ICTUS/AIT

Definició ICTUS

•L’Organització Mundial de la Salut (OMS) defineix l’ictus com una síndrome clínica, presumiblement d’origen vascular, que es caracteritza pel desenvolupament ràpid de signes d’afectació neurològica focal (algunes vegades global) i que duren més de 24 hores o porten a la mort.

Definició AIT (accident isquèmic tranistori)•La definició clàssica de l’atac isquèmic

transitori (AIT) com a síndrome clínica que es caracteritza per una pèrdua aguda de funcions cerebrals focals o oculars amb símptomes que duren menys de 24 hores.

Tipus d’ictus

•Ictus isquèmic o infart cerebral: Isquèmia cerebral suficientment prolongada en el temps com per produir un àrea de necrosi tissular.

•Ictus hemorràgic: Extravasació de sang dins l'encèfal com a conseqüència de la ruptura d’un vas. Segons la localització pot ser cerebral (intraparenquimatosa o ventricular) o

subaracnoidea.

ESPAIS ENCEFÀLICS

Segons l’etiologia els ictus isquèmics es classifiquen:• Ictus aterotrombòtics• Ictus cardioembòlics• Ictus lacunar (vasos de pequeño calibre)• Ictus inhabitual (causa medica no habitual,

3-7%, alteracions coagulació, arteriopatia no aterioscleròtica)

• Ictus d'etiologia indeterminada (después de descartar les altres causes o multietiologia)

L’ictus és una EMERGÈNCIA perquè:

•És una malaltia greu.•Disposem de tractaments que

modifiquen el curs de la malaltia.•Existeix tractament eficaç aplicat de

forma precoç.

TEMPS és CERVELL

Codi Ictus - Definició

•Davant la sospita d’un ictus és fonamental afavorir la interconnexió precisa entre els serveis d'emergència extrahospitalaris i intrahospitalaris.

•El Codi Ictus és un sistema que permet la ràpida identificació, notificació i trasllat dels pacients amb ictus als serveis d'urgències adequats.

Codi Ictus - Objectius

•L’objectiu principal és que l'atenció al malalt es realitzi amb la major celeritat possible per a evitar la progressió de la malaltia i les seves seqüeles.

Codi Ictus extrahospitalariDefinició i Objectius• És el procediment d’actuació prehospitalari.• L'objectiu d'aquest procediment és que el temps

transcorregut des de l'inici dels símptomes fins a l’accés a les proves diagnòstiques i al tractament sigui el mínim possible.

• Igualment, pel temps transcorregut des de la transmissió de l´avís per part del Centre Coordinador d'Urgències fins a l'arribada a la porta d'hospital. (transport del malalt i preavís a l’hospital).

• Ha demostrat que la seva aplicació és eficaç en la reducció del temps d’atenció i aplicació del tractament.

Codi Ictus intrahospitalariDefinició i objetius• Són els protocols d’actuació dirigits a l’organització

de l’atenció urgent dels malalts amb sospita de malaltia cerebrovascular dins dels hospitals.

• Tenen el mateix objectiu: reduir el temps d’espera a les proves

• diagnòstiques i al tractament especialitzat per evitar la progressió de la malaltia.

• Altres objectius: increment del nombre de malalts tractats amb trombòlisi i increment del nombre de malalts amb accés a les cures de la unitat d’ictus.

• També han demostrat la seva eficàcia amb un bon nivell d’evidència.

Codi Ictus - Justificació• La malaltia cerebrovascular representa una

veritable epidèmia als països desenvolupats.• Al món, 15 milions de persones pateixen un

ictus cada any. D´aquestes, 5 milions moren i 5 milions presentaran una incapacitat permanent.

• És la 3a causa de mort als països desenvolupats.• Increment de la incidència i prevalença dels

ictus els últims anys degut a l’envelliment de la població.

• Es tracta d'un greu problema social, sanitari i econòmic.

Codi Ictus - Justificació•A Catalunya els ictus representen més de

13.000 ingressos anuals.•1a causa de mort en les dones i 3a en els

homes.•1a causa de discapacitat / invalidesa greu en

persones adultes.•2a causa de demència.•En termes de morbimortalitat, la rellevància

de la MCV justifica la posada en marxa de plans d’actuació integral (Pla Director de la Malaltia CV).

Com es reconeix un ICTUS?

Escala Cincinnati• Debilitat facial: un costat de la cara no es

mou tan bé com l’altre costat quan es somriu o s’ensenyen les dents.

• Caiguda del braç: un braç no es mou o cau en comparació amb l’altre braç quan s’alcen els dos braços.

• Transtorn del llenguatge: el pacient emet paraules no ben pronunciades, utilitza paraules inapropiades o no pot parlar.

Cal confirmar un o més d’aquests tres signes per activar el Codi Ictus.

Què fer davant d´un ICTUS?

•DIAGNÒSTIC I TRANSPORT SANITARI RÀPIDS

•TRASLLAT AL CENTRE HOSPITALARI ADEQUAT

•TRACTAMENT ADIENT

Com sabem que hem d’activar el codi ictus?

CRITERIS D’ACTIVACIÓ

DERIVACIÓ: HC-TI= hospital comarcal amb connexió teleictus/ CRI= centre/hospital de referència ictus / CTI= centre/hospital terciari ictus

INCLOU ICTUS DEL DESPERTAR I D’INICI INCERT

SENSE LÍMIT D’EDAT

TEMPS D’INICI < 8 HORES

RAPID POSITIU+RANDOM NEGATIU

RAPID positiu +RANCOM

negatiu

Test RAPID

Riu simètricament

?

• Aixeca els braços i els aguanta?

• Parla bé?

RANCOM

•RANCOM: RAN (de Rankin que és una escala per valorar la situació funcional) + COM (de comorbiditat). L’acrònim RANCOM és una escala molt senzilla amb què es valora la situació funcional, mèdica, cognitiva, etc., prèvia a l’ictus.

ESCALA DE RANKIN• 0:sense símptomes• 1:discapacitat no significativa tot i la simptomatologia

(pot dur a terme activitats habituals)• 2:Discapacitat lleugera (no pot dur a terme totes les

activitats habituals)• 3:Discapacitat moderada (necessita ajuda però pot

caminar sense assistència)• 4:Discapacitat moderadament greu (no pot caminar

sense assitència i és incapaç de poder atendre les seves necessitats sense ajuda)

• 5:Discapacitat greu (no es pot Aixecar llit sol, incontinent i requereix atenció cte)

• 6:Mort

COMORBILITAT

•Malalties associades que no recomanen l’activació del codi ictus: malalties terminals, pacients amb gran dependència, demències...

•El pacient amb criteris d’activació del Codi ictus agut és per definició complex. La seva atenció és un contínuum assistencial, s’inicia amb l’alerta prehospitalària i continua fins al desplaçament hospitalari.

GUIA D’ACTUACIÓ INICIAL

A- Via aèria. Assegurar la permeabilitat de la via aèria. Retirar pròtesis dentàries, aspirar secrecions si fos necessari. B- Ventilació. Assegurar una ventilació adequada oxigenoteràpia. Aconseguir Saturacions d’O2 > 95% C- Circulació. Monitoratge del pacient Presa de constants vitals i glicèmia capil·lar. D- Neurològic Monitoratge del nivell de consciència. Puntuació de l’Escala de Coma de Glasgow: La millor resposta motora és la dada més important.

Puntuació de l’Escala RACE

TRANSMISSIÓ DE DADES A LA CENTRAL DE COORDINACIÓ Registre SITREM (Registre d’assistència)

•Número CIP •Hora inici símptomes •Prèn Anticoagulants Orals? •Ha patit intervenció quirúrgica recentment? •Ha tingut hemorràgia cerebral? •RAPID/RANCOM •Freqüència cardíaca •Tensió arterial •Glicèmia capil·lar •Escala RACE (puntuació)

Instruccions per aplicar l’escala RACE puntuació: >o= 5 alta probablitat de oclusió arterial proximal (OAP)

ESTUDI DE VALIDACIÓ ESCALA RACE

MANEIG COMPLICACIONS AGUDES

•Agitació psicomotriu: Valorar Haloperidol 2.5-5 mg/iv. Monitorització ritme ECG. Compte efectes extrapiramidals. Evitar benzodiacepines.

•Arítmies: Es tractaran aquelles que provoquin inestabilitat hemodinàmica, segons guies d’actuació.

•Coma (GCS<9): Pacient inconscient que per preservar i garantir una via aèria permeable precisa un aïllament de la via aèria mitjançant una intubació traqueal

MANEIG COMPLICACIONS AGUDES

• Crisi comicial: Administrar benzodiazepines. No de forma profilàctica.

• Emergència hipertensiva: TAS>220mmHg i/o TAD > de 120 mmHg labetalol o Urapidil.

L’objectiu del tractament és disminuir la tensió arterial un 10% inicial. S’han d’evitar hipotensors sublinguals. Control de l’HTA: Ambient tranquil, tractar el dolor, hipòxia.Revalorar TA. Només tractar per USVA medicalitzada si TAS > 220 i/o TAD >120 (evitar reduccions >15%): Labetalol iv 10 mg en 1-2 min, repetir cada 10 min fins màxim de 150 mg o bomba de perfusió contínua ( 100 mg/80 SF de 2-10 ml/h). En cas de contraindicació de B-bloquejants utilitzar Urapidil 10 mg en bolus lent i continuar amb perfusió de 4-8 mg/h en sèrum fisiològic. Si tractament fibrinol·lític tPA i.v.: TA< 185/105

MANEIG COMPLICACIONS AGUDES

•Hipotensió arterial: Descartar situacions que requereixen un tractament específic i tractar-les. El tractament simptomàtic ha de ser agressiu amb l’administració de líquids. NO administrar sèrums hipotònics respecte al plasma (S glucosat, Ringer Lactat). Valorar l’administració de drogues vasoactives.

MANEIG COMPLICACIONS AGUDES

•Hipertensió intracraneal: Situació crítica on la sospita diagnòstica és clínica i les opcions terapèutiques són molt limitades. Si sospitem herniació:

Aplicar els criteris de valoració inicial, A, B, C amb sedestació a 30º i Manitol 20% 250 ml en 20 min. Valorarem individualment la necessitat d’aïllar la via aèria.

MANEIG COMPLICACIONS AGUDES

•Hiperglucèmia (>180mg/dl): S’administrarà una dosi d’insulina ràpida en bolus iv segons glucèmia capil·lar:

•<150mg/dl: 0 UI •150-250mg/dl: 4 UI •250-350mg/dl: 8 UI •>350mg/dl: 12 UI

MANEIG COMPLICACIONS AGUDES

•Hipoglucèmia (<60 mg/dl): La seva determinació és essencial en tot pacient agitat o amb focalitat neurològica, es corregirà amb l’administració de glucosa endovenosa (mantenir glucèmies > 70mg/dl)

•Hipertèrmia: S’ha relacionat amb empitjorament de l’àrea d’isquèmia.

Temperatura >37.5ºC: paracetamol 1g iv. Evitar l’àcid acetilsalicílic.

Agents que participen en l’activació del codi ictus

AIT

• L’AIT és un episodi sobtat de dèficit neurològic focal autolimitat i de durada inferior a 24 hores.

•Gairebé una quarta part dels ictus estan precedits per un AIT.

• La meitat en les 48 hores següents.

L’AIT ÉS UNA URGÈNCIA MÈDICA

•Requereix un estudi etiològic urgent i complert, i una estratègia de prevenció secundària adequada (redueix un 80% el risc de recurrència als 3 mesos).

•No precisa d´activació del CODI ICTUS

Símptomes suggerents d’ AIT

• Alteració del llenguatge (afàsia)

• Dèficit motor facial d’una extremitat o d’un hemicòs

• Dèficit sensitiu a una extremitat o un hemicòs

• Alteració visual: amaurosi fúgax, hemianòpsia (afectació d’un camp visual)

• Vertigen AMB síndrome vertebrobasilar (diplòpia, disfàgia, ataxia, etc)

Símptomes no suggerents d’ AIT

•Pèrdua de coneixement, confusió•Incontència urinària o fecal•Debilitat generalitzada•Símptomes migratoris al llarg del cos•Fenòmens visuals positius•Pèrdua de memòria•Vertigen AÏLLAT

Estudi Neurovascular Bàsic (ENB)

•Anamnesi i exploració física.•ECG•Analítica•Neuroimatge (TC o RM)•Avaluació neurològica i estudi de troncs

supraaòrtics (TSA)

Protocol d’actuació

•URGENT•PREFERENT•ORDINARI

URGENT

•AIT recent (abans de 48 hores)•Independent per les activitats de la vida

diària•Sense comorbiditat significativa•Bon nivell cognitiu

URGENT

•Tots els hospitals de zona faran urgentment un diagnòstic etiològic (Estudi Neurovascular Bàsic) amb l’objectiu de començar ràpidament un tractament antitrombòtic (orientat segons etiologia).

•Quan l’hospital de zona no pugui completar totes les exploracions de l’ENB en 48 hores, remetrà el malalt a urgències de l’hospital del seu àmbit territorial que ho tingui disponible.

URGENT

•L’estudi de TSA es realitzarà en les primeres 48 hores.

URGENT

•Si hi ha sospita d’etiologia cardioembòlica es farà un Estudi Neurovascular complert i cardiològic en els 7 dies post-AIT.

•Si es detecta estenosi carotídia s’haurà d’antiagregar i donar estatines, i fer un tractament quirúrgic endovascular en els 15 dies post-AIT.

PREFERENT

•AIT no recent (48 hores i 30 dies post-AIT)

•Independent per les activitats de la vida diària

•Sense comorbiditat significativa•Bon nivell cognitiu

ORDINARI

•AIT no recent (més de 30 dies post-AIT)•Dependent per les activitats de la vida

diària•Amb comorbiditat significativa•Amb deteriorament cognitiu

ORGANITZACIÓ TERRITORIAL24 HORES/DIA X 365 DIES/ANY per fer l’ENB• Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida• Hospital Universitari Doctor Trueta , Girona• Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona• Hospital Verge de la Cinta, Tortosa• Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,

Badalona• Hospital Universitari Vall d'Hebró, Barcelona• Hospital Clínic i Provincial de Barcelona• Hospital del Mar, Barcelona• Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona• Hospital Universitari de Bellvitge, l’Hospitalet

ICTUS HEMORRÀGICO

• Las manifestaciones clínicas de los hematomas hipertensivos son las de un ictus, es decir, un síndrome focal

cerebral de presentación aguda. Por sí solo, el cuadro clínico no permite distinguir una hemorragia de un infarto. El margen de error es próximo a un 30%.

Ante un comienzo de la clínica de forma muy aguda en plena actividad, durante un esfuerzo, el coito o estado de excitación psicofísica, con gran cefalea, vómitos inmediatos, disminución de consciencia y crisis convulsivas, además del antecedente de hipertensión arterial o hemorragias en el fondo de ojo y rigidez de nuca, son datos a favor de que estemos ante una hemorragia.

•Pero estos cuadros, sólo corresponden a las hemorragias grandes catastróficas.

•. Los pequeños hematomas no abiertos al sistema ventricular son indistinguibles clínicamente de un infarto. Por tanto, el diagnóstico seguro se obtendrá con la neuroimagen.

•Las hemorragias hemisféricas grandes, producen un cuadro clínico muy similar al margen de su localización inicial puesto que afectan a todas las estructuras y pasan con frecuencia el espacio ventricular

•En las hemorragias hemisféricas pequeñas, aparecen signos más orientativos de su localización.

•Ante una hemorragia pequeña en el tronco cerebral, nos encontraremos con un síndrome alterno similar a los originados por los infartos de las arterias perforantes del tronco. En el caso de una gran hemorragia situada en protuberancia, se manifestará como una cuadriplejía, estupor o coma, rigidez de descerebración, alteraciones respiratorias y vegetativas movimientos oculares verticales espontáneos anormales (bobbing) y pupilas puntiformes

•Las hemorragias cerebelosas (ver Figura 3 jpg), clínicamente son bastante inespecíficas, manifestándose con cefalea, vómitos, rigidez de nuca y estupor (simulando una hemorragia subaracnoidea).

•Si el hematoma se extiende al tronco, asociará hemiparesia, paresia facial y de la mirada conjugada o desviación vertical desconjugada de los ojos.

•El daño neurológico es proporcional al volumen de sangre extravasado, por ello, un manejo precoz es primordial

Es común el crecimiento del hematoma tras el diagnóstico (sobre todo en los tratados con warfarina) asociándose a un peor pronóstico y mayor mortalidad. El aumento del tamaño de la hemorragia, demostrado en un 15-30% de casos, se correlaciona clínicamente con el empeoramiento clínico del enfermo

tratamiento

No se recomienda cirugía:

Pacientes con HC de volumen < 10 ml o con déficit neurológico mínimoPacientes con puntuación en la escala de Glasgow de 3 ó 4. Si la hemorragia es cerebelosa, incluso con estas puntuaciones puede valorarse la cirugía.

Se recomienda cirugía.

Los pacientes con hemorragia cerebelosa mayor a 3 cm, con deterioro neurológico, compresión de tronco o hidrocefalia, deben operarse de forma urgente.Pacientes con HC asociada a lesión estructural (aneurisma, malformación arterio-venosa )que tienen posibilidad de un buen pronóstico funcional, y cuya lesión estructural es accesible a la cirugía.Pacientes jóvenes hemorragia lobar (dentro del parénquima) de tamaño moderado o grande, sin sospecha de angiopatía amiloide, que están presentando deterioro neurológico.