YU ISSN 0350-6843

INSTITUTA ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU • SREMSKA KAMENICA

ČASOPIS ZA PULMOLOGIJU I SRODNE OBLASTI

VOLUMEN: 28,VOLUME: 28,

BROJ:NUMBER:

SEPTEMBARDECEMBARSEPTEMBERDECEMBER1990.

SAOPŠTENJA (COMMUNICATIONS)IZDAVAČ (EDITOR):Institut za plućne bolesti i tuberkulozu, 21204 Sremska Kamenica

ČASOPIS UREĐUJE:Stručni kolegijum Instituta

PRVI GLAVNI UREDNIK:Akad. prof, dr STEVAN GOLDMAN

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK:Prof, dr ĐORĐE TABORI

ZAMENIK GLAVNOG I ODGOVORNOG UREDNIKA:

, Doc. dr RUŽICA BELJANSKI-ČONKIĆ

LEKTOR I KOREKTOR

MILICA DAMJANOV-KOROŠEC

ŠTAMPA:Institut za plućne bolesti i tuberkulozu. Zavod za rehabilitaciju,Sremska Kamenica

TIRAŽ:

600 primeraka

S A D R Ž A J — C O N T E N T S 3-4ORIGINALNI RADOVI — ORIGINAL WORKS

Olga Đurić, Srboljub Sekulić, Violeta Vučinić, Vladimir Stojčić: Uticaj kor-tikosteroidne terapipje — visoke i morbostattske doze — na opstruktivne smetnjeventilacije u sarkoidozi — The influence of high and morbostatic doses of corti-costeroid therapy on airway obstruction in sarcoidosis — — — — — — — 105

Biljana Vlatković, Živka Eri: Morfološke promene velikih bronhija u sar-koidozi (Analiza bioptičkog materijala) — Morphological changes of large bronchiin sarcoidosis (Analysis of biopsy specimens) — — — — — — — — — 109

Robert Seminc, Živka Eri: Metastaze bronhogenog karcinoma u obdukcio-nom materijalu — Metastases of the lung cancer at necropsy — — — — — 115

Ružica Beljanski-Čonkić, Božidar Anđelić, Piroška Šapi, Slavica Obradović,Vesna Kuruc: Korelacija vrednosti saturacije dobijene iz arterijalizovane krvi ipuls-oksimetrom — Correlation between the values of oxygen saturation measuredby using arterialised blood and transcutaneus with a puls-oxymeter — — — 121

Đorđe Tabori, Gabriela Hatyan, Božidar Anđelić, Žita Major-Zoričić,Vjenčeslava Todić, Piroška Šapi, Milica Panin, Slavica Obradović-Anđelić, DragicaSubić: Sistemski efekti holinergićnih supstancija u toku nespecifičnih bronhopro-vokacijskih testova — Investigations of some undesired systemic effects of choli-nergic substances in the course of nonspecific bronchial challenge — — — — 125

OPŠTI PREGLED — GENERAL REVIEW

Miroslava Trifković, Biljana Bogdanović, Darinka Gvero: Diseminovanaintravaskularna koagulacija — Disseminated Intravascular coagulation — — — 133

Siniša Dovat: Cistična fibroza — savremeni pogledi. Plućne promene —Patogeneza i terapija — Cystic fibrosis — Current opinions. Pulmonary disease— Pathogenesis and therapy — — — — — — — — — — — — — 137

Branislav Martinov, Srđa Trifković: Neki aspekti antibiotskog tretmanacistične fibroze — Some aspects of antibiotic treatment of cystic fibrosis — — 143

Naima Mutavelić-Arslanagić: Uloga epidermisa u imunološkom odgovoru(Epidermis kao imunološki organ) — The role of epidermis in immunologicresponse — — — — — — — — — — — — — — — — — — 153

AKTUELNI PROBLEMI — ACTUAL PROBLEMS

Jožef Hancko, Đorđe Považan, Đurđinka Paličko, Branislav Perin, MilanPutnik: Prva iskustva sa transtorakalnom punkcijom iglom Rotex II — Firstexperiences with transthoracic biopsy with Rotex II needle — — — — — 159

Gaja Pozojević: Metode merenja transfer-faktora pluća pomoću ugljen-monok-sida — Carbon-Monoxyde methods of measuring the lung transfer factor — — 163

Gaja Pozojević: Komparacija funkcijskih parametra hiperinflacije plućamerenih pletizmografijom celog tela i helijumskim metodom jednog udaha —Correlation of parameters of hyperinflation measured by body plethysmographyand by single-breath helium dilution method — — — — — — — — — 169

Eva Panic, Josip Rill: Pasivno pušenje i respiratorna simptomatologija kodučenika viših razreda osnovnih škola — Passive smoking and respiratory symp-tomatology among the older elementary school children — — — — — — 177

Ružica Beljanski-Čonkić, Slobodan Pavlović, Žita Major-Zoričić, VesnaKuruc, Nada Žafran, Josip Rili, Eva Panić: Uticaj aerozagađenja na respiratornesimptome i funkciju pluća — Influence of air pollution, respiratory symptomsand lung function — — — — — — — — — •— — — — — — — 183

Dragan Božović, Husnija Jusić, Gordana Stjepanović, Nada Remetić: Kore-lacija mjesta opstrukcije sa izgledom krive protok — volumen kod karcinomabronha i traheje — The correlation between the site and nature of airways obstruc-tion and the flow — volumen curve at carcinoma bronchi resp. tracheae — — 187

Milan Gavrilović, Milana Hadnađev-Jasnić, Jožef Hancko, Julija Nađ-Balla:Perikardijalna cista (povodom jednog našeg bolesnika) — Pericardiac cysts (Casereport) — — — — — — — — — — — — — — — — — — 195

Branislav Perin, živka Eri, Božidar Kozić: Bronhocentrična granulomatoza(prikaz slučaja) — Bronchocentric granulomatosis (A case report) — — — — 201

IZVEŠTAJ SA KONGRESA — CONGRESS REPORTS

Ružica Beljanski-Čonkić: Izveštaj sa XXIX savetovanja pulmologa Hrvatske,održanog u Crikvenici od 8. 11. do 11. 11. 1990. — — — — — — — — — 205

IN MEMORIAM

Prim, dr Marija Ognjanović (Prim, dr Vera Gebauer) — — — — — — 209

Prim, dr Jovan Sivčev (Doc. dr Milan Mijatović) — — — — — — — 211

UPUTSTVO SARADNICIMA — N O T E TO T H E AUTHORS: PREPARATION OFT H E MANUSCRIPTS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Originalni radovi — Original works

MEDICINSKI FAKULTET, BEOGRADMEDICINSKI FAKULTET BEOGRADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBEKULOZU SR SRBIJE

UTICAJ KORTIKOSTEROIDNE TERAPIJE — VISOKEI MORBOSTATSKE DOZE — NA OPSTRUKTIVNE SMETNJE

VENTILACIJE U SARKOIDOZI

THE INFLUENCE OF HIGH AND MORBOSTATIC DOSESOF CORTICOSTEROID THERAPY ON AIRWAY OBSTRUCTION

IN SARCOIDOSIS

Olga ĐURIC*,Srboljub SEKULIĆ, Violeta VUĆINIC, Vladimir STOJČIĆ

Sažetak

U follow-up studiji praćeno je 75 pacijenata sa plućnom sarkoidozom(stadijum I i II). Ispitivanje disajne funkcije pre započinjanja terapije ukazalo jena postojanje opstruktivnih smetnji ventilacije pluća u obolelih sa I stadijumomu 38%, a u bolesnika sa II stadijumom u 85%. Započeto je lečenje kortikostero-idima. Nakon terapije visokim dozama (prve četiri nedelje) uočeno je smanjenjebroja bolesnika sa opstrukcijskim smetnjama ventilacije u 14% bolesnika, anakon 12 meseci praćenja pod morbostatskim dozama ostalo je još 5% bolesnikasa opstrukcijskim smetnjama ventilacije.

Ključne reci: Opstrukcijske smetnje ventilacije, plućna sarkoidoza, kor-tikoterapija.

Summary

In a follow-up study we observed 75 patients with pulmonary sarcoido-sis (stage I and II). Pulmonary function tests before treatment indicated existenceof airway obstruction in 38% of patients in the I and in 85% in the II stage. Westarted corticosteroid therapy. After 4 weeks of the treatment with high corti-costeroid doses we noticed decrease of the airway obstruction in 14% of ourpatients and after 12 months of treatment under morbostatic doses in our groupremained 5% of patients with airway obstruction.

Key words: Airway obstruction, Pulmonary sarcoidosis, Corticotherapy.

* Prof, dr Olga Đurić, specijalista pneumoftiziologije, direktor Klinike za pulmologiju Instituta zaplućne bolesti i TBC SR Srbije, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu.

Uvod zahvaćenosti disajnih puteva na samom po-četku bolesti. Još 1974. Renzi i Dutton (1) otkri-

Restriktivni poremećaj ventilacije razlici- \ о т p r* s" s t v° °P s t I?*cije u 18"/& svojih boles-tog stepena, kao i poremećaj difuzije do sada ш к а ; . 1 9 7 7 ' * Г Т У D.ftz*er ( 2 ) ^ 1 * 2 6 °?su najčešće ispitivani funkcionalni poremećaji strukcrju u 77% bolesnika iste godine Kanekou plućnoj sarfoidozi. U novije vreme, međi- 1 S h a r m a <3> u 4 2 % < a 1 9 7 8 ' R a d w a n » G r e b s k a

tim, mnogi autori pronalaze opstrukcijske (4> nailaze na 40% bolesnika sa opstrukcijskimsmetnje ventilacije što ukazuje na mogućnost smetnjama ventilacije (treba imati u vidu či-

105

njenicu da su neki od njihovih bolesnika biliveć tretirani kortikoterapijom).

Materijal i metode

Analizirano je 75 pacijenata sa plućnomsarkoidozom. Među njima nije bilo pacijena-ta sa restriktivnim poremećajem ventilacije73% pacijenata bilo je sa I stadijumom obolje-nja. 27°/o sa II stadijumom (klasifikacija poWurmu (slika 1).

Slika 1 — Pacijenti sa plućnom sarkoidozomklasifikacija po Wurmu

77% naših pacijenata bile su žene (slika 2).Ispitivali smo rezultate spirometrije, krivuljeprotok-volumen, kao i ukupne otpore respira-tornog sistema. Opstrukcijske smetnje ventila-cije imalo je 60% naših pacijenata. Ostalih 40%nije imalo poremećaje disajne funkcije (slika3). Među pacijentima sa I stadijumom sarkoi-doze opstrukcijske smetnje ventilacije otkrive-ne su u 38% njih, a u 85% pacijenata sa II sta-dijumom oboljenja.

Slika 2 — Podela bolesnika sa sarkoidozompluća prema polu — N = 75

Prosečne vrednosti parametara disajnefunkcije izražene kao procent ostvarenja pred-viđene vrednosti bile su (tabela 1):

Slika 3 — Opstruktivne smetnje u pacijenatasa sarkoidozom pluća

I stadijum II stadijum38% opst. 85%62% norm. 15%

Tabela 1

Analizom ovih pacijenata (slika 4) našlismo da među njima nije bilo onih sa teškomopstrukcijskom insuficijencijom ventilacije.

Slika 4 — Prosečne vrednosti parametaradisajne funkcije pre terapije

Slika 5 — Opstrukcijske smetnje ventilacijekod bolesnika sa plućnom sarkoidozom

nakon 4 nedelje kortikoterapije

106

Opstrukcijski poremećaji ventilacije nađeni ru-tinskim spirometrijskim ispitivanjem (FEVi iTiffeneau) uočeni su u 32% pacijenata. Lakaopstrukcija nađena je u 23%, srednja u 9% pa-cijenata. Forsirani ekspirijumski protoci primalim volumenima pluća (FEFso i FEF25) otkri-vaju nam poremećaj protoka vazduha krozmale disajne puteve u 28% naših pacijenata(slika 5). Ukupni otpori respiracijskog sistema(Rrs) bili su povišeni samo kod pacijenata salakom ili srednjom opstrukcijom, i to u 21%(slika 6).

Slika 6 — Prosečne vrednosti otpora (Rrs)tokom kortikoterapije

Započeta je kortikoterapija visokim dozama Pronizona (30 mg dnevno). Nakon 4 nedeljezapaženo je iščezavanje opstrukcijskih smetnjiventilacije u 14% pacijenata. Statističkom ana-lizom (х2 test) dokazano je signifikantno po-boljšanje u I stadijumu samo za FEF25, a zasve ispitivane parametre u II stardijumu.

Nakon otpusta iz bolnice dnevne doze pro-nizona svedene su na morbostatske doze (15—5 mg). Pacijenti su podvrgnuti kontrolnim pre-gledima na svaka 2 meseca. Dva meseca poslezapočete kortikoterapije procent pacijenata saopstrukcijskim smetnjama ventilacije kon-

Slika 7 — Opstruktivne smetnje ventilacije ubolesnika sa plućnom sarkoidozom tokomlečenja kortikosteroidima — Meseci lečenja

stantno se smanjivao od 60—47%. Ovaj trendse nastavlja sve do 6. meseca lečenja. Nakontoga ovaj proces je nešto sporiji. Posle 12 me-seci terapije kortikosteroidima zaostaje jošsvega 5% pacijenata sa opstrukcijskim smet-njama ventilacije (u malim disajnim putevi-ma) (slika 7).

Diskusija

Postoji nekoliko hipotetičnih razloga za po-javu opstrukcijskih smetnji ventilacije kodsarkoidoze pluća:

1. strukturalne promene: Lungscope i Frei-man (5), a takođe i Hadfield i Page (6) opisujumultipla suženja ili okluzije bronha granulo-matoznim lezi jama u bronhijalnoj mukozi štorezultira u opstruktivnom poremećaju ventila-cije. Levinson opisuje male disajne puteveokružene granulomatoznom inflamacijom.

2. hemijski medijatori: bronhijalna hiper-reaktivnost u pacijenata sa plućnom sarkoido-zom je utvrđena činjenica (Bethel i Passas 50%slučajeva (7); Муо, Izumi i Šarma 1988. (8)utvrđuju postojanje bronhijalne hiperreaktiv-nosti u 69% američkih Crnaca i 15% Japanaca.

3. komplement: izgleda da aktivirani ma-krofagi koji su osnovni deo sarkoidnog granu-loma produkuju ne samo ACE već i anafilatok-sine. Anafilatoksini C4-a i Cs-a povećavaju vas-kularnu permeabilnost dovodeći do spazmaglatkih mišića u zidu bronha.

Zaključak

Analiza naših 75 pacijenata sa plućnomsarkoidozom pokazala je da je pojava opstruk-cijskog poremećaja ventilacije kod ovakvih bo-lesnika prilično česta. Kod naših pacijenataona je nađena u 60%.

Analizirajući i radiološki nalaz (stadijum Ii II), težina opstrukcijskog poremećaja ventila-cije kao i njihova učestalost koreliraju sa ras-prostranjenošću lezija u plućnom parenhimu.

U drugom stadijumu opstrukcijske smetnjeventilacije uočene su znatno češće u malimdisajnim putevima.

Posle četiri nedelje kortikosteroidne terapije (30 mg dnevno) uočili smo poboljšanje para-metara disajne funkcije. Tokom dvanaestome-sečnog praćenja ambulantnih pacijenata podmorbostatskim dozama uočili smo veći pro-cent normalizacije parametara ventilacije po-sle prvih šest meseci nego posle prve četiri ne-delje tretmana visokim dozama. U drugih šestmeseci normalizacija ventilatornih parametara

107

je mnogo sporija. Ovo se može objasniti sma-njenom aktivnošću same sarkoidoze u prvih 6meseci lečenja, to jest ubrzanim iščezavanjemsarkoidnih granuloma. Posle godinu dana tera-pije opstrukcija protoku vazduha kroz maledisajne puteve uočena je samo u 5% pacijena-ta.

LITERATURA

1. Renzi G, Dutton R. Pulmonary functionin Diffuse Sarcoidosis Respiration. 1974, 31:124—136.

2. Bower JS, Danzker DR. Airway obstruc-tion in Sarcoidosis, Annual meeting of Ameri-can Lung Association and American ThoracicSociety 1977.

3. Koneko K, Sharma 0. Airway obstruc-tion in pulmonary Sarcoidosis, Bull. EuropPhysiopath. Resp. 1977, 13:231—240.

4. Radwan L, Grebska E. Small airwaysfunction in pulmonary Sarcoidosis, Scand. J.Resp. Dis. 1978, 59:37—43.

5. Proceedings of the XI World Congresson Sarcoidosis and other Granulomatous disorders. Milan, 6—11. September 1987.

6. IDEM7. IDEM8. Annual meeting of American Thoracic

Society. Las Vegas, 1988.

108

MEDICINSKI FAKULTET. NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE POLESTI I TUBERKULOZU. SREMSKA KAMENICA

MORFOLOŠKE PROMENE VELIKIH BRONHIJA U SARKOIDOZI(Analiza bioptičkog materijala)

MORPHOLOGICAL CHANGES OF LARGE BRONCHI IN SARCOIDOSIS(Analysis of biopsy specimens)

Biljana VLATKOVIĆ*, Živka ERI**

Sažetak

U radu je analizirana grupa od 73 pacijenta kod kojih je dokazana sar-koidoza pluća. Endoskopski je uočena normalna sluznica u 76,71%, pojačanavaskularna šara u 19,18%, a karakterističan nalaz (sitno sivkasti čvorići) u 2,73%slučajeva. Po radiološkom kriterijumu, svi su slučajevi klasifikovani u sledećestadijume: u prvom 82,19%, u drugom 10,95% i u 0 stadijumu 6,84%. Kod svih jepacijenata urađena biopsija sluznice, a transbronhijalna biopsija pluća u 84,93%,kateter biopsija u 10,95%, transbronhijalna punkcija limfnog čvora u 2,73% i aspi-raciona biopsija jetre u 9,58%.

Iako je transbronhijalna biopsija pluća metoda izbora u dijagnostici,nije zanemarljiv nalaz sarkoidnih granuloma u sluznici velikih bronhija dokaza-nih bronhijalnom biopsijom (42,46% pozitivnih rezultata), pri čemu su endoskop-ski nalazi ili normalna sluznica (22/31) ili nekarakteristično pojačana vaskularnašara (3/31), a radiološkki se radi uglavnom o I stadijumu bolesti (28/31).

Zbog toga, uz transbronhijalnu biopsiju pluća, predlažemo i biopsijusluznice velikih bronhija kao najadekvatnije histološke uzorke u dijagnostici, bezobzira na endoskopski nalaz kao i radiološki stadijum bolesti.

Ključne reci: Sarkoidoza pluća, sarkoidoza velikih bronhija, bronhosko-pija, bronhijalna biopsija, trasbronhijalna biopsija.

Summary

We analysed bronchological findings in a group of 73 patients in whichsarcoidosis was proven. Bronchoscopic findings were: normal-looking mucosa in76,71%, dilatations of mucosal vessels in 19,18% and characteristic findings (smallgrey nodules) in 2,73% of cases. According to radiological criteria all cases wereclassified in the following stages: in the first 82,19%, in the second 10,95% and inthe 0 stage 6,84%. In all patients bronchial mucosa biopsy was done, trans-bronchial lung biopsy in 84,93%, catheter biopsy in 10,95%, transbronchial punc-ture of lymph nodes in 2,73% and aspiration liver biopsy in 9,58%.

Although transbronchial lung biopsy is the method of choice in diagno-sis, we cannot neglect the histologic findings of sarcoid granulomas in thebronchial mucosa (42,46% positive results) where we have even normal endosco-pic aspect (22/31) or uncharacteristic findings — dilatations of mucosal vessels(3/31), while radiologicaly it is usually stage I (28/31).

Therefore, beside transbronchial lung biopsy, we suggest also bronchialbiopsy as the most adequate histological method in the diagnoses, regardless ofendoscopic findings as well as that of radiologic stage of disease.

Key words: Sarcoidosis, involvement of large bronchuses, biopsy speci-mens, bronchobiopsy, transbronchial biopsy.

' Dr Biljana Vlatković, Institut za plućne bolesti i tbc, Sremska Kamenica' Doc. dr sci med. Živka Eri, specijalista patolog, subspecijalista citolog, načelnik Zavoda za patologiju

i dijagnostičku citologiju Instituta za plućne bolesti i tbc, Sremska Kamenica

109

Uvod

Sarkoidoza je multisistemsko granuloma-tozno oboljenje još nepoznate etiologije, kojeje Scadding, a kasnije i Williams, definisaokao »hronični inflamatorni odgovor, sa domi-nacijom mononuklearnih fagocita koji običnoformiraju fokalne agregate« (1). Sarkoidni gra-nulomi se najčešće nalaze u plućnom paren-himu, medijastinalnim limfnim čvorovima idrugim lokalizacijama, kao što su koža, oči,pljuvačne žlezde, jetra, slezina.

U plućima granulomi se histološki mogunaći po čitavom parenhimu, ali sa izraženomtendencijom da se lokalizuju oko krvnih i limf-nih sudova i vazdušnih puteva (1, 4).

Granulomatozne lezije u vazdušnim pute-vima su čest nalaz u sarkoidozi i mogu se de-tektovati bronhijalnom biopsijom. U ovim slu-čajevima sluznica može imati tri makroskop-ska izgleda: karakteristični — sitno sivkastičvorići, nekarakteristični — pojačana vaskular-na šara, i normalan ((6). Karakterističan izgledse, po literaturi, najčešće sreće u II stadijumubolesti, a verovatnoća da se nađu granulomi jedva i po puta veća kod ovakve sluznice u od-nosu na normalnu (4). Takođe, verovatnoća dase nađu granulomi je manja u poodmaklomstadijumu bolesti zbog fibroze i posledične re-dukcije granulomskih formacija u plućnomtkivu (4).

Dijagnoza sarkoidoze je bazirana na klinič-kom i radiološkom nalazu, isključenju bakte-rijske ili gljivične infekcije (u bioptatu, spu-tumu, ili drugim telesnim tečnostima), pozi-tivnom Kveim — testu i histološkom nalazunekazeoznih granuloma (neophodnom kao po-tvrda kliničko-radiološke hipoteze) (2, 3, 6).

Cilj ispitivanja

Cilj ovog ispitivanja je da se utvrdi uče-stalost pojavljivanja granuloma u sluznicibronha, u zavisnosti od njenog makroskopskogizgleda i radiološkog stadijuma bolesti.

Materijal i metode

U nameri da pokažemo procenat pozitivnih(patohistoloških) nalaza epiteloidnih granulo-ma u bioptičkim materijalma u odnosu na en-doskopski izgled sluznice bronha i radiološkistadijum bolesti, analizirali smo 73 pacijenta.Kod svih je rađena bronhoskopija u opštojanesteziji, a u 7 pacijenata i aspiraciona biop-

sija jetre; kod svih su patohistološki dokazanigranulomi u dobijenim uzorcima.

Endoskopski nalaz* je klasifikovan u sle-deće tipove: normalna sluznica, nekarakteris-tično pojačana vaskularna šara, sitno sivkastičvorići i pigmentna plaža.

Primenjene su sledeće dijagnostičke proce-dure: biopsija sluznice bronha (BB) kod svih73 (100%), transbronhijalna biopsija pluća(TBB) u 62 (84,93%), kateter biopsija (KB) u 8(10,95%), transbronhijalna punkcija limfnogčvora (TBP) u 2 (2,73%) i šlepa aspiracionabiopsija jetre (ABJ) u 7 pacijenata (9,58%) i tou onih gde se posle bronhoskopije nije došlodo dijagnoze.

Po radiološkom kriterijumu, svi slučajevisu klasifikovani u sledeće stadijume: stadijumI — medij astinalna limfadenopatija samo, sta-dijum II — medij astinalna limfadenopatija iplućna infiltracija, stadijum III —• samo pro-mene u plućnom parenhimu, i stadijum 0 —snimak pluća okarakterisan kao normalan.

Rezultati

Sledeći radiološki kriterijum, u I stadiju-mu je bilo 60 pacijenata (82,19%), u II stadiju-mu 8 (10,95%), u III stadijumu nijedan, a u 0stadijumu 5 slučajeva (6,84%).

Karakterističan endoskopski nalaz za sar-koidozu retko se viđa pri bronhoskopiji, a iako se nađe, obično prati II, odnosno III sta-dijum bolesti. U našim rezultatima najčešći jenormalan izgled sluznice, u 56 slučajeva(76,71%). U 14 pacijenata (19,17%) uočena jepojačana vaskularna šara: u 12 (85,71%) u Istadijumu, a kod jednog pacijenta (7,14%) u IIstadijumu bolesti. Karakterističan nalaz, sitnosivkasti čvorići, viđen je u 2 pacijenta (2,73%),jedan u prvom, drugi u drugom stadijumu bolesti (tabela 1).

Bronhobiopsija, rađena u svih 73 pacijen-ta, bila je pozitivna u 31 (42,46%). Transbron-hijalna biopsija, rađena u 62 pacijenta (84,93%),pozitivna u 49 (79,03%), a transbronhijalnapunkcija, rađena u 2 slučaja, pozitivna u jed-nom (50%). Biopsija jetre je rađena u 7 pacije-nata i bila je pozitivna u svih (100%) (tabela 2).

* Dugujemo zahvalnost za endoskopske nalaze i uzete uzor-ke svim kolegama bronhološkog kabineta Instituta, načelu sa Prim. Dr Verom Арго, načelnikom Bronhološkogođeljenja Instituta

110

Tabela 1

Odnos između endoskopskog nalaza sluznice bronha i stadijuma bolesti

Tabela 2

Procent pozitivnih nalaza u zavisnostiod vrste bioptičkog uzorka

Na tabeli 3 vidi se da je bronhijalna biop-sija u I stadijumu pozitivna u 28 slučajeva(46,66%), a u II stadijumu u 3 (37,5%); dakle,veći je procenat (više od 50%) negativnih re-zultata. Transbronhijalna biopsija pluća poka-zuje više pozitivnih rezultata — u I stadijumuu 38 (77,55%), a u II stadijumu u 7 pacijenata(87,5%).

U odnosu na endoskopski nalaz (tabela 4),transbronhijalna biopsija je pozitivna u 38 od56, a bronhobiopsija u 22 od 56 pacijenata, pri

Tabela 3

Procent pozitivnih nalaza u zavisnosti od vrste bioptičkog uzorkai stadijuma bolesti

Procenat pozitivnih nalaza po stadijumima bolestiBioptički Broj i % I II III 0materijal (N=73) + — + — + — +

Tabela 4

111

normalnom makroskopskom izgledu sluznice.U slučajevima gde je viđena pojačana vaskular-na šara bronhijalna biopsija je pozitivna u 6od 14, transbronhijalna biopsija u 10 od 14, akod postojanja sitno sivkastih čvorića bronho-biopsija je pozitivna 100% (2/2).

Diskusija

Pozitivna bronhijalna biopsija u sarkoidozise prvi put spominje u radovima Benedict-a iCastelman-a, 1941. god. (9). Podaci o učestalo-sti pozitivnog bioptičkog materijala u raznimrazvojnim stadijumima bolesti različiti su odautora do autora (kreću se od 15% do 55%)(tabela 5). Huzley u 37% (od 294), Carlens u20% (od 56), Siltzbach u 31% (od 49), Turiaf u49% (od 71), Otte u 23% (od 57), Maassen u28,5% (6).

Tierstein i sar. (9) su u 80% imali pozitivannalaz (20/25), i to u I stadijumu 100% (4/4), IIstadijumu 71,42% (5/7), a u III stadijumu78,57% (11/14).

Jaković i sar. (7) su imali sledeće rezulta-te: biopsijom u I stadijumu 18,6%, II stadiju-mu 46,66%, a u III stadijumu ista negativna u2 slučaja. Transbronhijalna biopsija u I stadi-jumu 49,13%, II stadijumu 77,59% a u III sta-dijumu 82,73%, što je manje (za II stadijum)od naših rezultata.

Đurić (6) je u I stadijumu ustanovio 18,3%(13/71) pozitivnu biopsiju bronha, što je niže,a u II stadijumu 33% (4/6), što je slično našimrezultatima.

DeRemee (5) u I stadijumu ima oko 50%pozitivnih rezultata bronhijalnom biopsijom(slično našem nalazu), a nešto niži procenattransbronhijalnom plućnom biopsijom (takođe

Tabela 5

Prema stadijumima bolesti .učestalost po-zitivnih rezultata je takođe različita. Andersoni Fontana (9) imaju pozitivne rezultate u 84%u III stadijumu. Cipriani i ost. (2) u 50% (2/4)u 0 stadijumu, u 72% (34/47) u I stadijumu, u90% (37/41) u II stadijumu, a 100% (12/12) uIII stadijumu. Oni su primenjivali transbronhi-jalnu biopsiju u fiberbronhoskopiji, i po njiho-vom iskustvu potrebna su 4 bioptata (uzorka),a mesta su zavisna od radiološkog nalaza ilinakupljanja Galiuma 67. Ovi autori smatrajuda je ta procedura prva metoda izbora u dija-gnostici sarkoidoze (dobro tolerisana u pacije-nata, ima male komplikacije, može se češćeponavljati). Upoređivanjem naši rezultati suvrlo slični, s tim što je u 0 stadijumu procenatpozitivnih rezultata viši (80%), a u II stadiju-mu nešto niži (87,50%). Gilman i Wang (4) supokazali da se šansa za dobijanje pozitivnogrezultata povećava od 46% sa jednom biopsi-jom, do 90% sa 4 bioptata. Ovi autori predlažuda je, kada se radi transbronhi jama biopsija,potrebno 10 uzoraka u I stadijumu, a 5—6 u IIi III stadijumu za sigurnu dijagnozu.

u I stadijumu), dok je u II stadijumu procenatviši (oko 80%).

Najčešći endoskopski nalaz pri bronhosko-piji je edematozna i hiperemična sluznica (4).Verovatnoća da se nađu granulomi pri ovak-vom makroskopskom nalazu je oko dva i poputa veća u odnosu na normalnu sluznicu (4).Siltzbach i Cahn (4) su pronašli granulome u44% bronhijalnih biopsija uzetih sa normalniharea, a u 82% bioptata uzetih sa izmenjeniharea.

Karakteristične endoskopske promene zasarkoidozu (sitno — sivkasti čvorići) se retkonalaze, i uglavnom prate II stadijum. Litera-turni podaci su različiti: Đurić (6) je od 84 pa-cijenata konstatovao normalnu sluznicu u71,5% (u I stadijumu 43%, što je približno na-šem nalazu), nekarakteristično pojačanu vas-kularnu šaru u 21,5% (najčešće u III stadiju-mu — u 9,5%), a karakterističan nalaz u 7%(što je znatno više u odnosu na naše rezultate).

Jaković i sar. (8) su u I stadijumu imalinajčešći nalaz vaskularnih promena (lokalnihili difuznih) — 82,78% (od 84), a karakterističan

112

nalaz (sarkoidni nodus ili plak) u 22,41% slučaja. U II stadijumu najčešći nalaz su takođebile vaskularne promene — 85,71% (od 21), a uIII stadijumu iste promene u 80% (od 5).

Od 73 pacijenta, u našoj studiji, transbron-hijalna punkcija limfnog čvora je rađena samou 2 slučaja (oba u I kliničkom stadijumu), ibila je pozitivna kod jednog pacijenta. Đurićje (6) ovom metodom imao 25% pozitivnih re-zultata (4/16). Šimeček je (6), koristeći ovu me-todu najčešće u predelu bifurkacije traheje,citološkim pregledom dokazao sarkoidozu u92,8% (od 183). Jaković i sar. (7) su imali slede-će rezultate transbronhijalnom punkcijom:85,54% u I stadijumu, a 88,9% u II stadijumu.

Iako je transbronhijalna biopsija plućametoda izbora u dijagnostici sarkoidoze pluća,nije zanemarljiva učestalost sarkoidnih granu-loma u sluznici velikih bronhija (42,46%) pričemu se endoskopski nalazi ili normalna sluz-nica (22/31) ili nekarakteristično pojačana vas-kularna šara (3/31) a radiološki se radi uglav-nom o I stadijumu bolesti (28/31). Samo u 2 bo-lesnika nađeni su endoskopski karakteristični

Slika 1 — Sarkoidni granulom u laminipropriji bronha HE X 320

sitni sivkasti čvorići na sluznici bronhija, a hi-stološki u lamini propriji sliveni sferički gra-nulomi bez kazeozne nekroze (slika 1). Radio-loški oba slučaja su kvalifikovana kao I stadi-jum.

Stoga predlažemo i biopsiju velikih bronhija uz transbronhijalnu biopsiju pluća, kaona j adekvatni je histološke uzorke za dijagno-stiku sarkoidoze bez obzira na endoskopski na-laz sluznice bronha i radiološki stadijum bo-lesti.

LITERATURA

1. Basset F, Soler P, Hance A. Sarcoidosis— from granuloma formation to fibrosis. XIInternat. Conf. on Sarcoidosis. Milan, 1987,235—246.

2. Cipriani A, DiVitorio G, Fešti G, Tom-masini A. Transbronchial lung biopsy in thediagnosis of sarcoidosis. XI Internat. Conf. onSarcoidosis. Milan, 1987, 441—452.

3. Daddi G, Giobbi A, Miradoli E, BesozziG. Diagnostic criteria in sarcoidosis. VI Europ.Conf. on Sarcoidosis. Sorento, 1983, 143—145.

4. Dail D, Hammar S. Pulmonary patho-logy. New York, 1988, 417—446.

5. DeRemee R. Clinical profiles of diffuseinterstitial pulmonary disease. 1990, 47—59.

6. Đurić B. Sarkoidoza. 1975, 143—148.7. Jaković R, Mandarić D, Dostanić D, Ata-

nasiadis N. Acute pulmonary sarcoidosis andbronchoscopic biopsy procedures. Internat.Symp. on bronchology. Sremska Kamenica,1990.

8. Jaković R, Dostanić D, Đurić O, Atana-siadis N, Mandarić D, Sudić E, Subotić D, Ra-dovanović D. Classification of bronchoscopicfindings in patients with acute pulmonary sar-coidosis. Internat. Symp. on bronchology.Srem. Kamenica, 1990.

9. Tierstein A, Chuang M, Miler A, Siltz-bach L. Flexible-Bronchoscope biopsy of lungand bronchial wall in intrathoracic sarcoidosis.Annals of the New York Academy of Science1986, 522—527.

113

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SAD'NSTITUT ZA PLUĆNE POLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

METASTAZE BRONHOGENOG KARCINOMAU OBDUKCIONOM MATERIJALU

METASTASES OF THE LUNG CANCER AT NECROPSY

Robert SEMNIC*, Živka ERI**

Sažetak

Cilj ovog rada je bio da se ispita učestalost i distribucija metastaza kar-cinoma bronha (CaB) na 180 obdukovanih slučajeva. Analizom dobijenog mate-rijala, rezultati su sledeći: najfrekventniji histološki tip je bio epidermoidnikarcinom (CaE) a odmah iza njega adenokarcinom (AdCa). Desno pluće je češćebilo zahvaćeno, i to njegov gornji lobus. Metastaze su najčešće bile multiple, vrloretko solitarne, a u 1/5 slučajeva nisu nađene. Multiple metastaze su davali mi-krocelularni i AdCa, dok je CaE od svih histoloških tipova najčešće davao soli-larne metastaze ili ih nije davao. U velikoj većini slučajeva bili su zahvaćenilimfni čvorovi, i to bronhopulmonalni i paratrahealni. U 1/3 slučajeva je bilazahvaćena jetra, pluća, a zatim nadbubreg. U ispitivanje su bili uključeni i operi-sani slučajevi, gde je najčešće vršena pulmektomija. Ponovo je dominirao CaE.Od izvršene operacije do momenta smrti najviše je pacijenata umrlo u toku 30dana. Polna struktura je 6:1 u korist muškaraca, a životno doba javljanja CaBje krajem pete decenije. U polovine slučaja uzrok smrti je bio unutar respirator-nog sistema a odmah sledi kardiovaskularni sistem.

Ključne reci: carcinom bronha, metastaze, obdukcijski nalaz.

Summary

The frequency and distribution of metastases of bronchus cancer (CaB)at 180 necropsies were investigated. Epidermoid carcinoma (CaE) was the mostfrequent histological type, followed by adenocarcinoma (AdCa). The righ lung wasmore often involved than the left one, especially the upper lobe. Themetastase were usually multiple, rarely solitary. Only in one fifth of theinvestigated cases metastases of the primary CaB could not be found. Multiplemetastases originated mostly from microcellular and AdCa. CaE resulted usuallysolitary metastases or even there were no secondary deposits at all. In thegreatest number of cases the lymph nodes were involved, on the first place thebronchopulmonal nodes, and than the paratracheal ones. In one third of thecases the liver was involved, followed by the lungs and adrenal glands. Betweenthe investigated necropsies there were patients who vere operated, most oftenpulmonectomy. The dominating type in these cases was also the CaE. The majo-rity of the cases died within 30 days after the surgical intervention. The im-mediate cause of death was respiratory disturbance in the majority of cases, withcardiovascular causes on the second place.

Key words: Lung-carcinoma, metastases, necroptic findings.

* Robert Semnic, student V godine Medicinskog fakulteta u Novom Sadu** Eri dr Zivka, specijalista patolog, docent na Medicinskom fakultetu Novi Sad, načelnik Zavoda za

patologiju Instituta za plućne bolesti, Sremska Kamenica

115

Uvod

Karcinom bronha (KB) je na početku stoleća bio vrlo retko oboljenje i Adler je sakupiosam 394 slučaja do 1912. godine objavljena uliteraturi. U SAD je samo u 1981. godini regi-strovano između 130.000 i 140.000 novootkrive-nih KB (1, 2, 3, 4).

U 1980. godini karcinom bronha čini 22%karcinoma u muškaraca i 8% svih karcinomau žena. U ukupnom mortalitetu KB učestvujesa 34% u muškaraca i 14% u žena. Odnos jav-ljanja u muškaraca i žena je poslednjih godina6:1. Rast incidence ovog karcinoma je rapidanposlednjih decenija u oba pola. Najčešće obo-levaju osobe između 50 i 60 godina dok je bo-lest retka pre 35. godine.

Širenje može biti direktno, per continuita-tem, limfogeno, hematogeno i transpleuralno.Vrlo brzo daje metastaze, ali distribucija i lo-kalizacija metastaza zavise od više faktora,prvenstveno od histološkog tipa, a zatim od ve-ličine i lokalizacije tumora (4, 5, 6, 7, 8).

Metodologija istraživanja

U radu je ispitivana učestalost i distribu-cija metastaza karcinoma bronha na 180 obdu-kovanih slučajeva u Zavodu za patologiju idijagnostičku citologiju Instituta za plućne bo-lesti i tuberkulozu, Sremska Kamenica u pe-riodu od 1985. do 1989. godine.

Ispitivan je histološki tip i lokalizacija pri-marnog bronhogenog karcinoma, učestalost ilokalizacija metastaza i uzrok smrti. Posebnoje analizirana grupa prethodno hirurški leče-nih bolesnika, kao i grupa slučaja sa duplimprimarnim karcinomima.

Relevantni podaci su dobijeni pregledomobdukcijskih zapisnika, istorija bolesti i anali-zom patohistoloških nalaza svih obdukovanih.

Statistički, u obradi prikupljenog materija-la smo koristili relativne brojeve kao pokaza-telje strukture, procente, tabeliranje i grafičkeprikaze.

Rezultati

Analiza obuhvata 180 obdukovanih kazusasa bronhogenim karcinomom, od toga 36 ope-rativno tretiranih.

1. Histološki tip. — Najfrekventniji histo-loški tip je epidermoidni karcinom (35,6%),dok je učešće adenokarcinoma neznatno niže.Svaki četvrti karcinom je bio mikrocelularnidok se ostali tipovi javljaju znatno rede (ta-bela 1).

2. Lokalizacija bronhogenog karcinoma —Desno pluće je bilo zahvaćeno u 103 slučaja(57,2%). i to češće gornji lobus (28,8%) negodonji (16,6%). Levo pluće je zahvaćeno u 42,78%slučajeva sa predominacijom gornjeg režnjanad donjim (tabela 2).

Tabela 2

Lokalizacija bronhogenog karcinoma (N = 180)Režanj

DonjiSrednjiGornjiGlavni bronhUkupno

broj303

5218

103

DesnoO/o

16,61,6

28,810,057,22

Levobroj

33

404

77

%18,3

22~Д2,2

42,78

3.Metastaze. — Bez obzira na histološki tipkarcinoma bronha, metastaze su vrlo retko so-litarne — samo u 8,3% slučajeva (tabela 2). Odukupnog broja obdukovanih u 21% slučajevanisu nađene metastaze. Multiple metastazedaju mikrocelularni i adenokarcinom gotovo upodjednakom broju dok solitarne ubedljivodaju epidermoidni karcinom. Od 38 slučajevabez metastaza najučestaliji je epidermoidnikarcinom (22/38).

Tabela 3

Učestalost metastaza bronhogenog karcinomau zavisnosti od histološkog tipa (N = 180)

116

4. Lokalizacija metastaza u odnosu na hi-stološki t ip. — Metastaze karcinoma su se jav-ljale najčešće u limfnim čvorovima (tabela 4)

najčešća lokalizacija metastaza je bila u jetr i(32%), plućima (30%), nadbubrežnim žlezdama(27,7%).

Tabela 4

Lokalizacija metastaza u odnosu na histološki tip (N = 180)

LokalizacijametastazeLimfni čvorJetraNadbubrežne žlezdeKostiMozakBubregPlućaPleuraPerikard

M.493116688

20103

Histološki tipAd.411819497

141813

Ep.308

10444

1765

drugi825142300

Ukupnobroj

1285950152521543421

%71,132,727,7

8,313,811.630,018,811,6

Legenda: M — mikrocelularni; Ad — adenokarcinom;Ep — epidermoidni karcinom

Od 128 slučajeva sa metastazama u limf-nim čvorovima, u 37% slučaja su bili zahvaćenibronhopulmonalni limfni čvorovi a zatim pa-ratraheami (slika (1). Osim limfnih čvorova,

Slika 1 — Učešće metastaza karcinomabronha u pojedinim grupama limfnih čvorovau odnosu na ukupan broj metastaza u limfnim

čvorovima

5. Operisani slučajevi. — Posebno su obra-đeni materijali 36 autopsiranih slučajeva koji-ma je prethodno izvršena torakotomija i rese-ciran karcinom. Najčešći operativni zahvat jebio pulmektomija i to desna (tabela 5). Učesta-

Tabela 5

Vrsta hirurškog zahvata (N = 36)

ZahvatPulmektomijaLobektomijaBilobektomijaUkupno

Levo122

14

Desno1831

22

lost metastaza u ovoj grupi istraživanih sluča-jeva, kao i vreme preživljavanja nakon hirur-škog lečenja prikazani su na tabeli 6. U okotrećine obdukovanih nađene su metastaze(13/36), i to su najčešće bile metastaze epider-midnog karcinoma (7/13) što se vrlo lako ob-

Tabela 6

Vreme preživljavanja i učestalost metastazanakon hirurškog lečenja karcinoma bronha (N = 36)

Vreme pre-življavanjaDo 30 dana1—5 meseci6—11 meseci12 i + meseciUkupno

Ukupnobroj %21

933

36

5825

88

100

Ad21

Sa metastazamaEp Os broj

232

3 61 5

— 2

13 (36%)

%285567

Ad211

BezEp133

~1

metastazaOs broj— 15— 4

j2 3

23 (63%)

%714433

100

Legenda: Ad — adenokarcinom;Os — ostali

Ep — epidermoidni karcinom;

117

jašnjava predominacijom ovog histološkog tipau ukupnoj seriji operisanih (tabela 7). Što se

Tabela 7

Histološki tip tumora bronha u hirurškommaterijalu (N = 36)

tiče vremena preživljavanja od momenta ope-racije do momenta smrti, zaključujemo da seradi pretežno o periodu od 30 dana (58%), dok1/4 operisanih umire u intervalu od 1—5 me-seci. U ovoj grupi, na obdukciji, metastaze sunađene u 36% slučajeva (tabela 6).

6. Polna struktura — operisanih i neoperisanih bolesnika je skoro identična podacima izliterature (6:1) i prikazana na tabeli 8.

Tabela 8

Polna struktura operisanih i neoperisanihbolesnika (N = 180)

PolMuškiŽenskiUkupno

Operisani31

536

Neoperisani12420

144

Ukupno15525

180

Prosečna starost žena je bila 57,9 godina amuškaraca 58,1 godina.

7. Uzrok smrti — je slikovito prikazan nagrafikonu broj 1. Analizirano po sistemima —respiratorni sistem je na prvom mestu (53,3%)gde se u 49 od 96 slučajeva radilo o akutnojinfekciji (pneumonija sa ili bez pleuritisa). Od-mah iza respiratornog sistema nalazi se kar-diovaskularni sa učešćem od 29%.

8. Dupli karcinomi — su nađeni u 12 obdu-kovanih slučajeva. Najčešće su u pitanju bilisinhroni plućni karcinomi (istovremeno se na-lazi u plućima) (6/12). Osim toga, bile su za-stupljene različite kombinacije u kojima je po-red bronhogenog karcinoma, drugi karcinombio prisutan u larinksu, jednjaku, sigmi, pro-stati i materici. Prema histološkom tipu, i ov-de je dominirao epidermoidni karcinom (11 lo-kalizacija) zatim adenokarcinom (6 lokalizaci-ja).

Grafikon 1 — Uzroci smrti po organskimsistemima (levi krug) i dijagnozi smrti uokviru organskih sistema (desni krug)

Diskusija

U serijama obdukcija epidermoidni karci-nom je nađen kao najučestaliji tip, i to u35,6% slučajeva dok je kod D.H. Line-a (4) toučešće gotovo identično (38%). Od svih karci-noma ovaj histološki tip najčešće daje solitar-ne metastaze ili ne metastazira, što se slaže sapodacima dobijenim iz literature (4). Po učesta-losti iza njega se nalazi adenokarcinom (33%)gde su naši rezultati odstupili od nalaza dru-gih autora (D.H. Line, 8%; W. Weiss čak 62%).Adenokarcinom najčešće daje multiple meta-staze. Na trećem mestu po učestalosti je mikro-celularni karcinom sa učešćem 25% (D.H. Line,28), koji isključivo daje multiple metastaze.Nađeno je 21,2% slučaja bez metastaza što serazlikuje od podataka iz literature (Line, 9%).Ovu razliku u rezultatima smo našli i kod u-kupnog prisustva solitarnih metastaza 8%(Line, 19%).

Najčešće primarna lokalizacija rasta tumo-ra je bilo desno pluće — 57% i to njegov gor-nji režanj 28%. U levom pluću sa 42% u našemradu prema 46% iz podataka Line-a, tumor jeuglavnom rastao takođe u gornjem lobusu(22%).

U vezi sa mestom metastaziranja, limfničvorovi su na prvom mestu po zahvaćanju sačak 71,1% a od toga najviše bronhopulmonami37,4% (Line, 83%) i paratrahealni 14,2% (Line,57%). Zahvaćanje limfnih čvorova abdomena jeznatno učestalije nego zahvaćanje supraklavi-kularnih ili cervikalnih limfnih čvorova. Što seorgana tiče, jetra je bila zahvaćena u 32% slu-čaja, a postotak kod Line-a je nešto viši i izno-si 40%; adrenalne žlezde u 28% (Line 33%).Bubrezi su bili sedište metastaza u 21% i to

118

ipsilateralno u 5% (Line, 6%), kontralateralno3% i obostrano u 3% (1%).

Posmatrajući pojedine histološke tipove imesta metastaziranja, možemo reći da, bez ob-zira na tip, svi bronhogeni karcinomi prvenst-veno metastaziraju u limfne čvorove. Mikrocc-lularni karcinom najčešće metastazira u jetru ipluća, ađenokarcinom prvenstveno u adrenalnežlezde, a zatim u jetru dok epidermoidni kar-cinom najčešće metastazira u pluća i adrenal-ne žlezde, a vrlo retko u jetru.

Sumiranjem rezultata 36 resekcija pluća,uglavnom pulmektomija (83,3%) — pretežno seradilo o karcinomu desnog pluća (61,1%). Hi-stološki su najzastupljeniji bili epidermoidnikarcinom (24 slučaja) i 4 puta manje zastup-ljen ađenokarcinom. U 1/3 bolesnika su nakonresekcije nađene metastaze. U prvih 30 dananakon operacije umro je najveći broj obole]ih— 58%. Od pacijenata koji su umrli od 30 da-na od operacije, metastaze je imalo 28% što seslaže s podacima Weiss-a (8) (31%), a u inter-valu od 1—5 meseci za istu grupu je udeo 55%(Weiss, 50%). Obdukcionim nalazom umrlih izove grupe metastaze su nađene u 36% slučaje-va (Weiss, 53%).

Odnos muškaraca i žena u operisanoj gru-pi je identičan kao i odnos između polova ucelokupnom materijalu i iznosi 6:1 dok se kodneoperisanih ovaj odnos penje na 7:1.

Prosečna starosna struktura za žene iznosi57,9 godina a za muškarce 58,1 godina.

U uzrocima smrti dominiraju oboljenja izgrupe respiratornog sistema (53%) gde najvećideo otpada na akutna zapaljena. Slede obolje-

nja kardiovaskularnog sistema (29%), sa trom-boembolijama pluća kao najčešćim uzrokomsmrti u ovoj podgrupi. Oboljenja ostalih organskih sistema su znatno manje zastupljena.

Dupli karcinomi su se u određenom mate-rijalu javili u 12 slučajeva. Najčešći parovi is-tovremenih lokalizacija karcinoma su bili plu-će — pluće sa kombinacijom levog plućnog kri-la kao mesta lokalizacije. Od histoloških tipovanajzastupljeniji su bili epidermoidni i ađeno-karcinom.

LITERATURA

1. Anderson WAD. Patologija, knjiga prva,Naučna knjiga Beograd, 1975, pp. 825—30.

2. Auerbach O. Pathology of Carcinoma ofthe Lung, diagnosis and treatment of Tumorsthe chest, Grune and Stratton, New York, 1960,pp. 132—50.

3. Fraser GR. Diagnosis of disease of thechest, Volume II: W.B. Saunders Company,Philadelphia secont ed. 1978, pp. 1002—40.

4. Line HD. The necropsy findings in car-cinoma of the bronchus, British Journal Di-seases Chest, London, 1971, 65:238—42.

5. Robbins LS. Patologijske osnove bolesti,Drugi svezak, školska knjiga 1 ed, Zagreb,1979, pp. 910—14.

6. Spencer H. Pathology of the Lung, Volu-men 2, Pergamon Press, Oxford 4 ed. 1985, pp.925—75.

7. Thurlbeck MW. Pathology of the Lung,Thieme Medical Publishers Inc. New York 1ed. 1987, pp. 356—359.

8. Weiss MDW. The Metastatic Spread ofBronchogenic Carcinoma in Relation to theInterval between Resection and Death, Chest,1971, 71:725—28.

119

MEDICINSKI FAKULET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

KORELACIJA VREDNOSTI SATURACIJE DOBIJENEIZ ARTERIJALIZOVANE KRVI I PULS-OKSIMETROM

CORRELATION BETWEEN THE VALUES OF OXYGEN SATURATIONMEASURED BY USING ARTERIALISED BLOOD AND

TRANSCUTANEOUS WITH A PULSE-OXYMETER

Ružica BELJANSKI-CONKIC*, Božiđar ANĐELIĆ,Piroška ŠAPI, Slavica OBRADOVIĆ, Vesna KURUC

Sažetak

Ispitana je vrednost saturacije krvi SaCb kod 202 bolesnika, istovremenosa analizom AVL-945 u krvi i transkutanim merenjem sa puls-oksimetrom firme»Ohmeda«. Bolesnici su podeljeni u četiri grupe prema veličini SaOa. U grupi gdeje SaO2 manja od 80%, razlika između ova dva merenja je 5,4% u korist Ohmede.U grupi gde je SaO» između 80% i 90% razlika u korist Ohmede je 2,1%, u trećojgrupi gde je SaC>2 između 90% i 93% razlika je svega 0,9% u korist merenjapuls-oksimetru. U grupi gde je saturacija iznad 93% postoji razlika, ali sada ukorist merenja AVL-945 aparatom i iznosi 0,6%. Razlike u grupama čija saturacijaprelazi 90% su minimalne i zbog toga se puls-oksimetar preporučuje u rutinskojpraksi uz povremenu kontrolu AVL aparatom.

Ključne reci: Saturacija arterijske krvi, gasna analiza, transkutano me-renje saturacije, puls-oksimetar.

Summary

The oxygen saturation of blood was measured on 202 patients, usingboth analysator AVL-945 and pulse-oxymeter »Ohmeda«. The patients were dividedinto four groups according to the value of saturation. In the group with oxygen--saturation below 80%, the difference between two measurements was 5.4%, forthe benefit of »Ohmeda«. In the group where saturation was between 80% and90%, the difference was 2.1%, for the benefit of the same method, and in thethird group (saturation between 90% and 93%) the difference was 0.9%. In thegroup where saturation was above 93% the difference was 0.6%, for the benefitof the measurement with AVL-945. As the difference between these two ways ofmeasuring among groups with high saturation (above 90%) is minimal, the pulse-oxymeter is recommended for routine practice for continous follow up, but com-bined with intermittent control with direct oxygen measurements in the bloodf. eg. with AVL apparatus.

Key words: Oxygen saturation of arterial blood, blood gas analysis,transcutaneous measurement of SaO2, pulse-oxymeter.

* Prof, dr Ružica Beljanski-čonkić, Institut za plućne bolesti i tbc Medicinskog fakulteta Novi Sad,pomoćnik direktora Instituta, načelnik Zavoda za rehabilitaciju

Uvod tome, i procent saturacije SaO2. Do početka1989. god. kontrola saturacije je isključivo ra-

Analiza gasova u krvi se smatra jednom od đena intermitentnim uzimanjem arterijske ilistandardnih ispitivanja plućne funkcije kod arterializovane krvi iz uske. Da bi se procenilapulmoloških i kardijalnih oboljenja, pa, prema vrednost merenja saturacije transkutano puls-

121

-oksimetrom, vršena su uporedna merenja kod202 bolesnika, budući da se ovako može kon-tinuirano pratiti SaOa.

Puls-oksimetar »Ohmeda Biox 3700« imasvoje karakteristike. Ima dve talasne dužine660^m (crvena svetlost) i 940 ^m (infracrvenasvetlost). Deoksigenisani hemoglobin smanjujepropustvljivost infracrvene svetlosti u logari-tamskoj zavisnosti od SaCh. Pulzacija arterijskekrvi na mestu testiranja utiče na prolaznostsvetlosti koju odaje sonda. Druga tkiva i teč-nosti na mestu testiranja ne pulziraju, pa zbogtoga ne utiču na oblikovanje monohromatskesvetlosti iz sonde. Promena zasićenja hemoglo-bina kiseonikom u arterijskoj krvi, na mestumerenja, povlači za sobom promene pulsnihamplituda na pulsoksimetru. Iz ovih podatakase kompjuterski meri SaO».

Metod i materijal

Ispitano je 202 bolesnika koji su bolovaliod raznih plućnih i kardijalnih bolesti. Boles-nici nisu posebno birani, pa je tako u grupi is-pitanika bilo pušača i nepušača. Ispitanici subili oba pola i različite starosti. Niko od ispi-tanika nije bio dekompenzovan. Razlog za iz-bor kompenzovanih bolesnika je bio taj štosmo pri ispitivanju uzimali arterijalizovanukrv iz uske a ne direktno arterijsku krv. Po-znato je da se u kardijalno dekompenziranihmogu javiti greške u gasnoj analizi kapilarnekrvi. Kod bolesnika smo vršili istovremenu a-nalizu SaOa iz arterijalizovane krvi nakon hi-peremizacije uske sa Finalgon masti i meie-njem БаОг sa puls-oksimetrom na drugoj uski.Dobijene vrednosti AVL-945 aparatom upoređi-vali smo sa dobijenim vrednostima na »Ohme-da« aparatu. Da bismo imali što jasniji uvid,sve ispitanike smo podelili u četiri grupe pre-ma stepenu saturacije krvi dobijene na AVL-945aparatu.

I grupa — bolesnici sa SaOa ispod 80%;II grupa — bolesnici sa SaCfc između 81—

90%;III grupa — bolesnici sa SaCh između 91—

93%;IV grupa — bolesnici sa SaO2 preko 93%.

Tabela 1

Rezultati i diskusija

Rezultati merenja ukazuju na male razlikeu dobijenim vrednostima merenim in vitro naAVL-945 aparatu i vrednostima merenim invivo transkutano na »Ohmeda« pulsoksimetru(tabela 1).

Bolesnici iz prve grupe sa vrednostimaSaO2 između 80% imali su najveće razlike štose vidi na grafikonu 1. U ovoj grupi je razlikaza 5,4 u korist pulsoksimetra.

Druga grupa bolesnika čija je SaO2 između81—90% imala je razliku svega 2,1% ponovo ukorist puls-oksimetra (grafikon 2).

Poslednje dve grupe imaju minimalne, sko-ro zanemarljive razlike.

U grupi čija je saturacija 91—93% SaO2(grafikon 3) razlika je svega 0,9% u korist»Ohmeda« pulsoksimetra, dok je u grupi iznad93% SaOž ova razlika svega 0,6%, ali sada ukorist merenja metodom in vitro, na AVL-945aparatu. Na osnovu merenja i tabelarnog pri-kaza za svaku grupu uočava se srazmerna pove-zanost ove dve vrste merenja (grafikon 4). Vi-še vrednosti dobijene kod bolesnika sa

122

ispod 93% mogle bi se tumačiti zasićenjem he-moglobina, ugljen-monoksida (SaCO) (Stewart,1974), jer bolesnici nisu ispitivani u pravcu pu-

—i 1 1 1 1 1 1 1 i I10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

AVL %

Grafikon 4

Grafikon 2

Grafikon 3

šenja, a prema Stewartu u pojedinih nepušačamože SaCO da iznosi 3% i više.

Razlika između pojednih merenja u grupiiznad 93% saturacije mogla bi se eventualnotumačiti, prema Tweedale i Douglas 1985, pore-mećajem perfuzije usnih školjki. Oni su usvom ispitivanju imali oko 1% odstupanja kojasu bila čak 10%.

Na osnovu analize pojedinih grupa našihbolesnika vidi se da su razlike veće u grupamasa manjom SaOa.

Vrednosti dobij ene za našu drugu grupusa SaO2 između 81—90% iznosi 2,1% i jako sepribližavaju vrednosti koju su dobili Stangl isar. 1986. god.

Slažemo se sa ispitivanjima Reis-a i sar.1985. god. da se pulsnim oksimetrom dobija-ju dobri rezultati.

Zaključak

Upoređujući dobijene vrednosti SaO» naaparatu AVL-945 iz arterijalizovane krvi meie-ne in vitro i vrednosti in vivo puls-oksimetrom,uočavaju se male razlike koje dozvoljavajuupotrebu puls-oksimetra. Prednost puls-oksi-metra je u njegovoj transportabilnosti, a pode-san je i za češće kontrole SaO2 bez neugodnihuzimanja krvi.

LITERATURA

1. Stewart RD, Baretta ED, Platte ZR et al.Carboxyhemaglobin levels in American blooddonors, JAMA 1974, 229:1187—1195.

2. Tweedal PM, Douglas NJ. Evaluation ofBiox II An ear oximeter: Thorax 1985, 40:825—827.

3. Reis AJ, Farrow JT, Clausen JZ. Accuracyof two ear oximeters at rest and during exer-cise in pulmonary patients: Am. Rev. Respir.Dis. 1985, 132:685—689.

4. Stangl B, Bizjak M, Drinovec J, DermičT. Stravnik B. Ocena pulsnog oksimetra Biox3700 »Ohmeda«. Pluć. bol. 1986, 38:266—269.

123

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

SISTEMSKI EFEKTI HOLINERGIČNIH SUPSTANCIJA U TOKUNESPECIFIČNIH BRONHOPROVOKACIJSKIH TESTOVA

INVESTIGATIONS OF SOME UNDESIRED SYSTEMIC EFFECTS OFCHOLINERGIC SUBSTANCES IN THE COURSE OF NONSPECIFIC

BRONCHIAL CHALLENGE

Đorđe TABORI*, Gabriela HATVAN**, Božiđar ANĐELIĆ,Žita MAJOR-ZORICIĆ, Vjenčeslava TODIĆ, Piroška SAPI,

Milica PANIN, Slavica OBRADOVIĆ-ANĐELIĆ, Dragica SUBIC

Sažetak

Bronhoprovokacijski testovi se često koriste u bazičnim i kliničkim is-pitivanjima bronhalne hiperreaktivnosti. U Institutu u Sremskoj Kamenici je npr.tokom dvanaestomesečnog perioda urađeno 913 bronhoprovokacijsMh testova štoje dokazalo bronhalnu hiperreaktivnost u 304 slučaja (33%). Većina testova jerađena farmakološkim supstancijama, među kojima se najčešće primenjivao ho-linergik karbahol, koji poseduje neke osobine što olakšavaju tehničku izvedbutestova. S druge strane, smatra se da je karbahol opterećen brojnim neželjenimdejstvima na kardiovaskularni i gastrointestinalni sistem, kao i na vid. U 30 ispi-tanika, u kojih je rađen nespecifični bronhoprovokacijski test rastućim koncen-tracijama karbahola posebno su praćeni efekti na pulmonalnu gasnu razmenu(РаОг, РаСОг, БаОг), na srčanu frekvenciju (HR) gastrointestinalni trakt i vid.Merenja su vršena pletizmografijom celog tela i spirometrijom (Raw, SRav, FEVi,FEF), pulsoksimetrom (HR, БаОг), gasnom analizom arterijske krvi (РаОг, РаСОгpH, SaOž). Ostali mogući efekti su praćeni pomnim kliničkim ispitivanjem. Od 30ispitanika 16 je imalo pozitivnu reakciju, dok se kod 14 nije postigao očekivanibronhospazam. Karbahol je doveo u grupi reaktora do značajno većeg porastaotpora disajnih puteva nego u grupi nereaktora, koji su reagovali samo lakimpovećanjem SRaw. Oksigenacija se pogoršava u obe grupe, ali svakako jače ugrupi reaktora. Pogoršanje oksigenacije se može pripisati pogoršanju V/Q' od-nosa usled dejstva karbahola. Suprotno očekivanjima karbahol nije doveo do us-porenja srčane akcije, već je HR porastao, u prošeku za +15 udara/min. Najvećiporast je postignut u podgrupi »reaktora«. Aplikacija bronhospazmolitika do-vodi do usporenja srčane frekvencije. Gastrointestinalne pojave, crvenilo lica ilismetnje vida nisu zabeležene u ovih ispitanika. Zaključeno je da karbahol nemaposebnih neželjenih sistemnih efekata u primenjenim dozama, dok efekt na di-sajne puteve omogućuje prepoznavanje bronhalne hiperreaktivnosti. Pomenuti surizici i uslovi za izvođenje BPT.

Ključne reci: bronhoprovokacijski testovi, holinergici, Karbahol, neželje-ni efekti.

Summary

Bronchoprovocative tests are frequently used in basic and clinical inve-stigations of bronchial hyperreactivity. In the Institute of Lung Diseases inSremska Kamenica bronchial challenge is mostly used in the diagnosis of asthma.In a 12-month period 913 bronchial provocations were made, with a positive res-ponse in 33% (i. e. 304 tests). Different provocative agents and methods are ap-plyed, but the most frequent pharmacological substance used in these provoca-

125

tions was carbachol (carbamyoilcholine) by inhalation in gradually increasingconcentrations (0.1—1.0%). Beside the possible bronchoconstriction, other unde-sired effects (cardio-vascular — especially bradycardia, gastro-intestinal, flush,ocular disturbances) are presumed, which could represent contraindications forthe applications of this substance. Special attention was paid for such undesiredeffects of carbachol in 30 patients. The bronchoconstrictive effect was measuredwith Raw, SRaw, FEVi and FEF, the effect on the pulmonary gas-exchange witharterial blood gas analysis, heart rate (HR) and SaC>2 by a puls-oxymetar, gastro--intestinal and ocular symptoms by clinical, observation. All investigated personshad an increase of the Raw (i. e. decrease of the FEV—FEF), but 16 had a significantly higher value and they were signed as reactors, while the other 14 subjestwere nonreactors. PaOa decreased (mean 15.3 mmHg in the group of reactors and11.3 mmHg in the group of nonreactors). After the application of a bronchodila-tator PaOi increased in average by +7,4 mmHg. PaCOa decreased slightly (hyper-ventilation). SaO» was slightly decreased as well, but without clinical significance,as the changes happened on the »almost horizontal part« of the oxyhemoglobindissotiation curve. Heart rate was, contrary to the expectations, increased (+15/min. in the group of reactors) and decreased again after inhalation of a beta-ago-nist from a MDI (—8/min). No gastro-intestinal symptoms, flush or ocular sym-ptoms were observed. It was concluded, that cholinergic agents, and also carbacholare suitable for nonspecific bronchial challenge, causing a good measurable in-crease of Raw. At the same time other undesired systemic effects are in theapplyed concentrations and dosage not characteristic and surely very rare.Despite of the established facts, bronchial challenge should be investigated onlyin well equipped and experienced lung function laboratories.

Key words: Bronchial challenge, Cholinergic substances, Carbachol, Sideeffects.

Istraživanja su finansirana od strane SIZ Vojvodine za naučno-istraživački rad.Autori se zahvaljuju za pruženu pomoć.* Prof, dr med. sci. Đorđe Tabori, Institut za plućne bolesti i tbc, Sremska Kamenica

** Gabriela Hatvan, student medicine, Medicinski fakultet, Novi Sad

Provokacijski testovi se koriste u eksperi-mentalnoj medicini za ispitivanje reaktivnostiorgana ili organskog sistema u različite svrhe.Bronhoprovokacijski testovi se primenjuju ucilju verifikacije bronhalne hiperreaktivnosti,koja čini osnovu bronhalne astme, opstruktiv-nih bolesti pluća i drugih oboljenja (Ramsdellet al. 1982, 1). Bolesnici s bronhalnom astmomse posebno odlikuju hiperreaktivnošću traheo-bronhalnog stabla prema histaminu i raznimholinergijskim supstancijama, kao što su ace-tilholin, metaholin i karbahol, zatim prema raz-nim iritansima (hladan vazduh i dr.), tako daje bronhalna hiperreaktivnost uključena u ve-ćinu savremenih definicija astme (Popa i Sin-gleton 1982, 2; Verma i sar. 1988, 3).

Bronhoprovokacijski testovi (BPT) se ko-riste u bazičnoj medicini za ispitivanje uzroka,učestalosti, toka, mogućnosti lečenja, i progno-ze bronhalne hiperreaktivnosti i astme. U kli-ničkoj medicini BPT se takođe često koriste zadijagnostiku, praćenje efekata lečenja itd.Uglavnom se koriste (1) tzv. nespecifični BPT, a

u medicina rada se ponekad primenjuju i (2)tzv. specifični bronhoprovokacijski testovi.

U nespecifičnim provokacijskim testovimase koriste farmakološke supstancije kao što supomenuti histamin, acetilholin, metaholin, kar-bahol i drugi iritansi i postupci, npr. udisanjehladnog vazduha (»Kaltluftprovokation« sa vaz-duhom na —15°C), inhalacija hipotone vode(aqua destillata) ili hipertonog rastvora kuhinj-ske soli, voljna hiperventilacija, optrećenje mi-šićnim radom (»exercise induced asthma«).

U kliničkoj, pa i eksperimentalnoj medici-ni, najčešće se upotrebljavaju pomenute farma-kološke supstancije, pri čemu se smatra da iz-među ovih materija nema signifikantnih razli-ka (Poe i sar. 1989, 4). Ipak, postoje mišljenjada neki od pomenutih holinergika imaju manjenespecifičnih i neželjenih sistemskih efekataod drugih (Štangl, Bizjak i Fortič, 1990, 6), aposebno se za karbahol misli da obiluje sistem-skim efektima karakterističnim za učinak ho-linergika: bradikardije, poremećaji ritma, crev-ne kolike, crvenilo kože i očni simptomi(Štangl 1989, 7). Opisane su i, doduše retke, po-

126

jave Prinzmetal-ove angine pectoris tokombronhoprovokacijskih testova acetilholinom(Pohler, 1989, 8).

Provokacijski testovi se koriste veoma če-sto u našem Institutu. Jedna analiza je pokaza-la da je u Institutu za plućne bolesti tokomjednogodišnjeg perioda (od 1. 6. 1988. do 31. 5.1989.) urađeno 15.253 pregleda disajne mehani-ke metodom pletizmografije celog tela (100%).Od toga je urađeno 2.750 farmakodinamskihtestova (bronhodilatacijskih + bronhoprovoka-cijskih), 18% pregleda). Bronhoprovokacijskihtestova je urađeno u pomenutom periodu 952(6,0%). Testovi su kontrolisani merenjem otpo-ra u disajnim putevima (Raw i specifični ot-por — SRaw), i malom spirometrijom sa mere-njem protoka (FEVi, FEF). Ovo praćenje je uvećini slučajeva bilo vršeno primenom pletiz-mografije celog tela. Pri tome se nije obraćalaposebna pažnja na ostale, sistemske efekte ho-linergika (uz primenu specifičnih merenja iposebne registracije mogućih pojava), već sebezbednost testa osiguravala samo prisustvomstručne i odgovorne osobe.

U Sremskoj Kamenici se primenjuju (1)acetylcholin (Merck) od 0,5—2,0—3,0% rastvor,zatim (2) carbachol (Sigma) 0,1—0,5—1,0%, (3)aqua destillata, (4) opterećenje mišićnim ra-dom, a posedujemo i metaćholin (Sigma) i hi-stamin (Sigma). Najviše se koristi poslednjihgodina upravo carbachol, pretežno u rastvori-ma od 0,25%, 0,50% i 1,00%. Rastvori carbacho-la su relativno stabilniji od drugih supstancija,tako da nema problema sa higroskopičnim o-sobinama supstancije prilikom čestih pravlje-nja inhalacionih rastvora.

Usmeno saopštenje rezultata Štangla i sar.na 26. Golničkom simpozijumu, posvećenombronhalnoj hiperreaktivnosti (7) pobudilo jesumnju na veliku učestalost neželjenih, sistem-skih efekata karbahola. Prema pomenutommišljenju (7), karbahol je odgovoran u većinislučajeva testiranih osoba za razne kardio-vaskularne, gastrointestinalne i očne sporednepojave. Diskusija jednog od istraživača (Đ. T.)s uglednim autorima ukazala je na potrebu bo-ljeg praćenja sistemskih efekata holinergijskihmaterija, posebno karbahola, tokom bronho-provokacijskih testova, te je i dala podsticajovom istraživanju.

Cilj istraživanja

Praćenje neželjenih sistemskih efekata kar-bahola u toku bronhoprovokacijskih testova,posebno kardiovaskularnih dej stava, učinka naarterijske krvne gasove (РаОг, PaCO2, SaOs) po-

stupcima koji ne ometaju praćenje željenih,odnosno očekivanih specifičnih dej stava nabronhijalni sistem. Upoređenje specifičnih inespecifičnih (sistemnih) efekata. Kliničko pra-ćenje gastrointestinalnih i očnih neželjenih dej-stava. Procena bezbednosti antiholinergika(karbahola) za bronhoprovokacijske testove.

Ispitanici i metodi rada

Posebna ispitivanja specifičnih — bronhal-nih i nespecifičnih — sistemnih efekata bronho-provokacijskih testova urađena su u 30 boles-nika, upućenih radi ispitivanja plućne funkcije,u kojih se na osnovu kliničkih podataka i re-zultata prethodnih ispitivanja ukazala potrebaza bronhoprovokacijom (BPT). Svi ispitanici sudali usmenu saglasnost za BPT, a posebno surado pristali na dodatna ispitivanja, jer im jeobjašnjeno da ti postupci povećavaju bezbed-nost same bronhoprovokacije.

Grupu ispitanika je sačinjavalo 20 žena i10 muškaraca, koji su uključeni bez selekcije,tj. onim redom kako su dolazili na pregled.Prosečno životno doba je bilo 38 (±10,5) go-dina. Prosečna telesna masa ispitanika je bila72,2 (±14,3) kg, a prosečna telesna visina 1,69(±0,12) metara.

Svi ispitanici su bili klinički pregledani, tese na osnovu anamneze moglo posumnjati dase radi o astmi, jer su osnovne žalbe bile usvih bolesnika dispnoja.

BPT je rađen nakon što je prethodnim pre-gledom plućne funkcije ustanovljeno normalnostanje. Za BPT korišćene su postepeno rastućekoncentracije karbahola. Većinom je test zapo-čet 0,25% koncentracijom, a nastavljen 0,5% i1,0% koncentracijom. Kao raspršivač korišćenje Рагу-Воу firme Paul Ritzau Werke (SR Ne-mačka). Pacijent je udisao raspršenu magludubokim udisajima (inspirijumskim kapacite-tom) i to u trajanju od 1 minuta, uglavnom 14udisaja. Procenjeno je da su verovatne deponi-rane količine supstance oko 0,125 mg, odnosno0,250 mg, i 0,375, 0,500 ili 0,875 mg, zavisno odrastvora i načina disanja. Poznato je da se tač-na količina neke inhalirane supstance, deponi-rane u bronhijalno stablo ne može odrediti ninajpreciznijim metodima (kao što je praćenjeisotopom markiranih partikula) budući da de-pozicija zavisi od velikog broja činilaca, mer-ljivih i nemerljivih. Zbog toga su se prvenstve-no cenile koncentracije i broj (odnosno eventualno vreme) inhalacija, kao jačina — efektprovokacije. Aparat poseduje prekidač, kojiomogućuje da se disperzija bronhoprovokacij-skog agensa vrši samo u inspirijumskoj fari

127

respiracijskog ciklusa a prekida aerosol za vre-me ekspirijuma.

Plućna funkcija. — Plućna funkcija i disaj-na mehanika je ispitana pre svakog BPT, a na-kon provokacije je ponovljeno ispitivanje, Uslučaju pozitivnog odgovora, tj. nastale reakci-je apliciran je bronhospazmolitik (uglavnom fe-noterol ili selbutamol) iz doziranog aerosola(MDI = Meterd Dose Inhaler) i merenje para-metara plućne funkcije je ponovljeno (bronho-spazmolitički test = BST). U ispitanika kojinisu dali odgovor na provokaciju je takođeprimenjen 1 udah bronhospazmolitika iz MDI,ali merenja nisu ponovljena treći put. Ispitiva-nje plućne funkcije je redovno podrazumevaloispitivanje metodom pletizmografije celog tela,kojim je određen tzv. totalni endobronhalni ot-por (Raw), toraksni gasni volumen u momentuzavršetka mirnog ekspirijuma (TGV) i volum-no korigovani, tzv. »specifični« otpor disajnihputeva (SRaw = Raw x TGV). Ovi parametrisu se višestruko pokazali najpouzdanijim poka-zateljima bronhalne konduktibilnosti i prome-na pod uticajem raznih provokacijskih ili tera-pijskih sredstava (Tabori, 1987. — 9). Pored to-ga, urađena je i spirometrija i/ili krivulja pro-tok volumen. Kao pletizmograf celog tela slu-žio je Bodytest firme E. Jaeger (volumno-kon-stantni sistem), a u cilju spirometrije korišćenje Vitalograph firme Vitalograph (Buckingham,Engleska) dok se krivulja protok volumen (imala spirometrija) radila na instrumentu Pneu-moskop, takođe firme E. Jaeger, Wurzburg,(SRNemačka). Ovaj potonji snabdeven je Lilly--evim pneumotachographom i elektronskim in-tegratorom za integraciju protoka u volumen.Aparati su redovno kalibrisani, a merenja surađena u slično vreme tokom prepodneva, u-glavnom između 9 i 13 časova. Najvažniji kri-terijum za pozitivni odgovor je bio porast Rawi SRaw na dvostruku vrednost gornje graničnefiziološke vrednosti, tj. Raw preko 0,6 kPaL/s). Od FEVi (forsiranog ekspirijumskog volu-mena u prvom sekundu ekspirijuma) u slučajupozitivnog odgowora se očekivalo smanjenje zabarem 20% ishodne vrednosti, a za brzine forsi-ranog ekspirijumskog protoka (FEF) redukcijaod najmanje 30% ishodne vrednosti.

Na osnovu rezultata ovih ispitivanja, pr-venstveno na osnovu Raw i SRaw ispitanici suse mogli podeliti u grupu »reaktora« (s pozitiv-nim odgovorom na provokaciju) i grupu »ne-reaktora« (bez bronhospastične reakcije na pri-menjene koncentracije provokacijskog agensa).

Kardijalna funkcija (puls i ritam) praćenisu puls-oksimetrom firme AVL, Graz, Austrijatzv. »Pulsox-7«. Ovim instrumentom je, poredtoga, praćena i saturacija hemoglobina kiseoni-

kom u arterijskoj krvi. Senzor instrumenta jestavljan na prst ili lobulus uske, tako da su sepuls i saturacija (баОг) mogli kontinuiranopratiti tokom celog ispitivanja. Elektrokardio-grafija nije bila pogodna za ovakav protokol(provokacije su rađene van kabine — box-a ple-tizmografa tako da se pacijent kretao izmeđuinstrumenata). Svakako je posebna pažnja poka-zana kliničkom praćenju eventualnih pojava,koje bi govorile za pojavu koronarnog spazmaimajući u vidu opisane pojave Prinzmetal-angi-ne (Pohler, 8).

Krvni gasovi su praćeni takođe gasnom a-nalizom iz arterijalizovane kapilarne krvi lobu-lusa uske ili arterijske krvi iz arterije radialis;

uzete mikropunkcijom (v. Tabori Lidija, 1986.— 10), pri čemu je analiza rađena instrumen-tom AVL-945, firme AVL, Graz, Austrija, kojaima mikro elektrode za merenje РаОз, PaCO:> ipH, dok se saturacija automatski izračunavauzimajući u obzir pH, РаСОг i temperaturu(t°C) prema postupku Severinghaus-a, a istotako se automatski izračunavaju i НСОз i dru-gi pokazatelji acido-baznog stanja, uglavnomna bazi Hasselbalch-Henderson-ove jednačine ipodataka Astrupa (v. Tabori Lidija, 10). Gasnaanaliza krvi rađena je pre BPT, zatim 5 minutanakon inhalacije određene koncentracije karba-hola, odmah nakon Drve pozitivne reakcije iliu slučaju negativnog odgovora kod najveće pri-menjene koncentracije (1,0% rastvor karbaho-la). U ispitanika — »reaktora« gasna analiza jeponovljena i nakon primene bronhospazmoli-tika iz MDI (fenoterol ili salbutamol).

Kliničkim posmatranjem i praćenjem bo-lesnika ispitivane su druge više-manje subjek-tivne pojave, kao što su abdominami bolovi,kolike, nagon na stolicu (defekaciju), mučnina,crvenilo lica ili smetnje vida.

Statistička obrada. — Kod numeričkih pa-rametara računate su srednja vrednost (х),standardna devijacija (±SD) i standardna gre-ška (SE), i to za sledeće parametre: SRaw,PaOa, РаСОг, SaO2 i puls (P = HR) u celoj gru-pi pre i posle provokacije, pri čemu su ispitani-ci bili sami sebi kontrolna grupa. Isti paramet-ri su obrađeni za grupu reaktora i nereaktorapre i posle BPT, a u grupi reaktora još i posleprimene bronhospazmolitika iz MDI. Upotreb-ljen je Student-ov t-test za određivanje značaj-nosti razlika, odnosno promena usled BPT uceloj grupi, a izučena je i razlika između »reak-tora« i »nereaktora«.

Rezultati

BPT su doveli inhalacijom postepeno ras-tućih doza karbahola do povećanja SRaw pre-

128

ko 2,0 kPa/L/s u 14 ispitanika. To su tzv. »reak-tori«. Nasuprot tome 16 ispitanika nije postiglobronhospastičnu reakciju, odnosno porast Rawpreko 0,6 kPa/L/s ili SRaw preko 2,0 kPaaL/s.Ova druga grupa se može označiti kao grupanereaktora. Rezultati BPT na disajne puteve supredstavljeni na grafikonu 1, koji pokazuje sa-mo SRaw, kao najosetljivijeg i najreprezenta-tivnijeg parametra. Iz grafikona se može uočitida je ćela grupa postigla signifikantan porastSRaw (p<0,01). Grupa »reaktora« je postiglaveoma visoke vrednosti SRaw nakon inhalacijekarbahola a u isto vreme promena je statistič-ki visoko signifikantna (p<0,001). Nasuprot to-me, grupa »nereaktora« pokazuje minimalanporast specifičnog otpora (SRaw), koji je, isti-na, statistički signifikantan na nivou p<0,05,ali s obzirom na obim promene nema kliničkogznačaja. Ovaj grafikon pokazuje da holinergiciu principu deluju konstriktivno na disajne pu-teve, ali da je u hiperreaktivnosti prag osetlji-vosti značajno snižen, dok bi se povećanjembronhoprovokacijske doze pre ili posle po-stigao bronhospazam u svih ispitanika. Na gra-fikonu je jasno uočljivo da »reaktori« značajnoprevazilaze graničnu dozu od 2,0 kPa/L/s, štonije slučaj u grupi nereaktora.

Grafikon 1

Iz grafikona se takođe može videti da apli-kacija bronhospazmolitika iz MDI dovodi donormalizacije povećanog SRaw, tj. do komplet-ne bronhospazmolize.

Ovi rezultati su bili i očekivani, jer je poznato da inhalacija bronhokonstriktora, pa pre-ma tome posebno holinergika dovodi u osoba sbronhijalnom hiperreaktivnošću do spazma, tj.povećanja otpora u disajnim putevima premaprotoku vazduha. Predmet interesovanja ovogistraživanja su oni sistemski efekti BPT na ko-je se dosada obraćalo malo pažnje.

Na prvom mestu bi razmotrili uticaj BPTna gasnu razmenu u plućima (oksigenaciju i eli-minaciju ugljen-dioksida), jer su ovi procesi uvezi s neposrednim efektima BPT na disajneputeve.

Promene РаОг i РаСОг pre i posle BPT, teposle bronhospazmolitika prikazani su na gra-fikonu 2, i to za ćelu grupu, zatim za grupu»reaktora« (s bronhospazmolitičkim testom —BST) i najzad za grupu nereaktora. Parcijalnipritisak kiseonika u arterijskoj krvi (РаОг) pa-da posle BPT u celoj grupi, ali najjače u grupi»reaktora«. Sve promene РаОг posle BPT sustatistički značajne.

Promena РаОг je najmanje izražena u pod-grupi »nereaktora«. Prosečno sniženje parcijal-nog pritiska kiseonika u art. krvi »reaktora« jepribližno 15 mmHg (tj. 2,04 kPa ili 15,3 mmHg),dok je odgovarajuća vrednost ćele grupe 1,75kPa ili 13,125 mmHg, a u grupi nereaktora1,51 kPa ili 11,325 mmHg. Primena bronhospaz-molitika (BST) uzrokuje nakon BPT lako po-boljšanje oksemije: РаОг raste +0,98 kPa ili+7,37 mmHg.

BPT uzrokuje lako sniženje kapnije(РаСОг), koje postiže statističku signifakantnost u celoj grupi i grupi reaktora, a nije zna-čajno u grupi nereaktora. Najjače sniženjeРаСОг se zapaža u grupi reaktora (—0,622 kPa

129

= 4,4 mmHg), a sasvim neznatan u grupi (za-pravo podgrupi) nereaktora: (—0,28 kPa =— 2,1 muHg).

Slika (grafikon) 3 pokazuje parametre dobijene praćenjem stanja puls-oksimetrom, tj.SaOs i P/min (HR) pre, posle BPT, a u pod-grupi reaktora i nakon BST. Registrovane suvrednosti, koje pokazuju maksimum odstupa-nja od početnog stanja, inače je praćenje uglav-nom bilo kontinuirano, a bilo je prekinuto sa-mo za vreme boravka ispitanika u kabini(»box«-u) pletizmografa.

Grafikon 3

Saturacija hemoglobina kiseonikom (SaOa)pokazuje blagi pad posle BPT u celoj grupi, pričemu se najviše snižava u podgrupi »reaktora«:—3,65%. Nereaktori takođe pokazuju mali padSaCh. Sve promene saturacije su postigle sta-tističku značajnost, i to u celoj grupi na nivoup<0,01, a u obe podgrupe (»reaktora i nereak-tora«) na nivou p<0,05, no promene su klinič-ki bez značaja jer su se odigravale na »skorohorizontalnom delu« disocijacijske krivulje ok-sihemoglobina. U svakom slučaju u bolesnikas već izraženom hipoksemijom, koji bi se nala-zio na »vertikalnom delu« disocijacijske krivu-lje, smanjenje РаОг od oko 15 mmHg moglo biuzrokovati čak i fatalni pad saturacije. Takvahipoksemija bi mogla biti posledica manifestneopstruktivne bolesti, pa se tu ne bi ni indiko-vala provokacija. No, opasnost bi mogla da bu-de indikacija za BPT kod pacijenta s dispno-jom i hipoksemijom usled restriktivne bolesti,koja nije na vreme pravilno shvaćena, a što seu praksi događa.

Na osnovu nekih mišljenja (7) bili smospremni na moguće kardiovaskularne nepoželj-ne pojave (bradikardija, poremećaj ritma, ev.pojava angine pektoris i si.). Podaci o srčanoj

frekvenciji pokazuju da je u svim slučajevimadošlo do porasta iste, tj. do tahikardije umestobradikardije (grafikon 3). Porast frekvencijepulsa je statistički signifikantan u svim gru-pama i podgrupama, najveći porast frekvencijezabeležen je opet u podgrupi »reaktora«, gde seP/min tokom BPT povećao u prošeku za +15udara/minut, a smirio se nakon primene beta-2adrenergijskog bronhospazmolitika (fenoterolaili salbutamola) putem MDI (—8 udara/min).Nisu zapaženi poremećaji ritma. Nijedan ispi-tanik nije imao simptome angine pektoris.

Što se tiče eventualnih gastro-intestinalnihporemećaja, bili smo upućeni na kliničko po-smatranje, slično kao i s mogućim očnimsimptomima. Tokom BPT s pomenutim doza-ma karbahola ni u jednog bolesnika se nisujavile abdominalne kolike, mučnina ili nagonna defekciju. Isto tako, nije bilo meteorizma,flatulencije ili piroze (gorušice — žgaravice).Nijedan ispitanik se nije žalio na smetnje vida.Pojava crvenila lica (flash) nije zapažen.

Diskusija

Farmakodinamsko testiranje disajnih pute-va je danas prihvaćeno kao standardni metodu dijagnostici senzitivnosti i reaktivnosti tra-heobronhalnog stabla. Do danas još nije po-stignuta standardizacija na tom važnom polju,iako su tokom 1989. god. date određene prepo-ruke (Štangl et al. 1990. — 6) i u nas. Postojiobimna literatura, koja se bavi fizio-patofizio-loškim efektima BPT na respiratornom siste-mu, pretežno efektima na disajne puteve. Mno-go manje radova izučava drugu kariku u lan-cu respiracijskih zbivanja pod uticajem BST,tj. uticaj na gasnu razmenu, ali postojeći rado-vi upućuju na prolazno pogoršanje oksigenaci-je nakon inhalacije bronhospazmolitika zbogprolaznog pogoršanja V'/Q' odnosa. Bronho-spazmolitici u početku, naime, više poboljšavaju perfuziju (Q1) nego ventilaciju (V'), čimese tranzitorno pojačava efekt santa. Mnogo ma-nje radova se bavi uticajem BPT, tj. bronho-konstriktora na gasnu razmenu. Na osnovu po-znatog dejstva bronhokonstriktora, koji po-goršavaju ventilaciju, za očekivati je pogorša-nje plućne ventilacije uz očuvanu ili čak i mo-guće pojačanu perfuziju zbog vazodilatacijskogefekta holinergika. Pogoršanje ventilacije mo-glo bi dovesti i do poremećaja u eliminacijiugljen-dioksida, tj. do hiperkapnije i respira-cijske acidoze akutnog (nekompenzovanog) ti-pa.

Prema tome, postavljena je hipoteza daBPT dovode do hipoksemije i hiposaturacije, a

130

moguće i do hiperkapnije i respiracijske aci do-ze. Hipotetički se pretpostavljalo da do ovak-vih pojava dolazi samo u osoba s pozitivnimodgovorom na provokaciju (tj. u podgrupi»reaktora«), dok se u nereaktora nisu očekiva-li poremećaji gasne razmene i/ili acido-baznogstanja. Neke diskusije na 26. Golničkom simpo-zijumu, posvećenom bronhalnoj hiperreaktiv-nosti, pobudile su i hipotetičku pretpostavku odrugim mogućim neželjenim sistemnim efekti-ma holinergika, od kojih je istaknut karbahol,a što se bazira svakako na klasičnim farmako-loškim saznanjima o dejstvima parasimpatiko-mimetika (holinergika). Posebno bradikardija igastrointestinalni simptomi bi se mogli očeki-vati u toku BPT, te je na pomenutom simpozi-jumu rečeno da su dobrovoljci, lekari, testira-ni kabaholom imali mahom takve simptome ipojave, u pored toga još i smetnje vida usledporemećaja adaptacije.

Jedini nama pristupačni rad Burke-a i sar.(1989. — 11) opisuje značajan pad oksemije ilak porast РаСОг u toku BPT histaminom ubolesnika s blagom, stabilnom astmom (9 ispi-tanika).

Na osnovu velikog broja ispitivanja boles-nika i zdravih osoba BPT (preko 900 BPT go-dišnje) može se utvrditi da je karbahol veomapogodna hemijska supstancija za izvođenjeBPT, te da se pomenutim, rastućim koncentra-cijama karbahola (0,1—1,0% a retko i do 2,0%)postižu pouzdani dijagnozni rezultati bronhalnehiperreaktivnosti.

U ovom istraživanju je pouzdano dejstvopotvrđeno: od grupe 30 bolesnika sa sumnjomna bronhalnu hiperreaktivnost, ista je potvrđe-na u blizu 50% slučajeva (14 od 30 ispitanika).Bronhokonstriktorna reakcija je potpuno jas-na i razdvaja reaktore od nereaktora.

Posebni cilj ovog istraživanja je, međutim,bio pre istraživanje drugih sistemskih efekatakarbahola, kao eminentnog reprezentanta holi-nergijskih supstancija, pre svega na gasnu raz-menu, kardio-vaskularni sistem, na gastro-intes-tinalni sistem i oči.

Gasna analiza i transkutana oksimetrijapokazuju da BPT dovode do značajnog padaРаОг od blizu 15 mmHg u grupi reaktora, alido sniženja parcijalnog pritiska kiseonika do-lazi i u nereaktora, i to u svim slučajevima bezhiperkapnije. Na osnovu te činjenice smatramoda je pogoršanje oksigenacije posledica pojača-nog poremećaja V/Q' odnosa, a ne globalne hi-poventilacije. Burke je u svojih 9 pacijenatazapazio jači pad РаОг, koristeći histamin zaBPT. РаОг se prema Burke-u i sar. snizio za21,8 mmHg (2,9 kPa) što je više nego što smo

mi zapazili koristeći karbahol. Burke-ovi ispi-tanici su bili (svih 9) poznati bolesnici sa bla-gim i stabilnim oblikom astme, dok naši ispi-tanici nisu dotada imali verifikovano oboljenje,ali je njih 14 pokazalo očitu bronhalnu hiper-reaktivnost, što je izraženo jasnim porastomRaw i SRaw, pa i sniženjem FEV i FEF. Ipak,možemo tvrditi da je primenjenim koncentra-cijama karbahola došlo do lakše hipoksemije,nego histaminskim BPT. Svakako BPT dovodei u nereaktora do poremećaja V'/Q' odnosa sadiskretnim poremećajem oksigenacije, tj. s pa-dom РаОг, ali izrazito lakog stepena, bez kli-ničkog značaja. Naknadna aplikacija bronho-spazmolitika u pozitivnih reaktora pokazujejasno poboljšanje РаОг, što se ne bi moglo oče-kivati sa sigurnošću na osnovu literature, kojaopisuje pogoršanje V'/Q' odnosa i nakon betaadrenergijskih i nakon metilksantinskih bron-hospazmolitika.

Saturacija hemoglobina kiseonikom poka-zuje statistički signifikantan pad, ali u suštinisamo lakog stepena, nešto više u »reaktora« isasvim lako u »nereaktora«. To se, uz izraziti]ipad РаОг, može objasniti činjenicom da su svevrednosti bile na »skoro horizontalnom delu«disocijacijske krivulje oksihemoglobina, gde nijače promene PaOa nisu u stanju dovesti dobitnije promene БаОг. Prema tome, pomenuta,relativno laka hipoksemija nema neki posebniklinički značaj u inače normoksičnih bolesni-ka, ali bi mogla biti opasna u bolesnika gde sepromene odigravaju na »strmom delu« disoci-jacijske krivulje. BPT se obično ne primenjujukod manifestnih poremećaja bronhalne kon-duktibilnosti s mogućom hipoksemijom. No, uklinički nejasnim slučajevima dispnoičnihsmetnji moglo bi doći do postavljanja indika-cije za BPT u bolesnika s restriktivnim bole-stima i konsekutivnim poremećajem oksigena-cije, koji bi zbivanja mogao pomeriti na »str-mi deo« disocijacijske krivulje, tj. u »opasnopodručje«. To nalaže detaljnu dijagnostiku preBPT! U svakom slučaju, u pogledu hipoksemijekarbahol ne izgleda opasniji od ostalih sup-stancija korišćenih za BPT, i ne uzrokuje glo-balnu hipoventilaciju.

Suprotno očekivanjima i nekim tvrdnjama,karbahol u ovom ispitivanju nije doveo dobradikardije, već je zapaženo ubrzanje srčanefrekvencije uz očuvan ritam. Tahikardija semože objasniti izazvanim brorihospazmom, dis-kretnom hipoksemijom, izvesnim psihičkimstresogenim faktorima, ali ovo pitanje zaslužujedalja ispitivanja. Nije zapažena pojava simpto-ma angine pektoris, kako se to može naći uliteraturi, ali treba istaći da su, npr. Pohler-ovi

13!

bolesnici bili poznati i pre BPT po svojimanginama pektoiis, dok u našim slučajevimanismo dobili takve anamnezne podatke. Zbogtoga verifikovana ili suspektna angina pektoriszahteva prilikom indikovanja i/ili izvođenjaBPT najveći stepen opreza, posebno kod tipaPrinzmetal-angine, jer bi holinergik mogao izaz-vati ne samo spazam glatke muskkulaturebronhija, već i spazam mišića arterija. Nisu za-pažene promene krvnog pritiska.

U ovom istraživanju nisu zapaženi neželje-ni gastrointestinalni simptomi, ali postojanjenekih oboljenja, npr. ulkusne bolesti nalaže ta-kođe oprez.

Zaključci

1. Holinergijske supstancije, među njima ikarbahol, veoma su pogodni kao provokacijskiagensi, dovodeći do značajnog povećanja otpo-ra u bolesnika s bronhalnom hiperreaktivnošću,što nije slučaj u ostalih ispitanika, tako da semogu koristiti za pouzdanu diferencijaciju hi-perreaktora od nereaktora.

2. BPT karbaholom, kao i drugim provoka-cijskim agensima, npr. histaminom, dovode dosignifikantnog sniženja РаОг, prvenstveno u hi-perreaktivnih osoba, ali u manjoj meri i uostalih lica. Hiperkapnija se ne javlja tokomuobičajenih protokola BPT. Hipoksemija semože pripisati poremećajima odnosa ventilaci-je i perfuzdje (V'/Q' poremećajima).

3. Saturacija hemoglobina kiseonikom sesmanjuje, ali budući da su ispitanici u tom po-gledu svi bili na skoro horizontalnom delu di-socijacijske krivulje, sniženje SaC>2 u toku BPTnije klinički od bitnijeg značaja, sem u boles-nika koji su već odranije iz bilo kojih razlogabili hipoksični (strmi deo disocijacijske krivu-lje).

4. Karbahol ne uzrokuje bradikardiju uprimenjenim dozama ni tokom niti posle BPT,a isto tako ne dovodi ni do aritmije. Nasuprotočekivanjima, BPT uzrokuje umerenu tahikar-diju, naročito u bolesnika s hiperreaktivnimbronhima i provociranim bronhospazmom. Pri-mena beta-stimulatora dovodi do usporenjasrčane frekvencije, koja je pre toga ubrzanadejstvom BPT.

5. Nisu primećeni ni drugi sistemni efektikarbahola.

6. Na osnovu ranije rečenog, može se za-ključiti da su holinergijske supstancije, međunjima i karbahol, pogodna sredstva za BPT.BPT treba izvoditi u dobro opremljenim i u-vežbanim ustanovama uz prisustvo stručnogosoblja, koje je u stanju u svakom slučaju pru-

žiti pomoć, pre svega kod prejakog bronhospaz-ma usled prevelike hiperreaktivnosti, a eventualno i znatno rede zbog neke druge, sistemnekomplikacije. Prema tome, BPT treba raditiprvenstveno u bolničkim, kliničkim i institut-skim specijalizovanim laboratorijumima za is-pitivanje plućne funkcije.

7. Problem bronhalne hiperreaktivnosti iBPT ostaje i dalje neispitano područje, kojezahteva još mnogo rada za detaljno poznava-nje ovog važnog poglavlja medicine. Autori senadaju, da su dali skromni prilog boljem po-znavanju nekih problema nespecifičnih bronho-provokacijskih testova, posebno u pogledu spe-cifičnih i ostalih sistemnih dej stava holinergič-nih supstancija, korišćenih za BPT.

LITERATURA

1. Ramsdell JW, Hauer D, Nachtwey FJ.Bronchial provocation testing. In: Pulmonaryfuction testing. Gudelines and controversies.(Clausen JL edt.) Grune-Straton, Orlando, 1982,pp. 205—221.

2. Popa V, Singleton J. Provocation doseand discriminant analysis in histamine bron-choprovocation. Are the current predictive datasatisfactory? Chest, 1988, 94:466—75.

3. Verma KV, Cocroft DW, Dosman JA.Airway responsiveness to inhaled histamine inchronic obstructive airways disease. Chronicbronchitis vs. emphysema. Chest, 1988, 94:457—61.

4. Poe RH, Harder RV, Israel RH, KallayMC. Chronic pesistent cough. Experience indiagnosis and outcome using an anatomic dia-gnostic protocol. Chest, 1989, 95:723—28.

5. Štangl B, Bizjak M, Fortič M. Farmako-dinamsko testiranje bronhijalnog sistema. U:Bronhijalni reaktibilitet (Hahxiu MA edt.)KANU, 1979, p. 117.

6. Štangl B, Bizjak M, Fortič M. Preporukeza standardizaciju bronhijalnih provokacijskihtestova nespecifičnim bronho-konstrikcijskimmaterijama. Pluć. bol. 1990, 42:60-^5.

7. Štangl B. Usmeno saopštenje i diskusijana 26. Golničkom simpozijumu, posvećenombronhijalnom hiperreaktivitetu.

8. Pohler E. Azetvlcholin-vermittelte Aus-losung von Prinzmetal-Angina und Bronchial-obstruktion. Atemw.-Lungenkrk. 1989, 15/4:138—143.

9. Tabori Đ. Evaluacija bronhopulmonalniboboljenja s opstrukcijom disajnih puteva po-moću telesne pletizmografije. Dokt. disert.Univerzitet u Novom Sadu, 1976.

10. Tabori, Lidija. Usporedba rezultataodređivanja pokazatelja acido-baznog stanja irespiratornih plinova u uzorcima arterijske imikrokapilarne krvi. Dipl. rad. Sveučilište uZagrebu, 1986.

11. Burke TB, Kiing M, Burki NK. Pulmo-nary gas exchange during histamin-inducedbronchoconstriction in asthmatic subjects.Chest, 1989, 96/4:752—755.

132

Opšti pregled — General review

MEDICINSKI FAKULTET. NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

DISEMINOVANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA

DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION

Miroslava TRIFKOVIĆ*, Blljana BOGDANOV, Darlnka GVERO

Sažetak

Diseminovana intravaskularna koagulacija je uvek sekundarno oboljenjeu čijoj patoanatomskoj i patofiziološkoj osnovi leže istovremeno dva procesa, sjedne strane hiperkoagulabilno stanje koje za posledicu ima taloženje tromba umikrocirkulaciji, što dovodi do ishemije i nekroze tkiva odgovarajućih organa očijoj se mikrocirkulaciji radi, a s druge strane, pojačane aktivnosti fibrinolitičkihprocesa koji za posledicu imaju manje, ili više, obilna krvarenja. Bez obzira nasve terapijske pokušaje nema izlečenja od DIK-a ukoliko se ne odstrani osnovnooboljenje u okviru koga je i nastao; nije redak ni u našoj patologiji, ponekadmože biti praćen oskudnom simptomatologijom, te svako krvarenje, bilo kakvelokalizacije, mora biti povod daše misli i na DIK. Poremećaj je ilustrovan prika-zom slučaja DIK-a u toku karcinoma cekuma i plućne tromboembolije sa ekska-viranim infarktima pluća.

Ključne reci: diseminovana intravaskularna koagulacija.

Summary

Disseminated intravascular coagulation (DIC) is always a secondarydisease with two isochronal processes in its pathoanatomical and pathophysiolo-gical basis. On the one hand this is a state of hypercoagulability which causesthe thrombus precipitation in the microcirculation and leads to ischemia andnecrosis of the tissue in the corresponding organ. On the other hand, the increasedactivity of fibrinolytic processes causes scanty or abundant bleeding. Regardlessof the therapy applied, it is not possible to cure DIC, unless the main diseasewithin which it occured is detached. DIC is not rare in our pathology. It is some-times accompanied by insufficient symptomatology, but should be considered inall cases of bleeding regardless of its localization. The disorder is illustrated witha case report with DIC in the course of a coecal cancer and pulmonary thrombo-embolism with excavated infarcts of the lung.

Key words: Disseminated intravascular coagulation.

Dr med. Miroslava Trifković, pneumoftiziolog. Institut za plućne bolesti i tbcSremska Kamenica

Sinonimi za diseminovanu intravaskularnu sliku, tok i prognozu ima znatnog uticaja. Od-koagulaciju (DIK) su sindrom defibrinacije, po- likuje se poremećajem hemostaze u vidu utroš-trošna koagulopatija i intravaskularna koagu- ka faktora koagulacije, taloženjem fibrina ulacija sa sekundarnom fibrinolizom. mikrocirkulaciji i aktivisanjem fibrinolitičkog

DIK je dinamičan patološki proces, uvek procesa. Prava učestalost ove pojave se ne zna,sekundaran u masi oboljenja na čiju kliničku ali spada u najčešće hemoragijske sindrome (1).

133

Tabela 1

Etiologija diseminovane intravaskularnekoagulacije

1. Infekcije bakterijama i njihovi endotoksim(sepse Gram— i Gram + bakt.)

2. Infekcije virusima(herpes virusi, virus influence...)

3. Infekcije protozoama(malarija)

4. Infekcije gljivama(Aspergilus, Histoplazma)

5. Maligne bolesti organaa) karcinom i metastaze (bronh, dojka,

prostata, pankreas...)b) promijelocitna i druge leukemije

6. Bolesti krvi(akutna intravaskularna hemoliza, paroksiz-malna noćna hemoglobinurija...)

7. Bolesti krvnih sudova(aneurizme, valvularne mane, vaskulitisi usklopu raznih kolagenoza, masivne vensketromboze, hipoksemija, smanjen protokkrvi

8. Bolesti jetre(ciroza, akutna nekroza jetre)

9. Komplikacije u trudnoći i porođaju(sep. abortus, ablacija placente, retencijamrtvog ploda, embolija amnionskom toč-nošću, mola hydatidosa, hemolizno-uremij-ski sindrom ...)

10. Komplikacije u hirurgiji(tokom vantelesnog krvotoka, hirurške in-tervencije na organima, nar. na prostati)

11. Dečije bolesti(u svim slučajevima kao i kod odraslih, in-tra uterine infekcije ploda)

12. Masivna oštećenja tkiva(povrede, opekotine, toplotni udar ...)

13. Razna patološka stanja(acidoza, distres sindrom, amiloidoza, pan-kreatitis...)

U osnovi DIK-a, u suštini, nalaze se dvamehanizma:

a) pojava hiperkoagulabilnog stanja, nasla-log prodorom velikih količina tkivnog trombo-plastina (raspadanjem tkiva i organa), ili ošte-ćenjem endotela krvnih sudova (acidoza, vas-kuliti, povrede, endotoksim), pri čemu dolazido agregacije trombocita i aktiviranjem XII,odnosno X faktora koagulacije, do spoljašnjeg,odnosno unutrašnjeg puta zgrušavanja krvi.Tom prilikom troše se veće količine II, V, VIIIfaktora, ponekad i IX, X i XI, kao i veće koli-čine trombocita. Kao posledica stvaranja trom-ba u mikrocirkulaciji nastaje ishemija i nekro-za organa o čijoj je mikrocirkulaciji reč.

Faktori koji imaju pojačano dejstvo na o-vaj proces su blokada retikuloendotelijalnogsistema (RES-a), usporena cirkulacija, stimuli-sanje adrenergičnog sistema, snižene vrednostiantitrombina III, tj. inhibitora koagulacije, po-većana količina masti u krvi, oboljenja jetre.

b) Drugi važan mehanizam je pojačana fi-brinoliza kao posledica aktivacije plazminoge-na u plazmin (zmijski otrovi sadrže veliku ko-ličinu aktivatora plazminogena, takođe i tkivakao što su prostata, posteljica, pluća). Većakoličina ovih materija se dobija i oštećenjemkapilara, tj. njegovog endotela. Pri pretvaranjufibrinogena u fibrin, raspadni produkti fibrinc-gena inhibiraju koagulaciju, delujući kao anti-trombini, sprečavaju polimerizaciju fibrina,ugrađuju se u koagulum koji nije čvrst. Jedandeo fibrinskih monomera vezuje se za fibrino-gen, fibrinske degradacione produkte (FDP) ineke globuline plazme; ti kompleksi su u ra-stvorljivom stanju i talože se u nerastvorljivfibrin zahvaljujući parakoagulantnim supstan-cama (Protamin sulfat, Etanol) koji ujednosluže i u dijagnostičke svrhe.

Nataloženi fibrin u mikrocirkulaciji dovodido oštećenja eritrocita (izgled šljema) što do-vodi do pojave intravaskularne hemolize (1, 3,4, 5, 6).

Klinička slika

Kliničke manifestacije diseminovane intra-vaskularne koagulacije nastaju kao rezultat u-troška pojedinih faktora koagulacije i ubrzanefibrinolize, što dovodi do naj različitijih vidovakrvarenja kako po trajanju i količini, tj. obil-nosti, tako i po svojoj lokalizaciji. Istovreme-no, kao posledica formiranja tromba u mikro-cirkulaciji, nastaje ishemija i nekroza odgova-rajućih organa. Često je ispoljena slika šokakoja je obično nesrazmema sa veličinom krva-renja, a akutna bubrežna insuficijencija, kaoposledica tubularne nekroze, gotovo je redov-na pojava.

134

Razlikujemo akutni i hronični oblik ovogoboljenja:

1) akutni oblik: predomimraju izražena kivarenja svih oblika, a naročito su karakteristič-na ona na mestu operativnih rana, kao i prili-kom iniciranja parenteralne terapije. U sklopuovog oblika, najčešća je bubrežna insuficijen-cija, razni psihički, neurološki poremećaji, sr-čana slabost, respiratorni distres, nekroza ko-že, kao i hemolitička anemija. Oboljenje jeuglavnom vezano za dečiji uzrast i javlja se uvidu purture fulminans i hemolizno-uremijskogsindroma.

2) hronični oblik: blagi ,do umereno teškihoblika krvarenja koji se odražavaju nedeljamai mesecima. Istovremeno su izraženi i znacihiperkoagulabilnog stanja.

U formiranju kliničkih simptoma i znako-va dominantnu ulogu igra osnovno oboljenje usklopu kojeg je i nastao DIK (2, 3, 4).

Najvažnije j'e lečiti osnovno oboljenje, od-straniti malignitet, otkloniti acidozu, infekciju,hipovolemiju. U smislu supstitucije ordiniratiodgovarajuće doze krioprecipitata, sveže za-mrznute plazme infuzije humanog fibrinogena.odnosno koncentrovanih trombocita. Dekstrani drugi sintetski zamenici za plazmu ordinirajuse kod hipovolemije i kod pacijenata kod ko-jih nije moguće odmah dati transfuziju, ili od-govarajuće derivate.

Naročito u slučaju maligniteta, sepse i gi-nekoloških oboljenja obavezna je primena infu-zije venskog heparina, i to u manjim dozama.Oralni antikoagulansi ovde ne igraju nikakvuulogu. U slučaju jako smanjenih doza antitrom-bina III u plazmi nadoknađuje se u odgovara-jućim količinama, a PAMBA se ordinira samoizuzetno, u slučaju veoma obilnih krvarenja (1,2, 3, 4, 5, 6).

Tabela 3

Testovi1. Protrombinsko vreme produženo2. Parcijalno

tromboplastinsko vreme produženo3. Trombinsko vreme produženo4. Razgradni produkti fibrina povišeni5. Protamin sulfat test pozitivan(>. Antitrombin III snižen7. Broj trombocita snižen8. Šizocitoza prisutna9. Fibrinopeptid A povišen

10. Plazminogen nizak11. Plazmin prisutan

Hroničninormalno, ili produženo

normalno, ili produženonormalno, ili produženoobično povišeniobično pozitivanobično sniženobično normalanprisutna u 90%obično povišen

obično smanjenobično prisutan

Ne postoji nijedan laboratorijski test is-ključivo patognomoničan za DIK; samo malibroj testova se može analizirati, a da se neuzme u obzir bolesnikovo osnovno oboljenje,kao i stanje funkcije obolelih organa. U sluča-ju sumnje na diseminovanu intravaskularnukoagulaciju, kao i u toku praćenja efekta tera-pije, i po nekoliko puta na dan, prate se vred-nosti trombocita, protrombinskog vremena, tt,ptt, vrednosti fibrinogena u plazmi, FDP, Pro-tamin sulfat test, Etanolski test. Takođe sekontrolišu i količine antitrombina III, a u slu-čaju pojave hemolize, pojava šizocita u peri-fernoj krvi.

Dijagnoza: postavlja se na osnovu kliničkeslike i laboratorijskih parametara.

Diferencijalna dijagnoza: teška oboljenjajetre zbog smanjenja antiplazmina, primarnafibrinoliza kod koje je broj trombocita očuvan.

Terapija: a) osnovne bolesti; b) supstitu-ciona; c) prevencija tromboza.

Prikaz slučaja

D. I. stara 63. god iz okoline Osijeka. Te-gobe u vidu malaksalosti, povremenih epizodafebrilnosti, otežanog disanja i nadražajnog ka-šlja u trajanju od nekoliko dana, dovele su naj-pre do hospitalizacije u Osiječkoj bolnici, gdeje zbog obostranih difuznih promena u plući-ma i bronhoskopirana, svi materijali uzeti pribronhoskopiji su bili uredni, kao i sam pregledoptikom, a citologijom sputuma dobijena jePAS pozitivnost, te je pod sumnjom na alveoli-tis upućena u Institut.

Pri prijemu i dalje izrazito malaksala, na-vodi podatak da je za poslednja tri meseca iz-gubila oko 25 kilograma od telesne mase. Uplućima obostrane trakasto-nodozne promene,SE ubrzana, u KKS izražena anemija, od os-novnih laboratorijskih metoda povišene vred-nosti LDH i LDH izoenzim. Parametri disajnefunkcije ukazuju na restriktivni poremećaj

135

ventilacije i blagu bipoksemiju u gasnoj raz-meni. Nekoliko dana po prijemu javlja se bolu grudima, kašalj ovog puta postaje produkti-van, hemoptizije verifikovane, a po koži evi-dentne ekhimoze i hematomi. U koagulacionomstatusu snižen broj trombocita, produženo pro-trombinsko vreme, protrombinsko vreme,trombinsko vreme (tt) i parcijalno tromboplas-tinsko vreme (ptt), fibrinogen skoro nemerlji-vih vrednosti, povišem degradacioni produktifibrinogena. Na kontrolnoj radiografiji u plući-ma levo infiltracija sa raspadnim šupljinama,a perfuzionom scintigrafijom potvrđene su pro-mene u smislu plućne tromboembolije sa in-farkt-kavernama. U međuvremenu evidentiranai hepatomegalija sa okolnim ascitom, a u jedanmah i obilne melene. Zbog opšteg veoma teš-kog stanja bolesnice i prisustva simptomaDIK-a nikakva agresivnija dijagnostika osnov-ne bolesti nije dolazila u obzir.

Sve vreme lečena infuzijama humanog fi-brinogena, povremeno infuzijama koncentrova-nih trombocita, kortiko-preparatima, i-v infu-zijama heparina u dozama od 20.000 j. dnevnouz simptomatike. Patološke vrednosti laborato-rijskih parametara, sem manjih kolebanja,uglavnom su se održavale i pored primene na-vedene terapije. Dvadesetog dana od prijemanastupa smrtni ishod.

Obdukcijom mucinozni adenocarcinom ce-kuma koji je sem regionalnih metastaza u limf-ne žlezde, metastazirao u peritoneum, jetru, vis-ceralnu i parijentalnu pleuru sa karcinomatoz-nom limfangiozom pluća, raspadnutim infarkt--kavernama, a neposredni uzrok smrti bio jeDIK.

Zaključak

Diseminovana intravaskularna koagulacijaje uvek sekundarno oboljenje u čijoj patoana-tomskoj i patofiziološkoj osnovi leže istovre-meno dva procesa, s jedne strane hiperkoagu-labilno stanje koje za posledicu ima taloženjetromba u mikrocirkulaciji, što dovodi do ishe-mije i nekroze tkiva odgovarajućih organa očijoj se mikrocirkulaciji radi, a s druge stranepojačane aktivnosti fibrinolitičkih procesa kojiza posledicu imaju manje ili više obilna krva-renja. Bez obzira na sve terapijske pokušaje,nema izlečenja od DIK-a ukoliko se ne odstra-ni osnovno oboljenje u okviru koga je i nastao;nije redak ni u našoj patologiji, ponekad možebiti praćen oskudnom simptomatologijom, tesvako krvarenje, bilo kakve lokalizacije, morabiti povod da se misli i na DIK.

LITERATURA

1. Jakšić B, Labar B, Grgičević D. i sarad.»Hematologija i transfuziologija«, Zagreb 1989,718—722.

2. Stefanović S. »Hematologija«, Medicn.knjiga Beograd—Zagreb, 1981. 815—822.

3. Stefanović S, Baklaja R. »Hemostaza injeni poremećaji«. Beograd, 1988, 67—74.

4. Perić B, Rezaković Đ. »Hemoreologija idiseminirana intravaskularna koagulacija«.Naučni skup o trombofiliji i antitrombocitnoji antitrombolitičnoj terapiji. Sarajevo, 1988,167—176.

5. Kostovska S, Dejanov D, Dimoski N. »Fi-brinolitički sistem kod venskih tromboza«. VJugoslovenski simpozijum o hemostazi i trom-bozi. Novi Sad, 1987, 23.

6. Koprčina M, Handl S, Raić B. »Sepsa isindrom DIK-a». Bilten sa VI kongresa hemato-loga i transfuziologa Jugoslavije. Zagreb, 1990.330.

136

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU MAJKE I DETETA

CISTIČNA FIBROZA — SAVREMENI POGLEDIPLUĆNE PROMENE — PATOGENEZA I TERAPIJA

CYSTIC FIBROSIS — CURRENT OPINIONSPULMONARY DISEASE — PATHOGENESIS AND THERAPY

Sinlša DOVAT*

Sažetak

Iznose se savremeni stavovi u odnosu na patofiziologiju i lečenje plućnihpromena kod cistične fibroze. Cistična fibroza je gensko oboljenje; uzrok je nedo-statak gena koji je lakalizovan na dugom kraku hromozoma 7 u regionu q-31.Mehanizam delovanja se izučava. U nastanku promena značajnu ulogu ima pro-tein, koji učestvuje u regulaciji aktivnosti hlornih kanala u epitelnim ćelijama,određuje transport hlorida kroz apikame membrane. Promene na plućima su pro-gresivne, odvijaju se u više faza. Data je shema po Lewinston-u, te su označene:prolog, stratifikacija, kolonizacija, infekcija, infilamacija i destrukcija. U lečenjucistične fibroze primenjuju se: antibiotici, kortikosteroidi, oksigenoterapija. Po-minju se i inhibitori neutrofila, imunoglobulini i PA (Pseudomonas aeruginosa)vakoina. Pri davanju antibiotika izdvojene su faze: profilaksa kod hroničnihoblika (intermitentna ili kontinuirana terapija) i tretman akutne puknonalneegzacerbacije. Ističe se značaj kombinovane upotrebe antibiotika, te načina apli-kacija. S. aureus, H. influenzae i Pseudomonas aeruginosa su najčešći uzročniciinfekcije. Daju se indikacije i kontraindikacije za transplantaciju pluća, koja seopisuje kao krajnja mera u lečenju obolelih.

Ključne reci: cistična fibroza-patofiziologija, cistična fibroza terapija,PA (pseudomonas aeruginosa) vakcina.

Summary

Cystic fibrosds is a genetic disease caused by the absence of a gene loca-lized on the long arm of the chromosome 7 in the region q-31. The mechanism ofaction is being studied. An important role in the pathogenesis of changes is playedby protein, which participates in the regulation of the activities of chloridechannels in the epithelial cells and determines the transport of chloride throughthe apical membrane. Changes in the lung are progressive and they develop inseveral stages. According to Lewinston's scheme there are prologue, stratification,colonization, infection, inflammation and destruction. Antibiotics, corticosteroids,oxygen therapy and physical therapy are applied in the treatment of cystic fibro-sis. Inhibitors of neutrophils, immunoglobuliins and PA — (Pseudomonas aerugi-nosa) vaccine are also mentioned. Two stages in the administration of antibioticsare separated: prophylaxis in chronic forms (intermittent and continuous therapy)and treatment of acute pulmonary exacerbation. The author emphasizes the im-portance of the combination of antibiotics as well as way of application. S. aureus,H. influenzae and Pseudmonas aeruginosa are the most frequent causes of infec-tion. Indications and contraindications for the lung transplantation are given,that being the extreme measure in the treatment.

Key words: Cystic Fibrosis — Pathogenesis, Cystic Fibrosis — Therapy,PA — (Pseudomonas aeruginosa) vaccine.

* Dr Siniša Dovat, lekar na specijalizaciji iz pedijatrije, Institut za zdravstvenu zaStitu majke i deteta

137

Čistiona fibroza je nasledna — metaboličkabolest. Nasleđuje se autozomno recesivno. In-cidenca homozigota je 1 na 1600 u indoevrop-skoj rasi, dok je kod pripadnika drugih rasabolest znatno reda. Smatra se da oko 5% indo-evropske populacije nosi u sebi imitirani gen

Gen čiji nedostatak dovodi do oistične fi-broze izolovan je u potpunosti krajem 1989god. Lokalizovan je na dugom kraku hromo-zoma 7 u regionu q-31. Veličine je oko 6500 bp(1). Produkt ovog gena je još nepoznat. Smatrase da je to protein koji ima važnu ulogu u re-gulaciji aktivnosti hlornih kanala u epitelnimćelijama (2). Usled nedostatka ili izmenjenogsastava ovog proteina dolazi do oštećenja ismanjenja transporta hlorida kroz apikalnemembrane epitelnih ćelija što predstavlja ključ-ni mehanizam u patogenezi — nastanku cdstične fibroze. Kliničkom slikom cistične fibroze(CF) dominiraju poremećaji funkcije plućapankreasa i znojnih žlezda. U ovom člankubiće izneti patofiziologija plućne bolesti obole-lih od CF i njihova terapija.

Patogeneza plućne bolestiu cističnoj fibrozi

Patološke promene na plućima tokom CFodvijaju se progresivno u više faza (po N. J.Lewinstron-u).

I faza: Prolog — Pre rođenja pluća su is-punjena tečnošću. Tokom ove faze ona sustrukturno i funkcionalno intaktna.

II faza: Stratifikacija — Ubrzo nakon ro-đenja (u toku prvih nekoliko nedelja) respira-torni epitel pluća tkiva biva prekriven »mu-kožnim prekrivačem«. Ovaj prekrivač je sastav-ljen od mukopolisaharidnih vlakana. Usled de-fekta CF gena dolazi do promene u hidrataoijii sastavu mukusa. Slabija hidratacija sol slojamukusa otežava dejstvo cilija u prečišćavanjurespiratornih puteva. Abnormalan sadržaj mu-kožnog gela otežava izbacivanje sluzi i stranogsadržaja. Kao posledica kod pacijenata se jav-ljaju teškoće u čišćenju respiratornog traktaiskašljavanjem. Ovo stanje je često udruženosa virusnim respiratornim infekcijama. Struk-tura pluća je u ovom stadijumu još uvek oču-vana. Funkcionalni testovi su u potpunosti nor-malni (pokazuju normalne vrednosti).

III faza: Kolonizacija — Iz za sada jošneutvrđenih razloga mukozni pokrivač biva ko-loniziran od strane bakterija. Kolonizacija na-staje delom zbog tankog tečnog (sol) sloja mu-kusa koji omogućava naseljavanje bakterija na

epitelne ćelije, a delom zbog izmenjenog biohe-mijskog sastava mukusa. Samo tri vrste mikro-organizma su sposobna da izvrše primarnu ko-lonizaciju respiratornog trakta obolelih od CF:Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzaei Pseudomonas aeruginosa. Organizam odgova-ra na prisustvo bakterija stvaranjem limfocit-nih infiltrata. Klinički se ovo manifestuje kaoakutni bronhitis ili opstruktivna bolest pluća,praćena infekcijom. U ovoj fazi najčešći uzroč-nik infekcije je Staphylococcus aureus.

IV faza: Infekcija — U ovoj fazi organi-zam odgovara imunološki, stvarajući antitela.Dolazi do razaranja bakterija, oslobađa se bak-terijski endotoksin koji prouzrokuje oštećenjerespiratornog epitala. Klinička manifestacija jeu vidu blage do umerene opstruktivne pulmo-nalne bolesti sa hroničnim kašljem uz obilnuprodukciju sputuma i uz hronični bronhitisOpstruktivna bolest u ovoj fazi povoljno rea-guje na terapiju bronhodilatatorima.

V faza: Inflamacija — Povećana količinasputuma, kao i izmenjeni biohemijski sastavnjegovog matriksa štiti bakterije od lokalneodbrane respiratornog trakta. Najčešći uzročnik akutnih respiratornih egzacerbacija u ovojfazi su bakterije soja Pseudomonas: — Pseu-domonas aeruginosa i posebno, u poslednjevreme, Pseudomonas cepacia. Bakterije tipaPseudomonas imaju sposobnost da menjaju vi-rulentnost. Osini toga, u ovoj fazi u serumu senalaze blokirajući faktori, kao i visok titarimunoglobulina. Vremenom, javljaju se svečešće periodi akutnih respiratornih egzacerba-cija i pacijent biva hospitalizovan pod stalnimintravenoznim antibiotskim tretmanom. Funk-cija pluća je značajno smanjena, a pored jakeopstruktivne izražena je i restriktivna kompo-nenta funkcionog oštećenja.

VI faza: Destrukcija — U ovoj fazi patofi-ziološki dominira destrukoija plućnog tkiva, aklinički prisutne su posledice te destrukcije.Nakon učestalih infekcija oslobađa se C-5 kom-ponenta koja privlači neutrofile na mesto in-fekcije. Razaranjem neutrofila oslobađa se en-zim elastaza. Elastaza deluje destruktivno naelastične strukture pluća što rezultuje stvara-njem bronhiektazija. Važnu ulogu u oštećenjuplućnog tkiva imaju promene u lokalnom imu-nitetu, proteinaza — antiproteinaza disbalanskao i poremećena opsoninska aktivnost. Raz-vija se teška opstruktivna bolest sa oštećenjemalveola i kapilara i smanjenom alveokapilar-nom mrežom. Klinička slika je slična sHoi teš-kog emfizema pluća. Oštećenja pluća su irever-

138

zibilna i progredijentna i jedini relativno uspe-šan način lečenja u ovoj fazi je transplantacijapluća. Razvoj i osobenosti svih stadijuma raz-voja plućne bolesti u cističnoj fibrozi prikazanisu na tabeli 1.

— intermitentho koiišćenje oralnih antibio-tika sa dejstvom na S. aureus i H. influenzukoji se primenjuju u lečenju svake sledeće res-piratorne infekcije u težnji da se spreči kolo-nizacija S. aureusom;

Tabela 1

Lečenje plućne bolestiu cistične flbroze (CF)

Lečenje plućne bolesti u CF je kompleksnoi obuhvata:

— antibiotike — koji se u zavisnosti od fa-ze razvoja bolesti i kliničke slike aplikuju:

— per os— intravenski ili— inhalacijom (u vidu aerosola)— kortikosteroide— oksigenoterapijju— fizioterapiju— koriste se inhibitori dejstva neutrofila:

Ibuprofen i Azathioprin— IV imunoglobulini— PA vakoine (Pseudomonas aeruginosa)— transplantacija: — srce-pluća

— oba plućna krila

Antibiotici u lečenju CF. — U dece gde jedijagnostikovana cistična fibroza, u slučaju ne-postojanja plućne infekcije, antibiotici se neprimenjuju kao profilaksa. Prva plućna infek-oija, kada se obično i postavlja dijagnoza, lecise na osnovu antibiograma. Nakon saniraneprve infekcije moguća su dva načina antibiot-ske profilakse:

— kontinuirana supresivna antibiotska te-rapija gde se isti antibiotici koriste kontinuira-no u cilju antimikrobne zaštite od infekcija S.aureusom i H. Influenze i akutnih pulmonalnihegzacerbacija (3).

Oralni antibiotici su usmereni na dva odtri najčešća uzročnika plućnih egzacerbacijakod obolelih od CF — S. aureus i H. influenzae.Ne postoji oralni antibiotik sa dejstvom napseudomonas. Lekovi koji s koriste u supresiv-noj terapiji kao i njihove doze prikazani su natabeli 2.

Tretman akutnih pulmonalnih egzacerbaci-ja — Akutne plućne egzacerbacije obolelih odCF treba lečiti u bolničkim uslovima sprovode-ći agresivnu i. v. terapiju antibioticima sa dej-stvom na Pseudomonas — koji je najčešći uz-ročnik akutnih pneumonija u ovih pacijenata.Danas su za tu svrhu na raspolaganju moćni le-kovi kao što su aminoglikozidi, cefalosporini,polimiksini, karboksipenicilini, ureidopenicilinii drugi (4). Najčešće su korišćeni Ticarcillin iTobramycin. U slučaju rezistentnosti na ove le-kove treba primeniti cefalosporine treće gene-racije u zavisnosti od antibiograma. Terapijase sprovodi 14 dana, ili do ponovnog povratkaplućne funkcije na nivo pre egzacerbacije. Do-

Tabela 2

Hronična supresivna antibiotska terapija(terapija primamo usmerena na agense: S. aureus i H. influenzae)

trimethoprim 10—20 mg/kg/ dan isulfamethoxazole 50—100 mg/kg/dancephalexin 25—50 mg/kg/danilidicloxacillin 25—50 mg/kg/dan

— oralno-podeljeno u 2—3 doze— oralno-podeljeno u 3—4 doze— oralno-podeljeno u 3—4 doze

139

ze lekova su više od uobičajenih zbog prome-njene farmakoMnetike kod pacijenata obolelihod CF (tabela 3).

Oksigenoterapija u lečenju CF — U studijiZinmana kod pacijenata obokiih od CF saznacima blage do umerene hipoksemije (PaOs

Tabela 3

U poslednje vreme u zemljama sa visokorazvijenom zdravstvenom službom (SAD) prak-tikuje se i. v. primena antibiotika u kućnimuslovima u fazi akutne egzacerbaoije, naravnopod strogom kontrolom lekara (5). Prvi rezul-tati pokazali su da je ovakva terapija u kuć-nim uslovima jevtinija, manje stresna za pacijente, a jednako efikasna kao i bolnička. Nažalost, uprkos dobro sprovedenoj terapiji i ve-likom izboru lekova u poslednje vreme učesta-la je rezistentnost mikroorganizma na antibio-tike (pogotovo soja Pseudomonas) što pred-stavlja problem za uspešno lečenje CF. Novijipokušaji za povećanje efikasnosti lekova sadejstvom na pseudomonas učinjeni su aplikaci-jom antibiotika u vidu aerosola. Pri aplikacijileka na ovaj način bolje je ikao rastvarač koris-titi fiziološki rastvor nego destilovanu voduzbog bolje apsorpcije rastvorenog leka (6, 7).Ovakav način terapije je veoma efikasan, ali iprilično skup. Standardni lek je tobramvcin udozi od 80 mg 3 puta dnevno. U toku je studijagde se primenjuje 600 mg tobramvcina 3 putadnevno. Rezultati studije se očekuju 1991. god.

KortikosteroidI u lečenju plućne bolestiobolelih od CF — Dokazana je vrednost tera-pije kortikosteroidima. Davanje prednizona sva-kog drugog dana u dozi 2 mg/kg tokom 4 go-dine imalo je za posledicu bolji rast deteta, po-boljšanu plućnu funkciju, smanjen nivo IgG ukrvi i rede epizode pulmonarne egzacerbacijeu pacijenata obolelih od CF. Za sve vreme pri-mene ove terapije nisu primećeni nikakvi ne-željeni efekti (8).

shema po Donati-u i sar.

60—65 mmHg) noćna primena oksigenoterapi-je nije pokazala značajno poboljšanje PaCh ukrvi u odnosu na kontrolnu grupu (9). U pome-nutoj studiji pacijenti su primali kiseonik to-kom svake noći u prošeku oko 7 časova. Prou-čavanje efekta oksigenoterapije kod obolelihod COPD — hronične opstraktivne bolesti plu-ća — pokazala su da ovako kratak period uzi-manja kiseonika nije dovoljan za poboljšanjeoksigenacije krvi u stadijumu umerene hipok-semije. Stoga, smatra se da oksigenoterapijutreba uvesti kada РаОг padne ispod 55 mmHg(kao i kod pacijenata obolelih od COPD) i spro-voditi je najmanje 18 sati dnevno. Sa higijen-ske tačke gledišta najsigurnija tehnika aplika-cije kiseonika je nazalnom kanilom. Uvođenjeoksigenoterapije u to vreme značajno poboljša-va opšte stanje organizma.

Inhibitori aktivnosti neutrofila u lečenjuCF — Povećan broj neutrofila, njihova aktiva-cija, kao i oslobađanje proteinaza imaju važnuulogu u patogenezi plućne bolesti u CF. Konač-ni efekat dejstva oslobođenih proteinaza je ire-verzibilno oštećenje pluća. U cilju sprečavanjaovog oštećenja u toku je studija gde se ispitujelečenje lekovima koji inhibišu aktivnost neu-trofila kao što su ibuprofen i azathinoprin. Re-zultati ove studije očekuju se sledeće godine.

Terapija Imunoglobulinima — Pokušano jedavanje imunoglobulina intravenskim putemkao dodatna terapija uz intravensku aplikacijuantibiotika u toku akutne pulmonalne egzacer-

140

bacije. Ovaj način tečenja imao je za posledicukratkotrajno poboljšanje pulmonalne funkcijeobolelih, ali nakon 6 nedelja funkcija pluća jebila slična onoj u kontrolnoj grupi (10). Ispiti-vanja sa upotrebom većih doza imunoglobulinatokom dužeg vremenskog perioda su u toku.

PA vakcine u borbi protiv CF — Bakterijesoja pseudomonas su najveći uzročnik akutnihplućnih egzacerbaoija. Osim toga, zbog njihovevisoke rezistentnosti, .kao i specifičnosti biološ-kog života, terapiju je veoma teško sprovoditi,a eradikacija ovog mikroorganizma iz respira-tornog trakta je praktično nemoguća. S togase poslednjih godina ulažu veliki napori zapronalaženje i kliničku primenu vakcine pro-tiv pseudomonasa u lečenju obolelih od CF. Dosada praktična primena vakcine protiv PA nijese pokazala uspešnom. Trenutno se istražujuvakcine koje za antigen imaju površinske delo-ve PA:

— vakcina koja kao antigen koristi trepljePseudomonas-a za sada nije pokazala zadovo-ljavajuće rezultate,

— polivalentna vakcina koju sačinjava poli-saharidni deo Mpopolisaharida pseudomonas-akovalentno vezan za pseudomonas toxin A, po-kazala se imunološki sigurnom za odrasle obo-lele od CF. Eksperimentima na životinjama do-kazano je da antitela protiv lipopolisaharidasprečavaju nastanak infekcije kod vakcinisanihživotinja. Planiraju se dalja ispitivanja na o-vom polju.

— Mukopolisaharid^alginat je takođe kom-ponenta površine PA pseudomonas aeruginosai ima važnu ulogu u adherenciji ovog mikro-organizma na epitelne ćelije respiratornog trak-ta u fazi kolonizacije. Vakcina protiv ovog an-tigena nalazi se u fazi ispitivanja.

Fizioterapija u lečenju — Dobro sprove-den fizikalni tretman potpomaže izbacivanjesekreta iz respiratornog trakta čime se pobolj-šava disanje, te smanjuje učestalost respirator-nih infekcija; sprovođenje fizioterapije je po-sebno značajno u fazi akutne egzacerbacijei kod pacijenata sa bronbiektazijom.

Transplantacija pluća u lečenju CF — U fa-zi destrukcije, kada je oštećenje plućnog tkivaireverzibilno i masivno i kada je plućna funk-cija veoma smanjena, kao jedino rešenje preo-staje transplantacija pluća. Danas se izvodedve vrste transplantacija:

a) oba plućna krila, ib) srce-pluća.Prve tri uspešne transplantacije srce-pluće

izvršene su u Stanford-u, Kalifomija. Od tada

preko 300 operacija ove vrste obavljeno je uSAD. Oboleli od cistične fibroze u početku,zbog povećanog rizika infekcije, nisu bili međuprimaocima. Godine 1983. u Pitsburg-u je izvr-šena prva transplantacija srce-pluća na pacijen-tu obolelom od CF. Do danas u Sevemoj Ame-rici je opeiisan 21 pacijent oboleo od CF. Pe-riod od 1,5 godine posle operacije preživelo ihje 9. U Engleskoj je izvršeno do sada 48 trans-plantacija s visokim procentom preživljavanja— 42 pacijenta. Najduže vreme preživljavanjau Engleskoj do sada je 3,5 god. Posttransplator-ne komplikacije kod obolelih od CF u poređe-nju sa obolelim od neke druge bolesti se nerazlikuju. Dužina preživljavanja nakon opera-cije obe grupe obolelih je slična. Svaki trans-plantacioni centar poseduje sopstveni specifični spisak indikacija i kontraindikacija zaovu vrstu operacija. Za selekciju pacijenatanajznačajnije su sledeće indikacije: globalnarespiratorna insuficijencija (РаОг manji od 55mmHg bez oksigenoterapije) uz postojanje teške opstruktivne bolesti pluća. Kliničko stanjepacijenata treba da je teško (Scwachman skormanji od 40) uz neophodnu kontinuiranu ili in-termitentnu oksigenoterapiju; a težina morabiti iznad 5-og percentila (za standard CF paci-jenata) i očekivano preživljavanje od 12—18meseci.

Kontraindikacija: 1) pneumotoraks lečenhemijskom ili abrazionom pleurodezijom, 2)nelečene aktivne infekcije drugih organa osimpluća, 3) ireverzibilna malnutricija (težina ispod5-og percentila za CF standard), 4) bolesti je-tre ili bubrega, 5) teške psihičke krize sa poda-cima o nepridržavanju •medicinskog režima, 6)pozitivan test na HIV antitela ili HBs antigen,7) srčana mana sa hipohloremijskom metabo-ličkom alkalozom, 8) traheostoma i 9) multi-sistemska oboljenja. Danas se ne smatrajukontraindikacijama dobro kontrolisan dijabe-tes mellitus bez vaskulamih komplikacija itraheotomija bez pleurodezije. Terapija korta-kosteroidima se mora zaustaviti ili smanjiti naniske vrednosti i nazalni polipi se moraju od-straniti pre operacije.

Iskustva u transplantaciji oba plućna krilakod obolelih od CF su znatno manja. Prvi re-zultati ovih operacija izvedenih u Torontu(Kanada) ohrabruju.

Zaključak

— cistična fibroza je genska bolest, sa po-znatim uzročnikom lokacijom gena (dugi krakhromozoma 7 u redu q-31), iako se mehanizamdejstva još uvek istražuje;

141

— plućno oboljenje (uz nutricioni poreme-ćaj) je osnovni znak bolesti; promene na plući-ma su progresivne, prolaze kroz određene fazei vode destrukciji tkiva;

— S. aureus, H. influenzae, te Pseudomonasaeruginosa — pojavljuju se kao uzročnici in-fekcije, inflamacije i odgovorni su za određenepatofizološke promene na plućima;

— savremena saznanja o uzroku, patofizio-logiji promena, te istraživanja iz oblasti tera-pije omogućuju efikasnije lečenje obolelih odCF;

— udružena antibiotska terapija, uz dava-nje kortikosteroida (u određenoj fazi bolesti),upotreba inhibitora neutrofila, PA (Pseudomo-nas aeruginosa) vakcine, oksigenoterapija, tefizikalni tretman — produžuju život bolesnika;

— transplantacija oba plućna krila ili srcepluća, uz korektnu analizu indikacija i kontra-indikacija, koristi se kao krajnja mera u lecenju obolelih.

LITERATURA

1. Riordan RJ. et al. Identification of thecystic fibrosis gene: cloning and characteriza-tion of complementary DNA, Science, 1989245:1066—1073.

2. Frizzel RA, Rechkemmer G, ShoemakerRL. Altered regulation of airury epithelial eel)

chloride channels in cystic fibrosis, Science,1986, 233:558.

3. Loening-Baucke VA, Mischlen E, MyersMG. A placebo controlled trial of cephalexintherapy in the ambulatory menagement of patients with cystic fibrosis, J. Pediatr., 1979,95:630.

4. McLoughlin FJ. Clinical and bateriologi-cal responses to three antibiotic regimens foracute exacerbations of cystic fibrosis: Ticarcil-lin-tobramycin, azooilluvtobramycm; azocillin--placebo, J. Infect. Dis. 1983, 147:559.

5. Donati MA, Guenette G, Auerbach H.Prospective controlled study of home therapyof cystic fibrosis pulmonary disease J. Pediatr.,1987, 111:28.

6. Ogle JW, Vasil ML. Epidemiology ofpseudomonas aeruginosa infection in patientswith cystic fibrosis: Studies using DNA probes,Ped. Pulmol. Suppl. 1988, 2:70—72.

7. Grimwood KM, Rabin HR, Woods DE.Inhibition of pseudomonas aeruginosa exoenzy-me expression by subinhibitory antibiotic con-centrations, Antimicrobial Ag. and Chemoth.,1989. 33: 41—47.

8. Auerbach H, Williams M, KdrkpatrickJA. et al. Alternateday prednisone reducesmorbidity and improves pulmonary function incystic fibrosis, Lancet, 1985, 2:686.

9. Zinman R, Corey M, Coates A. et al.Nocturnal oxygen therapy in the treatment ofcvstic fibrosis, Am. Rev. Respir. 1987, 135:A-287,72.

10. McLusky I, McLaughlin FJ, LevisonH. Cystic fibrosis Part. I. Curr probl. pediatr.1985, 15:4—11.

142

ZAVOD ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU»Di- VAŠA SAVIC«, ZRENJANIN

NEKI ASPEKTI ANTIBIOTSKOG TRETMANA CISTIČNE FIBROZE

SOME ASPECTS OF ANTIBIOTIC TREATMENT OF CYSTIC FIBROSIS

Branislav MARTINOV*, Srđa TRIFKOVIĆ

Sažetak

U ovom radu su izneti najčešći uzročnici infekcija respiratornog traktakod bolesnika sa cističnom fibrozom (CF). Prema podacima iz literature, uglav-nom su to: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa i Pseudomonas cepacia. Antibiotski tretman je obrađen za svaku vrstubakterije posebno. Prezentovano je osam slučajeva cistične fibroze koji su lečeniu Institutu za majku i dete u Novom Sadu.

Ključne reci: cistična fibroza, antibiotski tretman.

Summary

In this paper we have presented the most common microorganismswhich cause respiratory infections in the patients with cystic fibrosis (CF).According to the literature these are: Hemophilus influenzae, Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa and Pseudomonas cepacia Antibacterial treat-ment of each is discussed. Eight cases of cystic fibrosis treated in the Insti-tute of Maternal and Childrens Health in Novi Sad, are presented also.

Key words: Cystic fibrosis, antibiotic treatment.

Dr Branislav Martinov, lekar Zavoda za plućne bolesti i tbc »Dr Vaša Savić« Zrenjanin

Cistična fibroza {CF) je nasledna bolestdece, adolescenata, rede odraslih osoba, a ma-nifestuje se poremećajem funkcije svih ili ve-ćine egzokrinih žlezda. Po proceni, incidencaCF iznosi između 1:500 do 1:3500 novorođenedece. Bolest se nasleđuje autosomno recesivno,pa se pretpostavlja da patološki gen nosi jednaod dvadeset osoba u celokupnoj populaciji. Kli-nička slika karakteriše se trijasom: hroničnaplućna bolest, insuficijencija egzokrinog pan-kreasa i abnormalno visok sadržaj natrijuma ihlora u znoju. Bolest se najčešće manifestuje aprvim nedeljama i mesecima života mada nikasnije početak nije redak. Iako prvobitnoopisana kao bolest pankreasa, respiratorni poremećaji u ovoj bolesti dominiraju u kliničkojslici a zastupljeni su u oko 90% slučajeva.

Ponavljane i hronične plućne infekcije suvodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta u paci-jenata sa cističnom fibrozom. Iako se respira-tornim virusima takođe mogu pripisati egza-cerbacije plućnih bolesti, bakterije ostaju naj-važniji mikroorganizam odgovoran za progre-siju plućne patologije u CF. Najčešće izolova-

ne bakterije su: Haemophilus influenzae, Sta-phylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa iPseudomonas cepacia. One uzrokuju hroničneinfekcije, koje je praktično nemoguće suzbitiantibioticima.

Intrahospitalne infekcije se smatraju rizi-kom, ali se mogu prevenirati poboljšanjem op-štih higijenskih uslova. U toku hronične infek-cije dešava se neuobičajena adaptacija Pseudo-monas aeruginose sa produkcijom alginata igubitkom lipopolisaharida, 0-antigena i drugihpovršinskih antigena. Za sada još nema sigur-nih odgovora kada početi antibiotsku terapiju,koje antibiotike koristiti i koje doze. Naporikoji se čine ka rešavanju ovih problema kom-plikuju se velikim brojem parametara, kojimabi trebalo da se prate efekti terapije. U vezi stim postavlja se pitanje:

a) da li je pacijentu stvarno bolje kada seon subjektivno oseća bolje,

b) kada mu se poboljša plućna funkcija, ilic) kada se sputum negativizira,d) da li treba pacijenta tretirati antibioti-

cima svaka tri meseca,

143

e) kontinuirano,f) ili treba lečiti samo egzacerbacije?Čak ni definicija egzacerbacije infekcije u

pacijenata sa CF nije dovoljno jasno postavlje-na. Stoga, dalji rad usredsređen je na četiribakterije koje igraju najprominentniju ulogu uinfekciji pacijenata sa CF. Antibakterijsko leče-nje obrađeno je za svaku vrstu bakterija po-sebno.

Po jednoj epidemiološkoj studiji iz Danske,u 55% pacijenata sa CF je nađeno da su nosio-ci H. influenzae u toku jedne godine. Ovaj po-datak pokazuje, međutim, kako novu infekcijutako i reinfekciju, dok je hronična infekcija(preko 6 meseci) nađena u svega 1,4% slučaje-va. Uopšte uzev, H. influenzae se ne uspeva dobiti više od nekoliko meseci.

Većina sojeva je nekapsulisana i biotip 1.Članovi uže porodice pacijenata sa CF su no-sioci određenih biotipova, ali verovatno i odr-žavaju, na taj način, unakrsnu infekciju. Veći-na sojeva H. influenzea proizvodi IgA-1 pro-teazu, ali njena uloga u patogenezi bolesti jenedovoljno razjašnjena. Za kapsularne polisa-haride H. influenzae se misli da imaju antifa-gocitnu funkciju. Značaj haemophilusa influen-zae u patologiji CF pacijenata je nesiguran, ali14% akutnih egzacerbacija je udruženo sa o-vom bakterijom. Sojevi koji produkuju beta-laktamazu nalaze se prilično često, i to u 5 do15% pacijenata sa CF i mogu se pojaviti to-kom terapije amoksicilinom i ampicilinom.Oko 75% pacijenata se oslobađa ove klice na-kon antibakterijskog tretmana. Amoksicilin (od25—50 mg/kg/24h), dat oralno lek je izborakod većine autora. Na žalost, rezistencija premaamoksicilinu je u znatnom porastu poslednjihgodina.

Kotrimoxazol u dozi od 30—60 mg/kg/24hi eritromicin 30—50 mg/kg/24h kao i tetraciklini i cefalosporini su dobre alternative, a ako jepotrebno kombinuju se sa rifampicinom u doziod 15 mg/kg/24h. Hloramfenikol se upotreblja-va kod teških bolesnika. Knight upozorava nanisko doziranje amoksicilina. Po njegovom mi-šljenju, doziranje bi bilo po tri grama, dva pu-ta dnevno tokom nekoliko nedelja. Ako je uisto vreme i stafilokok i Haemophilus izolovaniz sputuma, flukloksacilin 100 mg/kg/24h nala-ziće se zajedno u terapiji. Haemophilus kojiprodukuje beta laktamazu se tretira amoksici-linom klavulanskom kiselinom.

Staphvlococcus aureus je klasični patogenu CF. On se smatra odgovornim za većinu pluć-nog morbiditeta i mortaliteta. Najveći pomaku prognozi pacijenata sa CF je viđen nakon u-vođenja penicilina u terapiju. U studiji o dan-skim pacijentima sa CF 19% akutnih egzacer-

bacija respiratornih simptoma je bilo udruže-no sa ovom klicom. Oko 72% od ovih pacijena-ta je imalo Staphvlococcus aureus u plućimatokom jednogodišnjih perioda, u većini slučaje-va zbog infekcije i reinfekcije, a 10% slučajevasa hroničnom kolonizacijom.

Prevalenca Staphvlococcus aureusa opadasa godinama starosti bolesnika, tako da je naj-veći deo iskustva zasnovan na maloj deci i no-vorođenčadi. Ova bakterija je ponekad prona-đena kao traser za kolonizaciju ostalih bakte-rija. U terapeutskom pogledu, profilaktičnouzimanje antibiotika protiv Staphvlococcus au-reusa je u upotrebi u nekoliko centara za CF.Nijedan specifični fag tip Staphvlococcus au-reusa nije udružen u CF, dok na drugoj stranitipizacijom kapsula se naznačuje uloga tipa 8.

Verovatno nijedan ljudski patogen ne stvara toliko mogućih faktora virulentnosti kaoovaj mikrob. Staphvlococcus aureus produkujebrojne toksine, koji se mogu umešati u od-brambene mehanizme domaćina i tako učestvovati u inflamaciji. Prisustvo ove bakterijeodgovorno je za visoku koncentraciju elektrolita u sputumu, promene strukture lipida, ili,pak efekt eliminacije IgG putem proteina A.Ostali faktori virulentnosti udruženi sa ovimpatogenom su: endotoksini, epidermolitički tok-sin, peptidoglikan, protein A, leukocidin, toksinšok sindroma, koagulaze, lipaze, hemolizini ikapsularni polisaharidi. Čelijski zid većine so-jeva Staphvlococcus aureusa se sastoji od tei-hoičnih kiselina (40% težine zida), peptidoglikana (50% težine zida) i proteina A koji je zastupljen u 5% od težine zida. Teihoične kiselinesluže pri adheriranju, kao spona koja omogu-ćuje da Staphvlococcus aureus prianja na re-ceptorska mesta sluznice. Smatra se da je pep-tidoglikan ključni deo ćelijskog zida za opsoni-ziranje stafilokoka i da, osim vezivanja IgG-a,može aktivirati i klasični i alternativni putkomplementa. Protein A ravnomerno je raspo-ređen po spoljnoj površini ćelijskog zida i imaposebnu sposobnost da se veže na Fc-fragmentIgG-1, IgG-2, IgG-4 što stvara takozvane »pseudoimunokomplekse«. Protein A može se vezatii na Fc-receptore na polimorfonuklearnim neutrofilima, ometajući opsonizaciju i fagocitiranje, ali je istovremeno i pravi antigen i reagujesa Fab-fragmentom specifičnih antitela.

Smatra se da stafilokoki nemaju antifago-citnu kapsulu. U oko 30% pacijenata sa CF izokoline Leeds-a (Engleska) je nađeno da imajustafilokoknu infekicju koja ili nije tretiranaili je neadekvatno tretirana. Prema Friend-u,stafilokokne infekcije se mogu lečiti:

1. Profilaktički, uz kontinuirano administri-ranje antiboticima;

144

2. Antibioticima, čim se nađe stafilokok usputumu, nezavisno od kliničkog stanja paci-jenta;

3. Onda kada je jasna klinička egzacerba-cija.

Schlesinger i saradnici su posle dvanaesto-mesečne kontinuirane profilakse našli sveganekoliko pozitivnih kultura Staphylococcus aureusa, a uz to još i porast u telesnoj težini pa-cijenata, pad sedimentacije eritrocita i pad ni-voa serumskih gama globulina.

Profilaksa se sastoji u kontinuiranom da-vanju kotrimoksazola, cefadroksila, dikloksaci-lina u ukupnom trajanju od 3 meseca tokomjedne godine. Drugi autori su našli poboljšanjeplućne funkcije tokom kontinuirane terapijefluksoksacilinom i amoksicilinom. Nolan i sa-radnici su našli sličan efekat kada je cefalo-ridin davan u aerosolu zajedno sa kloksacilinom, u kontinuiranom tretmanu. Oko 23% pa-cijenata stalno nosi u sebi Staphylococcus aureus bilo da je pod terapijom cefaloridinom ilida je bez nje.

Drugi način lečenja je propisivanje antibio-tika čim se Staphylococcus aureus nađe u spu-tumu, a i taj način se koristi u Danskoj. Lecenje se sastoji u administriranju oxacillin-a udozi 50 mg/kg/24h ili dicloxacillin-a (25 mg/kg/24h) u kombinaciji sa fusidinskom kiselinom(50 mg/kg/24h) i probenecidom 10—15 mg/kg/24h) tokom 14 dana. Ako stafilokok nije eradi-ciran u sputumu i posle 2—3 tretmana daje seisoxazolylpenicillin u prolongiranoj terapiji.

Pacijenti pod antipseudomonas terapijomtretiraju se fusidinskom kiselinom jedino akoje udružen sa stafilokokom. Samo 9% pacije-nata u jednoj velikoj danskoj studiji su hronič-ni nosioci stafilokokus aureusa. Brojni precipi-tini protiv stafilokokus aureusa se nalaze umalom porastu tokom infekcije i nisu za njusignifikantni. Multipla rezistencija u toj studijinije nađena.

Schlesinger i saradnici daju prednost tre-ćem načinu lečenja, to jest tretmanu samo a-kutnih egzarcebacija nad kontinuiranom profi-laksom, ali ipak u 36% pacijenata stafilokokusaureus i dalje perzistira. Shapera i saradnicisu akutne egzacerbacije tretirali u periodu od10—35 dana klindamicinom (20 mg/kg/24h). U35% kliničko stanje se popravilo, a u 41% stafilokokus auresu je nestao iz sputuma. U ta-beli 1 prikazana je osetljivost Staphylococcusaureusa na pojedine antibiotike.

Pseudomonas aerugiosa je, u stvari, najvaž-niji patogeni mikroorganizam u pacijenata saCF. Smatra se da je prevalenca Pseudomonasaeruginose u ovih pacijenata između 70—80%.U Danskom CF-centru 57% pacijenata su nosio-

Tabela 1

Osetljivost Staphylococcus aureus-ana antibiotike

Citat po Duncan MG —Brompton Hospital, LondonKloksacilin/flukloksacilinTetracikliniFusidinska kiselinaEritromicinCefuroksimCiprofloksacinTrimetroprim + sulfametoksazolHloramfenicolKlindamicinVankomicinGentamicinCeftazidim

MIC.0 (mg/L)0,250,120,060,121,00,09različit4,0од1,60,064,0

Napomena: većina sojeva su sada rezistentnina Benzilpenicilin

ci ovih bakterija, dok CF-pacijenti koji se lecevan centra nose u sebi 27% Pseudomonas ae-ruginosu. Iako se intermitentna kolonizacijapluća može videti mesecima i godinama kodnekih pacijenata, pojava hronične infekcije, ato znači više od 6 meseci, razviće se pre ili kas-nije. 51% akutnih egzacerbacija sa respiratornim simptomima u CF-pacijenata je udruženasa infekcijom Pseudomonas aeruginose. Ovabakterija je dobro poznat uzročnik intrahospi-talnih infekcija i problem prenošenja infekcijameđu CF-pacijentima je dobro obrađen. Uzrokje najčešće u upotrebi raznih inhalacionibsredstava od kojih svako može biti kontamini-rano.

Najčešće se Pseudomonas aeruginosa nalazi u sputumu, dok pacijenti sa CF mogu nositiovu bakteriju i u ustima i salivi. Smatra se dapacijenti sa CF i nalazom Pseudomonasa nisupretnja onim članovima porodica koje nemajuCF. Još nekoliko studija pokazuju da je tajrizik od unakrsne infekcije bio nizak ili zane-marljiv. Međutim, Kelly i saradnici su sero-ti-pizacijom i piocin-tipizacijom našli da deca pa-cijenata sa CF nose iste klice i smatraju da jerazlog tome ili unakrsna infekcija ili koloniza-cija iz prirodne okoline. Komparativni rezulta-ti nađeni u pacijenata sa CF sa malim ili sred-njim brojem međusobnih kontakata, vode kazaključku da je prolongiran intimni kontaktneophodan za pojavu unakrsne infekcije. Osta-li faktori, kao, na primer, prisustvo respirator-nog sinčići jalnog virusa, ponekad su okidač zaPseudomonas aeruginosa infekciju u pacijenata sa CF. U Danskom centru, za CF 0-grupisa-nje, fago-tipizacija i piocin-tipizacija su poka-zale nekoliko različitih epidemioloških tipova

145

Pseudomonas aeruginose koje su značajne zaunakrsnu infekciju. Detaljna ispitivanja su po-kazala da pacijenti sa CF kašljanjem moguraspršiti Pseudomonas aeruginosu po vazduhu,kao i po rukama, i da ova bakterija možeopstati u sasušenom sputumu i po nedelju dana. Klica istih epidemioloških tipova koje sunađene u pacijenata sa CF izolovane su takođei po klinikama, ali nisu izolovane i u kontrol-noj grupi pacijenata bez CF.

Speert i Campbell u Kanadi su našli sličnerezultate. Podudarno sa ovim iznetim Danskanacionalna studija je pokazala da je Pseudo-monas aeruginosa najviše zastupljena u paci-jenata koji se lece u centrima za CF, a da pa-cijenti koji se lece van centra dobijaju infekčiju kasnije. Da bi se sprečilo epidemično šire-nje multipno rezistentnih slojeva, u DanskomCF-centru su uvedene higijenske mere uključujući i odvajanje tri grupe pacijenata sa CF:

— U prvoj grupi su pacijenti bez Pseudo-monas aeruginose.

— U drugoj grupi su pacijenti nosioci Pseu-domonas aeruginose sa normalnom antibiot-skom osetljivošću.

— U trećoj grupi su pacijenti, nosioci mul-tipno rezistentnih klica.

Pacijenti iz svake grupe bi dobili različitepropusnice sa kojima bi mogli da se kreću posamo za njih određenim prostorijama, dok selaboratorijsko ispitivanje, a pre svega ispitivanje disajne funkcije, sprovodilo na aparatimaposebno predviđenim za svaku pojedinačnugrupu. Naravno, pojačane su i mere dezinfek-cije. Ovakav stav pokazao se efikasnim i unakrsna infekcija je zaustavljena. Pseudomonasaeruginosa produkuje brojne toksine i faktorevirulence kao što su egzotoksin A, egzotoksinS, alkalnu proteazu, elastazu, fosfolipazu C, li-paze, leukocidin, lipopolisaharide, alginat, pig-mente i još mnoge druge supstance i svi onimogu doprineti početnoj patogenezi infekcijepluća u pacijenata sa CF. Proteolitički enzimi,alkame proteaze i elastaze su naročito intere-santni zbog toga što mogu učestvovati u obara-nju odbrambenih mehanizama domaćina, raza-ranjem receptora neutrofilnih leukocita, raza-ranjem urođenih ćelija ubica, kao i T pomoć-ničkih ćelija, inhibiciju funkcija neutrofilnihleukocita kao što su hemotaksa, fagocitoza imetaboličko razlaganje. Ove osobine Pseudo-monas aeruginosae su u korelaciji sa posma-tranjem imunog odgovora protiv antigena ovebakterije, a on je odložen mesecima posle inicijalne kolonizacije pacijenata sa CF. Kasnije,u toku infekcije, produkuju se antitela protivvećine ovih patoloških faktora. Loša prognozabolesti je u korelaciji sa jasnim stvaranjem an-

titela i imunih kompleksa. Interesantno je miš-ljenje da je preteran imuni odgovor, koji bi seogledao u aktivaciji neutrofilnih leukocita saoslobađanjem proteinaza i stvaranjem imunihkompleksa, delimično odgovoran za destrukci-ju pluća u CF. S tim u vezi, uočen je povoljanefekt kortikosteroida i methotrexata na pobolj-šanju plućne funkcije. Proteaze koje stvaraPseudomonas aeruginosa mogu se dokazati uimunim kompleksima tek u kasnim fazamabolesti. Najkarakterističniji izgled infekcijePseudomonas aeruginosom je produkcija mu-koidnog alginata, kao i formiranje mikrokolo-nija u plućima bolesnika.

Mnogi pacijenti su nosioci kako mukoidnihtako i nemukoidnih sojeva koji kasnije moguproizvoditi alginat. U većine pacijenata sa CFnemukoidne forme iniciraju infekciju, a prelazna infekciju sa mukoidnom varijantom je ukorelaciji sa jasnim stvaranjem antitela. Oveklice su neobične i po drugim aspektima:

— često su serum senzitivne,— često aglutiniraju,— češće gube polisaharidne delove zida,— nepokretna je sa izrazitom mogućnošću

regulacije metabolizma gvožđa na svojoj spolj-noj proteinskoj membrani i na taj način verovatno odražava neku vrstu adaptacije na uslo-ve u plućima.

Ova začuđujuća adaptabilnost Pseudomo-nas aeruginose je našla odraza i na visokufrekvenciju rezistencije na antibiotike, tokomistorijskog razvoja hemoterapije. Sadašnji trenutak opterećen je i multiplom rezistencijomPseudomonas aeruginose, a to je i dalje naj-značajniji problem.

Važno pitanje koje se javlja u kontekstuovog rada je: da li je Pseudomonas aeruginosakoja se izoluje kod pacijenata sa CF različitapo svojoj osetljivosti prema antibioticima, odonih izolovanih od drugih pacijenata koji neboluju od mukoviscidoze. Gordts i saradnici suuporedili osetljivost 43 soja Pseudomonas ae-ruginosa od pacijenata sa CF u akutnoj pluć-noj egzacerbaciji sa 55 izolovanih od bolesnika koji ne boluju od CF, a koji su sa hronič-nom infekcijom ili kolonizacijom. Našli su po-dudarne MIC distribucije u obe populacije zakarboksipeniciline, treću generaciju cefalosporina, ureidopeniciline i aztreonom. Govan jenašao da je MIC za karbenicilin i tobramicinlako uvećan za mukoidne varijante u poređe-nju sa nemukoidnim varijantama. Thomasseni saradnici su objavili da je mukoidni varijetetčešće osetljiv na karbenicilin i aminoglikozideod nemukoidnih formi Pseudomonas aeruginose. U svakom slučaju nameće se zaključak da,iako postoje razlike, one su male. Tražeći odgo-

146

vor na pitanje: da li je antipseudomonas tera-pija gotovo neminovnost u akutnim respirator-nim egzacerbacijama u dece sa CF, Beaudry isaradnici su 1980. god. objavili mnogo citira-nu studiju u kojoj su poredili efekat karbenici-lina plus gentamicina u odnosu na oksacilin.Nisu našli razlike u njihovim efektima na kli-ničke parametre, plućnu funkciju, radiograf-skim nalazima kao i nalaza Pseudomonas aero-ginose u sputumu. Hyatt i saradnici su poredilisisomycin i karbenicilin plus oksacilin u odno-su na oksacilin kao monoterapiju, a u jednojdrugoj studiji Vitsen i saradnici su poredili to-bramicin sa placebom. Gotovo indentičan jezaključak oba rada da postoji znatan učinakovih lekova, koji se ogleda u poboljšanju op-šteg stanja, poboljšanju plućne funkcije, kao iprocentu negativnih nalaza Pseudomonasa usputumu. Na nesreću, placebo grupa u studijikoju je provodio Vitsen isključila je teško bo-lesne pacijente uprkos randomizacije, i na tajnačin učinio je manje vrednom. Delom i zbogtoga valjana antipseudomonas terapija do sadanije postavljena. Interesantno je mišljenjeBeaudry-a i saradnika koji tvrde da pacijentisa CF imaju veću korist od kiseonika, bronho-dilatatora, mukolitika i fizikalne terapije.

Što se tiče antibiotskog tretmana, uobiča-jena je kombinacija penicilina i aminogliko-zida, ali zbog porasta rezistencije na penicilineproučavaju se nove grupe antibiotika. Premapodacima za period od 1983. god. do 1988. god.,rezistencija na karbenicilin je varirala između0—68%, rezistencija na azlocilin 0—27%, rezi-stencija na tikarcilin 0—62%, rezistencija nacefalosporine je niža nego kod penicilina i iz-nosi za ceftazidim od 0—6% i cefsulodin od0—15,2%. Nema očiglednog porasta u preva-lenci rezistencije na lekove poslednjih nekoliko-godina, verovatno zbog čestih promena u tret-manu.

Procent rezistentnih klica Pseudomonas ae-ruginose nakon završene terapije široko varirabilo da je sprovedena monoterapija ili pakkombinacija antibiotika. Zajednička karakte-ristiku brojnih publikovanih radova o ovomproblemu je da je pojava rezistencije nakonantibiotskog tretmana gotovo neminovnost.»Follow up« studije u periodu 2 nedelje do 3meseca nakon prekida tretmana ukazuju da seprocent održava na gotovo identičnom nivou.Antibiotici ili njihova kombinacija različito de-luju na kliničku sliku negativizacije sputuma,leukocita ili radiografski nalaz:

— kombinacija penicilina ili aminoglikozida ili ceftazidima je uspešnija nego penicilinili tobramicin pojedinačno što se tiče radiografskog nalaza.

— kombinacija tobramicina i ceftazidimau većem procentu poboljšavaju disajnu funk-ciju nego monoterapije ili ostale kombinacijelekova,

— normalizovanje sedimentacije je više iz-raženo kada je u terapiji ceftazidin ili kombi-nacija tobramicina i tikarcilina,

— kombinacija tobramicina i karbenicilinarezultuje najvećim procentom eliminacije Pseu-domonasa iz sputuma.

Interesantna je činjenica da nema kore-lacije između kliničkog poboljšanja sa jednestrane i eradikacije pseudomonasa s druge.Uopšte uzevši, u upotrebi su kombinacije peni-cilina i aminoglikozida, zatim azlocillin u doziod 300 do 600 mg/kg/24h, sa gentamicinom5—9 mg/kg/24h ili sizomicin 280 mg/m2/24h,zatim karbenicilin 450—800 mg/kg/24h ili tikar-cilin 300—600 mg/kg/24h. Postoji mišljenje daodređivanje nivoa tobramicina u serumu i po-dešavanje terapije prema tim nalazima imajuznačajan efekat na plućnu funkciju.

Efikasnost različitih penicilina izgleda daje slična, ali pojedini autori ističu bolji učinakkarbenicilina na Pseudomonas nego azlocilina.Posle piperacilina javljaju se simptomi sličniserumskoj bolesti u 24—72% pacijenata. Upore-đujući gentamicin sa tobramicinom i tobrami-cin sa netilmicinom nisu nađene razlike u efek-tu na plućnu funkciju, kliničko stanje ili era-dikaciju Pseudmonasa u sputumu. Od 1983.god. ceftazidim u dozi od 40—240 mg/kg/24h icefsulodin u dozi od 100—200 mg/kg/24h je sveviše u upotrebi, a ponekad kombinovan sa to-bramicinom. Efekat oba antibiotika je sličan.Poredeći kombinaciju penicilina i aminogliko-zida sa ceftazidinom, uočeno je da ceftazidimmože dovesti do većeg poboljšanja plućnefunkcije i kliničkog stanja. Nađena je takođe imanja pojava rezistencije na lekove. 1985. god.u terapiju je uveden i ciprofloksacin u dozamaod 1000—1500 mg dnevno u toku 10 dana. U0—22% tretiranih Pseudomonas je nestao izsputuma. Poređenje ciprofloksacina sa azloci-linom (15 g/24h) i gentamicina (0,24 g/24h) po-kazalo je da ciprofloksacin rezultuje boljimpoboljšanjem disajne funkcije. Ovaj efekat jebio prisutan i posle 6 nedelja od prekida tret-mana ciprofloksacinom za razliku od azlocilinai gentamicina. Rezistentni Pseudomonasi su na-đeni u 10% pacijenata tretiranih ciprofloksaci-nom, a u 15% posle azlocilina plus gentamicin.

Što se tiče indikacija za antibiotski tret-man, većina istraživača daje antibiotike protivPseudomonasa onda kada postoji egzacerbacijainfekcije. Međutim, danska grupa istraživačase zalaže za tromesečni tretman (ponovljen sva-ki 3. mesec) pacijenata koji su nosiećf Pšetuie?4

monasa, ili one koji imaju precipitine protivPseudomonasa koji perzistiraju 14 dana ili vi-še. Našli su poboljšanje petogodišnjeg preživljavanja sa 54% u 1975-toj godini kada su tre-tirane samo egzacerbacije, na 82% u 1980-tojgod. posle ponovljenog tromesečnog tretmanatokom 5 uzastopnih godina. Zbog pojave broj-nih rezistentnih sojeva, kao i zbog neželjenihreakcija u slučaju kada se antibiotici daju veo-ma često, potrebno je dogovoriti se o postav-ljanju principa za ovaj vid lečenja.

Aminoglikozidi osim toga što se daju pa-renteralno ,mogu se dati i u obliku aerosola.Uopšteno uzevši, postoje nekoliko indikacija zaaerosol:

1. u toku egzacerbacija infekcija u decestarije od jedne godine,

2. da se pojača efikasnost antibiotika poslenjegove intravenske primene,

3. da se spreče učestale hospitalizacije kojebi trajale od nedelju dana do mesec dana,

4. da se odloži pogoršanje plućne funkcije,5. da se spreči kolonizacija pluća sa Pseu-

domonas aeruginosom.Posle višemesečnog tretmana ceftazidinom

i karbenicilinom putem aerosola, MargaretHodson sa saradnicima je pokazala da se pluć-na funkcija poboljšala i da je postojalo sma-njenje broja egzacerbacije u poređenju sa rezultatima placebo terapije. Rezistentne klice suse javile u 10°/o slučajeva. Drugi autori smatra-ju da se aerosol terapija u pacijenata sa CFneće rutinski primenjivati, sve dotle dok se nedobije veći broj podataka o poreklu porastarezistencije, o eventualnim lošim stranama ae-rosol terapije kao i o dozaži i indikacijama. Utabeli 2 prikazana je osetljivost Pseudomonasaeruginose na pojedine antibiotike.

Tabela 2Osetljivost Pseudomonas aeruginosa

na antibiotike

Pseudomonas cepacia je relativno »novi«patogeni mikroorganizam po podacima Toron-to centra za CF. Incidenca mu se povećala sa9,6% u 1970-toj god. na 18,1% u 1981-voj godini.

Udružena infekcija sa Pseudomonas aeru-ginosom je viđena u većini ovih pacijenata.Prisutne su tri različite kliničke forme:

1. Hronični asimptomatski nosioci Pseudo-monas cepacije — bilo sama ili u kombinacijisa Pseeudomonas aeruginosom;

2. Progresivno pogoršanje tokom mnogihmeseci sa rekuretnom temperaturom, stalnimgubitkom telesne težine i ponavljanim hospita-lizacijama;

3. Brzo, često fatalno pogoršanje, obično usrednje teških bolesnika.

Za širenje ove infekcije najčešće se spomi-nju kontaminisani spirometri i drugi aparatiza ispitivanje disajne funkcije. I ovde su de-kontaminacione tehnike pokazale pozitivan efe-kat. Za ovaj mikroorganizam je karakteristično da je rezistentan na većinu antibiotika, u-ključujući i one koje se koriste u lečenju Pseudomonasa aeruginose. Rezultati terapije su ra-zočaravajući. Nolan i saradnici iznose podatakda 40% njihovih pacijenata imaju Pseudomo-nas cepaciju u sputumu. Hardy i saradnici sunašli nepromenjenu prevalencu od 20% između1978. god. i 1985. god.

Pseudomonas cepacije je neosetljiva naaminoglikozide u 94—100% rezistencije, amoksicilin 97% rezistencije, tikarcilin 98% rezisten-cije ili sulfametoksazol 90% rezistencije. Cefta-zidin je jedini antibiotik koji je ponekad efika-san. U tabeli 3 prikazana je osetljivost Pseudo-monas cepacije na pojedine antibiotike.

Tabela 3Osetljivost Pseudomonas cepacia

na antibiotike

Tabela 4Najčešće spominjani antibiotici

Amoxicillin — Almacin, Amoksicillm, Amoxil,Hiconcil, Sinacilin u kombinaciji sa Klavu-lanskom kiselinom: Amoksiklav, Klavocin

Eritromicin — Eritromicin (Sumamed, Macro-pen, Runac) — Makrolidi

148

Prikaz slučajeva

M. J. rođ. 02. 07. 1985. god. iz Gospođina-ca. Dijagnoza CF postavljena sa dva i po mese-ca života i od tada je pod stalnom ambulantnom kontrolom. U početku su roditelji odbijaliindikovane hospitalizacije deteta. Tokom kontrola evidentirano je pogoršanje plućne funkčije, a u više navrata izolovana je Pseudomonas aeruginosa bez napomena o osetljivosti naantibiotike. Vremenom slede česte pneumonič-ne epizode. U toku jedne od njih iz aspiratabronha je izolovana Klebsiela ožene i Pseudo-monas aeruginosa.

Tabela 5

M. J.Izolovan: Pseudomonas aeruginosaOsetljiv na: cefotaksim, streptomicin, genta-

micin, amikacin, hloramfenikolNeosetljiv na: ampicilin, karbenicilin, cefalek-

sin

Dete je lečeno Garamicinom i Tolikarom.Nekoliko meseci kasnije izolovan je Staphilo-coccus aureus.

Lečena je amp/linkocina.U narednim hospitalizacijama tokom 1988.

i 1989. god. izolovan je Pseudomonas aerugino-

Tabela 6M. J.Izolovan: Staphylococcus aureusOsetljiv na: eritromicin, tetracikline, trimeto-

prim, linkomicinNeosetljiv na: penicilin, ampicilin, cefaleksinIntermedijerna osetljivost na: karbenicilin,

sreptomicin, gentamicin, hloramfenikol

sa indentične osetljivosti. Poslednja hospitaliza-cija je bila 1989. god. i dete je živo.

M. O. rođ. 10. 08. 1981. god. iz Srbobrana.Odojče je primljeno na Institut za majku i de-te u Novom Sadu zbog povremenog otežanogdisanja i kašlja, praćenog zacenjivanjem. Priprijemu slabo razvijenog potkožnog masnogtkiva a velika fontanela je napeta. Za vreme di-sanja prisutno je uvlačenje epigastrijuma samasom bronhitičnih krkora difuzno.

Cistična fibroza dokazana je povišenimelektrolitima u znoju. Iz bronholavata marta1982. god. izolovan je Staphilococcus aureusbez podataka o osetljivosti. Lečena je amp.Pentreksila. Opšte stanje deteta se svakodnev-no pogoršava te dva meseca kasnije aprila1982. god. sa izrazitom leukocitozom i teškomglobalnom respiratornom insuficijencijom na-stupa smrtni ishod.

K. S. rođ. 1965. god. iz Odžaka. Zbog če-stih respiratornih infekcija više puta hospitali-zovan u Institutu za majku i dete u NovomSadu gde je znojnim testom i film testom dokazana CF. Godine 1980. dokazane su bronhiek-tazije. Pod čestim je antibiotskim tretmanom,ali bez podataka u uzročnicima. Tokom fe-bruara 1984. god. iz bronholavata i sputuma jeizolavan Staphylococcus pyogenes.

Tabela 7

K. S.

Izolovan: Staphylococcus pyogenesOsetljiv na: kloksaciline, amoksiklav, ceftriak-

son, ceftazidim, linkomicin, gentamicin.ofloksacin, perfloksacin, fusidinsku kise-linu

Neosetljiv na: penicilin (i u visokim koncen-traci jama)

Lečen je Vizirenom. Sredinom juna 1989god. imao je bronhopneumoniju parahilarnolevo i tom prilikom je nađen Staphilococcusaureus. Septembra 1989. god. iz sputuma je po-novo izolovan Staphilococcus pyogenes koji jetretiran Abaktalom. Pacijent je živ i pod kon-trolom.

J. S. rođ. 17. 07. 1967. god. iz Kule. U tre-ćem mesecu života zbog zapaljenja pluća hos-pitalizovan je na Institutu za majku i dete uBeogradu. Tom prilikom je i dokazana CF. Umeđuvremenu dete slabo napreduje i česte surespiratorne infekcije. Pri jednoj od ambulant-nih kontrola izolovana je iz brisa grla E. coli,za koju postoje oskudni podaci o osetljivostina Руореп, Ampicilin i Garamycin.

149

Godine 1979. izolovana je Pseudomonas ae-ruginosa bez podataka o osetljivosti. Nakon1980. god. nema podataka o ovom pacijentu idalja sudbina je nepoznata.

M. M. rođ. 13. 10. 1975. god. iz Sente. De-te je primljeno u bolnicu nekoliko meseci porođenju, slabije razvijeno i uhranjeno, tahipno-ično, dispnoično sa oslabljenim vezikularnimdisanjem i vlažnim bronhogenim šušnjevima.Iz aspirata bronha dokazana je E. coli hemoly-tica da bi se nekoliko meseci kasnije izolovalai Klebsiella pneumonije. Nakon ovoga sledi je-dan mirni interval u razvoju deteta i ono do-stiže svoje vršnjake u psiho-fizičkom razvoju.U sedmoj godini života 1982. god. izolovan jePseudomonas aeruginosa koji je pokazao sla-bu osetljivost na karbenicilin a na sve ostaleispitivane antibiotike bio rezistentan. Nekoli-ko meseci kasnije izolovana je i Klebsiellapneumonije. Tokom 1983. god. u brišu grla na-đena je E. coli, osetljiva na tetracikline i hlo-ramfenikol, a rezistentna na sve ostale ispiti-vane antibiotike. Kroz ceo ovaj period od 1982.god. izoluje se Pseudomonas aeruginosa sa in-dentičnom osetljivošću. Dete postaje cijenotič-no, tahipnoično, dispnoično, a jetra je uvećanaza 4 poprečna prsta ispod rebarnog luka. Pseu-domonas aeruginosa se i dalje izoluje da bi sedva meseca pred smrt dokazao i Pseudomonassuperficialis. Od tada iskašljava obilan, gustgnojav sadržaj da bi oktobra 1984. god. u de-vetoj godini života nastupio smrtni ishod.

P. LJ. rođ. 07. 08. 1982. god. iz Novog Sada.Zbog čestih respiratornih infekata, više puta jehospitalizovana da bi u osmom mesecu životabila dokazana CF. Pri jednoj od hospitalizacijeiz aspirata bronha dokazan je Staphvlococcusaureus.

Tabela 8

P. Lj.

Izolovan: Staphvlococcus aureusOsetljiv na: streptomicin, hloramfenikol, eri-

tromicin, kanamicin, gentamicin, karbenicin, cefaleksin, linkomicin.

Neosetljiv na: penicilin, tetracikline, sulfona-mide i ampicilin

Sprovedena je fizikalna terapija (drenaža),bronhodilatatori su ordinirani a od antibiotikaje korišćen Garamycin. Nakon hospitalizacijeupućena je u Principovac a dalja sudbina jenepoznata.

L. V. rođ. 10. 08. 1983. god. iz Subotice. Većnakon dve nedelje života javlja se raeteorizam

i pojava obilnih smrdljivih stolica. Dispnoična,tahikardična, tahipnoična sa prisutnim respiratornim uvlačenjem juguluma, epigastrijuma iinterkostalnih prostora. Gasna analiza pokazu-je parcijalnu respiratornu insuficijenciju. Znoj-ni test je pozitivan. Mesec dana po rođenjuprebolela je pneumoniju desno a pri tome jeizolovan Pseudomonas aeruginosa. Dva mese-ca kasnije hospitalizovana je zbog pneumonijelevo ali ovoga puta bez napomena o mogućemuzročniku. Januara 1984. god. urađena je bron-hoskopija pri kojoj je izolovana KlebsielaPneumonic

Tabela 9

L. V.

Izolovano: Klebsiella pneumoniaeOsetljive na: streptomicin, tetracikline, kana-

micin, gentamicinNeosetljive na: penicilin, eritromicin, cefalek-

sin, linkomicin, ampicilin, kloksacilin,hloramfenikol

Nakon tog otpusta dalja sudbina deteta jenepoznata.

F. D. rođ. 19. 03. 1989. god. iz Titovog Vrbasa. Dijagnoza CF je postavljena u ranom neo-natalnom periodu. Zbog povraćanja, pojave me-konijalnog ileusa, kašlja i visoke temperaturehospitalizovana je neposredno po rođenju. Tomprilikom iz brisa oka izolovane su gram pozi-tivne koke iz roda Micrococcus kao i Citrobak-ter supefialis. Iz brisa nosa izolovana je Esch.coli. Iz brisa grla izolovan je Staphilococcusaureus.

Tabela 10

F. D.

Izolovan: Staphvlococcus aureusOsetljiv na: cefotaksim, klindamicin, fusidin-

sku kiselinuNeosetljiv na: penicilin, ampicilin, cefaleksin.

eritromicin, trimetoprim + sulfametoksazol

Intermedijerna osetljivost: (antibakterijski efekat se postiže visokim dnevnim dozama):meticilin, gentamicin

Dete je lečeno Tolikarom, Orbeninom i A-mikacinom. Loše opšte stanje perzistira, kožaje suva, lošeg elasticiteta, prisutna je izuzetnoteška malnutricija, dispnoična sa ugnutim me-đurebarnim prostorom. Sluzokoža usnica »ždrela je suva. Jezik je lepljiv, kašlje obostrano bazalno kasno inspirijumski pukoti, abdo-men je napet. Atavistički refleksi se ne izaziva-ju. Sledi operacija i urađen je anus preater-

150

naturalis. Sa tri nedelje života zbog artritisalevog kolena urađena je punkcija i izolovan jeenterokokus. U osmoj nedelji života hospitali-zovana je zbog bronhitisa. Početkom januarameseca 1990. god. dete je u globalnoj respiratornoj insuficijenciji sa izrazitom dispnojom,leukocitozom sa infiltratima na plućima i ujednom od napada bradi-apneje dolazi do smrt-nog ishoda. 15. 01. 1990. god. na dan egzitusa sa9,5 meseci imala je 2900 gr. *

Zaključak

Najčešće izolovane klice kod bolesnika sacističnom fibrozom su: Haemophilus influen-zae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-

ginosa i Pseudomonas cepacija. Još uvek nemajasnog stava u vezi sa izborom antibiotika, du-žinom antibiotskog tretmana i preventivnimadministrirani em antibiotika van manifestnihznakova za infekciju. Zajednički je stav dau periodu sa jasno izraženom infekcijom, anti-biotike treba davati prema antibiogramu. Po-trebno je organizovati medicinsku službu zapraćenje i lečenje bolesnika sa cističnom fibro-zom radi poboljšanja njihovog kako kvalitetaživota tako i dužine trajanja.

LITERATURA

Literatura je kod autora.

Zahvaljujemo Prof, dr Đorđu Campragu i kolektivu In-stituta za majku i dete u Novom Sadu u pomoći naodabiru slučaja.

151

MEDICINSKI FAKULTET. SARAJEVODERMATOLOŠKA KLINIKA

ULOGA EPIDERMISA U IMUNOLOŠKOM ODGOVORU(Epidermis kao imunološki organ)

THE ROLE OF EPIDERMIS IN IMMUNOLOGIC RESPONSE(Immunologic Role of the Epidermis)

Naima MUTEVELIĆ-ARSLANAGIĆ*

Sažetak

U ovom radu analizirana je uloga keratinocita i Langerhansovih ćelija uimunološkom odgovoru organizma. Razmatrane su morfološke, antigene i funk-cionalne sličnosti keratinocita sa timusom, te morfološke, antigene i funkcionalneosobitosti Langerhansovih ćelija. Takođe je ukratko razmotrena njihova uloga urazličitim patološkim zbivanjima u koži, a naročito kod kontaktnog alergijskogdermatitisa, nekih virusnih i gljivičnih oboljenja.

Ključne riječi: Keratinociti, Langerhansove ćelije, imunološki odgovor.

Summary

In this work the role of keratinocytes and Langerhans cells in immuno-logical response has been analysed. Some morfological antigens were analysed aswell as functional similarity of keratinocytes with thymus. Also morphological,antigen and functional characteristics of Langerhans cells were analysed. Shortlywas considered their part at different pathological happenings in the skin, mostlyat dermatitis allergica contacta, some virus and fungus diseases.

Key words: Keratinocytes, Langerhans cells, immunologic response.

* Doc .dr sci. Naima Mutevelić-Arslanagić, Medicinski fakultet, Sarajevo

Uvod

Keratinociti, melanociti i suprabazalnomještene Langerhansove ćelije su tri glavne po-pulacije ćelija koje su prisutne u epidermisusisara. Keratinociti i melanociti su ektodermal-nog porijekla, a Langerhansove ćelije su mezo-dermalnog porijekla. Između keratinocita iLangerhansovih ćelija, s jedne, i imunokompe-tentnih tkiva i ćelija, sa druge strane, postojevelike sličnosti koje će biti razmotrene u ovomradu.

Uloga keratinocita

Mada je primarna uloga keratinocita trans-formacija u rožnate ljuskice koje imaju protektivnu ulogu protiv različitih mehaničkih ihemijskih utjecaja, te zaštita protiv dejstva

sunca, najnovija istraživanja su pokazala da sukeratinociti važni i u imunološkom odgovoruorganizma. Keratinociti posjeduju neke morfo-loške, antigene i funkcionalne sličnosti sa ćeli-jama primarnog limfoidnog organa, odnosnotimusa. U srži lobulusa timusa, u kojoj preo-vladavaju epiteloidne ćelije koncentrične gra-đe, tzv. Hassallova tjelašca, nalaze se ćelijekoje liče na ćelije bazalnog sloja epidermisa.Naime, u tim ćelijama elektronsko-mikroskop-ski su vidljivi dezmosomi, tonofibrile i kerato-hijalinska zrnca (1). Pored morfološke slično-sti, između te dvije vrste ćelija postoji i anti-gena sličnost, jer se antitijela protiv keratino-cita vežu specifično i za ćelije srži timusa i zaHassallova tjelašca (2, 3). Antigena sličnost između keratinocita i epitelijalnih ćelija rezultatje postojanja istih antigenih determinanti (mo-lekula) na površini tih ćelija, a to su A-2 B-5,

153

TE4 i p-19 (4, 5). Da između epidermisa i timu-sa postoji i genetska sličnost, pokazali su eks-perimenti na atipičnim miševima (6). Kod tihmiševa, uz nedostatak timusa, istovremeno po-stoji i manjak terminalne dlake. Ukrštanjemtih sojeva miševa sa miševima koji su imalitimus, dobiveni su hibridi kod kojih se nijerazvio timus, a istovremeno je postojao i ma-njak terminalne dlake (6). Na osnovu toga mo-že se pretpostaviti da su te pojave vezane z?isti gen ili grupu bliskovezanih gena na istomhromozomu.

Pored morfoloških i antigenih sličnosti, između epitelijalnih ćelija timusa i keratinocitapostoje i funkcionalne sličnosti. Tome idu uprilog i eksperimenti u kojima je dokazano dakeratinociti, kao i ćelije timusa, mogu donekleuticati na sazrijevanje T-limfocita (7). Inkuba-cijom limfocita sa keratinocitima na površinilimfocita se pojavljuje enzim terminalna deok-sinukleotidil transferaza (TdT) koju timocitiposjeduju u ranim stadijumima razvoja, a gu-be je nakon prelaska u krv, limfne čvorove islezenu (8). Tu svoju imunodulatornu funkcijukeratinociti obavljaju lučeći jedan citokin kojije sličan interleukinu 1 (IL-1) koji je u stanjuda stimuliše proliferaciju limfocita, a nazvanje Epidermal Cell Thymocite Activating Faktor(ETAF) i može se dokazati u supernatantu kul-ture keratinocita (9). ETAF je faktor aktivacijelirnfočita (LAF), pirogen je i uzrokuje akutnufazu reakcije, mitogen je za fibroblaste i hemo-atraktant za neutrofile i T-limfocite. ETAF ta-kođe podstiče oslobađanje IL-2 (10). Sve ovoukazuje na jednu važnu činjenicu, a to je ulo-ga epidermisa, odnosno keratinocita u postti-mičnom i, što je mnogo važnije, u ekstratimič-nom sazrijevanju T-limfocita. Pored IL-1, kera-tinociti luče i IL-3 koji je stimulirajući faktordiferencijacije granulocita i monocita (11). Ke-ratinociti, pored toga, imaju sposobnost endo-citoze i fagocitoze, pa mogu i uništiti neke mi-kroorganizme jer u svojoj citoplazmi sadrže ilizozome (7).

O sličnosti između timusa i epidermisa po-tvrđuju i eksperimenti Griscelli-a i sar. (12) naštakorima kojima su dokazali da se limfoblastiporijeklom iz perifernih limfnih čvorova, mar-kirani radioizotopom, lokalizuju uglavnom uperifernim limfnim čvorovima i u koži. Lim-foblasti migriraju u kožu u znatno većem bro-ju ukoliko je koža nadražena, bez obzira kakveje prirode taj nadražaj (kontaktni alergen, bak-terijski, virusni, svjetlosni ili mehanički) (13).Razumijevanje ovih imunoloških karakteristikakeratinocita je važno da bi se razumjela broj-na patološka zbivanja u koži čiji klinički iz-

gled ovisi o načinu dospijevanja nadražajnogagensa u kožu. Od posebne su važnosti za ra-zumijevanje kutanih limf oma (granuloma fun-goides, syndroma Sezary, limfomatoidne papuloze i leukemije koju karakteriše značajna in-filtracija T-helper limfocitima u koži) čije semoderno tumačenje nastanka temelji na hipo-tezi da pomenuta limfoproliferativna oboljenjapredstavljaju samo razne oblike maligne trans-formacije T-helper limfocita (14).

Uloga Langerhansovih ćelija

Langerhansove ćelije (LĆ) su dendritične mo-nonuklearne ćelije koje vode porijeklo od pre-kurzornih ćelija koštane srži (15). Prema miš-ljenju nekih autora (16), one su mobilne jer suih, sem u koži, našli u limfnim sudovima ilimfnim čvorovima, dok su prema mišljenjudrugih autora (17) one »sesilne« ćelije, što zna-či da nemaju sposobnost migracije. LĆ se razlikuju od drugih dendritičnih ćelija u epider-misu posjedovanjem granula čiji je izgled uvidu teniskog reketa vidljiv jedino elektronsko-mikroskopski. To su endocitične, fagocitneorganele čije porijeklo nije sasvim razjašnjenoPrema jednoj pretpostavci (18, 19, 20), one vo-de porijeklo od Golgijeva aparata, a prema dru-goj (21, 22) su to derivati ćelijske membranejer su, kao i ćelijska mebrana LĆ, OKT-6 pozi-tivne (OKT-6+). U epidermisu su zastupljenesa 3—8% (23) i uglavnom su smještene izmeđućelija spinoznog sloja. To su jedine ćelije epi-dermisa koje imaju receptore za Fc fragmentIgG, C-3 i C-4 komponentu komplementa, CD-1,CD-4 antigene, aloantigene glavnog histokom-patibilnog kompleksa klase 11 (Ia antigeni kodmiša čiji se analozi kod čovjeka nalaze uHLA—DR regiji (24). Imunoelektronskim mi-kroskopom, imunoperoksidaza tehnikom, dokazano je da intraepidermalne LĆ vezujuOKT-6 antitijela (CD-1 antigen) (25). To je an-tigen koji je prisutan kod većine nezrelih T-limfocita u timusu i koji u toku procesa sazrijeva-nja izgube (26). Otuda i pretpostavka da limfo-citi i LĆ potiču iz istih matičnih ćelija koštanesrži (27). Dalje je dokazano da sve epidermalneLĆ i indeterminirane ćelije, za koje se smatrada su prekurzori LĆ, imaju više izraženu T-6nego Ia reaktivnost, jer je nađeno da postojeIa + T-6 + i Ia — T-6 + LĆ (28). Istovremenoje dokazano da T-6+ ćelije koje su nađene ulimfnim čvorovima predstavljaju LĆ koje sumigrirale u limfne čvorove.

LĆ su jedine ćelije u normalnom epidermi-su koje imaju adenozintrifosfataznu aktivnost(ATP-asa +). Sem toga, sve LĆ na svojoj povr-

154

šini imaju antigene identične sa antigenima napovršini leukocita, L-3 B-12 (29). Sauder i sar.(30) su otkrili da 97% LĆ producira IL-1 (lym-phocyte activating factor — LAF), IL-2, IL-3 igama interferon.

Lokalna kortikosteroidna terapija (31, 32) iUV svjetlo (33) dovode do funkcionalnog ošte-ćenja LĆ smanjenjem ekspresivnosti površnihmarkera. LĆ time gube osnovnu funkcionalnuaktivnost, prepoznavanje antigena, a to značida strani antigeni, bilo tumorski, gljivični ilivirusni, izbjegavši lokalnim odbrambenim me-hanizmima, mogu doći u stanje ekspanzije. Du-gotrajna sistemna kortikosteroidna terapijaima za posljedicu stvarni manjak LĆ u kožiusljed deprimiranja koštane srži.

Histoenzimatska, imunološka i elektron-sko-mikroskopska istraživanja su pokazala dasu LĆ veoma važne imunokompetentne ćelijekoje učestvuju u različitim imunološkim pro-cesima, a utiču i na regulaciju procesa kerati-nizacije (34). One funkcionalno odgovaraju ma-krofagama (epidermalni makrofagi) čiji je zadatak obrada antigena nakon čega je on pripremljen za predstavljanje T-limfocita (30). Tufunkciju LĆ obezbeđuju u prvom redu prisust-vom HLA—DR (Ia) aloantigena na površini će-lijske membrane, jer se za njih vežu haptenikoji zatim budu predstavljeni T-helper limfoci-tima i tako započinje njihova proliferacija (35,36). Primarna uloga LĆ ipak nije u predstavlja-nju stranih antigena nego neoantigena vlasti-tog organizma, odnosno u prevenciji raka (37).LĆ su odgovorne za optimalni početak kontakt-ne osjetljivosti (37). One selektivno prihvata jumale molekule od kojih neke služe kao hapte-ni u kasnoj kontaktnoj preosjetljivosti. U pr-vih 72 sata po izlaganju kontaktnom alergenuLĆ se uvećavaju, a u unutrašnjosti same ćelijedešavaju se određene ultrastrukturalne pro-mjene koje se ogledaju naglašenim Golgijevimaparatom, pojavom kanala u endoplazmatskomretikulumu, što ima za posljedicu povećanuproteinsku sintezu. Takođe se javljaju napuknuća ćelijske membrane. U toj fazi uvijek suna površini ćelijske membrane prisutni Ia an-tigeni. U drugoj, kasnoj fazi, od trećeg do de-vetog dana po izlaganju kontaktnom alergenu,Ta antigeni se javljaju i na keratinocitima. Isto-vremeno senzibilisani T-limfociti producirajulimfokine što ima za posljedicu prolongiraneinflamatorne promjene. Tada ćelije upalnog in-filtrata dovode do kompletne eliminacije aler-gena iz epiđermisa (35).

Pored uloge u kontaktnoj alergijskoj preo-sjetljivosti, LĆ igraju značajnu ulogu u viras-nim, bakterijskim i gljivičnim oboljenjima. Ta-

ko je u epidermisu pacijenata sa AIDS-om na-đen snižen broj LĆ (38, 39). Otuda i pretpostavka da su LĆ ciljne ćelije za virus AIDS-a kaoposljedica prisustva CD-4 molekula na njihovojpovršini za koje virus HIV-a pokazuje tropizam (40). Kod 24 pacijenta sa AIDS-om je nađen signifikantno smanjen broj Ia pozitivnih iATP-asa pozitivnih ćelija na mm8 površine, doksu pacijenti sa AIDS-related complex imaliznatniju redukciju Ia+ nego ATP-asa+ ćelija.Isti autori su na osnovu toga pretpostavili dafunkcionalna oštećenja LĆ drugih antigenapredstavljajućih, i u drugim tkivima sem kože,mogu biti uključena u patogenezu AIDS-a. Naosnovu toga AIDS svrstavaju u oboljenja anti-gen predstavljajućeg ćelijskog sistema. Poredtoga, LĆ su jedine epidermalne ćelije koje kodnekih pacijenata sa AIDS-om reaguju sa mono-klonalnim antitijelima protiv jezgre HIV-a,p-17 i p-24 (41). Elektronsko-mikroskopske ana-lize kože i sluznice pacijenata sa AIDS-om po-kazale su prisustvo zrelih viriona HIV-likepartikula u ekstracelularnom prostoru oko LĆi u intracitoplazmatskim vakuolama LĆ, kao irazvijene forme HIV-like partikula vezanih zapovršinu LĆ. Na osnovu toga isti autori su za-ključili da se HIV replicira u LĆ i zatim ot-pušta iz LĆ, odnosno da antigen predstavljaju-će ćelije mogu poslužiti kao rezervoar HIV-akod već zaraženih osoba. Druga mogućnost,koju navode ovi autori, jeste transmisija retro-virusa iz antigen-predstavljajućih ćelija u T-lim-focite, uz uslov da antigen predstavijajuće će-lije napadnute HlV-om i dalje održavaju inter-akciju sa limfocitima. Kako gama interferoninducira ekspresiju Ir molekula na makrofaga-ma miša, upravo njime se pokušava korigovatinedostatak jedne tako važne karike u imuno-loškom odgovoru kao što je ekspresija Ia mo-lekula na površini antigen predstavljajućih će-lija.

Kod pacijenata sa vulgarnim verukama na-đen je smanjen broj epidermalnih LĆ (42), akod moluska kontagioza potpuno odsustvo LĆu zahvaćenoj koži, dok je njihov broj u okol-noj, perilezionalnoj koži bio potpuno normalan(43). Zaključak istraživanja ovih autora jesteda smanjenje broja LĆ, odnosno njihovih po-vršnih markera, dovodi do smanjenja inflama-tornog odgovora prema ćelijama koje su infi-cirane virusom. Broj epidermalnih LĆ u lezija-ma erythema nodosum leprosum kod leproma-tozne lepre je smanjen u odnosu na broj LĆ ulezijama tuberkuloidne lepre (44). Kod pacije-nata sa diseminiranom parakokcidiomikozomnađeno je signifikantno smanjenje broja LĆkao i morfološka oštećenja istih ćelija (45). Iz

155

svega ovoga može se zaključiti da bez obzira okakvom oštećenju LĆ se radi, ireverzibilnomili reverzibilnom, odnosno funkcionalnom, tj.oštećenju membranske enzimske ekspresije,ono ima za posljedicu imunu toleranciju.

Pored LĆ, kao jednog oblika dendritičnihćelija, u epidermisu miša pronađen je još je-dan oblik dendritičnih ćelija, Thy-1 pozitivnedendritične ćelije, koje takođe igraju ulogu uimunološkom odgovoru (46). One na svojoj po-vršini imaju prisutan antigen asialo-GM-1, doksu fenotipski markeri zrelih T-limfocita, kaošto su Lyt-1, Lyt-2 i L-3-T-4 manje prisutni. Pai pored toga pripadaju T-ćelijskoj liniji.

Između epidermalnih ćelija i imunokompe-tentnih ćelija i organa postoje veoma bliski od-nosi koji ih svode pod zajednički imenitelj koži pridruženih tkiva (Skin Associated Lympho-id Tissues) (47). Pored navedenih ćelija, u epi-dermisu se mogu naći i T-limfociti od 1—4%.Njihov broj je povećan kod raznih patološkihstanja (kontaktnog alergijskog dermatitisa, virusnih i gljivičnih oboljenja, zatim u granulo-matoznim reakcijama), a naročito je povećanbroj T-helper limfocita.

Zaključak

Mada je koža kao organ anatomski locira-na na periferiji organizma, ipak je, čak i njennajpovršniji dio, epidermis, jednim tako važ-nim mehanizmom kao što je imunološki odgo-vor, tijesno isprepletena fiziološkim i patološ-kim procesima u organizmu, pri čemu imuno-loški odgovor i upalne reakcije možemo sma-trati oblicima istog homeostatskog mehanizma.Ovaj rad je samo djelimični osvrt na neka odtih zbivanja.

LITERATURA

1. Van Gaudecker M, Schmale EM. Simila-rities between Hassall's corpuscles of the hu-man thymus and the epidermis. Cell. Tiss. Res1974, 151:347—368.

2. Takigava M, Immamura S. Experimentalproduction of rabbit antiguinea-pig epidermalcell sera. Comparison to pemphigus antibodies.J. Invest. Dermatol. 1977, 259—264.

3. Sun T, Shin C, Green H. Keratin cyto-skeletons in epitelian cells of internal organs.Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1969, 76:2813—2817.

4. Bhan AK. Location of T cell and majorhistocompatibility complex antigens in the hu-man thymus. J. Exp. Med. 1980, 152:771—782.

5. Stingl G, Tamaki M, Katz D. Origin andfunction of epidermal Langerhans cells. Immu-nological Rev. 1980, 53:149—174.

6. Flanagan S. »Nude« a new hairless genewith pleiotropic effects in the mouse. Genet.Res. 1976, 8:259—309.

7. Rubenfel MR, Silversone AE, KnowJesDM. Induction of lymphocite differentiation byepidermal cultures. J. Invest. Dermatol. 1981,77:221—224.

8. Patterson J, Edelson RL. Interaction ofT cells with the epidermis. Brit. J. Derm. 1982,107:117—122.

9. Lunger TA, Stabler BM, Katz SI,Oppenheim J. Epidermal cell (keratinocyte)derived thymocyte-activating factor. J. Im-munol. 1981, 127:1943—1998.

10. Kupper TS and McGuire J. Hydrocorti-sone reduces both constitutive and UV-elicatedrelease of epidermal thymocyte activating fac-tor (ETIF) by cultured keratinocytes. J. Invest.Dermatol. 1986, 5:570—573.

11. Sauder DN. Epidermal cell productionof thymocyte activating factor (ETAF). J. In-vest. Dermatol. 1982, 79:34—39.

12. Griscelli C, Vasalli P, McCluskey RT.The distribution of large dividing lymph nodecells in syngenetic recipients after intravenousinjection. J. Exp. Med. 1969, 130:1427—1451.

13. Rose ML, Parrot D, Bruce RG. Divergent migration of mesenteric and peripheralimmunoblasts to sites of inflammation in themouse Cell. Immunol. 1976. 23:36—46.

14. Edelson RL, Fing JM. La funzione im-munologica della pelle. Le Scienze 1985. 35:48—56.

15. Silberberg I. Apposition of mononuclearcells to Langerhans cells in contact allergicreactions. Acta Derm. Venerol. (Stockh) 1973,53:1—12

16. Silberberg I, Bear RL and RosenthalSA. Circulating Langerhans cells in a dermalvessel. Acta Derm. Venereol (Stock) 1974, 54:81—86.

17. Hunziker N. Winkelmann RK. Langer-hans cells in contact dermatitis of the guineapig. Arch. Derm. 1978. 114:1309—1313.

18. Zelickson AS. Granule formation in theLangerhans cell. J. Invest. Dermatol. 1966, 47:498—502.

19. Wolff K. Winkelmann V. Quantitativestudies on the T,ani*erhans cell population ofcuinea pis epidermis. J. Invest. Dermatol, 1967,48:504.

20. Wolff K, Schreiner E. Uptake, intercel-lular transport and degradation of exogenousprotein bv Langerhans cells. J. Invest. Derma-tol. 1970, 54:37—47.

21. Schmitt D. Recent advances of ultra-structural immunocytochemistri of epidermalLangerhans cells. Br. J. Derm. 1985, 113:2—9.

22. Takahashi S, Hashimoto K. Derivationof Laneerhans cell granules from cytomem-brane. J. Invest. Dermatol. 1985, 6:469—471.

23. Groh V, Tani M, Harrer A and al. Leu—3/4 expression on epidermal Langerhans cellsin normal and diseased skin. J. Invest. Derm.1986, 2:115—120.

24. Stingl G. New aspects of Langerhanscell function. Int. J. Dermatol. 1980, 19:189—213.

25. Murphy GF. A new immunologic mar-ker for Langerhans cells. N. Engl. J. Med. 1982,34:791—792.

26. Fithian E, Kung KC, Goldstein G,Rubenfeld M, Fenoglio C, Edelson RL. Reacti-vity of Langerhans cells with hybridoma antibody. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1981, 78:2541.

156

27. Takezaki S, Morrison SL, Berger CL,Goldstein G. Biochemical characterization ofa differentiation antigen shared by human epi-dermal Langerhans cells and cortical thymo-cytes. J. Clin. Immunol. 1982, 2 (Suppl.): 3.

28. Harrist TJ. T-6 is superior to la (HLA—DR) as a marker for Langerhans cells and in-determinate cells in normal epidermis: A mo-noclonal antibody study. J. Invest. Dermatol.1983, 2:100—103.

29. Wood G, Morhenn VB, Butcher EC,Kosek J.. Langerhans cells react with panleuko-cyte monoclonal antibody: ultrastructural do-cumentation using a live cell suspension im-munoperoxidase technique. J. Invest. Derm.1984, 82:322—325.

30. Sauder DN, Dinarello CA, MorhenenVB. Langerhans cell production of interleukin-l.J. Invest. Dermatol. 1984, 82:605—607.

31. Halliday GM, Knight BA, Muller HK.Reduction in murine Langerhans cell ATP-asastaining following topical but not systemictreatment with steroid and non-steroid immu-nosuppresants. Br. J. Derm. 1986, 114:83—89.

32. Belsito DV, Flotte TJ, Lim HV. Effectof glucocorticosteroids on epidermal Langer-hans cells. J. Exp. Med. 1982, 155:291.

33. Czernielevski J, Dermarchez M, Prumieras M. Human Langerhans cells in epidermal cell culture, in vitro skin explants andskin grafts on to nude mice. Arch. Derm. Res.1984, 276:288—292.

34. Chen H, Yuan J, Wang Y and SilveisWK. Distribution of ATP-ase — positive Lan-gerhans cells in normal adult human skin. Br.J. Derm. 1985, 113:701—711.

35. Aiba S, Aizawa H, Obata M and TagamiH. Dynamici changes in epidermal la-positivecells in allergic contact sensitivity reactions inmice. Br. J. Derm. 1984, 3:507—516.

36. Kashihara M, Ueda M, Horiguchi Y. Amonoclonal antibody specifically reactive to

human Langerhans cells. J. Invest. Derm. 1986,5:602—607.

37. Toews G, Bergastresser PR, Streilein JV.Epidermal Langerhans cell density determineswhether contact hypersensitivity or unrespon-siveness follows skin painting with DNFB. J.Immunol. 1980, 124:445—453.

38. Belsito DV, Flotte TJ, Lim HV. Effectof glucocorticosteroids on epidermal Langer-hans cells. J. Exp. Med. 1982, 155:291.

39. Belsito DV, Thorbecke GJ. Reduced Ia--positive Langerhans cells in AIDS. N. Engl. J.Med. 1984, 311:857—858.

40. Klatzmann D. T-lymphocyte T-4 mole-cule behaves as the receptor for human retro-virus LAV.

41. Tschaller E. Epidermal Langerhanscells. A target for HTLV-111 (LAV) infection.Br. J. Derm. 1987, 88:233—237.

42. Chardonet Y. Langerhans cells in hu-man warts. Br. J. Derm. 1986, 115:669—675.

43. Bhavan J. Langerhans cells in mollus-cum contagoisum, verrucae vulgaris, plantarwart and condyloma acuminatum. J. Am. Acad.Dermatol. 1986, 15:645—649.

44. Rea TH. Epidermal keratinocyte laexpression, Langerhans cell hyperplasia andlymphocytic infiltration in skin lesions of lep-rossi. Clin. Exp. Immunol. 1986, 2:253—259.

45. Gimenz MF. Langerhans cells in para-coccidiomycosis. Arch. Dermatol. 1986, 115:669—675.

46. Granstein RD. Epidermal I—J bearingcells are responsable for transferable supressorcell generation after immunisation of micewith ultraviolet radiation treated epidermalcells. J. Invest. Dermatol. 1985, 84:206—209.

47. Streilein JW. Skin-associated lymphoidtissues (SALT): originis and funkcions. J. In-vest. Derm. 1983, 80:12.

157

Aktuelni problemi — Actual problems

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

PRVA ISKUSTVA SA TRANSTORAKALNOM PUNKCIJOMIGLOM ROTEX II

FIRST EXPERIENCES WITH TRANSTHORACIC BIOPSYWITH ROTEX II NEEDLE

Jožef HANCKO*. »orđe POVA2AN,Đurđinka PALICKO, Branislav PERIN, Milan PUTNIK

Sažetak

Prikazana su prva iskustva u relativno novoj dijagnostičkoj metodi trans-torakalnoj punkciji iglom Rotex II. Tokom 1985, 1986. i 1987. god. načinjeno je536 punkcija od kojih je 60,7% bilo sa pozitivnim citološkim nalazom.

Ključne reci: transtorakalna iglena punkcija.

Summary

This paper presents our experience in a relativily new diagnosticmethod, the percutaneous trasthoracic needle biopsy with a Rotex II needle.During 1985, 1986. and 1987. we made 536 punctions with 60,7% positive citologicalresults.

Key words: Transthoracic needle biopsy.

Dr med. Jožef Hancko, specijalista — radiolog, načelnik Zavoda za radiološku dijagnostikuInstituta za plućne bolesti i tuberkulozu, Sreraska Kamenica

Pored bronhoskopije koja i dalje predstav-lja suverenu dijagnostičku metodu u savre-menoj pulmologiji, sve se češće pominje itranstorakalna punkcija, iglama različite izved-be. Ova metoda je zahvaljujući retkim kompli-kacijama i dobroj dostupnosti perifernim lezi-jama u plućima takođe našla svoje zavidno me-sto (1).

Od 1985. god. u Institutu za plućne bolestii tuberkulozu u Sremskoj Kamenici uspešno seprimenjuje ova relativno nova dijagnostičkametoda (transtorakalna punkcija iglom RotexII) koja je u rutinsku praksu uvedena po uzo-ru na rad i iskustva Koranyi Instituta u Bu-dimpešti.

Punkcija se vrši iglom koja se sastoji (sli-ka 1) od mandrena izrađenog od nerđajućegčelika promera 0,55 X 220 mm čiji je vrh obli-kovan u vidu oštre spirale (u dužini od oko 20

Slika 1

mm), igle (u kojoj je smešten mandren) pro-mera oko 0,8 xl60 mm na čijem kraju se na-

159

laži plastični valjak sa žlebovima, plastičnogdržača igle sa odgovarajućim žlebom u kome jesmešten plastični valjak igle. Za punkciju jeneophodan i rendgen aparat sa elektronskimpojačivačem slike — za ciljano vođenje igle to-kom rada. U cilju prevencije komplikacija vršise prethodno ispitivanje plućne funkcije (spiro-metrija pletizmografija, gasne analize) kao iorijentacioni skreening test za procenu funk-cionalnosti hemostaznog mehanizma (brojtrombocita, protrombinsko vreme, aktivisanoparcijalno tromboplastinsko vreme i trombin-sko vreme). Kao priprema pre punkcije paoi-jentu se daje amp. Atropin sulfata i. m. i amp.Codein phosphata i. m.

Sam zahvat se izvodi tako što pacijenta po-stavljamo u ležeći položaj okrenutog na leđaili stomak u zavisnosti od lokalizacije samepromene koja se punktira (slika 2). Koža se

Slika 2

očisti antiseptičnim rastvorom, koji u sebi nesadrži jod, i to u visini mesta markiranog zapunkciju. Pod kontrolom rtg skopije navodi seigla na patološku promenu. Kada je igla dohva-tila promenu, mandren se uvrti u leziju okre-tanjem u pravcu kazaljke na satu. Nakon togase igla navlači na mandren okretanjem plastič-nog valjka u smeru obrnutom od kretanja ka-zaljke na satu. Na taj način je materijal isečenmandrenom »zarobljen« u igli koja se zajednosa mandrenom izvlači iz pluća. Odmah nakontoga se pravi razmaz na staklenoj pločici kojase suši i boji po Giemse-u i nakon toga je plo-čica spremna za citološku analizu.

Za prve tri godine (1985, 1986, 1987) u ovomInstitutu je načinjeno ukupno 536 transtorakal-nih punkcija iglom. Od toga su u 65% slučaje-va bile u pitanju okruglaste relativno jasnoograničene senke, a u 35% slučajeva se radilo oradiološki nepravilnim lezijama. Promene sunajčešće bile lokalizovane u S-l (30,3%), zatimu S-6 (26,2%) pa u S-2 (11,2%) S-3 (10%), hilar-nom predelu (6,2%), da bi u ostalim segmenti-ma patološke lezije bile zastupljene u manjem

procentu (3, 4, 5) (grafikon 1). Analizirajući našebolesnike po starosnoj strukturi (grafikon 2),zapazili smo da je praktično polovina pacijena-ta pripadala srednjoj životnoj dobi (od 50—60god.) i da su zastupljeni muškarci. Procenatpozitivnih nalaza se poboljšavao od 1985. do1987. god. sa 49,80 na 78,78% (grafikon 3), tako

Grafikon 1

Grafikon 3

160

da je prosečna vrednost pozitivnih nalaza dobi-jenih transtorakalnom punkcijom iglom RotexII 60,7%, što je, s obzirom na početne rezulta-te, zadovoljavajuće. U prvih 536 punkcija, kom-plikacija je bilo u 6,1% u vidu pneumotoraksaa u svega 0,9% su se javile hemoptizije (7, 8, 9,10, 11, 12). Drugih komplikacija nismo imalitabela 1). U poređenju sa rezultatima drugihautora, iz literature, zaključili smo da se nala-zimo na zadovoljavajućem nivou u odnosu nabroj pozitivnih nalaza, kao i eventualnih kom-plikacija (1, 2, 6).

Kako su ovo tek početna iskustva sa ovomrelativno novom dijagnostičkom metodom, aohrabreni navedenim rezultatima, smatramoda je transtorakalna punkoija iglom Rotex IInašla svoju primenu i u ovom Institutu te daje treba dalje usavršavati u želji da se proce-nat pozitivnih nalaza poveća, a da se broj kom-plikacija još više smanji. Isto tako, smatramoda je ova metoda dobra dopuna svim ostalimdijagnostičkim metodama koje se danas koris-te u savremenoj pulmologiji, te da je suverenau dijagnostici perifernih infiltrativnih lezi jakod kojih je bronhoskopija često nemoćna.

Tabela 1

Stepen tačnosti i broj komplikacija kod transtorakalne punkcije pluća

LITERATURA

1. Nordenstrom B. A new technique fortransthoracic biopsy of lung changes. Br. J.Radiol. 1965, 38:550—5.

2. House AJS. Biopsy techniques in the in-vestigation of diseases of the lung, mediasti-num and chest wall. Radiol. Clin. North. Am.1979. 43:393^12.

3. Sinner WN. Pulmonary neoplasms dia-gnosed with transhoracic needle biopsy. Cancer,1979, 43:1540—53.

4. Chin WS, Yee 1ST. Percutaneous aspira-tion biopsy of malignant lung lesions using theChiba needle. Clin. Radiol. 1978, 29:617—9.

5. Johnson RD, Gobien RP, Valicenti JF.Current status of radiologically directed pul-monary thin needle aspiration biopsy. Ann Clin.Lab. Sci. 1983, 13:225—39.

6. Sinner W. Complications of percuta-neous transthoracic needle aspiration biopsy.Acta Radiol. (Diagn.) (Stockh.) 1976, 17:813—28.

7. Pearce JG, Patt NL. Fatal pulmonary he-morrhage after percutaneous aspiration lungbiopsy. Am. Rev. Respir. Dis. 1974, 110:346—9.

8. Roncoroni AJ, Aguiles J. Fatal complica-tion in percutaneous biopsy of the lung (letter)Chest, 1975, 68:388.

9. Milner LB, Ryan K, Bullo J. Fatal intra-thoracic haemorrhage after percutaneous aspi-ration lung biopsy. AJR, 1979, 132:280—1.

10. Rocke DA. Percutaneous lung biopsy.Management of tracheobronchial haemorrhage.Anesthesia, 1984, 39:888—90.

11. Kucharczyk W, Weisbrod GL, CooperJD, Todd T. Cardiac tamponade as a compli-cation of thin needle aspiration lung biopsy.Chest, 1982, 82:120—1.

12. Doyle T, Mullerworth M. Bleeding as acomplication of thin needle lung biopsy: Tho-rax, 1988, 43:1013—1014.

161

MASTERLAB-PNEUMO

Sistem za merenje spirometrijskih parametara sprednostima najnovijeg kompjuterskog soft-ver-a. To je prvi korak u Vašoj seriji Materlabaparata.Mogućnost dogradnje s ostalim delovima kom-pletnog Masterlab-a.

erich

JAEGER

P. O. Box 5846D-8700 Wiirzburg IFederal Republic of Germany

Tel: 0931/41902-0 • Fax: 0931/4190246Teletu: 938116 = medexTelex: 179318116 = medex

ZAVOD ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZUPNEUMOFTIZIOLOŠKI DISPANZER »Dr VAŠA SAVIČ«, ZRENJANIN

METODE MERENJA TRANSFER-FAKTORA PLUĆAPOMOĆU UGLJEN-MONOKSIDA

CARBON-MONOXIDE METHODS OF MEASURINGTHE LUNG TRANSFER FACTOR

Gaja POZOJEVIĆ*

Sažetak

Poremećaj kapaciteta difuzije može biti jedan od najranijih pokazateljau dijagnostici pojedinih oboljenja pluća, naročito intersticijalnih. Pored toga, toje jedna od retkih metoda korisnih u zaživotnom postavljanju dijagnoze emfizemapluća. Prikazane su dve najviše upotrebljavane metode merenja transfer-faktorapomoću ugljen-monoksida: steady-state i single breath, način izvođenja, izračuna-vanje i međusobno poređenje.

Ključne reci: Transfer-faktor pluća, ugljen-monoksid, Steady-state, Singlebreath.

Summary

Disturbances of the transfer of gases in the lung can be one of theearliest findings important for the diagnosis of certain pulmonary diseases, espe-cially the interstitial ones. Besides, it is one of the rare reliable parameter for thediagnosis of pulmonary emphysema intra vitam. The two mostly used methodsfor measurements of the carbon monoxide transfer factor are discussed in thispaper, i.e. the steady state end tidal and the single breath method. Their techni-que, the calculations of the results and their mutual comparative relationship arepresented.

Key words: Carbon monoxide, transfer factor of the lung, methods ofmeasurement of the transfer factor.

* Dr med. Gaja Pozojević, lekar Pneumoftiziološkog dispanzera, Zrenjanin

Merenje difuzijskog kapaciteta pluća ilitransfer-faktora (DL) već niz godina ubraja semeđu standardne preglede većih laboratorijaza ocenu kardiorespiratornog sistema. To jevrlo koristan metod u zaživotnom postavljanjudijagnoze emfizema pluća, u diferencijalnoj di-jagnozi opstruktivnih bolesti pluća, u ranomotkrivanju intersticijumskih bolesti pluća, hro-ničnih plućnih vaskularnih oboljenja, kao i

praćenja efekta terapije, ocene radne sposob-nosti i procene operabilnosti pluća.

Pod kapacitetom difuzije pluća (DL) pod-razumeva se količina gasa u ml (mmol u SIsistemu) koja prelazi alveolokapilarnu membra-nu za minut, na gradijent parcijalnog pritiskagasa od 1 mmHg (kPa u SI sistemu):pri čemu je х gas koji difunduje, P je parci-jalni pritisak gasa х u alveolama (A) ili u kapi-

PAX — Pc(ml. min.-1 mmHg-1), Si: (mmol. min-1. kPa-1)

163

larnoj krvi (c), a V je volumen gasa u ml (iliu molima).

Totalni difuzijski kapacitet (DL) sastoji seiz dve komponente: tzv. membranska kompo-nenta (Dm) i eritrocitne ili »krvne« komponen-te (VC0):

gde je G (theta) konstanta koja zavisi od brzi-ne vezivanja za hemoglobin.

Danas postoje razni metodi za merenjeDL:

1) Steady-state (metod stabilnog stanja) saОг koji se danas retko koristi,

2) Single-breath sa CO (metod jednog uda-ha),

3) Steady-state (metod stabilnog stanja) saCO:

a) metod sakupljanja zadnjih porcija pojedinih ekspirijuma (end tidal);

b) metod fiziološkog mrtvog prostora (Fil-ley),

4) Rebreathing metod sa CO (tj. metod po-vratnog disanja) i

5) Ekvilibrijski metod.Pošto su metodi merenja DL sa kiseoni-

kom komplikovani za izračunavanje i zahteva-ju arterijsku punkciju, danas se više ne upo-trebljavaju (1, 2, 3, 4). Metodi sa CO (DL) subitno jednostavniji. Zahvaljujući osobini COda se gotovo potpuno vezuje za Hb, parcijalnipritisak CO u plućnim kapilarima je tako malida se može zanemariti. Tako otpada najtežemerena veličina oređivanja Pečo — srednjikapilarni napon gasa. Tako se jednačina 1 po-jednostavljuje (2):

Na osnovu Graham-Henry-evog zakona od-nose se brzine dva gasa koji difunduju kroztečnu sredinu direktno proporcijalno njihovojrastvorljivosti, a obrnuto proporcijalno kva-dratnom korenu njihovih molekulskih težina(2, 5):

Dakle, izmerena vrednost DLCO mora sepomnožiti sa faktorom 1,23 da bi se dobilevrednosti DLO*:

(4)

Ostaje problem određivanja Рдсо zbogmogućeg poremećenog odnosa ventilacije i per-fuzije što je naročito često kod smetnji i ano-malija distribucije ventilacije. Ako postoji sum-nja na poremećaj distribucije ventilacije, po-trebno ga je isključiti, npr. kapnografijom. Ovačinjenica ne oduzima značaj metoda jer, vide-ćemo, postoje razni načini da se problem pre-vaziđe.

Danas se u svetu najviše koriste metodi saCO, i to Steady-state (DLCCSS), a naročito Sin-gle-breath (DLCCSB) pa ćemo se ukratko njimai pozabaviti.

Metod stabilnog stanjaSteady-state metoda (DLccss)— end tidal po Batesu

Ovom metodom određujemo, prema defini-ciji, potrošnju CO i prosečnu vrednost alveolnekoncentracije CO:

(5)

Ispitanik udiše smesu vazduha i male koli-čine CO (0,1—0,15%) četiri minuta. Od toga dvaminuta traje »Wash in«, tj. upiranje gasa i dvaminuta samo merenje u stabilnom stanju.Frakcija CO se meri pomoću infracrvenog ana-lizatora u inspiracijskom, ekspiracijskom i al-veolnom, tj. »end tidal« vazduhu. Alveolarniuzorak se dobije posebnim sistemom ventilatako što se u posebnu vreću skuplja poslednjih100 ml izdahnutog vazduha iz svakog ciklusarespiracije. Količinu CO koja je prošla iz alveo-larnog prostora u kapilarnu krv u jednoj mi-nuti (Veo) možemo da izračunamo iz disaj-nih volumena te njihovih koncentracija CO:

164

Problem u metodi je određivanje prosečnekoncentracije CO u alveolama. Bates je to u-radio posebnim sistemom ventila. Batesovametoda daje dobre rezultate pod uslovom daispitanik upotrebljava tako veliki disajni volu-men da ispere sav anatomski prostor i mrtviprostor aparata. Metoda je veoma osetljiva naveličinu ventilacije i na disajni volumen. Štoje veća frekvenca disanja (uz dovoljno velikdisajni volumeen), to će "biti manje ciklične va-rijacije PaCO i time očekujemo manje greškeu sakupljanju alveolarnog uzorka, što je većivolumen, to će DLCO biti veći; da bismo dobiliupotrebljive rezultate, potrebno je disati sraz-merno brzo s konstantnom frekvencom i kon-stantnim disajnim volumenom. U miru se ova-ko teško diše, pa je bolje izvoditi test podmalim opterećenjem. Ovo utiče i na plućnuperfuziju i na količinu krvi u plućima (6). Premerenja bi trebalo kod ispitanika izmeriti ko-ličinu CO u plućnim kapilarima, naročito kodpušača i od vrednosti PaCO oduzeti ovaj »po-vratni pritisak«. Naravno, potrebno je oduzetii pritisak vodene pare na određenom barometarskom pritisku (47 mmHg, ako je temperatu-ra 37-C):

(7)

Fioo frakcija CO u inspiratornom gasu, FECOu ekspiratornom gasu, MV minutni volumen,FACO frakcija CO u alveolarnom vazduhu, Pbbarometarski pritisak umanjen za 47 mmHg.

Određivanje PACOpo Filley-u i saradnicima

Činjenicu da se PACO menja u toku respi-ratornog ciklusa, njegovu prosečnu vrednostFILLEY i saradnici su pretpostavili da je od-nos fiziološkog mrtvog prostora i disajnog vo-lumena VD/VT jednak za СОз i CO (7):

VD FACOS — FEC02 FACO — FECO

FACO2 je fraikcija gasova u alveolama, FECOSekspirijumškom, Fico u inspirijumskom vaz-duhu.

Filley je pretpostavio da je arterijski priti-sak CO2 dobra zamena za prosečan alveolarniPACO2 U gornjoj jednačini. Zato nije potrebnoda se sakuplja alveolarni vazduh, ali je zatopored inspirijumskog i ekspirijumskog volume-na i koncentracije CO u njima potrebno iz-meriti još i koncentraciju CO2 u ekspirijum-škom uzorku i u arterijskoj krvi. Ovo ceo po-stupak komplikuje i za ispitanika je manjeprijatno.

Vrednosti izmerene difuzije i alveolne kon-centracije CO možemo proveriti matematičkimputem, preko frakcione potrošnje CO. To je uprocentima izražena količina inspirijuma COkoju pluća apsorbuju u određenom vremenu(6):

(10)

* Fuco = Fractionary Uptake of CO = frakcionisaniutrošak (potrošnja) CO

Iz jednačine se vidi da je frakciona potrošnja CO samo kvalitativni pokazatelj a ne ikvantitativni difuzijskog kapaciteta. Uopšte,ova je potrošnja veća ukoliko je i DLCO veći.No, mnogo zavisi od alveolne ventilacije. Ovaprovera se preporučuje prilikom uzimanja po-slednjeg uzorka, tj. alveolarne smeše gasa. Akoje došlo do tehničke greške u uzimanju na kra-ju izdisaja tako da se izmeri suviše nizakDLCOSS, može se ova greška otkriti, jer frak-ciona potrošnja CO ostaje normalna. VrednostFuco opada u slučaju hiperventilacije što pojednačinama dovodi do povećanja DLCO- Sma-njenje Fuco uz normalan DLCO ukazuje naprividno normalne vrednoseti DLCO usled hiper-ventilacije.

Metod jednog udahaSingle breath(modifikovan Kroghov metodpo Forsteru i Ogilvie-u) DLCOSB

Prema ovoj metodi ispitanik najpre iz-dahne do rezidualnog volumena, a zatim brzoudahne gasnu smešu (oko O,2°/o CO, 10°/o He,ostatak vazduh) iz inspiratorne vreće. Posleudaha bar 90% VC (vitalnog kapaciteta) ispita-nik zadrži dah i istovremeno relaksira insp.mišiće. Inspirisani volumen zabeležimo. Posle

165

10 sec. apnoje sledi brz izdah. Prvih 600—800ml izdahnutog vazduha se odbacuje, jer služiza ispiranje mrtvog prostora, a sledećih 600—800 ml sakuplja se u posebnu vreću kao alveo-larni uzorak za analizu. Određujemo koncentracije CO i He. Izračunavanje DLCOSB temeljise na pretpostavci da se koncentracije CO ualveolarnom vazduhu za vreme zadržavanjadaha eksponencijalno smanjuje, jer je količinaCO koji difunduje kroz alveolokapilarnu mem-branu proporcijama koncentracijskom gradi-jentu koji se neprestano menja (7, 6):

FACOO i FACCH SU alveolarne koncenracije COna početku i na kraju zadržavanja daha, t vre-me zadržavanja daha su sec, VA alveolarnivolumen u litrama.

Zamenom konstante K u gornjoj jeđnačini do-bijemo:

FACOO se izračunava iz inspirijumske koncen-tracije CO ako pretpostavimo da su početnedilucije CO i HE jednake, dakle:

Preuređenjem gornjih jednačina dobijemo:

npr. kod pušača, koji već imaju u krvi izvesnukoličinu karboksihemoglobina. Sledeći problemje određivanje VA što se vrši određivanjemrezidualnog volumena gasa dilucijskom meto-dom sa helijumom kada dobijamo Vnj. Ovose može izračunati i preko formule:

VIN inspiratorni volumen.Treći problem koji utiče na rezultate je

količina gasa koji moramo izdahnuti da bi sepotpuno isprao gas iz mrtvog prostora pacijen-ta i aparata. Problem je i kod pacijenata kojiimaju veliki poremećaj u distribuciji i perfuzi-ji, jer ekspiratorna koncentracija CO ne možedostići ravnomerni plato, budući da ta gasnasmeša potiče iz raznih areala sa različitim od-nosima V'/Q'.

Prednosti i nedostaci metoda

Merenje DLCOSS obavlja se pod uslovimanajbližim fiziološkim, kako u miru, tako i podopterećenjem. Od ispitanika se traži najmanjasaradnja. Potrebna je relativno jednostavnaaparatura, a i izračunavanje je jednostavno.Bez obzira na ove prednosti, ipak se u praksimanje upotrebljava. Kako kod jedne, tako idruge varijante Steady state može se pogrešnoodrediti prosečna alveolarna koncentracija CO,bilo zbog grešaka u merenju CO2 u art. krviili zbog pogrešnog merenja koncentracije COna kraju izdisaja. Najveća mana je nemoguć-nost isključivanja poremećenog odnosa nejcd-nakomerne distribucije ventilacije u odnosuna perfuziju.

Metoda DLCOSB zahteva skuplju aparaturui veću saradnju pacijenta. Potrebne disajnepokrete najlakše je izvršiti u miru; no, ipakovaj postupak se može izvršiti i pri submaksi-

Prilikom merenja ovim metodom nailazi-mo na više problema: prvi je, pretpostavlja seda se CO u alveolarnom vazduhu za vreme za-dražavanja daha eksponencijalno smanjuje.Taj uslov važi samo ako je PaCO u plućnimkapilarima jednak nuli što nije uvek slučaj,

malnom optrećenju (6). Potreban je VC veći od1,3 L, a ispitanik mora da zadrži dah barem5 sec. Iako se u standardnom ispitivanju zahte-va VC od barem 1,5 L i zadržavanje daha od10 sec, ostaje mogućnost i korigovanja, ali savećom mogućnošću za grešku u dobijenom

166

ZAVOD ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZUPNEUMOFTIZIOLOSKI DISPANZER »Dr VAŠA SAVIC«, ZRENJANIN

KOMPARACIJA FUNKCIJSKIH PARAMETARA HIPERINFLACIJEPLUĆA MERENIH PLETIZMOGRAFIJOM CELOG TELA

I HELIJUMSKIM METODOM JEDNOG UDAHA

CORRELATION OF PARAMETERS OF HYPERINFLATION MEASUREDBY BODY PLETHYSMOGRAPHY AND BY SINGLE-BREATH

HELIUM DILUTION METHOD

Gaja POZOJEVIĆ*

Sažetak

Izvršena je komparacija vrednosti rezidualnih volumena (RV), intratora-kalnog gasnog volumena (ITGV) — funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC) itotalnog plućnog kapaciteta (TLC) metodom pletizmografije celog tela i metodomdilucije helijuma »sigle-breath«. Ispitivana je grupa od 15 ispitanika sa fiziološ-kim vrednostima funkcijskih parametara i grupa od 16 bolesnika sa HOPB. Svimispitanicima je urađena spirometrija, krivulja protok-volumen, pletizmografijacelog tela i transfer faktor metodom jednog udaha. U zdravih ispitanika nisu na-đene signifikantne razlike, sem za RV. U bolesnika sa HOPB nađene su signifi-kantne razlike za sve parametre hiperinflacije a za RV i veoma značajne. Dobi-jeni rezultati su u skladu sa prikazom istih iz literature.

Ključne reci: Plućna hiperinflacija, pletizmografija celog tela, metodjednog udaha

Summary

The values of residual volume (RV), intrathoracic gas volumen (ITGV) —functional residual capacity (FRC) and total lung capacity (TLC) obtained by themethod of body plethysmography have been compared with values of same para-meters obtained by helium dilution method-single breath method. We have inve-stigated a group of 16 patients with COPD and group of 15 healthy volonteers. In all cases spirometry, flow volume curve, body plethysmography andhelium dilution method of sigle-breath diffusing capacity vere performed. In thegroup of healthy subjects there were no differences except for value of RV. Inthe group of patients with COPD we have established significant difference forall parameters of hyperinflation. The most significant difference was for thevalue of RV.

Key words: Lung-hyperinflation, Body-plethysmography, DLOO Singlebreath method.

* Dr med. Gaja Pozojević, lekar Pneumoftiziološkog dispanzera u Zrenjaninu

Plućna hiperinflacija je jedna od značaj-nih promena ventilatorne funkcije pluća kojase javlja kao redovna pojava hronične opstruk-tivne plućne bolesti (HOPB). Prema nekim au-torima javlja se u preko 97% u bolesnika saHOPB (1). To je najčešće trajno, rede reverzi-bilno proširenje disajnih puteva distalno od

terminalnih bronhiola. Ako postoji i destruk-cija pomenutih struktura, onda je to emfizemi promene su ireverzibilne.

Još početkom ovog veka Dixon i Brodie suprvi zapazili da povećani otpori protoku vaz-duha u disajnim putevima dovode do hiperin-flacije. Oni su do tih zapažanja došli kada su

169

stimulisali n. vagus eksperimentalnih životinjašto je izazvalo bronhokonstrikciju (2). Pojavaje objašnjena kao posledica otežanog protokavazduha u suženim disajnim cevima koji one-mogućuju da se volumen vazduha, unesen uda-hom, sav istisne iz pluća u toku raspoloživogvremena za izdan. Ovo patofiziološko tumače-nje nastanka hiperinflacije dopunjeno je razjaš-njavanjem procesa alveolarne destrukcije. Imajući to u vidu, hiperinflacija se opisuje kaokorisna — adaptaciona mogućnost organizmada smanji otpore protoku vazduha u disajnimcevima i time ublaži posledice otežanih uslovau kojima se odvija ventilatorna funkcija. Nai-me, završetak mirnog ekspirijuma se pomeraprema inspirijumu čime se omogućava disanjesa raširenim plućima i sa širim lumenima, na-ročito malih disajnih puteva. Ovo objašnjenjenije dovoljno jer bi tada došlo jedino do uve-ćanja ekspiratornog rezervnog volumena(ERV), a time i funkcionalnog rezidualnog ka-paciteta (FRC) čiji je on sastavni deo, dok birezidualni volumen (RV) kao druga kompo-nenta ovog kapaciteta, kao i totalni plućni ka-pacitet (TLC) ostali nepromenjeni. Praksa po-kazuje drugačije: kod svih opstruktivnih bole-sti, pa i kod onih sa destrukcijom plućnog pa-renhima, vrednosti RV i TLC su povišene. Najprihvatljivija je teorija preko tačke jednakihpritisaka prema kojoj dolazi do povećanog vo-lumena zatvaranja u malim disajnim putevi-ma. Volumen zatvaranja (CV-closing volume)je procent vitalnog kapaciteta zaostao u plu-ćima ispitanika pri kojem dolazi do zatvaranjamalih disajnih puteva tokom ekspirijuma,zbog porasta pleuralnog pritiska i povećanogpritiska na plućno tkivo u donjim delovimagrudnog koša koje prevazilazi intrabronhijalnipritisak.

Na terenu smanjenih retraktilnih sila plu-ća usled destrukcije pleuralni pritisak je stogastalno visok, a peribronhijalni pritisak nishod-no od tačaka jednakih pritisaka znatno preva-zilazi i nadjačava intrabronhijalni pritisak. Ka-da je ta razlika dovoljno velika a čvrstina zidadisajnog puta nedovoljna, nastaje potpunakompresija disajnih puteva sa zatvaranjem lu-mena. Tog momenta vazduh u ushodnom deludisajnih puteva ostaje »zarobljen« i više neučestvuje u ekspirijumu — »air trapping«. Rečje o kolapsibilnosti disajnih puteva koja semanifestuje u krivulji protok-volumen o čemusu pisani mnogobrojni radovi iz oblasti pato-fiziologije i koji su karakteristični i za pojavuhiperinflacije a naročito u emfizemu pluća (3).

U svakodnevnoj kliničkoj praksi najvećeinteresovanje za hiperinflaciju je u vezi sa em-

fizemom pluća, gde je ona sigurno dominantnapatofiziološka promena koja daje obeležje kli-ničkim i drugim karakteristikama ovog teškogopstruktivnog oboljenja. Pored ovoga, velikibroj naučnih radova posvećen je i dokazivanjudestrukcije emfizemskih promena u plućnomparenhimu i tumačenju njihovog nastanka.Prema novijim istraživanjima, u nastanku em-fizema imaju ulogu procesi proteolize i oksida-cije. Najvažniji izvor proteaza su neutrofilnigranulociti, a najsnažniji proteolitički fermentneutrofila je elastaza. Nešto manji značaj ima-ju i druge neutrofilne proteaze: Katepsin G iKolagenaze (4). Emfizemsku destrukciju omo-gućuje poremećaj ravnoteže između proteaza iinhibitora proteaza. To je posebno izraženo uosoba sa genetskim defektom najpoznatijeg in-hibitora proteaza, alfa-1-antitripsina. Neutrofi-li, a i makrofagi su odgovorni za oslobađanjeoksidanata (anion superoksida-O-2, vodonik pe-roksid-H202, i hidroksilni radikal-OH-). Njiho-vu aktivnost inhibišu antioksidanti lokalizova-ni: intracelularno (super oksid dizmutaza, ka-talaza i glutationski sistem), membranski (vi-tamin E), ekstracelularni antioksidanti (kata-laza, glutation, cerulopazmin, vitamin A, metio-nin, bilirubin) (4).

U praktičnom, svakodnevnom radu vladamišljenje da je hiperinflacija značajna samoako je udružena sa destruktivnim promenamau plućima. Ako, pak, te promene nisu prisutne,hiperinflacija se shvata kao bezazlenije ošteće-nje koje bitno ne ugrožava ventilaciju, već, pre-ma nekima, svojim prisustvom pomaže u ubla-žavanju štetnih posledica koje izazivaju op-struktivne promene u disajnim putevima. No-viji radovi iz te oblasti negiraju takva shvata-nja. Prema tim tumačenjima (2), hiperinflacijaremeti sinergizam delovanja membranoznog imuskularnog dela dijafragme, kao i spoljašnjihi unutrašnjih interkostalnih mišića što bitnooštećuje mehaniku disanja. Ona nepovoljnoutiče i na energiju respiratorne muskulature,jer pri produkciji istog rada dolazi do porastapotrošnje energije i pada njegove efikasnosti.Sve to dovodi do dispnoje izazvane zamoromdisajne muskulature, a zatim i do razvoja hi-poventilacionog sindroma sa svim njegovimposledicama.

Imajući u vidu ovo saznanje, još se višepridaje značaj funkcijskim testovima za pro-cenu hiperinflacije: radi dokazivanja, praćenjaevolutivnog toka, procene efekta terapije, rad-ne sposobnosti i procene operabilnosti paci-jenta.

Testove plućne funkcije za procenu hiper-inflacije možemo podeliti na:

170

rezultatu. Glavna prednost u odnosu na meto-du steady state je što je uticaj nejednakomer-ne distribucije ventilacije sigurno manji poštose dubokim udisanjem udahnuti vazduh ravno-mernije raspoređuje po plućnim arealima. Po-stupak omogućava i merenje efektivnog alveo-larnog volumena, te membranske i krvne kom-ponente DLCO (8). U poredenju sa DLCOSSovaj metod manje zavisi od CO u kapilarnojkrvi pre merenja (misli se na povratni pritisakCO). Danas se u svetu najviše koristi upravosingle breath zbog toga što je brz i reprodu-cibilan, lakše se može standardizovati te nijepotrebno vađenje krvi. U odnosu na druge me-tode, manje je osetljiv na promene odnosaV'/Q', a relativno visoka koncentracija CO uinspirijumskoj mešavini gasa održava dostavisok alveolo-kapilarni gradijent za sve vrememerenja.

Brojni autori (8, 9) predlažu korekciju di-fuzijskog kapaciteta na alveolarni volumen vaz-duha. Zato se kod svakog merenja izračunavai difuzijski koeficijent (Kco)- Njega dobijemokad se difuzijski kapacitet podeli sa alveolar*nim volumenom vazduha pri kome smo obavilimerenje:

Kco = DLCO X VA-1

(17)

Važno je napomenuti da se radi o »efektivnom« alveolarnom volumenu koji učestvuje ugasnoj razmeni, dobijenom nelijumskim dilu-cionim metodom.

Ulmer i saradnici su klasifikovali oboljenjakoja dovode do smanjenja DLCO (2):

1) Zadebljanje alveo-kapilarne membrane(blok)

a) Difuzne intersticijalne fibrozeb) Fibroze posle zračenjac) Intersticijalne pneumonijed) Hronična stazae) Pneumokoniozef) Fibro-granulomatozna oboljenja

2) Smanjenje difuzione površine usledA) Smanjenje alveolarnog prostoraB) Redukcije kapilarne površine

A) Smanjenje alveolarnog prostora:a) Plućni edem, alveolarna proteinozab) Cirotični procesi na plućimac) Pneumonijed) Tumorozni procesie) Hronični opstruktivni bronhitis sa ven-

tilnim stenozamaf) Atelektazeg) Resekcije: stanja posle pneumonekto-

mije ili lobektomije

B) Redukcija kapilarne površinea) Emfizemb) Vaskularna oboljenja (Churg-Straus

sy, Wegenerova gran.)c) Plućne embolizacije

3) Redukcija difuzione konstante kapilarnekrvi

a) Anemijeb) Skraćenje vremena kontakta krvi i

gasa.Prilikom interpretacije rezultata poželjno

je razmatrati pored DLCO i odnos DLCO pre-ma VA (alveolarnom volumenu) dobijenom naosnovu dilucije He za vreme zadržanog daha.Takođe, treba posmatrati odvojeno komponen-te od kojih zavisi DLCO, a to su difuzijski ka-pacitet membrane Dm i volumena kapilarnekrvi u plućima Vc jer ako se pokazalo da jesmanjenje jedne od komponenti odgovorno zasmanjenje DLCO, onda bi se moglo pretposta-viti da se njeno smanjenje može naći i u rani-joj fazi bolesti pluća, pa čak i kada je vrednostukupnog transfer faktora još uvek normalna(8). Ovo je jako važno pri otkrivanju oboljenjabez vidljivih radioloških promena na plućima ikada su ostali funkcioni testovi u granicamaref. vrednosti, a kada postoji neobjašnjena dis-pneja kod ranih intersticijalnih fibroza pluća.

U početnim stadijumima difuznih intersti-cijumskih fibroza pluća imamo smanjenjeDLCO, koje je značajnije od smanjenja VAa na bazi alveolitisa i stvaranja granuloma. Uterminalnim stadijumima fibroze postoji kakosmanjenje DLCO, tako i VA pa je odnosDLCO/VA blizu normale. U stadijumu fibrozeparalelno sa zadebljanjem alveolo-kapilarnemembrane imamo i zadebljanje kapilarnih zi-dova što vodi zatvaranju dela plućnih kapilarai istovremeno smanjuje Vc. Ranija tumačenjao dominantnom smanjenju alveolo-kapilarnemembrane nekim stavovima je precenjeno, većse tumači da je uzrok smanjenje alveolo-kapi-larnih jedinica.

Što se tiče bolesti sa smanjenjem ukupnealveolne površine, dominantno je pretežnosmanjenje Dm bez oštećenja difuzije u očuva-nim delovima pluća, tako da je DLCO srazmer-no smanjen restrikciji plućnog parenhima, aodnos kapaciteta i koeficijenta difuzije norma-lan. Primer je resekcija pluća gde imamo pod-jednako smanjenje Vc i VA. Isti je patohisto-loški mehanizam kod pneumonije, atelktaze,obimne Tbc sekvele.

Kod bolesti sa redukcijom kapilarne povr-šine najbolji je primer emfizem, naročito pa-nacinusni. U literaturi se nalaze autori kojiopisuju dominantnije smanjenje Dm kompo-

167

nente što se tumači smanjenjem ukupne po-vršine preko koje se vrši difuzija u plućima.Drugi su pak autori našli dominatno smanjenje Vc komponente, što se tumači propada-njem kapilarne mreže pluća. Najviše je onihkoji se slažu da su obe komponente podjedna-ko zahvaćene kao posledica destrukcije pluć-nog parenhima što i predstavlja odliku emfi-zema. Tumačenje nalaza DLCO kod buloznogemfizema zavisi od ventilisanosti bula. Ventili-sane bule predstavljaju mrtvi prostor koji sma-njuje DLCO, bez obzira da li istovremeno po-stoji difuzni emfizem. Ako, međutim, imamonormalne vrednosti DLCO i odnosa DLCO/VAto nam govori da se bule ne ventilišu, a dapreostali parenhim nije emfizemski čak i akopostoji opstruktivan poremećaj ventilacije. Uovim bolestima imamo nizak DLCO i normalanili povišen VA, dakle, smanjen odnos DLCO/VA-

Smanjenje DLCO je značajno kod multip-lih recidivirajućih tromboembolija. Vo komponenta je smanjena zbog odsustva krvi u za-hvaćenom predelu, ali krvotok može biti iočuvan kada se stvore anastomoze izmeđubronhijalnih i pulmonalnih arterija u prekapilarnoj zoni. Time se objašnjava da u trombo-embolijama ne mora uvek da bude smanjenDLCO- Nalaz normalnog odnosa DLCO/VA go-vori u prilog očuvane mreže funkcionalnih ka-pilara ispod mesta opstrukcije (9).

U primarnoj plućnoj hipertenziji, levo-des-nim šantovima, mitralnoj stenozi, raste plućnavaskularna rezistencija, a kapacitet difuzijeopada. Razlog je smanjenje Vc u zonama plu-ća sa opstrukcijom (obliteracija ili konstrikci-ja) plućnih arterija (9).

Bez obzira na veliku osetljivost svih meto-da merenja transfer faktora i na probleme

tumačenja rezultata, sigurno je da se ovimmetodima dobija uvid o globalnoj funkcijipluća da vrši razmenu respiratornih gasova,lzmerene rezultate valja uklopiti sa anam-nezom, kliničkim statusom i, naravno, sa osta-lim funkcionalnim testovima kao i radiološkimstatusom bolesnika.

LITERATURA

1. Comroe JH-Jr, Forster RE, DuBois ABBriscoe WA, Carlsen E. The Lung. Year BookMed. Publish. Chicago, 1962.

2. Ulmer WT, Reichel G, Nolte D. Die Lungenfunktion, Thieme Stuttgart, 1970.

3. Zimič D, Bizjak M, Stangl B. Merenjetransfer faktora pluća sa CO metodom ponov-nog udisaja testne gasne smeše. Pluć. Bol. 1989,41:199—204.

4. Tabori Đ, Conkić B, Todić V. Merenjekapaciteta difuzije pluća pomoću ugljen-mo-noksida. Saopštenja. 1971, 9:53—58.

5. Guyton AC. Medicinska fiziologija VIIizdanje. Med. Knjiga. 1981,537—548.

6. Bizjak M, Štangl B. Metode za merenjedifuzijskog kapaciteta pluća ugljen-monoksi-dom. Simpozijum o dif. kapacitetu pluća. Split,1988,22—37.

7. Kessel AL. Pulmonary Diffusing Capacityfor Carbon Monoxide Pulmonary Function Tes-ting. Gudelines and Controversions. A Projectof the Californian Thoracic Society. ClausenH. (Edit.) 1984, 165—185.

8. Sekulić S, Miladinović D, Mitrović M.Klinički značaj merenja difuzijskog kapacitetamembrane i volumena kapilarne krvi u plući-ma. Simpozijum o dif. kapacitetu pluća. Split,1988, 72—81.

9. Ayers LN. Carbon Monoxide DiffusingCapacity. Pulmonary Function Testing. Indica-tions and Interpretations. A Project of theCalifornian Thoracic Society. Wilson AF (Edit.)1985, 137—152.

168

1) Osnovne — za dokazivanje prisustva istepena izraženosti hiperinflacije: RV, ERV.FRC, TLC, RV/TLCxlOO.

2) Dodatni testovi — za bliže određivanjeprirode hiperinflatornih promena i patofiziolo-ško objašnjenje: Transfer faktor pluća, mere-nje plućne popustljivosti — compliance i gasneanalize art. krvi.

Za postavljanje definitivne dijagnoze trebaove testove, zajedno sa drugim testovima pluć-ne funkcije, ukomponovati sa anamnezom, kli-ničkim pregledom, kompjuterizovanom tomo-grafijom i rendgenom pluća, scintigrafskim ilaboratorijskim nalazima. Veoma važan funk-cijski test za dokazivanje emfizema pluća jemerenje transfer faktora a naročito koeficijentdifuzije.

Osnovni testovi za dokazivanje prisustvahiperinflacije mogu se odrediti trima metoda-ma:

1) Pletizmografijom celog tela2) Helijumskim metodama (dilucijom-wasb

in, ispiranjem-wash out)3) Ispiranjem azota.Ispiranje azota je »indirektna« metoda. Na

kraju normalne ekspiracije ispitanik naglo pre-lazi s udisanja običnog vazduha na udisanje či-stog kiseonika i nastavlja da diše kiseonik ne-koliko minuta. Za to vreme ispere se sav azotiz njegovih pluća i pređe u ekspiratorni vaz-duh. Skupljajući izdahnuti vazduh i određujućiukupnu količinu azota koja se »isprala« iz plu-ća, može se izračunati količina vazduha u plucima na početku testa. Ta količina odgovaraFRC-u i izračunava se prema formuli:

100

Formula se zasniva na činjenici da 78% gaso-va u plućima čini azot a 22% kiseonik, ugljen--dioksid i vodena para. Za potpuno tačno mere-nje mora se izvršiti korekcija za difuziju azotaiz krvi u pluća (citirano prema Gajtonu) (5).

Telesna pletizmografija je suveren metodza određivanje parametara ventilatorne funk-cije pluća. Počev od pionirskih radova tokom1868. god. Paul-a Bert-a pa do 1956. god. kadaje grupa autora na čelu sa DuBois-om publiko-vala principe merenja ITGV i Raw-a. Principmerenja ITGV-a zasniva se na Bovle-Mariotte-ovom zakonu:

P х V = const, (uz izotermne uslove.)

Ispitanik diše iz jedne polietilenske vrećeu kojoj je vazduh pod BTPS uslovima. Kada

udahne, vazduh se u plućima dekomprimira au kabini komprimira. Za vreme izdana nastajeobrnuta situacija. U cevi kroz koju diše nalazise pneumotahograf koji meri brzinu protoka.Promene pritiska u kabini registruje veomaosetljiv manometar. Drugi manometar regi-struje pritisak u ustima a nalazi se iza jednogelektromagnetnog ventila koji se može uklju-čiti u željenoj fazi respiracije i prekinuti stru-ju vazduha.

Na kraju mirnog izdaha prestaje za delićsekunde protok i tada se pritisak u plućimaizjednačuje sa barometarskim pritiskom. Utom trenutku se zatvara elektromagnetni ven-til i tada važi P X V = const. Nasuprot prepreci ispitanik i dalje pokušava sa respirator-nim pokretima i širenje grudnog koša u tomzatvorenom sistemu dovodi do promene pritiska i volumena, i u plućima i u pletizmografu:

P х V = (P—dP) х (V+dV)

p X V = P х V+P X dV—dP х V—dPdV

P х dV—dP х V—dP х dV = 0

dV (P—dP)

Pošto je dP veoma mali u poređenju sa P, toga i zanemarujemo te dobij amo

pri čemu je V-volumen vazduha u plućima (to-raksu) u momentu zatvaranja ventila dV-pro-mena volumena, dP-promena pritiska, P-priti-sak koji je vladao u plućima u momentu zatva-ranja ventila (barometarski pritisak umanjenza pritisak vodene pare na 37°C = 47 mmHg),dP-merljiva promena pritiska u ustima, P-baro-metarski pritisak umanjen sa pritiskom vode-ne pare na 37°C. Ostaje nepoznata promena vo-lumena dV i tražena veličina V, tj. intratora-kalni gasni volumen (ITGV).

Promena volumena pluća izaziva propor-cionalnu promenu pritiska komore pletizmo-grafa dPk koja je merljiva veoma osetljivimmanometrom. Prethodno se kalibracijom odre-di veličina promene Pk za jedinicu promene vo-lumena (sinusoidnom pumpom). Preko dPk semože odrediti dV (slika 1).

171

Slika 1

dPk-promena pritiska kabine, dPA-promena al-veolarnog pritiska,

potreban za merenje V (ITGV). Odnos dV :dPA jednak je kotangensu ugla alfa, odnosnorecipročnoj vrednosti tangensa ugla alfa.

Na taj način imamo sve potrebne veličine zaodređivanje V (ITGV). Konačna formula za izračunavanje izgleda ovako:

3) Metoda dilucije helijuma pri zadržanomdahu — »single breath« — SB.

Mi ćemo se baviti ovim trećim metodom»SB«. Naime, pojedini aparati za određivanjetransfer faktora omogućuju i određivanje vred-nosti FRC-a. Takav je, na primer, i aparatTransfer screen II firme E. Jaeger, Wurzburg,W. Germany.

TLCSB alveolarni volumen (VA) — vrednostza pojedinačni udisaj koja se dobij a kao deomerenja kapaciteta, difuzije CO (»singlebreath«) onako kako su to merenje opisaliOgilvie i saradnici. Osoba izdahne maksimalno,zatim se uključuje u cilju udaha iz vreće izkoje maksimalno udahne smešu 10% He, 0,3CO, 25% Ог, i ostatak % Na i zadrži dah 10 sec.Nakon odbacivanja prvih 500 ml ekspiracije(ili više), ostatak se sakuplja i analizira. TLCSB(VA) se izračunava prema sledećoj formuli:

VC-vitalni kapacitet, FEHe i FiHe predstavljajuizdahnute i udahnute helijumske koncentracije.Nije uračunat gubitak helijuma u toku zadr-žavanja daha kao ni mrtav prostor usnika štotreba imati u vidu prilikom preciznog izraču-navanja. Uzimaju se srednje vrednosti dva uza-stopna merenja (7, 8, 9).

Pletizmografska merenja su vršena volum-no konstantnim pletizmografom pomenute ne-mačke firme.

Ki-konstanta koja se dobija iz kalibracije pri-tiska i faktora za preračunavanje cm ЊО ummHg (6).

Postoje tri varijante helijumskih metodaza merenje RV—FRC:

1) Metoda sa ispiranjem helijuma u otvore-nom sistemu — »wash out« (slično ispiranjuazota kod kiseoničnog metoda)

2) Dilucija helijuma pri mirnom disanju utrajanju od više minuta — »wash in«

Materijal i metode

Izabran je 31 ispitanik iz ambulantneprakse Dispanzera za plućne bolesti u Zrenja-ninu kojima je napravljena funkcionalna obra-da pluća u Kliničkoj laboratoriji Zavoda za pluć-ne bolesti i Tbc u Zrenjaninu. Svakom ispita-niku napravljena je spirometrija, krivulja pro-tok-volumen, i pletizmografija celog tela na po-menutim aparatima. Sve pretrage su vršene uistom danu, i to u sedećem položaju. Uslov da

172

ispitanici uđu u »zdravu« grupu za korelacijufunkcijskih parametara bio je potpuno uredannalaz svih pretraga. To znači da su sledeći pa-rametri morali imati normalne vrednosti iliodstupanja manja od 20% od norme: VC, FEVi,Tiffeneauov indeks, PEF, FEFso, Raw, SGaw(spec, konduktansa), difuzijski kapacitet za COsingle-breath metodom, i koeficijent difuzije(DLCO/VA)- IZ pomenute grupe od 31 ispitani-ka njih 15 je bilo sa urednim nalazom funkcij-skih parametara, te sa urednim Rtg nalazompluća, sa urednim kliničkim nalazom kardio-lespiratornog sistema i nisu imali tegobe u re-spiratornom sistemu. Preostalih 16 ispitanikačine bolesnici sa hroničnim opstraktivnimbronhitisom, s tim da u toku merenja nisu bileizražene respiratorne tegobe u jačem stepenu.Na tabeli 1 vide se neke karakteristike ispitiva-nih grupa: prosečna starost, prosečne vredno-sti Broca indeksa.

Tabela 1

U izabranim grupama bolesnika upoređi-vali smo apsolutne vrednosti parametara hi-perinflacije u litrama određenim pletizmograf-skim metodom, a zatim dilucionim metodomudisanjem helijuma u pomenutim koncentraci-jama. Podaci su statistički obrađeni t-testom.

Rezultati

U zdravih ispitanika srednja vrednostITGV-a iznosi 3,91 L, srednja vrednost FRCsE-a3,25 L međusobna razlika 0,66 L što sve nijestatistički značajno. Međutim, u opstruk-tivnih bolesnika sa srednjim vrednostimaITGV-a od 536 L, FRC-a od 4,14 L i međusob-nom razlikom od 1,22 L nađena je statističkaznačajnost razlika (grafikon 1):

Najveće razlike u merenjima nađene sukod RV-a. Srednja vrednost pletizmografskimmetodom u zdravih je 2,58 L, a helijumskom2,02 L uz međusobnu razliku od 0,56 L što jeveć prvi stepen signifikantnosti. U opstruktiv-nih bolesnika te razlike su veoma signifikantnesa srednjim vrednostima pletizmografijom 4,25L a helijumskim metodom 2,86 L razliku od1,39 L (grafikon 2):

Grafikon 2

Uporednim merenjem TLC-a u zdravih o-soba nije nađena signifikantna razlika. Srednjavrednost pletizmografskim metodom je 5,77 La helijumskom 5,39 uz razliku od 0,38 L. U op-struktivnih bolesnika nađena je signifikantnarazlika sa srednjim vrednostima pletizmograf-

ski 7,66 L a helij umskim metodom 6,11 L uzrazliku od 1,55 L (grafikon З):

U slučaju opstruktivnih bolesti gde je raz-lika izmerenih vrednosti TLC-a značajnija ito na račun RV-a govori se o zarobljenom vaz-duhu »air trapping« a kada TLC sadrži i »airtrapping«, tada govorimo o pravom totalnomkapacitetu pluća »true total lung capacity«. Štose tiče odnosa RV/TLC, vidimo da je on pove-ćan u opstruktivnih bolesnika, i to naročito upletizmografskom merenju uz napomenu da jeVC u obe metode približno jednakih vrednosti(grafikon 4):

Grafikon 4

Diskusija

Posmatrajući iznete rezultate merenja, mo-že se zaključiti da se bitnije ne razlikuju odsličnih merenja autora iz literature (6, 12, 13,14). Razlika u metodima je najmanja pri merenju TLC-a, zatim ITGV—FRC-a a najveća u me-renju RV-a, što je i logično imajući u vidu dase koristi isti VC prilikom merenja sa oba me-toda. Dakle, ukupni kapacitet pluća će direkt-no proporcionalno zavisiti od RV-a. Ćak i veli-ke razlike u RV-u u metodima dovodi do sa-svim malih razlika RV/TLC (9). Razlika u iz-merenim vrednostima RV-a može se objasnitina nekoliko načina. U izloženom referatu valjaobratiti pažnju na starost ispitanika (41—67)sa HOPB a i na grupu »zdravih« koji su oda-brani iz ambulantne prakse gde su se najčešćejavljali za pregled zbog Invalidske komisije,bez obzira što nisu imali izražene tegobe sa

strane kardiorespiratornog sistema i što suimali uredan odgovarajući klinički nalaz, Rtgpluća i kompletnu disajnu funkciju.

Jedan od mogućih uzroka je i velika vari-jabilnost i slaba reproducibilnost veličine eks-piratornog rezervnog volumena (ERV) (Hamza-gić, 1987). ERV je količina vazduha koju izdali-nemo nakon mirnog ekspirijuma, a zavisi osnazi ekspiratornih mišića i o znanju i voljiispitanika da ekspirijum izvede do kraja. Ple-tizmografijom celog tela meri se ITGV, a dilu-cionom metodom FRC. Od ovih vrednosti nak-nadno se oduzme ERV, izmeren spirometrijom,koja je izvedena pre pretrage — pletizmografi-je, odnosno difuzijskog kapaciteta za CO. Glav-ni »krivac« za razliku u metodima je poreme-ćaj distribucije ventilacije. Međutim, u litera-turi se sreću radovi u kojima se vidi da ne po-stoji bitna razlika i u opstruktivnih bolesnika,naravno ne uzimajući u obzir emfizem. Ross isaradnici su našli da je vrednost FRC-a većaako se u toku merenja prolongirano ispirajupluća helijumom. Ulmer je pokazao da kodbolesnika sa emfizemom pluća, ponavljano udi-sanje VC-a svakih 20 sec. u toku merenjaFRC-a helijumskim metodima pokazuje da seposle svakog merenja otvaraju novi prostori uplućima i uzimaju učešća u ventilaciji. Na tajnačin se vrednosti FRC-a povećavaju sve doblizu vrednosti koje se inače dobijaju mere-njem toraksnog gasnog volumena telesnom ple-tizmografijom. Na ovaj način nastale razlikepripisuju se postojanju slabije ventilisanihprostora u plućima u koje gasovi sporije pro-diru (»slow spaces«) i stoga ne dostižu istukoncentraciju kao i u drugim, bolje ventilisa-nim delovima pluća (9, 10, 11). Koliko god na-čin disanja uticao na smanjenje razlika dobi-jenih vrednosti u slučaju sporo ventilisanihprostora, nemoguć je uticaj na zatvorene pro-store koji ne komuniciraju (ciste, bule i si.). Utom slučaju je izvanredno korisno izvršiti me-renje sa oba metoda čijim će se prostim oduzi-manjem od veće (pletizmografske) manju (he-lijumsku) dobiti zapremina tog zarobljenogvazduha. To je slučaj kada sama pletizmograf-ska metoda korisno dopunjuje drugi metod is-piranja ili »upiranja« gasa markera.

U slučaju pulmektomije (npr. zbog karci-noma), pretpostavlja se da drugo plućno krilonormalno obavlja ventilatornu funkciju (inačeoperacija i ne bi bila moguća). U pulmektomi-ranom prostoru moguće je zadržavanje vazdu-ha duže vreme, koje svakako ima uticaja naodređivanje ITGV-a pletizmografskom meto-dom. U ovom slučaju helijumski metod boljeodređuje FRC a naročito RV. ITGV je intrato-

174

raksni gas koji može biti u celosti istovremenoi intrapulmonalni gas (FRC), a kod pneumoto-raksa i/ili stanj aposle pulmektomije ITGV jeu toraksu, ali samo delom u plućima. Ako senakon pneumonektomije odgovarajući hemi-toraks popuni npr. izlivom, fibrinskim masa-ma, pomerenim medij astinumom, ITGV = FRCuprkos odstranjenju jednog plućnog krila.

U svakodnevnom, rutinskom radu prilikommerenja parametara hiperinflacije prednost sedaje pletizmografskom metodu; međutim, vi-deli smo, postoje slučajevi kada je i helijum-ski metod koristan. Tim pre što valja iskoris-titi sve moguće parametre ventilacije koji suponuđeni, makar i kao uzgredni prilikom ne-kih drugih ispitivanja, npr. prilikom određiva-nja transfer faktora. O značaju parametara hi-perinflacije već je bilo reći, ostaje samo da seoni uklope u celokupnu kliničku sliku i sveostale elemente dijagnostičkog mozaika i po-stavi konačna dijagnoza, intenzitet promena,da se sudi o toku terapije i izvrši ocena radnesposobnosti te pre i post operativno stanje pa-cijenta.

LITERATURA

1 Hamzagić H. Funkcioni testovi za ispiti-vanje hiperinflacije. Simpozijum: Bronhoop-strukcija i njeno lečenje, Beograd. Inst. pluć.bol. SRS. 1987.

2. Macklem PT. Hyperinflation. Amer. Rev.Resp. Dis. 1984, 1:1—2.

3. Mitić M. Krivulja protok-volumen i emfi-zem pluća. Simpozium: Klinički aspekti emfi-zema pluća, Beograd, 1985.

4. Crystal RG. Respiration 50 suppl. 1986,1:56—73.

5. Guyton AC. Medicinska fiziologija pp528—530.

6. Tabori Đ. Evaluacija bronhopulmonalnihoboljenja sa opstrukcijom disajnih puteva po-moću telesne pletizmografije. Dokt. disertacija.Univ. u Novom Sadu, 1976.

7. Kessel AL van. Pulmonary functionaltests. Guidelines and controversies. AcademicPress. Orlando, 1982, pp. 165—185.

8. Bizjak M. Metode za merenje difuzij-skog kapaciteta pomoću ugljen-monoksida.Zbornik radova o Difuzijskom kapacitetu,Split, 1988. pp. 22—37.

9. Mitchel MM. Evaluation of a singlebreath method of measuring total lung capa-city. Amer. Rev. Resp. Dis. 1968, 97/4:571—580.

10. Mitchel MM. Application of the singlebreath method of total lung capacity measure-ment to the calculation of the carbon monoxidediffusing capacity. Amer. Rev. Resp. Dis. 1968,97/4:581—584.

11. Radišić M. Uticaj načina disanja na tač-nost merenja FRC dilucijskim metodom heliu-ma kod osoba sa opstruktivnim respiracijskiinsindromom. Plućna ventilacija, SimpozijumKruševac, 1972.

12. Kandare F. Mjerenje RV i FRC tjeles-nom pletizmografijom i/ili dilucijskim metoda-ma Patofiziologija disanja, Standardizacijafunkcijskih testova, Zagreb, 1988, pp. 222.

13. Popović-Grle S, Pavičić F, Bićanić V,Babić I, Lučić S, Kujundžić D, Richter D. Ko-relacija veličine rezidualnog volumena mjere-nih pletizmografijom cijelog tijela i dilucijomhelijuma metodom jednog udaha. Pluć. bol.1989, 41:78—82.

14. Tabori Đ. Uporedna merenja ITGV,FRC, RV i TLC metodom telesne pletizmogra-fije, dilucije helijom single breath tehnikomi ispiranja (»wash out«) helijuma u otvorenomsistemu. Saopštenja Inst. pluć. bol. 1972, 10:34—38.

175

EOS SPRINT S ERGOMETROM

Kompletan, mobilan sistem za spiroergometrij-ska merenja, posebno primenljiv u kardiologiji,sportskoj medicini, pneumologiji, rehabilitaciji.Mogućnost dogradnje za merenje srčanog aut-put-a (minutnog volumena srca), bazalnog meta-bolizma, impulsa disajnih centara. Biciklergo-metar ER 900/ER 800 je medicinski biciklergo-metar bez ili s mogućnošću automatskog mere-nja krvnog pritiska.

ErichJAEGER

P. O. Box 5846

D-8700 Wurzburg 1

Federal Republic of Germany

Tel: 0931/41902-0 • Fax: 0931/4190246

Teletex: 938116 = medex

Telex: 179318116 = medex

MEDICINSKI CENTAR »Dr RADIVOJ SIMONOVIĆ«. SOMBORPNEUMOFTIZIOLOSKI DISPANZER

PASIVNO PUŠENJE I RESPIRATORNA SIMPTOMATOLOGIJAKOD UČENIKA VIŠIH RAZREDA OSNOVNIH ŠKOLA

PASSIVE SMOKING AND RESPIRATORY SYMTOMATOLOGYAMONG THE OLDER ELEMENTARY SCHOOL CHILDREN

Eva PANIC*, Josip RILL

Sažetak

Obrađeni su podaci dobijeni anketiranjem dece viših razreda osnovnihškola u Somboru i u Stanišiću. Pitanja u upitniku odnosila su se na pušenje uporodici (ptišenje oca, majike, drugih ukućana), na aktivno pušenje samih učenika,na respiratornu simptomatologiju kod učenika, kao i na njihovu informisanost oštetnosti pušenja. Među većim brojem zaključaka koji se nameću iz dobijenih po-dataka ističemo sledeće: skoro 3/4 učenika ispitivanog uzorka predstavlja pasivnepušače; oko 3/4 dece koja žive u pušačkim porodicama izjavljuje da im smetapušenje ukućana; učestalost respiratorne simptomatologije u ispitivanom uzorkuje 10,5% i, konačno, u pušačkim porodicama često i mnogo kašlje više dece negou porodicama gde se ne puši i ta razlika je statistički značajna.

Ključne reci: pasivno pušenje, respiratorna simptomatologija.

Summary

The results of a questonnaire among the older pupils of elementaryschools in Sombor and Stanišić are analyzed. The questions were connected withsmoking habits inside the family (smoking among parents and other members ofthe family), than the active smoking habits of the pupils themselves, questionsabout their respiratory simpthomatology and finally how much were these scho-olchildren informed about the damages of smoking on health. Among the nu-merous conclusions which occured from the performed results we emphasize thefollowing ones: about 3/4 of the schoolchildren in the investigated sample werepassive smokers; about 3/4 children who live in smoking families declared thatsmoking of the member of the family disturbe them; the frequency of the res-piratory symptomatology in the investigated sample was 10.5% and finally insmoking families there were more children who cough a lot and often, than innon-smoking families. This mentioned difference was statistically significant.

Key words: passive smoking, respiratory symptomatology.

* Dr Eva Panic, pneumoftiziolog, Dispanzer za Plućne bolesti i tbc, Sombor

Uvod

Duvanski dim predstavlja jedan od najzna-čajnijih faktora aerozagađenja čovekove sredi-ne. Odavno je poznat, a u poslednje vreme sveviše se proučava efekat pasivnog pušenja nazdravlje ljudi (npr. pušenje u porodici) (1). Pa-sivna, a naročito aktivna inhalacija dima odcigarete posebno ugrožava respiratorni sistem.

Toksični efekti zavise od koncentracije dima,od dužine ekspozicije, a utvrđeno je da su napasivnu inhalaciju duvanskog dima naročitoosetljiva deca i osobe sa već postojećim ošte-ćenjima disajnih organa. Razne studije govoreu prilog tome da su deca, koja su živela u po-rodici gde se puši, znatno češće obolevala odrespiratornih bolesti nego deca iz porodica gdese nije pušilo. Takođe je u nekim ispitivanjima

177

nađen viši procent respiratornih simptoma me-đu decom čiji su roditelji bili pušači (1).

U saopštenju klinike za dečje bolesti uMarburg/Lahn (SR Nemačka) iz 1989. god. is-tiče se da pasivno pušenje kod dece dovodi dopovećane incidence infekcije gornjih respira-tornih puteva u ranom detinjstvu, do povećaneincidence dečje astme i pogoršanja već posto-jeće astme. Ispitivanjem 80 zdrave školske de-ce nađen je bronhijalni hiperreaktibilitet (po-rast Raw-a za 50% nakon udisanja hladnog vaz-duha, kombinovanog sa fizičkim opterećenjem)u statistički signifikantno većem broju slučaje-va u grupi dece koja su iz pušačkih porodicanego kod onih koja potiču iz porodica gde se nepuši. Zaključak je da se bronhijalni hiperreak-tibilitet javlja češće kod klinički zdrave decekoja su pasivni pušači nego u kontrolnoj gru-pi (2).

Naravno, ne predstavlja problem samo pu-šenje roditelja čija su deca pasivni pušači. Uuzrastu od 12—14 god. aktivno pušenje mladihsve je alarmantnija pojava koja zabrinjava ilekare, i roditelje i pedagoge (3, 4). Prema po-dacima Svetske zdravstvene organizacije iz1989. god. objavljenim u materijalima »Pušenjeili zdravlje« saopšteno je da je sa 11 god. već25% dece pokušalo da puši, a sa 12 god. u ne-kim sredinama je već 60% dece probalo prvucigaretu. Podaci su dobijeni ispitivanjem 38000dece u deset evropsikih zemalja tokom osamde-setih godina. Oko 1/3 pomenute dece postaćeaktivni pušači do osamnaeste godine starosti stim da se trajna navika pušenja formira oko15. godine života (4). Pored mnogih drugih uti-caja, dokazano je da deca iz porodica gde sepuši češće puše i sama, u odnosu na decu iznepušačkih porodica (5).

Cilj rađa

1. Da se utvrdi procenat pasivnih pušačameđu starijim osnovcima u jednoj gradskoj ijednoj seoskoj populaciji i da se vidi da li iz-među te dve populacije postoje razlike;

2. Da se utvrdi koliki procenat dece živi uporodicama gde puše najmanje dva ili više čla-nova domaćinstva;

3. Da se utvrdi koliko dece iz ispitivanoguzorka ima respiratorne simptome i da li tadeca potiču više iz pušačkih porodica;

4. Da se utvrdi koliki procenat ispitivanedece u gradu i na selu je probalo prvu cigaretu,koliko njih izjavljuje da puši povremeno a ko-liko njih se deklarišu kao stalni pušači (pod

povremenim pušenjem podrazumeva se puše-nje manje od 1 cigarete nedeljno a pod stalnimviše od jedne cigarete nedeljno) (5);

5. Da se stekne sasvim gruba informacija otome da li učenici ispitivanog uzrasta znaju daje pušenje štetno za zdravlje a naročito za di-sajne organe.

Materijal i metodi rada

Sastavili smo upitnik koji sadrži 13 pita-nja. Ona se odnose na pušenje u porodici (pu-šenje oca, majke, drugih ukućana) dalje na ak-tivno pušenje samih učenika (da li su probalicigaretu, da li puše stalno ili povremeno itd.) ina respiratornu simptomatologiju: da li imsmeta kada neko od ukućana puši i da li čestoi mnogo kašlju. Poslednja dva pitanja u upit-niku odnose se na informisanost učenika oštetnosti pušenja.

Anketiran je određen broj učenika višihrazreda dve osnovne škole. U Somboru su toučenici od V—VIII razreda Osnovne škole »Ni-kola Vukićević«, a u Stanišiću učenici Osnovneškole »Ivan Goran Kovačić« istog uzrasta. Upitnik je bio anoniman i učenici su ga ispunjavalina času odeljenjskog starešine koji su poseb-nim cirkularnim pismom bili upoznati sa ci-ljem ispitivanja i bili zamoljeni da apeluju naučenike da upitnik ispunjavaju savesno, iskre-no i ozbiljno i time omoguće uspešno sprovo-đenje ispitivanja.

Rezultati rađa 1 diskusija

Rezultati su predstavljeni na tabelama ko-je slede:

Tabela 1

* Raw = otpor disajnih puteva

178

Tabela 3 Tabela 8

Pušenje u porodici

Očevi pušeMajke pušePusi nekidrugi člandomaćinstva

SomborBroj %167 68,0145 59,0

StanišićBroj %139 78,067 37,0

UkupnoBroj %306 72,6212 50,0

47 19,0 29 16,0 76 18,0

Pušenje u porodici i respiratornasimptomatologij a

Dete često imnogo kašlje(ukupno 61)

Živi u porodicigde se pušiBroj %

51 83,6

živi u porodicigde se ne puši

Broj %

10 16,4

Tabela 4

Dete živi u porodici gde puši dva ili višečlanova domaćinstva

MestoSomborStanišić

6556

Ukupno 121

20,022,0

20,8

Tabela 5

Detetu smeta što neko od ukućana puši

MestoSombor

Stanišić

Вго.Г184" 75,5

122 68,5

(onih koji žive upušač. porodicama)

(onih koji žive upušač. porodicama)

Ukupno 306 72,6 (dece koja žive upušač. porodicama)

Tabela 6

Učestalost respiratorne simptomatologije(dete često i mnogo kašlje)

MestoSomborStanišićUkupno

Broj382361

%12,09,0

10,5

Tabela 7

Pušenje u porodici i respiratornasimptomatologij a

Dete često imnogo kašlje

Broj %

Dete neizjavljuje da

često i mnogokašlje

Broj %U porodicise puši(421 porodica)U porodicise ne puši(158 porodica)

51

10

12

6

370

148

88

94

Tabela 9

Respiratorna simptomatologija kod deceu zavisnosti od broja ukućana koji puše

Dete čestoi mnogo kašljeBroj %

U porodici puši najmanjedve ili više osoba (121) 21 17,3U porodici puši jedančlan domaćinstva (300) 30 10,0

S obzirom na veću zastupljenost pasivnihpušača u somborskom uzorku, zatim da je utoj grupi procenat majka pušača veći nego ustanišićkom (a pretpostavljamo da deca ovoguzrasta u prošeku provode više vremena samajkama nego sa očevima), kao i prisustvo ve-ćeg stepena aerozagađenja u Somboru nego uStanišiću, očekivali smo i veći procenat decekoja često i mnogo kašlju u tom uzorku. Kaošto se iz tabele br 6 vidi taj procent u Sombo-ru iznosi 12, a u Stanišiću 9; međutim, koriste-ći t — test, nismo dobili očekivanu statističkiznačajnu razliku (t = 1,18, р>0,1), iako je ugradskoj populaciji određen veći procent tedece prisutan. Nadalje smo analizirali poveza-nost respiratornih simptoma sa pušenjem uporodici, tj. zavisnost simptoma od toga da lidete živi u porodici gde se puši ili ne i našlismo statistički značajno veći broj dece sa res-piratornim simptomima, tj. onih koji izjavlju-ju da često i mnogo kašlju od onih koji živeu pušačkim porodicama (t = 2,43, p<0,05) (ta-bela 7).

U porodicama gde puši najmanje dva Шviše ukućana, takođe više dece ima ispoljenurespiratornu simptomatologiju nego u porodičama gde puši samo jedna osoba, ali ta razlikanije statistički značajna (t = 1,01, p>0,05 iliр<0,1), (tabela 9).

Analizom tebele br. 10, 11 i 12 uočava seveći procenat onih koji su probali cigaretu ilise izjašnjavaju kao povremeni ili stalni pušačiu somborskom uzorku u skoro svakom od po-smatranih godišta sa jednim izuzetkom, i to

179

Pušačke navike kod učenika viših razreda osnovnih školau stanišićkom uzorku

RazredNe puši, ali je

probao cigaretuBroj %

Puši povremenoBroj %

Puši stalnoBroj %

VVIVIIVIII

4147

5,0 —1,8 —6,7 —

11,0 —

— 2

— 6

2,5

—9,6

Tabela 12

Pušačke navike kod učenika viših razreda osnovnih školau ćelom ispitivanom uzorku

RazredNe puši, ali je

probao cigaretuBroj %

Puši povremenoBroj

Puši stalnoBroj %

VVIVIIVIII

20111927

12,58,0

13,718,3

—

4 2,8

5

312

3,1

2,18,5

Tabela 13

Informisanost učenika viših razreda osnovnih škola o štetnosti duvana

onih koji stalno puše u VIII razredima, a gdeje taj procenat za 2,5% veći kod učenika uStanišiću.

Posmatranjem tabele br. 13 uočava se bo-lja informisanost somborskih učenika o štetno-sti pušenja; međutim, koristeći t — test sta-tističke značajnosti, utvrdili smo da razlike uinformisanosti učenika u Somboru i Stanišićunisu statistički značajne (t = 1,57, р>0,1).

Zaključak

1. Skoro 3/4 učenika ispitivanog uzorkapredstavlja pasivne pušače pri čemu je njihovprocent nešto veći u gradskom uzorku nego useoskom, ali ta razlika nije statistički značajna.

2. U obe ispitivane populacije, i gradskoj iseoskoj, očevi su oni koji najviše puše u poro-dici.

180

3. U gradskom uzorku oko 20% dece živi uporodici gde puši najmaaje dva ili više članovadomaćinstva, a kod ispitivanih učenika u Sta-nišiću taj procenat je još veći i iznosi 22%.

4. Skoro 3/4 dece koja žive u pušačkim po-rodicama izjavljuje da im smeta pušenje uku-ćana.

5. Učestalost respiratornih simptoma ugradskom i seoskom uzorku iznosi ukupno10,5%, pri čemu je ona u somborskom uzorkuveća i iznosi 12% a u stanišićkom 9%, ali tarazlika nije statistički značajna.

6. 83,6% dece koja izjavljuju da često imnogo kašlju žive u pušačkim porodicama.

7. U pušačkim porodicama često i mnogokašlje više dece nego u nepušačkim (12% na-spram 6%) i ta razlika je statistički značajna.

8. Nije nađeno statistički značajno više de-ce sa respiratornom simptomatologijom u po-rodicama gde puši najmanje dva ili više člano-va domaćinstva u odnosu na porodice s 1 pu-šačem.

9. U ćelom ispitivanom uzorku prvu cigare-tu je probalo u prošeku od 12,5—18,3% učeni-ka sa tendencijom porasta od mlađih ka stari-jim godištima (u ovaj procent nisu uračunationi koji se deklarišu kao povremeni ili stalni

pušači), a za stalne pušače izjašnjava se odЗД—8,5% učenika sa istom tendencijom pora-sta. Pri odvojenom posmatranju gradskog iseoskog uzorka uočavaju se izrazito veće vred-nosti kod gradske dece.

10. Informisanost gradske i seoske dece oštetnosti pušenja je u celini zadovoljavajuća stim što su učenici iz Stanišića slabije informisani od učenika iz Sombora, ali ta razlika nijestatistički značajna.

LITERATURA

1. Pešić V. Pasivna inhalacija duvanskogdima. Seminar — Aktuelni problemi iz pneu-moftiziologije, Opatija, 1977.

2. Riedel F, Bretthauer C, Rieger CHL. Einflufi yon passiven Rauchen auf ше bronchialeReaktivitat bei Schulkkindern. Pneumologie1989, 43:164—168.

3. Mandić D. Mladi i pušenje, Medicinskipregled, 1989, 1—2:58

4. Reja D. Zdravstveno-vaspitani aspektiborbe protiv pušenja. Seminar: Aktuelni pro-blemi iz pneumoftiziologije, Opatija, 1977.

5. The Female Smoker: At Added Risk,Tobacco or Health Programme, World HealthOrganization, Geneva, 1989.

6. Debijađi H. Psihološki i sociološki as-pekti pušenja. Seminar: Aktuelni problemi izpneumoftiziologije, Opatija, 1977.

181

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU. SREMSKA KAMENICA

UTICAJ AEROZAGAĐENJA NA RESPIRATORNE SIMPTOMEI FUNKCIJU PLUĆA

INFLUENCE OF AIR POLLUTION, RESPIRATORY SYMPTOMSAND LUNG FUNCTION

Ružica BEUANSKI-ČONKIĆ*, Slobodan PAVLOVIC,Žita MAJOR-ZORIČIĆ, Vesna KURUC, Nada ŽAFRAN, Josip RILL, Eva PANIC

Sažetak

Izvršena je analiza 613 osoba oba pola od 35—65 godina, prosečne sta-rosti 53 godine. Ispitivanje je vršeno u ranim jesenjim i kasnim prolećmmdanima, da bi se što više izbegla eventualna infekcija i aerozagađenje koje je uzimskim mesecima jače izraženo. Ustanovljeno je da su respiratorni simptomi naispitivanoj grupi dosta zastupljeni. Kašalj u 24,12%, dispneja u 35,25%, dispnejasa kašljem u 25,50%. U ispitivanoj populaciji postoji opstruktivni poremećaj ven-tilacije u 28,31%. Ispitivana grupa puši u 44,70%, opstrukcija je kod pušača izra-žena u 47,63%, a kod nepušača u 25%.

Da bi se isključio uticaj pušenja, analizirani su simptomi i poremećajiplućne funkcije kod muškaraca nepušača. Ustanovljeno je da postoji jasna raz-lika između pojedinih mesta. U Pančevu, sa najvećim aerozagađenjem, nepušačikašlju u 22%, a u Somboru u svega 7,6%. Opstrukcija je u Pančevu zastupljenakod nepušača u 23%, a kod Somboraca nepušača u 19%. Preosetljivost na stan-dardne inhalacione alergene je ustanovljena u 1,7%.

Ključne reci: aerozagađenje, respiratorni simptomi, pušenje.

Summary

We analysed 613 subjects of both sexes, between 35 and 65 years of age,with average age of 53 years. The study was performed in early autumn and inlate spring, in order to avoide frequent infections and high air pollution duringthe winter months. It was found that respiratory symptoms were present in ahigh percentage in the investgated group (cough — 24,12%, dyspnoea — 35,25%,dyspnoea with cough — 25,50%). This population had obstructive disturbances ofthe ventilation in 28,31%. 44,70% of analysed subjects were smokers and 47,63%of them had obstructive disturbance, while among nonsmokers only 25% wereobstructive.

We analysed the simptoms and disorders of pulmonary function in malenonsmokers in order to avoide influence of smoking. An evident difference wasfound between the studied towns with different air pollution. In Pančevo, wherethe air pollution is the highest, nonsmokers had cough in 22%, and in Sombor,in 7,6%. Airway obstruction in Pančevo was present in 23% of nonsmokers andin Sombor in 19% of them. Hypersensitivity on standard inhalatory allergens waspresent in 1,7% cases.

Key words: Air pollution, respiratory symptoms, smoking.

Prof, dr med. sci Ružica Beljanski-Conkić, pomoćnik direktora Instituta, načelnik zavoda zarehabilitaciju plućnih bolesnika

183

Uvod

Pluća su organ koji je pored očiju i koženajviše izložen uticaju vazduha. Količina udah-nutog vazduha od oko 11500 lit. koja dopre utoku 24 časa na površinu pluća od 70 m2 govo-ri jasno o uticaju spoljne sredine na funkcijupluća. Aerozagađenje sredine je zavisno od pri-rodnih uslova (geografskih, hidrografskih i kli-matskih i od veštačke promene spoljne sredine.Brojna saobraćajna vozila, prenaseljenost,uske, krivudave, loše ventilisane ulice, nedo-voljna komunalna opremljenost naselja i viso-ke podzemne vode dovode do povećanog aero-zagađenja.

Metod rađa

Prvo ispitivanje je vršeno u aprilu i sep-tembru. Ispitivane su osobe oba pola od 35—65godina, prosečne starosti 53 godine. Uslov zaispitivanje je bio da ispitanici stanuju na od-ređenom mestu 10 godina, a da ne rade u aero-zagađenoj sredini. Aerozagađenost pojedinihmesta, je dobijena na osnovu meteorološkogmerenja iz Meteorološkog zavoda. Zakonomdozvoljene vrednosti aerosedimenta (1) su 300mg/m2 na dan. Za čađ je MIC (maksimalna do-zvoljena koncentracija 0,050 mg/m8 na dan.

SOa — 0,15 mg/m'/danCO2 — 3,0 mg/mVdanNO2 — 0,085 mg/m3/danOlovo — 0,007 mg/m8/danCO — 3,0 mg/ms/danRespiratorne simptome smo analizirali iz

upitnika, koji su preporučeni od Svetske zdrav-stvene organizacije za ispitivanje hroničnih op-struktivnih bolesti. Upitnike su ispunjavali lekari. Lekari su obavili i fizički pregled bolesni-ka. Funkcionalni pregled je vršen Vitalogra-fom. Smatralo se da opstruktivni poremećajventilacije postoji u slučaju da je FEVi ispod70% referentne vrednosti (CECA I).

Od ukupno analiziranih 613 osoba kod 353ispitanika merena je još i saturacija u krvi

kutanom indirektnom metodom na uskiaparatom »Ohmeda«. Kod svih ispitanika je vr-šeno i alergološko testiranje »Prik metodom«sa standardnim inhalacionim alergenima. An-ketirano je 353 ispitanika sa dodatnim upitni-kom koji je trebalo da pruži uvid o poznava-nju respiratornog trakta i uticaju aerozagađe-nja na pojavu oboljenja. Postojala je moguć-nost pozitivnog, delimičnog i negativnog odgo-vora. Prvo pitanje je:

1. Kako dišemo, iz kojih delova se sastojedisajni organi?

2. Kako nastaje astma, bronhitis, emfizem?3. Da li cigareta štetno utiče na disajne or-

gane?4. Da li zagađeni vazduh štetno utiče na

disajne organe?

Rezultati

Na osnovu dobijenih vrednosti iz upitnikaustanovili smo da postoje izraženi respiratornisimptomi u dosta velikom procentu.

Respiratorni simptomi kod ispitivanih lica,navike 1 opstrukcija:

Kašalj 24,12%.Dispneja 35,25%.Dispneja sa kašljem 25,50%.Pušenje 44,70%.Opstrukcija 28,31%.

Pošto smo iz meteorološke službe dobilipodatak da u Pančevu tokom godine više putaaerosediment i njegovi pojedini delovi prelazedozvoljene MIC, obavili smo ispitivanje u Pan-čevu kao aerozagađenoj sredini. Prototip čistogmesta smo smatrali selo Jazak koje je u Fru-škoj gori bez fabrika i jakih vetrova. Ostalamesta smo izabrali prema epidemiološkim po-dacima, odnosno prevalenci hroničnog opstruk-tivnog bronhitisa i karcinoma bronha.

Uočili smo jasne razlike kako u respirator-noj simptomatologiji tako i u navikama puše-nja i u dobijenim funkcionalnim parametrimapluća (tabela 1). Simptomatologija i funkcionalni parametri pluća su pod uticajem i ciga-

Tabela 1

Procentualna zastupljenost parametra u svim ispitivanim mestima

Pančevo Sombor Gakovo Jazak Odžaci Peron jeN = 85 N = 86 N = 108 N = 1 0 0 N = 122 N = 111

KašaljDispnejaDispneja + kašaljOpstrukcijaPušenjeAlergija

18,7511,7640,0036,0045,005,88

42,5248,2728,8829,2163,733,48

31,4849,0719,7736,0749,23

—

9,0016,0030,0017,0032,00

—

20,4945,9016,3924,5946,720,80

22,5240,5418,0027,0231,53

—

184

reta. Ona se smatra velikim riziko-faktoromkako za hronična opstruktivna oboljenja tako iza karcinom bronha. Da bismo dobili samouticaj aerozagađenja, mi smo posebno obradilisimptome kod nepušača u ispitivanim mestima(tabela 2). Dobili smo interesantne podatke.

objasniti nižu saturaciju i zbog toga smo ihpozvali na dodatna ispitivanja. Dobijene vred-nosti anketiranih (353 osobe) u vezi sa respira-tornim organima i uticaju aerozagađenja ukazuju (tabela 3) da naši žitelji slabo poznajusvoje telo, a još manje funkcije pojedinih or-

Tabela 2

Prema očekivanju, najčešće su respiratornisimptomi zastupljeni u Pančevu, a najmanje uSomboru od gradova. Što se tiče sela, najma-nje respiratornih simptoma ima u Jazku kojije izolovan, po svojoj lokalizaciji, od uticajajakih vetrova, pa prema tome i aerozagađenja.Za Gakovo i Deronje se može slobodno reći dana respiratorne simptome utiču i vetrovi kojise smatraju jednim od riziko-faktora u respira-tornoj simptomatologiji.

Analizirali smo posebno muškarce u Раг-čevu, Jazku i Gakovu i ustanovili smo poraža-vajuće rezultate:

Pančevo Sombor Jazak GakovoKašalj 45,0% 49,9% 37,7% 39,3%Dispneja 40,0% 49,9% 28,8% 54,0%

Karakteristični respiratorni simptomi suviše puta povećani kod pušača bez obzira namesto stanovanja. Respiratorna simptomatolo-gija i funkcionalni parametri pluća su učesta-liji kod žena pušača nego kod muškaraca pu-šača. Uočena je jasna razlika u funkcionalnimparametrima pluća u odnosu na broj popuše-nih cigareta kako kod žena tako i kod muška-raca. Kod pušača sa popušenih više od 15 ciga-reta dnevno opstrukcija je znatno viša od onihkoji puše do 15 komada dnevno.

Preosetljivost na standardne inhalacionealergene je 1,7%. Alergološka ispitivanja nastandardne alergene pokazuju velika odstupa-nja. U Pančevu su ispitanici preosetljivi na in-halacione alergene u 5,8%, u Somboru 3,4%, au Odžacima 0,8%. U seoskih ispitanika nijeuočena alergija na standardne inhalacione aler-gene. U ispitivanju SaO2% indirektnom kuta-nom metodom dobili smo kod 22 osobe vred-nosti SaO2% manje od 93%. Kod 2 osobe jeustanovljena opstrukcija u disajnim putevima,kod četiri prekomerna debljina. Kod 15 osobanismo na osnovu anketiranih upitnika mogli

gana. Na sva četiri pitanja su žene bolje odgo-vorile.

Tabela 3

Pozitivan odgovor na anketu u procentima(N = 353)

Sombor Gakovo Odžaci Deronje17,8615,2091,2491,24

15,4719,9649,4647,09

18,8522,1395,0897,54

19,8211,7194,5996,40

Diskusija i zaključci

Povećane količine aerosedimenta negativnoutiču na respiratorni sistem. Neke od njih de-luju iritativno (čađ, SOs) zbog čega se javljakašalj kao prva karika u čitavom lancu od-brambenog mehanizma.

U kasnijem stadijumu, pored kašlja, javljase ekspektoracija i opstrukcija, zahvaljujućičitavom nizu medijatora. Veza između poveća-ne koncentracije SO2 i opstrukcije ne može seizolovano posmatrati (1) nego zajedno sa osta-lim »riziko-faktorima«. Pod dejstvom cigaretesmanjuje se alfa-1 antitripsin (2, 3) i omogu-ćava razvoj bronhoemfizema. Prema Ulmeru(4) kod pušača je znatno češći bronhitis, a ikarcinom bronha 12:1 u odnosu na nepušače.Po njemu 1,35 cigareta na dan predstavlja rizi-ko-faktor za razvoj karcinoma. Prema dobije-nim vrednostima na osnovu ispitivanja, respi-ratorna simptomatologija i opstrukcija u disaj-nim putevima zavisi od procenta aerozagađe-nja i od broja popušenih cigareta.

185

LITERATURA of brands and filters. Am. Rev. Resp. Ds. 1982,126:25—30.

3. Gazzani G, Fregnaw G, Vandoni G. In1. Fricher Th, Studnicka M, Messe P, Neu- vitro protection by gradosteine agonist oxy-

man M. Wirkungen verkehrsbedingter Emissio- dative. Inactivation of alfa-1 antitripsyn by ci-nen auf kindliche Atemwege. Pneumologie 1990, garette smoke. Respiration 1989, 55:113—118.44:890—891. 4. Ulmer WT. Bronchopulmonale Erkran-

2. Cohen A, James HL. Reduction _of_ the kungen und die Umwelt. Pneumologie: Scha-elastas inhibitor capacity of alfa-1 antitripsin denerkrankungen-Schadenbegrenzung. Pneti-by peroxidases in cigarette, smoke: An analysis mologie, 1990, 4:871—874.

186

KL1NICKO-BOLNICKI CENTAR, TUZLASLUŽBA ZA PLUĆNE BOLESTI

KORELACIJA MJESTA OPSTRUKCIJE SA IZGLEDOM KRIVEPROTOK-VOLUMEN KOD KARCINOMA BRONHA I TRAHEJE

THE CORRELATION BETWEEN THE SITE AND NATURE OFAIRWAYS OBSTRUCTION AND THE FLOW-VOLUME CURVE

AT CARCINOMA BRONCHI RESPECTIVE TRACHEAE

Dragan BOŽOVIĆ*, Husnija JUSIĆ,Gordana STJEPANOVIC, Nada REMETIC

Sažetak

U radu su obrađena 54 pacijenta muškog pola prosječne starosti 49 god.Kod svih pacijenata je urađena bronhološka obrada, a prethodno je ispitanaplućna funkcija na Master-Lab-u firme »Jaeger«. Pacijenti su podijeljeni u dvije gru-pe, u zavisnosti da li se radilo o stalnoj trahealnoj — »centralnoj« ili »perifernoj«opstrukciji glavnih i/ili lobarnih bronhobiopsija prouzrokovanoj tumorskom in-filtracijom ili spoljnom kompresijom zida traheje, odnosno bronha. Pratila sekorelacija mjesta opstrukcije sa izgledom krive protok-volumen. Manji broj paci-jenata je bio sa karakterističnim izgledom krive protok-volumen za »centralnu«fiksnu opstrukciju. U obje grupe je bilo pacijenata sa istim izgledom krive pro-tok-volumen, tako da je opravdaniji termin opstrukcija u velikim dišnim putevi-ma nego »centralna«, — trahealna ili »periferna«—opstrukcija u velikim bronhima.Nađena je značajna korelacija mjesta opstrukcije sa inspirijumskim i početnimekspirijumskim dijelom krive protok-volumen.

Ključne riječi: Karcinom bronha, opstrukcija disajnih puteva, kriva pro-tok-volumen, karcinom traheje.

Summary

Fifty four male patients with lung cancer, mean age 49 years, were thesubject of this study. First their lung function has been tested by Master-Lab —Jaeger and than bronchoscopy was performed in all of them. In dependence oftracheal »central« or »peripheric« — steam or lobar bronchus obstruction, causedby tumours infiltration or external compression on the tracheal respectivebronchial wall, the patients had been divided in two groups. We wanted to seeconnection between the place of obstruction with the flow-volumen curve. Someof those patients (a less number) had typic flow-volumen curve for central, fixedobstruction. In both groups there were patients with very similar flow-volumencurves. So it is better to speak about tumorous obstruction in the big airwaysthan about »central« — tracheal and »peripheric« obstruction. We also findsignificat correlation between the place of obstruction with the inspiratory andinitial expiratory part of the flow-volume curve.

Key words: Bronchus carcinoma, airways obstruction, flow-volumecurve, correlation, tracheal cancer.

* Dr Dragan Božović, specijalista za plućne bolesti i tbc, Solina C-3 ul. I Tuzla

187

Uvod

Maksimalnu ekspiratornu krivu protok-vo-lumen prvi put su registrovali Hyatt, Schilderi Fry 1958. god. u Americi, a FEF 25—75% jepredložen 1955. god. (Leuallen i Fowler). Obatesta su dugo bila zapostavljena, da bi tek utoku protekle decenije uvedeni u rutinsku upo-trebu. Formirana ekspiratorna kriva protok-vo-lumen dobije se tako što se istovremeno regi-struje volumen i protok (u litrima na sekun-du). Promjene se registruju na dvoosovinskompisaču tako što se na х osu registruje volu-men, a na у protok (slika 1).

рвоток

I 2 3

VOLUMEN (II I)

Slika 1 — Normalni izgled krive protok-volu-men i ekspiratorni dio koji karakteriše različitstepen opstrukcije — N. B. Male slike ekspira-tornog dijela krivulje maksimalnog protoka ivolumena nalaze se kod difuzne opstrukcije

dišnih putova raznog intenziteta

Protok vazduha pri forsiranoj ekspiracijije najveći na početku ekspirijuma, tj. blizuTLC, a kako se smanjuje volumen vazduha uplućima, smanjuje se i veličina protoka sve doRV. Prvi dio krive zavisi od upotrijebljenesnage ekspiratornih mišića (registruje protok ieventualne promjene u velikim dišnim putevi-ma), a drugi dio zavisi pretežno od prohodnosti malih disajnih puteva. Cijela krivulja zavisiod udahnutog volumena vazduha. Prema tome,činioci koji određuju maksimalni ekspiratorniprotok bili bi: pritisak koji se stvara kontrak-

cijom respiratornih mišića, pritisak elastičneretrakcije pluća, otpor vazdušnih puteva i u-dahnuti volumen vazduha. Izmjerene vrijedno-sti upoređuju se sa referentnim npr. po Cher-niack-Raberu i smanjenje više od 40% smatrase patološkim. Pored registrovanja numeričkihobilježja krive pro tok-volumen, u kliničkom ra-du je od velike koristi promatrati oblik kriveprotok-volumen forsiranog inspirijuma i ekspi-rijuma.

Osobe sa sindromom difuzne opstrukcijedišnih puteva imaju karakterističan izgled eks-pirijumskog dijela krive protok volumen (slika1).

Opstrukcija lumena u velikim dišnim pute-vima intratorakalno ili ekstratorakalno odliku-je se posebnim izgledom krive protok-volumenu inspirijumu (slika 2).

VTTAUft KAMCITET (HISlika 2 — Karakteristični oblici krivulja pro-tok-volumen nastali usljed lezija velikih disaj-nih puteva (ekspiratorni dio krive protok-volu-men okrenut nagore) a) fraktura larinksa; b)ekstratorakalna lezija usljed obostrane parali-ze glasnih žica; c) maligne promjene na tralieji

kod karine (intratorakalne promjene)

Predmet našeg rada je ispitivanje korelaci-je lokalizovane fiksne opstrukcije u velikimdišnim putevima kod karcinoma traheje i/ilibronha sa izgledom krive protok-volumen. Po-kušali smo utvrditi sa kolikom sigurnošću seu svakodnevnom radu, preko izgleda krive pro-tok-volumen, može postaviti sumnja na lokalizovanu fiksiranu ili nefiksiranu opstrukciju, uvelikim dišnim putevima.

Materijal i metod rađa

Obradili smo 54 ispitanika muškog polaprosječne starosti 49,2 ±14,5 god. (tabela 1). Usvih pacijenata je urađena bronhoskopija i regi-strovana je kriva protok-volumen. Bronhološkoispitivanje je vršeno fleksibilnim fiberoptičkim

188

bronhoskopom Olympus t-10 u lokalnoj aneste-ziji, a funkcionalna ispitivanja su vršena u la-boratoriju za patofiziologiju disanja na Master-Lab-u firme »Jaeger«. Normalna kriva je regi-strovana prema programu Flow-Volume ATS(American Thoracic Society). Svi pacijenti subili sa lokalizovanom opstrukcijom u velikimdišnim putevima (traheji, glavnim ili lobarnimbronhima) koju smo ustanovili poslije bronho-loškog ispitivanja. Kod svih pacijenata je po-stavljena dijagnoza karcinoma bronha ili tra-heje.

Tabela 1Pacijenti muškog pola prosječne starosti

49,2 ±14,5 godinaBroj %

20 37

34 63

Sa lokalizovanom »centralnom«trahealnom opstrukcijomSa lokalizovanom »perifernom«bronhalnom opstrukcijomUkupno 54 100

Pacijenti su podijeljeni u dvije grupe od20 i 34 pacijenta, a kriterijum za razvrstavanjeje bio lokalizacija procesa. Prva grupa je bilasa lokalizovanom opstrukcijom »centralnog« ti-pa (koja se defmiše kao suženje vazdušnih pu-teva između glotisa 1 bifurkacije traheje, tj.opstrukcijom traheje), a druga grupa sa uslov-no rečeno »perifernom« lokalizovanom opstruk-cijom (glavni i lobarni bronhi).

Dalji kriterijumi su bili da li je opstrukci-ja stalna, fiksna ili promjenjliva, varijabilna ida li se nalazi intratorakalno ili ekstratorakal-no. Naši ispitanici su imali lokalizovanu fiksnu,intratorakalnu opstrukciju (slika 3). U prvoj

grupi pacijenata lokalizacija tumorskog proce-sa je bila na donjoj trećini traheje ili bifurka-ciji, a u drugoj grupi radilo se o tumorskoj in-filtraciji ili kompresiji na zid lijevog ili desnogbronha i ušća za gornji lobus.

Rezultati

Nakon dobijenih rezultata ranije podijeljene grupe pacijenata po mjestu opstrukcije, po-dijelili smo u podgrupe zavisno od grafičkogizgleda krive protok-volumen.

U prvoj grupi od 20 pacijenata dobili smočetiri podgrupe (A, B, C, D), a u drugoj grupiod 34 pacijenta dobili smo šest podgrupa (slika4). Iz slike se vidi da je u prvoj grupi tipičniizgled krive protok-volumen za centralnu fiksnu opstrukciju (A) bio registrovan kod 4 paci-jenta, odnosno 20%. U drugoj grupi isti izgledkrive protok-volumen je bio zastupljen kod 8pacijenata, 23%, iako je opstrukcija bila višeperiferno — u glavnim bronhima ili ušćima lo-barnih bronhija.

U drugoj podrupi (B) prve grupe sa cen-tralnom fiksnom opstrukcijom vidi se izgledkrive protok-volumen sa platoom u inspirijum-skom dijelu i relativno normalnim izgledom uekspirijumskom dijelu koji je bio zastupljenkod 4 pacijenta, odnosno 20%. U drugoj grupinije bilo pacijenata sa ovim oblikom krive pro-tok-volumen.

Treća podgrupa (C) prve grupe imala jenormalan inspirijumski dio krive protok-volu-men, dok je početni dio ekspirijumske krivebio zastupljen, odnosno PEF (peak expiratoryflow — najveći ekspirijumski protok) je bio

Slika 3 — Mjesto opstrukcije u prvoj i drugoj grupi pacijenata: I grupa (lokali-trahealna »centralna« opstrukcija) II grupa (lokalizovana »periferna«zovana p j ) g

bronhalna opstrukcija

189

Slika 4 — Izgled krive protok-volumen kod ispitivanih pacijenata sa lokalizovanom»trahealnom« i »perifernom« opstrukcijom u dišnim putevima oboljelih

od karcinoma bronha

190

smanjen. Preostali dio ekspirijumske krive jeblago ulegnut. Ovakav oblik krive protok-volu-men je imalo 6 pacijenata, odnosno 30%. Udrugoj grupi ovaj oblik je bio zastupljen u 4pacijenta ili 11,8%.

Četvrta podgrupa (D) prve grupe koju jereprezentovalo 6 pacijenata ili 30% imali suplato u inspirijumskom dijelu i smanjen počet-ni ekspirijumski dio, odnosno PEF. U drugojgrupi sa istim oblikom bilo je takođe 6 pacije-nata ili 17,6%.

U drugoj grupi smo imali još dvije pod-grupe, sa izgledom krive za difuzne opstruktiv-ne poremećaje u dišnim putevima (E) bilo je12 pacijenata ili 35,3%, a sa izgledom za res-triktivne smetnje (F) 4 pacijenta, tj. 11,8% Nismo imali oblik sa intratorakalnom opstrukci-jom tipičan za maligne promjene u traheji kodkarine.

Iz navedenog se vidi da je u prvoj grupimanji broj pacijenata imao tipičan izgled kriveprotok-volumen za centralnu fiksnu opstrukciju. U obje grupe je bilo pacijenata sa istim iz-gledom krive protoK-volumen. U drugoj grupije bio veći broj pacijenata sa oblikom krivekarakterističnim za difuzni oblik opstrukcije udišnim putevima.

Pošto se u prvoj grupi radilo o 20 pacijenatasa frekvencom manjom od 5, radili smo Kol-mogorov-Smirnov test ( 1 veće od 0,33 uz rizikod 5%), dobili smo značajnu razliku izmeđuopaženih i očekivanih vrijednosti za krivu pro-tok-volumen.

Diskusija

Fiziološki poremećaji ventilacije zavise odmjesta i oblika centralne opstrukcije. U fiksnojcentralnoj opstrukciji bez obzira na lokalizaci-ju pri forsiranom disanju maksimalni irispira-torni i ekspiratorni protok su podjednako sni-zeai, tako da odnos između maksimalnog eks-piratornog (V'e) i maksimalnog inspiratornog(V'l) protoka pri .50%. FVC iznosi približnop,8—i;P.'.: -r. ':..'•-. •...'.... , -

Patofiziološki poremećaj kod varijabilneopstrukcije izvan i u torakalnoj šupljini razli-čiti su u zavisnosti da li se promjene na krivoj protok-volumen registruju u inspirijumu iliekspirijumu (slika 5). U inspirijumu kod eks-tratorakalne varijabilne opstrukcije na inspiri-jumskom dijelu krivulje protok-volumen regi-struje se plato, dok je ekspirijumski dio kriveuglavnom normalan ili lako smanjen. Intralu-minalni pritisak se smanjuje, povećava se at-mosferski te dolazi do suženja dišnih puteva, uekstratorakalnom dijelu, koje se registruje go-re navedenim oblikom krive protok-volumen.

Kod intratorakalne varijabilne opstrukcijesituacije je obrnuta. Inspirijumski dio kriveprotok volumen je normalnog izgleda, dok seu ekspirijumskom dijelu poslije PEF (koji jeoštar i smanjen) javlja plato. U toku ekspiriju-ma smanjuje se intraluminalni pritisak te do-lazi do suženja velikih dišnih puteva.

U svim ovim procesima učestvuje pritisakkoji se stvara kontrakcijom respiratornih mi-šića, pritisak elastične retrakcije pluća i otporvazdušnih puteva. Više autora, među kojimaMurray i Nadel (1988.), S. Sekulić, P. Rebić, S.Slavković, navode da je inspiratorni dio kriveprotok-volumen važan kod registracije promje-na u velikim disajnim putevima. M. A. Haxhiui sar. navode da se analizom faktora, koji od-ređuju MEP (maksimalni ekspirijumski pro-tok) može dobiti uvid u mehanizam redukcijeekspiratomog protoka. Određivanjem maksimalnog ekspiratomog protoka kod osoba sanormalnom ekspiratornom snagom, može seutvrditi da li je redukcija ekspiratomog proto-ka prouzrokovana poremećajem funkcije veli-kih vazdušnih puteva. Kod naših ispitanikasmo takođe registrovali oblik krive protok-vo-lumen, karakterističan za varijabilnu opstruk-ciju, tako da je vjerovatno u pojedinim sluča-jevima bilo miješane opstrukcije s tim da jedominirala varijabilna opstrukcija.

Na našem materijalu smo takođe potvrdilinavode iz literature o značaju'inspiratornogdijela krive protok-volumen, i početnog ekspi-ratomog dijela, u diferepciraiijtt lokalizovaneopstrukcije, u velikim dišnim putevima.

191

Slika 5 — Šematski prikaz promjene prohodnosti vazdušnih puteva kod ekstra-torakalne i intratorakalne promjenljive stenoze traheje u odnosu na fazu disanja

Zaključak

Tipični izgled krive protok-volumen kojiregitsruje centralnu fiksnu opstrukciju bio jezastupljen kod manjeg broja pacijenata. Nađe-

na je značajna korelacija mjesta opstrukcijesa inspirijumskim i početnim ekspirijumskimdijelom krive protok-volumen. U obje grupe jebilo pacijenata sa istim izgledom krive pro-tok-volumen tako da je opravdaniji termin op-

192

strukcija u velikim dišnim putevima, nego»centralna« za trahealnu i »periferna« za bron-halnu tumorsku opstrukciju.

LITERATURA

1. Patofiziologija disanja — Standardizaci-ja funkcijskih testova — Zavod za TBC i pluć-ne bolesti Zagreb. 1987—1988, 171—182,236—239.

2. Murray J, Nadel JA. Text Book of Respi-ratory medicine 1-WB. Saunders Company,616—620, 666-670.

3. Pavičić F, Slavković V, štangl B, TaboriĐ. Preporuke za unifikaciju i standardizacijutestova za ispitivanje ventilacijske sposobnostipluća, Golnik, 1985.

4. Sekulić S. Mogućnosti otkrivanja i pro-cjene bronhoopstrukcije funkcijskih testova;Bronhoopstrukcija i njeno lečenje, Beograd,1987, 24—26.

5. Pavičić F. Funkcionalni testovi za ranootkrivanje bronhoopstrukcije; Bronhoopstruk-cija i njeno lečenje, Beograd, 1987, 27—29.

6. Rebić P. Bronhodilatacijski test; Bronho-opstrukcija i njeno lečenje, Beograd, 1987,34—36.

193

Prikaz slučajeva — Case report

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA ONKOLOGIJU, SREMSKA KAMENICAZAVOD ZA RADIOTERAPUUINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICAZAVOD ZA RADIODIJAGNOSTIKU

PERIKARDIJALNA CISTA(Povodom jednog našeg bolesnika)

PERICARDIAC CYSTS(Case report)

Milan GAVRILOVIĆ*, Milana HADNAĐEV-JASNIĆ,Jožef HANCKO, Julija NAĐ-BAL1-A

Sažetak

Zbog izvanredne retkosti, te najčešće slučajnog nalaza na postero-ante-riornom radiogramu pluća, i, naročito, mogućnosti diferencijalno dijagnostičkihproblema sa drugim bolestima medijastinuma, posebno tumorima, autori su seodlučili da prikažu perikardijalnu cistu kod svog bolesnika. Želja autora je dapomognu u otkrivanju ove, u osnovi benigne disembrionalne mezenhimalne cistič-ne formacije, te ukazu na elemente dovoljne za postavljanje dijagnoze. Lokaliza-cija promene u desnom prednjem kardiofreničnom uglu, opacifikacije najčešćenešto veće od vaskularnih struktura gornjeg sredogruđa, njena jasna oivičenost,glatkost spoljašnje konture, ovalni ili loptast oblik (što sve ukazuje na cističankarakter formacije), veličina koja obično ne prelazi 8 cm u prečniku, intimnapovezanost sa srčanom siluetom i nedostatak reperkusija na jednjak ispunjenbarijumom, predstavljaju radiografske i skopske znake ove formacije. Asimpto-matičnost je važan znak; na osnovu ovih elemenata, najčešće je lako postavitidijagnozu, ukoliko se na perikardi jalnu cistu misli.

Ipak, u retkim slučajevima, kada postoje simptomi uzrokovani kompre-sijom ciste na organe medijastinuma, kao i dilatativna miokardiopatija, a naro-čito limfom perikardijalnog masnog jastučeta i timusna cista, potrebno je pro-širiti dijagnostički postupak i sprovesti eho-kardiografiju i kompjuterizovanutomografiju, što će omogućiti postavljanje prave dijagnoze. Važno je istaći da suposlednje dve dijagnostičke metode komplementarne, i jedna nikako ne isklju-čuje drugu. Ovo zato što denzitet »vodenog« sadržaja ciste može biti nešto viši(20—40 HU), te je nemoguće isključiti limfom. Međutim, na cistični karakterformacije ukazaće eho-kardiografija. Ovim je, dakako, izbegnuta ranije primenji-vana pneumoperikardiografija, kojom se istovremeno analizirala i tečnost do-bijena punkcijom ciste. Iz više teoretskih razloga napominje se da se pasaža dige-stivnog trakta barijumskim kontrastom može koristiti radi isključenja entero-genih cista i Morgagni-eve hernije, koje su takođe lokalizovane u prednjem des-nom kardiofreničnom uglu. Uspešnost lečenja perikardi jalne ciste, te oslobađanjebolesnika od, istina, retko teških tegoba, obavezuje kliničara na postavljanje dija-gnoze.

Ključne reci: Perikardi jalna cista, mediastinum, pseudotumori.

195

Summary

The authors present a male patient, 55 years of age, with a pericardiaccyst, with the aim to remember to and help in discovering this mostly benign,dysembrional mesenchymal formation. Pericardiac cysts are rare and most oftenaccidental findings on P—A X-rays, causing differential diagnostic problems.Their localisation is, in the majority of cases, the right frontal cardiophreniccorner. The opacity is something higher than that of the vascular structures ofthe upper mediastinum, with smooth conture and oval or round shape. The sizeis mostly under 8 cm. The cyst is in close connection with the sillhouette of theheart, without any influence on the filling of the oesophagus with barium.

Lack of clinical symptoms is an important sign. Echocardiography andcomputerised tomography may be helpful, especially in cases with symptomsdue to compression, or in patients with dilatative myocardiopahy, as well as incases with suspicious other cysts (Ecchinococcus, dermoid thymus cysts), orbenign and malign tumors which should all be differentiated. Echocardiographyand CT are complementary methods. The density of the fluid in the cyst may besometimes higher (20—40 HU) so that it is impossible to exclude lymphomas,Echocardiography will, however show the cystic character of the suspicious for-mation. The passage of the digestive tract with barium can exclude an entero-genic cyst or a Morgagni's hernia. Surgery offers a successfull treatment and areleaf of sometimes very disagreeable symptoms and fears from other, possiblemalignant diseases.

Key words: Pericardiac cyst, Mediastinum, Pseudotumors.

* Dr med. Milan Gavrilović, specijalista radiolog. Institut za onkologiju, Sremska Kamenica

Uvodne napomene

Kod nas je uobičajen naziv perikardijalnacista. U literaturi pojavljuje se i pod sinoni-mima celomska cista, pleuro-perikardijalna cis-ta, »Spring — Water Cysten« i serozna cista.

zuju upravo na to, a objašnjenje je i činjenicada je ova cista kod 3/4 bolesnika asimptomat-ska, te se slučajno otkriva na standardnoj ra-diografiji pluća, eventualno, na obdukciji (ta-bela 1).

Epidemiološki podaci

Perikardijalna cista je izuzetno retka i o-bično se slučajno otkriva. Više statistika uka

Otkriva se u srednjem životnom dobu, dokje u dečijem uzrastu izuzetna, što, takođe, uka-zuju studije, češća je u muškaraca nego u že-na, i to u odnosu 3:2 (tabela 2).

Tabela 1

Incidenca perikardijalnih cista na 2163 primarnih tumora pluća i medijastinumakod odraslih u periodu od 1952. do 1984. godine

196

Tabela 2Incidence perikardijalnih cista na 430

primarnih medij astinalnih tumora i cistakod dece u periodu od 1969 do 1977. godine

Embriologija

Entitet predstavlja disembrionalnu forma-ciju koja ostvaruje intiman kontakt sa peri-kardom, tj. uvek je sa više ili manje traka ve-zana za parietalni perikard. Međutim, za razli-ku od perikardijalnih divertikula, nema komu-nikacije sa perikardijalnim kavumom. Zbogslične geneze, perikardijalna cista i divertikulase u literaturi često mešaju.

Naime, Lambert je ustanovio da se peri-kard formira od niza posebnih lakuna, koje sepojavljuju veoma rano u fetalnom životu. Krat-ko vreme, lakune predstavljaju posebne mezenhimalne šupljine i kasnije, spajanjem for-miraju perikardi jalni ćelom. Ako neka od ovihlakunarnih šupljina zaostane, može da formirakomunikaciju sa perikardijalnim kavumom, tenastaje divertikulum perikarda. Ovo se dešavau oko 10% slučajeva.

Međutim, zaostala lakuna može da atrofiraili, pak, da perzistira kao izolovana šupljina —perikardi jalna cista.

Anatomija

Dakle, cista je mezenhimalnog porekla, obložena mezotelom i ispunjena seroznom tečnoš-ću koja je, u stvari, transudat .obično u koli-čini od 100 do 300 kubika. Sama cista najčešćemeri između 3 i 8 cm u dijametru.

Vaskularizacija ciste, razume se, potiče odperikardijalnih arterija, retko od a. mammariaedirektno.

Otkriva se u prednjem donjem medijasti-numu u preko 80% slučajeva. Po Michailow-ulokalizovana je u 73% slučajeva u desnom kar-dio-freničnom uglu, dok u levom u svega 6%.Međutim, može biti i kranijalnije locirana. O-pisana je cista novorođenčeta koja je bila lo-

cirana između aorte i gornje šuplje vene i trimeseca ugrožavala život deteta. Dominirali suznaci dispneje, cijanoza i smetnje gutanja. Nakon dve operacije, simptomi su se povukli.

Klinička slika

Već je rečeno da su ciste najčešće asimpto-matske. Studije ukazuju na ovu činjenicu: is-kazuju bezsimptomnost u opsegu od 40—75%No, mogu se javiti simptomi uzrokovani loka-litetom ciste i kompresijom na okome organemedijastinuma. Najčešće se navode dispneja ikašalj, stenokardije i poremećaji srčanog rit-ma i disfagija. Nekada cista ozbiljno ugrožavaživot bolesnika.

Lam je opisao izraženu dispneju i anginozne smetnje odrasle osobe, koji su trajali okogodinu dana. Tek nakon operativnog odstranje-nja velikke perikardi jalne ciste, bolesnik seoporavio.

Dijagnoza

Dijagnoza perikardijalne ciste postavlja senajčešće lako, standardnom radiografijom plu-ća u PA i desnom profilu ako nađemo okrugluili ovalnu, jasno ograničenu homogenu senku udesnom prednjem kardio-freničnom sinusu, neveću od 8 cm u promera. Gustina senke jenajčešće intenzivnija od vaskularnih strukturagornjeg medij astinuma. Najčešće, nema pomeranja jednjaka ispunjenog barijumom a jednjak se nalazi u senci srčanog masiva. Znakevaluirati u odnosu na veličinu ciste, kao i nanjen lokalitet.

Skopija pluća i srca je od važnosti: precizno procenjujemo oblik, veličinu i lokalitetpromene, njen intiman kontakt sa srčanom si-luetom (parietalnim perikardom), a konstatu-jemo i slabije, prenesene pulzacije srca. Tako-đe, zapaža se i promena oblika ciste kod pro-mene položaja tela ispitanika.

Razume se, ciljanim snimanjem dokumen-tujemo skopijom dobijene podatke.

Tomografska snimanja nemaju značaja,dok punkcija ciste i insuflacija vazduha, tzv.pneumoperikardiografija, gubi značaj u dife-renciranju ciste i divertikula, posebno uvođe-njem eho-kardiografije i kompjuterizovane to-mografije.

Analiza dobijene tečnosti značajna je pripostavljanju indikacije za operativno lečenje:većina operatora ne operiše asimptomatskucistu koja je ispunjena seroznom tečnošću.

197

Diferencijalna dijagnoza

Dakle, dijagnoza perikardijalne ciste je relativno laka, ukoliko na nju mislimo. Na osno-vu navedenih elemenata, moguće je sa velikompreciznošću postaviti dijagnozu.

Međutim, određene teškoće mogu se poja-viti. Tako cistu treba razlikovati od bronhoge-nih i enterogenih cista i hernija foramen Mor-gagni, Hpoma, limfoma, teratoma, cista timusa,postreumatskih perikardijalnih cista, ponekadpostraumatskih perikardijalnih cista, ponekadnog karcinoma (slika 1).

Navedene bolesti imaju svoje metode dija-gnostikovanja i lako se konstatuju. Ipak trebanapomenuti mogući diferencijalno dijagnostič-ki problem, a to su limfom perikardi jalnogmasnog jastučeta i timusna cista.

Kompjuterizovana tomografija, kao što jepoznato, ima vanrednu vrednost kao morfološ-ka dijagnostička metoda, posebno zahvaljujućisvojoj sposobnosti diferenciranja od drugihpromena na bazi različitih apsorpcionih koefi-cijenata.

Međutim, treba navesti da je ponekad »vo-deni« sadržaj ciste nešto višeg denziteta i dostiže 20—40 HU. Mada je ovaj opseg dovoljnoiznad nule, ne može konačno isključiti limfom,koji može biti prisutan u masnom perikardijal-nom jastučetu apeksa srca.

Takođe, u retkoj abnormalnosti lokalitetaperikardijalne ciste u području timusa, teškoje razlikovati od timusne ciste.

Lečenje

Lečenje perikardijalne ciste je isključivooperativno. Operacija izbora je perikardiektomija ispod n. frenikusa, što daje odlične rezul-tate.

Prikaz slučaja

Ispitujući našeg bolesnika I. A. starog55 godina, upućenog na Zavod za radiološku te-rapiju radi postoperativne teleterapije planoce-lularnog karcinoma penisa, prošiienog na in-gvinalne limfonode obostrano, uočili smo nastandardnom radiogramu pluća promene kojesu mogle ukazati na malignu perikardijalnu

Slika 2

efuziju. Sproveli smo i dopunska ispitivanja inaišli, srećom, na perikardijalnu cistu. Zbognjene retkosti, odlučili smo da je prikažemo.

Već smo rekli da je PA radiogram plućanašeg bolesnika pobudio sumnju na perikardi-jalnu efuziju (slika 2).

Rendgenoskopski zapaža se promena for-me ciste kod promene položaja tela bolesnika,što sigurno zavisi i od tenzije unutar ciste. Kodnašeg bolesnika skopski nije bilo promene for-me. Zapažene su samo smanjene amplitude sr-čanih pulzacija desno.

Učinili smo ciljane snimke i desni profilpluća sa jednjakom ispunjenim barijumom(slika 3). Konstatovali smo da se jednjak nala-zi u senci srčanog masiva, te da nema znakovautiskivanja niti potiskivanja jednjaka od stra-ne miokarda. Tada smo zapazili da se unutarsrčane senke izdvaja jedna jasno ograničenaovalna intenzivnija senka, glatkih kontura,smeštena u prednjem desnom kardiofreničnom

198

uglu. Senka se nije mogla izdvojiti iz srčanesiluete. Posumnjali smo na perikardijalnu cis-tu.

nog karaktera. Najverovatnije se radi o peri-kardijalnoj cisti (slika 5).

Slika 3 Slika 5

Ehokardiografski nalaz našeg bolesnikabio je sledeći: svi parametri su u granicamanormale. U ekstraperikardnom prostoru, u vi-sini desne pretkomore i delom desne komore,legistruje se šupljina (EHO slobodan prostor— cista?) (slika 4).

Uzgred, EKG i fonokardiogram su bili ugranicama normale.

Konačno, učinili smo i kompjuterizovanutomografiju grudnog koša i dobili sledeće: natransverzalnim presecima toraksa od po 10mm vidi se u desnom kardiofreničnom uglu do

Slika 4

ispod desnog hilusa uvalna hipodenzna area,denziteta oko 10 HU, promera 7x3 cm, cistič-

Pneumoperikardiografiju, kojom se, poredostalog, konstatuje i glatka unutrašnjost ciste,preporučenu od strane Michailow-a, danas ret-ko treba izvesti, jer je metodu u potpunostizamenila ehokardiografija, i, naročito, kompju-terizovana tomografija. Standardna tomografija, takođe, može značajno pomoći.

Pneumoperikardiografiju, razume se, nismoradili.

Zahvaljujući navedenim dijagnostičkim mo-gućnostima, perikardijalnu cistu lako razlikujemo od bronhogenih i enterogenih cista i her-nija foramen Morgagni, lipoma, limfoma tera-toma, cista timusa, postraumatskih perikardi-jalnih cista, ponekad i perikardijalnih efuzija iperifernog bronhijalnog karcinoma.

Iako je tvorevina benigna, većina autora seslaže da cistu treba operisati, najčešće perikar-diektomijom ispod n. frenikusa, što daje od-lične rezultate.

I na kraju, zahvaljujući navedenim elementima dovoljnim za postavljanje dijagnoze, is-ključili smo malignu perikardijalnu efuziju i,tako, sproveli teleterapijski tretman našeg bo-lesnika, omogućivši mu značajno viši konfor unarednom životu.

LITERATURA

1. Dedić M. Karcinom bronha i okruglastesenke. Novi Sad, 1979.

2. Reed JR. Pericardial diseases, in: Canineand Feline Cardiology, Philip R. Fox, ChurchillLivingstone, New York, 1988, 495—518.

199

3. Mescham J, Farrer-Mescham. Roentgen Diseases and Disorders, Fishman A. Me (Edit.)signs in diagnostic imaging. Ed. II. The Chest, D. Graw Hill Book Company, New York, 1988,1987, 720. 2087—2114.

Ches4tSEdStvni990SVoLCII,F1232SUrgery °f *" 6- Elmendorff H, Elmendorff R. Erkran-5. Lyerly K, Sa'biston D. Primary neoplasms kungen des Perikards, in: Herz-Chirurgie, Derra

and cyst of the mediastinum, in: Pulmonary E. und Bircks W. Berlin, 1976, p. 470.

200

MEDICINSKI FAKULTET, NOVI SADINSTITUT ZA PLUĆNE BOLESTI I TUBERKULOZU, SREMSKA KAMENICA

BRONHOCENTRIĆNA GRANULOMATOZA(Prikaz slučaja)

BRONCHOCENTRIC GRANULOMATOSIS

(A case report)

Branislav PERIN*, Živka ERI, Božidar KOZIĆ

SažetakBronhocentrična granulomatoza je oblik plućne granulomatoze i angi-

tisa gde su nekrotičnim, granulomatoznim procesom primarno zahvaćeni bronhii bronhiole, dok je zahvaćenost krvnih sudova sekundarne prirode. Najverovatnijeje u osnovi oboljenja hipersenzitivna reakcija, kako na Aspergillus fumigatus, takoi na nepoznati inhalacioni antigen. Kod nekih granulomatoznih infekcija patohis-tološki nalaz može biti identičan nalazu kod bronhocentrične granulomatoze.

Prikazan je slučaj gde je (pato-anatomski) nakon obdukcije postavljenadijagnoza bronhocentrične granulomatoze. Specijalnim bojenjem histoloških preparata nisu nađeni acidorezistentni bacili niti spore i hife gljivica. Dva mesecanakon toga prispela je jedna BK pozitivna kultura na Lowenstein podlozi. Sma-tramo da je u pitanju bila tuberkulozna infekcija koja je dovela do promena,identičnim promenama kod bronhocentrične granulomatoze, odnosno da je došlodo neuobičajene, nekontrolisane reakcije tkiva na bacil tuberkuloze.

Ključne reci: Plućna granulomatoza i angitis, bronhocentrična granulo-matoza, tuberkulozna infekcija.

Summary

Bronchocentric granulomatosis is a form of pulmonary angiitis and gra-nulomatosis in which bronchi and bronchioles are primarily affected with necro-tizing granulomatous process. Vascular involvement is secundary. It seems thatbronchocentric granulomatosis is a hypersensitive reaction to Aspergillus fumi-gatus as well as to an unknown inhaled antigen. In some granulomatous infec-tions pathohistologic findings may be identical to those in bronchocentric granu-lomatosis.

A case where pathoanatomically after autopsy was made the diagnosisof bronchocentric granulomatosis is presented. Special stains showed neitheracid-fast bacilli nor spores or hyphae of fungi. Two months later one TB positiveculture on Lowenstein-Jensen media was yield. We think that it was tuberculosisinfection with identical changes to those of bronchocentric granulomatosis, inother words, that it was an unusual, uncontrolled reaction to tuberculous bacil-lus.

Key words: Pulmonary angiitis and granulomatosis, bronchocentric gra-nulomatosis, tuberculous infection.

* Dr med. Branislav Perin, spec, pneumoftiziolog, mr. sci med. asist. Medicinskog fakkulteta Novi SadInstitut za plućne bolesti i Tbc, Sremska Kamenica

Po Fauci-u (1) vaskulitis je patološki pro- roka i heterogena grupa sindroma rezultira izces koji se karakteriše inflamacijom i ošteće- ovog procesa pošto može biti zahvaćen krvninjem krvnih sudova. Lumen krvnog suda je sud bilo kog tipa, veličine i lokalizacije. Vasku-obično kompromitovan što dovodi do ishemije litis i njegove posledice mogu biti primame itkiva koje se snabdeva zahvaćenim sudom. Si- jedine manifestacije oboljenja, ali isto tako

201

vaskulitis može biti sekundarna komponentadrugog primarnog oboljenja. Vaskulitis možezahvatiti samo jedan organ ili istovremeno vi-še organa, pa i sistema.

Pluća su organ koji može biti zahvaćenbrojnim, različitim tipovima vaskulitisa. Bron-hocentrična granulomatoza spada u grupu pluć-nih angitisa i granulomatoza, koju je prvi opisao Liebow (5) 1973. godine. On je ispitivao ve-ći broj bolesnika sa plućnim angiitisom i gra-nulomatozom, koji etiološki nisu bili povezanisa poznatim infektivnim agensima i sistemskimoboljenjima. Na osnovu histoloških i drugihodlika on je granulomatoze i angiitise u plući-ma podelio na sledeće:

1. klasična Wegenerova granulomatoza2. ograničen angiitis i granulomatoza Wege-

nerovog tipa3. limfomatoidna granulomatoza4. nekrotizirajući sarkoidni angiitis i gra

nulomatoza5. bronhocentrična granulomatoza.Bronhocentrična granulomatoza se razliku

je od ostalih iz grupe po tome što nekrotizira-jući, inflamatorni, donosno granulomatozni pro-ces počinje u zidu bronha i bronhiola i ostajeusredotočen na njih bez obzira na širenje ne-kroze u plućno tkivo. Zahvatanje krvnih sudo-va je sekundarno i, u stvari, nema pravog an-giitisa. Bronhocentrična granulomatoza se raz-likuje od ostalih i po tome što se granuloma-tozni proces ne javlja ekstrapulmonalno.

Bolest zahvata sve starosne grupe, ali naj-češći bolesnici su između 28 i 48 godina. Javljase u bolesnika sa astmom, ali i bez nje (4). Bo-lesnici sa astmom su mlađi i uglavnom imajuznake akutnog infektivnog oboljenja, kao i zna-ke pogoršanja astmatskih simptoma uz groz-nicu, bolove u grudima i si. Bolesnici bez ast-me imaju umerene simptome sa nespecifičnimtegobama, a ponekad mogu biti i potpunoasimptomatični (3).

Radiološki nalazi mogu biti različiti. Moguse videti unilateralne lezije manje ili veće, dozahvatanja celog lobusa, ili bilateralne migrira-juće infiltracije slične pneumonijskim. Pone-kad se mogu videti i nodularne lezije i infiltra-cije slične tumoru, kao i uvećani hilarni limfničvorovi.

Eozinofilija u perifernoj krvi je uobičajenau astmatičara, ali ne i u bolesnika koji je nemaju.

Kao što je već rečeno, primarno su zahva-ćeni bronhi. Stvaraju se ulceracije koje su oivi-čene granulacionim tkivom i epiteloidnim ćeli-jama. Granulaciono tkivo može biti prekrivenometaplastičnim epitelom. Hrskavica je često

delimično uništena sa penetracijama granuUcionog tkiva u perihondrijum. Organizacijaprocesa vodi ka zadebljanju perihondrijuma ibronh postaje sužen. U lumenu bronha se nalaži mukus sa nekrotičnim polimorfonukleari-ma i ponekad značajnim brojem eozinofila.Mase ovih ćelija su ponekad okružene gigant-skim ćelijama. U subepitelu bronhija se u ma-njem broju pojavljuju granulomi sarkoidnogtipa. Bronhiole su takođe zahvaćene i ošteće-ne, i to u većem obimu, promenama sličnimonima u većim bronhima. Lumen bronhiola jezačepljen eksudatom i nekrotičnim materija-lom u kojem se takođe mogu naći epiteloidneili gigantske ćelije. Mogu biti zahvaćene pluć-ne arterije i vene ali promene su uzgredne, se-kundarne, za razliku od angiocentričnih lezijakod drugih granulomatoza. Promene su u viduskoro potpune obliteracije zahvaćenih krvnihsudova granulacionim tkivom koje je bogatoplazma ćelijama.

Bronhocentrična granulomatoza ima rela-tivno benigni tok uprkos prostranstvu lezija,čak i kada su bilateralne. Mada je primarnifokus oštećenja na bronhijama, a ne na krv-nim sudovima, tip oštećenja je sličan oštećenjima kod drugih granulomatoza. Sličnost seogleda u prisustvu nekazeoznih granuloma usubepitelu velikih bronhija i u okolnom paren-himu.

Faktori koji determinišu fokus su nejasni.Pretpostavlja se da je bronhocentrična granulo-matoza hipersenzitivna reakcija. Ovome ide uprilog i činjenica da su u 40—50% slučajevaidentifikovane hife aspergilusa (2). Spenser (7)povezuje eozinofilnu pneumoniju i bronhocen-tričnu granulomatozu, odnosno smatra da jebronhocentrična granulomatoza najteži oblikalergijske bronhopulmonalne aspergiloze.

Istovremeno se misli da je, pored toga, upitanju hipersenzitivna reakcija na još neiden-tifikovan inhalacioni antigen. Može biti u pita-nju i nekontrolisana reakcija na bacile tuber-kuloze, gljivice, histoplazmu i slične organizmekoji su u početku prisutni u disajnim putevi-ma, ali se kasnije ne mogu identifikovati. Sva-kako se može reći da, pored spomenutog, uz-rok leži, kao i kod drugih granulomatoza, naj-verovatnije, u određenim poremećajima imuni-teta i genetskim faktorima, mada se ne moguzaobići ni etiološki uticaji faktora sredine.

Prisustvo bronhocentričnih granuloma sa-mo po sebi ne znači dijagnozu bronhocentričnegranulomatoze. Takvi granulomi se mogu naćii u gljivičnim i Tbc infekcijama, u reumatoid-nim plućnim lezi jama i u drugim plućnim an-giitisima i granulomatozama (3). Astma, atopi-

202

ja, tkivna ili eozinofilija u perifernoj krvi iduu prilog dijagnozi. U njihovom odsustvu dija-gnoza se može postaviti jedino ako se drugaslična oboljenja u diferencijalnoj dijagnozi paž-ljivo isključe. Prava dijagnoza se obično po-stavlja retrospektivno.

Prikazan je slučaj gde je nakon smrti ana-lizom obdukcionog materijala postavljena dijagnoza bronhocentrične granulomatoze.

Radi se o bolesniku starom 67 godina, kojianamnesticki daje podatke o više godišnjoj op-struktivnoj bolesti pluća zbog čega je nekolikoputa lečen bolnički u regionalnim ustanovama.Devet meseci pre prijema je počeo da malak-sava, gubi apetit i mršavi. Povremeno se gušiouz kašalj bez iskašljavanja i oticanja nogu. Priprijemu je slab, malaksao, sa osećanjem guše-nja i nedostatka vazduha uz kašalj bez iskaš-Jjavanja. Svestan je, orijentisan u sva tri prav-ca, slabije pokretan, adinamičan, ortopnoičan,afebrilan. Disajni šum je bio normalan uzkrupnija i sitnija pucketanja obostrano bazal-no. Na PA snimku pri prijemu vide se difuznemrljasto-trakaste infiltrativne promene obo-strano uz okruglastu infiltrativnu promenu udonjem delu desnog hilusa promera 2 cm. Des-na hemidijafragma nejasno ocrtana, a srčanasenka uvećana. Iz sputuma je iskultivisana normalna flora usne šupljine. Standardni laborato-rijski nalazi su bili u granicama referentnihvrednosti. Nije nađena eozinofilija u perifernojkrvi. Nalazi plućnih funkcija su ukazivali nanormalan endobronhijalni otpor uz izraženuhiposaturaciju arterijske krvi kiseonikom.

Uprkos intenzivnoj terapiji antibiotikom,kardiotonikom, diuretikom, kortikosteroidom,bronhodilatatorima i ostalim simptomaticimauz infuzione rastvore sedmog dana hospitaliza-cije nastupa letalni ishod.

Patoanatomski i histološki nalaz nakon ob-dukcije govori da se radilo o bronhocentričnojgranulomatozi. Naime, vidi se vrećasto proši-ren lumen sitnijih bronhija sa izraženom peri-bronhijalnom fibrozom pluća. Ektatični bronhisu ispunjeni nekrotičnim materijalom koji sličikazeoznom, dok je lumen proksimalnih bronhija ispunjen sa sluzi. Perifernije od nekrotičnog

materijala se nalaze palisadno raspoređeni hi-stociti i džinovske ćelije, te limfociti, plazmaćelije i eozinofilni granulociti, a nađu se i po-jedinačni granulomi sagrađeni od histiocita idžinovskih ćelija. Acidorezistentnih bacila kaoi spora i hifa gljivica u pregledanom materija-lu nije bilo. Kao uzrok smrti navedena je de-kompenzacija hroničnog plućnog srca.

Međutim, dva meseca nakon smrtnog isho-da iz sputuma datog pri prijemu prispela jejedna BK pozitivna kultura na Lowenstein pod-lozi.

Myers i Katzenstein (6) su takođe opisali 4slučaja granulomatozne infekcije gde je pato-histološki nalaz bio bronhocentrična granulo-matoza. Nijedan od njihovih bolesnika nijeimao astmu, i nije nađena eozinofilija ni ujednom slučaju. Intenzivnim traganjem u dvaslučaja je nađen M. avium-intracellulare, u jed-nom Hvstoplasma capsulatum i u jednom slu-čaju je potvrđena blastomikoza.

Možemo reći da se u našem slučaju takođeradilo o tuberkuloznoj infekciji koja je dovelado promena identičnim promenama kod bron-hocentrične granulomatoze. Najverovatnije seradilo o neuobičajenoj, nekontralisanoj reak-ciji tkiva na bacil tuberkuloze.

LITERATURA

1. Fauci AS. The Vasculitis SyndromesHarrison's Principles of Internal Medicine Ele-venth Edition, 1987, 2:1438—1445.

2. Katzenstein A-LA. Hypersensitivity Reac-tions to Fungi Fishman A P — Pulmonary Di-seases and Disordes Second Edition, 1988, 2:1707—1718.

3. Katzenstein A-LA. Thurlbeck WM — Pat-hology of the Lung, 1988, 296—301.

4. Leavitt RY, Fauci AS. Pulmonary Vascu-litis. Am. Rev. Resp. Dis. 1986, 134:149—166

5. Liebow AA. The J. Burns Amberson Lec-ture — Pulmonary Angiitis and GranulomatosisAm. Rev. Resp. Dis. 1973, 108:1—18.

6. Myers JL, Katzenstein A-LA. Granuloma-tous Infection Mimicking Bronhocentric Gra-nulomatosis. Am. J. Surg. Pathol. 1986, 10 (5):317—322.

7. Spencer H. Pathology of the Lung FourthEdition, 1985, 2:765—771.

203

Izveštaj sa kongresa — Congress reports

IZVEŠTAJ SA XXIX SAVETOVANJA PULMOLOGA HRVATSKEODRŽANOG U CRIKVENICI OD 08. 11. DO 11. 11. 1990.

Na savetovanju je učestvovalo oko 200 u-česnika.

Teme su bile:I TuberkulozaII Novija iskustva i spoznaje u dijagnosti-

ci plućnih oboljenja

Za prvi dan je bilo prijavljeno 17 referata,a za drugi 23. Prvi dan je održano 15, a drugi16 referata.

Sastanak je otvorio predsednik sekcijeprof, dr Zdenko Radošević.

Posle pozdravnih govora usledio je referatdr Morgan, koja je iznela epidemiološku situa-ciju u Hrvatskoj gde ima 102 dispanzera zaplućne bolesti. Ustanovljena je incidenca zarespiratornu tbc 61%ooo a za vanplućnu tbc3,O9fooo incidenca za decu 4Д%>оо. Najugroženijamesta su oko reka i u Zagrebu. U tim mestimasu najveće imigracije. U toku 1989. god. direkt-no BK pozitivnih je bilo 54%. Prim, dr Pardonje u svom referatu naglasio da AT služba zao-staje u Hrvatskoj i Jugoslaviji za 30 godina uodnosu na Holandiju, a što se tiče tbc, smatra,dalje, da BK pozitivne bolesnike treba hospita-lizovati kako bi se kontrolisala delotvornostleka i nadzor nad uzimanjem leka i da se kaoBK negativan smatra onaj ko ima 3 nedelje uza-stopno negativne BK-kulture. Predlaže da se pootpustu pre zapošljavanja lece bolesnici ambu-lantno još 3 meseca. Zatim, da je potrebnouvesti standarde i normative i toga se pridrža-vati. Predloženo je uvođenje standardnih krite-rijuma za lečenje i prijave, tim pre što se pred-viđa privatna praksa, za koju bi morala bitistroga kontrola rada od strane komisije dru-štva lekara. U Zagrebu se uvodi radno vremeod 8—16 časova, predviđa se smanjenje zdrav-stvenog kadra za 30%. Planiraju se dve privat-ne klinike od po 100 kreveta. Predviđa se i radu dve smene da bi se oprema u svim bolnica-ma koristila što bolje.

Dr Janaček je prikazala tumorske markereu dijagnostici Ca bronha. Smatra da oni zaviseod veličine i tipa tumora. Ispitivani su 1. NSEneuronspecific enolazu. Kod zdravih je 12,5 ^g:1. Ispitivano je 331 lice, kod 22 mikrocelularnaCa pozitivno je u 95%, ostali su sa pogorša-

njem i poboljšanjem posle terapije. Zatim na-vodi da 2-CEA karcinoembrioni antigen nemaznačaja jer je specifičnost u samo 50%, daЗ-Са-19—9 karbohidratni antigen nema značajaza Ca pluća. 4. JAP imunosupresivni kiseli po-liptid je kod mikrocelularnog Ca.

Dr Pavelić smatra da pojava karcinoma uarterijskoj i venskoj krvi nije ektopični sin-drom kod Ca bronha nego je značajniji oblikkrivulje pri opterećenju glukozom, kao i poja-va prolaktina i inzulina, odnosno pojava APUDćelija zbog čega glikoza pada. Insulin-sicri ra-ste rastom tumora, a nakon operacije pada.Normalno dnevna koncentracija sicri-a se pove-ćava od 18—20 časova.

Dr Vlahović je govorio o odabiru bolesnikaza transplantaciju pluća. Za ovakve operacijemoraju biti i davaoci dobro odabrani i pripremljeni, a ovakve operacije se ne rade osobamaiznad 60 godina. Davalac mora biti nepušač, nedugo na aspiratoru i neastmatičar. Potrebno jevršiti odabir tako da bude 1 davalac a 3 pri-maoca, jer je manje unilateralnih od bilateral-nih transplantacija pluća. Do sada je preživlja-vanje 4—6 meseci. Kao indikaciju za unilateral-nu transplantaciju navodi intersticijalne bole-sti i emfizem pluća. Dosada je u Torontu ope-risano 26 bolesnika, sa sekundarnom plućnomhipertenzijom i obliterirajućim bronhiolitisom

Dr Petrović je govorio o citogenetskoj di-jagnostici pleuralnih izliva. Kod primarnog Capluća 1. broj homozoma znatno je veći negokod adeno Ca bronha, a postoji i jasna struk-turna promena u hromozomima kod primarnihoboljenja pluća.

Dr ćićević je prikazao torakoskopiju u »no-vom ruhu«, rade je pulmolozi kod hroničnihpleuralnih izliva, kod Tu pleure i kod perifer-nih Tu pluća. Nakon lokalne anestezije kroztroakar se uvodi »Olimpus«. Vrši se biopsijai nakon toga se ubaci 10 ml sterilnog talka,dren se ostavlja na negativnom pritisku.

Dr Nolčev je prikazao dijagnostiku pleural-nih izliva i njihovu podelu po Letu. Obradio je230 izliva i smatra ako je izliv bistar i poredBK 0 nalaza povišeni lizozim je tbc normalnoje 15,37 ml/l. Za maligne izlive ako se ne nađućelije, mogu biti povišeni CEA karcinoembrio-nalni antigen i Ca-19—9 karbohidratni antigen.

205

Niske vrednosti oblik supstancije se isključujemalignitet.

Dr Agbaba-Primalac ističe mikrohematok-ritsku. metodu u obradi sangvinolentnog i he-moragičnog izliva. Na ovaj način su obradili za5 godina 800 izliva i postavili Dg. u 90%. Pre-poručuje u 100 ini. 1 ml. Heparina koji se vrtina 1500 obrtaja i posle toga se 1/2 supernatan-ta ponovo obrće na 1500 obrtaja i tek posle to-ga analizira sadržaj.

Dr Kamauf-Balabanović je pledirala naobaveznom ispitivanju usta pre davanja mate-rijala za bakteriološku analizu jer se i normal-no u ustima nalazi u 30% Streptokokus pneu-monije, St. hemofilus u 30%, a u 40% Strepto-kokus aureus i u 6% Branchamella catarrhalis.20% pneumonija je neutvrđene etiologije.

Dr Soldo smatra da je vrlo teško ustano-viti etiologiju pneumonija kod imunodeficijent-nih bolesnika. Prema njegovoj izjavi, u bolniciMasačusets od 100 pneumonija 73% su infek-tivne a 27% neinfektivne. Od toga su 23% bak-terijske, a 25% virusne najviše citomegalovirus,često gljive, protozoe, paraziti. Nisu retke kodovih bolesnika iradiacione pneumonije. U veli-kom procentu je uzročnik Toxoplazma a Pneu-mocistis carini javlja se u 38%.

Dr Sipuš ukazuje na brzu dijagnostiku BK.Putem radiometrijskog merenja BK kultureizrastu za 5—7 dana, a najčešće za 14 dana.Aparat staje 75.000 DM. Korist je brza Dg. aprema tome i lečenje što omogućava kraći bo-ravak u bolnici.

Dr Čučević sa Jordanovca je opisao njihovtrogodišnji rad na BAL-u. Broj BAL-a rapidnoraste. Prve godine su uradili 60, a 1989. god.160. Rade fiberbronhoskopom. Izneo je indika-cije za BAL: Tbc, gljivice, citomegalovirus, hi-stiocitoza, sarkoiđoza, eozinofilm infiltrat.

Dr Vučak je objasnio da je BAL u bronhi-jalnoj astmi često negativan. Objasnio je to»fenomenom sante leda« gde je vidljiva samo1/10, tj. poznata etiologija, a za 9/10 je etiologija nepoznata.

Dr D. Dimov je naveo bezbroj toksikološ-kih noksi koje izazivaju promene na plućima.U svom referatu je, između ostalog, naveo dana gajbu jabuka dođe 1 kg tečnog pesticidakoji se zadržava ispod kore na 2 mm. U Zagre-bu je uvedena radna jedinica 1970. god. kojaradi 24 časa i saopštava vreme latencije i far-makološku informatiku za pojedine pesticide.Broj poziva je (041) 222-302. Postoji kartoteka,sastav, toksične doze i toksično-kinetički lanac.Prema njegovom izveštaju, evidentirano je u-kupno 197.000 Jugoslovena otrovanih; tokom1989. godine je bilo otrovanih od:

lekovapesticidikućne potrepštine u toku 1989.

32%32%45%

320328141

Ukupno: 1989. = 789

Respiratornu simptomatologiju je imalo 339lica zbog trovanja.

Dr R. Klaić je prikazala svoje slučajeve CTsa medij astinalnim promenama uz anatomskaobrazloženja pojedinih promena.

Dr Tuđman je prikazao primenu magnetnerezonance na sagitalnim, koronarnim i aksijal-nim projekcijama. Metoda je dobra, ali skupa.Magnetnom rezonancom prati uspeh laserskerekanalizacije traheje. Za tri godine je autoruradio rekanalizaciju kod 69 pacijenata. Zavis-no od stenoze intervencije mogu biti i više pu-ta, od 5—7 puta. Uspeh ovakvih intervencija jedo 77%. Pored magnetske rezonance, uspeh te-rapije je praćen funkcionalnim parametrimapluća.

Dr J. Grbac je prikazao angiografiju bron-hijalnih arterija. Pored anatomskih prikaza,dao je i neke svoje slučajeve. Ustanovio je dapostoji: 1) kod primarnih malignih oboljenjapluća nepravilna hipervaskularizacija; 2) kodhroničnih imflamatornih procesa hipervasku-larizacije sa proširenim lumenima postojećihkrvnih sudova sa anastomozama; 3) kod hro-ničnih opstruktivnih oboljenja postoji spazamkrvnih sudova.

Dr N. Mojsoski je prikazao značaj digital-ne supstrakcione angiografije u dijagnosticiaplazije a. pulmonalis. Ovakvi bolesnici u 20%slučajeva imaju plućnu hipertenziju.

Dr Butković-Dimov je prikazala značaj ul-trazvuka u plućima i pleuri. Kod senki koje senalaze čak i 5 cm udaljene o periferije može seuz pomoć ultrazvuka punktirati. Mogu se punk-tirati izlivi, infiltrati, tumori medijastinuma.Za ove poslednje najbolji pristup za ultrazvukje transezofagealni.

Dr Šarac je opisala invazivne dijagnostikeplućne hipertenzije koja se javlja u većine hro-ničnih opstruktivnih bolesnika. Kod respiratorno insuficijentnih bolesnika plućna hipertenzija se javlja čak u 90%, u latentnom obliku.Značaj rane dijagnostike plućne hipertenzije jeu tome što je ona tada još reverzibilna. Doplerehokardiografija može otkriti u ranoj fazi pluć-ne hipertenzije. Dr šarac upozorava na značajultrazvuka u otkrivanju promena na srcu kodsarkoidoze. Kod ovih bolesnika se javlja tahi-kardiia u 80%; pored toga, javljaju se promenena proksimalnom delu valvula, papilarmm mi-šićima, fokalne promene i promene u vidu vas-kulitisa. Ustanovili su na ovaj način 44% boles-

206

nika sa promenama na srcu. Preporučuju eho-kardiografiju kao rutinsku metodu u bolesnikasa sarkoidozom.

Dr J. Peros-Golubičić je prikazala biohemij-ske i serološke testove u dijagnostici proceniaktivnosti i praćenju difuznih bolesti plućnogintersticija. Kod 50 bolesnika od sarkoidozeACE je bio povišen u 60%. Ovaj test je osetljivali nije specifičan, osiin kod ekstratorakalnihoblika sarkoidoze. Kalciurija do 23,4% ne zahte-va lečenje a kalcemija od 3,6% zahteva lečenje.CRP kod sarkoidoze je povišen.

Dr N. Rakušić je izneo značaj proteaze-an-tiproteaze u dijagnostici kod hroničnih opstruk-tivnih plućnih bolesti. U serumu ima 9 inhibi-tora proteaze. One se vrlo brzo menjaju kodhroničnih opstruktivnih bolesti već na nivoupromena na ćeliji. Autor ističe da su promenekod ovih pacijenata prvo u količini inhibitoraproteaze, iza toga dolazi do funkcionalnih pore-mećaja i tek na kraju rendgenološke promene.

Dr V. Bićanić je svojim referatom ukazaona značaj malih disajnih puteva u otkrivanjuporemećaja funkcionalnih parametara. Nakon1174 pregledana ispitanika ustanovljene su pa-tološke vrednosti kod 641. Predložio je da se zaFEF50 uzmu različiti kriterijumi za osobe ispodi iznad 50 godina. Za osobe iznad 50 godinavrednosti su patološke ako su FEFso ispod 50%norme, a za osobe ispod 50 godina vrednosti supatološke ako su ispod 60% od teoretskih vred-nosti.

Dr S. Popović-Grle je analizirala difuzionikapacitet metodom jednog udaha kod 97 a-simptomatskih pušača. Ustanovljen je smanje-ni difuzioni kapacitet kod osoba koje puše višeod 20 cigareta dnevno, a još veće razlike kodosoba pušača starijih od 40 godina.

Dr E. Sornogy-Žalud je iznela značaj respi-ratornih gasova u arterijskoj krvi u fizičkomopterećenju. Vršila je submaksimalna optereće

nja na 6' kod astmatičara, bronhitičara i kardiopata.

Dr J. Vučak je u svom referatu ukazao dase astma sa urednim spirometrijskim nalazomotkriva uz alergološke kutane testove i inhala-cionim alergenima provokacionim testom.

Dr V. Vrbanić je pratio pulsnom oksime-trijom SaO2 danju i noću za vreme sna i usta-novio je da postoji jasna razlika. Danju jeSaO2 bila 90%, a noću svega 71%.

Otorinolaringolog dr V. Cvetnić je izneopatofiziološki mehanizam poremećaja kardio-vaskularnog sistema pri fenomenu hrkanja. Priovom fenomenu dolazi u snu do apneje razli-čito dugo. Hrkanjem, između ostalog, dolazi dokolapsa mišića ždrela u inspirijumu. Usled togadolazi do apneje i do 10 sec. Deset ovakvih apneja u toku jednog sata dovode do pada kiseo-nika PaOa ispod 50 mmHg. Dotok krvi je pove-ćan u desno srce, dolazi do plućne hipertenzije,AV-bloka, supraventrikularnih ES.

Dr N. Pavlov je izneo razliku vrednosti do-bijenih pletizmografski Raw, TGV i dr. u odnosu na norme prema Zapletalu. Vrednosti dobi-jene u Splitu su zapravo više od Zapletalovihi iznose 130%.

Po završetku simpozijuma skup je pozvanna obilazak talasoterapije koja predstavlja sa-vremenu ustanovu za oboljenje gornjih i do-njih delova partija respiratornog trakta. Uustanovi, koja je u besprekornom redu i savremenom opremom, lece se deca i odrasli. Utalasoterapiji radi 11 raznih lekara, fizijatri,pulmolozi, pedijatri, internisti, otorinolaringo-lozi, te radi 40 sestara i 15 fizioterapeuta. Inha-lacije se sprovode na 50 inhalatora raznih fir-mi, ali najčešće na aparatima sopstvene proiz-vodnje.

Prof, dr Ružica Beljanski-Čonkić

207

I N M E M O R I A M

PRIMARIJUS Dr MARIJA OGNJANOVIĆ

Sećanje na prim, dr Mariju Ognjanović ne pripada samo nama,njenim saradnicima i kolegama, već i mnogim generacijama nekadškolske dece, sada zrelim ljudima, kojima je posvetila svoje znanje, ple-menitost i brigu. Od neprocenjive je vrednosti njen dragocen doprinosu zdravstvenoj zaštiti dece i stasanju zdravog podmlatka. Decenijama,iz generacije u generaciju, lečila je decu i unučad svojih sugrađana kaoizvanredni stručnjak i specijalista.

Posle završetka specijalizacije 1953. god. postavljena je za lekaraftiziologa u Centralnom školskom dispanzeru. Tako je utemeljen današ-nji Dispanzer za plućne bolesti dece i omladine, a prim, dr MarijaOgnjanović bila je njegov osnivač i prvi lekar. Tada se nazivao Školskiantituberkulozni dispanzer, s obzirom na aktuelnu patologiju. Rad seodvijao u skučenom prostoru, sa brojčano malim kadrom, ali bogatimrezultatima na polju suzbijanja tuberkuloze, koja se bila rasplamsala uporatnom periodu. Njena vidovitost očituje se u tome što, pored svako-dnevnih brojnih kurativnih pregleda, stiže da se posveti i preventivnimradnjama, koje u budućnosti rezultiraju smanjenjem incidence i preva-lence tuberkuloze u dece.

Među prvima u Jugoslaviji započinje imunizaciju sve školske de-ce BCG vakcinom, osniva patronažnu službu za obilazak tuberkuloznihbolesnika i njihovih roditelja, uvodi fluorografska snimanja sve školskedece sa ciljem ranog otkrivanja tuberkuloznih i drugih patoloških sta-nja u školske dece. Brine se za opremu, potrebnu za ovaj rad, pa senabavlja rtg aparat sa mogućnošću tomografskog snimanja. Na vremesagledava promenu patologije i uočava porast opstruktivnih bronhopul-monalnih oboljenja, pa među prvima u vanbolničkoj službi nabavljaaparat Vitalograf (1973. godine).

Radeći kao vrstan stručnjak, istakla se, isto tako, i kao vrhunskiorganizator službe. Vodeći celokupni Školski dispanzer kao načelnik

209

službe, a kasnije direktor, sagledava potrebe za celokupnom zdravstve-nom zaštitom dece, pa osniva prateće službe — dijagnostički laboratorijza rutinske pretrage. Prati patologiju školske dece i uočava veliki pro-cent poremećaja koštano mišićnog sistema. Iz tih razloga osniva prvikabinet za korektivnu gimnastiku u Vojvodini 1956. god. koji kasnijeprerasta u Dispanzer za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju.

Njenom zaslugom i zalaganjem, brigom za stručno osposobljava-nje postojećeg i primanjem novog kadra Služba za zdravstvenu zaštituškolske dece i omladine imala je u svom sastavu sledeće ambulante saodgovarajućim specijalistima: zubnu, ginekološku, kardiološku, očnuusnu sa audiometrijom, kožnoveneričnu, defektološku.

Ovakvu organizaciju i zdravstvenu zaštitu školske dece nije imaonijedan grad u Jugoslaviji, osim Novog Sada, na čijem čelu se nalazilaprim, dr Marija Ognjanović do svog odlaska u penziju 1977. godine. Zataj svoj rad i zasluge, kao lekara specijaliste, organizatora i rukovodiocazdravstvene službe dobila je brojna priznanja. Istovremeno je stigla dasvoja saznanja iz medicinske problematike saopšti i objavi 67 stručnihradova u brojnim časopisima u zemlji i inostranstvu.

Brojna su predavanja koja je održala u okviru aktivnosti u Crve-nom krstu. U ovoj humanitarnoj organizaciji njen pregalački rad došaoje posebno do izražaja, dajući savete deci, starijima i svima kojima jebio potreban, pomažući ih i materijalno. Znala je sama obilaziti kuće,u toku raznih akcija Crvenog krsta, skupljajući odeću i obuću za siro-mašne. Isti rad je nastavila i odlaskom u mirovinu, ne štedeći sebe isvoje već narušeno zdravlje.

Po tome i po svemu što je činila, prim, dr Marija Ognjanović jedala neprocenjiv doprinos u podizanju i stasanju zdravog podmlatkatokom mnogih decenija. Još za života je postala legenda novosadskog ivojvođanskog zdravstva i ostala večno živa u našim najlepšim uspome-nama.

Prim, dr Vera Gebauer

210

IN MEMORIAM

PRIM. Dr MED. JOVAN SIVČEV

Prim, dr Jovan Sivčev preminuo je u Novom Sadu 1. 07. 1990.godine u 62-oj godini života. Rođen je u Vinkovcima, a veći deo života,od detinjstva, proveo je u Novom Sadu gde je završio srednje školova-nje. Medicinski fakultet je završio u Beogradu 1958. godine, a specija-listički ispit iz mikrobiologije položio je 1963. godine takođe u Beo-gradu.

Zaposlio se u Institutu za tuberkulozu u Sremskoj Kamenici1960. godine, ali je još pre toga aktivno sudelovao, dok je Institut bio uizgradnji, u projektovanju, opremanju i organizacijskoj koncepciji bu-dućeg bakteriološkog laboratorijuma. Radeći prvih godina u Institutuna bakteriološkoj dijagnostici tuberkuloze, doprineo je veoma velikomugledu mikrobiologije u tom domenu u zemlji i inostranstvu. Ta seafirmacija održala do danas. Od 1962—1963. godine je radio na dijagno-stici nespecifičnih plućnih oboljenja i tu takođe postigao uspehe i zna-čajna priznanja.

Uložio je puno truda u svoje lično stručno usavršavanje. Proveoje više od godinu dana 1968—1969. godine u Borstelu radeći na proble-mu mikrobakteriofaga što je i kasnije dalje izučavao i što mu je omo-gućilo da o tome objavi više originalnih i vrednih radova koje je izneona brojnim sastancima u zemlji i inostranstvu. Ali, pored toga usmere-nja, i dalje je zadržao isti interes za druga područja mikrobiologije. Na-pisao je i objavio veliki broj stručnih radova štampanih u domaćim istranim časopisima.

Na svom svakodnevnom poslu bio je veoma aktivan, pedantan isavestan, uvek se trudio da uvede ili usavrši neku od metoda čime jeum nogom doprineo permanentnom razvoju Zavoda za mikrobiologiju.Osim radnog entuzijazma, radoznalosti i stalne stručne aktivnosti, teuspehe dr Sivčev je postigao i zahvaljujući znanju jezika: tečno je go-vorio engleski i nemački, a služio se francuskim i mađarskim jezikom.

211

Prim, dr Sivčev je fascinirao sve nas koji smo imali sreću da sesa njim družimo ili sarađujemo, svojom izuzetnom bistrinom, lucidnoš-ću, kao i natprosečnim retkim opštim obrazovanjem i kulturom. Život-ne probleme i svoje fizičke nedaće podnosio je zahvaljujući u prvomredu svojoj hrabrosti i optimizmu. Njegov temperament, elokvencijai osećajnost činili su da druženje s njim bude uvek sadržajno i lepo.Voleo je svoje drugove i saradnike za koje je imao puno razumevanja ispremnosti da pomogne. Naš dr Sivčev ostaće nam uvek u najlepšojuspomeni, a radni ljudi Instituta znaju da cene njegov veliki doprinosugledu ustanove.

Doc. dr med. sci Milan Mijatović

212

UPUTSTVO SARADNICIMA

U cilju da naš časopis ispuni sve zahteve Vankuverskih pravila i tako po-stane ravnopravni član međunarodne zajednice naučnih časopisa, dajemo našimvrednim saradnicima ovo prošireno uputstvo, kako u pogledu budućeg izleda,tako i u odnosu na sadržinu radova.

Radi preglednosti, prvo se daje spisak rubrika, a zatim tehnička objašnjenja.

A — RUBRIKE

1. Van rubrike: To je, u stvari, uvodnik koji se pojavljuje po potrebi, a sadi-zma mu je neka opšta tematika koja se odnosi na ćelu užu ili širu našu zajednicu(jubilej, na primer), ili na tematiku međunarodnog značaja (na primer, Svetskidan zdravlja).

2. Originalni radovi: Radovi koji su rezultat sopstvenih istraživanja, a nikakone mogu biti kompilacije. Pošto spadaju u grupu naučnih radova, moraju bitidokumentovani dovoljnim brojem slučajeva, s dužim vremenskim praćenjem, dabi bila jasna etiologija, razvoj bolesti i krajnji ishod, odnosno ocena rezultatasopstvenog rada. Tuđa iskustva mogu da se koriste samo radi upore-đenja. Jedan ili mali broj slučajeva ne dolazi u obzir za ovu rubriku, son ako seradi o retkom oboljenju, ili o retkim komplikacijama

3. Opšti pregled: U ovu rubriku dolaze radovi s tematikom informativnogkaraktera, u cilju stručnog obaveštavanja čitalaca korisnog za usavršavanje zdrav-stvene službe.

4. Terapija: Ovde se prikazuju savremeni problemi lečenja, uz prikaz činje-nica iz medicine i dodirnih nauka, na osnovu domaćih i stranih iskustava.

5. Prikazi slučajeva: Ovamo dolaze radovi koji obrađuju kazuistiku iz sop-stvene prakse autora, a koji bi mogli biti korisni lekarima koji neposredno vodebrigu o bolesnicima.

6. Aktuelni problemi: U ovu rubriku dolaze radovi koji obrađuju savremeneteme, u cilju permanentne edukacije lekara raznim pitanjima (epidemiološkim,terapeutskim, organizacijskim, tehnološkim, itd.).

7. Osvrti: Ova rubrika je namenjena raznim temama. To može biti izveštajo radu ustanove u kojoj autor radi, za neki duži period da bi se videli uspesi, ilineuspesi (dokumentovano obrazloženo).

8. In memoriam

9. Vesti

10. Izveštaji sa kongresa

11. Prikazi knjiga

213

iz. Izvodi iz strane literature: Ovde se misli na medicinske časopise, prven-stveno iz inostranstva, odakle treba prevesti i ukratko izneti samo činjenice izpneumologije i srodnih oblasti.

13. Pitanja i odgovori: Ova rubrika je uslovna, ukoliko se ukaže potreba, tj.ukoliko neki čitalac postavi neka pitanja koja bi bila interesantna za širi krugčitalaca.

Napomena: Redosled rubrika nije kategorizacija po njihovom kvalitetu iznačaju. Svi radovi iz navedenih rubrika su značajni, jer oni svi treba da budustručno i savesno obrađeni, a što je najvažnije: svi oni na određeni način služemedicini kao nauci i čovečanstvu koje je stalno ugroženo od raznih bolesti. Ovajredosled je samo logičan, jer on od čiste nauke (originalni radovi i opšti pregled)prelazi u daljim rubrikama na aktuelno stanje, tj. na svakodnevnicu koju trebarešavati. Prema tome, ovde nema rangiranja po kome bi se ocenjivao nečiji radpo vrednosti, jer su svi oni na svoj način podjednako dragoceni.

B — TEHNIČKA UPUTSTVA

1. Hartija: Ona treba da bude pisaća, da bi se mogle mastilom ispravljatigreške pri lektoiisanju i davati tehnička uputstva za štampariju u pogledu sla-ganja. Na nekvalitetnoj hartiji se mastilo razliva.

2. Kucanje: Kucati na mašini čija su slova čista i pantljika ispravna (čitavai ne stara). Kucati s dvostrukim proredom i s margom po 3 cm levo i desno,takođe zbog tehničkih uputstava štampariji. Poslati dva primerka, original i prvukopiju. Na jednoj strani ne treba da bude više od 25 redova kucanog teksta.

3. Priloge: (fotose, crteže, grafikone) ne treba 1ерШ na hartiji gde je kucantekst rada, nego u tekstu samo naznačiti gde treba da dođe taj prilog, na primer:... »Postoji veći broj modela modifikacija sondi.« (slika 1). Priloge treba staviti uposeban koverat, a na pozadini priloga napisati mastilom prezime autora i skra-ćeni naslov rada; takođe, treba na poleđini strelicom naznačiti položaj priloga,ukoliko se to iz samog priloga ne vidi (ovo naročito kod histoloških i patoanatom-skih snimaka), kao i redosled priloga, posebno za svaku vrstu priloga: slika 1,crtež 1, grafikon 1 itd. Tabele kucati na određenom mestu u tekstu; tabele ne da-vati u foto-obliku, jer se one neće kliširati, a za slog su neupotrebljive. Tabeletako sačiniti da budu za jedan stubac, zbog lakšeg preloma. Isto tako treba izbe-gavati i velike priloge koji će se kliširati. Sve priloge koji će se kliširati dati ucrno-beloj tehnici, a posebno obratiti pažnju na to da snimci (ako se radi o foto-sima) budu oštri, a crteži, grafikoni i sheme čitko izvučeni tušem. Ako prilozipredstavljaju fotose pacijenta, treba se pridržavati ovih pravila: ako je na fotosuime pacijenta, treba ga precrtati tušem; ako je fotos lica, treba preko očiju pre-vući crtu tušem; ako se radi o okulističkom slučaju, onda treba izbeći ostale de-love lica, kako bi pacijent ostao neprepoznatljiv. Broj priloga ograničiti nanajviše 5 slika i 5 grafikona, dok broj tabela nije ograničen.

C — OBIM RADOVA

1. Radovi pod 2, 3, 6 i 7: mogu da budu kucani između 14 i 18 strana, raču-najući stranu prema tehničkim uputstvima pod 2.

2. Radovi pod 4, 5, 8, 10 i 11: mogu da obuhvate između 8 i 14 kucanih stra-na pod istim uslovima.

3. Radovi pod 9: mogu da obuhvate najviše 4 strane.4. U ove strane uračunavaju se klišeji, kao i Sažetak i Summary.

D — KOMPOZICIJA RADOVA

1. Ustanova iz koje dolazi rad kuca se verzalom, u blok ulevo.

214

2. Naslov se kuca na sredini, verzalom. Prvo se kuca naslov na srpskohrvat-skom, ispod njega naslov na engleskom. Naslov ne sme imati skraćenicu (na pri-mer, ATD).

3. Imena autora pišu se punim imenom i prezimenom, ali bez titula i kucajuse u blok udesno.

4. Tekst sažetka, odnosno summary-a. Sažetak odnosno summary mora dasadrži kratko i jasno ciljeve, metode, rezultate i zaključke rada. Prvo se dajesažetak na srpskohrvatskom jeziku, najviše jedna kucana strana, na istoj stranigde je pisan i naslov rada. Posle teksta treba navesti ključne reci (npr. epidemio-logija tuberkuloze, lečenje astme, dijagnostika plućne fibroze itd.). Engleski saže-tak (summary) daje se na drugoj strani. Summary mora da ima kompletan naslovrada na engleskom, a na kraju key words (ključne reci na engleskom), a sadr-ži po mogućstvu isti tekst kao i srpskohrvatski.

5. Na kraju te treće strane treba dati adresu autora (ako ih je više, ondaodabrati jednog), s punim imenom i prezimenom, ovog puta sa punom akadem-skom titulom.

6. Na početku treba dati kratki uvod, u kome se iznosi razlog ili povod zaštoje izabrana ta tema.

7. Materijal i metodi rada je druga tema koju takođe treba kratko izneti.

8. Rezultati je deo na koji treba obratiti posebnu pažnju. U tom delu trebadati srž rada i on, prema tome, ima dominantan značaj, te zauzima najveći pro-stor. No, u tom delu ne treba se pozivati na tuđe radove, osim, naravno, kod opštegpregleda, jer je to tu glavna tema.

9. Diskusija treba da zauzme mnogo kraći prostor. Pozivajući se na tuđeradove, treba samo označiti redni broj iz literature, a redni broj treba da ozna-čava redosled pominjanja (1, 2 itd.) u zagradi.

10. Zaključak treba da bude kratak i da sadrži samo najbitnije stvari, jer ćesažetak biti na jednoj strani i on će dati mogućnosti da se nešto više kaže.

11. Literatura. Literatura se navodi redosledom pominjanja u tekstu.Članak iz časopisa: (navedite sve autore ako ih je 6 ili manje; ako ih je

više od 6 navedite prva tri i dodajte: et al. Primer za navođenje: Živkov A, NolčevS, Simonovska Lj, Talevski S. Milijarna karcinoza pluća. Saopštenja, 1988; 26:29—32, ili Landers S, Corbet A, Cregan J, Frink J, Rudolph AJ. Effect of Amino-phylline and Caffeine on Total and Surfactant Phospholipid in Fetal RabbitLung. Am. Rev. Respir. Dis. 1984; 130:204—208. (Dakle, prvo prezime, pa slovaimena, ako ih ima više onda zajedno: npr. autor se zove Frank E. Speizer, tada senavodi ovako: Speizer FE,. Između autora se stavlja zapeta a posle poslednjegtačka, iza čega sledi naslov rada i časopis, godina, volumen, strane.

Knjige i monografije: Eisen HN. Imunology: An introduction to molecularand cellular principles of the immune response. 5. izd. New York: Harper andRow, 1974:406.

Poglavlje u knjizi: Zečević D, Simeunović S. Kateterizacija desnog srca uproceni plućne hipertenzije. U: Zečević D. (ured.) Plućna hipertenzija 2. izd. Novisad: Medicinski fakultet, 1988.

Časopise treba prikazati skraćenicama, koja se upotrebljava u IndexMedicus-u.

215

12. Ovo se odnosi samo na radove iz grupe 2, 3, 4, 5, 6 i 7.E — OSTALI RADOVI1. Vesti daje redakcija.2. Izveštaj sa kongresa ne može se ograničiti, ali molimo saradnike da to ne

zloupotrebe.3. Prikazi knjiga. Uneti puno ime i prezime autora, naziv knjige (ako je na

stranom jeziku, onda u zagradi prevod), izdavač, mesto, godina.

4. Izvodi iz strane literature. Ovo je najbolje ilustrovati jednim primerom:Murphy S, Kelly HW-Pharmacologic Therapy of Pediatric Asthma (Farmakološkaterapija astme u pedijatriji). Am. Rev. Respir. Dis. 1984; 130:322.

5. Važi za ćelu ovu grupu. Autor se potpisuje na kraju, udesno u blok,punim imenom i prezimenom, sa svim titulama. Ustanova se ne stavlja.

216