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III INFORME DE SEGUIMIENTO DEL PROYECTO PLAN INTEGRAL PARA LAS MUJERES DEL SANKURU ANTE EL CÁNCER CERVIX. Kasai Oriental, RDC. Periodo 1 Noviembre 2014 a 31Enero 2015 . Dr. J. Manuel Muñoz Pobles Germans a Catalunnia. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

ACTIVIDADES PREVISTAS mes de NOVIMBRE y DICIEMBRE.

1) Iniciado formación RAD ( 29 de Octubre). 2) Iniciado segundo turno de formación práctica en la consulta de patología cervical ( Mama

Dongo y Dr Gile). 3) Ampliar sesiones citología a dos por semana y visualización de laminas a 4 técnicos. 4) Formación en gestión del programa a las dos enfermeras. 5) Finalizar formación teóricas colposcopia e IVA IVL a todo el personal implicado. 6) Iniciar tele medicina con fluidez para casos de citología. 7) Reforzar las gestión-‐supervisión del jefe de servicio del laboratorio, dirección enfermería,

dirección medica y gerencia de cara a una buena gestión del programa de forma autónomo por el hospital (control de stock, evitar falta suministros, cadena de limpieza, mantenimiento de equipos, control de calidad, profesionalidad de los sanitarios). Se nomirá a un coordinador para el mismo ( Pauline-‐Josephine)

8) Invitar a las responsables de la consulta de planificación familiar (Mama Ndongo y Josephine) a mejorar de las condiciones higiénicas de la consulta de planificación familiar e incentivarlas con la aportación de material para IVA y IVL (documentos , poster, reactivos)

ACTIVIDADES REALIZADAS

1) Finalizada formación práctica colposcopia continua la de cirugía (Grupo Enfermería). 2) Ausencia del personal en este segundo turno de formación colposcopia, se introduce a

enfermera de tercer turno (Teresa) 3) Se finaliza formación de citología, sustituye por sesiones clínicas de citología (15

Diciembre): Jueves. Iniciado supervisión de Papanicolau ( 2 Enero). 4) Iniciada formación practica en gestión de la consulta (15 diciembre). 5) Se finaliza formación teórica en colposcopia a 5 sanitarios, dos se quedan con formación

de inspección directa y 3 no se forman 6) Se realizan consultas esporádicas de casos por TM (6 casos) 7) Se hace un borrador de Plan estratégico para el Laboratorio, extrapolable al hospital, y

se mantienen entrevistas con los directivos para consensuarlo en le comité y hacerlo operativo. (Anexo 1)

8) No realizado 9) Realizado taller sobre el programa de despistaje en la consulta CTA (VIH). 10) Continua asistencia en consulta: colposcopia y PPN martes y jueves. RAD (cirugía) Lunes

y miércoles. 11) Ha llegado al H Clinic el primer lote de conos cervicales para estudio comparativo (17

muestras) Logística: -‐ Mejorada conexión a internet. Aun así resulta tediosa por falta de energía del cibernet.: baterías de baja carga y muy dependientes de la energía solar. -‐Se ha mejorado la óptica de x 40 del microscopio de hematología. Con él son 4 los microscopios operativos

PLAN. Cáncer Cérvix Sep Oct Nov Dic En Feb Mar Ab May Equipamiento de salas de atención x x Formación en citología x x x x Formación en colposcopia y IVA-‐IVL x x x x Formación consultas clínicas x x Supervisión practicas citología x x Supervisión prácticas colposcopia x x Supervisión consultas clínicas x Supervisión integral y consultor x x x Análisis de registros del programa x x x Aporte material didáctico x



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-‐Durante el mes de Diciembre hemos tenido ruptura de lugol de calidad insuficiente para la cirugía. Ya se ha resuelto con la llegada a finales de Diciembre nuevos reactivos (lugol resublimado y Ac Ac Glacial) -‐No se ha podido reparar el electro bisturí, se ha enviado información técnica de la avería a electro medicina hospital clinic. Sin obtener respuesta. -‐ La sala de colposcopia comienza a tener problemas de seguridad eléctrica. Se han dado días con energía insuficiente para trabajar. Ello es debido a condiciones atmosféricas, edad de las baterías y mala gestión del uso de las baterías fuera del horario laboral. Para suplir este déficit se cuenta con la compra de nuevo equipo solar (subvención de coofoonding) y se ha implementado un plan de contingencia al respecto. -‐Compra de equipo solar en Kinshasa. La transferencia ya ha llegado a Kinshasa ( mitad de Enero). Se ha iniciado las gestiones con la ecónoma de las MCJ para la compra de los materiales. -‐Han recibido en el H. Clinic el primer lote de biopsias (17) para su estudio comparativo. Formación: -‐Se han finalizado las formaciones de colposcopia De los 8 participantes se han formado 5 en colposcopia y dos en inspección visual. -‐Se ha finalizado la formación en citología. De los 6 técnicos iniciales han finalizado 4. -‐Se ha finalizado la formación práctica en colposcopia a dos enfermeras (Paulina, Josephine ). -‐Continua la formación practica en colposcopia. De los ocho iniciales, dos ya están formadas y posiblemente se forme a una mas, total 3. Los médicos no asisten a las prácticas, ni de colposcopia ni de cirugía. -‐Se ha iniciado la supervisión de citología a 4 sanitarios: dos enfermeras y dos técnicos. Uno de ellos, el responsable de citología por PAAF (punción aspiración aguja fina), Aleko sigue disperso y no precisa si los próximos meses estará disponible. Esto deja un punto débil en el proyecto dado que es uno de los dos técnicos mas experimentados. -‐ Se ha finalizado la formación en gestión a una enfermera (Pauline) en febrero cimienza la otra (Josephine). -‐Se iniciara formación en colposcopia a una Hermana enfermera de las misioneras (Adele) Atención a población beneficiaria. Informe clínico. Resultados: COLPOSCOPIA M= 170 M= 52 30-‐45 años < 30años (9) >45 años (43) PS 16 (9.41%) 3 6 (13.95%) NLIE 93 (54.71%) 2 17 (39.53%) CIN I (3-‐4 puntos) 38 (22.35%) 1 12 (27.91%) CINII >5 puntos 23 (13.53%) 0 5 (11.63%) CCX 2 (1.18%) 0 3 (6.98.%) Cervicitis 14 (8.24%) 1 6 (14%) Pólipo 8 (2 CINI, 1 CIN II) 0 0 Atrofia 7 0 3 Prolapso 1 de útero

1 de mioma PPN 30-‐45 años. M= 139 PPN <30 /> 45 años. M= 41 Colposcopia PS NLIE CIN I CIN II CCX PS PS

8 (5.76%) 3 (1/2)

5

2

1 0/1

1

NLIE NLIE

57 (41.01%) 20 (3/17)

3

32(1RAD) 2 (0/2)

6

4

ASCUS 4 2 (0/2)

3 0/2

ASCH ASCH

13 8

1 11 (4 Ctis) 1

0 1/3

2 (1RAD) 0/3

LSIL LSIL

21 (17.51%) 3

2 0/1

4 1/0

7 (1RAD) 1/1 (0/1RAD)

5 (2 RAD)

HSIL 25(15.11%) 3 10 (4RAD 6 (2RAD) 6 (4RAD)



3

HSIL 0/5 (1RAD) 1Histerect) 0/3 (3RAD) 0/2 (1RAD) CCx CCx

1 1

ACG HCG ACG

10 1/0

2 5 2 1

ADK ADK

4 1

2 1 1

CIRUGIAS

1) NUEVE Histerectomias (5.7% dela muestra). El perfil de la paciente es mujer de mas de 38 años, que consulta por metrorragia 8/9. En dos casos se ha evindeciado la neoplasia a la colposcopia y en 6 a la citología: 4 adenocarcinoma de endometrio frente a dos escamosos.

2) RAD 22 realizadas y 8 programadas., de ellas 5 (en rojo) a mujeres >45años. REALIZADAS HSIL LSIL ASCH HCG

LSIL SUGEST ADK

POLIPO/CONDILOMA Total

CIN II 6 (1) 2 1 1 1 11 CIN I 7 (3) 1 2 (1) 10 PS 1 1 NLIE 4 1 3 8 Total 19 3 3 1 1 3

CONTROL de PPN Se han realizado 21 controles de los cuales, 14 han sido por criterios citológicos: ASCH con CIN en contexto de cervicitis (6 casos) , Pólipos con ACG y HSIL con o sin CIN (2 casos). 4 por citología negativa y colposcopia con CIN II o pólipos. De esto controles se han realizado 8 RAD (38% de los controles) Discursión Se está atendiendo a una media de 45 mujeres al mes (34 dentro del corte de edad y 11 fuera sobre todo >45años). La atención a mujeres con 180 casos en 4 meses representa el 75% del numero de casos esperados y dentro del corte (139 casos) representa el 60% sobre la muestra teórica esperada (60 mujeres/mes). Fuera de corte de edad (52 casos) en su mayoría < de 45 años (43 casos) De forma aislada con la colposcopia se esta diagnosticando un 13% de Lesión de alto grado y con la citología (HSIL) un 15.11%.. La coincidencia de HSIL y lesión en colposcopia es de un 48%. La relación de HSIL con colposcopia negativa es de un 40% (10 casos) a todos se les ha realizado citología control persitiendo la lesión en 9 casos : 4 RAD, 1 Hysterectomia, 2 en espera de reconsulta, 2 perdidas Los resultados están un 5% sobre la incidencia teórica de alto grado que ronda el 10%, en parte justificado a que priorizamos la sensibilidad de diagnostico dado el medio donde trabajamos. En espera de los resultados de las 17 biopsias enviadas la sensación es que se esta realizando un sobre diagnostico de HSIL, Se ha realizado RAD por displasia al 16.55 % de la muestra (139 citologías +colposcopias). En las mujeres fuera de programa mayores de 45 años (43) se han realizado 5 RAD (11.63%). De los casos programados para RAD se han perdido dos casos. Conclusiones. El diagnosticar HSIL es el criterio de mas peso para realizar una RAD. La muestra aun es escasa. Se perfila que la RAD se esta realizando a HSIL independiente de la colposcopia o LSIL con lesión a de alto grado incluso bajo grado si la paciente tiene VIH y persitencia de HSIL en colposcopia negativa. (ver tabla exel anexa). Debemos esforzarnos en evitar pérdida de casos para RAD (7%) se trata de mujeres fuera de zona que no disponen en ese momento de liquidez para el coste de la RAD y parten a casa con promesa de volver. Estado de cuentas:



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De los 14000 € subvencionados, sean realizados todas las compras importadas a RDC: saliendo a terreno con el resto 3153.62€ (4130 $). De ellos gasto en Kinshasa 2579$ (alojamiento, tasas, vuelos y reactivos) pendiente de envío de facturas a final de proyecto) Entrada a Kole con 1551 $ GASTOS YA REALIZADOS PRECIO RESTO 1551 $ BICI LODJA KOLE 80 $ .Ya pagado falta

justificante 1471 $

2º Compras reactivos kinshasa

271$: Metabisulfito 1 kg 170$ Agujas 10$ 2L etanol 95% 80$

1200 $

PRÓXIMOS GASTOS INMIGRACION Pagado por MCJ 35$ falta

factura ahorro 65$ 1165 $

MOTO LODJA 140 $ 1025 $ GO PASS Y TASA 15 $ 1010 $ BILLETE LODJA KINSHASA 678 $ 332 $ ALOJAMIENTO LODJA 30 $ 302 $ ALOJAMIENTO KIN 200 $ 102 $ Ajuste de procura 82$ 20 $ Ajustar procura: me aportan una facture 542$ y yo pagué 460$ (pago a MCJ 82 $) . Se ha recaudado 5.740.80€ de coo-‐fonding mediado por worldcoo y el apoyo del COMB. La transferencia ha llegado a mediados de Enero a Kinshasa. SOSTENIBILIDAD DEL PROYECTO. Para poder mantener el proyecto en el tiempo de forma autónoma ha de cubrirse por una lado el coste económico (700-‐1000€ anuales), y por otro tener una buena gestión del mismo por cada uno de los servicios implicados sus responsables y la dirección médica. Para el primer punto con un pago de 1.5$ por mujer atendida y 12$ por escisión quirúrgica ( precio estándar del hospital para la cirugía menor)se espera llegar a cubrir costes. Esta tarifa se ha comenzado a aplicará partir del mes de Febrero. Con una obligada actitud de alerta de para RAD de casos con imposibilidad económica. Para la autonomía de la gestión hace falta un refuerzo en la capacidad de gestión de los profesionales implicados dado los problemas generalizados en la gestión del hospital. Valga como ejemplo el servicio de laboratorio:

Jefe de servicio con baja capacidad para gestión: -‐ Débil apoyo a la gestión por parte de dirección de enfermería y dirección médica. -‐ No control de calidad de resultados. -‐ No control de continuas ausencia de personal. -‐ No control cadena de desinfección. -‐ Cadena de desinfección débil, con riesgo para la salud laboral. -‐ Ausencia de responsabilidad en la gestión de subalternos.

Para mejorar la capacidad de gestión, se puede reforzar la gestión general del hospital hasta un limite pero si este lo lidera la dirección médica Sabiendo que un cambio mas profundo en las capacidades resolutivas, coordinación, responsabilidad profesional, control de personal, capacidad de previsión pasa por una renovación socio política y cultural (relaciones de parentesco, acuerdos tribales, tabuhes, escala de valores, referentes culturales, apoyo institucional regional y nacional). Por un lado se ha iniciado una serie de reuniones con los miembros del comité de gestión para evaluar posibles acciones en vías de mejorar la capacidad de gestión. (Plan estratégico del laboratorio 2015-‐2016). Por otro las coordinadoras (Pauline y Josephine) de la consulta de despistaje de neoplasia cervical (DNC) asumirá la gestión del programa (reactivos, material, capacidad ejecutiva, análisis de resultados, actualización de estrategias, formaciones externas) y asistencial del programa (colposcopia , citología, cirugía, supervisión, gestión y mantenimiento-‐control de sala y material).



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ACUMULATIVO DE ACTIVIDADES REALIZADAS FUERA DE PROYECTO. -‐ Se continua reforzando la optimización de criterios transfusional y donación de sangre. -‐ Optimización de cadena de limpieza el laboratorio y seguridad laboral en el laboratorio. -‐ Optimización control de dotación TDR para evitar “ruptura” -‐ Estudio de sensibilidad especificidad test rápidos malaria multi especie (TDR). -‐ Control de calidad pruebas diagnosticas laboratorio: Hto, VSG (ya validada), sedimento de orina, frotis sangre periférica, PAAF. -‐ Se continua con el curso formación eco abdominal y punción dirigida ( un técnico). -‐ Se sigue apoyando al servicio de pediatría en el manejo del paciente hospitalizado en pediatría, cuidados intensivos y medicina interna. -‐Optimización gestión del enfermo grave en pediatría. -‐Actualización del manejo de la malaria grave en pediatría. Sesión clínica. -‐Optimización manejo de anemias hemolíticas en pediatría. -‐Mini sesiones de actuación de urgencias en equipos de guardia. ACTIVIDADES PREVISTAS FEBRERO

1) Finalizar formación de segunda coordinadora. 2) Finalizar supervisión citología. 3) Finalizar formación 3 colposcopista (Teresa) 4) Incorporación de una cuarta enferemera en la formación (Adele, hermana Misionera de

Cirsto Jesus).

INCIDENCIAS y SEGURIDAD. El hospital ha sufrido una ruptura de la donación de bolsas de sangre del programa de USAID, lo que ha evidenciado la débil cadena para su gestión y que la farmacia a compra de forma puntual a proveedores y material no claros. Compras directas a personal hospital sin factura de origen de medicamento o a farmacias de la ciudad de fungibles donados. Hecho que de continuarse en el tiempo seria grave dado que favorece la sostenibilidad de un mercado clandestino y el desvió de medicamentos robados al mismo. La posibilidad de cambio de la constitución por la presidencia ha generado disturbios estudiantiles en las principales ciudades del país a mitad de mes de Enero. Situacion que no se ha desplzado a las zonas Rurales. La crisis se ha dado por resuelta tras la resolución por la presidencia de no tocar la constitución vigente. PG ha conseguido una subvención para la continuidad del proyecto y apoyo a diagnostico ecográfico para el curso académico que viene de la fundación Doctora Trueta. Conclusiones: Por ahora el proyecto va cumpliendo sus plazos convenientemente y emergen algunas inquietudes, como que de los dos técnicos expertos solo se consiga la formación practica a uno, y que de los 8 sanitarios sepan adecuadamente colposcopia tres. Una de las hermanas misioneras enfermera se formara en colposcopia lo que refuerza este último punto En cuanto a la seguridad eléctrica otra inquietud es la compra y llegada del material solar tras la finalización del mismo. El aspecto clave para la autonomía del plan pasado el año 2015, pasa por fortalecer la capacidad de gestión general del hospital y formar/encontrar a gestores del proyecto (proactivos y resolutivos e independientes de favoritismos tribales).

Josephine haciendo una RAD. Muestra de Cono enviado a H Clinic.



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Magüé 8 Febrero 2015 kole RDC

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