Il polietico: una tortacon quattro candeline

Il Polietico entra nel suo quinto anno dipubblicazione: sono tanti i progressi che inquesto periodo hanno interessato il

Gruppo Policlinico di Monza, e la rivista li hapuntualmente riflessi, offrendoun’informazione sempre più ampia e dandoconto dei molti temi che ogni giorno vengonoaffrontati, mantenendo sempre al centro ditutto il paziente, con i suoi bisogni di cura e disalute. A distanza di tanto tempo facciamonuovamente il punto su Cardiochirurgia, unaspecialità di eccellenza che continua a portarciriconoscimenti e soddisfazioni profonde.Questo grazie alla continua evoluzione delletecniche utilizzate, sempre meno invasive, checonsentono non solo un più rapido recuperoma anche di intervenire sui pazienti piùanziani e “difficili”, quelli per i quali fino aqualche tempo fa non si poteva fare nulla oquasi. Lo stesso discorso vale per la chirurgiadella spalla, che consente sempre piùefficacemente di superare il dolore e lelimitazioni di chi soffre di patologie di questaimportante articolazione. Fra gli argomentiche troverete nelle prossime pagine, uno ci staparticolarmente a cuore: la nascita dell’IstitutoUniversitario di Verano Brianza, che vede ilPoliclinico e l’Università di Milano Bicoccainsieme in un’esperienza nuova e davveroimportante di collaborazione fra pubblico eprivato. Buona lettura a tutti

Il PresidenteGian Paolo Vergani

Periodico di informazioneRiservato ai medici e agli operatori sanitari

Febbraio 2008, Anno 5 - N.12

In questo numero:Inaugurato l’Istituto Universitariodi Verano Brianza pag. 2

Cardiochirurgia pag. 6

Ortopedia: la spalla pag.16

Clinica Salus: l’Ortopediaha un nuovo primario pag.26

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Inauguratol’Istituto

Universitariodi VeranoBrianza

Dall'impegno congiunto del Policlinico di Monza e dell'Università Milano Bicocca ènata una nuova grande struttura dove, insieme alla formazione dei medici di domani,

vengono fin d'ora messi a disposizione dei cittadini molteplici servizi medici di assolutaavanguardia. Un importante tassello che si inserisce nel panorama accademico e sanitariolombardo, frutto della proficua collaborazione fra pubblico e privato.

Il Campus apre le porteInaugurato lo scorso 25 gennaio con una manifestazione cominciata in un’Aula Magnagremitissima di studenti, docenti e medici, ma anche di semplici cittadini, convenuti perscoprire in anteprima assoluta le novità che il nuovo centro porterà con sé, l’IstitutoUniversitario di Verano Brianza ha finalmente aperto le sue porte al mondo esterno.Delle finalità del nuovo complesso ha parlato in modo approfondito il Magnifico Rettoredell’Università Bicocca, professor Marcello Fontanesi, evidenziando gli sviluppi resipossibili dalla specificità del nuovo centro universitario e diretta conseguenza delsincretismo tra attività di ricerca ed esperienza clinica.La struttura appena inaugurata offre agli studenti di medicina di tutta Italia un'opportunitàdidattica d’alto livello, all’interno di un contesto modernamente concepito e realizzato.Con 23.000 metri cubi di volume per un estensione di 7.000 metri quadri, la struttura divia Petrarca si sviluppa su tre livelli concentrando in un unico insieme tutte lecaratteristiche di un vero campus universitario.

L’attività accademicaNegli ampi spazi di cui dispone il nuovo complesso edilizio sono ospitati il Corso diLaurea in Fisioterapia, la Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione, laClinica Oculistica, la Scuola di Specializzazione in Odontostomatologia (sede collegata), ilCentro di Ricerca in Posturologia e Analisi del Gesto Applicato allo Sport. A disposizionedi docenti e discenti 5 aule didattiche, un’aula magna da 99 posti e un convitto dotato di14 stanze da letto con soggiorno e cucina comuni.L’Istituto Universitario è caratterizzato da ampi spazi clinici e didattici. La Fisioterapia èdotata di 2 palestre, 10 box per le terapie, 4 tra studi medici e ambulatori nonché una saladedicata alla Risonanza Magnetica Nucleare Artroscan. La Clinica Oculistica dispone di 6ambulatori dove sono installate apparecchiature elettromedicali di ultima generazione qualil’Angiografo a scansione confocale. L’Odontostomatologia è dotata di 7 sale con poltronadentistica, di cui una sala chirurgica. La Posturologia usufruisce degli spazi diOdontostomatologia e di quelli di Medicina dello Sport che è dotata di 4 ambulatoridedicati.

L’Istituto ClinicoUniversitario di via Petrarca,Verano Brianza

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FisioterapiaDirettore del Corso di laurea in Fisioterapia è il professor Cesare Cerri. Il Corso, che dal2004 ha sede presso il Policlinico di Monza, conta oggi 80 studenti: 230.000 le prestazioniannue di Fisiokinesiterapia effettuate presso le strutture del Policlinico. L’attività dellaClinica Riabilitativa a Verano si articolerà su due filoni principali: le disabilità legate apatologia del rachide (in particolare i dismorfismi, la scoliosi infantile e il vasto camporacchiuso dal termine generico di lombalgia nell’adulto) e quelle conseguenti a deficit delsistema nervoso periferico sia di tipo sistemico (ad esempio neuropatia diabetica) che locale(ad esempio lesioni del plesso brachiale e dei nervi periferici).Per quanto concerne le tecniche riabilitative verranno utilizzate le più recenti applicazionidella metodologia messa a punto dalla prof. Sahrmann presso la Washington University,basata sull’individuazione e la correzione dell’alterazione motoria alla base del deficitfunzionale causante la comparsa di dolore.Un’attività particolare, in quanto legata all’incremento dell’attività più che non alsuperamento della disabilità, sarà quella in collaborazione con la medicina dello sport. Lavalutazione chinesiologica degli atleti infatti non solo permette di personalizzare gli

allenamenti, ma nel caso sfortunato di incidente consentirebbe di personalizzarel’intervento in funzione dello specifico livello di attività prima dell’evento lesivo.In stretta congiunzione con l’attività clinica è l’attività didattica che si articola in un corsodi laurea triennale (corso di Laurea in Fisioterapia), una scuola di specializzazione postlaurea in Medicina Riabilitativa e una serie di corsi e master universitari di argomentoriabilitativo.Origine dell’attività assistenziale e didattica sono le attività di ricerca, svolte nell’ambito diuna collaborazione multidisciplinare e multiprofessionale: in particolare, a Verano verrannoattuati progetti di ricerca che riguardano l’analisi del gesto motorio attraverso sistemioptoelettronici di rilevamento dei parametri cinesiologici e loro abbinamento allarilevazione con EMG di superficie a distanza dell’attività muscolare. Verranno anchecondotti studi sulla rilevazione mediante risonanza magnetica nucleare delle alterazionirachidee sotto carico e la loro correlazione con sintomatologia e risultati del trattamento.Altri filoni di ricerca riguardano la presenza di sintomi o segni di alterazione dell’umore inpazienti con disabilità cronica; la validazione delle classificazioni funzionali per iltrattamento delle sindromi da disfunzione motoria; il ruolo della postura nella generazionedelle sindromi algiche e più in generale delle alterazioni della funzione motoria.Tutte queste attività si svolgono nell’ambito di una stretta collaborazione con gli specialistiodontoiatri (soprattutto per quanto riguarda gli aspetti posturali e il ruolo dell’occlusionedentale nel miglioramento della funzione motoria e nel mantenimento di una correttapostura) e con gli oculisti (per quanto riguarda la valutazione propriocettiva e lacoordinazione visuomotoria). Vi sono inoltre rapporti con altre università italiane ed estere,con scambio di studenti e ricercatori.

Il prof. Cesare CerriDirettore del Corso di Laureadi Fisioterapia – Università diMilano Bicocca

Palestra per fisiokinesiterapia

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Chirurgia OdontostomatologicaLa Clinica Odontoiatrica dell’Università di Milano-Bicocca, diretta dal professor MarcoBaldoni, ha elaborato fin dall'inizio una filosofia delle Scienze Odontostomatologiche chevede didattica, ricerca e assistenza finalizzate alla definizione di una serie di protocollioperativi risultato di ricerche scientifiche e di un’accurata revisione della letteraturainternazionale. L'attività didattica prevede lo svolgimento di iniziative per il percorsoformativo post-laurea in collegamento con la Scuola di Specialità in ChirurgiaOdontostomatologica, e comprende il Dottorato di Ricerca in ParodontologiaSperimentale e corsi di Perfezionamento post-laurea per l'approfondimento di ricercheodontostomatologiche.Presso la sede di Verano si intende creare il Centro di Ricerche Internazionali delleScienze Odontostomatologiche, che svolge collaborazioni scientifiche con Atenei stranieri(Università di Buenos Aires, Università del Libano) ed enti italiani Aeronautica Militare eConsorzio Internazionale delle Scienze Odontostomatologiche-COISCO). Le tematichedella ricerca sono programmate per applicazioni nell’ambito della posturologia sportiva incollaborazione con l’Aeronautica Militare, dell’ingegneria tissutale e della riabilitazioneimplantare.Per quanto riguarda l'assistenza, la filosofia delle Scienze Odontostomatologichedell’Università degli Studi di Milano-Bicocca prevede criteri clinico-operativi codificati inattività di Odontoiatria Preventiva e Terapeutica. Tale impostazione filosofica hadeterminato una pianificazione in diverse aree d’intervento: Scienze Chirurgiche, ScienzePedo-ortodontiche, Scienze dell’Igiene Orale, che si espletano nell’ambito della didattica,ricerca, clinica e management. È stato inoltre istituito un Coordinamento OdontoiatricoPreventivo Territoriale (C.O.P.T.) che consente di collegare tra loro, anche mediantel’ausilio di sistemi telematici tutti i Centri d’Igiene Orale dell’Ospedale Universitario diMonza e Brianza e di raccogliere le informazioni provenienti da tutti i Centri e diconfrontarle tra loro, intervenendo a livello diagnostico, terapeutico e prognostico.L’Odontoiatria Terapeutica prevede punte di eccellenza nell'area posturologica (terapia eprevenzione delle malocclusioni) e nell'area della riabilitazione implanto-protesica.

Posturologia e Medicina dello SportA Verano nasce anche il Centro di ricerca di “Posturologia e analisi del gesto applicati allosport”, diretto dal professor Giovanni Tredici. Seguendo un approccio multidisciplinare,presso il Centro verranno sviluppate ricerche, alcune già in atto, in collaborazione con laClinica Odontoiatrica, e gli istituti di Medicina Riabilitativa e di Oculistica del DNTB-Sezione Policlinico di Monza dell’Università di Milano-Bicocca, nonché con l’Ortopedia,Radiologia, Cardiologia, e Neurologia della Fondazione Policlinico. Le ricercheriguarderanno atleti in età evolutiva, atleti di alto livello, atleti amatoriali. Le ricadutesaranno quindi estese a un ampio settore della popolazione e potranno anche portare a

Da destra: il prof. MarcelloFontanesi, Magnifico Rettoredell’Università di MilanoBicocca ed il Prof. MarcoBaldoni direttore della Scuoladi Specializzazionein ChirurgiaOdontostomatologicadell’Università MilanoBicocca inaugurano la sededi Verano Brianza

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innovativi approcci nel trattamento non solo di atleti o di altre persone impegnate nelleattività sportive, ma anche più in generale di pazienti affetti da patologie che riguardano lapostura o l’esecuzione di gesti.I principali temi di ricerca possono essere così sintetizzati:Valutazioni posturologiche nel corso dell’età evolutiva in giovani praticanti attività sportivaagonistica o non, con lo scopo di prevenire l’insorgenza di dismorfismi o di patologielegate alla precoce attività sportiva.Valutazione dell’effetto della correzione dei difetti dell’occlusione mediante “bite” sullapostura e sulla efficienza del gesto sportivo, con lo scopo di prevenire anche in questo casoatteggiamenti e comportamenti “scorretti” che possano essere negativi sulla salute e sullecapacità atletiche.Studio delle correlazioni tra caratteristiche antropometriche e caratteristiche del gestosportivo, analizzato mediante sistema computerizzato, allo scopo di fornire una serie diinformazioni ai tecnici sportivi che permettano da un lato di ottimizzare laprogrammazione dell’allenamento in rapporto alle caratteristiche antropometriche emuscolari degli atleti, dall’altro di migliorare i criteri di reclutamento dei giovani da avviarealle varie discipline sportive.Studio della biomeccanica del gesto sportivo e del reclutamento e utilizzazione dei varimuscoli, con lo scopo di mettere a punto possibili strategie di allenamento ed utilizzo deimuscoli, tali da permettere migliori prestazioni sportive.In futuro, il Centro si propone anche di utilizzare le metodiche di ricerca e le tecnicheattualmente in uso per studiare le possibili interferenze che patologie sub-clinichedell’apparato nervoso e cardio-vascolare possono avere nella pratica e nella qualità del gestosportivo.La creazione del Centro di ricerche “Posturologia e analisi del gesto applicati allo sport”cementa ed incrementa una collaborazione, nel campo della ricerca, ormai in atto da annitra la Fondazione Policlinico di Monza e il Dipartimento di Neuroscienze e TecnologieBiomediche dell’Università di Milano-Bicocca, collaborazione che ha portato, sotto l’egidadel Dottorato in Neuroscienze, alla pubblicazione, su prestigiose riviste internazionali, diimportanti risultati nel campo delle malattie neurodegenerative e delle neuropatie.

OculisticaLa Clinica Oculistica è diretta dal professor Stefano Miglior. Anche per questaspecializzazione la collaborazione fra Policlinico di Monza e Università Milano Bicoccaprosegue dal 2004, e ha prodotto ben 20.000 prestazioni oculistiche l’anno. Attualmentel’équipe medica è composta da 9 medici specialisti in Oftalmologia, a cui si aggiungono 2ortottiste. In questo triennio, il bilancio è senza dubbio estremamente positivo; oggi glioftalmologi operano di concerto tra loro e con i colleghi delle altre discipline, per garantireun’assistenza di alto livello sia di base che superspecialistica. Oltre all’attività clinica,spiccano le attività didattiche e di ricerca e il corso di oftalmologia per studenti dellaFacoltà di Medicina e Chirurgia è da tempo uno dei più apprezzati. In questo contesto, giàampiamente favorevole, l’apertura del nuovo l’Istituto Universitario di Verano Brianzacostituisce un ulteriore grande sforzo verso l’eccellenza clinica e della ricerca. I nuovi spazi,appositamente progettati secondo le più moderne esigenze di una disciplina, l’oftalmologia,che si avvale di un abbondante e fondamentale contributo tecnologico, consentiranno dielevare ulteriormente gli standard assistenziali, a beneficio dell’utente, e di aumentare laqualità della didattica e della ricerca.

L'area poliambulatorialeOltre a ospitare l'attività accademica, il nuovo centro di Verano mette a disposizioneun'assistenza sanitaria di alta qualità per la cittadinanza di un territorio densamentepopolato qual è la Brianza. Sono infatti numerose le prestazioni disponibili presso l’areapoliambulatoriale, in convenzione con il Sistema Sanitario Nazionale (per le prestazionisono sufficienti impegnativa del medico curante e pagamento del ticket sanitario):Medicina Fisica e Riabilitazione, Cardiologia, Chirurgia Generale, Chirurgia Vascolare –Angiologia, Dermosifilopatia, Neurologia, Oncologia, Ortopedia e Traumatologia,Ostetricia e Ginecologia, Oculistica, Medicina dello Sport, Diagnostica per Immagini.

Il prof. Giovanni TrediciDirettore del Centro diRicerca di Posturologia eanalisi del gesto applicati allosport

Il prof. Stefano MigliorDirettore della ClinicaOculistica dell’Università diMilano Bicocca

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Un importante riconoscimentoIl professor Ugo Filippo Tesler, cardiochirurgo e direttore sanitario della clinica SanGaudenzio di Novara, sarà il prossimo Presidente della “Denton Cooley CardiovascularSurgical Society”, una delle più importanti associazioni cardiochirurgiche mondiali. Teslerè stato eletto dai soci su indicazione dei principali esponenti dell’associazione (tra cui lostesso Cooley) durante il 15° simposio internazionale della società tenutosi lo scorsoottobre a Houston (Texas). La nomina di Tesler, oltre a costituire un riconoscimento allasua brillante carriera, testimonia indirettamente anche i grandi progressi compiuti dalnostro Paese nel campo della chirurgia cardiovascolare.All’associazione, che ha sede a Houston, aderiscono circa 800 tra i miglioricardiochirurghi del mondo, appartenenti a 49 paesi. È la prima volta in assoluto che unitaliano viene chiamato a presiederla. Finora, infatti, i “Chairmen” erano stati, salvo unpaio di eccezioni, tutti di nazionalità americana.La “Denton Cooley Cardiovascular Surgical Society” prende il nome di uno tra imaggiori pionieri della chirurgia vascolare, un uomo che ha eseguito più di 100.000interventi a torace aperto, autore nel 1968 del primo trapianto cardiaco negli USA eprimo chirurgo al mondo a impiantare un cuore artificiale nel 1969, oltre ad aver ideato eper primo realizzato molti degli interventi di cardiochirurgia attualmente in uso.

Tra gli scopi dell’associazione vi è principalmente quello di promuovere l’ulterioreformazione dei chirurghi cardiovascolari organizzando incontri a carattere scientifico,simposi, illustrazione di nuove metodiche chirurgiche, contribuendo in generale alprogresso della chirurgia cardiovascolare.

Insufficienza cardiaca: un approccio interdisciplinareRelazione presentata dal professor Ugo FilippoTesler,al XV Simposio internazionale della Denton Cooley Cardiovascular Surgical Society.Texas Heart Institute, 25-27 ottobre 2007, HoustonTexas.L’insufficienza cardiaca si manifesta quando il cuore non è più in grado di pompare unaquantità di sangue adeguata alle necessità dell’organismo. Col graduale e progressivopeggioramento delle prestazioni del cuore i pazienti sviluppano un quadro clinicocaratterizzato dall'insieme di sintomi e segni dell'insufficienza cardiaca conclamata, che ècaratterizzata da facile affaticabilità, mancanza di respiro durante attività fisica e anche ariposo, accumulo di liquidi nel fegato e nelle gambe, decadimento dello stato generale.La "storia naturale" dell'insufficienza cardiaca denota un progressivo peggioramento dellaqualità di vita, con sempre più frequenti e ripetuti ricoveri ospedalieri per aggravamentodello scompenso, mentre si manifesta un aumentato rischio di morte improvvisa.Questa condizione viene curata sempre meglio grazie all’associazione di farmaci diversi,ma esiste una quota di pazienti nella quale anche la migliore terapia medica non èsufficiente ad assicurare una efficace contrattilità miocardica.Allorché il quadro clinico si fa ingravescente, nonostante la corretta applicazione dellecure, la prognosi della malattia è molto severa.Nella maggioranza dei casi, la causa di scompenso è costituito dalla cardiopatia ischemica(70-80%), seguita dalla cardiomiopatia dilatativa, quindi dalle più rare forme di originevalvolare postreumatica o degenerativa.I casi di cardiomiopatia conseguenti a cardiopatia ischemica sono relativi a quelle entitàcliniche che possono costituire la prima manifestazione di malattia coronarica o essere ilrisultato di una lunga storia della malattia caratterizzata da infarti ripetuti, aneurismaventricolare sinistro postinfartuale, esiti di angioplastica coronarica o di bypass aorto-coronarico con degenerazione dei graft.Mentre l’indicazione alla resezione chirurgica degli aneurismi post-infartuali del

Da sempre la Cardiochirurgia è una specialità di eccellenza nell’ambito del Gruppo:praticata al Policlinico di Monza, alla San Gaudenzio di Novara e alla Città di

Alessandria, a fianco dell’impegno operatorio ha visto negli anni un’evoluzione costantedell’attività scientifica, con l’adozione di tecniche innovative e la partecipazione aimaggiori congressi internazionali.

Cardiochirurgia:continui progressi

Il prof. Ugo Filippo TeslerDirettore Sanitariodella Clinica San Gaudenziodi Novara e prossimoPresidente della “DentonCooley CardiovascularSurgical Society”

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ventricolo sinistro, intervento col quale si agisce per ripristinare la geometria ventricolare,è una procedura la cui validità è universalmente riconosciuta, nei pazienti che presentanouna funzione ventricolare compromessa il bypass aorto-coronarico è proponibile qualoravi sia dimostrazione di un'ampia zona ischemica ipocinetica o acinetica, mametabolicamente vitale. È stato infatti dimostrato che, in presenza di ischemia residua,l'intervento di rivascolarizzazione migliora la prognosi nei pazienti con funzionalitàventricolare moderatamente depressa.

L’insufficienza mitralica secondaria a dilazione anulare ed alterazione della geometria delventricolo sinistro, spesso presente nella forme di scompenso cardiaco, determina unpeggioramento dello stress parietale con l’aggiunta di un sovraccarico di volume. Questopuò portare a un circolo vizioso in cui la dilatazione della camera ventricolare edell’anulus della mitrale conducono a un progressivo incremento del rigurgito mitralico eun progressivo sovraccarico di volume che, a sua volta, determina un’ulteriore dilatazioneanulare. Poiché è stato dimostrato che la riduzione dell’anello mitralico può apportare unmiglioramento della sintomatologia e un contributo favorevole alla prognosi dei pazientiaffetti da scompenso cardiaco, tale tecnica sta ottenendo favore nel trattamento chirurgicodello scompenso cardiaco refrattario con insufficienza mitralica secondaria.

Nel 20% circa dei pazienti affetti da cardiomiopatia di origine ischemica o idiopatica sonopresenti anormalità della conduzione elettrica all’interno del cuore con ritardi e asincroniadella contrazione dei ventricoli. Tali anomalie sono responsabili di un aumento dimorbilità e mortalità in tali pazienti.A questa situazione concorrono fattori di natura sia elettrica sia meccanica. A causa delritardo nella trasmissione dei segnali elettrici nel muscolo cardiaco, le diverse camere delcuore cominciano a lavorare in modo asincrono e ciò porta ad un peggioramentodell’efficienza contrattile del muscolo cardiaco.

La terapia di risincronizzazione cardiaca, che è stata intodotta nella pratica clinica per iltrattamento di questo tipo di patologia, consiste nell’applicazione di uno specialepacemaker che, stimolando i ventricoli mediante degli impulsi trasmessi al cuoreattraverso elettrodi, consente di risincronizzare la contrazione dei ventricoli, permettendodi aumentare l’efficienza della pompa cardiaca. Tale tecnica si è dimostrata efficacenell’ottimizzare la funzionalità ventricolare compromessa nei casi di scompenso cardiaco,nel migliorare le condizioni cliniche dei pazienti e nel diminuire la mortalità. Tale terapiaè oggi largamente adottata.

Nella maggior parte dei casi, gli elettrodi stimolatori del ventricolo sinistro vengonointrodotti per via venosa attraverso il seno coronarico fino ad essere inseriti nelle veneepicardiche. Un metodo alternativo, anche se maggiormente invasivo, consistenell’applicazione diretta dell’elettrodo stimolatore sul ventricolo sinistro per viachirurgica.

Presso la clinica San Gaudenzio abbiamo condotto uno studio clinico innovativo,adottando un approccio multidisciplinare associando la terapia di risincronizzazionecardiaca al trattamento chirurgico convenzionale in un gruppo di 25 pazienti che, oltre apresentare una precisa indicazione chirurgica, erano portatori di una cardiomiopatiadilatativa di grado severo associata a dissincronia elettrica o meccanica.Gli elettrodi stimolatori sono stati impiantati direttamente sulla parete del ventricolosinistro al termine dell’intervento cardiochirurgico. Questo è consistito nellarivascolarizzazione miocardica isolata in tre casi, in quindici nella ricostruzione dellavalvola mitrale e in sette casi le due procedure sono state associate.In cinque pazienti il pacemaker è stato impiantato al momento della procedurachirurgica, in nove tre mesi dopo l’intervento, in due dopo sei mesi e in altri due un annodopo l’intervento cardiochirurgico. In sei pazienti, che avevano presentato un marcatomiglioramento dopo l’intervento, il pacemaker non è ancora stato impiantato: essi sonoseguiti assiduamente per valutare l’opportunità di procedere all’impianto stesso.Tutti i pazienti hanno ottenuto un miglioramento, sia delle condizioni cliniche, sia della

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funzionalità ventricolare: ciò in misura nettamente maggiore in coloro nei qualiall’intervento convenzionale è stata associata la terapia di risincronizzazione cardiacamediante l’impianto di un pacemaker. Vi è stato un solo decesso nell’immediato periodopost-operatorio. Dopo la dimissione dalla clinica tutti i pazienti sono rimasti stabilmentein buone condizioni.In conclusione, pur tenendo presente le limitazioni relative allo scarso numero di pazientie al relativamente breve periodo di follow-up, possiamo affermare che la terapia dirisincronizzazione cardiaca realizzata mediante l’impianto immediato o tardivo di unpacemaker risincronizzatore in connesso con un elettrodo epicardico assicurato alla paretedel ventricolo sinistro al momento dell’intervento cardiochirurgico, sembra potermigliorare i risultati della chirurgia convenzionale in pazienti portatori di unacardiomiopatia dilatativa associata a dissincronia ventricolare.

L’evoluzione delle tecniche chirurgiche e della diagnostica per immagini comel’Ecocardiografia transesofagea e la RMN cardiaca hanno consentito negli ultimi anni losviluppo e l’applicabilità della riparazione della valvola mitralica al massimo numero dipazienti possibile.La plastica mitralica si è dimostrata superiore alla sostituzione valvolare per la miglioresopravvivenza a distanza (a 10 anni) e per la migliore qualità di vita dei pazienti nonchéper la riduzione di eventi avversi nel tempo.Dagli studi di Carpentier e degli autori statunitensi (Atkins, Cohn), su 100 pazientioperati di plastica confrontati con 100 operati di sostituzione valvolare, a 15 anni ve nesono 14 in più vivi, 28 in meno con incidenti tromboembolici (ictus, etc.), 13 in menocon eventi emorragici e 5 in meno con endocardite.Si può affermare che un paziente operato di riparazione mitralica con risultato ottimale èguarito se viene riferito nei tempi giusti al chirurgo.Ormai le linee guida americane dell’American Heart Association e dell’American Collegeof Cardiology raccomandano l’intervento quando l’insufficienza è severa, anche nelpaziente asintomatico, se viene riparata la valvola.Non vi è più alcun dubbio sulla superiorità della plastica valvolare nell’insufficienzadegenerativa. Si discute invece su quanti di questi pazienti possano effettivamente esseresottoposti a questo intervento.Grazie ai progressi dell’imaging ed alla stretta collaborazione tra cardiologoecocardiografista e chirurgo un sala operatoria, è possibile già con l’EcografiaTransesofagea una valutazione esatta dei segmenti della valvola prolassanti, in modo damirare e graduare la correzione chirurgica al singolo caso.Negli ultimi 10 anni il gruppo Cardioteam ha operato oltre 750 pazienti di valvolamitralica, e nel 98% delle insufficienze è stato in grado di riparare la valvola con risultatoottimale. Il ricorso a questo tipo di intervento ha quindi elevato la riparabilità dellevalvole mitrali dal 50% circa (media europea e USA) al 98%.Gli ecocardiografisti guidati dal dottor Cerin hanno sviluppato così nuovi concetti utiliper rendere la plastica mitralica efficace e stabile nel tempo, come ad esempio il concettodella superficie di coaptazione dei lembi (deve essere superiore a 6 mm al bidim) e iltriangolo di coaptazione .L’esperienza riguardante la riparazione della valvola mitrale è stata presentata a Houstondue anni fa, in occasione del convegno internazionale del Texas Heart Institute, e haricevuto i complimenti del professor Denton Cooley.

La fibrillazione atriale (F.A.) è un’aritmia comune nella pratica clinica, con unaprevalenza che cresce in modo esponenziale con l’età, e ha un notevole impattonell’incidenza dell’ictus cerebrale. Attualmente il problema sta assumendo un'importanzaquasi epidemica proprio a causa del progressivo invecchiamento della popolazione.Negli Stati Uniti si stima che 2,3 milioni di persone siano affette da fibrillazione atrialecon una prevalenza che varia dallo 0,5% fino ad un 9% (oltre i 70 anni). È più frequentenel sesso maschile: 1,5 volte rispetto al sesso al sesso femminile.In Italia la sua prevalenza è stimata in circa 500.000 pazienti, con un’incidenza di circa 60.000nuovi casi l'anno. Questa aritmia può manifestarsi isolatamente, senza alcuna correlazione adaltra patologia, oppure essere associata ad altre patologie sia cardiache che non.

La plasticavalvolaremitralica

allaSan Gaudenzio

La fibrillazioneatriale

Il dott. Marco Dienadirettore del Dipartimentodi Cardiochirurgiadella Clinica San Gaudenziodi Novara

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Tra le cause cardiache la più frequente è lo scompenso cardiaco, seguito da miocardiopatiadilatativa e valvulopatie reumatiche, e in particolare miocardiopatie ventricolari epericarditi.Tra le cause non cardiache vanno ricordate il distiroidismo, l’ipertensione polmonare,l’ipertensione arteriosa essenziale e l’amiloidosi.Il meccanismo che determina l’insorgenza della F.A. vede due teorie prevalenti.La presenza di foci irritativi spesso localizzati allo sbocco delle vene polmonari, menofrequentemente allo sbocco della vena cava superiore o seno coronarico, e l’alterazionestrutturale della parete atriale.

La F.A. causa modifiche a carico del miocardio e dell’emodinamica.Essa infatti determina:• un’inefficace contrazione di entrambi gli atri• una mancata sincronia della meccanica atrio-ventricolare• una risposta ventricolare irregolare• una frequenza ventricolare inappropriata• un cambiamento del sistema nervoso autonomo.Queste modifiche possono essere sia asintomatiche sia sintomatiche.

Le manifestazioni cliniche sono associate a 3 importanti sequele:• il battito irregolare e veloce viene percepito come "palpitazione"• l’inefficace contrazione atriale è causa di stanchezza e talvolta di scompenso• la stasi ematica nell’atrio e nell’auricola sx favoriscono la trombo-embolia sistemica.Quest’ultima è la complicanza più temuta.

L’ictus associato alla F.A. ha un’area infartuata cerebrale generalmente più estesa, ègravato da maggiore mortalità, e nella metà dei casi è invalidante.Il suo rischio annuale in generale è del 4,5% e se a questo si aggiunge anche quello diTIA (attacco ischemico transitorio) e di infarti cerebrali silenti, il rischio embolicocerebrale supera il 7% anno.Il suo utilizzo (della terapia anticoagulante?) nella pratica clinica, tuttavia, per laprevenzione della tromboembolia è, soprattutto per quanto riguarda i soggetti anziani chepresentano un rischio trombo-embolico più elevato.È ancora radicato il timore che il rischio emorragico connesso alla terapia anticoagulante(TAO) sia maggiore in questa fascia di età e soprattutto che vi sia una certa difficoltà nelmonitoraggio dei valori di I.N.R; questo richiede infatti periodici prelievi ematici erisente inoltre di variazioni alimentari e soprattutto di interferenze farmacologicheStudi recenti hanno dimostrato che il rischio di sanguinamento maggiore èsignificativamente aumentato nei pazienti con F.A. che assumono più di 3 farmaci inaggiunta al warfarin, noto anticoagulante orale.Un monitoraggio di elevata qualità della terapia anticoagulante rappresenta l’elementofondamentale per minimizzare il rischio di sanguinamento, in quanto un’assistenzaorganizzata riduce l’incidenza di eventi avversi, mostrando un’accettabile profilo disicurezza.A questo proposito giova ricordare che è sempre necessario avere un colloquio con ilpaziente ed i suoi familiari prima di instaurare un trattamento anticoagulante, al fine difornire le più ampie informazioni e di chiarire in modo articolato e comprensibile gli aspettipiù rilevanti della condotta terapeutica, così da migliorare la compliance del paziente.

In relazione agli aspetti clinici la F.A. viene convenzionalmente definita:"parossistica" quando si interrompe spontaneamente entro ore o giorni dalla sua comparsa(in genere entro una settimana al massimo);"persistente" quando si rende indispensabile una specifica terapia per ricondurre ilpaziente al ritmo sinusale regolare (terapia che può essere sia farmacologia sia elettrica);"permanente" se non si riesce più a convertire il ritmo sinusale.

Sulla terapia della F.A. non tratteremo specificamente se non per quanto riguardal’esperienza chirurgica.

Il dottor Mario Fabbrocini,responsabile dell’Unità diCardiochirurgia alla ClinicaCittà di Alessandria

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Accenniamo la terapia medica: prevede l’uso di antiaritmici quali l’amiodarone, ilpropafenone, la flecainide, la chinidina che possono essere somministrati da soli o inassociazione ad altri farmaci come i ß- bloccanti, i calcioantagonisti, la digitale.Quando la sola terapia medica non permette il recupero del R.S. si procede allacardioversione elettrica.Qualora sia la terapia medica sia la C.V.E. non siano sufficienti, si può allora pensare aprocedure invasive. E più esattamente:Impianto di Pace-Maker definitivoImpianto di defibrillatore atriale

Ablazione percutanea della F.A.Terapia chirurgicaa) "MAZE III operation"b) ablazione epicardica con ultrasuonic) ablazione epicardica con micro-onded) ablazione con radiofrequenzae) ablazione con crioterapia

• L’impianto di pace-maker previene e sopprime in genere i battiti atriali prematuri• L’impianto del defibrillatore atriale è stato per lo più abbandonato per il dolore e lostato d’ansia che produce a ogni scarica.• L’ablazione percutanea viene eseguita con cateteri che rilasciano energia (radiofrequenzao crioterapia). Essi determinano linee di danno tissutale alle pareti atriali con bloccodella conduzione o eliminazione di foci, origine delle aritmie.

Per la localizzazione dei punti da ablare si delinea un mappaggio definito con la normalee anormale conduzione elettrica del ritmo dell’interno della cavità atriale.Recenti reports mostrano successo della procedura nel 90% dei casi di F.A. parossistica.Per i pazienti con F.A. persistente e permanente il successo scende fino al 50%.

Complicanze della procedura sono:• embolia sistemica• stenosi o trombosi delle vene polmonari• versamento pericardico• tamponamento cardiaco• paralisi del nervo frenico.

La fonte di energia più largamente usata è la radiofrequenza; sono stati proposti numerosicateteri flessibili, rigidi, unipolari, irrigati; ciascuno con caratteristiche diverse.La vera innovazione nel campo dell’ablazione chirurgica è però rappresentatadall’introduzione di cateteri bipolari; infatti questi consentono di creare delle lesionitotalmente transmurali, cosa che non è stata dimostrata né con i cateteri unipolari né coni cateteri percutanei.Il chirurgo ha inoltre il vantaggio della visualizzazione diretta dell’atrio sinistro e dellevene polmonari, sia sul versante endocardico sia su quello epicardico, riducendo il rischiodi complicanze quali la stenosi delle stesse. (fig. 1)Con l’utilizzo di cateteri bipolari, a differenza di quanto descritto per le ablazionitranscatetere e per le ablazioni con catetere unipolare, anche il rischio di lesione esofageaviene eliminata, in quanto le ablazioni vengono effettuate tra le due mandibole delcatetere e non vi è trasmissione di energia, e quindi di calore, alle strutture adiacenti.Per gli stessi motivi il rischio tromboembolico, derivante dall’eccessivo riscaldamento delsangue che viene a contatto con il catetere unipolare durante l’erogazione di energia, vienevirtualmente abolito grazie all’uso di strumenti bipolari.La possibilità da parte del chirurgo, di escludere l’auricola sinistra, mediante la suturadella stessa o l’amputazione, elimina virtualmente il rischio di stroke, soprattutto neipazienti che non ripristinano il ritmo sinusale.

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Fig. 1: Linee di lesioneo sezione chirurgicaper l’interruzionedel circuito di rientrodella fibrillazione atriale.

Maze III operationLa "Maze III operation" è un intervento chirurgico riservato a quei pazienti chepresentano una F.A. refrattaria ai farmaci e che non tollerano l’aritmia. L’interventoprovvede all’interruzione di tutti i possibili circuiti di rientro preservando la conduzionedal nodo seno-atriale al nodo atrio-ventricolare.L’intervento consiste in una serie di incisioni e suture in entrambi gli atri creando unlabirinto con canali di conduzione dal S.A. a A.V.Il recupero del R.S. stabile è stato osservato nel 90% dei casi, dal 3 al 6% l’incidenza diblocco con necessità di pace-maker definitivi.La difficoltà tecnica, l’aumento del tempo di clampaggio, l’aumentato rischio disanguinamento fanno oggi preferire l’uso di energie alternative al posto delle incisionichirurgiche.

Ablazione epicardica con ultrasuoniLa lesione tessutale che interrompe il circuito di rientro può essere provocata mediantel’applicazione di ultrasuoni; tale energia determina un'ipertermia meccanica focale eisolata che produce la necrosi tessutale. Il sistema, ancora in via di validazione clinica,permette di applicare una sonda per via mini-invasiva toracica permettendo un’ablazione atutto spessore intorno alle vene polmonari. Il principale rischio periprocedurale consistenelle possibili lesioni involontarie dei tessuti circostanti. I risultati preliminari sembranoabbastanza incoraggianti, anche se è in corso una rivalutazione critica dei risultati adistanza che sembrerebbero favorire l’utilizzo di metodiche più tradizionali come laradiofrequenza.

Ablazione epicardica mediante l’utilizzo di micro-ondeNegli ultimi due anni l’ablazione con micro-onde si sta sviluppando sempre di più.Le micro-onde sono onde elettromagnetiche liberate ad alta frequenza (2.45 GHz) ingrado di provocare lesioni totalmente transmurali.Quando la sonda viene applicata direttamente sulla superficie tissutale, il rilascio di caloretopico è in grado di creare lesioni larghe e profonde.Preparati istologici di miocardio ablato hanno dimostrato una netta area demarcata didanno termico centrale caratterizzata da miocardio necrotico associata a un’areaborderline di edema ed emorragia intramurale.Le micro-onde offrono il potenziale vantaggio rispetto alle altre tecniche ablative dellamaggiore profondità e volume del tessuto interessato; tutto questo può determinare unapiù alta probabilità di lesioni transmurali; si creano, inoltre, lesioni lineari più lunghe conridotto rischio di complicanze trombo-emboliche.

Ablazione con radiofrequenzaL’ablazione con radiofrequenza rappresenta attualmente il golden standard delle tecnichedi lesione tissutale alternative alla chirurgia. Le Radiofrequenze (RF) fanno parte delleradiazioni non ionizzanti (NIR), appartengono alla famiglia delle onde elettromagnetiche

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(e.m.) e trasportano energia sotto forma di campo elettromagnetico.Da un punto di vista strettamente energetico, l'interazione della radiazioneelettromagnetica non ionizzante con un tessuto biologico si risolve in un trasferimento dienergia dalla radiazione al tessuto e produce un campo elettromagnetico all'interno dellamateria, diverso da quello applicato in origine.L'energia elettromagnetica, una volta assorbita, viene convertita in calore.L’erogazione di RF determina una lesione tissutale circoscritta e irreversibile (necrosicoagulativa) che si genera per insulto termico allorché si raggiunge una temperaturatissutale di circa 50°C, e dati sperimentali dimostrano che l’utilizzo di tale energia per 1minuto a 70/80°C, sul muscolo cardiaco, produce lesioni profonde dai 3 ai 6 mm,solitamente sufficienti a creare una lesione transmurale, equivalente a un isolamentoelettrico completo.Nei sistemi unipolari, al paziente è collegato un elettrodo indifferente, solitamente sullaschiena, in maniera tale che l’energia scorra dall’apice del catetere e innalzi la temperaturadel tessuto a contatto.Localmente il calore può arrivare fino a 100°C provocando fenomeni di vaporizzazione ein tal modo si propaga nei tessuti più profondi. Esistono vari tipi di cateteri per iltrattamento chirurgico. Ci sono sistemi con un lungo tubo flessibile, sonde rigide e sondesimili a una penna con la punta raffreddata tramite un sistema di irrigazione.In questi ultimi anni quindi l’utilizzo della radiofrequenza ha ulteriormente semplificatol’approccio sinistro per trattare la fibrillazione atriale. Tuttavia le ablazioni, in tutti i casi,venivano effettuate sulla superficie endocardica e ciò portava sicuramente a un aumentodel tempo di clampaggio aortico.Sono stati tentati diversi tipi di schemi di lesioni. Esse includono tutte l’isolamento dellevene polmonari e l’esclusione dell’auricola sinistra; inoltre, molte includono una linea diconnessione tra la parete posteriore dell’atrio sinistro e le vene polmonari e l’auricola o trale vene polmonari e l’anulus mitralico. Altri ancora comprendono linee di lesione anchesull’atrio destro come nello schema MAZE III.Riassumendo, alcuni autori si sono ispirati alla MAZE, preferendo però la radiofrequenzae la crioabalzione al bisturi chirurgico.L’esecuzione della procedura a sinistra richiede dai 10 ai 20 minuti, questo in contrastocon i 60 minuti richiesti per la procedura MAZE III. Nonostante le diverse modalità diapproccio, i risultati sono simili: la percentuale di successo varia dal 70% all’80%.In letteratura, la maggior parte dei pazienti trattati soffriva di una concomitante patologiaorganica cardiaca ed è stata sottoposta ad una procedura di correzione sulla valvolamitrale, oltre all’ablazione della fibrillazione atriale. Per questi i risultati sono vicini aquelli che si ottengono con la procedura MAZE III.La percentuale di successo della procedura è sovrapponibile sia che venga associato omeno uno schema di lesioni a destra.La ricorrenza perioperatoria della fibrillazione atriale dopo radiofrequenza è comune,insorge in due terzi dei pazienti. All’incirca il 30% o il 40% dei pazienti lascia l’ospedalein fibrillazione atriale, ma molti ritornano in ritmo sinusale nei successivi tre mesi, alcunispontaneamente, altri dopo cardioversione elettrica. Per quanto riguarda invece lacontrattilità atriale, questa riprende nell’80%-100% dei pazienti che ritornano in ritmosinusale dopo essere stati sottoposti a tale procedura.

Ablazione con crioterapiaLa crioablazione ha rappresentato una delle prime tecniche nell’ambito della chirurgiaablativa della F.A. Essa determina delle lesioni transmurali a bassa temperatura mediantel’utilizzo di azoto liquido a livello del tessuto atriale e del miocardio.I vantaggi della crioablazione comprendono l’abilità di realizzare aree specifiche a bassatemperatura reversibili, l'adesione stabile del catetere crio-termico sull'endocardio e laridotta l’incidenza di trombosi endocardica a livello del sito della crio-ablazione.Il vantaggio principale è dato dalla formazione di lesioni muscolari omogenee noninteressando l'architettura del tessuto. Le lesioni, tuttavia, non sono sempre transmurali enon sono direttamente inquadrabili; la durata delle applicazioni è maggiore rispetto allealtre tecniche.

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La casistica della Clinica Città di AlessandriaPresso il dipartimento Cardiovascolare della Clinica Città di Alessandria sono stateeseguite 43 procedure di ablazione chirurgica della fibrillazione atriale (62% femmine e38% maschi). Il 55% del pazienti risultava affetto da F.A. permanente (24 pazienti),mentre i pazienti in F.A. parossistica e persistente erano rispettivamente 10 e 6 (23% e11%). L’epoca di insorgenza dell’aritmia variava da un periodo di 8 mesi a un massimo di16 anni con una media di 39 mesi. Più dell’85% dei paziente era in classe funzionale II oIII, mentre il 13% risultava asintomatico. Il diametro dell’atrio sinistro, fattore diparticolare importanza nel determinare i risultati immediati e a distanza dell’ablazione,variava tra 40 e 92 mm (media 65 mm).L’ablazione del circuito di rientro è stata effettuata con dispositivi a radiofrequenza in 25pazienti, con dispositivi a ultrasuoni in 9 e con dispositivi a microonde in 9 pazienti.I nove pazienti operati con dispositivo a microonde Flex 10 sono stati operati medianteapproccio toracoscopico laterale destro. Sotto visione endoscopica è stato inciso ilpericardio anteriormente al nervo frenico: visualizzate e isolate la vena cava superiore einferiore è stato successivamente creato un passaggio al di sotto dell’atrio sinistro fino araggiungere il seno trasverso e quindi è stato circondato il blocco delle vene polmonari inmodo da realizzare una lesione completa (encircling). L’ablazione medianteradiofrequenza è stata ottenuta mediante apposizione di elettrodi bipolari sul tessutoatriale in modo da ottenere la linea di lesione classica (vedi Fig.1). In 17 pazienti è stataeseguito simultaneamente un intervento di plastica mitralica mentre in 8 pazienti è statoassociato a rivascolarizzazione miocardica. Tutti i pazienti hanno lasciato la salaoperatoria in ritmo sinusale o con ritmo da pace-maker temporaneo sequenziale perbradicardia sinusale o ritmo giunzionale. Nell’immediato periodo postoperatorio il 47%dei pazienti ha richiesto una cardioversione farmacologica per episodi di F.A. parossisticarisolta nel 98% dei casi. I risultati a distanza sembrano esseri confortanti anche se risultanecessario un follow-up più lungo. Attualmente il 65% dei pazienti presenta ritmosinusale a distanza media di 7 mesi dall’intervento. I risultati migliori sono stati ottenutimediante ablazione con radiofrequenza bipolare. Incoraggianti, soprattutto in funzione diun approccio minimale mediante toracoscopia, sono i risultati dei pazienti trattati conFlex 10 (55% in ritmo sinusale a 7 mesi). Durante le procedure non sono state registratecomplicanze maggiori. In due pazienti trattati con Flex 10 all’inizio dell’esperienza si èreso necessario terminare l’intervento per via sternotomica a causa di un sanguinamentonon risolvibile per via endoscopica. In questo caso è stato tuttavia possibile legarel’auricola sinistra con drastica riduzione dei rischi di trombo-embolia a distanza.

L’equipe del dott. MarioFabbrocini durante unintervento

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L’embolia polmonare, nonostante i progressi nella profilassi, nella diagnostica e nellaterapia, continua ad essere gravata da un’alta mortalità.Dall’analisi dei dati della letteratura risulta che l’embolia è la terza causa di morte dopol’infarto cardiaco e le malattie neoplastiche, ed è la seconda causa di morte improvvisa.Per dare un’idea della gravità del problema, basti considerare che ogni anno negli StatiUniti più di 600.000 persone si ammalano di embolia polmonare e più di 100.000muoiono.Scrive M. Moser: “Due parole, meglio di ogni altra, caratterizzano la mortalità e lamorbilità causate dall’embolia polmonare: notevole e inaccettabile”. Certamente diembolia polmonare si parla poco ma si muore troppo.All’esame autoptico, in più del 70% dei casi di decessi per embolia polmonare, la malattianon viene riconosciuta. E, anche se diagnosticata, la malattia ha una mortalità altissima.Negli ultimi 40 anni la mortalità per embolia polmonare acuta massiva (EPAM) è rimastainvariata intorno al 30%.Attualmente non disponiamo di un farmaco in grado di rimuovere velocemente ecompletamente i trombi presenti nel circolo polmonare. L’eparina, infatti, non elimina itrombi già esistenti e viene utilizzata per bloccare la formazione di nuovi coaguli.

I farmaci trombolitici, per la loro proprietà di sciogliere i coaguli, dovrebbero essere i piùindicati e efficaci, ma hanno due limiti:

1 - agiscono molto lentamente, mentre l’EPAM è rapidamente mortale; solo il 12%della massa trombotica viene infatti lisata dopo due ore dall’inizio dellasomministrazione del farmaco.

2 - non possono inoltre essere utilizzati nei pazienti che, per recente interventochirurgico od ortopedico, presentano un maggior rischio embolico, per ilpericolo di determinare un sanguinamento non facilmente controllabile.

L’intervento chirurgico, sebbene sia stato il primo provvedimento terapeutico utilizzatocirca 100 anni or sono, ha una mortalità così elevata da essere giudicato eticamente nonproponibile. Esso consiste nell’aprire l’arteria polmonare e nel rimuovere i trombi.Concettualmente l’embolectomia dovrebbe essere il provvedimento più indicato erisolutivo. Inspiegabilmente però la mortalità è sempre risultata elevata.Le cause di morte ipotizzate furono la persistenza di trombi nelle arterie polmonariperiferiche e la comparsa di un edema polmonare emorragico definito come danno dariperfusione.Modifiche della tecnica, proposte da cardiochirurghi anche di fama internazionale, comela spremitura dei polmoni proposta da D. Cooley, non portarono a un miglioramento deirisultati.La discrepanza tra la semplicità dell’intervento e gli scarsi risultati ottenuti mi fecesupporre che l’alta mortalità potesse essere legata a cause ancora misconosciute.La costante osservazione, durante l’intervento di embolectomia polmonare, che losvuotamento delle arterie dai trombi e dal sangue non determinava una retrazione delleloro pareti con obliterazione del lume, ma la persistenza di un ampio lume beante, mi hafatto intuire come possibile causa un massivo riempimento del circolo polmonare di aria.Nel lontano 1985 avanzai l’ipotesi che una possibile causa di morte nell’embolectomiafosse la trasformazione dell’embolia organica in embolia gassosa diffusa.Questa ipotesi non venne presa in nessuna considerazione per la convinzione, ancoracomune nel mondo medico, che l’entrata di aria nel circolo polmonare non determinanessuna complicanza, perché facilmente eliminata a livello della barriera alveolo-capillare.Finalmente, agli inizi degli anni ’90, comparvero numerosi studi sperimentali, condotti suanimali, che dimostrarono come l’aria iniettata nelle arterie polmonari causaun’ipertensione polmonare proporzionale alla quantità iniettata e una reazioneinfiammatoria a livello alveolo capillare con edema polmonare, spesso emorragico. Questecomplicanze sono del tutto sovrapponibili a quelle riscontrate negli operati diembolectomia polmonare.Confermata l’ipotesi dell’embolia gassosa come causa di morte, si presentava il problemadi come eliminare, a fine intervento, l’aria dalle arterie polmonari.L’aria, come i trombi residui, è localizzata prevalentemente nelle arterie polmonari

Il Prof. Salvatore Spagnolo,responsabiledel Dipartimentodi Cardiochirurgiadel Policlinico di Monza

Emboliapolmonare acuta

massiva:trattamento

attuale

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periferiche e la sua rimozione è tecnicamente impossibile.Basandoci sul presupposto anatomico dell’assenza di valvole unidirezionali nelle arteriepolmonari, per la rimozione dell’aria e dei trombi periferici abbiamo invertito lacircolazione polmonare.A fine intervento, con il paziente ancora in CEC, abbiamo collegato la linea arteriosadella circolazione extracorporea con l’atrio sinistro e instaurato una circolazioneretrograda: il sangue dall’atrio sinistro perfonde le vene polmonari e raggiunge ilmicrocircolo, da dove riempie progressivamente prima le arterie periferiche poi le arteriepolmonari principali.Il passaggio del flusso sanguigno dalle arterie di piccolo calibro a quelle di calibro sempremaggiore determina un facile trasporto all’esterno sia dell’aria che dei trombi.L’inversione della circolazione polmonare è una metodica utilizzata da noi per la primavolta nell’uomo. Con questa tecnica sono stati operati 23 pazienti per EPAM in fase dishock. Tre pazienti hanno avuto un arresto cardiaco durante l’induzione anestesiologica.Due pazienti hanno avuto un arresto cardiaco in reparto e, sotto massaggio cardiaco, sonostati trasferiti direttamente in sala operatoria.Non si è verificato nessun decesso ospedaliero e il decorso clinico è stato sovrapponibile aquello di un intervento a basso rischio cardiochirurgico.La semplicità della tecnica chirurgica e i risultati ottenuti aprono nuove prospettive neltrattamento dell’EPAM e impongono alcune considerazioni.Se diagnosticata, l’embolia polmonare può essere curata e non è più ammissibile l’altoerrore diagnostico che caratterizza questa patologia. Il medico, di fronte ad un pazienteportatore di rischio embolico maggiore, che presenti improvvisa e grave dispnea, hal’obbligo di sospettare sempre una embolia polmonare.Questa grave complicanza è poco conosciuta dalla popolazione e la conseguenza è chemolti pazienti muoiono senza poter ricorrere alle cure mediche.Come per l’ischemia cardiaca, anche per l’embolia polmonare, il fattore tempo riveste unruolo fondamentale. Tutti dovremmo sapere che in presenza di un rischio embolicomaggiore, come un intervento di protesi agli arti inferiori o un intervento chirurgicoaddominale, la comparsa, in pieno benessere, di improvvisa e grave dispnea, è indice diembolia polmonare.Se il paziente riconosce questo sintomo e ricorre alle cure mediche ha un’alta possibilitàdi sopravvivenza, altrimenti un successivo attacco embolico potrebbe risultargli fatale.

Interventi di cardiochirurgia effettuatipresso il Gruppo Policlinico di Monza nell’anno 2007

Descrizione CASIInterventi su valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateteri 543Bypass coronarico con cateterismo cardiaco 280Bypass coronarico senza PTCA o cateterismo cardiaco 194Interventi su valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateteri 163Altri interventi cardiotoracici 38Interventi maggiori su sistema cardiovascolare 30Altri interventi 62

Totale 1.310

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La spalla,un'articolazioneimportante ecomplessa

Gli studi sulla patologia della spalla hanno realizzato in questi ultimi anni notevoliprogressi sia a livello delle conoscenze di base (biomeccanica) che delle sindromi

cliniche e delle metodiche terapeutiche.

La spalla è un’articolazione complessa il cui movimento è legato a una perfetta sincroniadi diverse articolazioni stabilizzate da complessi capsulo-legamentosi e attivate da gruppimuscolari differenti. Stabilità e mobilità devono necessariamente trovare uncompromesso. Molte delle patologie della spalla sono in effetti localizzate nelle strutturedeputate alla stabilità (capsula, legamenti) e alla mobilità (tendini della cuffia degliextrarotatori).Il miglioramento delle tecniche chirurgiche, convenzionali e/o artroscopiche, hanotevolmente esteso l’indicazione al trattamento chirurgico, anche in età avanzata, dinumerose patologie della spalla; è sicuramente durante gli anni ’80 che l’artroscopia dellaspalla non soltanto ha fornito una migliore comprensione della patologia intra-articolare,ma è anche divenuta un affidabile strumento per il trattamento di molte comunipatologie. Inizialmente la sua applicazione è stata limitata alla diagnosi, al lavaggioarticolare e alla rimozione di corpi liberi. Durante gli ultimi 15 anni l’indicazione si èestesa al trattamento della patologia dell’instabilità, delle lesioni della cuffia dei rotatori edel tendine del bicipite, delle affezioni acute e croniche dell’articolazione acromio-claveare, della capsulite adesiva e di molte altre affezioni.L’affermarsi di tecniche artroscopiche prima sul versante diagnostico e poi su quellochirurgico ha dato un impulso a una sorta di nuova anatomia funzionale per arrivare aindividuare strutture cardine per il buon funzionamento della spalla che devono essereindagate con una diagnostica di immagine fine e mirata allo scopo di confermare il datoclinico e permettere al chirurgo una corretta indicazione al trattamento.Qui di seguito sono trattate alcune delle patologie di più frequente riscontro clinico.

Le lesioni della cuffia dei rotatoriLa cuffia dei rotatori è costituita dall’insieme dei tendini che permettono l’ampio grado dilibertà di movimento tipico della spalla. Come una cuffia ricopre la testa così l’insieme diquesti quattro tendini ricopre e riveste la testa omerale. È quindi chiaro come una lesionea carico di uno o più tendini della cuffia dei rotatori (figura 1) sia in grado di alterareprofondamente e in maniera ingravescente il normale movimento della spalla.È opportuno ricordare che nel soggetto anziano quasi mai la lesione è conseguenza di untrauma quanto di un'usura eccessiva delle porzioni di cuffia più sollecitate. Condizionianatomiche di restringimento dello spazio entro cui sono obbligati a scorrere i tendini(spazio sottoacromiale) durante il normale uso funzionale della spalla, sono capaci dicreare una situazione reattiva infiammatoria locale caratterizzata dal dolore.Se si compensa solo il sintomo dolore senza rimuovere le cause si apre la strada a unpeggioramento dell’usura tendinea che conduce inevitabilmente alla lesione degenerativaingravescente della cuffia dei rotatori.Tipica è la storia di ripetute crisi algiche, etichettate come periartrite e trattate coninfiltrazioni di preparati cortisonici, che specie nelle ore notturne disturbano il pazientecon progressiva limitazione dei movimenti di elevazione della spalla. Classica è ladifficoltà riferita nel pettinarsi o nel togliersi la giacca quando si deve combinare ilmovimento di elevazione con quello di rotazione esterna.Qualora ci sia un acromion ispessito che determini una riduzione “critica” dello spaziosottoacromiale, è possibile artroscopicamente ampliare lo spazio rimuovendo anche itessuti infiammati interposti. Quando uno o più tendini della cuffia sono rotti questipossono essere riparati utilizzando anche in questo caso tecniche chirurgicheartroscopiche che prevedono la reinserzione del tendine all’osso utilizzando piccole viti(ancore) cui sono collegati fili di sutura (figura 2).Il programma postoperatorio prevede un periodo di immobilizzazione in un tutore checonsente la cicatrizzazione dei tessuti riparati, seguito da un periodo di mobilizzazionepassiva e quindi attiva mirato alla riconquista di un normale trofismo muscolare. Tuttoquesto può significare un periodo di tempo che va dai 3 ai 6 mesi e il risultato finaledipende molto dalla determinazione e capacità dei pazienti di seguire nei particolari ilprogramma riabilitativo.

Il dott. Alberto GrazianoUnità Operativa di Ortopediadella Clinica Eporediese

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L’instabilità gleno-omeraleL’instabilità gleno-omerale è una patologia caratterizzata dall’incapacità della testaomerale a rimanere centrata all’interno della cavità glenoidea durante alcuni specificimovimenti della spalla. Clinicamente si manifesta con episodi di lussazione (perdita totaledei rapporti articolari) o con episodi di sublussazione (perdita parziale dei rapportiarticolari). Le instabilità gleno-omerali possono variare fra loro per direzione (anteriore oposteriore), modalità d’insorgenza (traumatica o atraumatica) e frequenza degli episodi(recidivante o abituale).Vista la variabilità delle lesioni che si possono riscontrare nell’instabilità di spalla, anche iltrattamento chirurgico, quando indicato, risulta variabile da caso a caso.Generalmente la riparazione chirurgica avviene sotto controllo artroscopico e prevede ilriancoraggio del legamento distaccato all’osso utilizzando anche in questo caso dei fili disutura (eventualmente con microscopiche ancorette metalliche o riassorbibili).A fine intervento verrà posizionato un tutore da mantenere per un periodo di 21 giornicirca. In alcuni casi può essere necessario intervenire con tecniche chirurgicheconvenzionali a cielo aperto laddove la frequenza degli episodi di lussazione abbia creatodanni anatomici alla testa dell’omero tali da rendere poco affidabile in termini di rischi direcidiva la riparazione artroscopica.

La periartrite calcificaÈ una patologia caratterizzata dalla presenza di depositi calcifici nel contesto del tessutovitale tendineo. Le donne sono più colpite rispetto agli uomini e viene colpitospecialmente il lato destro. Per quanto concerne la localizzazione il tendine più colpito è ilsovraspinoso.Alcuni depositi di calcio possono determinare l'erosione progressiva fino alla distruzionedi una parte dei tendini della cuffia dei rotatori.Clinicamente, la patologia evolve attraverso tre stadi: acuto, subacuto e cronico. Il doloreacuto, in genere dovuto allo spasmo muscolare e a un’eventuale rigidità della spalla, puòaccentuarsi durante la notte. L’ infiammazione in fase acuta può essere trattata conimpacchi di ghiaccio, riposo del braccio e farmaci antiinfiammatori per via orale; nel casoin cui il dolore sia molto severo già da alcuni giorni e non si attenui in manierasignificativa con i provvedimenti sopra descritti allora trova indicazione un’iniezione diantiinfiammatori cortisonici direttamente nell'area dei depositi di calcio, che è in grado didare sollievo nell'ambito di poche ore. Quando si verificano due o tre episodi ricorrenti disintomi dolorosi della spalla o si possono vedere alle radiografie i depositi di calcio checrescono di dimensioni, allora si può prendere in considerazione l'ipotesi di rimuoverlimediante chirurgia per via artroscopica.Qualora i depositi di calcio determinino la formazione di un buco nella cuffia dei rotatoriallora può rendersi necessaria una riparazione del danno alla cuffia (se possibile) edeventualmente una decompressione sottoacromiale per ridurre gli attriti.

L’artrosi di spallaL’artrosi di spalla è una condizione morbosa che può colpire più articolazioni,specialmente il ginocchio, l’anca e la colonna vertebrale, meno frequentemente la spalla.Quando si sviluppa l’artrosi, la cartilagine articolare si erode, si frammenta e provoca unareazione infiammatoria a livello articolare che si manifesta clinicamente con dolore,rigidità e conseguente impotenza funzionale. Il dolore può variare da modesto a moltointenso in base a molteplici fattori tra cui la severità della malattia (la maggior parte deicasi si tratta di processi su base degenerativa ma in alcuni casi la causa può essere l’artritereumatoide) e dalla fase o meno d’acuzie.I casi più avanzati possono essere diagnosticati sulla base di una radiografia e dell’esameclinico dell’articolazione colpita. Nel caso di artriti su base infiammatoria come quellereumatoidi sono utili anche specifici esami ematochimici.Il trattamento dell’artrosi della spalla dipende da quanto sia invalidante e dolorosa lapatologia.In alcuni casi può essere utile fare riferimento ad un reumatologo per stabilireun’appropriata terapia medica. Utili ed efficaci sono spesso la fisioterapia e lariabilitazione in acqua, soprattutto per mantenere il completo arco di movimento

Il dott. Giovanni VillaniUnità Operativa di Ortopediadella Clinica Santa Ritadi Vercelli

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dell’articolazione e rinforzare i muscoli della spalla. Se l’artrite è in stato avanzato,determinando importante dolore e limitazione funzionale, allora può essere preso inconsiderazione un intervento chirurgico, che nei casi non troppo gravi potrà essere di tipoartroscopico. Con questa operazione il chirurgo provvederà a rimuovere i tessutiinfiammati e i frammenti di cartilagine deteriorata e rotta. Ovviamente questotrattamento non risolve alla base la patologia ma ne limita i sintomi per un lungo periodo.Nei casi più avanzati di evoluzione della patologia potrebbe rendersi necessaria unaprotesi articolare con la quale si sostituiscono le superfici articolari danneggiateirreversibilmente (figura 3).La spalla sarà fatta riposare in un apposito tutore per il tempo necessario allacicatrizzazione di tendini e muscoli. Gli esercizi di riabilitazione passiva potranno iniziarefin dai giorni subito successivi all’intervento chirurgico con movimenti del gomito, delpolso e della mano. In breve tempo potranno essere effettuati anche esercizi dimobilizzazione passiva della spalla di tipo pendolare. Gli esercizi di rinforzo potrannoiniziare dopo il primo mese, dopo aver sospeso l’uso del tutore.

Figura 1 Figura 2 Figura 3

Negli ultimi anni il trattamento delle patologie della spalla, sia di tipo degenerativo chetraumatico, ha subito un’evoluzione indirizzandosi sempre di più verso un’aggressionechirurgica mini invasiva. L’artroscopia della spalla sta assumendo un ruolo che daldiagnostico vira sempre più verso il chirurgico. Se un tempo l’artroscopia servivasoprattutto per fare una diagnosi ora si tende sempre di più a eseguire interventichirurgici anche complessi con questa metodica. Indubbiamente l’uso di un approccio cheprevede solo 3 o 4 fori è per il paziente più accettato che non una ferita chirurgica anchese piccola, e l’immediato postoperatorio è meno doloroso nel primo caso.Anche presso il Policlinico di Monza viene seguito questo indirizzo, e l’artroscopia di spallain casi dubbi o nei quali si ipotizza l’assenza di rotture dei tendini della cuffia dei rotatori ela necessità di allargare lo spazio sottoacromiale o di rimuovere una borsa ipertrofica, rimanela procedura di scelta. Ma nei casi in cui è presente una rottura dei tendini soprattutto se,come spesso accade, c’è una retrazione dei monconi, preferiamo rinunciare all’artroscopia eprocedere subito a un intervento tradizionale con una incisione chirurgica. Le ragioni diquesta scelta sono da attribuire indubbiamente a una certa dimestichezza da parte delchirurgo con questa metodica, ma questa non è la sola ragione. Da prendere inconsiderazione c’è anche la rapidità del tempo chirurgico, la maggiore accuratezza con cuisi riesce a riparare una lesione la cui sutura avviene di norma affondando i bordi in un solcoosseo sull’omero senza lasciare “scalini” tendinei, la possibilità di eseguire scollamenti diaderenze e trasposizioni di tendini per coprire eventuali perdite di sostanza e la possibilità dinon usare ancorette o chiodini metallici che rimangono poi all’interno dell’osso, mautilizzando solo fili di sutura.Veniamo ora a descrivere come avviene questo tipo di intervento per rotture dei tendinidella cuffia dei rotatori.L’anestesia è di regola loco-regionale con una plessica che anestetizza solo l’artointeressato e che lascia soprattutto un’analgesia che perdura per qualche ora dopol’intervento, con notevole riduzione del dolore postoperatorio.L’incisione chirurgica, di regola della lunghezza di 3 o 4 cm, viene effettuata

Patologie dellaspalla,

il trattamentochirurgico

Il dottor Bruno Arosio,responsabile della IIDivisione di Ortopedia delPoliclinico di Monza

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longitudinalmente e anteriormente sulla spalla in una zona che di norma è coperta nelledonne dalle spalline della biancheria intima e che quindi dal punto di vista estetico è pocovisibile. L’intervento prosegue con il parziale scollamento del muscolo deltoide dall’ossoacromiale, con l’esecuzione della cosiddetta acromionplastica cioè con l’asportazione diuna spicola ossea che permette di allargare lo spazio nel quale scorre la parte tendinea chesi è rotta, si asportano i tessuti della borsa che sono infiammati e ingrossati, si ricercano imonconi tendinei, si scollano dalle aderenze. Si prepara un solco osseo nella testadell’omero e quindi si suturano i lembi tendinei nel solco preparato avendo l’accortezza dinon lasciare bordi sporgenti che possano disturbare il normale scorrimento della cuffiasotto l’osso acromiale durante i movimenti della spalla. Si colloca un drenaggio e si eseguela chiusura del deltoide e quindi della cute. Se l’entità della lesione del tendine che si èretratto non è superiore ai 2 cm, si applica un semplice reggibraccio che dovrà essereportato per 4 settimane; se invece è presente una retrazione tendinea di entità superiore, equindi la sutura è stata effettuata in forte tensione, viene applicato un divaricatore (unaspecie di cuscino) che manterrà il braccio sollevato sempre per 4 settimane. Il ricovero perquesto intervento dura 2 giorni.Fondamentale però nel postoperatorio è l’effettuazione di una prolungata fisioterapia checonsentirà progressivamente il recupero del movimento della spalla. Di norma taleperiodo è di circa 2 mesi.I buoni risultati ottenuti e soprattutto la soddisfazione dei pazienti operati ci incoraggianoa proseguire su questa strada.Ovviamente nella spalla non c’è solo questo tipo di lesione; una grossa parte di patologiariguarda l’instabilità della spalla, in gran parte dovuta a eventi traumatici con episodi dilussazione dell’articolazione. Dopo un primo episodio la lussazione può ripresentarsi piùvolte anche senza traumi importanti. In alcuni casi il movimento che provoca lalussazione è il tentativo di accendere la luce sul comodino quando si è a letto o ilmovimento di sfilarsi una maglia. Questo è dovuto a una rottura di una partedell’articolazione che prende il nome di “cercine glenoideo”. Questa struttura assomiglia aimenischi del ginocchio, ha la funzione di contenere la testa dell’omero e non ha capacitàdi ripararsi da sola perché è poco vascolarizzata. Per ovviare a questa patologia è quindinecessario ricorrere a un intervento chirurgico. Anche in questo caso si può ricorrereall’artroscopia con il posizionamento di viti o uncini che riattacchino la parte lesionataall’osso o che rinforzino la capsula articolare e i legamenti mediante una duplicatura dellastessa. Si può anche, ed è la procedura che preferiamo, ricorrere alla chirurgia apertarisuturando la parte lesionata all’osso con robusti punti transossei o addirittura spostandouna bratta ossea con inseriti dei tendini fino ricoprire la breccia aperta attraverso la qualeavviene la lussazione. I risultati di questa metodica, se sono meno brillanti dal punto divista estetico (la cicatrice è di solito più visibile rispetto ai casi di lesione della cuffia),sono però molto buoni dal punto di vista funzionale con rarissimi casi di recidivadell’instabilità e con il ripristino della motilità della spalla quasi normale. Anche in questicasi è fondamentale un periodo di fisioterapia da eseguire dopo l’intervento.Un capitolo numericamente non rilevante ma importate è la parte di chirurgia protesica.In alcuni casi di fratture molto comminute della testa dell’omero, in cui i frammenti osseihanno perso l’apporto di sangue per la rottura dei vasi sanguinei, oppure in gravi casi diartrosi della articolazione, si deve procedere alla sostituzione della parte fratturata con unaprotesi metallica analogamente a quanto avviene per la testa del femore.I risultati di questo tipo di interventi se sono buoni per quanto riguarda il dolore, sonomeno brillanti per quanto riguarda la completa ripresa del movimento e solo un’intensa eprolungata fisioterapia può garantire il raggiungimento di buoni risultati.

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L’attivitàad Alessandria

e Asti

Presso le cliniche Salus di Alessandria e San Giuseppe di Asti è dal 2006 operatival’équipe ortopedica Artroteam, diretta dal dottor Massimo Brignolo e caratterizzata dauna forte specializzazione nella chirurgia della spalla: proprio in questo ambito l’équipe haall’attivo centinaia di interventi e rappresenta una realtà consolidata a cui si rivolgonopazienti provenienti anche da altre regioni.Nel tempo si sono costantemente potenziate le attività chirurgiche e degli ambulatoriconvenzionati presso la Clinica Salus di Alessandria, dove ad affrontare le patologie dellaspalla per Artroteam è il chirurgo ortopedico Andrea Lisai.

Esiste la cura ideale per la spalla dolorosa?“Non è possibile circoscrivere il trattamento delle patologie della spalla entro protocollischematici. Bisogna costruire la strategia terapeutica intorno al singolo paziente e questoè più facilmente perseguibile in ambito superspecialistico”.I pazienti tipici?“Persone sottoposte a lavori usuranti, sportivi professionisti e anziani con patologiedegenerative della cuffia dei rotatori”.Qual è per voi il percorso del paziente con la spalla dolorosa?“Il percorso inizia con una accurata prima visita che prevede, tra l’altro, la raccolta dei datiche fanno di ogni caso un caso unico e la compilazione di una scheda che farà parte di unfascicolo. Il fascicolo seguirà il paziente lungo il cammino terapeutico; in pratica si mettea punto il ‘manuale d’uso’ personale della spalla di quel determinato paziente”.Passiamo alla terapia.“Fatta la diagnosi viene proposta la terapia che può essere chirurgica o di tipo riabilitativo.A questo punto il paziente viene informato che l’atto chirurgico è solo una parte delpercorso terapeutico, che la guarigione può richiedere tempi lunghi e variabili a secondadei casi. Ad esempio, non è detto che nel suo caso specifico i periodi coincidano conquelli di altri conoscenti operati qualche tempo prima”.Può fare qualche esempio per chiarire questa variabilità?“A un paziente operato di pulizia o di sblocco articolare verrà prescritta una precocemobilizzazione e spesso non sarà indicato l’uso di un tutore. Un paziente operato per unalesione dei tendini o dei legamenti necessiterà di un tutore e di un certo numero disettimane di riposo per non vanificare la ricostruzione effettuata. Un paziente che hadolore da molto tempo e che ha instaurato dei compensi può impiegare parecchio aguarire e può necessitare di un trattamento riabilitativo post-operatorio lungo eimpegnativo. Gli esempi sono infiniti”.Cosa richiedete al paziente in questo percorso?“Di essere costantemente consapevole di cosa lo affligge e di cosa gli stiamo facendo.Il paziente deve collaborare; deve seguire delle regole e noi gli forniamo gli strumenti e leinformazioni per farlo. A fronte di questo non deve mai sentirsi abbandonato. Siamocostantemente a disposizione dei medici di famiglia e dei terapisti per chiarimenti sullestrategie terapeutiche. Nella modulistica sono riportati i numeri di riferimento”.Per concludere quali sono le tecniche chirurgiche che utilizzate?

“Ci occupiamo dellachirurgia della spalla a360°: dall'artroscopia agliinterventi ‘a cielo aperto’per la protesica di spalla ela traumatologia. Le cuffiedei rotatori vengonooperate in artroscopia conricovero di un giorno,generalmente in anestesialoco-regionale.Le instabilità di spallanell’ottanta per cento deicasi in artroscopia e nelventi per cento a cieloaperto”.

Il dott. Massimo Brignolo (asinistra) ed il dott. AndreaLisai (a destra) UnitàOperativa di Ortopedia dellaClinica Città di Alessandria,Clinica Salus di Alessandriae San Giuseppe di Asti

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L’Unità Operativa di Ortopedia della Clinica La Vialarda riserva una particolareattenzione alla diagnosi e al trattamento delle patologie della spalla.La maggiore richiesta funzionale da parte di pazienti anziani, la diffusione della praticasportiva e l’incremento della durata della vita lavorativa in associazione con l’evoluzionedelle tecniche diagnostiche e chirurgiche hanno determinato una domanda sempremaggiore di prestazioni rivolte al trattamento di problematiche della spalla.L’Unità Operativa di Ortopedia, diretta dal dott. Pier Giorgio Castelli ha trattato, findalla sua istituzione, un ampio spettro di patologie della spalla; dalle più comuni lesionitendinee e instabilità articolari a problematiche più complesse come le artritidegenerative, gli esiti di fratture e le revisioni di impianti protesici con l’impiego di tuttele più attuali procedure di trattamento chirurgico.Le più comuni affezioni della spalla (patologie tendinee di varia natura, rotture dellacuffia dei rotatori, instabilità articolari acquisite o costituzionali) vengono in tutti i casitrattate con tecnica artroscopica (Fig. 1).

Nei casi di tendinopatia siesegue l’asportazione deltessuto infiammatorio e sipossono rimuovereeventuali calcificazionipresenti nella compaginetendinea. In caso di rotturetendinee l’artroscopiapermette di valutareanatomicamente lamorfologia della lesione edi eseguire una riparazionepersonalizzata.In caso di instabilitàarticolari l’artroscopiaconsente di osservaredirettamente la lesione checausa l’alterazione

dell’articolarità, la sua direzionalità e soprattutto la corretta calibrazione della riparazioneeffettuata. Vengono eseguiti annualmente oltre 350 trattamenti con tecnica artroscopicain anestesia loco-regionale, limitando il ricovero, dato l’ottimo controllo del dolore post-operatorio, ad un’unica giornata di degenza, contenendo così al minimo i disagi per ilpaziente.Nuovi campi di particolare interesse si sono rivelati nel trattamento dellepatologie correlate a malattie reumatiche, a turbe ormonali e a situazioni di sovraccaricosu base professionale.La collaborazione con le Unità Operative di Reumatologia operanti sul territorio haconsentito di trattare numerosi pazienti reumatici (artrite reumatoide). La particolarelocalizzazione pluri-articolare di queste malattie ha richiesto piani di cura personalizzatiin cui i trattamenti artroscopici, per la loro minima invasività, hanno consentito dilimitare al minimo i tempi di immobilizzazione su soggetti con invalidità complesse(sinoviectomie, e tenotomie del capolungo del bicipite) senza limitare lafunzionalità degli arti superiori in casidi uso abituale di presidi per ladeambulazione.Sono stati trattati numerosi pazientiaffetti da patologie tendinee earticolari in diabete e alteratafunzionalità tiroidea in collaborazionecon le unità di cura endocrinologicadel territorio. Fin dall’iniziodell’attività dell’Unità Operativa, si èriservato un interesse specifico per lepatologie da sovraccarico di natura

L’attivitàa Biella

Il dott. Pier Giorgio Castelli,responsabile dell’UnitàOperativadi Ortopedia della ClinicaLa Vialarda, Biella

Fig. 1

Fig. 1

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professionale istituendo un canale preferenziale di valutazione e trattamento per soggettidediti ad attività usuranti in ambito industriale (Fig. 2). La particolare omogeneità dellamanodopera del Biellese in ambito tessile ha consentito di sviluppare un’approfonditaesperienza nel trattamento delle tendinopatie da sovraccarico e usura, con particolareriguardo allo sviluppo di strategie di rapido recupero e reinserimento lavorativo grazie allacoordinazione con le unità di fisiatria e di medicina del lavoro operanti nel Biellese.Viene altresì mantenuto un rapporto di collaborazione con tutte le principali societàsportive dilettantistiche e professionistiche biellesi (basket, volley, rugby, atletica) per ladiagnosi e il trattamento delle patologie di spalla.La chirurgia protesica della spalla, per il trattamento di patologie degenerative,traumatiche e secondarie a problematiche dei tendini della cuffia dei rotatori, ha subitouno sviluppo significativo. Oltre agli abituali impianti protesici, effettuati per artrosiprimitiva di spalla o per frattura, si eseguono impianti con tecnica “a conservazione” ditessuto osseo (protesi di rivestimento. Fig. 3) e soprattutto gli impianti di protesi “inverse”(Fig. 4) che consentono, in pazienti anziani, un rapidissimo recupero della funzionalitàarticolare elementare e un’altrettanto rapida ripresa della vita autonoma. In particolare, dal2007, si è organizzato un programma di formazione per l’istruzione di chirurghi,provenienti da altri centri nazionali, alle moderne tecniche di impianto protesico.

Alcuni consigli dell’Ortopedico Ferdinando PrianoCari pazienti,se il vostro medico vi dice: "Lei ha l'artrosi all'articolazione della spalla, o addirittura atutte e due, la prima reazione è di grande sgomento e spavento.Da un lato vi sentite ancora troppo giovani e attivi o, dall'altro, pensate: "Sono vecchio,ora?". O forse nascono paure del tipo: "Che ne sarà di me, se non sarò più in grado dimuovermi come prima? Che succederà, se non potrò più camminare?"Anche se alcuni studiosi spiegano che l'artrosi è solo una manifestazione di vecchiaia enon di malattia, tuttavia ciò non ci rassicura affatto.Dati alla mano, circa otto milioni di persone nella Repubblica Italiana soffrono di artrosidella spalla; una visita medica su due è resa necessaria a causa di dolori all'apparatomotorio e 16 milioni di giornate lavorative perse per motivi di malattia sono daricondurre a malanni articolari. Ciò comporta che le cure ortopediche rappresentano lavoce maggiore nel bilancio dell'assistenza sanitaria. Sulle radiografie di metà dellapopolazione intorno ai 40 anni si riscontra già l'artrosi e la sua frequenza, nonchél'intensità del dolore, le quali aumentano con l'età.Ecco dunque che non vi trovate ad essere soli ad affrontare la malattia. Tuttavia questofatto non vi renderà lo stesso particolarmente felici. Ma proprio perché tanta parte

Artrosie le malattie

tendineedella spalla:

colpiscono tutti,prima o poi?

Fig. 3 Fig. 4

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dell'umanità soffre per le conseguenze dell'artrosi, gli studiosi di tutto il mondo cercanodi approfondire le cause che ne provocano l'insorgere, allo scopo di affrontare il male allaradice. Una guarigione completa non è, a tutt'oggi, ancora possibile. Tuttavia, per la primavolta, nasce una speranza fondata di poter fermare l'incalzare della malattia, dato che, finalmente,si è riusciti a scoprire un fattore determinante per il suo insorgere. E c'è un'altra buona notizia.Alcune proteine prodotte dal nostro corpo possono proteggere le articolazioni malate daulteriori processi degenerativi. Come ciò sia possibile lo verrete a sapere leggendo questoarticolo. Dato che è importante per voi capire la vostra malattia, al fine di evitare fattoridi rischio e contribuire responsabilmente al miglioramento dei disturbi, siamo lieti diinformarvi sul quadro clinico, sui rischi e sulle misure da adottare, sui centri informativicui rivolgere le vostre domande e su un nuovo metodo di trattamento che sfrutta imeccanismi naturali del nostro corpo per intervenire nel decorso della malattia.

Domande scottanti quando la diagnosi è: artrosi.Quando ci troviamo confrontati con la diagnosi "artrosi" ecco che sorgono spontaneedomande importanti.

Artrosi: è grave?L'artrosi ha molte facce: tuttavia essa è generalmente il prezzo che si paga per l'avanzaredell'età. Ci troviamo dinnanzi ad un processo del tutto naturale se, ad esempio, learticolazioni delle spalle si consumano e si logorano dopo molti anni: in fin dei conti essedevono portare costantemente il peso del nostro lavoro e sono sempre in movimento,giorno dopo giorno. Vista così l'artrosi non è una malattia pericolosa, bensì, nellamaggioranza dei casi, una conseguenza naturale del processo di invecchiamento del nostrocorpo. Tuttavia essa può essere provocata anche da molti altri fattori. Le conseguenze diquesta malattia non sono affatto innocue, trattandosi di un'affezione cronica. Essa causaforti dolori, infiammazioni e, alla lunga, può portare alla deformazione delle articolazionio addirittura al loro irrigidimento totale.

Artrosi: si può guarire?L'aspetto insidioso dell'artrosi delle spalle è dato dal fatto che per lo più essa progrediscemolto, molto lentamente, nel corso di parecchi anni, così che percepiamo i dolori che essaprovoca solo quando è già in atto. In linea di principio ciò può accadere ad ogniarticolazione: se la malattia continua ad avanzare, il nostro corpo non è più in grado diporre rimedio da sé ai danni da essa provocati ed ha bisogno di ricorrere ad aiuti esterni,ad esempio i farmaci. L'invecchiamento è un processo biologico cui non possiamosottrarci, ma non è detto che dobbiamo accettare l'artrosi senza cercare di porvi rimedio.Essa non sparisce da sé, ma al giorno d'oggi esistono trattamenti che influisconopositivamente sugli effetti che essa provoca.

Cosa si può fare per contrastarla?L'artrosi a tutt'oggi non si può guarire, poichè, se così fosse, esisterebbero anche deimezzi per evitare l'invecchiamento; ma ci sono molte possibilità di alleviarne la sindromedolorosa. Eppure la cosa essenziale sarebbe riuscire a fermare il progredire continuo dellamalattia, per poter conservare il più a lungo possibile la mobilità delle articolazioni.A queste tre scottanti domande troverete risposte più esaurienti rivolgendovi ai nostrimedici presso la Clinica Città di Alessandria, San Gaudenzio di Novara, La Vialarda diBiella. Innanzi tutto dovete decidere se preferite assistere inerti all'avanzare della malattiao, invece, volete assumervi la responsabilità di apportare un contributo ai fini di migliorarela situazione:

Dove sta l'artrosi?L'artrosi si annida nelle articolazioniL'artrosi - o "reumatismo articolare degenerativo" - è una malattia cronica che puòespandersi a tutte le articolazioni del nostro corpo. Tra le più frequenti è l'artrosi dellaspalla. Circa il 50 % della popolazione di età superiore ai 65 anni ha l’artrosi; ad un'etàsuperiore ai 75 anni essa colpisce il 100 % della popolazione.Senza che ce ne rendiamo conto, le nostre articolazioni eseguono giorno per giorno

Il prof. Ferdinando Prianodirettore del DipartimentoPiemontese di Ortopediadel Gruppo Policlinicodi Monza

migliaia e migliaia di movimenti, ammortizzano colpi bruschi, ci offrono sostegno estabilità. Così non c'è da meravigliarsi che esse siano quelle maggiormente a rischio,poiché il loro carico è enorme. Ogni loro parte può essere colpita dall'artrosi: cosìconviene cominciare ad osservare come si può trattare questa articolazione da vicino.Si può tentare per via artroscopica salvando l’articolazione oppure sostituire con protesil’articolazione malata

Esistono inoltre oggi delle nuove opportunità terapeutiche per il trattamento delle tendinopatiedella spalla in artrosi. I tendini sono strutture facilmente vulnerabili agli insulti traumatici omicrotraumatici in particolare quando l’organismo è carente dei microelementi nutrizionaliessenziali per il buon funzionamento e la conservazione del tendine stesso, come nel caso disovraccarico funzionale che comporta, insieme ad una forte sollecitazione delle articolazioni e deitendini, anche il rapido esaurirsi dei micronutrienti necessari al benessere del tendine stesso, conconseguente aumento della probabilità di evocare una tendinopatia.Tale evenienza èparticolarmente avvertita dai pazienti artrosici. Le tendinopatie meno gravi vengonoabitualmente trattate con terapia farmacologica locale e in generale con l’obiettivo di recuperareal più presto la mobilità, mentre quelle più gravi, sottoposte ad accertamenti diagnostici sofisticati(ecografia e RM o ArtroRM), debbono essere comunque monitorizzate e deve essere applicatauna terapia farmacologica che permetta al paziente di iniziare il più rapidamente possibileesercizi di controllo muscolare. Da una nostra analisi della letteratura internazionale è emerso chel’apporto di determinati microelementi sia fondamentale per prevenire, mitigare, trattare i dannitendinei provocati dall’attività muscolare. Esistono trattamenti tradizionali ed innovativi nelletendinopatie della spalla.Tra gli innovativi quelli che effettuiamo routinariamente da qualchetempo nelle Cliniche del Gruppo Policlinico di Monza, in particolare si tratta di cure noninvasive, di tipo farmacologico e di stimolo strutturale del tendine malato e poi di trattamentocon terapia chirurgica microtraumatica conservativa e sostitutiva.

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Il prof. Ferdinando Priano durante un intervento in artroscopia alla spalla

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Descrizone CasiRiduzione cruenta di lussazione della spalla 15Artroscopia della spalla 2074Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine della spalla 37Sinoviectomia della spalla 16Sostituzione totale della spalla (con protesi sintetica) 85Sostituzione parziale della spalla (con protesi sintetica) 10Riparazione di lussazione ricorrente della spalla 94Altra riparazione della spalla 1924

Totale 4255

Interventi su spallapresso il Gruppo Policlinico di Monza nell’anno 2007

Immagine in artroscopiadi interventodi acromionplastica

Protesi di spalla di ultima generazione

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Pierpaolo Mauro, torinese di 47 anni, dal 1 gennaio 2008 è primario di Ortopedia allaClinica Salus di Alessandria, dove peraltro già lavorava da anni come libero professionistadel gruppo GOST del professor Priano. Un nuovo primario, quindi, ma non nuovo allarealtà della clinica e già perfettamente ambientato nel suo posto di lavoro. Una sua notabiografica dovrebbe però iniziare con l’esperienza fatta a Savigliano, durata 15 anni (di cui6 come responsabile della traumatologia), nel centro di chirurgia protesica diretto dalprof. Massè, un luminare molto noto e non solo in Piemonte. “Un periodo fondamentaleper la mia formazione, in cui ho avuto modo di apprendere moltissimo”, sottolineal’interessato. Dopo Savigliano, Mauro è approdato all’Ospedale Civile di Alessandria,quale responsabile di sala operatoria. Qui resta per 4 anni, dopodiché giunge alla Saluscon l’equipe di Priano, come si è già detto. “Accettato senza riserve”, tiene a sottolineare,nonostante l’appartenenza a una scuola di pensiero (ortopedicamente parlando) diversa.

Dottor Mauro, può descriverci brevemente le specialità medico-chirurgiche nelle qualiè maggiormente specializzato?“Gli interventi che ho eseguito con maggiore frequenza in passato sonofondamentalmente di due tipi: chirurgia protesica dell'anca e del ginocchio. Si tratta diaree chirurgiche caratterizzate negli ultimi anni da una straordinaria evoluzione, dettata inprimo luogo dal miglioramento tecnologico dei materiali. Grazie ad essa oggi possiamoimpiantare protesi anche in persone di 40–50 anni, con la prospettiva di un soloreintervento nell’arco della vita”.

Secondo lei, in quale settore ortopedico si sono ottenuti i risultati più importanti?“Specie nella protesi d’anca, l’introduzione di nuovi materiali ha consentito di realizzaremodelli protesici dotati non solo di una maggiore durevolezza, ma anche di una stabilitàarticolare intrinseca che fino a pochi decenni fa sarebbero state semplicementeimpensabili. La combinazione di vari fattori migliorativi delle componenti protesiche haportato anche ad un aumento della motilità articolare. Un esempio: la testa femorale digrande diametro, prima era improponibile in quanto causava formazione di microparticelle che avrebbero determinato a loro volta usura e scollamento (tecnicamente:malattia da debridment). Oggi si riesce, grazie a nuove leghe metalliche durissime, che siusurano ancora meno della ceramica, a garantire una durata d’impianto di gran lungasuperiore. Un grandissimo passo in avanti è stato compiuto poi con l’introduzione dellaprotesi di superficie che permette di conservare la testa femorale, rivestendola emantenendo i diametri originali.Nel ginocchio la situazione è leggermente diversa: nel corso degli ultimi 15 anni imateriali sono sostanzialmente rimasti gli stessi, che si tratti di metalli o di polietilene. Èsolo da pochi anni a questa parte che si comincia a parlare di materiali alternativi, comeceramiche o particolari leghe di titanio, per le protesi di ginocchio. Pur essendoutilizzati da anni per le protesi d'anca, questi materiali non davano infatti sufficientigaranzie, avendo il ginocchio caratteristiche biomeccaniche completamente diverse. Vadetto che pur venendo meno il rischio di rottura, la ceramica è a tutt'oggi utilizzataancora con cautela, in casi selezionati e soprattutto nei pazienti con allergie accertate aimetalli. Sempre in riferimento questa articolazione, occorre aggiungere che i maggioriprogressi si sono registrati piuttosto nella tecnica di impianto, nel rispetto della biologiaarticolare e negli strumentari”.

A suo parere, quali esperienze risultano più formative nella carriera di un ortopedico?“Un aspetto che considero fondamentale è la traumatologia, che purtroppo molti giovaniortopedici non conoscono. Sono personalmente convinto che si tratti dell’unica chirurgiaortopedica che insegni a eseguire accessi chirurgici su tutte le articolazioni. Dirò di più: latraumatologia è un passaggio formativo ineludibile per il buon ortopedico. Anche perchéconsente di passare dalla chirurgia ‘aperta’ a quella artroscopica, laddove il processoinverso presenta maggiori difficoltà e molti più rischi”.

Cosa significa, per un ortopedico, lavorare alla Salus?“Un vantaggio del lavorare alla Salus è la presenza in questa clinica di un ottimo repartodi riabilitazione funzionale, dove si adottano tecniche riabilitative d’avanguardia. Essendo

Il dott. Pierpaolo Mauroresponsabile dell’UnitàOperativa di Ortopediadella Clinica Salusdi Alessandria

Clinica Salus:l’Ortopediaha un nuovo

primario

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il reparto interno alla struttura, consente un’interazione molto stretta tra ortopedico,fisiatra e riabilitatore, a tutto beneficio del paziente, che può essere seguito in modocostante e con la massima efficacia”.

Tecniche riabilitative avanzate: cosa si intende?“Oggi disponiamo di protocolli riabilitativi dagli standard talmente evoluti da permettereil carico immediato dopo l’intervento di chirurgia protesica. In questo modo si riduconodrasticamente i tempi del recupero funzionale e si fa sì che il paziente possa essererestituito nel più breve tempo possibile alla sua vita familiare, ed eventualmentelavorativa, minimizzando nel contempo le complicanze legate all’immobilizzazionearticolare”.

Capita sempre più spesso di trattare pazienti anziani, debilitati o con gravi patologie:con quali rischi?“Grazie alle procedure riabilitative accelerate cui ho accennato prima e a tecnicheanestesiologiche periferiche (l’anestesia generale è stata pressoché abbandonata) i pazienticon patologie polidistrettuali possono essere operati con un rischio molto minore rispettoa qualche anno fa. Le nuove metodiche e i nuovi materiali hanno abbassato il limite dietà per l’impianto protesico, mentre hanno di pari passo elevato quello dell’operabilità.Tanto per fare un esempio, un intervento di chirurgia protesica su un ultraottantenne èormai diventato semplice routine”.

Quali progetti ha, nella sua veste di nuovo primario, per la Salus?“La clinica sta lavorando a pieno ritmo e in modo esponenzialmente crescente. Seconfrontiamo i dati relativi al solo 2007, l’attività è quasi raddoppiata rispetto all’annoprecedente. In questa situazione in cui le capacità di medici e strutture sono già impiegateal meglio, possiamo solo puntare a un ulteriore incremento della qualità, aspetto verso ilquale siamo peraltro sempre stati particolarmente attenti. Ma, si sa, non c’è cosa che nonsia perfettibile. Di conseguenza tra i principali obiettivi per il 2008 figurano sicuramenteil miglioramento dell’integrazione dei tre gruppi di specialisti: Gost e le équipes di Asti edella Chirurgia vertebrale, quella dell’organizzazione di reparto (leggasi: posti letto,prericoveri e gestione complessiva del reparto) e, infine, l’integrazione dei protocolliriabilitativi comunitari affinché si accordino alle diverse mentalità, ovvero alle differentiscuole ortopediche. Compiti resi peraltro ormai improcrastinabili dalla grande mole diattività lavorativa, degna di una struttura di dimensioni di gran lunga maggiori. Ho giàcominciato ad operare in questo senso, con la collaborazione preziosissima dellaresponsabile della qualità, della responsabile dei servizi e del direttore generale, oltre chenaturalmente delle ottime ed efficienti capo sala. Abbiamo così già individuato deiprotocolli di profilassi antibiotica e tromboembolica, ma anche dei protocolli riabilitativiche sono stati già approvati e sottoscritti. A breve discuteremo, insieme ai diversiresponsabili, l’organizzazione del pre-ricovero. D’altra parte i numeri in continuoaumento richiedono la messa a punto di procedure idonee a garantire ai nostri ospiti lamassima tranquillità e il maggior comfort possibile. Nel corso dell’anno prevediamo didover preparare per l’intervento circa 3000 pazienti. Una previsione che sembra essereconfermata dai dati del mese di gennaio 2008, che fanno già registrare un incremento del20% rispetto allo stesso mese dello scorso anno. Il passo successivo? Il miglioramentodella gestione delle sale operatorie, soprattutto sotto il profilo della formazione delpersonale”.

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