lo scompenso cardiaco avanzato: l’eco sostituisce il ...· l’eco sostituisce il cateterismo?

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Francesco MuscaCentro di Ecocardiografia Clinica

S.C. Cardiologia IV , Dipartimento Cardiotoracovascolare A. De Gasperis

A.O. Ospedale Niguarda-Ca' Granda Milano

Lo Scompenso Cardiaco Avanzato:

leco sostituisce il cateterismo?

Il sottoscritto FRANCESCO MUSCA

DICHIARA

che negli ultimi 2 anni non ha avuto rapporti di finanziamento

con soggetti portatori di interessi commerciali in campo

sanitario:

Adams KF Jr, Zannad F. Am Heart J 1998

Severa disfunzione contrattile ventricolare (FE

THE SWAN-GANZ CATHETER (1970)

Dr. Jeremy Swan

(1922-2005)

Dr. William Ganz

(1919-2009)

Diagnosi

Prognosi

Guida alla terapia

GOLD STANDARD

PER VALUTAZIONE

EMODINAMICA DEI

PZ CON HF

VS

Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003;146:e12

VARIABILI EMODINAMICHE

Cardiac Output and Cardiac index

LV filling pressure

Pulmonary pressures

Pulmonary vascular resistance

Right atrial pressure

Cardiac Output and Cardiac index

LV filling pressure

Pulmonary pressures

Pulmonary vascular resistance

Right atrial pressure

VARIABILI EMODINAMICHE

SV: 100ml

CO: 6.5 L/min

SV: 38ml

CO: 2.6 L/min

Stroke Volume, Cardiac Output and Cardiac index

FE: 27% FE: 45%

J Am Soc Echocardiogr 2012;25:3-46

3D Echo: stima accurata dei volumi

Non applicabile in presenza di IM o DIV

Immagini di cattiva qualit pregiudicano laccuratezza

del risultato

Stroke Volume, Cardiac Output and Cardiac index

LVOT diametro

SV: ml

CO: (SV x FC) ml/min

CI: (SV x FC)/BSA ml/min/m2

SV (ml) = area LVOT x LVOT VTI

LVOT VTI

(D/2)2

Stewart WJ. J Am Coll Cardiol, 1985

Cardiac Output: hemodynamic and echo-Doppler correlation

Swan HJ, Ganz W. Adv Intern Med 1982

Cardiac Output and Cardiac index

LV filling pressure

Pulmonary pressures

Pulmonary vascular resistance

Right atrial pressure

VARIABILI EMODINAMICHE

PCWP E PROGNOSI

Fonarow GC. Circulation 1994;90:I-488

LW Stevenson. Circulation 2006

Le due date storiche.

1799 Rosetta, Egitto

1997 Rochester, Minnesota

JASE February 2009

Nishimura RA. J Am Coll Cardiol 1997

Xie et al. J Am Coll Cardiol 1994; 24:132-9

Cumulative

Mortality %

Follow-up (months)

E/A >2

Dt:

Loading Manipulations Improve the Prognostic Value of Doppler

Evaluation of Mitral Flow in Patients With Chronic Heart Failure

Pozzoli et al. Circulation 1997

Giannuzzi, Temporelli et al. J Am Coll Cardiol 1994

Temporelli et al. J Am Coll Cardiol 1998

Temporelli PL et al. Am J Cardiol 1999; 83:724-727

Acceleration rate onda E ( 1,900 cm/s2)

IVRT ( 65 msec)

DT onda D flusso venoso polmonare ( 220 ms),

E/Vp ratio ( 1.4)

E/e= ratio ( 11)

Temporelli et al. J Am Soc Echocardiogr 2001;14:1094-9

LA

pre

ssure

(mm

Hg

)

Ommen SR et al. Circulation 2000;102:1788-1794

Validation of an echo-Doppler decision model to predict left ventricular filling

pressure in patients with heart failure independently of ejection fraction

Dini F et al. Eur J of Echocardiogr 2010; 11, 703710

Lubien E et al: Circulation 2002;105:595-601

Bruch C, et al: J Am Soc Echocardiogr 2006;19:522-528

Risk Stratification in Chronic Heart Failure: Independent and Incremental Prognostic Value of

Echocardiography and Brain Natriuretic Peptide and its N-terminal Fragment

Low R

Interm. R

High R

VARIABILI EMODINAMICHE

Cardiac Output and Cardiac index

LV filling pressure

Pulmonary pressures

Pulmonary vascular resistance

Right atrial pressure

Currie PJ et al. J Am Coll Cardiol 1985; 6:750-6

PAD (mmHg)

PAPs (mmHg) = Gradiente sistolico VD-AD + PAD

Gradiente sistolico VD-AD (mmHg) P= 4v2

Assenza di rigurgito tricuspidale

Limite della precisione ecocardiografica: studi di confronto tra ecocardiografia e

cateterismo cardiaco hanno dimostrato una differenza media dei valori variabile dai

3 al 38 mmHg

LIMITI (sottostime e sovrastime)

Non corretto allineamento del

fascio ultrasonoro

Insufficienza tricuspidale severa

Disfunzione ventricolare destra

E possibile una SOTTOSTIMA Ma possibile anche una SOVRASTIMA

Anemia severa

Cirrosi epatica (ipertensione

porto/polmonare)

Alta gittata

LIMITE DELLA PRECISIONE ECOCARDIOGRAFICA

Cercare ITr in tutte le proiezioni.tenere il valore massimo

Utilizzo del contrasto/microbolle per enhance del

segnale

Adeguato allineamento doppler

RICORDIAMOCI DI

ITr severa (rapida equalizzazione delle pressioni tra le cavit dx)

LIMITI (sottostime e sovrastime)

DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE POLMONARE

Non c relazione diretta

tra PAPm e PAPs

La relazione mediata

dalla compliance

dellarteria polmonare

Pz 1: IPH

PAPs 52mmHg

PAPm 29mmHg

Pz 2: CTEPH

PAPs 54mmHg

PAPm 38mmHg

Kwan S. Lee et al, J Am Soc Echocardiogr 2007;20:773-782

Relationship between Right and Left-Sided Filling Pressures in 1000

Patients with Advanced Heart Failure

Drazner M.H. et al. J Heart Lung Transplant 1999;18:1126-1132

Ghio S et al Eur J Heart Fail. 2013;15, 40814

Reduced RVEF; normal PAP

Normal RVEF; normal PAP

Normal RVEF; elevated PAP

Reduced RVEF; elevated PAP

Ghio S et al. JACC 2001;37:183-188

Independent and Additive Prognostic Value of Right Ventricular Systolic Function and Pulmonary

Artery Pressure in Patients With Chronic Heart Failure

Prognostic relevance of a non-invasive evaluation of right ventricular function and

pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure

PH e RVDrDt e RVD

Intrinsic RV

dysfunction

Preload Afterload

RV DYSFUNCTION

VALUTAZIONI SEMPLIFICATE DEL CIRCOLO POLMONARE

AcT (msec)

PEP (msec)

ET (msec)

Tempo di accelerazione polmonare (AcT): si riduce (110-120 msec)

Tempo di eiezione (ET): si riduce se PAPs (v.n. >270msec)

Tempre pre-eiettivo (PEP): aumenta se PAPs

Arkles et al, Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(2):268-76

No Notch Midsystolic Notch Late systolic Notch

Il NOTCH sistolico: decelerazione brusca del flusso polmonare

conseguente allazione dellonda riflessa proveniente dai vasi

polmonari

NOTCH mesosistolico

maggiori PVR

maggiore TPG

maggiore RVD

http://www.ncbi.nlm.nih.gov.fordoc.ospedaleniguarda.it/pubmed/?term=Arkles JS[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=20709819

PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE MEDIA PAPm

PRESSIONE ARTERIOSA POLMONARE DIASTOLICA PAPd

PAPd= Rigurgito Polm Telediastolico + PAdx

PAPm= Grad. sistolico Medio Vd Ad + PAD Aduen et al, J Am Soc Echocardiogr. 2009

PAPm= 0,61 x PAPs + 2 mmHg Chemla et al, Chest 2004

PAPm= Rigurgito Polm protodiastolico + PAD Masuyama et al, Circulation1986 Abbas et al, J Am Coll Cardiol 2003

VARIABILI EMODINAMICHE

Cardiac Output and Cardiac index

LV filling pressure

Pulmonary pressures

Pulmonary vascular resistance

Right atrial pressure

Mortality after heart transplant according to preoperative PVR

Valore diagnostico

Valore prognostico

Eleggibilit al trapianto

PVR - Pulmonary vascular resistance

Costard-Jackle et al. JACC 1992;19:48-54

PAPm-PCWP

COPVR (Wood U)=

Scapellato et al. JACC 2001;37:1813-1819

PEP: tempo di pre-eiezione

AcT: tempo di accelerazione

TT: tempo sistolico globale

(PEP/ACT)

TTPVR (Wood U) =

Accurato se PVR comprese tra 0 e 9

Abbas et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7.

PVR= 10 x TVR/RVOTVTI

RVOTVTI = 9.5cmTVR = 3.59 m/sec

Rapporto < 0,2 : bassa probabilit di elevate PVR

VARIABILI EMODINAMICHE

Cardiac Output and Cardiac index

LV filling pressure

Pulmonary pressures

Pulmonary vascular resistance

Right atrial pressure

Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42

Indici Vena Cava Inferiore

Indici altre vene sistemiche (VCS, VJ, VSE)

TDI su Tricuspide

Acc. Onda E Tricuspide

Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42

A: no HF

B: with HF

Nath et al. Am Heart J 2006;151: 730-5

INDICI VENE SISTEMICHE (VSC, VJ, VSE)

PAD 5 mmHg PAD 10 mmHg

Collassabilit inspiratoria VSE

Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42

PW DOPPLER TRICUSPIDALE E TDI E/e tricuspidale

E/e tricuspidale > 6 = PAD elevata (>10mmHg)

Indicato se pz in VAM Beigel et al. J Am Soc Echocardiogr 2013;26(9):1033-42

Scapellato et al. Am J Cardiol 1998; ;81(4):513-5

PA

D (

mm

Hg

)

Ac (cm/sec2)

PA