informática en emergencias
TRANSCRIPT
Clínica Inicial y Diagnóstico final
en medicina de emergencias.
Dr. Peralta Hugo
Presidente Sociedad Argentina de Emergencias.
Jefe Médico Central de Emergencias
Hospital Italiano Buenos Aires
Argentina
Población Demandante de
Atención durante la década de los 90
Adultos sin Contención Familiar.
Gerontes.
Inmunosuprimidos.
Trauma
Violencia (Doméstica, Urbana, etc.)
Drogadicción y Alcoholismo.
Trastornos Agudos de Conducta
Endemias Venereas
Procedimientos Terapéuticos.
Reportes:
Aumento de Consultas
Críticas 59%
urgentes 34%
No urgentes disminuyó 8%
Lambe S, Washington DL, Fink A, et al.
Trends in the use and capacity of California’s
emergency departments, 1990-1999.
Ann Emerg Med. 2002;39:389-396.
Overcrowding in Emergency Departments:Increased Demand and Decreased Capacity
Ann Emerg Med 3 9 : 4 APRIL 2002
Actividad Independiente: 3
Sin Actividad Independiente
Institucionalizados: 10
Servicios Auxiliares: > 50 %
Presentaciones Vagas o Atípicas
Dificultad en Reconstruir sus Antecedentes
Promedio de Problemas Médicos
Diagnóstico Crítico
Motivo de Consulta: Relevante o NO
Recolección exacta y completa de Signos Vitales en
el Prehospitalario y Hospitalario.
Contacto personal, Auscultar y tocar al paciente.
Abordaje Inicial
Convencional Emergencias.
Diagnóstico Crítico
Causas Comunes de Dolor
Abdominal en el DE para todas las edades.
Causa Porcentaje
Dolor Abdominal de causa indeterminada 41.3%
Gastroenteritis 6.9%
Enfermedad inflamatoria Pelviana 6.7%
Infección Urinaria 5.2%
Litiasis Ureteral 4.3%
Apendicitis 4.3%
Colecistitis Aguda 2.5%
Obstrucción Intestinal 2.5%
Constipación 2.3%
Ulcera Duodenal 2.0%
Otras causas 22.0%
From Brewer RJ et al: Am J Surg 131:219, 1976.
Causas de Dolor Abdominal en
Pacientes Mayores de 70 Años.
Causa Porcentaje
Colecistitis Aguda 26.0%
Enfermedad Maligna 13.2%
Obstrucción Intestinal. 10.7%
Dolor Abdominal de Causa no Determinada. 9.6%
Úlcera Gastroduodenal. 8.4%
Enfermedad Diverticular del Colon 7.0%
Hernia Encarcelada. 4.8%
Pancreatitis Aguda. 4.1%
Apendicitis Aguda 3.5%
Otras 2.7%
From Fenvo G: Am J Surg 143:751, 1982.
Dolor abdominal de
Causa Indeterminada.
Diagnóstico de exclusión.
El paciente debe ser informado.
Grupo de Riesgo: Geronte.
Recomendaciones:•Estándares Basados en Evidencias: no específicos.
•Guías:
1. Es un diagnóstico ante (HC, EF, Complementarios) negativos.
2. Pautas de alarma e instrucciones de seguimiento.
T10-11
Simpático
Respuesta Autonómica:
NauseasVómitosTemblorDiaforesis
Fibras Bilaterales
Vago
Mal localizado
Opresión
Dolor Visceral.
EstímulosDistensiónEstiramientoIsquemiaInflamación Hasta 24 hs
T10-11
Dermatoma
Compresión
Indica órgano responsable
Estímulos Químicos.BacterianosInflamación
Punzante
Bien localizado.
Compresión.
Espontaneo
Descompresión
Dolor Somático
Peritoneo Parietal
Raíz del Mesenterio.
Pared abdominal
Más 24 hs
Otras
Colecistitis.
Uréter: dolor testicular.
Vejiga: Disuria
Dolor Suprapúbico
Síntomas y Signos de Apendicitis AgudaSíntomas Resultados
Dolor Abdominal 96%-100%
Anorexia 61%-80%
Nauseas y vómitos 67%
Duración síntomas 22 horas
Fiebre/pirogenemia 18%-20%
Disuria/ frecuencia 9%-11%
Diarrea 11%
Constipación 4%
Signos
Temperatura (0C) 37.8-38.0
Pulso (Fc/min) 90
Dolor compresión 94--96%
Dolor descompresión 67%-70~
Dolor Rectal 38%-42%
Dolor movilidad Cervical 28%-34% (fem)
Signo del Psoas 13%
Signo del Obturador 8%
Masa palpable 1%-13%
Laboratorio
Leucocitosis (>10,000/ mm3) 72%-82%
Piuria (>5 GBC 19%
Retrocecal
Dolor Flanco
No Focalizada
Poco S. Abdominal
Pielonefritis
TABLE 81-1. Symptoms and Findings of Acute
Appendicitis. Emergency Medicine Rosen IV edition
Pelvis
Poco S Abdominal
Rectal, Pelvis dolor
Salpinguitis
Anterior
Típico cambios Abdominales
Típicos hallazgos abdominales
Estándares Basado en Evidencia: No específico
Guías.
No restringir el diagnóstico a la localización del dolor.
Fiebre: no diferencia causas médicas o quirúrgicas+/-.
Opciones:
Evaluaciones seriadas.
Evaluación estandarizada
Tacto rectal y test sangre en MF en dolor abdominal.
Examen Ginecológica en dolor abdominal.
Evaluación Clínica
del Dolor Abdominal
Recomendaciones
Clinical Policy: Nontraumatic Acute Abdominal Pain. ACEP 2000.
Signos de Peritonitis.
Dolor a la Descompresión en apendicitis:
Sensibilidad 63-76%.
Especificidad 56-69%.
Evaluación Clínica del Dolor Abdominal.
Does this patient have apendicitis? JAMA 1996: 276:1588
Recuento de Blancos.
Leucocitosis: Baja sensibilidad y especificidad
para apendicitis.
Thompson MM.Role of sequential leucocyte counts and C-reactive protein
measuments in acute apendicitis. BR J Surg: 1992;79:822
Interval Likelihood Ratios: Another
Advantage
for the Evidence-Based Diagnostician
[Michael D. Brown, MD Ann Emerg Med. 2003;42:292-297.]
Rx Abdomen.Signos Indirectos.
No es beneficiosa
50% anormal.
Rao PM. Imaging the right lower
abdominal quadrant. Clin Radiol.
1998:53.639-649.
Ultrasonido.
Sensibilidad 93%
Especificidad 91%
Correlation TC,ECO
Radiology 1994;190:31
Preferido en pediátricos, gestantes:
Operador dependiente.
Cuadro Puntuación.
M Migración del dolor al cuadrante inf. derecho 1
A Anorexia sin cetonuria. 1
N Nausea y Vómitos 1
T Tenderness dolor cuadrante inf. Derecho- 2
R Rebound Dolor descompresión. 1
E Elevada temperatura ( 38C) 1
L Leukocitos (> 10,5000 cels) 2
S Shift Desvío de la fórmula a la izquierda
(>75% neutrófilos) 1
Total 10
6 Estudios: 1000 pacientes, 86% de los casos de apendicitis tenían Scores de 7 o más,
mientras que el 97% tenían scores de 5 o más.
Graff L. Probability of appendicitis before and after observation. Ann Emerg Med 1991: 20:503-7
MANTRELS Score (60-65)
Apendicectomía
Nivel de decisión
Observación
Apendicitis Aguda
Dolor Abdominal que no
Requiere Cirugía
1.Probabilidad de Apendicitis.
Apendicectomía Diferida
Probabilidad de Apendicitis.
Dolor Abdominal que no
Requiere Cirugía
1.Probabilidad de Apendicitis.
Probabilidad de Apendicitis.
Perforación.
Probabilidad de Perforación.
Apendicitis Aguda.
1.Probabilidad de Perforación.
Evitar la Perforación.
Adecuada
Apendicectomía
Adecuada
Apendicectomía
Inadecuada
Apendicectomía
Adecuada
Observación
Decisión Clínica.
Diagnóstico es una estimación de la probabilidad de apendicitis
en un grupo con hallazgos Clínicos semejantes.
Enfermedad sin procedimientos diagnósticos específicos.
Laparotomía
Negativa
20/30%
TAC Apendicitis no complicada.Sensibilidad 87-100%, Especificidad 95%.
Balthazar : Acute appencitis CT and US
Correlation in 100 patients. Radiology1994: 190:31-34
TAC Helicoidal Apendicitis
Sensibilidad 100%
Especificidad 95%
Rao PM: Effect of Computed tomography of the appendix on treatment
of patients and use of hospital resources. N Engl J Med 1998:338:141-6
Tomografía Computada
Imagen de elección en mayoría de apendicitis sospechada.Reducción laparotomía negativa y costo de hospitalización
Posibilidad de Apendicitis: HC+EF
Baja: seguimiento ambulatorio en 12-24 hs.
Alta: Laparotomía.
Intermedia:Unidad de Observación
No debe ser confundida con la administración de
analgésicos, ATB, Laxantes, enemas o catárticos.
Apendicitis
Dolor Abdominal
Aliviar, no suprimir el dolor.
Continuar con el plan de estudios.
Observar 3 hs.Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad
Emerg Med. 1996;3:1086-1092. department summary. Adv Data. 1999;304:1-24.
Mackway-Jones K: Analgesia and assessment of abdominal pain, J Accid Emerg Med 2000;17:128;2000
Tratamiento
Estándares Basado en Evidencia: No específico
Guías. No específico
Opciones:
Proveer hipnoanalgésicos a pacientes que son evaluados por
dolor abdominal en el DE.
Clinical Policy: Nontraumatic Acute Abdominal Pain. ACEP 2000.
Leve
AINE
oral
Moderado
AINE solo o asociado
Hipnoanalgésicos
Severo
AINE Potentes
Hipnoanalgésicos
•Seguridad.
•Acción rápida. IV,
•Facilidad en la
administración
Prioridades:
Pirámide de Dolor: Servicio de Emergencias Hospital Italiano.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Evaluación inicial Neumonía
Sexta causa de muerte.
Primer en enfermedades infecciosas.
Patología aguda.
Internación total : 2.8%
Mortalidad intrahospitalaria: 6 a 24%.
75% son evaluadas inicialmente en DE
Índice de Severidad de Neumonía
Desarrollado para utilizar en la evaluación inicial de pacientes con
Neumonía de la Comunidad.
Bajo riesgo de mortalidad temprana y evolución desfavorable
Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients
with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
Primer Paso Evalúe la oxigenación en todos los pacientes
Es la Oximetría de pulso Menor 90% (más usado) o PO2 Menor 60 mmHg?
SÍ: Recomendación Ingresar al Paciente NO; Considere Paso 2
Segunto Paso
Alguno de los siguientes está presente?
•Más de 51 años •Comorbilidades
listada en Paso 3 Sí: evalúe paso 3.
No: Riesgo 1, considere paso 4.
Tercer Paso Factor de Riesgo Puntos Demográficos Edad (10 para mujer) Hogar de Ancianos 10 Comorbilidades Neoplasia 30 Hepatopatía 20 ICC 10 Enf. Cerebro Vascular 10 Insuf. Renal 10 Examen Físico Estado Mental Alterado 20 FR mayor 30/min 20 TAS Menor 90 mmHg 20 Temp. menor 35-Mayor 40C° 15 FC Mayor 125/min 10 Otros pH arterial Menor 7.35 30 Nitrógeno Ureico Mayor 30 mg/dl 20 Na Menor 130 mEq/L 20 Glucosa Mayor 250 mg/dl 10 Hto Menor 30% 10 PO2 Menor 60 mmHg o Sat O2 Menor 90
10
Derrame Pleural (Rx) Suma Total
10
Evaluación
Inicial
Índice de Severidad de Neumonía.
Riesgo Mortalidad Edad Comorbilidad Examen Físico
Lab/Rx
I 0.1% 35/7 - - -
II 0.6% 58/9 - - -
III 0.9% 72 Solamente 1 **** *******|
IV 9.3% Mayor 75
2 alteraciones **** ****
V 27% Idem Más de 2 alteraciones
Fine MJ, Auble TE, Yearly DM, et al: Improving the appropriateness of hospital care in community-
acquired pneumonia: A prediction rule to identify patients at low risk for mortality and other
adverse outcomes. N Engl J Med 1997;336:243-250.
Política Clínica para manejo inicial y estratificación de
pacientes adultos con Neumonía de la Comunidad.
Hospitalización:
A: IV-V
B: Usar ISN para identificar pacientes de bajo
riesgo.
C: Ninguna.
Hemocultivos.
A: Ninguna
B: Ninguna
C: tomar en todos los pacientes hospitalizados.
ACEP Clinical Policies Committee and the Clinical Policies Subcommittee
on Community-acquired Pneumon JULY 2001 38:1ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE
ACEP Clinical Policies Committee and the Clinical Policies Subcommittee
on Community-acquired Pneumon JULY 2001 38:1ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE
Política Clínica para manejo inicial y estratificación de
pacientes adultos con Neumonía de la Comunidad.
Esputo
A: Ninguna
B: Ninguna
C: En pacientes de alto riesgo internados.
Tiempo de administración de ATB en pacientes
internados.
A: Ninguna
B: Antes de las 8 horas. De ingresado en
pacientes > de 65 años internados.
C: Ninguna
Estadística
Hiperreactividad bronquial inespecífica: 10%
Población asmática 2/4%
Consultas al DE 2%
Formas graves 10%
Requieren ARM 2%
Internación 25%
Promedio día cama 5 días
Tasa de mortalidad 1,9/ 100 mil año
Gasto en Asma
Canadá: Gasto en Asma $ 600 millones; 25%
fueron gastados en DE e Internación. Krahn MD, Berka C, Langlois P, et al. Direct and indirect costs of asthma in Canada. Can Med
Assoc J. 1996;154:821-831.
USA: $ 6 billones/año 90% es costo directo
50% en DE e Internación.
Hoskinds G. Risk factors and costs associated with and asthma attack. Torax 2000:55;19-24
Fallas en la evaluación
A pesar de la extensa bibliografía publicada existe un gap
entre los estándares de cuidado y la práctica diaria de la
medicina.
The British Thoracic Society's Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, et al: Chemosensitivity and perception of
dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma. N Engl J Med 330:1329-1334, 1994
10% de las muertes el médico que conducía la última
complicación desconocía la enfermedad.
98% de los casos había errores en la supervisión o manejo.
77% de los casos la seriedad del ataque no había sido
reconocido por el paciente.
92% de los casos la seriedad del ataque no había sido
reconocida por el médico.
Clasificación de Asma
NAEP II
LEVE
MODERADA
Intermitente
Persistente
Persistente
Reagudización
Ataque Agudo de
Asma
Leve o fatal
Tiempo de evolución
variable
Persistente
SEVERA
CRÓNICA
Son signos de gravedad.
Frecuencia menor al 1%.
Cianosis
Gasping
Trastornos de conciencia
Tórax silente
La severidad de la obstrucción al flujo
aéreo tiene poca correlación con los
signos clínicos.
The management of acute severe asthma Robert Fromm, Jr MD, MPH, FACP, FCCM, FACEP
Journal of Emergency Medicine October 2002,
Medición estándard
VEF1 y/o PEF
Evaluación del grado de
severidad y respuesta
broncodilatadora.
VC Normal o disminuido
VEF1 Disminuido
FEV1% <75%
VR Normal o aumentado
CPT Normal a aumentado
VR/CPT Aumentado
CD Normal o disminuido
-2
-4
-6
2
4
6
1 2 3 4 5 6
VOL (Lts)
VOL (Lts/seg) Patrón Obstructivo
Guidelines for the emergency management of asthma
in adults. CAEP/CTS Asthma Advisory Committee.
Canadian Association of Emergency Physicians and
the Canadian Thoracic Society.Beveridge RC, Grunfeld AF, Hodder RV, Verbeek PR.
B2 angonistas en la crisis aguda: (grado A)
Vía Inhalatoria, titular utilizando mediciones objetivas (grado A).
MDI y Cámara espaciadora son preferidos a nebulizador en asma severa
(grado A).
Anticolinérgicos y beta 2 en casos severos y críticos, considerarlos en leves
a moderados (grado A).
Aminofilina no es recomendado para uso in las primeras 4 horas de
tratamiento (grado A).
•Ketamina y succinilcolina son recomendados para rápida secuencia de
intubación y en casos críticos (grado B)
Adrenalina (sc o iv), salbutamol (iv) and anestésicos (inh) son recomendados
como alternativas a convencional tratamiento en casos críticos que no
respondonden (grado B).
Severidad de obstrucción al flujo aéreo debe ser determinado por VEF1 o
PEF, o ambos, antes y después del tratamiento como antes del alta (grado A).
Consideración del alta debe hacerse según resultados de VEF1 y factores de
riesgo de recaída (grado A)
Corticoides sistémicos: todos los pacientes son considerados de recibirlos al
alta. (grado A).
Deltisona o equivalentes 30-60 mg durante 7/14 días sin reducir la dosis (grado
A)
Corticoides inhalatorios debe considerarse parte del tratamiento integral, en
aquellos que reciben corticoides oral deben ser incluídos al alta del DE (grado A)
Instrucciones escritas y un cronograma de seguimiento al alta (grado C)
Tratamiento
Rescate o TempranoMejora los síntomas producidos por el broncoespasmo.
B2 de acción corta.
Anticolinérgicos.
SO4Mg2.
Control de la Inflamación
Corticoides (Inhalatorios y sistémicos).
Highlights of the expert panel report 2:
Guidelines for the diagnosis and managementof asthma. NIH Publication No. 97-4051A. Washington, DC: National Institutes of
Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; May 1997. obstructive
Intravenous Magnesium Sulfate Treatment for Acute Asthma in the Emergency Department:Metaanálisis
A Systematic Review of the Literature Brian H. Rowe, Cmargo C et al:Ann of Emm Med september 2000
181-190
Sulfato de Magnesio parece ser seguro
y beneficioso en pacientes con Ataque Agudo de Asma severo•Admisión fue reducida: (OR 0.10, IC 95% 0.04-027)
•PEF mejoró 52L/min (IC 95% 27-78)
•VEF1 mejoró 10% del predicho (IC 95% 4-16)
•No se reportaron cambios significativos en los signos vitales.
10
1 10
Point estimate and 95% Cls
Overall pooled effect
CR: 0.4
(95% Cl0.15 to 1.07)
10.10.010.001
Favors Magnesium Favors Placebo
CR (95%Cl; random efect model)
Discordant
Tiffarry et al 41
Pooled effect
Moderate
Bloch et al 40
Green & Rothrock 30
Pooled effect
Severe
Skobelaff et al 38
Bloch et al 40
Devi et al 36
Pooled effect
EL VOCABULARIO ES CONSECUENCIA DE
ACTIVIDADES ESPECÍFICAS.
Hora de Oro
Triage.
Resucitación
Estabilización.
Prioridades
Observación
Destino.
Diagnóstico presuntivo
vs
diagnóstico definitivo
Analgesia inadecuada en DE
Deficiencias en programas de grado y postgrado.
Inexistencia de programas de calidad en dolor.
Evidencia demuestra necesidad de mejorar programas
de dolor: grupos de riesgo.
Opiofobia
Inadecuado conocimiento de variaciones raciales,
etáreas y por sexo.
Inapropiado reporte de dolor.
Rupp T y col:Inadequate Analgesia in Emergency Medicine Review Ann Emm Med April 2004
Responsabilidad del médico de
Emergencias
Mitigar o suprimir el dolor y sufrimiento de
nuestros pacientes.
Ducharme J. Y col: A prospective blinded study on emergency pain asessment and therapy.
J Emerg Med 1995;13(4):571-5
Prioridades
Seguridad: Primero evite el peligro, luego haga algo bueno.
Acción Rápida: ruta Inhalatoria o Intravenosa.
Fácil administración: Transmucosa, Intranasal
Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 5th ed., Copyright © 2002 Mosby, Inc.
Sufrimiento es percepción
(subjetividad)
Intensidad no
es igual al
grado de
lesión
Vía dolor: haz lateral espinotalámico Sinapsis haz espinotalámico en talamo,
neuronas de tercer orden ascendiendo a la
corteza somatosensitiva.
Anticiparse al Dolor
Tolerancia vs Umbral.
Psicológica.
Neuronal.
Bioquímico.
Posterior limb
internal capsule
Cerebral cortex
postcentral gyrus
Ventral posterior
nucleus of thalamus
Thalamus
Periaqueductal
gray
Medula oblonga
Medula oblonga
Dorsal root
ganglion
Impulse from
nociceptor
Dorsothalamus
tract
(tract of xxx)
Dorsal xxxx tract
Spinoresficular
tract
Fosiculus
cunectus
Dorsal
root
Fosiculus
grocilis
Anterior
spinothalamic
tract
Anterior
coricospical
tract
Ventral
rocl
Lateral
Spinoresficular
tract
Anterior
Spinoresficular
tract
Posterior
spinnocerebellar
tract
Lateral
carticospinal
tract
Motivo de consulta más frecuente.
Puede ser producido por procedimientos.
Deben incluirse en guías de Triage.
Severidad y estado hemodinámico condicionan la
rápidez del cuidado.
Escala de dolor debe ser utilizada en la HC
Es un Signo Vital Médicos y enfermeras subestiman el grado de dolor: estudios
publicados
Debe existir un procedimiento estándar: Escala Visual
Numérica
No dolor Peor Dolor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Normal
Aneurisma
Verdadero
Aneurisma
Falso
A. Frénica
A. Diafragmática
T. Celliaco
S.Fástrica
A. Hepática
S.Mesentérica
Superior.A. Renal
A. Espermática
A. Aorta
A. Lumbar
A. Sacra Media
A. Ilíaca Primitiva
S.Suprarrenales
Aorta Abdominal Normal y
Variantes.
2.4 cm
XII DCompliance parietal
elastina/colágenoAbsorbe la Energía
Mecánica producida
por la onda del pulso
Alteración
elastina/colágeno
Adelgazamiento
98%Genéticos
Hipertensión
Envejecimiento
Otros
Lues
Marfan
Micóticos
Trauma
Ombligo
Diagnósticos
Diferenciales Dolor
Pancreatitis
Aguda
Infarto
Mesentéric
Estrangulación
Severo,
Rápido
Constante
Opresivo
Terebrante
Coronario
Ulcera Perforada.
Cólico Renal, Biliar.
Aneurisma
Roto
Diagnóstico.
Hay que diferenciar 3 situaciones claramente
distintas: Hallazgo de Aneurisma. Urgencia
Sospecha de Disección. Emergencia.
Sospecha de Rotura.
Dolor
Masa
PulsátilHipotensión
30%
50% aneurisma roto
al ingresar no tenían
inestabilidad hemodinámica
Probabilidad de Ruptura
Directamente proporcional
a su tamaño
Mortalidad
Electiva 1 a 5%.
No Electiva + 50%.
Rothrock Abdominal Aortic Aneurysms:
current clinical strategies for avoiding disaster.
Emerg Med Reports 1994: 15:125-136
Laplace: T=Pr/tPor ciento a 5 años.
Expanden 0.5 cm/año
RecomendaciónTodo aneurisma + 5 cm debe ser operado electivamente.
Bergqvist D: hisk factors for rupture of abdominal
aortic aneurysms.
Clinical review. Acta Chir Scand 1990: 155:63-8.
Gilmaker Natural history of patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 1991: 5:125-130
- 4 cm: 0 a 5%
4 a 5 cm: 3-12%
+ 5 cm 21-41%
StandfordA: Aorta Ascendente
B: Distal ASI.
Ascendente no
afectada
C: Ninguna de las
mencionadas
De Bakey (Tipo)
I: Origen Ascendente a
Arco.
II: Limitada a porción
Ascendente
III:Afecta porción descendente.
Tratamiento
A: Siempre quirúrgico B: Siempre MédicoSobrevida 80%
Quirúrgico:
Inestabilidad hemodinámicaProgresión de disección
Complicación
Mortalidad Operatoria
8-25%
Sobrevida 5 años 75%
Clasificación
Dolor.
Síntoma capital.
Indica disección, expansión o ruptura: 70%.
Es abdominal, cualquier lugar, pero es más periubilical o
lateral izquierdo
Retroperitoneal (nervios, femoral, ciático, radicular, dolor
por compresión directa de la columna osea, infarto renal
y obstrucción ureteral.)
Puede ser severo, migra intermitente, difuso irradiado a
genitales.
Diagnóstico diferencial: cólico renal.
Alta prevalencia y bajo riesgo.
Formas de presentación.
Paciente asintomática: diagnóstico accidental.
Seguimiento ambulatorio.
Paciente sintomática y estable con diagnóstico.
Sistemática de estudio
Paciente inestable con diagnóstico de ruptura o leak.
Prioridad es reanimación quirúrgica.
Ruptura: 90% Mortalidad
Complicación
Ruptura externa del
Hematoma disecante
Diferencias
Paciente sintomática y
estable con diagnóstico.
Sangrado leak lento, hematoma
contenido.
ECO, TAC, RNM.
Consulta a cirugía ante la sospecha.
Crítico: puede inestabilizarse en minutos.
Manejo en Emergencias.
Exámenes Complementarios Hto, Ácido base, Rto blancos, ECG, Rx 90% anormal y
12% normal.
Modalidades Diagnósticas en
Disección Aórtica
Nienaber CA: N Engl J Med 328:1, 1993.
TEST % Sensibilidad % Especificidad
TET 98 77
TAC 94 87
RNM 98 98
Paciente inestable con diagnóstico de ruptura o leak.
Prioridad es reanimación quirúrgica.
Hipotensión es el mayor predictor de mortalidad.
Estudios mínimos.
Hemoderivados: coagulopatía, hipotermia.
Estudios Complementarios.
Hora de Oro.
En un paciente con diagnóstico de AAA sintomático, el
factor más importante que reduce la mortalidad es reducir
el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el inicio
de la intervención quirúrgica.
Evaluación Clínica del Dolor Abdominal.
Localización: Dolor puede tener diferentes localizaciones.
Es motivo de error diagnóstico limitar el diagnóstico según
la localización o cuadrante del dolor.
Recolección de datos estandarizados.
Interrogatorio, examen físico dirigido, según (Motivo de
consulta principal).
Antes de realizar un diagnóstico diferencial o
complementarios.
Interrogatorio, examen físico estandarizado aumenta la
eficacia del diagnóstico de apendicitis en DE.
Korner H. Structure data collection improves the diagnosis of acute appendicitis.
Br J Surg 1998 85:341
Evaluación seriada: mejora la probabilidad
diagnóstica.
Sin etiología definida.
Observación: útil en apendicitis sospechosa.
Seguimiento ambulatorio en pacientes
seleccionados: no estudiado, parece una
estrategia adecuada.
Probability of appendicitis before and after observation. Ann Emerg Med1991:20:502
Evaluación Clínica del Dolor Abdominal.
Tacto Rectal: Diagnóstico de Hemorragia Digestiva.
Evaluación Clínica del Dolor Abdominal.
Temperatura.
Hipertermia es frecuentemente asociado a
infección intraabdominal. S & E varía.
En gerontes: no diferencia causas quirúrgica.
Mayoría de los gerontes con Colecistitis y
Apendicitis están afebriles. Kresovich:An Evaluation of clinical predictors to determine need for rectal
temperature measurement in the emergency department. Am J Emerg Med
1989:7:391