il farmaco giusto il dosaggio giusto introdurlo nel punto ... · effetti collaterali degli steroidi...
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Scegliere il “momento infiltrativo” della malattia
il farmaco giusto
il dosaggio giusto
introdurlo nel punto giusto
utilizzare la guida ecografica
L’arte dell’infiltrazione
Absolute and Relative Contraindications to Therapeutic Joint and Soft Tissue Injections
Absolute contraindications
Local cellulitis
Septic arthritis
Acute fracture
Bacteremia
Joint prosthesis
Achilles or patella teninopathies
History of allergy or anaphylaxis to injectable constituents
Absolute and Relative Contraindications to Therapeutic Joint and Soft Tissue Injections
Relative contraindications Minimal relief after two previous injections
Underlying coagulopathy
Anticoagulation therapy
(avoid soft tissue injection)
Evidence of surrounding joint osteoporosis
Anatomically inaccessible joints
Uncontrolled diabetes mellitus
Raccomandazione dell’EULAR per il trattamento dell’OA del ginocchio e punteggio del Delphi indicato dagli esperti della Consensus Italiana su ogni raccomandazione
Raccomandazione Delphi (1-10)
1. The optimal management of knee OA requires a combination of non-pharmacological and … pharmacological treatment modalities
10
2. The tratment of knee AO should be tailored according to:
(f) Knee risk factors (obesity, adverse mechanical factors, physical activity)
(g) General risk factors (age, comorbidity, polypharmacy)
(h) Level pain intensity and disability
(i) Sign of inflammation-for example effusion
(l) Location and degree of structural damage
9,8
3. Non-pharmacological treatment of knee OA should include regular education, exercise,.
…. appliances (sticks, insoles, knee bracing), and weight reduction 8,7
4. Paracetamol is the oral analgesic to try first and if successful, the preferred long term oral analgesic 9
5. Topical applications (NSAID, capsaicin) have clinical efficacy and are safe 5,8
6. NSAIDs shuold be considered in patiens unresponsive to paracetamol. In patiens with an increased gastrointestinal . risk, non selective NSAIDs and effective gastroprotective agents or selective COX-2 inhibitors should be used
9,5
7. Opioid analgesic, with or without paracetamol are used alternatives in patients in whom NSAIDs
. including COX-2 selective inhibitors are controindicated, ineffective, and/or poorly tolerated
9,5
8. SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, ASU, diacerein, hyaluronic acid)
. have symptomatic effects and may modify structure
9
9. Intra-articular injection of long acting corticosteroid is indicated for flare of knee pain,
. especially if accompanied by effusion
9
10. Joint replacement has to be considered in patients with radiographic evidence of knee OA
. who have refractory pain and disability
9
Farmaci che legalmente si possono usare per via infiltrativa endoarticolare nella terapia dell’artrosi, in Italia
- Steroidi ritardo (triamcinolone esacetonide, 6-metilprednisolone),
- Acido ialuronico (basso, alto peso molecolare) (esiste un medio peso molecolare?),
- Acido osmico,
- Ittrio 90.
Effetti collaterali degli steroidi
Fenomeni di atrofia sottocutanea e di depigmentazione (triamcinolone esacetonide),
Sinoviti microcristalline (6metilprednisolone),
Incidenti settici relativamente rari,
Effetto catabolico sul metabolismo cartilagineo ad alte dosi; effetto anticatabolico a basse dosi,
Irregolarità mestruali,
Scompenso psichico in nevrotici e psicotici,
Anafilassi,
Eritema facciale
Effetti collaterali degli steroidi
Ad insorgenza precoce (24 ore dopo l’infiltrazione di steroide ritardo) e a risoluzione spontanea
Uncomfortable facial erythema and worried expressionFrom Rheumatology Second edition 1998
Sinoviti microcristalline da infiltrazione di acido ialuronico
Fortunatamente rare
verosimilmente riferibili ad un insufficiente processo di purificazione del farmaco
difficilmente distinguibili da crisi di “pseudogotta” in condrocalcinosi.
Posologia
Spalla 20
Acromio-claveare 5-10
Gomito 12,5
Polso 7,5-10
Trapezio-metacarpale 5
Metacarpo-falangee 2,5-5
Interfalange 2,5-5
Anca 20
Ginocchio 20
Caviglia 12,5
Tarsali e tarso-metatarsali 5-7,5
Metacarpo-falangea dell’alluce 5
Sterno-claveare 7,5
Temporo-mandibolare 5-7,5
Tali posologie sono riferite al triamcinolone esacetonide
Indicazioni alla terapia infiltrativa:
Tutte le patologie delle articolazioni provviste di membrana sinoviale.
Patologie delle borse sierose
Patologie delle guaine sinoviali dei tendini di scorrimento
ai fini diagnostici
per una decisione terapeutica (steroide o acido ialuronico)
come guida infiltrativa
come metodica di studio
Necessità dell’esame ecografico
Artrite reumatoide Artropatia psoriasica Condrocalcinosi
Gonoartropatie degenerative ad alto impegno sinoviale
(similreumatoide)
Opzione terapeutica: artocentesi con guida ecografica e successiva introduzione di una bassa dose di steroide (20 mg di triamcinolone-evitare il metilprednisolone nella condrocalcinosi)
Gonoartrosi Gonoartrosi
Mild to Moderate
Pain
Simp le ana lgesic s
Mild to Moderate Pain
Simp le ana lgesic s
Opzione terapeutica: infiltrazione di acido ialuronico
(quale peso molecolare?)
Gonoartrosi a basso impegno sinoviale
Mild to Moderate
Pain
Simp le ana lgesic s
Mild to Moderate Pain
Simp le ana lgesic s
Patologie di spalla Forme a prevalente impegno degenerativo
Utilizzo dell’acido ialuronico con guida ecografica a livello dell’acromion-claveare (quale può essere il peso molecolare ottimale?)
Patologie di spalla Forme a prevalente impegno sinovitico
Mild to Moderate Pain
Simp le ana lgesic s
Mild to Moderate Pain
Simp le ana lgesic s
Terapia infiltrativa con 20mg di triamcinolone, con attenta guida ecografica.
Borsite sottoacromiondeltoidea Versamento glenomerale in vasculite
in PID
Terapia comune: Infiltrazione ecoguidata di 5 mg di triamcinolone
Miscellanea
Sinovite metatarsofalangea 2 raggio in PID
Sinovite metatarsofalangea 1 raggio in PID
Sinovite tibiotarsica in PID Sinovite radiocarpica in AR
Patologie delle borse sierose
Borsite pretrocanterica in spondiloartrite sieronegativa
Borsite pretrocanterica in coxoartrosi
Terapia infiltrativa: con ecoguida introduzione intrabursale di 20mg di triamcinolone
Borsite della zampa d’oca in gonoartropatia degenerativa
Borsite retrocalcaneare profonda
Spondiloartrite sieronegativa o entesopatia calcaneare in PID?
Infiltrazione ecoguidata intrabursale di 5 mg di triamcinolone
Patologie delle borse sierose
Patologia delle guaine sinoviali dei tendini di scorrimento
Sindrome del tunnel carpale: alla tenosinovite dei flessori spesso si associa un versamento nella radio carpica
Terapia infiltrativa del tunnel carpale. Si utilizza come repere ecografico una clip metallica tesa verticalmente a livello della regione carpale.
Si realizza un artefatto a “coda di cometa” per introdurre 20 mg di triamcinolone esattamente nella guaina sinoviale
Epicondilite
Terapia infiltrativa ecoguidata con 10 mg di 6-metilprednisolone
Si distingua ecograficamente da un’epicondilosi in cui la terapia infiltrativa è controindicata
Utilizzo dell’indagine e della guida ecografica nella gonoartrosi per uno studio dell’acido ialuronico
Proponiamo tre protocolli di studio (elaborati in collaborazione con il collega fisiatra Luciano Wolenski):
1 - Controllo ecografico della sinovite reattiva
2 - Eventuali modificazioni della cartilagine ialina a livello della troclea femorale
3 – Eventuale modificazione dell’immagine ecografica di meniscosi mediale
Acido ialuronico – primo protocollo
1 - Controllo ecografico della sinovite reattiva nelle gonoartropatie degenerative a basso impegno sinoviale, dopo terapia infiltrativa con acido ialuronico a medio peso molecolare
Pazienti sottoposti a due infiltrazioni endoarticolari di acido ialuronico a medio peso molecolare
Acido ialuronico – primo protocollo
Mild to Moderate
Pain
Simp le ana lgesic s
Mild to Moderate
Pain
Simp le ana lgesic s
Pazienti sottoposti a tre infiltrazioni endoarticolari di acido ialuronico a medio peso molecolare
Acido ialuronico – primo protocollo
Acido ialuronico – secondo protocollo
2 - Eventuali modificazioni post infiltrazione della cartilagine articolare del ginocchio, studiata a livello della troclea femorale
Si considera essenzialmente la morfologia del margine cartilagine-osso, che correla fortemente con alterazioni dell’osso subcondrale
Acido ialuronico – terzo protocollo
3 - Eventuale modificazione dell’immagine ecografica di meniscosi mediale.
Si considerino:
. l’ipoecogenicità dei recessi parameniscali
. la cisti di Baker sempre associata
È ancora possibile parlare di “artrosi” o, viceversa possiamo
proporre il termine di “sindrome artrosica”?
É giusto seguire le varie linee guida o piuttosto possiamo considerare in certe patologie, previo utilizzo dell’ecografia, la terapia infiltrativa come mezzo di primo impiego?
Meditazione notturna
Meditazione notturna
anno 1951 corrispondo ai
canoni attuali di bellezza
femminile?
Anno 2006 L’estetica del 2000
mi corrisponde!
Acconsento alla terapia infiltrativa dopo essere stato informato dal Dott.
……… dei possibili rischi, benefici e del tipo del farmaco iniettato.
Per gli steroidi:
- atrofia cutanea
- irregolarità mestruali
- sinivite microcristallina
– insorgenza di una crisi d’ansia o depressiva (in soggetti predisposti)
Per l’acido ialuronico:
- dolore nella sede dell’iniezione, risolvibile con l’applicazione locale di ghiaccio
– reazione allergica (rara)
- sinivite microcristallina (rara)
Utilità della guida ecografica anche da un punto di vista medico legale
Necessità del consenso informato del paziente
La medicina è un compendio degli errori successivi e contraddittori dei medici (…). Sicchè credere alla medicina sarebbe suprema follia, se non crederci non fosse una follia peggiore, poichè da quell’accumularsi di errori è pur scaturita, alla lunga, qualche verità.
Marcel Proust (1871-1922)
Conclusioni
Ringrazio la Dott.ssa Marisa Foschi per aver curato la mia artropatia tecnologica
Nel ricordo affettuoso di mio padre Wladyslaw Wolenski che, tra i primi in Romagna, utilizzò la terapia infiltrativa