insuf respiratoria 2004
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Dr. Patricio Rossi
Hospital San José
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Funciones del aparato respiratorio
• Regulacion de pH
• Regulacion de temperatura• Metabolismo de sustancias (ECA, PGE2)
• Excrecion de mediadores (Bradicinina)
•Intercambio de gases
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PaO2 normales a nivel del mary respirando aire ambiente (FiO2 0,2096)
mmHg kPaAdultos y niños
Normal 90-95 12-12,3Valor aceptable > 80 10,6Hipoxemia < 80 10,6
Recién nacidosRango aceptado 50-70 5,3-9,3
AncianosValores aceptables70 años > 70 9,380 años > 60 8
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Definiciones
• HIPOXIA: aporte de O2 inadecuado a uno o mas tejidos u organo.
–Aporte reducido
–Demandas aumentadas
• HIPOXEMIA: valores de PaO2 menores de 80 mmHg o el 10% menos del VN estimado por edad.
PaO2 = 91 – (0,3 x edad)
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HIPERCAPNIA: Valores de PaCO2 mayores de 49 mm Hg.
Definiciones
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DEFINICION.Incapacidad significativa del aparato respiratorio para realizar el intercambio gaseoso adecuado para las demandas del organismoEs definida por una PaO2 menor de 60 mm Hg. con o sin una PaCO2 mayor de 49 mm Hg. Respirando aire a nivel del mar y en reposo en muestra de sangre arterial.
Excluye:Hipercarbia compensatoria de alcalosis metabolica e hipoxemia causada por shunt intracardiaco
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¿Por qué se eligió 60 mm.Hg.?
Funcion ultima es la:
DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)
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CURVA DE SATURACION DE LA HEMOGLOBINA
DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)
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Disociacion variable
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Transporte de oxigeno D02 = GC (Hb x Sat02 x 1,34 +0,003 x Pa02)
• Desplazamiento a la derecha se produce en: aumento del DPG, PCO2 y Tº ,disminucion pH
• Desplazamiento a la izquierda se produce en: intoxicacion por monoxido de carbono y disminucion DPG (GR guardados)
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Y ¿Por qué 49 mm.Hg. Como limite superior para la PCO2
• Efecto directo sobre la curva de disociacion de la hemoglobina
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Conceptos
Presión parcial de Oxígeno en la sangre (PaO2)
Depende de varios factores:•P A•Gradiente Alveolo-arterial•Edad•Posición Corporal
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PAO2
PAO2 = (Pb - PH2O) x FiO2 - PaCO2/CR
Pb = Presion barometrica
PH2O= Presion de agua
FiO2 = Fraccion inspirada de O2
PaCO2= Presion arterial de CO2
CR= Coeficiente respiratorio
PiO2
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PRESIÓN PARCIAL DE GASES ENAIRE ATMOSFÉRICO, TRAQUEAL Y ALVEOLAR(mmhg)
PO2 PCO2 PN2 PH2O
Aire ambiental 159,1 0,30 600,6 0,0
(seco, nivel del mar)*
Aire ambiental 149,6 0,29 565,1 0,0
(seco, Santiago,
PB = 715 mmhg)*
Aire traqueal 139,8 0,26 527,9 47,0
(saturado H20, 37'C,
Santiago)
Gas alveolar 90 40 528 47
(saturado H20, 37'C,
Santiago)
La composición porcentual del aire atmosférico seco es igual a cualquier presión barométrica: 02 = 20,94%, N2 = 79,03 y C02 0,03%.
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Gradiente alveolo arterial
Gradiente Alveolo- arterial = PA02 - Pa02
( DAa )
Depende de edad y Fi02
Para Fi02 =0,21
DAa = 2,5 + (0,21 x edad)
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CLASIFICACIÓN
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CLASIFICACIÓN
• Según el gas cuyo intercambio este alterado:
1.- Insuficiencia respiratoria Parcial
Hipoxémica
Tipo I
2.- Insuficiencia respiratoria Global
Hipercápnica
Tipo II
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CLASIFICACIÓN• Según la presencia o no de compensación:
Aguda
Crónica
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Clasificación de las Insuficiencias RespiratoriasInsuficiencia. Parcial Insuficiencia global
AGUDA CRONICA AGUDA CRONICA
pH N NPa02 N O N O
PaC02
BE N N
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CLASIFICACIÓN
CEREBRO VIA AÉREA INFERIOR Y PULMON
Accidentes vasculares Asma bronquial
Traumatismos cerebrales Bronquitis
Sobredosis de fármacos EPOC
Síndrome de distrés respiratorio
MÉDULA ESPINAL/ Neumonías
NEUROMUSCULAR Hemorragias alveolares
Miastenia gravis
Poliomielitis
Guillain-Barré CIRCULACIÓN PULMONAR
Traumatismos y tumores medulares Embolia Pulmonar
PARED TORACICA CORAZÓN
Tórax volante Insuficiencia cardíaca congestiva
Xifoescoliosis Valvulopatías
VIA AÉREA SUPERIOR
Parálisis de cuerdas vocales
Estenosis traqueal
Laringoespasmo
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Unidad alveolo capilar normal
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Mecanismos Fisiopatológicos.
1.- Disminución de la presión de O2 en el aire inspirado.
2.- Hipoventilación alveolar.
3.- Alteración de la difusión.
4.- Alteración de la relación ventilación-perfusión.
5.- Presencia de Shunt
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Disminución de la presión de O2 en el aire inspirado
• Altura o gases pesados.
• de la Pº barométrica Pº parcial de O2 amb.
• PAO2 PaO2
• Diferencia A-a permanece normal.
PA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR
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Ejemplo Altura 4000 mtsPA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR
Altura 4000 Pb 463 mmHg
PH2O 47 mmHg416 x 0,21 = 87 mmHg
PCO2 = 30mmHgCR = 0,8 = 37 mmHg
PAO2 = 50 mmHg
PaO2 = PAO2 – DAa DAa = 10 a 15 mmHgPaO2 = 40 mmHg
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Hipoventilación alveolar
• Es la incapacidad de mantener una VA adecuada con la consiguiente acumulacion de PCO2
• Pa CO2 = K x VCO2 / VA
• VA = Ve - Vd.donde Ve = volumen minuto espirado
Vd = volumen minuto espacio muerto
• Gradiente alveolo-arterial es normal
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HIPOVENTILACION ALVEOLAR
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Hipoventilacion alveolar
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Hipoventilación alveolar
Disminución del Ve:
Alteraciones del S.N.C.
Inadecuada transmisión de impulsos nerviosos.
Alteración de la musculatura respiratoria.
Afección pleural y obstrucción de la via aerea alta.
Aumento del Vd
Enfisema
Alteraciones intrinsecas de via aerea
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Ley de Fick Difusion de Gases
O2
CO2
T
P1
P2
A
( )VA DT
P Pgas
1 2
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Alteración de la difusión
1.- Disminución de la superficie de contacto.
2.- Disminución del volumen capilar.
Diagnostico:
Gasometria arterial reposo ejercicio
Estudios de difusion: CO respiracion unica
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Edema insterticial
Increased diffusion barrier
Capillary leak of fluid
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ALTERACIONES EN LA DIFUSIONALVEOLO CAPILAR
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Alteración de la relación ventilación - perfusión.
• Causa mas frecuente de hipoxemia.
• V/Q no es homogénea en el pulmón.
• V/Q mayor en vértices.
• Aumenta la diferencia A-a.
• PaCO2 normal mientras logra compensar.
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DISTRIBUCION DE V/Q EN PULMON
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Hgb 100% Sat
Hgb 100% Sat
Deadspace Units
Normal Units
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Alteraciones de la relacion V/Q
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ESPACIO MUERTO
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RESPUESTA A O2 SEGUN V/Q
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Shunt
• Diferencia A-a. Esta aumentada.
• PaCO2 cae por la hiperventilación.
• Aporte de O2 al 100% Incrementa poco la oxemia de estos pacientes.
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Shunt
• Sangre alcanza torrente sistémico sin pasar por zonas ventiladas.
• Más frecuente es extrapulmonar.– Defectos cardiovasculares congénitos.– CIA, CIV, Ductus arterioso.
• Intrapulmonar: Fistulas arterio-venosas pulmonares.
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shunt
Qs = C´c - Ca
Qt C´c – C-v
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SHUNT
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Unidades con shunt
Unidades normales
Sangre mezclada
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Respuesta al O2 segun Shunt
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FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPOXEMIAS
Causas P a O2 P a CO2 ( A-a ) O2* Ventilación Respuesta O2 al 100%
Hipoventilación alveolar
Disminuida Aumentada NormalDisminuida
No responde
Alteraciones de la difusión alveolocapilar
Disminuida Disminuida Aumentada Aumentada si
Desequilibrio en las relaciones V/Q
Disminuida Disminuida / aumentada
Aumentada Aumentada
si
Shunt intrapulmonar
Disminuida Disminuida AumentadaAumentada
no
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GASOMETRIA Y SATUROMETRIA
•INDICACIONES
•FUENTES DE ERROR
•COMPLICACIONES
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Manifestaciones Clinicas
• Derivan de la hipoxemia y la hipercapnia.
• Mecanismos de compensación muy eficientes.
• La anamnesis no sustituye la gasometria
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Manifestaciones Clinicas• Manifestaciones de la Hipoxemia:
Disnea: Constante.
Generalmente antecede a la alteración de los gases.
Taquicardia:
Bastante constante.
Muy inespecífica.
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Manifestaciones ClinicasTaquipnea
PaO2 menor de 50 mm. Hg.
También es muy precoz.
Inespecífica.
Respiracion paradojal
Cianosis:
Hb. Reducida mayor a 5 g/100 ml.
Poco fiable.
Poliglobulia o anemia la alteran.
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Manifestaciones ClinicasHematológicas:
Aumento de la producción de globulos rojos.
Neurológicas.
Diversas
Van de la confusión hasta el sindrome convulsivo.
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Manifestaciones ClinicasManifestaciones de la hipercapnia.
Tolerancia aparece relacionada con la rapidez de instalación.
Sudoración profusa.
Cefalea.
Irritabilidad y desorientación.
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Hypoxemia AnalysisStep 1
Is PACO2 > 40 mmHg
ANDa/A > 0.74 or (A-a) < 20 mmHg
PureHypoventilation
yes
Choose between:ShuntDiffusion AbnormalityV/Q Mismatching
No
Continue
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Hypoxemia AnalysisStep 2
Can Hypoxemia be eliminated
by 100% O2
TrueShunt
No
Choose between:Diffusion AbnormalityV/Q Mismatching
Yes
Continue
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Hypoxemia AnalysisStep 3
Is the DLCO Normal
?
Diffusion Normalmust be
V/Q Mismatching
yes
No
Can’t choose between:Diffusion AbnormalityV/Q Mismatching
or Combination