con carencia de higiene en toda la dentadura

Cuello : Simétrico, tráquea presente en la línea media ,sin edemas, soplos , adenopatías y con movilidad cervical conservada ; con ingurgitación yugular en el cuello derecho, y con cicatrices en cuello izquierdo por catéter y presencia de catéter en cuello

3

derecho para diálisis

Tiroides : Sin deformidad, no palpable y no dolorosa, no soplos.

Tórax y aparato respiratorio

: - Inspección : Hombros y respiración simétrica, con taquipnea de ritmo regular , no ruidosa , no dificultosa, no hace uso de los músculos intercostales , no deformidad del tórax , presencia de catéter en el 2 espacio intercostal izquierdo para drenaje de edema de pulmón , no presencia de venas distendidas y cambios de color de la piel- Palpación : Expansión torácica : simétrica y disminuida (3 cm); no presencia de masas , cicatrices en la región dorsal , piel normotérmica , vibraciones vocales presentes en el 1/3 superior y asuntes en 2/3 inferiores en ACP

- Percusión : Resonante en el en el 1/3 superior y matidez en 2/3 inferiores en ACP- Auscultación : Presencia del murmullo vesicular en el 1/3 superior y ausencia en 2/3 inferiores en ACP , no ruidos agregados

Sistema cardiovascular : - Inspección: No masas, choque de punta no visible.- Palpación : Choque de punta no palpable, no ruidos agregados.- Percusión : Matidez en el área precordial con límite izquierdo en línea media axilar.- Auscultación: Ruidos rítmicos y regulares de baja intensidad. No soplos.- Pulsos:.Temporal: Palpable en ambos lados de mayor intensidad del lado izquierdo.. Carotideo: Palpable de alta intensidad en ambos lados.. Braquial: Palpable de regular intensidad en ambos lados.. Radial: Palpable de alta intensidad en el lado izquierdo y de baja intensidad en el derecho.. Pedio : Palpable en ambos lados y de mayor intensidad en el lado izquierdo

Abdomen : Inspección: No lesiones visibles. Piel delgada. Abdomen plano con ombligo extruido.Auscultación: RHA presentes: 12 x min. No soplos abdominales.Percusión: Timpanismo presente en epigastrio y zona umbilical. Altura hepática de 10cm. Altura del bazo de 7 cm.Palpación: . Palpación superficial: Maniobra de la mano de escultor de Merlo: No dolor a la palpación superficial, no masas, normotérmica. . Puntos dolorosos, Morris y Mac Burney: Negativo. . Palpación Profunda: Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: ciego y sigmoides móviles, no distendidos ni doloroso . Maniobra del enganche de Mathieu: Borde hepático no

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palpable. . Maniobra de Naegueli: Bazo no palpable.

Columna vertebral y extremidades

: No cambios de curvaturas de la columna ;Sin dolor al movimiento de las articulaciones, no deformidades ni cambios de color de las articulaciones de las manos y pies ;, no cianosis , no dedos en palillo de tambor

Aparato urinario : PPL (-), PRU (-)

Sistema musculo esquelético:

: Tono muscular conservado en miembros superiores e inferiores, fuerza muscular 5/5 en miembro superior e inferior.

Sistema nervioso : a)Estado mental: OTEP, Glasgow 15 (RV: 05 RM: 06 AO: 04).

b) Atención y orientación: resuelve operaciones matemáticas sencillas, reconoce a sus familiares y a sí mismo y repite correctamente una pequeña frase.

c)Función del lenguaje :-Fluidez / expresión: Habla sin balbucear, con intensidad normal.-Comprensión / receptividad : responde y obedece correctamente a instrucciones

d) Memoria: Conservada, responde correctamente a la secuencia de palabras mencionadas y objetos mostrados. Recuerda hechos pasados correctamente.

e)Abstracción y juicio : Paciente reconoce similitudes entre objetos propuestos y de juicio conservado

f)Pares craneales-I : identifica los olores propuestos-II: cuenta los dedos a 20 cm de distancia, sin alteraciones de los campos visuales.-III, IV, VI: No desviaciones del globo ocular, sin alteraciones de los campos visuales, no diplopía.-V : reconoce los estímulos en la ramas del trigémino , con percepción del los músculos maseteros a la contracción-VII: rasgos faciales simétricos en distintas expresiones.

g) Función cerebelosas: realiza prueba de índice- nariz probación supinación de las manos correctamente.

h)Sensibilidad:a. Funciones sensitivas primarias: sensibilidad superficial en ambas extremidades inferiores conservadas.

b. Funciones sensitivas corticales: Reconoce una moneda por el tacto.

i) Reflejos: conservados . Babinski (-)

5

DATOS BÁSICOS:

1. Mujer de 43 años de edad2. Diabética 3. Hipertensa 4. IRCT en diálisis por catéter5. Ortopnea6. Dolor retroestenal tipo opresivo 7. Ingurgitación yugular 8. Antecedente de edema agudo de pulmón 9. Exoftalmos10. Taquipnea11. Mucosas secas12. Conjujtiva pálidas ++ 13. Esclelras y mucosas ictéricas ++14. Vibraciones vocales presentes en el 1/3 superior y asuntes en 2/3 inferiores en ACP15. Resonancia en el en el 1/3 superior y matidez en 2/3 inferiores en ACP 16. Murmullo vesicular en el 1/3 superior y ausencia en 2/3 inferiores en ACP , no

ruidos agregados17. Con catéter por drenaje de edema de pulmón izquierdo

PROBLEMAS DE SALUD:

1. Insuficiencia Respiratoria.2. Síndrome de edema agudo de Pulmón.3. Síndrome de falla Cardiaca.4. Síndrome del dolor torácico.5. Síndrome anémico 6. Síndrome ictérico 7. IRCT8. DM2.9. HTA.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:1. Angina estable vs IMA 2. Insuficiencia Cardiaca congestiva.3. Edema agudo de pulmón4. SDRA5. IRCT

6

Plan diagnóstico:1. Hemograma completo, ferritina, VCM2. Análisis bioquímico: Glucosa, Urea Creatinina.3. Sedimento urinario , microalbuminuria 4. Proteínas total y fraccionadas5. prototeria c reactiva , Vsg 6. Enzimas cardiacas: Troponina I, T, 7. Bilirrubina, transaminasas 8. CEA, AFP 9. Tsh, T4 libre 10. AGA.11. EKG.12. Rx Tórax.13. Ecocardiograma.14. Perfil lipídico.

PLAN TERAPÉUTICO:Farmacológico

1. Dieta hiposódica no > 2g, 2. Atorvastatina x 10 g 1 tab. c/24h.3. Enalapril x 10 g 1 tab. c/ 24h.4. Metformina x 500 mg 1 tab. c/12h.5. Glibenclamida x 2.5 mg 1 tab. c/12h.6. Cambio de catéter para drenaje de pulmón cada 03 dias 7. Hemodiálisis tres veces por semana

No Farmacológico 1. COntrolde los signmos vitales cda media ora 2. Reposo absoluto.en posocion de 80o

3.

Exámenes de Laboratorio 7

PERFIL LIPÍDICO 25/07/09RANGO

Triglicéridos: 77 mg / dl (45 – 150)Colesterol total: 139 mg /dl (135 – 200)LDL: 57. 70 mg / dl (menor 130)HDL: 47.40 mg / dl (H: 37 – 64)

(M: 37 – 74)Colesterol Total / HDL: 2.93 (menor 5)Colesterol LDL / HDL: 1.22 (menor 4)

CALCIO IÓNICO 10/ 08 /09RANGO

Calcio iónicoCalcio sérico: 10.7 mg / dl (0.8 - 1.5 mmol/l)Creatinina: 9.16 mg / dl (0.6 – 1.4 mg/dl) Fósforo: 2.15 mg / dl (10 – 45 mg / dl)Úrea: 145 mg / dl (10 – 45 mg / dl)Hematocrito: 27 % (H: 42 -48)

(M: 36 – 42)FACTOR SANGUÍNEO

GRUPO: B Rh (+)

CREATININA:Creatinina: 10.92Úrea: 171% Sat. Fe: 20 % (20 – 60)HvC: no reactivoHematocrito: 26 %Ferritina: 54.2 (H: 31 – 60) (M: 32 – 284)

PROTEÍNAS TOTAL Y FRACCIONADAS:RANGO

Proteínas totales: 6.07 g /l (60 – 80)(Biuret)Albúmina: 2.15g/l (35 -50)(Verde bromocresol)Globulinas: 4.82 g /l (20 -35)

PROTEÍNAS TOTALES Y FRACCIONADAS: 10 / 08 / 09RANGO

Proteínas totales: 6.29 g /l (60 – 80)(Biuret)Albúmina: 3.50 g/l (35 -50)(Verde bromocresol)Globulinas: 2.79 g /l (20 -35)

EXAMEN ORINA 10 / 08 / 09No especifica resultados.

SEDIMENTO URINARIO:Leucocitos: 4 – 6 x c

8

Hematíes: 0Células Epiteliales: Escasas

ECOGRAFÍA TÓRAX 02 / 12 / 09Informe.En ambas bases torácicas aumento de líquido pleural 8predominio derecho).cc. Derrame pleural bilateral.Cod. Resultado: Patológico

TOMOGRAFÍA - PULMÓN – MEDIASTINO – PLEURA 02/12/ 09Se observa abundante derrame pleural izquierdo condiciona colapso pulmonar, desviación de la línea media hacia la derecha.Intersticio pulmonar derecho con discreto engrosamiento, con presencia de imagen nodular lobulado de aproximado 20 x 10 mm en el segmento 6 derecho, con algunas especulaciones en sus bordes, se observa líquido libre pleural, en poca cantidad y de aspecto tabicado. En mediastino no se puede definir adenopatías por falta de contraste EV.CONCLUSION:

Nódulo pulmonar derecho de EADSevera efusión pleural izquierda con colapso pulmonarLeve efusión derecha de aspecto tabicado.

Cod. Resultado: Patológico.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: 09 / 12 / 09Hemitórax medio inferior izquierdo.

HORMONAS TIROIDEAS: 04 / 12 / 09RANGO

TSH: 0.013 (0.4 – 4 U / ml)T4 libre: NHR (0.8 – 1.9 ng / dl)T3 libre: (1.5 – 4. 1 pg/ dl)LH:FSH:PRL: (19 – 25 ng / dl)Estradiol:Cortisol: (5 – 35 ug/ dl)

PERFIL HEPÁTICO 09/12/09RANGO

Colesterol: 118 mg/ dl 140 – 200Triglicéridos: 42 mg/dl 05 - 150TGO: 9 U/l 0 – 38TGP: 11 U/l 0 – 41 Bilirrubina Total: 0.4 mg / dl 0 – 38Bilirrubina directa: 0.38 mg/dl 0 – 41 Bilirrubina Indirecta: 0.218 mg / dl 0 – 0.7Proteínas totales: 5.1 g /dl 6.1 – 7.9Albúmina: 3 g/dl 3.5 – 4.8Fosfatasa alcalina: 865 u /l 65 – 300Globulina: 2.074 u/l 0 – 0

TEST DE ADA: Líquido pleural20 u/l rango (0 - 45 U/L)

9

MARCADORES: RANGOPSA: (0.9 – ng/ dl)PSA libre:CEA: (0 -5 ng / ml)AFP: 0.921 (0.65 – 6.65 ng 7 ml)CA125: 23.6 (0.21 U/ml)CA15-3: (0 – 38 U /ml)

ANALISIS DE LÍQUIDO PLEURAL: 09 / 12 / 09Líquido pleural: SanguinolentoL: 0 -1 x CH: abundante

G: 47 % Proteínas: 1.53 %

Gram:no gérmenes

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES: 08 /12 / 09Tipo de muestra: ArterialTemperatura: 36.6 º CFiO2: 80 %

PH: 7.516PCO2: 44.5 mmHgPO2: 111.5 mmHg----------------------------------------------Hct: 23 %Na+: 131mmol/lK+: 3.7mmol/lCl-: 110mmol/lCa++: 1.06mmol/lMg++: 0.56mmol/l Glucosa: 171mmol/lLactato: 1 mmol/l--------------------------------------------Resultados Calculados BE – ECF: + 16.39mmol/l

BE – B: +15.8mmol/lSBC: 39.8mmol/lHCO3

-: 39.1 mmol/l TCO2: 40.5O2 Sat.: 98.9 %O2 ct: 10.8 ml/dlA: 522.5 mmHga/A: 0.2AaDO2: 411.1 mmHgPO2/Fi: 142.4 mmHgHb: 7.6 g /dlnCa++: 1.15mmol/lnMg++: 0.58mmol/lAnión Gap: NHROsmolalidad: 267 mosm/kg

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES: 09 /12 / 09Tipo de muestra: ArterialTemperatura: 36.8 º C

10

FiO2: 51 %

PH: 7.491PCO2: 42.5 mmHgPO2: 92. 9 mmHg----------------------------------------------Hct: 23 %Na+: 139mmol/lK+: 4.6mmol/lCl-: 104mmol/lCa++: 1.02mmol/lMg++: 0.63mmol/l Glucosa: 133mmol/lLactato: 0.2mmol/l--------------------------------------------Resultados Calculados BE – ECF: + 9.39mmol/l

BE – B: +9. 4mmol/lSBC: 33.2mmol/lHCO3

-: 32.9 mmol/l TCO2: 34.2O2 Sat.: 97.8 %O2 ct: 10.7 ml/dlA: 315.1 mmHga/A: 0.3AaDO2: 222.2 mmHgPO2/Fi: 184.4 mmHgHb: 7.7 g /dlnCa++: 1.08mmol/lnMg++: 0.08mmol/lAnión Gap: 7.4 mmol7lOsmolalidad: 281 mosm/kg

ANÁLISIS BIOQUÍMICO:Glucosa: 189 Úrea: 80 Creatinina: 6.2

HEMOGRAMA: 09 /12 / 09Hto.: 21% Leucocitos: 6800 x mm3

Miel:Ju.Abast.Seg: 64

Neu. 64Eo.: 4Mon: 4Ly: 28

Tiempo coagulación: 6 ´Tiempo de sangría: 2´Recuento de plaquetas: 269 x 000 mm3

ReticulocitosTP: 15´´TPTA: 52 ´´

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