il paziente depresso

dott.Giancarlo Rasconi medicina dott.Giancarlo Rasconi medicina generale ASL 31 Ferraragenerale ASL 31 Ferrara

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IL PAZIENTE DEPRESSO IL PAZIENTE DEPRESSO NEL SETTING DELLA NEL SETTING DELLA

MEDICINA GENERALEMEDICINA GENERALE

GLI ANTIDEPRESSIVI DI GLI ANTIDEPRESSIVI DI NUOVA GENERAZIONENUOVA GENERAZIONE

SocietSocietàà medico chirurgica di Ferraramedico chirurgica di FerraraSabato 1 aprile 2006Sabato 1 aprile 2006


22

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIOREEPISODIO DEPRESSIVO MAGGIOREDSM IV DSM IV ’’94 (I)94 (I)

nn CRITERI DIAGNOSTICICRITERI DIAGNOSTICI: :

●● umore depresso o perdita di piacere (umore depresso o perdita di piacere (anedoniaanedonia) ) e/o di interesse (apatia) per quasi tutte le attivite/o di interesse (apatia) per quasi tutte le attivitàà, , da almeno due settimane, in associazione ad da almeno due settimane, in associazione ad almeno quattro dei seguenti sintomi:almeno quattro dei seguenti sintomi:

!! Perdita di peso, oppure aumento; alterazioni Perdita di peso, oppure aumento; alterazioni delldell’’appetito (anoressia o appetito (anoressia o iperfagiaiperfagia))

!! Disturbi del sonno (insonnia iniziale, centrale o Disturbi del sonno (insonnia iniziale, centrale o terminale); terminale); ipersonniaipersonnia (rara)(rara)

!! Alterazioni psicomotorie (agitazione o Alterazioni psicomotorie (agitazione o rallentamento)rallentamento)

!! Riduzione dellRiduzione dell’’energia (astenia);energia (astenia);affaticabilitaffaticabilitàà


33

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIOREEPISODIO DEPRESSIVO MAGGIOREDSM IV DSM IV ’’94 ( II )94 ( II )

!! CompromissioneCompromissione della della capacitacapacita’’ di pensare, di pensare, concentrarsi o prendere decisioni (diagnosi concentrarsi o prendere decisioni (diagnosi differenziale con la demenza iniziale del paziente differenziale con la demenza iniziale del paziente anziano)anziano)

!! Senso di svalutazione o di colpa (sino al delirio)Senso di svalutazione o di colpa (sino al delirio)!! Pensieri di morte, ideazione Pensieri di morte, ideazione suicidariasuicidaria o tentativi o tentativi

di suicidio.di suicidio.Si realizza in breve una menomazione sociale Si realizza in breve una menomazione sociale

o lavorativa.o lavorativa.


44

DISTURBO DISTIMICO DISTURBO DISTIMICO DSM IV DSM IV ’’94 (I)94 (I)

nn CRITERI DIAGNOSTICI:CRITERI DIAGNOSTICI:●● umore cronicamente depresso, per la maggior umore cronicamente depresso, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno per almeno due parte del giorno, quasi ogni giorno per almeno due annianni.Coesiste.Coesiste difficoltdifficoltàà a provare piacere o a provare piacere o soddisfazione per le cose della vita ( soddisfazione per le cose della vita ( anedoniaanedonia).).Presenza di almeno due dei seguenti sintomi:Presenza di almeno due dei seguenti sintomi:

?? Alterazioni dellAlterazioni dell’’appetito appetito ?? Alterazioni del sonnoAlterazioni del sonno?? Ridotta energia o Ridotta energia o affaticabilitaffaticabilitàà (astenia)(astenia)


55

DISTURBO DISTIMICODISTURBO DISTIMICODSM IV DSM IV ’’94 (II)94 (II)

?? Bassa autostimaBassa autostima?? Scarsa capacitScarsa capacitàà di concentrazione o difficoltdi concentrazione o difficoltàà nel nel

prendere decisioniprendere decisioni?? Sentimenti di disperazioneSentimenti di disperazione

Mancano i pensieri di morte ed i tentativi di Mancano i pensieri di morte ed i tentativi di suicidio.suicidio.

Il paziente spesso afferma Il paziente spesso afferma ““sono sempre stato sono sempre stato coscosì”ì”..


66

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICIANTIDEPRESSIVI TRICICLICInn FARMACODIMAMICA:FARMACODIMAMICA:

blocco delle pompe adibite alla blocco delle pompe adibite alla ricatturaricattura delle delle amineamine neurotrasmettitricineurotrasmettitrici (serotonina, (serotonina, adrenalina, ed in minor misura adrenalina, ed in minor misura dopaminadopamina); ); taluni (taluni (amitriptilinaamitriptilina, , nortriptilinanortriptilina) bloccano i ) bloccano i recettori della serotonina ;si realizza un recettori della serotonina ;si realizza un accumulo terapeutico a livello della sinapsi accumulo terapeutico a livello della sinapsi interneuronaleinterneuronale..

IMIPRAMINA (IMIPRAMINA (TofranilTofranil) :in commercio dal 1958) :in commercio dal 1958


77

ANTIDEPRESSIVI TRICICLICIANTIDEPRESSIVI TRICICLICIEFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI PERPER BLOCCO RECETTORI:BLOCCO RECETTORI:

MM COLINERGICI / MUSCARINICICOLINERGICI / MUSCARINICI:: xerostomiaxerostomia, visione , visione offuscata, ritenzione urinaria, stipsioffuscata, ritenzione urinaria, stipsi

(glaucoma angolo chiuso, i(glaucoma angolo chiuso, i.p.p, stenosi vie urinarie), stenosi vie urinarie)

MM H1 ISTAMINERGICI :H1 ISTAMINERGICI :sedazionesedazione, aumento del peso corporeo, aumento del peso corporeo(disturbi comportamento alimentare)(disturbi comportamento alimentare)

MMALFA 1 ADRENERGICI:ALFA 1 ADRENERGICI:ipertensione ipertensione ortostaticaortostatica, vertigini., vertigini.

(cardiopatie (cardiopatie ischemicheischemiche ed aritmiche)ed aritmiche)


88

INIBITORI SELETTIVI DEL REINIBITORI SELETTIVI DEL RE--UPTAKE UPTAKE DELLA SEROTONINA (SSRI) IDELLA SEROTONINA (SSRI) I

♪♪ FluoxetinaFluoxetina ((ProzacProzac; ; cprcpr 20mg;sol. 20mg;sol. 20 mg/5 ml; T.: 20 mg/20 mg/5 ml; T.: 20 mg/u.i.du.i.d.).)Effetto: Effetto: attivazione.attivazione.

♪♪ ParoxetinaParoxetina ( ( SereupinSereupin; ; cprcpr 20 mg; 20 mg; T.:20T.:20 mg mg u.i.du.i.d ))..EffettoEffetto: blanda : blanda attivazione.attivazione.

♪♪ FluvoxaminaFluvoxamina ( ( FevarinFevarin; ; cprcpr 5050--100 100 mg; T.: 50mg; T.: 50--100 mg/d100 mg/dìì). Effetto : ). Effetto : sedazionesedazione..


99

INIBITORI SELETTIVI DEL REINIBITORI SELETTIVI DEL RE--UPTAKE UPTAKE DELLA SEROTONINA (SSRI) IIDELLA SEROTONINA (SSRI) II

♪♪ CitalopramCitalopram ((ElopramElopram; ; cprcpr 2020--40 mg;T.: 40 mg;T.: 2020--40 mg/d40 mg/dìì). Effetto: ). Effetto: sedazionesedazione..

♪♪ EscitalopramEscitalopram ((EntactEntact;;cprcpr 1010--20 20 mg;T.:10mg;T.:10--20 mg 20 mg u.iu.i diedie)).Effetto.Effetto::sedazionesedazione..

♪♪ SertralinaSertralina ((ZoloftZoloft; ; cprcpr 5050--100 mg;T.: 100 mg;T.: 5050--100 100 mgrmgr/d/dìì)).Effetto.Effetto: equilibrio.: equilibrio.


1010

EFFETTI COLLATERALI SSRIEFFETTI COLLATERALI SSRI

FLUOXETINAFLUOXETINA::astenia, perdita di peso, bradicardia, diminuzione della astenia, perdita di peso, bradicardia, diminuzione della

libido, eiaculazione tardiva (libido, eiaculazione tardiva (anorgasmiaanorgasmia nella donna).nella donna).

SERTRALINASERTRALINA:: effetti extrapiramidali (effetti extrapiramidali (acatisiaacatisia, , discinesia, tremori).discinesia, tremori).

IN GENERE:IN GENERE: irrequietezza, insonnia, aumentata irrequietezza, insonnia, aumentata sudorazione, cefalea, nausea, astenia).sudorazione, cefalea, nausea, astenia).


1111

INIBITORI DEL REINIBITORI DEL RE--UPTAKE DI UPTAKE DI SEROTONINASEROTONINA--NORADRENALINA (SNRI)NORADRENALINA (SNRI)

nn VenlafaxinaVenlafaxina ((EfexorEfexor; ; cprcpr 2525--37,537,5--5050--7575--150mg;T.: 75150mg;T.: 75--150 mg in 1150 mg in 1--2 2 sommnsommn.).)Effetto: equilibrio.Effetto: equilibrio.


1212

DULOXETINA CLORIDRATO (SNRI)DULOXETINA CLORIDRATO (SNRI)

F.D.AF.D.A::--DEPRESSIONE MAGGIOREDEPRESSIONE MAGGIORE

--NEUROPATIA PERIFERICA DIABETICANEUROPATIA PERIFERICA DIABETICA

ITALIAITALIA:: incontinenza urinaria da sforzo (incontinenza urinaria da sforzo (’’05) 05) ((AriclaimAriclaim, , YentreveYentreve).).


1313

FARMACOLOGIA DELLA DULOXETINA FARMACOLOGIA DELLA DULOXETINA CLORIDRATOCLORIDRATO

-- INIBISCEINIBISCE anche debolmente la anche debolmente la ricaptazionericaptazione della della dopaminadopamina..

-- CpsCps da 30 e 60 da 30 e 60 mgrmgr ((gastroprotettegastroprotette; rilascio ritardato); rilascio ritardato)-- EMIVITAEMIVITA : 12 ore.: 12 ore.-- METABOLISMOMETABOLISMO : epatico (CYP2D6 e CYP1A2): epatico (CYP2D6 e CYP1A2)-- ESCREZIONEESCREZIONE : urine (70%); feci (20%).: urine (70%); feci (20%).-- ““antidepressivo che aiuta ad alleviare sia i sintomi antidepressivo che aiuta ad alleviare sia i sintomi

emozionali sia i sintomi fisici dolorosi della emozionali sia i sintomi fisici dolorosi della depressionedepressione””, , ””pipiùù bilanciato sui recettori rispetto bilanciato sui recettori rispetto alla alla venlafaxinavenlafaxina””[[ NON EVIDENZE CLINICHENON EVIDENZE CLINICHE].].


1414

DULOXETINA CLORIDRATO; STUDI DULOXETINA CLORIDRATO; STUDI CLINICI ICLINICI I

♠♠ MJ DETKE MJ DETKE etet alal (J (J ClinClin PsychiatryPsychiatry 2002;63:308):2002;63:308):““i pazienti trattati con D. hanno presentato una maggiore i pazienti trattati con D. hanno presentato una maggiore

riduzione del punteggio nella HAMriduzione del punteggio nella HAM--DD--17 dalla settimana 17 dalla settimana 22””..

♠♠ MJ DETKE MJ DETKE etet alal (J (J PsychiatrPsychiatr Res 2002;36:383):Res 2002;36:383):““i pazienti trattati con D. hanno presentato una maggiore i pazienti trattati con D. hanno presentato una maggiore

riduzione del punteggio nella HAMriduzione del punteggio nella HAM--DD--17 a partire dalla 17 a partire dalla settimana 7 settimana 7 ””

♠♠ DJ GOLDSTEIN DJ GOLDSTEIN etet alal (J (J ClinClin PsychofarmacolPsychofarmacol 2004;24:389): 2004;24:389): ””i pazienti trattai con D. hanno maggior riduzione del i pazienti trattai con D. hanno maggior riduzione del punteggio nella HAMpunteggio nella HAM--DD--17 dalla settimana 2 rispetto al 17 dalla settimana 2 rispetto al placebo; placebo; paroxetinaparoxetina èè stata superiore al placebo alle stata superiore al placebo alle settimane 2,4,6 ma non alla 8 settimane 2,4,6 ma non alla 8 ““..


1515

DULOXETINA CLORIDRATO; STUDI DULOXETINA CLORIDRATO; STUDI CLINICI IICLINICI II

♠♠ DJ GOLDSTEIN DJ GOLDSTEIN etet alal (J (J ClinClin PsychiatryPsychiatry 2002; 63:225): 2002; 63:225): ””i i pazienti trattati con pazienti trattati con D.D. ma non con ma non con fluoxetinafluoxetina hanno hanno presentato una maggior riduzione del punteggio nella presentato una maggior riduzione del punteggio nella HAMHAM--DD--17 rispetto alla settimana 817 rispetto alla settimana 8””

♠♠ MJ DEKTE MJ DEKTE etet alal ((EurEur Neuropsychopharmacolm2004, Neuropsychopharmacolm2004, DecDec, 14(6): 457, 14(6): 457--70): 70): ““ D. (entrambe le dosi) e D. (entrambe le dosi) e paroxetinaparoxetinasono state pisono state piùù efficaci del placeboefficaci del placebo””

♠♠ M FAVA M FAVA etet alal ( ( J J ClinClin PsychiatryPsychiatry 2004; 65: 521): 2004; 65: 521): ““i i pazienti trattati con D. hanno mostrato un miglioramento pazienti trattati con D. hanno mostrato un miglioramento statisticamente significativo nel dolore associato a un statisticamente significativo nel dolore associato a un miglioramento dei sintomi depressivimiglioramento dei sintomi depressivi””


1616

IL DISAGIO PSICHICO NEL PAZIENTE IL DISAGIO PSICHICO NEL PAZIENTE AMBULATORIALE (Rasconi, AMBULATORIALE (Rasconi, CorridoniCorridoni…….;1991).;1991)

nn MEDICI MED. GENERALE: 11MEDICI MED. GENERALE: 11nn DURATA :DAL 23/05/88 al 22/05/89DURATA :DAL 23/05/88 al 22/05/89nn PAZIENTI ASSISTITI: 12640PAZIENTI ASSISTITI: 12640nn PAZIENTI CON PAT. PSICHICA: 730 (5,77%)PAZIENTI CON PAT. PSICHICA: 730 (5,77%)nn MASCHI : 204MASCHI : 204nn FEMMINE: 526FEMMINE: 526nn ACCESSI AMBULATORIALI: 5777ACCESSI AMBULATORIALI: 5777nn VISITE DOMICILIARI: 1027VISITE DOMICILIARI: 1027


1717

IL DISAGIO PSICHICO NEL PAZIENTE IL DISAGIO PSICHICO NEL PAZIENTE AMBULATORIALE (Rasconi, AMBULATORIALE (Rasconi, CorridoniCorridoni…….;1991).;1991)

DEPRESSIONE:DEPRESSIONE:

vv MASCHI: 42 ( 5,7 % sui 730 casi)MASCHI: 42 ( 5,7 % sui 730 casi)vv FEMMINE: 116 (15,9 % FEMMINE: 116 (15,9 % ““ ““ ““ ))vv TOTALE : 158 pazienti depressi; TOTALE : 158 pazienti depressi;

………………paripari al 21,6% dei al 21,6% dei ““casicasi”” (730)(730)

………………paripari allall’’ 1,25% di tutti i pazienti (12640)1,25% di tutti i pazienti (12640)

………………paripari al 12,5 x 1000al 12,5 x 1000


1818

IL DISAGIO PSICHICO NELLA POPOLAZIONE IL DISAGIO PSICHICO NELLA POPOLAZIONE GENERALE.RAPPORTOGENERALE.RAPPORTO CON PATOLOGIE CON PATOLOGIE

ORGANICHE,VARIAZIONI DEL ORGANICHE,VARIAZIONI DEL B.M.I.B.M.I. ED EQUILIBRIO ED EQUILIBRIO SOCIOSOCIO--AFFETTIVO (Rasconi, AFFETTIVO (Rasconi, CorridoniCorridoni..; 1996)..; 1996)

nn MEDICI MED. GENERALE: 11MEDICI MED. GENERALE: 11nn DURATA :DAL 17/02/94 al 31/03/95DURATA :DAL 17/02/94 al 31/03/95nn PAZIENTI ELIGIBILI : 9846 (etPAZIENTI ELIGIBILI : 9846 (etàà 1818--65;tot. 65;tot.

13895);13895);nn CAMPIONE REALE CASUALE: 1398 pazientiCAMPIONE REALE CASUALE: 1398 pazientinn PAZIENTI CON PAT. PSICHICA: 454 (32,5% PAZIENTI CON PAT. PSICHICA: 454 (32,5%

del campione)del campione)nn MASCHI : 137MASCHI : 137nn FEMMINE: 317FEMMINE: 317


1919

IL DISAGIO PSICHICO NELLA POPOLAZIONE IL DISAGIO PSICHICO NELLA POPOLAZIONE GENERALE.RAPPORTOGENERALE.RAPPORTO CON PATOLOGIE CON PATOLOGIE

ORGANICHE,VARIAZIONI DEL ORGANICHE,VARIAZIONI DEL B.M.I.B.M.I. ED EQUILIBRIO ED EQUILIBRIO SOCIOSOCIO--AFFETTIVOAFFETTIVO (Rasconi, (Rasconi, CorridoniCorridoni..; 1996)..; 1996)

DEPRESSIONE:DEPRESSIONE:vv MASCHI : 16 (pari al 3,52 % dei 454 casi )MASCHI : 16 (pari al 3,52 % dei 454 casi )vv FEMMINE : 60 (pari al 13,21% FEMMINE : 60 (pari al 13,21% ““ ““ ““ ))vv TOTALE : 76 pazienti depressiTOTALE : 76 pazienti depressi

…………………… pari al 16,7 % sui casi (454)pari al 16,7 % sui casi (454)…………………….pari al 5,2% sul campione casuale dei 1398.pari al 5,2% sul campione casuale dei 1398

pazientipazienti…………………….pari al 51,42 x mille.pari al 51,42 x mille


2020

IL CONTESTO REGIONALE : IL QUADRO IL CONTESTO REGIONALE : IL QUADRO EPIDEMIOLOGICO DEI DISTURBI EPIDEMIOLOGICO DEI DISTURBI

MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE ((D.BERARDID.BERARDI) a) a

nn INTEGRAZIONE TRA CURE PRIMARIE INTEGRAZIONE TRA CURE PRIMARIE E SALUTE MENTALEE SALUTE MENTALE

nn IL PROGRAMMAIL PROGRAMMA””GIUSEPPE GIUSEPPE LEGGIERILEGGIERI”” DELLA REGIONE DELLA REGIONE EMILIAEMILIA--ROMAGNAROMAGNACorso di Formazione Regionale (Bologna, Corso di Formazione Regionale (Bologna, maggio 2005; Editrice Compositori)maggio 2005; Editrice Compositori)


2121


MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE ((D.BERARDID.BERARDI) b) b

** La depressione La depressione èè in aumento nelle classi di etin aumento nelle classi di etàà pipiùùgiovani (giovani (KesslerKessler etet al., 2003)al., 2003)

* * DisabilityDisability--Adjusted Life Year (Adjusted Life Year (indicatoreindicatore per per annianni didivita vita persipersi per per mortalitmortalitàà prematuraprematura ed ed annianni didi vita vita con con disabilitdisabilitàà rilevanterilevante): la D. ): la D. èè al al secondosecondo postopostodopodopo la la cardiopatiacardiopatia ischemicaischemica (Murray e Lopez, (Murray e Lopez, 1997).1997).

* * La La maggiormaggior parteparte didi pazientipazienti con con patologiepatologiepsichiatrichepsichiatriche afferiscafferisc alloallo studio del M.M.G; solo studio del M.M.G; solo unauna quota quota minoritariaminoritaria sisi rivolgerivolge aiai ServiziServiziPsichiatriciPsichiatrici (Goldberg e (Goldberg e LecrubierLecrubier ’’95)95)


2222


MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE ((D.BERARDID.BERARDI) c) c

nn Importanza dei training in Importanza dei training in comunicazione medica (modello di comunicazione medica (modello di David David GoldbergGoldberg))

nn La proporzione di casi di La proporzione di casi di D.D. non non riconosciuti nella riconosciuti nella M.GM.G si si èè ridotta ad un ridotta ad un terzo ed i casi di trattamento sono terzo ed i casi di trattamento sono aumentati (aumentati (WittchenWittchen etet al., 2002; al., 2002; BerardiBerardi etet al., 2005).al., 2005).


2323


MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE ((D.BERARDID.BERARDI) d) d

nn Ogni 1000 Ogni 1000 pzpz. . AssisititiAssisititi dal dal M.GM.G., 33 ., 33 sono depressi e 66 ansiosi (sono depressi e 66 ansiosi (BerardiBerardi ’’99).99).

nn Ogni 1000 pazienti ricoverati in reparti Ogni 1000 pazienti ricoverati in reparti di Medicina Generale 170 sono di Medicina Generale 170 sono portatori di depressione maggiore ed portatori di depressione maggiore ed 80 di depressione minore (80 di depressione minore (MangelliMangelli’’05).05).


2424


MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE MENTALI NELLA MEDICINA GENERALE ((D.BERARDID.BERARDI) e) e

OGNI 100 OGNI 100 pzpz. PORTATORI DI DISAGIO . PORTATORI DI DISAGIO PSICHICO NELLA PSICHICO NELLA M.GM.G::

☻☻ 60 di entit60 di entitàà lieve (non soddisfa i criteri lieve (non soddisfa i criteri delldell’’ ICD ICD --10; problema dei 10; problema dei ““sottosogliasottosoglia””))

●● 30 di entit30 di entitàà mediamediaMM 10 di entit10 di entitàà gravegrave


2525

DALLA STORIA ALLA DALLA STORIA ALLA CRONACACRONACA……...OVVERO.OVVERO DAGLI STUDI E DAGLI STUDI E

WORKWORK--SHOPS ALLSHOPS ALL’’ATTIVITAATTIVITA’’QUOTIDIANA DEL QUOTIDIANA DEL M.M.G.M.M.G.

☼☼ Gli Gli A.DA.D di nuova generazione sono pidi nuova generazione sono piùùmaneggevoli dei maneggevoli dei T.C.AT.C.A.; appaiono altrettanto .; appaiono altrettanto efficaci, danno meno problemi collateraliefficaci, danno meno problemi collaterali

☼☼ Nella pratica quotidiana (ma non solo in Nella pratica quotidiana (ma non solo in quella!) appare impossibile avvertire quella!) appare impossibile avvertire differenze significative tra i vari SSRI o tra differenze significative tra i vari SSRI o tra questi ed i SNRI, ed i NARI (questi ed i SNRI, ed i NARI (viloxazinaviloxazina e e reboxetinareboxetina))


2626

DALLA STORIA ALLA DALLA STORIA ALLA CRONACACRONACA……...OVVERO.OVVERO DAGLI STUDI E DAGLI STUDI E

WORKWORK--SHOPS ALLSHOPS ALL’’ATTIVITAATTIVITA’’QUOTIDIANA DEL QUOTIDIANA DEL M.M.G.M.M.G.

☼☼ Importanza del Importanza del ““contratto terapeuticocontratto terapeutico”” con con il paziente (ev. inserimento degli ansiolitici, il paziente (ev. inserimento degli ansiolitici, progressione e durata della T.; spiegazione progressione e durata della T.; spiegazione della finestra di latenza terapeutica).della finestra di latenza terapeutica).

☼☼ Pazienti anziani: Pazienti anziani: politerapiapoliterapia, rischio , rischio suicidariosuicidario..

☼☼ Non Non èè avvertito il bisogno di altri avvertito il bisogno di altri ““nuovinuovi””A.DA.D., ma di ., ma di counselingcounseling..

☼☼WARNINGWARNING : problema gi: problema giàà emerso dei emerso dei migranti.migranti.


2727

Disagio psichico Disagio psichico M.GM.G

Aumento burocrazia;applicazione

Note ministeriali

Falsa educazione sanitaria; aumento

ricorso al mercato libero professionale

Aumento tempi attesa per indagini evisite;

Aumento spesa sanitaria e farmaceutica

Aumento dei pazienti con disagio psichico; aumento delle richieste

in generale


2828

il paziente depresso

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