Il dolore che nasce dalla psiche: patologia somatoforme, da inganno

e sindrome di Munchausen by proxy

Alessandro VenturaDipartimento di Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo,

Università di Triesteventura@burlo.trieste.it

Simona, 11 anni :molto brava a scuola , una figlia modello

Spesso svogliata. DAR perlopiu’ mattutini, due volte la settimana, da tre anni

Consultati 12 mediciAbbandonati 2 pediatri di baseC’e’ il “dossier” degli esami ( tutti negativi)“ci rendiamo conto che puo’ essere tutto un fatto psicologico..”

Ha fatto tra l’altro :Gastroscopia, clisma del tenue, dosaggio EMA, UrografiaBreath test, VES, PCR , Emocromo….

..” e se fosse una appendicite cronica ?..”(l’intervento e’ programmato per la fine della scuola )

Non va a scuola da 5 settimane

Simona, 11 anni :molto brava a scuola, una figlia modello

2

Dopo 2 anni

Cefalea serotina da due mesiE’ gia’ stato consultato il neurologo, eseguito l’EEG,somministrati farmaci ( fans, etc )

Parole chiave : -DAR e rinforzo familiare -famiglia “psicosomatica” -fobia scolare

Parliamo di disturbi disfunzionali, di fobia scolareSi programma il rientro con gli insegnanti (incontro)“…..e’ un “disturbo” non e’ una malattia….”Dopo 2 mesi c’e’ sempre qualche doloretto ma va a scuola

FITTIZIO? SOMATOMORFO? QUASI MbP ?

DI CHE COSA STIAMO PARLANDO

Patologia fittizia/Malingering(consapevole inganno )

Disturbo somatoforme/Psicosom. (espressione /problema “psico”)

Munchausen by proxy(forma di abuso )

“secondo fine” ( diversi gradi e beneficiari )

Dolore :mezzo coscienteper fini anche inconsci

Dolore :mezzo incoscienteper “uscire”/sfuggire al disagio

Il presunto “dolore” del bambino e’ mantenuto eutilizzato dal genitore

Francesco 10 anni

Simpatico, di successo, capitano della squadra di calcio

Da molti mesi dolori addominali quotidiani, minuti-ore

Periombelicali o in fossa iliaca destra (dice di sudare )

Superata la crisi , si comporta normalmente( tende a minimizzare, si arrangia, non perde il calcio )

Visto in PS per una crisi dolorosa intensa -obiettivita’ negativa-urine,feci,VES, PCR,emocromo ..ed ecografia negativa

Rientra una, due..tre volte.Sempre la stessa cosa: sta bene quando visitato, esami negativi

Si fa attenzione al padre : invadente con molte aspettative sul bambino

Nuovo “giro” di esami negativi (+ gastroscopia “punitiva” !).Conclusioni: DAR. Operativita’ : lungo colloquio con padre madre e bambino…..Dopo 10 gg : Nuova crisi dolorosa ed emissione di feci “a marmellata di ribes”

Francesco 10 anni 2

Commento :-Non erano DAR di Apley :sede/quotidianita’ sudorazione/trem.-Dolore intenso senza “rinforzo” ambientale-L’organico viene fuori

Asia (come Acqua ), 10 anni

Da 5 mesi, almeno due volte per settimana :-Dolore addominale in diversi momenti del giorno

-In genere smette l’attivita’ che sta facendo, passa in un tempo variabile da mezz’ora a qualche ora

-Localizzato in sede periombelicale

-Non ci sono altri segni

Domande/sottolineature :Cosa ha ? ( o cosa “vuole”/”vogliono” ?)

-molto , molto bella / donnina, furbetta durante la visita sta per le sue , fa cose come non ascoltasse

-genitori :-padre capelli bianchi /cardigan/”per le sue” -madre –30 (rispetto al padre ), veste “etnico”, sottolinea la sua “particolarita’” e quella della bambina

E’ giusto/conveniente fare sempre “il dottore” ? (Onnipotenza vs (divertito) distacco )Equilibri dinamici ( ..procedere in punta dei piedi )

Andrea, 9 anniDue mesi di un dolore tremendo al ginocchio.

E ogni medico, faceva fare un esame in piu’..E a ogni esame, un’altra ipotesi e un altro specialista….

Ovvero , avete mai visto un bambino “felice” con le stampelle ?

O un bambino che estende il ginocchio come posturaAntalgica ?

Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica *

*Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002

7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2)

Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica *

*Epidemia di Malingering al Burlo . Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002

7 diagnosi di “malingering “, eta’ 11-16a, F/M =5/2)

Durata media del disturbo : 1 anno ( 1 mese-26 mesi) (doctor shopping ed esami anche invasivi )

Poco chiaro o assente un fine concreto del disturbo ( simulazione ,disturbo fittizio o somatoforme ?)

In tre casi dinamiche intrafamiliari gravemente disturbate (intervento NPI immediato)

In quattro casi “attesa protetta” e risoluzione ( diagnosi chiaramente esplicitata nella lettera, contatto col pediatra curante )

La triste storia di Filomena, 15 anni

-Si porta dietro una diagnosi di diplegia spastica

-A 11 anni intervento ai tendini di Achille e osteotomia derotativa -Dovreste vedere il Padre: ”dominatore”, decide tutto in famiglia, mi chiarisce al telefono che lui per la figlia fa tutto senza alcun limite, e che adesso i medici non capiscono cosa ha…-Crisi di dolore al collo che paralizzano il respiro : decine di accessi al PS, mille esami (per asma, anomalie laringee, cardiopatie, RGE) e altrettante terapie. Non respira dal dolore, è rigida, ma la SaO2 è sempre 98-99%.

La triste storia di Filomena, 15 anni

Obesa. Balbuzie

Prende macrodosi di pantoprazolo e fa steroidi per aerosol

Durante il ricovero molte crisi, sempre piu’ lunghe.A volte la prendo per mano,le sto davanti, vedo che in realta’respira e deglutisce e , a volte, esplora l’ambiente con gliocchi. E la diplegia ? Mah !

Il padre e’ li’ che incombe, parla dei loro ricoveri in Germania,in Svizzera e …di quanto lui sia un uomo importante epotente . La madre sta in disparte e tace.…..La causa ultima di tale disturbo risulta,pertanto,di difficile comprensione anche Se molti elementi porterebbero a pensare ad un disturbo somatoforme ( conElementi di sindrome di conversione).Era stato intrapreso un programma di presa in carico con approfondimento neuropsicologico e ricovero in NPI che e’ stato peraltro rifiutato dai genitori perproblemi intercorrenti. Tale progetto andra’ proseguito a domicilio ( gia’ contattatii medici curanti)

La triste storia di Filomena, 15 anni

Dopo 15 gg ricevo una lettera dalla Svizzera:

“….e qui alla fine hanno capito. Ovviamente era un reflussoGastroesofageo. Come dicevo anche io. La vostra ipotesi, quindi, cade definitivamente. …”

Il Pediatra e la Munchausen by proxy : Spettatore innocente o colpevole ?-super specialisti invece di “wise old doctor” :

l’invio (delega) invece della discussione collegiale

-la coda di paglia verso “l’utente”

-La ricerca del consenso vs la presa di responsabilita’

-”personal status” and “professional rivalries” (ovvero l’orgoglio di aver trovato “l’impossibile”

- Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i quali e’ stata rianimata 100 volte. “Unique disease” . La madre era estremamente attenta e collaborativa con i medici ed era in confidenza col personale ( “but one”). Avvelenava la bambina.

-Se non c’e’ sul Nelson………

•Ricorda che inganno/fittizio o somatoforme sono comunque espressione di un problema / sofferenza

•Non smascherare (be honest and correct !), ovvero :

•Offri al bambino i mezzi per uscire “con dignita’” dalla situazione in cui si e’ cacciato

•Chiarisciti se e’ possibile l’alleanza con la famiglia ( hanno capito ma senza il dottore restano nel dubbio ) o no ( famiglia “psicosomatica”/MbP)

•Sii un “bravo medico”. Verifica di persona . Quindi, abbi fiducia nelle tue conclusioni.

•Prenditi le tue responsabilita’ (scrivi esplicitamente le tue conclusioni)

•Sappi chiedere aiuto e come chiederlo (non delegare)

•Sappi rinunciare a “fare il dottore”

•Denuncia i delitti

•Regola del “Nelson” ( o primo postulato di Panizon )

Un decalogo ( tra tanti)