i~iTSEL BEYiN SAPI CEV APLARININPOSTERioR FOSSA LEZYONLARINDA TANIY A YOL GOSTEREN BULGULARI

REFERENCE SIGNS OF AUDITORY BRAINSTEM RESPONSES IN THE DETECTION OF

POSTERIOR FOSSA LESIONS~

Niyazi MU~, Ferruh GEZEN, Serta<; YETi~ER, Altay BEDUK, Turgut KOKSEL

GATA. KBB (NM. sY) Noro~irurji (FG. AB. TK) A.B.D.!

Turk Noro~irurji Dergisi 2 : 86-100. 1991

OZET : UyanlmI~ i~itme potansiyelleri kaYlt tek­nigi, retrokoklear patolojilerin tamsmda bilgisayarlIgoriintiileme yontemlerine kuvvetli bir alternatif 01­ma durumuna gelmi~tir. Ozellikle son 25 YI1dayon­temin gosterdigi geli~meler, lezyonlann heniiz ~okkii~iik boyutlardayken te~his edilebilmeleri imkam­m saglamaktadlr.

j~itse(beyin sapI cevaplan (Auditory BrainstemResponses-ABR) otonorolojik tamda ~ok onemli yeriolan bir test yontemidir. ABR 'nin morfolojik ve saYI­sal analizi ile i~itme yollanm etkileyen posterior fos­sa tiimorlerinde, yiizde yiize yakm bir dogrulukoramnda te~his yapIlabilmektedir.

Bu ~alI~mada ABR patolojisi bulunan 25 olgudaelde edilen elektroBzyolojik bulgular, kalitatif ve kan­titatif apdan analiz edilmi~tir. Sonu~ta, tiimor tam­

smda en diagnostik bulgulann, ge~ komponentleribulunmayan inkomplet cevap paterni ile inter pik in­tervallerin normal degerlerle ve interaural mukaye­sesinde elde edilen patolojik degerler oldugugoriilmii~tiir.

Anahtar Kelimeler : Posterior Fossa Tomiirleri,ABR.

GiRi~

i:?itme yollanm etkileyen posterior fossa tiimor­

lerinde ilk bulgu, <;ogu zaman kokleovestibiiler sis­

teme ait semptomlardan biridir. Bu bulgu ya bir

i:?itme kaybl, ya bir vertigo atagl veya dengesizlik, yada sadece bir tinnitus olabilir. Bu bulgulara sahip pek

<;ok saYlda hastahk arasmda retrokoklear bir patolo­

jiyi aYlrabilmek. <;ok lOr ve gerek hekim gerek hastaa<;lsmdan olduk<;a kiilfetlidir.

Retrokoklear lezyonlann tamsmda kullamlan kli­

nik, odyovestibiiler, radyolojik ve elektrodiagnostik

muayene yontemleri dikkatli ve titiz bir prosediir ge­

rektirirler. Aksi halde tamda yamlgl paYl <;ok yiikse­

lir. Koklea otesi lezyonlann te:?hisinde en yiiksek

dogruluk oram bilgisayarh goriintiileme yontemleri

ve testlerle elde edilmektedir 6,9,29 elektrofizyolojik.

Rekrokoklear patolojilerin erken tamsmda lezyonla-

86

SUMMARY: The recording procedure of auditoryevoked potentials has been becoming a powerfulalternative method to computorized imaging techni­ques. Particularly,improvements in this method overlast 25 years, have offered opportunity of identiBca­tion ofretrococh1ear lesions while they are very smalldimensions yet.

Auditory brainstem responses are very importanttesting methods in otoneurological diagnosis.Posterior fossa tumors which have effected auditorypathways have been detected approximately with100 % truth rate with morphologic and quantitative

analysis of ABR.

1n the present study. electrophysiologic Bndingsobtained from 25 cases with ABR pathologies havebeen quantitatively and qualitatively analyzed. It hasbeen a result of this analysis that incomplete responsepatterns without late components and pathologicvalues which are obtained by comparison interpeakintervals with normal and interaural ones are the

most diagnostic signs in tumor detection.

Key Words: Posterior Fossa Tumors, ABK

nn belirgin boyuta ula:?masmdan once yeterli bulgu

elde edilememesi nedeniyle, khnik ve odyovestibii­

ler muayene yontemleri yetersiz kalmaktadlr. Orne­

gin Johnson (1977), psikoakustik odyometrinin

lezyonlann <;ogunda sabit olmayan ya da yamltan so­

nu<;lar verdigini; 500 akustik norinoma olgusunun

yakla:?lk yansmda odyolojik bulgulann tiimorii teyid

etmedigini dile getirmi:?tir (16).

ABR'nin otonorolojik tamdaki onemh yerL i:?itme

yollanm etkileyen pontoserebellar ko:?e, beyin sapl

ve 8. sinir lezyonlanm <;ok yiiksek bir dogruluk ora­

myla te:?his edebilmesinden gelmektedir. Bir<;okara:?­

tumada bu oranm % 90'nm iizerinde oldugu

bildirilmi:?tir (1,4,6,8,11,12.37). ABR retrokoklear pa­

tolojilerin erken ve dogru tamsmda ba:?an ile kulla­

mlmaktadlr. Musiek ve arkada:?lan (1983) ABR'nin bu

sensitivitesi ile bilgisayarh goriintiileme yontemleri­

ne <;ok yakm degerde bir test oldugunu bildirmekte-

dirler (22).yontem. bilgisayarh radyolojik ve manyetikgoriintiileme metodlannm halihaZIrda en biiyiik al­ternatifidir. Hatta dejeneratif beyin sap1 lezyonlan­mn erken tamsmda manyetik rezonans goriintiilemeyontemine belirgin bir iistiinliigii oldugu ifade edil­mektedir (14).

Retrokoklear patolojilerde meydana gelen ABRde­gi~ikliklerini kalitatif ve kantitatif olmak iizere ikiyeaYlrmak miimkiindiir. Bunlar i~inde kalitatif olanlar,onemli. ancak onemli oldugu kadar da subjektiftir­ler (6,9.21.29).Kalitatif degi~iklikler i~inde bazllanmobjektif olarak kabul etrnekle beraber. kalanlanm ob­jektif addetrnek miimkiin degildir. Boyle durumlar­da bu bulgulann saYlsal verilerle desteklenmesigerekmektedir. Ancak nadir de olsa bazl olgularda ka­litatif ve kantitatif degerlendirmeden biri, ya da herikisi tamamen normal olabilmektedir (28),

Bu ~ah~mada son ii~ Ylli~inde kliniklerimize kok­leovestibiiler sisteme ait semptomlardan biri ile ba~vuran ve ABR'de retrokoklear tutulum saptanan 25olgu degerlendirilmi~tir. Elde edilen ABRverileri has­tahklann kesin tamsl ile birlikte gozden ge9rilmi~; ta­mya yol gosteren bulgular literatiir bilgileriyle beraberdegerlendirilmi~tir .

MA TERY AL VE METOD

<;:ah~mamlzdai~itrne kaybl. ba~ uonmesi. denge­sizlik ve tinnitus gibi semptomlardan birine sahipolan ve ABR'de retrokoklear tutulum goriilen 25 ol­gu konu edilmi~tir. Bu olgulara dejeneratif beyin sa­pI lezyonlan, hidrosefali, menenjitis, konjenital veakkiz noral i~itme kaybl gibi retrokoklear ABR bul­gusu olan hastalar dahil edilmemi~tir.

Hastalann klasik odyolojik testleri lAC-5 modelklinik odyo-metre. lAC AG-3model timpanometre velAC AZ-7 model Bekesy odyometresi ile yapllml~;elektrofizyolojik testler ses ve elektriksel aktivitedenFaraday Kafesi ile anndmlml~ ortamda Nicolet Com­pact Auditory model elektrodiagnostik sistemle ger­~ekle~tirilmi~tir.

Biitiin olgular oncelikle titiz bir otonorolojik mu­ayeneden ge~irilmi~, ozellikle 5,6.7 ve 8. kraniyal si­nirler motor. sensitif ve otonom fonksiyonlan itibanile degerlendirilmi~tir. Odyolojik incelemede 250-8000Hz arasmda hava ve kemik yolu olarak saf ses e~ik­leri, konu~maYl aYlrt etme skorlan, elektroakustikempedans bulgulan ile stapes refleksi analizi yapll­ml~tlr. Elektrofizyolojik incelemede biitiin olgularmutlak uykuda test edilmi~tir. Bu maksatla testtenyanm saat once 2 mg flunitrozepam verilmi~tir. Ke-

sin tam i~in bilgisayarh tomografi ve manyetik rezo­nans goriintiileme yontemine ba~ vurulmu~tur.

ABRtestleri daha once yaymladlglmlz ve saghkheri~kin insanlann bulgulanm i~eren ~ah~mamlzdakiyontemle ger~ekle~tirilmi~tir (26). Sozii edilen ~ah~­mada elde edilen 47 kulaga ait veriler, bu ~ah~ma­nm kontrol grubu olarak se~ilmi~tir.

ABR kaydl i~in lOOussiireli klik stimulus uyaranolarak se~ilmi~ ve kaYlt 150-3000Hz frekans bandm­da ger~ekle~tirilmi~tir. Prosesonie iiretilen stimulus­lar TDH-39P model ba~hkla kulaga gonderilmi~; ka­

Yltlar monoral uyanmla saglamrken, ipsi ve kontrla­teral kaYlt sistemi ile monitbrize edilmi~tir. Hastanmcevabl verteks-ipsilateral mastoid vertikal elektrot lo­kalizasyonuyla 4 mm ~aph giimii~ disk elektrotlarlaelde edilmi~tir. Toprak elektrodu aIm cildin~ yerle~­tirilmi~tir. Elektrotlardan yiikselticilere ge~irilen ce­vaplar, bilgisayara aktanlml~tlr. Her bir kaYlt i~inortalama 2000 uyan cevabl averajlamrken, artefaktred sistemi otomatik olarak ~ah~tmlml~t1r. KaYltSl­rasmda elektrot-cilt empedanslannm 5 KO'un altm­da olmasma ozel itina gosterilmi~tir.

Stimulus ~iddetine ait parametrenin incelendigiboliimde, uyanmn saniyedeki tekrarlama oram 11.4veya 20 olarak se~ilmi~; uyanmn polaritesi alterna­ting, condensation ve rarefaction olmak iizere 3 aynpolaritede incelenmi~tir. KaYltlar 100 dB nHL stimu­lus ~iddetinden ba~lanarak ve her defasmda lO'ar dBazaltilarak. olgunun elektrofizyolojik e~igine kadar ya­pllml~t1r. Bu arada test edilmeyen kulak 35 dB beyazgiiriiltii ile maskelenmi~tir. BaZlolgularda daha iyi ce­vap elde edilebilmesi nedeniyle 85 dB, 95 dB gibi ara~iddetler de kullamlml~tlr.

Elde edilen traselerin morfolojik ve saYlsal incele­mesinde, EMG gibi teknik giiriiltiiye sebep olan ka­Yltlar deneme dl~mda tutulmu~tur. Genelde, 80 dBuyan ~iddetinde elde edilen cevaplar degerlendirilir­ken, bazl olgularda elde edilen kaYltm kalitesi nede­niyle daha yiiksek uyan ~iddetlerine ait cevaplar esasalmml~tlr,

Stimulus tekrarlama oram artl~lmn cevaplara et­kisi (Stres Testi) saniyede 11.4, 20, 30, 60 ve 90 tek­rarh uyanlarla ve cevabm en iyi olarak olu~tugu ~iddetdiizeylerinde ara~tmlml~tIr. Bu ara~t1rma genellikle80 dB ~iddette ve alternating klik ile yaplhrken, bazlolgularda daha yiiksek ~iddetlere ve diger polarizas­yonlara da gerek duyulmu~tur,

Kontrlateral cevaplann ozellikle saYlsal analizin­de, her iki kulakta elde edilen cevaplara ait en kali­teli traseler se~ilmi~tir. Bu nedenle bazl olgulardakidegerlendirme, her iki kulak i~in aym uyan ~iddetin­de elde edilen cevaplarla yapllmaml~tlr.

87

SONUC;LAR

Olgulanm!Zllll1'i kadlll, 14'ii erkek olup. ya1?lan

11 ile 66 araslllda degi1?mektedir. Ortalama ya1?39.2olarak bulunmu1?tur.

Hastalann 1?ikayetlerine gore yaptI~!z slllrllama­

da en <;ok rastlanan 1?ikayetin. Tablo - rde de goriil­

diigii iizere i1?itme kayb! (% 72) oldugu goriilmii1?tiir.

Bunu ugultu ve <;llllama 1?ikayeti (% 64) izlemektedir.

Tablo I : ABR'de retrokoklear tutulum bulgulangosteren 2S olgunun ilk miiracaatlanndaki

~ikayetleri ve bunlann oraD!.

SlKAYET OLGUORAN

lSlTME GUCLUGU

18% 72

CINLAMAVEYAuGULTU

16% 64

SAS AGRISI

11% 44

SAS DONMEst

9% 36

DENGESlzLtK

8% 32

YUZDEUYUSMA

B% 32

SULANTIKUSMA

5% 20--- ---KuvvETSlzLtK

5% 20

YURUMEGUCLUGU

4% 16

YUZFELet

2% B

SES KISIKLIGI

2% B

KONUSMABOZUKLUGU

2% B

GORMEBOZUKLuGu

1% 4

GOZKAYMASI

1% 4

Yap!lan norolojik, otonorolojik ve odyolojik mu­

ayenelerde elde edilen bulgulara gore; en <;ok gorii­

len norolojik araz hemiparezi veya hemipleji ile

larenks paralizisi (% 8), en <;ok goriilen otonorolojik

bulgu Romberg pozitifligi (% 32) ve en <;okgoriilen od­yolojik bulgu sensorinoral i1?itrne kayb! (% 88) olarak

saptanm!1?t!r. Muayene bulgulan toplu olarak

Tablo - II'de sunulmu~tur.

ABR test sonll<;lan. sllndllgllmllz <;e~itli tablolar­

da posterior fossanll1 bir yansll1da lokalize olan hi­

morler ve posterior fossanll1 orta hattll1da lokalize

olllP her iki yanYI da ilgilendiren himorler olmak tize­

re iki ana grub a aynlm!1?t!r. ilk grubun birinci alt gru­

bunu, pontoserebellar k01?ede yerle1?en tiimorlerolu1?turmaktad!r. Bunlann 3 tanesinin tams! men in-

88

gioma, 1'i kapiller hemanjioblastoma, 1'i glomus ju­

gularedir. ikinci alt grubu 8. sinir tiimorleri

olu1?turmakta olup. bunlardan birinde tiimor bilate­

raldir. Olgulanrmzlll ikind ana grubunu posterior fos­

sanlll orta hattlllda yerle1?ik olup iki yany! da

ilgilendiren tiimorlerle tanlSl konulamayan iki olgu

olu1?turmaktad!r. Bu gruptaki tiimorlerin 2'si glioma,

2'si epandimoma. 2'si serebellar astrositomad!r. Bun­

lardan bir olgu ameliyat olmay! kabul etrnediginden

histopatolojik tams! yoktur. Herhangi bir tam kona­mayan iki olgumuz ise. bu kategorinin ikinci alt gru­

bu olarak se<;ilmi1?tir.

Tam konulamayan iki olgumuzda bilgisayarh to­

mografi ve manyetik rezonans goriintiileme ile yer

kaplayan. ya da dejeneratifbir lezyon saptanamam!1?­

tIr. Ancak bunlardan birinde (Olgu-25) hemiparezi.

ataksi ve gorme bozuklugu gibi ag!r norolojik arazlar

mevcuttu. Bu olguda odyolojik ve elektrofizyolojikolarak retrokoklear tutulum bulgulan goriilmii1?tii. Bii­

tiin ugra1?!lara ragmen tam konulamayan bu hasta,

halen ya1?amakta ve belirgin bir diizelme gostermek­

le beraber. bulgulanm k!smen muhafaza etrnektedir.

Tam konulamayan ikind olgumuzda (Olgu-24) ise od­

yolojik olarak tek tarafh sensorinoral i1?itrne kayb! vebu tarafta retrokoklear tutulum bulgulanndan ba1?ka

bulgu elde edilememi1?tir.

OlgulanmlZln lezyonlannda ortalama biiyiikliik­

ler, radyolojik olarak hesaplanm!1?tIr. Posterior fossa­

mn bir yanslllda lokalize tiimorlerde (Resim-1) tiimor

<;aplan 5-65 mm araslllda degi1?irken, orta hat yerle­1?imli tiimorlerde 20-80 mm araslllda bulunmu1?tur.

Resim I : sol internal akustik kanalda yerle~ik 7 mm ~aph sekizincisinir schwannomasl (Olgu-I5).

Biitiin olgularda elde edilen ABR. morfolojik go­

riiniim, pik ve interpik latanslanmn kontrol grubu ile

interaural mukayesesi. stres testi ve kontrlateral et­

kilenme a<;!sllldan ayn ayn degerlendirilmi1?tir.

Tablo 11 : 2S olgunun ABR dl~mdaki muayene bulgulan ve bulgulann goriilme oranlan.

ODYOLOJIK BULGULAR OTONOROLOJIK BULGULAR

HASTA GRUBU

SSO (1-4 KHz)DISCR (1-4 KHz)HASTA GRUBUBULGUORAN

TOTAL

% 24% 100-80% 24TOM OLGULARATAKTlK YOR.% 20

TEl:: TARAFL I

105-65% 29% 80-60% 6TOM OLGULAR8A8INSKY-WEIL% 20

LEZYCH..AR

65-40% 12% 60-40-TOM OLGULARROMBERG +% 32

(HASTA KULAK)

40-20% 29% 40-20% 12TUM OLGULARSOiIRMER +% 12

NORMAL

% 6% 20-0, % 59TOM OLGULARSPONT .NIST.% 20

TOTAl

-% 100-80'% 93TOM OLGULARKORNEA ANEST.% 28

ill TARAFLI

105-65-% 80-60% 7TUM OLGULARFASIAL HlpOEST.% 20

LEZYCH..AR

65-40-% 60-40-TOM OLGULARFASIAL PARAL.% 8

(SAl'J..AlA KULAK)

40-20% 33% 40-20-NOROLOJIK BULGULARNORMAl

% 67% 20-0

TOTAL

% 7% 100-BO1%72HASTA GRUBU

BULGUORAN

0'<TA HAT

105-65I -% 80-601%7

LEZYCH..AR I

65-40% 7% 60-40% 7TOM OLGULARHEMlpLEJ-PAR.% 8"

(HER IKI KULAK)

40-20% 29% 40-20% 7TOM OLGULARLARENKS PAR.% 8

NORMAL

i % 57% 20-0% 7TOM OLGULARGbRME BOZ.% 4

TOTAL

-%_19_()~~~5<L- RADYOLOJIK BULGULARTANISIZ

105-65-% 80-60% 25

OLGUlAR

65-40% 25% 60-40% 25

(HER IK1 KULAK)40-20% 50% 40-20-

HASTA GRUBUTUMOR CAPIORAN

NORMAL

1% 25% 20-0-TEK TARAFLI L. 0-1 cm% 24

T(),j OLGUlAR

ANORMAl BEKESY% 24TEK TARAFLI L.

1-3 cm% 47

TEK TARAFLI L.

3 cm% 29

T(),j OLGUlAR

STAPES REFLEKS%32ORTA HAT L. 0-3 cm-

YOKLUCU-- -

STAPES REFLEKS

ORTA HAT L.1-3 cm% 29

Te... OLGUlAR

% 24DECAY

ORTA HAT L.3 cm%71

(1)Morfolojik Goriiniim Degerlendirilmesi:

Tablo III'de de gbrulecegi uzere tamamen normalmorfolojide dalga formu Grade-!, bazl komponentle­ri bozuk dalga formu Grade-I!, inkomplet dalga

formu Grade-Ill ve yamt yoklugu Grade-IV olarak SI­

mflandmlml;>tlr.

89

Tablo III : 25 olgunun ABR bulgulannm morfolojik analizi.

OLGULAR CEVAP MORFOLOJlSl

QQJ ADIY~B::STANI T().(lRLO TAAAF KARSI TAAN'

1

Z~35KR-PSKT GRADE- 11 10 GRADE-I--- f----.----.--------"---- ---------- ------ .-----2

»:: 66KL-PSKT GRADE-IV GRADE-I I_ .---- -------_.-. ------ ..---------- . .•. _n. __ .

ffi

3EU63KR-PSKT GRADE-Ilia GRADE-I

~

----.-.-------- .-- --.- .. _. -- -. --4

KY37KL-PSKT GRADE-I I GRADE-I---------.-.-. --- ------

•... 5se28ER-PSKT GRADE-I1 GRADE-I~ .,.,.

6VO19ERL-AN GRADE-I I / GRADE-I I-("I

~1---.-f--- ---- -"---- - -. -- ------

7SE43KR-AN GRADE-Ilia GRADE-I

~

----I--. ---------- - --~.. --._----- ----- -... -- -------8

KK60KR-AN GRADE-Ilia GRADE-II

~- -------_._----- -"- ..-- - .-- - ---- .- --.--.- - ... -.-- ._-

>-

91-1: 61EL-AN GRADE-IV GRADE-I1'"

--m

10KO42KR-AN GRADE-IV GRADE-I I

~

1----11

HA49EL-AN GRADE-II Ib GRADE-IVI

.----- -- ----~ 12HA51EL-AN GRADE-II 10 GRADE-I

•...

---------_ .f--------- --- --------VI

13YA28ER-AN GRADE-Ilia GRADE-I I~ - --.-- ._---------------- +-------14

SU39KL-AN GRADE-IV GRADE-II'-- -f-._----.- ---15

KA58EL-AN GRADE-I I GRADE-I- -_ .---f----- .---16

MA61EL-AN GRADE-I GRADE-I

QQJADIY~B::STANI s10C CF.VN'lAA sa.. CF.VAPUR.

; 17OT49E8SBT GRADE-I I GRADE-IV

18

lA(20EBSBT GRADE-II GRADE-II--------

•... 19HA14EBSBT GRADE-II le GRADE-II•...

-- --.~ 20KG21EBSBl GRADE-II GRADE-I

~~.

-.---------~

21SB34KBS8T GRADE-I GRADE-I

~

..----. ------2Z

NB29EBS8T GRADE-I GRADE-If---t---.-- - --. ------~ 23I«:11KBSBT GRADE-IV GRADE-I1••• •... 24YY2ZKYOl( GRADE-I GRADE-I

VI

~ --E----I---25ES40 YOl(GRADE-I1 GRADE-I

(*) Bu olguda tumor bilateraldir.

Grade-I : Komple formda normal eevap.

Grade-Il : ButUn komponentleri bulunan aneak

bozuk formasyonlu eevap.Grade-IIIa: Sadeee I. dalganm bulundugu

inkomple dalga formu.

Grade-IIIb: Sadeee I. ve V. dalgalann bulundugu

inkomple dalga formu.

Grade-IIIe: Sadeee I. ve Ill. dalgalann bulundugu

inkomple dalga formu.

Grade-IV : Komple eevap yoklugu.

90

R-PSKT: Sag pontoserebellar ko~e tUmoru

L-PSKT : Sol pontoserebellar ko~e tumoru

R-AN : Sag akustik norinomaL-AN Sol akustik norinoma

RL-AN Bilateral akustik norinoma

BSBT Beyin sap! bolgesine yerle~ik orta hattumoru.

'-11. 2.26m.'-11', 3.4B ms,-v, 5.44 ms

Ill-V, 2.96 m.

'Ol

(BERA.162/9B9) 42-f

I- '''0 ""Ill· , 9] ,...

,,'" : t."""

,'''- fOO de ,.Hl

K.D.

:;;ekil 4 : 10 numarah olgunun sag ve sol cevaplan. 65 mm ~apmdasag akustik norinomasl olan bu olgunun sag cevabl hi~birdalga i~errnezken. tiimor baslsl nedeniyle sol cevaptaartan giiriiltii. IV-V dalga kompleksinde basllma. geni~­

leme ve formasyon bozuklugu dikkati ~ekmektedir.

:n

Posterior fossanm orta hattmda bulunan tiimbr­

lerle tam konulamayan olgularda etkilenen kulak. et­kilenmeyen kulak belirlemesi yapllmaml~ ve her ikitaraf bulgulan bir arada degerlendirilmi~tir. Tumbr­lu olgularda patolojik formlu dalga oram % 64 olaraksaptamrken (~ekil - V). tam konulamayan olgularda% 25 olarak bulunmu~tur.

L er T

, ", ...Ill: , 10 ill.V: r.oe •••

V"''' :.J.'~ •••I-V:5.521'"

V,6'''''-1970/enu: 133- '89 RIGT,

CLICK AlT/'Od8 IIHL/20_! I: 1.7o",,,la- 5.'2 rillV: 1.70 PIli

1-11: 3 .• 2 •••

1- V: S. OOIM'"

'OL

If'

.., 11 "".·NIALT-10/tIlI!'U ,]16/"0

Posterior fossanm bir yansmda lokalize tiimbrler­de etkilenen kulak tarafmda Grade-I form, sadece bir

olguda elde edilmi~tir (~ekil-I).Diger olgularda ise pa­tolojik dalga formlan birbirlerine yakm oranlarda bu­lunmu~tur (~ekil-II.III.IV). Bu gruptaki olgulardaetkilenmeyen kulak tarafmda daha ~ok Grade-I form(% 60)elde edilirken. patolojik formlann gbriilme ora­m (% 40) olarak saptanml~tIr.

~kil1 : 16 numarah olgunun sag ve sol ABRtrase!eri. Her iki cevapta

tUm komponentler mevcuttur. Ancak sol ABRtrasesinde I·lllintervalinin saga cranIa daha geni~ oldugu gozle bile goriil­mektedir.

:;;ekil 2 : 6 numarah olgunun sag ve sol ABR traseleri. Tiimorii ikitarafu olan bu olguda bilateral uzaml~ I-lll intervali ile oze!­likle sag taraf cevabmdaki giiriiltii dikkat ~ekicidir.

H.• '''' _ 521 erR .• : 2'9.990AlTClICK .20 IS

"'

~kil 3 : 12 numarah olgunun sag ve sol cevaplan. Sol akustik

norinomah olguda lezyon tarafmda sadece I. dalga mev­cuttur.

~ekil 5 : 19 numarah oIgunun ABR traseleri. Posterior fossada orta

hatta yerle~ik 80 mm ~aph epandimoma te~his edilen buolguda sol kulak cevaplan inkomple. sag kulak cevaplankomple fakat bozuk formdadlr. Burada dikkat ~eken hu­sus her iki kokleanm normal fonksiyonda oldugunu gos­teren yiiksek amplitiidlii I. dalga varhijl ile, sag kulakta 5.08ms olarak ol~iilen I-V interpik intervalidir.

Kontrlateral etkilenmenin morfolojik ybnune ili~­kin -ara~tlrma, durumun geregi olarak posterior fos­sanm bir yansmda lokalize olan tumbrlerdeyapllml~tIr. Etkilenen i~itrne yolu tarafmda patolojikdalga formunun gbrulme oranlannm, tiimbr ~apmabagh olarak bir degi~iklik gbstermedigi dikkati ~eker­ken; etkilenmeyen tarafta tiimbr ~apmm 15 mm'denfazla oldugu olgularda patolojik formlar elde edilmi~­tir (Tablo-IV).

91

Tablo IV : Tek tarafh tiirnadii olgularda tiirnadii ve tiirnarsiiz taraf ABR bulgulannmkalitatit ve kantitatif verilerinin kar~lhkh rnukayesesi.

~ I'«lBW.E GORE FARK KlRlAALE GORE FARK

~ _ DAlGA l.fJRFOlOJtSt STRES TEST1 (TllllRLO TARAF) (TllllRSOZ TARAF) tNTERAURAl FARK

~ g YOZDESt YOZDESt YOZDESt (%) YOZDESt (%) YOZDESt (%)

~ ~ TlMllRLU T~SOl TlMllRLU T~SOl > > ~ ! I:: ! > I ~ I::!! I >

f:; •.• ~ TAAAF TAAAF TAAAF TAAAF ~ ~ > - ~ :::: > I ~ :::I ~ ~ i :::1 > ~ ~ 11 ::: , ~~ NORMAL % 17 % 100 % 33 % 50 66 I - .- - 66 - 15 -I - 25 100 - 60 i 20, -; 20 6O! 20

;= .. ~ I I! I IO 15 <UPHELI - - - - - - - - - 15 '15 15 - 100 - - - 20 - 20lIroC - rrrn 'i '!' '

"" n=6(') 1 I 1 1 IUJ PATOlOJI" % 83 - % 50 % 25 )0 I 66 8) 66 _ 8) 25 25 25 I _ "" I 20 _. ""-J .•." 't

~ DEC£RLEHOI~& % 17 % 25 -)0 11 1)0 )0 11 - - I - - - I - "" ! 80 60 I "" I "" : 20< RILEHHEN ~ I! I I

~ NORMAL - % 50 % 17 % 66 50 11 11 111 )0 11 100 lOO! 8) 100 )0 i 100 11 ! - I _117 11 17, _,.. . ; ~ !

'" ~ ,.!_ ~OPHELI __ - - , - - - - - I 17 ,50 )) 117 ~ - - 11 1 -ID 6-30"", i I

< =6 I I I 1~ PATOlOJI, % 100 % 50 % 17 % 34 17 11 11 11 - 17 - -! - ,11 - - I - l'j17 - I )0

:::l D\C£RLEHOI-~ I I!I ,I I !u. R LEHEYEN V/ / ff~ % 66 - )) 66 166 66 66 I' 66 - -, - - - - 50 : 8) 8)! 66 i 66 , 66'" I I 'I '

o I i I I I'" NORMAL - %40 - %40 "" - - - - - 60 ""20 6020 ""601-1' -1- -~ I ,i I

:::l I 111'1:Q. 1"", ~OPHELI" / / / / / __ - - - - - - 20 20 20 20 20 20 -, - I -, - -;-

E USTO V///// , -+--t-'-=5 PATOLOJIK % 100 % 60 - i % 40 20 i - , - - - 20 "" 160 20 60 "" -! - I -I - , - , ,

~~ I I '-ill~~':i~I-~Y//$ % 100 I % 20 "" 100 00 100 100 100 - I -1- "" ~OO 1100 ~OO 11001100

(*) Bu gruptaki bir hastada tUrnar iki tarafhdll.

(11) pik Ve interpik Latanslann Kontrol GrubuDegederi iIe Mukayesesi :

Bu mukayesede elde edilen pik latanslar (Tablo­V).kontrol grubuna ait ortalama degerlerin 2 SD (stan­dart sapma)'lik bohimu ir;inde ise normal. 3 SD'likbohimunde ise ~upheli patolojik ve bunun da uze­rinde ise patolojik olarak kabul edilmi~tir. Ancak buk1yaslamaY1Grade-m ve Grade-IV dalga formlannmbir miktar klSltladlgml belirtrnemiz gerekir. Buna rag­men Tablo - VI'da goruldugu uzere; posterior fossa­nm bir yansmda lokalize olan tlimorlerde. normaldeger oranmm erken komponentlerden ger; kompo­nentlere dogru azaldlgl. patolojik degerlerin ise ter­sine bir sayir izledigi saptanml~tlr. Aym gozlem OOndgruptaki olgularda da olmu~tur.

Tek tarafh tumorlerde interpik latanslara ait nor­mal degerler daha r;ok m-v intervalinde. patolojik de­gerler ise I-m intervalinde elde edilmi~tir. Buhastalarda etkilenmeyen i~itrne yolu tarafmda pato­lojik deger oram hem r;ok du~uk. hem de her iki in­tervalde birbirlerine yakm oranlarda saptanml~tlr.

92

Orta hat yerle~imli tlimorler ile tam konulamayan 01­

gularda elde edilen oranlar oldukr;a farkh olmakla be­raber. tek tarafh tlimorlerin etkilenen tarafbulgularmabenzerlik gostermektedir (Tablo - VI).

(Ill) Pik Ve interpik Latanslann interaural Mu­kayesesi :

pik latanslannm interaural mukayesesi. ~iddet fak­torune baglmh olmasl nedeniyle. eger her iki kulakaym ~iddetteki stimulus ile uyanlml~ ise yapllml~tlr.interpik latanslann mukayesesinde ise bunlann ~id­det fakt6runden baglmslz olmasl nedeniyle. bu ~artaranmaml~tlr. 1'.25. Elde edilen cevaplann her has­tada her uyan ~iddetinde aym kalitede elde edileme­mesi nedeniyle. bu mukayese olgulann tamammdayapllamaml~tlr. Aynca kontrol grubu degerleri ile mu­kayesede oldugu gibi. komple cevap yoklugu ile in­komplet cevaplar bu degerlendirmeyi onemli olr;udeklsltlaml~t1T.

~ah~mamlzda literatlirdeki yaygm goru~e uygunolarak 0.29 ms'e kadar interaural farklar normal.

0.30-0.39 ms arasmdaki farklar ~upheli patolojik.

OLGULAR

Tablo V : 25 olgunun ABR bulgulanna ait kantitatif degerler.

LIITIINSLIIR (msl

dBDAL~ IdBDAL~IlldBDIIL~V dBINTJ-lIldB NT.lIl-V dBINU-V

KONTROL GRUBU

100l.U(O.IO)100J.~8(O.I') 100~.)]IO.20) 1002.1510.1)1001.1'(0.16)100J.8'(O.lO)

(47 KULAKI90

1.\8(0.101'03.62(0.15) 90S.')(O.ll) 902.11(O.16) 90I. "(O.IAI 90),'.HO.}I'-- -~----------

601.6)(0.11)60).7210 •• \1 60S.SSlO.ZJ) 80 l.ORIO.IS)60J .8)(0 .•15)603."10.711

t«) N>I~SEK5TANIQJ'YOIldBDAL~1dBDALe IIIdBDAL ~V dBINU-Il ~BNU Il-VdBINU-V

1

Z~35KR-P5KT45nTnR

901.'5 90 -1Q._N__:>0._.----- :IQ

l ""1.7' ""\.26 90-~-""

,." 90.,. 90_11

2

Ne66KL-P5KT25nTnR

:IQI." "").58 ""5.7' 90 l.l'""1.16 ""\. )0---- -.-----l 90 "" -909090""

0::3EU ' 63~R-PS~T45nTn

R601.'6 60 60------.!~---- ~O_-'---60------w l601.51 60).70 60s.lrI4 80I.U 60I. 7' 60J.91...J0:: I R

_&<l..l.=.!.'__ ~Q..l.!....69____~O5.12______ 60J~6 __ .. 8.9t-_Sl ~ J.\e H_

o41 KY37~L -PS~T19"",l --X -~ 601.e6 603.76 605.78 80 Z.10601.82 60 '.n=> >-

R__ "!l.HL--""-LO<__ --""-,.~--,"" ..J._'lL.-. 9Q1." ___ -,0 ).J'_5! 5C 28ER-PS~T25nTnl""

601.7\ 60).n 805.86 60"'8 601.1' 60 '.Il

V> YO19

R

--""_".6_' __ .JOS_,,!8 ___ -~7.52. ___9<[.~()o\ ___ -"".I.e~_____ 90).6~ __w 6 ERL-AN5-5nTn--...J

l""1.58 905.'" .07.0e ""3.86 90.., .0'_'00:: W 7

R

~o.2..:_06__ 60 60

--':;;-.--- --

60 60.. ~o>- SE43~R-AN2a...L -~~--- -

60.7' 60.. on,,, .nl\OI ,_ "«8 i ~~ __61l

060

~R-AN35nTn.!-.60_LH___&0_.---- I-'- ----60----- 60- ----.60 --0:: l60l.Sl 60). 70 eo6.01 601.18 601. )1 1'10 ,.~o«

9 I NI:

Rl.'~90'.0< ""6.26 ""'.0. 90I.la 90 ".Il'>-61

EL-AN )2"",""---~

l"" "" """""" '0

CD10KO42~R-Nl 65nTn

R60 __ e~-----~Of-'--- 60-------60

•• u. ___ • __

60

=-- ... -« l6'1.~6 6)".)6 6'7.11 6'1.60 6'],06 6'~.660 R_-~1.&!J___ .!O'_.1_0 ___ 80 6.:06_____60_1:-'2 60_1.!'6 .80 '.)8 __

«11

HA I 49EL-Nl 9"", -- - .---.---V1

V1l601.66 60 607.80 60 6060 •• "

Cl '!.-~_1.62 ____60 ~J'--_ .JO6.06 ___ .80 .2,)0 _____601.'" eo ".fllt...12HA51E -AN15nTn ->-

l60IoS7 60 60606060V1

281 E.L.-""..1.00_ -"0 _ 6Q -__80__80_60Cl

13YA f-Nl3On-m.J'____- ---.--------0- l60LSD 60l.ll 605.72 601.82 80 1.'180 ".11

14

SU39~-Nl17 •••:-R_601.66 60!._.6~ __ _~oS.9Z 60-~~~-?__ .-60_l_:?~__ . ___ "1I ••• 2-',____r--. l 60 6060 -60·60 60

15

KA58E -Nl7"",R- .2<'

_l~Ol__ 60~?6 __ 606."8--- .llO_l.l~ ____

601.)2.-- --80 ••~••ot- ---l ""1.9\ 90!l.G' ""7.64 90J.70 ""'.00 ""S.70

16

MA61E -AN12"",r!-!Jo_l •• ~ _60.'.!..L-_.&0 .6.H _____ ~__ 60.2." ___!la 2.02 _____60\."6 __l ".1• ""•. w ""I •• ,n '"-" 90.90 90I ,_"

~\DIIY~5EK5TANIQJ'YOIldBDALeldBDAL~ 1I IdBDAL7VdBINU-Ill BINUll- dBINU-V- .00:: 17OT49E 58135nTn~""1.72 .0

~~8 __90._6:.1~_"h_~ __ _~:..6_6.___""J.so---""••.•••6___W ...J

l"" .0 """"90""0:: R

""l._~ __ ._~~ .•_Z_••___ --""/.00 90 .~l6 __90 ].76_90••.•~l ___0 18t.K20 i ES8T2On-m -----X=>

l901.7' """.52 907.l0 90 1.78'"2.78 90).66>- 14 I E

R100~.

lOO."~).)-- 1006_:.". __ lOO- ?'-~~-.- 1001.)0 100S.O~>-

19HA 5818On-m

- ..-.-«

1001."0 100'.90 100 100100100:z: 20

KG21EB58T45nTnA--~f--I-,-~--_60"16~ __80 6.~6____ .80 __1.!S660'.W 80 ill.86___---. - -----« l60l.60 80 ".)6l'lO 6.)6fila 1.7660'.00 60•••U.>- 0:: 215834 BS8T3On-m

R

~<!~- ~'_••_6__ -~Q..!...e~____ 80 _2.18!lO2.10 80 ".)8Cl ~- - .. -.-------«

l601.76 80 ill•••e80 6.6162.ll 60. , on....

022N8Z9E~S8T 5On-m.!.-..JO.l,)l___-~..hl"__ _8.0)~e§ __ __ ~O_l••' __.601,1~ 60\.J, ___« -60V1

l60I.S8 601."" 80 S.8e6l." 601.'8 '.J()V> ~S81

R60 &0_6_0Cl 23K11~ 55nTn- _6!L--- -----_60---- 60.----.-... 00·O' 6n" --;.~'-0< l\O-" on.n on.n

>- ~OK.JI_.JlI..l.~ _90J.)J __ ._70).lO __ _90l.Ol_ ....:IQ

70 J.70V1 24YY22K - 1.67 _____

Cl l""1.)7 90 ".n'JO 5."'"2.76 901.60 'JO ".)10-25

E540Eh-OK -.!.-.~_I~~_-.!Q.-~~~--_.!9__6_.}~ __ -""-_?~.~~---_90. ? ~)2--- -90 ~.illO---l 90I.M ""J.81 90 ).'1"I." ""2.10 90 ".0"

Not: Kontrol grubu verilerinde parantez i<;indeki rakamlar 1 SD'lik degerleri gostermektedir.

93

Tablo VI : 25 olgudan elde edilen pik ve interpik latans degerlerinin kontrol grubu bulgulanna gore mukayesesi.

HASTA GRUBU DEGERLENIIII VI-IllI11-VI-V

O!Rt.ETEt:: TARAFLI

YOK% 24% 65% 59% 65% '65% 59

LEZYOKARPATOl.OJIK

% 24% 29% 35% 29 % 35(HASTA KULAK- SlA£llLAR)

n=17--% 52% 6% 6% 6% 35% 6

TEt:: TARAFLIYOK

LEZYOKARPATOl.OJ1K%13% 20% 20 % 20% 7

(SAClAM KULAKLAR)

SlA£ll% 7% 27% 27% 33%27% 33

n=15

--% 80% 53% 53% 67% 53% 60

ORU, HATYOK% 14% 14% 21% 14% 21% 21

TlUlRLERIPATOl.OJ1K

% 7% 65% 58% 58% 36% 50(fER !K!

KULAK)

SlA£1l% 14 % 7% 14% 21

n=14

--% 65% 21% 21% 21% 29% 8

TANISIZYOK

QLQJLARPATOl.OJ1K

% 25% 25% 25% 25(fER !K!

KULAK)

SlA£1l% 25 % 25% 25% 25

n=4--% 50% 75% 50% 75% 75% 75

Yok : Oalga elde edilememi~tir veya elde edilemeyen dalga nedeniyle interpik interval tayin edilememi~tir.patolojik: Elde edilen pik ve interpik latans degerleri kontrol grubu verilerinin 3 so'lik b6liimiiniin iizerindedir.~iipheli Elde edilen pik ve interpik latans degerleri kontrol grubu verilerinin 2 so'lik b61iimiiniin iizerindedir.Normal Elde edilen pik ve interpik latans degerleri kontrol grubu verilerinin 2 SO'lik b6liimiiniin i,indedir.

0.40 ms ve iizerindeki farklar patolojik olarak kabuledilmi:;;tir (4.42.43),Kontrol grubumuzda top lam ku­laklann ortalamasl ahnml:;; olmakla beraber, iki ta­rafh test edilen olgularda interaural maksimum fark0.25 ms olarak (il~iilmii:;;tiir(26).Ancak bu olgulan­mlzm hi~birinde i:;;itmekaybl olmadl~m belirtmemizgerekir.

Tek tarafh tiimbrlerde pik latanslar i~in normaldegerler erken komponentlerde yiiksek oranda gb­

riiliirken, ge~ komponentlerde patolojik deger oram~ok yiiksek bulunmu:;;tur. Bu durumun interpik in­tervallere yanslmaSl gerek I-Ill, gerekse Ill-V interva­linde birbirine yakm oranda olmu:;;tur. Orta hattiimbrleri ile tamslZ olgularda pik ve interpik latans­lann patolojik deger daglhmmda belirgin bir bzelliksaptanmaml:;;tlr (Tablo-VII).

Tablo VII : 25 olguda pik ve interpik latanslanmn hastamn diger kulagma ait bulgulan He mukayesesi(interaural mukayese)

HASTA GRUBUDEGERLEN-

IIII VI-IllIIl-VI-VOIRt.ElllC\lDU>l

% 44% 88% 81% 69% 69% 63TEK TARAFLI

PATOl.OJ1K %H% 12 % 25LEZYOKAR % 12

% 6 % 7% 7% 616 QLQJ~ELI-- % 44% 6 % 12% 24% 6

lll~lUll

% 29% 29% 42% 29% 43% 42OOTA HAT

PATOl.OJIK% 29% 14% 29 % 29

TlUlRLER! SlA£1l% 14 % 14% 14% 14

7 QLQJ .-.----~---.--- ----- % 57% 42% 30% 28% 43% 29

lllctUl£ol-.-TANISIZ

PATOl.OJIK% 50% 50% 50 % 50

HASTAlAR2 QLQJ

SlA£1l % 50---- % 100% 50% 50% 50% 100 I

bl,iilmedi: Oalga yoklugu nedeniyle diger kulakla mukayesenin yaptlamamaslpatolojik iki kulak bulgusu arasmdaki farkm 0.40 ms'nin iizerinde olmasl:;;iipheli iki kulak bulgusu arasmdaki farkm 0.30-0.39 ms arasmda olmaslNormal iki kulak bulgusu ar;lsmdaki farkm 0.29 ms'e kadar olmasl

94

(IV) Stres Testi :

ABRtekniginde stres testi. belirli bir zaman dili­minde verilen uyan saYlsmmartmlmasl ile cevaplardameydana gelen degi~ikliklerin saptanmasl esasma da­yamr (31.32.44).Kontrol grubumuzda stimulusun sa­niyedeki tekrar saYlsmm her bir adet artJ~1ic;in, V.dalga latansmda meydana gelen gecikme 7.6 (+0.5)us olarak olc;ulmu~tiir (26).Bunedenle elde edilen ce­vaplann latans artl~lan, 8.6 us'e kadarsa normal.8.6-9.1us ise ~upheli patolojik. 9.1 us'den fazla ise pa­tolojik kabul edilmi~tir. Ancak komple formlu cevap­lann azhgl ve bazl teknik nedenlerle stres testi sllllrhsaYlda olguya yapllabilmi~tir.

Tablo-VIII'de goruldugu uzere. her hasta grub un­da stres testine ait patolojik degerler yakla~lk aymoranda saptanml~tlr. Aynca tiimor c;apma bagh ola­rak meydana gelen bir farkhhk da gorulmemi~tir(Tablo-IV).

(V) Kontrlateral Cevaplann Kantitatif Analizi:

Bu analiz sadece posterior fossanm bir yansmdalokalize olan tlimor olgulannda ve tlimorun bulun­madlgl tarafm cevaplannda yapllml~tJr. Analizde pikve interpik latanslann, kontrol grubu ve interaural de­gerlerle mukayesesi ve stres testi sonuc;lan degerlen­dirilmi~tir. Tablo-IV'de de goruldugu uzere stres testiharic; butlin mukayeselerde, tumor c;apl buyudukc;epatolojik deger oranm arttlgl mu~ahade edilmi~tir.

TARTI~MA

Beyin sapl uyanlml~ i~itme cevaplannm otonoro­lojik tamda onemli bir yeri vardlr. Bu yer, ba~anh heryontemde oldugu gibi. yuksek dogruluk oranmdankaynaklanmaktadlr. ABR'nin patolojik oldugu zaman,sekizind sinir. pontoserebellar ko~e ve beyin sapl bol­gesinin diger lezyonlanmn tamsmdaki dogruluk oram,yaygm bir goru~le % 90'm uzerindedir. Bu oram

Tablo VIII: Strees testi sonu~lannlD hasta gruplanna gore. mukayeseli dagIllml

HASTA GRUBU DEGERLENDIRMEV.DALGA LA TANS ARTISI

YAPILAMAYAN

% 58

TEK TARAFLI

PATOLOJIK% 24 (Max:54.8 ~s/l STD)

LEZYONLAR SUPHEL1:iI\STA KULAK

n=17 NORMAL

% 18

YAPILAMAYAN

% 13

TEK TARAFLI

PATOLOJIK% 33 (Max:13.1 ~s/l STD)

LEZYONLAR SAGLAM KULAKSUPHELln=15

-~---------NORMAL

% 54

YAPILAMAYAN

% 36BEYIN SAPI

BOLGESINDE YERLESIK

PATOLOJIK% 21 (Max:19.8 ~s/l STD)ORTA HAT LEZYONLARI HER lKl KULAKSUPHELl% 7

n=14--

NORMAL% 36

YAPILAMAYANTANISIZ

PATOLOJIK

OLGULAR HER lKl KULAKSUPHELl% 25

n=4 NORMAL

% 75

Max Gruptaki olgularda elde edilen en yuksek latans gecikmesiYapllamayan, Stres testi yapIlamayan hasta oram.patolojik Test sonucu 9.1 us!ISTO'nun uzerinde olan hasta oranl,~upheli Test sonucu 8.6-9.1 us!ISTO arasmda olan hasta oram.Normal Test sonucu 8.6 us!ISTO'ya kadar olan hasta oram

95

Selters ve Brackmann (1977)% 92.7 Clemis ve McGee(1979)% 92, Glasscock ve arkada~lan (1979)% 98, Eg­germont ve arkada~lan (1980)% 94,6, Harker (1980)% 94.6, Terkildsen ve arkada~lan (1981)% 96. Bauchve arkada~lan (1982) % 96 olarak saptaml~lardIr(1.4.6,8,11.37.42), <;:ah~mamIzdaABRpatolojisi sapta­dlgImIz 25 olgunun 23'iinde tiimor saptanml~tIr. Budurumda elde ettigimiz dogruluk oram % 92 olmak­tadIr. Ancak bir olgumuzda a~r norolojik arazlara kar­~m lezyon belirlemede yetersiz kah~lmIz goz oniineahmrsa. bu oran % 96 olarak da kabul edilebilir.

Retrokoklear patolojilerin ABRile ara~tmlrnasmdayalano pozitiflik oram olduk<;adii~iiktiir, Ornegm Sel­ters ve Brackrnann (1977), Glasscock ve arkada~lan(1977)ile Terkildsen ve arkada~lan (1981)bu oram yak­la~lk % 10dvannda bildirmi~lerdir (8.37.42),Ancak li­teratiirde yiiksek oranlara da rastlamak miimkiindiir.Clemis ve McGee (1979)ile Bauch ve arkada~lan (1982)% 25 ve % 33 gibi oranlar bildirmi~lerdir (1.4).Musiekve arkada~lan (1983)yiiksek yalano poziti£ligin nede­ninin ABR olrnadl~m. ~ogu kere testi yapanm hata­smdan kaynaklandl~m belirtrnektedirler. Yazarlar buhatalan farkll klinik populasyonlann test edilrnesine.farkh anormalite kriterlerinin seQlrnesine, test prose­diirii farkhhklanna ve hatta ekipmana bagIanmakta­dIrlar (21),Yine Musiek ve arkada~lan (1980)bir ba~ka~ah~mada, anormalite kriterlerinin dar tutulrnasl du­

rumunda, ozellikle yiiksek frekans natiirlii i~itrne ka­YIplannda yalano pozitiflikoranmm yiikseldigine i~aretetrnektedirler (23),

Morfolojik Analiz:

ABR'de retrokoklear tutulum i~in en onemli, bu­nun yam Slra en subjektif degerlendirme ol~iisii ceva­bm morfolojisidir (6,9,21.29),Koklea otesi lezyonlardaABR.tarn cevap yoklugu, inkomplet cevap, bozuk for­masyonlu komple cevap, ya da normal formda cevaptarzmda elde edilrnektedir (19).

i~itrne yollanm etkileyen posterior fossa tiimor­lerinde ABR'de hi~bir dalganm goriilmeyi~inin ora­m. Selters ve Brackmann (1977.1979)'a gore % 50,Eggermont ve arkada~lan (1980)'na gore % 30ve Har­ker (1980)'agore % 28'dir 6.11.31.37. Bizim serimizdetek tarafh tiimorlerde etkilenen taraf cevabl dikkate

almdlgmda, komple cevap yoklugu oranmm % 25 ci­vannda oldugu; buna orta hat yerle~imli tiimorlerinher iki taraf cevabl bir arada eklendiginde oramnm% 20 dolaylanna dii~tiigii goriilmektedir (Tablo-m).Musiek ve arkada~lan (1985)rekrokoklear patolojiler­de komple cevap yoklugu yiiksek olmasma kar~m,bu bulgunun agIr sensorial i~itrne kaYIplannda da go­riilrnesi nedeniyle, rekrokoklear patoloji tamsl konur­ken dikkatli olunmasl gerektigini, cevap yoklugunun

96

yanmda ba~ka kriterlerin de aranmasma dikkati ~ek­mektedirler (21),

Hause ve Brackmann (1979) ile Selters ve Brack­mann (1977)8. sinir ve pontoserebellar ko~e tiimor­lerinde, tiimoriin bulundugu yerin internal akustikkanala yakmh~ oramnda. komple cevap yoklugununarttlgml ifade etrnektedirler (13.37), Eggermont ve ar­kada~lan (1980)ise bu yakmhgm yam Slra, tiimoriin8. sinirle ili~kisinin de cevap yoklugu oramm arttIr­dlgml belirtrnektedirler (6),Bu konuda elde ettigimizizlenim bahsettigimiz gorii~lere uygundur, Nitekimkomple cevap yoklugu elde ettigimiz olgularda ola­ym tiimor ~apl ile ilgili olmadlgl anla~llml~tlr. Orne­gin 17mm ~aph tiimorii olan bir olgumuzda (Olgu-14)hi~ cevap elde edilmezken, ~aplan 35-45mm arasm­da degi~en 3 olguda (Olgu-3,8,13) inkomplet cevap­lar bulunmu~tur,

ABR'de ir1komplet cevap sIk kar~lla~llanbir durum­dur. Stimulus ~iddetinirl tUrn komponentleri ortaya 9­karabilecek diizeyde olrnasma ragmen inkompletcevabm goriilrnesi. ya periferik bir i~itrne kaybml, yada rekrokoklear tutulurnu gosterir, Ancak periferik i~it­me kaYIplannda inkomplet cevap, mutlaka erken ko­mponentlerin bulunmaYI~1tarzmdadIr. Retrokokleari~itrne kaYIplannda ise tersine ge~ komponentler go­riilrnez (6,13,25.27.34).

Selters ve Brackmann (1977)posterior fossa tiimor­lerinde 1.m ve v, dalgalann bulunmama oranlanm,1.dalga iQn % 63, V, dalga iQn % 46 olarak saptadIkla­nm rapor etrni~lerdir (37),Bizim serimizde ise tiimor­lii tarafta elde edilen oranlar; 1. dalga iQn % 18,5 mve v, dalgalar iQni % 44.4'diir. Eggermont ve arkada~­lan (1980)1. dalganm varh~ halinde v, dalganm bu­lunmaYI~ml, rekrokoklear patolojinin kesin deliliolarak kabul etrnektedirler (6), Harris ve Alrnquist(1981)ile Rosenhall ve arkada~lan (1981)posterior fossalezyonlannda 1. dalganm ~ogunlukla izlen­digini. m ve V. dalgalann goriilrne slkhgmm giderekazaldl~m belirtrnektedirler (12.34),Moller ve arkada~­lan (1982)ile Rowe (1981)ise inkomplet rekrokoklearcevaplarda Ill. dalga yoklugunun, V, dalga yoklugun­dan daha ~ok goriildiigiinii belirtrnektedirler (18.36).<;:ah~mamlZdainkomplet cevaba 8 olguda rastlanml~­tIr. Bunlann hepsinde 1.dalga mevcutken, sadece bi­rer olguda Ill. ve v, dalgalar ayn ayn olarak 1.dalgayae~liketrnekteydi. Gerek literatiir verileri, gerekse kendibulgulanmlZ, ge~komponentleri noksan olan irlkomp­let cevaplann, retrokoklear tutulumun en onemli gos­tergesi oldugunu ortaya koymaktadlr.

Retrokoklear patolojilerde dalga formunun tiimkomponentleri i~ermesine kar~m; giiriiltiilii, yani bo­zuk formda elde edili~i slkhkla rastlanan bir durum­

dur (18.19).Bu tiir durumlarda hastanm sakin olma-

sma. i~itme kaybmm fazla olmamasma ve herhangibir teknik problem bulunmamasma ragmen elde edi­len cevaplar giiriiltiiliidiir. Giiriiltiiniin ABR'deki an­laml. aym hastadan arka arkaya eldi edilen traselerin.herhangibir problem olmamasma kar~m, benzemek­le beraber birbirini tutmamasldlr (18). Serimizde gii­riiltiilii dalga form una <;okyiiksek oranda rastlanml~olmasl. bu bulgunun rekrokoklear tutulum i<;inonem­li oldugunu gostermektedir. ABR'deki giiriiltiiniin ne­cleni, fonksiyone olan i~itme fibrili saYIsmda tiimornedeniyle meydana gelen azalma ile a<;lklanmakta­cllr (28).

Rekrokoklear patolojilerde tamamen normal dalgaformu <;oknadir goriilen bir durumdur (4.31). Ancakbu tiir traselerin kantitatif anazilinde patoloji bulu­nur (1.4.31.33.42). <;:ah~mamlzdatiimorlii tarafta nor­mal dalga formu sadece bir olguda goriilmii~tiir.Ancak bu hastada saYIsal analizde onemli patolojikdegerler elde edilmi~ olup, tartl~manm ilerleyen bo­liimiinde konu edilecektir.

Kontrlateral CevablD Morfolojisi:

Koklea otesi lezyonlann tamsmda kalitatif a<;ldanABR'nin bir diger onemi de, biiyiik <;aphtek tarafhtiimorlerde beyin sapma baSI nedeniyle kar~l tarafi~itrneyollannda meydana gelen degi~meleri goster­mesidir. Nodar ve Kinney (1980) 2 un'den biiyiik tii­mbrlerin, kar~l taraf cevabmm latanslannmuzamasma, amplitiidlerinin dii~mesine ve nihayet ba­slk ve geni~ dalga form una yol a<;tlklanm belirtmek­tedirler. Yazarlar boyle durumlarda geni~ ve baslk,tekrarlanan traselerde giiriiltiilii olarak elde edilen IV­

V dalga kompleksinden soz etmektedirler 28. Bu go­rii~ba~ka <;ah~malartarafmdan da desteklenmi~tir.Ancak lezyonun <;aplkonusunda fikir birligi yoktur(6.17.32). Olgulanmlzda 15 mm'ye kadar olan tiimor­lerde bu durum goriilmemi~tir. Ancak bundan biiyiiktiimorlerde olduk<;a yiiksek oranda izlenmi~tir. Buarada bazl biiyiik tiimorlerde beklenenin aksine kont­rlateral etkilenmenin goriilmedigini belirtmemiz ge­rekir. Boylesi durumlar tiimoriin pontoserebellarkb~edeki biiyiime istikameti ve tiimoron yap ISI ileizah edilmektedir (28).

Absoliit Latanslar:

Retrokoklear lezyonlann sadece absoliit dalga la­tanslan ile tesbiti bazl yazarlar tarafmdan ara~tmlml~ve tiimor lehine bazl kamtlar elde edilebilmi~tir. An­

cak bu metod bir<;okara~tmC1tarafmdan yeterli bu­lunmamakta, geni~ serilerde ortalama degerlerle eldeedilen patolojik verilerin tek vak'a analizine uygulan­masl durumunda, degerlendirme hatasmm artacaglbelirtilmektedir (1.4,8.34).

Tiimorlii hastalarda eger tiimor oncesi donemden

kalma kondiiktif veya sensorial bir i~itme kaybl sozkonusu degilse. 1. dalgamn absoliit latansl saghkh kok­lear fonksiyon nedeniyle normal smlrlardadlr. Aksihalde 1. dalga latansl i~itme kaybl nedeniyle gecikir.Ancak rekrokoklear patolojilerde ge<;latansh 1. dal­ga. tiimor somaSI donemdeki degi~ikliklere bagh ola­rak da olu~abilir. Bu durum ozellikle kanal i<;iveyakanahn intrakraniyal <;oo~mayakm yerle~imli tiimor­lerde goriilmektedir. Bu tiimorler basl etkisiyle kok­lear kan akimml azaltmakta ve ilave sensorial kaybaneden olmaktadular (13.37).

Retrokoklear bir tiimor ~iiphesinde 1. dalganm ab­soliit latansmm normal degerde olmasl onemli bir in­dikat6r olmakla beraber. i~itme fonksiyonu normalolanlarda da aym durum goriildiigiinden kesin bir ka­mt olamaz. Aym ~ekilde 1. dalganm en yiiksek uyan~iddetinde elde edilememesi veya ge<;latansla eldeedilmesi periferik i~itme kaYlplannda da goriildiigiin­den, tiimor lehine veya aleyhine olarak yorumlana­maz (37).

<;:ah~mamlzdagerek tiimoriin bulundugu yere, ge­rekse tiimoriin <;apmagore olu~turulan hasta grupla­nnda. 1. dalganm absoliit latansmm normal ve pa­tolojik degerlerde daglhml arasmda belirgin bir ozel­lik goriilmemi~tir. Tiim gruplara baki~ta 1. dalga <;0­gunlukla normal smlrlarda latans ile elde edilmi~tir.1. dalga yoklugu ile patolojik latansh 1. dalgaya sahipolgu saYlmlZaz olmakla beraber. ba~ka <;ah~malardadaha da dii~iik oranlar bildirilmi~tir (12.34.3 7). Musi­ek ve arkada~lan (1980) bu durumu farkh popiilas­yonlann test edilmesi. lezyonun sekonder etkisi veki~isel degi~ikliklerle a<;lklamaktadlrlar (23).

Be~inci dalgadaki durum da aynen 1. dalgadakigibidir. Jerger ve Mauldin (1978) ile Rosenhammer(1981) yiiksek frekans natiirlii sensorial i~itme ka­Ylplannda olduk<;a ge<;latansh V. dalga goriilebile­cegini. absoliit latansa bakarak tiimor tamsl koyma­mak gerekliligini i~aret etmektedirler (15.35). <;:ah~­mamlzda V. dalga absoliit latansl <;okyiiksek oran­da patolojik bulunmu~, normal degerlere nadiren rast­lanml~tu. Daha once yaymladlglmlz iki ayn<;ah~manmbulgulanm da dikkate aldlglmlzda, sade­ce asboliit latans uzunlugu ile tiimor tamsl koyma­nm hata oldugu konusundaki gorii~lerin hakholdugunu gormekteyiz. brnegin bu <;ah~malardanbirinde sadece yiiksek frekans natiirlii i~itme ka­Ylplan incelenmi~ ve V. dalgamn absoliit latansmm,akustik travmah grupta, normalden 0.77 ms dahauzun oldugu goriilmii~tiir. Presbiyakuzili grupta isebu fark 1.00 ms'e <;lkml~tlr(24). Flat odyogramh sen­sorial kaYlph olgulan inceleyen diger bir <;ah~madaise bu fark <;okdii~iik ve ortalama 0.16 ms olarak 01­

<;iilmii~tiir(25).

97

interpik intervaller:

Retrokoklear patolojilerin ABR ile tamsmda engue;:hitam bulgusu interpik intervallerin ole;:umundeelde edilen bulgular olmaktadlr. Bunlar ie;:indeen e;:okkullamlan I-V intervalinin tayinidir. Bunun normal de­geri degi~ik e;:ah~malardayakla~lk 4 ms'lik latans ve0.2'lik SD'dir (2,6,20.39.40). I-V intervalinin I-Ill bo­lumu 2.0 ms'den biraz fazla, Ill-V bolumu ise biraz

daha az latans ve 0.1-0.2 ms SD ile olu~maktadlr

(2,6.39.40). Her ue;:intervalin ~iddet faktorunden ba­glmslz oldugu ve periferik i~itme kaYlplannda bir de­gi~iklik meydana getirmedigi bilinmektedir(10,25,28,29.41).Ancak periferik i~itme kaYlplanmn:,pnsorial komponentinde, ABR'nin gee;:komponent­lerindeki latans gecikmesinin erken komponentlereoranla az olmasl dolaYlslyla, I-V intervali bir miktardaralmakta ancak bu durum ~iddet fakt6runden et­kilenmemektedir (3.5,25).

Posterior fossa tumorlerinde I-Ill, Ill-V intervali­

ne ait e;:ah~malarda,mutalaa ie;:ine;:e~itlikriterler ilerisUrUlmu~tiir.I-Ill ve dolaYlslylaI-V intervalindeki uza­manlann, akustik sinirin beyin sapmda onceki kls­mml etkileyen lezyonlar ie;:in diagnostik oldugubelirtilmektedir (4.5,6.7,9,17.37.38.42). Ill-V ve dola­YIslyla I-V intervalindeki uzamalarm ise beyin sapllezyonlanna has bir bulgu oldugu ifade edilmektedir12,17. Bu nedenle I-V intervalindeki uzama bize an­

cak posterior fossada yeri belli olmayan bir lezyonunvarhgml gosterebilir. Halbuki bu intervalin kompo­nentlerinin ayn ayn degerlendirilmesi lokalizasyonhakkmda fikir verebilmektedir.

Eggermont ve arkada~lan (1980) I-V intervalinin4.99 ms'den fazla olmasl halinde, bu bulgunun lez­

yon gostergesi oldugunu, 4.33-4.99ms arasmdaki de­gerleri ise ~upheli kar~lla~dlklanm belirtmektedirler6. Prosser ve arkada~lan (1979) ile Musiek ve arka­da~lan (1980)bu konuda 4.70 ve 4.60 ms gibi farkhdegerler bildirmi~lerdir 8.23. Goruldugu gibi bu inter­valin patolojik degeri ie;:inkesin bir rakam soz konu­su degildir. Keza daha once yaptIglmlz bir e;:ah~madakonduktifbir i~itme kaybmda 4.61 ms'ye kadar ae;:II­ml~ I-V intervali saptanml~tl 25.

Bu e;:ah~madakontrol grubunda I-V intervali ie;:inmaksimum deger yakla~lk 4.35 ms civanndadlr. Tu­morlU olgularda elde ettigimiz degerler genelde 5.00ms'nin uzerinde olmakla beraber. 3.92 ve 4.64 ms gi­bi tumor ie;:inkue;:ukrakamlar da elde edilmi~tir. Burakamlan 25 olgunluk bir seride istisna kabul etmekmumkun degildir. Bu nedenle I-V intervaline ait ab­solUt degerlerin tUmor lehine diagnostik bir veri 01­

makla beraber. her zaman gee;:erli olarak kabuledilmemesi gerekliligi ortadadlr. Ozellikle I-V inter­vali normal veya normale yakm olan ~upheli olgu-

98

larda ABR'nin kalitatif ve kantitatif diger bulgulannda mutlaka dikkate almak gerekir.

interaural Mukayese:

ABRintervallerine ait komponentlerin interauralmukayesesi en e;:okkullamlan ve en yararh yontem­dir. Bu metodla akustik tUmorlerin % 90'mm tesbit

edilebilecegi bildirilmi~tir (1,4.37.38.42).Ancak komp­le cevap yoklugu ve inkomplet cevaph ABR'de bu mu­kayese en azmdan tUrn komponentler ve intervallerie;:inyapllamayacaktlr. Buna ragmen bire;:okyazar. V.dalga absolut interaurallatans farkmm 0.3 ms'den faz­la olmaslm retrokoklear tutuluma kamt olarak kabul

etmektedirler (4.42.43). Bu arada Clemis ve McGee(1979)hasta tarafta 65 dB'den fazla bir i~itme kayblvarsa, bu farkm 0.4 ms'nin uzerinde olmasl gereklili­

gine dikkat e;:ekmektedir (4). Bauch ve arkada~lan(1982)interaural farkl tUrn komponentler ve interval­ler ie;:in0.2 ms'ye kadar normal kabul etmekte, bu­nun uzerindeki degerleri retrokoklear tutulum kabuletmektedirler. Yazarlar bu kriteri esas aldlktan son­

ra % 25 gibi yuksek yalanCl pozitiflik oram bildirmi~­lerdir (1).

interaurallatans farkIm sadece pik latanslar ic;:inkullanmak ve aradaki farka bakarak tiimor tamsl koy­mak kammlzca hatadlr. Ozellikle yuksek frekans na­tiirlu sensoriyal kaYlplarda bu yolla hemen hemen herolguda ~upheli degerler elde etmek ihtimal dahilinde­dir. Nitekim Musiek ve arkada~lan (1980)anormalite

kriterlerinin bu ~ekilde yanh~ tesbiti ile hatah tamlaradikkat e;:ekmi~lerdir(23).Buna kar~m interpik interval­lerin interaural farkInm mukayesesi ile tiimor tarusmdahata paYIe;:okdu~uktUr. I-V intervalinin kulaklar araslfarkImn ne kadardan somasl ic;:inpatolojik kabul edi­lecegine ili~kin, literatiirde farkh rakamlar bildirilmi~­tir. Ornegin Terkildsen ve arkada~lan (1981) 0.3ms'den, Bauch ve arkada~lan (1982)0.2 ms'den fazlafarklan patolojik kabul etmektedirler (1.42).Bu konu­daki kanaatimiz 0.4 ms ve uzerindeki degerlerin pa­

tolojik kabul edilmesi halinde, yalanCl pozitiflikoramnm azalacagi yonundedir. Buna ragmen tek ta­rafu tiimoru olan bir olgumuzda (Olgu-16)aradaki far­km 0.3 ms'nin altmda olu~tugunu bildirmemiz gerekir.

Stres Testi:

Retrokoklear patolojilerin ABR ile tamsmda bel­ki de en fazla tartl~ma konusu olan test stres testi­dir. Clemis ve McGee (1979)vestibuler shwannoma­larda stres testi ile I-V intervalinde anormal uzama,

ozellikle gee;:komponentlerde olmak uzere latanslar­da gecikme ve hatta yuksek tekrarlama oranlanndaV. dalganm kaybolmasl gibi bulgulardan soz etmek­tedirler (4). Pratt ve arkada~lan (1981) stres testi ileretrokoklear patolojilerde bozukluklar gorduklerini;

aynca niikleer patolojilerin norallezyonlardan, beyazcevher patolojilerinin gri cevher patolojilerinden da­ha fazla olmak iizere stres testinden etkilendigini ifa­de etrnektedirler (31). Buna kar~m Chiappa vearkada~lan (1979) retrokoklear lezyonlann her zamanstres testinden anormal olarak etkilenmediklerini.

hatta bazl sensorial kaYlplar ile normal i~itrneli ki~i­lerde bile patoloji goriilebildigini belirtrni~lerdir. Ya­zarlar bu nedenle stres testinin diagnostik bir yamnmbulunmadlgm iddia etrnektedirler (2).

<;:ah~mamlzdastimulus tekrarlama oranmm artl­~l ile bazl olgularda patolojik boyutlarda etkilenmetesbit edilmi~tir. Ancak bu durum ne tiimor <;apma,ne tiimoriin bulundugu yere, ne de tiimoriin cinsinegore belirgin bir ozellik gostermemi~tir. Bu nedenlestres testinin hangi mekanizma ile hangi tip olguyuetkiledigine ili~kin bir yorum yapmamlz soz konusudegildir. BaZIolgulanmlzda stres testi ile bekleneninaksine, normal ki~ilerde goriilen etkilenme dahi 01­

maml~tlr.

Kontrlateral Cevaplarda SaYlsal Bulgular:

Biiyiik<;aphpontoserebellar ko~e tiimorleri beyinsapma basl yaparak kar~l taraf i~itrne yollanndakielektriksel ak1ml etkiledigi gibi, saYlsal verilerde pa­tolojik degerlere ula~maktadlr. Bu tesbit tiimorlii ta­rafta komple cevap yoklugu elde edilen olgular i<;intiimor lehine tek kamttlr. Nodar ve Kinney (1980) budurumun <;apl2 cm'den biiyiik tiimorlerde gozlene­bilecegini belirtmektedirler (28).Ba~ka bazl <;ah~ma­larda da bu konu vmgulanml~, ancak tiimor <;aplkonusunda belirgin bir ol<;iigetirilmemi~tir (6.17). <;:a­h~mamlzda tiimor <;aplbiiyiidiik<;e saYlsal analizdepatolojik degerlerin arttlgl goriilmii~tiir. Ancak istis­nai hallerin de oldugunu belirtrnemiz gerekir. Ozda­mar ve Mu~'a (1991) gore bu istisnalar tiimoriinko~edeki geli~me istikameti ile ilgilidir (29).

YORUM

Sonu<;olarak posterior fossa tiimorlerinin elektro­fizyolojik olarak saptanmasmda, ABR'de kalitatif vekantitatifbir<;ok bulgu bize yardlmCl olmaktadlr. An­cak goriilen odm ki, bir bulguya bakarak tiimor tam­SI koymak hata oranmm artmasma yol a<;maktadlr.Bu nedenle bu hastahklann tamsmda bir<;okbulgu­yu etiid edebilecek ~ekilde <;oksaYlda kaYlt yapmakve elde edilen verileri bir arada degerlendirmek ensaghkh yol olacaktlr.

YaZl~ma Adresi : Or. Niyazi MU~GATA KBB Anabilim Dali

06018 Etlik/ANKARA

KAYNAKLAR

I. Bauch C. Rose D. Harner S: Auditory brainstem response results

from 255 patients with suspected retrocochlear involvement. Ear

and Hearing. 3 :83-86. 19822. Chippa K. Gladstone K. Young R: Brainstem auditory evoked re­

sponses. Studies of waveform variations in 50 normal human

subjects. Arch.Neurol.. 36:81-87. 19793. Chippa K. Yiannikas C: Evoked Potential in Clinical Medicine.

Raven Press. New York. 1983

4. Clemis J, McGee T: Brainstem electric response audiometry and

the differential diagnosis of acoustic tumors. Laryngoscope.89:31-42. 1979

5. Coats AC. Martin JL: Human auditory nerve action potentials

and brainstem evoked responses. Arch. Otolaryngol..103 :605-622. 1977

6. Eggermont JJ. Don M. Brackmann DE: Electrocochleography and

brainstem electric responses in patients with pontine angle tu­

mors. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.. Suppl. 75:1-19, 19807. Gerhard HJ, Wagner H. Werbs: Electrocochleography and bra­

instem evoked response recordings in the diagnosis of acoustic

neuronomas. Acta Otolaryngol.. 99:384-386. 19858. Glasscock M. Jackson C. Josey A. Dickins J. Wiet R: Brainstem

evoked response audiometry in clinical practice. Laryngoscope.89:1021-1034. 1979

9. Gibson WPR. Beagley HA: Electrocochleography in the diagno­

sis of acoustic neuronomas. J. Otolaryngol.. 90:127-139. 1976

10. Giroux AP. Pratt LW: Brainstem evoked response audiometry.Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.. 92:183-186. 1983

11. Harker L: ABR in cases of acoustic tumors. Presented at a Sympo­

sium on "Auditory Evoked Response in Otology and Audiology".

Cambridge. MA. 1980

12. Harris J. Almquist B: ABR in operatively verified cerebelloponti­

ne angle tumors. Scand. Audiol.. Sppl. 13:113-114. 1981

13. House J. Brackmann 0: Brainstem audiometry in neurological

diagnosis. Arch. Otolaryngol.. 105:305-309. 197914. Jacobson JT. Jacobson GP: The auditory brainstem response in

multiple sclerosis. Seminars in Hearing. 11:248-264. 1990

15. Jerger J. Mauldin L: Prediction of sensorineural hearing level from

the brainstem evoked response. Arch. Otolaryngol.. 104: 181-187.1978

16. Johnson CW: Auditory test results in 500 cases of acoustic neu­

ronomas. Arch. Otolyaryngol.. 103:152-158. 197717. Moler MB. Moller AB: Brainstem auditory evoked potentia Is in

patients with cerebellopontine angle tumors. Ann. Otol Rhinol.

Laryngol.. 92:645-649. 198318. Moller MB. Moller AB. Janetta P: BSER in patient with hemifaci­

al spasm. Laryngoscope. 92:848-852. 1982

19. Musiek FE: ABR in eight nerve and brainstem disorder. Am. J.Otolaryngol.. 3:243-248. 1982

20. Musiek FE. Geurkink N: Auditory brainstem response and cent­

ral auditory test findings for patients with brainstem lesions. a

preliminary reports. Laryngoscope. 92:891-900. 1982

21. Musiek FE. Gellogoly KM: ABR in eight nerve and low brains­

tern lesions. In "Jacobson JT (EO): The Auditory Brainstem Re­sponse". College Hill Press. San Diego. p:181-202. 1985

22. Musiek FE. Mueller R. Kibbe K. Rockliffe R: Audiologic test se­

lection in the detection of eight nerve disordes. Am. J. Otolary­ngol.. 4:281-287. 1983

23. Musiek FE, Scahs E, Geurkink N. Weider 0: Auditory brainstem

response and eight nerve lesions. A review and presentation of

cases, Ear and Hearing, 1:279-301. 1980

24. Mu~ N, Gbksu N, Diindar A, Gzkaptan y, Kanlmtiirk E: Yiiksek

frekansli sensorial i~itme kaYlplannda stimulus tekrarlama sa­

Ylsmm beyin sapl uyanlml~ i~itme potansiyellerine etkisi. Tiirk­iye Klinikleri Tip Bilimleri Ara~tlfma Dergisi. 8: 190-196, 1990

25. Mu~ N, Kahramanyol M. Kammtiirk E: iletim tipi ve aliCl tip i~it­

me kaYlplannm tamsmda bey in sapl cevap odyometrisi (BE­

RA)'nm bnemi. Otolarengoloji ve Stomatoloji Dergisi. 2:65-73.1988

26. Mu~ N. Yaglidere G, Gnder T, Akta~ 0, <;:ivit<;i0, Diindar A: Eri~­

kin insanlarda beyin sapl uyanlml~ i~itme cevaplannm stimu­

lus parametreleri ybniinden ara~t1fllmasl. GAT A Biilteni.33:1093-1106, 1991.

99

27. Mu~ N. Yeti~er S. Kahramanyol M. Ozkaptan Y. Diindar A. Ka­mmtiirk K Retrokoklear lezyonlarda beyin sapl uyanlml~ i~it­me cevaplan. GATA Biilteni. 32:591-603, 1990

28. Nodar RH. Kinney SE: The contrlateral effects of large tumorson brain stem auditory evoked potentials. Laryngoscope. 90:1762-1768, 1980

29. Ozdamar O. Mu~ N: i~itsel Beyin Sapl Yamtlan. Temel Bilgilerve Klinik uygulamalan. 1991 (Basklda)

30. Pictonx TW, Stapells DR. Campell KB:Auditory evoked poten­tials from the human cochlea and brainstem. J. OtolaryngoL.Suppl. 9:1-41. 1981

31. Pratt H. Ben David Y. Peled R.Podoshin L. Scharf B:Clinical pro­mise of increasing stimulus rate. Electroenceph. Clin. Neuroph­ysio!.. 51:80-90. 1981

32. Pratt H. Sohmer H: Intensity and rate functions of cochlear andbrainstem evoked responses to click stimuli in man. Arch. Otar­hinolaryngo!.. 212:85-92. 1976

33. Prosser S. Arslan E. Pastore A: Auditory brainstem responsesand hearing thresholds in cerebellopontine angle tumors. Arch.OtolaryngoL. 239:183-189. 1984

34. Rosenhall U, Hedner M. Bjorkmann G: ABRand brain stem lesi­ons. Scand. AudioL. Suppl. 13:117-123.1981.

35. Rosenhammer H: The auditory evoked brainstem electric response(ABR)in cochlear hearing loss. Scand. Audio!.. Suppl. 13:83-93.1983

36. Rowe M: Brainstem auditory evoked response in neurological di­sease. A review. Ear and Hearing, 2:41-51. 1981.

37. Selters WA. Brackmann DK Acoustic tumor detection with bra­

instem electricresponse audiometry. Arch. OtolaryngoL.103:181-187, 1977

38. Selters WA. Brackmann DK Brainstem electric response audio­metry in acoustic tumor detection. In "Hause W. Luetje E (EDs):Acoustic Tumors" University Park Press. Baltimore, 1979

39. Starr A. Achor J: Auditory brainstem responses in neurologicaldisease. Arch. NeuroL. 32:761-768. 1975

40. Stockard JJ: Brainstem auditory evoked potentials in adult andinfant sleep apnea syndromes. including sudden infant deathsyndrome and near miss for sudden infant death. Ann. N.Y.Acad. Sciences, 338:443-465. 1982

41. Stockard JJ. Stockard JE. Westermoreland BF: Brainstem audi­tory evoked responses. Normal variations as a function of sti­mulus and subject characteristics. Arch. NeuroL. 36:823-831.1979

42. Terkildsen K. Osterhammel p, Thompsen J: The ABRand MLRin patients with acoustic neuromas. Scand. AudioL. Suppl.13:103-108. 1981

43. Thomsen J. Terkildsen K. Osterhammel P: Auditory brainstemresponses in patients with acoustic neuromas. Scand. Audio!..Suppl. 13:179-184. 1981

44. Yagi T. Kaga K: The effect of click repitition rate on the latencyof auditory evoked brainstem response and its clinical use fora neurological diagnosis. Arch. OtorhinolarlyngoL. 222:91-97.1979