imagerie normale et complications des...
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IMAGERIE NORMALE ET IMAGERIE NORMALE ET COMPLICATIONS DES POMPES COMPLICATIONS DES POMPES
INTRATHECALES A BACLOFENEINTRATHECALES A BACLOFENE
M Jarraya (1), F. Roffi (1), S. Mokhtari (1), J. Ezra (1), F. Eichwald (1), J. Sebbon (2), C. Le Breton (1), C. Vallée (1), D. Bensmail (2), R. Carlier (1)
(1) Service d’Imagerie médicale (2) Service de médecine physique et de réadaptation
AP-HP GHU Ouest Hôpital universitaire Raymond Poincaré Garches
Pompe à BaclofènePompe à Baclofène
CC’est’est ���� ����� �
Système d’instillation intrathécale (IT) de liorésal Système d’instillation intrathécale (IT) de liorésal (myorelaxant).(myorelaxant).
Q���� �Q���� �
Spasticités d’origine médullaire (infectieuse traumatique, Spasticités d’origine médullaire (infectieuse traumatique, dégénérative) ou supradégénérative) ou supra--médullaire (sclérose en plaque SEP, médullaire (sclérose en plaque SEP, Infirmité motrice cérébrale IMC)Infirmité motrice cérébrale IMC)
P������� �P������� �
Lutter contre la spasticité (facteur aggravant du handicap++)Lutter contre la spasticité (facteur aggravant du handicap++)
Pompe à BaclofènePompe à BaclofèneImagerie normaleImagerie normale
Pompe programmablePompe programmable
- Module électronique
- Pompe péristaltique
- Réservoir
Pompe à Baclofène Pompe à Baclofène Imagerie normaleImagerie normale
Connexion du cathéter à la pompe
AttentionAttentionJonction cathéter-connecteurradio transparente (rayontangentiel ).
A ne pas confondre avec unedéconnexion !!
Pompe à Baclofène Pompe à Baclofène Imagerie normaleImagerie normale
Le passage interLe passage inter--épineux épineux du cathéter = du cathéter = zone de zone de fragilité ++fragilité ++ (flexion(flexion--extension rachidienne)extension rachidienne)
Coupe TDM sagittale mode MIP
Risque de sectionRisque de section
e te s o ac d e e)e te s o ac d e e)
(syndrome des épineuses croqueuses)(syndrome des épineuses croqueuses)
Pompe à BaclofènePompe à BaclofèneImagerie normaleImagerie normale
DD l’l’ té ité i
L’extrémité distale du cathéterdoit être située:
DansDans l’espacel’espace postérieurpostérieurAuAu niveauniveau TT1010 -- LL11 pourpour uneunespasticitéspasticité desdes membresmembres inférieursinférieursGradientGradient dede concentrationconcentration duduliorésalliorésal dansdans lesles zoneszones déclivesdéclives
ComplicationsComplicationsTaux global de complications: 10 à 40% Taux global de complications: 10 à 40% [4[4--6]6]
Quatre types de complications:Quatre types de complications:
Précoces périPrécoces péri opératoiresopératoiresPrécoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires
Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique
Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine
Liées au matérielLiées au matériel
Complications Complications
Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires
Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique
Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine
Liées au matérielLiées au matériel
Complications Complications
Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires
Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique
Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine
Liées au matérielLiées au matériel
ComplicationsComplications
Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires
hématome autour de la pompe
Infection
Syndrome d’hypotension du LCR
Escarre en regard de la pompe
Complications Complications
Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires
Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique
Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine
Liées au matérielLiées au matériel
ComplicationsComplications
Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologiqueTrouble de l’érection (nécessitant parfois le retrait de la pompe)Perte de la marche ou des transfertsRétention d’urineConstipation chroniqueVomissementsÉpilepsieSomnolence
Complications Complications
Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires
Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique
Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine
Liées au matérielLiées au matériel
ComplicationsComplications
Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine: :
Erreurs de dosage ou de programmation de la Erreurs de dosage ou de programmation de la pompepompepompepompe
Peuvent entrainer un sevrage ou un surdosage Peuvent entrainer un sevrage ou un surdosage compromettant parfois le pronostic vital compromettant parfois le pronostic vital
Complications Complications
Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires
Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique
Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine
Liées au matérielLiées au matériel
ComplicationsComplications
Liées au matériel ++:Liées au matériel ++:Recrudescence de la spasticité, sevrage ou Recrudescence de la spasticité, sevrage ou
hyperhyper--réflexie autonome (HRA) chez le tétraplégiqueréflexie autonome (HRA) chez le tétraplégique
2 causes:2 causes:Dysfonctionnement du Dysfonctionnement du cathétercathéter ++++++ ( cause la plus ( cause la plus fréquente de réfréquente de ré--hospitalisation de patients porteurs d’une hospitalisation de patients porteurs d’une pompe à Baclofène)pompe à Baclofène)Dysfonctionnement de pompe (exceptionnel)Dysfonctionnement de pompe (exceptionnel)
Le motif de réLe motif de ré--hospitalisation le plus hospitalisation le plus fréquent chez un patient porteur fréquent chez un patient porteur
d’une pompe à Bacloféned’une pompe à Bacloféned une pompe à Bacloféned une pompe à Bacloféne==
Recrudescence de la spasticitéRecrudescence de la spasticité
Recrudescence de la spasticitéRecrudescence de la spasticité
Dysfonctionnement du matériel +++
Phénomène de tolérance(exceptionnel)
Epine irritative
Recrudescence de la spasticitéRecrudescence de la spasticité
Diagnostic clinique:Diagnostic clinique:Réapparition de la spasticitéRéapparition de la spasticitéReflexes ostéoReflexes ostéo--tendineux vifstendineux vifs
D i iD i iDeux situations: Deux situations: Tableau de sevrage aigu (malaise, prurit, HTA, Tableau de sevrage aigu (malaise, prurit, HTA, confusion, hyperthermie..)confusion, hyperthermie..)
Tableau subaigu (perte d’efficacité du Bacloféne)Tableau subaigu (perte d’efficacité du Bacloféne)Dysfonctionnement de matériel
Epine irritative ou tolérance au Bacloféne
Conduite à tenir devant un Conduite à tenir devant un recrudescence de spasticitérecrudescence de spasticité
Inspection:Inspection:T f i d d’ i iT f i d d’ i i
Première étape
Tuméfaction en regard d’une cicatrice Tuméfaction en regard d’une cicatrice traduisant une fuite de liquidetraduisant une fuite de liquide
Interrogation de la pompeInterrogation de la pompe(télémétrie externe)(télémétrie externe)
Réservoir de pompe videRéservoir de pompe videPile épuiséePile épuisée
Conduite à tenir devant un Conduite à tenir devant un recrudescence de spasticitérecrudescence de spasticité
Etude du déroulé du cathéter à la rechercheEtude du déroulé du cathéter à la recherche
Deuxième étapeRadiographie standard de la pompe et du cathéter
Etude du déroulé du cathéter à la recherche Etude du déroulé du cathéter à la recherche d’une:d’une:
Déconnexion Déconnexion Section du cathéter (syndrome des épineuses Section du cathéter (syndrome des épineuses croqueuses)croqueuses)Coudure du cathéterCoudure du cathéterExclusion du cathéter du canal rachidienExclusion du cathéter du canal rachidien
Conduite à tenir devant un Conduite à tenir devant un recrudescence de spasticitérecrudescence de spasticité
Vidange du réservoir Vidange du réservoir
Troisième étape
et de la pompeet de la pompe
Comparaison entre volume Comparaison entre volume annoncé par télémétrie et volume annoncé par télémétrie et volume retiréretiré
Conduite à tenir devant un Conduite à tenir devant un recrudescence de spasticitérecrudescence de spasticité
Injection sous scopie d’un produit de contrasteInjection sous scopie d’un produit de contraste
Quatrième étapeOpacification de la pompe et du cathéter
Ne pas oublier de commencer par vider le Ne pas oublier de commencer par vider le cathéter du baclofènecathéter du baclofène
Danger d’injection d’une dose massive de Danger d’injection d’une dose massive de BaclofèneBaclofène
Mr W. 27 ans. Tetraplégie spastique C7 post-traumatiqueRecrudescence de la spasticité, céphalées et HTA inexpliquéesInterrogation de pompe sans anomalies
Déconnexion de cathéter
Mme F. 50 ans. Pose d’une pompe à Baclofène pour paraplégie spastique familiale.Recrudescence brutale de spasticité
Coudure du cathéter
Mr L. 39 ansSEP secondairement progressivePompe à liorésal pour tétraparésie spastique prédominant aux MI
Bout distal du cathéter arrivant jusqu’en regard du sacrum
Mr. L. 50 ans
Paraplégie spastique sous infusion IT de Baclofène
Recrudescence de la spasticité avec diminution des fuites urinaires
TDM coupe sagittale mode MIP
Section inter-épineuse du KT
Le patient a été opéré(changement de cathéter) avecdisparition de la spasticité enpost-opératoire
… 2 ans plus tard, le patientprésente de nouveau une
Radiographie normale
precrudescence de spasticité
Cathéter
Echographie…
Collection anéchogéne autour du cathéter (fuite minime chronique)
Mr C. 44 ans
SEP Secondairement progressive depuis 2002
Infusion intra-thécale de liorésal depuis 2008 pour paraparésie spastique
Radiographie normaleg p
Opacification du cathéter…
TDM en coupe axialeReconstruction TDM coronale en mode MIP
Exclusion du cathéter des espaces sous-arachnoidiensOpacification extradurale
Mme T. 43ans
Infusion intra-thécale de liorésal pour paraparésie spastique
Radiographie normale
Opacification par la pompe et réalisation d’une TDM
Produit de contraste concentré autour de la pompe sans opacification intra-canalaireDéconnexion de cathéter
Interrogation de la pompe par télémétrie externe
Alarme pile épuiséeDysfonction de pompe Réservoir vide
Changement de pompe RemplissageEpine irritative cliniquement visible
Surveillanceefficace
Volume annoncé = volume retiré
Err
eur h
umain
e
Vidange de la pompeinefficace
Traitement+
Augmentation de doses
Dysfonction de pompeFractureDésinsertion proximale
volume annoncé = volume retiré
Radiographie standard
[7]
Changement de pompe
Changement de KT
Migration KT extra-rachidienne
Migration sous-duraleCoudure
Radiographie avec opacification
Sans anomalies
Comparaison effet cliniqueD’un bolus par PL et par pompe
Sans anomaliesFuiteCoudure
Différence Pas de différence
Recherche d’une épine Irritativepassée inaperçue
Traitement+
Phénomène de toléranceFenêtre thérapeutiqueRéintroduction de Bacloféne àDose croissante
Pompe et cathéter
BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE1- Albright AL, Cervi A, Singletary J. Intrathecal baclofen for spasticity in cerebral palsy.
JAMA 1991;265(11):1418–222- Bussel B, Bensmail D. Intrathecal baclofen. Twenty years later. Ann Readapt Med Phys
2006;49(5):252–3 (Epub 2006 Apr 19).3- Coffey RJ, Penn RD, Hirsch R. Intrathecal baclofen for intractable spasticity of spinal
origin: preliminary results of a multicenter study. Steroact Funct Neurosurg 1990;54:217–8.
4 Albright AL Awaad Y Muhonen M et al Performance and complications associated4- Albright AL, Awaad Y, Muhonen M, et al. Performance and complications associated with the synchromed10-ml infusion pump for intrathecal baclofen administration in children. J Neurosurg 2004;101(1s):64–8.
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6- Murphy NA, Irwin MC, Hoff C. Intrathecal baclofen therapy in children with cerebral palsy: efficacy and complications. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(12):1721–5.
7- Roche N, Even-Schneider A, Bussel B, Bensmail D. Conduite à tenir devant une recrudescence de spasticité chez un patient porteur d’une pompe à Baclofène. Ann Readapt Med Phys. 2007; 50: 93–99