I. PENGHISAPAN LENDIR

Pengertian

Pengisapan (suction) orofaring atau nasofaring digunakan bila klien mampu batuk secara efektif, tetapi tidak mampu membersihkan secret dengan mengeluarkan atau menelan. Perasat ini sering digunakan setelah klien batuk efektif tetapi tidak mampu membersihkan sekret dengan mengeluarkan atau menelan. Pengisapan orofaring atau nasofaring mungkin juga tepat pada klien yang kurang responsive atau koma yang memerlukan pembuangan secret oral.

Gb 1. Penghisapan orofaring

Gb 2. Penghisapan melalui nasofaring

Prosedur ini juga dapat dilakukan pada klien dengan pipa endotrakeal atau trakeostomi. Diindikasikan pada klien yang mengalami penurunan tingkat kesadaran, klien yang mengalami obstruksi jalan nafas, klien yang menggunakan ventilasi mekanis dan mengangkat sekresi trakea-bronkial.

1

Gb. Penghisapan lender melalui TT

Tujuan

1. Untuk memelihara saluran nafas tetap bersih.2. Untuk mengeluarkan sekret dari pasien yang tidak mampu mengeluarkan sendiri.3. Diharapkan suplay oksigen terpenuhi dengan jalan nafas yang adekuat

Prinsip

Steril

Kriteria

1. Kelengkapan alat penghisap lender dengan ukuran slang yang tepat2. Menggunakan satu selang penghisap lendir steril untuk satu klien3. Menggunkan slang penghisap lendir yang lembut4. Penghisapan dilakukan dengan gerakan memutar dan intermitten5. Observasi tanda-tanda vital

Indikasi

1. Klien mampu batuk secara efektif tetapi tidak mampu membersihkan sekret dengan mengeluarkan atau menelan

2. Ada atau tidaknya secret yang menyumbat jalan nafas, dengan ditandai terdengar suara pada jalan nafas, hasil auskultasi yaitu ditemukannya suara crakels atau ronchi, kelelahan pada pasien. Nadi dan laju pernafasan meningkat, ditemukannya mucus pada alat bantu nafas.

3. Klien yang kurang responsive atau koma yang memerlukan pembuangan secret oral

2

Langkah-langkah tindakan

NO LANGKAH-LANGKAH KETERANGAN1. Persiapan alat :

- Set oksigenasi- Suction pump- 2 Suction kateter - 2 Sarung tangan steril- Korentang- Pinset steril - Bengkok- Bengkok steril atau bak instrumen- Kassa steril secukupnya- APD : jas, masker, Google (bila perlu)- Kom steril dengan normal saline (NaCl) atau air

steril atau dalam infus NaCl- Pelumas larut air- Duk/handuk/pengalas- Jalan nafas (orofaringeal tube) dan spatel bila

perlu

Sesuaikan ukurannya

2. Pra-interaksi :- Verifikasi order- Siapkan diri perawat- Siapkan alat-alat- Siapkan lingkungan

3. Orientasi :- Salam terapeutik- Jelaskan tujuan tindakan & kontrak waktu yang

diperlukan- Jelaskan peran perawat & klien- Beri kesempatan bertanya- Persiapkan alat

4. Kerja :- Cuci tangan- Kenakan APD- Siapkan suction pump – hubungkan dengan arus

listrik. - Atur tekanan suction pump.

Pilih tekanan dan tipe unit penghisap yang tepat. Untuk semua unit penghisap adalah 120-150mm Hg pada orang dewasa, 100-120mm Hg untuk anak-anak, atau 60-100mm Hg pada bayi.

3

Sambungkan kateter dengan suction pump danbuka kit kateter dengan teknik steril

Klien sadar semi fowlerKlien tidak sadar lateral

- Buka kom steril – isi dengan air steril atau normal saline

- Siapkan lubrikan dalam kassa steril bengkok steril atau bak instrumen

- Tempatkan pengalas di bantal atau di bawah dagu dan dekatkan bengkok

- Gunakan sarung tangan steril pada tangan dominan

- Nyalakan mesin, cek fungsinya- Lumasi ujung kateter dengan lubrikan- Lepaskan alat bantuan oksigen dengan tangan

non dominan- Masukan kateter tanpa hisapan dengan tangan

dominan

Orofaringeal dengan perlahan masukan kateter ke dalam satu sisi mulut klien dan arahkan ke orofaring. Nasofaringeal dengan perlahan masukan kateter ke salah satu lubang hidung. Arahkan kearah medial sepanjang dasar rongga hidung. Jangan dorong paksa kateter. Bila lubang hidung yang satu tidak paten, coba hidung yang lain.

- Lakukan pengisapan selama 10 – 15 detik, dengan menutup lubang ventilasi kateter dengan tangan non dominan dan gerakan memutar

Mencegah hipoksia

- Setelah 10 – 15 detik, angkat kateter, beri bantuan oksigen

- Bilas kateter dengan normal saline- Ulangi prosedur jika diperlukan, dengan jeda 20

– 30 detik antar hisapan. Bila klien mampu, minta ia untuk bernapas dalam dan batuk efektif diantara penghisapan.

- Jika sudah cukup matikan alat pengisap- Gulung kateter dengan tangan kanan dan

lepaskan sarung tangan bersama dengan kateter bengkok

4

- Angkat pengalas- Atur posisi nyaman untuk klien sambil

mengobservasi nafas klien- Bereskan alat-alat- Siapkan peralatan untuk penghisapan berikutnya- Cuci tangan

5. Terminasi :- Evaluasi tindakan yang telah dilakukan- Rencana tindak lanjut- Kontrak yang akan datang- Dokumentasikan : jumlah, konsistensi, warna

dan bau sekret, serta respon klien terhadap prosedur.

6. Sikap :- Hati-hati- Empati- Sabar

Sumber :

Mount Nittany (2010). When Your Child Need a Tracheostomy (gambar). Diakses dari http://www.mountnittany.org/wellness-library/healthsheets/documents?ID=7411

Nurachmah, Elly & Sudarsono, Ratna S (2000). Buku Saku Prosedur Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran – EGC.

Perry, Peterson & Potter (2005). Buku Saku Keterampilan & Prosedur Dasar. Edisi 5. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran – EGC.

Saddleback (___). Suctioning (gambar). Diakses dari http://www.saddleback.edu/alfa/N172/suctioning.aspx

Tamsuri, Anas (2008). Seri Asuhan Keperawatan : Klien Ganggung Pernafasan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran – EGC.

5

II. INHALASI DENGAN NEBULIZER

Pengertian

Pemberian inhalasi uap dengan obat atau tanpa obat menggunakan nebulator.

Tujuan

1. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan2. Melonggarkan jalan nafas

Prinsip

Bersih

Indikasi

1. Klien yang mengalami kesulitan mengeluarkan sekret

2. Klien yang mengalami penyempitan jalan nafas

6

Langkah-langkah tindakanNO LANGKAH-LANGKAH KETERANGAN

7. Persiapan alat :- Set oksigenasi- Set nebulizer- Set vital sign- Obat bronkodilator- Bengkok- Tissue atau kassa, bila perlu dengan washlap

lembab- Spuit 5 cc- Galipot dan air/aquades/normal saline- Aquades atau normal saline- Set oral hygiene (bengkok, kassa, obat

kumur/air, 2 pinset, sarung tangan, kom/galipot, spatel) atau kumur (baskom kecil, air/obat kumur). Cotton bud secukupnya bila perlu.

- APD : yas, masker

Sesuaikan ukurannya

8. Pra-interaksi :- Siapkan diri perawat- Siapkan alat-alat- Siapkan lingkungan- Verifikasi order

9. Orientasi :- Salam terapeutik- Jelaskan tujuan tindakan & kontrak waktu- Jelaskan peran perawat & klien- Beri kesempatan bertanya- Siapkan alat di dekat klien

10. Kerja :- Cuci tangan- Kenakan APD- Dekatkan alat di sisi dominan perawat- Observasi vital sign dan suara nafas Khususnya pada klien yang

menggunakan bronkodilator.

- Atur posisi nyaman pada klien paling sering dalam posisi semifowler atau duduk, jaga privasi.

- Bersihkan wajah klien dengan tissue atau washlap lembab

- Nebulizer diisi obat dan cairan normal salin/aquades ± 4-6cc sesuaikan dengan program pengobatan/dosis

- Hubungkan nebulizer dan selangnya ke flow

7

meter oksigen - Pastikan alat berfungsi dengan baik- Minta klien untuk membuang nafas- Pasang masker pada klien – perhatikan

kenyamanan dan posisi set- Hidupkan nebulizer – set aliran oksigen pada 4-5

liter/menit- Minta klien untuk mengambil nafas dalam

melalui mouth piece, tahan nafas beberapa saat kemudian buang nafas melalui hidung.

- Observasi pengembangan paru / dada klien.- Minta klien untuk bernafas perlahan-lahan dan

dalam setelah seluruh obat diuapkan.- Selesai tindakan, anjurkan klien untuk batuk

setelah tarik nafas dalam beberapa kali (teknik batuk efektif). Lakukan fisiotherapy dada bila perlu.

- Bersihkan wajah klien dengan tissue/kassa/washlap lembab, bersihkan hidung klien dengan cotton bud lembab

- Lakukan oral hygiene atau kumur- Atur posisi nyaman untuk klien sambil

mengobservasi nafas klien- Ukur vital sign dan auskultasi suara nafas- Bereskan alat-alat- Siapkan peralatan untuk penghisapan berikutnya- Cuci tangan

11. Terminasi :- Evaluasi tindakan yang telah dilakukan- Rencana tindak lanjut- Kontrak yang akan datang- Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

dan respon klien12. Sikap :

- Hati-hati- Empati- Sabar

Sumber :

8

Nurachmah, Elly & Sudarsono, Ratna S (2000). Buku Saku Prosedur Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran – EGC.

Perry, Peterson & Potter (2005). Buku Saku Keterampilan & Prosedur Dasar. Edisi 5. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran – EGC.

Tamsuri, Anas (2008). Seri Asuhan Keperawatan : Klien Ganggung Pernafasan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran – EGC.

9