infecciones asociadas a cateteres … · cateteres intravasculares 70% de pacientes internados...

INFECCIONES ASOCIADAS

A CATETERES

INTRAVASCULARESL E

BACTERIEMIA RELACIONADA A CATÉTERBACTERIEMIA RELACIONADA A CATÉTER

Laura DeccaLaura Decca

Clínica de Sud. Río CuartoClínica de Sud. Río Cuarto

CATETERES INTRAVASCULARESCATETERES INTRAVASCULARES

70% de pacientes internados CATETER.70% de pacientes internados CATETER.

UtilidadesUtilidades

Mayoría de CAT periféricos.Mayoría de CAT periféricos.

>5 millones de CVC por año>5 millones de CVC por año>5 millones de CVC por año.>5 millones de CVC por año.

>200.000 Bacteriemias relacionadas a>200.000 Bacteriemias relacionadas aCAT/año, mortalidad: 12CAT/año, mortalidad: 12--25%.25%.

Principalmente relacionadas a CVC (>90%).Principalmente relacionadas a CVC (>90%).Principalmente relacionadas a CVC (>90%).Principalmente relacionadas a CVC (>90%).

25.000 U$S por episodio de bacteriemia25.000 U$S por episodio de bacteriemia

INFECCION RELACIONADA A INFECCION RELACIONADA A CATETERES ENDOVASCULARESCATETERES ENDOVASCULARES

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

** Tipo de catéterTipo de catéter** Tipo de catéterTipo de catéter

** Complejidad hospitalariaComplejidad hospitalaria

** Características de unidad de internación Características de unidad de internación (UTI)(UTI)(UTI)(UTI)

** Localización del sitio de inserción Localización del sitio de inserción

** Duración de la cateterización Duración de la cateterización

BACCATÉTERESCATÉTERES IVIV

CORTA PERMANENCIA LARGA PERMANENCIA

• Periféricos• Centrales

• Semiinplantables• Implantables

INFECCION RELACIONADA A INFECCION RELACIONADA A CATETERES ENDOVASCULARESCATETERES ENDOVASCULARES

EtiologíaEtiología

** Estafilococos coagulasa negativos (ECN) Estafilococos coagulasa negativos (ECN)

** BAC (NNISS) (VIHDA) nBAC (NNISS) (VIHDA) n jun/08jun/08** BAC (NNISS) (VIHDA) eneBAC (NNISS) (VIHDA) ene--jun/08jun/08

ECN 17ECN 17--27% 10%27% 10%

S.aureusS.aureus 1313--16% 30%16% 30%

E E % %% %Enterococo 8Enterococo 8--13% 10%13% 10%

BGN 14BGN 14--19% 15% 19% 15%

CandidaCandida spp 8%spp 8%

INFECCION RELACIONADA A CATETERPATOGÉNESIS Vi d I f ióPATOGÉNESIS: Vias de Infección

a)a) Piel pericatéter externa C PPiel pericatéter externa C Pa)a)-- Piel pericatéter externa C P Piel pericatéter externa C P

b)b)-- Conexión catéterConexión catéter--tubuladura (manos) internatubuladura (manos) internab)b) Conexión catéterConexión catéter tubuladura (manos) interna tubuladura (manos) interna LP (1ª causa)LP (1ª causa)CP (2ª causa)CP (2ª causa)( )( )

c)c)-- Fluídos para infusión (1%) internaFluídos para infusión (1%) internaintrínseca: fabricaciónintrínseca: fabricaciónextrínseca: manipulación extrínseca: manipulación

d)d)-- Hematógena (10%)Hematógena (10%)

BACBAC

INFECCION RELACIONADA A CATETERPATOGÉNESIS: Adherencia de MOPATOGÉNESIS: Adherencia de MO

Exposición del CAT a MO.Exposición del CAT a MO.Exposición del CAT a MO.Exposición del CAT a MO.

Adherencia inespecífica CAT (in vitro): Adherencia inespecífica CAT (in vitro): teflón o poliuretano mas R a la adherencia teflón o poliuretano mas R a la adherencia que polietileno o siliconasque polietileno o siliconas

Factores del huésped (depósito de plaquetas, Factores del huésped (depósito de plaquetas, plasma y proteínas receptores para plasma y proteínas receptores para adhesinas específicas).adhesinas específicas).

M lti li ió d d i dM lti li ió d d i dMultiplicación y resguardo de mecanismos de Multiplicación y resguardo de mecanismos de defensa del huésped y ATB. defensa del huésped y ATB.


S aureusS aureusS.aureus S.aureus

Adhesinas (MSCRAMMs) Adhesinas (MSCRAMMs)

Proteínas del huésped : FIBRONECTINAProteínas del huésped : FIBRONECTINAFIBRINAFIBRINACOLÁGENOCOLÁGENO


S epidermidisS epidermidisS.epidermidis S.epidermidis

Adherencia: Interacción hidrofóbicaAdherencia: Interacción hidrofóbicaPolisacárido Capsular (PS/A) Polisacárido Capsular (PS/A)

Biofilm: PIA (PS adhesinas intercelulares)Biofilm: PIA (PS adhesinas intercelulares)Glicocálix (PS extracelulares yGlicocálix (PS extracelulares y

d b i )d b i )agregados bacterianos)agregados bacterianos)

“Slime” : exopolisacáridos en medios líquidos“Slime” : exopolisacáridos en medios líquidosSlime : exopolisacáridos en medios líquidosSlime : exopolisacáridos en medios líquidos


S epidermidisS epidermidisS.epidermidis S.epidermidis

BiofilmBiofilm

Persistencia de infecciónPersistencia de infección

Barrera para fagocitos y ATBBarrera para fagocitos y ATB

MO en estado metabólico deprimido, altera la MO en estado metabólico deprimido, altera la bactericidia de varios ATBbactericidia de varios ATBbactericidia de varios ATBbactericidia de varios ATB

INFECCION RELACIONADA A CATETERINFECCION RELACIONADA A CATETERDEFINICIONES (CDC)

BACTERIEMIA RELACIONADA AL CATETERBACTERIEMIA RELACIONADA AL CATETER

Igual germen en sitio de inserción yIgual germen en sitio de inserción yIgual germen en sitio de inserción y Igual germen en sitio de inserción y hemocultivo, que no se aísle de otro focohemocultivo, que no se aísle de otro focoIgual germen en punta de catéter y Igual germen en punta de catéter y hemocultivo, que no se aísle de otro focohemocultivo, que no se aísle de otro focoUFC sangre catéter / UFC sangre periférica UFC sangre catéter / UFC sangre periférica >5>5--10 que no se aísle de otro foco10 que no se aísle de otro foco>5>5--10, que no se aísle de otro foco10, que no se aísle de otro focoSangre a través de catéter (solamente) con Sangre a través de catéter (solamente) con recuento >100 UFC/mlrecuento >100 UFC/ml

INFECCION RELACIONADA A CATETERDEFINICIONES (CDC)DEFINICIONES. (CDC)

PROBABLE INFECCION RELACIONADA AL CATETER

Hemocultivo (+) con gérmenes de piel (SCN, micrococos, corinebacterias, P. acnes, Bacillus spp S aureus ó Candida spp) con signos despp., S. aureus ó Candida spp) con signos de infección, sin otro foco probableÚnico foco probable el catéter, evolución p ,favorable luego de retirado, con/sin aislamiento en catéter y hemocultivo (-)

COLONIZACION

Aislamiento de gérmenes en catéter, g ,hemocultivo (-), sin síntomas ni signos de infección

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICODIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO BACBACCATÉTERES DE CORTA PERMANENCIACATÉTERES DE CORTA PERMANENCIA.. REMOVIBLES

Punta de catéter

Hemocultivos Previo a la remoción del catéter *Hemocultivos Previo a la remoción del catéter *

CATÉTERES DE LARGA PERMANENCIACATÉTERES DE LARGA PERMANENCIA.. NO REMOVIBLES

Siembra cuantitativa diferencial

Siembra en sistema automatizadoSiembra en sistema automatizado


PUNTA DE CATÉTER 4-5 cm (SEV)

MÉTODO SEMICUANTITATIVO MÉTODO SEMICUANTITATIVO Técnica de Maki PC: 15 ufc

MÉTODO CUANTITATIVO PC: 102 ufc/ml

1. Técnica de Cleri2. Técnica de Liñares3. Técnica de Brun Buisson


TÉCNICA DE MAKI

Rotar el catéter 4 veces sobre ASRotar el catéter 4 veces sobre AS

Incubar 48 hs a 37ºC

Realizar el recuento de colonias

PUNTO DE CORTEPUNTO DE CORTE 15 UFC 15 UFCPUNTO DE CORTEPUNTO DE CORTE: >15 UFC: >15 UFC

CULTIVO DE PUNTA DE CATETERCULTIVO DE PUNTA DE CATETERTECNICA SEMICUANTITATIVATECNICA SEMICUANTITATIVATECNICA SEMICUANTITATIVATECNICA SEMICUANTITATIVA

•Técnica de MakiDESVENTAJASDESVENTAJAS

Sólo Sólo parte externa CATparte externa CAT

Difícil en CAT curvosDifícil en CAT curvos

Lábil a contaminación a Lábil a contaminación a

partir de piel al momento partir de piel al momento partir de piel al momento partir de piel al momento

de remociónde remoción

Maki D. Et al, Journal of Medicine, 1977


TÉCNICA DE CLERISembrar 100 µl AS y CLDE

(mitad de placa)Realizar 3 lavados con aguja y jeringa de la parte interna Realizar dilución 1/10

( p )

de la parte interna y agitar

Realizar dilución 1/10

Sembrar 10 µl AS y CLDE

Catéter sumergido en CTS (volumen medido)


(mitad de placa)

Nº colonias Nº colonias ×× 10 10 ×× dil = ufc/mldil = ufc/ml

PUNTO DE CORTE: 102 UFC/ml


TÉCNICA DE CLERI

VENTAJASVENTAJAS--DESVENTAJASDESVENTAJAS

EVALUA PARTE INTERNA Y EXTERNAEVALUA PARTE INTERNA Y EXTERNA

( i ltá t )( i ltá t )(simultáneamente)(simultáneamente)

DESVENTAJASDESVENTAJAS

MANIPULACION RIESGOSAMANIPULACION RIESGOSA

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICODIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO BACBAC

É Ñ

CATÉTERES DE CORTA PERMANENCIACATÉTERES DE CORTA PERMANENCIA. . REMOVIBLES

TÉCNICA DE LIÑARESInocular con aguja y j i 1 l d


(mitad de placa)jeringa 1 ml de CTS/SF por la parte interna, evitando

l lí id é Realizar dilución 1/10

( p )

que el líquido esté en contacto con la superficie externa

Realizar dilución 1/10

Sembrar 10 µl AS y CLDESembrar 10 µl AS y CLDE

(mitad de placa)

Nº colonias Nº colonias ×× 10 10 ×× dil = ufc/mldil = ufc/ml



TÉCNICA DE LIÑARESVENTAJASVENTAJAS

EVALUA PARTE INTERNA Y EXTERNA (Maki)EVALUA PARTE INTERNA Y EXTERNA (Maki)

(en forma separada)(en forma separada)(en forma separada)(en forma separada)

DESVENTAJASDESVENTAJAS

MANIPULACION RIESGOSAMANIPULACION RIESGOSA

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICODIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO BACBACCATÉTERES DE CORTA PERMANENCIACATÉTERES DE CORTA PERMANENCIA. . REMOVIBLES

TÉCNICA DE BRUN BUISSON

1. Colocar en 1ml de SF 100µl

2. Agitar en vortex 1 min Dil 1/10

10 µl

Nº colonias ×10 × dil = ufc/mlModificado de Brun Buisson, 1987



TÉCNICA DE BRUN BUISSON

VENTAJASVENTAJAS--DESVENTAJASDESVENTAJASVENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASDESVENTAJAS

EVALUA PARTE INTERNA Y EXTERNAEVALUA PARTE INTERNA Y EXTERNA

(simultáneamente)(simultáneamente)

MANIPULACION NO RIESGOSAMANIPULACION NO RIESGOSAMANIPULACION NO RIESGOSAMANIPULACION NO RIESGOSA


Las Guías de control de infeccionesLas Guías de control de infecciones

relacionadas a catéteres del IDSA ( 2001)

recomiendan ahora considerar

l t d t d ≥102 f / lel punto de corte de ≥102 ufc/ml

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICODIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO BACBACCATÉTERES DE LARGA PERMANENCIACATÉTERES DE LARGA PERMANENCIA.. NO REMOVIBLES

Cultivo cuantitativo diferencialNº col. SC/ Nº col. SP ≥ 5 – 10N col. SC/ N col. SP ≥ 5 10

Cultivo en sistema automatizado

Tiempo P SC/Tiempo P SP ≥ 120’

C lti tit ti t é d lCultivo cuantitativo sangre a través del

catéter ≥100 ufc/ml/


Cultivo cuantitativo diferencial

1ml SC+

9ml ABC

1ml SP+

72 hs CO2

Nº col SC/ Nº col SP ≥ 5 10

+9ml ABC

Nº col. SC/ Nº col. SP ≥ 5 – 10


Cultivo cuantitativo sangre a través del catéter

1ml SC+

9ml ABC72 hs CO2

PC ≥100 ufc bacterias/ml

≥ 25 ufc de hongos/ ml Cumitech 1C Blood cultures IV 2005≥ 25 ufc de hongos/ ml Cumitech 1C, Blood cultures IV, 2005


Cultivo cuantitativo diferencial

HEMODIÁLISIS

Muestras simultáneas de sangre Muestras simultáneas de sangre periférica y de las ramas arterial y periférica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vascularesvenosa de los accesos vasculares


Cultivo cuantitativo sangre a través del catéterCONSIDERACIONES

• NO descartar primeros ml de sangre.

• Detectan MO intraluminales, se pierden

infecciones a partir de piel.infecciones a partir de piel.

• Útiles en CVC de LP, NO para CAT de CP

que se infectan por interfase piel-catéter.



En adultos puede ser necesario mayor

volumen de sangre → mayor Nº de placas

Lisis centrifugación: 10 ml de sangreLisis centrifugación: 10 ml de sangre

Siembra en superficie: 100 µl (volumen

muy pequeño)



• E: alta (98-100%).• S: afectada por ATB estadío precoz de la• S: afectada por ATB, estadío precoz de la

infección, volúmenes bajos.Laboriosas (manipulación)• Laboriosas (manipulación)

• Hemo CUALITATIVO: VPN alto pero VPP bajo!!! NO SE ACONSEJA


Cultivo cuantitativo automatizado

Igual volumen

Igual tiempo de incubaciónIgual tiempo de incubación

HC RETRO

Tiempo P SC/Tiempo P SP ≥ 120’


Cultivo cuantitativo automatizado

Tiempo P SC/Tiempo P SP ≥ 120’Positivización más temprana de la sangre a través

del catéter, el inóculo es mayor

E: 100% S: 85-95%

Tiempo diferencial ≥ 120’ → CAT

Entre 70 y 120´ → INDEFINICIÓN

Tiempo diferencial < 70´ → NO CATTiempo diferencial < 70 → NO CAT

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICODIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO BACBACOTROS CULTIVOSOTROS CULTIVOS

Material quirúrgico de vena

Punción-aspiración del sitio de inserción

Hisopado de piel pericatéter

Hisopado de la conexión

Líquido de infusiónLíquido de infusión


Hisopado de piel pericatéter• Área de 24 cm2, colocar hisopo en caldo o SF,Área de 24 cm , colocar hisopo en caldo o SF,

agitar (vórtex) 2 min, sembrar cuantitativamente (diluciones)(diluciones)

• Ptes sintomáticos, catéter larga permanencia no tunelizadotunelizado

• Pto corte: 102 S:75% E:100%

VPP:100% VPN:92% Raad y col


Líquido de infusión

• Principal patógeno: bacilos Gram negativos

15 ml de líquido en tubo estéril

10 ml en frasco de hemocultivo

100 µl en ASO y CLDE µ y

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICODIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO BACBACMISCELÁNEASMISCELÁNEAS

• Etiología

• Maki: Pto corte 15 ufc → correlaciona con ISI

• Maki + BB: incrementa detección de BAC en 15%

• Siembra en caldo: NO (peores resultados en cuanto a E y VPP → Falsos Positivos)


• Maki, BB: - inc 48 hs (mayor tiempo no óincrementa detección)

- atmósfera aeróbica fue bl COcomparable a CO2

• Tiempo de positivización de hemocultivos • Tiempo de positivización de hemocultivos fue menor para S.aureus y BGN que para ECN y levaduras.y


• S.aureus y levaduras: a los fines clínicos debe jerarquizarse cualquier recuento de estos MO (VPP de BAC focos a distancia)estos MO (VPP de BAC, focos a distancia).

L ió d l CAT 1 l d SF 4ºC • La conservación del CAT en 1 ml de SF a 4ºC durante 24-48 hs no afecta los recuentos.

• Una determinación negativa de “slime” in vitro tiene VPN alto ( 80%) en relación a vitro tiene VPN alto ( 80%) en relación a bacteriemia.

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