1

Infectiologie transversale

en orthopédie pédiatrique

JPP- Octobre 2017

Mathie LORROT

Pédiatrie Générale

Equipe Opérationnelle d’Infectiologie

Hôpital Armand-Trousseau

Université Pierre et Marie Curie (Paris 6)

mathie.lorrot@aphp.fr

Liens d’intérêt

Aucun

IOA de l’enfant

IOA communautaires Arthrite septique, ostéomyélite, spondylodiscite

Nourrisson et enfant sain

2500 enfants/an en France

Incidence de 22/100 000 (80/100 000 chez < 1 an)

IOA sur matériel orthopédique Infection sur prothèse articulaire, après chirurgie du rachis

Plus rare que chez l’adulte

Incidence non connue

Grammatico-Guillon L Acta Paediatrica 2013, Laurent E Acta Paediatrica 2017

IOA aiguës communautaires

Infection hématogène suite à une bactériémie.

Fixation de la bactérie sur: - la synoviale (AS)- la métaphyse vascularisée au

contact du cartilage de conjugaison.

A court terme

Choc septique

Complications suppuratives aiguës

A long terme

Destruction cartilage articulaire

Trouble de la croissance osseuse

Evolution vers ostéomyélite chronique

Risque d’échec

Retard diagnostique et/ou thérapeutique

Type de bactérie (S. aureus)

Terrain (nouveau né, drépanocytaire…)

Quel (s) risque(s) d’un traitement inadapté

dans les IOA de l’enfant ?

Saavedra-Lozano J PIDJ 2017

Prise en charge des IOA communautaires de l’enfant

une urgence médico-chirurgicale:

Impotence fonctionnelle aiguë chez un enfant fébrile

= Suspicion d’infection ostéo-articulaire

EN URGENCE

Indication chirurgicale ?Lavage/drainage chirurgical sous AG des

arthrites septiques, des abcès sous périostés

et

Antibiothérapie probabiliste IV Après prélèvements bactériologiques

IOA « complexes » de l’enfant

IOA sur matériel orthopédique

Après chirurgie

• Scoliose +++

• Prothèse articulaire (ostéosarcome)

• Ostéotomie des membres inférieurs

• Traumatologie (clou fémoral…)

Présentations aiguës ou subaiguës

Survenue précoce < 1 à 2 mois ou tardive

• Terrain médical complexe

– Drépanocytaires

– Immunodéprimés (chimiothérapies +++)

• Ostéomyélite chronique

10 centres de référence (CRIOAC) en France pour la prise en charge des IOA complexes de l’adulte

Chirurgie de la scoliose

• Interventions réalisées en fin de

croissance, à l’adolescence

• Grande quantité de matériel

• Taux d’infections post opératoire Scoliose idiopathique: 1 %

Pathologie neuro-musculaire : 11 %

• Retrait du matériel possible seulement après consolidation du rachis (après 1 à 2 ans)

Maesani M PIDJ 2016, Kornelis A Current Orth Pract 2008

Pronostic des IOA

Guérison des IOA

=

Qualité et rapidité de la prise en charge

médicale et chirurgicale

Objectif des équipes opérationnelles d’infectiologie

dans les services d’orthopédie

= Amélioration de la prise en charge de ces infections

Diminuer les ATB

Réévaluer les ATB à H72 et à J7

Harmoniser les pratiques

Fonctionnement d’une Equipe OpérationnelIe

d’Infectiologie (EOI) Hospitalière

Equipe d’Hygiène Hospitalière

Laboratoire de bactériologie

EOI

EOI = équipe (Infectiologues + Bactériologistes + Pharmaciens)

Pharmacie

Rôles de l’ EOI en chirurgie orthopédique

Avis infectieux quotidiens

Permanence téléphonique et déplacements en orthopédie sur

demande:

- des chirurgiens (et anesthésistes)

- des bactériologistes: hémoculture ou pus profonds positifs

- des pharmaciens: contrôle des prescriptions d’antibiotiques

Suivi des patients connus de l’EOI:

Adaptation de l’antibiothérapie aux germe(s) isolé(s)

Relais de l’antibiothérapie per os possible ?

Lien avec HAD ou soins de suite si antibiothérapie IV

prolongées

Suivi de la tolérance de l’antibiothérapie

Rôles de l’ EOI en chirurgie orthopédique

Staff multidisciplinaire « Infections osseuses »

Discussion en équipe des cas difficiles

Orthopédistes, pédiatres, radiologues,

bactériologistes.

•Infections sur site opératoire

•IOA à plusieurs bactéries, à des bactéries

résistantes aux antibiotiques

•Patients avec un terrain médical sous

jacent

Lieu d’échange et enseignement +++

Développement d’une activité de recherche clinique et fondamentale

2017-2018 STAFF MULTIDISCIPLINAIRE

INFECTIONS OSTÉOINFECTIONS OSTÉO--

ARTICULAIRESARTICULAIRES

Salle de réunionSalle de réunion

Service d’Orthopédie Service d’Orthopédie

Vendredi Vendredi 1414--15 heures15 heures

29 septembre 13 octobre

10 novembre 24 novembre 22 décembre 5 janvier 2018

26 janvier 9 février 23 février

9 mars 23 mars 6 avril

20 avril

Dr LORROT, Pr GRIMPREL

Pédiatrie, Infectiologie

Pr FITOUSSI, Pr VIALLE

Orthopédie Dr GRAND D’ESNON

Chirurgie

Pr DUCOU LE POINTE Radiologie

Dr MOISSENET,

Dr VU-THIEN Bactériologie

Rôle d’une EOI en chirurgie orthopédique

Amélioration du diagnostic des IOA

Mise au point de la PCR Kingella kingae

AS à Kingella kingae

Culture du liquide articulaire stérile

Intérêt de la PCR Kingella kingae dans

le liquide articulaire

= 70 % des AS de l’enfantAupiais C Ach Dis Child 2015

Evolution favorable sous traitement

Ponction/drainage de l’arthrite

Antibiothérapie par amoxicilline

Complications orthopédiques raresBasmaci R PIDJ 2011, Mallet C and coll PIDJ 2012

Rôle de l’EOI en chirurgie orthopédique:

Mise en place des protocoles d’antibiothérapie des IOA

Propositions du GPIP 2008

IOA chez enfant > 4 ans

Staphylococcus aureus meti -S

Kingella kingae

Monothérapie par voie IV Céfazoline ou Amoxicilline- Acide Clavulanique

Adaptation de l’antibiothérapie à J3 si identification de la bactérie

Relais par une antibiothérapie orale à J4Si évolution favorable = arrêt fièvre et douleurs

Amoxi-clav si pas de bactérie identifiée ou SASM

Amoxicilline si Kingella kingae

Antibiothérapie des IOA communautaires de l’enfant Propositions du GPIP 2008: simplification et raccourcissement

Cohen 2007, Grimprel 2008, Lorrot 2011, Lorrot 2016

Antibiothérapie des IOA de l’enfant Propositions du GPIP 2008: simplification et raccourcissement

• Antibiothérapie orale de relais dès J4 si bonne

évolution clinique

• Durée du traitement antibiotique

–arthrite septique 15 jours

–ostéomyélite 21 jours

Cohen R Arch Ped 2007, Grimprel E Arch Ped 2008, Lorrot Arch Ped 2011, Lorrot Arch Ped 2016

Recommandations de pratique clinique

IOA sur matériel (prothèse, implant,

ostéo-synthèse)

SPILF, SOFCOT, GPIP, SFAR 2008

Infection récente sur prothèse de

hanche ou de genou, HAS 2014.

Diagnosis and management of

prothetic joint infection: Practical

Guidelines IDSA 2012

Nécessité de documenter l’infection ++

Germes variés: SA, SCN, PA, entérobactériees

Infections plurimicrobiennes

Antibiothérapie IV probabiliste puis adaptée au(x) germe(s) identifié(s)

IV ( KTC ?) puis relais oral si possible

Durée prolongée (6 semaines à 3 mois)

Risque d’échec/Matériel/ Biofilm

Lavage chirurgical +++

Prélèvements bactériologiques ++

Matériel orthopédique en place ?

Prise en charge des IOA sur matériel de l’enfant

Les services de chirurgie orthopédique:

une part importante de l’activité des équipes

opérationnelle d’infectiologie (EOI)

Hôpital Trousseau (Paris)

• 20 lits d’orthopédie, chirurgie

scoliose, tumeurs osseuses.

Activité de l’EOI depuis 1 an:

• 1000 consultations internes

• 25 % pour IOA

• 1 à 6 consultations pour

chaque patients

• consultations de suivi

• avis extérieurs

Conclusion et Perspectives (1)

EOI en orthopédie pédiatrique

Intérêt majeur des EOI en orthopédie pédiatrique

Mise en place des protocoles ATB pour les IOA communautaires

Prise en charge multidisciplinaires des IOA complexes +++

Conclusion et Perspectives (2)

EOI en orthopédie pédiatrique

Durée d’hospitalisation pourIOA en France en 2013

Durée my 7,5 jours (versus 8, 5 joursen 2008)

> 5 jours dans 49 % des séjourshospitaliers

Rôles des EOI:

Diffusion des protocoles « courts »d’ATB

Activité de conseils

Centres de recours pour la prise encharge des cas difficiles

Laurent E Acta Paediatrica 2017

Merci pour votre attention

Number of paediatric bone and joint infections (PBJIs) by type and

prevalence of PBJI, by age.

France, 2013.

Laurent E Acta Paediatrica 2017