injúria endometrial em reprodução humana assistida
TRANSCRIPT
INJÚRIA ENDOMETRIAL
JANICE S M DOLABELA CHAGASInstituto Sapientiae
2013
INJÚRIA ENDOMETRIAL
Impacto da Lesão Endometrial Intencional nos Resultados Reprodutivos de Pacientes com Falha de Implantação.
INJÚRIA ENDOMETRIAL
Manipulação mecânica do endométrio para melhorar a receptividade endometrial.
A Injúria endometrial, no ciclo anterior à EOC, aumenta os resultados da FIV no ciclo subsequente em mulheres com falha de Implantação. (POTDAR et al., 2012)
Falha Reprodutiva
INFERTILIDADE
FALHA DE IMPLANTAÇÃO REPETIDA
ABORTAMENTO RECORRENTE
Perdas Gestacionais
70%
15%85%
MAKRIGIANNAKIS et al., 2011
Abortamento Clínico
Concepções espontâneas perdidas.
Falhas de Implantação e perdas pré-clínica
Perdas Gestacionais
GRAVIDEZ ESPONTÂNEA FIV
SANTOS et al., 2010
Perdas Gestacionais e FIV
(BOOMSMA, et al., 2009)
Perdas Gestacionais e FIV
(BOOMSMA, et al., 2009)
http://www.embriofert.com.br/clinica/resultados_fertility
http://www.embriofert.com.br/clinica/resultados_fertility
Fertility Press - Ano 5 - Nº15 - Abril a Junho de 2013
American Society for Reproductive Medicine
Revisões Sistemáticas: “Building Blocks” para a melhor prática
Cynthia Farquhar, M.D., M.P.H. Universidade de AucklandCo-ordinating Editor of the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group
The ASRM/IFFS 2013 Meeting
IMPLANTAÇÃO
SINGH et al. (2011)
Sequencia complexa de sinalização
GELLERSEN e BROSENS (2003); REVEL (2012)
Aquisição de ligantes de adesãoPerda de componentes inibitóriosCélulas estromais, epiteliais, endoteliais.Células imunológicas não residentes
JANELA DE IMPLANTAÇÃO
UM PERÍODO CURTO DE MÁXIMA RECEPTIVIDADE UTERINA
MARKERT et al. (2007)
Fatores embrionários e endometriais envolvidos
Dias 20 e 21 do ciclo menstrual
Modificado de STAUM-RAM & SHALEV (2005)
Aposição Aderência Invasão trofoblástica
SUCESSO DA IMPLANTAÇÃO
MAKRIGIANNAKIS et al., 2011; KOOT et al., 2012
Desenvolvimento embrionário adequado
RECEPTIVIDADE ENDOMETRIAL
Diálogo sincronizado entre tecidos maternos e embrionários
FALHA DE IMPLANTAÇÃO
Fracasso em 3 ciclos de FIV com transferência de embriões de boa qualidade. (MARGALIOTH et al., 2006
DIMINUIÇÃO DA RECEPTIVIDADE ENDOMETRIAL
Anomalias uterinas
Espessura endometrial
Doenças pélvicas
Estados de hipercoagulabilidade
Fatores imunológicos
Alteração na expressão de moléculas de adesão
OBJETIVOS
OBJETIVOSEstudar a associação entre Injúria Endometrial com a Taxa de Implantação e com a Taxa de Gravidez Clínica em TRA.
Investigar o impacto da Injúria Endometrial, nos resultados de FIV/ ICSI em pacientes com falha de Implantação.
MÉTODOS
MÉTODOS
Para esta revisão
realizou-se uma
busca nos banco de
dados eletrônico
s:
http://bvsms.saude.gov.b
r/php/index.php
; sub portal
http://decs.bvs.br
sub portal http://decs.bvs.br
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, por artigos publicados no período de 2003 a
2013. http://scholar.google.com, utilizado
para complementar a busca.
RESULTADOS
Biópsia de endométrio
Explorar a possibilidade da injúria endometrial aumentar a taxa de implantação em pacientes de FIV.
(BARASH et al., 2003)
Estudo prospectivo
American Society for Reproductive MedicinePipelle de Cornier
Pacientes: n=134 (boas respondedoras) e falha em 1 ou mais ciclos de FIV
Intervenção: FIV foi precedido por biópsias endometriais repetidas, em 45 pacientes selecionados aleatoriamente.Resultados: Rates of implantation (27.7% vs. 14.2%, P = .00011), Clinical pregnancy (66.7% vs. 30.3%, P = .00009), and Live Births per ET (48.9% vs. 22.5%, P = .016) (more than twofold higher in the experimental)
Pacientes: n=134 (boas respondedoras) e falha em 1 ou mais ciclos de FIV
Intervenção: FIV foi precedido por biópsias endometriais repetidas, em 45 pacientes selecionados aleatoriamente.
Resultados: • TX DE IMPLANTAÇÃO : (27.7% vs. 14.2%, P = .00011)
• TX DE GRAVIDEZ CLÍNICA: (66.7% vs. 30.3%, P = .00009)
Mais do que duas vezes superior no grupo experimental
CONCLUSÃO:O tratamento de Fertilização in Vitro que é precedida por uma biópsia do endométrio duplica a chance bebê em casa. (BARASH et al., 2003)
Objetivos:
Avaliar a influência da injúria endométrial em um grupo selecionado de pacientes com falha de implantação de alta ordem.
Raziel et al. (2007)
Pacientes: n=117 com Falha de Implantação de Alta ordem
Métodos: N = 63. A biópsia do endométrio (Pipelle de Cornier) foi realizada 2 X, na fase lútea (dias 21 e 26) do ciclo anterior à EOC. Quando GnRH agonista foi iniciado.
Resultados: Taxa de Implantação: 11% vs 4% (P =.02)
Gravidez clínica: 30% vs 12% (P=.02)
Gravidez em curso: 22% vs 8% (P=.07)Raziel et al. (2007)
O Pipelle foi inserido através do orifício cervical e avançou suavemente até encontrar resistência.
O êmbolo foi tracionado para criar sucção, e a amostra do endométrio obtido ao mover o Pipelle para cima e para baixo em 2-3 cm dentro da cavidade uterina.
O procedimento foi repetido ao menos 4X. O dispositivo foi rodado 360 ° para assegurar a abordagem de toda cavidade uterina.
Raziel et al. (2007)
A BIÓPSIA ENDOMETRIAL PARECE SER EFICAZ E SEGURA E PODE MELHORAR A TX DE GRAVIDEZ CLÍNICA EM PACIENTES COM FALHA DE IMPLANTAÇÃO, NOS CASOS DE ICSI .
Conclusão:
Raziel et al. (2007)
Objetivos: Verificar a possibilidade da injúria endométrial no ciclo de EOC aumentar a Tx de Implantação após FIV.
Estu
do
pros
pect
ivo
Pacientes: (n = 121) FIV. Mulheres com eco endometrial irregular ao ultra-som: (hiperecogênico)
(ZHOU et al., 2008)
Resultados: Tx de Implantação: (33.33% vs. 17.78%) Tx de Gravidez Clínica: (48.33% vs. 27.86%) Tx de nascidos vivos por TE (41.67% vs. 22.96%)
Conclusão:LESÃO NO ENDOMÉTRIO DE PACIENTES PARA FIV PODE AUMENTAR A TX IMPLANTAÇÃO DO EMBRIÃO, A TX DE GRAVIDEZ CLÍNICA E A TX DE NASCIDOS VIVOS EM TRA. (ZHOU et al., 2008)
Objetivos:Avaliar a eficácia e segurança da injúria endometrial realizada antes FIV-TE
Revisão
sistem
ática e M
etanálise
Seleção:Estudos controlados e randomizados, comparando modalidades de Injúria Endometrial intencional, antes FIV-TE
NASTRI et al (2013)
Taxa de Gravidez Clínica no grupo de intervenção por mulher alocada.
SUB-GRUPO: O MOMENTO DO REALIZAÇÃO DA INJÚRIA
Taxa de nascidos-vivo por mulher alocada
SUB-GRUPO: INJÚRIA NO CICLO PRÉVIA À EOC
(NASTRI et al., 2012)
PRINCIPAIS RESULTADOS:
n= 591 - 5 estudos
Aumento significativo na Tx de Gravidez Clínica (4 Estudos, Peto OR 2.61; 95% CI 1.71 to 3.97; I² = 0%)
Aumento significativo na Tx de Nascidos-vivos(2 Estudos, Peto (OR 2.46; 95% CI 1.28 to 4.72; I²= 0%)
Conclusão:
Injúria Endometrial realizada no cicloa anterior á TE aumenta Tx de gravidez clínica e de nascidos vivos nos tratamentos com TRA.
Não deve ser feita a injúria endometrial no dia da punção de oócitos. Pode haver redução da Tx de gravidez clínica e de gravidez em curso..
Objetivos:Comparar a influencia do
injuria endometrial
nos resultados
dos ciclos de FIV
subsequente vs grupo
controle (sem intervenção).
Revisão sistemática
e Metanál ise
Seleção:(n = 901)
2 Estudos randomizados e controlados .
+6 estudos não
Randomizados.
Tx de gravidez clínica: 8 estudos incluídos na revisão sistemática.
(EL-TOUKHY et al., 2012
.
(EL-TOUKHY et al., 2012)
Tx de gravidez clínica: 4 estudos que incluíram pacientes com falha prévia em
FIV.
RESULTADOS PRINCIPAIS:
Aumento na Taxa de gravidez clínica • 2 estudos randomizados (n= 193)
(RR, 2.63, 95% CI1.39–4.96, P = 0.003
• 6 estudos não randomizados (n= 708).(RR 1.95, 95% CI 1.61–2.35, P < 0.00001).
A realiação da injúria endometrial antes de iniciar o tratamento de FIV pode melhorar a chance de implantação do embrião e as taxas de sucesso.
EL-TOUKHY et al., 2012
CONCLUSÃO:
Histeroscopia diagnóstica
ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO
Objetivo: Determinar se o diagnóstico e tratamento da patologias uterinas com Histeroscopia ambulatorial melhora os resultados nas pacientes com Falha Recorrente em FIV.Pacientes: n=420 patients (≥ 2 falhas de FIV):Grupo I (n = 211) - Sem Histeroscopia ambulatorial Gropo II (n = 210) - Histeroscopia ambulatorial
(Demirol e Gurgan, 2004)
TAXA DE GRAVIDEZ CLÍNICA: Grupo I, Grupo IIa 2 Grupo IIb ( 21.6%, 32.5% and 30.4% ) Group I and Group IIa (21.6% vs 32.5% P = 0.044) Group I and Group IIb (21.6% vs 30.4% P = 0.044)
(DEMIROL e GURGAN, 2004)
TAXA DE GRAVIDEZ CLÍNICAGrupo IIa vs Ilb – sem diferença estatística
(DEMIROL e GURGAN, 2004)
CONCLUSÃO:Paciente com falha recorrente na FIV e com HSG normal, devem ser avaliada por Histeroscopia antes de iniciar outro ciclo de FIV, para aumentar a Taxa de Gravidez Clínica (DEMIROL e GURGAN, 2004)
ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO
Objetivo:
Avaliar se o diagnóstico e tratamento de anormalidades da cavidade uterina com Histeroscopia nas pacientes em tratamento de FIV tem valor para melhora os resultados de gravidez clínica, em pacientes com falha de implantação.
ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO
Pacientes:
n= 520 Grupo I (n = 265) Sem Histeroscopia Grupo II (n = 255) Histeroscopia ambulatorial - Grupo IIa (n = 160) Achados Normais - Grupo IIb (n = 95) Achados Anormais
Foi observado diferença estatística:
Taxa de Gravidez Clínica: Grupo I vs Grupo IIa (26.2 vs 44.44%, P < 0.05)
Grupo I and Grupo IIb (26.2 vs 39.55%, P < 0.05),Rama Raju et al. (2006)
CONCLUSÃO:
Rama Raju et al. (2006)
Pacientes com falhas recorrentes de FIV e resultados de HSG normais devem ser avaliadas com histeroscopia antes de iniciar mais ciclos de FIV, para aumentar a taxa de gravidez clínica.
Objetivo: Examinar o impacto da histeroscopia ambulatorias nos resultado dos ciclos subsequentes de FIV
Rev
isão
sis
tem
átic
a e
Met
anál
ise
SELEÇÃO ( 1966 a 2007)
MEDLINE; EMBASE; ISI Conference Proceedings; Cochrane Library; ISRCTN Register and Meta-register; National Research Register
EL-TOUKHY, et al., 2008
Pacientes n=1691 Todos os estudos
compararam o resultado do tratamento de FIV após histeroscopia
ambulatorial no ciclo anterior ( GRUPO DE
ESTUDO) com GRUPO CONTROLE (não foi
realizada histeroscopia)
ResultadosOs 5 estudos
mostraram evidência de beneficio da OH
aumentar a Taxa de Gravidez no ciclo de
FIV subsequente. ( RR= 1.75, 95% CI 1.51–2.03)
EL-TOUKHY, et al., 2008
Resultado da análise dos 5 estudos incluídos na revisão sistemática.
n = 1691
EL-TOUKHY, et al., 2008
Resultado de 4 estudos que incluíram um Grupo de pacientes com achados
histeroscópicos normais.
n = 1691
EL-TOUKHY, et al., 2008
EL-TOUKHY, et al., 2008
É necessário a confirmação deste achado através de estudos clínicos randomizados robustos que podem ser úteis para orientar a prática clínica futura.
Histeroscopia ambulatorial pode estar associada a um melhor resultado reprodutivo em TRA, quando realizada imediatamente antes de iniciar um ciclo de FIV.
CONCLUSÃO:
OBJETIVO: Avaliar achados histeroscópicos em mulheres após a 2ª falha de implantação em ciclos de FIV, e estimar o efeito da histeroscopia na chance de obter uma gravidez.
Estudo Caso Controle.
n = 414 pairs
TX GRAVIDEZ CLÍNICA: 35% vs 25.1%, P.002, 95% CI: 0.46–0.84.
TX GRAVIDEZ EM CURSO 28.9% vs 21.9%, p5.02, 95% CI: 0.50–0.94
...em um fenômeno paradoxal; a Taxa de Implantação e a Taxa de Gravidez Clínica foram maiores entre o grupo I ( sem Histeroscopia) e grupo II( Histeroscopia não revelou patologia). Por quê?
ESTUDO CONTROLADO PROSPECTIVO RANDOMIZADO
n = 220
27.2%,vs 35.7% vs 42.8% (P ≤0.05).
Injúria Endometrial em local específica, induzida por biópsia única realizada durante histeroscopia.Local:10-15 mm do fundo, na linha média endométrio posterior no ciclo.Momento: D4-D7 do curso de EOC.
n = 30
Injúria Endometrial em local específica, induzida por biópsia única na histeroscopia, realizada durante o ciclo de FIV, melhora os resultados clínicos em pacientes com FIR.
Histeroscopia diagnóstica
Biópsia de endométrio
conclusão: biópsia endometrial única realizada durante a histeroscopia (D4–D7), aumenta a tx implantação, a tx de gravidez clínica e tx de nascidos vivos vs histeroscopia sem biópsia do endométrio.
ESTUDO PILOTO PROSPECTIVO CONTROLADO RANDOMIZADO
OBJETIVOS: Determinar se a Injúria Endometrial com Pipelle aumenta a tx de Gravidez no ciclo FIV subseqüente em pacientes com insucesso prévio e submetidas a Histeroscopia no 7º a 10º dia do ciclo prévio a FIV.PACIENTES: n = 100 (Grupo de Intervenção vs Grupo controle
NARVEKAR et al. (2010)
GRUPO DE INTERVENÇÃO Biópsia endometrial 2X, (Pipelle) ciclo anterior à FIV:- 1ª: Entre o 7º a 10º (no dia da histeroscopia)- 2ª: Entre o 24º a 25º dia ciclo anterior à FIVRESULTADOS:
Tx de gravidez Clínica: (32.7% vs 13.7%, (P = 0.01).
Taxa de Implantação : (13.07% vs 7.1%, P = 0.04).
NARVEKAR et al. (2010)
COMENTÁRIOS DOS AUTORES:
Não houve efeito da histeroscopia diagnóstica:
A histeroscopia diagnóstica grupo controle na fase folicular pode ter causado lesão endometrial.A injúria induzida por Pipelle é mais profunda. A injúria induzida na fase lútea no Grupo de intervenção poderia ter resultado na melhoria do resultado da gravidez. NARVEKAR et al. (2010)
CONCLUSÂO:
A tx de Implantação de gravidez clínica e a tx de Gravidez Clíníca aumentam após a BIÓPSIA do endométrio no ciclo prévio ao ciclo de FIV em pacientes com embriões de boa qualidade.Este fenômeno pode ser devido à decidualização endometrial induzida injúria ela a regulque determina a expressão de genes que codificam mediadores que agem localmente.
NARVEKAR et al. (2010)
Prospectively Randomized Revisão sistemática e Metanálise
Objetivo:Levantamento na literatura de estudos que comparam a eficácia da Injúria endometrial vs não intervenção em mulheres com RIF submetidas a FIV. (POTDAR et al, 2012)
Prospectively Randomized Estudos Prospectivos randomizados ou Prospectivos não randomizados (1980 a 2012)
Injúria por BIÓPSIA ENDOMETRIAL Injúria por HISTEROSCOPIA.
O desfecho primário - Taxa de Gravidez Clínica
(POTDAR et al, 2012)
TAXA DE GRAVIDEZ CLÍNICA: Injúria endometrial (histeroscopia e biópsia endometrial) vs grupo
controle.
TX DE IMPLANTAÇÃO :Injúria endometrial (histeroscopia e biópsia endometrial) vs grupo
controle.
CONCLUSÃO
Prospectively Randomized
A injúria endometrial induz alterações no endométrio que favorecem a implantação do embrião em mulheres submetidas à TRA. (POTDAR et al., 2013).
A injúria endometrial aumenta a Taxas Implantação e Taxa de Gravidez Clínica, possivelmente por melhor a receptividade endometrial. (NASTRI et al., 2012)
CONCLUSÃO
Prospectively Randomized
A Injúria Endometrial no ciclo precedente à EOC para FIV, pode melhorar a Taxa de Gravidez Clínica em pacientes com falha repetida de implantação. ( POTDAR et al., 2013).
CONCLUSÃO
Prospectively Randomized
Questões ainda sem respostas:
Seleção das pacientes Fase do ciclo menstrual idealTécnica para a intervenção Frequência, local e nº de biópsias Papel da histeroscopia diagnóstica
CONCLUSÃO
CONCLUSÃO
Prospectively Randomized
Mais estudos devem ser feitos para explorar esta hipótese, incluindo vias de expressão de genes induzidos por injúria endometrial única ou múltipla. (ZHOU et al., 2008, POTDAR et al., 2013).O uso generalizado será elucidado por Estudos randomizados bem conduzidos abordando as deficiências metodológicas e as questões clínicas não resolvidas que envolvem sua aplicação.
Obrigada!
American Society for Reproductive Medicine
Preparation of Effective PowerPoints
PowerPoint tips for inexperienced speakers and those with lots of experience too.