Un anno ricco di impegni

Sono passati dodici anni da quando ilGruppo Policlinico di Monzamuoveva i primi passi nel mondo della

sanità. I principi fondamentali a cui findall’inizio si è ispirato mettevano al centro ditutto il paziente: comprendere e soddisfare isuoi bisogni di salute, portare le altespecialità vicino al cittadino, garantire unaqualità totale sotto ogni aspetto, dalpersonale alle tecnologie, dall’organizzazioneall’assistenza. Oggi questi valori rimangonopiù forti che mai, e la determinazione adoffrire al paziente un servizio sempremigliore si conferma attraverso le importantinovità di quest’anno. L’istituzione del ProntoSoccorso e i programmi di ricerca in ambitocardiovascolare a Monza, l’inaugurazionedelle sale operatorie e della terapia intensivaad Asti sono solo alcuni dei nuovi impegniche il Gruppo si assume, a fianco di tantealtre attività che continuano a progrediregiorno dopo giorno in ognuna delle cliniche,in ogni settore: dalla radioterapia all’urologia,nelle prossime pagine potrete scoprirnealcune.Buona lettura a tutti.

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Periodico di informazioneRiservato ai medici e agli operatori sanitari

Febbraio 2007, Anno 4 - N.9

In questo numero:Pronto soccorso pag.2Attività di Ricerca pag.4Radioterapia pag.8Vertebroplastica pag.10

Clinica San Giuseppe pag.12Urologia pag.14Corsi ECM pag.18

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Monza, ecco il Pronto

Soccorso

Il Dott. Paolo Grosso Responsabile del Servizio diPronto Soccorso delPoliclinico di Monza

P aolo Grosso è il responsabile del Pronto Soccorso di cui si è appena dotato ilPoliclinico di Monza. 54 anni appena compiuti, milanese, il dottor Grosso si è

laureato in medicina all’Università di Milano, specializzandosi nel 1982 in Anestesia eRianimazione. Ha quindi lavorato per 4 anni al Policlinico di Milano in qualità diAssistente Ospedaliero, poi presso la USL di Piacenza dove, nel 1998, è divenutoPrimario di Anestesia e Rianimazione. Sempre nell’ambito della stessa USL – econservando il primariato - è stato responsabile del Pronto soccorso di Castel SanGiovanni. Al Policlinico di Monza dal 2001, attualmente è professore a contratto pressola Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione dell’Università di Pisa.

Dottor Grosso, perché il Policlinico ha deciso di dotarsi di un Pronto Soccorso?

“Alla base c’è un’esigenza che nasce da una semplice constatazione: la pressoché totalesaturazione delle risorse presenti su di un territorio ad altissima densità di popolazione,nel quale vivono 800.000 persone, che si estende da Monza fino al milanese, da unaparte, e il lecchese dall’altra. Per comprendere le dimensioni del problema basti pensareche solo in quest’area si registrano oltre 100.000 interventi l’anno, quasi trecento algiorno, mesi estivi compresi. È stato proprio l’emergere di un bisogno di tale rilevanzasociale a spingere la Regione a deliberare l’istituzione di una nuova struttura e ilPoliclinico farsi carico di realizzarla”.

Quali problemi comporta, dal punto di vista operativo e organizzativo, l’apertura diun Pronto Soccorso?

“Non ci sono particolari problemi di ‘convivenza’ o di adattamento che possano inqualche misura interferire con le normali attività della clinica. Anzi, la disponibilità, alnostro interno, di un vasto arco di specialità potrà renderlo un polo assolutamentequalificato. La chiave di volta, quella intorno alla quale si gioca la partita dellafunzionalità, è la messa in rete con il 118 e gli altri pronto soccorso, cosa che ci consentedi partecipare efficacemente a una corretta distribuzione delle emergenze”.

Visto che lei ha introdotto questo argomento, ci può spiegare come funzioneràconcretamente il collegamento con il 118?

“Non disponendo di esperienze pregresse, abbiamo chiesto al 118 della Brianza diconsentirci di effettuare un ‘rodaggio’ intelligente. Cosa significa? Darci la possibilità diverificare e adattare, attraverso un reassessment a breve, la migliore modulazione deiservizi. Il coordinamento attuato dal 118 nasce sul territorio per poi diffondersiattraverso la comunicazione continua e in tempo reale. Questo discorso non riguardaovviamente gli accessi diretti, ovvero coloro che si recano al pronto soccorso senzachiamare prima il 118 o la guardia medica, e che rappresentano circa il 30%-40% deltotale”.

Ciò significa che è prevista una gradualità nell’erogazione delle prestazioni?

“In un certo senso sì. Dobbiamo cominciare evitando, per quanto possibile, di imbatterciin strettoie organizzative o aree di criticità rispetto all’assistenza che intendiamo dare.Come fare? Funziona così: sulla base degli accordi presi col centro di coordinamento civerrà chiesto, in anticipo, se siamo in grado di accogliere o meno determinateemergenze, a partire dal triage (ossia la procedura che serve a determinare le priorità diintervento) per finire all’altra estremità della filiera dell’assistenza”.

Com’è strutturato e come funzionerà l’ambulatorio di Pronto Soccorso?

“L’ambulatorio comprende una o due aree di emergenza per il trattamento dei codicirossi, sia medici sia chirurgici. Il numero esatto lo decideremo in seguito, sulla base delleesigenze. Ci sono poi due ambulatori destinati ai codici bianco, verde e giallo e tre lettidefiniti di ‘breve osservazione’, dove il medico di guardia potrà trattenere i pazienti che

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riterrà opportuno fino a 12 ore, fino al momento cioè in cui potrà decidereconsapevolmente di dimetterli o, viceversa, di ricoverarli. A supporto di questa suadecisione avrà a sua disposizione gli specialisti e gli strumenti diagnostici più avanzati dicui dispone il Policlinico”.

Come evitare che accadano episodi come quelli recenti di pazienti dimessi dal Pronto Soccorsoe successivamente aggravatisi?

“Per scongiurare queste eventualità occorre molta professionalità da parte dei medici ma anchela vicinanza ‘fisica’ di specialisti nelle più diverse discipline e di strumenti diagnostici moltoavanzati. Molto spesso i problemi nascono dalla difficoltà di valutare il rapporto rischi/beneficidel trasferimento di un paziente debilitato in altra struttura per sottoporlo ad indaginidiagnostiche che richiedono apparecchiature di cui non si dispone. Il dilemma in questi casi è:meglio trasferirlo per avere un quadro più preciso della sua situazione, con tutte le conseguenzenegative che ciò potrà avere sulle sue condizioni, oppure evitargli questo trauma ma a costo diuna diagnosi meno precisa?”.

Sono previste particolari procedure per la gestione dei malati infettivi?

“Tutti i pronto soccorso hanno la possibilità di trattare malattie infettive attraverso normecodificate a tutela del personale e degli altri pazienti. Quando si verificheranno questeevenienze, il nostro compito sarà quello di salvaguardare le funzioni vitali e, subito dopo, ditrasferire i pazienti potenzialmente contagiosi ad altre strutture attrezzate per il trattamentodegli infettivi. A tali casi ovviamente viene data priorità nel triage e qui sta alla professionalitàdel personale infermieristico addetto all’accettazione, cui è affidata la corretta scelta dei codici-colore”.

Quale impegno e quale novità rappresenterà il pronto soccorso per il Policlinico di Monza?Quali le opportunità?

“Ci sarà un team ‘misto’ di personale medico, in parte nuovo, in parte preesistente. Per assolverele esigenze di pronto soccorso avremo una turnazione di medici e di infermieri che garantisca lacorretta funzionalità del servizio sia di giorno che durante la notte. Oltre al medico di guardia, èprevista poi, 24 ore su 24 ore, la presenza di un anestesista rianimatore, di un cardiochirurgo, diun cardiologo e di un internista. Sarà assicurata, inoltre, la pronta disponibilità di tutti gli altrispecialisti che operano al Policlinico, nel ‘più breve tempo possibile’. Come si può capire, ladecisione di istituire un Pronto Soccorso è senz’altro una scelta impegnativa, sia sul versantemedico sia su quello amministrativo. Per contro è una decisione capace di qualificare moltopositivamente una struttura sanitaria perché la costringe a confrontarsi con patologie nuove (leurgenze) ma, soprattutto, perché la fa percepire in modo diverso al cittadino. Con larealizzazione del Pronto Soccorso, infatti, tutti potranno cogliere, nella sua concretezza, l’azionedi una politica sanitaria realmente attenta ai bisogni delle persone. Sarà una nuova porta apertasulla città e, ne sono certo, un modo per abbattere quell’ultimo diaframma che ancorasopravvive nell’immaginario collettivo tra Policlinico e territorio, tra figura privata e pubblica,tra funzione aziendale e dimensione istituzionale”.

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Sempre più attiva, grazie alle convenzioni con importanti istituti universitariquali Milano Bicocca e Pavia, la ricerca sta rivestendo un’importanza

crescente presso il Policlinico di Monza. Viene presentata qui di seguito l’attivitàdel Centro Ipertensione, diretto dal professor Cesare Cuspidi, mentre il professorEmilio Vanoli illustra gli aspetti della ricerca

Il Centro Ipertensione

La lotta all’ipertensione arteriosa costituisce uno dei cardini della medicinapreventiva: il moderno trattamento antiipertensivo nelle due ultime decadi hainfatti profondamente modificato il quadro clinico dell’ipertensione e delle sue piùdirette complicanze, determinando nei paesi a più elevato sviluppo economico unadrastica riduzione degli eventi cerebrovascolari, dell’insufficienza renale avanzata edello scompenso cardiaco relato a disfunzione sistolica. Altri rilevanti risultatiottenuti mediante il trattamento antiipertensivo sistematico sono stati la virtualescomparsa della cosiddetta ipertensione maligna, la riduzione degli eventicoronarici e delle complicanze vascolari in altri distretti rappresentate dallaretinopatia grave, dall’arteriopatia periferica e dall’aneurisma aortico a livellotoracico e addominale.Nonostante questi indubbi successi, all’inizio del terzo millennio l’ipertensionecostituisce ancora uno tra i più importanti e diffusi fattori di rischiocardiovascolare, e molti ostacoli rimangono da superare per l’individuazionecapillare dell’ipertensione nelle sue fasi iniziali e per ottenere un efficace e stabilecontrollo dei valori pressori nella popolazione generale degli ipertesi.Studi epidemiologici recenti condotti in Europa e negli Stati Uniti dimostranoche il 60-70% degli ipertesi sottoposti a trattamento antiipertensivo non raggiungel’obiettivo terapeutico della normalizzazione pressoria (< 140/90 mmHg) e unapercentuale ancora maggiore di essi non consegue il livello ottimale raccomandatodalle linee guida (< 130/80 mmHg) in grado di minimizzare il rischio di morbilità e mortalità.Appare chiaro da queste premesse che sono necessari ulteriori sforzi per migliorarela prognosi cardiovascolare dei soggetti ipertesi, che rappresentano oltre un terzodella popolazione adulta e la grande maggioranza degli anziani. Il miglioramentodegli standard di prevenzione non può che fondarsi sulla stretta collaborazionedei medici di medicina generale (principali attori della gestione degli ipertesi) edegli specialisti di varie discipline, tra cui spicca la figura dell’ipertensiologo.In questa prospettiva, dal 1° novembre scorso il Policlinico di Monza, grazie aduna convenzione con l’Università di Milano-Bicocca, offre all’utenza un nuovoservizio specialistico per la diagnosi e cura dell’ipertensione arteriosa.Il Centro Ipertensione e Prevenzione Cardiovascolare, diretto dal professor CesareCuspidi, integra e potenzia sotto questo profilo attività già esistenti nel contestodella struttura, allo scopo di venire incontro alle crescenti esigenze di un’efficaceprevenzione delle complicanze cardiache e vascolari legate all’ipertensione e fattoridi rischio correlati.L’attività clinica del Centro è infatti specificamente indirizzata agli aspettidiagnostici e terapeutici dell’ipertensione arteriosa. Al fine di un correttoinquadramento di ogni paziente con elevazione della pressione arteriosa le finalitàdell’approccio specialistico sono orientate a:

1. definire il grado di ipertensione attraverso l’integrazione, se necessaria, didifferenti modalità della misurazione della pressione arteriosa (monitoraggioambulatoriale e misurazione domiciliare)

2. individuare il danno d’organo subclinico a livello cardiaco, vascolare e renale,

Il Prof. Cesare CuspidiDirettore del Centro di Ricerca sull’Ipertensionedel Policlinico di Monza

Monza, laricerca è qui

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utilizzando le correnti metodiche non invasive raccomandate dalle maggiorilinee guida

3. diagnosticare le forme secondarie di ipertensione in relazione allacaratteristiche anamnestiche, obiettive e laboratoristiche di ciascun paziente

4. selezionare un’adeguata e razionale terapia farmacologica e non, al fine diottenere un ottimale controllo dei valori pressori

Da un punto di vista pratico la realizzazione degli obiettivi sopra menzionati sifonda su un’attività ambulatoriale articolata su due livelli:

1. visita specialistica presso il Centro Ipertensione, come da richiesta specificadei medici di medicina generale o di altre figure professionali

2. pacchetto ambulatoriale complesso, in cui il paziente che necessita di una piùapprofondita e completa valutazione potrà essere sottoposto in relazione allespecifiche esigenze cliniche: esami ematosierologici di routine ed analisi delleurine; dosaggio della microalbuminuria; elettrocardiogramma;ecocardiogramma Doppler; eco-TSA; eco-Doppler delle arterie renali;monitoraggio pressorio delle 24 ore; fundus oculi (in collaborazione con ilprofessor Stefano Miglior); dosaggi ormonali o altre indagini dedicateall’individuazione di cause specifiche di ipertensione.

Tutti i pazienti ipertesi caratterizzati da un elevato rischio di cardiopatiaischemica o sintomatici per angina pectoris, cardiomiopatia ipertensiva, scompensoe aritmie saranno gestiti in stretta collaborazione con la Divisione di Cardiologiadiretta dal professor Giuseppe Specchia.L’attività del Centro è inoltre istituzionalmente orientata alla ricerca scientifica,perché solo un forte impegno in tal senso può assicurare un sostanziale eprogressivo miglioramento dei livelli di prevenzione e cura. La connotazionescientifica del Centro del Policlinico di Monza-Università di Milano-Bicocca hauna chiara matrice nell’ambito della prestigiosa scuola milanese che fa capo alprofessor Alberto Zanchetti e al professor Giuseppe Mancia, consideratiunanimemente i due più importanti opinion leader a livello mondiale nel settoredell’ipertensione.In particolare, l’attività di ricerca clinica del Centro, svolta in strettacollaborazione con il professor Mancia, riguarda un’ampia gamma diproblematiche che comprendono la farmacologia clinica dell’ipertensione, gliaspetti metodologici della misurazione della pressione arteriosa, gli aspettifisiopatologici dell’ipertensione arteriosa, l’ipertensione e danno d’organo cardiacoed extracardiaco, la stratificazione del rischio cardiovascolare globale e gli aspettieducazionali nella prevenzione cardiovascolare.

Un breve cenno infine sulla squadra che è attualmente composta dalla dottoressaFrancesca Negri, dal dottor Arturo Esposito e dal professor Cesare Cuspidi.Il professor Cuspidi è Professore Associato di Medicina Interna presso ilDipartimento di Medicina Clinica, Prevenzione dell’Università di Milano-Bicocca, e ha svolto sino all’anno scorso la sua attività assistenziale e di ricercapresso il Centro Ipertensione del Policlinico di Milano. I risultati delle suericerche sono stati oggetto di oltre 200 pubblicazioni, di cui più di 100 su rivisteinternazionali indicizzate con elevato impact factor, 3 capitoli su trattatiinternazionali, 4 capitoli su trattati nazionali e 50 lavori pubblicati come atti dicongressi internazionali o nazionali, simposi, giornali nazionali, etc. È stato per ilbiennio 2000-2002 Presidente della Sezione regionale lombarda della SocietàItaliana dell’Ipertensione. Nel 2002 è stato nominato dall’European Society ofHypertension ‘Clinical Hypertension Specialist’. Dal gennaio 2005 è membrodell’Editorial Board del Journal of Hypertension.

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Il cuore al centro di tutto

Presso il Dipartimento di Cardiologia del Policlinico di Monza, il professor Emilio Vanoliconduce dall’ottobre 2006 un’attività di ricerca sulle malattie cardiovascolari, incollaborazione con le varie realtà presenti nella struttura che si occupano dei differentiaspetti relativi alle patologie cardiache, dalle indagini diagnostiche alla cardiochirurgia.

Professor Vanoli, il suo arrivo nel Gruppo Policlinico di Monza è recente. Quali le sueprime impressioni?

“Sono felice di esserci. La crescita quasi esponenziale delle attività del Gruppo rappresentauno stimolo forte che può e deve trovare risposte anche nel campo della ricerca scientificae sono qui per mettere nella squadra le mie energie e la mia esperienza”.

Quale bagaglio di esperienze porta al Gruppo?

“Per una serie fortunata di coincidenze sono diverse. Ho cominciato la mia attività diricerca sotto la direzione del professor Alberto Zanchetti nei laboratori di cui èresponsabile il professor Peter Schwartz. Quest’ultimo mi ha guidato, nell’arco degli anni,attraverso linee di ricerca assolutamente originali che mi hanno permesso di entrare in areeeccellenti della ricerca cardiologica. Nel centro di Fisiologia Clinica e Ipertensionedell’Università di Milano mi sono laureato, specializzato in cardiologia e ho cominciato lamia vita di ricerca nel 1978. Vita di ricerca che da un lato mi ha aperto le porte acollaborazioni internazionali ancor oggi sono determinanti nella mia vita ma che, dall’altro,mi ha ‘costretto’ a conoscere molti aspetti della pratica clinica. Per 13 anni, nell’attesa che ilmondo accademico italiano mi accogliesse (quello USA, come spesso succede, mi aveva giàaccolto nel 1984), ho avuto la reale fortuna di lavorare come medico di famiglia nel sistemasanitario nazionale. Devo alla comprensione dell’ASL e dei miei pazienti la possibilità cheho avuto di applicarmi, allo stesso tempo, alla medicina di base e alla ricerca scientifica siain Italia sia presso l’Università dell’Oklahoma dove sono attualmente riconosciuto comeProfessore Associato di fisiologia e di cardiologia. Nel 1994 sono entrato all’Università diPavia dove ora ricopro la carica di Professore Associato per le Malattie dell'ApparatoCardiovascolare. In questo contesto ho fatto parte, fino al mio trasferimento presso ilPoliclinico di Monza, dello staff dell’Unità Coronarica dell'IRCCS Policlinico San Matteodi Pavia. Oggi ritorno a lavorare con uno dei miei maestri, il professor Giuseppe Specchia,persona da cui non smetto di imparare”.

In quale ambito si svolge la sua attività medica e di ricercatore?

“L’area di ricerca dove sono cresciuto e dove continuo a lavorare riguarda il sistema nervosoautonomo, in altre parole quella parte del nostro sistema nervoso che controlla tutte leattività viscerali al di là della nostra volontà. Il sistema nervoso autonomo è un mondo insé fantastico ma ancora in buona parte sconosciuto e gioca un ruolo determinante, sestimolato in maniera anormale, nella genesi e progressione di numerose patologie, quellecardiovascolari in modo particolare. In tal senso sono possibili oggi a Monza analisispecifiche del sistema nervoso autonomo che permettono di riconoscere soggetti a maggiorrischio di soffrire di una evoluzione sfavorevole della malattia coronarica”.

Qual è l’incidenza di questo genere di patologie e cosa si può fare per contrastarle?

“Decine di migliaia di pazienti ogni anno vengono colpiti da un infarto miocardico. Moltidi questi pazienti recuperano dall’infarto e hanno un’eccellente aspettativa di vita ma altrisono destinati, se non trattati adeguatamente all’esordio della malattia, a un percorso grave.In questo senso lo studio del ritmo cardiaco, come indice del controllo dell’attività delsistema nervoso autonomo diretto al cuore, permette di riconoscere i soggetti a rischio e ditrattarli in modo adeguato. Il dottor Andrea Mortara è un esperto nel campo e lapossibilità di lavorare al suo fianco rappresenta una specifica opportunità di sviluppo dellaricerca che seguo da anni”.

Il Prof. Emilio VanoliResponsabile della Ricerca delDipartimento di Cardiologiadel Policlinico di Monza

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Quali strumenti mette a disposizione il Policlinico di Monza per le sue ricerche?

“In questi primi mesi di lavoro ho potuto toccare con mano il fatto che la ricerca nelGruppo Policlinico di Monza è una realtà in grado di guardare al futuro grazie alladirezione del professor Rondanelli e all’eccellenza delle risorse umane e tecnologiche chepartecipano all’attività di tutti giorni.La possibilità di studiare e trattare malati cardiovascolari ad alto rischio con procedure dieccellenza è di fatto ricerca. Infatti il semplice raccogliere in modo sistematico tutte leinformazioni ottenibili da pazienti cardiopatici in un contesto come quello del Policlinicodi Monza, costituisce una fonte inestimabile di ricerca che apre le porte a nuove vie”.

Ci faccia un esempio?

“Presso il dipartimento di Cardiologia del Policlinico di Monza i pazienti con malattia alcuore avanzata e scompenso cardiaco vengono sistematicamente gestiti con una serie diindagini di alto livello. Queste vanno dall’ecocardiografia bidimensionale analizzata consistemi che permettono una eccellente visualizzazione della cinetica del cuore, almonitoraggio cardio-respiratorio notturno, alla TAC multislice, alla coronarografia e allarisonanza magnetica.Il percorso gestionale rimane condiviso anche quando il paziente diventa di competenzachirurgica e questo permette un’integrazione di informazioni che nascono dalladiagnostica non invasiva e invasiva fino all’atto chirurgico. L’esperienza e le tecniched’avanguardia del gruppo della cardiochirurgia diretto dal professor Spagnolo sono l’altraparte dell’eccellente gestione del paziente cardiopatico. La raccolta finale di questeinformazioni rappresenta quindi quella fonte inestimabile di materiale per la ricerca a cuimi riferivo prima. È su questa linea e sulla disponibilità delle risorse umane e tecnologichedi cui parliamo che il Policlinico di Monza è diventato parte integrante di diversi studiinternazionali”.

Il Gruppo Policlinico di Monza mette a disposizione particolari risorse per la ricerca?

“Certamente. Esiste a Vercelli un centro di ricerche molecolari e genetiche, diretto dalprofessor Schiffer, che è già molto attivo nel campo della neuro-oncologia ma che potrebbeestendere la sua attività in senso multispecialistico. In campo cardiologico e in tutti gli altricampi questo vuol dire, prima di tutto, la possibilità di completare la diagnosi di diversemalattie con lo studio di eventuali mutazioni genetiche. Mutazioni che sono responsabilidi malattie che causano gravi disturbi del ritmo cardiaco. La cardiomiopatia dilatativa è poiuno degli esempi più importanti per il numero dei pazienti affetti e per la potenzialegravità dei quadri clinici: è potenzialmente letale ma trattabile se riconosciuta molto presto.In tal senso sono note diverse alterazioni genetiche (non quante ne vorremmo) responsabilidi tale malattia e l’analisi genetica rappresenta la conferma ultima della sua presenza. Undiscorso analogo vale per la cardiomiopatia ipertrofica, una malattia molto frequente maanche relativamente benigna salvo che in casi particolari. Anche qui, come nelle formedilatative, sono note alcune delle mutazioni genetiche responsabili della malattia el’indagine genetica è fondamentale per la cura dei pazienti affetti e il riconoscimento difamiliari, magari ancora asintomatici, ma portatori della malattia. Un discorso analogo èvero per tantissime malattie in tutti i campi della medicina”.

La ricerca clinica può fornire elementi per la ricerca di base?

“Chiaramente. Su questo fronte il Policlinico di Monza è già impegnato in campocardiologico, con il finanziamento di una struttura di ricerca diretta dal professor Schwartz,nella quale ho l’opportunità di collaborare e dove sono in corso ricerche su modellisperimentali di malattie cardiache usando preparati transgenici. La regia del gruppoPoliclinico di Monza ha sviluppato e continua a sviluppare tutto quanto serve per quellaricerca translazionale che tutte le maggiori autorità scientifiche richiedono e sotto questaregia esiste quindi la garanzia di fare del Policlinico di Monza un centro di riferimentointernazionale per la ricerca scientifica”.

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I l reparto di radioterapia del Policlinico di Monza è entrato in funzione nel luglio2002 su progetto e sotto la direzione del dottor Alberto Gramaglia, proveniente da

una precedente esperienza di oltre 18 anni presso l’istituto Tumori di Milano.Il centro dispone attualmente di due acceleratori lineari Varian Clinac 600 (6 MV) eClinac 2100 (6 e 15 MV di fotoni e 6 energie di elettroni). Entrambi gli acceleratorisono dotati di due collimatori multilamellari dinamico cinetici che sono in grado dieffettuare trattamenti estremamente complessi come IMRT CFRT Radiochirurgiaencefalica ed extra-encefalica (radiochirurgia total Body); tre sistemi di calcoloavanzati 3D dotati anche di Inverse-treatment-planning per pianificare trattamentistereotassici di IMRT, IGRT, etc. I sistemi di calcolo sono dotati di un sistemaavanzato di ricostruzione 3D (VITREA) che consente di effettuare endoscopiavirtuale e trattamenti anche di piccole lesioni a carico di diversi organi (trachea,bronchi, stomaco, retto, vescica, etc.). La ricostruzione viene ottenuta effettuando lasimulazione virtuale con apparecchiature TAC multislice (32-64 slices) checonsentono la rilevazione di lesioni anche di pochi millimetri a partire dallo spessoreminimo di 0,25 mm! La procedura era finora applicata e applicabile tramiteendoscopia reale in ambito stereotassico con manovre assai complesse e fastidiose,oltre che molto lunghe e costose.

Queste tipologie di trattamento, adalto contenuto tecnologico,consentono di effettuare terapie moltoefficaci in pochissime sedute (da 1 a 5sedute in media) laddove con letecnologie convenzionali sarebberonecessarie terapie della durata di 3-5settimane; questi trattamenti sono ingenere tollerati senza alcun disturboper la loro precisione. Sono infatti ingrado di concentrare una elevata dosedi radiazioni solo sul tumore con dositrascurabili ai tessuti sani circostanti.

Con queste tecniche si possono trattare tumori del polmone metastatici e primitivi,tumori del fegato del pancreas e del distretto otorinolaringoiatrico, tumori dellaprostata e lesioni secondarie ossee; in alcuni casi sono state utilizzate nel trattamentodi lesioni mammarie già sottoposte a radioterapia e non più sottoponibili a nessunaterapia. Per fare questo è stata fondamentale l’esperienza maturata dal gruppo pressol’istituto tumori di Milano nel ritrattamento di lesioni ORL e polmonari. Questotipo di terapia mirata (radioterapia conformazionale) viene utilizzato in reparto per iltrattamento di precisione della mammella nella fase dedicata al letto operatorio dopointerventi conservativi.

L’ipertermia

Da un anno, facendo seguito ad una esperienza maturata negli ultimi 15 anni, ilreparto di Radioterapia dispone inoltre di un’apparecchiatura per IpertermiaCapacitiva a Radiofrequenza (a cui si affiancherà a breve una seconda unità) pertrattamenti di ipertermia superficiale e profonda (con uno studio in corso perl’utilizzo sulle metastasi e sui tumori primitivi del fegato e sui tumori cerebrali ad altogrado di malignità cioè i glioblastomi). Questa tecnica, che si associa allachemioterapia a basse dosi e alla radioterapia, è generalmente ben tollerata; ilPoliclinico di Monza è il primo centro italiano a disporre nel medesimo ospedaledelle tre opzioni (due membri del gruppo del reparto di Radioterapia, il dottorGramaglia e il dottor Baronzio fanno parte del direttivo dell’International ClinicalHyperthermia Society l’associazione che raccoglie i maggiori ricercatori italiani estranieri in questo settore). L’ipertermia viene applicata ogni giorno principalmentenel trattamento dei tumori cerebrali, tumori della mammella e del settore epato-pancreatico; è una terapia che richiede una notevole attenzione per l’operatore (dura

L’équipe del Servizio di Radioterapia del Policlinico di Monza diretta dal Dott. AlbertoGramaglia (il quarto da destra)

Radioterapia,trattamenti

all’avanguardia

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oltre 60 minuti, durante i quali tutti i parametri del paziente devono essere tenutisotto controllo) ma assolutamente priva di disturbi o fastidi per il paziente. Ilgruppo ha collaborato alla stesura di un libro sulla clinica dell’ipertermia editorecentemente negli stati uniti (Hyperthermia in Cancer Treatment A Primer) incollaborazione con i più grandi ricercatori del settore, (D. Hager, I. Freitas, GH.Baronzio, A. Szasz, U. Cerchiari, DK. Kelleher, etc.).Dal 2002, anno dell’apertura, sono stati effettuati più di 5700 trattamenti radianti;ben oltre la metà di questi sono terapie sterotassiche (RTCF, RTST, IMRT, IGRTetc.). Sono stati trattati principalmente tumori cerebrali, tumori polmonari e tumoridella prostata (su questi l’utilizzo di tecniche di precisione rende più efficace e piùtollerabile la terapia) ma anche tumori della mammella del retto, metastasi ossee etumori del distretto ORL. In quest’ultimo settore sono stati eseguiti interventi direirradiazione non effettuabili altrimenti che con queste tecnologie ottenendoeccellenti risultati

Degenze e terapie integrate

Il reparto di radioterapia può contare su degenze integrate per trattamenti complessinei tumori cerebrali ed epatici, radioterapia associata a chemioterapia e ipertermia,che si effettuano ad oggi solo in questo centro. Degenze sono previste anche persituazioni cliniche difficili in pazienti non altrimenti gestibili; questi pazientivengono gestiti in collaborazione multicollegiale con i colleghi della neurologia,(tumori cerebrali e terapie del dolore), con la medicina interna e l’oncologia,(Chemio+Ipertermia+Radioterapia sui tumori del fegato), con la chirurgia toracica eaddominale (trattamenti neoadjuvanti chemio-radioterapici, preoperatori, nei tumoridel polmone e del retto).Il reparto dispone inoltre di un sistema integrato per il controllo dei trattamenti diprecisione (Patient Tracking System) che consente di adattare lo standard diprecisione agli spostamenti involontari del paziente e ai movimenti respiratori deitumori polmonari ed epatici; il sistema è costituito da un complesso assetto ditelecamere e di detettori che consentono la ricostruzione 3D costante del pazientedurante la fase di posizionamento balistico, così come durante tutto il trattamento,e viene avvertito dei suoi più impercettibili movimenti (respiratori o altri volontari einvolontari). Questo medesimo sistema permette di verificare la precisione deitrattamenti giornalieri anche dei pazienti meno critici. È previsto infatti il suoutilizzo a breve nel trattamento del tumore della mammella e della prostata (IMRT-IGRT) per evitare quei fastidiosi sovradosaggi che si verificano nel trattamentoconvenzionale con sgradevoli reazioni cutanee specie nelle aree più delicate come ilcapezzolo e la parte mammaria dell’ascella o per diminuire la dose accidentale alretto e alla vescica nella terapia dei tumori prostatici.

Ogni giorno vengono effettuati oltre 100 controlli di puntualità e affidabilità tecnicae sulla precisione del trattamento tramite sistemi a rilevamento radiologico (Portalimaging digitali a rilevamento con silicio in matrice amorfa), ottico (PatientTracking System), e tomografico (TAC, RMN e ECO). Il reparto - in cui lavoranootto Tecnici di radioterapia, due segretarie, due infermiere, cinque medici e due fisici- si avvale della consulenza e della collaborazione esterna per la ricerca in ipertermiadei dottori Baronzio e Cerchiari (INT Milano) e delle università di Parma e MilanoBicocca. I due fisici medici sono parte integrante del reparto costituendo il “cervellocentrale”, in quanto dai loro computer e dai sistemi di controllo dei trattamentipassa tutto il lavoro del reparto. I trattamenti infatti vengono effettuati ogni giornodopo programmazione dei due robot di trattamento in cui sono inseriti tutti i datirelativi al trattamento programmato; in questo modo i tecnici ogni giorno effettuanoterapie sotto il controllo costante del computer centrale a cui affluiscono i dati delleterapie effettuate. Ciò rende più sereno il compito, già difficile, dei tecnici in quantoogni loro atto viene filtrato e valutato prima dell’evento terapeutico in maniera taleda consentire il trattamento solo in condizioni puntuali di affidabilità.Il reparto dispone anche di un’officina interna dove vengono preparate

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apparecchiature di schermatura personalizzate in leghe basso fondenti e dove, aseconda della necessità, vengono risolte alcune problematiche soggettive deipazienti.Il reparto è connesso in rete con il resto delle apparecchiature della diagnostica, dueTAC multislice e due Risonanze magnetiche da 1,5 Tesla per effettuare simulazionivirtuali di elevato dettaglio.La Radioterapia del Policlinico di Monza, così costituita e inserita nella realtà dellastruttura di via Amati, consente di realizzare trattamenti a contenuto tecnologicoelevato che nulla hanno da invidiare alle più dotate cliniche del Nord America; sonostati infatti effettuati e sono in corso trattamenti di pazienti provenienti dal nord esud America e da tutta l’Europa, a dimostrazione della qualità delle dotazioni e dellaesperienza internazionale acquisita

La vertebroplastica percutanea è una procedura terapeutica mini-invasiva diRadiologia Interventistica utilizzata per il trattamento delle fratture vertebralidolorose da insufficienza (osteoporotiche) e di quelle patologiche (da tumoriprimitivi o secondari).Ogni anno nei paesi della Comunità Europea sono diagnosticate clinicamentecirca 630.000 fratture vertebrali (di cui 70-80.000 in Italia), una ogni 45 secondi.L'impatto socio-economico dell'osteoporosi nel mondo è uno dei più alti tra tuttele patologie conosciute. Uno studio su grandi numeri ha infatti dimostrato che lamortalità nei pazienti sopra i 65 anni affetti da fratture vertebrali osteoporoticheaumenta del 23% rispetto a una popolazione di controllo.

La lesione fratturativarachidea si viene agenerare quando lacombinazione del caricoassiale e rotazionale sullacolonna eccede laresistenza offerta dalcorpo vertebrale,indebolito nella suastruttura dalla malattia dibase (osteoporosi otumore).Attualmente la terapiamedica nella malattia

Vertebroplastica

2002 2003 2004 2005 2006Iniezione di mezzo di contrasto per simulazione radioterapica TC 92 453 298 236 234Iniezione di mezzo di contrasto per simulazione radioterapica RM 24Anamnesi e valutazione, definite brevi 1.100 3.537 4.525 4.282 4.412Terapia con acceleratore lineare 2.682 11.021 14.892 14.493 16.769Terapia con elettroni a uno o più campi fissi 62 385 359 524Individuazione del volume bersaglio e simulazione 198 822 784 754 885Studio fisico-dosimetrico con elaboratore su scansioni TC 169 739 1.018 1.049 1.118Dosimetria in vivo 1.430 7.192 13.311 12.536 14.964Schermatura personalizzata 1.998 7.620 6.862 6.431 6.486Sistema di immobilizzazione personalizzato 49 136 132 206 234Ipertermia per il trattamento di tumore 645

Totale 7.718 31.582 44.211 40.346 46.295

Prestazione Numero casi per anno

Il Dott. Toufic Khouri (a sinistra) responsabile del Dipartimento di Diagnostica per Immaginidel Policlinico di Monza e il Dott Pietro Spagnoloaccanto alla VCTLightspeed 64 slice G.E.

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osteoporotica è solo parzialmente efficace poichéagisce in fase preclinica riducendo il rischio difrattura, ma non controlla, nella maggior parte deicasi, in maniera adeguata il dolore da microfrattura,che limita fortemente la vita quotidiana del paziente.I lunghi periodi di allettamento e immobilitàcostituiscono ulteriori fattori di aggravamento dellamalattia osteoporotica, innescando un pericolosocircolo vizioso.La valutazione preparatoria si basa essenzialmentesulla sintomatologia ed alcuni esami di imaging: rxstandard; TC (valutazione integrità del muroposteriore)ed RM (valutazione del grado di edema).La vertebroplastica percutanea, descritta per la primavolta da Hervè Deramond ad Amiens, nel 1984,consiste nell'iniezione attraverso un ago metallico dicemento osseo nel corpo vertebrale mediante guidacombinata di TC e fluoroscopia. La procedura e'eseguita in anestesia locale con paziente in decubitoprono e con monitoraggio continuo di pressione esaturazione arteriosa. Un ago, simile a quelloutilizzato per la biopsia ossea, viene introdotto nelcorpo della vertebra con accesso transpeduncolare (disolito monolaterale) per le vertebre lombari e dorsalibasse, mentre viene preferito l’accessotranscostovertebrale per le vertebre dorsali alte. Laguida TC consente di ottenere una traiettoria precisadi avanzamento dell’ago attraverso i peduncoliriducendo drasticamente la possibilità di insorgenzadi complicanze maggiori. Verificato il posizionamentofinale dell’ago si procede all’iniezione di cemento(PMMA: polimetimetacrilato), sotto guidafluoroscopica per monitorare in tempo reale ladistribuzione dello stesso all’interno del corpovertebrale e per identificare un eventuale stravaso insede extravertebrale. La quantità di cementonecessario al fine di ottenere un efficaceconsolidamento della frattura varia tra i 2 e i 6 ml. Ladurata della procedura è di circa 45 minuti per ognilivello vertebrale trattato (massimo 3 per singolaseduta operatoria).I risultati della metodica sono estremamenteincoraggianti con la scomparsa del dolore o unasignificativa riduzione dello stesso entro 72 ore dallafine dell’intervento in una percentuale variabile dal85% al 95% dei pazienti trattati per osteoporosi e del70%-90% per metastasi, con una bassissimapercentuale di complicanze maggiori (<1%: stravasonel canale rachideo; embolia polmonare). Il rilievo dicomplicanze minori (estensione intradiscale,paravertebrale, intravenosa perivertebrale) delcemento vengono considerate praticamente prive disignificato clinico.In conclusione, la vertebroplastica è oggi consideratacome uno dei trattamenti più efficaci e raffinati, ingrado di ottenere una pressoché completa regressionedella sintomatologia dolorosa con una rapida ripresadella regolari attività quotidiane.

Fig 1. Ricostruzione coronalecon frattura e cedimento dellalimitante superiore (freccebianche) del soma vertebraledi D11.

Fig 2. A sinistra: passaggiodell’ago attraversol’articolazionecostovertebrale.A destra: posizione finaledell’ago prima dell’iniezionedel cemento osseo.

Fig 3. Risultato finale dellaprocedura che dimostra buonadistribuzione del cementoall’interno del corpovertebrale.

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I l Raggruppamento di Chirurgia della clinica San Giuseppe comprende le Specialità diChirurgia Generale, Oculistica, Urologia, Otorinolaringoiatria e Chirurgia

Dermatologica.La Chirurgia Generale, che vanta una decennale tradizione presso la Clinica, si avvale ditre medici specialisti: il dottor Giandomenico Bocchiotti, Responsabile, il dottor MauroValpreda e la dottoressa Valeria Costamagna, entrata recentemente nell’équipe.L’utilizzazione di tecniche chirurgiche e anestesiologiche poco traumatizzanti favoriscel’accesso precoce agli interventi, per cui fra gli interventi maggiormente richiesti sono inaumento quelli per ernie e laparoceli, appendiciti, varici, emorroidi, fistole e ragadi anali,cisti pilonidali e altre patologie semplici, ma sono pure in aumento quelli dicolecistectomia per calcoli e gli interventi all’apparato digerente e al seno.Il percorso del paziente che si rivolge alla clinica per accedere alle cure inizia con la visitapresso gli ambulatori, dove avviene l’incontro con i medici dell’équipe. Una volta visitato eformulata la diagnosi, il paziente viene inserito nella lista di attesa e gli viene comunicatala data in cui saranno eseguiti gli esami e l’intervento. In una mattinata il paziente farà gliaccertamenti e le visite pre-operatorie, mentre il ricovero avverrà il giorno stessodell’intervento. La degenza è in genere molto breve, e il paziente viene poi seguitoambulatorialmente.Fra le patologie in cui l’équipe offre una particolare specializzazione, vi sono certamentela riparazione protesica delle ernie, la chirurgia flebologica e proctologica, ma anche lachirurgia laparoscopica per la calcolosi della colecisti e quella per la cura dei tumoridell’apparato digerente (colon-retto) e della mammella, con l’asportazione del linfonodosentinella e tutti gli interventi conservativi, demolitivi e di ricostruzione completa chesono attualmente consigliati.L’inserimento della clinica San Giuseppe nel Gruppo Policlinico di Monza -un’organizzazione che mira all’efficienza e al servizio ottimale, ispirandosi a principi eticiche privilegiano il paziente - ha apportato interessanti novità: con l’entrata in funzionedel nuovo reparto operatorio e di quello di terapia intensiva, dotati delle più moderneattrezzature, si creano i presupposti per un’attività chirurgica più rilevante in termini ditipologia e importanza degli interventi.

Chirurgia urologica

L’Urologia della Clinica San Giuseppe – che vede come responsabili i dottori GiovanniBuffa, Bruno Guadagnin ed Enzo Moramarco - è pronta ad aprire un capitolo nuovodella sua storia, e questo grazie a tre importanti novità che possono meglio soddisfare leesigenze del paziente urologico.La ristrutturazione della camera operatoria e la messa in funzione dei quattro letti di

terapia intensiva consente di proporre con tranquillitàinterventi di chirurgia maggiore quali gli interventidemolitivi per cancro della prostata, della vescica e delrene.Per questo tipo di interventi oltre a una sala operatoriaefficiente, occorre (ed è decisivo per i risultati) un luogo incui il paziente possa all’occorrenza essere seguitocostantemente da personale qualificato, in una strutturaprovvista di tutte le apparecchiature idonee per interveniretempestivamente in caso di complicanze.Questa nuova situazione permette inoltre di praticareinterventi chirurgici in pazienti che hanno situazionicardiache e respiratorie a rischio, consentendo

all’anestesista e ai vari specialisti di seguirli con presenza costante finché ritenutoopportuno.Altra novità è l’acquisizione di tutte le più moderne tecnologie mini invasive atte arisolvere i problemi del paziente urologico con il minimo trauma e quindi con menosofferenza, con minor tempo di degenza e con risultati migliori.In parte si è trattato di integrare quanto già esistente per la chirurgia endoscopica della

Clinica San Giuseppe

di Asti: nuovo impulso

per la Chirurgia

Il Dott. Giovanni Buffa (a destra) ed il Dott. Bruno GuadagninUnità Operativa di Urologiadella Clinica San Giuseppe di Asti

Il Dott. GiandomenicoBocchiotti Direttore del Raggruppamento di Chirurgia della Clinica San Giuseppe di Asti

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prostata e della vescica; in questo campo l’esperienza dell’operatore deve essereaccompagnata dalla perfetta efficienza della struttura e dal continuo aggiornamento dellostrumentario.Oggi l’intervento endoscopico per l’adenoma della prostata (TURP) ha sostituito iltradizionale intervento in almeno il 60% dei casi, un adenoma prostatico di 50 grammipuò essere asportato in meno di un’ora con uno strumento che viene introdotto attraversol’uretra e che consente di conseguire, nei casi in cui sia posta correttamente l’indicazione,lo stesso risultato dell’intervento a cielo aperto.Ulteriore impegno è dimostrato dall’acquisizione tutte le tecnologie idonee ad affrontarecon metodi non invasivi le patologie del rene e dell’uretere: con questi strumenti(ureteroscopio rigido e flessibile) si può accedere a tali organi con il minimo trauma e conla sicurezza dovuta al costante controllo visivo e radiologico da parte dell’operatore.La calcolosi del rene e dell’uretere costituiscono l’indicazione più frequente al ricorso diqueste tecnologie, che sono integrate dall’apparecchiatura per ESWL reperibilenell’ambito della struttura del Policlinico e costantemente disponibile per i pazienti dellaclinica.È inoltre fondamentale l’apporto che questi strumenti danno alla diagnosi precoce e altrattamento dei tumori della via escretrice superiore, che in mancanza di essi è affidataalle imprecisioni (inevitabili in questo campo) della diagnostica per immagini.Un terzo elemento di rinnovamento è il fatto stesso che la Clinica San Giuseppe fa oraparte della rete di presidi sanitari del Policlinico di Monza, il quale annovera altri repartiurologici con i quali è già in atto un rapporto di collaborazione.Questo comporta il vantaggio di avere la possibilità di collaborare con colleghi che hannoaccumulato in campi specifici dell’urologia un’esperienza riconosciuta a livello nazionale einternazionale.L’Urologia della Clinica San Giuseppe è ora un elemento di una rete più complessa cherende possibile erogare servizi qualificati nella realtà locale, garantendo l’accessibilità alleprestazioni e avendo allo stesso tempo a disposizione una rete sovraterritoriale chegarantisce risorse umane e tecnologiche aggiuntive tipiche delle grandi strutture.La tecnologia e l’esperienza degli operatori non sono tutto nel determinare il successoterapeutico: il paziente che ha subito un intervento chirurgico urologico rimane unpaziente in qualche modo “critico” anche dopo le dimissioni, molto di più di quantoaccade in altri tipi di chirurgia.Una serie di eventi può turbare il post-operatorio: una perdita ematica, una colica renale,un rialzo febbrile o una stenosi dell’uretra.Si tratta quasi sempre di inconvenienti di entità non rilevante che possono esserefacilmente risolti ma che spesso spaventano il paziente e i suoi famigliari: per questo gliUrologi della San Giuseppe si impegnano a seguire personalmente i pazienti nelle primesettimane dopo la dimissione, affidandoli alle cure del chirurgo che li ha operati edevitando loro l’anonimato delle liste di attesa e il continuo avvicendarsi degli operatori.

La terapia intensiva dellaClinica San Giuseppe di Astiè stata inaugurata nel gennaio 2007 (4 posti letto)

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L’adenoma della prostata è una malattia benigna, estremamente frequente nell’uomo aldi sopra dei 50 anni, e il suo riscontro occasionale (ad esempio durante un’ecografia)non deve preoccupare il paziente: non è un precursore del cancro della prostata, né lasua presenza significa necessariamente un intervento chirurgico.Nella maggioranza dei casi è sufficiente una visita del medico per escludere patologiepiù importanti.L’adenoma della prostata diventa un problema allorché iniziano i classici disturbi:difficoltà a iniziare la minzione, getto debole, minzione in più tempi e aumento dellafrequenza delle minzioni soprattutto durante la notte. Ma a volte, oltre al disturbosoggettivo, la prostata causa problemi importanti alla vescica, che si “sfianca” a forza disvuotarsi con difficoltà, e ai reni, sui quali si ripercuote il difficoltoso svuotamento dellavescica.

Il riscontro occasionale di un adenoma prostatico non rappresenta in sé un’indicazioneal trattamento, che in genere inizia quando la sintomatologia diventa fastidiosa e laqualità della vita in qualche modo ne risente. Non esiste un chiaro confine che stabiliscaquando iniziare le cure farmacologiche; si sono suggerite in ambito specialisticomisurazioni anche complesse e limiti rigorosi per l’inizio. Si può tuttavia facilmenteriassumere che quando la prostata non mette a rischio la vescica e quando i disturbisono minimi non conviene iniziare alcuna terapia.

Ad eccezione di esordi clamorosi della malattia, per altro infrequenti, generalmente incaso di disturbi si inizia con una terapia medica.Esistono due tipi di trattamento medico oggi in uso: i farmaci alfa-litici, che sonoessenzialmente deputati a rilasciare la muscolatura del collo vescicale e quindi adattenuare i disturbi, e i farmaci che hanno il proposito di curare e ridurre le dimensionidell’adenoma, attenuare i fastidi e limitare il numero degli interventi necessari (i piùnoti e studiati sono la finasteride e la dutasteride).I farmaci alfa-litici sono ben tollerati e possono essere assunti anche per lunghi periodidi tempo non essendo stati dimostrati inconvenienti importanti; l’assunzione può essereinterrotta senza problemiDiverso è il caso di finasteride e dutasteride: si tratta di farmaci con azione biologicaimportante (interferiscono sull’ambiente ormonale), ma di media efficacia clinica. Talifarmaci possono ridurre il volume della ghiandola prostatica, migliorare lasintomatologia e verosimilmente evitare in un certo numero di casi l’interventochirurgico.Tuttavia essi agiscono negativamente sulla sessualità in un numero limitato masignificativo di casi, e generalmente proprio in un’età in cui cominciano a comparire leprime difficoltà in tal senso.La loro somministrazione dovrebbe sempre essere preceduta da una visita medica conesplorazione rettale e da un colloquio con il paziente al fine di evidenziare i vantaggi egli svantaggi della terapia.

L’indicazione chirurgica diventa assoluta in caso di complicanze quali la ritenzioneurinaria, le infezioni ricorrenti, il danno renale, la calcolosi della vescica, la sofferenzaimportante della vescica.Negli altri casi, quando vi è soltanto una sintomatologia soggettiva, viene generalmenteproposto prima dell’intervento un periodo di terapia medica con i limiti che sono statiprima evidenziati. Se la terapia medica fallisce il suo obiettivo, si può valutarel’opportunità di una opzione chirurgica.L’intervento non deve essere inteso come una prevenzione del cancro (può manifestarsi

Adenoma della prostata: domande e risposte

Cos’è l’adenoma della prostata?

È semprenecessario trattarel’adenoma dellaprostata?

Esiste una terapiamedica perl’adenoma dellaprostata?

Quando ènecessariol’interventochirurgico?

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L’Unità Operativa di Oculistica

Dal 1995 è attivo presso la Clinica San Giuseppe un servizio di Oculistica per la diagnosie la terapia delle patologie oculari.A fianco del dottor Roberto Dossi, che aveva dato inizio all’attività, si sono presto aggiunti

come corresponsabili il dottor ClaudioBanchero e il professor Lauro Pissarello.Nel corso degli anni gli interventichirurgici eseguiti hanno riguardatotutto l’ambito oculistico. L’interessemaggiore è stato rivolto alla chirurgiadel segmento anteriore, in particolarealla chirurgia della cataratta, che vedevaproprio in quegli anni il passaggio dalletecniche di estrazione extracapsulare delcristallino catarattoso alla tecnica dellafacoemulsificazione.Questa tecnica prevede la rimozionedella cataratta con l’uso di ultrasuoniemessi da una sonda che viene inseritaall’interno dell’occhio attraversoun’incisione di pochi millimetri. Ilcristallino viene poi sostituito da una

lente intraoculare di adeguato potere. La facoemulsificazione, applicata fin dall’iniziopresso questo centro, permette di ottenere risultati di eccellenza, grazie anche all’utilizzo diattrezzature e materiali sempre costantemente aggiornati.Presso il servizio di Oculistica della San Giuseppe vengono tuttora applicate le altretecniche chirurgiche del segmento anteriore come l’asportazione di pterigi e la chirurgia

Il Dott. Roberto Dossi e la Dott.ssa Elisabetta Suppo Unità Operativa di oculisticadella Clinica San Giuseppe di Asti

ugualmente ), né come una prevenzione di possibili successivi disturbi (non è detto chesi presentino). Pertanto, anche in questo caso, l’indicazione deve scaturire da uncolloquio e da un consenso informato non soltanto formale con il paziente.

Oggi esistono due modi di operare l’adenoma prostatico: l’intervento classico riservatoalle prostate di grosse dimensioni e l’intervento endoscopico che consiste nellaeliminazione dell’adenoma eseguita senza tagliare ma asportando il tessuto ammalatoattraverso le vie naturali (TURP). La seconda opzione sta diventando sempre piùfrequente in quanto i tempi di degenza sono minori, la tecnica meno invasiva e irisultati sovrapponibili all’intervento più invasivo. È considerata tuttora il “goldenstandard” per il trattamento chirurgico della malattia.In questo campo la medicina ha fatto grandi passi, se si pensa che fino a 30 anni fal’intervento alla prostata presupponeva una lunga degenza e comportava frequentementecomplicanze importanti.Oggi la degenza per questo intervento è limitata a pochi giorni (da tre a sette a secondadella tecnica proposta ), le complicanze o i risultati insoddisfacenti sono molto pocofrequenti.Sono oggi descritte varie tecniche alternative: tra quelle più utilizzate citiamo la TUIPovvero l’incisione trans-uretrale della prostata (che non prevede l’asportazione di tessutoprostatico ma semplicemente un’incisione longitudinale, indicata per ghiandole inferioriai 30 grammi), il trattamento con il LASER, microonde o radiofrequenze. Tali tecnichetrovano sovente una rilevante eco mediatica ma non hanno sostituito la TURP nellapratica corrente, a livello sia nazionale sia internazionale, ma i progressi della tecnologiapotrebbero nei prossimi anni riservarci importanti novità.

Quali tipi diintervento sonooggi proponibili?

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del glaucoma; per quest’ultimo, in particolare, sono utilizzate sia la tecnica tradizionale, latrabeculectomia, sia tecniche meno invasive come la sclerectomia profonda, che permettedi ottenere ottimi risultati con minori complicazioni o l’impianto di microvalvole. Nei casidi glaucomi particolarmente complessi si utilizza la tecnica della ciclodialisi transclerale

con laser a diodi.Particolare attenzione è stata posta allachirurgia dello strabismo che vieneeseguita sia sugli adulti sia sui bambini.Sono stati eseguiti interventi dichirurgia refrattiva per la correzione deidifetti visivi miopici, ipermetropici eastigmatici, e a tale scopo sono stateutilizzate tecniche diverse.I difetti visivi sono stati trattati con illaser ad eccimeri, disponendo del primostrumento di tale genere nella città diAsti.Sono stati affrontati anche casicomplessi di chirurgia refrattiva. Lachirurgia incisionale con controllotopografico intraoperatorio è statadeputata alla correzione degliastigmatismi elevati sia congeniti che

postchirurgici. Sono stati poi impiantati anelli intrastromali corneali per la correzione degliastigmatismi elevati nel cheratocono.Negli anni sono anche state impiantate lenti intraoculari nell’occhio fachico per lacorrezioni di difetti sferici miopici e ipermetropici particolarmente elevati.È stato anche istituito un servizio di chirurgia oftalmoplastica: sono quindi state trattatecon adeguate tecniche chirurgiche anche le patologie palpebrali quali ptosi, blefarocalasi,dermatocalasi, entropion, ectropion.Negli ultimi anni sono stati effettuati trattamenti per la terapia degli edemi maculari edelle maculopatie con l’uso di iniezioni intravitreali di nuovi farmaci, secondo le più recentiindicazioni della letteratura nazionale e internazionale. Queste tecniche hanno apertonuove concrete speranze per la lotta alle maculopatie, che rappresentano la prima causa dicecità nel mondo occidentale. Queste esperienze, ormai consolidate, permettono diguardare con ottimismo alla possibilità di ampliare il servizio con l’introduzione dellachirurgia vitreoretinica e quindi inserire nell’attività chirurgica della clinica anche lepatologie del segmento posteriore dell’occhio.Sono inoltre presenti da tempo un servizio di fluoroangiografia retinica e di perimetriacomputerizzata per offrire una migliore possibilità diagnostica, oltre ai due ambulatorioculistici presso i quali vengono eseguite le visite specialistiche.

P resso la clinica La Vialarda, l’Unità Funzionale di Urologia diretta dal dottorPiercarlo Chioso è ormai da due anni in attività in regime di accreditamento con il

Servizio Sanitario Nazionale.

Nel corso dell’anno 2006 sono stati ricoverati 658 pazienti, 650 dei quali sono statisottoposti a trattamenti chirurgici.L’attività di tipo chirurgico ha dato risposta a tutte le patologie di più frequenteriscontro in specialità urologica, spaziando fino ad alcuni tipi di interventi consideratiprettamente andrologici, quali la terapia della malattia di La-Peyronie.Per quanto riguarda le patologie neoplastiche, gli interventi di maggior impegno, nelcorso dell’anno, sono stati: 14 nefrectomie radicali (asportazione di rene con capsulaadiposa, linfonodi distrettuali e in alcuni casi dell’uretere) eseguite con varie tecnichechirurgiche; 9 cistectomie radicali con derivazioni urinarie di vario tipo, dalle piùcomplesse, con ricostruzioni ortotopiche dell’organo utilizzando un segmento

Urologia allaClinica

La Vialarda, Biella

Il Dott. Lauro Pissarello (a destra) ed il Dott. ClaudioBanchero dell’UnitàOperativa di Oculistica dellaClinica San Giuseppe di Asti

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intestinale, alle derivazioni più semplici di tipo esterno; 51 prostatectomie radicali dicui 3 con tecnica laparoscopica; 3 ureterectomie segmentarie con reimpianto dell’uretereper pazienti con monorene.

Tra gli interventi minori si sono eseguite: 83 resezioni endoscopiche di neoformazionivescicali; 3 orchiofunilectomie per tumore del testicolo ed 1 intervento perleiomiosarcoma del pene.Gran parte dell’attività ha riguardato il trattamento di patologie benigne, qualil’ipertrofia prostatica benigna, la calcolosi urinaria e l’uro-ginecologia per leproblematiche di incontinenza della donna e del prolasso degli organi pelvici.L’ipertrofia prostatica, oggi trattata nelle fasi iniziali con la terapia medica, richiede untrattamento chirurgico nei casi in cui i disturbi della minzione siano in grado di alterarelo stato di benessere individuale e sociale del paziente. I trattamenti chirurgici possonoessere condotti per via endoscopica, utilizzando un resettore attraverso il quale vieneasportato il tessuto adenomatoso, o a cielo aperto. La scelta tra i due tipi di intervento èdeterminata dal volume dell’adenoma, da eventuali patologie associate (diverticolivescicali, calcoli) e dall’età del paziente. Ogni volta che si propone un interventochirurgico per la patologia prostatica benigna, vengono attentamente valutati i suddettiparametri con il paziente e la scelta viene condivisa già molti giorni primadell’intervento.In totale nel 2006 sono stati eseguiti 183 interventi per patologia prostatica benignacon un tempo di ricovero medio di 3 giorni; i pazienti sono stati tutti dimessi senzacatetere vescicale.La calcolosi urinaria è stata affrontata con 13 interventi chirurgici a cielo aperto percalcolosi a stampo renale o per patologie associate quali le stenosi del giunto pieloureterale o l’infezione.Ma la maggior parte delle calcolosi è stata trattata con metodiche mininvasive quali laureteroscopia operativa, la minipercutanea o la ESWL (frantumazione dei calcoli pervia extracorporea con onde d’urto). Nel corso dell’anno ci si è avvalsi dell’utilizzo distrumenti endoscopici flessibili che hanno permesso la risoluzione delle calcolosi conminimo danno e con un tempo di ricovero ridottissimo. In un solo caso, su 44 eseguiti,è stato necessario un intervento chirurgico a cielo aperto per complicanza.Inoltre 18 donne sono state sottoposte a interventi di uroginecologia, sia per la sempliceincontinenza urinaria da sforzo, sia per prolassi parziali o totali degli organi pelvici.La rimanenza dei casi è un mix di patologia minore riguardante gli organi genitalimaschili (varicocele, idrocele, cisti spermatiche, tumori benigni, fimosi).Da ricordare, tra le patologie rare diagnosticate e trattate, un linfoma vescicale e duetumori adenomatoidi dell’epididimo.Per tutti gli interventi maggiori, particolare attenzione è stata posta al controllo deldolore post operatorio, in collaborazione con l’équipe di anestesiologia; è statosperimentato l’utilizzo di cateterini percutanei nella sede della ferita chirurgica,collegati ad una pompa da infusione endovenosa attraverso i quali viene iniettato incontinuo un anestetico locale per le prime 48-72 ore. Ciò ha permesso una più rapidamobilizzazione del paziente, una notevole riduzione di farmaci antidolorifici, assenza dicomplicanze da utilizzo di FANS e una completa soddisfazione da parte del paziente.È in corso uno studio di valutazione, attraverso questionari che vengono sottoposti alpaziente, riguardo all’entità del dolore post operatorio e al suo controllo. Lo scopo èquello di rendere l’utilizzo degli anestetici locali nel post operatorio una metodicastandardizzata ed esportabile a tutti i tipi di interventi.Il risultato di tali interventi, in particolare quelli eseguiti per patologie neoplastiche,può risultare invalidante per alcune funzioni fisiologiche che, spesso, sononegativamente accettate dal paziente.Una corretta informazione sul tipo di patologia, l’indicazione chirurgica e la discussionesu esiti e su possibili complicanze, affrontata in collaborazione con più specialisti, puòindividuare i punti più critici assieme al paziente: con tale tipo di collaborazione, ilpaziente si sentirà maggiormente partecipe delle scelte terapeutiche ed affronterà conmaggior sicurezza la terapia proposta.

Il Dott. Piercarlo Chioso Unità Operativa di Urologiadella Clinica La Vialarda diBiella

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5 MAGGIO 2007-02-09 • Lesioni ghiandolari neoplastiche e preneoplastiche del corpo e del collo dell’utero

Corso rivolto a medici, biologi e citologiCrediti ECM richiesti

12 MAGGIO 2007 • La fitoterapia in gastroenterologia

(Resp. Prof. Giacosa)Corso rivolto a medici e farmacistiCrediti ECM richiesti

18-21 MAGGIO 2007• Diagnosi e trattamento delle disfunzioni di movimento “Lower Quarter” e “Workshop”

(Resp. Prof. Cerri)Corso rivolto a fisioterapistiCrediti ECM richiesti

SECONDA GIORNATA NOVARESE DI STUDIO

“Le lesioni ghiandolari neoplastiche e preneoplastiche del corpo e nel collo dell’utero”

Anche quest’anno, presso la Sala Congressidella Clinica S. Gaudenzio di Novara, sisvolgerà un Corso di Aggiornamento (la“Seconda Giornata Novarese di Studio”) perMedici e Citologi. Il Corso, per cui sonostati richiesti Crediti ECM, tenterà diripetere il successo del precedente, effettuatoil 18 marzo 2006, dal titolo “Il carcinomadella mammella: opinioni a confronto”, cheaveva visto la partecipazione di oltre centodiscenti regolarmente iscritti, e di unaventina di docenti, provenienti da tutta Italiaed anche dall’estero.Questo seconda Giornata, anche seapparentemente più specialistica, affronta

due tematiche oggi particolarmenteimportanti per la prevenzione e la salutepubblica: i tumori dell’endometrio, daqualche anno in forte incremento soprattuttoper l’aumento della vita media, tanto dasuperarare largamente i carcinomi cervicaliuterini; e le lesioni ghiandolari della cervice,il cui trend ascendente è meno chiaramentedimostrato, ma la cui importanza è fuoridiscussione anche per l’estrema difficoltàdella diagnosi precoce mediante Pap test. Aquesto proposito, è sufficiente ricordare comenel decennio 1990-1999, nell’ambito delProgramma “Prevenzione Serena” per ilcervico-carcinoma del Comune di Torino, gli

Sabato 5 maggio 2007, Sala Congressi Clinica S. Gaudenzio di Novara

ECM: i corsi in programma

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epidemiologi si attendevano oltre 50 cancri-intervallo: questi in realtà furono solo 13, maben 11 di questi erano adenocarcinomi e solo2 carcinomi squamosi.Riteniamo che, come lo scorso anno, anchequest’anno la Città ed i Medici di Novara, lasua Università e la Clinica S. Gaudenzio,struttura privata ad alta specializzazione, cheoffre un buon esempio di collaborazione tra

pubblico e privato, nell’ottica di una paridignità, non potranno che essere fieri diquesto evento, che si presenta cosìscientificamente e socialmente significativo.Il successo dell’iniziativa favorirà ancheiniziative future, di questo, o di altro tipo,utili per lo sviluppo del territorio e lacollaborazione con altre strutture.

Il Comitato Scientifico

Ore 9.00 - SALUTO AUTORITÀProf. P. Garbarino, Prof. G. Vacca, Dr. S. Maffei, Prof. E.G.Rondanelli.

Ore 9.20 - PRIMA SESSIONE Moderatori G. Bussolati (Torino), G. Montanari (Torino)

• Etica della ricerca in oncologia.G. Apolone, Istituto M. Negri (Milano)

• Dati epidemiologici sulle neoplasie ghiandolari delcollo e del corpo dell’utero.C. Magnani (Novara)

• La diagnosi citologica delle neoplasie ghiandolari delcorpo e del collo dell’utero.A.M. Buccoliero (Firenze)

• La diagnosi istologica delle neoplasie ghiandolari delcollo dell’utero.G.L. Taddei (Firenze)

• La diagnosi istologica delle neoplasie ghiandolari delcorpo dell’utero.L. Resta (Bari)

• Discussione.

ORE 11.40 - SECONDA SESSIONEModeratori O. Nappi (Napoli) e M.R. Giovagnoli (Roma)

• Confronto tra citologia tradizionale e citologia in stratosottile con particolare riferimento alle lesionighiandolari.R. Dina (London)

• Ruolo della ricerca del DNA dell’HPVnell’individuazione delle lesioni ghiandolari cervicali.G.F. Voglino (Torino)

• Correlazioni cito-istologiche.B. Ghiringhello (Torino)

• Discussione.

ORE 14.00-16.00 - TERZA SESSIONEModeratori N. Surico (Novara) e G. Angeli (Vercelli)

• Lettura Magistrale: “Istotipo e modulazione deltrattamento chirurgico”.N. Surico (Novara)

• L’isteroscopia nelle neoplasie ghiandolari dell’utero:fattori di rischio e lesioni preneoplastiche.A. Vigone (Novara)

• AIS: esiste la diagnosi colposcopica? Qualetrattamento? R. Ribaldone (Novara)

• Ruolo dell’anatomo-patologo nella stadiazione deitumori ghiandolari uterini.E. Fulcheri (Genova)

• Discussione

ORE 16.00-18.00 - QUARTA SESSIONEModeratori M. Barbero (Asti) e N. Ragni (Genova)Tavola rotonda:

• Controversie sulla diagnosi e sulla terapia dellelesioni ghiandolari neoplastiche e preneoplastichedell’endocervice e dell’endometrio.G. Angeli (Vercelli), M. Sideri (Milano), M. Truini (Genova),N. Ragni (Genova), R. Piccoli (Napoli), A. Marsico (Torino),

• Discussione.

ORE 18.00 - Conclusioni e chiusura dei lavoriComitato Scientifico: G. Angeli, F. Coggiola, R. Navone,E.G. Rondanelli, N. SuricoComitato Organizzativo locale: C. Magnani;Crediti ECM richiesti

Segreteria Organizzativa: Adria Congrex Per informazioni e iscrizioni tel. 0541-305841-23

IL PROGRAMMA DELLA “SECONDA GIORNATA NOVARESE DI STUDIO”

(patrocini: SIAPEC-IAP, Divisione Italiana, SIGIP, Università Piemonte Orientale “Amedeo Avogadro”e Ordine dei Medici della Provincia di Novara)

Presidente: O. Nappi (Napoli), Vicepresidente e coordinatore: G. Angeli (Vercelli)

Clinica SalusAlessandria

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Policlinico di Monza - Via Amati, 111 - 20052 Monzawww.policlinicodimonza.itUfficio Stampa e coordinamento redazionale:Planet Comunicazione - tel. 011 5083802www.planetcomunicazione.it

Anno IV numero 9 - febbraio 2007Autorizzazione del Tribunale di Monza n. 1724 del 5 marzo 2004Direttore responsabile: Fabio De MarchiStampa: Grafica Santhiatese, Santhià Progetto grafico: Brunazzi&Associati, TorinoImmagini: Policlinico di Monza

Via Amati 111 - MonzaTel. 039 28101www.policlinicodimonza.itDir. Sanitario: Dott. Giulio Cesare Papandrea

Via Bottini 3 - NovaraTel. 0321 3831www.clinicasangaudenzio.comDir. Sanitario: Prof. Ugo Filippo Tesler

Via Bruno Buozzi 20 - Alessandria - Tel. 0131 314500www.nccalessandria.itDir. Sanitario: Dott. Alfred Qalqili

Via dell’Aeronautica 14/16 - VercelliTel. 0161 2221www.clinicasrita.itDir. Sanitario: Dott. Salvatore Pignato

Via Castiglia 27 - IvreaTel. 0125 645611www.clinicaeporediese.itDir. Sanitario: Dott. Biagio Spaziante

Via Ramella Germanin 26 - BiellaTel. 015 35931www.lavialarda.itDir. Sanitario: Prof. Gianni Bottura

Via Trotti 21 - Alessandria Tel. 0131 29461www.clinicasalus.itDir. Sanitario: Prof. Renzo Penna

Direttore Scientifico: Prof. Elio Guido Rondanelli

Monza

Cardiochirurgia, Cardiochirurgia pediatrica, Neurochirurgia, Chirurgia generale, Chirurgiatoracica, Chirurgia vascolare, Chirurgia plastica e maxillo facciale, Terapia intensiva, Unitàcoronarica, Ortopedia e traumatologia, Medicina generale, Cardiologia, Urologia, Neurologia,Riabilitazione cardiologica, Riabilitazione neuromotoria, Emodinamica, Pronto Soccorso

Novara

Cardiochirurgia, Cardiologia, Emodinamica, Terapia intensiva, Ortopedia, Oculistica,Chirurgia generale, Neurochirurgia, Medicina interna, Terapia fisica, Riabilitazione eFisiokinesiterapia.

Alessandria

Cardiochirurgia, Chirurgia generale, Cardiologia, Medicina generale, Ortopedia,Urologia, Oculistica, Emodinamica, Terapia intensiva.

Vercelli

Chirurgia generale, Ginecologia, Ortopedia, Urologia, Oculistica, Medicina generale,Terapia intensiva, Riabilitazione neuromotoria e bronco-pneumo-cardio respiratoria.

Ivrea

Neurochirurgia, Chirurgia toracica, Chirurgia vascolare, Ortopedia, Medicina generale,Medicina riabilitativa (1° livello), Terapia intensiva, Emodinamica.

BiellaChirurgia generale, Chirurgia vascolare, Cardiologia, Medicina generale, Ortopedia eTraumatologia, Urologia, Nucleo per pazienti in stato vegetativo permanente, Terapiaintensiva, Emodinamica.

Alessandria

Ortopedia, Neurologia, Day Surgery, Chirurgia generale, Medicina, Neuro RiabilitazioneIII Livello, Riabilitazione neuromotoria II Livello

Asti

Chirurgia generale, Chirurgia plastica, Chirurgia della mano, Chirurgia dermatologica,Chirurgia proctologica, Chirurgia vascolare, Oculistica, Otorinolaringoiatria,Urologia,Medicina, Lungodegenza, Neuropsichiatria.

Via De Gasperi 9 - AstiTel. 0141 34385Dir. Sanitario: Dott.Giuseppe Veglio