DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU COU

I Introduction.

II Rappel anatomique.

III Diagnostic positif. a) Interrogatoire. b) Examen clinique. c) Examens para cliniques.

IV Diagnostic différentiel.

V Diagnostic étiologique.

VI Conclusion.

PLAN

On entend par tumeur cervicale toute tuméfaction isolée développée aux dépend des éléments du cou (conjonctifs, glandulaires, vasculaires, ou nerveux), située soit dans ses parties médianes ou latérales.Mais c’est le ganglion lymphatique qui est le plus souvent en cause dans les tuméfactions du cou.

Généralement pauci symptomatique, cette Tm est unique ou isolée, nous éliminerons donc : Les Tm de l’axe viscéral propagées en avant ou latéralement elle ne sont jamais isolée cliniquement.

INTRODUCTION

Les Tm multiples du cou c’est à dire PolyADP uni ou bilatérales.

Le recours à l’anapath se heurte au problème de la biopsie devant une Tm du cou.

L’essentiel est de ne pas errer en cas d’adénopathie de nature maligne.

Le cou comprend deux moitie bien différentes:

Le demi cylindre post n’est qu’une énorme masse musculaire, la nuque, destinée à mouvoir la tète et a assurer ses connexions avec la colonne vertébrale et la ceinture scapulaire.

Le demi cylindre Ant: loge de nombreux organes (muscles, vaisseaux, nerfs et viscères).

RAPPEL ANATOMIQUE

1 : Région jugulo-carotidienne

2 : Région sous-mandibulaire et sous-mentonnière (partie médiane)

3 : Région sus-claviculaire (partie inférieure de la région jugulo-carotidienne)

4 : Région spinale (partie supérieure) et trapézienne (partie inférieure)

5 : Région hyoïdienne

6 : Région laryngée

7 : Région thyroïdienne

8 : Région sus-sternale

Les muscles du cou comportent 4 plans, chacun engainé par une lame aponévrotique .

Les vaisseaux du cou sont constitués part le tronc artériel brachiocéphalique (se divise en s/Clavière et carotide primitive ), et à gauche par la carotide primitive gche et la s/clav gche.

Le sang veineux est collecté par la jugulaire interne homologue du système carotidien complété par une série de veine jugulaire accessoire et la veine sous Clavière.

Le cou est le lieu de passage de certain nerfs crâniens (VII, IX, X, XI, XII), des nerfs rachidiens(plexus cervical, une partie du plexus brachial, branche post des nerfs cervicaux).

Les viscere du cou sont: la partie initiale du tube digestif et de l’appareil respiratoire et phonatoire ainsi que les glandes à sécrétion interne(thyroïde, parathyroïdes et thymus).

A. Interrogatoire:

1. Histoire de la maladie :

- Circonstance de survenue (brutale, progressive ). - Date d’apparition : ancien ou récent. - Caractères évolutifs ( augmente de volume, régression spontanée ou sous traitement). - Signes associés : dyspnée, dysphonie et dysphagie, fièvre, amaigrissement, Asthénie et anorexie.

DIAGNOSTIC POSITIF

2.Antécédents :

- Personnels : Médicaux : atcds cardioV, intoxication alcool tabagique, notion TBK, de contage humain ou animal, notion de zone d’endémie goitrigène, Radiothérapie dans l’enfance, Chirurgicaux : notion d’intervention au niveau cervico-faciale (cancer), sein ou gynécologique.

- Familiaux : Tm du cou dans la famille, Caractère héréditaire de certaine affections (goitre, Tm nerveuse,…)

B. Examen clinique:

1.Examen du cou : Position assise, ceinture scapulaire et régions axillaires dégagées.

- l’Inspection :Aspect du cou: état de la peau et sa coloration, cicatrice, fistule.

- Palpation :+++

Cou en légère flexion dévie vers le coté qu’on veut examiner pour détendre les muscles cervicaux.

- Siege :aux chaine lymphatique cervicales.- Consistance : ligneuse(cancer), rénitente (kyste), molle(lipome). La dureté doit faire évoquer la malignité.- Forme: la perte de la forme oblongue d’une ADP est un critère de son envahissement tumoral.- Caractère isolé ou multiple, uni ou bilatéralité.- Mobilité :par apport aux plan superficiels et profonds.- Taille, caractère battant ou non, expansibilité, réductibilité.

- Auscultation : Si la tumeur est battante, à la recherche d’un souffle.

2.Examen locorégional :

- Cavité buccale :Examen de plancher buccal, voute palatine gencive, langue mobile, base de langue…Le toucher doit compléter l’inspection à la recherche de la moindre infiltration.

- Oropharynx : examen du voile, des piliers, parois pharyngée post, la loge amygdalienne

- Hypopharynx : examen au miroir, Mobilité de l’hémilarynx, morphologie de l’endolarynx, de la margelle, des vallécules de l’hypopharynx, sinus piriforme, gouttière pharyngolaryngeé.

- Le cavum :RP, nasofibroscopie (systématique) Choane, la face postsup, les fossette de ROSENMULLER, les orifices tubaires, cet examen est complété par le toucher pharyngé.

3. Examen somatique complet :

- Plus particulièrement ; le cuir chevelu, recherche d’une tm mélanique, - Les autres airs ggl: axillaire, inguinaux, - Abdomen: à la recherche de SPM, HPM et gros rein, - Examen gynécologique et région mammaire chez la femme, - Examen CV et pulmonaire.

C. Examens complémentaires :

1. De façon systématique : - NFS, VS, CRP . - radio pulmonaire de face et de profil . - IDR à la tuberculine . - Echographie cervicale :+++ nature solide ou liquide, la taille, rapport avec les gros vaisseaux ainsi que la graisse environnante .Elle permet de pratiquer une ponction guidée à l’aiguille fine à visée cytologique .

Les autre examens seront demandés en fonction des données de l’examen clinque et du bilan paraclinique minimum .

1. Biologie : sérologie (HIV, EBV, Toxoplasmose, rubéole..) bilan thyroïdien +++

2. Imagerie : - R* conventionnelle (cou, sinus, parfois transit pharyngooesophagien). - TDM :cervico thoracique: le siège les limites extension et le caractère vasculaire - IRM : apprécie les partie molle, rapport avec les organes de voisinage. - Artériographie cervicale bilatérale s/clav et vertébrale - Phlébographie JI. - Scintigraphie thyroïdienne.

3.Pan endoscopie :Sous AG, exploration pharyngolaryngée, et du cavum, trachéobronchoscopie œsophagoscopie.Utile dés la suspicion de malignité (chez un éthylo tabagique +++).

4.Ponction à l’aiguille :- Contre indication en cas de Tm battante +++- Elle permet d’orienter le diagnostic, aspect macroscopique du liquide: sang, hématique, chyleux, purulent (surtt en cas de tm kystique liquidienne) et étude cytobactériologique.- En cas de tm pleine soit la ponction est blanche ou ramène 2 à 3 cc de sang dont en fera un frottis pour rechercher les cellules malignes.

5. Cervicotomie exploratrice avec biopsie :

La biopsie d’une tumeur du cou est indiqueé dans 03 cas:

- Evaluation du stade d’une pathologie diagnostiquée. - Fistulisation de la masse à la peau (à travers la fistule). - La cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané.

Remarque :

La biopsie directe d’une masse avec résection et effraction capsulaire est proscrite car dangereuse risque vasculaire et nerveux et risque de flambée néoplasique dan les carcinome.

Se fait avec les particularités anatomiques (piège anatomique):

- Saillie de la grande corne de l’os hyoïde. - Cartilage thyroïde saillant (chez la femme) - Apophyse transverse de l’Atlas hypertrophié. - La saillie du tubercule de Chassaingnac (C6). - Bulbe carotidien athéromateux. - Une ptose de la glande sous mandibulaire.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Selon le siège:

Dans la région médiane du cou, 03 repères sont fondamentaux: Os hyoïde, cartilage thyroïde, cricoïde.

DIAGNOSTIC POSITIF

1. TUMEURS MÉDIANES

1.Kyste Dermoîde :

- Reliquat embryonnaire d'origine ectodermique. - À l’examen c’est une masse de consistance molle, de volume variable, bien limitée et indolore en absence d’infection : Chez l’enfant, il est souvent adhérent à l’os hyoïde. Chez l’adulte on retient surtout les kystes du plancher buccal.

- Bilan radiologique cervical est normal - La ponction est blanche - Le diagnostic est affirmé par la cérvicotomie

médiane transversale en regard de l’os hyoïde qui permet de faire l’exérèse extra capsulaire de la masse et examen histologique (qui retrouve une capsule épaisse avec épithélium malpighien simple).

2.Kyste de tractus thyreoglosse (KTTG) :

- La plus fréquente des anomalies congenitales du cou 40%. - Reliquat embryonnaire d’origine endodermique, Le KTTG se développe à partir du canal de BOCHDALEK. - Examen: c’est une tm qui siège en avant et au dessous de l’os hyoïde, de consistance ferme, bien limité, indolore en absence d’infection.

Un caractère le différencie du kyste dermoïde c’est son ascension lors de la protrusion de la langue.

- Bilan radiologique cervical est normal. - Ponction est évacuatrice, ramenant un liquide mucoide, brunâtre, stérile, riche en cristaux de cholestérol. - Cette tumeur fistulise souvent soit spontanément, soit au décours d’une exérèse insuffisante. - Cet orifice de fistulisation permet alors de réaliser une fistulographie qui permet de visualiser, le tractus thyroglosse, jusqu’à son orifice lingual, le trajet de la fistule en siphon en arrière du corps de l’os hyoïde. - Le diagnostic sera confirmé histologiquement sur pièce opératoire dont l’exérèse aura été réalisée

par cérvicotomie médiane transversale avec résection du corps de l’os hyoïde. NB : Une tuméfaction cervicale médiane juxta- hyoidienne est très probablement un kyste du tractus thyréoglosse. Il faut cependant être très prudent en l'absence d'antécédent inflammatoire et évoquer une thyroïde ectopique dont l'exérèse entrainerait une hypothyroïdie

3.Nodule thyroïdien :

- l’interrogatoire va rechercher la notion de modification de la masse au cours de la vie génitale chez la femme. - Notion de trt physiothérapeute pour gros thymus lors de l’enfance. - L’examen: tm médiane ou paramédiane, de consistance ferme de volume variable, bien limitée, indolore, ascension lors de la déglutinons affirmant l’origine thyroïdienne de la masse. - Scintigraphie : iso hypo ou hyper fixité de la tm. - Echographie: nature pleine ou kystique de la tm.

- Cytoponction echoguidée.

Le diagnostic sera confirmé par cérvicotomie et l’histologie extemporanée.

4.Tumeurs sus sternales :

- Dans l’espace sus sternal de GRUBER peuvent se développer : Des kystes dermoides. Des lipomes.

- Leurs expression clinique est celui d’une tumeur isthmique qui n’ascensionne pas à la déglutition.

- L’exérèse chirurgicale est aiseé.

5. Grenouillettes :

- Kyste salivaire mucoïde du plancher buccal réalisant une voussure sous mentale paramédiane simple.

- Le diagnostic sera porté par l’inspection et la palpation bi digitale du plancher.

6. Fistules mentosternales :

extrêmement rare, c’est une bride mentosternale évidente à la naissance

1. Adénopathie unique :

- Les adénopathies sont les tuméfactions cervicales latérales les plus fréquentes - Plusieurs éléments vont permettre d’affirmer la nature ganglionnaire de la tm. - Siege: sur l’une des 03 chaines de gg lymphatique. - Caractère de la tm: indolore, non battante, de consistance ferme, plus au moins fixe à la peau.

2. TUMEURS LATÉRALES

2.Tumeur battante :

a)Anévrysme artériel :

- Battante, expansive, réductible, de consistance élastique non adhérente à la peau, mobile dans le sens transversal et immobile dans le sens vertical.

- L’auscultation retrouve un Souffle Systolique intermittent en cas de siégé sur l’axe carotidien.

- On recherche au niveau du pharynx un comblement pariétal pulsatile dont la ponction est dangereuse (svt pris pour un phlegmon amygdalien).

b) Tumeur du corpuscule carotidien :

- Généralement latérocervicale évoluant lentement sur plusieurs années.

- L’interrogatoire: recherche des cas similaire dans la famille et d’éventuelle influence hormonal.Recherche aussi des accès douloureux spontané ou provoqué par une déglutition ou un bâillement, irradiant vers la base du cou ou vers l’oreille accompagné de sensation de battements crâniens.

- Des crises vasomotrice, accès de rougeur ou de pâleur diffus ou isolés ou accompagnés de mouches volantes ou de douleur épigastrique avec hyper TA.

- Le diagnostic revient à l’artériographie. - TRT: chirurgical après embolisation.

3. Tumeur fluctuante latérocervicales :

a) Kyste du sinus cervical : kyste amygdaloïde - Reliquat embryonnaire ectoblastique, bilatéral dans 1/3 des cas. - L’examen retrouve une tm latérocervicale isolée, située en arrière de la grande corne de l’os hyoïde et sous le bord ant du SCM, elle suit l’os hyoïde à la déglutition. - Molle à grand axe vertical de volume variable, indolore, mobile transversalement.

- Peut se manifester par une fistule découverte le plus souvent à la naissance.

- Cytoponction: liquide visqueux, mucoide, abactérien, riche en cholésterine.

- Le diagnostic de certitude est apporté par la cérvicotomie exploratrice en permettant l’étude histologique du kyste enlevé.

b) Adenophlégmon refroidi : rare - Tm ramollie, douloureuse spontanément et lors des mouvement du cou. - Peut poser un problème diagnostique avec une ADP néoplasique mais la notion d’un TRT ATB pour ADP inflammatoire ayant précédé ce tableau permet le diagnostic.

- En cas de doute l’exérèse par cervicotomie exploratrice permet le diagnostic et évite tout danger évolutif vis-à-vis des gros vaisseaux du cou.

c) Lymphome tuberculeux cervicale :

- C’est une forme monoganglionnaire des adénopathies tuberculeuses de l’adulte situé dans un des gites ganglionnaires du cou. - Chez le sujet jeune, elle prend un aspect pseudosarcomateux. - Alors que chez le sujet âgé il prend un aspect pseudoneoplasique. - Dans la forme pseudosarcomateuse, la cytoponction suffit au diagnostic. - Dans la forme tumorale le diagnostic est posé par la cervicotomie et l’examen extemporané.

4.Tumeur aérique :

a)Le laryngocéle externe : - C’est une tm faisant issue au niveau de la région latérale du cou au niveau des membranes thyrohyoïdienne et cricothyroïdienne mobile lors des mouvements de déglutition. - Molle, réductible et se reproduisant à l’effort. - Le diagnostic est affirmé par l’échographie cervicale et laryngée.

b) Diverticule œsophagien type III :

- Tm basithoracique dont le volume augmente lors des repas qui disparaît complètement lors de sa compression ou lors de la régurgitation.

- Cette tuméfaction s’associe à une dysphagie avec sensation d’arrêt du bol alimentaire.

- Parfois le malade rejette des aliments non digérés, déglutis, quelques temps auparavant.

5.Tumeur nerveuse du cou :

- Nous envisageons deux groupes de tumeurs:

- Tm développée à partir des fibres nerveuses ou des ganglions cérébrospinaux: Schwanome, neurofibrome, sympathome.

- Tm développée à partir des tissus para ganglionnaire non chromatoffine, les chemodectomes caractéristique de la région cervico-faciale.

a)Shwanome :

Relativement rare. - Se présente comme une Tm latérocervicale isolée, bien limitée mobilisable transversalement, pulsatile, mais non expansive. - Cette Tm à développement paraphryngé peut entrainer une dysphagie, voir une dysphonie. - Examen oropharyngé recherchera une tuméfaction de la paroi latéral de l’oropharynx, en arrière du pilier postérieur dont la muqueuse saine est simplement refoulée. - La ponction est sans intérêt et dangereuse. - TDM et IRM précise la topographie et les rapport avec les organes de voisinage.

- L’artériographie situe la tm par apport à l’axe vasculaire qui est refoulé. - Le diagnostic sera affirmé par une cervicotomie exploratrice qui montrera la tumeur située dans un tronc nerveux le X en particulier.

b)Névrome traumatique :

- Pseudotumeur nodulaire développé à l’extrémité du nerf sectionné (régénération nerveuse anarchique).

c)Tumeur nerveuse du plexus brachial :

- Ce sont des tm unique de siège sus sternal claviculaire refoulant le SCM. - Les douleurs sont déclenchées par les mouvement de la tête et de l’épaule. - La tm peut prendre l’aspect d’un sablier. - L’exérèse doit être la plus conservatrice possible.

d)Sympathome : ganglioneurome sympathique- Tm laterocervicale haute, située et développée dans l’espace retrostylien, s’accompagne d’un déficit dans le territoire des dernières paires crâniennes, ou d’un syndrome de Claude Bernard Horner.

e)Paragangliomes cervicaux :

- Ce sont des tm nerveuses rares , elles sont développées à partir du cellules de système APUD 1- Chémodectomes carotidiens: (tm du corpuscule carotidien) - Développé aux dépend du corpuscule carotidien . - Souvent unilatéral. - C’est une tuméfaction latérocervicale isolée, ferme, élastique, siégeant dans la région bi carotidien, non expansive, faussement battante, mobile dans le sens transversal et fixe dans le sens vertical.

- La compression de la carotide primitive fait cesser le battement et entraine parfois une diminution du volume terminal (signe de Peclus et Chevas). - Avec retour du volume initial dés qu’on cesse la compression - Un souffle systolique est parfois retrouvé - Le diagnostic repose sur TDM :densité tissulaire se rehaussant d’une manière rapide, intense et hétérogène

- L’artériographie carotidienne montre deux aspect caractéristique : Ecartement de la branche carotidienne. Hypervascularisation tumorale.

- Le chémodectome présente une évolution lente, les formes malignes sont rares.

- Le traitement est chirurgical.

La tumeur du glomus carotidien est vascularisée :

- prise du contraste en TDM injecté.

- artériographie : le blush et analysant les pédicules nourriciers.

- chirurgie montrant la tumeur ayant élargi la fourche carotidienne.

2) Chemodectome jugulotympanique propagée au cou:

- Cervicale haute, molle, pulsatile, expansive avec souffle et thrill, associé à des signes otologique. - L’extension à l’oreille moyenne apparait après plusieurs années d’évolution. - L’exérèse est difficile, car risque hémorragique. - La radiothérapie est préférée chez les sujets âgés (L’association radiothérapie chirurgie a été proposée).

3) Chemodectome vagaux (rare):

1/Se développent soit à l’intérieur du nerf soit en dehors.Il se présente : - comme une tm para pharyngée lorsque ils siègent au niveau du ganglion plexiforme. - Comme une tm laterocervicale lorsqu’ils siègent au niveau du tronc du pneumogastrique.

2/Peuvent se manifester par une dysphonie, dysphagie, syncope.

Artériographie : tm richement vascularisée trop haute pour une tm du corpuscule carotidien, trop basse pour une tm jugulotympanique.

6.Lymphangiome kystique ou Cystic hygroma :

- Dysembryoplasie bénigne portant sur le système lymphatique d’expansion essentiellement cervicale. - Rare touche surtout l’enfant. - Masse polylobée ou non, dépressible, indolore ne s’accompagnant pad d’ADP, siège électif au niveau posteroinferieur du cou. - Par compression il peut provoquer une dyspnée, dysphagie, et douleurs cervicobrachiales.

- L’évolution se fait par poussée, quelque fois des régression spontanée, partielle et momentanée.

- Cytoponction : liquide d’aspect variable, brunâtre, lactéssant, hématique.

- Traitement : exérèse chirurgicale par cervicotomie.

7. Tumeurs ganglionnaires métastatiques:

- Le point de départ pouvant être : le cavum, le larynx, le pharynx, la thyroïde.

8. Les hematosarcome :

- Essentiellement des lymphosarcomes et des réticulosarcomes qui réalisent une tm siégeant sur des gites ganglionnaires; dure et peu mobile.

- La certitude diagnostic est en absence d’anomalie ORL révélatrice sera apportée par la cervicotomie exploratrice.

9 .Tumeur conjonctive: exceptionnelle

- Fibrome et lipome.- Diagnostic se fait souvent après cervicotomie exploratrice par macroscopie confirmé par l’histologie

Ainsi Le diagnostic d'une tuméfaction cervicale repose sur un bon examen clinique et un certain nombre d'examens complémentaires au premiers rang duquel on trouve la cytologie et l’imagerie pour les tumeurs vasculaires et nerveuses

CONCLUSION

Cependant dans certain cas le diagnostic est difficile surtout sur la nature bénigne ou maligne de tuméfaction, c’est l’indication d’une cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporané qui restera la solution de choix pour faire le diagnostic Lorsque cette dernière est décidée il convient de prévenir le malade de toutes les éventualités fonction de l’examen anapath c’est-à-dire un curage cervical complet chirurgie glandulaire associes notamment une thyroïdectomie