informe de internado realizado en farmacia clÍnica y
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INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN FARMACIA CLÍNICA Y
ASISTENCIAL COMO PARTE DE LOS REQUISITOS PARA OPTAR AL
TÍTULO DE QUÍMICO-FARMACÉUTICO
LUGAR DE REALIZACIÓN: HOSPITAL BASE VALDIVIA
FECHA INICIO: 02/09/2013
FECHA TÉRMINO: 31/01/2014
TUTOR DEL INTERNADO: Q.F. LILY ELENA ACUÑA GUTIERREZ,
JEFE SUB-DEPARTAMENTO DE FARMACIA. HOSPITAL BASE
VALDIVIA
PROFESOR RESPONSABLE: PROF. XIMENA LAGOS MORALES.
INSTITUTO DE FARMACIA, FACULTAD DE CIENCIAS.
UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE.
ANDY JESÚS ANDRADE ALDERETE
Valdivia, Marzo, 2014.
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INDICE
Glosario……………………………………………………..…………….……………..…..3
Introducción…………………………………………………………………………………8
Misión, Visión.…………………………………………..…………………………………..9
Etapa Inducción Pre-Clínica…………………………………………………………….....10
Jefatura……..………………………………………………………………….…...10
Farmacia hospitalizados………………………………………………………..…..11
Farmacia Ambulatoria……………………………………………………………...12
Preparaciones Estériles.…..……..………………………………………….….…...13
Preparaciones No Estériles….…………………………………………………..….15
Farmacovigilancia……..……………………...………….…………………...……16
Etapa Rotación Servicios Clínicos…...……………………………………………….……17
Medicina Adultos ……………...…………...……………………………………..17
Hemato-Oncología…………………………………………………..……………..18
UTI Adultos..……….………………………………………………………………19
UCI/UTI Pediátrica….………………………………….………………………….19
Psiquiatría……………………….. ……………….…………………………..……20
Análisis FODA…………………………………………..…….………………………….22
Conclusión……………………………………………….…….………….………….……27
Bibliografía………………………………………………………………..…………….…28
Anexos………………………………………………………………………………..…….29
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GLOSARIO
1. Afasia: Pérdida o capacidad de producir o comprender el lenguaje
2. Angiosarcoma: Lesión tumoral maligna sarcomatosa, originada en el endotelio de
los vasos sanguíneos o de los vasos linfáticos (linfangiosarcoma). Su localización
más habitual es la piel, aunque puede aparecer en la mama, las partes blandas y otros
órganos. Morfológicamente, en los casos más diferenciados se ven canales vasculares
irregulares, anastomosados entre sí y recubiertos por células endoteliales con grados
variables de atipia.
3. Anisocoria: Asimetría del tamaño de las pupilas, ya sea miosis o midriasis anormal
o unilateral.
4. Ataxia: Deficiencia de coordinación motora como consecuencia de una falta de
sensibilidad profunda consciente (ataxia espinal) o del sistema cerebeloso (ataxia
cerebelosa). También puede ser debida a lesiones polineuríticas que afectan a la
sensibilidad o a la motilidad, o a ambas facultades, así como a múltiples nervios
(ataxia periférica).
5. Atelectasia: Colapso pulmonar.
6. BCG: Sigla en español que hace mención a “Buenas Condiciones Generales”
7. Bicitopenia: Disminución de dos series sanguíneas, por ejemplo anemia más
trombocitopenia; o anemia más leucopenia o la otra posibilidad es trombocitopenia
más leucopenia.
8. Cintigrama óseo: El cintigrama óseo es una exploración del esqueleto que permite
detectar pequeñas alteraciones funcionales (cambios osteoblásticos) antes de que
estas puedan ser detectadas con una radiografía o una tomografía computarizada.
9. Colangitis: infección que afecta al colédoco y que generalmente es causada por
infecciones bacterianas producida en muchas de las ocasiones por una obstrucción
(por un cálculo biliar o un tumor) de este conducto. Si la infección progresa o no es
tratada a tiempo puede extenderse a órganos cercanos como por ejemplo el hígado.
10. Coluria: presencia de bilirrubina en la orina, es un signo común de enfermedades
hepáticas como la hepatitis y la cirrosis.
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11. DHC: “Daño hepático crónico”, Daño morfológico y/o funcional hepático que
persiste en el tiempo y que lleva en etapas progresivas a la declinación de funciones
hepáticas (insuficiencia hepática crónica).
12. Disartria: Dificultad para la articulación de palabras, debido habitualmente a un daño
neurológico central o periférico.
13. Disdiadococinesia: Incapacidad para realizar rápidamente movimientos
alternantes; p. ej., la pronosupinación de las muñecas. Es característico de las lesiones
cerebelosas.
14. EDA: “endoscopia digestiva alta”, examen que se efectúa a través de la boca,
mediante la introducción de un endoscopio (dispositivo flexible de fibra óptica con
un haz de luz que ayuda a observar el interior de ciertos órganos). Este examen está
indicado como prueba complementaria en el proceso diagnóstico de problemas del
tubo digestivo: tumores, malformaciones, pólipos, hemorragias, reflujo esofágico,
sospecha de úlcera gástrica o duodenal, problemas de mala absorción o mala digestión
de los alimentos, enfermedad celiaca y otros.
15. FAV: Fístula arterio-venosa, Comunicación anómala entre una vena y una arteria de
origen congénito o adquirido. En ocasiones se crea artificialmente para realizar la
hemodiálisis renal.
16. FEFO: de sus siglas en inglés “First Expired, First Out”, es un método contable
utilizado en empresas con un significado y uso similar al FIFO, sin embargo y como
su nombre lo dice, este método promueve la salida en primer lugar de todos aquellos
ítems o insumos que estén pronto a expirar, en lugar de todos aquellos que aún tengan
una lejana fecha de expiración.
17. Fleboclisis: técnica que se utiliza para la administración de agua, electrolitos y
fármacos directamente en la circulación sanguínea (acceso directo al sistema
vascular). Las venas más empleadas son las venas del pliegue del codo (debido a su
grosor y fácil acceso), las del antebrazo, las de la cara radial de la muñeca, las de la
mano, las del pie, la vena femoral, las venas safenas del muslo y las venas del cuero
cabelludo en los lactantes. El objetivo de esta técnica es corregir y prevenir el
trastorno de requerimientos de líquidos.
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18. HDA: Hemorragia digestiva alta. Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas
entre el esófago y el duodeno.
19. Hemiparesia: disminución de la función motora o parálisis parcial de un brazo o
pierna de un lado del cuerpo.
20. Hemoptisis: Expulsión de sangre de los pulmones.
21. INR: International Normalized Ratio (INR) es una forma de estandarizar los valores
obtenidos a través del tiempo de protrombina. Se usa principalmente para el
seguimiento de pacientes bajo tratamiento anticoagulante.
22. Killip: Clasificación del infarto agudo del miocardio estimada clínicamente y que
depende del estado funcional de la bomba cardíaca. Divide a los pacientes en cuatro
grupos y que permite establecer un pronóstico de la evolución de la afección, y las
probabilidades de muerte en los 30 primeros días tras el infarto
23. LCR: Líquido Cefalo Raquideo, Líquido existente en el Sistema Nervioso Central
(SNC) que baña el encéfalo y la médula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo
del encéfalo, los ventrículos cerebrales y el canal medular. Funciones del LCR: 1)
Proteger al encéfalo, amortiguando golpes; 2) Transportar nutrientes al cerebro y
eliminar desechos; 3) Mantener una presión constante en todo el SNC.
24. Limitación crónica del flujo aéreo (LCFA): término que constituye un grupo de
enfermedades de carácter obstructivo-pulmonar (bronquitis crónica, asma,
bronquiectasias, enfisema) y que tienen en común el estrechamiento de las vías
aéreas, lo cual produce un aumento en la resistencia al flujo normal de aire, y esto a
su vez provoca en el individuo afectado un mayor trabajo respiratorio.
25. LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda, comprende un grupo de neoplasias malignas
que afectan los precursores (blastos) de los linfocitos en la médula ósea. La mayoría
son tumores de células progenitoras pre-B aunque ocasionalmente se manifiestan
LLA de células pre-T. La LLA ocurre con gran frecuencia en la primera década de
vida, aumentando de nuevo el riesgo en la edad madura.
26. Metrorragia: Sangrado post menopausia o en un periodo distinto al menstrual.
27. Mieolgrafía: Técnica radiográfica para el estudio del canal espinal, que consiste en
la introducción de contraste por vía percutánea en el espacio subdural, opacificándolo
para la obtención de imágenes con fines diagnósticos. Valora la patología medular o
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perimedular, de forma indirecta, al poner en evidencia las alteraciones producidas
sobre la amplitud de dicho espacio, por las estructuras que lo rodean o que están
contenidas en él, permitiendo, además, realizar estudios dinámicos.
28. NEC: Enterocolitis Necrotizante, enfermedad grave del recién nacido, de etiología
multifactorial caracterizada por edema, ulceración y necrosis de la mucosa intestinal,
asociada a sobreinfección bacteriana de la pared ulcerada.
29. Nistagmo: Movimiento rítmico e involuntario de los ojos. Las oscilaciones pueden
ser horizontales, verticales, giratorias o mixtas. El nistagmo más característico
consiste en movimientos rítmicos, más rápidos en una dirección que en la contraria.
Las causas más frecuentes son las lesiones del sistema vestibular, tanto periférico
como central, y otras lesiones neurológicas.
30. Onfalocele: Malformación congénita (existe al nacer) en la cual cantidades variables
del contenido abdominal (vísceras) están insertadas en la base del cordón umbilical.
31. Pancolitis: Es una inflamación muy severa de todo el revestimiento del colon como
el de colon derecho, izquierdo del colon, colon transversal y el recto. La condición
causa dolor abdominal y malestar, que van de leves a graves en intensidad. Es una
forma de colitis ulcerosa, una inflamación no específica crónica del colon que está
marcada por heridas abiertas y úlceras.
32. Paracentesis: procedimiento médico caracterizado por la realización de una punción
quirúrgica hecha en una cavidad del organismo con el fin de permitir la evacuación
de la serosidad que se esté acumulando.
33. PCR: Proteína C Reactiva, es una proteína plasmática circulante, que aumenta sus
niveles en respuesta a la inflamación (proteína de fase aguda). El rol fisiológico de
esta proteína es unirse a la fosfocolina expresada en la superficie de las células
moribundas o muertas, y a algunos tipos de bacterias, con el fin de activar el sistema
del complemento, por la vía del complejo C1Q.
34. SDRA: Síndrome de dificultad respiratorio aguda.
35. Sialorrea: Flujo excesivo de saliva. Puede ser consecuencia de diversos trastornos:
una inflamación aguda de la boca, mercurialismo, retraso mental, cambios en la
dentición, alcoholismo y malnutrición.
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36. TAC: tomografía axial computarizada, o tomografía computarizada (TC), también
denominada escáner, es una técnica de imagen médica que utiliza radiación X para
obtener cortes o secciones de objetos anatómicos con fines diagnósticos.
37. TEV: Se denomina tromboembolismo venoso (TEV) a la situación en la que un
coágulo impide el flujo sanguíneo en una vena. Los dos tipos de TEV más
significativos clínicamente son la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo
pulmonar (EP).
38. TOC: El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es una enfermedad neurobiológica
que se caracteriza por la presencia de pensamientos intrusivos y recurrentes
(obsesiones) y conductas o actos mentales repetitivos (compulsiones) que el sujeto
realiza con la finalidad de reducir su malestar o evitar algún acontecimiento negativo.
Las obsesiones y compulsiones son experimentadas por el individuo como excesivas
e irracionales, y causan gran perturbación en el área social y/o personal.
39. Trombocitopenia: cualquier situación de disminución de la cantidad de plaquetas
circulantes en el torrente sanguíneo por debajo de los niveles normales, es decir, con
un recuento plaquetario inferior a 100.000/mm³. En términos generales, los valores
normales se ubican entre 150.000/mm³ y 450.000/mm³ plaquetas por milímetro
cúbico. La trombocitopenia afecta con mayor frecuencia a personas de 15 a 25 años
de edad.
Referencias:
- CLÍNICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA. 2013. Diccionario de términos médicos. (Disponible en:
http://www.cun.es/diccionario-medico. Consultado el 25 de febrero de/2014)
- EDICIONES UNIVERSIDAD DE SALAMANCA. 2007-2011. Diccionario médico-biológico, histórico y
etimológico. (Disponible en: http://dicciomed.eusal.es/. Consultado el 25/de febrero de 2014)
- HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE. 2014. Diccionario Médico. (Disponible en:
http://www.redclinica.cl/HospitalClinicoWebNeo/index.aspx?channel=6263. /. Consultado el 27 de febrero de
2014)
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Introducción
El Hospital Base Valdivia (HBV), se fundó a fines del año 1939 para los pacientes
provenientes de la zona comprendida entre Cautín y Chiloé. Aquel antiguo Hospital contaba
con una estructura de nueve pisos pero por efectos del terremoto que azotó a la región el año
1960, sufrió daños estructurales y la pérdida de cinco de sus pisos.(1)
Debido esta situación el Hospital quedó disgregado y debió prestar atención a la población
en diferentes recintos de la ciudad, repartiéndose las distintas especialidades, entre los
Hospitales John F. Kennedy, Hospital Traumatológico y Hospital Regional. Esta situación
se logró regularizar hacia el año 1995 con la implementación del Proyecto MINSAL-BID
que consideraba la construcción de nuevos edificios y la remodelación de los antiguos,
recuperando y centralizando nuevamente las atenciones de salud en un mismo recinto. (1)
El Hospital Base Valdivia (HBV) es un Hospital Tipo 1, de alta complejidad, y forma
parte de la red asistencial de salud de la Región de los Ríos, que está además integrada por 8
hospitales de baja complejidad (tipo 4), 17 consultorios (urbanos y rurales) y 61 postas de
Salud Rural.
Actualmente posee una superficie de 43.000 m2 de los cuales 26.565m2
correspondientes a edificios nuevos y 16.475 m2 a edificios remodelados. Con una dotación
de recurso humano de aproximadamente 1500 personas, el establecimiento es un centro de
referencia regional, y también suprarregional para especialidades como Oncología,
Hematología y Nefrología. . Es un establecimiento de carácter docente asistencial, que presta
servicios de nivel secundario y terciario a la Provincia de Valdivia, Ubicado en Sector
Regional, en Avenida Simpson 850 de la ciudad de Valdivia, cuenta con una dotación de 518
camas para hospitalizados, además de 29 camas para atención ambulatoria.
El radio de acción del HBV se extiende hacia las doce comunas de la provincia y en
algunas especialidades hacia otras regiones del país, entre la Novena y la Décima segunda
región.
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De acuerdo a lo establecido en el plan estratégico de la institución para los años 2013-
2014, se pueden observar la misión y visión del establecimiento (2):
Misión: Somos un establecimiento de salud asistencial-docente, que atiende a la
población de la red asistencial de la Región de los Ríos, y la macro región extremo
sur en su calidad de centro de referencia oncológico desarrollando procesos clínicos
complejos, con un equipo de trabajo competente, involucrado y con
corresponsabilidad, contribuyendo al logro de los objetivos sanitarios del país, con
la participación activa de la comunidad organizada.
Visión: Ser un establecimiento público de salud, complejo, acreditado, que
contribuya proactivamente a la mejora de la calidad de vida de su población, a la
formación del recurso humano, que garantice a los usuarios; calidad, acceso,
oportunidad y equidad en la atención, siendo preferido en el sur por la excelencia de
sus servicios.
Valores y principios: Equidad, Articulación, Integración, Mejora continua de la
calidad, Excelencia, Responsabilidad y compromiso con la sociedad y el territorio,
Participación y corresponsabilidad.
(Ver organigrama del HBV en Anexo No. 1)
La asignatura de Internado Hospitalario es parte de los requisitos para obtener el título
de Químico Farmacéutico de la Universidad Austral de Chile, para ello pretende fortalecer
al estudiante en la orientación humano profesional y la formación intelectual, las cuales
apuntan a las áreas de desempeño profesional del farmacéutico comunitario y clínico
asistencial, siendo capaz de identificar y buscar respuesta o solución a las interrogantes de
orden sanitario, legal, tecnológico y científico, en contextos profesionales donde a terapia
con fármacos es de fundamental importancia. Para ello entre sus objetivos contempla
desarrollar las habilidades del alumno para poder participar del equipo de salud como
miembro de salud, apoyar al equipo de salud realizando seguimiento farmacoterapéutico de
los pacientes, conocer los procesos de selección, provisión, almacenamiento y conservación
de medicamentos, materias primas e insumos médicos, asimismo incluye la dispensación de
medicamentos en atención abierta y cerrada.
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El internado en Farmacia Clínica y Asistencial del Hospital Base Valdivia contempla
una duración de 5 meses, los cuales pueden ser divididos en dos grandes etapas, la primera
de ellas es una etapa Pre-clínica, en la cual se pretende conocer la estructura del hospital, su
funcionamiento y la inserción de la Farmacia en él, además de conocer y comprender el
quehacer del Químico Farmacéutico en la entrega de servicios farmacéuticos hospitalarios y
la importancia de su rol en la promoción del uso racional de medicamentos. La segunda etapa
es la Clínica, pretende proyectar la práctica de la farmacia clínica y atención farmacéutica
dentro de los servicios farmacéuticos hospitalarios, con el fin de colaborar en la optimización
de la farmacoterapia de los pacientes atendidos.
ETAPA INDUCCIÓN PRE-CLÍNICA
Esta primera fase se lleva a cabo el primer mes de internado y para ello contempla la
inducción por las diferentes dependencias del Subdepartamento de Farmacia del Hospital las
cuales se detallan a continuación:
JEFATURA
La Jefatura del Subdepartamento de Farmacia está a cargo de un profesional Químico
Farmacéutico, quien a la vez, tiene a su cargo a otros nueve Farmacéuticos.
Dentro de las funciones ejercidas en la jefatura está la programación anual de medicamentos,
materias primas e insumos médicos que serán utilizados en la Unidad, todo esto en base a un
ajustado presupuesto económico que debe cumplirse a cabalidad, tratando de no excederse
en los gastos, o bien, adecuándolo a las necesidades que se presenten. Por otro lado, la
selección de medicamentos está a cargo de un comité técnico-asesor, el Comité de Farmacia
y Terapéutica, compuesto por médicos, farmacéuticos y personal del área financiera que
buscan cubrir las necesidades del establecimiento sanitario, velando por la seguridad y la
eficacia de los nuevos medicamentos que se componen el arsenal farmacológico del HBV
sin descuidar el aspecto económico. Es aquí en donde los estudiantes durante su pasantía por
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la jefatura pudieron colaborar principalmente en el análisis de la solicitud de incorporación
de nuevos medicamentos al arsenal o en la petición de medicamentos de uso ocasional, para
ello revisando las evidencias existentes en la literatura para complementar la solicitudes, todo
esto para apoyar la labor del farmacéutico quien ejerce el cargo de Secretario del Comité de
Farmacia y Terapéutica.
Siguiendo en la misma línea en cuanto a la selección y programación de medicamentos,
que es un etapa bastante complicada debido a que se debe considerar el stock de seguridad
(consumo aproximado de un mes) lo cual es uno de los puntos críticos para aquellos
medicamentos de alta rotación dentro del hospital, así como como para aquellos que son de
uso vital para los pacientes, por ende cae una gran responsabilidad sobre el Farmacéutico,
quien debe velar por que los medicamentos estén siempre presentes y en la cantidad adecuada
para no producir un sobrestock con los cuales pueden involucrarse problemas como por
ejemplo grandes cantidades de medicamentos vencidos.
Asimismo la Jefa del Subdepto de Farmacia ejerce el control de los medicamentos
psicotrópicos y estupefacientes, labor que está compartida con los demás farmacéuticos a los
cuales le son otorgados cierta cantidad de medicamentos. Aquí también los estudiantes
pudieron ver desde cerca cómo se desarrolla esta actividad mediante la colaboración de la
cuadratura de medicamentos, contrastando los listados otorgados por el sistema
computacional con el stock físico de medicamentos que requieren control legal. Así mismo
pudieron colaborar en el orden de la bodega y en el inventario de medicamentos mediante la
revisión del stock físico utilizando además para ello las tarjetas BINCARD.
FARMACIA HOSPITALIZADOS
Es en este lugar donde se encuentra la mayor cantidad de medicamentos presentes en el
Arsenal Farmacoterapéutico de HBV.
La dispensación de medicamentos se lleva a cabo mediante el sistema de dosis diarias
(SDD) en donde se despacha por día la cantidad de medicamento requerida por cada paciente
hospitalizado en el establecimiento. Este sistema ha sido implementado para minimizar los
posibles errores que pueden ocurrir en la prescripción, preparación, dispensación y
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administración de medicamentos, es por ello que para llevar a cabo este método de trabajo,
lo primero que se realiza es la recepción de recetas elaboradas por los clínicos, posterior a
eso se realiza una validación de estas recetas por parte del Farmacéutico, luego se procede a
la digitación mediante sistema computacional MANAGER para subsiguientemente realizar
la preparación de las “caseteras” provenientes de los Servicios de Hospitalizados. La Unidad
se encarga de re-envasar y etiquetar los medicamentos que se encuentren a granel o bien
envasando la cantidad exacta de medicamento requerido por paciente, para ello se entrega y
verifica que los medicamentos tengan toda la información disponible, como por ejemplo el
nombre, concentración, fecha de vencimiento, número de lote, laboratorio y procedencia.
Luego el personal Auxiliar de farmacia procede al llenado de las caseteras de acuerdo a la
receta de cada paciente para ser despachada a cada servicio. Cabe destacar que antes de ser
despachas las caseteras sufren un proceso de segunda revisión o chequeo, el cual consiste en
revisar si la cantidad de medicamento prescrito concuerda con la cantidad despachada, y más
aún, una vez que llega el encargado del servicio a buscar los medicamentos realiza una tercera
revisión, todo esto para minimizar los errores que puedan presentarse y que pueden llegar
directamente al paciente.
En esta sección los estudiantes pudieron colaborar en la preparación de medicamentos,
llenado de caseteras así como su revisión o chequeo, poniendo énfasis principalmente en los
medicamentos catalogados como MAR (medicamentos de alto riesgo) (ver Anexo n°2).
FARMACIA AMBULATORIA
En esta sección de la farmacia ambulatoria trabajan dos profesionales Químicos
Farmacéuticos, junto al personal Técnico de Farmacia quienes participan del trabajo de
dispensación de medicamentos, estos poseen un sistema de trabajo en cadena por turnos
rotativos, con el objetivo de minimizar los posibles errores que puedan presentarse en la
cadena Farmacoterapéutica. En este lugar son atendidos todos los pacientes provenientes de
los policlínicos de especialidades del Hospital Base Valdivia, donde se despachan
aproximadamente unas 700 recetas diarias. Cabe destacar además que esta sección tiene a
cargo una de las “Farmacias Satélites” la que se encuentra en el servicio de Psiquiatría.
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Dentro del proceso de dispensación de medicamentos en esta se pueden destacar las
siguientes etapas:
- Recepción: es aquí donde el paciente llega con su receta a la ventanilla número 1,
donde se le otorga un número de atención para la posterior entrega de sus
medicamentos.
- Digitación: Una vez efectuada la recepción de las recetas son trasladadas a una sala
posterior donde se procede a su digitación mediante el software MANAGER, en
donde son introducidos mediante códigos, cada medicamento que llevará el paciente.
Asimismo se puede revisar el historial del paciente en cuanto a los medicamento s
que ha retirado anteriormente para verificar el cumplimiento y la duración de su
tratamiento.
- Preparación: en este proceso se procede a la preparación de las recetas, para ello se
selecciona cada medicamento desde los anaqueles en los que se encuentran y se
depositan en un recipiente plástico junto a su receta correspondiente, para
posteriormente ser llevadas al Técnico encargado de la entrega.
- Entrega: es la etapa final en donde los medicamentos son entregados al paciente,
cabe destacar que la persona a cargo realiza una segunda revisión de los
medicamentos que serán entregados al paciente, para corroborar que los
medicamentos prescritos son realmente los que serán entregados, asimismo en la
medida de lo posible, se trata de realizar algún tipo de educación al paciente en cuanto
a los medicamentos que está recibiendo.
En cuanto a las actividades realizadas por los alumnos, éstas estuvieron centradas
principalmente en conocer el funcionamiento de esta farmacia, además de familiarizarse con
el stock de medicamentos manejados en este lugar, así como en la participación de la
preparación de recetas y la entrega de medicamentos a los pacientes.
Otra actividad importante que se realiza en este lugar es la atención y dispensación por
parte del Farmacéutico a cierto grupo de pacientes, los que presentan patologías como
VIH/SIDA y los pacientes con Hemofilia, en donde se realiza de manera completa y
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personalizada, la cadena farmacoterapéutica, esto se debe principalmente debido a la
gravedad de estas enfermedades, así como también los altos costos que generan el tratamiento
para estas patologías, por lo que una mala adherencia conlleva a gastos sanitarios elevados.
UNIDAD DE PREPARACIONES ESTÉRILES
Esta Unidad comprende la sección de preparación de drogas antineoplásicas además
de la preparación de nutriciones parenterales. Cuenta con todos los requisitos y
normativas legales para poder funcionar correctamente, donde se pueden diferenciar las
áreas de trabajo como almacenaje de las materias primas, zona de vestimenta y lavado
aséptico de manos, cámaras de flujo laminar horizontal y vertical etc. El rol del Químico
Farmacéutico es fundamental en este lugar, ya que la salida de todos los productos de
esta unidad son de su responsabilidad, además de capacitar y supervisar al personal
técnico en la preparación de las quimioterapias según la Norma General Técnica N° 25,
para la “Manipulación de Medicamentos Antineoplásicos en las Farmacias de Hospitales,
MINSAL, 1998”, asimismo debe establecer metodologías y procedimientos para realizar
un constante control de calidad. De igual forma que el profesional supervisa la
preparación de drogas antineoplásicas, lo hace con las nutriciones parenterales que son
solicitadas por los distintos servicios según la Norma General Técnica Nº 59
"Manipulación de Medicamentos Estériles en Farmacia de Hospitales, MINSAL, 2001".
Por otra parte, el trabajo diario de los profesionales en la unidad es principalmente, la
validación de recetas, preparación del material a utilizar, supervisar el trabajo del
personal técnico, entre otras diversas actividades. Directamente de esta la unidad depende
la segunda “Farmacia Satélite”, la Farmacia de Oncología, que dispensa a los pacientes
medicamentos inmunosupresores, oncológicos y aquellos pertenecientes al programa
ministerial PAD y CP (Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos).
Las labores realizadas por los estudiantes en esta Unidad principalmente fueron
avocadas a conocer el correcto funcionamiento, para ello se nos dio a conocer los
respectivos manuales de preparaciones parenterales, tanto del área de citostáticos como
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también el de nutriciones parenterales. Luego de estudiados ambos manuales se procedió
a hacer ingreso a las cámaras de preparación para observar directamente como se realiza
el trabajo en este lugar, también pudimos participar en el proceso de validación de las
recetas que llegan a la Unidad, poniendo énfasis en las dosis de medicamentos, protocolos
de tratamiento, compatibilidades y estabilidades.
UNIDAD DE PREPARACIONES NO ESTÉRILES
Esta Unidad a cargo de un Químico Farmacéutico tiene por objetivo proporcionar formas
farmacéuticas adecuadas a las necesidades específicas del hospital o de determinados
pacientes y se circunscribe a la preparación de fórmulas no disponibles en el comercio y a la
manipulación de medicamentos en condiciones que garanticen su correcta utilización de otras
suministradas por la industria (fraccionamiento y re-envasado).
La unidad funciona bajo la responsabilidad del profesional Químico Farmacéutico y en
ella laboran además un Técnico Paramédico de farmacia, así mismo posee áreas definidas
para realizar sus labores de acuerdo a las bases legales, donde se pueden definir varias áreas
de trabajo como las de preparación de medicamentos, antisépticos y desinfectantes así como
el área de lavado de materiales.
Es en este lugar donde se preparan diversos productos como preparaciones oficinales,
que son aquellos elaborados en la farmacia de acuerdo a la farmacopea chilena u otras
reconocidas en el país. Constituyendo casi la totalidad de las preparaciones realizadas en esta
unidad. Asimismo se realiza el fraccionamiento y re-envasado de formas farmacéuticas
sólidas y liquidas, y la preparación de productos magistrales, que son aquellas fórmulas
prescritas que se elaboran en forma inmediata contra la presentación de una receta médica y
no podrán mantenerse en stock, quedando prohibida su fabricación masiva.
Las labores realizadas por los alumnos en esta Unidad consistieron en conocer el
adecuado funcionamiento del lugar, para ello se les dio el protocolo y manual de
procedimientos de preparaciones no estériles, el cual una vez leído por completo se procedió
al ingreso al lugar de preparaciones donde pudieron realizar la preparación de diversos
productos, tanto de carácter oficinal como magistral, además del fraccionamiento y re-
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envasado de diversos medicamentos. Entre estos destacan el re-envasado de Formalina,
cremas, preparación de jarabes pediátricos, fraccionamiento y re-envasado de
antirretrovirales, entre otros productos realizados.
FARMACOVIGILANCIA
Otra sección por la que se realizó pasantía fue la de Farmacovigilancia, a cargo de un
profesional Químico Farmacéutico. Los objetivos de la Farmacovigilancia están enfocados
en conocer la epidemiología y características especiales de las RAM en la población chilena,
detectar posibles aumentos en la incidencia de ciertos efectos adversos, identificación y
evaluación de los factores de riesgo que se asocian a la aparición de estos efectos no deseados,
prevención de iatrogenia ligada a administración de fármacos potencialmente riesgosos, en
síntesis, busca promover el uso racional y seguro de medicamentos.
Para poder ejecutar óptimamente las funciones de Farmacovigilancia es preciso contar
con personal exclusivo e idóneo para dicha tarea, es decir, la generación de cargos es
primordial para el desarrollo de esta. Ante esto, el contexto del HBV no es muy favorable,
pues solo consta de una profesional a cargo, la que cumple otras funciones además de la
responsabilidad de notificar RAM. Aun así, el HBV es un referente en lo vinculado a la
notificación de reacciones adversas, con un trabajo sistemático que cuenta con registros que
datan de 12 años atrás, sin embargo, si existiese la exclusividad de personal para dicho
quehacer se lograría desarrollar de manera óptima, a fin de ampliar la base de datos de
ANAMED, realizar Farmacovigilancia activa contribuyendo así en mayor medida a la salud
y seguridad de los pacientes con mayor riesgo. (Anexo n°3)
Las labores en las cuales los alumnos pudieron contribuir en este aspecto fueron en la
notificación de RAM que se presentaron durante la pasantía, así como las encomendadas por
los profesionales farmacéuticos, todo esto con una fuerte base bibliográfica para poder
realizar un completo análisis de causalidad.
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ETAPA ROTACIÓN SERVICIOS CLÍNICOS
La segunda parte, y más extensa del Internado, consistió en una pasantía por los
diversos Servicios Clínicos del Hospital Base Valdivia.
MEDICINA ADULTOS
Este Servicio ubicado en el antiguo edificio del HBV, alberga las diversas patologías del
área de la medicina interna, correspondiendo en gran número a pacientes con exacerbaciones
agudas de sus patologías bases, principalmente encontrándose pacientes geriátricos, o bien
a padecimiento de enfermedades de carácter infecciosas. El servicio se encuentra dividido
en sectores según género y en el caso de la Unidad Hemato-Oncológica, por diagnóstico.
Existe un equipo multidisciplinario que incluyen a diversos médicos especialistas, médicos
en especialización en medicina interna, internos de medicina, enfermas, internos de
enfermería, técnicos paramédicos, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales, nutricionistas,
matronas, entre otros profesionales.
La rotación por este servicio consistió en la integración del estudiante al equipo de salud,
mediante su incorporación a las rondas clínicas realizadas cada mañana., para ello se le
asignó un médico y una sala en particular, que en este caso correspondió a la zona de
Medicina Varones. Dentro de las labores realizadas por el alumno estuvo el responder las
interrogantes en relación a medicamentos y que surgieron dentro de la ronda clínica, así como
las que presentó el medico a cargo, el becado o los interno de medicina. Otra actividad que
consideró esta pasantía fue la de realizar seguimiento farmacoterapéutico a ciertos pacientes
a elección por el alumno, esta actividad incluyó la revisión minuciosa de la ficha clínica del
paciente, para evaluar la detección de posibles PRM, así como la entrevista con el paciente
para aclarar sus dudas con respecto a la patología que padece y los medicamentos que utiliza,
realizando educación del tratamiento farmacológico y no farmacológico. Todo lo anterior fue
evaluado por los docentes a cargo mediante visitas periódicas al servicio y la presentación de
casos clínicos que se realizaron semana a semana.
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UNIDAD DE HEMATO-ONCOLOGÍA
Esta unidad pertenece al Subdepartamento de Medicina del Hospital Base Valdivia y se
encuentra en el segundo piso del antiguo edificio, cuenta con dos salas de atención a pacientes
hospitalizados que presenten alguna patologías hemato-oncológicas, por ende en este lugar
se encuentra un equipo multidisciplinario especialista en ésta área, el cual se rige bajo
estrictos protocolos de quimioterapia antineoplásica, dentro del equipo se encuentran
médicos especialistas, enfermeras, técnicos paramédicos, nutricionistas, entre otros
profesionales.
Las labores que realizadas por el alumno en esta unidad, consistieron principalmente en
desarrollar revisiones bibliográficas de los medicamentos, revisión de fichas clínicas,
seguimiento farmacoterapéutico, educación a pacientes durante su hospitalización y al alta
médica, respecto a sus régimen alimenticios en casa, medidas de auto cuidado, medidas
higiénicas y terapias farmacológicas, participación de la ronda médica , teniendo la
posibilidad de realizar intervenciones en el momento como también la posibilidad de
participar como observador de las labores diarias del equipo, tales como ciertos
procedimientos (punción lumbar, aspiración medular), curaciones, administración de
quimioterapias, higiene de pacientes, entre otros. Por otra parte pudo conocer los protocolos
PANDA (Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas en el Adulto (3), PINDA (Programa
Nacional de Drogas en Infantes) (4) para el caso del Servicio de Pediatría y su aplicación
según las características de cada paciente. Es muy importante destacar el pobre estado
inmunitario de estos pacientes en general, por ello las medidas higiénicas deben llevarse al
pie de la letra para evitar la adquisición de infecciones oportunistas.
Otra de las labores realizadas consistió en la realización de farmacoviglancia mediante el
reporte de sospechas RAM que se presentaron durante la pasantía, así como la presentación
de casos clínicos a las docentes a cargo del internado.
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UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO (UTI)
La UTI se encuentra a un costado de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del HBV
en el primer piso del edificio nuevo del recinto y pertenece a la Unidad de Pacientes Críticos
del establecimiento.
La labores realizadas por el alumno fueron: participar diariamente de la ronda médica durante
las mañanas, así como también revisar las fichas clínicas de los pacientes y tablas de
enfermería, responder dudas en cuanto a medicamentos y apoyando en búsqueda
bibliográfica solicitadas por los profesionales. Al igual que en los demás servicios se realizó
seguimiento Farmacoterapéutico a algún paciente vigilando diariamente su estado mediante
la revisión de su ficha clínica y en lo posible entrevistándolo, asimismo de la presentación de
casos clínicos ante las docentes a cargo.
UCI/UTI PEDIÁTRICA
El servicio de UCI Pediátrica o infantil es uno de los servicios críticos con los que
cuenta el HBV, aquí trabajan múltiples especialistas en beneficio de la salud de aquellos
menores que por variadas circunstancias deben permanecer hospitalizados y en constante
observación. Es por ello que el equipo médico trabaja las 24 horas del día todo para poder
brindar una óptima calidad de servicio.
En este servicio cabe destacar el grato ambiente laboral que existe y la buena acogida
e integración que recibió el alumno interno de Farmacia. Dentro de las labores realizadas fue
la participación activa del estudiante en las rondas clínicas junto a médicos, enfermeras y
técnicos paramédicos, donde estaba para resolver dudas en cuanto a medicamentos y las
dudas presentadas por el equipo, para ello hubo una fuerte búsqueda bibliográfica para
responder de la mejor manera dichas inquietudes, asimismo en el apoyo de la mejora de
tratamiento para los paciente, como por ejemplo sugiriendo ciertos cambios en el esquema
de tratamiento con anticonvulsivantes de un paciente en particular.
Dentro de la modalidad del Internado 2013 existió la posibilidad de que el estudiante
eligiera un Servicio por el cual realizar una pasantía de un mes de duración, con la misión de
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elaborar un pequeño proyecto que pudiera ser de utilidad de acuerdo a las necesidades de
dicho Servicio, es por ello que la Unidad a elección por el alumno fue el Servicio UCI/UTI
Pediátrica, donde se vio la necesidad de evaluar el manejo del paciente que llega intoxicado
por paracetamol, es por ello que se creó el proyecto “Necesidad de evaluar niveles
plasmáticos en la intoxicación por paracetamol y creación de un protocolo y monitorización
farmacocinética” (Anexo n°8), esto debido a que actualmente en el HBV no existe la
modalidad de realizar mediciones de niveles plasmáticos de paracetamol, por lo que el
tratamiento de dicha intoxicación se trata solo de manera empírica, así mismo se vio que
dicho proyecto no solo involucra al Servicio UCI/UTI Pediátrica, sino que es un tema
transversal que involucra a todo el hospital debido que es un tipo de intoxicación que ocurre
de manera frecuente.
PSIQUIATRÍA
A diferencia de los Internados anteriores realizaos en el Hospital Base Valdivia, éste
contempló una pasantía por el Servicio de Psiquiatría con un docente especial a cargo de
dicha actividad.
El Subdepartamento de Psiquiatría del HBV pertenece a uno de las 22 unidades de
atención dependientes del Subdepartamento Consultorio adosado de especialidades (CAE),
el cual forma parte de la Unidad de atención Ambulatoria. Posee diversas unidades como
Psiquiatría Adulto, Psiquiatría Infantil, Unidad de Familia y la Unidad de Dependencias (5)
En este servicio las labores del alumno estaban centradas en conocer su funcionamiento,
además de participar de las rondas y reuniones clínicas que se realizaban los días lunes y
jueves, además de la revisión de fichas clínicas de los pacientes y sus respectivas tablas de
enfermería, todo esto para realizar el seguimiento Farmacoterapéutico de dichos pacientes,
además de las entrevistas tanto a ellos como sus familiares y/o cuidadores. Otra labor esencial
que se realizó, fue la resolución de dudas que surgieron por parte del equipo médico,
mediante la entrega de informes con fuertes bases bibliográficas (Anexo n|°4). Y al igual que
en los demás servicios, se realizaban presentaciones periódicas de casos clínicos, para ser
evaluados por las docentes.
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Dentro de las actividades anteriormente mencionadas, también se realizaron diversas
actividades, entre las cuales destaca la Educación a pacientes con terapia Anticoagulante
Oral (TACO), en las cuales un alumno que rotaba todas las semanas junto a una de las
profesoras se dirigían al Policlínico de Cardiología, en donde la enfermera a cargo de los
tratamientos con TACO les asignaba al menos a dos pacientes, a los cuales se les educaba en
cuanto a su terapia para así reforzar su adherencia, Cabe destacar que el criterio de elección
por parte de la enfermera, era escoger a aquellos pacientes que usarían por primera vez el
tratamiento o aquellos que poseían una mala adherencia. Para ello el equipo de Internos
realizaron material exclusivo para complementar dichas sesiones de educación (Anexo n°5).
Otra actividad realizada por los alumnos fue la Educación a pacientes y familiares/cuidadores
de los Servicios de Traumatología y Neurología del HBV. Estas sesiones estaban enfocadas
en charlas abiertas acerca del uso aseguro de medicamentos y sus generalidades, abarcando
también el tema de Bioequivalencia, para ello fue preparado cierto material para ser
entregado a los asistentes así como para complementar las charlas (Anexo n°6)
Asimismo como grupo de Alumnos Internos se realizó un boletín de Fármaco-vigilancia para
el uso seguro de estatinas. (Anexo N°7)
Otra de las actividades que se realizaron durante el Internado fue la de los días viernes por la
tarde donde cada alumno debía presentar un seminario acerca de temas específicos asignados
por las docentes, en donde se realizaba una presentación del tema para una posterior
evaluación y sesión de preguntas por parte de los profesores y los demás alumnos. Entre los
temas asignados se pueden mencionar seminarios acerca de “Características del paciente
crítico/oncológico como potencial beneficiario de actuación farmacéutica clínica”, “Criterios
clínicos y farmacoterapéuticos para la Profilaxis Antiulcerosa” y la presentación del proyecto
en el servicio a elección.
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ANALISIS FODA
Luego de haber relatado las labores realizadas en el Internado se puede realizar un análisis
o matriz FODA, que es un acróstico de Fortalezas (factores críticos positivos con los que se
cuenta), Oportunidades, (aspectos positivos que podemos aprovechar utilizando nuestras
fortalezas), Debilidades, (factores críticos negativos que se deben eliminar o reducir) y
Amenazas, (aspectos negativos externos que podrían obstaculizar el logro de nuestros
objetivos). El análisis FODA es una herramienta que permite conformar un cuadro de la
situación actual del objeto de estudio (persona, empresa u organización, etc.) permitiendo de
esta manera obtener un diagnóstico preciso que permite, en función de ello, tomar decisiones
acordes con los objetivos y políticas formulados. (6)
FORTALEZAS
a) Trabajo en equipo: esto se vio reflejado tanto en los alumnos internos que
pudieron trabajar en conjunto en todas las actividades propuestas, tanto en los
procesos de educación a pacientes, como así también en resolver las dudas
que surgían por parte de los profesionales de las demás áreas. Esto también se
ve reflejado en el equipo que trabaja en el Subdepartamento de Farmacia del
HBV, en donde Farmacéuticos, técnicos y auxiliares pueden llevar a cabo sus
labores con gran eficiencia.
b) Buena estructura de trabajo: dentro de las labores realizadas por el equipo de
trabajo de la Farmacia existen protocolos y procesos a seguir, los cuales están
bastantes estructurados y que permiten realizar el trabajo de una manera
metódica, tratando de minimizar los errores que puedan surgir. Es gracias a
esto que los alumnos pudieron integrarse al equipo sin mayores dificultades,
y de esta manera apoyar en las labores que en este lugar se realizan.
c) Buena comunicación: esto se vio expresado en la comunicación por parte del
equipo médico con el Subdepartamento de Farmacia, principalmente a lo que
se refiere el área de Farmacovigilancia, que gracias a un arduo trabajo ha
logrado cierta retroalimentación con los médicos y el personal de enfermería.
Todo esto con el único fin de velar por el bienestar de los pacientes.
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d) Docencia: una muy buena cualidad en este internado fue la participación
activa y constante por parte de las docentes, realizando visitas periódicas y
evaluando constantemente a los alumnos, con lo cual pudieron reforzar sus
conocimientos y así estar más preparados para las situaciones que se
presentaron día a día.
e) Material: el HBV al estar vinculado con la Universidad Austral de Chile
presenta la ventaja de acceder a las diversas fuentes bibliográficas a las cuales
está adscritas la UACH, con lo que gracias a esto, el Profesional Farmacéutico
y los alumnos pudieron acceder a ellas y así tener un fuerte respaldo al
momento de resolver las dudas presentadas por otros profesionales o bien para
realizas lar labores de Farmacovigilancia y las del comité de Farmacia de una
manera más rápida y correcta.
f) Rápido actuar: debido al buen equipo de trabajo y a la eficiencia de los
procesos se puede actuar de manera rápida frente a la aparición de PRM, con
lo que se puede notificar estas RAM de una manera adecuada, asimismo
sucede cuando hay algún desabastecimiento en algún servicio rápidamente se
puede corregir mediante las posibilidades que estén a la mano en ese
momento.
g) Equipamiento: el Subdepartamento de Farmacia se cuenta con un sistema
computacional que permite al equipo profesional y técnico, llevar de manera
efectiva la trazabilidad de todos los procesos realizados dentro del área con
respecto a medicamentos, igualmente con la gestión clínica y administrativa.
OPORTUNIDADES
a) Seguir fortaleciendo el nexo con los demás profesionales de la salud que
participan en la atención integral del paciente, con el único objetivo de que la
atención sea de calidad.
b) Mejorar de manera continua las habilidades del personal, mediante
capacitaciones periódicas por parte de los profesionales o bien por los
alumnos internos, con el fin de poder lograr un crecimiento desde al ámbito
personal así como laboral.
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c) Creación de nuevos puestos de trabajo para Químicos Farmacéuticos, debido
a la gran actividad que se puede desarrollar en el ámbito hospitalario y
asistencial, ya que los profesionales existentes no dan abasto con todos los
quehaceres que deben realizar.
d) Promover la educación en cuanto a medicamentos se refiere, tanto a pacientes,
como profesionales del área de la Salud, con lo cual se pudiesen minimizar
muchos de los problemas relacionados a medicamentos.
e) Fortalecer el papel y el rol del Farmacéutico en el área asistencial realizando
diversas actividades como simposios o seminarios que involucren tanto a
docentes, alumnos y profesionales, tocando temas de contingencia o
simplemente actualizaciones de terapias y tratamientos, con el fin de acercar
al Farmacéutico al equipo de salud.
DEBILIDADES
a) Falta de espacio: el Subdepartamento de Farmacia carece de suficiente
espacio físico tanto para el almacenaje de medicamentos, así como en oficinas
para los farmacéuticos, esto también se ve reflejado en la falta de espacio para
que los alumnos puedan realizar sus labores adecuadamente ya que no existe
alguna sala especial para ellos y mucho menos un lugar para que puedan dejar
sus pertenencias de manera segura.
b) La poca atención farmacéutica que se puede realizar debido a la falta de
personal y a la carga laboral, con lo cual las acciones del farmacéutico solo se
limitan a su lugar físico de trabajo, resolver las dudas que se presenten in situ
en los diferentes servicios del HBV.
c) Falta de Farmacéuticos que pudieran cumplir el rol de clínicos o bien de
hacerse cargo de áreas como las farmacias satélite y la nueva implementación
del sistema automatizado de medicamentos.
d) Falta de comunicación en el área ambulatoria por parte de los médicos de los
diferentes policlínicos de especialidades, donde se pueden presentar diversos
problemas debido al poco o nulo nexo existente entre ello y la Farmacia.
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e) Falta de fichas electrónicas con lo cual se pudieran agilizar los procesos y de
esta manera se podría actuar de manera más rápida al presentarse algún tipo
de problema en el tratamiento o atención del paciente.
f) Poca actualización de los protocolos existentes, como por ejemplo del manual
de uso racional de antibióticos, el cual debido a la carga laboral de los
profesionales no ha podido ser actualizado, el cual es de suma importancia
debido a la alta tasa de resistencia que están presentado este grupo de
medicamentos.
g) Déficit de Profesionales Químicos Farmacéuticos. Esto se puede evidenciar
en la cantidad de pacientes que aumentan día a día aumentando la demanda
de profesionales para satisfacer sus necesidades, relacionadas directamente
con el proceso de validación de las prescripciones
AMENAZAS
a) Constantes actualizaciones en el tratamientos de las diversas patologías, lo
cual conlleva a una búsqueda constante de la medicina basada en la evidencia
para realizar dichas actualizaciones para de esta manera poder lograr
conseguir el bienestar del paciente.
b) Sistema de recetas manuales que en conjunto a muchas veces a prescripciones
ilegibles pueden llevar a cometer errores e la dispensación de medicamentos.
c) Bajo presupuesto que se mantiene para realizar todas labores que se llevan a
cabo.
d) La falta de cultura del medicamento en la población, en conjunto a aquellas
personas que son analfabetas, presenta un alto grado de amenaza en el apego
de las terapias, ya que muchas no se es capaz de explicar de manera adecuada
como llevar a cabo la terapia y en otras ocasiones el paciente espera resultados
inmediatos y al no obtenerlos deja el tratamiento botado. Lo anterior lleva a
que todo los esfuerzos e intervenciones por parte del profesional Químico
Farmacéutico sean innecesarias o en el mejor de los casos insuficientes.
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A partir del Análisis FODA realizado se pueden establecer los lineamientos estratégicos que
deben centrarse principalmente en los siguientes aspectos:
- Mayor contratación de Profesionales Químico Farmacéuticos para poder realizar las
diversas labores que están pendientes, como labores más clínicas y el desarrollo de
una atención farmacéutica más personalizada centrada en lo posible en cada Servicio
del HBV.
- Postulación a ciertos proyectos para generar recursos económicos y así ampliar o
adjudicarse mayores espacios físicos para la realización de actividades tanto
académicas como de atención a pacientes.
- Realización de mayores actividades de educación, con el objetivo de acercarse al
paciente, tanto ambulatorio como hospitalizado, para así reforzar el rol del
Farmacéutico y darse a conocer a la población y al equipo médico.
- Mayor contratación de académico para reforzar las actividades realizadas en las
pasantías por el Hospital, o bien el mismo Internado, que debiese tener un periodo
más prolongado de duración para aprovechar de incluir mayor cantidad de Servicios.
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CONCLUSIÓN
El internado Clínico-Hospitalario ha demostrado ser una experiencia enriquecedora para los
futuros Profesionales Farmacéuticos, quienes pudieron insertarse en esta área laboral,
conociendo desde cerca los quehaceres tanto del Químico Farmacéutico, así como del equipo
de trabajo con el que realiza sus labores diarias, reconociendo día a día que todo el trabajo
en cadena realizado, es solo con un fin, el de poder llegar al paciente contribuir a su bienestar.
Todo este aprendizaje conlleva a que el alumno pueda plantearse metas y desafíos debido a
la amplia gama de conocimientos que debió aplicar , desde conocimientos en gestión
administrativa, pasando por el conocimiento de los medicamentos e insumos que posee el
establecimiento hasta la forma de velar por los temas económicos y presupuestos
adjudicados, así como reforzar sus conocimientos en cuanto a fármacos y medicamentos, de
igual manera aplicar herramientas de carácter social para poder integrarse al equipo médico
y llegar al paciente siendo ente creíble para ganar su confianza y de esta manera contribuir a
su Salud.
De acuerdo a lo realizado durante el proceso de Internado, nos damos cuenta que la labor
que realiza un Químico Farmacéutico es de suma importancia para el correcto
funcionamiento de un establecimiento encargado de la salud de la población, esto debido a
que al ser el especialista en Fármacos y medicamentos, es un pilar fundamental dentro del
equipo médico. Si bien, aún queda mucho trabajo para demostrar y fortalecer el rol del
Farmacéutico, hasta el momento de acuerdo un arduo trabajo realizado por los Profesionales
que actualmente trabajan en el Subdepartamento de Farmacia del HBV, hoy el Farmacéutico
tiene buena llegada al momento de realizar intervenciones en el equipo médico y pese a la
alta carga laboral, ha podido demostrar que es un profesional capaz de ser un aporte en la
salud y bienestar de los paciente.
Esta ha sido sin duda un experiencia asombrosa con las cual el alumno puede acercarse a la
realidad asistencial e insertarse en una de las grandes áreas en la que puede desarrollarse el
Químico Farmacéutico.
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BIBLIOGRAFÍA
(1) SERVICIO SALUD VALDIVIA. 2013. Manuales RRHH, Manual de Inducción
Hospital Base Valdivia. (Disponible en:
http://www.ssvaldivia.cl/hospital/manuales_rrhh/Manual%20Induccion%20Hospita
l%20Base%20Valdivia.pdf. Consultado el 27 de enero de 2014)
(2) HOSPITAL BASE VALDIVIA, UNIDAD DE DESARROLLO
INSTITUCIONAL.2013. Actualización Plan estratégico HBV 2013-2014
(disponible en: http://www.hbvaldivia.cl/web/archivos/plan-estrategico/2013-
2014.pdf. Consultado el 27 de enero de 2014
(3) MINISTERIO DE SALUD, CHILE. 1988. Programa de Drogas Antineoplásicas del
Adulto (PANDA)
(4) MINISTERIO DE SALUD, CHILE. 1988. programa Nacional de Drogas
Antineoplásicas Infantil (PINDA)
(5) HOSPITAL BASE VALDIVIA, Departamento RRPP-OIR.2014. Servicios,
Subdepartamento Consultorio Adosado Especialidades (CAE). (Disponible
en:http://www.hbvaldivia.cl/web/index.php?option=com_content&view=article&id
=20. Consultado el 27 de febrero de 2014)
(6) Matriz foda. 2011. (Disponible en http://www.matrizfoda.com/. Consultado el 27 de
febrero de 2014)
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ANEXOS
Anexo n° 1
Organigrama Hospital Base Valdivia
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Anexo n° 2
Medicamentos de Alto Riesgo (MAR)
- Agentes inotrópicos: Lanatósido C, Digoxina
- Agonistas adrenérgicos IV: adrenalina, dopamina, noradrenalina, dobutamina,
efedrina
- Anestésicos generales inhalados e IV: ketamina, propofol, isofluorano, sevofluorano,
tiopental.
- Antagonistas adrenérgicos IV: labetalol, propranolol
- Antiarrítmicos IV: amiodarona, lidocaína
- Anticoagulantes orales: acenocumarol
- Antidiabéticos orales: glibenclamida, clorpropamida, tolbutamida
- Bloqueantes neuromusculares: atracurio, rocuronio, pancuronio, succinilcolina
- Heparina y otros antitrombóticos: heparina, enoxaparina, dalteparina, nadroparina
- Medicamentos para sedación motora: midazolam
- Medicamentos para sedación motora en niños: hidrato de cloral
- Opiáceos IV, transdérmicos y orales: morfina AM 1%, morfina AM 2%, petidina AM
100 mg, fentanilo AM 0,5 mg/10 ml, fentanilo AM 0,2 mg/2 ml, fentanilo parches 25
mcg, fentanilo parches 50 mcg, remifentanilo FA 2 mg, remifentanilo 5 mg,
buprenorfina parches 35 mcg.
- Soluciones de glucosa hipertónica: suero glucosado 20%, suero glucosado 30%, suero
glucosado 50%.
- Trombolíticos: estreptoquinasa
Medicamentos específicos:
- Insulina IV subcutánea
- Metotrexato oral
- Nitroprusiato sódico IV
- Oxitocina IV
- Sulfato de magnesio
- Cloruro de Potasio AM 10%
- Cloruro de Sodio AM 10%
- Fosfato Monopotásico 15%
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Anexo n°3
Ficha de Notificación de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamentos (RAM)
(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE Y DEL PACIENTE SON CONFIDENCIALES)
Datos del Paciente
Nombres: Ap. Paterno: Ap. Materno:
Sexo*: Masculino Femenino Edad: Nº Ficha:
Peso:, Kg. Talla: , cm. Unidad/Servicio:
Ej.: Pediatría
Descripción de la Reacción Adversa (Incluidos Datos de Laboratorios)
FECHA INICIO RAM*: Duración de la RAM (Días):
DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA:
Fármacos(s)* Recibió Fármaco Concomitante *
SI: No:
S = Fármaco
Sospechoso
C = Fármaco
Concomitante
Fármaco(s)
Marca® si
la conoce
Dosis Unidad Vía de
Adm.
Fecha
Inicio
Fecha
Término
Motivo de
la Prescripción
S C
Tratamiento de RAM
Paciente recibió tratamiento de RAM*: Si No
Describa:
¿Se suspendió el fármaco sospechoso
debido a la reacción adversa?
Resultado de RAM Consecuencia de RAM
Recuperado Requirió Hospitalización
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Sí No
¿La disminución de la a dosis o la
suspensión fármaco sospechoso
produjo una disminución de la RAM?
Sí No No Aplica
¿Se readministró el fármaco
sospechoso luego de suspenderlo?
Sí No No Aplica
¿Apareció RAM luego de la
readministración del fármaco?
Sí No No Aplica
Sí No
No Recuperado
Prolongó Hospitalización
Si Señalar días: No
Secuelas
Muerte Fecha: Describir:
Causa:
Comentarios (Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Alergias, Exposición Previa al
Fármaco y Evolución)
Describa:
Informado por
Médico Químico Farmacéutico Enfermera Otro (Señalar)
Nombre:
Establecimiento (Donde detecta la RAM): Fecha de Reporte:
Dirección: Teléfono:
E-Mail: Fax: Ciudad:
Reporte Inicial: Seguimiento:
* Completar todos los campos, si desconoce el dato señalar “desconocido”.
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Anexo n° 4
Intervenciones en el Servicio de Psiquiatría
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Anexo n° 5
Actividades educación pacientes con TACO
Lámina Plastificada
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Tríptico TACO
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Calendario Didáctico
Lámina plastificada
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Anexo n°6
Charlas Uso Seguro de Medicamentos
Tríptico Uso seguro de Medicamentos
Página | 42
Lámina plastificada
Página | 43
Anexo n°7
Primera plana Boletín Farmacovigilancia
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Anexo n° 8
PROYECTO UCI/UTI PEDIÁTRICA: NECESIDAD DE EVALUAR NIVELES
PLASMÁTICOS EN LA INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL Y CREACIÓN DE
UN PROTOCOLO Y MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA.
ANDY JESÚS ANDRADE ALDERETE
Valdivia, Enero, 2014.
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RESUMEN:
Hablamos de intoxicación cuando se ingiere de manera intencional o accidental, un producto
externo a nuestro organismo en cantidades las cuales no pueden ser procesadas ni eliminadas
por nuestros sistemas. Una intoxicación medicamentosa es referida como una sobredosis de
un fármaco, el cual puede ser ingerido accidental o intencionalmente; la intoxicación
intencional ocurre cuando un paciente se induce un daño con algún fármaco o sustancia
toxica, ya sea con un componente psicológico como es el caso del suicidio. Se habla de
intoxicación accidental cuando ocurre ya sea por mala dosificación o por una administración
errónea.
Uno de los fármacos que más intoxicaciones producen a nivel mundial es el Acetaminofeno,
o Paracetamol. Es uno de los medicamentos más utilizados en nuestro país así como también
mundialmente, esto debido a que presenta una buena efectividad y seguridad. A grandes
dosis, que escapan de los regímenes terapéuticos, este medicamento puede provocar daño
hepático severo y de manera permanente, pudiendo incluso llegar a ser mortal, por lo cual
es indispensable una concientización hacia la población y el equipo sanitario.
Este medicamento se caracteriza por no poseer manifestaciones clínicas claras en cuadros
tóxicos, actualmente lo que se hace ante una presunta intoxicación es administrar al paciente
un tratamiento empírico con el antídoto N-Acetilcisteína, que muchas veces puede ser
innecesario. Es por ello que resulta imperante la necesidad de monitorizar adecuadamente
los niveles plasmáticos del paciente que presenta los indicios del consumo en exceso del
fármaco en cuestión, para de esta manera proceder adecuadamente y hacer un uso racional
del antídoto.
Existen protocolos estandarizados para una unidad asistencial en algunos hospitales y centros
de salud, pero actualmente el Hospital Base de Valdivia no posee registros acerca de las
intoxicaciones por paracetamol ocurridas en el establecimiento y menos aún algún protocolo
para proceder adecuadamente frente a este tipo de intoxicaciones, es por ello que surge la
necesidad de crear algún documento con bases farmacocinéticas para tratar dicho cuadro de
intoxicación.
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INTRODUCCIÓN:
El paracetamol es el analgésico/antipirético más utilizado en la población y por sobre todo el
más usado como antitérmico en la edad pediátrica debido a su efectividad y seguridad. Sin
embargo, su fácil acceso y llamativas presentaciones hacen que su ingesta sea una de las
causas de intoxicación medicamentosa más común a nivel mundial. En menores de 5 años la
ingesta suele ser accidental, mientras que en lactantes la intoxicación por lo general
corresponde a errores de dosificación, pudiendo tratarse en adolescentes de una
sobredosificación intencional.
Actualmente en nuestro país existen 534 registros de fármacos con paracetamol [1], y entre
ellos encontramos diversas presentaciones, tanto de Paracetamol solo, en comprimidos,
cápsulas, jarabe, soluciones orales, etc., así como también en preparados asociados a
antigripales, analgésicos opioides, entre otros.
Pese a lo anterior, el paracetamol también resulta ser un fármaco muy peligroso, en algunos
casos llega a ser un arma homicida por sus malos usos, esto es porque a dosis elevadas, que
escapan a las dosis terapéuticas, el organismo no es capaz de metabolizar correctamente este
medicamento y comienza a ser acumulado en nuestro sistema, en el hígado principalmente,
con lo cual a ingestas extremas conlleva a una intoxicación, la cual debe ser tratada a tiempo
para prevenir daños hepáticos permanentes o incluso la muerte.
De acuerdo a un estudio realizado por el Centro de Información Toxicológica de la
Universidad Católica de Chile (CITUC) en el año 2004, la primera causa de intoxicaciones
en nuestro país son los medicamentos, encabezando la lista de ellos el Paracetamol y los
Antidepresivos. El estudio abarcó todas las edades, mostrando valores realmente
impactantes. [2]
Luego, en el año 2012, el mismo Centro realizó un nuevo estudio, esta vez enfocado
exclusivamente en el paracetamol. De un total de 472 casos reportados, 332 de ellos
reportados corresponden a personas en edad preescolar, representando el 70.4%, y todos ellos
causados de manera accidental. [3]
Afortunadamente, el paracetamol posee un antídoto, que es la N-acetilcisteína, un fármaco
que administrado correctamente puede subsanar las consecuencias que provoca una
intoxicación. Sin embargo, en el Hospital Base de Valdivia (HBV) no existen protocolos que
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ayuden a determinar la necesaria utilización de este antídoto, y en muchos casos se ha
descubierto que el antídoto se ha usado de manera empírica solo en casos de presuntas
intoxicaciones, lo que ha causado costos elevados innecesarios, o que el paciente termine en
otra unidad distinta del hospital, ya que su estado de salud se ha visto agravado, ya que no
necesariamente llegó a urgencias por intoxicación con paracetamol, y solo tenía síntomas
similares y se procedió a actuar como tal.
Debido a este actuar en el uso del antídoto, es que se hace necesario encontrar un mecanismo
el cual permita disminuir su uso o limitarlo exclusivamente a aquellos pacientes que
realmente lo requieran, con lo que además se puedan ahorrar costos hospitalarios y asegurar
en el paciente un tratamiento adecuado a su situación de salud particular.
Como una intoxicación es una sobredosis excesiva de algún producto, de un fármaco en este
caso, resulta imprescindible conocer los niveles plasmáticos de dicho medicamento, ya que
sin ello no es posible determinar los riesgos asociados a la ingesta. Con una medición
adecuada se pueden también ejecutar las acciones adecuadas para el tratamiento de una
intoxicación y con esto llevar acabo la mejoría del paciente.
La toxicidad del paracetamol ha sido bastante estudiada y se sugiere que ocurre con
ingestiones agudas superiores a los 150mg/kg/dosis en niños menores de 12 años, y 7 a 10
gr/dosis en adultos y niños mayores de 12 años[4]. Cuando se superan estas dosis el
paracetamol puede generar algún tipo de insuficiencia hepática fulminante, pudiendo llegar
a la necesidad de un trasplante hepático si no se administra oportunamente el antídoto N-
acetilcisteína [5].
El paracetamol es rápidamente absorbido desde el Tracto Gastrointestinal donde pueden
obtenerse el peak de concentraciones plasmáticas dentro de los 90 minutos a dosis
terapéuticas. La presencia de alimentos el estómago puede retrasar el peak, pero no su
absorción. Posee una distribución rápida con un Volumen de Distribución (Vd) de
aproximadamente 0,9L/kg y una baja unión a proteínas plasmáticas, tiene una vida media de
2 a 4 hora, todo lo anterior ocurre a dosis terapéuticas mientras que en Falla Hepática la vida
media puede prolongarse a más de 4 horas. Posee una cinética lineal en dosis terapéuticas
inferiores a los 2 gramos, luego esta linealidad se pierde en casos de sobredosificación. [6]
La administración de paracetamol en dosis tóxicas puede ser de forma aguda o continua [7]:
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- La aguda es la más frecuente, suele ocurrir por ingestas accidentales en niños, y en
lactantes como errores de dosificación, y en adolescentes pueden ser debido a intentos
de suicidios.
- La intoxicación crónica es menos frecuente, pero más grave. Una dosis tóxica
superior a los 150 mg/kg/dosis administrada de 2 a 4 días podría producir una
intoxicación crónica.
Existen algunas manifestaciones clínicas que nos podrían llevar a pensar en una intoxicación
por paracetamol, sin embargo este hecho se caracteriza por tener síntomas iniciales
inespecíficos los cuales incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general, lo
cual puede llevar a confusión, dichos síntomas pueden mejorar dentro de las primeras 24
horas. La lesión hepática progresiva puede manifestarse ya en el día 2 a 3 con dolor en el
cuadrante superior derecho. Las enzimas hepáticas comienzan a aumentar dentro de 24 a 36
horas post ingesta de la sobredosis e incluso se ha visto un aumento de estás a las 12 horas
después de la ingesta masiva de paracetamol. El daño hepático puede observarse a los 3 a 5
días que cursa con ictericia, coagulopatía y encefalopatía, además puede observarse en menor
grado algún tipo de daño renal, como necrosis tubular [8].
Los cuidados de apoyo inicial son esenciales en la intoxicación por paracetamol, estos
incluyen la evaluación inmediata de las vías áreas del paciente, respiración y la circulación
(ABC), ante la sospecha por sobredosis, además se debe evaluar la posibilidad de ingestión
de otros fármacos o tóxicos.
Con ingestiones agudas de paracetamol, el nomograma Rumack-Mathews es una herramienta
valiosa para evaluar el riesgo de hepatotoxicidad [9]. Tras una sobredosis aguda, se deben
obtener los niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 horas post- ingesta y contrarrestarla
con el nomograma. Este nomograma fue construido originalmente en la década de 1970 como
una herramienta para discriminar a los pacientes propensos a sufrir hepatotoxicidad. Una
línea entre 200 mcg/ml a las 4 horas después de la ingestión y 25 mg/ml a las 16 horas
conocidos como la “línea 200” se utiliza como referencia, 58% de los pacientes con niveles
plasmáticos de paracetamol por encima de esta línea desarrollará hepatotoxicidad y un 5%
puede llegar a morir. Una línea paralela a 150 mcg/ml a las 4 horas se conoce como la línea
de tratamiento [6].
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El nomograma sólo es útil para ingestiones agudas cuando el momento de la ingestión es
conocido y no es válido para su uso a las 24 horas después de la ingestión de dosis toxicas
de paracetamol.
PROBLEMÁTICA A ABORDAR:
El uso innecesario de N-Acetilcisteína, el malgasto en camas en la UCI, UCIP u otras
unidades hospitalarias, y el desconocimiento de medidas más eficaces para comprobar una
intoxicación por acetaminofeno, ha llevado a la necesidad de tomar medidas para disminuir
el gasto sanitario.
Al no medir las concentraciones plasmáticas de paracetamol, se trabaja con signos externos
del paciente, con la incertidumbre de que si está realmente intoxicado o no, y se presume
una mejoría o un empeoramiento de su estado de salud, esto puede conllevar a que pacientes
que no están realmente intoxicados reciban un tratamiento completo muchas veces
innecesario. Es por lo anterior que existe una imperante necesidad acerca de la medición
de los niveles plasmáticos de paracetamol, ya que de esta forma se tiene un panorama mucho
más claro y certero de la situación actual por la que cursa el paciente.
Si bien es cierto, la N-Acetilcisteína no tiene un valor muy elevado y es de alcance de
cualquier hospital, el costo que generan las hospitalizaciones muchas veces llegan a ser
excesivas y por lo tanto se recaen en gastos innecesarios, los que en la mayoría de las veces
se podrían evitar, abaratando así los costos para la unidad asistencial pertinente.
Al no existir un protocolo a seguir en casos de intoxicaciones o de presunciones de esta, el
momento en que el personal del centro asistencial se ve enfrentado a un paciente con una
presunta intoxicación, muchas veces no se sabe bien cómo actuar y es por ello que se
administra directamente el antídoto, sin embargo se debiesen seguir ciertos pasos ya fijados
para agilizar todo el proceso.
La implementación de un protocolo ayudaría a un servicio de calidad, eficaz y seguro, tanto
para el paciente como para sus más cercanos. Estos protocolos existentes en diversos centros
de salud y han ayudado a un mejor manejo del paciente intoxicado.
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MATERIALES Y MÉTODOS:
Para la implementación del proyecto se requerirá:
Recursos Físicos:
Laboratorios clínicos HBV.
Subdepartamento de Farmacia.
Recursos Humanos:
Profesionales Farmacéuticos, Médicos, Tecnólogos médicos, Enfermeros.
Recursos Materiales:
Kit de niveles plasmáticos
Antídoto
Fichas de monitorización
Material de librería
Para la implementación de los kits se usarán las dependencias con las que se cuenta dentro
del HBV, como lo son los laboratorios y su equipo ya provisto, así como también los recursos
que necesiten del Subdepartamento de Farmacia, como bases de datos o el antídoto.
Para ejecutar lo anterior, se requerirá de otros profesionales de la salud que colaboren en la
ejecución, tales como tecnólogos médicos, quienes contribuirán al estudio de los niveles
plasmáticos, en conjunto con médicos y enfermeros y el farmacéutico, que es el profesional
de la salud expertos en medicamentos capaz de responder de manera eficaz ante estas
situaciones.
Además, para poder llegar a esto, se vio la necesidad de elaborar un protocolo con bases
farmacocinéticas para la intoxicación por Paracetamol, el cual fue realizado con bases
bibliográficas principalmente fuentes primarias y secundarias.
Asimismo se realizó una revisión retrospectiva para analizar y caracterizar a aquellos
pacientes a los cuales se les despacho N-acetilcisteína desde el Subdepartamento de
Farmacia del Hospital Base Valdivia. Para ello se recurrió al uso del software interno del
HBV, el programa “Manager”, para conocer la totalidad de los pacientes que utilizaron el
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antídoto durante el periodo 2010-2013. Con estos datos se elaboraron planillas de consumo
y hospitalizaciones. Con lo anterior se recurrió a datos otorgados por la oficina de estadística
e informática del Hospital con los aranceles del costo día/cama. Todo esto para obtener una
visión fármaco-económica de la intoxicación por paracetamol.
En nuestro país, Laboratorios Roche se encarga de fabricar y de distribuir “ACETO”, un kit
especial para las intoxicaciones con Acetaminofeno, el cual permite en pasos muy simples y
con materiales de laboratorio básicos, detectar rápidamente cuanto ha sido la ingesta del
fármaco por parte del paciente. Este kit cuenta con 150 test, tiene un valor inicial de $744.473,
ya que además se deben adquirir herramientas especiales que se compran solo una vez, luego,
cada set de 150 test tiene un costo de $467.100, y según las necesidades que se enfrente en
cada situación de intoxicación en particular, se puede utilizar en un rango de 50 a 75
pacientes. El uso de este kit puede disminuir costos de hospitalización y mejorar la calidad
de atención del paciente, llegando a evitar el uso de camas en la Unidad de Pacientes Críticos,
que son las que poseen un valor monetario más elevado.
RESULTADOS:
Lo que se espera lograr con este proyecto es la implementación de un protocolo estandarizado
para la atención del paciente que llega con presunta intoxicación por Paracetamol. Además
se analiza y propone la implementación del kit “ACETO”, distribuido por laboratorios Roche
(Anexo n°1)
Por otro lado, a largo plazo se espera una disminución del gasto de recursos monetarios para
este tipo de tratamiento, lo que implicaría una reducción de días del paciente hospitalizado y
una atención más fortuita y expedita.
Con la finalidad de obtener una visión fármaco-económica acerca del gasto actual que
conlleva el tratamiento de una intoxicación por paracetamol se realizó un catastro de los
paciente que utilizaron el antídoto N-acetilcisteína durante los últimos cuatro años, para lo
cual se evaluó su estadía hospitalaria por los diversos Servicios y Unidades del
establecimiento, con lo cual se pudo estimar el gasto hospitalario de acuerdo a los días
hospitalizados y el arancel de referencia que FONASA cancela al del HBV (Anexo n°2) los
resultados fueron los siguientes:
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Gasto Año 2013
Gasto Hospitalización Año 2013
Número de pacientes 22
Total gasto $ 4.130.480
Promedio por
paciente $ 187.749,1 ±
202.774,2
Gasto Total $ 4.483.241,82
Promedio por paciente $ 203.783,71
Gasto Año 2012
Gasto Total $ 2.189.371,1
Promedio por paciente $ 95.211,78
Gasto Año 2011
Gasto Hospitalización Año 2011
Número de pacientes 11
Total gasto $ 1.141.160,00
Promedio por
paciente $ 103.741,82 ±
119.825,0
Gasto Total $ 1.219.263,77
Promedio por paciente $ 110.842,16
Gasto Antídoto Año 2013
Total $ 352.761,82
Promedio por
paciente
$ 16.034,63 ±
7.557,61
Gasto Hospitalización Año 2012
Número de
pacientes 23
Total gasto $ 1.976.350
Promedio por
paciente $ 85.928 ±
187.730,6
Gasto Antídoto Año 2012
Total $ 213.521,10
Promedio por
paciente $ 9.283,53 ±
4.319,8
Gasto Antídoto Año 2011
Total $ 78.103,77
Promedio por paciente $ 7.100,34 ± 2.263,60
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Gasto Año 2010
Gasto Hospitalización Año 2010
Número de
pacientes 4
Total gasto $ 1.427.100
Promedio por
paciente
$ 468.860 ±
413.571,05
Gasto Total $ 1.437.929
Promedio por paciente $ 359.482,25
Un paciente promedio gasta $200.000 diarios solo por costo de hospitalización, y a eso se le
debe sumar el antídoto y los costos que conlleva la hospitalización. Con el kit de rescate este
costo se reduciría drásticamente a $15.000 promedio por paciente, considerando la
realización del test 3 veces; como también es posible realizar el test solo 2 veces, el costo por
paciente podría disminuir a $10.000 promedio.
Todo lo anterior nos permitiría un ahorro de recursos significativo al servicio asistencial,
reduciendo también el tiempo del paciente en el hospital, y disminuyendo rápida y
efectivamente los riesgos asociados a una sobredosis de Paracetamol.
Ahora en cuanto al gasto del kit completo para la medición de niveles plasmáticos de
paracetamol es el siguiente:
Acetaminofeno c501/c311 150 test $ 392.521 + IVA
Calibrador Acetaminofeno c501/c311
1 x 3 ml
$ 84.727 + IVA
TDM Controls 2 x 5 ml (3 niv.) $148.359 + IVA
Gasto Antídoto Año 2011
Total $ 10.829
Promedio por
paciente $ 2.707,25 ±
3502,80
Costo total con IVA: $ 744.472
Posibles pacientes 75 $ 9.926 c/u
Caducidad: 21 semanas
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DISCUSIÓN:
Mecanismo de Toxicidad
Farmacología y toxicidad
El paracetamol es rápidamente absorbido desde el Tracto Gastrointestinal donde puede
obtenerse el peak de concentraciones plasmáticas dentro de los 90 minutos a dosis
terapéuticas. En cuanto a la presencia de alimentos en el estómago, estos pueden retrasar el
peak pero no su absorción [10]. Posee una distribución rápida con un Volumen de
Distribución (Vd) de aproximadamente 0,9L/kg, una baja unión a proteínas plasmáticas y
una vida media entre 2 a 4 horas, todo esto a concentraciones terapéuticas, mientras que en
Falla Hepática la vida media puede prolongarse a más de 4 horas [11].
A dosis terapéuticas sufre un amplio metabolismo hepático de primer paso, siguiendo
una cinética lineal, sin embargo esta linealidad desaparece cuando se administran dosis
superiores a 2 gramos. La metabolización del paracetamol puede dividirse en tres secciones:
aproximadamente un 85% se somete a Fase II de conjugación con metabolitos sulfatados y
glucuronizados, los que posteriormente son eliminados por vía renal, de estás dos vías, la
glucuronidación es la predominante en los adultos, mientras que en los niños menores de 12
años la vía que predomina es la vía de sulfatación [12]. Hasta un 10% de la metabolización
del paracetamol puede someterse a Fase I de oxidación para producir un metabolito
intermediario reactivo, llamado N-acetil-para-benzoquinona-imina (NAPQI), que
normalmente es conjugado con glutatión para provocar metabolitos no tóxicos con cisteína
y ácido mercaptopúrico. El citocromo 2E1 (CYP2E1) es la principal enzima responsable de
esta oxidación. La última sección corresponde aproximadamente un 5% en donde el
paracetamol se elimina sin cambios por la orina y por oxidación a un derivado catecólico (5).
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A dosis toxicas de paracetamol,
existe una producción continua de
NAPQI que conlleva a una
depleción del glutatión y una vez
que la reserva de glutatión se ha
agotado aproximadamente un 70%
del NAPQI existente se une a
proteínas celulares, generando
especies reactivas de Oxigeno,
provocando con esto un daño
celular, principalmente la Zona 3 de
los hepatocitos, la cual es rica en
CYP2E1, la que es más susceptible
a la lesiones, todo esto lleva a la
aparición de necrosis
centrolobulillar, característico de necrosis hepática por paracetamol [9]. Los niños poseen
una relativa inmadurez en el metabolismo mediado por CYP2E1 por lo cual se reduce
sustancialmente la producción de este metabolito toxico (NAPQI)[13].
La recomendación de dosis terapéutica máxima de paracetamol son 4 gramos diarios
en adultos, mientras tanto en niños es de 15mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máximo 1 gramo
por dosis) y recomendándose dosis de 7,5mg/kg/dosis para los menores de 10kg [7], en tanto
que la Hepatoxicidad provocada por este fármaco, es reconocida con dosis superiores a
150mg/kg/dosis en niños mientras que en adultos se observa a dosis superiores de 7-
10gr/dosis.
De acuerdo a la a administración de paracetamol a dosis toxicas existen dos tipos de
intoxicaciones:
- La intoxicación aguda es la más frecuente y suele darse mayoritariamente en
preescolares como resultado de una ingesta accidental, en lactantes como un error de
Fig.1. Metabolismo
Paracetamol
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dosificación, mientras que en adolescente puede deberse como posible intento de
suicidio.
- La Intoxicación crónica es menos prevalente pero la más grave. Una dosis toxica
superior a 150mg/kg/dosis administrada de 2 a 4 días podría producir una
intoxicación crónica. Ese tipo de intoxicación se puede dar en pacientes preescolares
con procesos febriles que reciben por equivocación dosis supraterapéuticas en forma
repetida y en pacientes adolescentes o adultos que toman dosis excesiva para diversas
dolencias.
Tratamiento
Según una revisión Cochrane, el carbón activado, el lavado gástrico y la ipecacuana pueden
reducir la absorción de paracetamol, pero el beneficio clínico es incierto. De las tres
intervenciones, el carbón activado parece tener la mejor relación riesgo-beneficio. La N-
acetilcisteína parece preferible al tratamiento de apoyo/placebo, el dimercaprol y la
cisteamina, pero su superioridad con respecto a la metionina no está comprobada. No está
claro cuál es el protocolo de tratamiento con N-acetilcisteína más eficaz. No hay pruebas
sólidas que apoyen la realización de otras intervenciones para la sobredosis de paracetamol.
La N-acetilcisteína puede reducir la mortalidad en los pacientes con insuficiencia hepática
fulminante (OR de Peto 0,26; IC del 95%: 0,09 a 0,94; un ensayo) [14].
Con ingestiones agudas de paracetamol, el nomograma Rumack-Mathews es una herramienta
valiosa para evaluar el riesgo de Hepatoxicidad. Tras una sobredosis aguda, se deben obtener
los niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 horas post- ingesta y contrarrestarla con el
nomograma. Este nomograma fue construido originalmente en la década de 1970 como una
herramienta para discriminar a los pacientes propensos a sufrir Hepatoxicidad. Una línea
entre 200 mcg/ml a las 4 horas después de la ingestión y 25 mg/ml a las 16 horas conocidos
como la “línea 200” se utiliza como referencia, 58% de los pacientes con niveles plasmáticos
de paracetamol por encima de esta línea, desarrollará Hepatoxicidad mientras que 5% puede
llegar a morir. Igualmente una línea paralela a 150 mcg/ml a las 4 horas se conoce como la
línea de tratamiento [9].
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El nomograma sólo es útil para ingestiones agudas cuando el momento de la ingestión es
conocido y no es válido para su uso a las 24 horas después de la ingestión de dosis toxicas
de paracetamol.
Los pacientes con niveles de acetaminofén por debajo de la línea de "posible"
hepatotoxicidad en el nomograma Rumack-Matthew, pueden ser dados de alta después de
permanecer en observación. Si la ingestión ocurrió con un propósito suicida, una evaluación
psicosocial, psicológica y/o psiquiátrica minuciosa se debe realizar antes de que el paciente
puede ser dado de alta del centro de atención médica.
Aunque en los pacientes que han tomado dosis múltiples a lo largo de varias dosis o días, no
se puede aplicar el nomograma de Rumack-Matthew, es recomendable la determinación de
niveles de fármaco en sangre.
Afortunadamente para este tipo de intoxicación existe un antídoto específico, N-acetilcisteína
(NAC), el cual es eficaz cuando se administra poco después de una sobredosis aguda de
paracetamol. NAC proporciona cisteína para la reposición y el mantenimiento de glutatión
hepático, mejora la vía de sulfatación y puede reducir directamente al NAPQI, asimismo
reduce dramáticamente la incidencia y la progresión de la Hepatoxicidad cuando se
administra dentro de las primeras 8 a 10 horas posteriores a una sobredosis aguda. En los
pacientes que reciben NAC dentro de las primeras 8 horas después de una sobredosis aguda
de paracetamol, el riesgo de hepatotoxicidad es menos del 5 %, mientras que los retrasos más
allá de 10 horas se asoció con un mayor riesgo de daño hepático[15].
NAC idealmente debe ser iniciado dentro de las primeras 8 horas de la ingestión toxica si los
niveles de paracetamol se encuentran por sobre la “línea 150”. Si los niveles de Paracetamol
no estuviesen disponibles tras las 8 horas de ingestión se recomienda iniciar la terapia
empírica con N-acetilcisteína.
Los pacientes con daño hepático también se benefician de NAC, esto se demostró en varios
Trabajos la década de 1990, que mostraron una mejor supervivencia sin necesidad de
trasplante, el mecanismo aquí no es la desintoxicación de NAPQI, sino más bien la
recuperación de la función hepática además de varios mecanismos diferentes que parecen
contribuir a la eficacia de la NAC en esta situación, asimismo NAC mejora la perfusión
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hepática y el aporte de oxígeno y extracción en pacientes con daño inducida por
paracetamol[15].
NAC se encuentra disponible en forma oral y por vía intravenosa. Una infusión IV de 20
horas de N-acetilcisteína ha sido ampliamente utilizada en todo el mundo, ya que este
horario demostró su efectividad desde el año 1970. Este régimen incluye una dosis de carga
de 150 mg/kg IV por más de 15 minutos, seguido de 50 mg/kg durante las siguientes 4 horas
(tasa de 12,5 mg/kg/h ) y a continuación, 100mg/kg durante las próximos 16 horas (tasa de
6,25 mg/kg/ h ) [6].
Actualmente se plantea una infusión por más de 21 horas con una dosis de carga por más
de 60 minutos en lugar de 15 minutos, para así reducir la incidencia de reacciones
anafilácticas [6].
Aunque los dos regímenes son muy diferentes en la duración y la dosis total, son a la vez
muy eficaz para el tratamiento de una sobredosis aguda por paracetamol. Dada la disparidad
entre los dos regímenes, han sido investigados otros programas de dosificación, entre ellos
los tratamientos más cortos de dosificación oral parecen ser seguros y efectivos. En uno de
estos estudios, NAC se interrumpió con de un mínimo de 20 horas de tratamiento si existía
un nivel paracetamol menor a 10 mcg/ml, posteriormente se analizó el estado del paciente y
no hubo un aumento en las aminotransferasas séricas o un aumento de INR. Si bien estas
investigaciones no han sido concluyentes, sugieren que una menor duración de NAC oral es
segura si se cumplen los criterios mencionados anteriormente.
Un régimen alternativo IV también ha sido investigado en pacientes con sobredosis aguda de
paracetamol dentro de las 24 horas de la sobredosis. Este régimen consistió en 140 mg/kg
de NAC como una dosis de carga y después 70 mg/kg cada 4 horas durante 48 horas. Este
régimen demostró ser igual de eficaz que el normal de 72 horas por vía oral y que el IV
[16].
Sea cual sea la vía de administración seleccionada, uno de los aspectos más es que tras una
sobredosis aguda, el tratamiento no debe presentar un retraso más allá de 8 horas después de
la ingestión, esto es por el efecto protector que presenta NAC cuando se administra dentro
de este plazo. Si los niveles de paracetamol aún son detectables o hay signos de lesión
hepática, NAC debe continuarse hasta que dichos niveles plasmáticos sean indetectables (5).
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Un enfoque razonable y conservador es la obtención de un nivel plasmático inicial entre 4 y
8 horas luego repetir esto en 4 a 6 horas para ver si los niveles ya se por debajo de la línea de
tratamiento (línea 150). Si la segunda toma de niveles se encuentra por encima de la línea
de tratamiento, NAC debe iniciarse, ahora si el nivel inicial está por debajo la línea de
tratamiento, pero la historia clínica sugiere la ingestión mayor de 200 mg/kg, lo más
razonable sería comenzar NAC dentro de las primeras 8 horas después de la ingestión en
espera de que se repita un nuevo nivel de paracetamol. Ahora bien, si el nivel posterior
también está por debajo de la línea de tratamiento, NAC puede ser discontinuado.
De acuerdo a los resultados mencionados anteriormente, como podemos ver los gastos
sanitarios que conlleva la intoxicación con paracetamol son bastantes elevados, los cuales
siendo más altos aquellos que involucran la hospitalización, si bien el gasto del antídoto no
es tan alto, podemos ver que al implementar algún sistema de medición plasmática del
fármaco, estos gastos se pueden reducir drásticamente, ya que al confirmar en un alto
porcentaje la verdadera intoxicación, tan solo se podrían hospitalizar a aquellos pacientes que
realmente presenten niveles altos de paracetamol y tratarlos adecuadamente.
En cuanto a la implementación del Kit ACETO podemos ver que no involucra mayores
gastos ya que solo por paciente se realiza un gasto adicional de $9.926, que comparadas con
la reducción de los gastos de hospitalización que podrían observarse si ocurre la
implementación, será un gasto mínimo. Otra ventaja que presenta el kit es que podrá ser
utilizado sin mayor problema en los laboratorios del Hospital Base Valdivia, por lo que no
habría que incurrir en mayores gastos de implementación. La única desventaja que se
presenta es la caducidad del producto, ya que solo tiene un periodo de 21semanas, lo genera
cierta problemática ya que durante el último año el promedio de pacientes posiblemente
intoxicados en el establecimiento fue de 22 personas. Ahora bien, una alternativa que surge
es la venta de servicios de medición de niveles plasmáticos de paracetamol a los demás
establecimientos de salud ya sea a nivel de la región de Los Ríos, o bien a las regiones de la
Araucanía y Los Lagos, con lo cual se podría recuperar la inversión en un corto plazo, además
de generar ciertos ingresos de recursos económicos al HBV a largo plazo.
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CONCLUSIONES
Una intoxicación por paracetamol puede llegar a provocar daños hepáticos irreparables en un
paciente.
En niños y hasta la edad escolar el motivo de intoxicación es netamente accidental, por lo
tanto, también urge la necesidad de tratar esta situación de raíz, mejorando las indicaciones
de administración del fármaco, controlando su uso, o las que sean necesarias.
En la edad adulta este panorama cambia, y la mayoría de las intoxicaciones ocurren de
manera accidental, o bien muchas veces con una problemática de fondo psicológico, por lo
tanto, no basta con tratar empíricamente al paciente.
Al implementar un protocolo y kit de acción rápida, lo que se está haciendo finalmente es
mejorar la calidad de atención al paciente, ya que el equipo médico se ve enfrentado a estas
situaciones con conocimiento de causa y con una línea de acciones a seguir claras y concisas,
conociendo todo lo que ocurre desde la sobredosis hasta como derivar al paciente a otro
servicio o darle el alta.
Con esto, se lograría disminuir el tiempo de estadía en el hospital y además se disminuirán
los costos asociados a las intoxicaciones por paracetamol. Asimismo existe la posibilidad de
disminuir los gastos sanitarios y además a la vez se podrían generar el ingreso de recursos al
vender el servicio de medición de niveles plasmáticos a los demás establecimientos de salud.
Así mismo la posible implementación del protocolo y monitorización del paciente intoxicado
por paracetamol (Anexo n°3) conllevaría a generar procesos más ordenados, siendo esta una
herramienta al servicio del equipo médico para poder tener un mejor manejo del paciente
intoxicado.
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BIBLIOGRAFÍA
(1) INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE. 2014. Sistema de consulta de
productos registrados: Paracetamol (Disponible en: http://registrosanitario.ispch.gob.cl/)
(2) RIOS, J.C.; E. PARIS; J.J.MIERES. Et al. 2005. Epidemiología de Ias Intoxicaciones que
generaron llamadas durante el año 2004 al Centro de Información Toxicológica (CITUC)
de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Región Metropolitana. Cuad Méd Soc
(Chile), 45: 256 – 268
(3) BRAVO, V.; M. ROMAN. M. BETINI. Et al. 2012. Caracterización de la ingestión por
sobredosis de paracetamol. Reporte de un centro de información toxicológica chileno.
Rev Med Chile 140: 313-318
(4) WARD, B.; J.M. WILLIAMS. 1999. Paracetamol revisited: A review of the
pharmacokinetics and pharmacodynamics. Acute pain 2(3):139-149
(5) O’GRADY, J.G.; G.J. ALEXANDER; K.M. HAYLLAR. Et al. 1989. Early indicators of
prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenter 97: 439-445
(6) HODGMAN, M.J.; A.R. GARRARD. 2012. A review of Acetaminophen Poisoning. Crit
Care Clin 28(1): 499-516
(7) BENITO, M.; C. FERNANDEZ. 2013. Protocolo de Intoxicación por Paracetamol.
SECIP: 1-10
(8) VALE, J.A.; A.T. PROUDFOOT.1995. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet
346:547-552
(9) RUMACK, B.H. 2002. Acetaminophen hepatotoxicity: the first 35 years. Clinical
Toxicology 40(1): 3-20.
(10) MCNEIL CONSUMER HEALTHCARE, DIVISION OF MCNEIL-PPC.2010.
Tylenol professional product information. McNeil Consumer Healthcare, Division of
McNeil-PPC, Inc., Fort Washington, PA, 19034, USA.
(11) HODGMAN, M.J.; A.R. GARRARD. 2012. A review of Acetaminophen Poisoning.
Crit Care Clin 28(1): 499-516
(12) OGILVIE, J.D.; M.J. RIEDER; R. LIM. Acetaminophen overdose in children. CMAJ
184(3):1492-1496
(13) HINES, R.N.2008. The ontogeny of drug metabolizing enzymes and implication for
adverse drugs events. Pharmacol Ther 118(1):250-267
Página | 62
(14) BROK, J.; N. BUCKLEY; C. GLAUUD. 2009. Interventions for paracetamol
(acetaminophen) overdose (Review). The Cochrane Collaboration.
(15) BUCKLEY, N.A.; I.M. WHYTE, D.L. O’CONNELL, et al. 1999. Oral or
intravenous N-acetylcisteine: which is the treatment of choice for acetaminophen
(paracetamol) poisoning?. Clin Toxicol 37(69): 759-767
(16) SMILKSTEIN, M.L.; A.C. BRONSTEIN; C. LINDEN. Et al. 1991. Acetaminophen
overdose: a 48-hour intravenous N-acetylcisteine protocol. Ann Emerg Med
20(10):1058-1063
Página | 63
ANEXOS
Anexo n°1
Página | 64
Página | 65
Página | 66
Anexo n°2
Gasto año 2013
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Gasto año 2012
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Gasto año 2011
Gasto año 2010
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Anexo n°3
PROTOCOLO Y MONTORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA
DEL PACIENTE
INTOXICADO CON PARACETAMOL
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Introducción
El paracetamol es el analgésico/antipirético más utilizado en la población, y por sobre todo el más
usado como antitérmico en la edad pediátrica debido a efectividad y seguridad. Sin embargo su fácil
acceso y llamativas presentaciones, hacen que su ingestión sea una de las causas de intoxicación
medicamentosa más común a nivel mundial (1). En menores de 5 años la ingesta suele ser accidental,
mientras que en lactantes la intoxicación por lo general corresponde a errores de dosificación,
pudiendo tratarse en adolescentes de una sobredosificación intencional.
Es importante realizar un diagnóstico precoz y minucioso ya que se encuentra entre el tipo de
intoxicaciones más frecuentes. Así mismo, los primeros síntomas de sobredosis son bastante
erráticos y poco definidos, apareciendo incluso hasta las 24 horas después de la ingestión.
La toxicidad del paracetamol ha sido bastante estudiada y se sugiere que ocurre con ingestiones
agudas superiores a los 150mg/kg/dosis en niños menores de 12 años y 7 a 10 gr/dosis en adultos y
niños mayores de 12 años (2). Cuando se superan estas dosis el paracetamol puede generar algún
tipo de insuficiencia hepática fulminante pudiendo llegar a verse la necesidad de un trasplante
hepático si no se administra oportunamente el antídoto N-acetilcisteína (3).
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La recomendación de dosis terapéutica máxima de paracetamol son 4 gramos diarios en
adultos, mientras tanto en niños es de 15mg/kg/dosis cada 4-6 horas (máximo 1 gramo por dosis) y
recomendándose dosis de 7,5mg/kg/dosis para los menores de 10kg (5), en tanto que la
Hepatoxicidad provocada por este fármaco, es reconocida con dosis superiores a 150mg/kg/dosis
en niños mientras que en adultos se observa a dosis superiores de 7-10gr/dosis.
De acuerdo a la a administración de paracetamol a dosis toxicas existen dos tipos de intoxicaciones:
- La intoxicación aguda es la más frecuente y suele darse mayoritariamente en
preescolares como resultado de una ingesta accidental, en lactantes como un error
de dosificación, mientras que en adolescente puede deberse como posible intento
de suicidio.
- La Intoxicación crónica es menos prevalente pero la más grave. Una dosis toxica
superior a 150mg/kg/dosis administrada de 2 a 4 días podría producir una
intoxicación crónica. Ese tipo de intoxicación se puede dar en pacientes
preescolares con procesos febriles que reciben por equivocación dosis
supraterapéuticas en forma repetida y en pacientes adolescentes o adultos que
toman dosis excesiva para diversas dolencias.
Niños Adultos
> 150mg/kg/dosis 7 a 10gr/dosis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La intoxicación por paracetamol se caracteriza por tener síntomas iniciales inespecíficos, los cuales
incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal y malestar general, los cuales pueden mejorar dentro
de las primeras 24 horas. La lesión hepática progresiva puede manifestarse ya en el día 2 a 3 con
dolor en el cuadrante superior derecho, mientras que las enzimas hepáticas comienzan a aumentar
Fig.2.Dosis toxicas de paracetamol
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dentro de 24 a 36 horas post ingesta de la sobredosis, e incluso se ha visto un aumento de estás a
las 12 horas después de la ingesta masiva de paracetamol. El daño hepático puede observarse a los
3 a 5 día que puede cursar con ictericia, coagulopatía y encefalopatía, además puede observarse en
menor grado algún tipo de daño renal, como necrosis tubular (6).
Por lo anterior la toxicidad del paracetamol puede expresarse en 4 etapas:
- Etapa I (0 a 24 horas): se considera un periodo latente que ocurre tras la ingestión.
Los pacientes suelen encontrarse completamente asintomáticos, pero también
puede ocurrir la aparición de nauseas, vómitos y malestar general que pueden
acompañase de palidez y sudoración. Igualmente pueden presentar epigastralgia y
dolor en el hipocondrio derecho. En caso de intoxicaciones muy graves con dosis
mayores a 20gr o concentraciones séricas mayores a 240mcg/mL, las
manifestaciones clínicas pueden ser coma, shock y ECG con signos de isquemia
miocárdica. Niveles plasmáticos de paracetamol superiores a 300 μg/ml,
encontrados a las 4 horas de la ingestión, se han asociado con el daño hepático
producido en el 90% de los pacientes.
El paciente puede evolucionar favorablemente o entrar al siguiente estadío.
- Etapa II (24 a 48 horas): suponen el comienzo de la Hepatoxicidad con síntomas
como hepatomegalia dolorosa y subictericia muco-cutánea. La elevación de las
transaminasas comienza entre las 24 y 36 horas, pero en algunos casos puede
ocurrir a las 16 horas o antes. La bilirrubina y el tiempo de protrombina (TP) pueden
ser normales o bien encontrarse ligeramente alterados.
En esta fase ya pueden aparecer signos de disfunción renal (por necrosis tubular), aunque la uremia
pueda ser normal, ya que en presencia de algún daño hepático ocurre una disminución de su
síntesis.
El paciente puede evolucionar favorablemente hacia la normalización en 3-4 días o entrar a la
siguiente etapa.
- Etapa III (48 a 96 horas): es la fase de mayor lesión hepática. El paciente puede
mostrarse asintomático o bien sufrir un fallo hepático fulminante con encefalopatía
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y coma, pudiéndose presentar diátesis hemorrágica, hipoglicemias, oligoanuria,
pancreatitis e incluso convulsiones. Los nivele de transaminasas (ALT y AST) pueden
superar hasta 100 veces los valores normales. El peak de elevación del TP puede
presentarse a las 72-96 horas.
Aún es posible un proceso reversible, puesto que la mayoría de los pacientes se recuperarán
completamente con el tratamiento adecuado, y si el paciente llegase a fallecer, generalmente
ocurrirá de tres a siete días tras la ingestión de paracetamol y será debido a la encefalopatía
hepática, hemorragia por coagulopatía y fallo multiorgánico.
- Etapa IV (4 días a 2 semanas post ingestión): si el daño generado durante el estadío
III no ha sido irreversible, los hepatocitos pueden regenerarse y la recuperación del
paciente es a menudo completa en 5 a 6 días, pero si la toxicidad ha sido importante
la recuperación puede llegar hasta las dos semanas o más.
Asimismo dentro de la intoxicación pueden observarse cambios en los diversos parámetros clínicos
como:
- Alteraciones de la coagulación. Desde finales de la década de los 80 se ha descrito
la importancia del alargamiento del tiempo de protrombina, donde se indica que
un pico de tiempo de protrombina mayor de 180 en los cuatro primeros días post-
ingestión sólo implica un 8 % de supervivencia, frente al 80 % de aquellos que no
llegan a un tiempo mayor de 90.
- Alteración del estado ácido-base. En aquellos enfermos con intoxicación severa el
pH después de las 24 horas tras la sobredosis se relaciona con la supervivencia,
apareciendo sólo un 15 % de supervivencia si el pH es menor de 7,30.
- Creatinina plasmática. La supervivencia cuando los valores son menores de 100
micromoles/L es del 65 %, bajando al 23 % cuando los niveles superan los 300
micromoles/L. Cuando se encuentran entre 100 y 300 la supervivencia se queda en
el 40 % (7)
- Hipofosfatemia y fosfaturia. Tanto si existe lesión hepática como si no la hay, se
observa que en la intoxicación por paracetamol se produce hipofosfatemia, de
forma que este descenso de nivel se correlaciona con otros índices de severidad de
la toxicidad por paracetamol.
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- Bilirrubina sérica. El pico plasmático se correlaciona con la supervivencia, ya que
se asocia a fracaso hepático, como el edema cerebral y la hipotensión (8).
- Edad y grado de encefalopatía al ingreso. Como es de esperar los pacientes jóvenes
tienen mayor supervivencia que los ancianos. El grado de encefalopatía, además, se
correlaciona con el grado de lesión hepática, y la mortalidad aumenta al 76 % en
pacientes con grado IV (8).
- Hipoglucemia. Está directamente reflejado por un severo fallo hepático.
ACTITUD INICIAL Y TRATAMIENTO.
Los cuidados de apoyo inicial son esenciales en la intoxicación por paracetamol, esta incluye
la evaluación inmediata de las vías áreas del paciente, respiración y la circulación (ABC) ante
la sospecha por sobredosis, además se debe evaluar la posibilidad de ingestión de otros
fármacos o tóxicos.
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Según una revisión Cochrane, el carbón activado, el lavado gástrico y la ipecacuana pueden
reducir la absorción de paracetamol, pero el beneficio clínico es incierto. De las tres
intervenciones, el carbón activado parece tener la mejor relación riesgo-beneficio. La N-
acetilcisteína parece preferible al tratamiento de apoyo/placebo. La N-acetilcisteína puede
reducir la mortalidad en los pacientes con insuficiencia hepática fulminante (9).
De esta manera, la administración de carbón activado se debe realizar si el paciente tiene
un estado mental y clínico estable y si han transcurrido como máximo 2 horas luego de la
ingestión, además de ser esta la mejor opción para reducir la absorción del fármaco. La
dosis que se debe administrar es de 50 gramos, mientras que en ingestas de paracetamol
superiores a 250 mg/Kg, se recomienda administrar una segunda dosis de 50 gr de carbón
activado. La administración de carbón activado, no provoca una variación significativa en
las concentraciones de N- acetilcisteína, cuando ésta se administra por vía oral (10).
Manejo General Paciente Intoxicado
Dosis de paracetamol ingerida tóxica o desconocida
Ingesta menor a 2 horas oen intervalo de tiempo noconocido
Paciente consciente
Carbón activado
Paciente en coma, shock o con riesgo de convulsiones
Lavado gástrico y/o Carbón activado
Transcurridas 2 a8 horas desde laingesta
Paciente consciente
No se debe aplicar lavado gástrico ni carbón activado
Paciente en coma, shock o con riesgo de convulsiones
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Con ingestiones agudas de paracetamol, el nomograma Rumack -Matthew es una herramienta
valiosa para evaluar el riesgo de Hepatoxicidad. Tras una sobredosis aguda, se deben obtener los
niveles plasmáticos de paracetamol a las 4 horas post- ingesta y contrarrestarla con el nomograma.
Este nomograma fue construido originalmente en la década de 1970 como una herramienta para
discriminar a los pacientes propensos a sufrir Hepatoxicidad. Una línea entre 200 mcg/ml a las 4
horas después de la ingestión y 25 mg/ml a las 16 horas conocidos como la “línea 200” se utiliza
como referencia, 58% de los pacientes con niveles plasmáticos de paracetamol por encima de esta
línea, desarrollará Hepatoxicidad mientras que 5% puede llegar a morir. Igualmente una línea
paralela a 150 mcg/ml a las 4 horas se conoce como la línea de tratamiento (2).
El nomograma sólo es útil para ingestiones agudas cuando el momento de la ingestión es conocido
y no es válido para su uso a las 24 horas después de la ingestión de dosis toxicas de paracetamol.
Los pacientes con niveles de acetaminofén por debajo de la línea de "posible" hepatotoxicidad en
el nomograma Rímac-Matthew, pueden ser dados de alta después de permanecer en observación.
Si la ingestión ocurrió con un propósito suicida, una evaluación psicosocial, psicológica y/o
psiquiátrica minuciosa se debe realizar antes de que el paciente puede ser dado de alta del centro
de atención médica.
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Si conocemos el tiempo transcurrido desde la ingesta se debe:
· Determinar la concentración plasmática de paracetamol a partir de 4 horas tras la ingesta
. Especificar en la Hoja de Monitorización Farmacocinética:
- Fecha y hora de ingesta
- Hora de extracción de la muestra plasmática
Si no conocemos el tiempo transcurrido desde la ingesta:
- Debemos realizar una determinación inicial (al ingreso) de niveles plasmáticos de
paracetamol y otra 4 horas después.
- Especificar en la Hoja de Monitorización Farmacocinética:
- Hora de extracción de la muestra plasmática (ver anexo)
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Aunque en los pacientes que han tomado dosis múltiples a lo largo de varias dosis o días, no se
puede aplicar el nomograma de Rumack-Matthew, es recomendable la determinación de niveles de
fármaco en sangre.
NAC idealmente debe ser iniciado dentro de las primeras 8 horas de la ingestión toxica si los niveles
de paracetamol se encuentran por sobre la “línea 150”. Si los niveles de Paracetamol no estuviesen
disponibles tras las 8 horas de ingestión se recomienda iniciar la terapia empírica con N-
acetilcisteína.
Los pacientes con daño hepático también se benefician de NAC, esto se demostró en varios
NOMOGRAMA “150” PARA DECIDIR EL USO DE NAC
TIEMPO DE TRANSURRIDA LA INGESTA USAR NAC SI LAS CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DE PARACETAMOL SON:
4 horas > 150 mcg/ml
6 horas > 100 mcg/ml
8 horas > 80 mcg/ml
10 horas > 50 mcg/ml
12 horas > 30 mcg/ml
14 horas > 20 mcg/ml
16 horas > 10 mcg/ml
18 horas > 7 mcg/ml
20 horas > 6 mcg/ml
22 horas > 5 mcg/ml
24 horas > 4 mcg/ml
La línea de tratamiento habitual puede modificarse cuando exista alguno de los siguientes
factores de riesgo:
· Pacientes alcohólicos crónicos.
· Pacientes que toman fármacos inductores del CYP-450, como
Anticonvulsivantes, Isoniacida, Griseofulvina o Barbitúricos, ya que puede existir
un riesgo mayor de lesión hepática.
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· Pacientes con desórdenes metabólicos (malnutridos, anorexia nerviosa, etc.)
debido a que el acúmulo de glutatión es menor.
· Enfermedad hepática concomitante.
En estos casos la concentración plasmática de inicio de tratamiento con NAC se reducirá
hasta 100 mg/L a las 4 horas y 15 mg/l a las 14 horas (Nomograma “100” de Rumack-
Matthew)
NOMOGRAMA “100” PARA DECIDIR EL USO DE NAC
TIEMPO DE TRANSURRIDA LA INGESTA USAR NAC SI LAS CONCENTRACIONES
PLASMÁTICAS DE PARACETAMOL SON:
4 horas > 100 mcg/ml
6 horas > 80 mcg/ml
8 horas > 60 mcg/ml
10 horas > 40 mcg/ml
12 horas > 25 mcg/ml
14 horas > 15 mcg/ml
16 horas > 8 mcg/ml
18 horas > 6 mcg/ml
20 horas > 6 mcg/ml
22 horas > 4 mcg/ml
24 horas > 3 mcg/ml
NAC se encuentra disponible en forma oral y por vía intravenosa. Una infusión IV de 20 horas de N-
acetilcisteína ha sido ampliamente utilizado en todo el mundo, ya que este horario demostró su
efectividad desde el año 1970. Este régimen incluye una dosis de carga de 150 mg/kg IV por más
de 15 minutos, seguido de 50 mg/kg durante las siguientes 4 horas (tasa de 12,5 mg/kg/h ) y a
continuación, 100mg/kg durante las próximos 16 horas (tasa de 6,25 mg/kg/ h )(4).
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- Esquema posológico IV Adultos
La pauta posológica habitual consiste en la administración de NAC IV en 20 horas:
- Dosis de carga:
· 1ª infusión: 150 mg/kg en bolo lento o diluido en 200 ml de glucosa al 5%
durante 30 minutos.
- Dosis de mantenimiento:
· 2ª infusión: 50 mg/kg en 500 ml de glucosa al 5% en infusión lenta durante
4 horas.
· 3ª infusión: 100 mg/kg en 1000 ml de glucosa al 5% en infusión lenta
durante 16 horas
- Esquema posológico IV en Niños
La pauta posológica habitual consiste en la administración de NAC IV en 20 horas. En niños, el
volumen de la solución de glucosa al 5% para la infusión debe ser ajustado en base a la edad y
peso para evitar la congestión vascular pulmonar.
Para niños entre 20kg a 40kg:
- Dosis de carga:
· 1ª infusión: 150 mg/kg diluidos en 100 ml de glucosa al 5% durante 1 hora.
- Dosis de mantenimiento:
· 2ª infusión: 50 mg/kg en 250 ml de glucosa al 5% en infusión lenta durante
4 horas.
· 3ª infusión: 100 mg/kg en 500 ml de glucosa al 5% en infusión lenta durante
16 horas
Para niños con peso menor a 20kg:
- Dosis de carga:
· 1ª infusión: 150 mg/kg diluidos en 3ml/kg de glucosa al 5% durante 1 hora.
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- Dosis de mantenimiento:
· 2ª infusión: 50 mg/kg en 7ml/kg de glucosa al 5% en infusión lenta
durante 4 horas.
· 3ª infusión: 100 mg/kg en 14 ml/kg de glucosa al 5% en infusión lenta
durante 16 horas
- Esquema posológico Oral en Niños y Adultos
El tratamiento estándar oral es una dosis de carga de 140 mg/kg seguido de 70 mg/kg VO cada 4
horas para un total de 18 dosis durante 72 horas.
Aunque los dos regímenes son muy diferentes en la duración y la dosis total, son a la vez muy eficaz
para el tratamiento de una sobredosis aguda por paracetamol es segura si se cumplen los criterios
mencionados anteriormente.
Sea cual sea la vía de administración seleccionada, uno de los aspectos más es que tras una
sobredosis aguda, el tratamiento no debe presentar un retraso más allá de 8 horas después de la
ingestión, esto es por el efecto protector que presenta NAC cuando se administra dentro de este
plazo. Si los niveles de paracetamol aún son detectables o hay signos de lesión hepática, NAC debe
continuarse hasta que dichos niveles plasmáticos sean indetectables (4). Un enfoque razonable y
conservador es la obtención de un nivel plasmático inicial entre 4 y 8 horas luego repetir esto en 4
a 6 horas para ver si los niveles ya se por debajo de la línea de tratamiento (línea 150). Si la segunda
toma de niveles se encuentra por encima de la línea de tratamiento, NAC debe iniciarse, ahora si
el nivel inicial está por debajo la línea de tratamiento, pero la historia clínica sugiere la ingestión
mayor de 200 mg/kg, lo más razonable sería comenzar NAC dentro de las primeras 8 horas después
de la ingestión en espera de que se repita un nuevo nivel de paracetamol. Ahora bien, si el nivel
posterior también está por debajo de la línea de tratamiento, NAC puede ser discontinuado.
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ANEXO
HOJA MONITORIZACION FARMACOCINETICA INTOXICACION POR PARACETAMOL
.
NOMBRE PACIENTE: EDAD: N° FICHA: FECHA:
TIEMPO TRANSCURRIDO POST INGESTA MEDICIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS
DE PARACETAMOL:
Nomograma Rumack-Mathew
Horas transcurridas tras
sobredosificación
Niveles plasmáticos de
paracetamol (mcg/ml)
0-2 HRS
2-4 HRS
2-4 HRS
4-6 HRS
6-8 HRS
8-10 HRS
10-12 HR
12- 24 HRS
Desconocida
Nota: la administración de carbón activado solo es efectiva di
se realiza 2 horas post ingestión de la dosis toxica de
paracetamol
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Bibliografía
(1) GUNDELL, D.M.; K.HAWTON.2000. Use of paracetamol (acetaminophen) for suicide and
nonfatal poisoning: worldwide patterns of use and misuse. Suicide & life-threatening
behavior30 (4): 313–26
(2) RUMACK, B.H. 2002. Acetaminophen hepatotoxicity: the first 35 years. Clinical Toxicology
40(1): 3-20.
(3) WARD, B.; J.M. WILLIAMS. 1999. Paracetamol revisited: A review of the pharmacokinetics
and pharmacodynamics. Acute pain 2(3):139-149
(4) HODGMAN, M.J.; A.R. GARRARD. 2012. A review of Acetamiphen Poisoning. Crit Care Clin
28(1): 499-516
(5) BENITO, M.; C. FERNANDEZ. 2013. Protocolo de Intoxicación por Paracetamol. SECIP: 1-10
(6) WARING, W.S.; H. JAIME; G.E. LEGGET. 2010. Delayed onset of acute renal failure after
significant paracetamol overdose: a case series. Hum Exp Toxicol 29(1):63-68
(7) VALE, J.A.; A.T. PROUDFOOT.1995. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet
346:547-552
(8) O’GRADY, J.G.; G.J. ALEXANDER; K.M. HAYLLAR. Et al. 1989. Early indicators of prognosis in
fulminant hepatic failure. Gastroenter 97: 439-445
(9) BROK, J.; N. BUCKLEY; C. GLAUUD. 2009. Interventions for paracetamol (acetaminophen)
overdose (Review). The Cochrane Collaboration.
(10) AGENCIA VALENCIANA DE SALUD (España) Servicio Farmacia, Hospital general Universitario
de Alicante. 2009. Intoxicación por paracetamol: 1-14