infecciones micóticas uasd
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MICOSIS SUPERFICIALES
Son las más comunes de las infecciones mucocutáneas, causadas por hongos, una flora micótica residente o transitoria, que prolifera por un ambiente favorable en esa área de piel. Superficiales se refiere a que afectan la epidermis, básicamente la capa córnea.
Los TIPOS de hongos que causan micosis superficiales son:
-DERMATOFITOS (hongos filamentosos)-LEVADURAS: Cándidas (también pseudofilamentos) Malassezia furfur y/o Pitirosporum ovale.
Los dermatofitos afectan cualquier área con epitelio QUERATINIZADO, incluyendo pelos y uñas.
Las cándidas para afectar la piel necesitan humedad, y también afectan mucosas.
Las Malassezia necesitan humedad y lípidos en la superficie.
DERMATOFITOS: incluyen 3 géneros y 40 especies descritas, pero 10 más comunes.
Géneros: Trichophyton Microsporum Epidermophyton
Las Candidas son varias especies. La C. albicans es la más conocida e involucrada en los procesos infecciosos candidiásicos.
Las Malassezias también tienen diferentes variedades. Hoy día al referirse a Malassezia es lo mismo que a Pitirosporum ovale.
El término TIÑA (tinnea) se reserva y aplica para las infecciones por dermatofitos, sin importar el agente y se denominan de acuerdo al área afectada.
Cuero cabelludo: Tiña del C.c. ó Tinnea capitis o Tricomicosis.
Pies: Tiña de los pies o Tinnea pedis.
Uñas: Tiña de las uñas u Onicomicosis
Barba :Tiña de la barba o Tinnea barbae.
Tronco: Tiña del cuerpo o Tinnea corporis, inguinal, etc.
Tiña versicolor ??
EPIDEMIOLOGIA:-en países tropicales cualquier persona puede afectarse.
-cualquier edad (desde 15 días de nacidos).
-solo en niños afecta cuero cabelludo (muy raras excepciones en adultos).
-estadísticas varían mucho. México—pocos casos de T.capitis. R.D.------cientos de casos.
TRANSMISION:
Persona-persona: Antropofílica.
Desde animales: Zoofílica.
Tierra-suelo: geofílica.
Factores predisponentes:
-Antecedentes personales o familiares de eccema/dermatitis atópica o asma.
-Inmunocompromiso ( de cualquier tipo).
-humedad de la piel (amas de casa, deportistas, militares, uniformes).
-traumas (en caso de uñas)
-mala higiene.
El diagnóstico en casi todos los casos es CLINICO, pero ante dudas, existen estudios complementarios (obligación IDCP):
-Micológico directo // KOH // Microscopía directa.
-Scotch tape // Cinta adhesiva.
-Luz o lámpara de Wood: luz UV queproduce fluorescencia en ciertas infecciones. P.versicolor (amarillento) T. capitis por M. canis (verdoso) Eritrasma (rojo coral).
-Cultivo micológico (medio de Sabouraud glucosado).
-Biopsia/Histopatología (que en las micosis superficiales generalmente es punch, pero ante las M. subcutáneas debe ser incisional).
TRATAMIENTO GENERAL ANTIMICÓTICO
1) Prevención: Correcta higiene y buen secado; ventilación. Polvos??
2) Tratamientos TOPICOS: en general efectivos en piel, pero es muy variable en la afección de pelos y uñas.
En casos de piel se utilizan por 21-30 días y hasta una semana después de la curación clínica. En casos de afección de pelos y uñas “siempre” será preferible el tratamiento combinado con medicamentos V.O.
Sustancias genéricas: IMIDAZOLES: Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol, Econazol, Bifonazol, Oxiconazol, Sertaconazol, etc.
ALLYLAMINAS: Naftifina, Terbinafina.Tolnaftato.
Ciclopiroxolamina.
3) Tratamiento SISTÉMICO:
- en casos de cuero cabelludo (niños) - casos que no respondan a tratamiento tópico.- mayoría de casos de afección uñas.- áreas muy extensas afectadas (no práctico el tx. Tópico)
Sustancias genéricas V. O.: -Itraconazol.-Terbinafina.-Ketoconazol (no en USA ni en RD para dermatofitos).-Fluconazol.-Griseofulvina ( tx de elección en RD para M. canis).
TIÑA DE LA CABEZA // TINNEA CAPITIS // TIÑA DEL CUERO CABELLUDO.
En RD principalmente por el Microsporum canis/ Trichophyton tonsurans, hongo saprófito zoofílico, en animales domésticos (perros, gatos, conejos).
Edad pre escolar y escolar ( entre 3 y 10 años), mayoría varones y más de zonas urbanas que rurales.
Cuadro clínico: 2 variedades clínicas:
-Tiñas del cc secas
-Tiñas del cc inflamatorias.
Las Tiñas de cuero cabelludo secas se caracterizan por placas redondeadas, al inicio eritematosas y luego escamosas, SUPERFICIALES, asintomáticas .
Dependiendo del agente causal:
MICROSPORUM TRICOPHYTON -una placa grande y otras -placas de tamaño similar.más pequeñas.
-pelos se colorean blanco-gris. -pelo color normal.
-pelos se rompen a 4-5 mm sobre -pelo se rompe al ras.la superficie.
-pelo parásitado ecto-endotrix. -pelo endotrix -fluorescencia verdosa con luz UV . -no fluoresce.
Las Tiñas inflamatorias, a veces muy aparatosas clínicamente, presentan inflamación, pústulas y exudado purulento, linfadenopatía cervical, costras, eritema, etc aunque con poca sintomatología.También se ha denominado Querión de Celsus. Algunos casos pueden dejar secuelas como fibrosis y alopecia cicatrizal.
Diagnóstico: CLINICO, confirmar con M.D. y en IDCP cultivos micóticos.
Diagnóstico diferencial: D. seborreica, Psoriasis, Foliculitis-forunculosis, traumas físicos, Lupues crónico discoide, Alopecía areata, etc.
Tratamiento: en RD usamos Griseofulvina 10-25 mgr/kilo/día por mínimo de 30 días hasta 45 o 60 días. V.O. Debido a que nuestro agente causal más frecuente es el Microsporum canis (T. tonsurans?) en tiñas del c. c..
También terbinafina, itraconazol V.O. Tópicamente de acuerdo a la clínica y dependiendo del especialista.
A los pacientes “les gusta” tx. tópico y/o shampoo.
TIÑA DEL CUERPO// TINNEA CORPORIS:
En RD principalmente por Tricophyton rubrum, también otros.
Cuadro clínico, característico: Placas de bordes netos, bien precisos, circinados, en donde se observan escamas, eritema, costras hemáticas y a veces pápulas y vesículas.
Crecen centrífugamente, rápido, y generalmente el centro va quedando “limpio”. PRURITO.
Diagnóstico: CLINICO. Siempre hacer M.D.
Diagnóstico diferencial: Lepra tuberculoide, Pitiriasis rosada de Gibert, Psoriasis, enf. de Bowen, sífilis secundaria, dermatitis por contacto subaguda o crónica.
Tratamiento Tiña del cuerpo:
Lesiones localizadas:-Acido salicílico al 3 o 5 % en solución o pomada ( F Nº 5).
-Imidazólicos (clotrimazol, bifonazol, miconazol, etc) en solución o crema.
-Terbinafina en solución o crema.
-Jabones?
-Polvos?
Lesiones extensas: tratamiento sistémico V.O.-Griseofulvina comprimidos 10-25 mgr/kilo/día durante 30-60 días.-Itraconazol cápsulas 100mgr/día/15días o tx pulso.-Terbinafina tabletas 250 mgr/día/15 a 20 días.-Fluconazol cápsulas 150 mgr/semana/4 a 6 semanas.
TIÑA INGUINAL//TINNEA CRURIS.
Agente causal y clínica igual a la tiña del cuerpo.
Un poco más pruriginosa, mayoría de veces es bilateral y simétricas, pero también unilaterales.Puede diseminarse a regiones vecinas como glúteos (muy frecuente), periné, muslos, pubis.
Dx diferencial: candidiasis intertriginosa, psoriasis, dermatitis seborreica.
Dx: clínico.
Tx: igual a tiña del cuerpo.
Muy importante medidas higiene y SECADO del área, ropa interior.
TIÑA DE LOS PIES // TINNEA PEDIS:
Afección muy frecuente en la consulta. También causada en RD por el T. rubrum.
Más frecuente bilateral, pero también puede ocurrir en un solo pié.
Puede afectar planta y dorso de pies y espacios interdigitales.
Cuadro clínico: puede ser un cuadro VESICULOSO; MACERADO; QUERATOSICO.
cont. Tiña de piés.
VESICULOSA: generalmente en plantas y laterales, podemos ver vesículas (pacientes dicen “bolitas de agua” que pican mucho; “ácido úrico” ), costras, escamas, cuadro pruriginoso.Cuando evolucionan libremente pueden llegar a producir queratosis
La variedad clínica QUERATOSICA, donde observamos piel gruesa y fisurada y descamativa en toda la planta o en áreas.
La variedad MACERADA es la conocida como pie de atleta, observamos en espacios interdigitales área húmeda, descamativa, eritematosa, fisurada, frecuentemente olor desagradable; muy pruriginosa, que obliga al paciente a rascarse, a veces violentamente y puede dar lugar a la infección bacteriana (incluyendo erisipelas).
cont. Tiña de piés.
Factores predisponentes: calzado contaminado, andar descalzos, baños públicos-hoteles-gimnasios-moteles, etc). Es favorecida cuando se mantiene humedad en los pies, ya sea por mal secado, hiperhidrosis, zapatos de goma o calientes.
Dx: clínico. También MD para descartar una D. por contacto.
Tx: N° 1 es la higiene!!!! Secos y ventilados. Toda la vida.También cremas, lociones similares a lo visto. No es de elección la griseofulvina. Preferible otras moléculas como la terbinafina o el itraconazol.
Importante recordar que pueden complicarse con infecciones bacterianas.Si hay fisuras o grietas (espontáneas o por rascado), son puerta de entrada a bacterias, implicadas en la erisipela (por ejemplo).
TIÑA DE LAS UÑAS // ONICOMICOSIS
También en RD por T. rubrum. Puede ocurrir en uñas de manos y pies. Mucho más frecuente en adultos.
Cuadro clínico: muy variado.Las uñas se engruesan o adelgazan, cambian de color, a veces destrucción de la lámina o ahuecamiento de la misma. ASINTOMATICO y crónico..
Se ha clasificado por área de uña que afecta: ahuecamiento anterior (distal), repliegues laterales, repliegue posterior, superficie blanquecina.
Generalmente no todas las uñas están afectadas y el grado de destrucción se relaciona al tiempo de evolución.
cont. Onicomicosis
Dx: Clínico, pero siempre hacer un MD e incluso repetirlo en varias ocasiones si da negativo y sospechamos clínicamente. Básicamente por el tratamiento a utilizar.
Dx diferencial básico es con Psoriasis o L. plano.
Tx: uñas de mano puede usarse Griseofulvina (dosis vista) durante 6-7 meses, pero se recomienda seguir hasta un mes después de la curación clínica.
Uña de pies: “no existe tratamiento adecuado”. Usar terbinafina, itraconazol, fluconazol a dosis vistas durante un período de 4 meses v.o. y a la vez, tratamiento tópico.El tratamiento tópico solo se elige en casos de contraindicación (embarazo??, afección hepática y una o dos uñas afectadas??).
PITIRIASIS VERSICOLOR :
Para nuestro país el sinónimo es “paños”. Es la más frecuente en nuestro medio. Característica en áreas tropicales y húmedas.
Agente causal: Malassezia furfur y variedades. ( antes P. ovale u orbiculare).
Existen 7 géneros de Malassezia:-Malassezia furfur.-Malassezia pachydermatis.- “ sympodialis.- “ globosa.- “ soloffiae.- “ restricta.- “ obtusa.
P. versicolor.
Este hongo forma parte de la flora normal de la piel del hombre.
Existen factores que predisponen a que cambie a un estado “patógeno”.-Sudoración profusa.-Cremas o humectantes grasos.-medioambiente caluroso, húmedo.-Inmunodepresión por cualquier causa (enfermedades, tratamientos, etc).- Se ha descrito que es un habitual comensal en pieles seborreicas (grasosas) en los folículos pilosebáceos.-”predisposición individual”??.
Pitiriasis versicolor.
Cuadro clínico: se puede presentar una variedad HIPOCROMICA ; HIPERCROMICA (menos frecuente); ERITEMATOSA.
Placas ó máculas que generalmente presentan escamas finas en la superficie. Redondeadas, bordes netos y tamaño variable. Desde localizadas a grandes extensiones.El agente causal posee efecto sobre los melanocitos y entre otros mecanismos, producen la hipopigmentación de las lesiones.
Asintomáticas, pero el paciente puede manifestar prurito.
Tendencia a la cronicidad, son cuadros muy recidivantes esto porque el microorganismo se introduce en el folículo piloso y la mayoría de tx. tópicos actúan superficialmente ( diferente al tx. v.o.)
cont. Pitiriasis versicolor
Dx: CLINICO, pero SIEMPRE que podamos o haya duda diagnóstica, confirmar con un scotch tape (algunos hacen KOH –proceso-).
Dx. diferenciales: Lepra indeterminada, Lues II, D. seborreica, D. atópica, D. solar hipocromiante, Vitiligo, etc.
Tx: pocas lesiones, localizadas TOPICO. Áreas extensas, SISTEMICO, combinado.
Jabones. Higiene corporal y del vestido.
Soluciones con ácido salicílico al 3 o 5 %; hiposulfito de sodio al 10% (F.Nº 8); ketoconazol al 2%; clotrimazol 2% y otros imidazólicos (hacer experiencia y elegir el de mejores resultados).
V.O.: de “elección” el Ketoconazol tabletas 200mgr /día/10 días; itraconazol 100mgr/día/15 días; fluconazol 150mgr./semana por 4 semanas.
CANDIDIASIS/ CANDIDOSIS/ MONILIASIS:
Micosis superficial que también puede ser mucosa, subcutánea y profunda.Causada principalmente por la Candida albicans, saprófita en el humano en genitales y vías digestivas.
Se incluye dentro de las afecciones oportunistas, inmunosupresión (diabetes, cáncer, desnutridos, HIV, obesos, tuberculosos, etc).
Cuadro clínico: puede afectar piel, uñas y mucosas.
Piel: generalmente pliegues (interdigitales, inguinales, etc).Observamos área eritematosa brillante húmeda, que a veces presenta fisuraciones y lesiones satélites similares en alrededor.
Tejido blanquecino macerado. Prurito.
cont. Candidiasis
Uñas: alrededor se presenta área eritematosa, edema, prurito o dolor, , relacionada con la frecuente inmersión en agua de las mismas, puede presentarse un exudado purulento.
En otras ocasiones afecta la lámina ungueal en si, generalmente lesiones blanquecinas.
Mucosas: Tanto digestiva como genital.
En cavidad oral se presentan lesiones blanquecinas, a veces grumosas. En niños es frecuente el conocido “muguet” o “sapito”. A veces al tratar de desprender con una gasa estas lesiones dejan una superficie rojiza sangrante
cont. Candidiasis
Dx: clínico, pero siempre hacer MD. Valorar investigar inmunocompromiso.
Dx. Diferencial:Uñas: siempre diferenciar con paroniquia estafilocóccica.Piel-pliegues: D. seborreica, D.por contacto.Mucosa oral: Liquen plano (no se desprenden las lesiones).
TRATAMIENTO: generales medidas de higiene y control de humedad del área (guantes de tela y goma en caso de manos).
Tópico:Mucosas: Nistatina 1% (solución, gel), toques, enjuagues y tragar. No se absorve.
Piel: Nistatina 1%, Ketoconazol, Miconazol, Econazol, etc.
Vía Oral: “siempre preferible”. Se utiliza: Ketoconazol tabletas, Itraconazol, Fluconazol. No terbinafina ni griseofulvina.
TIÑA NIGRA PALMAR:
Micosis superficial producida por un hongo, Exophiala wernecki. Generalmente en plama de manos como una MANCHA negra, tamaño variable, asintomática, que crece lentamente y no se extiende mucho. Semeja SUCIO!!!!!.
Dx. clínico. Siempre hacer M.D.
Dx diferencial: importante con los nevos de unión, melanoma maligno.
Tx: tópico con similares a los anteriores.