ileostomias e colostomias
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Um trabalho para quem precisa de saber quais os cuidados de Enfermagem a serem prestados a um doente com uma ileostomia ou colostomia.TRANSCRIPT
0- Introdução
Este trabalho tem o objectivo de responder a um momento de avaliação das
Orientações Tutórias da disciplina de Enfermagem: Cuidado à Pessoa
Submetida a Intervenção Cirúrgica, do 3º ano do Curso de Licenciatura em
Enfermagem da Escola Superior do Vale do Sousa.
Foi-nos proposto realizar um trabalho dentro de um grande tema “Drenos e
Ostomias”, sendo que a Turma B foi escolhida para tratar do subtema
“Ileostomias e Colostomias”.
Como metodologia de trabalho foi feita pesquisa bibliográfica em livros e em
revistas de Enfermagem.
Este trabalho tem como objectivos adquirir conhecimento sobre ostomias de
eliminação, dar a conhecer os tipos de ostomias de eliminação que existem,
bem como as suas indicações, as suas complicações e os cuidados de
enfermagem inerentes.
Numa primeira parte abordar-se-á os tipos de ostomias que existem.
Numa segunda parte iremos falar de diferentes tipos de ileostomias e
colostomias, bem como das suas indicações e complicações.
Numa terceira parte falar-se-á dos cuidados de enfermagem a ter com as
ostomias, bem como o ensino ao doente ostomizado.
É imprescindível a um enfermeiro saber que tipos de ostomias de eliminação
existem e quais são as indicações para que se fazer este tipo de ostomia. Tem
também que saber as complicações que podem advir de uma ileostomia ou de
uma colostomia. Para poder tratar estas ostomias terá que saber quais os
cuidados de enfermagem inerentes a estas.
Com este trabalho espera-se que ajude os enfermeiros a lidar com este tipo de
ostomias e saber o que fazer, no caso de se deparar com algum doente
ostomizado durante o seu exercício profissional.
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1-Fisiologia dos Intestinos
O intestino delgado tem cerca de 2,5 centímetros de largura e 6 metros de
comprimento. É constituído por três partes - o duodeno, que se liga ao
estômago; o jejuno, ou parte média, e o íleon, que se liga ao intestino grosso.
O intestino grosso tem cerca de 6 centímetros de largura e 1,5 metros de
comprimento (Phipps, Sands & Marek, 2003).
Também é constituído por três partes – o cego, que se liga ao intestino
delgado; o cólon; e o recto. A válvula íleocecal evita o movimento retrógrado do
conteúdo fecal do intestino grosso para o intestino delgado. O apêndice
vermiforme, que não tem uma função conhecida, é um apêndice próximo da
válvula íleocecal. O cólon é subdividido em quatro partes – o cólon ascendente,
o transverso, o descendente e o sigmóide. Os locais onde o cólon muda de
direcção são designados pelo nome dos órgãos adjacentes - o fígado (ângulo
hepático) e o baço (ângulo esplénico). O recto tem 17 a 20 centímetros de
comprimento terminando no canal anal de 2 a 3 centímetros. A abertura do
ânus é controlada pelo esfíncter interno de músculo liso e pelo esfíncter
externo de músculo estriado (Phipps, Sands & Marek, 2003).
As principais funções do intestino delgado são a digestão dos alimentos e a
absorção dos nutrientes. Estes processos ocorrem no jejuno e no íleon. O
conteúdo do intestino delgado (quimo) é propulsionado para o ânus através dos
movimentos peristálticos. Estes movimentos aumentam após as refeições
(Phipps, Sands & Marek, 2003).
As principais funções do intestino grosso são a absorção de água e de
electrólitos a partir do quimo e depósito de resíduos alimentares até à
defecação. Diariamente cerca de 450 mililitros de quimo atinge o cego. O
tempo de passagem no intestino grosso é lento, demorando cerca de 12 horas
a atingir o recto (Phipps, Sands & Marek, 2003).
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2 - Ostomias
Segundo Simões (2002), “um estoma é um termo grego que significa “boca” ou
“abertura” e que denomina qualquer abertura cirúrgica de uma víscera ao meio
exterior”.
Em alguns indivíduos os resíduos não são excretados através do mato urinário
ou do ânus, mas desviados por uma saída cirurgicamente criada, denominada
por ostomia. Uma ostomia é criada por meio da sutura de uma parte do tracto
urinário ou intestinal à parede abdominal, originando, assim uma abertura para
o exterior do organismo. A abertura é denominada de estoma (Arkinson &
Murray, 1989).
As cirurgias que dão origem às ostomias são entre outras por laparoscopia e
por cirurgia de Hartmann (Phipps, Sands & Marek, 2003).
As ostomias podem ser temporárias ou permanentes. Quando temporárias são
constituídas para permitirem que uma porção inferior do tracto cicatrize após
uma cirurgia, lesão ou doença inflamatória. As permanentes são criadas
quando há remoção da porção inferior do tracto ou quando esta se mostra
lesada definitivamente (Arkinson & Murray, 1989).
Os estomas tomam diferentes nomes, consoante a víscera que é exteriorizada
e tem diferentes funções. Existem três tipos de ostomias: de respiração, de
alimentação e de eliminação. Dentro dos de eliminação existem os de
eliminação urinária e os de eliminação intestinal (Simões, 2002).
As ostomias de respiração são as traqueostomias, que consistem numa
abertura cirúrgica na parede anterior da traqueia. O estoma cicatricial
permanente obtido com a fixação da traqueia à pele. Podem ser temporárias e
com cânula, ou então permanentes com ou sem cânula (Simões, 2002).
As ostomias de alimentação são a jejunostomia e a gastrostomia. A
jejunostomia consiste na colocação de um cateter no jejuno, com a finalidade
de alimentação, quando há impedimento de utilização das partes altas do tubo
digestivo, como no caso de operações, de tumores, entre outros. A
gastrostomia consiste num procedimento cirúrgico para a fixação de uma
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sonda alimentar. O orifício artificial é criado na altura do estômago e é realizada
em doentes que perderam a capacidade temporária ou permanente de deglutir
os alimentos, tanto em consequência de lesões cerebrais graves ou por
transtornos do tracto gastrointestinal superior (Simões, 2002).
Nas ostomias de eliminação, como já foi referido anteriormente temos dois
tipos (Phipps, Sands & Marek, 2003):
o Eliminação urinária - em que temos a ureterostomia, que consiste na
colocação em comunicação de duas partes diferentes do mesmo uréter,
de forma a restabelecer a sua permeabilidade comprometida por um
aperto ou por uma obstrução; temos também a cistostomia, em que se
faz uma anastomose da bexiga à parede abdominal, entre a sínfise
púbica e o umbigo, a fim de permitir a saída da urina da bexiga, quando
existe um obstáculo ao nível da uretra (cancro, estenose); temos ainda a
nefrostomia, que é uma intervenção cirúrgica que consiste em efectuar
uma abertura num rim com o objectivo de o drenar. Este permite a
resolução da obstrução uretral e recuperação da função renal em
pacientes com uropatia obstrutiva e tem também um papel importante na
obstrução das vias urinárias por neoplasias abdominais avançadas.
o Eliminação intestinal – em que temos a colostomia, que designa a união
à parede abdominal anterior de uma porção do cólon, com o fim de
permitir a evacuação de fezes e gases; temos também a ileostomia, que
consiste na união à parede abdominal anterior da porção do íleo, com o
fim de permitir a eliminação de fezes e gases.
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3 – Ileostomia
Uma ileostomia surge quando é feito um estoma a partir do íleo e em geral é
permanente (Arkinson & Murray, 1989).
Qualquer técnica de Ileostomia elimina a capacidade do cólon reabsorver
líquidos e electrólitos e a drenagem é profusa e aquosa (Phipps, Sands &
Marek, 2003).
Existem diferentes tipos de ileostomias (Phipps, Sands & Marek, 2003):
Ileostomia de Brook;
Ileostomia Continente;
Reservatório Íleoanal.
A Ileostomia de Brook é a mais antiga técnica de colectomia. Envolve a
remoção do cólon, recto e ânus, com encerramento definitivo do ânus. A
porção terminal do íleo dilata-se com o decorrer do tempo e assume algumas
das funções do cego. O volume de fezes diminui, mas uma quantidade mínima
de 300 a 800 ml de líquido, é ainda, perdida diariamente nas fezes, juntamente
com quantidades substanciais de electrólitos, particularmente de sódio. A
pessoa sofre de défice crónico de líquidos, dado que o intestino delgado é
incapaz de fazer ajustamentos adequados ao défice de líquidos e qualquer
aumento na ingestão de líquidos simplesmente aumenta o volume de
drenagem pela ileostomia (Phipps, Sands & Marek, 2003).
O estoma é localizado no quadrante inferior direito, e geralmente é protuso
(Swearingen & Howard, 2001).
A Ileostomia Continente foi desenvolvida no final da década de 1960 pelo
Doutor Nils Kock, para poupar aos doentes alguns dos problemas da ileostomia
tradicional. Esta técnica envolve a criação de um reservatório abdominal para
armazenar as fezes, utilizando uma porção do íleo terminal. Uma parte do íleo
terminal é invaginada para formar um mamilo valvular que fica colocado ao
mesmo nível da parede abdominal (Phipps, Sands & Marek, 2003).
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O Reservatório Íleoanal envolve a criação de uma bolsa a partir do íleo
terminal, que é suturada directamente ao ânus. Deixa-se intacto o esfíncter
anal, que preserva a continência, adicionado a aproximadamente 2,5 cm de
recto que é desnudado da sua mucosa (Phipps, Sands & Marek, 2003).
Isto faz-se em dois tempos operatórios: o primeiro que segue a colectomia total
e a remoção do revestimento anal (com a preservação do esfíncter anal),
envolve a construção de um reservatório íleal no intestino delgado A abertura
do reservatório íleal é direccionada para baixo através de uma bainha de tecido
muscular rectal e suturada ou anastomosada ao canal anal. O reservatório
armazena as fezes. Uma ileostomia temporária é realizada para possibilitar a
cicatrização da anastomose. No segundo momento operatório, depois de 3 a 4
meses, a ileostomia temporária é fechada e a continência fecal é restabelecida
(Swearingen & Howard, 2001).
3.1 – Indicações
A Ileostomia de Brook está indicada para doentes que tenham (Swearingen &
Howard, 2001; Phipps, Sands & Marek, 2003):
Colite ulcerosa;
Doença de Crohn;
Cancro;
Trauma;
Polipose familiar;
Pacientes entre a adolescência e a meia-idade, tendo em média a idade
de 40 anos.
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A Ileostomia Continente está indicada para (Swearingen & Howard, 2001;
Phipps, Sands & Marek, 2003):
Colite ulcerosa;
Polipose familiar;
Pacientes entre a adolescência e a meia-idade, tendo em média a idade
de 40 anos.
O Reservatório Íleoanal está indicado para doentes que tenham (Swearingen &
Howard, 2001; Phipps, Sands, & Marek, 2003):
Colite ulcerosa;
Polipose familiar;
O doente ideal para este procedimento é o de 20 a 40 anos de idade e
que tenha um bom controlo do esfíncter;
Geralmente não é usada em pessoas com idade superior a 55 anos, que
podem sofrer de deterioração do esfíncter anal, relacionada com a
idade.
3.2 – Complicações
As complicações para qualquer tipo de ileostomia são tanto físicas como
psíquicas (Phipps, Sands & Marek, 2003).
Complicações Físicas (Phipps, Sands & Marek, 2003; Hallouët, Eggers &
Malaquin-Pavan, 2006):
Complicações precoces: hemorragia, necrose, retracção, evisceração,
oclusão.
Complicações tardias: oclusão, estenose, eventração, prolapso, irritação
da pele peristomial, reintegração do estoma, hérnias paraestomais,
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úlceras, infecções, incrustações de cristais de fosfato, metaplasia
escamosa, que pode provocar estenoses.
Complicações peri-estomais: irritações cutânea de contacto ou
mecânica, infecções da pele por bactérias ou candidíase, processos
alérgicos ou de hipersensibilidade, incrustações de cristais de fosfato,
granulomas, varizes peri-estomais, hiperplasia epitelial, que pode levar à
estenose.
Ileostomia de Brook: mau funcionamento do estoma devido a alimentos
mal digeridos, que facilmente provocam obstrução.
Ileostomia Continente: os problemas com o mamilo valvular são comuns
e frequentemente necessitam de laparotomia aberta para reparação.
Isto, adicionado à incidência de inflamação crónica na bolsa, limita a
utilidade desta técnica e raramente é recomendada como primeira
intervenção.
Reservatório Íleoanal: “bolsite” é uma inflamação aguda dentro do
reservatório e é um problema crónico frequente. Esta provoca
desconforto, hemorragia e aumento do débito.
Complicações Psíquicas (Phipps, Sands & Marek, 2003):
Receio de perdas;
Embaraço devido ao ruído e odor;
Efeitos negativos sobre a auto-estima;
Efeito negativo sobre a imagem corporal;
Efeito negativo sobre a sexualidade.
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4 – Colostomia
Uma colostomia surge quando é feito um estoma a partir do cólon e pode ser
temporária ou permanente (Arkinson & Murray, 1989).
Existem diferentes tipos de colostomias (Phipps, Sands & Marek, 2003;
Swearingen & Howard, 2001):
Colostomia Ascendente;
Colostomia do Transverso;
Colostomia do Transverso com Barril Duplo;
Colostomia da Ansa do Transverso;
Colostomia Descendente;
Colostomia Sigmóideia.
A Colostomia Ascendente é o tipo menos comum de colostomia. Está
localizada no quadrante superior direito, ou na área lombar direita do abdómen,
e é geralmente protuso. Por estar muito perto da porção terminal do íleo,
deverá eliminar fezes liquefeitas ou pastosas, que fluem quase continuamente
(Swearingen & Howard, 2001).
A Colostomia do Transverso é mais indicada que a colostomia ascendente. É
geralmente temporária e é mais frequentemente realizada para derivação fecal
nos casos de alívio de obstrução intestinal e perfuração do abdómen como
consequente de trama. A localização do estoma geralmente é alta sobre o
abdómen, ao nível da cintura e próximo da linha média do corpo. As fezes são
semi-sólidas. Em casos em que o recto não é removido, o paciente pode
ocasionalmente eliminar fezes por via rectal (Swearingen & Howard, 2001).
Na Colostomia do Transverso com Barril Duplo faz-se uma dupla abertura, para
proporcionar o descanso do cólon para posterior anastomose. O paciente
possui dois estomas: um estoma proximal que é activo e drena fezes e um
estoma distal que é inactivo e drena muco (Swearingen & Howard, 2001).
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Na Colostomia da Ansa do Transverso, um segmento intacto do cólon é
suturado no abdómen, sem que seja seccionado completamente. O laço é feito
na porção externa do corpo e fixado com uma haste de sustentação de plástico
ou vidro por 7 a 10 dias de período pós-operatório (Swearingen & Howard,
2001).
A Colostomia Descendente é o tipo de derivação fecal mais comummente
realizado. O estoma está localizado no quadrante superior esquerdo e poderá
ser plano ou protuso. As fezes são pastosas ou semi-sólidas (Swearingen &
Howard, 2001).
A Colostomia Sigmóideia é muito idêntica à colostomia descendente. É o outro
tipo de derivação fecal mais comum a ser realizada. O estoma está localizado
no quadrante inferior esquerdo e poderá ser plano ou protuso. As fezes neste
caso são sólidas, pois estão muito perto do recto (Swearingen & Howard,
2001).
4.1 – Indicações
A Colostomia Ascendente está indicada para doentes que tenham (Swearingen
& Howard, 2001; Hallouët, Eggers & Malaquin-Pavan, 2006):
Diverticulose;
Doença de Hirschsprung;
Obstrução do cólon;
Trauma;
Fístula rectovaginal;
Tumores inoperáveis do cólon;
Polipose familiar;
Pode ser realizada em doentes de qualquer idade.
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A Colostomia do Transverso está indicada para (Hallouët, Eggers & Malaquin-
Pavan, 2006; Swearingen & Howard, 2001):
Diverticulose;
Doença de Hirschsprung;
Obstrução do cólon;
Trauma;
Fístula rectovaginal;
Tumores inoperáveis do cólon;
Polipose familiar;
Pode ser realizada em doentes de todas as idades.
A Colostomia do Transverso com Barril Duplo está indicada para (Hallouët,
Eggers & Malaquin-Pavan, 2006; Swearingen & Howard, 2001):
Descanso do cólon para posterior anastomose.
Situações de urgência, como a obstrução ou perfuração intestinal.
A Colostomia da Ansa do Transverso está indicada para (Swearingen &
Howard, 2001):
Situações de emergência.
A Colostomia Descendente está indicada para doentes que apresentem
(Hallouët, Eggers & Malaquin-Pavan, 2006; Swearingen & Howard, 2001):
Cancro do cólon sigmóide ou recto;
Diverticulose;
Anomalias congénitas;
Trauma;
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Polipose familiar;
Pode ser realizada em doentes de todas as idades, mas a maioria é feita
em doentes com idade igual ou superior a 40 anos.
A Colostomia Sigmóideia está indicada para doentes que tenham (Hallouët,
Eggers & Malaquin-Pavan, 2006; Swearingen & Howard, 2001):
Cancro do cólon sigmóide ou recto;
Diverticulose;
Anomalias congénitas;
Trauma;
Polipose familiar;
Pode ser realizada em doentes de todas as idades, mas a maioria é feita
em doentes com idade igual ou superior a 40 anos.
4.2 – Complicações
As complicações para qualquer tipo de colostomia são tanto físicas como
psíquicas (Phipps, Sands & Marek, 2003).
Complicações Físicas (Phipps, Sands & Marek, 2003), (Hallouët, Eggers &
Malaquin-Pavan, 2006), (Swearingen & Howard, 2001):
Complicações precoces: hemorragia, necrose, retracção, evisceração,
oclusão.
Complicações tardias: oclusão, estenose, eventração, prolapso, irritação
da pele peristomial, reintegração do estoma, hérnias paraestomais,
úlceras, infecções, incrustações de cristais de fosfato, metaplasia
escamosa, que pode provocar estenoses.
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Complicações peri-estomais: irritações cutânea de contacto ou
mecânica, infecções da pele por bactérias ou candidíase, processos
alérgicos ou de hipersensibilidade, incrustações de cristais de fosfato,
granulomas, varizes peri-estomais, hiperplasia epitelial, que pode levar à
estenose.
Colostomia Ascendente: o conteúdo fecal contém enzimas digestivas
que são lesivas à pele.
Colostomia do Transverso: o conteúdo enzimático das fezes liquefeitas
pode causar irritação da pele peristomial.
Colostomia do Transverso com Barril Duplo: o conteúdo enzimático das
fezes liquefeitas pode causar irritação da pele peristomial.
Colostomia da Ansa do Transverso: como é geralmente realizado em
situação de emergência, o doente frequentemente está mal preparado,
quer física, quer psicologicamente para este procedimento.
Colostomia Descendente: dependendo do tipo de alimentos digeridos,
alguns podem provocar diarreia, gases, odores ou mesmo obstrução.
Colostomia Sigmóideia: dependendo do tipo de alimentos digeridos,
alguns podem provocar diarreia, gases, odores ou mesmo obstrução.
Complicações Psíquicas (Phipps, Sands & Marek, 2003):
Receio de perdas;
Embaraço devido ao ruído e odor;
Efeitos negativos sobre a auto-estima;
Efeito negativo sobre a imagem corporal;
Efeito negativo sobre a sexualidade.
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5 – Cuidados de Enfermagem
Desde o pré-operatório, que são fundamentais os cuidados ao doente,
incluindo o ensino sobre o que vai mudar na sua vida. É então a função do
enfermeiro prestar estes cuidados e fazer este ensino ao doente sobre esta sua
nova etapa na sua vida, podendo este obter uma melhor qualidade de vida
possível.
5.1 - Cuidados de Enfermagem no Pré-Operatório
Os Cuidados Pré-Operatórios ao doente submetido a ostomia centralizam-se
no ensino ao doente (Phipps, Sands & Marek, 2003).
Na Preparação Psicológica, sendo a ostomia uma técnica que provoca
alteração da imagem corporal e função intestinal, o enfermeiro deve avaliar os
conhecimentos e a compreensão do doente em relação à proposta cirúrgica e
aos seus resultados finais. O enfermeiro deve também informar o doente sobre
o que o espera no pós-operatório. Para além do medo e ansiedade inerentes à
própria cirurgia, pode também surgir medo da reacção da família e amigos
perante a sua ostomia. Sentimentos de choque, raiva, inferioridade, depressão
ou dependência poderão surgir. Para além destes, pela alteração da imagem
corporal, em que a saída de fezes passa a ser feita por abertura não natural no
abdómen; o doente poderá sentir vergonha, repugnância e refugiar-se num
isolamento social. O enfermeiro deverá esclarecer o doente e família de
dúvidas em relação à cirurgia e à ostomia, desmistificando medos, receios e
muitas vezes conceitos errados. É fundamental que o enfermeiro demonstre
disponibilidade e desenvolva com o doente uma relação de empatia e
confiança, tendo sempre como principal objectivo a autonomia e a reabilitação
do doente o mais precoce possível, promovendo o auto-cuidado e a aceitação
da nova imagem corporal (Serrano & Pires, 2007).
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A Preparação Física inclui a preparação intestinal, onde a limpeza é efectuada
de acordo com a prescrição médica e, dependendo do estado geral do doente,
poderá ser efectuada com (Serrano & Pires, 2007):
Manitol a 10% 1500cc, por via oral;
Preparados industriais para limpeza intestinal de administração oral (Ex:
“Selg”, “X-prep” ou “Klean-prep”);
Enemas de limpeza ou outros preparados de administração rectal (Ex:
Clyss-Go).
Normalmente é também efectuada cobertura profiláctica de antibioterapia, com
metrodinazol-750 mg e neomicina-1gr; 3 tomas por via oral na véspera da
cirurgia. Faz-se tricotomia da região púbica, abdominal e perineal (quando o
doente vai ser submetido a amputação abdomino-perineal), punção de uma
veia periférica e administração de soro polielectrolítico com dextrose, na
véspera da cirurgia, para compensar perdas originadas pela limpeza intestinal
e ter em atenção a higienização da pele (Serrano & Pires, 2007).
Faz-se também a marcação do local do estoma, onde a forma e o contorno da
prega cutânea do abdómen do doente são tomadas em consideração, não só
na posição de sentado mas também de pé. O local deve ser visível ao doente
quando estiver sentado ou de pé, estar situado no músculo recto e estar
afastada de cicatrizes, proeminências ósseas ou pregas cutâneas. A cintura do
doente também deve ser evitada. Frequentemente, o local do estoma é o factor
mais significativo que influencia a capacidade de o doente manter uma bolsa
bem vedada e tratar a ostomia sozinho, após a cirurgia (Phipps, Sands &
Marek, 2003).
O ensino ao doente antes da cirurgia devem incluir (Phipps, Sands & Marek,
2003):
Que deve fazer uma consulta de estomaterapia com o Enfermeiro
Estomaterapeuta, antes da cirurgia, em que este lhe vai mostrar o
material que existe, para que o doente fique familiarizado com o material
que vai ter que passar a usar;
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Que vai ser feita tricotomia ao abdómen (no caso de o doente possuir
muita pilosidade);
Que tem que estar em jejum antes da cirurgia;
Se o doente tem algum tipo de alergias;
Explicar ao doente, que poderá ter drenos,algália e sonda naso-gástrica;
Que vai ter que estar em jejum após a cirurgia, para evitar distensão ou
pressão nas linhas de sutura;
Que poderá ter dor e que lhe será administrada analgesia;
Ensinar o doente como proceer na respiração e tosse após a cirurgia, de
maneira a que não tenha dor;
Mostrar material, no caso de não ter ido à consulta de estomaterapia;
Explicar em que consiste a cirurgia, explicando a fisiologia dos
intestinos.
5.2 - Cuidados de Enfermagem no Pós-Operatório
Nos Cuidados de Enfermagem no Pós-Operatório, o enfermeiro deverá, como
em qualquer período pós-operatório, observar correctamente o doente e
controlar as suas funções vitais. O enfermeiro deverá encorajar o levante após
24 horas e se for possível a deambulação (Phipps, Sands & Marek, 2003).
Deverá pois, ter em atenção a vigilância de (Serrano & Pires, 2007; Phipps,
Sands & Marek, 2003):
Soros e outras perfusões;
Drenagem gástrica;
Drenos abdominais e perineais (quando existentes);
Penso abdominal e perineal (quando existentes);
Drenagem vesical;
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Drenagem do estoma e início do seu funcionamento (a drenagem é
inicialmente de líquido serohemático e muco, reiniciando-se a função
intestinal normalmente de 3 a 7 dias do pós-operatório);
Limpeza do Estoma: Durante o internamento hospitalar a limpeza do
estoma deve ser feita com compressas esterilizadas e soro fisiológico,
para evitar infecções. Deve-se lavar suavemente a pele peri-estomal e o
estoma em movimentos circulares e secar bem sem friccionar o estoma
e a pele peri-estomal e manter a pele que está debaixo do saco sempre
limpa e seca;
Manutenção do equilíbrio hidro-electrolítico: Na pessoa com ileostomia,
é fundamental prestar atenção ao equilíbrio hidro-electrolítico. Após a
cirurgia, a drenagem fecal pela ileostomia é líquida e pode ser
permanente. O doente pode ter débitos fecais que variam entre 1000 e
1500 ml em cada 24 horas. Esta quantidade deve começar a diminuir
ligeiramente dentro de 10 a 15 dias, à medida que o íleo terminal
comece a reabsorver água e as fezes se tornem mais espessas.
Contudo, as perdas ainda são mais significativas e é essencial o registo
cuidadoso do balanço hídrico. O doente com ileostomia facilmente se
desidrata. As fezes podem não se tornarem espessas, se o doente fez
prévias ressecções do intestino delgado devido a doença de Crohn.
Quanto mais intestino tiver sido ressecado, maior a probabilidade de um
elevado volume de fezes líquidas. Alguns doentes necessitam de
medicação para ajudar a diminuir o volume e controlar a perda de
líquidos. A bolsa pode necessitar de ser esvaziada em cada 1 a 2 horas.
Volumes superiores a 1500 ml, por cada 24 horas, são considerados
excessivos. Os problemas hidro-electrolíticos geralmente não são uma
grande preocupação após a colostomia cirúrgica, embora o possam ser
por um momento, para restabelecer um padrão normal de eliminação.
Avaliação do Estoma: O doente que tenha sido submetido a ostomia
cirúrgica geralmente vem da cirurgia com um saco de ostomia colocado.
A enfermeira observa regularmente o estoma relativamente à hiperemia
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e ao edema. A coloração reflecte a perfusão e um estoma escuro ou
acastanhado-preto indica isquémia e necrose. As alterações da
coloração devem ser comunicadas de imediato. O edema inicial, do
estoma, é uma resposta esperada da manipulação cirúrgica. A forma do
estoma continua a alterar-se ligeiramente em resposta à peristalse e a
abertura da bolsa precisa de ser ajustada para se adaptar às alterações
do tamanho do estoma. O edema geralmente desaparece nos 5 a 7 dias
seguintes. Uma pequena hemorragia significativa deve ser comunicada
imediatamente ao cirurgião. A incisão abdominal e as suturas que fixam
o estoma, são examinadas relativamente às suas alterações. Alguma da
mucosa do estoma pode exteriorizar-se na parede abdominal antes de a
cicatrização estar concluída. Os fragmentos superficiais cicatrizam por
granulação, mas os mais profundos podem necessitar de
reposicionamento ou de ser novamente suturados. A drenagem do
estoma é constituída, inicialmente, de muco e secreção sero-hemática.
À medida que a peristalse reaparece, geralmente em 2 a 4 dias,
começam os flatos e a drenagem fecal. O saco deve ser esvaziado
quando tem, um terço ou metade da sua capacidade, com fezes ou mais
frequentemente se há excesso de gases.
Manuseamento da Ferida Operatória Perianal: A ferida operatória
perianal pode necessitar de mais de 6 meses para uma cicatrização
completa, sendo por isso necessário ter cuidado com esta ferida, como
lavagens e pensos absorventes até que a ferida se encerre. A ferida
perianal dificulta que o doente se sente ou encontre uma posição
confortável. Almofadas moles ou de espuma podem aumentar o
conforto, enquanto o doente está sentado. O enfermeiro ensina o doente
a evitar almofadas que lhe façam afastar as nádegas e que dificultam a
cicatrização da ferida. Geralmente os doentes preferem a posição de
decúbito lateral. Inicialmente a drenagem da ferida é abundante e sero-
hemática e deve ser removida eficazmente para evitar a infecção e a
formação de abcesso. Inicialmente as lavagens da ferida são feitas,
geralmente com soro fisiológico, mas o doente gradualmente pode
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evoluir para uma massagem manual com o chuveiro. Os pensos devem
ser mudados sempre que necessário.
Os cuidados de enfermagem a serem prestados quando surgem complicações
são (Loureiro & Fernandes, 2007):
Irritação Cutânea/Dermatite Periestomal: as causas mais comuns são a
corrosibilidade das descargas, sensibilidade ao dispositivo, hiperplasia
epitelial, dermatite alcalina e infecção. Como cuidados devemos realizar
os cuidados de higiene ao estoma; despistar a causa e actuar em
conformidade; aumentar a protecção cutânea; mudar de dispositivo; e
em caso de persistência deve-se orientar para o Enfermeiro
Estomaterapeuta.
Estenose: em que há um estreitamento do estoma provocado pelo
tecido de cicatrização. Como cuidados, deve-se realizar os cuidados de
higiene ao estoma; vigiar as dimensões do estoma; promover a dilatação
do estoma; aplicar se necessário uma placa convexa ou anel
complementar e encaminhar para o cirurgião.
Hérnia Periestomal: em que há uma protusão do cólon ou íleo nas
camadas subcutâneas. Como cuidados deve-se realizar os cuidados de
higiene ao estoma; aplicar, se necessário um cinto de suporte sem
apertar demasiado; alertar, se necessário para as mudanças de
vestuário; mudança de dispositivo; encaminhar para o cirurgião; cirurgia.
Prolapso: Há uma exteriorização acentuada do intestino para fora do
próprio estoma. Como cuidados deve-se realizar os cuidados de higiene
ao estoma; diminuir a ansiedade do ostomizado; pedir ao ostomizado
para se deitar em decúbito dorsal; verificar coloração do estoma e sinais
de necrose, hemorragia e ulceração; envolver o coto com compressas
embebidas em soro glicosado a 30%, quando existe edema ou com soro
fisiológico se não há edema. Aguardar uns minutos e com o auxílio dos
dedos médios e indicador, segurar o coto intestinal e reduzir com o
22
polegar. Após a redução, o ostomizado deve permanece deitado durante
30 minutos; ensinar o ostomizado a amparar/comprimir o abdómen
quando tossir, espirrar ou fizer esforços; aparelhar com sistema de duas
peças, atendendo à dimensão pela possibilidade de exteriorização do
coto; ensinar o ostomizado a fazer redução manual; encaminhar para o
cirurgião.
Retracção: é quando há aprofundamento do estoma. Nos cuidados
deve-se realizar os cuidados de higiene ao estoma; utilizar um
dispositivo convexo/moldável; encaminhar para o cirurgião.
Hemorragia do estoma: quando há sangramento do estoma. Nos
cuidados devemos realizar os cuidados de higiene ao estoma; procede-
se normalmente se for uma hemorragia ligeira; encaminhar para o
cirurgião, se for uma hemorragia contínua.
5.3 – Ensino ao Doente Ostomizado
Os ensinos ao doente ostomizado começam logo no pré-operatório, com a
percepção do doente sobre o que este sabe da cirurgia, o porquê de esta ser
realizada e como ficará após a mesma, não podendo esquecer de esclarecer
qualquer dúvida que a pessoa tenha (Correia, 2007).
Nem sempre este processo de mudança, se faz de uma forma tranquila, e
tendo isto em conta, os ensinos pós-operatórios devem ser iniciados quando a
pessoa se encontra mais receptiva aos mesmos, de modo que possa aprende-
los, utilizando-os para uma maior autonomia nos cuidados, atingindo uma
melhor qualidade de vida possível (Correia, 2007).
O ensino para a alta do doente é feita pelo enfermeiro, sendo este o técnico
com maior responsabilidade no ensino sobre o cuidar do estoma. O ensino
facilita o processo de aceitação da ostomia, como fazendo parte do próprio
doente. Este ensino deve ser iniciado o mais precocemente possível,
envolvendo sempre o doente, família ou pessoas que o doente considere
23
importantes. Deve ser contínuo e ser avaliada a sua eficácia: avaliar
conhecimentos do doente e saber se está autónomo e apto a cuidar do seu
estoma em casa (Serrano & Pires, 2007).
Para além de todo o ensino verbal e de demonstração prática dos cuidados o
enfermeiro deverá também fornecer material e literatura suplementar ao doente
e informá-lo sobre os serviços de apoio existentes na comunidade (Associação
Portuguesa de Ostomizados), assim como comparticipações e outros
benefícios que tem direito de usufruir (Serrano & Pires, 2007).
O doente deve, após ter alta do hospital, ir às consultas de follow-up e aí será
feito uma avaliação do seu estoma, ser-lhe-ão feitos ensinos e poderá tirar
dúvidas (Serrano & Pires, 2007).
Os ensinos pós-operatórios a serem realizados ao doente são (Correia, 2007;
Loureiro & Fernandes, 2007; Phipps, Sands & Marek, 2003):
1. Escolha do dispositivo
De acordo com a localização anatómica do estoma a nível intestinal, as
características das fezes são diferentes. Deste modo, a escolha do
dispositivo deve ter em conta estas características. O enfermeiro deve
explicar novamente ao doente a fisiologia dos intestinos.
Também deve ter em conta a idade do doente, se é portador de defeitos
físicos, estado mental, pessoa que vive só, se é reformado ou activo e o
tempo que dispõe para si próprio.
O material escolhido deve preencher determinadas características, tais
como manter-se fechada pelo menos 24 horas, proporcionando
segurança de dia e de noite; ser de fácil manuseamento; confortável e
permitir liberdade de movimentos; deve ser pequeno permitindo o uso de
roupa elegante e mesmo de fato de banho; isolar ruídos e cheiros; não
irritar a pele nem o estoma; de fácil obtenção em vários tamanhos.
O enfermeiro deve informar o doente quanto aos tipos e modelos de
saco disponíveis no mercado, permitindo que este os experimente, de 24
modo a que possa escolher qual o que será mais eficaz no seu caso;
deve informar o doente que existe dois tipos de sistemas de sacos
descartáveis com barreira cutânea: o sistema com uma peça, em que o
saco está adaptado a uma base do protector cutâneo, aderindo o próprio
à pele, tendo que se remover todo o conjunto quando necessário; o
sistema de duas peças em que o saco está separado da placa, tendo a
vantagem de se mudar apenas o saco quando necessário, podendo
manter-se a placa enquanto estiver bem adaptada, o que acaba por não
ser tão agressivo para a pele peri-estomal a mudança frequente da
placa. Existe ainda sacos reutilizáveis que são limpos e utilizados
novamente e sacos drenáveis que são mais fáceis de se manterem
limpos; ambos estão disponíveis em sistemas de uma e duas peças.
É importante para o doente medir correctamente o estoma em cada
mudança de saco nas primeiras semanas após a cirurgia. Partes
exteriores, para cortar, de vários diâmetros estão incluídas na caixa dos
sacos. As barreiras cutâneas são cortadas aproximadamente com mais
3 milímetros do que o estoma para adaptar ao estoma edemaciado. Mais
tarde, no primeiro ano, o tamanho do estoma, é reavaliado
ocasionalmente para se assegurar de uma adaptação perfeita.
Quanto ao controlo do odor, os sacos normalmente possuem um filtro de
carvão na parte superior, que liberta e desodoriza os gases; se não
possuir o doente pode optar por colocar soluções ou pastilhas
desodorizantes para eliminar odores.
Deve também informar que não necessita de comprar o material, pois
com a receita médica pode dirigir-se ao centro de saúde ou à farmácia,
requisitar o material que precisa e eles dar-lho-ão gratuitamente.
No entanto, esta opção deve ser tomada pelo próprio doente de acordo
com as suas necessidades.
25
2. Mudança do dispositivo
O ensino começa com a primeira substituição do saco. O doente pode
estar ou não preparado para ver o estoma, mas o enfermeiro deve
encorajar lentamente o doente a olhar para a ostomia e a tocar-lhe. O
enfermeiro deve explicar resumidamente e objectivamente cada passo
do procedimento. Deve também relembrar o doente que o estoma não
possui sensibilidade ao toque, mas o resto do abdómen ainda está
sensível e doloroso devido à cirurgia. A dor deve ser cuidadosamente
controlada antes de cada sessão de ensino.
Antes de iniciar a mudança do saco de ostomia, a pessoa deve preparar
todo o material, que vai necessitar durante os cuidados de higiene ao
estoma e pele. Recortar a placa/saco de acordo com o diâmetro do
estoma é importante, de forma a evitar um contacto contínuo das fezes
com a pele peri-estomal.
Retirar o saco com fezes deve ser realizado de cima para baixo.
Colocar um papel sobre o estoma, enquanto se realiza outra actividade,
evitando-se a saída das fezes.
A limpeza da pele deve ser feita com papel higiénico suave e água
tépida, podendo-se utilizar um sabão de pH neutro, para retirar fezes
que possam ter ficado na zona.
Secar bem a pele com movimentos suaves, e sem friccionar, utilizando
papel ou toalha suave. Avaliar cuidadosamente a pele que circunda o
estoma e o estoma em relação a sinais de irritação ou infecção. Se
necessária a tricotomia da zona peri-estomal, realizá-la com tesoura de
pontas redondas, evitando o uso de lâminas de barbear, pelas lesões
que possam causar e pelo aumento da vulnerabilidade para foliculites.
Pode-se utilizar uma barreira cutânea, quando a pele peri-estomal se
encontra macerada, com lesões ou com pregas, que protegem a pele.
Embora sem estudos científicos que provem a sua eficácia, a aplicação
da clara de ovo, ligeiramente batida tem dado bons resultados. A sua
26
justificação poderá estar relacionada com a conhecida função das
proteínas, na reparação dos tecidos. A utilização de uma barreira
cutânea é um importante meio de protecção da pele peri-estomal. Como
barreiras cutâneas podemos ter: o pó, em que se for aplicado na pele
deverá ser selado, pois não permite a fixação do saco à pele; a pasta,
que serve para preencher as rugas ou pregas à volta do estoma e para
suplementar as barreiras cutâneas para uma selagem mais duradoura;
barreira cutânea em discos: podem ser utilizados numa variedade de
sacos e proteger a pele de fezes, sendo que a abertura no disco é
cuidadosamente medida de maneira a que se adapte à base do estoma
sem provocar atrito para dentro ou para cima do estoma; selantes
cutâneos: existem em forma de vaporizadores, líquidos, gel e loção
líquida; estes produtos selam e revestem a pele com uma película fina,
sendo úteis debaixo dos adesivos dos sacos e quando o adesivo é
removido da pele a película fina também é retirada.
Retirar o papel de protecção do dispositivo (placa/saco) a aplicar, e fixar
de baixo para cima, comprimindo os músculos abdominais para tornar
mais fácil a aplicação e massajando-o para obter uma boa aderência.
Para verificar se o saco ficou bem fixo, o doente deve puxar ligeiramente
o saco e se este não sair é porque está bem colocado.
O saco deve ser esvaziado quando tem, um terço ou metade da sua
capacidade, com fezes ou mais frequentemente se há excesso de
gases.
3. Alimentação
O ostomizado não necessita de ter uma dieta especial, deverá manter a
que tinha anteriormente à cirurgia, no entanto deverá ter alguns
cuidados gerais:
- É aconselhável que o mesmo vá experimentando um alimento novo
diferente de cada vez, para assim saber o seu efeito;
27
- Mastigar bem os alimentos, pois facilita a digestão e diminui a
flatulência;
- Comer regularmente;
- Ter uma alimentação variada;
- Reforço hídrico (em especial nos ileostomizados, pois 90% do peso
das fezes é água);
- De acordo com a sua própria situação, controlar a ingestão de
alimentos que:
Causam obstipação, como arroz, banana, batata, frutos secos,
compota de maçã;
Causam diarreia, tais como leite, feijão, melancia, figo, kiwi,
morangos, vegetais, laranja, cerveja, ameixas;
Aumentam o cheiro das fezes, como bebidas alcoólicas,
espargos, cebola, alho, peixe, queijo, couves, ovos, café, pêra,
feijão;
Diminuem o cheiro das fezes, como espinafres, salsa, vegetais
verdes, alface, iogurte, manteiga;
Causam flatulência, como por exemplo, bebidas gaseificadas,
feijão, ervilhas, batata-doce, couve-flor e brócolos, melão,
cogumelos, chocolate e bolos, cebola.
4. Vestuário
Se o estoma estiver bem localizado (ou for bem marcado no pré-
operatório), não há necessidade da mudança de vestuário. No caso de
durante a cirurgia, não se conseguir evitar a linha da cintura, dever-se-á
aconselhar os homens a que em vez de cinto, que pode traumatizar o
estoma, usem suspensórios. A pessoa pode utilizar cinta, se se sentir
mais confortável, desde que não seja muito apertada.
28
5. Viagens
Quando a pessoa com colostomia vai de férias, deve levar uma
quantidade superior de sacos ao que costuma utilizar no mesmo período
de tempo, pois com a mudança de local, pode levar à alteração dos
hábitos intestinais. Se a viagem for de avião o utente deve levar sacos
na mala de mão, pois pode ocorrer o extravio da mala que se encontra
no porão. Em relação ao uso do cinto de segurança este deve ser usado
debaixo do estoma ou superior ao mesmo, para evitar o roçar ou
compressão que podem danificá-lo.
6. Vida Sexual
A pessoa com ostomia pode ter uma vida sexual normal. No entanto se
houver lesão nos nervos pélvicos pode surgir na mulher dispareunia e
no homem um certo grau de impotência. Este grau de impotência está
relacionado com a magnitude da lesão, causando diferentes
manifestações. O utente pode mudar o saco antes das relações sexuais,
optar por trocar para um mini-saco ou cobrir o saco durante a relação
sexual. O casal deve explorar posições para as relações sexuais, que
minimizem a tensão e a pressão sobre o saco. Não deve ter relações
sexuais pelo estoma. Em caso de gravidez, o facto de possuir um
estoma não prejudica o bebé nem a própria, devendo ter
acompanhamento por profissionais desde a preconcepção. Deverá
haver compreensão e um bom relacionamento entre os dois parceiros,
tentando ultrapassar dificuldades, receios e insegurança.
7. Desporto
O ostomizado pode praticar exercício físico, no entanto se praticar
desportos de contacto violento (como boxe, rugby…), deverá utilizar
uma protecção rija sobre o estoma. Na prática de actividades físicas, a
29
pessoa pode utilizar estratégias como as referidas anteriormente
(mudança do saco, utilização de mini-saco).
8. Benefícios Fiscais
Os ostomizados têm vários benefícios, os quais se encontram
legislados, e em vigor em Portugal, como na:
- Aquisição de automóveis (Decreto-lei nº. 103-A/90 de 22 Março);
- Estruturação de Pensões (Decreto-lei nº. 92/2000 de 19 Maio);
- Aquisição de Habitação (Decreto-lei nº. 230/90 de 16 Julho);
- Arrendamento (Decreto-lei nº. 321-B/90 de 15 Outubro);
- Isenção de taxas moderadoras e comparticipação na aquisição de
próteses/órtoteses (Decreto-lei nº. 54/92 de 11 Abril);
- Flexibilidade do horário de trabalho (Decreto-lei nº.159/96 de 04
Setembro).
9. Complicações
O ensino acerca das complicações também é importante, porque
apenas conhecendo as alterações, poderá recorrer às entidades
adequadas em caso de necessidade. Algumas das complicações mais
frequentes são: dermatites alérgicas ou mecânicas, foliculites,
granulomas, prolapso, retracção do estoma, estenose, hérnia peri-
estomal, hemorragia, infecção.
10.Apoio à Auto-Estima Positiva
A formação de um estoma é visto como uma mutilação e a maioria dos
doentes precisa de tempo e de ajuda de outros para lidar por intermédio
dos seus sentimentos. A remoção de qualquer parte do corpo envolve
um sentimento de perda e de sofrimento profundo. O enfermeiro deve
30
encorajar o doente a expressar esses sentimentos de perda e não os
reprimir ou minimizar. A resolução do sofrimento não é um processo
rápido nem fácil e não será conseguido durante a hospitalização. Tanto
o doente como a família precisam de ser avisados que a resolução pode
demorar tanto como um ano ou mais e pode dificultar o retorno à
independência nos auto-cuidados. O enfermeiro encoraja o doente a
observar o estoma e a cuidar dele de uma forma natural. Este dá apoio
emocional em todas as sessões de auto-cuidado, ajudando o doente a
exprimir-se. Incentiva também o doente a retomar as suas actividades
diárias, sem qualquer tipo de restrição.
11. Irrigação da Ostomia
Uma irrigação da ostomia é um enema administrado através do estoma
para estimular o esvaziamento intestinal, com intervalos de tempo
regulares e adequados. O procedimento já não é recomendado por
rotina e é apenas utilizado nas colostomias sigmóideia, que expulsam
fezes moldadas. A irrigação nunca é parte dos cuidados de rotina de
uma ileostomia, porque a drenagem é contínua e semi-líquida. Um
doente que efectue irrigações com sucesso, pode ser capaz de
dispensar um saco de ostomia e utilizar uma capa do estoma, uma
pequena bolsa adesiva com um penso absorvente. Dado que a ostomia
continua a segregar muco e a libertar gases é desejável um filtro de
gases.
Se forem planeadas irrigações, estas iniciam-se cerca de 5 a 7 dias após
a cirurgia, mas também podem ser só explicadas e realizadas numa fase
mais avançada, nas consultas de follow-up. Estão disponíveis vários
equipamentos e a maioria dos conjuntos incluem uma mangueira de
irrigação, um cone para introduzir no estoma, um saco para conter a
solução e pinças para fechar a mangueira. O procedimento é idealmente
explicado na casa de banho. Cólicas durante uma irrigação podem ser
causadas pela instilação, demasiado rápida, de água ou soluções que
31
estejam muito frias ou muito quentes. O fluxo deve ser interrompido até
as cólicas desaparecerem.
A irrigação é feita da seguinte forma:
o Equipamento – recipiente para água, mangueira de irrigação,
cinta, artigos para os cuidados à pele, novo sistema de saco,
pronto a ser usado;
o Retirar o saco usado e colocar no lixo;
o Limpar, o estoma e a pela à volta do estoma, com água e avaliar;
o Aplicar a mangueira de irrigação e a cinta;
o Colocar a extremidade da mangueira na sanita;
o Encher o recipiente da irrigação com 500 a 1000 mililitros de água
da torneira morna e suspender o recipiente à altura dos ombros;
o Fazer corre água através do tubo para remover o ar;
o Introduzir suavemente o cone de irrigação no estoma e
lentamente iniciar o fluxo de água. As sondas são introduzidas a
não mais do que 5 a 10 centímetros. Não forçar. Se ocorrerem
cólicas, parar a irrigação e aguardar;
o Aguardar aproximadamente 15 a 20 minutos que as fezes saiam;
o Passar por água a mangueira, secar a base, erolar para cima e
fechar a extremidade. O doente deve fazer exercícios regulares
durante 30 a 45 minutos;
o Retirar a mangueira, limpar o estoma e aplicar o saco novo;
o Limpar e guardar o equipamento de irrigação.
32
6 – Conclusão
Como conclusão posso afirmar que os objectivos do trabalho foram atingidos.
Posso concluir que para se prestar cuidados a um doente com ostomia de
eliminação é necessário saber que tipos de ostomias de eliminação existem.
É necessário também saber quais as indicações para se a qual se fazem
determinada ostomia.
Para se cuidar de uma ostomia é necessário saber quais as complicações que
podem surgir, tanto precoces como tardias e específicas para a ileostomia e
colostomia.
É imprescindível também saber quais os cuidados de enfermagem a serem
prestados no pré e no pós-operatório, bem como o ensino a ser prestado a um
doente ostomizado.
Foi muito gratificante para mim fazer este trabalho, pois pude compreender os
diferentes tipos de ostomias de eliminação que, bem como perceber um pouco
mais dos cuidados a ter com estas ostomias.
Em suma espera-se que este trabalho possa ter contribuído para um
esclarecimento sobre as ostomias de eliminação, quais as suas
especificidades, indicações, complicações, cuidados no pré e pós-operatório e
ensino ao doente e com isso ajudar na melhoria dos cuidados prestados à
pessoa com ostomias de eliminação.
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7 - Bibliografia
Atkinson, L. D., & Murray, M. E. (1989). Fundamentos de Enfermagem.
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan.
Correia, R. F. (Novembro de 2007). A Pessoa com Estoma de
Eliminação Intestinal... Que Ensinos? Revista Sinais Vitais , nº 75, pp.
29-32.
Hallouët, P., Eggers, J., & Malaquin-Pavan, E. (2006). Fichas de
cuidados de enfermagem (1ª Edição). Lisboa: Climepsi Editores.
Hood, G. H., & Dincher, J. R. (1995). Fundamentos e Prática de
Enfermagem: Atendimento Completo ao Paciente (8ª Edição). Porto
Alegre: Editora Artes Médicas.
Loureiro, O. M., & Fernandes, A. M. (Setembro de 2007). O Doente
Ostomizado. Revista Sinais Vitais , nº 74, pp. 33-37.
Phipps, W., Sands, J., & Marek, J. (2003). Enfermagem médico-cirúrgica
(6ªa Edição). Loures: Lusociência.
Potter, P., & Perry, A. (2003). Fundamentos de enfemagem: Conceitos e
procedimento. Lusociência.
Serrano, C. M., & Pires, P. M. (Julho de 2007). Enfermeiro e o Doente
Ostomizado. Revista Sinais Vitais , nº 73, pp. 48-52.
Simões, I. (Novembro de 2002). Cuidados de Enfermagem ao Doente
Ostomizado. Revista Referência , p. 80.
Suzanne C, S., & Bare, B. G. (2005). Tratado de Enfermagem Médico-
Cirúrgica (10ª Edição, Vol. I). Lisboa: Editora Guanabara Koogan.
Swearingen, P. L., & Howard, C. A. (2001). Atlas Fotográfico de
Procedimentos de Enfermagem (3ª Edição). Porto Alegre: Editora
Artmed.
35