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II

MODULO II

PRESA A CARICO DEL DONATORE ADULTO DI ORGANI: CURE INTENSIVE

Raccomandazioni sull’argomento

Presa a carico e monitoraggio di donatori adulti di organi con

funzionalità cardiaca conservata nei reparti di medicina inten-

siva

Versione 3.0 / aprile 2014

2

II

PAGINA

A PREFAZIONE 4

B RIEPILOGO 5

1. OBIETTIVI 5

2. INIZIO DELLA PRESA A CARICO DEL DONATORE 5

3. PROCEDURE DI PRONTO SOCCORSO DURANTE LA PRESA A CARICO DEL DONATO-RE 5

4. CONCLUSIONE DELLA PRESA A CARICO DEL DONATORE 5

C RACCOMANDAZIONI DETTAGLIATE PER LA PRESA A CARICO DEL DONA-

TORE 6

1. TERAPIA ENDOVENOSA PER SOSTITUZIONE DI VOLUME 6

2. EMODINAMICA 8

3. TEMPERATURA CORPOREA 11

4. DIABETE INSIPIDO 11

5. SODIO 12

6. ALTRI ELETTROLITI COME K, CA, MG, FOSFATO 12

7. GLICEMIA 12

8. EMOGLOBINA 13

9. PIASTRINE 13

10. COAGULAZIONE DEL SANGUE 13

11. CORTICOSTEROIDI 13

12. TERAPIA ANTIBIOTICA 14

13. NUTRIZIONE 14

14. VENTILAZIONE ASSISTITA 14

D RACCOMANDAZIONI DETTAGLIATE PER IL MONITORAGGIO 15

1. MONITORAGGIO STANDARD 15

2. MONITORAGGIO COMPLEMENTARE 15

3. ESAMI STANDARD DI LABORATORIO 16

4. MICROBIOLOGIA 16

E ESAMICI SPECIFICI PER L’ESPIANTO DI ORGANI 17

1. ESAMICI SPECIFICI PER L’ESPIANTO DI ORGANI 17

CONTENUTI

3

II 2. ESAMI SPECIFICI DI LABORATORIO PER L’ESPIANTO DI ORGANI 17

3. MICROBIOLOGIA 17

F AUTORI 18

1. GRUPPO DI LAVORO 18

2. GRUPPO DI ESPERTI 18

G RIFERIMENTI 19

H CAMBIAMENTI 21

4

II

Le direttive e le raccomandazioni della Swiss Donation Pathway sono state concepite

come programma di qualità, basato su standard nazionali, per il processo di donazione e

sono considerate parte di uno strumento di formazione per le persone coinvolte nel pro-

cesso di donazione, allo scopo di soddisfare i requisiti della legge federale sui trapianti

entrata in vigore il 1° luglio 2007.

Il programma è stato promosso dalla Fondazione Svizzera per il Dono d’Organi (FSOD).

Che nel 2009 è stato integrato nel programma del Comité National du Don

d’Organes (CNDO).

„Presa a carico del donatore adulto di organi: cure intensive” è un modulo della Swiss

Donation Pathway, che si basa sulla Critical Pathway per la donazione di organi succes-

siva alla morte cerebrale.

I moduli sono:

I. Identificazione e segnalazione del donatore

II. Presa a carico del donatore adulto di organi: cure intensive

III. Presa a carico del donatore adulto di organi: anestesia

IV. Presa a carico del donatore pediatrico

V. Accompagnamento dei familiari e comunicazione

VI. Espianto di organi e di tessuti

VII. Comunicazione all’interno del team

VIII. Coordinamento del processo di donazione

IX. Requisiti standard minimi

X. L’organizzazione dei trasporti

La Swiss Donation Pathway è un progetto comune della Società Svizzera di Medicina

Intensiva (SGI-SSMI) e di CNDO/Swisstransplant. Le raccomandazioni sono state elabo-

rate da un gruppo di esperti della Società Svizzera di Medicina Intensiva.

Nel presente documento è stata utilizzata solo la forma maschile ai fini di una migliore

leggibilità. La forma femminile è sottintesa.

A PREFAZIONE

5

II

1 OBIETTIVI

Le raccomandazioni per la presa a carico del donatore adulto dopo la morte cerebrale

(DBD) sono destinate al personale sanitario che lavora nei reparti di medicina intensiva

in Svizzera. L’obiettivo consiste nel ridurre al minimo la perdita di potenziali donatori a

causa di una presa a carico non adeguata e aumentare così la quantità e la qualità degli

organi disponibili.

2 INIZIO DELLA PRESA A CARICO DEL DONATORE

Il monitoraggio e la presa a carico del potenziale donatore cominciano con la constata-

zione della morte cerebrale.

Alcune procedure preliminari possono essere intraprese se il paziente ha espresso il

consenso alla donazione di organi (tessera di donatore) oppure se i familiari vi hanno

acconsentito – a condizione che gli interventi terapeutici per il mantenimento delle fun-

zioni vitali siano stati esauriti, una guarigione sia esclusa e la morte risulti inevitabile.

In base a una presa di posizione dell’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche

(ASSM), per i pazienti con una prognosi di morte certa la priorità non consiste nel presta-

re interventi di pronto soccorso o di cura, bensì nel garantire una morte dignitosa.

Sulla scorta di queste premesse è accettata l’esecuzione di procedure volte al manteni-

mento degli organi.

3 PROCEDURE DI PRONTO SOCCORSO DURANTE LA

PRESA A CARICO DEL DONATORE

In caso di arresto cardiaco in un paziente dichiarato cerebralmente morto si raccomanda

di procedere a rianimazione, defibrillazione e massaggio cardiaco durante la fase di

presa a carico del donatore.

Attenzione: questo argomento non viene trattato nelle direttive dell’Accademia Svizzera

delle Scienze Mediche (ASSM) del 24/05/2011.

4 CONCLUSIONE DELLA PRESA A CARICO DEL DONATORE

Il monitoraggio e la presa a carico del donatore terminano con il clampaggio dell’aorta

e l’espianto degli organi toracici.

B RIEPILOGO

6

II

Segni di un’adeguata perfusione degli organi

Pressione arteriosa media (PAM) 60–90 mmHg

Diuresi 0,5–4 ml/kg/h

Parti periferiche calde

Lattati nella norma: 0.7-2.1 mmol/l

SvO2 > 65% o ScvO2 > 70%

Con la minore somministrazione possibile di farmaci vasoattivi

Tabella 1: sintomi clinici di un’adeguata perfusione degli organi. SvO2: saturazione venosa mista.

ScvO2: saturazione venosa centrale.

1 TERAPIA ENDOVENOSA PER SOSTITUZIONE DI VOLUME

OBIETTIVI

Pressione arteriosa media (PAM) 60–90 mmHg

Pressione venosa centrale (PVC) 8–12 mmHg

Pressione arteriosa polmonare occludente (PAPO; se disponibile)

10–15 mmHg (in caso di ipovolemia/ipotensione refrattaria a terapia > 15 mmHg)

Variazione di pressione pulsatoria (PPV) < 10%

Diuresi 0,5–4 ml/kg/h

Lattati nella norma

Con minore dosaggio possibile di farmaci vasoattivi.

TERAPIA

Ipovolemia

Cristalloidi o colloidi (obiettivo: normovolemia)

Prima scelta: cristalloidi (ad esempio soluzione di Ringer lattato o soluzioni

fisiologiche; evitare grosse quantità NaCl 0,9%)

Da prendere in considerazione: soluzioni colloidali (ad esempio

HES 130/0,4, gelatina); i colloidi sempre in combinazione con i cristalloidi

In caso di insufficienza renale i cristalloidi sono da preferire ai colloidi (in particolare

HES)

Se necessario, somministrare infusioni tiepide

Ipervolemia

Diuretici

Furosemide, torasemide; da considerare anche i diuretici tiazidici in caso di valori di

sodio elevati

C RACCOMANDAZIONI DETTAGLIATE

PER LA PRESA A CARICO DEL

DONATORE

7

II

VERIFICA DI UN’ADEGUATA PERFUSIONE DEGLI ORGANI E DI UNA SUFFICIENTE

PRESSIONE SANGUIGNA

adeguata

Supporto cardiaco

1. Dobutamina ≤ 5 mcg/min/kg

2. T3 o T4 (preferibilmente T3)

3. Da considerare anche:

Steroidi a basso dosaggio:

idrocortisone 50mg ogni 6 ore

Ulteriore volume

Glucosio-insulina-potassio

non adeguata

Esclusione di:

Pneumotorace (iperteso)

Embolia polmonare

Versamento pericardico/

tamponamento pericardico

Normovolemia?

Valori di normovolemia:

Pressione venosa centrale (PVC) > 8 mmHg

e/o

Pressione arteriosa polmonare occludente

(PAPO) > 10 mmHg (in caso di catetere arterioso

polmonare)

e/o


No

Verificare se sanginamento

Insufficienza cardiaca o vasoplegia?

Valutazione clinica: estremità calde

Ecocardiografia 2D: funzionalità cardiaca

SvO2 > 65% o ScvO2 > 70%

no

sì

sì

Cristalloidi

Oppure

Combinazione di cristalloidi e colloidi

Supporto emodinamico

Supporto in caso di insufficienza vasale (vasoplegia)

Ulteriore supporto

1. Steroidi a basso dosaggio:

Idrocortisone 50 mg ogni 6 ora

2. Da considerare anche:

Ulteriore volume

T3 o T4 (preferibilmente T3)

Dobutamina ≤ 5 mcg/min/kg

Glucosio-insulina-potassio (GIK)

Terapia vasoattiva

oppure

Fase 1: noradrenalina ≤ 0,5 mcg/kg/min


Fase 3: noradrenalina ≤ 2–3 mcg/kg/min

oppure (specialmente in caso di diabete insi-

pido):


Fase 2: arginina-vasopressina 0,5–2 (4) U/h

8

II

2 EMODINAMICA

OBIETTIVI

Pressione arteriosa media

60–90 mmHg se la perfusione degli organi è adeguata

Frequenza cardiaca

60–120/ min; < 60/min se è garantita un’adeguata perfusione degli organi

Saturazione di ossigeno venosa mista (SvO2) o saturazione di ossigeno venosa

centrale (ScvO2)

SvO2 > 65% o ScvO2 > 70%

NB:

Questi valori di ScvO2/ScvO2 sono stati scelti come indicatori per

un’adeguata perfusione degli organi basandosi sul tasso fisiologico di

estrazione di ossigeno

I valori di SvO2/ScvO2 possono essere misurati in modo intermittente

tramite prelievo ematico o in continuazione grazie a una sonda a fibre

ottiche via catetere venoso centrale (ScvO2) o catetere arterioso polmonare

(SvO2)

I valori di ScvO2 indicati sono superiori a quelli della SvO2 poiché si è

tenuto conto dell’assenza di consumo di ossigeno da parte del cervello

Lattati

Mantenerli nella norma: 0.7-2.1mmol/L

Catetere arterioso polmonare (preferibile in caso di ipertensione polmonare e/o

arresto cardiaco) (lato destro)

Indice cardiaco (CI) ≥ 2,5 I/min/m2

Pressione arteriosa polmonare occludente (PAPO) 10–15 mmHg

(in caso di ipovolemia/ipotensione refrattaria a terapia > 15 mmHg)

Resistenza vascolare sistemica (SVR):

nessuna raccomandazione perché si tratta di un valore calcolato e dipende

principalmente dalla gittata cardiaca e dalla pressione arteriosa media

Pulse-induced Contour Cardiac Output (PiCCO; preferibile in caso di insufficienza vasa-

le)

Indice cardiaco (CI) ≥ 2,5 I/min/m2

Volume telediastolico globale indicizzato (GEDVI) 680–800 ml/m2

(eventualmente fino a 950)

NB:

Se è disponibile solo un sistema PICCO e non PiCCOplus, l’indice di

volume ematico intratoracico (ITBVI = GEDVI × 1,25) può essere

utilizzato al posto del GEDVI; obiettivo per l’ITBVI: 850–1000 ml/m2

(eventualmente fino a 1200)


Volume d’acqua extravascolare polmonare indicizzato: (EVLWI) < 7 ml/kg (in

caso di ipovolemia/ipotensione refrattaria a terapia fino a 10 ml/kg)

9

II TERAPIA

Ipotensione

1. Verificare e correggere un’eventuale ipovolemia (cfr. capitolo 1) e/o un sanguina-

mento (occulto)

2. Escludere ogni forma di choc ostruttivo, ad esempio pneumotorace/pneumotorace

iperteso, embolia polmonare, versamento pericardico/tamponamento pericardico

3. Verificare se l’ipotensione è dovuta a un’insufficienza cardiaca (inotropo) o vasale

(vasoplegia)

Indicazioni per un’ipotensione dovuta a insufficienza cardiaca:

Valutazione clinica: estremità fredde, cute marmorizzata (cutis marmorata)

Ecocardiografia 2D: disfunzione cardiaca (ad esempio LVEF < 45%)

Aumentata estrazione di ossigeno: SvO2 < 65% o ScvO2 < 70%

In questo caso, viene raccomandata la seguente terapia di supporto cardiaco:

Supporto cardiaco

1. Dobutamina ≤ 5 mcg/min/kg

2. T3 o T4 (preferibilmente T3)

3. Da considerare anche

Steroidi a basso dosaggio: idrocortisone 50 mg ogni 6 ore

Ulteriore volume

Glucosio-insulina-potassio (GIK)

Indicazioni per un’ipotensione dovuta a insufficienza vasale:

Valutazione clinica: estremità calde

Ecocardiografia 2D: funzione cardiaca conservata

Normale estrazione di ossigeno: SvO2 > 65% o ScvO2 > 70%

In questo caso, viene raccomandata la seguente terapia di supporto:

Supporto in caso di insufficienza vasale (vasoplegia)

Terapia vasoattiva Ulteriore supporto

oppure 1. Steroidi a basso dosaggio:

Fase 1: noradrenalina ≤ 0,5 mcg/min/kg Idrocortisone 50 mg ogni 6 ore

Fase 2: noradrenalina ≤ 1,0 mcg/min/kg 2. Da considerare anche:

Fase 3: noradrenalina ≤ 2–3 mcg/min/kg Ulteriore volume

oppure (specialmente in caso di

diabete insipido): T3 o T4 (preferibilmente T3)

Fase 1: noradrenalina ≤ 0,5 mcg/min/kg Dobutamina ≤ 5 mcg/min/kg

Fase 2: arginina-vasopressina 0,5–2(–4) U/h Glucosio-insulina-potassio (GIK)

NB:

Arginina-vasopressina (ad esempio Pitressin®):

Bolo di 1 U; infusione di 0,5–2,0 (eventualmente fino a 4) U/h

(controllare il calcio ionizzato, obiettivo > 1,1 mmol/l)

Nota: la vasopressina (ad esempio l’arginina-vasopressina) non è omologata in

Svizzera. L’unico farmaco analogo omologato in Svizzera è la terlipressina (Glypres-

sin®), che tuttavia sconsigliamo per il supporto emodinamico della

presa a carico del donatore a causa della sua emivita molto lunga (diverse ore) e

dei suoi effetti duraturi sulla vascolarizzazione splancnica (vasocostrizione, deficit

perfusivo). L’arginina-vasopressina è tuttavia ottenibile come Pitressin R

(vasopressina per iniezione, USP; Monarch/King Pharmaceuticals) nei paesi

10

II europei e può essere somministrata in Svizzera anche senza omologazione.

Triiodotironina (T3, prima scelta), tiroxina (T4)

T3: (ad esempio Thyrotardin®): bolo di 4,0 mcg; infusione di 3 mcg/h

T4: (ad esempio Thyroxin Henning®): bolo di 20 mcg; infusione di 10 mcg/h

In alternativa: somministrazione di un unico bolo di 0,1 mg TSH

(ormone tireostimolante: Relefact®)

Nota: la somministrazione endovenosa degli ormoni tiroidei (T3 o T4) è raccomanda-

ta per il trattamento di una gittata cardiaca ridotta, refrattaria a terapia e/o

un’ipotonia persistente, refrattaria a terapia per la presa a carico di donatori di or-

gani in stato di morte cerebrale (con relativo infarto dell’asse ipotalamo-ipofisa -

rio). Attualmente sono omologati in Svizzera solo i preparati per via orale, ma non

per via endovenosa, per gli integratori di ormoni tiroidei. I preparati per via endo-

venosa, ad esempio quelli del gruppo farmaceutico Sanofi-Synthelabo, sono otte -

nibili in Germania come L-Thyroxin Henning® Inject (T4) o Thyrotardin

® Inject N (T3)

e possono essere somministrati anche senza omologazione. La disponibilità della forma

endovenosa delle ormoni tiroidi in Svizzera è prerequisito per il monitoraggio corretto dei

potenziali donatori di organi (Quanto il trattamento iniziale di coma ipotiroideo).

Glucosio-insulina-potassio (GIK): glucosio 10% 1 ml/kg/h, insieme con

Actrapid®

e potassio per mantenere la glicemia e il potassio sierico negli

obiettivi fissati (vedere sotto).

Ipertonia

Nitroglicerina 0,5–8 mcg/kg/min

(a dosi elevate controllare il tasso di metaemoglobina)

oppure

nitroprussiato di sodio 0,5–5 mcg/kg/min

(se somministrato per un periodo prolungato: controllare il tasso di

ciano-metaemoglobina e/o il tasso ematico di cianuro)

In caso di contemporanea tachicardia ed elevata gittata cardiaca

considerare anche:

Esmololo (Breviblock®):

bolo di 100–500 mcg/kg/min, seguito da infusione di 100–300mcg/kg/min

oppure: Labetatolo (Trandate®):

bolo di 20–50 mg endovenoso, seguito da infusione di 0,2-2 mg/min

oppure: Metoprololo (Beloc Zok®):

bolo di 3–5 mg fino a 2–3 mg ogni 4h

Phentolamin (Regitin®)

Infusione: 1 – 10 mcg/kg/min (attenzione: tachicardia riflessa)

Urapidil (Ebrantil®)

bolo di 10 – 50 mg endovenoso, seguito da infusione di 2 – 15 mg/h

Aritmie

Bradicardia

Pacing per via transgiugulare o esterno. Se non è possibile o come misura provviso-

ria:

dobutamina fino a 5 mcg/kg/min

(in alternativa può essere considerato l’uso dell’adrenalina)

NB:

L’atropina non è efficace per la terapia di una bradicardia su pazienti in

stato di morte cerebrale.

11

II

Tachiaritmia

Correggere eventuali disordini elettrolitici (potassio, magnesio), l’ipotermia

o l’ipossia

Amiodarone (in caso di ipertensione ed elevata gittata cardiaca privilegiare

possibilmente i betabloccanti a breve durata d’azione, ad esempio l’esmololo)

Eventualmente cardioversione elettrica (se possibile dosare gli enzimi cardiaci appena

prima dell’intervento)

Eventualmente terapia a base di glucosio-insulina-potassio (GIK):

glucosio 10% 1 ml/kg/h insieme con Actrapid® e potassio per mantenere la glicemia e

il potassio sierico negli obiettivi fissati (vedere sotto)

3 TEMPERATURA CORPOREA

OBIETTIVO

35 – 38°C temperatura corporea

TERAPIE

Ipotermia

Infusioni tiepide, riscaldamento dei gas inalati tramite le via respiratorie, coperte termi-

che ecc.

Ipertermia

Ricerca di possibili infezioni (per i pazienti in stato di morte cerebrale

un’ipertermia è piuttosto rara)

Metodi fisici di raffreddamento (gli antipiretici sono solitamente insufficienti)

4 DIABETE INSIPIDO

DIAGNOSI

Diuresi > 4ml/kg/h

Natriemia ≥ 145 mmol/l e in aumento (attenzione: può aumentare rapidamente)

Osmolarità sierica ≥ 300 mosmol/l e in aumento

Osmolarità urinaria ≤ 200 mosmol/l e in diminuzione

OBIETTIVO

L’obiettivo degli interventi riguarda in primo luogo la volemia, la natriemia e l’osmolarità

sierica del paziente e solo secondariamente la diuresi, che deve essere mantenuta tra

0,5 e 4 ml/kg/h.

TERAPIA

Desmopressina (Minirin®) 0,25–2,0 mcg per via endovenosa ogni 6 ore

oppure:

Arginina-vasopressina (Pitressin®) in particolare in compresenza di ipotonia – infusio-

ne continua di 0,5–2 (eventualmente fino a 4) U/h

12

II

5 SODIO

OBIETTIVO

130 – 150 mmol/l

TERAPIA

Ipernatriemia

Sospendere le infusioni di NaCI; ricerca di altre fonti di sodio (per esempio

soluzioni colloidali, antibiotici a base di penicillina ecc.) o delle cause di una

diuresi osmotica (iperglicemia, tasso elevato di urea, terapia con mannitolo

ecc.)

In caso di diabete insipido: desmopressina o vasopressina (cfr. capitolo 4)

In caso di ipovolemia (ipovolemia ipertonica): infusione di glucosio 5% o

NaCI 0,45% oppure una miscela di Glucosio 5% e NaCI 0.9% nel rapporto di 1:1 op-

pure 2:1)

In caso di ipervolemia (ipervolemia ipertonica): in primo luogo saluretici in

combinazione con la somministrazione per via endovenosa di glucosio 5% a

basso dosaggio

Iponatriemia

In caso di ipovolemia (ipovolemia ipotonica): infusione di NaCI 0,9%

con aggiunta di 100–200 mmol di NaCI (ad esempio una soluzione di

NaCl 23,5%) per una durata da 4 a 6 ore (se necessario)

In caso di ipervolemia (ipervolemia ipertonica): restrizione idrica,

eventualmente diuretici

6 ALTRI ELETTROLITI (POTASSIO, CALCIO, MAGNESIO,

FOSFATI)

OBIETTIVO

I valori dovrebbero essere mantenuti nella norma (se possibile dovrebbero essere

considerati i valori ionizzati).

TERAPIA

Correggere o sostituire i relativi elettroliti. Attenzione: la somministrazione per via

endovenosa di calcio deve essere lenta, altrimenti può provocare ipertonia.

7 GLICEMIA

OBIETTIVO

5 – 10 mmol/l

TERAPIA

Iperglicemia

Infusione continua di insulina (ad esempio Actrapid®)

Ipoglicemia

Glucosio 5–20% in funzione della volemia del paziente

13

II

8 EMOGLOBINA

OBIETTIVO

≥ 70 g/l (≈ ematocrito > 25%)

TERAPIA

Concentrati eritrocitari deleucocitati e filtrati; (possibilmente sangue CMV negativo se

gli organi sono destinati a riceventi CMV negativi). Le trasfusioni di prodotti ematici

dovrebbero avvenire sempre dopo aver effettuato i prelievi per la tipizzazione HLA e

gli esami virologici.

9 PIASTRINE

OBIETTIVO

> 20 giga/l in assenza di emorragia

> 50 giga/l in presenza di emorragia attiva (verifica di altre coagulopatie)

TERAPIA

Concentrati piastrinici (da pool e filtrati)

Le trasfusioni di prodotti ematici dovrebbero avvenire sempre dopo aver effettuato i

prelievi per la tipizzazione HLA e gli esami virologici

10 COAGULAZIONE DEL SANGUE

OBIETTIVO

INR < 2.0

TERAPIA

Plasma fresco congelato (FFP)

Fattori di coagulazione (ad esempio Prothromplex® o Beriplex®), in particolare di

fronte al rischio di un sovraccarico volemico

Ev. vitamina K (Konakion ®)

Ev. protamina cloridrato per i pazienti precedentemente trattati con eparina

Ev. inibitori della fibrinolisi (ad esempio acido tranexamico (Cyclokapron ®) o

aprotinina (Trasylol®)

11 CORTICOSTEROIDI

CORTICOSTEROIDI AD ALTO DOSAGGIO (METILPREDNISOLONE ENDO-VENOSO 15 MG/KG)

In caso di espianto previsto dei polmoni e/o del fegato

NB:

L’evidenza dell’utilità dei corticosteroidi ad alto dosaggio in preparazione

dell’espianto dei polmoni e/o del fegato è molto limitata. Tuttavia non si registrano

probabili effetti collaterali di rilievo in relazione a questa terapia, pertanto i possibili

vantaggi superano il rischio potenziale.

14

II

CORTICOSTEROIDI A BASSO DOSAGGIO (IDROCORTISONE PER VIA ENDOVENOSA 50 MG OGNI 6 ORE = 200 MG AL GIORNO)

Consigliati in caso di ipotonia persistente e/o limitata funzionalità cardiaca; per la

somministrazione non attendere i risultati dell’ACTH (test al Synacthen ®)

12 TERAPIA ANTIBIOTICA

Nessuna terapia profilattica: antibiotici solo in presenza di un’infezione

accertata o presunta

13 NUTRIZIONE

Proseguire l’alimentazione enterale o parenterale preesistente

Proseguire la sostituzione di vitamine e di oligoelementi preesistente

14 VENTILAZIONE ASSISTITA

Assicurare un’adeguata pulizia delle vie respiratorie (aspirazione tracheale); può

essere stata trascurata nella precedente fase di trattamento a causa della possibile

interazione con la pressione intracranica (ICP).

La terapia ventilatoria raccomandata per un donatore di organi è la strategia di

ventilazione per la protezione dei polmoni (Lung Protective Ventilation) con volumi

tidalici di 4–7,7 ml/kg, pressione di plateau ≤ 30 mbar e una PEEP adeguata

(minimo 5 mbar)

In caso di stati gravi di ALI/ARDS o altre patologie polmonari che rendono

improbabile l’espianto dei polmoni, gli obiettivi della ventilazione assistita possono

limitarsi a mantenere una sufficiente ossigenazione (ad esempio PaO2 > 9 kPa (≈

70 mmHg) e SaO2 > 88%)

Attenzione: nei pazienti in stato di morte cerebrale ventilati meccanicamente (dopo

la diagnosi di morte cerebrale) possono verificarsi fenomeni di auto-trigger che

possono essere scambiati per respirazione autonoma. In questi casi il trigger

inspiratorio dovrebbe essere disattivato o impostato su valori di sensibilità inferiori.

15

II

Le seguenti raccomandazioni per il monitoraggio si limitano alla presa a carico del dona-

tore. Nell’allegato 2 delle presenti raccomandazioni sono elencati gli esami relativi

all’espianto di organi. Si prega di consultare anche il modulo VI della Swiss Donation

Pathway: Espianto di organi e di tessuti.

1 MONITORAGGIO STANDARD

Pos. Parametri Intervallo di misurazione Osservazioni

Segni vitali In continuazione Documentazione: ogni ora

Bilancio idrico Ogni 6 ore In caso di diabete insipido:

ogni ora

Catetere venoso centra-

le/pressione venosa centrale

In continuazione Documentazione: ogni ora

Catetere venoso periferico Si necessità ulteriore volu-

me importante

Catetere arterioso/pressione

arteriosa

In continuazione Documentazione: ogni ora

Catetere vescicale In continuazione Documentazione: ogni ora

Sonda nasogastrica

Pulsossimetria In continuazione

ECG a 3 derivazioni In continuazione

ECG a 12 derivazioni Ogni 24 ore

Radiografia del torace Ogni 24 ore

Temperatura corporea In continuazione Documentazione: ogni ora

2 MONITORAGGIO COMPLEMENTARE

Pos. Parametri Intervallo di misu-

razione Osservazioni

Saturazione venosa mista/

Saturazione venosa centra-

le (SvO2/ScvO2)

Ogni 2–4 ore op-

pure in continua-

zione

In presenza di o in caso di sospetto

(valutazione clinica) o difetto di per-

fusione degli organi

Catetere arterioso polmo-

nare/ PiCCO/altri sistemi di

monitoraggio della gittata

cardiaca

CAP: in presenza di o qualora si

sospetti un’insufficienza cardiaca

con FE <40%

PICCO: in presenza di o qualora si

sospetti uno shock distributivo

(SIRS/Sepsis) con PVC >12mmHg

Ecocardiografia 2D Ogni 6–12 ore Se FE < 40%

Broncoscopia, lavaggio

broncoalveolare (BAL)

Su richiesta Aspirazione bronchiale mirata, so-

spetta infezione broncopolmonare

D RACCOMANDAZIONI DETTAGLIATE

PER IL MONITORAGGIO

16

II

3 ESAMI STANDARD DI LABORATORIO


Gruppo sanguigno

(Tipizzazione ABO e Rh)

Se possibile con doppia

conferma

Emogasanalisi (ABGA) Ogni 4–8 ore Ogni 2-4 ore se i valori

sono nella norma

Elettroliti (sodio, potassio) Ogni 4–8 ore Se instabile: ogni 2–4 ore

Creatinina, urea Una volta, se i valori

sono nella norma

ASAT/ALAT/bilirubina diretta e

indiretta

Una volta, se i valori

sono nella norma

Glicemia Ogni 4–8 ore Se instabile: ogni 2-4 ore

Lattati Ogni 4–8 ore Se instabile: ogni 2-4 ore

Troponina (I o T) Una volta, se i valori

sono nella norma

Ogni 12 ore in caso di tera-

pia con desmopressina o

arginina-vasopressina

Osmolalità sierica Ogni 4–8 ore

Emogramma Almeno ogni 24 ore

Coagulazione: INR, PT, PTT,

fibrinogeno, fattore V


sono nella norma

Analisi dell’urina (estempora-

nea e sedimento)


sono nella norma

4 MICROBIOLOGIA


Colture mirate sangue In caso di sospetta infe-

zione

Colture mirate urina In caso di sospetta infe-

zione

Colture mirate secrezioni bron-

chiali

In caso di sospetta infe-

zione

17

II

1 ESAMICI SPECIFICI PER L’ESPIANTO DI ORGANI


Coronarangiografia Su richiesta

Ecocardiografia 2D Solo per la presa a cari-

co del donatore

Sonografia addominale Solo per la presa a cari-

co del donatore

2 ESAMICI SPECIFICI DI LABORATORIO


Tipizzazione ABO e Rh Con conferma da parte di

un centro di riferimento

Tipizzazione HLA Da parte di un centro di

riferimento

HIV, epatite B e C, CMV,

sifilide, toxoplasmosi, EBV,

HTLV I e II, herpes simplex &

herpes zoster

Da parte di un centro di

riferimento

Calcio, magnesio, fosfati,

LDH, γGT, fosfatasi alc.,

CPK,CK-MB, amilasi, lipasi,

proteine, albumina,

ammoniaca, CRP


sono nella norma

Emogasanalisi (ABGA) Ogni 4 ore Con PEEP a

5 mbar e FiO2 a 0,4

per 10 min

Emogasanalisi (ABGA)

Ogni 4 ore Con PEEP a

5 mbar e FiO2 a 1,0

per 10 min

3 MICROBIOLOGIA

Pos. Parametri Intervallo di misurazione

Colture mirate (ad esempio sangue, urina,

secrezioni bronchiali) in caso di sospetta

infezione

Standard, < 24h prima della rimozione

E ESAMICI SPECIFICI PER L’ESPIANTO DI

ORGANI

18

II

1 GRUPPO DI LAVORO

Prof. dott. med. Christoph Haberthür (Team Leader)

PD dott. med. Jean-Pierre Revelly

Prof. Dr. med. Reto Stocker

2 GRUPPO DI ESPERTI

Dott. Bruno Regli (gestione del progetto)

PD dott. Markus Béchir

PD dott. Philippe Eckert

PD dott. Yvan Gasche

PD dott. Lukas Hunziker

Dott. Roger Lussmann, Kantonsspital

Prof. dott. Hans-Peter Marti

F AUTORI

19

II

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Raccomandazioni dell’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM); Direttive

medico-etiche sull’accertamento della morte nel contesto del trapianto di organi;

24/05/2011

21

II

Data Versione Cambiamenti

Aprile 2014 3.0 Layout & Title adattato,

Testo adattato: capitolo A, B, C;

Fusion Capitolo D & appendice 1

Febbraio 2011 2.0

Dicembre 2006 1.0 Versione originale

H CAMBIAMENTI

ii modulo ii presa a carico del donatore adulto di … · catetere arterioso polmonare (preferibile...

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