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Il tromboembolismo venosoIl tromboembolismo venoso

Aspetti DiagnosticiAspetti Diagnostici

Prof. Giovanni Prof. Giovanni DavìDavì

Facoltà di Medicina e Chirurgia Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea in Medicina a ChirurgiaCorso di Laurea in Medicina a Chirurgia

INCIDENCE OF THROMBOSIS IN UNITED STATESINCIDENCE OF THROMBOSIS IN UNITED STATES

DISEASEDISEASE

Deep vein thrombosisDeep vein thrombosis

Pulmonary embolusPulmonary embolus

Fatal pulmonary embolusFatal pulmonary embolus

Myocardial infarctionMyocardial infarction

Fatal myocardial infarctionFatal myocardial infarction

Cerebrovascular thrombosisCerebrovascular thrombosis

Fatal cerebrovascular thrombosisFatal cerebrovascular thrombosis

All cancer in US, 1996All cancer in US, 1996

Cancer deaths in US, 1996Cancer deaths in US, 1996

US Incidence/100,000US Incidence/100,000

159/100,000159/100,000

139/100,000139/100,000

94/100,00094/100,000

600/100,000600/100,000

300/100,000300/100,000

600/100,000600/100,000

396/100,000396/100,000

544/100,000544/100,000

222/100,000222/100,000

Venous Thromboembolism: A Need for More Public

Awareness and Research Into Mechanisms

• In 2005, the US Senate declared March as deep vein

thrombosis awareness month in the United States to

increase the American public’s understanding of

deep vein thrombosis.

• This was triggered by the death of 39-yr-old David

Bloom, a National Broadcasting Company (NBC)

reporter who died on April 6, 2003 from a massive

pulmonary embolism, and the activities of his widow,

Melanie Bloom.

Moll S, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:367Moll S, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:367--369369

• Although the exact incidence of VTE is not clear and a

variety of different incidence numbers are used in

medical and lay publications — VTE incidences in the

United States per year between 300,000 to more than

2 million are quoted by different sources — it is clear

that the problem is substantial.

• Modeling suggests that more than 900,000 episodes of

VTE occur in the United States annually and nearly

300,000 deaths per year.

Venous Thromboembolism: A Need for More Public

Awareness and Research Into Mechanisms

Heit JA, et al. Blood 2005;106:267a

Moll S, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:367-369

Virchow’s Triad

Moll S, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:367Moll S, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:367--369369

II trombitrombi sisi formanoformano solitamentesolitamente inin regioniregioni concon flussoflusso ritardatoritardato oo

disturbatodisturbato (ampi(ampi seniseni venosi,venosi, taschetasche valvolarivalvolari delledelle venevene profondeprofonde

delledelle gambe)gambe) oo inin segmentisegmenti venosivenosi espostiesposti aa traumitraumi

PartecipanoPartecipano alal processoprocesso didi trombogenesitrombogenesi citochinecitochine (IL(IL--11,, TNF)TNF)

liberateliberate perper effettoeffetto deldel dannodanno tissutaletissutale ee dell’attivazionedell’attivazione

infiammatoria,infiammatoria, lele qualiquali attivanoattivano lala cascatacascata coagulativacoagulativa ee l’l’endotelioendotelio,,

inducendoinducendo lala sintesisintesi didi TFTF ee PAIPAI--11,, eded inibendoinibendo lala produzioneproduzione didi TMTM

++++ venevene artiarti inferioriinferiori

TROMBOSITROMBOSI VENOSAVENOSA SUPERFICIALESUPERFICIALE:: solitamentesolitamente aa caricocarico didi

venevene varicose,varicose, benignabenigna eded autoauto--limitantelimitante,, benchèbenchè

occasionalmenteoccasionalmente possapossa verificarsiverificarsi estensioneestensione alal circolocircolo

profondoprofondo concon rischiorischio didi EPEP

TROMBOSITROMBOSI VENOSAVENOSA PROFONDAPROFONDA:: prossimaleprossimale (poplitea,(poplitea,

femoralefemorale superficiale,superficiale, profondaprofonda ee comune,comune, iliache),iliache), distaledistale ((--

grave,grave, nellanella maggiormaggior parteparte deidei casicasi asintomatica,asintomatica, mama sese nonnon

trattata,trattata, puòpuò estendersiestendersi prossimalmente)prossimalmente)

Venous Thromboembolism (VTE)

Hampton C. JAMA 2006;295:743Hampton C. JAMA 2006;295:743--744744

SintomiSintomi dovutidovuti adad ostruzioneostruzione deldel flussoflusso →→ infiammazioneinfiammazione

pareteparete venosavenosa ee tessutotessuto perivascolareperivascolare oo adad

embolizzazioneembolizzazione alal circolocircolo polmonarepolmonare

QuadroQuadro classicoclassico:: doloredolore (segni(segni didi HomansHomans ee BauerBauer))

tumefazionetumefazione

arrossamentoarrossamento

impotenzaimpotenza funzionalefunzionale dell’artodell’arto

IlIl sospettosospetto clinicoclinico didi TEVTEV vava sempresempre confermatoconfermato concon

testtest oggettivioggettivi (pz(pz concon sintomisintomi minimiminimi possonopossono

presentarepresentare trombositrombosi estesaestesa;; segnisegni ee sintomisintomi classiciclassici

possonopossono essereessere dovutidovuti aa causecause nonnon trombotichetrombotiche

(cellulite,(cellulite, rotturarottura didi muscolimuscoli oo tendini,tendini, rotturarottura didi cisticisti

poplitea,poplitea, vasculite,vasculite, linfedema,linfedema,……))

•• StoriaStoria clinicaclinica eded esameesame obiettivoobiettivo importantiimportanti perper classificareclassificare ii pzpz inin

basebase allaalla presenzapresenza didi un’un’altaalta,, intermediaintermedia ee bassabassa probabilitàprobabilità didi

trombositrombosi venosavenosa

•• EcocolordopplerEcocolordoppler venosovenoso:: esameesame strumentalestrumentale didi sceltascelta;; accuratezzaaccuratezza

diagnosticadiagnostica elevataelevata perper lele TVPTVP prossimali,prossimali, minoreminore perper lele distalidistali

•• VenografiaVenografia:: metodicametodica invasivainvasiva ee costosa,costosa, riservatariservata aa casicasi selezionatiselezionati

•• DimeroDimero--DD:: testtest caratterizzatocaratterizzato dada bassabassa specificitàspecificità (( inin

invecchiamento,invecchiamento, infiammazione,infiammazione, cancro)cancro)

CompressionCompressionUltrasonographyUltrasonography

ApproximatelyApproximately 2525 %% ofof

untreateduntreated calfcalf thrombithrombi

extendextend intointo thethe proximalproximal

veinsveins,, usuallyusually withinwithin aa

weekweek afterafter presentationpresentation..

TheThe riskrisk ofof pulmonarypulmonary

embolismembolism withwith proximalproximal--

veinvein thrombosisthrombosis isis ~~5050%%,,

andand mostmost fatalfatal emboliemboli

probablyprobably arisearise fromfrom

proximalproximal thrombithrombi..

TapsonTapson VF. N VF. N EnglEngl J J MedMed

2008;358:10372008;358:1037--5252

Venous Thromboembolism (VTE)

Considerazioni preliminari

•• L’L’ EPEP èè lala terzaterza causacausa didi mortemorte dopodopo infartoinfarto

miocardicomiocardico ee strokestroke inin pzpz ricoverati,ricoverati, ee lala piùpiù

comunecomune causacausa didi mortemorte nellanella donnadonna inin

gravidanzagravidanza

•• L’incidenzaL’incidenza nonnon sisi èè modificatamodificata

•• SpessoSpesso lala presenzapresenza didi EPEP nonnon èè rilevatarilevata inin

vitavita;;:: inin menomeno delladella metàmetà deidei pzpz lala diagnosidiagnosi

vieneviene postaposta primaprima deldel decessodecesso

•• SeSe riconosciutariconosciuta ee trattatatrattata lala mortalitàmortalità passapassa

daldal 3030%% alal 22--88%%

Dalen JE et Dalen JE et al. Chest 2002;122:1404al. Chest 2002;122:1404

Incidenza annua dell’embolia polmonare negli Stati UnitiIncidenza annua dell’embolia polmonare negli Stati Uniti

In assenza di In assenza di diagnosi diagnosi

tempestiva e trattamento tempestiva e trattamento

adeguatoadeguato,, 1/31/3 dei pazienti dei pazienti

con EP non fatale andrà con EP non fatale andrà

incontro aincontro a recidiva fatalerecidiva fatale

(> nelle prime 4(> nelle prime 4--6 settimane)6 settimane)

OstruzioneOstruzione acuta,acuta, completacompleta oo parziale,parziale, didi unouno oo piùpiù ramirami

dell’arteriadell’arteria polmonarepolmonare perper migrazionemigrazione didi unauna massamassa solida,solida,

liquida,liquida, gassosagassosa didi dimensionidimensioni varievarie (embolo)(embolo) dada unauna sedesede

perifericaperiferica attraversoattraverso unauna venavena sistemicasistemica oo daldal cuorecuore destrodestro

inin unun vasovaso deldel circolocircolo arteriosoarterioso polmonare,polmonare, concon interruzioneinterruzione

improvvisaimprovvisa deldel flussoflusso didi sanguesangue cheche puòpuò determinaredeterminare::

••AlterazioniAlterazioni respiratorierespiratorie:: effettoeffetto spaziospazio mortomorto (zone(zone alveolarialveolari

ventilateventilate mama nonnon perfuse)perfuse)

••AlterazioniAlterazioni circolatoriecircolatorie:: riduzioneriduzione deldel lettoletto arteriosoarterioso

polmonare,polmonare, ipertensioneipertensione polmonare,polmonare, cuorecuore polmonarepolmonare acuto,acuto,

riduzioneriduzione delladella gittatagittata cardiaca,cardiaca, ipotensioneipotensione arteriosaarteriosa

sistemica,sistemica, diminuzionediminuzione delladella portataportata coronaricacoronarica

••InfartoInfarto polmonarepolmonare emorragicoemorragico

Embolia polmonareEmbolia polmonareEmbolia polmonareEmbolia polmonare

Nel Nel 95%95% dei casi l’EP è dei casi l’EP è

determinata da materiale determinata da materiale

trombotico proveniente da una trombotico proveniente da una

TVPTVP

Nel Nel 95%95% dei casi l’EP è dei casi l’EP è

determinata da materiale determinata da materiale

trombotico proveniente da una trombotico proveniente da una

TVPTVP

EP non originate da materiale EP non originate da materiale

tromboticotrombotico

EP non originate da materiale EP non originate da materiale

tromboticotrombotico

•• gassosegassose (aria, bolle di azoto…)(aria, bolle di azoto…)

•• liquideliquide (liquido amniotico…)(liquido amniotico…)

•• grassosegrassose (tessuto adiposo in seguito a fratture, (tessuto adiposo in seguito a fratture,

artroplastiche, ustioni, contusioni…)artroplastiche, ustioni, contusioni…)

•• solidesolide (vegetazioni cardiache, corpi estranei, (vegetazioni cardiache, corpi estranei,

parassiti, granuli di talco e fibre di cotone parassiti, granuli di talco e fibre di cotone

iniettati con le droghe, aggregati di cellule iniettati con le droghe, aggregati di cellule

tumorali, cateteri venosi a permanenza, cristalli tumorali, cateteri venosi a permanenza, cristalli

di bariosolfato dopo clisma opaco,…)di bariosolfato dopo clisma opaco,…)

Fattori di rischioFattori di rischio

AmbientaliAmbientali

ViaggiViaggi aerei,aerei, obesità,obesità, immobilità,immobilità, fumofumo didi sigaretta,sigaretta, ipertensioneipertensione arteriosaarteriosa

NaturaliNaturali

EtàEtà

OrmonaliOrmonali

ContraccettiviContraccettivi orali,orali, terapiaterapia ormonaleormonale sostitutiva,sostitutiva, gravidanzagravidanza

PatologiePatologie medichemediche

PregressaPregressa TVPTVP oo EP,EP, cancro,cancro, insufficienzainsufficienza cardiacacardiaca congestizia,congestizia, BPCO,BPCO, diabetediabete

mellito,mellito, malattiamalattia infiammatoriainfiammatoria intestinale,intestinale, usouso didi farmacifarmaci antipsicotici,antipsicotici, CVC,CVC,

PMK,PMK, defibrillatoredefibrillatore cardiacocardiaco interno,interno, strokestroke concon paresiparesi deglidegli artiarti inferiori,inferiori, varicivarici

ChirurgiaChirurgia

Traumi,Traumi, chirurgiachirurgia ortopedica,ortopedica, ginecologica,ginecologica, generale,generale, neurochirurgianeurochirurgia

TrombofiliaTrombofilia

Condizioni congenite ed acquisite associate al Condizioni congenite ed acquisite associate al

tromboembolismo venosotromboembolismo venoso

•• Condizioni congeniteCondizioni congenite

-- Deficit diDeficit di ATAT

-- Deficit diDeficit di PCPC

-- Deficit diDeficit di PSPS

-- DisfibrinogenemiaDisfibrinogenemia

-- FV LeidenFV Leiden

-- Protrombina G20210AProtrombina G20210A

-- Iperomocisteinemia Iperomocisteinemia associata a deficit congeniti associata a deficit congeniti

di Cdi CbbS, MS, e MTHFRS, MS, e MTHFR

•• Condizioni acquisiteCondizioni acquisite

-- Anticorpi antiAnticorpi anti--fosfolipidifosfolipidi

-- Iperomocisteinemia Iperomocisteinemia associata a carenze vitaminiche o associata a carenze vitaminiche o

altri disordini acquisitialtri disordini acquisiti

-- Resistenza a APC, Resistenza a APC, non associata a mutazioni genetichenon associata a mutazioni genetiche

-- Incremento dei livelli di fattore VIIIIncremento dei livelli di fattore VIII

Trombofilia acquisita associata ad altri disordini cliniciTrombofilia acquisita associata ad altri disordini clinici

NeoplasieNeoplasie

Sindrome nefrosicaSindrome nefrosica

Trombocitopenia eparinoTrombocitopenia eparino--indottaindotta

Disordini mieloproliferativi Disordini mieloproliferativi

Scompenso cardiaco congestizioScompenso cardiaco congestizio

Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale

Test is raccomended if patients have clinical features Test is raccomended if patients have clinical features suggestive of these abnormalities:suggestive of these abnormalities:

A A family historyfamily history of venous thromboembolismof venous thromboembolism

Venous thromboembolism Venous thromboembolism before the age of 45 yearsbefore the age of 45 years

RecurrentRecurrent venous thromboembolismvenous thromboembolism

Thrombosis in an Thrombosis in an unusual siteunusual site (e.g., in mesenteric, (e.g., in mesenteric,

renal, hepatic, or cerebral veins)renal, hepatic, or cerebral veins)

IdiopathicIdiopathic venous thromboembolism venous thromboembolism

Thromboembolism after Thromboembolism after minimal provocationminimal provocation

Heparin resistanceHeparin resistance (in the case of antithrombin (in the case of antithrombin

deficiency)deficiency)

WarfarinWarfarin--induced skin necrosisinduced skin necrosis (in the case of protein C (in the case of protein C

or protein S deficiency)or protein S deficiency)

Neonatal purpura fulminansNeonatal purpura fulminans (in the case of (in the case of

homozygous protein C or protein S deficiency)homozygous protein C or protein S deficiency)

Testing for ThrombophiliaTesting for Thrombophilia

Classificazione EPClassificazione EP

•• EP senza impegno emodinamicoEP senza impegno emodinamico

•• EP con impegno emodinamicoEP con impegno emodinamico

pazienti criticipazienti critici:: arresto cardiaco, shock, arresto cardiaco, shock,

sincopesincope

pazienti non criticipazienti non critici:: impegno emodinamico impegno emodinamico

ma non in immediato pericolo di vitama non in immediato pericolo di vita

KonstantinidesKonstantinides S, S, etet al. N al. N EnglEngl J J MedMed 2008;359:28042008;359:2804--1313

Relazione tra severità e mortalità in pazienti con EPRelazione tra severità e mortalità in pazienti con EP

Wood KE, Major Pulmonary Embolism, Chest 2002Wood KE, Major Pulmonary Embolism, Chest 2002

I pazienti medici a più elevato rischioI pazienti medici a più elevato rischio

di TEV: il caso dell’insufficienza cardiacadi TEV: il caso dell’insufficienza cardiaca

Il rischio di TEV aumenta

al decrescere della frazione d’eiezione (FE)

OR 38.3OR 38.3

FE < 20%

Howell MD et al. J Clin Epidemiol. 2001

Prevalenza di fattori predisponenti a TVP e embolia polmonare in pazienti di età superiore a 65 anni

TVP (n = 8.923) Embolia polmonare

Neoplasie 19% 17%

Scompenso cardiaco 14% 26%

BPCO 18% 34%

Stroke 6% 8%

Fratture 4% 6%

Infarto miocardico 2% 8%

Chirurgia 12% 22%

Diagnosi di EPDiagnosi di EP

•• Manifestazioni clinicheManifestazioni cliniche (sintomi e (sintomi e

segni)segni)

•• Diagnostica preliminareDiagnostica preliminare (ECG (ECG -- RX RX

Torace Torace -- EGA EGA -- DD--Dimero) Dimero)

•• Rapporto con TVPRapporto con TVP

•• Scintigrafia PolmonareScintigrafia Polmonare

•• SpiralSpiral--TACTAC

•• Angiografia polmonareAngiografia polmonare

•• EcocardiografiaEcocardiografia

GoldhaGoldhabber SZ et er SZ et al. NEJM 1998;339:93al. NEJM 1998;339:93

DiagnosiDiagnosiDiagnosiDiagnosi

I sintomi e segni classici sono spesso assenti I sintomi e segni classici sono spesso assenti

Quadro di presentazione classicoQuadro di presentazione classico

Dispnea improvvisa (80%), ipotensione improvvisa

non altrimenti spiegabile, tachipnea (40%), dolore

toracico (65%) ed emottisi (25%) in caso di infarto

polmonare. Altri reperti obiettivi di comune

riscontro: tachicardia (60%), febbre (45%), rantoli

(40%)

Segni, sintomi Segni, sintomi

e reperti in e reperti in

casi di casi di

sospetta EPsospetta EP

Stein PD, Chest 1991; Miniati Stein PD, Chest 1991; Miniati

M, Am J Respir Crit Care Med M, Am J Respir Crit Care Med

19991999

Score di probabilità clinica di EPScore di probabilità clinica di EP

11.. SegniSegni ee sintomisintomi didi TVPTVP ((33..00))

22.. DiagnosiDiagnosi alternativaalternativa menomeno probabileprobabile ((33..00))

33.. FrequenzaFrequenza cardiacacardiaca >>100100 bpmbpm ((11..55))

44.. ImmobilitàImmobilità oo interventiinterventi chirurgicichirurgici nellenelle 44 settimanesettimane

precedentiprecedenti ((11..55))

55.. PrecedentePrecedente TVPTVP oo EPEP ((11..55))

66.. EmottisiEmottisi ((11..00))

77.. CancroCancro inin trattamentotrattamento attualeattuale oo neinei 66 mesimesi

precedentiprecedenti ((11..00))

Score Score << 4 “EP improbabile”4 “EP improbabile”Score Score << 4 “EP improbabile”4 “EP improbabile”

Wells PS et Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416al. Thromb Haemost 2000;83:416

E’ utile la valutazione clinica nell’EP?E’ utile la valutazione clinica nell’EP?

•• LeLe manifestazionimanifestazioni clinichecliniche suggestivesuggestive didi EPEP

sonosono necessarienecessarie perper porreporre ilil ““sospettosospetto

clinicoclinico””

•• ConsentonoConsentono lala formulazioneformulazione delladella probabilitàprobabilità

clinicaclinica “pre“pre--test”test”,, dividendodividendo ii pzpz concon sospettasospetta

EPEP inin 33 gruppigruppi fondamentalifondamentali:: bassabassa,,

intermediaintermedia ee altaalta probabilitàprobabilità didi EPEP

•• TaleTale classificazioneclassificazione aumentaaumenta l’accuratezzal’accuratezza

diagnosticadiagnostica delledelle indaginiindagini strumentalistrumentali piùpiù

sofisticatesofisticate

ECGECG

UtileUtile perper escludereescludere infartoinfarto miocardicomiocardico ee pericarditepericardite acutaacuta

Tracciato normale estremamente raro in pazienti con EP acutaTracciato normale estremamente raro in pazienti con EP acuta

Valutazione diagnostica inizialeValutazione diagnostica iniziale

RX toraceRX toraceRX toraceRX torace

UtileUtile perper diagnosidiagnosi differenzialedifferenziale concon polmonite,polmonite,

pneumotorace,pneumotorace, fratturafrattura costale,costale, scompensoscompenso cardiacocardiaco

Embolia MassivaEmbolia MassivaS1 Q3 T3 (onda S in D1, onda Q in D3 ed inversione dell’onda T in D3)S1 Q3 T3 (onda S in D1, onda Q in D3 ed inversione dell’onda T in D3)

RX Torace nell’EPRX Torace nell’EP

•• AtelettasiaAtelettasia o infiltratoo infiltrato

•• Versamento pleuricoVersamento pleurico

•• Opacità a base pleurica Opacità a base pleurica

((infarto polmonareinfarto polmonare))

•• Elevazione del diaframmaElevazione del diaframma

•• Ridotta vascolarizzazione Ridotta vascolarizzazione

polmonare (oligoemia polmonare (oligoemia

focale: focale: segno di segno di

WestermarkWestermark))

•• Amputazione arteria ilareAmputazione arteria ilare

RX Torace nell’EPRX Torace nell’EP

0

20

40

60

80

100

atelectasia vers pleur infarto elev. Diafr. < vasc.polm. amp.art.ilare

EP confermata Non EP

Emogasanalisi ed EP

Ipossiemia Ipossiemia

PaOPaO22 < 80 < 80 mmHgmmHg

IpocapniaIpocapnia

PaCOPaCO22 < 40mmHg< 40mmHg

Alcalosi respiratoriaAlcalosi respiratoria

Biomarkers cardiaciBiomarkers cardiaci

troponinatroponina mortalitàmortalità globaleglobale ee decorsodecorso clinicoclinico

complicatocomplicato (marker(marker didi microinfartomicroinfarto VD)VD)

Konstantinides S et al. Circulation 2002;106:1263Konstantinides S et al. Circulation 2002;106:1263

propro--BNPBNP decorsodecorso clinicoclinico benignobenigno (marker(marker didi

scompensoscompenso cardiacocardiaco acuto)acuto)

Kucher N et al. Circulation 2002;107:1576Kucher N et al. Circulation 2002;107:1576

TapsonTapson VF. N VF. N EnglEngl J J MedMed2008;358:10372008;358:1037--5252

A cutoff score of 4 best A cutoff score of 4 best identified patients with a low identified patients with a low probability of PE.probability of PE.

A total of 486 patients A total of 486 patients (49%) had a (49%) had a low clinical low clinical probability of PE (score, ≤4)probability of PE (score, ≤4), , of whom 50 (10%) had proven of whom 50 (10%) had proven PE.PE.

The prevalence of PE was 38% The prevalence of PE was 38% in the 437 patients with an in the 437 patients with an intermediate probability (score, intermediate probability (score, 5 to 85 to 8) and 81% in the 63 ) and 81% in the 63 patients with a patients with a high probability high probability (score, ≥9)(score, ≥9)..


Bockenstedt P, et al.N Engl J Med 2003;349:1203-1204

UnaUna concentrazioneconcentrazione normalenormale didi DD--dimerodimero haha unun

elevatoelevato VPNVPN perper l’esclusionel’esclusione delladella diagnosidiagnosi didi EPEP

UnaUna concentrazioneconcentrazione elevataelevata didi DD--dimerodimero nonnon èè

specificaspecifica perper l’EPl’EP (IMA,(IMA, polmonite,polmonite, sepsi,sepsi, cancro,cancro,

IIII--IIIIII trimestretrimestre didi gravidanza,gravidanza, decorsodecorso postpost--

chirurgico)chirurgico)

L’utilitàL’utilità deldel testtest èè maggioremaggiore neinei repartireparti didi

emergenzaemergenza pazientipazienti

ospedalizzatiospedalizzati inin

assenzaassenza

L’utilitàL’utilità deldel testtest èè maggioremaggiore neinei repartireparti didi

emergenzaemergenza (PS),(PS), poichépoiché moltimolti pazientipazienti

ospedalizzatiospedalizzati presentanopresentano livellilivelli didi DD--dimerodimero inin

assenzaassenza didi trombositrombosi

LaLa presenzapresenza didi probabilitàprobabilità prepre--testtest

(PTP)(PTP) bassabassa ee DD--dimerodimero negativonegativo,, oo

PTPPTP intermediointermedio--bassabassa concon DD--dimerodimero

negativonegativo (con(con metodicametodica adad elevataelevata

sensibilità)sensibilità) permettonopermettono didi

soprassederesoprassedere sull’esecuzionesull’esecuzione didi

ulterioriulteriori esamiesami diagnosticidiagnostici eded alal

trattamentotrattamento

Kelly et al. Chest 2003Kelly et al. Chest 2003

II livellilivelli didi DD--dimerodimero sisi riduconoriducono deldel 2525%%

dopodopo 2424 oreore dall’iniziodall’inizio deldel trattamentotrattamento

concon eparinaeparina,, riducendoriducendo lala sensibilitàsensibilità deldel

testtest

LaLa specificitàspecificità deldel DD--dimerodimero ee delladella

scintigrafiascintigrafia polmonarepolmonare sisi riduconoriducono concon

l’etàl’età

Ecodoppler venoso arti inferioriEcodoppler venoso arti inferioriEcodoppler venoso arti inferioriEcodoppler venoso arti inferiori

US duplex con compressione degli arti US duplex con compressione degli arti

inferiori in tempo reale e Binferiori in tempo reale e B--ModeMode

•• USUS rivelarivela TVPTVP nelnel 3030--5050%% deidei pzpz concon EPEP certacerta

•• BassaBassa sensibilitàsensibilità:: inin casocaso didi sospettasospetta EPEP unun

USUS normalenormale nonnon escludeesclude un’EPun’EP

•• EsamiEsami USUS seriatiseriati:: ((66 differentidifferenti USUS nell’arconell’arco didi

1414 gg)gg) sese lala scintigrafiascintigrafia polmonarepolmonare nonnon èè

probativaprobativa

EP: rapporto con TVPEP: rapporto con TVP

TVP prossimali TVP prossimali (40%)(40%)

TVP distali TVP distali (20(20--30%)30%)

TVP arti superiori TVP arti superiori (6(6--36%)36%)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

prossimali distali arti sup.

Confermare la diagnosiConfermare la diagnosi

•• Scintigrafia polmonareScintigrafia polmonare

•• TC spiraleTC spirale

•• Angiografia polmonareAngiografia polmonare

•• EcocardiografiaEcocardiografia

Scintigrafia polmonareScintigrafia polmonareScintigrafia polmonareScintigrafia polmonare

Scintigrafia polmonare nell’EPScintigrafia polmonare nell’EP

Sicura,Sicura, benben tollerata,tollerata, relativarelativa

semplicitàsemplicità didi esecuzioneesecuzione ee bassobasso

costocosto

PerfusionalePerfusionale:: somministrazionesomministrazione perper

evev didi macroaggregatimacroaggregati (o(o microsfere)microsfere)

didi albuminaalbumina marcatamarcata concon 9999mm--TcTc.. LaLa

distribuzionedistribuzione delledelle particelleparticelle

radioattiveradioattive neinei polmonipolmoni rispecchiarispecchia

fedelmentefedelmente ilil flussoflusso sanguignosanguigno alal

momentomomento delladella somministrazionesomministrazione

VentilatoriaVentilatoria:: impiegaimpiega gasgas inertiinerti cheche

vengonovengono fattifatti respirarerespirare alal pzpz perper

osservarneosservarne lala distribuzionedistribuzione

all’internoall’interno deidei polmonipolmoni

Esempio di mismatch tra ventilazione e perfusione:Esempio di mismatch tra ventilazione e perfusione:

zone non perfuse risultano invece ventilatezone non perfuse risultano invece ventilate

Scintigrafia perfusionale: Scintigrafia perfusionale:

conclusioniconclusioni UnaUna scintigrafiascintigrafia normalenormale escludeesclude l’EP,l’EP, mama vieneviene riscontratariscontrata

inin unauna minoranzaminoranza didi pazientipazienti ((2525%%))

UnaUna scintigrafiascintigrafia positivapositiva adad altaalta probabilitàprobabilità concon unauna

probabilitàprobabilità clinicaclinica moderatamoderata oo altaalta èè diagnosticadiagnostica

TutteTutte lele altrealtre combinazionicombinazioni didi probabilitàprobabilità clinicaclinica ee scintigrafiascintigrafia

anormaleanormale sisi associanoassociano adad unauna prevalenzaprevalenza didi EPEP deldel 1010--5050%%,, ee

pertantopertanto richiedonorichiedono ulterioriulteriori esamiesami diagnosticidiagnostici

LaLa malattiamalattia cardiopolmonarecardiopolmonare sisi associaassocia adad un’altaun’alta

percentualepercentuale didi scintigrafiescintigrafie nonnon diagnostichediagnostiche

LeLe neoplasieneoplasie possonopossono risultarerisultare falsifalsi positivipositivi allaalla scintigrafiascintigrafia

polmonarepolmonare

Kearon C, CMAJ 2003Kearon C, CMAJ 2003

Nonostante rimangano problemi tuttora

irrisolti riguardanti la sensibilità dell’angio-

TAC nella documentazione di piccoli emboli

periferici, tale metodica risulta comunque

più accurata rispetto alla scintigrafia

polmonare

Mayo Clin Proc, 2001

TC toraceTC toraceTC toraceTC torace

Strumento diagnostico accurato e non invasivo Strumento diagnostico accurato e non invasivo Strumento diagnostico accurato e non invasivo Strumento diagnostico accurato e non invasivo

per la diagnosi di embolia polmonare nelle per la diagnosi di embolia polmonare nelle

arterie polmonari principali, lobari e arterie polmonari principali, lobari e

segmentarie.segmentarie.

Accuratezza minore per le arterie periferiche Accuratezza minore per le arterie periferiche

subsegmentarie (oltre il 3subsegmentarie (oltre il 3°°--44°° ramo)ramo)

Mayo Clin Proc, 2001Mayo Clin Proc, 2001

ANGIOANGIO--TACTAC

55--10% degli esami risultano non 10% degli esami risultano non

diagnostici.diagnostici.

La percentuale è analoga a quella La percentuale è analoga a quella

dell’angiografia polmonare.dell’angiografia polmonare.


ANGIOANGIO--TACTAC

Schoepf UJ. Spiral Tc for Acute Pulmonary Embolism. Circulation 2004Schoepf UJ. Spiral Tc for Acute Pulmonary Embolism. Circulation 2004

SpiralSpiral--TC: diretta visualizzazione del tromboTC: diretta visualizzazione del trombo


Emboli polmonari disseminati Emboli polmonari disseminati

Neoplasia Neoplasia

incidentaleincidentale

II vantaggivantaggi dell’angiodell’angio--TACTAC rispettorispetto all’angiografiaall’angiografia

polmonare,polmonare, considerataconsiderata tuttoratuttora ilil goldgold standardstandard

nellanella diagnosticadiagnostica dell’EP,dell’EP, sonosono::

-- minoreminore invasivitàinvasività

-- minoreminore costocosto (più(più “cost“cost--effective”)effective”)

-- miglioremigliore concordanzaconcordanza diagnosticadiagnostica tratra diversidiversi

operatorioperatori

-- possibilitàpossibilità didi diagnosidiagnosi differenzialedifferenziale concon altrealtre

patologiepatologie intratoracicheintratoraciche (polmonite,(polmonite, neoplasia,neoplasia,

pneumotorace,pneumotorace, dissezionedissezione aortica)aortica)



ANGIOANGIO--TACTAC

Il Il Valore Predittivo NegativoValore Predittivo Negativo di di

una TC spiraleuna TC spirale normalenormale è è

elevato, intorno alelevato, intorno al 98%98%,,

sovrapponibile a quello sovrapponibile a quello

dell’angiografia polmonaredell’angiografia polmonare

ANGIOANGIO--TACTAC


MultidetectorMultidetector--Row Spiral CTRow Spiral CT

•• Permette la Permette la

valutazione dei vasi valutazione dei vasi

polmonaripolmonari fino ai fino ai

rami di 6rami di 6°° ordineordine

•• Aumenta la capacità Aumenta la capacità

di visualizzaredi visualizzare

emboli segmentari e emboli segmentari e

subsegmentarisubsegmentari

KonstantinidesKonstantinides S, S, etet al. N al. N EnglEngl J J MedMed 2008;359:28042008;359:2804--1313

“Nell’eventualità“Nell’eventualità inusualeinusuale cheche

persistapersista unun elevatoelevato sospettosospetto

clinicoclinico concon angioangio--TCTC polmonarepolmonare

normalenormale oo nonnon diagnosticadiagnostica,,

dovrebbedovrebbe essereessere eseguitaeseguita

un’angiografiaun’angiografia polmonarepolmonare oo unun

ecoeco--dopplerdoppler venosovenoso artiarti

inferiori”inferiori”Goldhaber SZ, Lancet 2004Goldhaber SZ, Lancet 2004

LaLa RMRM concon iniezioneiniezione didi mezzomezzo didi contrastocontrasto presentapresenta

un’accuratezzaun’accuratezza diagnosticadiagnostica similesimile aa quellaquella delladella

spiralspiral--TCTC.. LaLa RMRM nonnon èè inin gradogrado didi dimostraredimostrare emboliemboli

subsegmentalisubsegmentali.. AncheAnche lala RMRM consenteconsente l’esplorazionel’esplorazione

deldel circolocircolo venosovenoso nelnel corsocorso didi unauna solasola indagine,indagine,

tuttaviatuttavia ii limitilimiti didi accessoaccesso ee ii problemiproblemi didi esecuzioneesecuzione

corretta,corretta, limitanolimitano aa tutt’oggitutt’oggi ilil ricorsoricorso aa questaquesta

tecnicatecnica.. LaLa RMRM puòpuò consentireconsentire lolo studiostudio didi

perfusioneperfusione (dopo(dopo iniezioneiniezione evev didi mdc)mdc) ee didi

ventilazioneventilazione (mediante(mediante inalazioneinalazione didi gasgas nobilinobili

iperpolarizzatiiperpolarizzati concon laserlaser oppureoppure 0022 puro)puro)..

RISONANZA MAGNETICARISONANZA MAGNETICA

Angiografia polmonareAngiografia polmonareAngiografia polmonareAngiografia polmonare

Angiografia polmonareAngiografia polmonare

•• Invasiva, non priva di Invasiva, non priva di

rischi di mortalità, non rischi di mortalità, non

presente in tutti i PO, può presente in tutti i PO, può

presentare difficoltà presentare difficoltà

interpretative.interpretative.

•• Segni diretti Segni diretti (assenza o (assenza o

difetti di perfusione)difetti di perfusione)

•• Segni indiretti Segni indiretti (segni di (segni di

ipoperfusione regionale o ipoperfusione regionale o

rallentato deflusso venoso)rallentato deflusso venoso)

•• Sensibilità 98% Sensibilità 98%

•• Specificità 95Specificità 95--98%98%

Angiografia polmonareAngiografia polmonare

•• IndicazioniIndicazioni•• Quando tutti i test incruenti Quando tutti i test incruenti

siano risultati non siano risultati non conclusiviconclusivi

•• Rischio di sanguinamento Rischio di sanguinamento alto (es. dopo alto (es. dopo neurochirurgia)neurochirurgia)

•• Pz con controindicazione Pz con controindicazione alla terapia trombolitica o alla terapia trombolitica o con eparinacon eparina

•• ControindicazioniControindicazioni allergia, allergia, alterata funzione renale, alterata funzione renale, SCC grave,...SCC grave,...

Ecocardiografia per la valutazione del rischio

Disfunzione VD pazienti che nonostante una

iniziale stabilità emodinamica sviluppano shock

cardiogeno e sono a rischio di morte intra-

ospedalieraGrifoni S et Grifoni S et al. al. CirculationCirculation 2000;101:28172000;101:2817

Ipertensione polmonare persistente e disfunzione

VD a 6 settimane dalla diagnosi pazienti ad

alto rischio con probabilitàprobabilità didi svilupparesviluppare

scompensoscompenso cardiacocardiaco conclamatoconclamato neinei successivisuccessivi

55 annianniRibeiro A et Ribeiro A et al. al. CirculationCirculation 1999;99:13251999;99:1325

Ecocardiografia nell’EP

VANTAGGIVANTAGGI

•• DiffusaDiffusa nelnel territorioterritorio

•• DisponibileDisponibile aa lettoletto deldel

malato,malato, nonnon invasivainvasiva

ripetibileripetibile

•• BassoBasso costocosto

•• EPEP massivemassive

•• BuonaBuona diagnosidiagnosi differenzialedifferenziale(IMA,(IMA, tamponamentotamponamento pericardpericard..,,

endocarditeendocardite infettiva,infettiva, dissezionedissezione

aorticaaortica....))

SVANTAGGISVANTAGGI

•• MenoMeno accurataaccurata sese

preesistonopreesistono cardiopatiecardiopatie oo

broncopatiebroncopatie ee formeforme concon

scarsoscarso impegnoimpegno

emodinamicoemodinamico (occlusione(occlusione

inferioreinferiore alal 4040%% deldel lettoletto

vascolarevascolare polmonare)polmonare)

Goldhaler SZ et Goldhaler SZ et al. al. NEJM NEJM 1998;339:931998;339:93

Reperti ecocardiografici tipici in pazienti con embolia

polmonare massiva

il tromboembolismo venoso - ch.unich.it interna/tromboembolismo venoso... · ecodoppler venoso arti...

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