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Il medico di medicina generale: la stratificazione e l’ottimizzazione
terapeutica nelle cure primarie
Saverio GENUAMedico di Medicina Generale
Responsabile formazione COOPIMED
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Scompenso cardiaco cronico
SCOMPENSOCARDIACOCRONICO
Cardiomiopatia Dilatativa IdiopaticaCardiopatia ischemica
Malattievalvolari
Cardiopatia Ipertensiva
Miocarditi acute
Cardiopatie Congenite
Una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disordine cardiaco funzionale o strutturale in
grado di alterare le capacità di riempimento e di eiezione del ventricolo
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PAROLE CHIAVE NELLO SCOMPENSO
• comune – 2% della popolazione
• pericoloso – elevata mortalità
• invalidante – elevata morbilità
• determina il 2% delle spesa sanitaria
• trattabile – con terapie efficaci
LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E’LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E’
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I 4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO
• Avanzata malattia strutturale• Necessità di interventi specialistici
• Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete, ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.)
• Assenza di segni strutturali e funzionali di malattia
• Segni strutturali di malattia (pregresso IMA, ipertrofia, dilatazione VS, vizi valvolari…)
ACC/AHA, 2001
• Malattia strutturale riconoscibile
• NO segni e sintomi di SCC
• Primi sintomi o sintomi cronici
Sintomi marcati a riposo D
CB
A
mod. da Hunt SA et al , JACC 2002
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MMG gestione dello SCOMPENSO
CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
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Presenza di importante co-patologia in 340 pazienti con scompenso cardiaco assistiti a domicilio (dati Health Search)
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MMG gestione dello SCOMPENSO
CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
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Popolazione a rischio di scompenso cardiaco (NHANES I)
Braunwald’s HeartDisease, 7thEdition, 2005
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Prevenzione dello scompenso cardiaco
• Controllo dell’ipertensione secondo le raccomandazioni delle linee guida
• Trattamento delle dislipidemie secondo le raccomandazioni delle linee guida.
• Evitare particolari comportamenti, abitudini di vita che aumentano il rischio di sviluppare patologia aterosclerotica e diabete mellito.
• Utilizzo di ACE-inibitori in pazienti con vasculopatia aterosclerotica, diabete mellito o ipertensione ed associati fattori di rischio cardiovascolare.
• Controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari.
• Trattamento di eventuale distiroidismo. • Periodica valutazione clinica della presenza di segni o sintomi di
insufficienza cardiaca nei soggetti a rischio (anziani, ipertesi, diabetici, soggetti con patologia aterosclerotica).
• Valutazione ecocardiografica nei pazienti con familiarità per cardiomiopatia o in coloro che si sono sottoposti a trattamenti con effetto cardiotossico
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MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
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ESC 2005
1.vi sono sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo e 2.vi sono segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo e (solo in
caso permangano dubbi)3. vi è una risposta alla terapia per lo scompenso
Sintomi di scompenso cardiaco
• Dispnea parossistica notturna • Ortopnea • Dispnea durante sforzo • Edema arti inferiori • Ridotta tolleranza allo sforzo • Astenia e/o confusione inspiegata nell’anziano • Nausea, dolore addominale (da congestione epatica)
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Circa il 40 % dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sono asintomatici
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Segni obiettivi da ricercarsi per la diagnosi di scompenso cardiaco
Tachicardia Irregolarità del ritmo cardiaco Elevata pressione giugulare Reflusso addomino-giugulare Toni cardiaci aggiunti e soffi Posizione dell’itto cardiaco Rantoli polmonari non modificabili con tosse Edemi arti inferiori Iposfigmia polsi periferici e soffi carotidei * *come segno di patologia aterosclerotica
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• Un paziente può essere considerato affetto da scompenso cardiaco se presenta:
• 2 criteri maggiori
• 1 criterio maggiore + 2 criteri minori
McKeePA et al. N Engl J Med, 1971
Criteri diagnostici di Framingham
Criteri Maggiori
- Dispnea parossistica notturna- Ortopnea- Elevata pressione venosa giugulare- Crepitii polmonari- Terzo tono- Cardiomegalia al telecuore- Edema polmonare all’Rx torace
Criteri Minori
Edema arti inferioriTosse notturnaDispnea da sforzoEpatomegaliaSoffusione pleuricaFrequenza cardiaca >120/minPerdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni*
La perdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni è considerata un criterio maggiore se avviene in risposta ad una terapia specifica per lo scompenso cardiaco.
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E’ raccomandato l’uso della classificazione NYHA (New York Hear Association) per la graduazione della severità dei sintomi dello Scompenso Cardiaco
Classificazione NYHA
• Classe I nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni (si tratta quindi di pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia)
• Classe II lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina
• Classe III grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi
• Classe IV incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: i sintomi di scompenso possono essere presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attività
35%
35%
25%
5%
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Esame Informazioni fornite Indicazioni diagnostiche Emocromo Anemia Causa/concausa scompenso
Es. urine Proteinuria; reperti patologici sedimento
Sindrome nefrosica; glomerulonefrite
Creatininemia e Azotemia
Valori elevati Sovraccarico di volume da insufficienza renale
Albuminemia Valori ridotti Aumento volume extravascolare da ipoalbuminemia
TSH, FT3, FT4 Valori alterati Iper o ipotiroidismo come causa/concausa scompenso
Colesterolemia Nei pazienti con cardiopatia ischemica l’abbassamento dellacolesterolemia riduce il rischio di ulteriori eventi coronarici
Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base
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BNP
• I livelli di BNP correlati – Stress della parete Vsx– Frazione di Eiezione – Classe funzionale (NYHA)
• Le linee guida attuali Europee e Americane suggeriscono l’uso per la conferma o l’esclusione della diagnosi
Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007
Maisel A S et al., N Engl J Med 2002
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Esame Informazioni fornite Indicazioni diagnosticheECG Ritmo cardiaco/aritmie Ipertrofia
VS
Segni di pregresso IM;
alterazioni ST/T indicative d’ischemia
Scompenso causato/peggiorato da tachicardia/aritmie;
Disfunzione diastolica
Coronaropatia e disfunzione sistolica
Ecodoppler cardiaco
Da eseguirsi in tutti i pazienti con fondato sospetto di scompenso cardiaco
Disfunzione sistolica, globale o segmentaria
Disfunzione diastolica
Ipertrofia VS - Valvulopatia
Eziologia e gravità della patologia
Rx torace (2 proiezioni)
cardiomegalia (rapportocardiotoracico > 0.5 in proiezione postero-anteriore) . Può evidenziare congestione o edema polmonare. Può identificare patologia polmonare primitiva importante
Eziologia e gravità della patologia
Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base
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Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi per la diagnosi di scompenso;
solo il 35% ricorre abitualmente alle indagini diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee.
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
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indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una registrazione di ECG entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Ideale: 100% LAP: 80%
Registrazione ECG
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indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una registrazione di ecocardiogramma entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Registrazione ecocardiogramma
Ideale: 100% LAP: 80%
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MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
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Il Follow-up
Questa fase inizia immediatamente dopo aver stabilito la diagnosi di scompenso per conseguire i seguenti obiettivi:
• creare l’alleanza terapeutica tra paziente-medici e care-giver (se presenti)
• ottimizzare la terapia
• prevenire/trattare precocemente il peggioramento/riacutizzazione dello scompenso
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Scompenso cardiaco cronico: informare l’opinione pubblica
• La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa: solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di
identificare correttamente la malattia;
si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pazienti debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici;
Il basso livello di informazione e l’errata percezione dello scc impediscono ai cittadini di mettere in atto (cambiamento stili di vita), chiedere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia.
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
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Il peso
L’alimentazione
L’esercizio fisico I viaggi e le vacanze
I farmaci Vaccinazioni
I controlli dal medico e gli esami del sangue Cosa controllare autonomamente Quando contattare il medico Quando contattare il 118
Consigli al paziente con scompenso cardiaco
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Non cardiache• Mancata osservanza del regime prescritto (sale, liquidi, farmaci) • Farmaci di recente prescrizione• Abuso di alcool • Disfunzione renale (uso eccessivo di diuretici) • Infezioni sopraggiunte • Embolia polmonare • Disfunzione tiroidea (ad es. amiodarone) • Anemia (emorragia occulta) • Ipertensione arteriosa non controllata
Cause più frequenti di peggioramento dell’insufficienza cardiaca
Cardiache• Fibrillazione atriale • Altre aritmie sopraventricolari e ventricolari • Bradicardia • Comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o tricuspidale • Ischemia miocardica (frequentemente asintomatica) o infarto miocardico • Eccessiva riduzione del pre-carico (diuretici + ACE-inibitori)
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FARMACI CHE POSSONO PRECIPITARE LO SCC
• Beta-bloccanti;• calcio-antagonisti;• tutti gli anti-aritmici (eccetto amiodarone);• antineoplastici (epirubicina, doxorubicina,
ciclofosfamide);• antidepressivi triciclici.
• FANS;• glucocorticoidi;• estrogeni.
Riduzione contrattilità: Ritenzione idro-salina
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MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
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ACE-inibitori (SOLVD, SAVE; TRACE, CONSENSUS, AIRE etc)
Beta-bloccanti (MDC, CIBIS, US CARVEDILOL TRIAL, ANZ,
COPERNICUS etc)
Antialdosteronici (RALES)
Digitale (DIG)
Altri farmaci: diuretici, nitrati (V-HeFT II), antagonisti recettoriali
dell’angiotensina II (ELITE II), amiodarone (GESICA),
anticoagulanti orali.
INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA: terapia multifarmacologica
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TERAPIA
Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003
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Pazi
enti
(%)
0
50
100
25
OSCUR study EHJ 2001
TERAPIA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO
75
InternistiCardiologi
ACEinibitori
b-bloccanti Spirono-lattone
Digitale
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Scompenso cardiaco cronico: informare meglio (anche i Medici)
Il 22% dei MMG ritiene che la risposta ai diuretici sia necessaria per confermare la diagnosi;
il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia; solo il 5% prescriverebbe i beta-bloccanti; quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne
viene ordinato il dosaggio ottimale. mancando l’adesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono
curati solo con i diuretici
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
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indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di ACE-Inibitori/Sartani (codice ATC: C09) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale
pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Terapia con Ace- Inibitori/Sartani
Ideale: 90% LAP: 70%
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indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di beta-bloccanti (codice ATC: C07) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Terapia con beta-bloccanti
Ideale: 70% LAP: 50%
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indicatori di processo (anno 2007)
N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di TAO nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Terapia con anticoagulante in pazienti con fibrillazione atriale
Ideale: 90% LAP: 70%
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MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO
DIAGNOSI
FOLLOW UP
TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI
PREVENZIONE
![Page 38: Il medico di medicina generale: la stratificazione e lottimizzazione terapeutica nelle cure primarie Il medico di medicina generale: la stratificazione](https://reader037.vdocuments.mx/reader037/viewer/2022102923/5542eb5b497959361e8c9858/html5/thumbnails/38.jpg)
Ischemia cardiaca
Tachiaritmie
Miscellanea
Crisi Ipertensiva Nessuna causa identificabile
13,4 %Compliance dietetica o farmacologica
41,9 %
Terapia inadeguata 12,3 %
6,1 %
6,1 %
5,6 %14,5 %
Michalsen et Al. Heart 1998
CAUSE DI RICOVERO PER SCOMPENSO CARDIACO
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Indicazioni al ricovero
possibilmente presso la struttura che ha già in carico il paziente in regime ambulatoriale
Nuova diagnosi di scompenso in paziente in NYHA III o IV
Se indicati esami invasivi (es. coronarografia, cateterismo, SEF,...)
Instabilizzazione clinica di scompenso cardiaco cronico che non risponde al potenziamento della terapia diuretica o alle modifiche posologiche delle concomitanti terapie per lo scompenso
Sospetta ischemia miocardica acuta
Tachi- o bradiaritmia sintomatica con compromissione emodinamica
Ipotensione sintomatica o sincope
Insufficienza renale acuta
Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite,.sospetta embolia polmonare,..)
Impossibilità di adeguata assistenza a domicilio
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Diagnosi alla dimissione
Terapia consigliata alla dimissione
Problemi attivi al momento della dimissione
Terapie effettuate durante il ricovero
Complicazioni eventuali insorte durante il ricovero
Elementi di rilievo (medicaci e/o sociali) al momento della dimissione
Consulenze ed esami effettuati durante la degenza
Informazioni circa la programmazione del follow-up
Accordi con i servizi sociali
Prognosi
Classe funzionale
Elementi di carattere generale
La dimissione dall’ospedale: caratteristiche della lettera di dimissionie
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Elementi specifici per il paziente con scompenso
• tipo di scompenso ed eventuale causa (eziologia/peggioramento
indicazioni circa l’opportunità di aumentare i dosaggi dei farmaci consigliati alla dimissione
motivazione dell’eventuale non prescrizione di farmaci raccomandati dalla LG
indicazione e motivazione di eventuali visite specialistiche/esami di controllo
segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o favorire la riacutizzazione della malattia
segnalazione della opportunità di controlli ravvicinati post dimissione nei soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione
segnalazione degli interventi educativi effettuati
segnalazione di eventuali valutazioni in merito alla presenza di depressione e/o di deficit cognitivi
nominativo (i) e telefono del medico (i) da contattarsi in caso di necessità da parte del MMG
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Progetto ITA SCOCARD