INCAPACITA’ VENTILATORIAINCAPACITA’ VENTILATORIA(flussi e/o volumi alterati alle PFR)(flussi e/o volumi alterati alle PFR)

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA(compromissione dello scambio gassoso e/o della ventilazione alveolare)(compromissione dello scambio gassoso e/o della ventilazione alveolare)

______________________________________________________

Lung failure Pump failureLung failure Pump failure(ipoossiemia)(ipoossiemia) (ipoossiemia e ipercapnia)(ipoossiemia e ipercapnia)

Valutazione dello Scambio GassosoValutazione dello Scambio Gassoso

• DLCODLCO• EGAEGA

• SaOSaO22

PulsossimetriaPulsossimetria(saturimetria)(saturimetria)

• Monitoraggio non invasivo della Monitoraggio non invasivo della saturazione arteriosa in Ossigeno saturazione arteriosa in Ossigeno dell’emoglobina.dell’emoglobina.

• Il pulsossimetro emette un raggio di luce Il pulsossimetro emette un raggio di luce che attraversa il tessuto ed è dotato di un che attraversa il tessuto ed è dotato di un sensore che rileva la quantità di luce sensore che rileva la quantità di luce assorbita dalla Hb saturata in Ossigenoassorbita dalla Hb saturata in Ossigeno

• Valori patologici per SaOValori patologici per SaO22<90%<90%

DLCODLCO

• DLCODLCOEfficienza della diffusione dei gas Efficienza della diffusione dei gas attraverso la membrana alveolo-capillare.attraverso la membrana alveolo-capillare.

• Miscela costituita da Ossigeno, Elio (10%), CO Miscela costituita da Ossigeno, Elio (10%), CO (0,3%)(0,3%)

• Dipende dalla integrità della membrana alveolo-Dipende dalla integrità della membrana alveolo-capillare, dal suo spessore, dal coefficiente di capillare, dal suo spessore, dal coefficiente di diffusione del gas, dalla differenza di pressione diffusione del gas, dalla differenza di pressione (Legge di Fick) e dalla quantità di emoglobina(Legge di Fick) e dalla quantità di emoglobina

• In realtà è preferibile il termine di TLCO poiché In realtà è preferibile il termine di TLCO poiché la membrana alveolo-capillare è un mezzo la membrana alveolo-capillare è un mezzo tissulo-acquosotissulo-acquoso

DLCODLCO

• E’ un indice precoce della alterazione della E’ un indice precoce della alterazione della diffusione attraverso la MAC e può risultare già diffusione attraverso la MAC e può risultare già alterato quando ancora non è comparsa alterato quando ancora non è comparsa ipoossiemia a riposoipoossiemia a riposo

• E’ compromesso sia nelle patologie E’ compromesso sia nelle patologie polmonaripolmonari restrittive (ispessimento della MAC, alterato restrittive (ispessimento della MAC, alterato rapporto V/Q, accelerato tempo di transito) che rapporto V/Q, accelerato tempo di transito) che nelle patologie ostruttive nelle patologie ostruttive polmonari polmonari (riduzione (riduzione del letto capillare e/o della superficie alveolare, del letto capillare e/o della superficie alveolare, alterato V/Q), come pure nelle ipertensioni alterato V/Q), come pure nelle ipertensioni arteriose polmonariarteriose polmonari

EMOGASANALISI ARTERIOSAEMOGASANALISI ARTERIOSA

v.n.v.n.

PaOPaO22 >85 mmHg>85 mmHg

PaCOPaCO22 36-43 mmHg36-43 mmHg

pHpH 7.38-7.437.38-7.43

SaOSaO22 97-99%97-99%

HCOHCO33-- 22-24 mEq/L22-24 mEq/L

Eccesso di basiEccesso di basi 2 2

EMOGASANALISI ARTERIOSAEMOGASANALISI ARTERIOSA

• Fornisce informazioni sulla efficienza dello Fornisce informazioni sulla efficienza dello scambio gassoso (PaOscambio gassoso (PaO22), sulla ), sulla

ventilazione alveolare (PaCOventilazione alveolare (PaCO22) e ) e

sull’equilibrio acido-base (pH e sull’equilibrio acido-base (pH e bicarbonati).bicarbonati).

• Non fornisce informazioni complete Non fornisce informazioni complete sull’apporto di Ossigeno ai tessuti (DOsull’apporto di Ossigeno ai tessuti (DO22):):

• DODO22 = Q x [(1,35 x Hb x SaO = Q x [(1,35 x Hb x SaO22) + (quota plasmatica)]) + (quota plasmatica)]

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA

• In relazione ai gas coinvolti e al compenso In relazione ai gas coinvolti e al compenso metabolico possiamo parlare di:metabolico possiamo parlare di:

• I.R I.R parzialeparziale (ipoossiemia) (ipoossiemia)

• I. R I. R globaleglobale (ipoossiemia ed ipercapnia) (ipoossiemia ed ipercapnia)• Compensata Compensata pH normalepH normale• ScompensataScompensata pH acidopH acido

N.B. I. R. parziale non vuol dire meno grave, fa N.B. I. R. parziale non vuol dire meno grave, fa solo riferimento al fatto che uno solo dei due gas solo riferimento al fatto che uno solo dei due gas è alterato.è alterato.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA

• In relazione alle modalità di insorgenza parliamo di:In relazione alle modalità di insorgenza parliamo di:

DODO22 = Oxygen Delivery = Oxygen Delivery

(Apporto di Ossigeno ai tessuti)(Apporto di Ossigeno ai tessuti)

DODO22=Q x [(1,35 x Hb x SaO=Q x [(1,35 x Hb x SaO22) + (quota ) + (quota plasmatica)]plasmatica)]

• La DOLa DO22 corrisponde a circa 1 L di Ossigeno, corrisponde a circa 1 L di Ossigeno, • In condizioni normali, il consumo di Ossigeno In condizioni normali, il consumo di Ossigeno

dell’organismo è pari a 250 mldell’organismo è pari a 250 ml

• Q = Portata cardiaca, Hb = patrimonio emoglobinico,Q = Portata cardiaca, Hb = patrimonio emoglobinico,• 1,35 = capacità di legare l’Ossigeno dell’Hb1,35 = capacità di legare l’Ossigeno dell’Hb• SaOSaO22 = Saturazione in Ossigeno della emoglobina = Saturazione in Ossigeno della emoglobina

CLASSIFICAZIONE DELLE IPOOSSIECLASSIFICAZIONE DELLE IPOOSSIETIPOTIPO SEDESEDE FASEFASE

AeroipoossiaAeroipoossia Gas inspiratoGas inspirato VentilatoriaVentilatoria

Da OligopneaDa Oligopnea Ventil AlveolareVentil Alveolare VentilatoriaVentilatoria

Da turbe V/QDa turbe V/Q Alveolo-CapillareAlveolo-Capillare Alveolo-CapillareAlveolo-Capillare

Da turbe della diffusioneDa turbe della diffusione Alveolo-CapillareAlveolo-Capillare Alveolo-CapillareAlveolo-Capillare

Da contaminazione venosaDa contaminazione venosa CortocircuitoCortocircuito Alveolo-cap e circolatoriaAlveolo-cap e circolatoria

Da stasi sanguigna e ischemicaDa stasi sanguigna e ischemica CardiocircolatoriaCardiocircolatoria CircolatoriaCircolatoria

AnemicaAnemica Globuli RossiGlobuli Rossi CircolatoriaCircolatoria

EmotossicaEmotossica Hb PatologicheHb Patologiche CircolatoriaCircolatoria

IstotossicaIstotossica TessutiTessuti TissutaleTissutale

IPOOSSIEMIEIPOOSSIEMIE

• Le ipoossie da causa esogena, oligopnea, Le ipoossie da causa esogena, oligopnea, alterato V/Q, turbe della diffusione sono di più alterato V/Q, turbe della diffusione sono di più stretta pertinenza pneumologica, non sempre stretta pertinenza pneumologica, non sempre l’Ossigenoterapia serve a correggerle. l’Ossigenoterapia serve a correggerle.

• Per tutte (compresa la ipoossia da Per tutte (compresa la ipoossia da contaminazione venosa di sangue arterioso), la contaminazione venosa di sangue arterioso), la componente della DOcomponente della DO22 compromessa è la compromessa è la

saturazione in Ossigeno della emoglobina. saturazione in Ossigeno della emoglobina.

DODO22=Q x [(1,35 x Hb x =Q x [(1,35 x Hb x SaOSaO22) + (quota ) + (quota plasmatica)] plasmatica)]

Ipoossia Esogena (aeroipoosia)Ipoossia Esogena (aeroipoosia)

PAO2 PAO2 PaO2 e SaO2 PaO2 e SaO2 PACO2 e PaCO2 variabiliPACO2 e PaCO2 variabili

• Da altitudineDa altitudine Pgas = Pb x [gas secco],Pgas = Pb x [gas secco], PO2 = 760 x 0.21 = 159.6 mmHgPO2 = 760 x 0.21 = 159.6 mmHg

PO2trach = (Pb-PH2O) x 0.21, PO2trach =(760-47)x0.21=149.73 mmHgPO2trach = (Pb-PH2O) x 0.21, PO2trach =(760-47)x0.21=149.73 mmHgPAO2 = 104-105 mmHgPAO2 = 104-105 mmHg

• Da respirazione in spazi chiusiDa respirazione in spazi chiusi (circuiti chiusi spirografici o anestesiologici, spazi chiusi) (circuiti chiusi spirografici o anestesiologici, spazi chiusi)

Ipoossia acuta, ipoossia-ipercapnia acutaIpoossia acuta, ipoossia-ipercapnia acuta

• Da decompressione simulante l’altitutineDa decompressione simulante l’altitutine

• Da respirazione di miscele gassose a basso contenuto di OssigenoDa respirazione di miscele gassose a basso contenuto di Ossigeno (in passato circuiti (in passato circuiti anestesiologici con inversione dei tubi di Ossigeno e protossido di azoto)anestesiologici con inversione dei tubi di Ossigeno e protossido di azoto)

• TERAPIA: CORREZIONE DELLA CAUSA ESOGENA + OSSIGENOTERAPIA: CORREZIONE DELLA CAUSA ESOGENA + OSSIGENO

Ipoossia da oligopnea (ipoventilazione alveolare)Ipoossia da oligopnea (ipoventilazione alveolare)

PAO2 PAO2 PaO2 e SaO2 PaO2 e SaO2 PACO2 e PaCO2 PACO2 e PaCO2

• Da riduzione della ventilazione globale o per aumento della Da riduzione della ventilazione globale o per aumento della ventilazione dello spazio morto anatomicoventilazione dello spazio morto anatomico

VA = (VC-VD);VA = (VC-VD);VA x FR = (VC x FR) – (VD x FR) VA x FR = (VC x FR) – (VD x FR) cioè V’A= V’E – V’Dcioè V’A= V’E – V’D

V’A è inversamente proporzionale alla PaCOV’A è inversamente proporzionale alla PaCO22, le ipoossie da oligopnea , le ipoossie da oligopnea sono associate sempre ad ipercapnia.sono associate sempre ad ipercapnia.

Se insorgono in maniera acuta sono causa di acidosi respiratoria Se insorgono in maniera acuta sono causa di acidosi respiratoria scompensatascompensata

(H(H22O + COO + CO22 H H22COCO33 → H→ H+ + + HCO+ HCO33-- ) )

Ipoossia da oligopnea Ipoossia da oligopnea (ipoventilazione alveolare)(ipoventilazione alveolare)

1.1. Patologie SNC, Midollare, PerifericoPatologie SNC, Midollare, Periferico

2.2. Patologie neuro-muscolariPatologie neuro-muscolari

3.3. Patologie gabbia toracia e pleuraPatologie gabbia toracia e pleura

4.4. Interessamento delle vie aeree superiori ed Interessamento delle vie aeree superiori ed inferioriinferiori

5.5. Fasi terminali di malattie parenchimaliFasi terminali di malattie parenchimali

6.6. Obesità, sindrome delle apnee ostruttive nel Obesità, sindrome delle apnee ostruttive nel sonnosonno

Terapia:Ventilazione Meccanica Terapia:Ventilazione Meccanica

Ipoossie da alterato V/QIpoossie da alterato V/Q

PAO2 variabilePAO2 variabile

PaO2 e SaO2 PaO2 e SaO2 PACO2 e PaCO2 variabiliPACO2 e PaCO2 variabili

1.1. Alveoli ipoventilati e normoperfusi (BPCO)Alveoli ipoventilati e normoperfusi (BPCO)

2.2. Alveoli non ventilati, ma perfusi (Polmonite)Alveoli non ventilati, ma perfusi (Polmonite)

3.3. Alveoli ventilati, ipo o non perfusi (Embolia)Alveoli ventilati, ipo o non perfusi (Embolia)

TERAPIA: OSSIGENOTERAPIA: OSSIGENO

Ipoossie da turbe della diffusioneIpoossie da turbe della diffusione

PAO2PAO2

PaO2 e SaO2 PaO2 e SaO2 PACO2 e PaCO2PACO2 e PaCO2↓↓

1.1. Ispessimento della MACIspessimento della MAC

2.2. Ridotta superficie di diffusioneRidotta superficie di diffusione

3.3. Ridotto tempo di contattoRidotto tempo di contatto

TERAPIA: OSSIGENOTERAPIA: OSSIGENO

Ipoossie da contaminazione venosa del sangue arteriosoIpoossie da contaminazione venosa del sangue arterioso

PAO2 =PAO2 =

PaO2 e SaO2 PaO2 e SaO2 PACO2 e PaCO2 variabiliPACO2 e PaCO2 variabili

1.1. Cardiopatie cianogeneCardiopatie cianogene

2.2. Angiomi e shunts intrapolmonariAngiomi e shunts intrapolmonari

Terapia: correzione/chiusura degli shunts. Tipicamente la Terapia: correzione/chiusura degli shunts. Tipicamente la somministrazione anche di Ossigeno al 100% non somministrazione anche di Ossigeno al 100% non migliora o migliora solo di poco la ipoossiemiamigliora o migliora solo di poco la ipoossiemia

Ipoossie non ipoossiemicheIpoossie non ipoossiemiche

A meno che non vi sia un coinvolgimento A meno che non vi sia un coinvolgimento polmonare, i valori rilevati dalla emogasanalisi polmonare, i valori rilevati dalla emogasanalisi

arteriosa sono normali, ma l’apporto di arteriosa sono normali, ma l’apporto di ossigeno ai tessuti è ridottoossigeno ai tessuti è ridotto

Ipoossia da stasi sanguigna e ischemicaIpoossia da stasi sanguigna e ischemica

DODO22= = QQ x [(1,35 x Hb x SaO x [(1,35 x Hb x SaO22) + (q.pl.)] ) + (q.pl.)]

Shock cardiogeno, settico.Shock cardiogeno, settico.

Nelle fasi iniziali: PaO2 e SaO2 =Nelle fasi iniziali: PaO2 e SaO2 =

PvO2 PvO2 Acidosi latticaAcidosi lattica

Ipoossia anemicaIpoossia anemica

DODO22=Q x [(1,35 x=Q x [(1,35 x Hb Hb x SaO x SaO22) + (q.pl.)] ) + (q.pl.)]

EmorragieEmorragie

PaO2 e SaO2 =PaO2 e SaO2 =

PvO2 PvO2 Acidosi latticaAcidosi lattica

Ipoossia emotossicaIpoossia emotossica

DODO22=Q x [(=Q x [(1,35 x Hb1,35 x Hb x SaO x SaO22) + (q.pl.)]) + (q.pl.)]

Ipoossia emotossicaIpoossia emotossica

DODO22=Q x [(=Q x [(1,35 x Hb1,35 x Hb x SaO x SaO22) + (q.pl.)] ) + (q.pl.)]

Esempi:Esempi:

1.1. HbHHbH 4 catene 4 catene , non effetto Bohr, affinità per O2> 12vv, non effetto Bohr, affinità per O2> 12vv

2.2. HbSHbS val in 6val in 6 sostituisce ac glut, meno solubile, cristallizza sostituisce ac glut, meno solubile, cristallizza nei GR, curva di dissociazione spostata a dx (PaO2 nei GR, curva di dissociazione spostata a dx (PaO2 99mmHg con SaO2 80%99mmHg con SaO2 80%

3.3. HbMHbM tyr in 63tyr in 63 sostituisce hys, combinata con O2 sostituisce hys, combinata con O2FeFe3+3+

4.4. COHbCOHb affinità per O2 >210 con ridotta Hb efficace, inoltre se affinità per O2 >210 con ridotta Hb efficace, inoltre se un gruppo eme lega CO aumenta affinità per O2 e la un gruppo eme lega CO aumenta affinità per O2 e la curva si sposta a sncurva si sposta a sn

Ipoossia istotossicaIpoossia istotossica

DODO22=Q x [(1,35 x Hb x SaO=Q x [(1,35 x Hb x SaO22) + (q.pl.)] = ) + (q.pl.)] = normalenormale

PvOPvO2 2 Acidosi latticaAcidosi lattica• L’apporto di Ossigeno ai tessuti è normale, è L’apporto di Ossigeno ai tessuti è normale, è

compromessa la capacità di utilizzarlo a livello compromessa la capacità di utilizzarlo a livello cellularecellulare

Ez: Ez: Cianuro di PotassioCianuro di PotassioOssigeno puroOssigeno puroTemperaturaTemperaturaAnesteticiAnestetici