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TERAPEUTICA DERMATOLÓGICA. “La terapia dermatológica es un arte”. Conocerlo, dominarlo y aplicarlo con criterio farmacológico resultará en la cura y/o control de la mayoría de enfermedades cutáneas. Existen escuelas que para decidir la terapia a seguir, toman en cuenta el criterio clínico, el “criterio” del paciente y en algunos casos el criterio familiar. El médico es el director. Podemos dividirla en TOPICA y SISTEMICA.

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Page 1: Terapéutica UASD

TERAPEUTICA DERMATOLÓGICA.

“La terapia dermatológica es un arte”. Conocerlo, dominarlo y aplicarlo con criterio farmacológico resultará en la cura y/o control de la mayoría de enfermedades cutáneas. Existen escuelas que para decidir la terapia a seguir, toman en cuenta el criterio clínico, el “criterio” del paciente y en algunos casos el criterio familiar.El médico es el director.

Podemos dividirla en TOPICA y SISTEMICA.

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La TOPICA incluye :

-CURAS HUMEDAS: COMPRESAS y BAÑOS MEDICADOS.

-LOCIONES Y/O SOLUCIONES.

-EMULSIONES: CREMAS, LOCIONES.

-POMADAS O UNGUENTOS.

-POLVOS

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La SISTEMICA incluye los medicamentos conocidos en farmacología general, vía oral, parenteral y podemos mencionar:- antihistamínicos.- antibióticos.- antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos.- inmunomoduladores.- vitaminas.- suplementos, etc.

En este grupo (sistémico)-la terapeútica intralesional, por medio de la cual se aplican-inyectan sustancias, medicamentos, directamente en ciertas afecciones cutáneas.-sustancias de relleno y otros productos de uso cosmeceútico.

-Psicoterapia.

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Existen principios o reglas de la terapia dermatológica que deben ser aplicadas en el tratamiento.

“Si está húmedo seque, si está seco, humedezca”.

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Dentro de esos principios tenemos:

1-Tener un diagnóstico correcto.

Agudo: hasta 15 días y se prefiere: compresas : inmersión del área ( si es localizada).

Si la afección es generalizada: Baños de inmersión en bañera o tina.Ej: baños de tina con avena y aceites, baños de alquitrán, baños con hexacloruro de gammabenceno, etc. Más lociones o cremas.

Subagudo: entre 15 y 30 días, se usan compresas, aunque menos, y se aplican en la mayoría de casos lociones, cremas y unguentos .

Crónico: más de 30días y se aplican cremas, pero especialmente unguentos o pomadas.

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2- Individualizar cada paciente, dependiendo de la edad, área afectada, ya sea por localización anatómica y la extensión de la misma, actividades laborales y/o de entretenimiento, tipo y color de la piel.

3- Debemos utilizar medicamentos cuya composición, acción y efectos secundarios posibles se conozcan bien.

4- Explicar claramente al paciente cómo usar el medicamento, preferiblemente siempre por escrito.

5- Descansar el área y cronoterapia.

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Los preparados dermatológicos para el tratamiento TOPICO incluyen:

COMPRESAS HÚMEDAS: sus efectos son refrescantes, antiinflamatorios, antipruriginosos. Mas útiles en casos agudos.

Se utiliza de tela de algodón o gasa, o un pedazo de algodón, se moja en la solución preparada y se aplica sobre la piel afectada durante 15 a 30 minutos, tres veces al día.

Temperatura: ambiental, CALIENTES ó FRIAS.

Se utilizan:-Solución salina normal -Solución de acetato de aluminio o solución de Burow, (Alucal, Domeboro, etc) -Solución con ácido bórico (desinfectante)

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-Solución de permanganato de potasio (KMnO4) -antiséptica--Solución de nitrato de plata (?).

BAÑOS MEDICADOS: -baños de tina (avena, aceites, sales)-de asiento.-de inmersión del área afectada.

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PÓNGASE A REMOJAR. Un baño caliente, una toalla húmeda que lo cubra y cremas medicinales por debajo de una vendaje parecido al de una momia: esto es parte de la rutina diaria que ayuda a Olivia Fitzgerald, de 11 años, a rehidratar su piel, dolorosa y pruriginosamente seca. Su enfermedad, dermatitis atópica severa, se desencadena por sus alergias al moho, césped, frutos secos, pelos de gatos y perros.

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POLVOS: Secantes/Absorventes. Las indicaciones principales son el caso de hiperhidrosis (corporal, axilar, plantar) y en estos mismos casos, sobretodo en pies, como PROFILACTICO.

Se utiliza:-Talco (silicato de magnesio) -Oxido de zinc (calamina).

También se le incorporan sustancias:-ácido bórico (desinfectante)-ácido salicílico (antimicótico y antiperspirante) -medicamentos como por ejemplo ketoconazol y otros imidazólicos -polvos con bicarbonato de sodio (desodorante).

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LOCIONES / SOLUCIONES.

SOLUCIONES:-ACUOSAS.-ALCOHOLICAS y también una mezcla de POLVO y AGUA o POLVO y ALCOCHOL( suspensión).

La más empleada en dermatología es la llamada “fórmula blanca”, que es una mezcla de talco, óxido de zinc, glicerina y agua, que al aplicarla seca y refresca. Se aplica tres veces al día. A esta formulación se le puede añadir mentol o fenol para obtener mayor efecto antipruriginoso-refrescante.

Solución se denomina LOCION.

Loción: referente a emulsión.

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Este vehículo (loción) se prefiere para tratar áreas extensas y áreas de piel cabelluda o vellosa.

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EMULSIONES: son combinaciones de LIQUIDOS Y GRASAS a las que se le pueden añadir medicamentos activos (esteroides, antibióticos, antimicóticos, etc).

Su preparación es “difíci”, debido a la “dificultad” de mezclar e integrar, por ejemplo, agua y aceite.

La formulación de emulsiones utiliza agentes emulsionantes, con un radical soluble en agua y otro soluble en grasa, lo que permite la unión de ambas sustancias.

Crema es una emulsión.

Loción puede ser una emulsión.

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CREMAS: mezcla de GRASA Y LIQUIDO.

Su efecto principal es suavizante, humectante, refrescante y generalmente de acción más superficial que las pomadas. Las presentaciones pueden ser:

-tipo agua en aceite (más grasosa) (W/O)-tipo aceite en agua (menos grasosa) (O/W).

Las cremas son el vehículo de numerosos medicamentos (antibióticos, esteroides, etc.) y son innumerables los productos cosméticos incorporados a estos vehículos.

Se utilizan cremas en la mayoría de casos clínicos y cosméticos.

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POMADAS ó UNGUENTOS: su componente básico o principal son las GRASAS. Algunas incorporan polvos y se denominan PASTAS.

Pueden ser grasas de origen :

-ANIMAL ( lanolina).-VEGETAL ( aceite de maní y de oliva).-MINERAL (petrolatum o vaselina simple).-SINTETICO ( polietilenos).

Generalmente se utilizan en afecciones cutáneas o dermatosis crónicas, con manifestaciones clínicas de resequedad intensa, queratosis.

También son incorporadas sustancias a estos vehículos con fines terapeúticos.

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GELES: son formulaciones “no grasas”Se componen de agua y se utilizan otras sustancias para darle viscosidad, como los hidrocoloides (almidones, gelatinas, alginatos, etc).

Se utilizan en áreas pilosas, pieles con tendencia a ser grasosas y su uso es más común en varones.

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En la terapia dermatológica tópica existen sustancias que son nominadas por el tipo de efecto que producen al ser aplicadas en la superficie cutánea. Es importante conocer las concentraciones de esas sustancias.

QUERATOLITICOS: remueven la capa córnea y causan una reducción del espesor de la misma. Ejemplos: -urea al 15% // 20% // 30% // 40%.-ácido salicílico al 10% // 20% // 30% // 40%.-resorcina al 3 y 5% (leves). Resorcina 10% -peeling superficial-

QUERATOPLASTICOS O QUERATOBLASTICOS: ayudan a regenerar la superficie en la cual se aplican, ayudan a la formación de queratina y tienen propiedades humectantes.Ejemplos:-urea al 3 y 5%.-ácido salicílico al 1 y 2% (aún así son leves queratolíticos).-alquitrán de hulla al 1 y 3%.-muchos productos patentados.

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ANTIPRURIGINOSOS: son agentes que alivian la sensación de prurito, sustituyendo esa sensación por sensación de frío, calor, anestesia.Ejemplo: -mentol al ¼ y 1%.-fenol al ¼ y 1%.-alcanfor al ¼ y 1%.

Los anestésicos y los antihistamínicos TOPICOS sean “buenos” antipruriginosos, NO LOS UTILIZAMOS como tratamiento por su alto potencial sensibilizante.

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ANTIPARASITARIOS: HEXACLORURO DE GAMMA BENCENO al 1% (Dual, Kwell, Lindano) tratamiento de las parasitosis cutáneas (sarna o escabiasis y en las diferentes pediculosis). Se emplea con precaución por efectos neurotóxicos.

PERMETRINA al 5%.

Azufre precipitado al 5%, 10% (fórmula Nº 7 IDCP), que se usa a nivel popular por su bajo costo-efectividad. Puede provocar reacciones alérgicas y huele desagradable

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ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES: Ácido bórico, bicarbonato de sodio, agua oxigenada, permanganato de potasio, fuscina (tintura de Castelanis), clorhexidina (Hibiscrub), yodo y derivados.

ANTIPERSPIRANTES:Sales de aluminio, soluciones con formol a bajas concentraciones, glutaraldehido al 7%. Todas producen resequedad del área, pueden producir irritación y sensibilidad.

REPELENTES: existen varias sustancias con este efecto. El más conocido-usado-aceptado es el DEET (N-N dietil-m-toluamida).

El mejor de todos es ROPA o VESTIDO.

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SUSTANCIAS QUIMICAS Y CITOTÓXICAS:

Podofilino al 20-25% en alcohol o tintura, específico para las verrugas venéreas o condilomas acuminados.

Acido tricloroacético

5-Flouracilo en crema o pomada al 5%, útil medicamento para tratar queratosis solares o actínicas, carcinomas in situ (enf. de Bowen), ciertos carcinomas basocelulares (incipientes).

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ANTISOLARES, PROTECTORES SOLARES, FILTROS SOLARES, tenemos de dos tipos:

-Pantallas o barreras (sun block), filtros físicos, hoy día INORGANICOS, ejemplo: dióxido de titanio, óxido de zinc. Color, “poco cosmético”.

-Filtros solares (sun screen), filtros químicos, hoy día ORGANICOS, incluye muchas sustancias y cada vez más. Ejemplo: benzofenonas.

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ANTIBIOTICOS TÓPICOS: En nuestro medio, los más utilizados por vía tópica son: gentamicina, clindamicina, eritromicina, ácido fuscidico, mupirocina, etc.

En USA se utiliza mucho la Neomicina-Bacitracina. (nuestra escuela no)

ANTIVIRALES: aciclovir al 5%, imiquimod y otros.

INMUNOMODULADORES TOPICOS (inhibidores de calcineurina): tacrolimus (Protopic) y pimecrolimus (Elidel). Efecto antiinflamatorio,”similar” a los esteroides tópicos, sin los efectos secundarios.

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CORTICOTERAPIA TOPICA: son los medicamentos tópicos más utilizados. Su acción esencial es antiinflamatoria.

Su espectro de potencia abarca desde el menos potente que es la HIDROCORTISONA hasta el más potente, el CLOBETASOL.

Se han clasificado como:-de baja potencia-mediana potencia-alta potencia y -muy alta potencia (aquí se incluyen los fluorinados).

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La concentración del mismo producto también se debe tomar en cuenta. Por ej: existen preparados que contienen HDC al 0.25%, al 0.5%, 1%, 2%.

Muy importante conocerlos para usarlos sin causar efectos secundarios tanto locales como sistémicos (supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales).

Mayor riesgo los de mayor potencia, pero sin excluir la hidrocortisona.

Los efectos secundarios pueden producirse desde las primeras aplicaciones (por idiosincrasia individual) y por el uso continuo e indiscriminado del producto.

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Debemos tomar en cuenta:-área de piel a tratar (más fina, más penetración).-vehículo del medicamento (pomada más potente que la crema).-área ocluida o descubierta (más penetración en pliegues cutáneos).-no usar esteroides potentes en cara ni periocular.

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Efectos secundarios locales:-atrofia cutánea.-telangiectasias y púrpuras.-hipertricosis.-hipo e hiperpigmentación.-estrías.-Acné o empeoramiento del mismo.-rosácea.-dermatitis perioral.-retardo en la cicatrización de heridas.-sobreinfección micótica.-empeoramiento de cuadros virales cutáneos.-glaucoma y cataratas.

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Preparados esteroideos se presentan combinados con antibióticos, antimicóticos, a veces los tres componentes. Usarlos??.

Los esteroides de alta potencia deben emplearse por corto tiempo y nunca usarse en cara o pliegues. Cuando de inicio utilicemos un esteroide de alta potencia, debemos cambiar a uno de más baja potencia tan pronto mejore el cuadro clínico.

Los corticosteroides en dermatología (y otras especialidades) se utilizan por vía intralesional. Se utilizan en: queloides y cicatrices hipertróficas, liquen simple crónico, casos especiales de acné quístico (experiencia), lupus crónico discoide, granulomas anulares, placas de alopecia areata y cicatrizal.

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QUE NO USAR POR VÍA TÓPICA: -PENICILINAS.-SULFAS.-NEOMICINA.-ANTIHISTAMINICOS.-ANESTESICOS LOCALES (excepción cuando se usan antes de un procedimiento quirúrgico. Aún asi, poco efecto anestésico por vía tópica cutánea).-TINTES CON PARAFENILENDIAMINA.-Cualquier producto que no conozcamos.

Recordemos que los productos por vía tópica pueden producir sensibilidad, que se podría manifestar cuando utilicemos los mismos por vía sistémica.

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Dr. HUBERTO BOGAERT DIAZ, Médico dermatólogo y venerólogo, Maestro de la Medicina Dominicana, Maestro de la Dermatología Iberolatinoamericana, fundador del Instituto Dermatológico, catalogado como maestro de la terapia tópica dermatológica.