infecciones nosocomiales
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INFECCIONES NOSOCOMIALES
“Ante todo, no hacer daño”
Dorkas Gaez
NORMA Oficial Mexicana de Emergencia
NOM-EM-002-SSA2-2003Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de las infecciones
nosocomiales.
A finales de 1989, la Organización Panamericana de la Salud conjuntamente con la Sociedad de Epidemiología Hospitalaria de Estados Unidos de América, realizó una conferencia regional sobre prevención y control de infecciones nosocomiales.
Los objetivos de dicha conferencia fueron formulados para estimular la implementación de mecanismos para retomar la preparación de normas e instrumentos homogéneos, sobre la prevención y control de infecciones nosocomiales.
El objetivo fundamental por el que se instituyó el control de las infecciones nosocomiales fue garantizar la calidad de la atención médica.
Se considera que las infecciones nosocomiales es
un problema de gran magnitud y trascendencia. Por ello, es indispensable
establecer y operar sistemas integrales de vigilancia
epidemiológica que permitan prevenir y controlar las infecciones de este tipo.
La Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005
“Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales”
Esta Norma incluye las enfermedades adquiridas
intrahospitalariamente secundarias a procedimientos
invasivos, diagnósticos o terapéuticos y, además, establece
los lineamientos tanto para la recolección, análisis sistematizado
de la información y toma de decisiones para la aplicación de
las medidas de prevención y control pertinentes.
OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACIÓN
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios que deberán seguirse para la
prevención, vigilancia y control epidemiológicos de las infecciones nosocomiales que afectan la salud
de la población usuaria de los servicios médicos prestados por
los hospitales.
CAMPO DE APLICACIÓN
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todas
las instituciones que prestan servicios médicos prestados por
los hospitales de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud.
Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria afectan cada año a
cientos de millones de pacientes en todo el mundo.
Son consecuencia involuntaria de dicha atención, y a su vez ocasionan afecciones
más graves, hospitalizaciones más prolongadas y discapacidades de larga
duración. También representan un alto costo
imprevisto para los pacientes y sus familias, una enorme carga económica
adicional para el sistema sanitario, y elevan la mortalidad.
Por su propia naturaleza, las infecciones relacionadas con la atención sanitaria
tienen una etiología multifacética, relacionada con los sistemas y procesos de prestación de atención sanitaria y las limitaciones políticas y económicas de los sistemas de salud y los países, así como con el comportamiento humano
condicionado por la educación.
Existen diversos reportes al respecto, en hospitales de
tercer y segundo nivel, donde se ha calculado que la
frecuencia de infecciones nosocomiales es de alrededor del 10%, en esos estudios la infección más frecuente es la de vías urinarias, seguida de infecciones postquirúrgicas, neumonías y bacteriemias.
Para la correcta aplicación de esta Norma Oficial Mexicana es necesario consultar las siguientes normas:
NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.
NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico. NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos
mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.
NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental-Salud ambiental-Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo.
REFERENCIAS
INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS
Rinofaringitis y faringoamigdalitis. Otitis media aguda.
Sinusitis aguda
INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS
Neumonía Bronquitis, traqueobronquitis,
traqueitis
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
Endocarditis. Pericarditis Otras… Diarrea Absceso epidural o subdural Meningitis Ventriculitis Conjuntivitis Infecciones de tejidos blandos
INFECCIONES DE HERIDA QUIRÚRGICA
Para definir el tipo de infección postquirúrgica, debe tomarse en cuenta el tipo de herida de acuerdo a la clasificación con los siguientes criterios: Limpia. - Cirugía electiva con cierre primario y sin drenajes- No traumática y no infectada- Sin "ruptura" de la técnica aséptica -No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genito-urinario.
LIMPIA-CONTAMINADA.
- La cirugía se efectúa en el tracto respiratorio, digestivo o genito-urinario bajo condiciones controladas y sin una contaminación inusual
- Apendicectomía no perforada
- Cirugía del tracto genito-urinario con urocultivo negativo
- Cirugía de la vía biliar con bilis estéril
- Rupturas menores en la técnica aséptica
- Drenajes (cualquier tipo)
CONTAMINADA.
- Herida abierta o traumática
- Salida de contenido gastro-intestinal
- Ruptura "mayor" en la técnica aséptica
- Incisiones en tejido inflamado sin secreción purulenta
SUCIA O INFECTADA. - herida traumática con tejido desvitalizado,
cuerpos extraños, contaminación fecal, con inicio de tratamiento tardío o de un origen sucio
- perforación de víscera- inflamación e infección aguda (con pus),
detectados durante la intervención
INFECCIÓN DE ÓRGANOS Y ESPACIOS
Es aquella que involucra cualquier región (a excepción de la incisión), que
se haya manipulado durante el procedimiento quirúrgico. Ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía
si no se colocó implante, dentro del primer año si se colocó implante.
Para la localización de la infección se asignan sitios específicos. (hígado,
páncreas, conductos biliares, espacio subfrénico o subdiafragmático, o tejido
intraabdominal).
INFECCIONES TRANSMITIDAS POR TRANSFUSIÓN O TERAPIA CON
PRODUCTOS DERIVADOS DEL PLASMA Se consideran todas las enfermedades
infecciosas potencialmente transmitidas por estas vías.
SON ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ESTAS VÍAS:- Hepatitis A, B y C, D y No A No B- Infección por virus de inmunodeficiencia humana (1 y
2)- Citomegalovirus- Epstein Barr- Sífilis- Paludismo- Toxoplasmosis- Enfermedad de Chagas- Leishmaniasis- Babesiosis- Fiebre Q- Yersinia enterocolitica Puede haber contaminación de la sangre por otros
microorganismos no enlistados.
INFECCIÓN TRANSMITIDA POR PRODUCTOS HUMANOS INDUSTRIALIZADOS (DE ORIGEN NO SANGUÍNEO) O POR INJERTOS U ÓRGANOS TRANSPLANTADOS
son enfermedades transmitidas por estas vías:
- rabia - citomegalovirus - virus de inmunodeficiencia humana 1 y
2 - epstein-barr - parvovirus 19
Enfermedades exantemáticas Idealmente el diagnóstico se sospecha en base al
antecedente epidemiológico hospitalario. Como criterio obligado, se requiere la presencia del exantema característico de cada entidad.
Varicela (más uno de los siguientes)1. Antecedente de contacto hospitalario
tomando en cuenta el periodo de incubación de 14 a 21 días
2. Fiebre
3. Presencia de máculas, pápulas, vesículas y pustulas en diferentes estadios
SARAMPIÓN (MÁS UNO DE LOS SIGUIENTES)
1. Antecedente de contacto hospitalario tomando en cuenta el periodo de incubación de 10 a 14 días
2. Fiebre, malestar general, conjuntivitis y coriza
3. Exantema maculo-papular cefalocaudal confluente con cambio de coloración alrededor del quinto día y descamación fina
RUBÉOLA (MÁS UNO DE LOS SIGUIENTES)
1. Antecedente de contacto hospitalario tomando en cuenta el periodo de incubación de 14 a 21 días
2. Fiebre, malestar general, cuadro catarral, adenopatía retroauricular dolorosa
3. Exantema máculo-papular no confluente de inicio en cara y distribución centrípeta color rosado, con duración promedio de tres días
Otras infecciones - Tuberculosis - Epididimitis - Prostatitis - Otras enfermedades
ESTA
DIS
TICAS
Una encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios de la OMS en 55
hospitales de 14 países que representaban a cuatro regiones de la
OMS (Asia Sudoriental, Europa, Mediterráneo Oriental y Pacífico
Occidental) reveló que, en promedio, el 8,7% de los pacientes hospitalizados contraen infecciones nosocomiales. En cualquier momento, más de 1,4
millones de personas en el mundo padecen complicaciones infecciosas
relacionadas con la atención sanitaria.
En México, las infecciones nosocomiales son la tercera causa
de muerte en la población general.
En los países en desarrollo, cada día mueren 4384 niños por
infecciones relacionadas con la atención sanitaria.
Causas de mortalidad en Mexico
otrasperinatal infecciones intestinalesneumoniainfecciones nosoco-miales
LA CARGA ECONÓMICA
Al considerable sufrimiento humano que causan las
infecciones relacionadas con la atención sanitaria se suma su
impacto económico.En México, esos costos ascienden
al 70% del presupuesto del Ministerio de Salud.
FACTORES DE INCUMPLIMIENTO
Productos para el lavado de las manos que causan irritación y sequedad
Lavabos escasos o mal situados Falta de jabón, papel o toallas
A menudo demasiado ocupado o con poco tiempo
El paciente debe tener prioridad La higiene de las manos interfiere la relación
entre el profesional sanitario y el paciente
FACTORES DE INCUMPLIMIENTO
Bajo riesgo de contraer infecciones contagiadas por los pacientes
Uso de guantes o creencia de que dicho uso hace innecesaria la higiene de las
manos Desconocimiento de las directrices y los
protocolos No pensar en ello, olvidarlo
Ausencia de modelos de actuación por parte de colegas o superiores
FACTORES DE INCUMPLIMIENTO
Escepticismo respecto a la utilidad de la higiene de las manos
Desacuerdo con las recomendaciones
Falta de información científica acerca del impacto real de una mejor higiene de las
manos en las tasas de infecciones asociadas a la atención sanitaria
KLEBSIELLA: EL GÉNERO KLEBSIELLA ESTÁ FORMADO POR 5 ESPECIES: K. NEUMONIAE, K OXITOCA, K
PLANTÍCOLA, K TERRÍGENO Y K DEL GRUPO 47.
La mayoría presenta una cápsula y es el principal determinante de su
patogenicidadademás de la producción de endotoxinas.
El principal miembro del género es klebsiella neumoniae este puede causar una neumonía primaria adquirida en la
comunidad en pacientes inmunocomprometidos; pero
generalmente es causa de neumonía nosocomial. Puede dar lugar a
formación de abscesos, necrosis del parénquima pulmonar.
Enterobacter
Pseudomona
Staphilococcus
Klebsiella
E. Coli
Acinetobacter
Proteus
0.00%20.00%
40.00%60.00%
80.00%
Gérmenes aislados en la unidad de cuidados intensivos
neonatales del HEODRA Octubre 2002 – Enero 2004
ESCHERICHIA COLI
Existen 6 especies del género pero solo 5 causan infección en el hombre. Es habitante facultativa del intestino
grueso. Es la principal causa de infección de vías urinarias tanto
nosocomiales como adquiridas en la comunidad, además constituye una de las principales causas de septicemia y
meningitis en el período neonatal.
Estafilococos: Los estafilococos forman parte de la flora normal de
la piel humana y de los sistemas respiratorios y digestivos, también se les encuentra en el aire y el ambiente.
Son bacterias gram positivas que pueden ser divididas en 2 grupos en base a la Producción de coagulasa
negativa y positiva.
Hay 23 especies identificadas; pero las 3 especies que se
encuentran con mayor frecuencia son:
1. Estafilococos aureos: Es altamente hemolítico, produce
coagulasa y pigmentos amarillos y fermenta el manitol.
2. Estafilococos epidermidis (albus): No es hemolítico y es
coagulasa negativo.3 .Estafilococos saprophyticus.
Los factores de riesgo a la infección por estafilococos incluye
la inmunosupresión por lo que fácilmente atraviesa la barrera
mucocutánea, específicamente en recién nacidos prematuros, en pacientes sometidos a terapias
antibiótica, aplicación de métodos invasivos como introducción de
catéteres intravenoso, orogástricos, etc.
+
Tasa de infección nosocomial en la sala de cuidados intensivos neonatales
HEODRA. Octubre 2002 – Enero 2004.
INFECTADOS NO INFECTADOS
Condición al egreso de los recién nacidos con infecciones nosocomiales en
la unidad de cuidados intensivos neonatalesHEODRA Octubre 2002 – Enero 2004.
alta
fallecido
abandono
Ente
roba
cter
Pseu
dom
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Kleb
siel
la
E. C
oli
Stafi
loco
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Prot
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30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Distribución de mortalidad por germen causal de infección nosocomial
CINCO DATOS SOBRE LA SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA
1. Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias.
2. La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es
del 0,5–5%.
3. En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en pacientes
hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica.
4. El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la mitad de
los casos.
5. Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de forma irregular, incluso en los entornos más avanzados.
La promoción de la higiene de las manos reduce las infecciones, por
lo que permite salvar vidas y reducir la morbilidad y los costes relacionados con las infecciones asociadas a la atención sanitaria.
«Los hospitales se han concebido para curar a los enfermos, pero
también son fuentes de infección. Es irónico que los avances médicos sean parcialmente
responsables de que, hoy día, las infecciones nosocomiales se cuenten entre las principales causas de muerte en algunas
partes del mundo.»
Informe sobre la salud en el mundo1996 — Combatir las enfermedades, promover el desarrollo.
ORGANIZACIÓN La organización, estructura y funciones para
la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales, serán acordes a las características de cada institución.
RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENIR EL DESARROLLO Y DISEMINACION DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Lavado de manos: El lavado de manos es el método más importante para prevenir la diseminación de infecciones. El personal siempre deberá lavarse las manos, aún cuando se utilicen guantes, después de atender a un paciente infectados y antes de tocar a otro paciente.
Uso de guantes: Para: 1. Reducir el riesgo de que el personal se infecte
con gérmenes que han infectado a un paciente, 2. Reducir las posibilidades de que el personal
transmita su propia flora microbiana a los pacientes
3. Y para evitar que el personal se colonice transitoriamente con gérmenes que puedan infectar a otros pacientes.
Máscaras: Se debe promover el uso de máscaras (cubrebocas) durante la exploración de pacientes potencialmente contagiosos.
Uso de agujas y jeringas: Se utilizarán solamente agujas desechables que serán descartadas posteriormente en un recipiente específico, rígido colocado para este fin en cada servicio.
Movilización de pacientes infectados o colonizados: Estos pacientes únicamente dejarán su cuarto por razones específicas, y deberán ser trasladados usando bata y cubreboca.
Cuidado preoperatorio de pacientes: Los pacientes tendrán una estancia hospitalaria
preoperatoria tan corta como sea posible.
DISEMINACION DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Las técnicas aquí señaladas son aplicables a los pacientes de alto riesgo así como en situaciones especiales (por ejemplo, pacientes con incontinencia fecal).
CONTACTO CON ENFERMOS Lavado de manosEl lavado de manos es el método más
importante para prevenir la diseminación de infecciones.
Técnica del lavado de manos. El personal (médico, enfermeras, estudiantes,
afanadoras, etc.), diariamente al llegar al hospital deberá lavar sus manos como primera actividad en su servicio.
CUARTOS AISLADOS
La mayoría de los hospitales cuentan con un número limitado de cuartos aislados.
En vista de esta limitación, solo se usarán para aquellos pacientes con enfermedades altamente transmisibles (Aislamiento Aéreo) o aquéllos altamente susceptibles (Aislamiento de Protección).
SALAS GENERALESTodas las demás categorías de aislamiento se
realizarán en Salas Generales. Ya que esto representa un inconveniente grave, las
medidas deberán seguirse muy estrictamente y los pacientes, así como sus familiares, deberán ser instruidos y estimulados a respetar estos procedimientos.
En la cabecera (arriba) de la cama se colocará la tarjeta de Aislamiento indicada.
SISTEMAS DE AISLAMIENTO
PRECAUCIONES ESTANDAR
EL objetivo es considerar a todos los pacientes como potencialmente infectantes; por lo tanto las medidas proteccion que a continuacion se detallan deben utilizarse en todos los pacientes ante cualquier posibilidad de contacto con sangre, fluidos, o secreciones.
PRECAUCIONES ESTÁNDAR: A.- Lavado de manos.1.- Lávese las manos después de tocar cualquier fluido
o secreción corporal, independientemente de que utilice guantes. Lávese las manos después de quitarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasión que considere apropiada.
B.- Guantes.Use guantes (limpios no estériles) cuando toque
secreciones, excreciones, otros líquidos u objetos contaminados..
C.- Máscaras, escudos faciales y lentes.Use estas protecciones durante procedimientos o
cuidados que puedan generar salpicaduras. D. - Bata.Use bata (limpia no estéril) para proteger y la ropa en
procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras. Lávese las manos después de remover la bata.
PRECAUCIONES POR TRANSMISIÓN
Estas comprenden tres diferentes tipos de precauciones que se utilizarán además de las Precauciones Estándar
PRECAUCIONES POR VIA AÉREA. Las precauciones para transmisión por la vía aérea deberán
establecerse ante el diagnosticó o la sospecha de una infección que se transmita por pequeños núcleos de gotas (<5um), como en:
Sarampión Varicela tuberculosis PROTECCIÓN RESPIRATORIA.Use protección respiratoria el entrar al cuarto de un paciente con
sospecha o diagnóstico de tuberculosis. No entre al cuarto si el diagnóstico es Sarampión o varicela y usted es susceptible a esas infecciones.
TRASLADO DEL PACIENTE.Limite a lo esencial los traslados del paciente. Si es necesario
deberá usar una máscara (cubrebocas) quirúrgica.
PRECAUCIONES PARA GOTAS. Las precauciones para gotas deberán utilizarse en pacientes con infecciones
por microorganismos transmitidos por gotas (>5um) y que se generan al estornudar, toser o hablar, o durante la realización de procedimientos, por ejemplo: enfermedades invasivas por Haemophilus influenzae tipo B, incluyendo meningitis, neumonía, epiglotis y sepsis.
Enfermedades invasivas por Neisseria meningitidis, incluyendo meningitis neumonia, sinusitis y otitis media.
OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS BACTERIANAS:
Tos ferina
Plaga neumónica
Infección por estreptococo, incluyendo faringitis, neumonía o escarlatina en infantes.
OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS VIRALES:
Adenovirus
Influenza
Parotiditis
rubeola
PRECAUCIONES POR CONTACTOAdemás de las Precauciones Estándar, use las
Precauciones por Contacto para pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedades fácilmente transmitidas por contacto directo con el paciente o sus objetos de uso personal. Algunos ejemplos de estas infecciones son los que siguen:
1.- Infecciones gastrointestinales, respiratorias, de la piel, o de heridas, o colonización por bacterias con multiresistencia. Las bacterias con resistencia (o multirresistencia) de importancia epidemiológica serán determinadas de acuerdo a las políticas de cada hospital en particular.
2.- Virus parainfluenza o sincicial respiratorio y enterovirus en infantes.
3. - Infecciones de la piel que son altamente contagiosas o pueden ocurrir sobre piel seca.
PRECAUNCIONE POR CONTACTO:
Lavado de manosBataGuantesControl ambiental
Muchos agentes patógenos diferentes pueden causar infecciones nosocomiales.
1 BacteriasEs preciso hacer una distinción entre los siguientes:• Bacterias comensales encontradas en la flora
normal de las personas sanas. Tienen una importante función protectora al prevenir la colonización por microorganismos patógenos.
Algunas bacterias comensales pueden causar infección si el huésped natural está inmunocomprometido. Por ejemplo:
Estafilococos cutáneos coagulasa negativos pueden causar infección del catéter intravascular y
Escherichia coli intestinal es la causa más común de infección urinaria.
• Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia y causan infecciones (esporádicas o endémicas), independientemente del estado del huésped. Por ejemplo:
Bastoncillos grampositivos anaerobios como el Clostridium pueden causar gangrena.
Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus son saprofitos cutáneos que colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los pacientes y pueden causar una gran variedad de infecciones pulmonares.
Bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae como:
Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens
Pueden colonizar varios sitios cuando las defensas del huésped están comprometidas (inserción de un catéter, de una cánula o de una sonda vesical) y causar infecciones graves en el sitio de una intervención quirúrgica, los pulmones, el peritoneo y también bacteriemia.
Microorganismos gramnegativos como Pseudomonas a menudo se aíslan en agua y en zonas húmedas. Pueden colonizar el aparato digestivo de los pacientes hospitalizados.
Otras bacterias como la Legionella puede causar neumonía por inhalación de aerosoles que contienen agua contaminada en sistemas de acondicionamiento de aire, duchas y aerosoles terapéuticos.
2 Virus
Existe la posibilidad de transmisión nosocomial de muchos virus:
Virus de la hepatitis B y C mediante transfusiones, diálisis, inyecciones, endoscopia,
Virus sincitial respiratorio (VSR), Rotavirus Enterovirus (transmitidos por contacto de la mano
con la boca y por vía fecal-oral). Otros virus, como el citomegalovirus, el VIH y la
influenza, el herpes simple y la varicela zóster.
3 Parásitos y hongosMuchos hongos y parásitos son microorganismos
oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento prolongado con antibióticos e inmunodeficiencia grave:
Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium
Pueden ser una causa importante de infecciones sistémicas en pacientes con inmunodeficiencia.
RESERVORIOS Y TRANSMISIÓNLas bacterias causantes de las infecciones
nosocomiales pueden transmitirse de varias formas:
1. La flora permanente o transitoria del
paciente (infección endógena). Las bacterias presentes en la flora normal causan
infección por transmisión a sitios fuera del hábitat natural. Por ejemplo, las bacterias gramnegativas en el aparato digestivo causan a menudo infección en el sitio de una herida después de una intervención quirúrgica abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterización.
2. La flora de otro paciente o miembro del personal (infección cruzada exógena).
Las bacterias se transmiten de un paciente a otro:
por medio de contacto directo entre pacientes: manos, gotitas de saliva o de otros humores corporales,
el aire (gotitas o polvo contaminado con bacterias de un paciente),
personal contaminado durante la atención del paciente
objetos contaminados por el paciente.
3. la flora del medioambiente hospitalario Varios tipos de microorganismos sobreviven
bien en el ambiente del hospital: agua, zonas húmedas y, a veces, en
productos estériles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter,
Mycobacterium). artículos como ropa de cama, equipo y
suministros empleados en la atención
alimentos. polvo fino y núcleos de gotitas generados al
toser o hablar.
Además de todo lo observado siempre hay que tener en cuenta que “las personas están en el centro del fenómeno” ya sea como:
• principal reservorio y foco de microorganismos,
• principal transmisor, sobre todo durante el tratamiento,
• receptor de microorganismos, con lo que se convierten en un nuevo reservorio.
