saverio genua medico di medina generale – cardiologo presidente comitato etico fiduciario fimmg
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VENAFRO (IS) Ospedale Civile S.S. Rosario Sabato 1 dicembre 2007. Come migliorare la cura del paziente iperteso e complesso: integrazioni delle competenze. Un problema per il medico di medicina generale: aderenza e continuità terapeutica nel trattamento del paziente iperteso complesso. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Saverio GenuaMedico di Medina Generale –
cardiologoPresidente Comitato Etico
Fiduciario FIMMG ASL AV1 di Ariano Irpino
VENAFRO (IS) Ospedale Civile S.S. Rosario
Sabato 1 dicembre 2007
Un problema per il medico di medicina generale:
aderenza e continuità terapeutica nel trattamento del paziente iperteso complesso
Come migliorare la cura del paziente iperteso e complesso: integrazioni delle competenze
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BEN – Notiziario ISS – Vol 15 n.9 Settembre 2002
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Eventi CV annui evitabili in relazione al controllo ottimale della PA
L. Hansol et al., Blood Pressure; 11:35-45, 2002
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la non aderenza è un allarmante problema mondiale di salute pubblica
nei pazienti affetti da patologie croniche • ipertensione arteriosa• malattie cardiovascolari• asma• diabete,
fino al 50% circa varia autonomamente la posologia dei farmaci prescritti o ne sospende prematuramente l’assunzione
WHO: Adherence to long-term therapies. Evidence for action.Geneva: WHO; 2003 – http://www.who.int/
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Association between adherence to beneficial drug therapy and mortality
21 studi45.000 pz
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Association between adherence to placebo and mortality
8 studi19.000 pz
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Percentuale di pazienti che assumono farmaci antipertensivi ogni giorno in modo continuativo (300 dosi minime/anno)
(ASL Ravenna, 2311 pazienti- Boll Inf Farm, 1;2005)
%
Media = 52%
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Andamento dell’aderenza ai trattamenti cronici cardiovascolari.
Dati di prescrizione Azienda ASL di Ravenna (350.000 abitanti circa) 1999-2002
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Numero di farmaci necessari per raggiungere il target pressorio in vari studi controllati
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Dose giornaliera di farmaci antipertensivi in Italia
The Pandora Study (P Berto et al, 2002)
N° compresse / die
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NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005
Ancora non si sa se l'ipertensione sia una malattia o un fattore di rischio… …la pressione alta attira molta attenzione da parte delle case farmaceutiche, perché può essere controllata con i farmaci e perché ha un target costituito praticamente da tutti gli anziani…
Per favorire la vendita di farmaci, il livello massimo accettabile d'ipertensione è stato abbassato, … si vendono questi medicinali a persone in buona salute, a scopo preventivo si dice. Oggi la cura è raccomandata anche a quelli che hanno una pre-ipertensione, cioè che hanno una pressione non ancora alta.… Non si dice agli anziani che la pressione si abbassa con il movimento, eliminando il fumo e cambiando alimentazione e stili di vita.
.… Nel 1999 l'associazione internazionale dei consumatori, Health Action International, e 800 medici scrissero al WHO, Organizzazione mondiale della sanità, denunciando che i livelli ottimali di pressione raccomandati dal WHO erano troppo bassi perché basati su suggerimenti delle case farmaceutiche www.uib.no/isf/letter/
R. Moynihan – A. Cassels
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“Quel valore di pressione arteriosa in corrispondenza del quale diagnosi e terapia fanno più bene che male”
(E. J. Rose – 1971)
Definizione di Ipertensione Arteriosa
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Pressione Arteriosa (mm Hg)
Altri fattori di rischio e storia clinica
Normale
PAS 120-129 o PAD 80-84
Normale alta
PAS 130-139 o PAD 85-89
Grado 1 (ipertensione lieve)
PAS 140-159 o PAD 90-99
Grado 2 (ipertensione
moderata) PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3 (ipertensione
severa) PAS >=180
o PAD >=110
I ) nessun altro fattore di rischio
RISCHIO NELLA MEDIA
RISCHIO NELLA MEDIA
RISCHIO AGGIUNTO BASSO
RISCHIO AGGIUNTO MODERATO
RISCHIO AGGIUNTO ELEVATO
II ) 1-2 fattori di rischio
RISCHIO AGGIUNTO BASSO
RISCHIO AGGIUNTO BASSO
RISCHIO AGGIUNTO MODERATO
RISCHIO AGGIUNTO MODERATO
RISCHIO AGGIUNTO MOLTO
ELEVATO
III ) 3 o più fattori di rischio, sindrome metabolica, danno d’organo o diabete mellito
RISCHIO AGGIUNTO MODERATO
RISCHIO AGGIUNTO ELEVATO
RISCHIO AGGIUNTO ELEVATO
RISCHIO AGGIUNTO ELEVATO
RISCHIO AGGIUNTO MOLTO
ELEVATO
IV) malattie CV o renale conclamata
RISCHIO AGGIUNTO MOLTO ELEVATO
RISCHIO AGGIUNTO MOLTO ELEVATO
RISCHIO AGGIUNTO MOLTO ELEVATO
RISCHIO AGGIUNTO MOLTO ELEVATO
RISCHIO AGGIUNTO MOLTO
ELEVATO
Linee Guida ESH-ESC, 2007
- rischio basso: <15% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori- rischio medio: tra 15 e 20% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori- rischio elevato: tra 21 e 30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori- rischio molto elevato: >30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori
Stratificazione del Rischio a Scopo Prognostico
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Come il MMG può migliorare aderenza e continuità terapeutica ?
• compliance• costo delle cure• scarsa informazione
Cause legate al paziente
• linee guida inapplicate• scarsa aggressività terapeutica• mancanza di tempo• problemi organizzativi• rapporto con lo specialista
Cause legate al medico
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Ostacoli alla compliance
Lunga durata del
trattamento
Informazioni insufficienti
Costo del trattamento
Effetti collaterali
Necessità di controllo regolare
Assenza di beneficio
immediato
Assenza di sintomi
clinici
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Informazione del paziente
Sottovalutazione della malattia
Distribuzione di materiale informativo
Mancata conoscenza dei valori
target di PA
Counseling permanente
Autogestione inappropriata
Automisurazione PA
• Medico di famiglia 29.6 %
• Televisione 16.4
• Stampa 13.1
• Familiari 10.6
• Medico spec. 9.4
• Altro 8.0
• Conoscenti 6.8
• Farmacista 6.0
FONTI DI INFORMAZIONE SULLA SALUTE
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MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI
La riduzione dell’apporto di sale (da 10 a 5 g al giorno -> di 5-10 mm di Hg specialmente negli anziani e in chi parte da livelli pressori maggiori (grado A)
Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -> 8-10 mmHg)
Limitazione dell’apporto di alcool
Aumento del consumo di frutta e verdure, soprattutto se associato alla riduzione dei grassi saturi (4 porzioni di frutta al dì -> 3-6 mmHG)
Attività fisica regolare (30 minuti x 4 volte a settimana -> 4-8 mmHG)
British Hypertension Society: Giudeline for management of hypertension, 2000
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educazione pz
obiettivi pressori
politerapia
scelta del farmaco
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Dati HEALT SEARCH 2004
Punti critici per il MMG nel management dell’ipertensione
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Okonofua E, Simpson N, Jesri A, Rehman S, Durkalski V, Egan B “Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals”
Hypertension 2006; 4:.345-351
• compromesso di non intervento
• inerzia terapeutica
la rinuncia ad incrementare o variare il regime terapeutico quando gli obiettivi del trattamento non sono raggiunti
• età più avanzata dei pazienti e dei medici curanti• presenza di diabete • ipercolesterolemia• insufficienza cardiaca• coronaropatia
difficoltà per i medici di medicina generale
di gestire simultaneamente
politerapie complesse
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Dati HEALT SEARCH 2004
Difficoltà per la politerapia
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Dati HEALT SEARCH 2004
Numero di antiipertensivi utilizzati
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Motivi di fallimento della terapia
Dati HEALT SEARCH 2004
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Rapporti con lo specialista
• mancata interazione nell’applicazione delle linee guida• mancata fornitura informazioni essenziali
per valutazione del danno d’organo
• utilizzazione protocolli non omogenei
SHARED CARE
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Barriere nell’applicazione delle linee guida
Studio europeo REACT SURVEY
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Barriere logistiche
•Mancanza di personale dedicato
•Mancanza di tempo
• Insufficienti reminders nel software professionale
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CARTELLA CLINICA INFORMATICA NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO
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![Page 36: Saverio Genua Medico di Medina Generale – cardiologo Presidente Comitato Etico Fiduciario FIMMG](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062321/568140ea550346895dacb817/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Saverio Genua Medico di Medina Generale – cardiologo Presidente Comitato Etico Fiduciario FIMMG](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062321/568140ea550346895dacb817/html5/thumbnails/37.jpg)
“…la continuità delle cure espressa dal numero di visite
effettuate, non è risultata associata ad un miglior
controllo della pressione arteriosa…”
Insker M, Montgomery A, Donnan P, MacDonald T, Sullivan F, Fahey T “Organisational factors in relation to control of blood pressure: an
observational study” British Journal of General Practice 2005 Dec:931-937
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AMBULATORIO DEDICATO
• Miglioramento della sensibilità diagnostica per il problema con individuazione di pazienti che
precedentemente erano ignorati
• Prevenzione efficace delle complicanze
• Utilizzazione più appropriata delle risorse diagnostiche specialistiche (SHARED-CARE)
• Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei
costi di gestione
• Miglioramento compliance
![Page 39: Saverio Genua Medico di Medina Generale – cardiologo Presidente Comitato Etico Fiduciario FIMMG](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062321/568140ea550346895dacb817/html5/thumbnails/39.jpg)
puzzle
USUAL CARE:
l’accesso in
ambulatorio avviene con tempi e modalità casuali o definiti dal paziente
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INTENSIVE CARE:
l’accesso e la tempistica di accertamenti e terapie seguono un protocollo predeterminato secondo le linee guida correnti