informe de práctica rotatoria: manejo clínico de la

Universidad de La Salle Universidad de La Salle

Ciencia Unisalle Ciencia Unisalle

Medicina Veterinaria Facultad de Ciencias Agropecuarias

2014

Informe de práctica rotatoria: manejo clínico de la enfermedad Informe de práctica rotatoria: manejo clínico de la enfermedad

articular degenerativa en felinos articular degenerativa en felinos

Sergio Bustamante Zuleta Universidad de La Salle, Bogotá

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I

UNIVERSIDAD DE LA SALLE

Facultad de Ciencias Agropecuarias

Programa de Medicina Veterinaria

TÍTULO DEL TRABAJO

Trabajo para optar por el título de médico veterinario

Nombre del estudiante

Sergio Bustamante Zuleta

Código 14072009

Bogotá Colombia

2014

II

UNIVERSIDAD DE LA SALLE

Facultad de Ciencias Agropecuarias

Programa de Medicina Veterinaria

TÍTULO DEL TRABAJO

Informe de Práctica Rotatoria: Manejo clínico de la enfermedad articular degenerativa en felinos

Nombre del estudiante

Sergio Bustamante Zuleta

Código 14072009

Director

Carlos Andrés Trujillo Jurado

Bogotá Colombia

2014

III

APROBACIÓN

DIRECTOR _______________________________

JURADO _______________________________

JURADO _______________________________

IV

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………..………1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………………..............3

OBJETIVO GENERAL……………………………………………………………………….4

OBJETIVO ESPECIFICO……………………………………………………………………4

1 MARCO TEÓRICO………………………………………………………………………...5

Enfermedad articular degenerativa en felinos

1.1 Definición y generalidades………………………………………………..………….…5

1.2 Epidemiología……………………………………………………………….…………....5

1.3 Fisiopatología…………………………………………………………………………….6

1.4 Eventos moleculares………………………………………………………….…………8

1.5 La EAD en la clínica……………………………………………………………………..8

1.6 Manifestaciones de la enfermedad………………………………………………….…9

1.7 Examen ortopédico………………………………………………………………….......9

1.8 Exámenes paraclínicos………………………………………………………..….…...12

1.8.1 Particularidades radiológicas en felinos…………………………………...……....12

1.8.2 Examen radiológico………………………………………………………….……....13

1.8.3 Tratamiento…………………………………………………………………...….…...15

1.8.3.1 Enriquecimiento ambiental y modulación de la actividad………………...…...15

1.8.3.2 Dieta y ejercicio…………………………………………………………..………..16

1.8.3.3 Farmacológico…………………………………………………………………..............…17

1.8.3.4 Quirúrgico………………………………………………………………..………….21

1.8.3.5 Nuevas terapias………………………………………………….……………..….21

VI

2 METODOLOGÍA…………………………………………………………………………22

2.1 Hospital clínica veterinaria Universidad Federal Rio Grande Del

Sur HCV-UFRGS…………………………………………………………….……….……22

2.1.1 Ubicación………………………………………………………………………….….22

2.1.2 Historia……………………………………………………………………………..….22

2.1.3 Objetivos……………………………………………………………………………....22

2.1.4 Servicios………………………………………………………………………..…..…23

2.1.5 Instalaciones……………………………………………………………………..…..24

2.1.6 Personal…………………………………………………………………………..…..24

2.1.7 Médicos veterinarios…………………………………………………………...….…24

2.1.7.1 Generales…………………………………………………………….……………..24

2.1.7.2 Especialistas………………………………………………………….…………….24

2.1.7.3 Residentes………………………………………………………………………….25

2.1.7.4 Bolsistas…………………………………………………………………………….26

2.1.7.5 Estudiantes…………………………………………………………………………26

2.1.7.6 Personal de limpieza………………………………………………………………26

2.2 Actividades realizadas en la práctica rotatoria………………………………………26

2.2.1 Triage……………………………………………………………………………….....27

2.2.2 Consulta externa……………………………………………………………………..27

2.2.3 Hospitalización………………………………………………………………….…….27

2.2.4 Cirugía…………………………………………………………………………………28

3 CASO CLÍNICO…………………………………………………………………….……..29

4 IMPACTO E INDICADORES………………………………………………....…………47

4.1 Estadística de consultas y controles realizados………………………….………....47

4.2 Estadística de cirugía…………………………………………………………………..49

VII

4.3 Estadística de eutanasia……………………………………………………………….50

5 RESULTADOS Y CONCLUSIONES…………………………………………..……….52

6 REFERENCIAS…………………………………………………………………………...56

VIII

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Parámetros a evaluar para la utilización de AINES……………………...…...18

Tabla 2. Dosis analgésicas sugeridas para el manejo de dolor crónico en gatos…...19

Tabla 3. Examen clínico inicial 22/01/2013…………………………………..……….…29

Tabla 4. Hemograma 22/01/2013……………………...................................................32

Tabla 5. Bioquímicos sanguíneos22/01/2013…….………………..…...………………32

Tabla 6. Medicación recomendada para administración

ambulatoria22/01/2013………………………………………….………………………...32

Tabla 7. Examen clínico19/02/13…………………………………………………………33


ambulatoria19/02/13…………………………………………………………………….…33

Tabla 9. Examen clínico26/02/2013……………………………………………………….34

Tabla 10. Hemograma 26/02/2013………………………………………………………..35

Tabla 11. Bioquímica sanguínea 26/02/2013……………………………………………35

Tabla 12. Examen de hormonas 26/02/2013…………………………………………….35


ambulatoria26/02/2013…………………………………………………………………….35

Tabla 14. Examen clínico 02/04/13…………………………………………………….…36

Tabla 15. Examen de hormonas…………………………………………………..………………37

Tabla 16. Examen clínico 12/08/13………………………………………………………….38

Tabla 17. Hemograma 12/08/13……………………………….……………………….…39

Tabla 18. Bioquímica sanguínea12/08/13….……………….…………………………………39

Tabla 19. Urianalisis 12/08/13.…………………………………………………………....39

Tabla 20. Examen de sedimento urinario 12/08/13..………………………………...….39

IX

Tabla 21. Medicación intrahospitalaria 12/08/13……………………………………..…40

Tabla 22. Urianalisis de control intrahospitalario……………………………………..…40

Tabla 23. Examen de sedimento urinario………………………………………………...41

Tabla 24. Hemograma 6/09/13…………………………………………………………….42

Tabla 25. Bioquímicos sanguíneos 6/09/13…..…………………………………………42

Tabla 26. Medicación intrahospitalaria 6/09/13…………………………………………42

Tabla 27. Cuadro hemático 27/09/13..……………………………………………………43

Tabla 28. Química sanguínea 27/09/13………………………………………………….43

Tabla 29. Examen clínico 16/10/13……………………………………………………….44

Tabla 30. Urianalisis 16/10/13…………………………………………………………..…46

Tabla 31. Examen de sedimento16/10/13…………………………………………….…46

Tabla 32. Medicación recomendada ambulatoria 16/10/13……………………….……46

Tabla 33. Examen clínico 11/12/13……………………………………………………….47

Tabla 34. Tratamiento ambulatorio11/12/13...………………………………………...…47

X

LISTA DE FIGURAS

Figura 1:Microfotografía de la articulación del codo de un felino con OA……………..7

Figura 2: Fases degeneración articular ……………………………………………..…….7

Figura 3: Examen ortopédico del codo…………………………………………………...10

Figura 4: Examen ortopédico luxación de patela………………………………………..11

Figura 5: Examen ortopédico de cajón……………………………………………….…..11

Figura 6: Radiografía lumbosacra…………………………………………….…………..12

Figura 7: Radiografía del codo ……………………………………………………………13

Figura 8: Radiografía de la cadera…………………………………………..……………14

Figura 9: Radiografía de la rodilla………..……………………………………………….15

Figura 10: Enriquecimiento ambiental gatos con EAD………………………………….16

Figura 11: Hidroterapia en felinos…………………………………………………………21

Figura 12: Radiografía latero lateral abdominal………………….……………………..30

Figura 13: Ecografía de la vejiga………………………………………………………….37

Figura 14: Radiografía latero lateral abdominal…….…………………………………...43

Figura 15: Radiografía de cadera ventro dorsal....……………………………………...44

Figura 16: Radiografías de la rodilla latero lateral…………………………………….....45

Figura 17: HCV-UFRGS distribución porcentual de consultas y controles…..……………....47

Figura 18: HCV-UFRGS distribución porcentual de consultas por especie………………......48

Figura 19:HCV-UFRGS distribución porcentual de consulta, por sistema afectado…..……48

Figura 20: HCV-UFRGS distribución porcentual de los casos atendidos con

respecto a los casos encaminados para cirugía…………………………..….…………………49

Figura 21: HCV-UFRGS: Distribución porcentual de cirugías de tejidos

blandos y cirugías ortopédicas……………………………………………….…………..………...49

XI

Figura 22: Grafica HCV-UFRGS: distribución porcentual de cirugías

en caninos y felinos…………………………………………………….………………………….51

Figura 23: Distribución porcentual de eutanasias efectuadas…………………...……51

Figura 24: Gráfica 8. HCV-UFRGS: Distribución porcentual

de eutanasias por especie….…………………………………………………………..… 52

1

INTRODUCCION

Los motivos para la realización del trabajo de la práctica rotatoria con la especie felina y especialmente con las enfermedades articulares, es presentar esta como una especie totalmente diferente a los caninos y por esto el manejo debe ser orientado a las necesidades particulares de los felinos.

Dentro de la práctica diaria de la medicina veterinaria se encuentran diversas enfermedades; de estas se encuentra alrededor de 10% del sistema locomotor según lo observado en las estadísticas del Hospital Clínica Veterinaria de la Universidad de Rio Grande del Sur (HCV-UFRGS), siendo este parte indispensable del examen clínico en todas las especies.Una limitante con los felinos es la falta de experiencia de los médicos veterinarios con el manejo de estos, por tal motivo en el examen ortopédico se pueden pasar por alto algunos signos dificultando un diagnóstico oportuno.

Durante el desarrollo de la práctica rotatoria se consiguió evidenciar algunos de estos problemas con los pacientes felinos y con sus propietarios, dificultando significativamente la realización de un examen clínico; estas dificultades según lo observado fueron por la falta de contacto con la especie desde el momento de aproximación al paciente.

En el estudio del sistema locomotor se encuentra la enfermedad articular degenerativa (EAD). Esta es una patología articular de tipo crónico con alta incidencia en perros y gatos (Bennett. 2010; Duncan &Lascelles 2010)siendo la EAD a menudo erróneamente utilizada para referirse a la osteoartritis (OA),(Bennett et al 2012).

EAD es un término global que incluye todos los tipos de patologías degenerativas en cualquier tipo de unión, tanto en esqueleto apendicular como en axial. Por ejemplo, no solo se incluye la OA, sino también la espondilosis deformante, lesiones degenerativas aisladas como entesofitos, degenerativa como mineralización de tejido blando dentro de las articulaciones que podría no ser parte de la OA (por ejemplo, de meniscos, ligamentos) y artritis traumática (Bennett, et al 2012; Duncan & Robertson . 2010).

Las manifestaciones de la enfermedad que se pueden observar en los felinos son la dificultad para realizar diferentes actividades diarias como: caminar, saltar, correr, acostarse o levantarse, subir escaleras, aruñar en los rascadores, el uso de la arena

2

sanitaria o jugar con diferentes objetos que pueden revelar que algo está aconteciendo (Kerwin. 2012; Robertson. 2005).

Como diagnóstico de la EAD, además del examen ortopédico se debe realizar un estudio radiográfico.A pesar de la gravedad de los signos radiográficos encontrados en algunos casos, estos no se correlacionan bien con el dolor expresado o deterioro funcional según Kerwin. et al (2012). El criterio más importante para el diagnóstico radiográfico es la presencia de osteofitos o espondilosis, pero articulaciones radiográficamente normales pueden verse afectadas, por lo tanto los estudios radiográficos son propensos a subestimar la prevalencia de la OA y de la EAD (Bennett, et al 2012).

Sin embargo,dentro de las enfermedades ortopédicas, la OA se perfila como una de las enfermedades más importantes de los felinos, con estudios que indican una prevalencia de hasta el 90% en estos. Aún queda mucho por conocer acerca de la etiología, prevención y tratamiento de la enfermedad en felinos y su reconocimiento es a menudo un reto en el ámbito clínico (Kerwin. 2012; Robertson. 2005).

La relevancia práctica de la EAD es común, especialmente en pacientes geriátricos, pero su significancia clínica ha sido en gran parte desconocida hasta hace poco (Bennett, et al 2012).Unos de los lugares mayormente reportados en los gatos en el esqueleto axial se han dado en el área de T7-10 y en esqueleto apendicular la articulación del hombro y la articulación de la rodilla (Duncan & Robertson.2010).

El tratamiento médico de la EAD se puede direccionar desde diversos enfoques como lo son el enriquecimiento ambiental y modulación de las actividades, dieta, ejercicio, manejo con medicamentos, cirugía u otras nuevas terapias como la fisioterapia, que pueden ayudar dependiendo del paciente y que los médicos veterinarios deben tener presentes para mejorar la calidad de vida de los pacientes.(Duncan & Robertson. 2010).

A través de la práctica realizada y de la revisión bibliográfica, con este trabajo se pretende dar a conocer las actividades realizadas durante la práctica rotatoria y presentar un caso clínico con el fin de actualizar, discutir y generar relevancia en el manejo de los felinos con EAD con una aplicación extrapolada a nuestra práctica en Colombia.

3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el día a día de la clínica veterinaria la casuística de felinos ha venido aumentando progresivamente, haciendo de esta manera que los médicos veterinarios se actualicen permanentemente, especialmente en el manejo y en las enfermedades particulares por especie.

Los pacientes felinos representan un reto para el clínico ya que es una especie que requiere mucho tacto en la aproximación y experiencia para su manejo en el examen clínico.Muchas de las enfermedades que presentan son desconocidas y generan retos en su diagnóstico, debido a su capacidad de enmascarar signos y síntomas, sumado a esto el desconocimiento de los propietarios para identificarlos. Kerwin (2012).

Desde el punto de vista de manejo, existen muchos propietarios que son tenedores de felinos geriatras (>9 años de edad).Alrededor del 90% de estos felinos pueden estar sufriendo EAD, con un gran porcentaje de estos casos siendo de osteoartritis (OA) (Kerwin. 2012).Adicionalmente se ha reportado un alto índice de subdiagnóstico, lo queevidencia la importancia que debe tener el examen ortopédicode los pacientes que se encuentran en este periodo etario.

Este examen es más demandante que el de cualquier otro sistema, ya que a diferencia con los caninos, los felinos no van a demostrar una cojera común a menos que sea alguna fractura o una lesión grave(Bennett. et al 2012).

Teniendo en cuenta lo anterior,el auge de la tenencia de felinos, los mejores cuidados de los propietarios con sus animales(lo cual genera que aumenten su expectativa de vida), el desconocimiento de sus enfermedades degenerativas ysus manifestaciones y el sub diagnóstico de las mismas, es necesario el planteamiento y el estudio de la enfermedad articular degenerativa en felinos con alcances y abordaje tanto diagnóstico como tratamientos rutinarios y novedosos en la práctica diaria para así generar un documento que ayude al médico veterinario a tener un mejor abordaje de estos casos(Kerwin. 2012).

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OBJETIVO

Objetivo General

Realizar un documento que actualice, que informe y que sirva de consulta a los médicos veterinarios para un correcto abordaje de la EAD, utilizando como eje central la práctica rotatoria desarrollada en el Hospital Clínica Veterinaria de la Universidad de Rio Grande del Sur (HCV-UFRGS) en el área de pequeños animales.

Objetivo Específicos

- Describir de manera general el funcionamiento y funcionarios del HCV-UFRGS.

- Describir las actividades realizadas durante el tiempo de práctica en cada una de las áreas del HCV-UFRGS en las que se tuvo presencia.

- Resaltar la importancia del diagnóstico temprano y oportuno de la EAD, haciendo énfasis en el correcto examen ortopédico.

- Resaltar la importancia de la utilización de los diferentes medios diagnósticos como la radiografía, resonancia magnética y tomografía computarizada para un diagnóstico preciso de la evolución o gravedad de la enfermedad.

- Comparar la terapia realizada en el HCV-UFRGS con la terapia recomendada en la bibliografía y reportar la terapia más aplicable a nuestro medio.

- Describir y analizar los distintos abordajes terapéuticos que se reportan en la literatura, con el fin de buscar su aplicabilidad en nuestro medio.

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1. MARCO TEÓRICO

ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA EN FELINOS

1.1. Definición y generalidades

La EAD es una enfermedad progresiva común y compleja. Desde la clínica se puede definir como un proceso de lenta evolución de enfermedad articular como de esqueleto axial y apendicular con un desarrollo gradual del dolor articular con limitación de la locomoción (Bennett. 2010; Bennett, et al 2012).

La EAD es a menudo erróneamente utilizada para referirse a la OA. EAD es un término global que incluye todos los tipos de patología degenerativa en cualquier tipo de unión tanto en esqueleto apendicular como en axial. Por ejemplo, no solo se incluye la OA, sino también la espondilosis deformante de las articulaciones de los discos intervertebrales, lesiones degenerativas aisladas como entesofitos; degenerativas como mineralización de tejido blando dentro de las articulaciones que podrían no ser parte de la OA (por ejemplo, de meniscos o ligamentos) y artritis traumática (Bennett, et al 2012; Duncan. & Robertson. 2010).

1.2. Epidemiologia

La EAD es una enfermedad que causa dolor crónico y la discapacidad de movimiento en todas las especies de mamíferos, pero la gravedad de los signos radiográficos no se correlaciona bien con el dolor expresado o deterioro funcional, lo que obstaculiza el diagnóstico y la terapia. Los gatos son notoriamente difíciles cuando se trata de la evaluación del dolor y en consecuencia el reconocimiento del dolor; por lo tanto la intervención ha sido históricamente deficiente (Klinck et al. 2012).

La prevalencia de la EAD es variable, potencialmente debido a que diferentes estudios han involucrado a diferentes grupos de edades de los gatos. El criterio más importante para el diagnóstico radiográfico es la presencia de osteofitos en articulaciones o espondilosis, pero articulaciones radiográficamente normales pueden verse afectadas; por lo tanto los estudios radiográficos son propensos a subestimar la prevalencia de la OA y de la EAD (Bennett. et al 2012).

6

Sin embargo las enfermedades ortopédicas, sobre todo la OA, se perfilan como una de las condiciones más importantes de los gatos, con algunos estudios que indican una prevalencia de hasta el 90% en los felinos. Aún queda mucho por conocer acerca de la etiología, prevención y tratamiento de la enfermedad en felinos y su reconocimiento es a menudo un reto en el ámbito clínico (Kerwin. 2012; Robertson. 2005).

La relevancia práctica de la EAD es común, especialmente en gatos de mayor edad, pero su significancia clínica ha sido en gran parte desconocida hasta hace poco. Al igual que en otras especies, la EAD es a menudo dolorosa y se requiere un tratamiento del dolor adecuado para mejorar la calidad de vida del animal. Es importante para el clínico en la práctica diaria buscar activamente estos casos (Bennett, et al 2012).

1.3. Fisiopatología

La EAD primaria es un fenómeno idiopático que ocurre sin un factor desencadenante aparente, mientras que la EAD secundaria es generada por una condición predisponente, generalmente trauma. La OA primaria, la forma más común de EAD, está probablemente relacionada con el envejecimiento y se produce normalmente en los animales de edad avanzada. Para las articulaciones sinoviales, hay varias causas primarias y secundarias reconocidas y postulados de la degeneración articular (Bennett, et al 2012).

La EAD está asociada con: osteocondrodisplasia en gatos de raza Scottish Fold, mucopolisacaridosis (MPS) y la degeneración del cartílago relacionada con la edad se ha descrito como EAD. Causas secundarias postuladas de EAD en los gatos son congénitas, traumatismos, inmunomediadas, infecciosas, inflamatorias, y nutricionales aunque hay poca evidencia para todas estas causas (Duncan &Lascelles. 2010).

La progresión que se genera en la OA y en la EAD más comúnmente es atribuida a la degeneración enzimática del cartílago articular, el comienzo de esta patología no está totalmente entendido pero se divide en dos hipótesis que en términos generales se pueden dividir en los que proponen tensiones anormales sobre el cartílago normal y los que proponen una consecuencia de esfuerzos normales que actúan sobre el cartílago anormal (Bennett, et al 2012).

La OA y EAD derivados de tensiones anormales que actúan sobre el cartílago normal o como consecuencia de otra enfermedad de las articulaciones reconocibles, tales como la infección, la inflamación mediada inmunológicamente, osteocondrosis, displasia de cadera, displasia de codo y patologías de ligamento cruzado a menudo se denominan secundarias. La prevalencia de la OA y EAD primaria aumenta con la edad del paciente, pero los factores genéticos pueden modificar la edad de comienzo y la progresión de la enfermedad (Bennett. 2010).

Los primeros cambios anatómicos brutos en el cartílago incluyen áreas localizadas de ablandamiento asociadas con la interrupción o la fibrilación de la matriz de la

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superficie articular. Se dice que la descamación que se produce cuando esta interrupción es superficial y la fragmentación es tangencial a la superficie del cartílago. Una mayor profundidad en la alteración de la matriz del cartílago da lugar a fragmentos orientados perpendicularmente a la superficie del cartílago, y este fenómeno se denomina formación de fisuras. La fisura avanza a la pérdida del cartílago, culmina en la pérdida de todo el espesor del cartílago y la exposición del hueso subcondral con presentación de la esclerosis ósea o eburnación (Bennett. 2010).

La pérdida total del espesor del cartílago puede tardar de 3 a 5 años (Bennett. 2010).

Figura 1: Imagen tomada de (Bennett. 2010).

Microfotografía de la articulación del codo de un felino con OA donde se observan las fisuras creadas por la progresión de la enfermedad en la superficie articular (Bennett. 2010).

La progresión de la EAD se puede observar en cuatro fases las cuales describen los cambios que el cartílago articular sufre en la medida que se va dando la progresión de la misma.En la fase l se genera edema del cartílago articular sin mostrar sintomatología clínica al igual que no se observan cambios radiológicos; en la fase II encontramos la perdida de la capa de deslizamiento del cartílago, fibrilación (cartílago en cepillo); en la fase III se ve afectada la amortiguación y se observan las fisuras del cartílago y en la fase IV se genera la ulceración del cartílago produciendo la aparición del hueso subcondral. (17)

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Figura 2:Imagen modificada de Acebes, et al (2009)

En este diagrama se puede observar el proceso degenerativo que sufre el cartílago articular en la evolución de la enfermedad desde el edema del cartílago llegando al punto de erosión del cartílago y la ulceración permitiendo la exposición del hueso subcondralcomo se observa en la fase IV. (17)

1.4. Eventos moleculares

A lo largo de la vida hay una rotación constante de la matriz del cartílago, que está bajo el control de las metaloproteinasas de la matriz (MMPs) y sus inhibidores (los inhibidores de las metaloproteinasas de la matriz o TIMPs). En la EAD y OA se incrementa la actividad de las MMPs y la enzima "Aggrecanase" es una enzima capaz de hidrolizar el "aggrecan" (cuyo nombre es una simplificación de "aggregatingchondroitinsulphateproteoglycan") que aumenta sustancialmente; la homeostasis se pierde y hay una pérdida neta de la matriz del cartílago. El aumento de la actividad enzimática está impulsada por la liberación de citoquinas inflamatorias como la interleuquina (IL) -1, factor de necrosis tumoral-α, y la IL-6, que estimulan la liberación de MMP y aggrecanse de las células sinoviales y condrocitos a sí mismos (Bennett. 2010). Las citoquinas liberadas por los sinoviocitos y condrocitos, también están involucradas en la liberación de prostaglandinas y de óxido nítrico. Es interesante cómo, cuando la EAD se vuelve más crónica, menos TIMPs e inhibidores de citoquinas se producen y más receptores de citoquinas se expresan en las células articulares, lo cual contribuye a la progresión y la perpetuación de la enfermedad (Bennett. 2010).

1.5. La EAD en la clínica

La EAD en gatos es particularmente difícil de identificar tanto para los dueños como para los veterinarios, aparentemente porque los signos tales como la cojera manifiesta son poco frecuentes en comparación con los caninos. El dolor crónico sin tratamiento es una preocupación de bienestar para los gatos y las limitaciones funcionales y el dolor pueden contribuir a problemas de comportamiento y/o a ser precursores de otras enfermedades (Klinck, et al. 2012).

1.6. Manifestaciones de la enfermedad

Dentro de la anamnesis inicial las preguntas pueden ir encaminadas a identificar los manifestaciones clínicas de la enfermedad con preguntas simples al propietario pero

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que lleven a evaluar la movilidad del paciente, como lo son la habilidad para saltar, altura del salto, si corre, facilidad de acostarse o levantarse, subir escalaras, caminar, aruñar en los rascadores, el uso de la arena sanitaria, jugar con diferentes objetos, paso torpe y por ultimo cojeras.El nivel de actividad de los gatos es un signo que los propietarios pueden reconocer y trasmitir al médico veterinario (Kerwin. 2012; Robertson. 2005). Un estudio retrospectivo reporta que el signo más comúnmente identificado es el cambio en el estilo de vida del paciente (Gary. 2011; Sparkes. 2011).

Otros autores han informado que los gatos pueden presentar otras manifestaciones, como disminución del apetito y disminución o dificultad en el arreglo personal o limpieza y cambios en los periodos de orinar o defecar usualmente aumentando el tiempo entre estos. En general los felinos con enfermedad ortopédica es poco probable que asistan a la clínica por una cojera clásica, como se ve en perros.Sin embargo, cuando un gato cojea y es observado por su propietario, la enfermedad es clínicamente importante (Kerwin. 2012; Clarke & Bennett. 2006).

Se puede incluir una serie de preguntas directas al propietario como lo son: ¿cuáles actividades son aparentemente más dificultosas para el paciente?¿Qué ha cambiado en su comportamiento?, ¿Qué tipos de actividades, en qué sitio las realiza y cuánto tiempo toma para cada una? Indique qué tan problemáticas son las actividades que realiza, en comparación con el comportamiento de un gato normal. De esta serie de preguntas se puede sacar provecho y determinar una buena imagen de por lo que está pasando el paciente (Sparkes. et al 2010).

1.7. Examen ortopédico

Tener personal con experiencia en el manejo de los pacientes felinos es esencial para la realización y el éxito en el examen ortopédico.El uso de objetos como cajas que no tengan más de 30 cm y juguetes pueden ayudar al examen determinando la capacidad del paciente para desenvolverse y disminuir la ansiedad generada (Kerwin. 2012).

La mayoría de los pacientes felinos tienden a salir de los guacales en los cuales son transportados, tan solo dejándolos abiertos en el suelo y dándoles unos minutos para que voluntariamente salgan, permitiendo así una manejo más gentil.

La primera parte del examen ortopédico está dedicado a la observación del paciente, cómo camina y si es posible el cómo persigue un objeto o salta (Kerwin. 2012).En los primeros pasos del paciente el examen pueden revelar información relevante y para los gatos con enfermedad músculo esquelética profunda, que no están dispuestos a dar más de unos pocos pasos, demostrarán por lo menos si tienen una extremidad torácica o pélvica afectada, o posiblemente signos de enfermedades neurológicas tales como ataxia (Kerwin. 2012).

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Puede ser posible evaluar la longitud de zancada y comparar los ángulos de flexión y extensión de la articulación mientras que el gato está caminando o navegando obstáculos. El gravar el examen ortopédico puede darnos una vista más clara de lo que está aconteciendo con el paciente ya que nos permite un análisis más preciso.

Lo que se debe buscar:

Los gatos pueden descargar o favorecer un miembro dolorido, incluso en reposo, y en algunos casos, la observación del gato sentado en posición de esfinge o acostado puede demostrar asimetría, o una incapacidad para flexionar completamente el corvejón, rodilla, cadera o codo.

En un paciente con una afección de uno de los miembros torácicos afectados se podrá encontrar que observa el miembro repetidamente.

Los gatos con miembro torácico bilateral o cojera miembro pélvica pueden tomar pasos cortos y entrecortados con los miembros afectados.

Una posición plantígrada del miembro posterior unilateral puede ser consistente con ruptura del tendón de Aquiles y una posición plantígrada bilateral puede indicar debilidad neuromuscular.

Para un gato que se resiste a caminar, pero es capaz de moverse por la habitación, la seducción con un juguete o un puntero láser pueden ser sorprendentemente efectivos, incluso en un entorno hospitalario (Kerwin. 2012).

Dentro del examen la palpación da mucha información relevante para el médico veterinario, empezando con la palpación donde se debe observar cuidadosamente la simetría de las estructuras, miembros, columna y cadera para identificar posibles asimetrías óseas o musculares.La extensión y movimiento lateral de la cola debería ser tolerado por un gato sin problemas (Kerwin. 2012).

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Figura 3: Imagen tomada de Kerwin. (2012)

Dentro del examen y el manejoque se le da a los felinos, diferente al que se da a los caninos, en la extensión del codo, nótese el soporte que se le da al paciente (Kerwin. 2012).


En las imágenes se muestra la realización del examen patelar y el manejo que se debe dar con el paciente sosteniéndolo levantado del suelo (Kerwin. 2012).


Examinando la rodilla en busca de inestabilidad articular, en este caso prueba de cajón igual como en los caninos, se precisa que el paciente este de cúbito lateral y de un ayudante como se muestra en la imagen anterior (Kerwin. 2012).

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Algunos autores recomiendan diferentes protocolos de sedación, dependiendo del estado del paciente, para la realización de una parte del examen clínico con pacientes que no permitan la manipulación completa de las extremidades y si se realiza la sedación se aprovecha para realizar el examen radiológico y cualquier otro que el médico veterinario crea oportuno (Kerwin. 2012).

1.8. Exámenes paraclínicos

1.8.1. Particularidades radiológicas en felinos

El codo: Hay una serie de diferencias anatómicas entre la articulación del codo de gatos y perros en términos de la forma de los diversos huesos y prominencias. Por ejemplo, la fosa del olécranon en el gato no tiene un agujero, en contraste con la del perro donde hay un agujero supratroclear. Hay, sin embargo, un foramen supracondíleo en la cara medial del húmero distal del gato, a través del cual pasa el nervio y la arteria braquial mediana. Esto es importante recordarlo a la hora de reparar una fractura en esta región. Radiográficamente, un hueso sesamoideo puede ser visualizado en el tendón de origen del músculo supinador en aproximadamente el 40% de los gatos, que podría ser fácilmente confundida con osteofitos o un fragmento de hueso en la evaluación de las radiografías de codo (Grierson. 2012; Wood. 1955).

La cadera: La conformación de la cadera es similar a la del perro, pero en los gatos la fosa acetabular es consistentemente menor en profundidad. Se debe tener cuidado para evitar la interpretación de esto en el gato como displasia de cadera. Los principales estabilizadores de la articulación son los mismos que aquellos en el perro: el ligamento redondo, cápsula articular y los ligamentos transversos del acetábulo ventral. El borde acetabular dorsal también es importante en la estabilización de la cadera en los felinos (Grierson. 2012).

1.8.2. Examen radiológico

Después de la identificación por medio del examen clínico de la zona afectada se prosigue a la toma de radiografías para dar diagnóstico preciso como se podrá observar en las imágenes.

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Figura6: Imagen tomada de Clarke, et al (2005)

Radiografía latero lateral lumbosacra de un felino que muestra espondilosis deformante afectando la articulación intervertebral y una anormalidad entre L3-4. (Clarke, et al 2005)

Figura 7: Imagen modificada de Duncan, Robertson. (2010)

En la imagen del codo (gato de 14 años de edad):proyección cráneo caudal (a) muestra osteofitos en la zona de la coronoides medial del cúbito y en el húmero distal medial. Hay evidencia de osteofitosis o mineralización de los tejidos blandos en la cara lateral del húmero distal. La proyección medio lateral (b) muestra osteofitosperiarticulares significativos y la mineralización de los tejidos blandos. En la imagen(c), se muestra una vista en perspectiva que destaca los aspectos craneal y caudal de la articulación. Estos fragmentos mineralizados (tanto en sentido craneal y caudal) se encuentran generalmente unidos a la cápsula de la articulación y a menudo se proyecta dentro de la articulación. El daño del cartílago se ve en las articulaciones que muestran esta mineralización asociada conjunta (Duncan. & Robertson. 2010).

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Figura 8:Imagen tomada de Grierson. et al(2012)

Radiografía ventro-dorsal de un paciente felino con OA secundaria a displacia de cadera. El paciente demuestra pocos signos clínicos solo evitando los saltos(Grierson. 2012).

Figura 9: Imagen tomada de Bennett, et al (2012)

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Radiografía medio-lateral de la rodilla de un paciente felino donde se observa mineralización entre los meniscos (Bennett, et al 2012).

Estos son ejemplos de lo que podemos encontrar en las diferentes articulaciones teniendo en cuenta sus particularidades por especie.

Dentro de los exámenes complementarios se debe tener en cuenta la utilización de pruebas que permitan identificar la EAD y determinar con claridad la evolución de la misma. Dentro de estas pruebas encontramos la tomografía computarizada y la resonancia magnética entre otras que pueden ayudar a tener un mejor pronóstico.

1.8.3. Tratamiento

1.8.3.1. Enriquecimiento ambiental y modulación de la actividad

A pesar de que existe información limitada de las necesidades ambientales de los gatos, lo mayormente aceptado es la necesidad de acceso a las alturas como descansar en las camas, sillas, sofás o mirar por las ventanas del lugar de vivienda (Duncan. & Robertson. 2010).

Figura 10: Imágenes tomadas de Duncan B. & Robertson A. (2010). Enriquecimiento ambiental para pacientes con problemas articulares como se ve en la imagen (A) se disminuye el salto, (B) evitar los saltos por medios de rampas y en la imagen (C) facilitar el acceso a las cajas sanitarias.

En las imágenes podemos observar una serie de modificaciones que se pueden realizar en el ambiente donde viven los gatos con EAD, mejorando la calidad de vida del animal como se puede observar en la imagen (A) al disminuir la distancia del salto que debe realizar para llegar a un sitio específico, o en la imagen (B) la cual evita la necesidad de saltar y permite llegar a zonas altas donde pueden recibir sol y descansar, o en la imagen (C) algo tan necesario como disminuir el esfuerzo para ir a la caja sanitaria (Duncan. & Robertson. 2010).

C

A B

A

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Enriquecimiento ambiental, como aumentar la distribución de agua y mejorar el acceso a esta, puede evitar el paso de largas horas sin beber lo que puede llevar a prevenir diferentes enfermedades (Duncan. & Robertson. 2010).Al igual que períodos cortos de juego para estimular el movimiento de las articulaciones favorecerá la calidad de vida de los pacientes con EAD (Duncan. & Robertson. 2010).

1.8.3.2. Dieta y ejercicio.

A menudo es lo único que se requiere para mejorar la calidad de vida de los pacientes. La mayor parte de los pacientes afectados son obesos, lo que no quiere decir que la obesidad sea una causa de osteoartritis, sino que acelera su progresión. La reducción del peso ayuda a mejorar los síntomas y desacelera la progresión del proceso degenerativo.

El ejercicio es necesario para la correcta nutrición de la articulación, prevenir una posterior degeneración del cartílago, atrofia muscular y rigidez articular, pero en exceso es perjudicial. Lo mejor es realizar varios periodos de juego al día. La natación es otra buena opción así como la aplicación de calor local sobre la articulación afectada siendo estos dos últimos un reto ya que no todos los pacientes las aceptan con facilidad. (Duncan. & Robertson. 2010)

1.8.3.3. Farmacológico.

Permite mejorar los signos clínicos mejorando el dolor y malestar. Este tratamiento no detiene la progresión de la enfermedad pero mejora la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento con AINES(antiinflamatorios no esteroideos) a la menor dosis requerida para calmar el dolor se puede considerar para el tratamiento de la EAD. Cada individuo puede responder de forma diferente a diferentes dosis (Duncan. & Robertson. 2010).

El uso a largo plazo de cualquier analgésico requiere un seguimiento cuidadoso ya que los fármacos utilizados pueden no seguir siendo eficaces a medida que la enfermedad progresa (Sparkes, et al 2010).

Parámetros a evaluar para la utilización de AINES en gatos, los cuales tienen que ser evaluados periódicamente, se pueden observar en lasiguiente tabla.

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Parámetro Siempre requerido

Mínimo sugerido

Ideal

Histórico del propietario

√ √ √

Examen clínico Completo más presión arterial

√ √ √

Químicas sanguíneas

Proteína total Albumina

Urea

Creatinina

ALT, ALP

AST, GGT

Ácidos Biliares

Na, K

√

√

√

√

√

√

√

√

√

√

Hematología Hematocrito

Conteo completo de células sanguíneas

√

√

√

√

√

Uroanálisis Gravedad especifica

Tira bioquímica

Proporción creatinina: proteína

Análisis del sedimento

√

√

√

√

√

√

Tabla 1.Modificada de Sparkes, et al.(2010)

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Dosis analgésicas sugeridas para el manejo de dolor crónico en gatos

Medicamento Dosis Notas

Amantadina 3-5 mg/kg, PO cada 24 horas.

Amitriptilina 0.5-2 mg/kg PO 24h Aparentemente bien tolerada hasta por 12 meses

Bupremorfina 0.02mg/kg 8h Puede ser mejor dosis de 5-10 μg/kg

Butorfanol 0,2-1mg/kg 6h

Gabapectina 5-10 mg/kg 12h Aparentemente efectiva sujeto a aumento de dolor o sensibilización

Glucosamina/chondroitinsulphato combinado

15mg/kg chondroitin sulphato 12-24h

Combinados con AINES generan un efecto conjunto

Meloxicam 0.1 primer día siguiendo con 0.05 -0.025 para uso indeterminado

Aprobado en la unión europea en 2007 para uso de largo plazo

Morfina 0.2-0.5 mg/kg 8-6h liquida

No es tan efectiva en gatos como lo es en perros

Prednisolona 0.5-1mg/kg PO 24h Reportan gran efectividad no puede ser combinada con AINES y a considerar la degeneración del cartílago articular

PSGAGs (polysulphato-Glycosaminio

5mg/kg dos veces a la semana por 4 semanas, después una vez a la semana por 4 semanas después una por mes.

No está bien determinada su efectividad aparentemente muestra resultados después de unas semanas

Robenacoxib 1-2mg/kg PO 24h Recién aprobado en Europa, tiene una vida media corta 1-2h

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Tramadol 1-2 mg/Kg 12-24h No es usado usualmente por los efectos secundarios en gatos, el metabolismo del mismo es diferente.

Parche transdermal de fentanyl 2-5 μg/kg/h

Ketamina 0.1-0.3 mg/kg IV (infusión a ritmo constante) cada hora o 0.1-1 mg/kg IM, SC cada 4-6 horas.

Hidromorfona 0.025-0.05 mg/kg IV, IM cada 2-4 horas

Aunque se reporta que el efecto analgésico es pobre

Tabla 2:Modificada de Sparkes, et al 2010; Duncan, Robertson.2010; Sparkes. 2011

Antagonistas del NMDA (N-metil-D-aspartato)

Ketamina:Antagonista del NMDA ampliamente reconocido. Tiene propiedades analgésicas que inhiben específicamente la sensibilización central o el dolor por hiperexcitación del nervio y el dolor maladaptativo. Infusiones de bajas dosis de ketamina producen analgesia; sin embargo, puede causar hiperalgesia significativa en los gatos que no están experimentando un estímulo doloroso. Puesto que los efectos de la ketamina en los gatos no han sido claramente definidos, su uso en entornos clínicos puede no estar justificado después de la operación, pero puede ser utilizado como un componente del protocolo de inducción de anestesia(Robertson. 2005).

Amantadina: Se ha informado que controla con éxito el dolor crónico en gatos y puede ser más adecuado para tratar el dolor crónico maladaptativo que otros medicamentos. La amantadina se excreta en la orina, por lo que su acción se prolonga en los gatos con insuficiencia renal; la dosis tóxica en los gatos es de 30 mg/kg. Los efectos secundarios que pueden ocurrir con dosis más bajas incluyen ansiedad, agitación, sequedad de boca. La amantadina ha sido utilizada con algún AINE en los perros para tratar el dolor asociado con la osteoartritis y el osteosarcoma; hay informes anecdóticos de su uso exitoso en gatos con similares condiciones (Robertson. 2005).

Los corticoesteroides: la prednisolonapuede ser altamente eficaz, no se debe administrar en combinación a los AINEs(Duncan. & Robertson. 2010). Algunos corticoides pueden generar degradación del cartílago articular aumentando la evolución de la patología afectando aún más la calidad de vida del animal (Sparkes, et al 2010).

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Glicosaminoglicanos:Eficaces condroprotectores en conjunto, utilizados para mejorar los efectos antinflamatorios con mayor predicción que en los caninos, pudiendo usarse con opioides y AINEs(Sparkes, et al 2010).

1.8.3.4. Quirúrgico

Dentro del tratamiento quirúrgico se debe considerar cuidadosamente cual es la mejor opción para la calidad futura del paciente y de esta manera tomar la mejor decisión que corresponda (Duncan & Robertson. 2010).

• Corrección de la causa primaria (ligamento cruzado)

• Artroscopia y lavados

• Artroplastía (prótesis y pseudoartrosis)

• Artrodesis

• Amputación

1.8.3.5. Nuevas terapias

Actualmente estamos en capacidad de utilizar numerosos tratamientos tanto médicos como de rehabilitación y fisioterapia. Entre ellos queremos destacar los tratamientos derivados de la utilización del Plasma Rico en Plaquetas Antólogo. En un estudio realizado en lesiones articulares estándar en conejo se demostró una eficacia en la reparación de la lesión de forma significativa. Las aplicaciones interarticulares de estos factores pueden favorecer la reparación, controlar el dolor y mejorar la posibilidad de fisioterapia en los casos muy graves (Clarke, et al 2005).

Del mismo modo la utilización de productos antioxidantes como L-Carnitina, Vitaminas A-E, Coenzima Q, Ac Hialurónico, entre otros, han demostrado una eficacia moderada en sus aplicaciones conjuntas (Clarke, et al 2005; Villaverde 2011).

En el caso de la terapia rehabilitadora, la fisiatría, la magnetoterapia, la hidroterapia y acupuntura pueden ser una opción a sumar al tratamiento para obtener y mantener una buena calidad de vida de nuestros pacientes durante más tiempo (Clarke, et al 2005).

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Figura 11: Imagen tomada de Grierson.(2012)

Aunque las actividades de rehabilitación relacionadas con agua no son toleradas por todos los gatos es una opción presente para el tratamiento (Grierson. 2012).

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2. METODOLOGÍA

Durante el tiempo de realización de la práctica rotatoria se escogió la enfermedad debido que los felinos son una especie que día a día está aumentando como animales de compañía y de este modo aumentado la casuística de los médicos veterinarios.Por medio de la recopilación de literatura se pretende profundizar en la EAD siendo esta aparentemente sub-diagnosticada en la práctica diaria según los informan los estudios realizados, por medio de esta investigación y de la casuística que llega al HCV-UFRGSse realiza el relato de un caso clínico y comparando con la literatura se pretende realizar una discusión del mismo.

2.1. Hospital Clínica Veterinaria Universidad Federal Rio Grande del Sur HCV-UFRGS

La siguiente información del punto dos es tomada de la página oficial de la UFRGS(http://www.ufrgs.br/hcv/)

2.1.1. Ubicación

El HCV-UFRGS se encuentra ubicado en el campus universitario de medicina veterinaria, ciudad de Porto Alegre Brasil, AvGonçalves, 9090, barrióAgronomia.

2.1.2. Historia

El HCV-UFRGS fue inaugurado en 1956, como un órgano auxiliar de la facultad de Medicina Veterinaria sirviendo para las clases prácticas de pequeños y grandes animales, ofreciendo prácticas para los estudiantes de pregrado, y actividades de investigación a nivel de posgrado, además de prestar el servicio de medicina veterinaria al público en general. El hospital está localizado en el área donde se presenta el índice de mayor casuística de Rio Grande del Sur y una de las más grandes de américa latina con aproximadamente 20.000 consultas por año entre la clínica de pequeños y grandes animales.

2.1.3. Objetivos del HCV-UFRGS

- Brindar a los estudiantes en formación, tanto de pregrado como de posgrado, oportunidad de entrar en contacto con las prácticas diarias de la medicina veterinaria.

- Realización de proyectos de investigación brindada por la casuística del hospital.

http://www.ufrgs.br/hcv/

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- Realizar actividades con impacto social mediante el desarrollo de la labor médico veterinaria en el área de pequeños y grandes animales.

2.1.4. Servicios

El HCV-UFRGS abre sus puertas durante todo el año, el horario de atención es entre las 7:30 a las 11:30 am y 1:30 a las 5:30 pm para clínica general, en la cual se realizan las consultas según el orden de entrada y para especialidades con cita programada.

- Clínica general - Clínica de felinos - Clínica de silvestres - Urgencias - Cardiología - Odontología - Oncología - Nutrición - Dermatología - Oftalmología - Cirugía de tejidos blandos y ortopedia - Neurología - Traumatología - Fisioterapia - Imagenología (radiografía, ecografía, electrocardiografía) - Hospitalización (caninos y felinos en áreas diferentes)

Anexos al HCV-UFRGS

- Laboratorio de análisis clínico veterinario UFRGS o Citología o Gases arteriales o Hematología o Química sanguínea o Serología o Urianalisis

- Laboratorio de anatomopatologia UFRGS o Necropsia o Histopatología o Coloraciones especiales

- Laboratorio de inmunología UFRGS o Antibiograma o Cultivos o Serologías o Tinciones

- Laboratorio de virología UFRGS o Aislamiento viral

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o ELISA o PCR o Seroneutralización

- Laboratorio de parasitología UFRGS o Coprológicos o Coproscópicos o Raspados cutáneos

2.1.5. Instalaciones o Área de esterilización de material o Área de lavandería o Bodegas o Consultorios (ocho consultorios, divididos en cinco para clínica general

y tres para especialidades) y un consultorio de infecciosos en el área de hospitalización de infecciosos

o Cuarto de personal de aseo o Cuarto de residentes o Cuarto de médicos encargados o Cuarto de pasantes y personal de seguridad o Cuarto estudiantes de posgrado o Sala de urgencias o Farmacia o Hospitalización infecciosos o Hospitalización no infecciosos ( dividido en caninos y felinos) o Laboratorio o Quirófanos 6 (cuatro salas de cirugía y dos salas para cirugía de

emergencia) o Recepción o Sala de ecografía o Sala de radiografía o Sala de espera o Sala de preparación de los pacientes o Salones de clases o Zonas verdes

2.1.6. Personal 2.1.7. Médicos veterinarios 2.1.7.1. Generales

o Daiene Elisa Loss o EgleteMaria Pacheco Rodrigues o Fábio Dos Santos Teixeira o FláviaUmpierre Bueno o Irene Breitsameter o Joao Roberto Braga de Mello o Luciana Paula Merini o Luciane Cristina Vieira o Luciano Cavalheiro Melo o Nina Isabel de Oliveira Baptista

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2.1.7.2. Especialistas o CARDIOLOGIA

Méd.Vet. Frederico Carvalho Soares o CLÍNICA DE FELINOS

Profa. Dra. Fernanda Vieira Amorim da Costa o DERMATOLOGIA

Prof. Dr. Daniel Gerardi Dr. Mauro Machado

o FISIOTERAPIA Méd. Vet. Paula Gonzalez

o NUTRICION Méd.Vet. Manuela Fischer

o ODONTOLOGIA Méd.Vet. CláudiaFaraco

o OFTALMOLOGIA Prof. Dr. João TadeuPigatto Méd.Vet.PaulaHünning Méd.Vet. Luciane de Albuquerque Méd.Vet. Maria Cristina Andrade

o ONCOLOGIA Méd.Vet. Luciana Oliveira Méd.Vet. Luciane Vieira Méd.Vet. Gabriela Ledur Méd.Vet. Simone Bianchi

o ORTOPEDIA TRAUMATOLOGIA Prof. Dr. Marcelo Meller Alievi Méd.Vet. Marianne Lamberts Méd.Vet. Simone Scherer Méd.Vet. AlineGouvea Méd.Vet. Alessandra Ventura Méd.Vet. Kauê Reis Méd.Vet. VerônicaMombach

o SILVESTRES Méd.Vet. MiúrielGoulart Méd.Vet. Carolina Braga

2.1.7.3. Residentes

o Amanda Dos Santos Siviero (Clínica de pequeños animales) o Bárbara Alíbio Moraes (Clínica grandesanimales) o Bruna Meyrer (Clínica de pequeños animales) o Brunna de Souza Barni (Cirugía de pequeños animales) o Bruno Carvalho da Silva Bergamini (Patología Clínica) o Camila Gonçalves da Luz (Clínica de pequeños animales) o Carolina Carvalho dos Santos Lira (Anestesiología) o Carolina Silveira Braga (Silvestres) o Daiane de Oliveira Negreiros (Clínica de pequeñosanimales) o Eduardo Rosa dos Santos (Cirugía de Pequeños Animales)

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o Gabriela da Cruz Schaefer (Clínica de Pequeños Animales) o Gabriela Fredo (Patología Veterinaria) o Gabriela GrandiReiter (Clínica de Grandes Animales ) o Guilherme Luiz Carvalho (Clínica de PequeñosAnimales) o Juliana Pereira Matheus (Patología Clínica) o Karina Magano Guimarães (Cirugía de Pequeños Animales) o KiviaLunardelli Hesse (PatologíaVeterinaria) o Larissa AntôniaColombi (Anestesiología) o Letícia G. de Gutiérrez (Cirugía de Pequeños Animales) o Luciana AndreattaTorelly Pinto (Clínica de Pequeños Animais) o Luciana Zang (Cirugía de pequeños animales) o Mariana Pires de Oliveira (Clínica de pequeñosanimales) o Mariana ZacouteguyBoos (Cirugía de pequeños animales) o Miüriel Aquino Goulart (Silvestres) o Natália Costa Angeli (Patología Clínica) o Natália Silva da Rosa (Anestesiología) o NiescaGoulartSanchotene (Anestesiología) o Rachel Michaelsen (Clínica de pequeños animales) o Rafaela Rosa Barcellos (Cirugía de Pequeños animales) o Sabrina da Silva Soares (Anestesiología) o Silvana Mello Simas (Cirurgia de pequeños animales) o SuyeneOltramari de Souza (Patología veterinaria) o Tiago Zim da Silva (Clínica de pequeñosanimales) o Vanessa MariaFrizon de Camargo (Cirugía de pequeños

animales) 2.1.7.4. Bolsistas: dos por sector turnos de mañana y tarde(Los bolsistas son

estudiantes de pregrado los cuales reciben un apoyo monetario por cumplir labores especificas en las diferentes áreas de hospital).

2.1.7.5. Estudiantes en ambulatoria y prácticas rotatorias. 2.1.7.6. Personal de limpieza contratado con una empresa externa.

2.2. Actividades realizadas en la práctica rotatoria

La práctica rotatoria dio inicio el día 30 de septiembre del 2013 al 31 de marzo del 2014 con un total de 30 semanas.

La división de las actividades está dada por sectores: clínica y cirugía. Los estudiantes que están en cada una de las áreas tienen un número mayor de turnos en el área de interés. La división está conformada por cuatro turnos en el área de interés, cirugía o clínica; dos turnos en hospitalización y los que están en el énfasis de clínica están dos turnos en el área de infecciosos y los de cirugía en el área de preoperatorio. La distribución de estos turnos puede variar según pedido del interesado,por áreas de interés como oncología o fisioterapia entre otras.

El inicio de las actividades en el HCV-UFRGS empieza a las 7:30am en el momento en que abren las puertas al público en general y son recibidos por el residente encargado del proceso de triagequien va encaminando los casos a donde

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correspondan, entrando en primer lugar los pacientes de cirugía y luego los de clínica general.Mientras este proceso está siendo efectuado, los residentes dan ronda a los pacientes que están internados, con los estudiantes a los cuales están asignados y se preparan para la labor que va a ser efectuada durante el día. Si las actividades han sido satisfactoriamente terminadas, a las 11:30am empiezan las dos horas de almuerzo, en el turno de la tarde se repite la misma labor que en el turno de la mañana hasta cuando sean terminadas las actividades correspondientes.

Por estatutos nacionales los estudiantes no pueden realizar turnos nocturnos ni los fines de semana, por lo cual solo es permitida la entrada de estudiantes de lunes a viernes.

2.2.1. Triage

El residente encargado de este proceso es el que determina el compromiso vital del paciente y priorizar la atención que se va a dar en el momento.Mediante este proceso esta persona va direccionando a los pacientes al área donde van a ser atendidos, bien sea para clínica general o alguna de las especialidades.En este proceso los estudiantes encargados dela atención de clínica en el turno dan soporte a todas las actividades desde que el paciente entra al hospital hasta su atención y diagnostico o su hospitalización.

2.2.2. Consulta externa

La consulta en el HCV-UFRGS empieza a las 7:30 de la mañana después de realizar la priorización de los pacientes.Cada uno de los residentes encargados va asumiendo el caso que está en fila con el apoyo de los estudiantes que estén asignados para el turno; permanentemente está un médico veterinario encargado para apoyar la atención que está siendo efectuada en los consultorios. En el inicio de la consulta según corresponda el estudiante o el residente comienzan con el proceso de anamnesis y preguntas relacionadas con cada uno de los sistemas tratando de recopilar la mayor información posible, continuando con el proceso se realiza el examen físico completo, se determinan diagnósticos diferenciales, pruebas diagnósticas y posibles tratamientos, se continua con la aprobación del médico encargado y del propietario, realizando las diferentes pruebas diagnósticas o procedimientos que sean necesarios efectuar en el momento,como aplicación de medicamentos.Dependiendo de la gravedad del paciente se toma la decisión de encaminar para hospitalización previa autorización del propietario y si hay disponibilidad de cubículo en el área de hospitalización.

2.2.3. Hospitalización

Una vez se toma la decisión de internar al paciente y el propietario está debidamente informado, el médico a cargo queda responsable por el caso y lo encamina para el área de hospitalización para realizar la toma de los exámenes y los procedimientos que sean necesarios para el caso con la ayuda de los estudiantes que acompañan al paciente. Tanto en el día como en la noche los pacientes son monitoreados y se lleva

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un registro detallado en la ficha de hospitalización la cual es revisada por los clínicos responsables dos veces al día o según sea conveniente.

2.2.4. Cirugía

Los pacientes son remitidos para cirugía por los clínicos responsables del caso. Anterior a la cirugía, el día de la consulta se dan las indicaciones al propietario,sobre cuál es el procedimiento a realizar,así como las complicaciones que pueden surgir; se realiza la toma de exámenes pre quirúrgicos y se dan las indicaciones pre quirúrgicas: como el ayuno correspondiente a la edad del paciente, también se informa al propietario los riesgos y complicaciones que pueden presentarse en el procedimiento. En el día de la cirugía, el paciente es citado según el horario de la cirugía. Una vez en el hospital y legalizados todos los tramites, el paciente es llevado al área preoperatoria donde se va a realizar un examen físico pre operatorio completo y se revisan los exámenes pre anestésicos;a continuación se empieza el procedimiento anestésico, seguido por el procedimiento quirúrgico.Una vez terminado éste, el paciente pasa a unárea pos operatoria para terminar su recuperación y dada de alta; a menos que el paciente quede internado para el control pos operatorio según criterio del médico responsable.

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3. CASO CLÍNICO

22/01/2013

Reseña

Ficha 59048. Paciente felino sin raza definida, macho entero, pelo corto, 11 años de edad, llamado Romrom, alimento y agua ad libitum, viviendo en apartamento en la ciudad de Porto Alegre RS.

Motivo de consulta

El propietario reporta que el paciente no está comiendo ni bebiendo agua normalmente y lleva cinco días sin defecar. El comportamiento ha cambiado, no se está desplazando como siempre lo hace y reporta que está durmiendo mucho.

Anamnesis

No ha presentado enfermedades anteriores, el comportamiento del paciente se ha visto afectado desde hace una semana, está algo apático, el paciente es el único animal que vive en el apartamento, solo tiene acceso a la calle cuando acude al veterinario, no es vacunado y la última vez que tomó vermífugo fue hace un año; no toma ni ha tomado ninguna medicación, presenta hiporexia, hipodipcia, constipación, normouria aparente, no ha presentado vómitos

Examen clínico

Parámento Resultado Escore corporal 7/9 Estado mental Alerta Hidratación 6% Mucosas Normocromicas TLLC <2 seg Linfonodulos SCPA

Fc 136ppm Pulso NR Fr 17 rpm Temperatura 38.8°c Peso 9,7 kg ACP SCPA

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Tabla 3. Examen clínico inicial 22/01/2013

ACP: auscultación cardio pulmonar

SCPA: sin cambios patológicos aparentes

NR: no reporta

TLLC: tiempo de llenado capilar

Sistema digestivo: a la palpación se encuentra una masa abdominal compatible con materia fecal probablemente un fecaloma.

Examen complementario

Radiografía abdominal L/L.

Figura 12: Radiografía latero lateral abdominal

Hallazgos radiológicos: materia fecal en colon, compatibles con megacolon, no se observan otras alteraciones radiológicamente.

Hemograma

Eritrocitos (x106/µl) 9.8 (5-10) Plaquetas: no reporta (200-300)

Hemoglobina (g/dl) 15,3 (8-15) Muestra con agregación plaquetaria

Hematocrito(%) 42 (24-45) Proteína plasmática total g/d: 76(60-80)

VCM 42,77 (40-60)

CHCM 36 (31-35)

Leucocitos 8700

Relativos Absolutos

Mielocitos 0 0

Metamielocitos 0 0

Neutr bastones 0 0

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Neutro segmentados 76 6612

Eosinofilos 1 87

Basófilos 0 0

Monocitos 3 261

Linfocitos 20 1740

Presencia de corpúsculos de Heinz >20%

Tabla 4. Hemograma correspondiente a la fecha 22/01/2013

Bioquímicos sanguíneos

Medición Valor Valor de referencia/unidad

ALT 90 (<83)

Colesterol 127 (74-130)

Creatinina 1,4 (<1.8)

Glucosa 99

Tabla 5. Bioquímicos sanguíneos.

Tratamiento

Se realiza un enema bajo anestesia, retirando la materia fecal. Post procedimiento Tramadol 2mg/Kg

Medicación para casa:

Medicamento Dosis Vía de administración Frecuencia/días

Dipirona 25mg/kg PO QD/ 8 días

Lactulosa 1ml PO TID/ 8 días

Se recomienda retorno para control 20 días si no hay ninguna eventualidad.

Tabla 6. Medicación recomendada para administración ambulatoria.

19/02/13

Reseña

Ficha 59048. Paciente felino sin raza definida, macho entero, pelo corto, 11 años de edad, llamado Romrom, alimentación, alimento y agua ad libitum, viviendo en apartamento en la ciudad de Porto alegre RS.

Motivo de consulta

Control

Anamnesis

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En la revisión del paciente el propietario informa que después del tratamiento tuvo una mejoría pero en los últimos días ha disminuido la actividad y ha disminuido la frecuencia de defecar.

Examen clínico

Paramento Resultado Escore corporal 8/9 Estado mental Alerta Hidratación SCPA Mucosas Normocromicas TLLC <2 seg Linfonodulos SCPA

Fc 128ppm Fr 20rpm Temperatura 38.7°c Peso 9,7kg ACP SCPA

Tabla 7. Examen clínico 19/02/13

ACP: Auscultación cardio pulmonar

SCPA: Sin cambios patológicos aparentes

TLLC: Tiempo de llenado capilar

Fc: Frecuencia cardiaca

Fr: Frecuencia respiratoria

Tratamiento


Dipirona 25mg/kg PO BID/ 8 días

Lactulosa 2ml PO TID/ 8 días

Se pide retorno en 20 días y continuar evaluando al paciente.

Tabla 8. Medicación recomendada para administraciónambulatoria.

26/02/2013

Reseña

Ficha 59048. Paciente felino sin raza definida, macho entero, pelo corto, 11 años de edad, llamado Romrom, lugar de vivienda en apartamento en la ciudad de Porto alegre RS, alimentación concentrado y agua ad libitum. Vacunas y vermífugo no están al día.

Motivo de consulta

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Retorno

No defeca hace 6 días y hace dos días tuvo un episodio de orinar con sangre

Anamnesis

El propietario dio ketoprofeno 20 mg por 4 días, lactulona® 7 ml, luego comenzó a defecar y orinar normal.

Examen clínico

Paramento Resultado Escore corporal 8/9 Estado mental alerta Hidratación NR Mucosas Normocromicas TLLC <2 seg Linfonodulos SCPA

Fc NR Fr NR Temperatura NR Peso 8,6kg ACP SCPA

Tabla 9. Examen clínico.

NR: No reporta

ACP: Auscultación cardio pulmonar

SCPA: Sin cambios patológicos aparentes

TLLC: Tiempo de llenado capilar



Exámenes complementarios

Ecografía abdominal: pared de la vejiga engrosada, no se reportan cambios en el resto del examen ecográficamente normal.

Hemograma y químicas sanguíneas (ALT, albumina, colesterol, creatinina, Fosfatasa alcalina, glucosa, Urea, Triglicéridos, T4 total).

Se espera los resultados y se reprograma una consulta

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Hemograma

Eritrocitos (x106/µl) 7.9 (5-10) Plaquetas (x103/ul) 255 (200-300)

Hemoglobina (g/dl) 13,3 (8-15)

Hematocrito (%) 36 (24-45) Proteína plasmática total g/d: 80(60-80)

VCM 45,4 (40-60)

CHCM 36,3 (31-35)

Leucocitos 14,800

Relativos Absolutos

Mielocitos 0 0

Metamielocitos 0 0

Neutr bastones 0 0


Eosinofilos 0 0

Basófilos 0 0

Monocitos 02 296

Linfocitos 10 1480

Tabla 10. Hemograma


Medición Valor Valor de referencia

ALT 90 (<83u/l)

Colesterol 127 (74-130mg/dl)

Creatinina 1,4 (<1.8mg/dl)

Albumina 23,8 (21-33g/dl)

Fosfatasa alcalina 45,7 (<93U/l)

Urea 51 (32-54mg/dl)

Triglicéridos 95 (25-33mg/dl)

Glucosa 124 (73-134mg/dl)

Tabla 11. Bioquímica sanguínea

Hormonas

T4 total 0,8 (1,2-4.8mcg/dl)

Tabla 12. Examen de hormonas

Diagnóstico

35

Megacolon secundario a Hipotiroidismo

Terapéutica


Levotiroxina 80mg PO BID

Lactulosa 3ml PO BID/ 8 días

De recomienda al propietario instaurar una alimentación blanda 100gr BID.

Tabla 13. Medicación recomendada para administración ambulatoria.

02/04/13

Reseña

Ficha 59048. Felino macho entero de pelo corto con 11 años de edad, llamado Romrom, lugar de vivienda en apartamento en la ciudad de Porto alegre RS, alimentación concentrado y agua ad libitum. Vacunas y vermífugo no están al día.

Anamnesis

El paciente retorna a la clínica con dificultad a defecar como era recurrente, a pesar de la medicación no ha mejorado, continua con episodios recurrentes. A la fecha lleva una semana sin defecar.

Examen clínico

Paramento Resultado Escore corporal 8/9 Estado mental alerta Hidratación NR Mucosas Normocromicas TLLC <2 seg Linfonodulos SCPA

Fc NR Pulso NR Fr 20rpm Temperatura 37.6 °c Peso 9,8 kg ACP SCPA

Tabla 14. Examen clínico.



36

NR: no reporta





Ultrasonografía se encuentra una masa compatible con materia fecal en el colon compatible con fecaloma, el resto de los órganos no se encuentra con cambios ultrasonográficos patológicos.

Hormonas

T4 total 1,15 (1,2-4.8mcg/dl)

Tabla 15. Examen de hormonas.

Terapéutica

Se realiza un enema, se recomienda que continúe con el mismo tratamiento que venía siendo efectuado y mandan meloxicam 0.2 mg/kg por 3 días.

12/08/13

Reseña

Ficha 59048. Paciente felino macho entero de pelo corto con 11 años de edad, llamado Romrom, lugar de vivienda en apartamento en la ciudad de Porto alegre RS, alimentación concentrado, alimento y agua ad libitum. Vacunas y vermífugo no están al día.

Anamnesis

El propietario reporta que desde ayer el paciente no quiere comer, tuvo vómito y no esta orinando.

Examen clínico

Paramento Resultado Escore corporal 8/9 Estado mental Apático Hidratación SCPA Mucosas Normocromicas TLLC 2 seg Linfonodulos SCPA

Fc NR Pulso NR

37

Fr 20rpm T 37.2 Peso 9,8 Kg ACP SCPA Tabla 16. Examen clínico



NR: no reporta





Ultrasonografía

Figura 13: Ecografía de la vejiga

Vejiga repleta de orina, contenido con puntos hiperecogénicos compatible con sedimento. Los demás órganos sin cambios ecográficos patológicos evidentes.

Hemograma

Eritrocitos (x106/µl) 8,4 (5-10) Plaquetas (x103/ul) --- (200-300)



VCM 41,6 (40-60)

CHCM 34,6 (31-35)

Leucocitos 16,400

38

Relativos Absolutos

Mielocitos 0 0

Metamielocitos 0 0

Neutro bastones 0 0

Neutro segmentados 92 15,456

Eosinofilos 0 0

Basófilos 0 0

Monocitos 0 0

Linfocitos 8 1,344

Tabla 17. Hemograma.


Medición Valor Valor de referencia/unidad

ALT 37 (<83u/l)


Fosfatasa alcalina 6.8 (<150U/l)


Tabla 18.Bioquímica sanguínea.

Urianalisis

Parámetro valor

Aspecto Turbio

Densidad 1046

Glucosa Normal

Bilirrubinas Negativo

Cetona Negativo

Sangre oculta 3+

PH 8

Proteínas d/l >300

Tabla 19. Urianalisis

Examen de sedimento

Células epiteliales Escamosas de 0 a 1 por campo. Transicionales de 0 a 1 por campo

Leucocitos 5 a 20 por campo

Eritrocitos 20 a 100 por campo

Cristales Estruvita 1 por campo

Bacterias 3+

Tabla 20. Examen de sedimento urinario

Diagnostico presuntivo

39

Enfermedad del tracto urinario inferior felino, infección urinaria, cistitis, insuficiencia renal crónica.

Terapéutica

El paciente es hospitalizado, terapéutica realizada: el paciente es sondeado observando que la sonda pasa por completo y desocupando la vejiga en su totalidad. Durante los 8 días que el paciente estuvo hospitalizado fue tratado con.


Ampicilina 22mg/kg IV BID

Ranitidina 0.5mg/kg SC BID

Omeprazol 1mg/Kg IV QD

lactulosa 3ml PO BID

Norfloxacina 22mg/kg PO BID

Levotiroxina 80mg PO BID

Tabla 21. Medicación intrahospitalaria

Fluidoterapia con Ringer lactato 60ml/Kg/día.En medio del período de la hospitalización se debió realizar un enema por la falta de defecar del paciente, y después de este se administró dipirona 25mg/kg.

Se da de alta al final del tratamiento con el paciente alimentándose y con micciones normales. Se recomienda continuar con los medicamentos lactulosa y levotiroxina como venía siendo manejado con anterioridad.

Se pide retorno en diez días.

26/08/13

Reseña

Ficha 59048. Paciente felino macho entero de pelo corto con 11 años de edad, llamado Romrom, lugar de vivienda en apartamento en la ciudad de Porto alegre RS, alimentación concentrado, alimento y agua ad libitum. Vacunas y vermífugo no están al día

El paciente retorna para un parcial de orina de control.

Motivo de consulta

Control y colecta de orina para urianalisis cultivo y antibiograma.

40

Urianalisis

Parámetro valor

Aspecto Discretamente Turbio

Densidad 1036

Glucosa Normal


Cetona Negativo

Sangre oculta 3+

PH 6

Proteínas d/l >300

Tabla 22. Urianalisis de control intrahospitalario

Examen de sedimento

Células epiteliales Transicionales de 0 a 3 por campo


Eritrocitos 20 a 100 por campo

Cristales Estruvita 2 por campo

Bacterias 3+

Tabla 23. Examen de sedimento urinario

Se realiza cultivo y antibiograma de la muestra donde se aisló:

klebsiellaspp:

Sensible: gentamicina

Resisitente: Amoxicilina +clavulanato, Ampicilina, Norfloxacina, Enrofloxacina, Ciproclaxacina

Enteroccocusspp

Sensible: gentamicina

Resisitente: Amoxicilina +clav, Ampicilina, Norfloxacina, Enrofloxacina, Ciproclaxacina

6/09/13

Reseña

Ficha 59048. Paciente felino macho entero de pelo corto con 11 años de edad, llamado Romrom, lugar de vivienda en apartamento en la ciudad de Porto alegre RS, alimentación concentrado y agua ad libitum. Vacunas y vermífugo no están al día.

Motivo de consulta

41

Retorno luego de los resultados de antibiograma y se efectúan exámenes hemograma y químicas sanguíneas.

Hemograma




VCM 44,9 (40-60)

CHCM 32(31-35)

Leucocitos 12,200

Relativos Absolutos

Mielocitos 0 0

Metamielocitos 0 0

Neutro bastones 0 0


Eosinofilos 5 610

Basófilos 0 0

Monocitos 5 610

Linfocitos 14 1708

Tabla 24. Hemograma 6/09/13


Medición valor Valores de referencia/unidades



Tabla 25. Bioquímicos sanguíneos

El paciente es hospitalizado nuevamente por cistitis y aumento de creatinina.


Gentamicina 5mg/kg IV BID

Ranitidina 0,5mg/Kg IV BID

Tabla 26. Medicación intrahospitalaria

Fluidoterapia con ringer lactato 60ml/kg/día sujeto a evaluación.

Luego de terminado el tratamiento y estado clínicamente sano se toman nuevos exámenes de sangre aun estando internado.

42

27/09/13

Cuadro hemático




VCM 44,6 (40-60)

CHCM 33,7 (31-35)

Leucocitos 13,800

Relativos Absolutos

Mielocitos 0 0

Metamielocitos 0 0

Neutro bastones 0 0

Neutro segmentados 87 12,006

Eosinofilos 2 276

Basófilos 0 0

Monocitos 4 552

Linfocitos 7 966

Tabla 27. Cuadro hemático

Química sanguínea

Medición Valor Valores de referencia/unidades

ALT 55,5 (<83u/l)


Tabla 28. Química sanguínea

Cultivo y antibiograma negativo a crecimiento bacteriano.

Se da de alta al paciente, se recomienda retornar en un mes.

16/10/13

Reseña

Ficha 59048. Paciente felino macho entero de pelo corto con 11 años de edad, llamado Romrom, lugar de vivienda en apartamento en la ciudad de Porto alegre RS, alimentación concentrado y agua ad libitum. Vacunas y vermífugo no están al día.

Motivo de consulta

Dificultad al defecar

43

Anamnesis

El paciente retorna con dificultad al defecar, llevando 7 días sin defecar para realización de un enema.

Examen clínico

Paramento Resultado Escore corporal 8/9 Estado mental Alerta Hidratación SCPA Mucosas Normocromicas TLLC <2 seg Linfonodulos SCPA

Fc NR Pulso NR Fr NR Temperatura 38,6 Peso 9,5 Kg ACP SCPA

Tabla 29. Examen clínico



NR: no reporta




Se sospecha de problemas articulares decidiendo realizar radiografía de L/L y V/D de cadera y M/L comparativa de rodilla. Se toma una muestra de orina para cultivo y antibiograma.

44

Figura 14: Radiografía latero lateral abdominal

Hallazgos radiológicos: Materia fecal en colon, compatibles con megacolon, no se observan otras alteraciones radiológicamente.

Figura 15: Radiografía de cadera ventro dorsal

45

Posible artrosis en la articulación coxofemoral compatible con OA, se recomienda realizar sedación para la toma correcta de la radiografía ya que el paciente no permite una mejor toma.

Radiografías de la rodilla latero lateral

Figura 16: Radiografías de la rodilla latero lateral

Radiológicamente se observan neo formaciones óseas en la articulación femorotibiorotuliana, hallazgos compatibles con EAD.

Urianalisis

Parámetro Valor

Aspecto Discretamente Turbio

Densidad 1056

Glucosa Normal


Cetona Trazas 5mg/dl

Sangre oculta 3+

PH 6,5

Proteínas d/l >300

Tabla 30. Urianalisis

46

Examen de sedimento

Células epiteliales Escamosas de 0 a 1 por campo


Eritrocitos > 100 por campo

Cristales estruvita 1 por campo

Bacterias 3+

Tabla 31. Examen de sedimento

Dentro del cultivo realizado se aisló enterococcussp

Antibiograma:

Sensible : Amoxicilina + ácido clavulonico, Enrofloxacina y Sulfatimetropin

Resistente: Cefalexina, Ciprofloxacina, Cefrtioxona y Gentamicina.

Diagnostico

Enfermedad articular degenerativa con infección urinaria secundaria.

Tratamiento:


Meloxicam 0,2mg/kg SC QD 5 días

Gabapectina 15mg/kg PO QD/indeterminado

Lactulosa 3ml PO BID/10 días

Amoxicilina+clav 20mg/kg PO BID/10 días

Levotiroxina 80mg/Kg PO BID/indeterminado

Tabla 32. Medicación recomendada ambulatoria

Meloxicam: después de los 5 días iniciales continua 0.05mg/Kg cada 48hrs. Si el paciente tiene vómito a alguna sintomatología suspender y comunicarse con el hospital, retornar en un mes para control a menos que acontezca algo.

11/12/13

Reseña

Ficha 59048. Retorna el paciente al hospital clínico veterinario UFRGS felino macho entero de pelo corto con 12 años de edad, llamado Romrom, lugar de vivienda en apartamento en la ciudad de Porto Alegre RS, alimentación húmeda, alimento concentrado y agua ad libitum. Vacunas y vermífugo no están al día.

Motivo de consulta

El paciente retorna para control.

47

Anamnesis

Reporta que está defecando con más normalidad en comparación de antes, en pequeñas cantidades y orinando normal.

Examen clínico

Paramento Resultado Escore corporal 9/10 Estado mental alerta Hidratación SCPA Mucosas Normocromicas TLLC <2 seg Linfonodulos SCPA

Fc NR Pulso NR Fr 20rpm Temperatura 37.5 Peso 9,1 Kg ACP SCPA

Tabla 33. Examen clínico



NR: no reporta




Normofagia, normodipcia,constipación leve, normouria


Se recolecta una muestra de orina para cistocentesis y se manda para cultivo y antibiograma.

El resultado posterior del examen no da crecimiento bacteriano.

Se continúa tratamiento:

48


Meloxicam 0,05mg/kg PO Cada 48h hasta nueva consulta

Gabapectina 15mg/kg PO QD/indeterminado

Lactulosa 3ml PO BID

Levotiroxina 80mg/kg PO BID

Tabla 34. Tratamiento ambulatorio

Se recomienda dar comida húmeda

Se recomienda retorno mensual para toma de examines para monitorizar el paciente, cualquier alteración que el propietario evidencie debe ser comunicada al médico veterinario.

49

4. IMPACTO E INDICADORES

Informe estadístico de las actividades realizadas en el HCV-UFRGS de pequeños animales.

4.1. Estadística de consultas y controles realizados.

En el periodo de la práctica se atendieron 14360 casos dentro de los cuales el 93% no regresó (o no se solicitó) control y se realizaron 1574 controles que representan el 7% (Ver grafica 17).

Figura 17: HCV-UFRGS distribución porcentual de consultas y controles en el periodo 30 septiembre 2013- 30 de marzo 2014.

Del número total de consultas que se presentaron en el HCV-UFRGS comprende 12870 caninos y 1574 felinos atendidos, representando un porcentaje de 89% caninos y 11% un de felinos. (Ver figura 18).

Figura 18:HCV-UFRGS distribución porcentual de consultas por especie, en el periodo 30 septiembre 2013- 30 de marzo 2014.

50

Se realizó una clasificación de acuerdo al sistema afectado en la hora de la atención.

Figura 19:HCV-UFRGS distribución porcentual de consulta, por sistema afectado. En el periodo 30 septiembre 2013- 30 de marzo 2014 (Ver figura 19).

Dentro del sistema musculoesquelético se registran las consultas ortopédicas.Los datos presentados son los suministrados por el sistema de archivo del HCV-UFRGS, estos datos pueden tener un grado de error, esto se presenta por la forma como son presentadas las historias clinicas en el sistema de archivo.

26%

20%

14%

11%

10%

9%

3%

3%

2%

1% 1%

Consultas por sistema

Ojo

S. Tegumentario

S. Reproductor y urinario

Infecciosas y parasitarias

S. Digestivo

S. Musculo esqueletico

S. Nervioso

Oido

S. Cardiorespiratorio

51

4.2. Estadística de cirugía

Durante este periodo de los 14360 casos atendidos fueron encaminados 1524 a cirugía (ver figura 20),de las cuales 83% fueron cirugías de tejidos blandos y 17% fueron cirugías ortopédicas (ver figura 21).

Figura 20: HCV-UFRGS distribución porcentual de los casos atendidos con respecto a los casos encaminados para cirugía. En el período 30 septiembre 2013- 30 de marzo 2014.

Figura 21: HCV-UFRGS: Distribución porcentual de cirugías de tejidos blandos y cirugías ortopédicas. En el periodo 30 septiembre 2013- 30 de marzo 2014.

90%

10%

Casos vs cirugias

casos

cirugias

17%

83%

Ortopedicas

Tejidos blandos

52

Dentro de las 1524 efectuadas fueron 1299 en caninos y 188 en felinos, lo que es equivalente a 87% en caninos y 13% en felinos (Ver figura 21).

Figura 22. HCV-UFRGS: distribución porcentual de cirugías en caninos y felinos en el período 30 septiembre 2013- 30 de marzo 2014.

4.3. Estadística de eutanasia.

En el periodo de la práctica rotatoria de los 14360 casos atendidos se realizaron 418 eutanasias, representando 3% de los casos atendidos (Ver grafica 7).

Figura 23:Distribución porcentual de eutanasias efectuadas en el período 30 septiembre 2013- 30 de marzo 2014.

13%

87%

Cirugias por especie

felinos

caninos

3%

97%

Eutanasias efectuadas

Eutanasias

Pacientes

53

Del número total de eutanasias realizadas en el HCV-UFRGS, 370 fueron caninos y 48 fueron felinos, representando 89% y 11% respectivamente (Ver figura 24).

Figura 24:HCV-UFRGS: Distribución porcentual de eutanasias por especie, en el período 30 septiembre 2013- 30 de marzo 2014.

11%

89%

Eutansias por especie

felinos

caninos

54

5. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Durante el proceso de la práctica rotatoria, la realización del trabajo fue con el acompañamiento de la profesora Fernanda Vieira Amorim especialista en clínica de felinos; se logró identificar puntos clave, donde se encontraron falencias en el momento del manejo, diagnóstico y tratamiento de la EAD en felinos. Mediante el trabajo en el HCV-UFRGS se pudo recopilar la información del caso y de esta manera sintetizar y observar cómo se prosiguió con él en el tiempo.

El paciente se encuentra dentro del grupo etario más comúnmente afectado, tal como está reportado en la literatura (Bennett, et al 2012), los signos descritos por el médico veterinario tratante, tales como apatía a diferentes estímulos, constipación, disminución en el consumo de alimento como el de agua y cambio en el estilo de vida fueron similares a los reportados por (Kerwin. 2012;Sparkes. 2011; Robertson 2005; Clarke & Bennett. 2006), signos como dificultad al subir escaleras, saltos a diferentes objetos, dificultad al acceso a la caja sanitaria no fueron expresados por el propietario, pudiendo ser falta de observación en estas actividades por parte del mismo.Aunque los pacientes tengan este tipo de dificultades solo son percibidas cuando incomodan al propietario, como por ejemplo cuando dejan de utilizar las cajas sanitarias y comienzan a defecar u orinar fuera de éstas por la dificultad de entrar a donde está ubicada la arena. A partir de esta información se obtienen datos importantes para el diagnóstico.

Los signos como apatía, constipación, disminución de la ingesta de alimento y agua, al ser signos poco específicos, presentan un reto diagnóstico en la práctica en general (Sparkes.2011).Es importante que estos se aborden en conjunto ya que pueden encaminar a un diagnóstico preciso,sumado a un examen clínico completo.Según lo observado en el momento de la consulta, la falta de realización del examen clínico completo y el hecho de no continuar el examen cuando se halla unaposible causa deteniendo la continuidad de este, se ocasiona un sesgo del médico disminuyendo la posibilidad de realizar un diagnóstico eficaz.En este caso en particular, el médico residente tratante del momento tenía un énfasis en endocrinología por lo que posiblemente se direccionó el diagnostico hacia una enfermedad endocrinóloga.Es imperativo que, aunque como médicos realicemos un listado de diagnósticos diferenciales, en el momento que se encuentra un hallazgo importante no se debe detener la consulta ni el examen clínico y porel contrario se debe culminar el examen para no omitir otras enfermedades como sucedió en este caso:la falta de realizar un examen ortopédico limitó considerablemente los diferenciales diagnósticos.

55

Por otra parte, en el examen clínico de los felinos, se deben tener en cuenta las necesidades propias por especie, tales como disminución de estrés antes, durante y después de la consulta para la realización de una consulta adecuada.El hecho de permitirle al paciente desplazarse por el consultorio mientras se realizan preguntas al propietario, entre otras, permite al médico veterinario direccionarse hacia un diagnostico eficaz por medio de la observación de como son los desplazamientos o si no los realiza en lo absoluto (Kerwin. 2012).

Como era de esperarse, según se muestra en la mayoría de felinos que se han reportado en la literatura, el paciente no llega con problemas de claudicación evidente (Kerwin. 2012; Clarke & Bennett. 2006), como se evidenció en la consulta para el propietario el comportamiento sedentario y apático, así como el sobrepeso correspondía a la edad del mismo y era natural y común para él.

El diagnóstico inicial realizado por el médico veterinario de megacolon secundario a hipotiroidismo era para ser considerado por los hallazgos encontrados a través de los exámenes paraclínicos en los cuales la radiografía, ecografía y exámenes sanguíneos realizados mostraban hallazgos relevantes.El hecho que la hormona T4 total tuviera un resultado inferior (0.8 mcg/dl) a los valores reportados para felinos (1,2-4.8mcg/dl) se explica con el estrés y dolor crónico presentados por el paciente, esto dado por un feedback negativo a nivel central, por la liberación de glucocorticoides generados por el estrés y por el dolor crónico.El exceso de glucocorticoides endógenos inhiben la función del eje hipotálamo pituitaria normal incluyendo la liberación de TSH (hormona estimulante tiroidea), GH (hormona del crecimiento) y gonadotropina LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona foliculoestimulante).La inhibición de estas hormonas especialmente TSH ocasiona hipotiroidismo secundario reversible (Feldman& Nelson. 2004).Por esta razón, luego de instaurarse el tratamiento considerado para el hipotiroidismo con levotiroxinaque llevó los valores de T4 total cerca a la normalidad sin que el paciente dejara de presentar los mismos episodios de constipación que requerían que se interviniera clínicamente, se detectan nuevos problemas relacionados.El paciente empieza a presentar infecciones urinarias recurrentes, las cuales son tratadas sin resolución definitiva.

Siendo que el hipotiroidismo natural es extremadamente raro en felinos (Mooney 2010) no debería ser considerado como uno de los principales diagnósticos diferenciales para la sintomatología presentada por el paciente.Además, los felinos tratados para hipotiroidismo terminan siendo pacientes hipertiroideos a largo plazo(Mooney. 2010).

El hecho que algunos pacientes dentro del HCV-UFRGS sean atendidos por diferentes médicos veterinarios durante el retorno y no se siga un control rutinario por parte del médico tratante, imposibilita seguir el proceso del paciente con claridad.En este caso en particular, el paciente fue atendido por cuatro personas con énfasis diferentes entre clínica general a endocrinología y finalmente al no conseguir resolución del caso, pasa a ser atendido por el especialista en medicina de felinos.El paso del caso por diferentes médicos (por la razón que haya sido) retrasa y dificulta

56

el diagnóstico, acompañado de la falta de entrenamiento con la especie felina.Por este motivo se hace evidente la necesidad de tener y adquirir experiencia con las diferentes patologías y manejo con nuestros pacientes felinos.

En el momento que se recibe el paciente en la consulta con el especialista en medicina felina se entra a analizar el histórico del paciente y como es recomendado por (Kerwin S. 2012) se permite que el paciente salga de la caja de trasporte y se movilice evidenciándose el dolor, bien sea por la constipación o por alguna otra molestia, se continúa con los diferentes exámenes de todo los sistemas hasta llegar al examen ortopédico y en el proceso de este se evidenció una molestia considerable en la articulación de la rodilla. Se prosiguió a realizar un examen radiológico el cual involucra la articulación de la rodilla y arroja el proceso degenerativo compatible con OA. Una vez se comienza con el tratamiento con AINEs se logra que el paciente reaccione y desaparece la sintomatología.

Con relación a la sintomatología de megacolon y el problema para defecar que presentaba el paciente al iniciarse la terapia con AINEs, la sintomatología desapareció permitiendo que el paciente defecara y orinara con mayor normalidad atribuyendo este problema al dolor articular.

La disminución de ingesta de agua que presentaba el paciente mejoró considerablemente después del tratamiento y se atribuyó al hecho de tener que movilizarse para ello, demostrando que el dolor presentado por el paciente era suficiente para impedirle posicionarse para defecar.

Tras la presentación de infecciones urinarias recurrente por el paciente y el tratamiento correspondiente acompañado por el tratamiento para la EAD con su respectivo cultivo y antibiograma, el paciente respondió correctamente y hasta la fecha del seguimiento no reincidió en la sintomatología. El médico veterinario recomendó controles recurrentes para evaluar el estado del paciente y la toma de exámenes de control por estarse tratando con AINEs a largo plazo como lo recomienda Sparkes, et al (2010) siendo un tratamiento que se menciona en la literatura, entre otros.

Uno de los hallazgos encontrados en el paciente fueron valores elevados de creatinina (1.5mg/dl) sin estar fuera de los rangos normales (<1.6 mg/dl) según la International Renal InterestSociety (IRIS). Dentro del tratamiento recomendado se encuentran otros medicamentos que pueden ser de gran utilidad como lo es la Amantadina que según reportes (Sparkes. 2011) presenta buenos resultados en felinos con dolor maladaptativo como el presentado por el paciente y pudiendo ser una ventaja para la no utilización de los AINEs. El uso de nuevas terapias relacionadas con la EAD puede llegar a ser beneficiosas para los pacientes siempre y cuando los propietarios estén comprometidos y consientes de los costos de estas.

Dentro del tratamiento recomendado desde el comienzo está el disminuir el peso corporal del paciente, reiterando con más énfasis cuando fue diagnosticado.A pesar que no se hallan datos publicados para felinos, en los caninos la disminución de peso

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corporal ayuda a disminuir los signos clínicos (Villaverde. 2011).La suplementación de omega 3 en la dieta puede ser favorable por los factores antinflamatorios que posee, también se recomienda,la utilización de suplementos con antioxidantes como L-Carnitina, Vitaminas A-E, Coenzima Q y Ac Hialurónico entre otros, como terapia complementaria, pero por los costos no son realizados. La administración de estos no se debe considerar como terapia única, sino como complemento a la terapéutica establecida para mejorar la calidad de vida del paciente (Villaverde. 2011) a pesar que estos sean de utilidad para los perros, hay muy pocos reportes en felinos.Por esto se debe considerar el costo beneficio al prescribirlos (Villaverde. 2011).

Fallas en el diagnóstico inicial se pudieron deber a la falta de la realización de un examen clínico completo bien sea por el temperamento del paciente o por otro motivos no reportados.Considerando lo observado en el trascurso del trabajo sobresale la necesidad de diferenciar desde temprano las necesidades por especie, siendo que los felinos no se deben tratar como caninos, considerar estas dentro de un hospital o clínica veterinaria son vitales para el buen desarrollo de la práctica profesional, permitiéndole al médico veterinario trabajar en mejores condiciones y evitando el estrés de los pacientes que pueden dificultar la labor del veterinario.

La actualización para el mejoramiento de la atención de la especie felina debe ser una prioridad en las instituciones universitarias debido al aumento creciente de la tenencia de felinos como mascotas.

Durante la progresión del caso se observan baches donde el paciente fue tratado en una clínica particular por la cercanía a la vivienda, pero con los mismos resultados diagnósticos controversiales ya que el propietario comentaba el diagnóstico de hipotiroidismo dado en HCV-URGS.

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6. REFERENCIAS

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