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Implicaciones de la Normatividad en Salud en Colombia, para la Gerencia en Instituciones
de Salud y la Prestación de los Servicios
Patricia Viana Gómez
Juan Carlos Moreno Blanco
Universidad de Santander UDES
Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud
Especialización en Gerencia de Instituciones de Salud
Bucaramanga
2018
Implicaciones de la Normatividad en Salud en Colombia, para la Gerencia en Salud y la
Prestación de los Servicios
Patricia Viana Gómez
Código 17751055
Proyecto de grado presentado como requisito para optar el título de Especialista en
Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud
Juan Carlos Moreno Blanco
Código 17731026
Proyecto de grado presentado como requisito para optar el título de Especialista en
Gerencia de Instituciones de Salud
Luz Amanda Bueno Balaguer
Directora
Universidad de Santander UDES
Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud
Especialización en Gerencia de Instituciones de Salud
Bucaramanga
2018
1
Acta de Sustentación escaneada
2
3
Contenido
1. Introducción........................................................................................................................................... 6
1.1 Presentación del Tema Objeto de Estudio ..................................................................................... 6
1.2 Contextualización del Desarrollo de la Investigación ................................................................... 8
1.3 Señalamiento de la relevancia del análisis .................................................................................... 9
1.4 Indicación de los ejes temáticos .................................................................................................. 10
2. Desarrollo ............................................................................................................................................ 11
2.1 El Sistema de Salud en Colombia ..................................................................................................... 11
2.2 Comportamiento de la Legislación en Colombia para la Gerencia en las Instituciones de Salud. .... 24
2.3 Comportamiento de la legislación en Colombia para la Prestación de los Servicios en las IPS ....... 35
Conclusiones ............................................................................................................................................... 42
Recomendaciones ........................................................................................................................................ 43
Referencias Bibliográficas .......................................................................................................................... 44
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Resumen
Título: Implicaciones de la Normatividad en Salud en Colombia, para la Gerencia
en Instituciones de Salud y la Prestación de los Servicios
Autores: Patricia Viana Gómez y Juan Carlos Moreno Blanco
Palabras claves: Sistema de Salud, Gerencia, Prestación de Servicios, Normatividad
Descripción:
El Sistema de Salud en Colombia ha contemplado diversas reformas, alcanzando principios
orientadores hacia el estilo de gestión y la prestación de los servicios de salud, donde esta última
ha tenido una connotación relevante puesto que a través de instituciones públicas y privadas Se
brinda la atención directa a la población. Estas instituciones se encuentran orientadas por los
principios de eficiencia y calidad, y se caracterizan por tener autonomía administrativa, técnicas y
financieras, bajo la conducción de gerentes, idóneos, capaces y competentes, para alcanzar el
cumplimiento de objetivos de sostenibilidad y competitividad en estas empresas del sector salud.
Conocer como se ha dado el comportamiento normativo tanto en la gerencia como en la prestación
de los servicios de salud en estas instituciones de salud, es el objetivo de este estado del arte, cuya
fuente de información fue la revisión de documentos, artículos de investigación y literatura,
sustentada en el compendio de normas que han legislado en la línea del tiempo.
Haciendo el recorrido se evidencia que desde los inicios los hospitales eran administrados por las
comunidades religiosas y por síndicos, con el trascurrir de los años aparecen directores y gerentes,
estos últimos con perfiles definidos para el desempeño del cargo. El comportamiento para la
prestación de los servicios de salud, se da en los llamados hospitales de caridad, las instituciones
de beneficencia, las filantrópicas y fundaciones privadas, así como en los hospitales públicos
(universitarios, regionales y especializados), centro y puestos de salud, clínicas privadas, y en las
Empresas sociales del Estado, como última organización de carácter público.
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Abstract
Title: Implications of the Health Regulations in Colombia, for the Management in Health
Institutions and the Provision of Services
Authors: Viana Gómez Patricia y Moreno Blanco Juan Carlos
Keywords: Health System, Management, Provision of Services, Regulations
Description:
The Health System in Colombia has contemplated various reforms, reaching guiding principles
towards the style of management and the provision of health services, where the latter has had a
relevant connotation since through public and private institutions Direct attention is provided to
the population. These institutions are guided by the principles of efficiency and quality, and are
characterized by administrative, technical and financial autonomy, under the guidance of
managers, qualified, capable and competent, to achieve compliance with sustainability and
competitiveness objectives in these companies of the health sector.
Knowing how the normative behavior has occurred both in the management and in the provision
of health services in these health institutions, is the objective of this state of the art, whose source
of information was the review of documents, research articles and literature, based on the
compendium of rules that have legislated in the timeline.
Making the journey it is evident that since the beginning the hospitals were administered by
religious communities and by syndics, with the passing of the years appear directors and managers,
the latter with defined profiles for the performance of the position. The behavior for the provision
of health services occurs in the so-called charitable hospitals, charitable institutions, philanthropies
and private foundations, as well as in public hospitals (university, regional and specialized), health
centers and posts, private clinics, and in the Social Enterprises of the State, as the last public
organization.
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1. Introducción
1.1 Presentación del Tema Objeto de Estudio
La salud en Colombia través del tiempo ha contemplado diversas reformas bajo los principios
constitucionales, lo que le ha permitido el desarrollo de la institucionalización en materia de
seguridad social. En este sentido la Constitución de 1991, en su artículo 48, reconoce el derecho a
la seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio bajo la dirección, coordinación
y supervisión del Estado, siendo este el responsable de garantizarle a los ciudadanos un servicio de
salud con calidad, en donde el desempeño de sus instituciones y de las personas impactan
directamente en el estado de salud de la población.
Estas reformas tuvieron como principios orientadores, el fomento de la equidad en el estado
de salud, en el acceso y uso de los servicios, y en el financiamiento de los mismos; el aumento de
la eficacia del gasto en salud y de la asignación y gestión de los recursos; el asegurar la
sostenibilidad, tanto en términos de legitimidad como de financiamiento; impulsar la participación
social en la planificación, la gestión, la provisión y la evaluación y mejorar la calidad de la
atención, tanto desde la perspectiva técnica como desde el punto de vista del usuario.(Orozco, 2006,
p.20).
La adopción de estos principios ha logrado transformaciones necesarias desde el desarrollo de la
rectoría del sistema, como es el fortaleciendo el liderazgo y la capacidad normativa de los Ministerios de
Salud, el desarrollo de la descentralización y el aumento de la cobertura de servicios, la garantía de la
atención prioritaria a los grupos vulnerables, y la garantía del acceso equitativo de todos los ciudadanos a
los servicios de salud; Un nuevo estilo de gestión y provisión, que ha propiciado la ampliación del número
y variedad de proveedores públicos y privados, la definición de un portafolio de beneficios de
servicios de salud, la introducción de incentivos que estimulen la eficiencia y efectividad de los
servicios y el desarrollo de programas de garantía de calidad incorporando sistemas de información
para la gestión. (Rodriguez, 2016, p. 365).
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En estas transformaciones se deja ver dos elementos claves, como es el estilo de gestión y la
prestación de los servicios de salud, el primero está inmerso en los planteamientos sobre lo que
debe ser la gerencia de los sistemas de salud, tema que se fue dando como parte de la reforma del
sector público, en respuesta a múltiples fuerzas políticas, sociales, económicas y técnico científicas
de carácter nacional e internacional, cambios que buscan conducir las organizaciones hacia la
implementación de modelos de gestión capaces de responder eficiente y eficazmente a las
necesidades de la población en el contexto de un servicio de calidad.(Rodríguez, 2016, p. 369).
Algunos autores como Jiménez (2013, p.11) se refiere cuando habla sobre la gestión, a la
nueva gerencia pública, que aparece como alternativa al modelo poco eficiente de administración
pública burocratica, “modelo que no garantizaba eficiencia y se tornó en una administración lenta,
costosa, que casi no tenía en cuenta las demandas de los ciudadanos, generando así, crisis
recurrentes, e inconformidad generalizada en la sociedad”, siendo este uno de los motivos que
origino nueva reforma, como la actual.
Para garantizar la efectividad de este servicio, la ley 100 de 1993, creó un sistema, en el cual
participan las instituciones prestadoras del servicio de salud (IPS), quienes son las instituciones
públicas, privadas o mixtas que prestan directamente el servicio de salud a los usuarios, como las
clínicas, hospitales o laboratorios. Estas instituciones se encuentran orientadas por los principios
de eficiencia y calidad, y se caracterizan por tener autonomía administrativa, técnicas y financieras,
bajo la conducción de gerentes, idóneos, capaces y competentes, para alcanzar el cumplimiento de
objetivos de sostenibilidad y competitividad en estas empresas del sector salud.
Conocer como se ha dado el comportamiento normativo tanto en la gerencia como en la
prestación de los servicios de salud en estas instituciones de salud, es el objetivo de este estado del
arte, con el fin de determinar las implicaciones que estas normas han generado en los sistemas de
salud para proveer un servicio de salud con calidad. Para el desarrollo del objetivo general se
plantea en una primera parte como se concibió el sistema de salud en Colombia, desde antes del
Siglo XX hasta nuestros días, lo que permite una ubicación del contexto en el que se realiza este
estado del arte. Una segunda parte que específica de manera puntual el comportamiento de la
8
legislación en Colombia para la gerencia en las IPS y una tercera parte que específica el
comportamiento de la legislación en la prestación de los servicios de Salud en estas instituciones.
1.2 Contextualización del Desarrollo de la Investigación
Por tratarse de un estado del arte la fuente de información fue la revisión de documentos,
artículos de investigación y literatura sobre la salud en Colombia y su sistema de salud y seguridad
social, sustentado en el compendio de normas que han legislado en la línea del tiempo.
Entre lo más relevante se destaca el libro de Rafael Rodríguez Meza, llamado estudios sobre
seguridad social 4 edición de 2015 y 5 edición, 2016; El artículo “por qué reformar la reforma de
Julio Mario Orozco Africano, 2006. Congreso de la Republicada la Ley 10 de 1990, ley 100 de
1993, ley 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Documentos de las reformas del sistema, como el Sistema
Nacional de Salud, el Ministerio de higiene contemplado en la ley 27 de 1964, la ley 6 de 1945, el
decreto 121 de 1976 y el Decreto 1876 de 1994 que reglamenta las Empresas Sociales del Estado.
9
1.3 Señalamiento de la relevancia del análisis
Por todo lo ya mencionado, la relevancia está en toda la legislación colombiana que aborda la
temática de la salud.
Congreso de la República de Colombia (23 de diciembre de 1993). Ley 100 de 1993. Por
la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.
Congreso de la República de Colombia (10 de enero de 1990). Ley 10 de 1990. Por la cual
se reorganiza el sistema nacional de salud. y se dictan otras disposiciones.
República de Colombia (3 de agosto de 1994). Decreto 1876 de 1994. por el cual se
reglamentan los artículos 96, 97 y 98 del Decreto Ley 1298 de 1994 en lo relacionado con
las Empresas Sociales del Estado.
República de Colombia. Ministerio de Salud (abril 10 de 1974). El decreto ley 654 de 1974.
Por el cual se establece la organización básica de dirección del sistema Nacional de Salud.
República de Colombia. (enero 15 de 1975). Decreto 056 de 1975. Por el cual se sustituye
el Decreto-ley número 654 de 1974 y se dictan otras disposiciones.
República de Colombia. Ministerio de Gobierno. (junio 22 de 1994). Decreto 1298 de 1994.
Por el cual se expide el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
República de Colombia. (enero 17 de 1996). Decreto 139 de 1996. Por el cual se establecen
los requisitos y funciones para los Gerentes de Empresas Sociales del Estado y Directores
de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del sector público y se adiciona el
Decreto número 1335 de 1990.
10
1.4 Indicación de los ejes temáticos
Gerencia: proceso que implica la coordinación de todos los recursos disponibles en una
organización (humanos, físicos, tecnológicos, financieros), para que a través de los procesos de:
planificación, organización, dirección y control se logren objetivos previamente establecidos.
(Unamuno & Ibáñez, 2010, p.6)
Seguridad Social: el conjunto de instituciones, normas, y procedimientos, de que disponen la
persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo
de los planes y programas que el estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura
integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica
de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración
de la comunidad" (Congreso de la República de Colombia. (23 de diciembre de 1993). Ley
100 de 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones
Instituciones prestadoras de salud: son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias
y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del Sistema
General de Seguridad Social en Salud dentro de las entidades promotoras de salud o fuera de ellas.
(Congreso de la República de Colombia. (23 de diciembre de 1993). Ley 100 de 1993. Por la cual
se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones
11
2. Desarrollo
Los encargados de este trabajo, consideraron pertinente, como un preámbulo al análisis del
comportamiento de la legislación en Colombia para la gerencia en las Instituciones Prestadoras de
Salud –IPS- y la prestación de los servicios, realizar primero una breve revisión sobre cómo ha sido
el Sistema de Salud en Colombia, esto permite una ubicación del contexto en el que se desarrolla
este estado del arte.
2.1 El Sistema de Salud en Colombia
Al finalizar el siglo XIX e inicio del XX, los problemas de salud se resolvían por tres vías en
Colombia: la práctica de los médicos profesionales, la beneficencia privada administrada
especialmente por la Iglesia Católica y las prácticas médicas populares. La primera atendía a todo
el que pudiera pagar, mientras las otras dos atendían las necesidades de los pobres, sin duda, la
mayoría de la población. Los ricos pagaban sus servicios, pero también ejercían un papel
redistributivo a través de la caridad cristiana administrada por la Iglesia, quienes promovieron cada
día más, la creación de hospitales de caridad, (Lleras, 1997, citado por Hernández, 2000, p.12).
Es a partir de la reforma constitucional de 1886 en el año de 1936, que se crea el ambiente
para contemplar la salud como un deber cívico social, en donde el Estado retoma su
responsabilidad; como lo plantea Castro (2007) “se trató de implementar la asistencia social en
reemplazo de la beneficencia, y las sociedades laicas trataron de reemplazar la caridad por la acción
social”, cuyo aporte básico fue la asistencia pública; con una nueva política que modificó no solo
la prestación y cobertura del servicio ampliándola a las clases sociales desprotegidas y obreros,
sino que condujo a un cambio administrativo en salud, con la creación del Ministerio de Higiene,
Trabajo y Previsión Social mediante la Ley 96 del 6 de Agosto de 1938.
La reforma Constitucional hacía referencia a la salud específicamente en el artículo 39 que
plantea:
La asistencia pública se le debe prestar a quienes careciendo de medios de
subsistencia y de derecho para exigirlo de otras personas, estén físicamente
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incapacitados para trabajar. La Ley determinará la forma como se preste la
asistencia y los casos en que deba darla directamente el Estado. (Congreso
de Colombia, ley 96 de 1938, p. 15)
La organización de este ministerio en su estructura se da mediante el decreto 2392 de 1938,
en donde se estableció al interior del mismo varios departamentos, entre los que se destaca, el
Departamento de Servicios coordinados de Higiene, a cargo de un Jefe, que tenía bajo su
responsabilidad la unificación y coordinación de todos los servicios sanitarios, y el cumplimiento
y desarrollo de las actividades administrativas que dependían de las secciones técnicas en que se
componía. Este departamento quedaba encargado de la dirección de las Unidades Sanitarias,
Comisiones Sanitarias, Centros Mixtos de Salud, y Direcciones y Secretarías Departamentales de
Higiene, y del control de las Direcciones municipales de higiene.
Es un periodo en donde prevaleció lo que se puede denominar como el “modelo higienista”,
en donde la provisión de salubridad pública se limitaba a atender aspectos de carácter sanitario,
mientras que la atención preventiva y curativa en salud tenía que ser financiada por los propios
usuarios o por algunas instituciones religiosas de caridad. Hacia 1945 se crea la Caja Nacional de
Previsión que atendía la salud de los empleados públicos y, para 1946, se crea el Instituto
Colombiano de Seguros Sociales que atendía a los empleados del sector privado formal (PNUD,
1998, citado por Hernández, 2002, p.14 y Orozco, 2006, p.23).
En este periodo también aparece el Ministerio de higiene mediante la ley 27 de 1946,
(Rodríguez, 2015, p. 360) separándola del Ministerio de trabajo y previsión social, al cual se le
atribuyo entre otras funciones la de dirigir, vigilar, y reglamentar la higiene pública y privada en
todos sus ramos, y la asistencia pública en el país. Con esta ley se estableció el comienzo de la red
hospitalaria Nacional, que además de hospitales contempló centros y puestos de salud. A este
Ministerio se le cambio el nombre en el año 1953, por el de Ministerio de Salud Pública.
Se puede decir que desde aquí nace el sistema de seguridad social, pero con una restricción al
concepto de lo que es seguridad social, dado que muestra una exclusión del sistema de la población
no asalariada y una separación entre el sistema, por un lado, los funcionarios públicos (llamado el
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sistema de previsión social) y por otro lado los trabajadores privados (sistema de seguridad social),
como lo muestra la creación de estos organismos.
La Caja Nacional de Previsión se crea en el artículo 18 de la ley 6 de 1945 como
establecimiento público del orden Nacional, adscrita al Ministerio de Trabajo, nació para prestar
seguridad social en favor de los empleados del sector público en dos frentes primordiales: de una
parte, el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas, y de otra, la atención médico
asistencial para el usuario y sus beneficiarios. Esta institución se transformó mediante la ley 490
de 1998 en Empresa Industrial y Comercial del Estado con personería jurídica, autonomía
administrativa y patrimonio independiente, vinculada en ese entonces al Ministerio del Trabajo y
Seguridad Social y conocida con la sigla de Cajanal. (Congreso de Colombia, 1945).
El Instituto Colombiano de Seguros Sociales fue creado mediante la ley 90 de 1946, como una
entidad autónoma con personería jurídica y patrimonio propio y que entró en funcionamiento tres
años después es decir en el año 1949. Se estableció, así mismo, que el Instituto funcionaría como
entidad central que dirige, vigila y controla el seguro en los aspectos de la administración, el orden
técnico, científico, financiero y contable. Se crearían, además, unas Cajas Seccionales para la
administración del seguro social en las distintas zonas del territorio colombiano. (Congreso de
Colombia, 1946). Esta institución se reorganiza mediante los decretos 433 de 1971, decreto ley 062
de 1976, ley 12 de 1977 y el decreto 2599 de 2002. Clave aclarar que está institución desaparece
mediante acto administrativo en el año 2008 y se liquidó de manera definitiva, mediante el decreto
2013 del 2012, del Ministerio de Salud y protección social, dando lugar a la creación de una nueva
entidad llamada Nueva EPS, como una sociedad anónima constituida mediante la escritura pública
No. 753 del 22 de marzo de 2007, surge como Entidad Promotora de Salud del régimen
contributivo, a través de la Resolución No. 371 del 3 de abril de 2008 de la Superintendencia
Nacional de Salud.
En el año 1954, debido a la baja cobertura y calidad de los servicios de salud del ISS, fueron
surgiendo otras modalidades de aseguramiento. De manera paralela se desarrolló un subsistema de
Cajas de Previsión para los empleados públicos y de Cajas de Compensación Familiar (CCF). Estas
últimas se crearon para manejar el subsidio familiar y otorgar compensación por los hijos de los
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trabajadores, que más adelante se amplió a subsidio de vivienda, almacenes de consumo básico y
la cobertura familiar en salud. (Jaramillo, 2015, p. 8).
Como lo refiere el libro de Rodríguez, (2015, p. 361) a partir de 1975 hasta 1990, la salud se
rigió en Colombia por las disposiciones del decreto extraordinario 056 del 15 de enero de 1975,
que establece el Sistema Nacional de Salud (SNS), norma que sustituyo el decreto ley No. 654 de
1974 quien fue el que le dio origen; este sistema, se da bajo el esquema de subsidios a la oferta en
el entendido que los recursos del gobierno central para la salud eran transferidos a la red de
instituciones públicas hospitalarias; todo el sistema estaba a cargo del Estado, y era éste quien debía
proporcionar todas las condiciones que generaran o permitieran a la población, mantener un buen
estado de salud.
El SNS estaba organizado en cuatro niveles: (Rodríguez, 2016, p. 51)
El nacional, conformado por el Ministerio de Salud y los establecimientos e institutos
descentralizados adscritos.
El seccional, conformado por los Servicios Seccionales de Salud con sede en las capitales
de departamento, dirigidos por un Jefe de Salud y una Junta Seccional.
El regional, integrado por las unidades regionales que agrupaban varios municipios que
generalmente coincidían con el Hospital de nivel 2 de la región.
Las unidades locales, que correspondían a las direcciones municipales de salud y
funcionaban en los hospitales locales. Las Unidades Regionales carecían de una dirección
real sobre su funcionamiento y las Unidades Locales no dependían de las alcaldías en lo
referente a su funcionamiento.
De la misma manera, el servicio de salud estaba organizado en tres sectores, el privado que se
encontraba en cabeza del Instituto de Seguro Social (ISS), el segundo sector era el típicamente
público al que pertenecían todas aquellas personas que trabajaban en el sector público, es
importante anotar que además de Cajanal, aparecen otras entidades territoriales como fueron las
cajas de previsión y el último sector era la asistencia pública al que pertenecían aquellos que se
encontraban desprovistos de seguridad social, estos según lo plantea Redondo & Guzmán (2000,
15
p. 80, citado por Jiménez, 2013, p.19) correspondía más o menos al 70% de los Colombianos, los
cuales eran atendidos por la red hospitalaria y los centros de salud, los cuales eran administrados
en las distintas entidades territoriales por los servicios seccionales de salud.
Cabe mencionar, además, que durante este periodo la población de mayores ingresos atendía
sus necesidades de salud en el sector privado, ya fuera a través de la contratación de seguros o
planes de prepago privados, o pagando directamente los servicios en el momento de requerirlos.
Los planes de medicina prepagada, comprados directamente u ofrecidos por ciertas empresas a sus
empleados, experimentaron una notable expansión desde mediados de los 80 (Jiménez, 2013, p.
21).
En 1990 se expide la ley 10 con el objetivo de reorganizar el sistema Nacional de Salud SNS.
Definió que la prestación de servicios de salud en todos los niveles es un servicio público a cargo
de la nación, gratuito en los servicios básicos para todos los habitantes del territorio nacional y
administrado en asocio de las entidades territoriales, de sus entes descentralizados y de las personas
privadas autorizadas para el efecto. Así mismo, estableció como principios básicos la
universalidad, la participación comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración
funcional. Así mismo municipalizó la salud y le quitó responsabilidad a la Nación al definir
competencias: a los municipios, el primer nivel de atención que comprende los hospitales locales,
centros y puestos de salud; a los departamentos, el segundo y tercer nivel de complejidad que
comprenden los hospitales regionales, universitarios y especializados. (Rodríguez, 2015, p.361).
Fueron escasos los logros reales obtenidos con la puesta en marcha de la Ley 10 de 1990, ya
que la descentralización no se materializó en forma efectiva, subsistieron las dificultades
financieras y de gestión, determinando la fragilidad institucional del Sistema y, por ende, las metas
propuestas de ampliación de cobertura no se lograron. (p. 362).
Bajo los principios de la Constitución Política de 1991 se crea la ley 100 de 1993, la cual
plantea el Sistema de Seguridad Social Integral (Ministerio de Salud, 1993), con el objeto de
“garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de
vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”
16
(p.1). Uno de estos derechos es el de la salud plasmada en lo que se llama el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS), que introduce un modelo de aseguramiento público, altamente
descentralizado, proyecto que buscó adaptar la salud al libre mercado, estimulando la competencia
y delimitando sustancialmente la responsabilidad del Estado por medio de la delegación de
funciones administrativas al sector privado. (p. 4). El sistema en esta ley presenta unas instituciones
que tienen funciones claramente establecidas que visibilizan la dirección, el financiamiento, y la
articulación para administrar y operativizar la prestación del servicio de salud (ver figura 1).
A continuación, se describe las funciones de cada uno de estos organismos, haciendo una
actualización de la información, esto, teniendo en cuenta que a través de los años el Sistema de
Salud ha contemplado reformas con la promulgación de las leyes 1122 de 2007, 1438 de 2011 y la
1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud).
Figura 1 Instituciones del Sistema General de seguridad Social en salud a partir de la ley 100 de 1993.
Elaboración propia de los investigadores a partir de la ley 100 de 1993, Ministerio de Salud.
La dirección, organización y funcionamiento de todo el SGSSS, está fuertemente modulada
y regulada por el Estado en Colombia, a través del Consejo Nacional de salud, reemplazado por la
Comisión de Regulación en Salud (CRES), la Súper intendencia de salud –Supersalud- y el
Minsalud, actualmente llamado Ministerio de Salud y Protección social.
17
* El Consejo Nacional de Salud: creado como organismo encargado de coordinar y
reglamentar la prestación de los servicios de salud en el país en la ley 100 de 1993, fue reemplazado
por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) en la ley 1122 de 2007, manteniendo funciones
sobre operación del sistema con las que contaba el Consejo, en particular la definición de la unidad
de pago por capitación –UPC- y del plan obligatorio de salud (POS), incluido lo relativo a los
subsidios parciales y la actualización del sistema de tarifas. Al Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud se le dio un carácter de asesor y consultor del Ministerio de la Protección Social y
de la Comisión de Regulación en Salud.
Otro cambio relevante de resaltar es la exclusión de los representantes de las EPS y IPS como
miembros de esta comisión, quedando conformada por el Ministro de la Protección Social quien la
preside, el Ministro de Hacienda y Crédito Público y cinco comisionados expertos, designados por
el Presidente de la República, de ternas enviadas por diferentes entidades tales como: Asociación
Colombiana de Universidades, Centros de Investigación en Salud, Centros de Investigación en
Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales de la Salud y Asociaciones de Usuarios
debidamente organizados.
*La Superintendencia Nacional de Salud. Es el organismo encargado de ejercer la inspección,
vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (SOAT), FOSYGA, Entidades Promotoras de Salud (Régimen contributivo
0y subsidiado), Instituciones prestadoras de servicios de Salud – IPS, Empleadores y Entidades
Territoriales (Departamentos, Distritos y Municipios).
Dentro de las funciones de inspección, vigilancia y control, la Supersalud refiere las
siguientes:
Fijar las políticas de inspección, vigilancia y control; vigilar el cumplimiento de las
normas.
Supervisar la calidad de la atención de la salud y control del aseguramiento, la
afiliación, la calidad de la prestación de los servicios y la protección de los usuarios.
18
Velar por la eficiencia en la generación, recaudo, flujo, administración, custodia y
aplicación de los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud.
Exigir la observancia de los principios y fundamentos del servicio público esencial
de Seguridad Social en Salud.
Proteger los derechos de los usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento y al
acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud.
Velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de
presión o condicionamiento frente a los profesionales de la medicina y las
instituciones prestadoras de salud.
Evitar que se produzca el abuso de la posición dominante.
Promover la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de
cuentas a la comunidad, que deberá efectuarse por lo menos una vez al año, por
parte de los actores del sistema.
*Ministerio de Salud y Protección Social. Este Ministerio se conoció en la ley 100 de 1993,
como Ministerio de Salud y actualizo sus funciones mediante el Decreto 4107 del 2011, para
cumplir con su objetivo como es el de formular, adoptar, dirigir, coordinar, ejecutar y evaluar la
política pública en materia de salud, salud pública, y promoción social en salud, y participar en la
formulación de las políticas en materia de pensiones, beneficios económicos periódicos y riesgos
profesionales, lo cual se desarrollará a través de la institucionalidad que comprende el sector
administrativo. Así mismo es el encargado de dirigir, orientar, coordinar y evaluar el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y el Sistema General de Riesgos Profesionales,
adicionalmente formula, establecer y define los lineamientos relacionados a con los sistemas de
información de la Protección Social (Ministerio de Salud y Protección Social, 2017, p.1)
El financiamiento y sus fuentes: La ley 100 de1993 crea el Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA), quien es la encargada de administrar los recursos a través de unas subcuentas, cada
una de estas, tiene definido por ley las fuentes y usos de los mismos así: a) Subcuenta de
Compensación para el Régimen Contributivo; b) Subcuenta de Solidaridad para el Régimen
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Subsidiado; c) Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito –ECAT-
para atención de accidentes de tránsito, eventos catastróficos, catástrofes naturales y atención en
salud a la población desplazada; c) Subcuenta de Promoción para Programas de Promoción y
Prevención en Salud; y d) Subcuenta de Garantías para la Salud (creada esta última mediante el
decreto ley 4107 del 2011) con el objeto de procurar que las instituciones del sector salud tengan
medios para otorgar la liquidez necesaria para dar continuidad a la prestación de servicios de salud.
(Ministerio de Salud y Protección Social, Fuentes de financiación y uso de los recursos, 2016, p.4)
Las fuentes de financiamiento son diversos, en donde se resaltan los recaudos de las
cotizaciones, los rendimientos financieros, aportes del presupuesto Nacional, el monto de las cajas
de compensación, impuestos a las municiones, explosivos, cerveza y licores, las transferencias de
las aseguradoras del SOAT, los recursos de los juegos de azar, consumo al cigarrillo y loterías
Además del FOSYGA, existe otro fondo de salvamento y garantía para el sector FONSAET
cuya fuente son los recursos que se transfieren para oferta del Sistema General de Participaciones
para Salud y los excedentes de rentas cedidas (p- 7-45)
A partir del 1 de agosto de 2017 entró en funcionamiento la Administradora de los Recursos
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), el nuevo banco de la salud que tiene la
tarea de administrar los recursos que hacían parte del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)
y todos los que financian el aseguramiento en salud. Entre las funciones principales se encuentran.
(Ministerio de salud, 2017)
Administrar los recursos del SGSSS y del Fondo de Salvamento y Garantías para el
Sector Salud (FONSAET).
Efectuar reconocimiento y pago de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del
aseguramiento obligatorio en salud.
Realizar pagos, efectuar giros directos a los prestadores y proveedores de tecnologías
en salud y transferencias a los agentes del sistema que optimice el flujo de los recursos.
Adelantar las verificaciones que promuevan la eficiencia en la gestión de los recursos.
Desarrollar los mecanismos para el fortalecimiento financiero de las entidades.
Administrar la información propia de sus operaciones.
20
Identificar y registrar por separado los valores correspondientes recibidos de a cada
una de las entidades territoriales para el aseguramiento en salud.
La articulación y el aseguramiento: Según el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, se debe
entender por aseguramiento en salud la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo
en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad
en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los
demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma
el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes
Obligatorios de Salud.
El aseguramiento es administrado por Empresas Promotoras de Salud (EPS), de naturaleza
pública o privada. La ley 100 de 1993 las denomino por un lado las empresas promotoras de salud
del régimen contributivo y las administradoras del régimen subsidiado ARS, con la ley 1122 del
2007 estas se pasaron a llamarse Empresas promotoras de salud subsidiadas.
La prestación de los servicios: Dentro de la estructura del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, la Ley 100 de 1993 estableció un espacio en el cual la prestación de los servicios
de la salud estará a cargo de diferentes entidades tanto públicas como privadas permitiendo a los
usuarios la libre escogencia. En este sentido surgen las entidades promotoras de salud (EPS), las
instituciones prestadoras de servicios (IPS), el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
(CNSSS) y la Superintendencia Nacional de Salud (SNS).
La Ley 1438 del 19 de enero de 2011, “Por medio de la cual se reforma el Sistema General
de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, en su capítulo II abre, de manera
formal, las puertas para la implementación de RISS en Colombia; las define, les da un ámbito de
aplicación y expresa criterios para su conformación. Las redes integradas de servicios de salud se
definen como el conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para
prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales,
continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda.
21
Las entidades territoriales, municipios, distritos, departamentos y la Nación, según
corresponda, en coordinación con las Entidades Promotoras de Salud a través de los Consejos
Territoriales de Seguridad Social en Salud, organizarán y conformarán las redes integradas
incluyendo prestadores públicos, privados y mixtos que presten los servicios de acuerdo con el
Plan de Beneficios a su cargo.
Siguiendo con las normas, la última que garantiza el derecho fundamental a la salud es la ley
1715 de 2015, llamada ley Estatutaria. En relación a la prestación de los servicios de salud, esta
establece en el artículo 10 los derechos que a continuación se mencionan:
A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral,
oportuna y de alta calidad.
Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición
amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno
A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la
salud tratante
A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud
tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los
procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá
ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de salud.
A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley
A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones
personales que tengan sobre los procedimientos.
A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente
pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos
en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener
copia de la misma;
A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por
trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer
A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos
22
A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su
intimidad
A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda la información que sea suministrada
en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad
de la persona, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la misma por los familiares en los
eventos autorizados por la ley o las autoridades en las condiciones que esta determine
A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas,
sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así
como a recibir una respuesta por escrito;
A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos por los
tratamientos de salud recibidos
A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de sus órganos de
conformidad con la ley
A no ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad,
ni a ser obligados a soportar sufrimiento evitable, ni obligados a padecer enfermedades que
pueden recibir tratamiento
A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir
a los encargados o intervinientes en la prestación de servicios.
Así mismo en el Artículo 14. Establece la Prohibición de la negación de prestación de
servicios. Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de
autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de
gestión de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia. El Gobierno Nacional definirá
los mecanismos idóneos para controlar el uso adecuado y racional de dichos servicios y tecnologías
en salud.
Uno de los principios contemplados en el Sistema de Seguridad Social en Salud, (Ley 100
de 1993) es la calidad., atributo fundamental de la atención integral en salud que se le brinda a la
población. La calidad constituye un objetivo clave en cuyo logro concurren aseguradores,
prestadores, entes territoriales, organismos de control y los propios usuarios. En este sentido, la
generación, evaluación y mejoramiento continuo de la calidad en la atención y su impacto sobre
23
las condiciones de salud y bienestar de la población, ha estado presente en los postulados y
desarrollos de la reforma desde su concepción.
En desarrollo de estos propósitos y con miras a disponer de evidencia, evaluar procesos y
proponer alternativas de solución en torno a la calidad, el Ministerio de la Protección Social (MPS)
a través del Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS) ha realizado una serie de proyectos
orientados, en un primer momento, al diseño, desarrollo y ajuste de los instrumentos del Sistema
de garantía de calidad, y a la implementación del mismo mediante acciones de asesoría y asistencia
técnica. Durante el período 1999 - 2001, el PARS ejecutó con el Consorcio Asociación Centro de
Gestión Hospitalaria - Canadian Council on Health Services Accreditation - QUALIMED, el
proyecto Evaluación y ajuste de los procesos, estrategias y organismos encargados de la operación
del Sistema de garantía de calidad para las instituciones de salud.
Este estudio a partir del análisis de teorías y conceptos sobre la calidad, el diagnóstico de
la situación nacional y la revisión de experiencias nacionales e internacionales, propuso el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) con cinco componentes que interactúan forma
armónica e integrada:
a) en Sistema único de habilitación dirigido a garantizar el cumplimiento de unos requisitos
obligatorios que minimicen los principales riesgos de la prestación de servicios de salud, con el fin
de proteger la vida y la salud de los usuarios;
b) Sistema único de acreditación, tanto de entidades promotoras de salud (EPS) como
instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), en cuanto un proceso voluntario y periódico
de evaluación de un conjunto de estándares óptimos de proceso;
c) Auditoría encaminada al mejoramiento de la calidad de los procesos de atención en salud
(PAMEC), mediante la evaluación sistemática de la calidad alcanzada frente a la deseada, según
normas técnico científicas previamente definidas;
d) Sistema de información a usuarios, para facilitar en estos la toma de decisiones basadas
en calidad, que activen incentivos en los aseguradores y prestadores para mejorar los servicios y,
finalmente,
e) Incentivos (económicos, de prestigio, legales y éticos) que estimulen la competencia por
calidad.
24
Los resultados del proyecto se difundieron en el año 2001 en diversos informes sobre el
sistema y cada uno de sus componentes. Sus aportes fueron de gran trascendencia en la definición
del marco teórico de la política del sistema de garantía de calidad, en los desarrollos normativos,
en especial del decreto 2309 de 2002 que reglamentó el SOGC, en la prestación de asistencia
técnica a los entes territoriales e instituciones para la implementación del sistema, y en el
seguimiento y ajuste de los procedimientos e instrumentos. Este decreto fue derogado por el
Decreto 1011 de 2006
Decreto 1011 de 2006: Esta norma define el Sistema Obligatorio de Garantía de la calidad,
de la atención de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En relación a la
prestación de los servicios de Salud, define como instituciones a los grupos de práctica profesional
que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud. Especifica los requerimientos
para la habilitación, como son las condiciones de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia
patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa; así mismo menciona como es el
registro especial y el proceso de auditoría.
2.2 Comportamiento de la Legislación en Colombia para la Gerencia en las Instituciones de
Salud.
Como se ha venido mencionando en esta revisión, desde tiempos atrás la atención a los
problemas de salud, se brindaba desde los “hospitales de caridad” quienes eran los responsables de
asistir a los más pobres, estas instituciones eran administrados por comunidades religiosas y por
las juntas de beneficencia quienes eran designados entre las personas honorables por su
competencia y posición, residentes en el Municipio. Estos hospitales tuvieron origen en
comunidades de carácter religioso y entidades cívicas de ascendencia benéfica, que los fundaban
como centros de “hospicio” para la práctica de la “caridad cristiana” como finalidad fundamental,
dirigida hacia las personas pobres o abandonadas, enfermos o moribundos.
Estas congregaciones religiosas católicas tuvieron un papel fundamental como responsables
de la administración y gestión de los hospitales, aunque es poco lo que se conoce de esta función
25
como asistencia social, se reconoce que, ante la competencia de Estado, este realizaba contratos y
acuerdos para realizarla. (Castro, 2010, p.19).
Los hospitales así como las otras instituciones de beneficencias como eran los asilos para
indigentes y locos, orfanatos, ancianatos y todo tipo de casas y comedores comunales, dependían
de la división de asistencia pública, dependencia adscrita al Ministerio de Salubridad pública
(Castro, 2012, p. 4). Según la ordenanza No, 2 de junio 30 de 1888 cada una de estas que hacían
parte de la beneficencia estaba administrada por un Síndico, nombrado por la junta de beneficencia
para un periodo de dos años, quien era el encargado de coordinar las actividades administrativas
de cada establecimiento, recibía una remuneración que inicialmente estuvo relacionada con los
recursos que pudiera recaudar para la institución, que representaba un 5% de lo recaudado. Esta
función de cobrador desaparece en la ordenanza No. 37 de 1912, funciones asignadas a los
funcionarios de Hacienda. (Sánchez, 2014, p. 72).
El síndico, según lo refiere este mismo autor tenía entre sus funciones:
La obligación de presentar a la Junta de Beneficencia, las cuentas mensuales de su manejo,
con sus respectivos comprobantes, en los quince primeros días del mes siguiente.
Recaudar recursos provenientes de impuestos, como el de licores, el de riqueza mueble o
flotante y el de beneficencia, y presentar un informe, este daba cuenta de los gastos
incurridos durante el año, las inversiones realizadas y un reporte de las personas que habían
entrado y salido de la institución, como también el número de defunciones y en algunos
casos, las enfermedades sufridas por los asilados.
Según el Acuerdo orgánico de la Dirección y la Sindicatura del Hospicio, en 1921 se separan
las funciones del director y del síndico. El director se encargará de los asuntos administrativos y el
síndico de las actividades técnicas -como el manejo de fondos, pago de sueldos, provisión de
alimentos, etc.-, tal y como lo estipula el Artículo 13 de la Ordenanza No. 51 de 1921. La misma
Ordenanza, sin embargo, autoriza a que una misma persona desempeñe ambos cargos si tiene las
capacidades suficientes.
26
Con el trascurrir de los años, estos hospitales en la medida que fueron modificando su
concepción, y se fueron dando cambios en el sistema de salud, realizaron avances en sus procesos
administrativos, gerenciales, logísticos y asistenciales con el fin de adaptarse a las exigencias del
modelo de prestación de servicio ordenado por la normatividad vigente, convirtiéndolos en
Empresas Sociales del Estado, con autonomía gerencial como se observará más adelante.
El cambio del sistema de salud también ocasionó la creación de otras prestadoras de salud, ya
mencionadas anteriormente, como fue el Instituto Colombiano de Seguro Social, entidad estatal
que además de afiliar y recibir cotizaciones, tenía la función de prestar los servicios asistenciales.
Desde sus inicios este servicio se prestó a través de una red de clínicas y centros de atención
ambulatoria. Para administrar a sus asegurados disponía de cajas seccionales y oficinas seccionales,
cuyos gerentes eran de libre nombramiento y remoción, designados de una terna presentada por el
director general (artículo 27, decreto 433 de 1971), con la promulgación del decreto 2599 de 2002
aparece en la estructura interna del nivel zonal y local las unidades o dependencias del nivel
directivo a las que se denominan Gerencias, con la presencia de directores en los centros de
atención ambulatoria. En el año 2007 se liquida esta institución y nace la Nueva EPS quien contrata
con las clínicas de las cajas de compensación y otros centros de salud del País. Esta EPS cuenta
con el respaldo, la experiencia y la misión social de sus accionistas, las cajas de compensación
familiar: COLSUBSIDIO, CAFAM, COMPENSAR, COMFENALCO ANTIOQUIA,
COMFENALCO VALLE, COMFANDI y la compañía de seguros POSITIVA S.A, empresa
industrial y comercial del Estado del orden nacional.
Introducir la competencia en los mercados de salud es el elemento común de las reformas que
se han dado a través de los años, buscando mejorar la capacidad de respuesta a los usuarios y
mejorar la calidad de la atención; en estos términos, esta competencia conlleva a introducir cambios
en la organización y funcionamiento de las Instituciones prestadoras de salud, las cuales deben
proveer servicios de alta calidad accesibles, oportunos, eficientes y efectivos; como lo plantea
Pacheco (2008, p.21) la supervivencia de estas organizaciones, están en manos de la habilidad
gerencial, para tomar decisiones sobre objetivos, acciones y recursos en busca de la efectividad en
las tareas.
27
Haciendo un recorrido, antes de promulgarse la ley 100 de 1993, en busca de las normas que
referencie como se legisló en la época para la gerencia de las instituciones de salud, se encontró:
El decreto ley 654 de 1974 (Ministerio de salud), por el cual se establece la organización
básica de dirección del sistema Nacional de Salud, en el artículo 25, refiere que los directores de
los hospitales locales y los administradores y síndicos serán nombrados por el jefe del servicio
seccional, hasta tanto se haya definido por parte del Ministerio de Salud pública la regionalización,
esta se refiere a localidades con determinada áreas geográficas con un conjunto de instituciones y
agencias ejecutoras.
El Decreto 056 de 1975 (Diario Oficial No. 34260 de 19 de febrero de 1975), que sustituye
el anterior decreto, establece en el artículo 18, que las juntas de los servicios seccionales, tendrá
dentro de sus funciones Nombrar el Director de los Hospitales Universitarios, Sedes de Facultad
de Medicina, y que funcionen como entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud, de ternas
elaboradas por el Decano de la respectiva Facultad y el Jefe del Servicio Seccional de Salud. A si
mismo le compete a este organismo nombrar el Director de los Hospitales Regionales que no sean
de sedes de Facultad de Medicina, y que funcionen como entidades adscritas al Sistema Nacional
de Salud, de terna elaborada por la Junta del respectivo Hospital y el Jefe del Servicio Seccional
de Salud.
De la misma manera en al artículo 34, de este decreto, se plantea que los Directores de los
Hospitales Locales que funcionen como entidades adscritas al Sistema Nacional de Salud serán
nombrados por el Jefe de la Unidad Regional de Salud, de acuerdo con el Jefe del Servicio
Seccional. Y los nombramientos de los directores de las entidades ejecutoras es decir las unidades
regionales, serán ejecutadas por el jefe del servicio seccional de salud respectivo. En relación a los
centros y puestos de salud y de socorro locales, refiere el artículo 36, que serán dependencias
administrativas del hospital que determine el servicio seccional y su personal será nombrado por
el director del hospital del área del cual dependan.
Después de 14 años aparece la ley 10 de 1990, que reorganiza el sistema Nacional de Salud,
plantea en el artículo 19 cuando menciona la estructura administrativa básica de las entidades de
28
salud, en el parágrafo 3 que “la nominación de los directores científicos y/o gerentes estará a cargo
del jefe de la administración local o Seccional, el cual seleccionará el funcionario de entre una terna
de candidatos que llenen los prerrequisitos, y que sea propuesta por la Junta Directiva del hospital
respectivo”.
Con la promulgación de la ley 100 de 1993, en el país se cuenta con normas que establecen
obligaciones a los gerentes y directores de hospitales para hacer de estas instituciones empresas
sociales efectivas y de calidad; La misma ley y algunos reglamentarios establecen estos parámetros
mencionados a continuación:
La ley 100 de 1993 plantea en el artículo 28 que los Gerentes de las Empresas Sociales del
Estado serán nombrados por períodos institucionales de cuatro (4) años, mediante concurso de
méritos que deberá realizarse dentro de los tres meses, contados desde el inicio del período del
Presidente de la República o del Jefe de la Entidad Territorial respectiva, según el caso. Para lo
anterior, la Junta Directiva conformará una terna, previo proceso de selección de la cual, el
nominador, según estatutos, tendrá que nombrar el respectivo Gerente.
Algunos reglamentarios de la ley 100 como es el decreto 1298 de 1994, (artículo 81),
introduce unos cambios relacionados con el tiempo y con el responsable de nombrarlo, el concurso
de méritos no es mencionado y la referencia es la ley 60 de 1993 cuando dice que “Los directores
de los hospitales públicos de cualquier nivel de complejidad, serán nombrados por el jefe de la
respectiva entidad territorial que haya asumido los servicios de salud, conforme a lo dispuesto en
la Ley 60 de 1993 y en la reglamentación que al efecto expida el Gobierno Nacional, de terna que
le presente la junta directiva, por períodos mínimo de tres (3) años prorrogables. Sólo podrán ser
removidos cuando se demuestre, ante las autoridades competentes, la comisión de faltas graves
conforme al régimen disciplinario del sector oficial, faltas a la ética, según las disposiciones
vigentes o ineficiencia administrativa definidas mediante reglamento del Gobierno Nacional.
El decreto 1876 de 1994 que reglamenta los artículos 194, 195 y 197 de la ley 100 de 1993 y
reglamenta unos artículos del decreto 1298 de 1994, establece los requisitos para los Gerentes de
29
las Empresas Sociales del Estado y ratifica que, serán nombradas de acuerdo con lo estipulado en
el artículo 81 del Decreto-ley 1298 de 1994. Entre los requisitos menciona:
Para las Empresas Sociales del Estado, de tercer nivel de atención de los niveles
departamental y municipal:
a. Profesional en cualquier disciplina de la Salud, en ciencias económicas, sociales,
administrativas o jurídicas, con postgrado en Administración o Gerencia Hospitalaria, en
Economía de la Salud o en Disciplinas Administrativas;
b. No hallarse incurso en las incompatibilidades e inhabilidades señaladas por la ley;
c. Demostrar experiencia no inferior a cinco (5) años en el desempeño de funciones directivas,
asesoras o ejecutivas en entidades públicas o privadas, y
d. Suscribir acta de compromiso para ejercer con dedicación exclusiva el cargo de Director o
Gerente de la Empresa social, salvo las actividades docentes por hora-cátedra.
Para Empresas Sociales del Estado, de segundo nivel de atención de los niveles departamental
y municipal suprime el profesional de las ciencias sociales, modifica la experiencia no inferior a
tres años y mantiene los demás requisitos expuestos anteriormente
Para Empresas Sociales del Estado de los niveles departamental y municipal, del primer nivel
de atención, menciona el Profesional en cualquier disciplina de la Salud, con postgrado en
Administración o Gerencia Hospitalaria, en Economía de la Salud o en Disciplinas
Administrativas; y demostrar experiencia no inferior a dos años de ejercicio profesional en
instituciones de la salud del sector público o privado
El decreto 139 de 1996 define obligaciones concretas a los gerentes y establece mecanismos
para su nombramiento. En su artículo 2 menciona que los Gerentes de las Empresas Sociales del
Estado y los Directores de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas a que hace
referencia este Decreto, son empleados públicos de período fijo, nombrados por el Jefe de la
Entidad Territorial respectiva, para un período mínimo de tres (3) años, prorrogables, de terna que
presente la junta directiva del Organismo o Entidad, de acuerdo con lo dispuesto sobre el particular
30
por la Ley 10 de 1990, para ejercer funciones de dirección, planeación, evaluación y control en la
administración y gestión de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, de naturaleza jurídica
pública y de las empresas sociales del Estado.
Los requisitos para el segundo y tercer nivel de atención se mantienen los mencionados en el
decreto 1876 de 1994; aquí amplia los del primer nivel de atención, de acuerdo con la
categorización de los municipios regulada por la Ley 136 de 1994, en el artículo 6, de la siguiente
manera:
a) Para la categoría especial y primera, se exigirá como requisitos mínimos título de formación
universitaria o profesional en áreas de salud, económicas, administrativas o jurídicas; título de
posgrado en Salud Pública, administración o gerencia hospitalaria, administración en salud; y
experiencia profesional de dos (2) años en cargos de nivel directivo, ejecutivo, asesor o profesional
en organismos o entidades públicas o privadas que integran el Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
b) Para la categoría segunda se exigirá como requisitos mínimos, título de formación
universitaria o profesional en áreas de salud, económicas, administrativas o jurídicas; título de
posgrado en Salud Pública, administración o gerencia hospitalaria, administrativa en salud; y
experiencia profesional de un (1) año en cargos de nivel directivo, ejecutivo, asesor o profesional
en Organismos o Entidades públicas o privadas que integran el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
c) Para las categorías tercera, cuarta, quinta y sexta, se exigirán como requisitos mínimos,
título de formación universitaria o profesional en áreas de salud, y experiencia profesional de un
(1) año, en Organismos o Entidades públicas o privadas que integran el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
d) Para los centros y puestos de salud, se exigirá como mínimo, título de formación
universitario o profesional en medicina y cirugía, y experiencia profesional de un (1) año en
31
Organismos o Entidades públicas o privadas que integran el Sistema General de Seguridad social
en Salud.
Funciones del cargo de gerente de la Empresa Social del Estado y de Director de Institución
Prestadora de Servicios de Salud pública del primer nivel de atención las siguientes: (Decreto 139
de 1996, p.2)
Detectar la presencia de todas aquellas situaciones que sean factor de riesgo
epidemiológico, y adoptar las medidas conducentes a aminorar sus efectos.
Identificar el diagnóstico de la situación de salud del área de influencia de la entidad,
interpretar sus resultados y definir los planes, programas, proyectos y estrategias de
atención.
Desarrollar planes, programas y proyectos de salud conforme a la realidad socioeconómica
y cultural de la región.
Participar en el diseño, elaboración y ejecución del plan local de salud, de los proyectos
especiales y de los programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud y
adecuar el trabajo institucional a dichas orientaciones.
Planear, organizar y evaluar las actividades de la entidad y velar por la aplicación de las
normas y reglamentos que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Promover la adaptación, adopción de las normas técnicas y modelos orientados a mejorar
la calidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud y velar por la validez y
científica y técnica de los procedimientos utilizados en el diagnóstico y tratamiento.
Velar por la utilización eficiente de los recursos humanos, técnicos y financieros de la
entidad y por el cumplimiento de las metas y programas aprobados por la Junta Directiva.
Presentar para aprobación de la Junta Directiva del plan trianual, los programas anuales de
desarrollo de la entidad y el presupuesto prospectivo, de acuerdo con la Ley Orgánica de
Presupuesto y las normas reglamentarias.
Adaptar la entidad a las nuevas condiciones empresariales establecidas en el marco del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando tanto la eficiencia social como
económico de la entidad, así como la competitividad de la institución.
32
Organizar el sistema contable y de costos de los servicios y propender por la eficiencia
utilización del recurso financiero.
Garantizar el establecimiento del sistema de acreditación hospitalaria, de auditoría en salud
y control interno que propicien la garantía de la calidad en la prestación del servicio.
Establecer el sistema de referencia y contra referencia de pacientes y contribuir a la
organización de la red de servicios en el nivel local.
Diseñar y poner en marcha un sistema de información en salud, según las normas técnicas
que expida el Ministerio de Salud, y adoptar los procedimientos para la programación,
ejecución, evaluación, control y seguimiento físico y financiero de los programas.
Fomentar el trabajo interdisciplinario y la coordinación intra e intersectorial.
Desarrollar objetivos, estrategias y actividades conducentes a mejorar las condiciones
laborales, el clima organizacional, la salud ocupacional y el nivel de capacitación y
entrenamiento, y en especial ejecutar un proceso de educación continua para todos los
funcionarios de la entidad.
Presentar a la Junta Directiva el proyecto de planta de personal y las reformas necesarias
para su adecuado funcionamiento y someterlos a la aprobación de la autoridad competente.
Nombrar y remover los funcionarios bajo su dependencia de acuerdo con las normas de
administración de personal que rigen para las diferentes categorías de empleo, en Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Diseñar modelos y metodologías para estimular y garantizar la participación ciudadana y
propender por la eficiencia de las actividades extramurales en las acciones tendientes a
lograr metas de salud y el mejoramiento de la calidad de vida de la población.
Diseñar mecanismos de fácil acceso a la comunidad, que permitan evaluar la satisfacción
de los usuarios, atender las quejas y sugerencias y diseñar en consecuencia, políticas y
correctivos orientados al mejoramiento continuo del servicio.
Representar legalmente a la entidad judicial y extrajudicialmente y ser ordenador del gasto.
Firmar las convenciones colectivas con los trabajadores oficiales de acuerdo con la
disponibilidad presupuestal.
Contratar con las Empresas Promotoras de Salud públicas o privadas la realización de las
actividades del Plan Obligatorio de Salud, que esté en capacidad de ofrecer.
Las demás que establezcan la Ley y los reglamentos y las Juntas Directivas de las Entidades
33
Son funciones del Gerente de Empresas Social del Estado y de Director de Institución
Prestadora de servicios de Salud Pública del segundo y tercer nivel de atención además de las
definidas anteriormente para el primer nivel, las siguientes: (Decreto 139 de 1996, p.4)
Propiciar y desarrollar investigaciones científicas-tecnológicas con el fin de establecer las
causas y soluciones a los problemas de salud en su área de influencia.
Adelantar actividades de transferencia tecnológica y promover las realizaciones de
pasantías con el fin de ampliar los conocimientos científicos y tecnológicos de los
funcionarios de las entidades hospitalarias.
Participar y contribuir al desarrollo del sistema de red de urgencias en su área de influencia.
Promocionar el concepto de gestión de calidad y de acreditación que implique contar con
estrategias coherentes de desarrollo organizacional.
Hasta aquí es importante hacer mención que la legislación en su contenido difiere unas de
otras en la denominación, en el periodo y en la responsabilidad del nombramiento. En los años
1974 y 1975 se habla de directores y estos son elegidos por el jefe seccional en el primer año y por
la junta de los servicios seccionales en el segundo. A partir de 1990 aparece la denominación de
director científico o gerente y se mantiene la delegación del nombramiento por parte del jefe
seccional, pero en este caso de una terna. Con la ley 100 se establece gerentes nombrados mediante
concursos de méritos por un periodo de 4 años, pero este planteamiento es modificado por los
decretos reglamentarios los cuales vuelven a delegar en el jede de la seccional de salud la
responsabilidad de nombrar de ternas para un periodo de 3 años.
Con la promulgación de la ley 1122 de 2007 se estableció para el caso de los gerentes de las
Empresas sociales del Estado, el nombramiento por periodo de 4 años, mediante concurso de
méritos, acogiéndose a lo planteado inicialmente en la ley 100 de 1993, se definió igualmente la
reelección por una sola vez y la unificación de periodos para todos los gerentes en los niveles
departamental, municipal y distrital, a partir del primero de abril de 2012.
34
En complemento a esta ley se expidió el decreto 357 de 2008 y la resolución 473 de 2008, por
el cual se reglamenta la evaluación y reelección de Gerentes o Directores de las Empresas Sociales
del Estado del orden territorial. El artículo 11 del decreto plantea que la evaluación para reelección
del Director o Gerente, menciona que los Directores o Gerentes de las Empresas Sociales del
Estado podrán ser reelegidos por una sola vez, cuando la Junta Directiva así lo proponga al
nominador, siempre y cuando se haya realizado la evaluación correspondiente del plan de gestión
conforme a lo señalado en el presente decreto y la misma haya sido satisfactoria.
Si los resultados de la evaluación son satisfactorios, la Junta Directiva, dentro de los cinco (5)
días hábiles siguientes a la evaluación, podrá proponer al nominador la reelección del Director o
Gerente. El jefe de la entidad territorial, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de
la solicitud podrá aceptar la reelección o negarla. En este último caso, deberá solicitar a la Junta
Directiva que proceda con el concurso.
La ley 1438 de 2011 que reforma el Sistema general de Seguridad Social en Salud, definió
criterios adicionales para la elección y evaluación de los directores o gerentes de hospitales. Entre
ellos estableció que la junta directiva de la ESE deberá aprobar un plan de gestión con metas y
resultados relacionados con la viabilidad financiera, la calidad y la eficiencia en la prestación de
los servicios con base en la metodología definida por el Ministerio de Salud, esta evaluación si es
insatisfactoria será causal de retiro del servicio. En caso en que quede vacante se debe realizar un
concurso público, conformar una terna con los concursantes que hayan obtenido las tres mejores
calificaciones, el nominador designara a quien haya alcanzado el más alto puntaje. El resto de la
terna operará como un listado de elegibles, para que, en el caso de no poder designarse el candidato
con mayor puntuación, se continuará con el segundo y de no ser posible la designación de éste, con
el tercero.
La Resolución 743 de 2013, que derogo la 710 de 2012 y la 473 del 2008 adopta las
condiciones y metodología para la elaboración y presentación del plan de gestión por parte de los
Gerentes o Directores de las Empresas Sociales del Estado del orden territorial y su evaluación por
parte de la Junta Directiva. Esta evaluación adopta los estándares e indicadores contenidos como
anexos en esta resolución, los cuales son de obligatoria aplicación en la evaluación de la gestión y
35
resultados de los gerentes o directores. (p.1). Las Empresas Sociales del Estado solo aplicarán los
indicadores del área clínica o asistencial que les correspondan de acuerdo con su nivel de
atención, definido en el acto administrativo de creación, independientemente de que tenga
habilitados servicios de baja, media y alta complejidad”. La evaluación del informe anual sobre
el cumplimiento del plan de gestión que debe presentar el Director o Gerente, a más tardar el 1° de
abril de cada año, deberá realizarse sobre los resultados obtenidos entre el 1° de enero y el 31 de
diciembre de la vigencia inmediatamente anterior. Si el Director o Gerente no se desempeñó en la
totalidad de la vigencia a que refiere este artículo, no se realizará evaluación del plan de gestión
respecto de dicha vigencia.
Para efectos de la evaluación, situaciones administrativas como licencias, incapacidades,
vacaciones o permisos no interrumpen el desempeño del Director o Gerente para el periodo de la
vigencia a evaluar, ni el cumplimiento del plan de gestión y sus metas
Resolución 408 del 2018 realiza modificaciones a las Resoluciones 743 de 2013 y 710 de
2012, imparte nuevas directrices y modificaciones relacionadas con la evaluación del informe anual
sobre el cumplimiento del plan de gestión que debe presentar el Director o Gerente de las Empresas
Sociales del Estado (ESE). Esta resolución además hace ajuste a los planes de gestión presentados
ene l 2017 y a los informes de cumplimiento de dicho plan.
2.3 Comportamiento de la legislación en Colombia para la Prestación de los Servicios en las
IPS
Diferentes momentos también se han dado en la prestación de los servicios de salud en el País,
en el marco de los principios constitucionales que dieron origen a las diferentes reformas del
sistema, mencionados al inicio de esta revisión.
Queda claro que antes de 1936, la salud era considerada como un problema individual, en
donde el Estado no asumía una responsabilidad plena sobre el bienestar de la población,
delegándose en gran mayoría la prestación de los servicios a las instituciones denominadas
“Lugares de caridad”, o “hospitales de caridad”, los cuales estaban a cargo de los religiosos y
36
ciudadanos católicos, que como expresión de su fe en Dios prestaban su colaboración
voluntariamente y aseguraban el sostenimiento económico de las mismas.
Se hablaba de un Instituto Nacional de Higiene, dirigido por una junta central, quien por
acuerdo número 7 de 1905, acordó que no podían fundarse casas de salud, hospitales particulares
y otros establecimientos, sino con el permiso previo de la junta, en la solicitud que se hacía para
obtener el permiso se indicaban: el edifico que se iba a dedicar y el número de enfermos que se
iban a tratar, con el fin de una comisión de la junta practicara una inspección, informara si los
enfermos quedaban en buenas condiciones y si no se ocasionaba daño alguno a la salubridad
publica de los habitantes vecinos. Aquí se da el inicio al ejercicio de la profesión médica como una
función social y a la existencia de sanatorios y laboratorios. (Hernández, 2000, p.8)
Se puede decir entonces que hasta aquí que tanto la beneficencia, como la higiene y el ejercicio
profesional confluían en una forma de organización de los servicios que separaba la salud de los
ricos de la de los pobres, se apoyaba en la caridad cristiana para los segundos y dejaba al Estado la
modernización higienista como su principal función en este campo (Hernández, 2000, p.15)
Con la creación del Ministerio de Higiene, Trabajo y Previsión Social en 1938, se dio un gran
avance permitiendo la intervención del Estado en las instituciones de beneficencia, las filantrópicas
y fundaciones privadas, para ejercer vigilancia en la prestación del servicio y en el manejo de los
recursos. Es asi como en el Decreto 2392 de 1938 por el cual organiza este Ministerio en su artículo
24, menciona la existencia de las unidades sanitarias, los centros mixtos de salud, los anti larvarios
y las inspecciones sanitarias, también hace mención de los laboratorios.
Los Centros Mixtos de Salud y las Unidades y Comisiones Sanitarias desarrollaban campañas
múltiples y trataban de resolver todos los problemas sanitarios que se presentaban en las regiones
donde estaban localizados. Los primeros disponían de sumas de entidades privadas y prestaban
servicios de asistencia social a una escala relativamente amplia; las Unidades y Comisiones
orientaban sus labores principalmente hacia la prevención de las enfermedades y labores
asistenciales, en lo relativo a la protección infantil y lucha contra las enfermedades endémicas y
sociales. Las Unidades, sostenidas en parte con fondos municipales, tenían bastante personal y
37
contaban con servicios como sala cuna, gota de leche, jardines infantiles, dispensarios
antituberculosos y antivenéreos; las Comisiones trabajaban con personal reducido (un médico, un
odontólogo, una o dos enfermeras y dos o tres inspectores sanitarios que eran financiados
totalmente por la nación y los departamentos).
A la par en este mismo periodo la Caja Nacional de prevención y el Instituto de los seguros
sociales, atienden la salud de los empleados públicos y privados. Cajanal tenía diversas
instituciones que aseguraban a los trabajadores, a esta se afiliaban la mayoría de los empleados del
nivel nacional ya que varias entidades del nivel nacional, también crearon sus propias entidades
para prestar los servicios de salud a sus servidores. El Seguro social tenia organizada la prestación
de los servicios de salud en forma directa y en algunos casos se complementan con la contratación
con otras entidades públicas y privadas. La población de mayores ingresos no asegurada en ninguna
de las anteriores atendía sus necesidades de salud en el sector privado contratando seguros o planes
de prepagos o pagando directamente los servicios en el momento de requerirlos
La prestación de los servicios de salud en el seguro social consagra la cobertura de los riesgos
de enfermedades no profesionales y maternidad, invalidez y vejez, accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales, y muerte. Establece las correspondientes prestaciones como asistencia
médica, quirúrgica y odontológica, subsidio en dinero, hospitalización, examen médico para la
investigación y prevención de las enfermedades y períodos reposo preventivo o de convalecencia.
En maternidad, asistencia obstetricia y subsidio en dinero y auxilio de lactancia para el hijo del
asegurado. Crea una Sección de Medicina Preventiva, destinada a desarrollar todo lo pertinente a
la educación sanitaria, profilaxia de las enfermedades y examen médico periódico entre los
asegurados.
En el sistema Nacional de salud, SNS, contemplado en el Decreto 654 de 1974, sustituido por
el Decreto 56 de 1975, quien lo reorganiza, refiere que el cubrimiento de los servicios de salud para
la población se fundamentaba en un modelo de complejidad progresiva en tres niveles, así:
Primario, con servicios de salud de primeros auxilios, urgencias y atención médico-odontológica
general; secundario, tenía mayor capacidad técnico-científica, atención ambulatoria y hospitalaria
en medicina interna, cirugía, pediatría, ginecología y obstetricia con salas de cirugía y
38
anestesiólogo; terciario, incluía hospitalización y diferentes especialidades y subespecialidades
médicas, con complejidad en procedimientos diagnósticos y terapéuticos en labora torio clínico,
imágenes diagnósticas, endoscopia y otros tratamientos avanzados. (Rodríguez, 2016, p.361).
La Ley 10 de 1990 se expidió con el objetivo de reorganizar el SNS. Definió que la prestación
de servicios de salud en todos los niveles es un servicio público a cargo de la nación, gratuito en
los servicios básicos para todos los habitantes del territorio nacional y administrado en asocio de
las entidades territoriales, de sus entes descentralizados y de las personas privadas autorizadas para
el efecto. Así mismo, estableció como principios básicos la universalidad, la participación
comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración funcional.
Así mismo municipalizó la salud y le quitó responsabilidad a la Nación al definir
competencias: a los municipios, el primer nivel de atención que comprende los hospitales locales,
centros y puestos de salud; a los departamentos, el segundo y tercer nivel de complejidad que
comprenden los hospitales regionales, universitarios y especializados. (Rodríguez, 2015, p.361),
La Nación continúo prestando los servicios de atención médica, en el caso del Instituto Nacional
de Cancerología.
La importancia de esta ley radica en que la prestación del servicio de salud se descentraliza a
nivel administrativo, dándole un papel preponderante a los departamentos y municipios para el
cumplimiento del servicio público de salud a cargo del Estado; los servicios de salud pasaron a ser
responsabilidad de los alcaldes y gobernadores y la entrega de la administración de los centros de
salud, puestos de salud y hospitales a sus juntas directivas; Señaló también que las entidades
públicas podían prestar los servicios de salud mediante contratos celebrados para el efecto, con
fundaciones o instituciones de utilidad común, corporaciones o asociaciones, sin ánimo de lucro,
con otras entidades públicas o personas privadas jurídicas o naturales que presten servicios de
salud, inscritas en el registro especial.
Como lo refiere Orozco, p.11 en su documento porque reformar la reforma la red hospitalaria
pública tenía dos razones para hacerse cada vez menos eficiente: primero, las cada vez más
onerosas convenciones colectivas hacían que la carga prestacional se incrementara hasta alcanzar
39
niveles insostenibles (Para el año 1998 el Ministerio de Salud publicó una investigación sobre el
Recurso Humano en Salud para Colombia que reveló que los trabajadores de Hospitales Públicos
en Colombia percibía su salario unas 27,9 veces al año, mientras que los de las IPS privadas tan
solo unas 18 veces.); y segundo, los nombramientos de trabajadores supernumerarios o nóminas
paralelas (para saciar los apetitos políticos de las clases dirigentes que para ese entonces dominaban
los Servicios Seccionales de Salud) dieron al traste con los ya desvencijados hospitales que no
podían sostener siquiera la nómina y gastos generales que estaban presupuestados, mucho menos
los no presupuestados.
En el marco de la ley 100 de 1993, la prestación de los servicios de salud, está relacionada con
la garantía al acceso a los servicios de salud, el mejoramiento permanente de la calidad de la
atención en salud, y la búsqueda y generación de eficiencia en la prestación de los servicios de
salud a la población colombiana.
La ley 100 de 1993 definió la reforma que dio lugar al Sistema General de Seguridad Social
en Salud –SGSSS en Colombia y sentó las bases para la prestación de los servicios de salud a través
de una red de instituciones privadas y públicas que compiten por el aseguramiento de la población,
bajo la supervisión y regulación del Estado. Dicho esquema, conocido en la literatura como
“Competencia Regulada”, se caracteriza por vincular activamente a los agentes privados para la
provisión de un servicio público esencial como es la atención en salud. (Orozco, 2006, p.8)
La prestación de los servicios Esta en cabeza de las instituciones prestadoras de salud (IPS),
según la ley 100 de 1993 en su artículo 85, determina que son funciones de estas instituciones,
prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro
de los parámetros y principios señalados en la presente ley. Así mismo, que las IPS deben tener
como principios básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía administrativa, técnica y
financiera. Además, propenderán por la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo
información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y evitando el abuso de posición dominante
en el sistema. Igual determina que están prohibidos todos los acuerdos o convenios entre IPS, entre
asociaciones o sociedades científicas, y de profesionales o auxiliares del sector salud, o al interior
de cualquiera de los anteriores, que tengan por objeto o efecto impedir, restringir o falsear el juego
40
de la libre competencia dentro del mercado de servicios de salud, o impedir, restringir o interrumpir
la prestación de los servicios de salud.
Hace énfasis que cuando la prestación de los servicios se de en forma directa por la Nación o
por las entidades territoriales, se hará principalmente a través de las empresas sociales del Estado,
que constituyen una categoría especial de entidad pública descentralizada, con personería jurídica,
patrimonio propio y autonomía administrativa, creadas por la ley o por las asambleas o concejos,
según el caso, sometidas al régimen jurídico previsto en este capítulo.
En relación a lo anterior, la Ley 1122 de 2007, plantea que las IPS públicas se deben
transformar en Empresas Sociales del Estado y reafirma en su artículo 26 que “La prestación de
servicios de salud por parte de las instituciones públicas solo se hará a través de Empresas Sociales
del Estado (ESE’s) que podrán estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de
servicios de salud”, también incluye en esta ley la regulación de estas empresas, entidades fueron
creadas por el Decreto 1876 del 3 de agosto de 1994 y desde esa fecha, el Ministerio ha tenido la
responsabilidad de darles asesoramiento, según lo definió el Artículo 27 de este Decreto.
Para su transformación en ESE, se requiere que los hospitales públicos cuenten con una junta
directiva; implanten el régimen de carrera administrativa; afilien a todos sus empleados a la
seguridad social; adopten los sistemas información para la facturación, el presupuesto y los
inventarios, y lleven a cabo la homologación o nivelación de los salarios y el pago del pasivo
prestacional. La transición de estas instituciones ha sido lenta y traumática. Si bien algunas de ellas
han logrado adaptarse a las nuevas reglas y mejorado su desempeño, muchos hospitales han
enfrentado problemas de liquidez y algunos han sido declarados en quiebra. La situación ha sido
particularmente crítica para los servicios del segundo y tercer nivel de atención, que aún dependen
de los subsidios de oferta para su funcionamiento. Una parte importante de dichos recursos ha
tenido que destinarse al pago de los salarios del personal de salud (los cuales se triplicaron) y del
pasivo prestacional. (Ley 1122 de 2007)
La ley 1438 de 2011 refiere que las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán
asociarse mediante Uniones Temporales, consorcios u otra figura jurídica con Instituciones
41
Prestadoras de Salud, públicas, privadas o mixtas. En ejercicio de su autonomía determinarán la
forma de integración y podrán hacer uso de mecanismos administrativos y financieros que las
hagan eficientes, observando los principios de libre competencia.
De acuerdo a lo consagrado en el Artículo 22 de la Ley 1438 de 2011, la cual establece que:
“Todas las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar el acceso a los servicios de salud en
el territorio nacional, a través de acuerdos con prestadores de servicios de salud y Entidades
Promotoras de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer los planes de beneficios
en los dos regímenes, preservando los atributos de continuidad, longitudinalidad, integralidad, y
adscripción individual y familiar a los equipos básicos de salud y redes integradas de servicios. El
acceso a la atención de salud será a través de la cédula de ciudadanía u otro documento de
identidad.” Y conforme a lo que para el mismo reglamenta el Decreto 1683 de 2013.
42
Conclusiones
Con el proceso de descentralización en el sector de la salud se abre la compuerta para lograr
cambios estructurales frente a la prestación de los servicios de salud y por ende para la
administración de las instituciones, teniendo en cuenta el contexto de transformación política,
administrativa y fiscal que la legislación propició a través de sus decretos reglamentarios.
Desde la legislación se generan mecanismos para mejorar la calidad y la prestación de los
servicios, en donde el acceso a estos ya no depende de la capacidad de pago de las personas, sino
que se debe garantizar la universalidad para toda la población en el momento que lo necesite.
Las normas formuladas facultan a los responsables de la prestación de los servicios en el
sistema, como son las empresas sociales del Estado a disponer de personal idóneo y competente
para gerenciar en un ambiente de autonomía financiera y administrativa, e respuesta a que hoy en
día las organizaciones necesitan gerentes que sean competentes, que posibiliten a su equipo a
participar en un ambiente que estimule el compromiso y la contribución en los distintos niveles de
trabajo, favorezca el crecimiento para el aprendizaje, reduciendo al mínimo los costos de los
recursos, orientando al funcionario hacia los resultados y por ende al rendimiento individual y
grupal de cada uno de ellos.
43
La nueva normatividad implico un nuevo rol para los actores, un nuevo proceso en cuanto a
la prestación del servicio, una nueva forma de administrar y gestionar los recursos. El transformar
los hospitales en Empresas sociales del Estado, no solo cambiaron la forma en la que se presta el
servicio de salud, sino que también renueva la concepción misma de cómo se accede a estos.
Los resultados muestran desarrollos importantes en aspectos como innovación y aprendizaje, pero
a la vez retos pendientes en tópicos de cultura y diseño organizacional. Estos resultados son
importantes para que: los directivos de entidades en el campo de la salud visualicen posibilidades
para el desarrollo de ventajas competitivas, las instituciones formadoras de directivos precisen
aspectos en los que deben enfatizar y los académicos pueden encontrar perspectivas investigativas
interesantes para un país en vías de desarrollo.
Recomendaciones
Esta revisión como estado del arte se convierte en un punto de partida para continuar
realizando estudios que conduzcan a verificar si lo que se ha planteado desde la teoría en la
legislación colombiana, se está cumpliendo en la realidad del contexto de aplicación del sistema
de salud actual. Es relevante para darle continuidad a lo realizado conocer si las empresas
promotoras de salud están respondiendo a la prestación de los servicios de salud, teniendo en cuenta
la necesidad de brindar calidad, pero al mismo tiempo hacer que los recursos alcancen.
En la revisión realizada no se encontraron estudios que muestren resultados sobre el proceso
desarrollado por los gerentes en las instituciones de salud, por lo tanto, sería importante conocer
que fortalezas y dificultades se han generado a partir de la aplicación de la legislación que les
faculta para administrar con autonomía administrativa y financiera.
44
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