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IMAGERIE MULTIMODALITÉS des TUMEURS NEURO-ENDOCRINES du PANCRÉAS
Benoît Dupas
SIAD La Palmyre 17 mai 2014 1
Tumeurs Neuro-Endocrines
- Caractéristiques cellulaires et fonctionnelles communes
- Hyperexpression des récepteurs de la SMS
(sous-types sstr2 à sstr5)
Imagerie : - détection
- réponse au traitement
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TUMEURS ENDOCRINES PANCRÉATIQUES quel bilan d’imagerie ?
- Fonctionnelles ou non : les détecter et les localiser . sporadiques ou contexte héréditaire . découverte fortuite +++
- Hypervascularisées ou non : les caractériser ? . tumeurs primitives . métastases
Imagerie hybride : morphologique et fonctionnelle
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Les questions du chirurgien et de l’oncologue - La tumeur est-elle unique ou multiple ? - La tumeur est-elle résécable ? - Faut-il la réséquer, quand et comment ? - Faut-il biopsier la tumeur, ou la métastase ?
RCP des TNE
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CLASSIFICATION OMS 2010
Différenciation Grade Index mitotique
Ki 67
(%)
ENETS
WHO
Bien différenciées G1 < 2 ≤ 2 % Tumeurs neuroendocrines Grade 1
G2 2 - 20 3 – 20 % Tumeurs neuroendocrines Grade 2
Peu différenciées G3 > 20 > 20 % Carcinomes neuroendocrines à petites cellules
___________
Carcinomes neuroendocrines à grandes cellules
Carcinome mixte adéno-neuroendocrine
• Permet la stratification pronostique
• Utile pour décision du meilleur « management » 5
les circonstances de découverte … On cherche une tumeur pancréatique
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CIRCONSTANCES de DÉCOUVERTE . Fonctionnelle ? . Non fonctionnelle ?
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Insulinome
- 90% < 3 cm
- 10% associés à NEM-1 70% multiples
- 10% sont malins
Rehaussement après injection : • homogène (artériel ou portal) • en anneau • certains sont hypovascularisés
Fidler et al AJR 2003
une hypoglycémie organique …
8
insulinome
Octreoscan® négatif …
Insulinome : sensibilité octreoscan® 47% échoendoscopie 85%
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10 Insulinome corporéal
10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm
Norton et al Ann Surg 2004
hypoglycémie organique, 34 ans échographie per-opératoire … tumeur 10mm face postérieure du corps du pancréas !
?
11
Gastrinome = syndrome de Zollinger-Ellison localisation : > 80% triangle de Stabile > 50% duodénum 60% multiples, malins
25% associés à NEM-1 tumeurs multiples, duodénales 88%
30 à 50% métastases au diagnostic initial Horton et al Radiographics 2006
Localisations préférentielles des gastrinomes :
triangle de STABILE
Peix et Proye, EMC
des ulcères et une diarrhée…
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gastrinome pancréatique
phase artérielle
phase portale
T1 opposition de phase
T2 fat-sat 13
ulcères gastriques et diarrhée … métastases hépatiques synchrones
gastrinome duodénal et … métastases ganglionnaires
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oui mais … Exploration d’un Zollinger-Ellison, contexte de NEM 1 Bilans morphologiques non contributifs, dont EE … Indication d’une scintigraphie à l’Octréoscan®
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Rétrospectivement 4 mois avant…
le gastrinome était déjà là …
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47ans diarrhée, achlorhydrie, hypokaliémie : VIPOME
Hypervascularisée à la phase artérielle
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Glucagonome
un érythème nécrolytique migrateur …
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68 ans, amaigrissement écho : foie nodulaire, masse pancréatique ACE et CA 19-9 normaux
des métastases hépatiques à l’échographie …
foie
masse pancréatique
= TE non fonctionnelle Biopsie : carcinome endocrine bien différencié
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le Scanner des TNE pancréatiques
– Le scanner reste l’examen principal • Bilan complet TAP • MPR, reconstructions curvilignes
– TE pancréatiques peu vascularisées *: bonne corrélation avec .carcinomes peu différenciés .diminution de la survie globale
– Pas d’étude comparative
Scanner multibarrettes/IRM *Rodallec et al Pancreatology 2006
51 ans, ictère d’apparition récente carcinome endocrine peu différencié
sensibilité 73% à 90% pour les T.fonctionnelles
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caractères particuliers des TNE pancréatiques ?
• Retentissement canal pancréatique
rarement dilaté
• Tumeurs < 3 cm : hypervascularisées
mais 35% de tumeurs fibreuses
• Les tumeurs de grande taille > 3 cm
• non fonctionnelles le plus souvent
• kystiques nécrotico-hémorragiques
• calcifiées 20%
• Rarement purement kystiques
• avec une capsule
TE bien différenciée
glucagonome
TE bien différenciée Sheth et al AJR 2002 Lewis et al Radiographics 2010 21
découverte fortuite à l’échographie
TE bien différenciée Ki 67 < 2% pas de mitoses
Ponction sous scanner (échec sous EE)
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IRM des TNE pancréatiques sensibilité 78% à 90%
1. Séquences foie et pancréas
Séquences T1 axiales - IP-OP - Fat-Sat - 3D T1 Fat-sat
Séquences T2 fat-sat (SPIR) Séquences de diffusion
2. Séquences spécifiques pancréas
Séquences 3D EG T1 dynamiques
après injection de Gadolinium artérielle, portale, tardives (3 à 10 min) Rodallec et al J Comput Assist Tomogr 2002 Smelka et al J Magn Reson Imaging 2000 Lewis et al Radiographics 2010
T1 fat-sat
T2
3D T1 fat-sat gado 23
24
• TNE pancréatiques solides, mixtes, kystiques, ±
calcifiées
• les tumeurs > 3 cm (NF fortuites) fréquemment malignes > 70%
envahissement veineux +++ • les métastases (IRM diffusion)*
Hypervascularisées mais pas toutes … . foie . adénopathies
• séries autopsiques . prévalence des TNEP jusqu’à 3%
* d’Assignies et al Radiology 2013
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Écho-endoscopie des TNE pancréatiques
Examen de référence +++
sensibilité pour TE pancréatiques fonctionnelles : 82-94%
sensibilité pour TE < 2 cm : 88%
écho-endoscopie > scanner /IRM/octréoscan
MAIS la sensibilité dépend de la technique
sonde linéaire … localisations de la queue
Ponction à l’aiguille fine +++ des tumeurs non fonctionnelles
Thomas-Marques et al Am J Gastroenterol 2006
avant pancréatectomie gauche
Bilan en résumé …
26
les circonstances de découverte … On trouve fortuitement une tumeur pancréatique
27
28
15x10 mm
Buts de l’imagerie moléculaire
• Caractérisation tumorale
– Confirmation de la nature neuroendocrine différenciée (sst2) ou dédifférenciée (FDG)
• Localiser la lésion primitive
• Aide à la décision thérapeutique
– Bilan d’ extension lésionnel corps entier
– Évaluation pronostique?
• Nécessité d’une imagerie sensible et spécifique, précision topographique
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TEP au 68Ga DOTA-NOC : plus de lésions détectées
1: TEP au 68Ga DOTA-NOC 2: 111In-octreoscan 1
1 2
2 30
Caractérisation des Tumeurs endocrines
Différenciation
Phénotype endocrine Indolence Réponse à l’hormonoTTT
+ -
Perte des fonctions endocrines Agressivité Réfractaire à l’hormonoTTT
Traceurs Spécifiques: SMS, mIBG et DOPA
FDG
hétérogénéité
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Approche multidisciplinaire
Grande diversité des tumeurs neuro-endocrines pancréatiques
Aucun examen morphologique n’est suffisamment sensible
1- Scanner et ± IRM : indispensables
détection et bilan d’extension
2- Écho-Endoscopie
tumeurs de petite taille + ponction
3- Octréoscan®: systématique
tumeur primitive, bilan d’extension
4- Marqueur : chromogranine A (> 100 µg/l)
sensibilité 70-75%, diagnostic/surveillance 32
Messages à retenir
Le scanner et l’IRM : - un rehaussement précoce est un indicateur +++ de TE (63-86%) - la calcification (scanner) intra-tumorale est évocatrice (20%)
- retentissement canalaire pancréatique rare
- IRM de diffusion : métastases
Stratégie diagnostique et follow-up :
- adaptée à la présentation clinique : multiples formes
. Indication opératoire ?
. Surveillance = IRM (NEM 1 si < 2 cm))
- complémentarité imageries morphologiques et fonctionnelles
- nouveaux traceurs : TEP-scan 68Ga-DOTATOC >> octreoscan®
- suivi à long terme : métastases tardives
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Cas cliniques
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PAI … François, 60 ans - Découverte fortuite par le gastro-entérologue à l’échographie d’une lésion kystique se projetant au dessus de l’isthme pancréatique - IRM …
Cas n°1
35
36
37
B 50 B 800 38
Demandez-vous un scanner ?
La lésion est-elle pancréatique ?
39
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Diagnostic ? - Pseudokyste - Cystadénome séreux - TNE kystique - Autre ?
Quels examens demandez-vous ?
- Échoendoscopie - Scintigraphie : laquelle ?
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Échoendoscopie : lésion atypique, pseudo-tissulaire est évoqué un CS ponction négative, ACE < 5 ng/ml
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Hyperfixation de l’analogue de la somatostatine marquée compatible avec : - TNE différenciée - granulome inflammatoire (peut exprimer les récepteurs de la somatostatine)
Que proposez-vous ?
Dosages : Chromogranine A, sérotonine, 5-HIA urinaires biopsie sous scanner ?
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Ana-path : TNE Grade 1, indice MIB1 inférieur à 2%, exprimant la chromogranine A et le CD56
Chirurgie : énucléation TNE bien différenciée de malignité incertaine car taille > 2 cm Lésion de 4 x 2 cm, G1 de l’ENETS : pas de mitose, Ki67 < 2% pT2NxMx
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Mme E Isa… 30 ans,
hyperparathyroïdie et hyperprolactinémie
?
Scanner 2004
Cas n°2
- cystadénome mucineux - tumeur pseudo-papillaire et solide - tumeur neuro-endocrine
45
C’est une NEM-1 2004 : - Tumeur non sécrétante du pancréas de 50 x33 mm de composante mixte liquidienne et tissulaire
- spléno-pancréatectomie caudale - surrénalectomie gauche Ana-path deux tumeurs neuro-endocrines pancréatiques carcinome neuro-endocrine bien différencié glucagon + carcinome neuro-endocrine bien différencié insuline +
adénome cortico-surrénalien G de 35 mm
2010 : bilan de SURVEILLANCE 46
TNE pancréatiques non sécrétantes < 2 cm
- écho-endoscopie
- IRM
- écho de contraste
Quelle imagerie complémentaire
Pas de chirurgie si < 2 cm
Faut-il les opérer ? - Oui - Non - Plus tard
?
Mai 2010
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2010 : que pensez-vous des lésions hépatiques ?
TNE pancréatiques non sécrétantes
IRM
- Écho de contraste - Octreoscan® - Biopsie
?
48
Écho de contraste non spécifique … Octreoscan® négatif …
diffusion
49
Les métastases hépatiques dans les NEM-1 = facteur pronostique de gravité = enjeu thérapeutique majeur
35 ans : faut-il une preuve histologique - OUI - NON
Preuve histologique : Oui +++ Lésion difficile à repérer en échographie Biopsie sous scanner
C’était une HNF …
Toutes les lésions hépatiques hypervascularisées dans le suivi des TE ne sont pas des métastases …
?
50
Janv 2012
8 mm
51
Mai 2013
14 mm
52
Avril 2014
23 mm
CAT thérapeutique ? Quel bilan ?
53
CAT ?
54
Chirurgie mai 2014 DPC
55
Mme L Ann… 61 ans
En 2006 Hypoglycémie organique : hyperinsulinisme
quelle imagerie ?
- scanner/IRM
- échoendoscopie
- scintigraphie
2006 : Imagerie « négative » …
Scanner 2009
Cas n°3
? les trois …
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Phase artérielle : nodule hypervascularisé +++
Phase portale
échoendoscopie et octréoscan® : négatifs … Insulinome : sensibilité octreoscan® 47% échoendoscopie 85%
2009 : insulinome détecté
… 2010 scanner
9x12 mm
57
2010 Rétrospectivement IRM 2006 …
?
- DPC ou - énucléation ?
Échographie per-opératoire
58
Écho per-opératoire - nodule entre tête et uncus
- wirsung au contact
- DPC
Ana-path : résection RO -Insulinome bien différencié - Ki 67 < 2% - bénin : grade 1 de l’ENETS
- p T1N0 Mx 59
Homme de 70 ans Sepsis point de départ urinaire ECBU : germe d’origine digestive Recherche compression ou fistule
20x20 mm
Cas n°4
60
Diagnostics ? Quels examens faire ?
B 600
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Écho-endoscopie : tumeur céphalique de 20x20 mm Échec ponction …
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Que retenir en pratique (1)
devant une tumeur pancréatique de découverte fortuite
en échographie / scanner / IRM
• sans expression clinique,
• sans antécédent K du rein, ni contexte familial
• solide < 2 cm
• hypervascularisée
• sans retentissement canalaire
quelle stratégie diagnostique ?
• SRS: OCTREOSCAN® (pour l’instant)
• dosages - marqueurs tumoraux ACE, Ca 19.9
- chromogranine A
SRS positif = T. Endocrine 63
Que retenir (2)
devant la même tumeur solide hypervascularisée
mais non fixante sur l’OCTREOSCAN®
= micro-biopsie sous Écho-Endoscopie
Si diagnostic de TE en immuno-histo-chimie
stratégie chirurgicale peut-être conservatrice +++
- à droite de la veine mésentérique supérieure
si lésion périphérique ou de l’uncus
= énucléation ?
- à gauche de la veine mésentérique supérieure
= pancréatectomie intermédiaire ?
ou énucléation
Triponez et al Ann Surg 2006, Kianmanesh et al J Chir 2005 64